מישוש של בלוטות החלב בתקופה שלאחר הלידה. תקופה פיזיולוגית לאחר לידה: שינויים בגוף הלידה. אמצעי מניעה למניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

בתרגום מלטינית, Involutio פירושו צמצום, שינויים רגרסיביים. הם מתרחשים בגוף הנשי בשתי תקופות - לאחר לידה ומנופאוזה. אינבולוציה אינה מחלה או פתולוגיה. מושג זה מציין את התהליך הפיזיולוגי של התפתחות הפוכה באלמנטים, רקמות ואיברים תאיים.

התפתחות לאחר לידה

בגוף הנשי, שינויים הפוכים נחשבים נורמליים וטבעיים, שנקבעו מראש על ידי הטבע. כל השלבים של תהליך זה ממשיכים לפי לוח הזמנים שלהם.

עם לידת ילד, מערכת הרבייה של האישה נבנית מחדש. הורמוני הריון אינם מיוצרים, עד למצבם לפני הלידה, מערכת הרבייה מתחילה להתאושש בהדרגה. מאמינים כי תקופה זו חולפת בדרך כלל תוך שלושה חודשים.

רֶחֶם

לוקח כחודשיים עד שהרחם מתאושש במלואו לגודלו המקורי.

בימים הראשונים לאחר הלידה מתעבים דפנות האיבר, מהתכווצויות היקפיות הוא הצטמצם, אך עדיין יש לו צורה כדורית, שטוחה, וניתן לקבוע אותה במישוש, כ-12–14 ס"מ מעל סימפיזה הערווה. אחרי הכל, משקלו עדיין כ-1 ק"ג עם 500 מ"ל בקירוב. הרחם שאינו בהריון שוקל רק 70 גרם ומכיל 5 מ"ל. החזרה שלו לגודל טרום לידתי מתאפשרת על ידי תמוגה (פירוק) של חלבונים, ומספר תאי השריר נשאר זהה, והם פשוט יורדים בגודלם. דפנות הדם וכלי הלימפה נדחסים, וחלקם נמחקים לחלוטין (נסגרים). תאי עצב, שריר ורקמות חיבור נוספים עוברים ניוון חלבון ושומן ומתפוררים. כיצד אינבולוציה של הרחם משפיעה על משקל האיבר:

• סוף השבוע הראשון: מינוס 550–600 לפני הספירה
• שבוע שני: מינוס 300 גרם.
• שבוע שלישי: מינוס 150–200 שנים

ביום השביעי או העשירי, נגעים קטנים בצוואר, בנרתיק ובנקבים עוברים אפיתל. בסוף השבוע השני, האיבר כבר ממוקם רק באגן הקטן, ובשישי הוא חוזר לגודלו הרגיל, מקבל צורה גלילית. איצטמוס הצוואר כבר סגור.

לוצ'יה

הפרשות לאחר לידה מעידות על כך שהריפוי של הדפנות הפנימיות של הרחם תקין. לוצ'יה (סוד פצע) מורכבת משאר החלקיקים של הממברנות, לקרישי דם יש תגובה ניטרלית או מעט בסיסית עם ריח ספציפי. אם ב-2-3 הימים הראשונים הם מדממים בשפע, אז עם הזמן הם הופכים לדמים בטבע בגלל המספר הגדול של לויקוציטים בהרכבם. בסוף השבוע הראשון הם הופכים להיות יותר רציניים ושקופים-מימיים, ובשישי הם מפסיקים לחלוטין. אינבולוציה של הרחם הושלמה. מהשבוע השמיני כבר מותר לאישה לקיים יחסי מין.

תת-אינבולוציה

בהשפעת מספר גורמים שליליים, שינויים הפוכים אינם מתרחשים או מתעכבים. התהליך ההפוך, בו הרחם אינו מסוגל להתכווץ לגודלו הטבעי, תת-אינבולוציה, מאובחן עד סוף השבוע הראשון לאחר הלידה. ישנם שני סוגים של פתולוגיה זו:

1. תת-אינבולוציה בעלת אופי מדבק. הסיבה היא תהליכים דלקתיים על רקע מחלות כרוניות (פיאלונפריטיס, אנמיה) או כתוצאה מזיהום שהתפתח עקב חלקיקים של השליה או קרום העובר שנותרו בחלל הרחם.
2. תת-אינבולוציה אמיתית מגיעה ממתיחה מכנית מוגזמת של דפנות האיברים.

זה יכול להיגרם על ידי מספר גורמים שליליים:

• הריון חמור.
• הריון מרובה עוברים.
• פוליהידרמניוס.
• פרי גדול.
• חריגות בפעילות העבודה.
• ניתוח קיסרי.
• מערכת חיסון מדוכאת.

זיהומים חיידקיים או ויראליים, נזק מכני לאיברי המין הפנימיים יכולים להאט את תהליך הטרנספורמציה ההפוכה. קצב התפתחות הרחם לאחר לידה יכול להיות מושפע גם מגיל (מעל 30 שנים), מהמצב הכללי של הגוף וממחלות כרוניות נלוות. סימני האזהרה העיקריים של תת-אינבולוציה הם:

• הפרשות חומות שופעות מעורבות בדם, הופעת ריח לא נעים
• עליה בטמפרטורות.
• דפיקות לב, חולשה.
• אין כאבי התכווצות בבטן התחתונה במהלך האכלה.

אם אישה משתחררת מבית חולים ליולדות, עליה לפנות לרופא בהקדם האפשרי עם תסמינים אלו.

לאחר בדיקה ובדיקת אולטרסאונד, המומחה קובע את סוג הפתולוגיה וקובע טיפול:

1. כאשר התהליך הדלקתי הפך לגורם, יש לציין אנטיביוטיקה ותרופות המשפרות את זרימת הרחם. במידת הצורך, מתבצעת שאיבת ואקום של קרישי דם מחלל האיברים.
2. עם תת-אינבולוציה אמיתית, תרופות מיוחדות נקבעות המעוררות את טונוס השרירים של הרחם.

בדרך כלל מהלך הטיפול נמשך בין 10 ל-14 ימים. אם אישה מבקשת עזרה רפואית בזמן, הפרוגנוזה להתאוששות טובה.

ברוב המקרים, האישה מעוררת תת-אינבולוציה בעצמה. כדי להימנע מכך לאחר לידה וניתוח קיסרי, את צריכה ללכת כמה שיותר, להתהפך על הבטן ולשים לב להנקה. עם הנקה טובה ומבוססת, הסיכוי להתרחשות תת-אינבולוציה הוא זניח.

אינבולוציה אקלימית

על רקע מחסור בהורמונים הקשור לגיל, הרחם, כאיבר הפגיע והרגיש ביותר, הוא הראשון להשתנות. בתקופה של קדם גיל המעבר, הוא גדל תחילה בגודלו, אך מאבד את הצפיפות שלו. מיומטריום מתחיל להתחדש, מוחלף ברקמת חיבור. אז בהדרגה הרחם מאבד את ההתכווצות שלו. תהליכים אטרופיים במיומטריום מפחיתים את נפח האיבר בכמחצית. צוואר הרחם הופך קצר, לומן של תעלת צוואר הרחם מתהדק או מגודל לחלוטין.

עם הכחדת המיומטריום, תפקוד הבלוטות הריריות יורד וכמות הריר הנרתיק מתחילה לרדת. קפיצה בשינויים כאלה נצפית אצל נשים בשנתיים הראשונות לאחר גיל המעבר. בשלב זה, התפתחות הרחם נעצרת, ו-12-15 שנים לאחר גיל המעבר, האיבר מתכווץ לגודל השקד. אזור איברי המין הנשי מתנוון ומתפוגג לחלוטין.

השלב האחרון של תהליך ההיריון הוא התקופה שלאחר הלידה. התקופה שלאחר הלידה מתחילה מרגע לידת השליה ונמשכת 6-8 שבועות. בשלב זה, במערכות העצבים המרכזיות, הלב וכלי הדם, השתן, העיכול, החיסון ואחרות של הגוף של הלידה, מתרחשים תהליכים אינטנסיביים של מבנה מחדש מורפו-פונקציונלי. השינויים הבולטים ביותר נצפים במערכת הרבייה, בבלוטות החלב ובמצב האנדוקריני.

לאחר לידת העובר ולאחר לידה, כתוצאה מהתכווצות שרירים חזקה וירידה באספקת הדם ברחם, מתחיל תהליך ההתפתחות ההפוכה (אינבולוציה פיזיולוגית). חלק ניכר מתאי השריר, כלי הדם, מבני העצבים ורקמות החיבור עוברים ריקבון ולידה מחדש. במהלך התקופה של התפתחות לאחר הלידה ברחם, מתרחשת ספיגה אינטנסיבית ביותר של קולגן. על פי התפיסה המקובלת, פירוק הקולגן הוא תהליך אנזימטי ומתרחש בעיקר חוץ-תאי, בהשפעת הקולגנאז, ולאחר מכן שברי סיבים של קולגן עוברים פגוציטוזה על ידי תאים ומפוררים לחלוטין בליזוזומים. התפקיד המוביל בתמוגת קולגן שייך ל-cysteine ​​proteinases, בפרט cathepsin-B.

מחקרים מיקרוסקופיים של אלקטרונים הראו שההתפרקות החוץ-תאית של הקולגן גוברת על פני התוך-תאי. קטבוליזם חוץ תאי אינטנסיבי של רקמת חיבור מתרחש בעיקר עקב תאי שריר חלק, בעוד שתמוגת קולגן תוך תאית מתבצעת בדרך כלל על ידי מקרופאגים ופיברובלסטים. ספיגה תוך תאית של קולגן מתרחשת תחת פעולתם של אנזימים ליזוזומליים.

בנוסף לפירוק הקולגן, מקרופאגים ופיברובלסטים מעורבים בתהליכי ספיגה של תאי שריר חלקים - הטרופגיה, המתבצעת באמצעות פגוציטוזיס ותמוגה. בתורו, ליזוזומים של תאי שריר חלקים של השריר

מטופלים באוטופגיה, הגורמת לירידה בגודל המיוציטים, מוות תאים וירידה במספרם. תהליכים פיזיולוגיים אלו מבטיחים את התפתחות הרחם בתקופה שלאחר הלידה.

לאחר הלידה מסת הרחם היא כ-1000 גרם. כתוצאה מתהליכים לא רצוניים, עד סוף השבוע הראשון של הלידה, מסת הרחם יורדת ל-500 גרם, ב-2 - 300 גרם, עד ה-3 - 200 גרם, וב-6-7 שבועות לאחר הלידה לא יעלה על 50-70 שנים.

התפתחות צוואר הרחם היא פחות אינטנסיבית מהגוף. צוואר הרחם לאחר הלידה מעביר את היד בחופשיות אל חלל הרחם, נראה כמו "שקית" דקת דופן רופסת התלויה לתוך הנרתיק. אינבולוציה של צוואר הרחם מתרחשת מהמערכת הפנימית לחיצונית. 10-12 שעות לאחר הלידה, מערכת ההפעלה הפנימית המכווצת יוצרת גבול עבה ועוברת 2-3 אצבעות, ותעלת צוואר הרחם המתהווה מקבלת צורה בצורת משפך. ביום השלישי ללידה, אנו עוברים את הלוע הפנימי עבור אצבע אחת; עד סוף השבוע הראשון, קשה להעביר אצבע. הלוע החיצוני נוצר בשבוע ה-3 ולוקח צורה של חריץ רוחבי. צוואר הרחם הופך לגלילי.

במהלך השבועיים הראשונים, מילוי הדם והנפיחות בחצוצרות פוחתות, והן רוכשות את המראה המקורי שלהן.

מנגנון הרצועה של הרחם משוחזר עד סוף השבוע השלישי לאחר הלידה.

הנרתיק מצטמצם, מתקצר, תופעות היפרמיה, בצקות נעלמות, הרירית משוחזרת במקומות של סדקים וקרעים. הוא הופך רחב יותר, פחות סגור, הכניסה נשארת קצת פתוחה. קרום הבתולים מוצג בצורה של papillae.

שרירי הפרינאום מקבלים טונוס תקין עד היום ה-10-12 של התקופה שלאחר הלידה.

הערכה של מהלך התפתחות הרחם חשובה לאבחון סיבוכים של התקופה שלאחר הלידה. השיטה הקלינית לניטור הרחם לאחר הלידה היא לקבוע את גובה קרקעית הרחם שלו מעל הרחם. עד סוף היום הראשון, תחתית הרחם נמצאת בגובה הטבור - 14-16 ס"מ מעל הרחם. בימים הבאים גובה קרקעית הרחם יורד ב-1-2 ס"מ וביום ה-5 הוא באמצע המרחק בין הרחם לטבור, עד היום ה-10 - ברחם. עד סוף השבוע השני, היא מאחורי הרחם.

בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב בסריקת אולטרסאונד לניטור מהלך התהליכים הבלתי רצוניים ברחם.

מחקרים האקוגרפיים שלנו הראו שברוב היולדות, הרחם תופס מיקום חציוני באגן הקטן. יחד עם זאת, ב-19.2% מהנשים, בדרך כלל לאחר לידות חוזרות או לידת עובר גדול ביום הראשון ללידה, מציינת סטייה אחורית של קרקעית הרחם. סימן זה מצביע על טונוס מופחת של הרחם ועל התכווצות איטית של הקירות המתוחים של המקטע התחתון. עד היום ה-7 של התקופה שלאחר הלידה, עקב החזרת הטונוס של שריר השריר והרצועה ב-43.2% מהנשים, גוף הרחם נוטה קדימה. השינוי במיקום הרחם באגן הקטן הוא אחד הגורמים המפחיתים את מהימנות הקביעה הקלינית של גובה קרקעית הרחם ב-puerperas.

המיקום המשתנה, כמו גם צורת הרחם, מפחיתים את תוכן המידע של הפרמטרים הליניאריים להערכת התפתחותו. ליתר דיוק, גודל הרחם מאפיין את הנפח (V), אשר מחושב לפי הנוסחה של אליפסואיד מוארך:

V = 0.5236? אבל? בְּ? מ;

כאשר: A הוא אורך גוף הרחם, B הוא הרוחב ו-C הוא הגודל האנטירופוסטריורי.

קביעת נפח הרחם הראתה שקצב הירידה שלו מהיר יותר מפי 1.7 מאורך הרחם. במשך 7 הימים הראשונים של הלידה, נפח הרחם יורד בממוצע של 45% מהערך המקורי.

לפיכך, על פי מחקר אקוגרפי, הקריטריון האובייקטיבי ביותר לאבולוציה של הרחם לאחר הלידה הוא קביעת נפחו, ובמידה פחותה, את אורך הרחם. השימוש ברוחב ובמידות האנטירופוסטריוריות אינו אינפורמטיבי במיוחד.

קצב התפתחות הרחם אינו תלוי בשוויון הלידה ובמשקל היילוד, עם זאת, גודל הרחם לאחר הלידה תלוי ישירות במספר הלידות בהיסטוריה ובמשקל היילוד. התפתחות הרחם לאחר הלידה מושפעת מ:

תכונות של מהלך פעילות העבודה;

תדירות, חוזק ומשך התכווצויות לאחר לידה;

מצב תפקוד ההנקה בלידה;

נוכחות ואופי של התערבות כירורגית.

יחד עם תהליכים לא רצוניים, בשריר הרחם,

ישנם שינויים בולטים בקרום הרירי שלו. בתוך 3 ימים, שכבת פני השטח של ה-decidua נמקית, נקרעת ומופרשת מהרחם. השכבה הבסיסית, הסמוכה לשריר הרחם ומכילה את בלוטות רירית הרחם, היא המקור לצמיחת רירית הרחם. קירות חלל הרחם עוברים אפיתל עד היום ה-7-10. אנדומטריום מגיע לעובי תקין 2-3 שבועות לאחר הלידה. אפיתליזציה של מקום השליה מתרחשת עקב צמיחת רירית הרחם מאזורים סמוכים ומסתיימת עד סוף השבוע ה-6 של התקופה שלאחר הלידה.

בתהליך הריפוי, ביום ה-3-4 של הלידה, נוצר פיר גרנולציה בגבול השכבה הבסיסית. מספר רב של לויקוציטים המופרשים על ידי פיר הגרנולציה, שברים נמקיים של הממברנה הנמקית, הנמסים בהשפעת אנזימים פרוטאוליטיים, אריתרוציטים וריר יוצרים אתר פצע הנקרא לוכיה. ללוצ'יה יש ריח "רקוב" מוזר, סביבה ניטרלית או בסיסית. במשך 7 ימים של לידה, כמות הפרשות הפצע היא 300 מ"ל, ואז הלוכיה הופכת נדירה. מספר ואופי הלוכיה תלויים בתהליכי אפיתל והתחדשות של פני הפצע ברחם. ביומיים הראשונים לאחר הלידה, הלוכיות אדומות בהירות. (לוצ'יה רוברה),מהיום השלישי צבעם משתנה והופך לחום-אדום עם גוון חום (לוצ'יה התמזגה)מהיום ה-7-8, בגלל שפע של לויקוציטים, הוא הופך לצהבהב-לבן (לוצ'יה פלבה, לוצ'יה סרוסה)ומהיום ה-10 - לבן (לוצ'יה אלבה).

כך, בימים הראשונים לאחר הלידה, פני השטח הפנימיים של הרחם הם פצע נרחב, שהשינויים המורפו-פונקציונליים בו דומים לאלה בתהליך פצע לא פשוט בניתוח. בימים הראשונים (עד 3-4 ימים) נצפה השלב הראשון, הנגרם על ידי טראומה מכנית לרקמות לאחר הפרדת השליה, שיש לה את כל סימני הדלקת: נוכחות של מסות נמקיות בחלל הרחם. וחדירתם המובהקת של לימפו וליקוציטים, צניחת פיברין, התפתחות חמצת מטבולית, נפיחות והיפרמיה של רקמות הרחם. עד היום ה-6-8 לאחר הלידה, חל מעבר משלב הדלקת לשלב השני - התחדשות.

כדי להעריך את המהלך הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה, נעשה שימוש בשיטת הבדיקה הציטולוגית של הלוכיה. ב-3-4 הימים הראשונים, צוין סוג דלקתי של ציטוגרמות: נויטרופילים - 70-80%, לימפוציטים - 18%, מונוציטים ופוליבלסטים - 6-7%,

rofagi הם רווקים. ביום ה-5-8 מתגלה ציטוגרמות מסוג דלקתי-רגנרטיבי: נויטרופילים יורדים ל-60-65%, לימפוציטים עולים ל-25%, פוליבלאסטים לא מובדלים, פיברובלסטים, מונוציטים ומקרופאגים מהווים 10-15%. תאים מיקרוביאליים נצפים בכמות קטנה במצב של phagocytosis פעיל. ביום ה-9-14 מצוין ציטוגרמות מסוג רגנרטיבי: נויטרופילים מהווים 40-50%, מספר המונוציטים, הפוליבלסטים, הפיברובלסטים, המקרופאגים גדל באופן משמעותי, מזוהים תאי אפיתל, מה שמעיד על ההתאוששות הפיזיולוגית של הפצע. פני השטח של הרחם.

תמונה אובייקטיבית של שינויים במצב חלל הרחם ותכולתו נקבעת על ידי סריקת אולטרסאונד טרנסווגינלית. בשלושת הימים הראשונים של התקופה שלאחר הלידה, חלל הרחם מוגדר כמבנה אקו שלילי המתרחב בשליש התחתון (אזור המקטע התחתון). גודלו הקדמי של חלל הרחם בגובה הגוף נע בין 0.4 ל-1.5 ס"מ, הקטע התחתון - בין 0.7 ל-2.0 ס"מ. בסוף השבוע הראשון של הלידה, הגודל הקדמי של חלל הרחם בגובה הגוף יורד ב-40 %, פלח תחתון - 20%. עד היום ה-7-9, הגודל הקדמי של חלל הרחם אינו עולה על 1.0-1.1 ס"מ.

הצורה והממדים של החלל משתנים בהתאם לעובי דפנות הרחם. ב-3 הימים הראשונים, עובי הדופן הקדמית של הרחם במקטע התחתון קטן משמעותית מזה של האחורי. עד סוף השבוע הראשון, ההבדלים הללו מתאזנים. ההבדל בין עובי דפנות הרחם בגוף לבין אזור המקטע התחתון נעלם בהדרגה. עובי הדופן בגוף הרחם יורד, והמקטע התחתון גדל. במהלך הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה, פעילות התכווצות, טונוס הרחם ושינויים עוקבים בעובי הדפנות שלו מבטיחים שמירה על צורת הרחם, התורמת ליציאה הפעילה של הלוכיה מלמטה אל צוואר הרחם. אולטרסאונד טרנס-ווגינלי ביום ה-3 בחלל הרחם בגובה גופה ב-92% קבעו מבנים הטרוגניים של אקו, המעידים על נוכחות של לוכיה. ברמת הפלח התחתון בתקופה זו הם נקבעים ב-100% מהתצפיות. עד סוף השבוע ה-1, תדירות הגילוי של מבני אקו ברמת הגוף יורדת בשניים, בעוד שבאזור הקטע התחתון של האקו מבנה נמצאים ב-75% מהמקרים.

ב-2-3 השבועות הראשונים של הלידה, קיים סיכון גבוה לפתח סיבוכים דלקתיים מוגלתיים, עקב נוכחות של קלט

שערי זיהום (משטחי פצעים בחלל הרחם, צוואר הרחם והנרתיק), מספר רב של שרידים נמקיים של הדקידואה וקרישי דם (מדיום תזונתי), פוטנציאל חיזור מופחת של רקמות, עלייה ב-pH של תוכן הנרתיק. , שינויים בהרכב המיקרופלורה של מערכת המין (ירידה במספר הלקטובצילים ועלייה במיקרואורגניזמים אופורטוניסטיים) והתרחבות המיקרופלורה הנרתיקית אל צוואר הרחם.

עם מהלך לא מסובך של התקופה שלאחר הלידה, לאחר 2-3 שבועות, אוכלוסיית הלקטובצילים משוחזרת, וכמות המיקרופלורה האופורטוניסטית פוחתת. לאחר מכן, המיקרואקולוגיה של הנרתיק של puerperas, כמו גם נשים בגיל הרבייה, מיוצגת על ידי יותר מ -40 סוגים של מיקרואורגניזמים ומורכבת ממיקרופלורה קבועה (ילידית, אוטוכטונית) וחולפת (אלוכטונית, מיקרופלורה אקראית). המיקרופלורה המקומית שולטת במספרים (עד 95-98%), אם כי מספר המינים המייצגים אותה קטן, בניגוד למגוון המינים של מיקרואורגניזמים חולפים, שמספרם הכולל בדרך כלל אינו עולה על 3-5%. החיידקים הדומיננטיים בסביבה הנרתיקית הם לקטובצילוס spp.לרוב נבדלים הסוגים הבאים של לקטובלילי: L. Acidophilus, L. Brevis, L. Jensenii, L. Casei, L. Leishmanii, L. Plantarum.יכולת התלויה באסטרוגן של לקטובצילים להיצמד לתאי האפיתל של הנרתיק עם יצירת ביופילם מגן, ייצור של מי חמצן וחומרים דמויי אנטיביוטיקה, היכולת ליצור חומצה לקטית במהלך פירוק אנזימטי של גליקוגן, מה שמפחית את רמת pH. כל הגורמים הללו תורמים להגבלת הצמיחה של סוגים רבים של מיקרופלורה אופורטוניסטית הקשורה ללקטובצילים. בין המיקרואורגניזמים הזמניים של הנרתיק, מובחנים לרוב סטפילוקוקים שליליים של קואגולה, בעיקר Staphylococcus epidermidis.בנוסף, הם מוצאים Corinobacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Ureaplasma ureal., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., E. Coli, Gardnerella vag. spp.וכו.

בד בבד עם אינבולוציה של איברי המין בגוף הלידה, נצפית התפתחות הפעילות התפקודית של בלוטות החלב, בעוד התפקוד האנדוקריני של בלוטות החלב מוגבר, מה שתורם להתפתחות הפיזיולוגית של הרחם, וכן הפרשה

תפקוד קרע הקשור להיווצרות והפרשת חלב. ההורמון המרכזי השולט בייצור החלב הוא פרולקטין. הסינתזה והפרשתו מתבצעת על ידי הלקטופורים של האדנוהיפופיזה. לקטפורים מפרישים פרולקטין באופן אפיזודי עם מרווחים בין פסגות של 30-90 דקות. לפולסים של פרולקטין משוחרר יש אמפליטודות שונות והם מונחים על גבי פריקה בסיסית קבועה. ריכוז הפרולקטין מגיע למקסימום 6-8 שעות לאחר תחילת השינה.

רמת הפרולקטין מתחילה לעלות בשליש הראשון של ההריון וממשיכה לעלות בהדרגה עד סוף ההריון, ומגיעה לרמה הגבוהה פי 10 מזו של נשים בריאות שאינן הרות. ריכוז הפרולקטין יורד בחדות במהלך השלב הפעיל של הלידה, ומגיע לערך מינימלי שעתיים לפני הלידה. מיד לפני ומיד לאחר הלידה יש ​​שחרור חד של פרולקטין, שמגיע לשיא תוך השעתיים הראשונות, ב-5 השעות הבאות הוא יורד מעט ונשאר במספרים גבוהים יחסית עם תנודות חדות בשש עשרה השעות הבאות. ביומיים הראשונים ריכוז האסטרוגן יורד במהירות, כתוצאה מכך, השפעתם המעכבת על פרולקטין פוחתת ומספר קולטני הפרולקטין ברקמת הבלוטה של ​​בלוטת החלב עולה בחדות, שבקשר אליו מופעלים תהליכי הלקטוגנזה. וההנקה מתחילה. הריכוז המרבי של פרולקטין נופל ביום ה-3-6 ונשאר גבוה במשך 10 ימים מהתקופה שלאחר הלידה. ב-2-3 השבועות הראשונים לאחר הלידה, רמת ההורמון עולה על תכולתו בנשים שאינן בהריון פי 10-30. עד 3-4, ולפעמים עד 6-12 חודשים של הנקה, ריכוז הפרולקטין מתקרב לרמה הבסיסית של נשים שאינן מניקות וסת.

למרות הירידה בריכוז הפרולקטין ומניעת עיכוב מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח עם הכללת המחזור החודשי באישה בריאה הממשיכה להניק ילד, ההנקה אינה מופסקת. שימור תפקוד ההנקה בתקופה זו תלוי בתדירות ההתקשרות של הילד לשד, בקביעות התרוקנותו ואינו קשור למשך פעולת היניקה. גירוי באזור הפטמה והאריולה על ידי ילד יונק באופן פעיל יוצר רפלקס נוירואנדוקריני (פרולקטין) יציב בלידה, המתרחש במצבים של התקשרות מוקדמת של היילוד לשד ומתקבע עם האכלה תכופה. גם לפעילות ולכוח יש משמעות.

תינוק מוצץ חלב. עם גירוי מכני של הפטמה במהלך היניקה, האותות המתקבלים מועברים לאורך המסלולים האפרנטיים של חוט השדרה, מגיעים להיפותלמוס וגורמים לתגובה מהירה של המערכת הנוירו-סונלית השולטת בשחרור פרולקטין ואוקסיטוצין. אוקסיטוצין גורם להרחבת כלי דם בבלוטת החלב, המלווה בעלייה במהירות זרימת הדם ועלייה בטמפרטורת הרקמה. בנוסף, אוקסיטוצין מגביר את התכווצות תאי המיואפיתל (myoepithelial) של alveoli וצינורות הלובר של בלוטות החלב, ומספק גלקטוקינזיס, שבו מנגנוני האקסטרוזיה (שחרור) החלב יכולים להיות שונים. הראשון - סוג מרוקריני, מאופיין בשחרור של סרטה, בעיקר גרגירי חלבון דרך הממברנה השלם של תא הסרטור או חורים בו. סוג זה של פריקה אינו מלווה במוות תאי. השני הוא מסוג lemocrine, שבו החרא משתחרר עם חלק של קרום הפלזמה, יש הפרה קלה של הפעילות החיונית של התאים. השלישי הוא הסוג האפוקריני, שבו הספט מופרד מהתא יחד עם החלק האפיקלי שלו או המיקרוווילי המורחבים. לאחר שרוך חלק מהתא, הלקטוציט מגיע שוב לגודלו הקודם ומתחיל מחזור פריקה חדש. הרביעי הוא הסוג ההולוקריני, שבו החרא משתחרר ללומן של המכתשים יחד עם התא, ובשלב זה מתרחש מותו של הלקטוציט. סוג זה של הפרשה נשמר כל הזמן על ידי מיטוזות אינטנסיביות של האפיתל הפרשה.

קצב הפרשת החלב בבלוטת החלב נמוך יחסית ועומד בממוצע על 1-2 מ"ל ל-1 גרם רקמה ביום. הפרשת החלב מתחילה דקות ספורות לאחר תחילת היניקה. לחץ השד משתנה, מגיע לשיא פעם בדקה, ויורד זמן קצר לאחר היניקה. לפיכך, שחרור החלב מווסת על ידי מערכת ההיפותלמוס-יותרת המוח והוא נובע מפעולה של שני רפלקסים הקשורים זה בזה - היווצרות חלב ופליטת חלב.

הצואה של בלוטות החלב, המיוצרת ב-2-3 הימים הראשונים לאחר הלידה, נקראת קולוסטרום, והצואה, המשתחררת ביום ה-3-4 להנקה, נקראת חלב מעבר. בממוצע, ביום ה-4-5 ללידה, חלב מעבר הופך לחלב אם בוגר. הכמות והיחס בין המרכיבים העיקריים המרכיבים את חלב האם מותאמים ביותר ליילוד, דבר המובטח על ידי תנאים מיטביים לעיכול ולספיגה שלהם במערכת העיכול.

המרכיבים העיקריים של חלב הם חלבונים, לקטוז, שומנים, מינרלים, ויטמינים ומים. חומצות אמינו חיוניות נכנסות לחלב ישירות מדם האם, וחומצות אמינו לא חיוניות - בחלקן מדם האם, ובחלקן מסונתזות בבלוטת החלב. חלקי חלבון מחלב אדם זהים לחלבוני סרום בדם. החלבונים העיקריים הם לקטלבומין, לקטוגלובולין וקזאין.

חשובים לא פחות הם ההיבטים האימונולוגיים של הנקה. כאשר מניקים תינוק, נוצרת ההגנה החיסונית שלו מפני זיהומים. הוא חשף אימונוגלובולינים G, A, M, D. ההרכב התאי של החלב מיוצג בעיקר על ידי מונוציטים (70-80%), המתמיינים למקרופאגים, נויטרופילים - 15-20% ולימפוציטים (כולל לימפוציטים מסוג T ו-B). - כעשרה%. המספר הכולל של לויקוציטים בחלב בימים הראשונים של ההנקה הוא 1-2 מיליון / מ"ל, ואז הריכוז שלהם יורד. תכולה גבוהה של לויקוציטים בחלב נחוצה בדרך כלל כדי לספק תגובה הגנה, המורכבת מהגברת הנדידה שלהם לאתר אפשרי של נזק. נזק לרקמת השד כאשר הוא מלא בחלב עלול להוביל לחדירה של רכיבי חלב לדם, מה שעלול להוביל להפרעות הומאוסטזיס חמורות. מיאלופראוקסידאז, המופרש על ידי נויטרופילים כתוצאה מדגרנולציה חלקית המתרחשת בהם, מסוגל לעכב שחול חלבונים, ספיגת חומצות אמינו וסינתזת חלבונים, וכן להשבית את כולינסטראז רקמות. אוקסיטוצין לאחר חשיפה למיילופרוקסידאז מאבד את יכולתו לעורר את התכווצות המיואפיתל המכתשית, ואדרנלין - שחול חלבון. עם החזקת חלב ממושכת, מתרחשים נזק בלתי הפיך ואינבולוציה של האפיתל הבלוטי.

יש להדגיש כי בתהליך ההריון הפיזיולוגי, הלידה וההנקה מגיעה בלוטת החלב לבשלות מורפולוגית ותפקודית מלאה. שינויים אלו מפחיתים את רגישות הרקמה לחומרים מסרטנים. הריון, לידה והנקה לאחר לידה מפחיתים את הסיכון להתפתחות תהליכים ממאירים בבלוטות החלב.

ההתהפכות הפיזיולוגית של איברי מערכת הרבייה והפריחה של תפקוד ההנקה בתקופה שלאחר הלידה נובעות במידה רבה משינוי מבנה מובהק במצב האנדוקריני של האישה. מיד לאחר לידת העובר והשליה, אינטנסיבי

תהליך של שחרור מהיר של הגוף מההשפעות ההורמונליות של קומפלקס העובר-שליה. 30 דקות לאחר היפרדות השליה, ריכוז האסטריול בפלסמת הדם יורד ב-30%, ו-4 שעות לאחר הלידה, רמת האסטריול בפלסמת הדם הופכת נמוכה פי 2 מאשר במהלך ההריון. ביום השני, התוכן של ההורמון מתקרב לערכים של נשים בריאות שאינן בהריון. הירידה בהפרשת אסטריול בשתן איטית יותר, אך עד היום ה-8 ללידה, תכולת האסטריול בשתן מתקרבת גם לרמה של נשים בריאות שאינן בהריון. ריכוז האסטרדיול יורד בחדות, והתכולה הנמוכה ביותר בדם נקבעת ביום ה-3-7 לאחר הלידה.

במהלך 3 הימים הראשונים, ריכוז הפרוגסטרון בפלסמת הדם יורד בהדרגה, ואז הוא נקבע ברמה של השלב הזקיק של המחזור החודשי.

בניגוד ללקטוגן השליה, שנעלם מיד לאחר הלידה, תכולת הגונדוטרופין הכוריוני בפלסמת הדם נשארת גבוהה ביומיים הראשונים של הלידה ויורדת רק ביום השלישי, עם זאת, כמות קטנה של ההורמון נמצאת בדם של תינוקות. למשך 2-3 שבועות.

ירידה בקורטיזול בדם ובשתן נצפית עד היום ה-6 של התקופה שלאחר הלידה. לאחר 8-10 ימים, כל האינדיקטורים לתפקוד הגלוקוקורטיקואידים של puerperas אינם שונים מאלה של נשים בריאות שאינן בהריון.

ב-3-4 החודשים הראשונים לאחר הלידה, לרוב הנשים הבריאות המניקות את תינוקן באופן קבוע אין מחזור. האמנוריאה הממושכת ביותר לאחר לידה מתרחשת אצל נשים עם רמות פרולקטין גבוהות ואספקת חלב טובה. לריכוז מוגבר של פרולקטין יש השפעה מעכבת על התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח. החדרת הורמון משחרר luteonizing (LH-RG) ל-puperas בשבועות הראשונים של התקופה שלאחר הלידה אינה מובילה לעלייה בפעילות התפקוד הגונדוטרופי של בלוטת יותרת המוח. במתן לאותן נשים ובאותו מינון של LH-RH, 1.5-2 חודשים לאחר הלידה, גורם לעלייה קבועה בתכולת ה-LH וה-FSH בפלסמת הדם. עיכוב תפקוד בלוטת יותרת המוח, חוסר התגובה שלה לגירוי ההיפותלמוס וכתוצאה מכך נוכחות של מחזורי anovulatory, בנוסף להיפרפרולקטינמיה, נובע גם מההשפעה המעכבת הממושכת של הורמוני סטרואידים שליה. ההשפעה המעכבת הסופית של הורמוני השליה מתבטלת בערך

בדיוק חודש לאחר הלידה. במקביל, מתרחשת נורמליזציה של רמות הבסיס של הורמונים גונדוטרופיים בסרום הדם.

תכולת הגונדוטרופינים ב-12 הימים הראשונים לאחר הלידה מופחתת בחדות, וריכוז ה-FSH בפלסמת הדם הוא 50-30% מהרמה בשלב הזקיק של המחזור החודשי הרגיל. עלייה בריכוז FSH ב-puerperas מתחילה מ-12-18 ימים מהתקופה שלאחר הלידה. הרמה המקסימלית של LH, שווה בגודלה לשיא הביוץ, מתרחשת ביום ה-17-25 של הלידה. במקביל, עלייה באסטרדיול בתגובה לעלייה בריכוז הגונדוטרופינים מתרחשת בזמנים שונים ותלויה בעיקר במידת ההיפרפרולקטינמיה ובחומרת ההנקה. בנשים עם הנקה קלה, נצפית עלייה באסטרדיול מ-12-18, עם הנקה מתונה - 24, ועם עלייה - 33 ימים של התקופה שלאחר הלידה.

חידוש זרימת הווסת המחזורית אצל 10% מהנשים נצפתה לאחר אחת, אצל 26% - לאחר אחת וחצי, אצל 20% - לאחר 3 חודשים לאחר הלידה, כלומר. ב-56% מהנשים, דימום מחזורי מתרחש לא יאוחר מ-3 החודשים הראשונים של התקופה שלאחר הלידה. יש לציין כי מחזורים דו-פאזיים מלאים נצפים רק ב-37.5% מהנשים. ברוב הנשים, בהתאם לטמפרטורה הבסיסית, רמות האסטרוגן והפרוגסטרון, המחזור הראשון הוא anovulatory או מלווה בשלב לוטאלי נחות, הקשור להשפעה הלוטאוליטית של פרולקטין. מחזורי הווסת הבאים הופכים לביוץ ובמהלך תקופה זו, למרות ההנקה, אישה עלולה להיכנס להריון.

מבנה מחדש אינטנסיבי של תפקודים בתקופה שלאחר הלידה נצפה לא רק במערכת הרבייה והאנדוקרינית, אלא גם באחרים - הפרמטרים העצבים, הלב וכלי הדם, השתן, העיכול, מערכת הנשימה, החיסונית, המטולוגית, מערכת הדימום וכו'.

בעת ניהול puerperas, יש צורך להבחין בין התקופה המוקדמת והמאוחרת שלאחר הלידה. התקופה המוקדמת שלאחר הלידה מתחילה מרגע לידת השליה ונמשכת שעתיים.לאחר הפרדת השליה נחשף אתר השליה המייצג משטח פצע נרחב ועשיר בכלי דם. נפתחים לתוכו כ-150-200 עורקים ספירליים, שחלקיהם הסופיים נטולי קרום שרירי. תכונות אלו יכולות לתרום לאובדן מהיר של נפח גדול של דם.

במהלך הפיזיולוגי של התקופה המוקדמת שלאחר הלידה, התרחשות של דימום מכלי אתר השליה נמנעת על ידי גורמי שרירים, כלי דם, רקמות והמוקרישה, אשר פעולתם נקבעת על ידי שני מנגנונים - "מיוטמפונדה" ו"טמפונדה טרומבוטית ". המנגנון הראשון מאופיין בהתכווצות רחמית עוצמתית עם נסיגת סיבי המיומטריום ומלווה בדחיסה, פיתול וכיפוף של כלי הדם הורידיים, כיווץ ומשיכה של העורקים הספירליים לעובי דופן השריר. השני - מתבטא בהיווצרות אינטנסיבית של קרישי דם באזור השליה. הפעלת מערכת ההמוסטזיס נובעת משחרור טרומבופלסטינים משטח הפצע. הוא האמין כי מנגנון התכווצות הרחם מופעל בתחילה. עבור פקקת של כלי דם גדולים, יש צורך להפחית את לומן שלהם ולהפחית את לחץ הדם, אשר מובטח על ידי התכווצות של הרחם. בתנאים אלה נוצרת תוך שעתיים היווצרות פקקת צפופה. בהקשר זה, משך התקופה המוקדמת שלאחר הלידה, שבה קיים סיכון מרבי לדימום, מוגדר כשעתיים.

בניהול התקופה המוקדמת שלאחר הלידה, נצפה המצב הכללי של הלידה, נמדדים הדופק, לחץ הדם, טמפרטורת הגוף, העקביות והגודל של הרחם, אופי הפרשת הדם מדרכי המין מוערכים, השליה היא נבדק ונמנע דימום.

השלב הבא הוא קביעת תקינות רקמות תעלת הלידה, הכולל בדיקת צוואר הרחם במראות באמצעות מלחציים ממונצרים, פורניקס ודפנות הנרתיק, פרינאום ושפתי השפתיים. אם נמצאו קרעים (צוואר הרחם, דפנות הנרתיק, פרינאום וכו'), הם נתפרים בהרדמה.

לפיכך, המשימה העיקרית בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה היא לבצע צעדים שמטרתם למנוע דימום.

המשימה העיקרית של ניהול התקופה המאוחרת שלאחר הלידה היא מניעת מחלות מוגלתיות-דלקתיות בלידה. מהלך הלידה מוערך על פי הנתונים הבאים: מצב כללי של האם.תלונות מתבררות מדי יום בלידה, המצב הפסיכו-רגשי, שינה, תיאבון מוערכים, טמפרטורת הגוף נמדדת. בצע סקר

תפקודים של איברי הלב וכלי הדם (דופק, לחץ דם), הנשימה (קצב הנשימה, שמיעת הריאות), מערכת השתן והעיכול (מישוש הבטן, הערכת מצב התפקודים הפיזיולוגיים - נוכחות של תופעות דיסוריות, כמות השתן המופרשת, אופי הצואה). הקצה ניתוח קליני של דם, שתן, על פי אינדיקציות, מבוצעות בדיקות מעבדה ומכשירים אחרים.

מצב בלוטות החלב והיווצרות הנקה.המצב התפקודי של בלוטות החלב לאחר הלידה נקבע על ידי בדיקה ומישוש, כמו גם הערכת אופי, כמות ההפרשות מבלוטות החלב (קולוסטרום, חלב). אזור הפטמה נבדק בקפידה. שימו לב למידת ההשתהות של בלוטות החלב, נוכחות של כלבי ים בפרנכימה שלה, היפרמיה של העור, סדקים בפטמות. עם יציאה קשה של חלב, מניעת לקטוסטזיס מתבצעת באמצעות תרופות (הכנסת תרופות מפחיתות על רקע נוגדי עוויתות) או פיזיותרפיה. במידת הצורך מבוצעת בדיקת אולטרסאונד של בלוטות החלב.

*תהליכים לא רצוניים ברחם.השליטה על אינבולוציה של הרחם מתבצעת על ידי מישוש (הצורה, העקביות, הניידות והכאב שלו מוערכים) ומדידת גובה קרקעית הרחם מעל הרחם באמצעות סרט סנטימטר. התכווצות איטית של הרחם מעידה על תת-אינבולוציה שלו. בדיקה נרתיקית מתבצעת על פי אינדיקציות מחמירות במקרה של סיבוכים (חום, כאבים, דימום רב וכו'). ביום ה-3-4 של התקופה שלאחר הלידה מוצגת לכל ילדי הלידה בדיקת אולטרסאונד טרנס-בטנית, המאפשרת קבלת מידע אובייקטיבי על מהלך התהליכים הבלתי רצוניים ברחם. אם יש חשד ל-lochiometer, נשארת שימור רקמת השליה, הערכה מפורטת של מצב חלל הרחם מתבצעת גם על ידי אקווגרפיה טרנסווגינלית ומחקר דופלר של זרימת הדם בכלי הרחם.

מניעת subinvolution של הרחם מתבצעת על ידי מינוי תרופות רחם. תרופות מפחיתות נקבעות 15-20 דקות לאחר הזרקת תרופות נוגדות עוויתות. בְּ

לוכיומטרים שנוצרו מציגים ריקון אינסטרומנטלי של הרחם - שאיבת ואקום של התוכן. כאשר חלקים מהשליה נשמרים בחלל הרחם, יש לציין היסטרוסקופיה עם גרידה של דפנותיה והסרה של רקמות שנשארו בהרדמה תוך ורידית.

הערכת אופי לוצ'יה.שימו לב לכמות, לצבע, לריח של הפרשות, כמו גם לדינמיקה של שינויים באופי שלהן, בהתאם לימי הלידה. הפרשות דלות עשויות לנבוע משמירת הלוכיה בחלל הרחם (hemato-lochiometer). כתמים בשפע, ממושך או לוכיה עכורה עם תערובת של מוגלה וריח חריף מעידים על מהלך מסובך של התקופה שלאחר הלידה (שמירה של שאריות רקמת השליה, רירית הרחם).

מצב הרקמות של איברי המין החיצוניים והפרינאום.ביטויים פתולוגיים כוללים נוכחות של בצקת, היפרמיה ברקמות, שטפי דם תת עוריים, העלולים להצביע על התפתחות של תהליך דלקתי או המטומה. אם יש תפרים על הפרינאום לאחר החלמתו מקרע או חתך, הם נבדקים מדי יום ומטופלים בתמיסות חיטוי (תמיסה מרוכזת של אשלגן פרמנגנט, ירוק מבריק) או באמצעות קרינת לייזר טיפולית. ביום החמישי מסירים את התפרים מהפרינאום.

בתנאים מודרניים, טכנולוגיות כגון מגע גופני מוקדם בין האם לילד, התקשרות מוקדמת של היילוד לשד, משטר האכלה חופשית וכו' נכנסות למיילדות מעשית. טכנולוגיות אלו כוללות את מערכת השהות המשותפת בבית החולים בין אמא והילוד. מערכת זו מאפשרת לך לסנכרן את התגובות ההסתגלותיות של התינוק והילוד, תורמת להתפתחות חיובית של הנקה, לשימור האכלה טבעית של הילד, להיווצרות התפתחותו הפסיכופיזית ההרמונית, היא מניעת מחלות מוגלתיות-ספטיות ו הפרעות פסיכווגטטיביות לאחר לידה, מפחיתות את משך השהות בבית החולים.

שחרור הלידה והיילוד מבית החולים לאחר לידה ספונטנית עם מהלך נורמלי של לידה ותקופת היילוד מתבצעת ביום ה-4-6 ​​בפיקוח רופא מרפאה לפני לידה ורופא ילדים מקומי.

במהלך הפתולוגי, הסיבוכים השכיחים ביותר בתקופה שלאחר הלידה הם דימומים ומחלות מוגלתיות-ספטיות.

דימום בתקופה שלאחר הלידה מתפתח ב-3.5% מכלל הלידות וקשור בעיקר להפרות של תהליכי התכווצות הרחם (מיוטמפונדה) והיווצרות פקקת (טמפונדה טרומבוטית) במצב היפוטוני של הרחם והפרעות במערכת ההמוסטזיס. לעיתים הגורמים לדימום בתקופה שלאחר הלידה יכולים להיות שליה מקדימה, היפרדות מוקדמת של שליה הממוקמת באופן תקין, התקשרות הדוקה או צמיחה אמיתית של שרירי שליה, לידה מאוחרת של שליה מופרדת או חלקיה וכו'.

הגורם השכיח ביותר לדימום לאחר לידה הם קרעים של הרקמות הרכות של תעלת הלידה - קרעים של צוואר הרחם, רירית הנרתיק, פרינאום. אם מתגלים קרעים של צוואר הרחם, הנרתיק והנקב במהלך בדיקת תעלת הלידה באמצעות מראות בהרדמה תוך ורידי, הם נתפרים באמצעות חומר תפר נספג סינתטי (ויקריל).

לפעמים הגורם לדימום לאחר לידה יכול להיות המטומות של תעלת הלידה הרכה. המטומות של הנרתיק, פרינאום, חלל איסכיורקטלי מתרחשות כתוצאה מטראומה במהלך הלידה. ההמטומה נפתחת, מתרוקנת, כלי הדם המדמם חבושים, החלל מנוקז.

לעתים רחוקות מאוד, דימום בתקופה שלאחר הלידה מתרחש עקב קרע ברחם. במקרה של קרע ברחם, יש לציין לפרוטומיה והוצאת הרחם עם צינורות. במקרים חריגים, מנתח מנוסה מבצע תפירה של קרע ברחם.

פתולוגיה נדירה של התקופה שלאחר הלידה, שעלולה להוביל לאובדן דם מסיבי, היא היפוך רחם. תדירות היפוך הרחם היא 1 מתוך 20 אלף לידות.

התמונה הקלינית מתבטאת בכאב חריף בבטן, מבנה מעוגל נראה מהחריץ באיברי המין, המיוצג על ידי הרחם הפונה מבפנים. כתוצאה מהרפלקס הווזוגלי מתפתחים תת לחץ דם עורקי וברדיקרדיה. בדרך כלל יש דימום רחמי רב ממקום השליה והלם. הבחנה בין היפוך מוחלט לחלקי של הרחם.

טיפול ברחם הפוך נועד להחזיר את המיקום הנכון של הרחם לפני שהוא מתכווץ.

צוואר, מכיוון שזה לא יאפשר הפחתה. הפעולה מתבצעת בהרדמה תוך ורידי באמצעות ניטרוגליצרין להרפיית שרירי הרחם. לאחר שחזור המיקום התקין של הרחם, אוקסיטוצין או פרוסטגלנדינים ניתנים מיד לווריד כדי להגביר את טונוס הרחם ולמנוע הישנות. אם לא ניתן להגדיר את הרחם, מבוצע טיפול כירורגי.

אחד הגורמים החשובים לדימום לאחר לידה הוא הפרה של מערכת הדימום. גורמי סיכון להתפתחות דימום קרישה כוללים:

הפרעות המוסטזיס הקיימות לפני ההיריון: מחלות דם מולדות (מחלת פון וילברנד, מחסור בפקטור XI) ופתולוגיה נרכשת - פורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, מחלות כבד עם שינויים בתפקוד המוסטטי - המובילות למחסור בפרותרומבין, גורמים VII, IX או X;

מצב פתולוגי של דימום המתרחש במהלך סיבוכי הריון, לידה ותקופה שלאחר הלידה עם היווצרות תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת - ניתוק מוקדם של שליה הממוקמת בדרך כלל, הלם דימומי, תסחיף מי שפיר, רעלת הריון חמורה, תסמונת מוות תוך רחמי. , אלח דם וכו'.

קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת היא תסמונת משנית המתפתחת עם התקדמות המחלה הבסיסית. הביטויים הקליניים של DIC מגוונים ומשתנים בשלבים שונים. בשלב הראשון (קרישיות יתר), אין ביטויים קליניים. בשלב השני (היפוקואגולציה ללא הכללה של פיברינוליזה), יש דימום מוגבר של משטחי הפצע ופצע הניתוח. בשלב השלישי והרביעי של התסמונת מתגלה תמונה של אי קרישה מוחלטת של דם עם פיברינוליזה כללית וטרומבוציטופניה: נצפה דימום משמעותי ממשטחי הפצע. סביב אתרי ההזרקה נוצרות המטומות, מופיעים שטפי דם בשפע, דימומים מהאף, הקאות עם תערובת של דם אפשריים.

ישנן צורות אקוטיות וכרוניות של DIC. הצורה החריפה של DIC מסבכת לעתים קרובות ניתוק מוקדם

שליה ממוקמת בדרך כלל. הצורה הכרונית של DIC נוצרת עם רעלת הריון, רירית הרחם לאחר לידה וכו'.

שינויים במערכת ההמוקרישה נקבעים בשיטות מעבדה. אבחון מעבדה של מצבים אלה מבוסס על זיהוי צריכת גורמי קרישה:

ירידה בפיברינוגן ובטסיות הדם;

הארכה של זמן פרוטרומבין ו-APTT;

זיהוי תוצרי פירוק במחזור של פיברינפיברינוגן;

שינויים במורפולוגיה של אריתרוציטים, המצביעים על הפרה של microcirculation;

ירידה באנטיתרומבין-111;

עלייה בזמן קרישת הדם לפי Lee-White.

כאשר רושמים טיפול, יש לקחת בחשבון את השלב והצורה של DIC. טיפול מורכב מורכב מ:

טיפול במחלה הבסיסית, כגון הסרת מקור הטרומבופלסטין;

מתן מרשם לטיפול תחליפי מעורר קרישה כדי לחדש את גורמי הקרישה הנצרכים (פלזמה טרייה קפואה, פלזמה עשירה בטסיות);

טיפול בהפרין להפסקת צריכה ויצירת תוצרי ריקבון; הפרין נקבע במינון של 500-1000 IU / שעה IV לאחר מינון טעינה של 5000 IU;

יישומים למחסור בגורמי קרישה ודימום של עירוי מרכיבי דם. עירוי 6 מנות פלזמה טרייה קפואה ו-6 מנות טסיות לכל 10 מנות של תאים אדומים ארוזים. יש צורך לשמור על רמה בטוחה של המוגלובין - 80-100 גרם / ליטר, המטוקריט - 0.25-0.30 גרם / ליטר, טסיות דם - 100 אלף / מ"ל ​​(לפחות 50 אלף / מ"ל). יש לרשום יותר פלזמה קפואה טרייה אם זמן הפרותרומבין מתארך וה-APTT הוא יותר מ-3 שניות מעל הנורמה. לטיפול ב-DIC, מומלץ לבצע עירוי פלזמה טרייה קפואה בנפח של לפחות 15-20 מ"ל/ק"ג משקל גוף.

לעתים קרובות, במהלך פעולת הוצאת הרחם, המתבצעת בקשר עם דימום היפוטוני, למטופל יש סימנים של צורה חריפה של DIC, המתבטאת בדימום מוגבר של רקמות. כדי למנוע דימום תוך בטני במצב זה, דו צדדי

קשירה של העורקים הכסליים הפנימיים, שיכולה להפחית משמעותית את הלחץ בכלי האגן וליצור תנאים לטיפול שמטרתו לנרמל את קרישת הדם. כדי לשלוט ביעילות הדימוסטזיס הניתוחי והרפואי בחלל הבטן בתקופה שלאחר הניתוח במהלך הניתוח, תופרת צינורית לפרוסקופית בדופן הבטן הקדמית או הקמת מערכת ניקוז דרך התעלות הצדדיות או גדם נרתיק לא תפור.

מחלות מוגלתיות-ספטיות ממשיכות להוות בעיה רצינית בתקופה שלאחר הלידה. זיהום מוגלתי-ספטי לאחר לידה מתרחש ב-13.3 עד 54.3% מהמקרים ומדרג 2-4 בין הגורמים למוות אימהי. מספר גורמים תורמים לתדירות הגבוהה של זיהום לאחר לידה: פתולוגיה חוץ-גניטלית חמורה ו/או רעלת הריון, אנמיה ודלקת פיאלונפריטיס שהתרחשו במהלך ההיריון, השליה, אי ספיקה שליה עוברית, זיהום תוך רחמי של העובר, פוליהידרמניוס, הריון מושרה, תיקון הורמונלי וכירורגי. של הפלה, זיהום באברי המין ואחרים

אחד הגורמים העיקריים המשפיעים על תדירות הזיהום המוגלתי-ספטי לאחר הלידה הוא לידה מסובכת. מרווח מים נטול מים ארוך, חולשת לידה, בדיקות נרתיקיות מרובות, כוריאמניוניטיס בלידה, טראומה לתעלת הלידה, דימום, התערבויות כירורגיות בלידה צריכים להיחשב כגורמי סיכון.

העלייה בשכיחות הסיבוכים המוגלתיים-ספטיים מתאפשרת על ידי שימוש בשיטות אבחון פולשניות (דיקור מי שפיר, קורדוקנט ועוד), עלייה בתדירות ניתוחים קיסריים, שימוש לא מוצדק באנטיביוטיקה רחבת טווח וכו'.

מאפיין אופייני לזיהום לאחר לידה הוא האסוציאטיביות המיקרוביאלית של פתוגנים, המורכבת משילובים רבים של פלורה אירובית ואנאירובית אופורטוניסטית. יש הפעלה של פלורה אופורטוניסטית משלו, וככלל, תהליך זה של זיהום אוטומטי מתרחש על ידי זיהום עולה.

במיילדות מעשית, נעשה שימוש נרחב בסיווג Sazonov-Bartels של מחלות זיהומיות לאחר לידה, לפיו צורות שונות של זיהום לאחר לידה נחשבות כשלבים נפרדים של תהליך זיהומי יחיד.

השלב הראשון - הזיהום מוגבל לאזור פצע הלידה: כיב לאחר לידה (על דופן הנרתיק, צוואר הרחם, פרינאום), רירית הרחם לאחר לידה, זיהום של הפצע לאחר הניתוח בדופן הבטן הקדמית לאחר ניתוח קיסרי.

השלב השני - הזיהום התפשט אל מעבר לפצע הלידה, אך נשאר מקומי בתוך האגן הקטן: מטרואנדומטריטיס, פרמטריטיס, סלפינגו-אופוריטיס, טרומבופלביטיס מוגבל, מורסה קטנה באגן.

השלב השלישי – הזיהום עבר מעבר לאגן הקטן ונוטה להכלל: thrombophlebitis פרוגרסיבי, דלקת הצפק, הלם ספטי, זיהום גזים אנאירובי.

השלב הרביעי הוא זיהום כללי: אלח דם (ספטיסמיה, ספטיקופימיה).

מחלות זיהומיות לאחר לידה כוללות גם דלקת בשד לאחר לידה, דלקת בדרכי השתן (בקטריה אסימפטומטית, דלקת שלפוחית ​​השתן, פיילונפריטיס), סיבוכים ריאתיים (אטלקטזיס ודלקת ריאות) וסיבוכי לב (אנדוקרדיטיס ספטית).

מבנה הסיבוכים הזיהומיים נשלט על ידי דלקת רירית הרחם, שתדירותן לאחר לידה ספונטנית מגיעה ל-7-8%, דלקת השד הנקה, מחלות בדרכי השתן, thrombophlebitis לאחר לידה וכו', אשר ממלאות תפקיד חשוב בהכללת הזיהום עם התפתחות של דלקת הצפק ו/או אלח דם.

האטיולוגיה, הפתוגנזה, התמונה הקלינית, האבחנה והטיפול של רירית הרחם לאחר לידה זהים בעצם לאלה לאחר ניתוח קיסרי. יש לציין כי בדלקת רירית הרחם על רקע שמירה של שאריות רקמת השליה עקב גדילה אמיתית של שרירי שריר השריר, המזוהה על ידי מיפוי זרימת דם בצבע דופלר, נעשה שימוש בטכניקה חדשה של בדיקת היסטרוסקופיה בתצפיות שלנו להסרתן.

סיבוך ספטי נדיר לא פחות של התקופה שלאחר הלידה הוא דלקת השד הנקה. התדירות שלו נעה בין 0.5 ל-6%.

המחלה מתפתחת 2-3 שבועות לאחר הלידה, לעתים קרובות יותר בפרימפארס. הסוכנים הסיבתיים של דלקת השד הנקה הם Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Haemophilus influenzae, Hatmophilus parainfluenzaeוכו.

מבנה לובולרי, חללים טבעיים רבים, שפע של רקמת שומן, אספקת דם אינטנסיבית, רשת רחבה של חלב

צינורות ny וכלי לימפה תורמים להתפשטות המהירה של התהליך הדלקתי בבלוטת החלב. גורמי סיכון לדלקת בשד הם סדקים בפטמה ולקטוסטזיס. הסיבות להופעת סדקים בפטמות יכולות להיות:

התקשרות מאוחרת של התינוק לשד;

טכניקת הנקה לא נכונה;

ביטוי גס של חלב;

הפרה של ההיגיינה של בלוטות החלב.

האכלה לא נכונה של ילד משבשת את התופעה הנוירואנדוקרינית של הנקה: דחפים עצביים פתולוגיים המתרחשים במהלך פעולת היניקה נכנסים לבלוטת יותרת המוח, מה שמוביל להפרה של שחרור פרולקטין, המסדיר את סינתזת החלב ומפעיל את הסינתזה של אוקסיטוצין. זה גורם להפרה של תפקוד ההנקה של צינורות החלב על ידי סוג של סטגנציה חריפה של חלב (Chernukha E.A. et al., 1996).

נמצא כי ב-85.8% הלקטוסטזיס קודם לדלקת השד. בלוטות החלב נעשות מאוד עמוסות, הופכות צפופות וכואבות. נשים לאחר לידה מתלוננות על כאב, תחושת מלאות וקושי ביציאת חלב בעת הוצאת בלוטות החלב. בבתי השחי ניתן למשש אונות נוספות מוגדלות של בלוטות החלב. לקטוסטזיס מלווה לעיתים בעלייה בטמפרטורת הגוף. מה שנקרא טמפרטורת החלב נחשבת כתופעה פיזיולוגית, אך היא לא אמורה להימשך יותר מ-24 שעות.אם טמפרטורת הגוף נמשכת יותר מזמן זה, יש להתייחס אליה כביטוי של זיהום. על פי מספר מחברים, יש להתייחס ללקטוסטזיס כשלב סמוי של דלקת השד.

על פי אופי מהלך התהליך הדלקתי, נבדלים מספר שלבים של דלקת השד:

נַסיוֹבִי;

מסתנן;

מוגלתי:

מסתנן-מוגלתי;

מוגלתי (מורסה);

פלגמטי;

נָגוּעַ בְּנֶמֶק.

על פי לוקליזציה של מוקד הדלקת, דלקת השד יכולה להיות:

תַת עוֹרִי;

Subareolar;

היריון;

רפואת רפואה;

סך הכל.

המחלה מתחילה בצורה חריפה, יש תחושה של כובד וכאב בבלוטת החלב, טמפרטורת הגוף עולה ל 37.5-38 מעלות צלזיוס, בלוטות עולות בנפח, הופעת היפרמיה בעור. הוצאת חלב היא כואבת. במישוש של בלוטת החלב נקבעים כאבים וחדירה מתונה של רקמות ללא גבולות ברורים. עם התקדמות התהליך הדלקתי מהשלב הסרוסי, דלקת השד הופכת לחדירה, כאשר מסתננת עם קו מתאר ברור מתחיל להיות מישוש בבלוטת החלב, מציינים עלייה וכאב של בלוטות הלימפה בבית השחי. עם טיפול בטרם עת או לא יעיל, לאחר 3-4 ימים השלב המסתנן של המחלה הופך למוגלתי. מצב הלידה מחמיר, החולשה גוברת, צמרמורות מופיעות, היפרתרמיה בטווח של 38-40 מעלות צלזיוס, השינה מופרעת. בלוטת החלב מתוחה, מוגדלת, באות לידי ביטוי תופעות של היפרמיה ונפיחות של העור. ההסתננות כואבת בצורה חדה, אזור ריכוך מופיע במרכז ומתרחשת תנודה. חלב מתבטא בתערובת של מוגלה. בבדיקת הדם הכללית מופיעים בשתן ליקוציטוזיס עד 12-20 אלף, נויטרופיליה, ESR מואץ, ירידה בהמוגלובין, חלבון וגילינדרים. עם דלקת שד פלגמונית, הכללה של זיהום עם מעבר לאלח דם אפשרי.

הפרשנות הנכונה של תסמינים קליניים, נתוני אולטרסאונד ו/או ניקור התסנין, זריעה של חלב על הפלורה ומספר הגופים המיקרוביאליים מאפשרים לאבחן במדויק דלקת בשד, אך הקושי מתעורר בעת ההחלטה על שלב התהליך. עם דלקת השד החדירה-אבצסית, החדירה מורכבת מחללים מוגלתיים קטנים רבים, תנודה נקבעת רק ב-4.3% מהחולים. במקרים אלו, כאשר מנקבים את ההסתננות, לעיתים נדירות ניתן להשיג מוגלה. האינפורמטיבית ביותר היא בדיקת אולטרסאונד של בלוטות החלב, החושפת צינורות מורחבים ומככיות המוקפות באזור חדירה, מה שנקרא חלות דבש. ב-13.8%, עקב הקושי באבחון, חולים עם דלקת בשד מוגלתית עוברים טיפול אנטיביוטי ממושך במסגרות חוץ, וכתוצאה מכך נוצרת צורה מחוקה ב-9.8% מהילדים. ביטויים קליניים ב

הצורה שנמחקה של דלקת השד המוגלתית אינה תואמת את חומרת התהליך הדלקתי ברקמות בלוטת החלב. יש לציין שבמצבים כאלה, הערך האבחוני של ניקור אבצס עולה עם בדיקה בקטריולוגית שלאחר מכן של התוכן המתקבל. אקווגרפיה חושפת חלל בעל קצוות וגשרים לא אחידים, מוקף באזור חדירה. לכן, האבחנה הנכונה של שלב דלקת השד קובעת את הבחירה הנכונה של הטיפול בה.

עם דלקת שד סרוסית ומסתננת, מתבצע טיפול שמרני, עם טיפול מוגלתי - כירורגי. טיפול שמרני משמש כאשר משך המחלה אינו עולה על 2-3 ימים, מצבו המשביע רצון של החולה, טמפרטורת הגוף עד 37.5 מעלות צלזיוס, נוכחות של הסתננות ברבע אחד של הבלוטה, ללא סימנים מקומיים של דלקת מוגלתית. , נתוני אולטרסאונד נוחים ומורפולוגיה תקינה של דם.

תכנית טיפול שמרני בדלקת השד:

ביטוי חלב כל 3 שעות;

הזרקות ב/מ' של 2 מ"ל של דרוטברין (למשך 20 דקות) ו-0.5-1 מ"ל אוקסיטוצין (למשך 1-2 דקות) לפני השאיבה;

חסימות נובוקאין רטרומאמריות עם אנטיביוטיקה רחבת טווח;

מתן תוך שרירי של אנטיביוטיקה;

טיפול בחוסר רגישות - אנטיהיסטמינים, גלוקוקורטיקואידים;

טיפול חיסוני - אנטי-סטפילוקוקלי γ-גלובולין, פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית;

טיפול בוויטמין;

דוחס אלכוהול למחצה על בלוטת החלב פעם אחת ביום;

עם דינמיקה חיובית של המחלה, יום אחד לאחר תחילת הטיפול השמרני, פיזיותרפיה מקומית.

בהיעדר דינמיקה חיובית מטיפול שמרני במשך 2-3 ימים, יש לציין טיפול כירורגי. פותחים מורסה ומבצעים כריתת צוואר ומחברים מערכת שטיפת ניקוז עד 5 ימים. מדי יום נדרשים 2 ליטר נוזלים לשטיפת הפצע, בקצב של 10-15 טיפות לדקה. התפרים מוסרים ביום 8-9. עם שיכרון חמור, עירוי, ניקוי רעלים, טיפול דה-סנסיטיזציה, אנטיביוטיקה רחבת טווח וכו' נקבעים. בחולים עם דלקת בשד מוגלתית, ההנקה מופסקת. למטרה זו, אגוניסטים משמשים

דפאמין: ברומוקריפטין 2.5 מ"ג 2 פעמים ביום למשך שבועיים או קברגולין 1 מ"ג פעם אחת או 0.5 מ"ג 2 פעמים ביום - 2-10 ימים.

מהלך התקופה שלאחר הלידה מסובך לעתים קרובות על ידי מחלות זיהומיות של דרכי השתן - בקטריוריה אסימפטומטית, דלקת שלפוחית ​​השתן ודלקת פיאלונפריטיס. בקטריאוריה ב-puerperas היא תוצאה של בקטריוריה של נשים בהריון, המתגלה ב-2-12%. ללא טיפול, בקטריוריה אסימפטומטית אצל 40% מהנשים הופכת לפיאלונפריטיס.

גורמי סיכון להתפתחות דלקת פיאלונפריטיס בילדות:

דיסקינזיה נוירוהומורלית ושינויים באורודינמיקה של דרכי השתן העליונות, אשר לעיתים קרובות מסבכים את תקופת ההיריון (הידרו-אורטר, ריפלוקס האגן vesicoureteral וכו');

נוכחות ארוכת טווח של קטטר בשלפוחית ​​השתן במהלך לידה וניתוח קיסרי;

בקטריוריה אסימפטומטית ו/או נוכחות של זיהום במערכת גניטורינארית (דלקת שלפוחית ​​השתן, פיילונפריטיס כרונית, פיילונפריטיס במהלך ההריון, קולפיטיס וכו').

הסוכנים הסיבתיים של פיאלונפריטיס הם: מוטות גרם שליליים - Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.,קוקי גראם חיוביים, אנטרוקוקים ו Streptococcus agalactiae,פטריות מהסוג קנדידה, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,חיידקים אנאירוביים.

דלקת פיילונפריטיס בתקופה שלאחר הלידה מתרחשת ביום ה-4-6 ​​וה-12-14 (תקופות קריטיות) ומתמשכת בצורה חריפה וכתהליך כרוני. בפיאלונפריטיס חריפה, המחלה מתחילה בצמרמורות, חום, שיכרון וכאבי גב. הקצאת צורות ביניים, סרוריות ומוגלתיות. דלקת פיילונפריטיס מוגלתית יכולה להיות מסובכת על ידי מורסה של פחמימות וכליות, הלם ספטי ודלקת כליות אפוסטמטית. במחקר של דם, אנמיה היפוכרומית נצפתה, בשתן - bacteriuria, pyuria, proteinuria; פגיעה בריכוז ובתפקוד ההפרשה של הכליות. עבור pyelonephritis, הנמשכת כמחלה כרונית, שינויים מצוינים רק בבדיקות שתן (pyuria, bacteriuria, proteinuria וכו'), בעוד שהמצב הכללי של הלידה משביע רצון.

לאבחון פיילונפריטיס, בדיקת שתן כללית, בדיקת שתן לפי Nechiporenko, תרבית שתן וקביעת דרגת החיידק, מבוצעת בדיקת צימניצקי, בקרה על משתן יומי.

עבור, בדיקת ריברג, חישוב איבוד חלבון יומי, בדיקת דם ביוכימית, בדיקת אולטרסאונד של הכליות, כרומוציסטוסקופיה, אורוגרפיה הפרשה וכו'.

הטיפול בפיאלונפריטיס מתחיל בתרופות אנטיבקטריאליות, תוך התחשבות בסוג הפתוגן ורגישותו לאנטיביוטיקה. לעתים קרובות יותר משתמשים בפניצילינים חצי סינתטיים (אמוקסיקלב) ובצפלוספורינים מהדור האחרון. מהלך הטיפול האנטי מיקרוביאלי הוא 10-14 ימים. במקביל משוחזר מעבר השתן - צנתור של השופכנים וניקוז אגן הכליה. לצורך ניקוי רעלים, הזרקת טפטוף תוך ורידי של gemodez, rheopolyglucin משמש, נוגדי עוויתות (drotaverine, papaverine), cystenal משמשים לשיפור יציאת השתן. לפעמים יש צורך בפנצ'ר nephropyelostomy. עם pyelonephritis מוגלתי וכישלון של טיפול שמרני, nephrostomy, decapsulation של הכליה, ופתיחת carbuncles מבוצעים. עם מורסה של הכליה או כליה משנית מקומטת מפותחת, יש לציין כריתת כליה.

סיבוך נוסף, מסוכן לא פחות, הוא thrombophlebitis לאחר לידה. שכיחות הטרומבופלביטיס בתקופה שלאחר הלידה היא 3%. על פי מידת ההפצה, thrombophlebitis מפוזר מוגבל ומתקדם מובחן, על פי לוקליזציה - thrombophlebitis חוץ אגן ותוך אגן. חוץ אגן כולל thrombophlebitis של הוורידים השטחיים והעמוקים של הגפיים התחתונות. Intrapelvic מתבטא כמטרוטרומבופלביטיס וטרומבופלביטיס של ורידי האגן. בשנים האחרונות אומץ המונח "תרומבואמבוליזם ורידי" המתבטא מבחינה קלינית כפקקת ורידים עמוקים, תסחיף ריאתי או שילוב של שניהם.

בפתוגנזה של פקקת, התפקיד המוביל הוא:

קיפאון דם;

נזק לאנדותל כלי הדם;

קרישיות יתר;

נוכחות של גורמים זיהומיים.

עם מהלך מסובך של הריון, לידה ותקופה שלאחר הלידה, מופר האיזון הפיזיולוגי בין גורמי קרישה ופיברינוליזה, מה שעלול לגרום לפקקת תוך-וסקולרית. בתקופה שלאחר הלידה, הסבירות לסיבוכים טרומבוגניים עולה פי 2-10.

מספר נשים נוטות לפקקת עקב שינויים במערכת קרישת הדם ובמערכת הפיברינוליזה; נְטִיָה קְדוּמָה

מיקום יכול להיות מולד ונרכש. תרומבופיליות מולדות כוללות מחסור בחלבונים C ו-S, אנטיתרומבין-111 וכו', נרכש - תסמונת אנטי-פוספוליפיד.

הגורמים הגורמים לטרומבופלביטיס ספטי של ורידי האגן הם סטפילוקוקוס, סטרפטוקוק אירובי ואנאירובי, Proteus spp.ו Bacteroides spp.זה מתרחש כסיבוך של מטרואנדומטריטיס (מטרוטרומבופלביטיס) ו-salpingoophoritis (טרומבופלביטיס של וריד השחלה הימני).

טרומבופלביטיס של ורידי האגן מתחיל בדרך כלל לא מוקדם יותר מהיום ה-6 של הלידה. תסמינים קליניים הם כאב במישוש של המשטחים הצדדיים של הרחם ואזורי המפשעה, היפרתרמיה מתת חום ל-38.5 מעלות צלזיוס, צמרמורות, הפרשות דם כהות ממושכות ממערכת המין, לויקוציטוזיס מתון (10-11,000) עם תזוזה קלה של הלויקוציט נוסחה משמאל, אנמיה, זמן קרישת דם מוגבר (בערכים נורמליים של אינדקס פרוטרומבין וזמן הסתיידות מחדש).

במהלך בדיקה נרתיקית, רחם גדול מומש, כואב, יותר לאורך המשטחים הצדדיים. עם thrombophlebitis של הווריד השחלתי הימני, בצד ומעט גבוה יותר מהרחם, נקבע היווצרות נפח (קונצרן של ורידים מעובים מתפתלים), אשר יכול לדחוס את השופכן הימני ולגרום להמטוריה.

כדי להבהיר את האבחנה, נעשה שימוש במחקר דופלר צבעוני, פלבוגרפיה ניגודית, פלטיזמוגרפיה עכבה, הדמיית תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת רב-ספירלית.

סיבוכים של thrombophlebitis עשויים לכלול מורסה באגן ותסחיף ריאתי ספטי.

למניעת סיבוכים פקקת בתקופה שלאחר הלידה, נעשה שימוש נרחב בחומרים נוגדי טסיות (פעמונים 1-2 מ"ל IV; אספירין 0.25 גרם ליום), הפרין 5000 IU 3 פעמים ביום תת עורית 8-12 שעות לאחר לידה או ניתוח למשך 5 - 7 ימים. הפעולה העיקרית של הפרין מכוונת להגדלת זמן הטרומבופלסטין החלקי המופעל (APTT). לאחר התחלת טיפול בהפרין למשך יום אחד כל 6 שעות, ולאחר מכן לאחר 24 שעות, מתבצע מעקב של דימוסטזיוגרמה מפורטת עם קביעת החובה של APTT עד הגעה לרמות טיפוליות (0.2-0.4 U / ml). כל 3 ימים, רמות הטסיות והפרוטרומבין מנוטרות.

אינדקס חדש. השימוש בהפרין לא מנותק קשור לסיבוכים אפשריים: דימום, טרומבוציטופניה, אוסטאופורוזיס. בתקופה שלאחר הלידה נעשה שימוש נרחב בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך: dalteparin (Fragmin), ardeparin (Normiflo), enoxaparin (Lovenox), tinzaparin (Innogep), עם הנקה לא נכללת - nadroparin (Fraxiparin) ואחרים שאין להם תופעות לוואי. אז לפרגמין רושמים 5000 IU 2 פעמים ביום תת עורית למשך 3-4 ימים. בשל אורך השרשרת הקצר של המולקולה, פרגמין כמעט ואינו נקשר לתרומבין, אין לו תכונות אנטי-תרומבין ואינו מוביל לדימום. ההשפעה האנטי-טרומבוטית של Flagmin נובעת מפעילותו נגד פקטור Xa. פרגמין מקדם את ההפעלה של פיברינוליזה על ידי שחרור מפעיל הפלסמינוגן הרקמה t-PA מהאנדותל ומגביר את רמת מעכב מסלול הקרישה החיצוני (TFPI). השפעת השימוש ב-LMWH, בניגוד להפרין, מתרחשת מוקדם יותר ונמשכת פי 34 יותר. מומלץ ללבוש גרביים אלסטיות, להשתמש במגפיים פניאומטיים. בנוסף לנוגדי קרישה, חולים עם טרומבופלביטיס באגן ספטי מקבלים מרשם אנטיביוטיקה רחבת טווח, טיפול בעירוי, אנגיופרוטקטורים ונוגדי קרישה עקיפים. עם חוסר היעילות של טיפול שמרני, יש להצביע על התייעצות עם מנתח כלי דם כדי לפתור את נושא הטיפול הניתוחי.

עמוד 51 מתוך 116

פרק י"ג
תקופת לאחר הלידה (PUERPERIUM)
התקופה שלאחר הלידה מתחילה מיד לאחר שהשליה עוזבת את חלל הרחם; אישה שיולדת נקראת תינוקת. במהלך תקופה זו מתרחשת ההתפתחות ההפוכה (אינבולוציה) של מנגנון הרבייה, והשינויים הנגרמים בגופה של אישה על ידי הריון ולידה נעלמים בהדרגה.
איברים שגדלים עם ההריון יורדים בהדרגה; שינויים בחילוף החומרים חולפים בהדרגה. יש לציין שבזמן שאישה מניקה ילד, חלק מהמאפיינים בהחלפה, למרות שהם פחות בולטים מאשר במהלך ההריון, עדיין נשארים עד להפסקת ההאכלה.

התפתחות הפוכה של איברי המין

התפתחות הפוכה של הרחם (אינבולוציה). חלל הרחם לאחר יציאת השליה ממנו מייצג, כביכול, משטח פצע גדול; צוואר הרחם והנרתיק נמחצים, נקרעים ונפתחים לזיהום.
התנאי העיקרי למניעה או לפחות הגבלה משמעותית של האפשרות לפתח מחלות לאחר לידה הוא טיפול מיילדותי מאורגן כהלכה, בכפוף לשמירה קפדנית ביותר על כללי האספסיס והאנטיאספסיס ומשטר רציונלי (ראה פרק ח') הן במהלך הלידה והן לאחר הלידה. פרק זמן.
הרחם לאחר הלידה. לאחר הלידה, הרחם עומד עם שתי אצבעותיו התחתונות מתחת לטבור ומתקרב לכדור בצורה. הוא רך במרקם וללא כאבים למגע. לאחר מספר (10-12) שעות מתחילות התכווצויות של שרירי רצפת האגן והנרתיק, המסייעות להעלאת הרחם שתחתיתו כבר מגיעה לגובה הטבור.
הדופן הקדמית של חלל הרחם קרובה לחלק האחורי; עובי דפנות הרחם בשלב זה הוא 4 - 5 ס"מ; אורך החלל, נמדד עם בדיקה מלמטה ללוע החיצוני, הוא כ-15 ס"מ. צוואר הרחם תלוי למטה לתוך הנרתיק והוא שקית רופסת; עובי קירותיו מגיע ל-0.5 ס"מ; בלוע החיצוני הפעור רחב יש קרעים לאורך הקצוות; הלוע הפנימי הוא טבעת צפופה שעוברת בחופשיות 2 - 3 אצבעות. גוף הרחם ביחס לצוואר הרחם כפוף בצורה חדה לפנים. ביום הראשון לאחר הלידה, הרחם שוקל 1 ק"ג.
בעתיד, בהדרגה, יום אחר יום, הרחם יורד בגודלו - הוא מתקצר והופך צר יותר.
ביום הראשון לאחר הלידה, כאמור, תחתית הרחם נמצאת בגובה הטבור; ביום השני זה נשאר באותה רמה; ביום השלישי, החלק התחתון של הרחם עומד על אצבע רוחבית מתחת לטבור; ביום הרביעי - 2 - 3 אצבעות רוחביות מתחת לטבור; ביום החמישי - באמצע המרחק בין הטבור לפביס; ביום השישי הוא יורד בעוד 1 - 2 אצבעות רוחביות; ביום ה-7 נמצאות 3 אצבעות רוחביות מעל הרחם; ביום ה-8 - 2 אצבעות רוחביות מעל הרחם. ביום ה-10-12 לאחר הלידה, החלק התחתון של הרחם נעלם בהדרגה מאחורי הרחם, והרחם יורד לתוך האגן הקטן.

כאשר נמדד בסנטימטרים מהרחם ועד לתחתית הרחם, נמצא שבכל יום לאחר הלידה, גודל הרחם יורד בממוצע בכ-0.5-1 ס"מ, הן באורך והן בקוטר.
גודל ממוצע של הרחם (בסנטימטרים)

לקבוע את גובה העמידה של החלק התחתון של הרחם צריך להיות תמיד עם שלפוחית ​​שתן ריקה ועם פי הטבעת ריקה. שלפוחית ​​השתן המלאה מרימה את תחתית הרחם; כך, למשל, כל 100 מ"ל של שתן מזיז את קרקעית הרחם למעלה בכ-1 ס"מ, מה שיכול לתת רושם מוטעה של התפתחותו ההפוכה. פרט זה חשוב ביותר ואסור לשכוח אותו; המיילדת צריכה לוודא שהילדים בטוחים שישתנו לפני תחילת המעקף.
גודל ומשקל הרחם במהלך כל התקופה שלאחר הלידה ממשיכים לרדת, ובסיומו, בשבוע ה-5-6 בערך, מגיע הרחם ל-5.5-6.5 ס"מ אורך, עובי הדופן שלו כ-1 ס"מ, משקל. הוא 200 גרם; מאוחר יותר, עד סוף החודש השני, אם האישה מניקה, משקל הרחם יורד ל-50 גרם.
היווצרות צוואר הרחם. רפוי מיד לאחר הלידה, צוואר הרחם התלוי כמו שקית לתוך הנרתיק משוחזר בהדרגה, "נוצר". ראשית, הלוע הפנימי משוחזר - מיד לאחר הלידה הוא עביר לידיים, לאחר יממה הוא מתכווץ ומתגלה כעביר רק לשתיים או שלוש אצבעות, לאחר 3 ימים - רק לאצבע אחת, ועד ה-10. יום, עם המהלך הרגיל של התקופה שלאחר הלידה, הלוע הפנימי נסגר.
הלוע החיצוני נוצר לאט יותר: ביום העשירי הוא עדיין עביר לאצבע אחת ונסגר בשבוע השלישי לאחר הלידה. הלוע החיצוני, עקב קרעים במהלך הלידה, נשאר לעתים קרובות עם קצוות ציטריים.
שינויים בצינורות לאחר לידה. נמתחים ומעורבבים במהלך ההריון, גם החצוצרות ומנגנון הרצועה של הרחם, עם ירידה באחרון לאחר הלידה, יורדים ותופסים את מיקומם המקורי.
השחלות, המוגדלות מעט במהלך ההריון, יורדות במהירות לאחר הלידה. הבשלת זקיקי גראפיאנים, שנפסקה עם תחילת ההריון, מתחדשת לאחר הלידה. אצל נשים שאינן מניקות, הווסת הראשונה מתרחשת בדרך כלל בשבוע ה-6-8 לאחר הלידה; בנשים מניקות, בממוצע, 50% ממקרי הווסת נעדרים במהלך כל תקופת ההאכלה.
הפחתת הרחם לאחר הלידה קשורה לשינויים עמוקים ברקמותיו. התכווצות שרירי הרחם מובילה לדחיסה של לומן של כלי הדם; התזונה של רקמות הרחם מופרעת בצורה חדה, וכתוצאה מכך ירידה בנפח תאי השריר, ניוון וניוון שומני שלהם. חלק מסיבי השריר מת; מספר תאי רקמת החיבור עולה.
כך, לאחר לידה ברחם, נצפות תופעות הפוכות מאלה שהתרחשו במהלך ההריון; במהלך ההריון, גודל סיבי השריר גדל ונוצר חלקית חדשים (תהליכי היפרטרופיה והיפרפלזיה), לאחר הלידה יש ​​ירידה והיעלמות חלקית של האלמנטים השריריים של הרחם (ניוון).
פני השטח של חלל הרחם משתנים מאוד. מיד לאחר הלידה, לאחר פריקת השליה, חלל הרחם, במיוחד מקום השליה, הוא כמו פצע מתמשך. מהקרום הרירי לשעבר של הרחם, שהפך לקרום נושר במהלך ההריון, נותרו לאחר הלידה רק החלקים התחתונים העמוקים של שאריות הבלוטות. בשל רבייה מהירה של מרכיבי האפיתל של חלקים משומרים אלה של הבלוטות, רירית הרחם משוחזרת, המסתיימת בערך בשבוע הרביעי לאחר הלידה.
שרירי רצפת האגן ואיברי המין החיצוניים נותרים רופפים במהלך היום הראשון, אך בהמשך הם מתכווצים; הכניסה לנרתיק נותרה פתוחה, פפיליות תלויות נראות לאורך הקצוות שלה - אלו הם שרידי קרום הבתולים, מה שנקרא פפיליות הדס (carunculae myrtiformes) (איור 3).
בדפנות הנרתיק, מילוי הדם פוחת, הציאנוזה של הקרום הרירי נעלמת; הנרתיק מתקצר. קרעים וסדקים של הקרום הרירי נרפאים בהדרגה - במקומות מסוימים על ידי מתח ראשוני, באחרים נוצרת רקמת גרנולציה, והסדקים נרפאים על ידי מתח משני, בעתיד נשארות צלקות קטנות של רקמת חיבור.
הנרתיק לאחר הלידה נשאר רחב יותר, והדפנות שלו נעשות חלקות יותר.
רשת כלי הדם הענפה של הרחם ההריונית פוחתת בחדות לאחר הלידה. רוב הכלים - נימים ועורקים קטנים - מתרוקנים, דפנותיהם, עקב חוסר תזונה, נולדים מחדש; הלומן של כלי דם גדולים יותר מצטמצם.

לוצ'יה

הריפוי של משטח פצע נרחב של הרחם מלווה בהפרדה של סוד, אשר במיילדות נקרא ניקוי לאחר לידה, או לוכיה.
ארבעת הימים הראשונים לאחר לידת הלוכיה הם מדממים (lochia rubra); לאחר מכן הם מחווירים בהדרגה עקב ירידה בכמות הדם בהם והופכים לסרוס-דם (lochia serosa), ובהמשך הופכים קלים (lochia alba) ב-10-12 ימים.

תחת מיקרוסקופ, תאי דם (אריתרוציטים, לויקוציטים), ריר, שאריות של ממברנות הביצית העוברית ותאי הקרום הנופל נמצאים בלוצ'יה; מהיום ה-2 עד ה-3 לאחר הלידה, חיידקים שונים נמצאים בלוצ'יה, החודרים אל הרחם מהנרתיק.
מהיום ה-10 לאחר הלידה, תערובת הדם נעלמת בדרך כלל והלוצ'יה הופכת לנוזלית, קלה (lochia alba); מספר הלוכיות יורד מדי יום, ובשבוע החמישי - השישי לאחר הלידה, הם מפסיקים לחלוטין להתבלט.
ריח הלוכיה זהה בערך לריח הפרשות בזמן מחזור רגיל. אם מצטרף זיהום ריקבון, ריח הלוכיה הופך לפעמים לבעייתי, מה שקורה, למשל, כאשר הקרומים או חלק מהמקום של הילד שנשארים ברחם מתפרקים.

טמפרטורה ודופק

החום והדופק של נשים לאחר לידה נמדדים לפחות פעמיים ביום - בבוקר ובערב. בדרך כלל, הטמפרטורה לא תעלה על 37 מעלות, והדופק צריך להיות מילוי טוב, לא יעלה על 72 - 80 פעימות לדקה. המיילדת מכניסה את הטמפרטורה והדופק לרשת הטמפרטורה הזמינה במהלך ההיסטוריה של הלידה. הטמפרטורה ובעיקר הדופק של הלידה הם שני האינדיקטורים העיקריים לאופי מהלך התקופה שלאחר הלידה. דופק תכוף (90-100 פעימות לדקה) אפילו בטמפרטורה רגילה או תת חום (37.3 - 37.6 מעלות) מרמז על נוכחות של זיהום לאחר לידה, ויש לשקול את הלידה. חוֹלֶה. ברור שבטמפרטורות גבוהות שאלת הזיהום לאחר לידה כמעט בכל המקרים אינה מוטלת בספק (ראה פרק כ"ט).

DIURESIS

הטלת שתן לאחר לידה היא לעיתים קרובות קשה עקב נפיחות של הקרום הרירי של צוואר שלפוחית ​​השתן כתוצאה מלחיצה ממושכת של ראשו העובר. קושי במתן שתן עשוי להיות תלוי גם בריסוק הרקמות המקיפות את השופכה, ובסדקים עמוקים בקרום הרירי של הכניסה לנרתיק; פני השטח של הסדקים מגורה ע"י שתן, מה שגורם לכאבים עזים. במקרים מסוימים, אצירת שתן נובעת מחוסר יכולת של נשים להטיל שתן בשכיבה.
במקרים של קושי במתן שתן, מומלץ להזריק 1 מ"ל של פיטויטרין מתחת לעור; בפנים 3 פעמים ביום לתת urotropin 0.5 גרם; כרית חימום על אזור שלפוחית ​​השתן למשך חצי שעה עד שעה כל שעתיים עד שלוש שעות. אם מתן שתן ממשיך להיות קשה, מומלץ לתת מרתח של אוזן דוב (Decocti fol. Uvae ursi ex 6.0 ל-200.0) בכף לאחר שעה.
תוך שרירית מומלץ להזין 2 מ"ל של 25% | תמיסת מגנזיום גופרתי.
לעיתים נצפתה בריחת שתן עם paresis של הסוגר של שלפוחית ​​השתן. במקרים אלה, מינוי סטריכנין למספר ימים יכול להחזיר את תפקוד הסוגר (T-rae Strichnini 5.0, T-gae Valerianae aethereae 20.0, 15 טיפות 2 עד 3 פעמים ביום).
אין למהר בצנתור שלפוחית ​​השתן, שכן הדבר עלול להוביל לזיהום; יש לפנות אליו רק עם אצירת שתן ממושכת (6-8 שעות), אם התרופות לעיל לא היו יעילות. יש להשתמש בקטטר ממתכת; יש צורך לבצע צנתור, תוך הקפדה על אספסיס.

תפקודי מעיים

בתקופה שלאחר הלידה, תפקוד מעיים עצמאי קשה; כאשר הלידה שוכבת, במיוחד אם לא מבוצעים תרגילים לאחר לידה, כיסא עצמאי מתעכב. בדרך כלל, ביום השלישי לאחר הלידה, המעיים מתנקים באמצעות חומר משלשל (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15.0 לכל קבלה) או חוקן ניקוי.
לעתים קרובות לאחר הלידה מופיעים טחורים - "גבשושיות". בדרך כלל הם מדאיגים מעט את התינוקות, מתמעטים ללא טיפול מיוחד ובסופו של דבר נעלמים. אם ה"בליטות" מגיעות לגודל גדול, מתנפחות או מופרות, הן דורשות טיפול; קרח על הפרינאום (חבילת קרח עטופה בחיתול סטרילי), נרות עם בלדונה ודיאטה משלשלת קלה פועלים היטב בו זמנית. במקרים נדירים יש צורך לפנות, בהוראת הרופא, להפחתת ה"בליטות". ההפחתה מתבצעת בזהירות עם אצבע אחת או שתיים בכפפה סטרילית משומנת בוזלין סטרילי, בתנוחת התינוק על צידה כשהירכיים נמשכות לקיבה.

קיר בטן

דופן הבטן, המתוחה במהלך ההריון, פוחתת לאחר הלידה; יחד עם זאת, כיווץ דופן הבטן הולך יותר מהצדדים, דופן הבטן נראה "נמשך" לכיוון הרוחבי.
שכבות השרירים של דופן הבטן מתכווצות מהר יותר וטוב יותר מעור הבטן, ולכן לפעמים העור מתברר כמקופל, מקומט. זה בולט במיוחד אצל נשים רזות או להיפך, עם שקיעת שומן בשפע, עם טורגור עור חלש. עם דופן בטן רופסת ומתוחה, אפשר בעתיד לצניחת איברי הבטן.
צלקות הריון (striae gravidarum) אינן נעלמות לחלוטין לאחר הלידה, הן רק פוחתות ומחווירות, ולוקחות לבן במקום צבע אדמדם. כדי למנוע או לפחות לצמצם השלכות כאלה של לידה, מומלץ לחבוש תחבושת או להשתמש בתחבושת אלסטית רחבה המכסה את כל הבטן בתנועה אחת, תוך התאמה הדוקה.
נותרה פיגמנטציה בקו האמצע של הבטן מתחת לטבור, היא רק משנה את הגוון החום שלה לבהיר יותר.
מצב מערכת הנשימה. עם התרוקנות הרחם, הסרעפת תופסת את עמדתה הרגילה, המשפיעה על אופי הנשימה. סוג הנשימה הבטן, המופיע במהלך ההריון ובימים הראשונים לאחר הלידה, הופך בהדרגה למעורב, בעיקר חזה, שכיח לאישה.
בסיס החזה בתקופה שלאחר הלידה הופך מעט יותר צר, מה שמשפיע גם על מיקום האיברים של חלל החזה.

שינויים במטבוליזם

המטבוליזם הבסיסי בשבועות הראשונים של התקופה שלאחר הלידה עולה עקב תהליכי התפתחות הפוכה, עלייה בפעילות בלוטות החלב ותזונה מוגברת. חילוף החומרים של החלבון, שהשתנה במחצית השנייה של ההריון לקראת הצטברות של חומרים חנקניים, חוזר בהדרגה לקדמותו 2-3 שבועות לאחר הלידה.
חילופי שומן. להצטברות השומנים בגוף האישה ההרה חשיבות רבה לתפקוד בלוטות החלב בתקופה שלאחר הלידה. במהלך ההנקה, שומנים נצרכים באופן אינטנסיבי; ב-puperas הנקה, תכולת השומנים בדם חוזרת לנורמה מהר יותר מאשר אצל נשים שאינן מניקות.
חילוף חומרים של פחמימות. תכולת הסוכר בדם בתקופה שלאחר הלידה חוזרת מהר יחסית לקדמותה.
חילופי מינרלים. תכולת הסידן בדם של הלידה מופחתת במקצת; במקביל, בקשר עם הנקה, צריכת הסידן עולה. תכולת הכלורידים בדם, שעולה במהלך ההריון, יורדת לנורמה בתקופה שלאחר הלידה. התוכן של מלחי זרחן בדם של puerperas הוא בטווח הנורמלי.

התקופה שלאחר הלידה היא הזמן שבו גוף האישה חוזר בהדרגה לקדמותו. זהו תהליך פיזיולוגי טבעי.

משך התקופה שלאחר הלידה הוא בין שעתיים לארבע שעות לאחר הרגע בו התינוק נולד - זוהי התקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

לגבי התקופה המאוחרת שלאחר הלידה, היא נעה בין שבוע וחצי לחודש.

ראוי לציין כי אפילו כמות קטנה מאוד של קולוסטרום מספיקה כדי להאכיל יילוד.

יש נשים שמנסות להעביר את הילד לתערובת מלאכותית, אבל זה לא מומלץ. אחרי הכל, חלב אם הוא בעל ערך ובריא יותר. יתרה מכך, הנקה עוזרת לאישה להתאושש מהר יותר.

החלב מגיע בעיקר ביום השלישי או הרביעי לאחר לידת הילד. השד מתחיל להתקשות תוך מספר שעות, הוא הופך לגדול יותר מבחינה ויזואלית, וטמפרטורת הגוף של האישה עולה. אם אתה מפתח את המצב הנכון, אז לא יהיו ביטויים כאלה.

טיפול לאחר לידה

טיפול לאחר לידה הוא

התקופה שלאחר הלידה היא זמן ההחלמה של הגוף הנשי

בדיקה חובה של כל הנשים בלידה מיד לאחר הלידה. זה נעשה בחדר לידה.

לאחר שנכנסת אישה למחלקה לאחר לידה, היא נמצאת במעקב מתמיד של מיילדת ורופא. במקביל, הם בוחנים כיצד מרגישה היולדת, מודדים דופק, בודקים את החום פעמיים ביום ו.

בנוסף, בודקים את האישה על מנת לזהות את אופי ההפרשה החריג, בודקים את איברי המין החיצוניים, בלוטות החלב והרחם.

אם התקופה שלאחר הלידה תקינה, בדרך כלל המטופלת משתחררת מבית החולים לאחר מתן חיסון BCG לתינוק.

היגיינה הכרחית

על מנת שהתקופה שלאחר הלידה תהיה מוצלחת, יש להקפיד על היגיינה אישית. המשמעות היא ששטיפת איברי המין החיצוניים צריכה להיעשות לפחות 3 פעמים ביום, ולהתקלח מדי יום. לגבי תחתונים, זה צריך להיות עשוי כותנה. אותו כלל חל על מצעים.

החלף תחתונים כל יום, ורפידות כל 3-4 שעות. בתקופה שלאחר הלידה לא מומלץ להתרחץ ולשחות בנהרות ובאגמים.

כדאי גם לטפל בשד לפני כל האכלה של התינוק ולאחר הליך זה. זה חייב להיעשות באמצעות סבון תינוקות. יש לשטוף היטב את הקצף מהעור במים חמים. כל פני השטח של בלוטות החלב נשטפים, החל מבית השחי וכלה בפטמה.

לאחר האכלה מומלץ שאריות חלב. במקרה זה, בלוטת החלב מתרוקנת לחלוטין על מנת למנוע את הקיפאון שלה. תהליך זה מסייע לשיפור ההנקה ומשמש כאמצעי מניעה טוב למניעת זיהום של השד.

אילו בעיות עשויות להופיע:

כל אישה שילדה לאחרונה ילד חייבת למלא בבירור את כל הוראות הרופא. זה נכון במיוחד לגבי היגיינה. רק במקרה זה ניתן לשמור על בריאות במשך שנים רבות.

צפו בסרטון חינוכי:

12 בספטמבר 2016 357

• 
• 

לאחר לידה
H. Silver, L. Smith

התקופה שלאחר הלידה כוללת את הזמן מיום לידת השליה ועד להשלמת ההתפתחות ההפוכה של השינויים שחלו בגוף האישה במהלך ההריון. משך התקופה שלאחר הלידה הוא שישה שבועות. ברוב המקרים זה מתנהל כרגיל, אך לעיתים ישנם סיבוכים מסוכנים הדורשים טיפול דחוף. התקופה שלאחר הלידה חופפת לתחילת היווצרותם של קשרים משפחתיים חדשים. מחלה של האם או היילוד יכולה לשבש תהליך זה.

שינויים בגוף האישה לאחר לידה
איברי מין ובלוטות חלב

1. רֶחֶם.
   מיד לאחר לידת השליה, הרחם מתחיל להתכווץ חזק ולאחר מספר דקות הוא מקבל צורה מעוגלת. הקיר שלה הופך צפוף, הכלים הפעורים של אתר השליה נדחסים. החלק התחתון של הרחם ממוקם ב או מעט מתחת לטבור. שבועיים לאחר הלידה, הרחם כבר נמצא בתוך האגן הקטן. מימדיו ממשיכים לרדת, וארבעה שבועות לאחר הלידה תואמים לגודל של רחם שאינו בהריון. תוך מספר ימים לאחר הלידה, שכבת פני השטח של הדצידואה נקרעת ומופרשת בצורת לוכיה. התחדשות של רירית הרחם מתרחשת עקב האפיתל של בלוטותיו. דפנות חלל הרחם, למעט מקום השליה, עוברות אפיתל לאחר 7-10 ימים, רירית הרחם מגיעה לעוביו הרגיל 2-3 שבועות לאחר הלידה. אפיתל של מקום השליה מתרחש הרבה יותר לאט בגלל זחילה של רירית הרחם מאזורים סמוכים עד סוף השבוע השישי לאחר הלידה. אפיתל מושהה של מקום השליה עשוי להיות הגורם לדימום רחמי בסוף התקופה שלאחר הלידה.
2. צוואר הרחם.
   לאחר 2-3 ימים לאחר הלידה, הטונוס של צוואר הרחם משוחזר, מערכת ההפעלה הפנימית נשארת פתוחה ב-2-3 ס"מ. בסוף השבוע הראשון לאחר הלידה, צוואר הרחם נוצר. לַחֲלוּטִין.
3. נַרְתִיק.
   בתוך שלושה שבועות לאחר הלידה, דפנות הנרתיק נשארות בצקות, לומן שלו מתרחב מעט. בצקת נעלמת לחלוטין עד סוף התקופה שלאחר הלידה.
4. שחלות.
   רוב הנשים אינן מקבלות מחזור במהלך כל תקופת ההנקה. בהיעדר הנקה, הביוץ מתרחש בממוצע בשבוע ה-10 לאחר הלידה, והמחזור הראשון מתרחש ב-12. הווסת עשויה להופיע בשבוע ה-7-9 לאחר הלידה, במקרים כאלה המחזור הראשון הוא בדרך כלל anovulatory.
5. בלוטות חלב.
   בנשים בהריון, בהשפעת אסטרוגנים, פרוגסטרון, קורטיזול, פרולקטין, לקטוגן השליה ואינסולין, מבני הבלוטה של ​​בלוטות החלב מתפתחים במהירות. במהלך ההריון, ההנקה מדוכאת על ידי הורמונים סטרואידים המסונתזים על ידי השליה. לאחר הלידה רמתם יורדת במהירות ומתחילה הנקה על רקע רמה גבוהה של פרולקטין. בתחילה, בלוטות החלב מפרישות קולוסטרום, השונה מחלב בתכולה הגבוהה יותר של חלבון ואימונוגלובולינים.

איברים אחרים

1. דרכי שתן.
   שלפוחית ​​השתן נפגעת לעיתים קרובות במהלך הלידה, וכתוצאה מכך, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, מתאפשרות מתיחות יתר ואצירת שתן. זה מגביר את הסיכון לזיהום בדרכי השתן. אטוניה לאחר לידה של שלפוחית ​​השתן מחמירה על ידי הרדמת הולכה. זרימת דם כלייתית, GFR וספיגה חוזרת של אלקטרוליטים, חומצות אמינו וגלוקוז חוזרות לקו הבסיס 6 שבועות לאחר הלידה. התרחבות של אגן הכליה, הגביעים והשופכנים עשויה להימשך עד מספר חודשים.
2. מערכת הלב וכלי הדם.
   עם לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, איבוד הדם בדרך כלל אינו עולה על 500 מ"ל, ובניתוח קיסרי - 1000 מ"ל. למרות איבוד הדם, נפח השבץ של הלב גדל לאחר הלידה (עקב הפסקת זרימת הדם בשליה, החזרת נוזלים חוץ-וסקולריים לזרם הדם ועלייה בהחזר הוורידי). בשל העובדה שקצב הלב יורד, תפוקת הלב נשארת זהה או עולה מעט. שבועיים לאחר הלידה, תפוקת הלב חוזרת לנורמה.
3. מערכת עיכול.
   בנשים בהריון, בהשפעת אסטרוגנים, גוברת סינתזת החלבון בכבד, המתבטאת בעלייה ברמת החלבונים בסרום. 3 שבועות לאחר הלידה הוא חוזר לשגרה.

ניהול התקופה שלאחר הלידה
תקופה מוקדמת לאחר לידה.
שימו לב למצב הכללי של הלידה, העריכו את העקביות, הגודל והכאב של הרחם, כמו גם את אופי ההפרשה ממערכת המין. עדיף שהילד היה קרוב לאם כבר מהיום הראשון לחייו.

תקופה מאוחרת שלאחר הלידה

1. טיפול כללי.
   כל 4 שעות נקבעים הפרמטרים הפיזיולוגיים העיקריים של הלידה, ניטור משתן, הערכה של טונוס הרחם ואופי ההפרשה ממערכת המין. הם מסבירים כיצד לטפל באיברי המין החיצוניים ובפרינאום, מלמדים שיטות של האכלה טבעית וטיפול בילדים, ובמידת הצורך בוחרים משככי כאבים.
2. מחקר מעבדה.
   ביום הראשון לאחר הלידה מתבצעת בדיקת דם כללית עם קביעת נוסחת הלויקוציטים. במידת הצורך, קבע את סוג הדם וגורם Rh. נשים עם דם Rh שלילי נבדקות לנוגדנים נגד Rh. כדי לזהות puerperas שיש לחסן, טיטר הנוגדנים לנגיף האדמת נקבע (אם המחקר לא בוצע קודם לכן).
3. בדיקה רפואית יומית
   1. רֶחֶם. קצב השינויים ההפוכים ברחם נשפט לפי גובה קרקעית הקרקע והעקביות שלו. בדרך כלל, זמן קצר לאחר הלידה, הרחם מקבל מרקם צפוף, החלק התחתון שלו ממוקם מתחת לטבור. התכווצות איטית של הרחם עלולה להיות מלווה בדימום משמעותי, לעיתים מצטבר דם בחלל שלו. לאם מומלץ לעסות את הרחם כל שעה. הקצאת אוקסיטוצין, 20 יחידות ב-1000 מ"ל של 5% גלוקוז IV בקצב של 100-200 מ"ל לשעה או 10 מ"ג למטר, מתילרגומטרין, 0.2 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום, או קרבופרוסט טרומיתמין, 0.25 מ"ג למטר. אם מתרחשות התכווצויות רחם כואבות במהלך השימוש בתרופות אלה, נרשמים משככי כאבים שאינם נרקוטיים. לאחר ניתוח קיסרי, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לכאב הרחם במהלך המישוש - סימפטום מוקדם של אנדומטריטיס.
   2. בֶּטֶן. בחולים לאחר ניתוח, שימו לב לנפיחות ולנוכחות פריסטלטיקה. ביום הראשון לאחר הניתוח, הפריסטלטיקה נחלשת או נעדרת. ביום ה-2-3 הוא משוחזר, וגזים מתחילים לצאת. נפיחות, שימור גזים, חוסר פריסטלטיקה מעידים על שיתוק מעיים. זה עשוי להיות תוצאה של התערבות כירורגית ממושכת או סימן מוקדם לסיבוכים זיהומיים. כמה מחברים מייעצים להתחיל לקחת מזון נוזלי לאחר הופעת רעשי מעיים, אחרים - רק לאחר תחילת פריקת הגז. אם צריכת מזון נוזלי אינה גורמת לבחילות או הקאות, האישה מועברת לתזונה רגילה.
   3. לוצ'יה. שימו לב לכמות, לצבע ולריח של הפרשות. בימים הראשונים לאחר הלידה, הלוכיה מיוצגת בעיקר על ידי קרישי דם ושברי דצידו נמק. כמות ההפרשות בדרך כלל זהה לתקופת הווסת. לאחר מספר ימים, תכולת הדם בהפרשות הרחם יורדת, אופי ההפרשה הופך לדם-סרוזי. לאחר מספר שבועות ההפרשה הופכת מועטה ומתבהרת עוד יותר. לוכיה בעלת ריח רע מצביעה על זיהום.
   4. פרינאום. בבדיקה, המטומה, דלקת וקרעים פרינאום אינם נכללים. הטיפול כולל שטיפת איברי המין החיצוניים בתמיסת חיטוי עדינה ואמבטיות ישיבה חמות. לצורך הרדמה מקומית, משתמשים במקלות צמר גפן מורטבות במיץ לוז ותרסיס בנזוקאין. עם קרעים של הפרינאום III-IV תואר, משלשלים מרככים נקבעים, למשל, נתרן דוקוסאט. הלידה משוחררת הביתה רק לאחר נורמליזציה של הצואה. עם טחורים, לאחר שלב שני ממושך של הלידה, לעתים קרובות מתרחשת החמרה. לטיפול בטחורים משתמשים במשחות ונרות עם הידרוקורטיזון, צמר גפן מורטב במיץ לוז מכשפות ואמבטיות ישיבה חמות.
   5. שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. עקב טראומה בלידה או הרדמה אפידורלית, עלולה להתפתח אטוניה של שלפוחית ​​השתן. השתן משתחרר על ידי צנתר. אם יש צורך בצנתור חוזר, מניחים צנתר פולי למשך יום. עם בצקת periurethral חמורה או תפירה של רווחים באזור הפתח החיצוני של השופכה, למניעת אצירת שתן, ניתן להתקין מיד צנתר פולי למשך יום.
   6. בלוטות חלב. שימו לב להפקרות של בלוטות החלב ובדקו סימני דלקת. אם האם לא הולכת להניק, כדי לדכא הנקה, בלוטות החלב חבושים בחוזקה או ברומוקריפטין נקבע, 2.5 מ"ג דרך הפה 2 פעמים ביום למשך 14 ימים. לאחר הפסקת התרופה, הנקה חוזרת אפשרית. כדי לחסל אותו, ברומוקריפטין נקבע ל-7 ימים נוספים. תופעות הלוואי של התרופה הן תת לחץ דם אורתוסטטי, בחילות, הקאות ועוויתות, במקרים נדירים מתפתח שבץ מוחי.
   7. ריאות . דלקת ריאות עלולה להתרחש לאחר ניתוח קיסרי. מניעה כוללת תרגילי נשימה (ספירו טריינר).
   8. גפיים. בתקופה שלאחר הלידה, הסיכון לפקקת ורידים עמוקים ולטרומבופלביטיס גדל.

פתולוגיה של התקופה שלאחר הלידה
מְדַמֵם

1. הגדרה . דימום לאחר לידה הוא מצב שבו איבוד הדם הכולל בשלב השלישי של הלידה וב-24 השעות הראשונות לאחר הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית עולה על 500 מ"ל. מכיוון שאיבוד הדם הרגיל במהלך הלידה יכול להתקרב ל-500 מ"ל, הם מנסים לקחת בחשבון את כמות הדם שאבדה בצורה מדויקת ככל האפשר.
2. סיבות וגורמי סיכוןדימום לאחר לידה מופיעים בטבלה. 30.1. איתורם במהלך ההריון והלידה מאפשר להתכונן מראש (להתקין צנתר ורידי, להכין תמיסות לטיפול בעירוי) ולהתחיל באמצעי מניעה. עם סיכון גבוה לדימום לאחר לידה, מובטח ניטור קפדני של הלידה. עם דימום לאחר לידה, ננקטים אמצעים דחופים להצלת חייה של האישה.
3. אמצעי עדיפות. עם דימום לאחר לידה, משככי כאבים ניתנים באופן פרנטרלי ומבוצע מחקר דו-מנואלי, קצב הלב ולחץ הדם מנוטרים כל הזמן. במקביל מנתחים את האנמנזה, מהלך ההריון הנוכחי והלידה כדי לקבוע את סיבת הדימום. אם יש חשד לאטוניה של הרחם, החזקה של חלקי השליה ברחם, קרע או המטומה של הנרתיק, הלידה מועברת מיד לחדר הניתוח ובהרדמה כללית בדיקה ידנית של דפנות הלידה. מתבצעות חלל רחם ובדיקה יסודית של צוואר הרחם והנרתיק. במידת הצורך, התחל במקביל באמצעי אנטי-הלם. לטיפול ב-DIC נעשה שימוש בפלזמה טריה קפואה ובמסת טסיות דם. אם אמצעים אלה אינם יעילים, יש לציין התערבות כירורגית. צורך בהתערבות מדווח לילדה ולקרוביה, מתקבלת הסכמתם לניתוח ונידונה שאלת שימור התפקוד הפוריות. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למקרים בהם אישה בלידה מסרבת לעשות עירוי מוצרי דם מסיבות דתיות או אחרות. במקרים כאלה, אם לא ניתן לעצור במהירות את הדימום בשיטות שמרניות, ניתוח מבוצע מיד. בתקופה הפריא-ניתוחית משתמשים בשיטות חיסכון בדם ובתחליפי דם.
4. טיפול במצבים פרטניים
   1. אטוניה של הרחם
      • הפעילויות הראשונות כוללות הסרת קרישי דם מחלל הרחם ועיסוי הרחם על האגרוף. זה בדרך כלל מספיק כדי לחסל אטוניה. כיווץ הרחם מקל על ידי ריקון שלפוחית ​​השתן באמצעות קטטר.
      • טיפול תרופתי משמש לעצירת דימום, כמו גם למניעת הישנותו. אוקסיטוצין נקבע, מתן אוקסיטוצין תוך ורידי גורם ליתר לחץ דם חולף אך בולט, לכן שיטת טיפול זו אסורה לחלוטין ב-IHD ומחלות לב אצל אישה בגיל לידה.
        • מתילרגומטרין. החדרת מתילרגומטרין בסילונית ב/in יכולה לגרום לעלייה חדה בלחץ הדם, ולכן אסורה בהתוויה של יתר לחץ דם עורקי.
        • פרוסטגלנדינים משמשים כאשר האמצעים לעיל אינם יעילים. דינופרוסטון נקבע. תצפית על 51 puerperas עם דימום רחמי אטוני הראתה כי ב-86% מהמקרים ניתן לעצור את הדימום בעזרת קרבופרוסט טרומיתמין. התרופה ניתנה עד 5 פעמים ברציפות עם מרווח של 90 דקות או יותר. הטיפול לא היה יעיל ב-7 מקרים. ב-4 מהם, האטוניה נבעה מ-chorioamnionitis. תופעות הלוואי של פרוסטגלנדינים הן חום, הקאות ושלשולים. באסתמה הסימפונות ויתר לחץ דם עורקי, תרופות מקבוצה זו נקבעות בזהירות רבה.
      • כִּירוּרגִיָה. אם, למרות האמצעים לעיל, הדימום נמשך, יש לציין התערבות כירורגית דחופה. שטיפת חלל הרחם עם תמיסת מלח חמה וטמפונדה הדוקה בדרך כלל אינה יעילה; במקרים מסוימים, השימוש בחליפת פנאומטית נגד הלם ואמבוליזציה סלקטיבית של עורקי האגן עוזרים. עם זאת, ברוב המקרים, רק שליטה כירורגית של דימום אפשרית. אם הלידה מתכננת להביא ילדים לעולם, הם מתחילים בפעולות לשימור איברים. המיקום המוצלח ביותר של המטופל על שולחן הניתוחים הוא גינקולוגי או גרסאותיו. מיקום זה מאפשר לך להעריך את עוצמת הדימום במהלך הניתוח.
        • קשירת עורקי הרחם, המתוארת ע"י O "Leary, היא שיטה פשוטה, בטוחה וברוב המקרים יעילה לעצירת דימום רחם, המונעת כריתת רחם. הצלע של הרחם בגובה ה-OS הפנימי דרך אזור האווסקולרי של הרצועה הרחבה של הרחם נתפרת עם חתול מצופה כרום 1/0 על מחט אטראומטית גדולה לפני קשירת הקשירה, יש לבדוק אם השופכן נכנס אליו. הכלים הקשורים אינם מצטלבים. לאחר קשירת הרחם עורקים, הדימום בדרך כלל נפסק, אם כי אטוניה של הרחם עלולה להימשך זמן מה. מאחר וכלי הרחם אינם חוצים, אספקת הדם לרחם משוחזרת בהדרגה ויתכן הריון נוסף.
        • קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. הרצועה העגולה של הרחם מנותקת והדופן הצדדית של האגן נחשפת. השופכן נעקר מדיאלית, ובאמצעות הפרדת הצפק בסיבים, נמצא התפצלות של עורק הכסל המשותף. בזהירות, מנסים לא לפגוע בווריד בעל אותו שם השוכב מתחת, עורק הכסל הפנימי נתפס עם מהדק מעוקל ונקשר פעמיים עם משי פרוקסימלי לחלוקה לענפים האחוריים והקדמיים.
        • קשירת עורקי השחלה אינה יעילה, שכן במהלך ההריון הרחם מסופק ב-90% מדם מעורקי הרחם. בנוסף, לאחר קשירת עורקי השחלה, תיתכן אי פוריות.
        • הוצאת הרחם. אם למרות קשירת הכלים נמשך הדימום, מתבצעת עקיפה או כריתת רחם על נרתיק. לפי מחקר אחד, הצורך בכריתת רחם חירום לאחר ניתוח קיסרי הוא 0.7%, ולאחר לידה נרתיקית - 0.02%. בקרב 70 חולים, אטוני הרחם היה הגורם לדימום ב-43% מהמקרים, השליה ב-30%, קרע ברחם ב-13%, אי ספיקת צלקת במקטע הרחם התחתון ב-8% ושרירנים ברחם ב-4%. איבוד הדם היה בממוצע 3500 מ"ל, משך הניתוח היה יותר מ-3 שעות, והשהייה בבית החולים לאחר הניתוח הייתה 7-8 ימים. אינדיקטורים אלו עלולים להיות מושפעים מפעולות לא מוצלחות לשימור איברים שקדמו להוצאת הרחם.
   2. קרעים של רקמות רכות של תעלת הלידה. עם פרינוטומיה, איבוד הדם אינו עולה על 200 מ"ל. איבוד דם מקרעים בלתי מורגשים של צוואר הרחם, הנרתיק והפרינאום עשוי להיות משמעותי יותר. יש לחשוד בה אם דימום ממערכת המין נמשך למרות העובדה שהרחם התכווץ היטב. הקרעים נתפרים בשכבות עם תפר רציף. חומר התפר חייב להיות נספג. הדקירה הראשונה מתבצעת מעל זווית השבירה. ייתכן שתידרש הרדמה כללית במהלך התפירה.
   3. החזקה ברחם של חלקים מהשליהיש לחשוד אם הדימום נמשך למרות היעדר אטוני רחם וקרעים ברקמות הרכות בתעלת הלידה.
      השליה שנולדה נבדקת בקפידה, בודקת את שלמות השליה. אם נמצא פגם ברקמת השליה, מתבצעת בדיקה ידנית או אינסטרומנטלית של דפנות חלל הרחם בהרדמה כללית. גירוד חלל הרחם צריך להיות זהיר מאוד, שכן קיים סיכון גבוה לנקב. דימום מתמשך ממערכת המין או יתר לחץ דם עורקי עם טכיקרדיה הם אינדיקציות ללפרוטומיה חירום. לעיתים דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה ברחם יכול להופיע בסוף התקופה שלאחר הלידה. האבחנה מאושרת על ידי אולטרסאונד. ריפוי של חלל הרחם מתבצע. המניפולציה מתבצעת בזהירות רבה, מכיוון שהסיכון להדבקות תוך רחמית גבוה ( תסמונת אשרמן).
   4. המטומות נוצרות עקב פציעות של הרקמות הרכות של תעלת הלידה. בתקופה שלאחר הלידה, המטומות של הנרתיק, פרינאום, fossa ischiorectal אפשריים. ביטויים קליניים כוללים כאבים עזים בפרינאום ובבטן התחתונה, אצירת שתן, טכיקרדיה, יתר לחץ דם עורקי ואנמיה. האבחנה מאושרת על ידי בדיקה ומישוש.
      יַחַס. ההמטומה נפתחת, מרוקן, כלי הדם המדמם חבושים, חלל ההמטומה נתפר בחומר תפר נספג. עם המטומה נרתיקית נרחבת, לאחר ריקונו, מבוצעת טמפונדה נרתיקית הדוקה ורשום טיפול אנטי-מיקרוביאלי למשך 24 שעות. המטומות תת-צפקיות נדירות ועשויות להיות מלוות בהלם דימומי. אם הטיפול השמרני אינו יעיל, מבוצעת לפרוטומיה. עם המטומה תת-צפקית נרחבת, קשירה של כלי דם מדמם או עורק הכסל הפנימי יכול להוות קשיים משמעותיים. שיטה חלופית לעצירת דימום היא אמבוליזציה סלקטיבית של עורקי האגן.
   5. קרע של הרחם. השכיחות היא 1 ל-1000-1500 לידות. קרע ברחם מלווה בהלם והפרשות דם קלות ממערכת המין. עם קרע לאורך צלקת ישנה, ​​איבוד דם קל ומצב יציב של הלידה אפשרי טיפול שמרני. עם דימום חיצוני משמעותי או תת לחץ דם עורקי עם טכיקרדיה, נדרשת התערבות כירורגית. אם האם מתכננת להביא ילדים לעולם, הפער נתפר. במקרה זה, הסיכון לקרע חוזר לאורך הצלקת מגיע ל-8%. עם קרע נרחב של הרחם או חוסר נכונות של אישה ללדת ילדים, הרחם נמחק.
   6. Eversion של הרחם. השכיחות היא 1 מתוך 2000-20,000 לידות. איבוד הדם מגיע לממוצע של 2000 מ"ל.
      • התמונה הקלינית כוללת כאבי בטן חריפים, דימום רחמי רב והלם. הבחנה בין היפוך מוחלט לחלקי של הרחם. איוורסיה חלקית מאובחנת רק בבדיקה נרתיקית.
      • הפרוגנוזה תלויה באיזו מהירות הרחם ממוקם מחדש. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, לרוב בשימוש בהלוטן, לאחר החדרת חומרים טוקוליטיים. יש צורך בהרדמה כדי להקל על עווית הרחם המונעת הפחתה. כדי למנוע הישנות, פרוסטגלנדינים נקבעים. אם הרחם אינו נסוג, יש לציין טיפול כירורגי.
   7. חיבור הדוק של השליה, כאשר הווילי הכוריוניים מחוברים ישירות למיומטריום, נצפה בכ-1 מתוך 7000 לידות. חודרנית לתוך השריר והנביטה שלו נדירים מאוד. מחקרים הראו כי התקשרות צפופה של השליה, המצריכה כריתת רחם, נצפתה ב-53% מהנשים הלידה עם שליה, שהיו להן היסטוריה של ניתוח קיסרי. עם התקשרות צפופה של השליה, איבוד דם יכול להגיע ל-4000 מ"ל. הטיפול כולל ריפוד של חלל הרחם, קשירת הרחם או עורקי הכסל הפנימיים, ואם אמצעים אלו אינם יעילים, עקיפה של הרחם.
   8. הפרעת רגרסיה של הרחםלאחר לידה ועיכוב אפיתל של מקום השליה באים לידי ביטוי בדימום בסוף התקופה שלאחר הלידה. הרחם רפוי במישוש, תחתיתו גבוהה מהרגיל.
      הטיפול כולל מתילרגומטרין, 0.2 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך יומיים, וריפוי של חלל הרחם. עם אנדומטריטיס, סוכנים אנטי מיקרוביאליים נקבעים. אם אמצעים אלה אינם יעילים, לא לכלול מחלה טרופובלסטית.

זיהום לאחר לידה

1. אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה. קשה להעריך את השכיחות של זיהום לאחר לידה מכיוון שרוב הנשים עוזבות את המרפאה תוך מספר ימים מהלידה. סיבוכים זיהומיים מתפתחים בכ-1-10% מאירועי הלידה. הנפוצים ביותר הם אנדומטריטיס, דלקת שלפוחית ​​השתן, פיאלונפריטיס, דלקת השד ודלקת ריאות. זיהום לאחר לידה הוא הגורם הרביעי בשכיחותו למוות בתינוקות. בשנים 1974-1978. תמותת האם מסיבוכים זיהומיים הייתה 1.2 לכל 100,000 לידה רגילה. יש לחשוד בזיהום לאחר לידה אם במהלך 10 הימים הראשונים לאחר הלידה (לא כולל 24 השעות הראשונות), טמפרטורת הגוף מגיעה ל-38 מעלות צלזיוס למשך 2 ימים רצופים. הטמפרטורה נמדדת 4 פעמים ביום, מדחום ממוקם מתחת ללשון. במהלך התקין של התקופה שלאחר הלידה, תיתכן טמפרטורה תת חום קצרת טווח עקב התייבשות, בקטרמיה חולפת וחדירה של חלבונים עובריים זרים לדם. לאחר הלידה דרך תעלת הלידה הטבעית, הטמפרטורה, ככלל, מתנרמלת מעצמה. חום לאחר ניתוח קיסרי מעיד לרוב על סיבוכים זיהומיים (הטמפרטורה יורדת מעצמה רק ב-30% מהמקרים).
2. בדיקה של puerperas עם חום מתחילה באיסוף של אנמנזה של הלידה והתקופה שלאחר הלידה, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לגורמי סיכון לזיהום לאחר לידה. לאחר מכן, תוך התחשבות בנתונים שהתקבלו, מתבצעת בדיקה גופנית.
   1. מחקרי מעבדה כוללים ספירת דם מלאה עם קביעת נוסחת הלויקוציטים, ניתוח כללי ותרבית שתן, שתי תרביות דם וצילום חזה. תרביות דם חיוביות ב-10-20% מהמקרים. אם יש חשד לדלקת ריאות, מבצעים תרבית כיח ומיקרוסקופיה של כיח מוכתם ב-Gram.
   2. אם יש חשד לדלקת רירית הרחם, לבחירת תרופות אנטי-מיקרוביאליות, מתבצעת זריעה של הפרשות מחלל הרחם. החומר מתקבל על ידי שטיפת חלל הרחם דרך צנתר כפול לומן. כאשר לוקחים את החומר לזריעה עם ספוגית, המיקרופלורה של הנרתיק מעורבבת עם הפרשות מחלל הרחם, מה שמקשה על זיהוי הפתוגן.
3. מחלות בודדות
   1. אנדומטריטיס היא דלקת של רירית הרחם. כאשר דלקת לוכדת את השריר, הם מדברים על מטרואנדומטריטיס. אם הדלקת עוברת לרקמת הרחם, מתפתחת פרמטריטיס.
      • אבחון. דלקת רירית הרחם לאחר לידה מתפתחת בדרך כלל תוך 5 ימים לאחר הלידה ומתבטאת בחום, לויקוציטוזיס, רגישות ברחם במישוש ושחרור של לוכיה מוגלתית עם ריח חריף.
      • גורמי הסיכון כוללים ניתוח קיסרי, מרווח ארוך ללא מים, צירים ממושכים, מצב סוציואקונומי נמוך של האישה. ישנן עדויות לכך ש-CTG ישיר ממושך ובדיקות נרתיקיות תכופות גם מגבירים את הסיכון לדלקת רירית הרחם. כדי למנוע דלקת רירית הרחם לאחר ניתוח קיסרי, אנטיביוטיקה נקבעת, למשל, cefazolin, 1 גרם IV כל 6 שעות. המינון הכולל הוא 3 גרם.
      • פתוגנים. ברוב המקרים, רירית הרחם לאחר לידה נגרמת על ידי מיקרופלורה פולימיקרוביאלית. ב-20-30% מהמקרים מבודדים חיידקים גרם-שליליים אירוביים (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), ב-8% - סטרפטוקוקוס גרם-חיובי אירובי (אנטרוקוקוק, Streptococcus agalactiae), ב-40-60% מהמקרים. במקרים אפשר לבודד חיידקים גרם-שליליים אנאירוביים (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), וב-25-40% - קוקסי גרם-חיוביים אנאירוביים (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.).
      • יַחַס. לטיפול בדלקת רירית הרחם שהתפתחה לאחר הלידה דרך תעלת הלידה, נקבע בנזילפניצילין בשילוב עם אמינוגליקוזידים (יעילות הטיפול היא 95%). במקרה של חוסר יעילות, תרופות אנאירוביות נקבעות בנוסף, בדרך כלל קלינדמיצין או מטרונידזול. זה מגביר את יעילות הטיפול עד 910%. עם דלקת רירית הרחם שהתפתחה לאחר ניתוח קיסרי, יעילות הטיפול בבנזילפניצילין בשילוב עם אמינוגליקוזידים היא רק 61-710%. בהקשר זה, clindamycin הוא בדרך כלל prescribed בשילוב עם aminoglycosides (86-100% יעיל). טיפול אנטי-מיקרוביאלי מופסק 48 שעות לאחר נורמליזציה של הטמפרטורה. התרופות ניתנות בתוך/בפנים. אין צורך בצריכה נוספת של חומרים אנטי-מיקרוביאליים בפנים. כישלון טיפול קשור בדרך כלל למינון נמוך של אמינוגליקוזידים (ראה טבלה 30.2) או עמידות של הפתוגן. אם הטיפול אינו יעיל בריכוזים טיפוליים של אמינוגליקוזידים בסרום, נקבע בנוסף אמפיצילין. חלק מהכותבים ממליצים על מונותרפיה עם צפלוספורינים מהדור השלישי, אך הניסיון עם תרופות אלו באנדומטריטיס קטן מכדי לשפוט את יעילותן.
      • סיבוכים כוללים טרומבופלביטיס של האגן ספטי, מורסה באגן והלם ספטי. דלקת רירית רחם לא מסובכת אינה מובילה לאי פוריות.
   2. דלקת בדרכי שתן
      • אבחון. בתקופה שלאחר הלידה, לעתים קרובות נצפית בקטריוריה אסימפטומטית. הטלת שתן תכופה כואבת לאחר לידה יכולה להיות בהיעדר דלקת שלפוחית ​​השתן. דלקת פיילונפריטיס חריפה מתבטאת בחום ובכאבי גב. תוצאות תרבית שתן חיוביות, ברוב המקרים הכליה הימנית נפגעת. בקטריאוריה ודלקת שלפוחית ​​השתן מאובחנים על ידי תרבית שתן חיובית בהיעדר תסמינים של פיאלונפריטיס.
      • גורמי הסיכון לדלקת בדרכי השתן בתקופה שלאחר הלידה כוללים הידרואורטר מלוחים במהלך ההריון, הנחת צנתר שתן במהלך לידה נרתיקית או קיסרית, ובקטריוריה אסימפטומטית במהלך ההריון (מופיעה ב-2-12% מהנשים ההרות).
      • פתוגנים. הפתוגנים הנפוצים ביותר הם גרם שלילי bacillus Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. ו-Enterobacter spp. קוקוס גראם חיובי, אנטרוקוק ו-Streptococcus agalactiae מתגלים פחות.
      • הטיפול מתחיל בצפלוספורינים מהדור הראשון. בדרך כלל רשום cefazolin IV. לא נעשה שימוש באמפיצילין מכיוון שמיקרואורגניזמים גרם שליליים רבים עמידים בפניו. אם יש חשד לאלח דם, נרשמים בנוסף אמינוגליקוזידים. טיפול נוסף תלוי ברגישות הפתוגן. 48 שעות לאחר נורמליזציה של הטמפרטורה, מופסק מתן התרופות תוך ורידי והן נלקחות דרך הפה. משך הקורס הכולל של טיפול אנטי מיקרוביאלי הוא 10-14 ימים.
      • הסיבוכים כוללים הלם ספטי ובצקת ריאות.
   3. דלקת השד היא דלקת של בלוטות החלב. המחלה מתפתחת בדרך כלל 2-3 שבועות לאחר הלידה.
      • אבחון. במישוש של בלוטת החלב, מתגלה דחיסה מוגדרת בבירור, בדרך כלל בצורת חרוט. טמפרטורת גוף מעל 39 מעלות צלזיוס. עלייה בטמפרטורה אפשרית גם עם ספיגה של בלוטות החלב. עם זאת, כאשר מתרחשת חום ב-puperas, דלקת השד אינה נכללת בעיקר.
      • גורמי הסיכון כוללים פטמות סדוקות, הנקה והפסקה לאחרונה של הנקה.
      • פתוגנים. ב-95% מהמקרים, דלקת השד נגרמת על ידי Staphylococcus aureus. הגורמים הגורמים יכולים להיות גם Streptococcus pyogenes ו-Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae ו-Haemophilus parainfluenzae.
      • מניעה וטיפול. בהיעדר אבצס, ממשיכים בהנקה או שהחלב מבוטא בצורה יסודית. מוצגות חבישה הדוקה של בלוטת החלב והקרח. אנטיביוטיקה עמידה בפניצילינאז נקבעת - דיקלוקסצילין, 250-500 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות, או צפלקסין, 250-500 מ"ג דרך הפה כל 6 שעות. מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים.
      • סיבוכים. אם נוצרה מורסה של בלוטת החלב, היא נפתחת ומנקזת. האכלה עם שד חולה מופסקת עד להפסקת ההפרשה המוגלתית.
   4. פצע מזוהםדופן הבטן הקדמית (לאחר ניתוח קיסרי) והפרינאום (לאחר פרינאו או אפיזיוטומיה).
      • אבחון. על פי ההגדרה של מועצת המחקר הלאומית באקדמיה הלאומית למדעים של ארצות הברית, הסימן האופייני לזיהום בפצע הוא הופעת הפרשה מוגלתית מהפצע. בנוכחות הפרשות סרוזיות על רקע סימני דלקת, הם מדברים על הסתננות דלקתית. זיהום בפצע של דופן הבטן הקדמית מתפתח בדרך כלל ביום ה-3 וה-8 לאחר הניתוח ומתבטא בחום, הסתננות, אדמומיות ורגישות של קצוות הפצע במישוש. תנודה אפשרית. האבחנה מאושרת כאשר מתגלה הפרשה מוגלתית. זיהום בפצע של הפרינאום מתבטא בנפיחות ואדמומיות של הרקמות. כאשר לוחצים על קצוות הפצע משתחררת מוגלה.
      • גורמי סיכון לזיהום בפצע של דופן הבטן הקדמית כוללים כוריאמניוניטיס, השמנת יתר, ניתוח ממושך או חירום, סוכרת, טיפול בקורטיקוסטרואידים ותת תזונה.
      • פתוגנים. ברוב המקרים, זיהום בפצע של דופן הבטן הקדמית נגרם על ידי מיקרואורגניזמים - נציגי המיקרופלורה הרגילה של הנרתיק. ליחה נרחבת שהתפתחה ב-48 השעות הראשונות לאחר הניתוח נגרמת בדרך כלל על ידי Streptococcus pyogenes או Clostridium perfringens. במקרה האחרון מציינים הפרשות מימיות מהפצע וצבע ברונזה של הקצוות שלו.
      • יַחַס
        • דופן בטן קדמית. הפצע נפתח לרווחה, מנקים מהפרשות מוגלתיות ורקמות נמק, ומשאירים אותו להחלמה מתוך כוונה משנית. טיפול אנטי-מיקרוביאלי מיועד רק לפלגמון נרחב. בנזילפניצילין נקבע.
        • מִפשָׂעָה. אם יש חשד לזיהום בפצע, נקבעות אמבטיות ישיבה. אם אין שיפור, מסירים את התפרים, מנקים את הפצע מהפרשה מוגלתית ורקמה נמקית. הפצע נשאר להחלים בכוונה משנית.
      • סיבוכים כוללים fasciitis שטחית, דלקת נמקית ונמק שרירים.
        • דופן בטן קדמית. עם fasciitis שטחית, הצלחות השטחיות והעמוקות של הפאשיה השטחית של הבטן (Camper's fascia ו- Scarpa's fascia) מושפעות. עם דלקת נמקית, התהליך משתרע עמוק יותר - עד לנדן של שריר הבטן הישר.
        • מִפשָׂעָה. עם fasciitis שטחית, הפאשיה השטחית של הפרינאום (Collis' fascia) מושפעת. עם דלקת נמקית, התהליך מתרחב אל הפאשיה התחתונה של הסרעפת האורגניטלית והשריר המרים את פי הטבעת. עם התפשטות נוספת של התהליך הדלקתי, מתפתח נמק שרירים. רקמות נמק נכרתות, בנזילפניצילין נקבע במינונים גבוהים.
   5. אטלקטזיס חריףלהתרחש ב-3 הימים הראשונים לאחר הניתוח. הביטויים הקליניים כוללים טמפרטורת תת-חום ותפרחת לחות דו-צדדית בחלקים התחתונים של הריאות. מוצגים הפעלה מוקדמת ושימוש ב-Spiro Trainer (גירוי נשימה עמוקה). אם הטיפול לא יתחיל בזמן, עלולה להתפתח דלקת ריאות.
   6. דלקת ריאות מתפתחת בדרך כלל לא לפני 4 ימים לאחר הניתוח הקיסרי.
      • האבחנה היא על ידי מציאת חום עם קוצר נשימה, התפרצויות לחות, ממוקמות היטב ושינויים אופייניים בצילום חזה.
      • גורמי הסיכון כוללים השמנת יתר, מחלת ריאות כרונית, עישון והרדמה כללית עם אינטובציה של קנה הנשימה.
      • הגורמים הגורמים לדלקת ריאות לאחר הניתוח הם בדרך כלל מיקרואורגניזמים השייכים למיקרופלורה הרגילה של הפה.
      • יַחַס. האנטיביוטיקה נבחרת על פי תוצאת מריחת כיח כתמתם גראם ותרבית כיח. בדרך כלל נרשמים פניצילינים או צפלוספורינים מהדור הראשון. הטיפול כולל בהכרח תרגילי נשימה (עם מאמן ספירו לגירוי נשימה עמוקה) ופיזיותרפיה. אם גזי דם עורקים ואוקסימטריית דופק מצביעים על היפוקסיה, שאיפת חמצן נקבעת.
      • סיבוכים כוללים אמפיאמה פלאורלית, הלם ספטי ובצקת ריאות.
   7. טרומבופלביטיס של אגן ספטיעשוי להיות סיבוך של מטרואנדומטריטיס ו-salpingo-oophoritis. במקרה זה, בדרך כלל מתפתחת פקקת של הווריד השחלתי.
      • אבחון. יש לחשוד בטרומבופלביטיס של האגן הספטי אם הטיפול באנדומטריטיס אינו יעיל, למרות הרגישות של הפתוגן לאנטיביוטיקה המשמשת. בדיקה דו מנואלית בצד ומעט מעל הרחם, לעתים קרובות יותר מימין, ממששת היווצרות נפח (ורידים מעובים מפותלים). האבחנה מאושרת על ידי אולטרסאונד דופלקס, CT או MRI.
      • גורמי הסיכון כוללים רירית הרחם, טראומה לתעלת הלידה, חבורות נרחבות של הפות והנרתיק, ומצבה הסוציו-אקונומי הנמוך של האישה.
      • פתוגנים. הנפוצים ביותר הם staphylococci, streptococci אירובי ואנאירובי, Proteus spp. ו-Bacteroides spp.
      • יַחַס. אנטיביוטיקה רחבת טווח והפרין נרשמות (ראה פרק 14, עמ' IV ועמ' V). מהלך הטיפול הוא 7-10 ימים. אם טיפול אנטי-מיקרוביאלי נכשל, יש לציין התערבות כירורגית.
      • הסיבוכים כוללים מורסה באגן ותסחיף ריאתי ספטי.
   8. מורסה באגן מתפתחת כתוצאה מהמטומה מושחתת, טרומבופלביטיס של האגן ספטי, מטרואנדומטריטיס או סלפינגו-אופוריטיס.
      • אבחון. יש לחשוד במורסה באגן אם למטופל יש חום גבוה במהלך טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח. במחקר דו-מנואלי נקבעת היווצרות נפח באגן הקטן. האבחנה מאושרת על ידי אולטרסאונד, CT או MRI.
      • גורמי הסיכון זהים לאלו של אנדומטריטיס.
      • הגורמים הגורמים זהים לדלקת רירית הרחם.
      • יַחַס. עם חוסר היעילות של אנטיביוטיקה רחבת טווח, התערבות כירורגית מסומנת. אם המורסה ממוקמת בשקע הרקטו-רחמי, היא נפתחת ומנקזת דרך הפורניקס האחורי של הנרתיק.
      • סיבוכים כוללים קרע אבצס, דלקת הצפק והלם ספטי.

סיבוכים אחרים

1. תסחיף מי שפיר ברוב המקרים מתפתח מיד לאחר הלידה.
2. TELA. במהלך ההריון, קרישת הדם עולה. בתקופה שלאחר הלידה הסיכון ל-PE גבוה במיוחד ומסתכם ב-0.1-1.0%.
3. אקלמפסיה מסבכת 0.5% מההריונות. בכל מקרה שלישי, פרכוסים מתרחשים לאחר הלידה. ניתן לרשום נוגדי לחץ דם ונוגדי פרכוסים במינונים גבוהים יותר מאשר במהלך ההריון.
4. דיכאון לאחר לידה. בימים הראשונים שלאחר הלידה נצפים לעתים קרובות רגישות רגשית ודיכאון. הפרעות אלו בדרך כלל חולפות מעצמן ואינן מצריכות טיפול. לאישה מסבירים בטקט שתחושות כאלה הן זמניות. בדיכאון ופסיכוזה קשים, המטופל נבדק על ידי פסיכיאטר.
5. הפרעות נוירולוגיות. לאחר לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, עקב דחיסה של מקלעת העצה על ידי ראש העובר, עלול להתפתח שיתוק חולף של השרירים המועצבים על ידי עצב השוקה (כופפי כף הרגל וכופפי האצבעות). כתוצאה מדחיסה של העצב הפרונאלי (כאשר הרגליים אינן ממוקמות בצורה נכונה על הטבעות הפופליטאלי), עלולה להתפתח צניחת כף הרגל. לאחר חתך Pfannenstiel, יתכן אובדן חולף של רגישות העור באזור הצלקת שלאחר הניתוח. לאישה מוסבר כי הרגישות והתנועה משוחזרות במלואן תוך 6 חודשים.