- כאבים בבטן התחתונה, מעל הערווה או בבטן כולה.
- דם בשתן.
- אצירת שתן – החולה אינו יכול להטיל שתן בעצמו.
- דחף תכוף, לא מוצלח להטיל שתן, שבו יוצאות כמה טיפות דם.
- הפרשת שתן מהפצע - עם פציעות פתוחות של שלפוחית השתן (עם הפרה של שלמות העור).
- סימני דימום (עור חיוור, לחץ דם נמוך, דופק מהיר).
- תסמינים של דלקת הצפק (דלקת של דפנות חלל הבטן) - מתרחשים עם קרע תוך צפקי של שלפוחית השתן (חלל שלפוחית השתן מתקשר עם חלל הבטן - החלל בו נמצאים המעיים, הקיבה, הכבד, הלבלב, הטחול ):
- כאבי בטן;
- מצב מאולץ של המטופל: חצי ישיבה (כאב בבטן מתגבר כאשר המטופל שוכב ונחלש בישיבה);
- עלייה בטמפרטורת הגוף;
- נפיחות;
- מתח בשרירי הבטן;
- שימור צואה;
- בחילות והקאות.
- עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית השתן (אין תקשורת בין חלל השלפוחית לחלל הבטן), ניתן לראות את הדברים הבאים:
- נפיחות מעל הערווה, באזורי המפשעה;
- ציאנוזה של העור (עקב הצטברות דם מתחת לעור) מעל הערווה.
טפסים
יחסית לבטן (החלל שבו נמצאים המעיים, הקיבה, הכבד, הלבלב, הטחול) פולטים:
- קרע חוץ פריטוניאלי שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן (מתרחש לרוב עם שברים בעצמות האגן, חלל שלפוחית השתן אינו מתקשר עם חלל הבטן);
- קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית השתן (מתרחש לרוב כאשר השלפוחית הייתה מלאה בזמן הפציעה, ובמקרה זה חלל השלפוחית מתקשר עם חלל הבטן);
- קרע משולב שלפוחית השתן (טראומה הובילה לשבר בעצמות האגן, ובאותו רגע השלפוחית הייתה מלאה; השלפוחית פגומה במספר מקומות, כאשר יש תקשורת עם חלל הבטן וחלל האגן (החלל שבו פי הטבעת, הערמונית בלוטה) נמצא)).
- פגיעה שלפוחית השתן הפתוחה (עם הפרה של שלמות העור, תוך תקשורת של איברים פנימיים עם הסביבה החיצונית);
- פגיעה בשלפוחית השתן סגורה (מבלי לשבור את שלמות העור).
- פציעה (שלמות שלפוחית השתן אינה נשברת);
- קרע לא שלם של דופן שלפוחית השתן;
- קרע מוחלט של דופן שלפוחית השתן.
- פגיעה מבודדת בשלפוחית השתן (נזק מתרחש רק לשלפוחית השתן);
- פגיעה משולבת בשלפוחית השתן (בנוסף לשלפוחית השתן, אברי הבטן נפגעים).
הסיבות
- ליפול מגובה על חפץ קשה.
- זעזוע מוח חד של הגוף בעת קפיצה (על רקע שלפוחית השתן העולה על גדותיו).
- מכה בבטן (בדרך כלל עקב תאונת דרכים).
- ירי או דקירה.
- מניפולציות רפואיות:
- צנתור שלפוחית השתן (החדרת צינורית פלסטיק או מתכת דקה לשלפוחית השתן להוצאת שתן);
- bougienage של השופכה (הרחבה של השופכה בעזרת מוטות מתכת);
- פעולות כירורגיות באיברי האגן עם שברים בעצמותיו.
- שיכרון אלכוהול - תורם להופעת פגיעה בשלפוחית השתן, שכן תחושת הדחף למתן שתן מתקהה.
- מחלות שמובילות להפרה של יציאת השתן משלפוחית השתן תורמות להופעת פגיעה בשלפוחית השתן:
- אדנומה של הערמונית (גידול שפיר של הערמונית);
- סרטן הערמונית (גידול ממאיר של הערמונית);
- היצרות של השופכה (היצרות השופכה).
אבחון
- ניתוח ההיסטוריה של המחלה ותלונות - מתי התרחשה הפציעה, כאשר הופיע דם בשתן, קושי במתן שתן, האם בוצע טיפול בהזדמנות זו, בדיקה, האם היו פגיעות קודמות בשלפוחית השתן.
- ניתוח אנמנזה של החיים - מאילו מחלות אדם סובל, אילו ניתוחים הוא עבר. תשומת לב מיוחדת נמשכת למחלות של בלוטת הערמונית.
- ספירת דם מלאה - מאפשרת לקבוע את סימני הדימום (ירידה ברמת כדוריות הדם האדומות (כדוריות הדם האדומות הנושאות חמצן), המוגלובין (חלבון המכיל ברזל המצוי בתאי דם אדומים המעורב בהובלת חמצן ופחמן דו חמצני)).
- בדיקת שתן - מאפשרת לקבוע נוכחות של אריתרוציטים (כדוריות דם אדומות) ולקבוע את מידת הדימום.
- בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של הכליות, שלפוחית השתן - מאפשרת להעריך את הגודל והמבנה, נוכחות של הצטברות דם ליד שלפוחית השתן, נוכחות של קרישי דם בתוך שלפוחית השתן, כדי לזהות הפרה של יציאת השתן מהשתן. כליות.
- בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד) של איברי הבטן. מאפשר לך לזהות נוכחות של דם בבטן, אשר לא אמור להיות נורמלי.
- ציסטוגרפיה רטרוגרדית. חומר הנראה בצילום רנטגן מוזרק לחלל שלפוחית השתן דרך השופכה. השיטה מאפשרת לקבוע את סוג הנזק לשלפוחית השתן, את מצב עצמות האגן.
- אורוגרפיה תוך ורידית. לווריד החולה מוזרקת תרופה חיובית לצילום רנטגן, המופרשת מהכליות לאחר 3-5 דקות, אז מבוצעות מספר תמונות. השיטה מאפשרת להעריך את מידת הפגיעה בשלפוחית השתן, לזהות את המקום בו יש פגם בשלפוחית השתן.
- הדמיית תהודה מגנטית (MRI) היא שיטה מדויקת ביותר לאבחון פגיעה בשלפוחית השתן, המבוססת על אפשרות בדיקה שכבה אחר שכבה של האיבר. השיטה מאפשרת לקבוע את מידת הנזק לשלפוחית השתן. כמו כן, בשיטה זו ניתן לזהות נזק לאיברים שכנים.
- טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא מחקר רנטגן המאפשר לך לקבל תמונה מרחבית (3D) של איבר. השיטה מאפשרת לקבוע במדויק את מידת הנזק לשלפוחית השתן, כמו גם את נפח הדם, השתן, הממוקם ליד שלפוחית השתן. כמו כן, בשיטה זו ניתן לזהות נזק לאיברים שכנים.
- לפרוסקופיה היא שיטת אבחון המבוססת על הכנסת מצלמת וידאו ומכשירים לחלל הבטן דרך חתכים קטנים בעור. השיטה מאפשרת לקבוע את סוג הנזק לשלפוחית השתן, מידת הדימום, להעריך נזק לאיברים פנימיים.
- ניתן גם להתייעץ.
טיפול בפגיעה בשלפוחית השתן
טיפול שמרני (לא כירורגי) אפשרי עם פציעות קלות של שלפוחית השתן (חבלה, קרע קטן בדופן עם פציעה חוץ-צפקית).
- התקנה בשלפוחית השתן דרך השופכה של צנתר השופכה (צינור גומי דק) למשך מספר ימים.
- מנוחה קפדנית במיטה.
- קבלה:
- תרופות המוסטטיות;
- אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה;
- תרופות אנטי דלקתיות;
- משככי כאבים.
- תפירה של קרע שלפוחית השתן;
- ניקוז של האגן הקטן או חלל הבטן (התקנת צינורות ליד שלפוחית השתן, שדרכם זורמים דם ושתן);
- אצל גברים, cystostomy היא התקנה של צינור גומי לתוך חלל שלפוחית השתן כדי לנקז שתן.
סיבוכים והשלכות
- דימום רב עם הופעת הלם (חוסר הכרה, לחץ דם נמוך, דופק מהיר, נשימה רדודה מהירה). המצב יכול להוביל למוות.
- Urosepsis הוא חדירת מיקרואורגניזמים לדם והתפתחות של דלקת בכל הגוף.
- ספיגה של דם ושתן סביב שלפוחית השתן.
- היווצרות של פיסטולות בשתן. ספיגה של דם ושתן ליד שלפוחית השתן מובילה להפרה של שלמות הרקמות, אשר בתורה מובילה לפריצת דרך של המורסה דרך העור. כתוצאה מכך נוצר ערוץ שבאמצעותו הסביבה החיצונית מתקשרת עם איברים פנימיים.
- דלקת הצפק - דלקת של הדפנות והאיברים בחלל הבטן.
- אוסטאומיאליטיס היא דלקת של עצמות האגן.
מניעת פגיעה בשלפוחית השתן
- טיפול בזמן במחלות של בלוטת הערמונית, כגון אדנומה של הערמונית (גידול שפיר), סרטן הערמונית (גידול ממאיר של הערמונית).
- אי הכללת פציעה.
- הימנעות מצריכת אלכוהול מופרזת.
- לאחר פציעה, מעקב קבוע למשך 3 שנים לפחות.
- בקרת PSA (אנטיגן ספציפי לערמונית - חלבון ספציפי המצוי בדם, המתגבר עם מחלות ערמונית, כולל סרטן).
קרעים ספונטניים של שלפוחית השתן, נזקיה במהלך מחקרים אינסטרומנטליים מתוארים: cystolithotripsy, TUR ומתיחה הידראולית להגברת הקיבולת.
במנגנון הקרע, אופי וחוזק ההשפעה הטראומטית, מידת המילוי של השלפוחית בשתן משנה. עלייה פתאומית בלחץ תוך שלפוחית מועברת בעוצמה שווה לכל דפנות שלפוחית השתן המכילות שתן. יחד עם זאת, הדפנות הצדדיות שלו, המוקפות בעצמות, ובסיס שלפוחית השתן, בצמוד לסרעפת האגן, מנוגדים ללחץ התוך שלפוחית המוגבר, בעוד שהחלק הפחות מוגן והכי דליל של שלפוחית השתן, הפונה לחלל הבטן, הוא קָרוּעַ. קרעים תוך-צפקיים של דופן שלפוחית השתן, הנובעים ממנגנון זה, התפשטו מבפנים אל החוץ: ראשית, הקרום הרירי, לאחר מכן השכבות התת-רירית והשריריות, ולבסוף, הצפק.
במספר מקרים, הצפק נותר שלם, מה שהוביל להתפשטות תת-צפקית של תוכן שלפוחית השתן. קרע הידרודינמי דומה יכול להיגרם על ידי דחיסה של שלפוחית השתן העולה על גדותיה על ידי שברי טבעת האגן שחופפים זה את זה במהלך השברים שלה ללא פגיעה ישירה בדופן השלפוחית על ידי שברי עצמות.
גורם משפיע נוסף הוא המתח של רצועות הערווה-שלפוחית במהלך התפצלות שברי עצמות הערווה ומפרק הערווה, וקרע זה חשוף לעיתים קרובות יותר לשלפוחית השתן החוץ-צפקית. לבסוף, פגיעה בשלפוחית השתן ליד צווארה גורמת לשברים עקורים של עצמות הערווה והשיס, אם כי במהלך הניתוח ניתן למצוא אותם רק לעתים רחוקות בפצע של שלפוחית השתן.
עובדה זו מסבירה את גמישות טבעת האגן, וכתוצאה מכך שברי עצם, הפוגעים בשלפוחית השתן בזמן הפציעה, יכולים לאחר מכן לצאת מתעלת הפצע. לא כל השברים של עצמות האגן, אפילו עם הפרה של המשכיות טבעת האגן, מלווים בקרעים של שלפוחית השתן. ככל הנראה, על נזקיו יש צורך בכמות שתן מספקת, דבר התורם למיקומם הקרוב של הדפנות לעצמות האגן ולפחות תזוזה של שלפוחית השתן בזמן הפציעה.
יש חבורות, קרעים לא שלמים של דופן השלפוחית (שתן לא נשפך ממנו) וקרעים מלאים עם דליפת שתן לרקמות שמסביב או לחלל הבטן. קרע לא שלם הופך לקרע שלם כתוצאה משינויים דלקתיים ונמקיים בפצע, הצפת השתן של שלפוחית השתן ועלייה בלחץ התוך ורידי בזמן מתן שתן. מנגנון זה מוביל לקרע דו-שלבי.
תסמינים של פציעות סגורות ופציעות שלפוחית השתן
פציעות סגורות של שלפוחית השתן מתאפיינות בשילוב של תסמינים של פגיעה בשלפוחית עצמה, סימני פגיעה באיברים אחרים ובעצמות האגן, ביטויים של סיבוכים מוקדמים ומאוחרים של פציעה. המטוריה, הפרעות במתן שתן, כאבים בבטן התחתונה או באזור הסופרפובי במהלך הבדיקה הראשונית של מטופל עם היסטוריה של טראומה מרמזים על נזק לשלפוחית השתן.
עם פציעות בודדות, כאב מתרחש באזור הסופרפובי. בריחת שתן והמטוריה. הפרעות במתן שתן עם פגיעה בשלפוחית השתן שונות. אופי ההפרעה קשור למידת ההתרוקנות של שלפוחית השתן דרך פתח הפצע אל הרקמות שמסביב או אל חלל הבטן. עם חבורות וקרעים לא שלמים של שלפוחית השתן, מתרחשת מתן שתן תכוף וכואב, ואצירת שתן חריפה אפשרית.
לפעמים עם פציעות קלות, מתן שתן נשאר תקין. קרעים מלאים מתאפיינים בהיעדר הטלת שתן עצמאית עם דחפים תכופים וכואבים, אולם בניגוד לאצירת שתן, מחלת הטימפניטיס נקבעת מעל הערווה. עם נזק חוץ-צפקי, הוא מוחלף במהרה בקהות גוברת, שאין לה גבולות ברורים; עם קרעים תוך-צפקיים, מחלת הטימפניטיס משולבת עם נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן. עם קרעים של שלפוחית השתן על רקע דחף עקר למתן שתן, לעיתים ניתן לשחרר כמה טיפות דם, היעדר ממושך של מתן שתן ודחף למתן שתן.
סימפטום חשוב של פגיעה בשלפוחית השתן הוא המטוריה, שעוצמתה תלויה בסוג הנזק ובמיקומו. עם חבורות, קרעים חיצוניים ופנימיים לא שלמים, תוך פריטונאליים, מאקרוהמטוריה היא קצרת טווח או אפילו נעדרת, בעוד שעם קרעים משמעותיים בצוואר ובמשולש שלפוחית השתן, היא בולטת. עם זאת, קרעים מבודדים של שלפוחית השתן מלווים לעיתים רחוקות ביותר באובדן דם משמעותי והלם.
עם קרעים תוך-צפקיים של שלפוחית השתן, התסמינים הצפקיים מתפתחים באיטיות, מתגברים בהדרגה (תוך 2-3 ימים), מתבטאים בצורה חלשה ואי-עקבית, מה שלעתים קרובות הוא הגורם לאבחון מאוחר של דלקת הצפק בשתן.
בתחילה מקומי באזור הסופרפובי, הכאב הופך מפוזר באופיו, כאבי מעיים, נפיחות, אצירת צואה וגזים, בחילות והקאות מצטרפים. לאחר חוקן ניקוי, יש צואה וגזים עוברים. הבטן מעורבת בנשימה, המתח בשרירי דופן הבטן והכאב במישוש הבטן אינם משמעותיים או בולטים במידה בינונית; התסמינים הצפקיים קלים; תנועתיות המעיים נשמעת לאורך זמן.
יום לאחר מכן, מצבו של החולה מחמיר, מצטרפים סימני שיכרון, לויקוציטוזיס, אזוטמיה מתפתחים. בליעת שתן נגוע לתוך חלל הבטן מובילה להופעה מוקדמת יותר של תמונה של דלקת צפק מפושטת, אולם המרפאה של חסימת מעיים דינמית, המלווה בנפיחות חדה של המעי, באה לידי ביטוי. בהיעדר מידע אנמנסטי על הפציעה, תמונה קלינית כזו נחשבת כהרעלת מזון.
עם נזק חוץ-צפקי, כמה שעות לאחר הפציעה, עוצמת ההמטוריה יורדת, אך התדירות והכאב של מתן שתן עולים. באזורים העל-פוביים והמפשעתיים מופיעה נפיחות של העור והרקמות התת עוריות בצורה של נפיחות בצקית. מצבו של הנפגע מתדרדר בהדרגה עקב שיכרון שתן גובר והתפתחות פלגמון או אבצסים באגן, כפי שמעידים על חום גוף גבוה, בבדיקות מעבדה - לויקוציטוזיס נויטרופילי עם תזוזה שמאלה, אנמיה היפוכרומית, עלייה בשארית החנקן, אוריאה. וקריאטינין בסרום הדם.
ב-50-80% מהמקרים חולים עם פגיעות משולבות בשלפוחית השתן נמצאים במצב של קריסה והלם, המשנים באופן משמעותי את אופי הביטויים הקליניים ומקשים על האבחנה. שברי אגן מבודדים עם המטומה פריסקילית יכולים להתבטא גם בכאב, דיסוריה, מתח ורגישות במישוש של דופן הבטן הקדמית, גזים, צואה ואצירת שתן. תסמינים אלה קשורים כנראה לגירוי של המטומה של הצפק הפריאטלי, דחיסה של צוואר שלפוחית השתן.
חשד לפגיעה בשלפוחית השתן מהווה אינדיקציה למחקרים מיוחדים המאפשרים לך לאשר את עובדת הנזק לשלפוחית השתן, לקבוע את סוגה ולתכנן טקטיקות טיפול.
סיבוכים של פציעות סגורות ופציעות שלפוחית השתן
סיבוכים של פציעות בשלפוחית השתן מתרחשים לרוב עקב אבחון מאוחר של נזק או טיפול בטרם עת.
סיבוכים של פציעות בשלפוחית השתן:
- אורהמטומה גדלה:
- פלגמון של האגן;
- מורסות מקומיות;
- דלקת הצפק בשתן;
- חסימת מעיים דביקה;
- אֶלַח הַדָם.
אם צוואר שלפוחית השתן, הנרתיק, פי הטבעת ניזוק, ללא חיסול בזמן, מתפתחים בריחת שתן, פיסטולות בשתן והיצרות. יתכן שיידרש ניתוח פלסטי מאוחר יותר
טראומה נרחבת לעצם העצה, לשורשי העצה או לעצבי האגן מובילה לעצבוב של שלפוחית השתן ולהפרעה בתפקוד השתן. אם הגורם לתפקוד לקוי של שלפוחית השתן הוא הפרה של עצבוב, יתכן שיידרש צנתור למשך זמן מה. בחלק מהפציעות הקשות של מקלעת העצה, הפרעה במתן שתן עלולה להיות מתמשכת עקב ירידה בטונוס שרירי שלפוחית השתן וחוסר תפקוד נוירוגני שלו.
סיבוכים של חבורות וקרעים לא שלמים של שלפוחית השתן הם נדירים: המטוריה, זיהום בדרכי השתן, ירידה בנפח שלפוחית השתן, לעתים רחוקות יותר היווצרות פסאודיוורטיקולום של שלפוחית השתן.
אבחון פציעות סגורות ופציעות שלפוחית השתן
אבחון של פציעות סגורות של שלפוחית השתן מבוסס על ניתוח נסיבות ומנגנון הפגיעה, נתוני בדיקה גופנית, שיטות אבחון מעבדתיות ורדיולוגיות.
בשלב הטרום-אשפוזי קשה לאבחן פגיעות בשלפוחית השתן: רק 20-25% מהנפגעים נשלחים לבתי חולים עם אבחנה מאובחנת נכונה, שבהם הזיהוי של קרעים חוץ-צפקיים אינו גורם לקשיים מיוחדים. השכיחות הגבוהה של שילובים של פגיעה בשלפוחית השתן עם שברים באגן מעוררת דאגה לרופאים, ואם יש תלונות מתאימות, הפרעות במתן שתן, דם בשתן, יש צורך במחקרי אולטרסאונד ורנטגן נוספים, המאפשרים לקבוע את הנכונות אבחון בשלב מוקדם וביצוע טיפול כירורגי בשעות הראשונות לאחר האשפוז.
המצב שונה לגמרי באבחון של קרעים תוך צפקיים. תמונה אופיינית של נזק תוך צפקי מופיעה בכ-50% מהנפגעים, ולכן המעקב אחר החולים מתעכב. סימנים קליניים של פציעה (מצב כללי חמור; דופק מהיר, נפיחות, נוכחות של נוזל חופשי בחלל הבטן, תסמינים של גירוי בצפק, הפרעה במתן שתן וסימנים נוספים) נעדרים או קלים על רקע הלם ואיבוד דם.
שפשופים, חבלות וסימני טראומה נוספים בבטן ובאגן, בירור מנגנון הנזק, הערכת מצב המטופל ומידת מילוי שלפוחית השתן מסייעים לחשוד בפגיעה בה. מישוש דרך פי הטבעת קובע את נוכחות הנזק שלה, המטומה ודליפת שתן של שברים בעצמות, תליית יתר של קפל הווסקו-רקטלי.
כאשר בודקים מטופל, יש צורך לשים לב לשפשופים והמטומות תת עוריות של דופן הבטן הקדמית, hematomas על הפרינאום והירכיים הפנימיות. יש צורך להעריך חזותית את צבע השתן.
התסמינים האופייניים ביותר לפציעות בשלפוחית השתן הם המטוריה גסה (82%) וכאבי בטן במישוש (62%). תסמינים נוספים של פגיעה בשלפוחית השתן הם מיקרוהמטוריה, חוסר יכולת להטיל שתן, המטומה באזור הסופרפובי, מתח בשרירי דופן הבטן הקדמית, תת לחץ דם עורקי, ירידה בשתן.
אם החולה שיכור, התסמינים לעיל אינם מופיעים מיד. עם דיאפרגמה אורוגניטלית שלמה, דליפת שתן מוגבלת לאזור האגן. במקרה של קרע של הפאשיה העליונה של הסרעפת האורגניטלית, השתן חודר לשק האשכים, פרינאום ודופן הבטן. כאשר הפאשיה התחתונה של סרעפת האגן נקרעת, שתן חודר לפין ו/או לירך.
הפשוטה, המשתלמת ביותר ואינה דורשת כישורים גבוהים ושיטת ציוד מיוחד לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן היא צנתור אבחנתי, המתבצע בקפידה עם צנתר רך, בהיעדר סימני פגיעה בשופכה.
סימנים המעידים על נזק לשלפוחית השתן:
- היעדר או כמות קטנה של שתן בשלפוחית השתן בחולה שלא הטיל שתן במשך זמן רב:
- כמות גדולה של שתן, החורגת משמעותית מהיכולת הפיזיולוגית של שלפוחית השתן;
- תערובת של דם לשתן (יש צורך לשלול את המקור הכלייתי של המטוריה);
- אי התאמה בין נפחי הנוזל המוזרקים ומופרשים דרך הצנתר (תסמין חיובי של זלדוביץ');
- הנוזל המשוחרר (תערובת של שתן ואקסודט) מכיל עד 70-80 גרם/ליטר חלבון.
בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב באולטרסאונד, לפרוסקופיה ולפרוצנזה (דקירה אבחנתית של דופן הבטן הקדמית) לאיתור דם ושתן חופשיים בחלל הבטן. הקטטר המוחדר לחלל הבטן מופנה לסירוגין מתחת להיפוכונדריום, באזור הכסל ובחלל האגן, מוציא את תוכן חלל הבטן באמצעות מזרק. עם קבלת דם, נוזל בתערובת של מרה, תוכן מעי או שתן, מאובחנים פגיעה באיברים הפנימיים ומבצעים לפרוטומיה חירום. במקרה בו הנוזל אינו חודר לחלל הבטן דרך הצנתר, מוזרקים 400-500 מ"ל תמיסת נתרן כלוריד מלוחים, לאחר מכן שואבים ונבדקים לאיתור דם, דיאסטז ושתן. תוצאה שלילית של laparocentesis מאפשרת לך להימנע מלפרוטומיה.
כדי לזהות כמות קטנה של שתן בהפרשת הפצע ונוזל תוך-צפקי המתקבל במהלך לפרוצנטיס או במהלך ניתוח, נקבעת נוכחותם של חומרים המתרכזים באופן סלקטיבי בשתן ומהווים את האינדיקטורים שלו. החומר האנדוגני המתאים ביותר הוא אמוניה, שריכוזה בשתן גדול פי אלפי מונים מאשר בדם ובנוזלים ביולוגיים אחרים.
שיטה לקביעת שתן בנוזל הבדיקה הוסף 5 מ"ל של תמיסת חומצה טריכלורואצטית 10% (להשקעת חלבון) ל-5 מ"ל מנוזל הבדיקה, מערבבים ומסננים דרך מסנן נייר. בתסנין שקוף וחסר צבע לצורך אלקליזציה, יוצקים 3-5 מ"ל מתמיסה 10% של אשלגן קאוסטי (KOH) ו-0.5 מ"ל מגיב של נסלר. אם נוזל הבדיקה מכיל יותר מ-0.5-1% של שתן, הוא מקבל צבע כתום, הופך לעכור ונוצר משקע חום, הנחשב כפגיעה באיברי השתן. בהיעדר שתן בנוזל הבדיקה, הוא נשאר בצבע שקוף, מעט צהוב.
אולטרסאונד, צנתור שלפוחית השתן וניקור בטן הן השיטות המקובלות ביותר לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן בפרקטיקה של טיפול חירום.
אותן שיטות הן טכניקות האבחון העיקריות בשלב מתן טיפול כירורגי מוסמך, שאינו מצויד בציוד רנטגן.
ערכה האבחוני של ציסטוסקופיה במקרה של קרעים בשלפוחית השתן מוגבל על ידי הקושי בהנחת המטופל בכיסא האורולוגי (הלם, שברים באגן), חוסר האפשרות למלא את השלפוחית בזמן קרעים והמטוריה עזה המונעת בדיקה עקב ראות לקויה. בהקשר זה, אין לשאוף לבצע ציסטוסקופיה אם יש חשד לפגיעה בשלפוחית השתן. ניתן להשתמש בו בשלב הסופי, אם נתונים קליניים ורדיולוגיים אינם מאשרים, אך אינם שוללים באמינות מספקת נוכחות של נזק, ומצבו של המטופל מאפשר לבצע ציסטוסקופיה.
הקפד לבצע בדיקת דם מעבדתית כדי להעריך את חומרת איבוד הדם (המוגלובין, המטוקריט ותאי דם אדומים) והשתן. רמה גבוהה של אלקטרוליטים, קריאטינין ואוריאה בסרום מעלה חשד לקרע תוך-צפקי של שלפוחית השתן (השתן חודר לחלל הבטן, מיימת שתן ונספג בצפק).
, , ,
המטוריה גסה
המטוריה גסה היא סימפטום קבוע וחשוב ביותר, אך לא סימפטום חד משמעי המלווה את כל סוגי הפגיעה בשלפוחית השתן. מחקרים רבים מראים כי המטוריה גסה בשבר בירך נמצאת בקורלציה חזקה עם נוכחות של קרע בשלפוחית השתן. במהלך קרע שלפוחית השתן, המטוריה גסה מתרחשת ב-97-100%, ושבר בירך מתרחש ב-85-93% מהמקרים. הנוכחות בו-זמנית של שני מצבים אלו מהווה אינדיקציה קפדנית לציסטוגרפיה.
המטוריה מבודדת ללא כל עדות לטראומה בדרכי השתן התחתונות אינה אינדיקציה לציסטוגרפיה. גורמים נוספים המאפשרים לחשוד בפגיעה בשלפוחית השתן הם תת לחץ דם עורקי, ירידה בהמטוקריט, מצבו הכללי החמור של החולה והצטברות נוזלים בחלל האגן. אם הטראומה של עצמות האגן אינה מלווה בהמטוריה גסה, הסבירות לנזק רציני לשלפוחית השתן מצטמצמת.
במקרה של urthrorrhagia, יש לבצע אורתרוגרפיה רטרוגרדית לפני ציסטוגרפיה כדי לזהות נזק אפשרי לשופכה.
מיקרוהמטוריה
השילוב של שבר בטבעת האגן ומיקרוהמטוריה מצביע על פגיעה בדרכי השתן, אך אם בניתוח הכללי של השתן יש פחות מ-25 כדוריות דם אדומות בשדה הראייה בהגדלה גבוהה של המיקרוסקופ, אזי הסבירות לקרע בשלפוחית השתן. קטן. לכל החולים עם קרע שלפוחית השתן יש המטוריה - יותר מ-50 אריתרוציטים לשדה ראייה בהגדלה גבוהה.
ביצוע ציסטוגרפיה רצוי אם, לפי מחקר השתן בהגדלה גבוהה, מספר האריתרוציטים עולה על 35-50 ואף 200 בשדה הראייה.
יש לנקוט משנה זהירות עם פציעות בילדות, כי לפי מחקרים, אם נמצאו 20 אריתרוציטים בשדה הראייה בהגדלה גבוהה, ניתן לפספס עד 25% מהקרעים בשלפוחית השתן ללא ציסטוגרפיה.
רדיוגרפיה רגילה חושפת שברים בעצמות, נוזלים וגזים חופשיים בחלל הבטן.
אורוגרפיה של הפרשה עם ציסטוגרפיה יורדת ברוב הפציעות בשלפוחית השתן, במיוחד אלה המסובכות על ידי הלם, אינה אינפורמטיבית במיוחד בשל העובדה. שריכוז חומר הניגוד אינו מספיק כדי לזהות דליפת שתן. השימוש באורוגרפיה הפרשה לפציעות בשלפוחית השתן והשופכה ב-64-84% מהמקרים נותן תוצאה שלילית שגויה, כתוצאה מכך השימוש בה לאבחון אינו מעשי. השלב הציסטוגרפי הרגיל במהלך אורוגרפיה סטנדרטית להפרשה אינו שולל פגיעה בשלפוחית השתן.
ציסטוגרפיה
ציסטוגרפיה רטרוגרדית היא "תקן הזהב" לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן, המאפשרת לזהות פגיעה בשלמות שלפוחית השתן. לערוך אבחנה מבדלת בין קרעים תוך-צפקיים, לבסס נוכחות ולוקליזציה של פסים. בנוסף לתכולת מידע גבוהה, השיטה בטוחה, אינה מחמירה את מצבו של הנפגע; אינו גורם לסיבוכים מחדירת חומר ניגוד לחלל הבטן או לרקמת הפריבסיקלית - אם מתגלה קרע, לאחר ציסטוגרפיה מתבצע ניתוח עם ניקוז של חלל הבטן או ניקוז פסים. רצוי לשלב ציסטוגרפיה רטרוגרדית עם Ya.B. זלדוביץ'.
על מנת להבטיח תכולת מידע גבוהה במחקר הצנתר, לפחות 300 מ"ל של תמיסה של 10-15% של חומר ניגוד מסיס במים בתמיסה של 1-2% של נובוקאין עם אנטיביוטיקה רחבת טווח מוכנסים לאט לתוך שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. בצע סדרה של צילומי רנטגן של שלפוחית השתן בהקרנות הקדמיות (אנטרופוסטריוריות) והסגיטליות (אלכסוניות). הקפידו לצלם לאחר ריקון שלפוחית השתן כדי להבהיר את המיקום והאופי של התפשטות הפסים ברקמה הפריווסיקלית והרטרופריטונאלית, מה שמגביר את יעילות המחקר ב-13%.
הסימן הרדיולוגי העיקרי לפגיעה בשלפוחית השתן הוא הימצאות (דליפה) של חומר ניגוד מחוצה לה, עקיף - דפורמציה ותזוזה כלפי מעלה או הצידה. סימנים עקיפים נצפים לעתים קרובות יותר עם קרע חוץ-צפקי והמטומות פריסקיליות.
סימנים רדיולוגיים ישירים אופייניים של קרע תוך-צפקי הם גבולות לרוחב ברורים, קו מתאר עליון קעור ולא אחיד של השלפוחית עקב חפיפה של צל שלפוחית השתן עם ניגודיות שפכה. עם קרעים תוך-צפקיים, לולאות של המעי מנוגדות: דיכאון רקטובסקי (פי הטבעת-רחם). צללים של חומר הניגוד שנשפך לחלל הבטן מוגדרים היטב בשל מיקומם בין לולאות המעי הנפוח.
סימנים של קרע חוץ-צפקי קו מתאר מעורפל של שלפוחית השתן, עמימות: פסים של החומר הרדיופאק ברקמה הפריווסיקלית בצורה של פסים נפרדים (לשונות להבה, קרניים שונות) עם צל קטן דמוי ענן - בינוני; האפלה מתמשכת ללא קווי מתאר ברורים - פערים גדולים.
כל הפסים, ככלל, נמצאים מתחת לקצה העליון / ossa acetabulum.
אם לא מקפידים על הכללים לעיל, קיימת אפשרות לקבלת תוצאה כוזבת. הסיווג של פציעות שלפוחית השתן לפי הפרוטוקול של האיגוד האירופי לאורולוגיה (2006) מבוסס על נתוני ציסטוגרפיה.
, , , , ,
הליך אולטרסאונד
השימוש באולטרסאונד לאבחון פגיעות בשלפוחית השתן אינו מומלץ כשיטת מחקר שגרתית בשל העובדה שתפקידה באיתור פגיעות בשלפוחית השתן קטן.
אולטרסאונד יכול לזהות נוזל חופשי בחלל הבטן, היווצרות נוזל (urohematoma) ברקמת האגן, קרישי דם בחלל שלפוחית השתן, או חוסר הדמיה של השלפוחית כאשר היא מתמלאת דרך הצנתר. השימוש באולטרסאונד מוגבל כיום בשל העובדה שחולים עם פוליטראומה עוברים לעיתים קרובות CT, שיטת אבחון אינפורמטיבית יותר.
סריקת סי טי
למרות העובדה ש-CT היא שיטת הבחירה לחקר פגיעות קהות וחודרות בבטן ובירך, בכל זאת, השימוש השגרתי שלו, גם עם שלפוחית מלאה, אינו מעשי, שכן אי אפשר להבדיל בין שתן לטרנסודאט. מסיבה זו, על מנת לאבחן פגיעות בשלפוחית השתן, מתבצע CT בשילוב עם ניגוד רטרוגרדי של השלפוחית - CT ציסטוגרפיה.
ציסטוגרפיה CT מאפשרת לאבחן פגיעות בשלפוחית השתן בדיוק של 95% ובספציפיות של 100%. ב-82% מהמקרים נתוני ה-CT תואמים לחלוטין לנתונים שהתקבלו במהלך הניתוח. באבחון של פגיעה בשלפוחית השתן התוך-צפקית, ציסטוגרפיה CT רגישה ב-78% וספציפית ב-99%. בעת ביצוע CT cisgography, ביצוע סריקה נוספת לאחר ריקון שלפוחית השתן אינו מעלה את רגישות השיטה.
לפיכך, ל-CT עם ניגודיות שלפוחית השתן ולציסטוגרפיה רטרוגרדית מנקודת המבט של אבחון פגיעות בשלפוחית יש ערך אינפורמטיבי זהה, אך השימוש ב-CT מספק גם אפשרות לאבחן פגיעות נלוות של איברי הבטן, מה שללא ספק מעלה את הערך האבחוני של זה. שיטת מחקר.
, , , , , ,
אנגיוגרפיה
הדמיה בתהודה מגנטית
MRI באבחון פגיעות בשלפוחית השתן משמש בעיקר לאבחון פגיעות משולבות של השופכה.
עם סימנים קליניים של פגיעה באיברי הבטן, האבחנה הסופית של סוג הנזק לשלפוחית השתן מתבצעת לעתים קרובות במהלך התיקון שלו במהלך הניתוח. לאחר עדכון של כל איברי הבטן, נבדקת שלמות שלפוחית השתן. דרך הפצע של שלפוחית השתן, עם גודלו המספיק, מתבצעת ביקורת של כל הדפנות כדי למנוע גם קרעים חוץ-צפקיים.
טיפול בפציעות סגורות מוחלטות הוא תמיד מהיר. התוצאות הטובות ביותר נצפות בשלבים המוקדמים של הניתוח. לפני ניתוח או נזק לשלפוחית השתן, המשימה העיקרית היא לייצב את מצבו הכללי של המטופל.
בחולים רבים עם קרע חוץ-צפקי סגור של שלפוחית השתן, צנתור יעיל, גם אם יש הוצאת שתן מאחורי הצפק או לאזור הפות.
על פי מחקרים של קוריירה וסנדלרה, 39 חולים עם קרע בשלפוחית השתן נרפאו אך ורק בגלל הניקוז שלו ובכל המקרים נרשמה תוצאה טובה. Cass, לאחר ריפא 18 חולים עם קרע חוץ-צפקי של שלפוחית השתן עם ניקוז אחד בלבד, ראה סיבוכים ב-4 מקרים בלבד.
לדברי חלק מהכותבים, עדיף ניקוז דרך השופכה של שלפוחית השתן, מה שמוביל לרמה נמוכה יותר של סיבוכים. צנתר השופכה נשאר לתקופה של 10 ימים עד 3 שבועות. הוסר לאחר ציסטוגרפיה.
במקרה של פציעות חוץ-צפקיות קטנות של שלפוחית השתן שהתרחשו במהלך פעולות אנדורולוגיות, ניתן טיפול שמרני על רקע ניקוז שלפוחית השתן למשך 10 ימים. בשלב זה, ב-85% מהמקרים, פציעות שלפוחית השתן יחלימו מעצמן.
אינדיקציות לטיפול כירורגי בטראומה קהה חוץ-צפקית:
- נזק לצוואר שלפוחית השתן;
- שברי עצמות בעובי שלפוחית השתן ופגיעה בדופן השלפוחית בין שברי עצמות;
- חוסר יכולת לנקז כראוי את השלפוחית באמצעות צנתר השופכה (היווצרות קריש, המשך דימום);
- פגיעה נלווית בנרתיק או בפי הטבעת.
התרגול מראה שככל שהניתוח מבוצע מוקדם יותר עבור פציעות תוך-וצפקית מסוג זה של שלפוחית השתן, כך התוצאות טובות יותר.
מטרת הניתוח היא רוויזיה של שלפוחית השתן, סגירה של פגמיה בתפר חד-שורה באמצעות חומר תפר נספג, הסחת שתן על ידי אפיציסטוסטומיה וניקוז פסי שתן paravesical ו-urohematoma של רקמת האגן.
עם נזק תוך פריטונאלי, מבוצעת לפרוטומיה חציונית. חלל הבטן מיובש היטב. הפצע בשלפוחית השתן נתפר עם תפרים חד-שורים או דו-שוריים עם תפרים נספגים סינתטיים. לאחר תפירת הפגם בדופן השלפוחית, בודקים את אטימות התפר. ניקוז פוליוויניל כלוריד דק נותר בחלל הבטן.
להחדרת אנטיביוטיקה, חלל הבטן נתפר גם למקום הניקוז שנמסר. אם במהלך הניתוח קשה לזהות פגם בדופן שלפוחית השתן ולבדוק את אטימות התפר בתום הניתוח בשלפוחית השתן, החדרת תמיסת מתילן כחולה 1% או תמיסת אינדיגו קרמין 0.4% לתוך שלפוחית השתן דרך הצנתר משמש, בעקבות המקום שבו הצבע נכנס לחלל הבטן. אם קשה לתפור את הפצע בשלפוחית השתן, מבצעים אקסטרה-פריטוניזציה.
קרעים חוץ-צפקיים, נגישים בקלות, של שלפוחית השתן נתפרים בחומר נספג עם תפר דו-שורה. עם לוקליזציה של נזק באזור התחתון והצוואר של שלפוחית השתן, בגלל חוסר הנגישות שלהם, אפשר להחיל תפרים שקועים בצד החלל שלה. אל פתח הפצע מביאים מבחוץ ניקוזים אשר מוסרים, בהתאם בלוקליזציה של הפצע, דרך הגישה העל-פובית: אולם רצוי דרך הפרינאום לפי קופריאנוב או פתח האובטורטור לפי Buyalsky-McWorger. ואז הצנתר מקובע לירך במתח למשך יום ומוסר לא לפני 7 ימים.
כאשר צוואר שלפוחית השתן נתלש מהשופכה, תפירת החלקים המפוזרים כמעט בלתי אפשרית בשל הקשיים הטכניים בתפירה באזור זה וחדירת השתן המפותחת עד למועד הניתוח. כדי להחזיר את הפטנטיות של השופכה ולמנוע היווצרות היצרות ארוכות לאחר פינוי האורהמטומה לשלפוחית השתן, מוחדר צנתר דרך השופכה.
לאחר מכן, בצעד אחורה 0.5-1.5 ס"מ מקצה הפצע בצוואר שלפוחית השתן, מוחלים 1-2 קשירים של catgut על ימין ועל שמאל, בעוד שהדטרוזור של השלפוחית וקפסולת הערמונית נתפרים ליד פתח השופכה. קשירות קשורות בהדרגה, מקרבות את שלפוחית השתן ומבטלות את הדיאסטזה בין צוואר השלפוחית לקצה הפרוקסימלי של השופכה. שלפוחית השתן מקובעת במיטה האנטומית שלה. שלפוחית השתן והחלל הפריווזיקלי מנוקזים בצינורות סיליקון (ויניל כלוריד).
צנתר השופכה נשמר עד 4-6 ימים. אם אי אפשר למרוח קשירות מקבעות יותר, נעשה שימוש בצנתר פולי שהבלון שלו מתמלא בנוזל והמתח על הצנתר מקרב את צוואר שלפוחית השתן לערמונית, מניחים תפרים ביניהם במקומות נגישים וקלים. הקטטר מקובע לירך במתח. במצב קשה של החולה והתערבות ממושכת, ההשוואה של צוואר שלפוחית השתן עם השופכה נדחית למועד מאוחר יותר, והניתוח מסתיים בציסטוסטומיה וניקוז החלל הפריווזיקלי.
שלפוחית השתן מנוקזת לכל קרע בה, בעיקר באמצעות אפיציסטוסטומיה, ועדיף להתקין את צינור הניקוז קרוב ככל האפשר לחלק העליון של השלפוחית.
הצינור מקובע באמצעות catgut לדופן שלפוחית השתן, לאחר תפירת פצע השלפוחית מתחת לצינור, אזור הסטרומה נתפר לאפונורוזיס של שרירי הישר. המיקום הגבוה של צינור הניקוז מונע התפתחות של אוסטאומיאליטיס של עצמות הערווה. רק במקרים מסוימים, עם נזק קל מבודד לשלפוחית השתן בנשים, היעדר דלקת הצפק ופסי שתן, אטימות התפר של הפצע בשלפוחית השתן, ניקוז עם קטטר קבוע מקובל למשך 7-10 ימים.
בתקופה שלאחר הניתוח, רצוי להסיר שתן באופן פעיל באמצעות ניקוז סיפון, מכשיר ניקוז UDR-500 ו-vibroaspirator. שאיבת ואקום נייחת. במידת הצורך, מתבצעת שטיפה בזרימה של שלפוחית השתן עם תמיסות אנטיבקטריאליות המגיעות דרך השטיפה התוך ניקוזית של ניקוז הלומן הכפול או צינור נימי נוסף המותקן דרך הגישה העל-פובית. שיפור התוצאות של פציעות שלפוחית השתן הסגורה נקבע על ידי אבחון מוקדם והתערבות כירורגית בזמן. הקטלניות במספר מוסדות ירדה ל-3-14%. סיבת המוות של הקורבנות
פציעות קשות מרובות, הלם, אובדן דם, דלקת צפק מפוזרת ו- urosepsis.
במצב חמור ביותר של המטופל, מבצעים כיסוסטומיה ומנקזים את הרקמה הפריווסיקלית. ניתוח שחזור מתבצע לאחר התייצבות מצבו של המטופל.
בחולים עם שבר באגן, יש לבצע ניתוח משחזר של שלפוחית השתן לפני קיבוע תוך-אוססאי של שברים.
בתקופה שלאחר הניתוח, אנטיביוטיקה רחבת טווח, תרופות המוסטטיות, משככי כאבים נקבעות. ברוב המוחלט של המקרים, כאשר משתמשים בשיטה זו לטיפול בנזק, מתרחש ריפוי מלא תוך תקופה שאינה עולה על 3 שבועות.
קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית השתן הוא אינדיקציה מוחלטת לניתוח חירום; התווית נגד - רק המצב האגוני של המטופל. אם יש חשד לפגיעה משולבת באיברי הבטן, רצוי לשלב כירורג בטן בצוות המבצע.
גישה אופרטיבית - לפרוטומיה חציונית תחתון. לאחר פתיחת חלל הבטן, מתבצעת עדכון יסודי של האיברים על מנת למנוע את הפציעות המשולבות שלהם. בנוכחות פציעות כאלה, מבוצע תחילה שלב הבטן של הניתוח.
קרע שלפוחית השתן נצפה בדרך כלל באזור קפל המעבר של הצפק. אם קשה לזהות את המקום של קרע בשלפוחית השתן, רצוי להשתמש במתן תוך ורידי של תמיסה 0.4% של אינדיגו קרמין או תמיסה של 1% של מתילן כחול, אשר צובעים את השתן בכחול ובכך מקלים על זיהוי פגיעות בשלפוחית השתן. .
לאחר זיהוי פגיעה בדופן שלפוחית השתן, מבצעים אפיציסטוסטומיה, ותופרים את הרווח בתפר דו-שורתי באמצעות חומר נספג. לפעמים השלפוחית מנוקזת בנוסף עם צנתר השופכה, במשך 1-2 ימים נוצרת שטיפה מתמדת של השלפוחית בתמיסות חיטוי.
בהיעדר פגיעות משולבות של איברי הבטן, הניתוח מסתיים עם תברואה וניקוז. צינורות ניקוז מותקנים דרך חתכים נגדיים לתוך חלל האגן ולאורך תעלות צד ימין ושמאל של חלל הבטן. עם דלקת צפק מפוזרת, אינטובציה של nasogastrointestinal מבוצעת.
בתקופה שלאחר הניתוח, טיפול אנטיבקטריאלי, המוסטטי, אנטי דלקתי, עירוי, גירוי מעיים ותיקון הפרעות הומאוסטזיס.
משך הניקוז של חלל הבטן ושלפוחית השתן נקבע בנפרד, בהתאם למאפיינים של מהלך התקופה שלאחר הניתוח. במקביל, הם מונחים על ידי אינדיקטורים של שיכרון, משך המטוריה, נוכחות של סיבוכים זיהומיים ודלקתיים.
זה לא נדיר שלאדם יש פגיעה בשלפוחית השתן. האיבר הפנימי עלול להיקרע או לפגוע חלקית בשלמות הדפנות והשרירים שלו. ישנה בעיה מסיבות שונות, לפעמים אפילו בגלל חבורה קלה השלפוחית יכולה להתפוצץ. פגיעה באיבר הפנימי שונה בסוגים ובצורות.
סוגים עיקריים
טראומה משולבת של שלפוחית השתן והשופכה נצפית בתאונות או במצבים חמורים אחרים. במקרה זה, לעתים קרובות מתרחשת המטומה באיברי הבטן.
צורות של תבוסה
פציעות חוץ-פריטונאליות ותוך-צפקיות
חבלה בשלפוחית השתן מתחלקת למספר צורות, שכל אחת מהן שונה בלוקליזציה לגבי חלל הבטן. יש 3 צורות:
הסוג השני של קרע איברים מתרחש כאשר הצפק ניזוק.
- קרע חוץ-צפקי של שלפוחית השתן. במקרה זה, האיבר נקרע מלפנים או בצד הצפק עקב פגיעה בעצמות האגן. עם הקרע, השלפוחית מתרוקנת לחלוטין. כל השתן זורם לרקמות הרכות שנמצאות ליד האיבר.
- תוך צפקי. במקרה של פגיעה תוך בטנית, האיבר יקרע בחלקו העליון או האחורי של חלל הבטן. עם נגע כזה נפגעת גם שלמות חלל הבטן, וכתוצאה מכך מתרחשת פריצת דרך תוך צפקית.
- מְשׁוּלָב. צורה זו של טראומה לאיבר השתן נצפית בחולים עם שברים באגן. פצע מוביל לקרע מרובה במקומות שונים. במקרה זה, שתן נשפך לתוך הצפק והאגן.
הפסקה חלקית ומלאה
נהוג לחלק את הנזק לשלפוחית השתן, לאור חומרתה. בחלק מהחולים יש חבורה קלה או מתיחה של שלפוחית השתן, שחולפת במהרה מעצמה. באחרים, הפציעה מובילה לקרע חלקי או מלא של האיבר. עם קרע חלקי, נזק לא שלם לשלמות הקירות מצוין. נגע שלם מצביע על כך ששלפוחית השתן נקרעה לחלוטין ודפנותיה הרוסות יותר.
הסיבות העיקריות
שלמות דפנות שלפוחית השתן נפגעת מפציעות שונות הנגרמות לאזור הצפק. אם האיבר אינו מושפע מגורמים חיצוניים, אז הוא מוגן באופן אמין על ידי עצמות האגן. לעיתים קרובות פציעות מתרחשות כאשר השלפוחית מלאה, כי אם האיבר מתרוקן, נדרשת מכה חזקה מאוד כדי לפגוע בשלמות השלפוחית. ישנם הגורמים הבאים לנזק לשלפוחית השתן:
אם תקפוץ בצורה לא נכונה מבלי לרוקן תחילה את הבועה, היא עלולה להתפוצץ. - קפיצה לא נכונה. פציעה מתרחשת רק אם שלפוחית השתן מלאה מאוד בשתן.
- ליפול. נזק מתרחש לעתים קרובות בעת נפילה מגובה על משטח קשה. במקרה זה, לא רק שלפוחית השתן מתפוצצת, אלא גם איברים פנימיים אחרים.
- ירי או דקירה.
- מכה חזקה לאזור התחתון של הצפק.
- ניתוח או פרוצדורות רפואיות:
- הקמת צנתר למחלות של מערכת השתן;
- התרחבות של השופכה;
- התערבות כירורגית באיברים הממוקמים באגן הקטן.
- שלפוחית השתן רוקנה בצורה לא נכונה עם שיכרון אלכוהול.
- פתולוגיות בגוף:
- גידולים באגן או באיברים מקומיים סמוכים;
- היצרות של השופכה.
אצל גברים, נזק לדופן שלפוחית השתן יכול להתרחש על רקע התפשטות פתולוגית של רקמת הערמונית.
תסמינים אופייניים
עם פציעות סגורות, אדם מרגיש תסמינים פתולוגיים רק לאחר מספר שעות, או אפילו ימים. זאת בשל העובדה שהמטופל נמצא במצב של הלם, שבו תחושות הכאב מתעממות. אם שלפוחית השתן נקרעת, האדם ירגיש את התסמינים הבאים:
דופק מהיר יכול להיות סימפטום של פגיעה באיברים.
- הפרשה לא תקינה של שתן, שבה יהיה בעייתי לאדם ללכת לשירותים בכוחות עצמו;
- דם בשתן;
- נסיעות תכופות לשירותים אם השופכה פגומה יחד עם שלפוחית השתן;
- הורדת לחץ דם עקב דימום כבד;
- דופק מהיר;
- הלבנה של העור.
אם שלפוחית השתן של המטופל נפרצה בתוך הצפק, אזי יש לציין תסמינים הדומים לדלקת הצפק:
- תחושות כואבות בעלות אופי חד, המחמירות בעת עמידה בשכיבה;
- עליה בטמפרטורות;
- נפיחות ותחושת בחילה;
- מתח בשרירי הבטן.
עבור פגיעה חוץ-צפקית, סימנים של דלקת הצפק אינם אופייניים, זה מתבטא בתסמינים אחרים:
- נפיחות במפשעה ובאזור הערווה;
- המטומה בחלק התחתון של הצפק.
אפקטים
אם שלפוחית השתן מתפוצצת אצל נשים או גברים, תצטרך לפנות מיד לעזרה מרופאים, שכן פציעה כזו טומנת בחובה השלכות חמורות:
אם החולה לא יטופל מיד, אז הוא יפתח הלם.
- דימום רב והלם. עם סיבוך זה, הדופק של המטופל מואץ ומחווני לחץ הדם יורדים במהירות. אם הטיפול מתעכב, החולה עלול למות.
- הצטרפות של זיהום. פצע פתוח מתרחש בצפק, שבו מיקרואורגניזמים פתוגניים נכנסים בקלות לנוזל הדם.
- דלקת באזור הפגוע.
- היווצרות ערוץ פתולוגי. סיבוך כזה מתרחש אם שלפוחית השתן התפוצצה והתפתח תהליך דלקתי מוגלתי. במקרה זה, העור נפצע ונוצר תעלה שדרכה חודרים מיקרואורגניזמים לאיברים שכנים.
- שיבוש עצם. עם פגיעה בשלפוחית השתן עם הקרע שלה לאחר מכן, מתפתח תהליך דלקתי-זיהומי ברקמת העצם של אברי האגן.
שלפוחית השתן היא מכשיר חשוב של מערכת השתן. קרע בשלפוחית השתן הוא נדיר מכיוון שעצמות האגן מגינות עליו. מדובר בפציעה קשה האפשרית בחדירה ישירה או פציעה קהה. ללא טיפול בזמן, עשויים להתפתח תהליכים פתולוגיים נוספים. האם שלפוחית השתן של אדם יכולה להתפוצץ סתם כך, באילו מקרים זה קורה ומה צריך לעשות?
סיווג פציעות בשלפוחית השתן
שלפוחית השתן היא מאגר ריק להצטברות שתן לאחר תהליך הסינון על ידי הכליות. כשהוא לא מלא, הוא מוגן בצורה מושלמת על ידי עצמות האגן, וכאשר הוא מלא עד למעלה, הוא בולט לתוך שקע הבטן והופך פגיע. האגן של הילד אינו מפותח לחלוטין, ולכן איבר הילדים נמצא בסיכון גבוה יותר לפציעה.
סוגי פציעה
פציעות שלפוחית השתן מתחלקות לשני סוגים:
- לִפְתוֹחַ. עם סוג זה, שלמות העור מופרת ומתבצע המגע של האיברים הפנימיים עם הסביבה החיצונית.
- סָגוּר. שלמות העור אינה מופרת.
צורות של פציעה
ישנם סוגים שונים של פציעות בשלפוחית השתן. הם מסווגים לפי מיקום הנגע, גודל הפגיעה ומנגנון המקור. באופן כללי, פציעות שלפוחית השתן מתחלקות לשני סוגים:
- ביחס לצפק. האזור בו נמצאים איברי הבטן הפנימיים נקרא חלל הבטן. נזק לשלפוחית השתן ביחס לצפק מתחלק ל:
- קרע חוץ-צפקי. פריצת דרך כזו היא תוצאה של נזק לעצמות האגן. לעתים קרובות יותר, קרע חוץ-צפקי של שלפוחית השתן מתרחש בדופן הקדמי או הצידי, שאינו מכוסה על ידי הצפק. שלפוחית השתן, כתוצאה מפריצת דרך, מתרוקנת לחלוטין או שנשארת בה כמות קטנה של שתן. שתן אינו זורם לתוך הצפק, אלא לתוך הרקמות הרכות המקיפות את האיבר הפגוע.
- קרע תוך פריטוניאלי. השפעה ישירה על הבטן גורמת לפגיעה במחיצה העליונה-אחורית של האיבר, שבה השכבות של השרירים מתבטאות בצורה גרועה. בפער זה מחובר האיבר עם דופן דק המציפה את חלל הצפק, שבו מרוכזים הכבד, הטחול והמעיים. כתוצאה מטראומה נקרע גם קרום הצפק, מופיע קרע תוך צפקי של הקיר.
- הפסקה משולבת. קרע מעורב של שלפוחית השתן מתרחש עם פציעות חמורות של עצמות האגן. השתן נמצא בזמן הפציעה במצב צפוף. קרע הדפנות נצפה במספר מקומות, בהם קיים קשר הדוק עם אזור הצפק ואזור האגן. שתן נכנס לא רק לחלל הצפק, אלא גם לאזור האגן.
הפסקה חלקית ומלאה
לפי חומרה. כל פגיעה בשלפוחית השתן מאופיינת ברמת חומרה שונה. המומחה צריך להעריך את מידת הנזק על מנת לחשב את האפשרות של סיבוכים. ישנם הסוגים הבאים:
בנוסף, נזק עלול להשפיע על איברים פנימיים אחרים. ביחס לאיברי הפגיעה מחולקים ל:
- מבודד (רק שלפוחית השתן פגועה);
- בשילוב (פציעה מלווה בפגיעה באיברים אחרים).
גורמים ומנגנוני נזק
כפי שכבר ידוע, לרוב נזק לשלפוחית השתן מתרחש עקב פציעות. בהיותו בהעמקה של אזור האגן, האיבר מוגן באופן אמין מכל הצדדים. אם הוא מתמלא בשתן, הוא ניזוק בקלות, אך אם ה"מאגר" ריק, נדרש כוח מספיק או פצע חודר של שלפוחית השתן שובר את פני הממברנה. הגורמים המשפיעים על נזק לשלפוחית השתן שונים, אך ביניהם הנפוצים ביותר הם:
- קפיצה לא חיובית, כתוצאה ממנה ניתן לקבל נזק לשלפוחית השתן כשהיא מלאה.
- בעת נפילה מגובה למטה (במיוחד במישור קשה), לא רק איבר מערכת ההפרשה נקרע, מערכות פנימיות רבות נפגעות.
- גרימה מכוונת של פצע בנשק חם או סכין מובילה לפציעה ישירות לאזור האיבר.
- מכה, לחץ או בעיטה פשוטה בבטן עלולה לפגוע בשלמות הקליפה.
- פציעות במהלך הליכים רפואיים:
- התקנת קטטר לתפוקת שתן;
- הרחבת תעלת השתן;
- ניתוח באיברי האגן.
- ריקון מושהה בהשפעת אלכוהול.
- מצבים פתולוגיים בגוף המעוררים נזק:
- ניאופלזמות של איברי האגן או איברים קרובים אליהם;
- התפשטות רקמת הערמונית;
- התכווצות של השופכה.
תסמיני פציעה
נוכחות דם בשתן היא סימפטום אפשרי של פציעה. פציעות סגורות אינן מאופיינות בסימנים אופייניים לתמונה הקלינית. מצב ההלם מקהה את כל התחושות והמטופל מתחיל להרגיש כאב בבטן רק לאחר זמן מה. לא כאב בבטן התחתונה, ולא מצב של הלם הם האינדיקטורים העיקריים לקרע; טראומה לאיברים פנימיים סמוכים משפיעה על עוצמת הביטוי שלהם.
בנוסף לכאב, תסמינים של פציעה כוללים:
- הפרה של מתן שתן (קושי כאשר מנסים ללכת לשירותים בעצמך);
- נוכחות של דם בשתן;
- עם נזק לשופכה, דחף תכוף להשתין;
- דליפת שתן לחלל הבטן (פציעה פתוחה);
- תסמינים בהירים של דימום פנימי:
- לחץ נמוך;
- דופק מהיר;
- חיוורון של העור.
- נזק תוך בטני מאופיין בסימפטומים של דלקת הצפק:
- כאב חד;
- תנוחת שכיבה מגבירה את הכאב;
- טמפרטורת הגוף עולה;
- נפיחות;
- בחילה;
- שרירי הבטן במתח.
- פגיעה חוץ פריטונאלית שונה:
- נפיחות של אזור המפשעתי, הערווה;
- המטומה בבטן התחתונה.
אפשר לפגוע בשלמות המעטפת של האיבר על ידי פגיעה בעצמות האגן. לכן, יחד עם התסמינים לעיל, ישנם סימנים לשברים. המשימה העיקרית של הרופא בנוכחות שברים היא לקבוע נוכחות של נזק לשלפוחית השתן ולשופכה.
פער, ההשלכות שלו
המצב בו רופא מתמודד עם קרע באיבר מצריך מקצועיות גבוהה. מה קורה אם השלפוחית מתפוצצת? המשך התפתחות האירועים מושפע ממורכבות הפציעה, אך הסבירות לסיבוכים גבוהה:
- דימום חמור, מצב של הלם, לחץ דם נמוך, דופק מהיר. מצב זה יכול לגרום למוות.
- התפתחות זיהום כתוצאה מחדירת רעלים ומיקרואורגניזמים לדם לאחר שבירה של הממברנה.
- תהליך דלקתי באזור הנזק והדם.
- אם מורסה נקרעת במהלך תהליך ארוך של דלקת, שלמות העור מופרת. מופיע ערוץ שדרכו למיקרואורגניזמים סביבתיים יש גישה לאיברים פנימיים.
- דלקת של הרירית והאיברים הפנימיים של חלל הבטן.
- תהליך דלקתי זיהומי של רקמת עצם האגן.
אבחון
אבחון בזמן מאפשר לך לגלות אם איבר נקרע או שהתרחש מתיחה בשריר, כדי לקבוע את הכיוון של טיפול נוסף. האבחנה הנכונה נקבעת על ידי הרופא, בהתבסס על ההיסטוריה הרפואית, נתוני הבדיקה ותוצאות שיטות האבחון:
- בשלב הראשון של אמצעי אבחון, יש צורך לבצע רדיוגרפיה סקר כדי לקבוע את שלמות הממברנה ולזהות אלמנטים טראומטיים בחלל הבטן.
- ניתוח כללי של שתן ודם כדי לקבוע את נוכחותו והיקף הדימום.
- אורוגרפיה הפרשה היא שיטה לאבחון דרכי השתן באמצעות חומרים רדיואטיים. מאפשר לזהות את אופי הנזק.
- אולטרסאונד של חללי הבטן והרטרופריטוניאלי יכול לזהות קרום קרוע או נוכחות של המטומות פנימיות.
- Voiding cystography - החדרת ניגוד דרך הצנתר וצילומי רנטגן. ההליך הכרחי כדי לאשר את הפער. אם האיבר נקרע, חומר הניגוד יחלחל לאזור האגן.
- טומוגרפיה ממוחשבת מספקת תוצאה בעלת דיוק רב יותר מאשר אולטרסאונד ורדיוגרפיה.
- פיסטוגרפיה - מילוי תעלת הפצע בחומר חיטוי. משמש לפציעות פתוחות של חלל הבטן.
קרע שלפוחית השתן שייך לקבוצת האבחנות המבוססות על טראומטיות איברים. פציעות יכולות לנבוע מטראומה בוטה, חודרת או יאטרוגנית (כתוצאה מטיפול). ההסתברות לנזק משתנה בהתאם למידת המתיחה של דפנות האיבר - שלפוחית שתן מלאה נוטה יותר לפציעה מאשר שלפוחית ריקה. הטיפול נע מגישות שמרניות המתמקדות במקסום הסחת שתן מלאכותי ועד להליכים כירורגיים גדולים שמטרתם החלמה ארוכת טווח.
סיבות מדוע עלול להתרחש קרע בשלפוחית השתן
ישנן רק כמה סיבות מדוע יכול להתרחש קרע בדפנות שלפוחית השתן.
- טראומה בוטה מאופיינת בקרע של דופן השלפוחית ללא פגיעה ברקמות החיצוניות.
לעתים קרובות הסיבה לטראומה קהה היא שברים באגן, כאשר שברי עצמות או חלקים חדים שלהם פוגעים בשלמות דופן השלפוחית. כ-10% מהחולים עם שבר באגן מקבלים נזק משמעותי באזור שלפוחית השתן.הנטייה של איבר זה לפציעה קשורה למידת המתיחה שלו בזמן הפציעה. מכה קהה בבטן באגרוף או בעיטה יכולה להוביל לקרע של שלפוחית השתן כאשר נפחה מתמלא באופן משמעותי. דווח על קרע בשלפוחית השתן בילדים שנפגעו ממכה בבטן התחתונה בזמן ששיחקו בכדור כדורגל.
- טראומה חודרת
קבוצה זו כוללת פצעי ירי ודקירות.לעתים קרובות חולים סובלים מפציעות נלוות של חלל הבטן ואיברי האגן.
- פציעות מיילדות
במהלך צירים ממושכים או צירים קשים, כאשר ראש העובר נלחץ כל הזמן כנגד שלפוחית השתן של האם, שלפוחית השתן שלה עלולה להיקרע. זה קורה עקב דילול דופן האיבר במקום מגע מתמיד. קרע ישיר בדופן מתרחש ב-0.3% מהנשים שעברו ניתוח קיסרי.ניתוחים קודמים המסובכים על ידי הידבקויות הם גורם סיכון מרכזי שכן צלקות מוגזמות עלולות לפגוע בצפיפות וביציבות הרקמה הרגילה.
- פציעות גינקולוגיות
פציעות בשלפוחית השתן יכולות להתרחש במהלך כריתת רחם נרתיקית או בטן.דיסקציה עיוורת של רקמות במישור הלא נכון, בין בסיס שלפוחית השתן לצוואר הפאשיה, פוגעת ככלל בדופן שלה.
- טראומה אורולוגית
אפשרי במהלך ביופסיה של שלפוחית השתן, cystolitholapaxy, כריתה transurethral של הערמונית או כריתה transurethral של גידול שלפוחית השתן. ניקוב של דפנות שלפוחית השתן במהלך ביופסיה מגיע לשכיחות של 36%.
- פציעות אורטופדיות
ציוד אורטופדי יכול בקלות לחורר את שלפוחית השתן, במיוחד במהלך קיבוע פנימי של שברים באגן. בנוסף, פגיעה תרמית עלולה להתרחש במהלך הנחת צמנטים המשמשים לאנדופרסטטיקה.
- פגיעה אידיופטית בשלפוחית השתן
חולים עם אבחנה של "אלכוהוליזם כרוני" וכאלה שצורכים באופן כרוני כמויות גדולות של נוזלים רגישים לפגיעה יתר לחץ דם בשלפוחית השתן. ניתוחים קודמים של שלפוחית השתן הם גורם סיכון להצטלקות.
סוג זה של פציעה יכול להיות תוצאה של שילוב של הצפת שלפוחית השתן וטראומה חיצונית קלה מנפילה.
סיווג וטיפול חירום בחשד לפגיעה בשלפוחית השתן
הסיווג של פציעות שלפוחית השתן מבוסס על מספר מאפיינים המתארים את הפציעה.
- קרע שלפוחית השתן החוץ-צפקית- תוכן האיבר אינו חודר לתוך חלל הבטן.
- קרע תוך פריטוניאלי של שלפוחית השתן- התוכן נכנס לחלל הבטן. תופעה תכופה עם קרעים בזמן מילוי מקסימלי של שלפוחית השתן.
- קרע משולב שלפוחית השתן- התוכן חודר לתוך חלל הבטן וחלל האגן.
סוגי נזקים
- לִפְתוֹחַפגיעה בשלפוחית השתן היא תופעה שכיחה עם פצעים חודרים בשלפוחית השתן או הפרות אחרות של שלמות השכבות החיצוניות.
- סָגוּרפגיעה בשלפוחית השתן היא טראומה בוטה.
חומרת הפציעה
- פציעה(שלמות השלפוחית אינה נשברת).
- הפסקה לא מלאהדפנות שלפוחית השתן.
- הפסקה מלאהדפנות שלפוחית השתן.
נזק לאיברים אחרים
- מְבוּדָדפגיעה בשלפוחית השתן - רק השלפוחית פגומה.
- מְשׁוּלָבפגיעה בשלפוחית השתן - גם איברים אחרים נפגעים.
אם יש חשד לקרע בשלפוחית השתן, יש לנקוט בכל האמצעים על מנת להבטיח את חייו של הנפגע עד להגעת האמבולנס.
- צריך לכפות תחבושת הדוקה באזור הערווהאם נצפה פצע חודר.
- תנוחת המטופל שוכב על הצד עם רגליים כפופות בברכיים, אם אפשר.
- על בטן תחתונה למקום קר.
- לְסַפֵּק חוסר תנועה של המטופל.
אבחון של פגיעה בשלפוחית השתן
מחקרי מעבדה יכולים להיות כלי מרכזי באבחון פציעות קלות בשלפוחית השתן.
רמות קריאטינין בסרום יכולות לסייע באבחון קרע בקיר איבר. בהיעדר פגיעה חריפה בכליות וחסימת דרכי השתן, עלייה בקריאטינין בסרום עשויה להיות סימן לדליפת שתן.
מחקר חזותי
סריקת סי טי
טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא לרוב הבדיקה הראשונה המתבצעת בחולים עם טראומה קהה בבטן.תמונות רוחביות של איברי האגן מספקות מידע על מצבם ועל נזק אפשרי למבני העצם. הליך זה מסוגל במידה רבה להחליף פלואורוסקופיה קונבנציונלית ככלי הרגיש ביותר לזיהוי ניקוב שלפוחית השתן.
CT שלפוחית השתן מתבצע על ידי מילוי שלפוחית השתן בצנתר השופכה וביצוע מחקר ללא ניגודיות להערכת הנזק. התוצאה המוגמרת מסוגלת לשקף אפילו נקבים קלים, ועוזרת לקבוע בצורה ברורה יותר את תדירות דליפת השתן ובאיזה אזור.
- ציסטוגרפיה
זהו הסטנדרט ההיסטורי להמחשת חשד לפגיעה בשלפוחית השתן. למרות שבאופן אידיאלי, הבדיקה צריכה להתבצע בהנחיה פלואורוסקופית, נסיבות קליניות לרוב אינן מאפשרות זאת. במקרים כאלה מבוצעת ציסטוגרפיה פשוטה. ניתן לבצע מחקרים בקלות במיטה באמצעות ציוד הדמיה נייד.
מספר הליכים מבוצעים על ידי מומחים אם טראומה לשופכה אינה נכללת והשימוש בקטטר אפשרי.
- קבל את תוצאות בדיקת הרנטגן הראשונית.
- מותקן בשלפוחית השתן.
- מלאו באיטיות את שלפוחית השתן תחת פעולת הכבידה לנפח של 300-400 מ"ל עם נוזל ניגוד.
- בצע צילום רנטגן של הקיר הקדמי של שלפוחית השתן.
- אם לא נצפה דליפה, המשך למלא את השלפוחית.
- קבל תמונות אלכסוניות וצידיות.
- רוקנו את נוזל הניגוד.
חשיבות המילוי המבוצע כהלכה והניקוז לאחר מכן היא בעלת חשיבות עליונה באבחון. פציעות עלולות להחמיץ אם צילום הרנטגן של שלפוחית השתן אינו נלקח כראוי. הליך מבוצע היטב יכול לזהות דליפות ברמת דיוק של 85-100%.
אם החולה נלקח במהירות לחדר הניתוח, מתבצעת בדיקה מיידית של שלפוחית השתן.במקרה זה, אם נשלל נזק לשופכה, נעשה שימוש בצנתר השופכה. אחרת, ניתן לבצע ציסטוסטומיה סופר-פובית, הוצאת שתן לסביבה החיצונית דרך סטומה. לאחר מכן, שלפוחית השתן נבדקת בקפידה לאיתור ניקוב, שעבורו היא מתמלאת בנוזל. במקרים מסוימים, מתן תוך ורידי של אינדיגו קרמין או מתילן כחול משמש להכתמת שתן, מה שעוזר מאוד בדמיית נקבים אפשריים.
אם הניתוח מתעכב או לא מצביע על כך, הגישה לשלפוחית השתן מסופקת על ידי צנתור השופכה או העל-פובי. CT או רנטגן רגיל של שלפוחית השתן משמש למטרות בקרה.
בדיקה היסטולוגית של רקמות לרוב אינה מבוצעת במצבי נזק ובהמשך תיקון שלפוחית השתן. עם זאת, אם מתרחש ניקוב שלפוחית השתן משני לתהליך פתולוגי או נראים מסות זרות, ניתן לשלוח דגימות לניתוח. התוצאות ישקפו את המחלה הבסיסית.
שיטות טיפול בקרע של שלפוחית השתן
רוֹב פציעות חוץ פריטונאליותניתן לנקז את שלפוחית השתן ביעילות דרך צנתר השופכה או העל-פובי ולטפל באופן שמרני.בהתאם לגודל המוערך של הפגם, יש צורך בניקוז מלאכותי של שתן בין 10 ל-14 ימים. לאחר מכן נלקח צילום בקרה, הקובע את איכות הריפוי. כ-85% מהפציעות הללו מראים את הסימנים הראשונים של ריפוי תוך 7-10 ימים. לאחר מכן, ניתן להסיר את הצנתר ולבצע את הבדיקה הראשונה של פעולת השתן. באופן כללי, כמעט כל הפציעות שלפוחית השתן החוץ-צפקית נרפאות תוך 3 שבועות.
בעצם, כל אחד פגיעה תוך פריטונאלית שלפוחית השתן דורשת טיפול כירורגי.נגעים כאלה אינם נרפאים מעצמם עם ניקוז ארוך טווח של שלפוחית השתן בלבד, שכן שתן ימשיך לזרום לחלל הבטן למרות הימצאות צנתר מתפקד. זה מוביל להפרעות מטבוליות ומסתיים במיימת שתן, התנפחות בטן וחסימת מעיים. יש לבדוק את כל פצעי הירי בניתוח מכיוון שהפוטנציאל לפגיעה באיברי בטן אחרים ובמבני כלי דם גבוהים.