סוג של דיאתזה דימומית, המאופיינת במחסור בטסיות דם אדומות - טסיות דם, הנגרם לרוב על ידי מנגנוני חיסון. סימנים לארגמה טרומבוציטופנית הם שטפי דם ספונטניים, מרובים, פולימורפיים בעור ובריריות, כמו גם דימומים באף, חניכיים, רחם ואחרים. אם יש חשד לארגמן טרומבוציטופני, מוערכים נתונים אנמנסטיים וקליניים, אינדיקטורים לבדיקת דם כללית, קרישה, ELISA, מיקרוסקופיה של מריחות דם וניקור מח עצם. למטרות טיפוליות, חולים נקבעים קורטיקוסטרואידים, תרופות המוסטטיות, טיפול ציטוסטטי, כריתת טחול מבוצעת.
מידע כללי
פורפורה טרומבוציטופנית (מחלת ורלהוף, טרומבוציטופניה שפירה) היא פתולוגיה המטולוגית המאופיינת במחסור כמותי של טסיות דם בדם, המלווה בנטייה לדימומים, התפתחות של תסמונת דימומית. עם purpura thrombocytopenic, רמת הטסיות בדם ההיקפי יורדת משמעותית מתחת לרמה הפיזיולוגית - 150x10 9 / l עם מספר תקין או מוגבר מעט של מגה-קריוציטים במח העצם. מבחינת תדירות ההתרחשות, פורפורה טרומבוציטופנית מדורגת במקום הראשון בין דיאתזה דימומית אחרת. המחלה מתבטאת בדרך כלל בילדות (עם שיא בתחילת הגיל הרך). אצל מתבגרים ומבוגרים יש סיכוי גבוה פי 2-3 לפתולוגיה להתגלות בקרב נשים.
הסיווג של purpura thrombocytopenic לוקח בחשבון את המאפיינים האטיולוגיים, הפתוגנטיים והקליניים שלה. קיימות מספר אפשרויות - אידיופתית (מחלת ורלהוף), איזו-, טרנס-, הטרו- ואוטואימונית טרומבוציטופנית, תסביך הסימפטומים של ורלהוף (תרומבוציטופניה סימפטומטית).
לאורך הקורס מבחינים בצורות חריפות, כרוניות וחוזרות. הצורה החריפה אופיינית יותר לילדות, נמשכת עד 6 חודשים עם נורמליזציה של רמת הטסיות בדם, אין הישנות. הצורה הכרונית נמשכת יותר מ-6 חודשים, שכיחה יותר בחולים מבוגרים; חוזר - יש מהלך מחזורי עם חזרות על אפיזודות של טרומבוציטופניה לאחר נורמליזציה של רמות הטסיות.
גורמים לארגמה טרומבוציטופנית
ב-45% מהמקרים קיימת ארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית, המתפתחת באופן ספונטני, ללא סיבה נראית לעין. ב-40% מהמקרים, קדומות לתרומבוציטופניה מחלות זיהומיות שונות (ויראליות או חיידקיות) שהועברו כ-2-3 שבועות לפני כן. ברוב המקרים מדובר בזיהומים של דרכי הנשימה העליונות ממקור לא ספציפי, ב-20% - ספציפי (אבעבועות רוח, חצבת, אדמת, חזרת, מונונוקלאוזיס זיהומיות, שעלת). פורפורה טרומבוציטופנית יכולה לסבך את מהלך של מלריה, קדחת טיפוס, לישמניאזיס ואנדוקרדיטיס ספטית. לפעמים פורפורה טרומבוציטופנית מתבטאת על רקע חיסון - פעיל (חיסון) או פסיבי (החדרת γ - גלובולין). פורפורה טרומבוציטופנית יכולה להיות מופעלת על ידי טיפול תרופתי (ברביטורטים, אסטרוגנים, ארסן, כספית), חשיפה ממושכת לקרני רנטגן (איזוטופים רדיואקטיביים), ניתוח נרחב, טראומה, ספיגה מוגזמת. דווח על מקרים משפחתיים.
רוב הווריאציות של ארגמן טרומבוציטופנית הן חסינות בטבען וקשורות לייצור נוגדנים נגד טסיות (IgG). היווצרות קומפלקסים חיסוניים על פני טסיות הדם מובילה להרס מהיר של טסיות הדם, ומפחיתה את תוחלת החיים שלהן למספר שעות במקום 7-10 ימים בדרך כלל.
הצורה האיזואימונית של פורפורה טרומבוציטופנית עשויה לנבוע מכניסה לדם של טסיות דם "זרות" במהלך עירויי דם חוזרים או מסת טסיות דם, כמו גם חוסר התאמה אנטיגני של טסיות דם של האם והעובר. הצורה ההטרואימונית מתפתחת כאשר המבנה האנטיגני של טסיות הדם ניזוק על ידי גורמים שונים (וירוסים, תרופות). הווריאציה האוטואימונית של ארגמן טרומבוציטופנית נגרמת על ידי הופעת נוגדנים כנגד אנטיגנים של טסיות דם ללא שינוי ובדרך כלל משולבת עם מחלות אחרות מאותו מקור (SLE, אוטואימונית המוליטית אנמיה). התפתחות טרומבוציטופניה טרנס-אימונית אצל יילודים מתעוררת על ידי נוגדנים עצמיים נגד טסיות העוברים דרך השליה של אם עם ארגמן טרומבוציטופני.
מחסור בטסיות דם בפורפורה טרומבוציטופנית עשוי להיות קשור לנגע פונקציונלי של מגה-קריוציטים, הפרה של תהליך השרוך של טסיות דם אדומות. לדוגמה, תסביך הסימפטומים של ורלהוף נובע מחוסר היעילות של ההמטופואזה באנמיה (חסרת B-12, אפלסטית), לוקמיה חריפה וכרונית, מחלות מערכתיות של האיברים ההמטופואטיים (רטיקולוזיס) וגרורות במח עצם של גידולים ממאירים.
עם purpura thrombocytopenic, יש הפרה של היווצרות של thromboplastin וסרוטונין, ירידה בהתכווצות ועלייה בחדירות של דופן הנימים. זה קשור להארכת זמן הדימום, הפרה של תהליכי הפקקת ונסיגת קריש הדם. עם החמרות דימומיות, מספר הטסיות יורד עד לתאים בודדים בתכשיר, בתקופת ההפוגה הוא משוחזר לרמה מתחת לנורמה.
תסמינים של פורפורה טרומבוציטופנית
פורפורה טרומבוציטופנית באה לידי ביטוי קליני כאשר רמת הטסיות יורדת מתחת ל-50x10 9/l, בדרך כלל 2-3 שבועות לאחר החשיפה לגורם האטיולוגי. דימום מסוג כתמים פטכיאליים (חבורות) הוא אופייני. בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית, מופיעים שטפי דם מרובים ללא כאב מתחת לעור, בקרומים הריריים ("גרסה יבשה"), כמו גם דימום ("רטוב"). הם מתפתחים באופן ספונטני (לעיתים קרובות בלילה) וחומרתם אינה תואמת את עוצמת ההשפעה הטראומטית.
התפרצויות דימומיות הן פולימורפיות (מפטקיות קטנות ואכימוזה ועד חבורות וחבורות גדולות) ופוליכרומיות (מסגול-כחול עז ועד צהוב-ירוק חיוור, תלוי בזמן ההופעה). לרוב, שטפי דם מתרחשים על פני השטח הקדמיים של תא המטען והגפיים, לעתים רחוקות בפנים ובצוואר. שטפי דם נקבעים גם על הקרום הרירי של השקדים, החיך הרך והקשה, הלחמית והרשתית, עור התוף, ברקמת שומן, איברים פרנכימליים, ממברנות סרוסיות של המוח.
דימום עז הוא פתוגנומוני - אף וחניכיים, דימום לאחר עקירת שיניים וכריתת שקדים. ייתכן שיש hemoptysis, הקאות דם ושלשולים, דם בשתן. אצל נשים דימום רחם שורר בדרך כלל בצורה של מנורגיה ומטרורגיה, כמו גם דימום ביוץ לחלל הבטן עם תסמינים של הריון חוץ רחמי. מיד לפני הווסת מופיעים אלמנטים מדממים בעור, דימומים באף ואחרים. טמפרטורת הגוף נשארת תקינה, טכיקרדיה אפשרית. לארגמה טרומבוציטופנית יש טחול מתון. עם דימום רב, מתפתחת אנמיה של איברים פנימיים, היפרפלזיה של מח העצם האדום ומגהקריוציטים.
צורת התרופה באה לידי ביטוי זמן קצר לאחר נטילת התרופה, נמשכת בין שבוע ל-3 חודשים עם החלמה ספונטנית. פורפורה טרומבוציטופנית מקרינה מאופיינת בדיאתזה דימומית חמורה עם מעבר של מח העצם למצב היפו- ואפלסטי. לצורה הינקותית (בילדים מתחת לגיל שנתיים) יש התחלה חריפה, טרומבוציטופניה חמורה, לרוב כרונית וחמורה (9/ליטר).
במהלך ארגמן טרומבוציטופני מתגלות תקופות של משבר דימומי, הפוגה קלינית וקלינית-המטולוגית. במשבר דימומי, דימום ושינויים מעבדתיים בולטים, במהלך תקופת הפוגה קלינית על רקע טרומבוציטופניה, שטפי דם אינם מופיעים. עם הפוגה מלאה, אין דימום או שינויים במעבדה. עם פורפורה טרומבוציטופנית עם איבוד דם גדול, נצפית אנמיה פוסט-המוררגית חריפה, עם צורה כרונית ארוכת טווח - אנמיה כרונית של מחסור בברזל.
הסיבוך האימתני ביותר - דימום מוחי מתפתח בפתאומיות ומתקדם במהירות, מלווה בסחרחורת, כאבי ראש, הקאות, עוויתות, הפרעות נוירולוגיות.
אבחון של פורפורה טרומבוציטופנית
האבחנה של פורפורה טרומבוציטופנית נקבעת על ידי המטולוג, תוך התחשבות באנמנזה, מהלך ותוצאות בדיקות מעבדה (ניתוח קליני של דם ושתן, קרישה, ELISA, מיקרוסקופיה של מריחות דם, ניקור מח עצם).
פורפורה טרומבוציטופנית מסומנת על ידי ירידה חדה במספר הטסיות בדם (9/L), עלייה בזמן הדימום (> 30 דקות), זמן פרוטרומבין ו-APTT, ירידה בדרגה או היעדר נסיגת קריש. מספר הלויקוציטים בדרך כלל בטווח התקין, אנמיה מופיעה עם איבוד דם משמעותי. בשיא המשבר הדימומי מתגלות בדיקות אנדותל חיוביות (צביטה, חוסם עורקים, בדיקת דקירה). במריחת דם נקבעת עלייה בגודל וירידה בגרנולות הטסיות. בתכשירים של מח עצם אדום, נמצא מספר תקין או מוגבר של מגה-קריוציטים, נוכחות של צורות לא בשלות ושרוך טסיות בנקודות קטנות. האופי האוטואימוני של הפורפורה מאושר על ידי נוכחותם של נוגדנים נוגדי טסיות בדם.
פורפורה טרומבוציטופנית נבדלת מתהליכי מח עצם אפלסטיים או חודרים, לוקמיה חריפה, טרומבוציטופתיה, SLE, המופיליה, דלקת כלי דם דימומית, היפו-ודיספיברינוגנמיה, דימום רחם נעורים.
טיפול ופרוגנוזה של פורפורה טרומבוציטופנית
עם purpura thrombocytopenic עם thrombocytopenia מבודדת (טסיות> 50x10 9 / l) ללא תסמונת דימומית, הטיפול אינו מתבצע; עם טרומבוציטופניה בינונית (30-50 x10 9 /l), טיפול תרופתי מתאים במקרה של סיכון מוגבר לדימום (יתר לחץ דם עורקי, כיב קיבה וכיב תריסריון). ברמת טסיות של 9/ליטר, הטיפול מתבצע ללא אינדיקציות נוספות במסגרת בית חולים.
דימום נעצר על ידי החדרת תרופות המוסטטיות, ספוג דימום מוחל באופן מקומי. כדי לרסן את התגובות החיסוניות ולהפחית את חדירות כלי הדם, נרשמים קורטיקוסטרואידים במינון נמוך יותר; גלובולינים היפראימוניים. עם איבוד דם גדול, עירויים של פלזמה ואריתרוציטים שטופים אפשריים. חליטות מסת טסיות אינן מיועדות לארגמה טרומבוציטופנית.
בחולים עם צורה כרונית עם הישנות של דימומים כבדים ושטפי דם באיברים חיוניים, מבוצעת כריתת טחול. אולי מינויו של תרופות מדכאות חיסוניות (ציטוסטטיות). טיפול בפורפורה טרומבוציטופנית, במידת הצורך, יש לשלב עם טיפול במחלה הבסיסית.
ברוב המקרים, הפרוגנוזה של ארגמן טרומבוציטופנית חיובית מאוד, החלמה מלאה אפשרית ב-75% מהמקרים (בילדים - ב-90%). סיבוכים (לדוגמה, שבץ דימומי) נצפים בשלב החריף, ויוצרים סיכון למוות. עם purpura thrombocytopenic, דרוש ניטור מתמיד על ידי המטולוג, תרופות המשפיעות על תכונות הצבירה של טסיות דם (חומצה אצטילסליצילית, קפאין, ברביטורטים), אלרגנים למזון אינם נכללים, זהירות מוצגת כאשר מחסנים ילדים, ספיגה מוגבלת.
107. פורפורה טרומבוציטופנית בילדים. אטיולוגיה, פתוגנזה, סיווג, מרפאה, טיפול.
פורפורה אידיופטית (אוטואימונית) טרומבוציטופנית היא מחלה המאופיינת בירידה מבודדת במספר הטסיות (פחות מ-100,000/mm3) עם מספר תקין או מוגבר של מגה-קריוציטים במח העצם ונוכחות של נוגדנים נגד טסיות על פני הטסיות וב- סרום הדם, גורם להרס מוגבר של טסיות הדם.
שכיחות, גורמי סיכון ואטיולוגיה. השכיחות של ארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית בילדים היא כ-1.5-2 לכל 100,000 ילדים, ללא הבדל במגדר, בשכיחות שווה של צורות חריפות וכרוניות. בגיל ההתבגרות, מספר הבנות החולות הופך פי שניים ממספר הבנים.
הסיבות לארגמן טרומבוציטופנית לא הוכחו במדויק; בין הגורמים שקדמו להתפתחות של ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי, זיהומים ויראליים וחיידקיים (40% מהמקרים), חיסונים והחדרת גמא גלובולין (5.5%), פעולות כירורגיות ופציעות (6%); ב-45% מהמקרים, המחלה מתרחשת באופן ספונטני ללא סיבות קודמות. ברוב החולים עם ארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית, הרקע הקדם-מורבידי, ההתפתחות הגופנית והפסיכומוטורית אינם שונים מילדים בריאים.
המונח "אידיופטי" מתייחס להתפרצות הספונטנית של המחלה ולאטיולוגיה שטרם זוהתה.
הפתוגנזה של פורפורה טרומבוציטופנית. טרומבוציטופניה מובילה להפרה בקישור הטסיות של הדימום ותורמת להתפתחות של תסמונת דימומית מסוג פטכיאל-מנוקד (מיקרו-מחזור). טרומבוציטופניה מלווה באי ספיקה אנגיוטרופית, הגורמת לשינויים ניווניים באנדותל של כלי דם קטנים ונימים ומביאה לירידה בהתנגדות של דופן כלי הדם ולעלייה בנקבוביות שלו לאדתיים. זה בא לידי ביטוי בדימומים נקודתיים (פטקיות) במקומות עם לחץ הידרוסטטי גבוה יותר (גפיים תחתונות); ניתן להגדיל בקלות את מספר הפטקיות על ידי שימוש בדחיסה של חוסם עורקים של הגפיים.
לתסמונת דימומית בארגמת טרומבוציטופנית אידיופטית, דימום ממושך מכלי דם קטנים אופייני, עקב חוסר יכולתן של טסיות הדם ליצור פקק טסיות באתרי הפגיעה באנדותל. שינויים משמעותיים מתרחשים בדופן כלי הדם ובהשפעת התהליך הפתואימוני. בשל המבנים האנטיגנים הנפוצים של טסיות דם ותאי אנדותל, אנדותליוציטים נהרסים על ידי נוגדנים נגד טסיות, מה שמשפר את הביטויים הקליניים של תסמונת דימום.
בפתוגנזה של ארגמן תרומבוציטופני אידיופתי, יש חשיבות מרכזית לסינתזה האימונופתולוגית של נוגדנים עצמיים נגד טסיות (IgG) על ידי לימפוציטים בטחול, המקובעים על קולטנים שונים של ממברנות טסיות ומגה-קריוציטים, המאששת את הטבע הפתואימוני של המחלה ואת ההשערה. חוסר תפקוד ראשוני של מערכת הלימפה בפורפורה אידיופתית טרומבוציטופנית. בשל התהליך האוטואימוני, טסיות הדם מאבדות את תכונות הדבק שלהן ומתות במהירות, נספגות על ידי תאים חד-גרעיניים בטחול, ובמקרים חמורים יותר, בכבד ובאיברים אחרים של המערכת הרטיקולואנדותל (סוג "דיפוזי" של ספיגה). . עם סוג "דיפוזי" של כיבוד טסיות, כריתת הטחול אינה יעילה מספיק. זמן מחצית החיים של היעלמותם הוא חצי שעה או פחות.
בפורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית, מספר המגה-קריוציטים במח העצם, אם כי גדל באופן משמעותי, מאופיין בחוסר בשלות תפקודית (מספר הצורות הבלתי בשלות עולה, ומספר הצורות הפעילות התפקודית יורד).
פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית (אוטואימונית) היא חריפה, כרונית וחוזרת. בצורה החריפה, ספירת הטסיות חוזרת לנורמה (יותר מ-150,000/mm3) תוך 6 חודשים לאחר האבחנה ללא הישנות. בצורה הכרונית, טרומבוציטופניה פחות מ-150,000/mm3 נמשכת יותר מ-6 חודשים. במצב ההתקפי, ספירת הטסיות יורדת שוב לאחר חזרה לרמות נורמליות. לילדים, הצורה החריפה אופיינית יותר, למבוגרים - הצורה הכרונית.
בשל העובדה שפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית היא לרוב חולפת, השכיחות האמיתית לא הוכחה. השכיחות המתועדת היא כ-1 ל-10,000 מקרים בשנה (3-4 ל-10,000 מקרים בשנה בקרב ילדים מתחת לגיל 15).
כפי שהוזכר לעיל, הבסיס לפתוגנזה של purpura thrombocytopenic אידיופטית הוא הרס מוגבר של טסיות טסיות עמוסות בנוגדנים עצמיים על ידי תאים של המערכת הרטיקולוהיסטיוציטית. בניסויים עם טסיות מסומנות, נמצא כי תוחלת החיים של טסיות הדם פוחתת מ-1-4 שעות למספר דקות. העלייה בתכולת האימונוגלובולינים (IgG) על פני טסיות הדם ותדירות הרס הטסיות בפורפורה אידיופתית טרומבוציטופית הם פרופורציונליים לרמת ה-IgG הקשורים לטסיות דם (PAIgG). היעדים של נוגדנים עצמיים הם גליקופרוטאין של ממברנה של טסיות דם (Gp): Gp Ilb/IIIa, Gp Ib/IX ו-Gp V.
לאנשים עם פנוטיפ HLA B8 ו-B12 יש סיכון מוגבר לפתח את המחלה אם יש להם גורמים מזרזים (מתחמי אנטיגן-נוגדנים).
שיא השכיחות של ארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית מתרחשת בין הגילאים שנתיים עד 8 שנים, בעוד שבנים ובנות חולים באותה תדירות. בילדים מתחת לגיל שנתיים (בצורה אינפנטילית) המחלה מתאפיינת בהתפרצות חריפה, מהלך קליני חמור עם התפתחות טרומבוציטופניה עמוקה פחות מ-20,000/mm3, תגובה לקויה לחשיפה וכרוניות תכופה של התהליך - עד 30% מהמקרים. הסיכון להתפרצות של ארגמן טרומבוציטופני כרוני אצל ילדים עולה גם אצל בנות מעל גיל 10 עם משך מחלה של יותר מ-2-4 שבועות לפני האבחנה וספירת טסיות של יותר מ-50,000/mm3.
ב-50-80% מהמקרים המחלה מופיעה 2-3 שבועות לאחר מחלה זיהומית או חיסון (וריולה, חיסון נגד חצבת חי וכו'). לרוב, הופעת ארגמן טרומבוציטופנית אידיופטית קשורה לזיהומים לא ספציפיים של דרכי הנשימה העליונות, בכ-20% מהמקרים - ספציפיים (חצבת אדמת, חצבת, אבעבועות רוח, שעלת, חזרת, מונונוקלאוזיס זיהומיות, זיהומים חיידקיים) .
תסמינים של ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי תלויים בחומרת הטרומבוציטופניה. תסמונת הדימום מתבטאת בצורה של פריחות חבורות מרובות בעור, שטפי דם בקרומים הריריים. מאחר שפטכיות (1-2 מ"מ), פורפורה (2-5 מ"מ) ואכימוזיס (יותר מ-5 מ"מ) עשויים ללוות גם מצבי דימום אחרים, האבחנה המבדלת מתבססת על ספירת טסיות דם היקפיות ומשך הדימום.
דימום מופיע כאשר ספירת הטסיות נמוכה מ-50,000/mm3. האיום של דימום רציני מתרחש עם טרומבוציטופניה עמוקה של פחות מ-30,000/mm3. עם הופעת המחלה, דימום באף, חניכיים, מערכת העיכול וכליות הוא בדרך כלל נדיר; הקאות של שאריות קפה ומלנה הן נדירות. יתכן דימום רחמי חמור. ב-50% מהמקרים המחלה מתבטאת בנטייה ליצור אכימוזה באתרי החבלות, על פני השטח הקדמיים של הגפיים התחתונות, מעל הבולטות הגרמיות. גם המטומות שרירים עמוקות והמרטרוז אינן אופייניות, אך עשויות להיות תוצאה של זריקות תוך שריריות ופציעות נרחבות. עם טרומבוציטופניה עמוקה, שטפי דם מתרחשים ברשתית העין, לעיתים רחוקות - דימום באוזן התיכונה, המוביל לאובדן שמיעה. דימום מוחי מתרחש ב-1% מהמקרים עם ארגמנת טרומבוציטופנית חריפה אידיופטית, ב-3-5% עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית כרונית. בדרך כלל קודמים לו כאב ראש, סחרחורת ודימום חריף של לוקליזציה אחרת.
בדיקה אובייקטיבית בקרב 10-12% מהילדים, במיוחד ילדים צעירים, יכולה לגלות טחול. במקרה זה, האבחנה המבדלת מתבצעת עם לוקמיה, מונונוקלאוזיס זיהומיות, זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת היפר-ספלניזם. בלוטות לימפה מוגדלות בפורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית לא אמורה להיות, אלא אם כן היא קשורה לזיהום ויראלי קודם.
פורפורה טרומבוציטופנית משנית
כפי שצוין קודם לכן, טרומבוציטופניה עשויה להיות אידיופטית או משנית למספר סיבות ידועות. תרומבוציטופניה משנית, בתורה, ניתנת לחלוקה לפי מספר המגה-קריוציטים.
מחסור בטרומבופויטין
מחסור בטרומבופואטין הוא גורם מולד נדיר לתרומבוציטופניה כרונית עם מספר רב של מגה-קריוציטים לא בשלים במח העצם.
הטיפול מורכב מעירויי פלזמה מתורמים בריאים או חולים עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי, מה שמביא לעלייה בספירת הטסיות וסימני הבשלה של מגה-קריוציטים, או תחליף לטרומבופואטין.
אבחון מעבדה של פורפורה טרומבוציטופנית
בדיקת מעבדה מגלה טרומבוציטופניה של פחות מ-100,000/mm3, עלייה בנפח הטסיות הממוצע (MPV) לפי מנתח דם אוטומטי עד ל-8.9±1.5 µm3.
בדם ההיקפי של חולים עם purpura thrombocytopenic idiopathic, בנוסף ל-thrombocytopenia, תיתכן אאוזינופיליה בינונית. עם איבוד דם חמור מתפתחת אנמיה.
במח העצם נקודתי, המבוצע כדי להוציא מחלות אונקוהמטולוגיות אחרות, נמצא גירוי של הנבט המג-קריוציטי, "שרוך" חלש של טסיות עם נבטים אריתרואידים ומיאלואידים תקינים. חלק מהחולים מראים אאוזינופיליה בינונית.
מחקר פרופיל הקרישה, שהוא אופציונלי בפורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית סטנדרטית, מגלה עלייה בזמן הדימום, ירידה או היעדר נסיגת קריש קריש, פגיעה בניצול הפרותרומבין ברמות נורמליות של פיברינוגן, זמן פרוטרומבין וזמן טרומבופלסטין חלקי משופעל.
מחקרי מעבדה בחולים עם טרומבוציטופניה כוללים:
בדיקת דם כללית עם מריחה וקביעת מספר הטסיות;
בדיקת מח עצם נקודתית;
בדיקת דם ל-ANF, אנטי-DNA, שברים משלימים C3, C4, נוגדנים נגד טסיות, רמת גליקוקליצין בפלזמה, בדיקת Coombs;
קביעת זמן פרוטרומבין, זמן תרומבפלסטין חלקי מופעל, רמת פיברינוגן, תוצרי פירוק פיברינוגן;
קביעת אוריאה, קריאטינין בדם, בדיקות כבד;
בדיקת דם לאיתור זיהומים אופורטוניסטיים (HIV, וירוס אפשטיין-בר, וירוס פרבו);
הדרה של צורות משניות של טרומבוציטופניה.
הקריטריונים העיקריים לאבחון של פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית:
היעדר סימנים קליניים של מחלות מערכתיות ואונקוהמטולוגיות;
טרומבוציטופניה מבודדת עם מספר תקין של אריתרוציטים וליקוציטים;
מספר תקין או מוגבר של מגה-קריוציטים במח העצם עם אלמנטים אריתרואידים ומיאלואידים תקינים;
אי הכללה של צורות משניות של תרומבוציטופניה בהיפר-טחול, אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית, DIC, תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי תרופות, זאבת אדמנתית מערכתית, זיהומים ויראליים (נגיף אפשטיין-בר, HIV, פרבו-וירוס).
מכיוון שהפתוגנזה של ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי מבוססת על הרס של טסיות טסיות עמוסות בנוגדנים עצמיים על ידי תאים של המערכת הרטיקולוהיסטיוציטית, העקרונות העיקריים של הטיפול בפורפורה טרומבוציטופנית הם:
ירידה בייצור של נוגדנים עצמיים;
קשירה לקויה של נוגדנים עצמיים לטסיות הדם;
חיסול הרס של טסיות דם רגישות לנוגדנים על ידי תאים של המערכת הרטיקולוהיסטיוציטית.
בהיעדר דימום מהריריות, אכימוס קלה לאחר חבורות, ספירת טסיות של יותר מ-35,000/mm3, לרוב אין צורך בטיפול. מטופלים צריכים להימנע מספורט מגע. בנות במחזור נהנות מתכשירי פרוגסטרון ארוכי טווח (דפו-פרוורה ואחרים) לדחיית הווסת למספר חודשים על מנת למנוע דימום רחמי כבד.
גלוקוקורטיקואידים
מנגנון פעולה
עיכוב של phagocytosis של טסיות עם נוגדנים קבועים על פני השטח שלהם בטחול.
פגיעה בייצור נוגדנים.
הפרה של הקישור של נוגדנים עצמיים לאנטיגן.
אינדיקציות
דימום מקרומים ריריים; פורפורה חמורה והמטומות רבות באתרי חבורות, במיוחד בראש ובצוואר; פורפורה מתקדמת; טרומבוציטופניה במשך יותר מ-3 שבועות; טרומבוציטופניה חוזרת; ספירת טסיות נמוכה מ-20,000/mm3 בחולים ראשוניים עם פורפורה מינימלית.
דרכי ניהול
מינונים סטנדרטיים של קורטיקוסטרואידים דרך הפה הם פרדניזולון 1-2 מ"ג/ק"ג ליום או 60 מ"ג/מ"ר ליום למשך 21 יום עם נסיגה הדרגתית. המינון מופחת ללא קשר למספר הטסיות, הפוגה מוערכת בסוף הקורס. בהיעדר הפוגה או ירידה במספר הטסיות לאחר הגעה לרמות תקינות, החשיפה לגלוקוקורטיקואידים אינה נמשכת. בהיעדר תגובה המטולוגית מלאה במהלך הקורס הסטנדרטי של קורטיקוסטרואידים, ביטול פרדניזולון מתבצע ב"קורס לסירוגין" (יום לאחר הפסקה של 5 מ"ג). ניתן לחזור על מהלך הקורטיקוסטרואידים לאחר 4 שבועות. שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים בפורפורה תרומבוציטופנית אידיופטית אינו רצוי, מכיוון שהוא עלול להוביל לדיכאון של טרומבופואזה.
קורטיקוסטרואידים פומיים במינון גבוה 4-8 מ"ג/ק"ג ליום למשך 7 ימים או מתילפרדניזולון 10-30 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3-7 ימים עם גמילה מהירה מהתרופה. כעבור שבוע חוזרים על הקורסים (2-3 קורסים).
מינונים גבוהים של קורטיקוסטרואידים פרנטרליים 10-30 מ"ג/ק"ג ליום מתילפרדניזולון או סולומדול 500 מ"ג/מ"ר ליום תוך ורידי למשך 3-7 ימים במקרים חמורים להקלה מהירה יותר בתסמונת הדימומית. אם יש צורך בטיפול נוסף, המטופל מועבר למינונים פומיים סטנדרטיים.
עבור חולים עמידים לסטרואידים עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי, "טיפול דופק" עם דקסמתזון אפשרי - 6 מחזורים של 0.5 מ"ג/ק"ג ליום (מקסימום 40 מ"ג ליום) למשך 4 ימים כל 28 ימים, בליעה.
היעילות של נטילת קוטריקוסטרואידים, על פי מחברים שונים, היא 50-80%. תופעות לוואי בעת השימוש בהם: סימפטום של היפרקורטיזוליזם, כיב פפטי, היפרגליקמיה, יתר לחץ דם, סיכון מוגבר לזיהום, מיופתיה, היפוקלמיה, פסיכוזה סטרואידית, הפרעה בתפקוד השחלות בבנות, פיגור בגדילה.
אימונוגלובולין תוך ורידי
מנגנון פעולה:
חסימה הפיכה של קולטני Fc של מקרופאג;
דיכוי סינתזה של נוגדנים עצמיים על ידי לימפוציטים B;
הגנה על טסיות דם ו/או מגה-קריוציטים מפני נוגדנים;
אפנון של פעילות עוזרת ומדכאת של לימפוציטים T;
דיכוי נזק לרקמות תלוי משלים;
התאוששות מזיהומים ויראליים מתמשכים עקב החדרת נוגדנים ספציפיים.
אינדיקציות לארגמה טרומבוציטופנית חריפה אידיופטית:
אם אפשר, השפעת השורה הראשונה;
טרומבוציטופניה חיסונית סימפטומטית של יילודים;
ילדים מתחת לגיל שנתיים עמידים להשפעות של קורטיקוסטרואידים.
תכשירים מודרניים של אימונוגלובולין תוך ורידי (IVIG) חייבים לעמוד בדרישות WHO שהוגדרו בשנת 1982: מינימום 1000 יחידות דם, מינימום 90% אימונוגלובולין G, אימונוגלובולין G מקורי (פעילות Fc גבוהה), חלוקה תקינה של אימונוגלובולין G לתתי קבוצות, זמן מחצית חיים פיזיולוגי. בנוסף, ל-IVIG צריכה להיות פעילות אנטי-קומפלמנט נמוכה והשבתת וירוס כפול (אימונוגלובולין G טהור).
דרכי מתן של אימונוגלובולין תוך ורידי
בפורפורה טרומבוציטופנית חריפה - מינון כולל של 1-2 גרם / ק"ג לכל קורס על פי הסכימה: 400 מ"ג / ק"ג ליום למשך 5 ימים או 1 גרם / ק"ג ליום למשך 1-2 ימים. לילדים מתחת לגיל שנתיים קל יותר לסבול את פרוטוקול 5 הימים לנטילת תרופות מדור I ו-II.
בפורפורה טרומבוציטופנית כרונית אידיופטית - מינון ראשוני של 1 גרם/ק"ג ליום למשך 1-2 ימים, ולאחר מכן עירוי בודד במינון של 0.4-1 גרם/ק"ג, בהתאם לתגובה, כדי לשמור על רמה בטוחה של טסיות דם (עוד מ-30,000 / מ"מ). השימוש ב-IVIG שימושי בשילוב עם קורסים מתחלפים של קורטיקוסטרואידים.
התגובה לחשיפה בחולים עם ארגמן טרומבוציטופני חריף אידיופטית מתרחשת ב-80-96.5% מהמקרים. בהשוואה לשימוש בקורטיקוסטרואידים, ספירת הטסיות עולה מהר יותר במהלך פרקי דימום בעלי משך דומה. כ-65% מהילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית עמידה לקורטיקוסטרואידים משיגים הפוגה ארוכת טווח לאחר קורס של IVIG.
תופעות לוואי של תרופות IVIG:
תגובות אנפילקטיות (במטופלים עם רמות IgA מופחתות);
כאב ראש (20% מהמקרים);
חום עם צמרמורת (1-3% מהמקרים);
אנמיה המוליטית עם בדיקת Coombs חיובית.
בספרות המדעית תואר מקרה של התפתחות של דלקת קרום המוח אספטית לאחר עירוי IVIG, וכן הדבקה של מקבלי IVIG (Gammagard \ "Baxter") בנגיף הפטיטיס C, אך מאז 1994, לאחר שיפור הייצור. טכנולוגיה של סמים, מצבים כאלה כבר לא התרחשו.
מתן מניעתי של אקמול (10-15 מ"ג/ק"ג כל 4 שעות) ודיפנהידרמין (דיפנהידרמין) (1 מ"ג/ק"ג כל 6-8 שעות) מפחית את התדירות והחומרה של חום עם צמרמורות, ומתן תוך ורידי של דקסמתזון במינון של 0.15-0, 3 מ"ג/ק"ג מאפשר לך לעצור את כאב הראש עם עירוי IVIG.
שימוש משולב בגלוקוקורטיקואידים ואימונוגלובולין תוך ורידי
אינדיקציות:
דימום מקרומים ריריים;
פטכיות נרחבות, פורפורה ואכימוזה;
תסמינים ו/או סימנים של דימום פנימי, במיוחד תוך גולגולתי.
שימוש משולב גורם לעלייה מהירה יותר בספירת הטסיות מאשר כל אחת מהתרופות לבדן. הוא משמש לדימום מסכני חיים ולהכנה לניתוח. במקרים דחופים, ניתן להשתמש במתילפרדניזולון 30 מ"ג/ק"ג ליום למשך 3 ימים או סולומדול במינון של 500 מ"ג/מ"ר כגלוקוקורטיקואיד.
אימונוגלובוליה נגד RhD
מנגנון פעולה:
חסימה של קולטני Fc של מקרופאג על ידי אריתרוציטים טעוני נוגדנים;
דיכוי היווצרות נוגדנים נגד טסיות דם;
השפעה אימונומודולטורית.
תנאים לשימוש בארגמת טרומבוציטופנית אידיופטית - חולי RhD-positive non-plenectomy.
תכשירי אימונוגלובולינים נגד RhD: WinRho (וויניפג, מניטובה, קנדה), NABI (Boca Ration, פלורידה, ארה"ב), Partogamma (Biagini, פיזה, איטליה), Resogam (Genteon Pharma, גרמניה).
מצב היכרות:
מינון הקורס האופטימלי הוא 50 מק"ג/ק"ג לקורס כעירוי תוך ורידי בודד או זריקה תוך שרירית חלקית למשך 2-5 ימים;
כאשר ריכוז ההמוגלובין בדם המטופל נמוך מ-100 גרם לליטר, המינון של התרופה הוא 25-40 מק"ג / ק"ג לכל קורס, עם המוגלובין 100 גרם לליטר - 40-80-100 מק"ג / קורס;
קורסים חוזרים של אנטי-D-אימונוגלובולין עם מרווח של 3-8 שבועות כדי לשמור על ספירת טסיות של יותר מ-30,000/mm3.
מספר טסיות הדם ורמת ההמוגלובין נשלטים ביום ה-3-4 לאחר תחילת החשיפה. היעדר תגובה המטולוגית לקורס הראשון של אנטי-D-אימונוגלובולין אינו מהווה התווית נגד לקורס השני, שכן 25% מהמטופלים שאינם מגיבים לטיפול משיגים תגובה המטולוגית במתן חוזר של התרופה. בקרב חולים עמידים לקורטיקוסטרואידים, 64% משיגים הפוגה לאחר קורס של אנטי-D-אימונוגלובולין. עלייה משמעותית במספר הטסיות נצפתה 48 שעות לאחר מתן התרופה, ולכן היא אינה מומלצת לשימוש במצבים מסכני חיים.
תגובות שליליות:
תסמונת דמוית שפעת (חום, צמרמורות, כאבי ראש);
ירידה בהמוגלובין והמטוקריט עקב המוליזה, מאושרת על ידי בדיקת Coombs חיובית.
לא נרשמו מקרים של הידבקות בנגיפים בעת שימוש בתכשירים אנטי-D-אימונוגלובולינים. תגובות אלרגיות חריפות אינן סבירות. תוארו תגובות אלרגיות בתיווך IgE וקומפלקס חיסוני. תגובות אלרגיות לא תוארו בחולים עם מחסור ב-IgA. המוליזה היא בדרך כלל חוץ-וסקולרית. במקרים המעטים המתוארים של המוליזה תוך-וסקולרית, לא התפתח אי ספיקת כליות כרונית. הירידה הממוצעת ברמת ההמוגלובין היא 5-20 גרם/ליטר והיא לטווח קצר (1-2 שבועות).
השימוש באימונוגלובולין אנטי-RhD בטוח, נוח, זול ויעיל ב-79-90% מהחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית כרונית אידיופטית, יותר בילדים מאשר במבוגרים.
אינטרפרון-אלפא
ניתן להשתמש באינטרפרון-אלפא-2b בטיפול בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית כרונית עמידה לקורטיקוסטרואידים. תגובה המטולוגית מושגת ב-72% מהחולים, כולל 33% שלא הגיבו לקורטיקוסטרואידים.
מנגנון הפעולה בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית: דיכוי ייצור נוגדנים עצמיים עקב ההשפעה המעכבת של אינטרפרון-אלפא-2b על ייצור אימונוגלובולינים על ידי לימפוציטים B.
אופן מתן: 0.5-2x106 IU, תלוי בגיל, תת עורי או תוך שרירי 3 פעמים בשבוע (בדרך כלל שני-רביעי-שישי) למשך 1-1.5 חודשים. התגובה ההמטולוגית מצוינת ביום ה-7-39 מתחילת הטיפול. בהעדר תגובה המטולוגית, הטיפול מופסק, אם קיים, נמשך עד 3 חודשים. לאחר תום הקורס, התרופה מבוטלת או נרשמה במינון תחזוקה עם ירידה בתדירות המתן ל-1-2 פעמים בשבוע (נבחר בנפרד). עם הישנות המחלה (בדרך כלל 2-8 שבועות לאחר סיום היישום), מצוין קורס שני, בעל אותה יעילות. משך הטיפול התחזוקה באינטרפרון-אלפא-2b בנוכחות תגובה המטולוגית לא נקבע.
תופעות לוואי: תסמונת דמוית שפעת (חום, צמרמורות, כאבי ראש, מיאלגיה), כאב ואדמומיות במקום ההזרקה, רעילות בכבד, עיכוב מיאלופיאזיס (במינונים העולה על 2x106 יחידות), דיכאון אצל מתבגרים.
כדי להפחית את חומרת תופעות הלוואי (תסמונת דמוית שפעת), מומלץ מתן מניעתי של אקמול לפני מתן הראשון של התרופה.
Danazol הוא אנדרוגן סינתטי עם פעילות ויריליזית חלשה ופעולה אימונומודולטורית (שיקום תפקוד מדכא T).
מנגנון הפעולה של danazol בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית:
מווסת את הביטוי של קולטני Fc-gamma על פגוציטים חד-גרעיניים ומונע הרס של טסיות טסיות עמוסות בנוגדנים;
מדכא ייצור של נוגדנים עצמיים;
יש סינרגיזם עם קורטיקוסטרואידים, מקדם שחרור של סטרואידים מהקשר עם גלובולינים ומגביר את הגישה שלהם לרקמות.
מצב היכרות:
10-20 מ"ג/ק"ג ליום דרך הפה (300-400 מ"ג/מ"ר) ב-2-3 מנות למשך 3 חודשים או יותר כדי לייצב את ההשפעה.
תופעות לוואי:
אקנה, הירסוטיזם, עלייה במשקל, רעילות בכבד.
תגובה המטולוגית מתרחשת בכמחצית מהילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית כרונית אידיופטית, כולל חולים עמידים לקורטיקוסטרואידים. יעילות הטיפול עולה לאחר כריתת הטחול. ברוב המקרים, התשובה אינה מלאה.
וינקריסטין
Vincristine משמש במינון של 0.02 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 מ"ג) תוך ורידי, שבועי, בסך הכל 4 זריקות.
וינבלסטין
Vinblastine משמש במינון של 0.1 מ"ג/ק"ג (מקסימום 10 מ"ג) תוך ורידי, שבועי, עבור סך של 4 זריקות.
כאשר vincristine ו-vinblastine יעילים, יש עלייה מהירה בספירת הטסיות, לרוב לרמות נורמליות. רוב הילדים זקוקים לזריקות חוזרות ונשנות של התרופה במרווחים של 2-3 שבועות כדי לשמור על ספירת טסיות בטוחה. אם אין תגובה לטיפול תוך 4 שבועות, אין צורך בשימוש נוסף בתרופות.
הפוגה המטולוגית מלאה תוך 0.5-4 שנים מתוארת בכ-10% מהחולים, תגובה חולפת - בחצי.
תופעות לוואי: נוירופתיה היקפית, לויקופניה, התקרחות, עצירות, נמק בהזרקה לרקמה התת עורית.
ציקלופוספמיד
Cyclophosphamide (cyclophosphamide) משמש כמדכא חיסון. התגובה ההמטולוגית בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית כרונית אידיופטית במהלך הטיפול מגיעה ל-60-80% ונמשכת זמן רב יותר בהשוואה לתרופות אחרות. תגובה המטולוגית מלאה לאחר סיום הטיפול מתרחשת ב-20-40% מהמקרים. התוצאות הטובות ביותר מוצגות בחולי כריתת טחול עם משך זמן קצר של המחלה.
מנגנון הפעולה הוא דיכוי שגשוג של שיבוטים לימפוציטים המעורבים בתגובה החיסונית.
אופן מתן: 1-2 מיקרון/ק"ג ליום, נלקח דרך הפה. התגובה ההמטולוגית מושגת תוך 2-10 שבועות מתחילת הקורס.
תופעות לוואי: עיכוב מיאלופוזיס, התקרחות, רעילות בכבד, דלקת שלפוחית השתן המוררגית, לוקמיה (סיבוך מושהה).
אזתיופרין
בחולים עם מחלות אוטואימוניות, azathioprine משמש כמדכא חיסון. עלייה במספר הטסיות מצוינת ב-50% מהחולים עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופתי, ותגובה המטולוגית מלאה ב-10-20%.
אופן מתן: 1-5 מ"ג/ק"ג ליום (200-400 מ"ג). עד להשגת תגובה מקסימלית, משך הטיפול יכול להיות 3-6 חודשים. מאחר והמחלה חוזרת לאחר סיום השימוש בתרופה, יש צורך בטיפול תומך.
תופעות לוואי: אנורקסיה, בחילות, הקאות, נויטרופניה בינונית, לימפומות (סיבוך מושהה).
היתרון של תרופה זו בילדים הוא שכיחות נמוכה יותר של גידולים בהשוואה לציקלופוספמיד (ציקלופוספמיד).
ציקלוספורין
ציקלוספורין (Cyclosporin A) הוא מדכא חיסון לא סטרואידי הגורם לדיכוי חסינות תאית. התרופה פועלת על אפקטורי T-לימפוציטים מופעלים, מדכאת את ייצור הציטוקינים (אינטרלויקין-2, אינטרפרון-גמא, גורם נמק של גידול).
אופן מתן: נלקח דרך הפה במינון של 5 מ"ג/ק"ג ליום למשך מספר חודשים. תגובה המטולוגית נצפית לאחר 2-4 שבועות מתחילת המתן בצורה של ייצוב מסוים של פרמטרים קליניים והמטולוגיים, ירידה ברמת הנוגדנים נגד טסיות. הישנות המחלה מתרחשות מיד לאחר הפסקת התרופה.
תופעות לוואי: היפומגנזמיה, יתר לחץ דם, רעילות בכבד וכליות, גידולים משניים (סיבוכים ארוכי טווח). חומרת תופעות הלוואי וההשפעה הבלתי חד משמעית הנגרמת משימוש בציקלוספורין הופכות את השימוש בו בפורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית ללא רצוי.
עירוי טסיות דם
עירוי טסיות מותאם במקרה של התפתחות של תסמינים נוירולוגיים המעידים על אפשרות של דימום תוך גולגולתי, וכן במהלך התערבויות כירורגיות בחולים עם טרומבוציטופניה עמוקה עמידים לטיפול שמרני. למרות שתוחלת החיים של טסיות הדם קצרה, לעירויי טסיות עשויה להיות אפקט דימוי זמני. יחד עם זאת, החשש להגדלת משך הארגמן הטרומבוציטופני האידיופטי עקב הסיכון לרגישות הוא תיאורטי בלבד. עירוי טסיות משמש בחולים עם ארגמנת טרומבוציטופנית אידיופטית בסיכון גבוה עם תועלת קלינית. עירוי תרומבורכז מתבצע במנות חלקיות של 1-2 מנות לשעה או 6-8 מנות כל 4-6 שעות עד להשגת תגובה קלינית והמטולוגית. השפעת העירוי מועצמת על ידי מתן ראשוני של IVIG.
כריתת טחול
בהיעדר ההשפעה של טיפול שמרני בפורפורה טרומבוציטופנית, נוכחות של טרומבוציטופניה עמוקה, תסמונת דימומית ואיום של דימום מסכן חיים, חולים מוצגים כריתת טחול. שאלת הניתוח מוכרעת בנפרד בכל מקרה ומקרה.
אינדיקציות לכריתת טחול:
פורפורה טרומבוציטופנית חריפה חריפה עם דימום מסכן חיים בהיעדר תגובה לחשיפה לתרופה;
משך המחלה הוא יותר מ-12 חודשים, טרומבוציטופניה נמוכה מ-10,000/mm3 והיסטוריה של דימום;
פורפורה טרומבוציטופנית כרונית אידיופטית עם סימני דימום ורמת טסיות קבועה של פחות מ-30,000/mm3 בהעדר תגובה לטיפול במשך מספר שנים.
בחולים פעילים, עם טראומה לעיתים קרובות, ניתן לבצע כריתת טחול מוקדם יותר.
בשל הסיכון לזיהומים כלליים לאחר הניתוח, כריתת הטחול מתבצעת רק כאשר ישנה אינדיקציה ברורה. לעתים נדירות יש צורך בניתוח תוך שנתיים מהאבחון מכיוון שתרומבוציטופניה נסבלת היטב ונשלטת בקלות באמצעות קורטיקוסטרואידים ו-IVIG. התאוששות ספונטנית של ספירת הטסיות יכולה להתרחש לאחר 4-5 שנים, לכן יש צורך בגישה זהירה מאוד לניתוח. בילדים עם ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי כרוני, מקרים של הפוגה ספונטנית מצויים ב-10-30% מהמקרים מספר חודשים או שנים לאחר האבחנה, במבוגרים זה נדיר מאוד.
ההכנה לכריתת הטחול כוללת קורטיקוסטרואידים, IVIG או אנטי-D-אימונוגלובולין. קורטיקוסטרואידים ניתנים במינון מלא יום לפני, ביום הניתוח ולמשך מספר ימים לאחר הניתוח, מאחר שלרוב החולים יש אי ספיקת יותרת הכליה עקב השימוש הקודם בהם. אם מתרחש דימום פעיל מיד לפני הניתוח, ייתכן שתידרש עירוי של טסיות דם ואריתרום, כמו גם החדרת מתילפרדניזולון (סולומדרול) במינון של 500 מ"ג/מ"ר ליום. לפני ניתוח מתוכנן, חובה לבצע בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן לזיהוי טחולים נוספים (15% מהמקרים), ובמקרים שנויים במחלוקת, סריקת רדיואיזוטופים.
התאוששות מלאה וממושכת של ספירת הטסיות לאחר כריתת הטחול מתרחשת בכ-50% מהחולים. סימן פרוגנוסטי טוב הוא התגובה לקורטיקוסטרואידים ול-IVIG לפני הניתוח (יעילות כריתת הטחול היא 80-90%), כמו גם היעדר נוגדנים נוגדי טסיות לאחריו. 25% מהילדים שעברו כריתת טחול אינם משיגים תגובה קלינית והמטולוגית ודורשים טיפול נוסף.
רצוי שהניתוח מבוצע בשיטה הלפרוסקופית (אפשר ב-90% מהמטופלים), המאפשרת להפחית את נפח ההתערבות הכירורגית, את רמת איבוד הדם הניתוחית, לספק למטופל חזרה מהירה יותר לחיים פעילים ולצמצם את משך הזמן. של אשפוז. אורך הצלקת לאחר הניתוח כ-1 ס"מ ואינה גורמת לאי נוחות.
מקרי מוות מזיהומים חיידקיים בסוף התקופה שלאחר הניתוח, במיוחד בילדים שעברו כריתת טחול עד 5 שנים, הם 1:300 חולים בשנה. רובם מתרחשים תוך שנתיים לאחר הניתוח. הסיבות העיקריות כוללות דלקות פנאומוקוק ומנינגוקוק, המתפתחות כאלח דם פולמיננטי עם DIC של הדם ושטפי דם בבלוטת יותרת הכליה. לכן, לא יאוחר משבועיים לפני הניתוח, מומלץ לתת חיסונים נגד פנאומוקוק, מנינגוקוק והמופילוס שפעת ומתן מניעתי של בנזילפניצילין לפחות שנתיים לאחר כריתת הטחול. חלק מהכותבים מציעים להגביל את החדרת ביצילין-5 (בנזתין בנזילפניצילין + בנזילפניצילין פרוקאין) מדי חודש למשך 6 חודשים לאחר הניתוח.
חלופה אפשרית לכריתת טחול היא חסימה אנדווסקולרית של הטחול, אותה ניתן לבצע גם בחולים עם טרומבוציטופניה עמוקה. כדי להשיג אפקט קליני והמטולוגי יציב, יש צורך בכיבוי מדורג של 90-95% מהפרנכימה של האיברים. התגובתיות האימונולוגית של הגוף לאחר חסימה אנדווסקולרית של הטחול נשמרת הודות לתפקוד של 2-5% מרקמת הטחול, השומרת על אספקת הדם עקב עזרים, החשובים בפרקטיקה של ילדים. ניתן להשתמש בחסימה אנדווסקולרית פרוקסימלית של הטחול מספר ימים לפני כריתת הטחול על מנת להפחית את הסיכון לניתוח.
פלזמפרזיס
בחולים עם טרומבוציטופניה מתמשכת ודימום מסכן חיים למרות התערבות רפואית וכריתת טחול, ניתן להשתמש בהזרקת פלזמה חוזרת דרך עמודות חלבון A להסרה מהירה של נוגדנים נגד טסיות. בחולים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופתית חמורה, הדבר מאיץ את סילוקו של גורם נוגד טסיות במחזור הדם.
טיפול בילדים עם דימום מסכן חיים:
עירוי טסיות דם;
solumedrol 500 מ"ג/מ"ר ליום תוך ורידי ב-3 זריקות;
אימונוגלובולין תוך ורידי 2 גרם/ק"ג לקורס;
כריתת טחול מיידית.
אמצעים אלה עשויים להינקט בנפרד או בשילוב, בהתאם לחומרה והתגובה לטיפול.
פרוגנוזה בילדים עם פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית
ב-70-80% מהחולים, הפוגה מתרחשת תוך 6 חודשים, ב-50% - תוך חודש מהופעת המחלה.
תחילתה של הפוגה ספונטנית לאחר שנה מהמחלה אינה אופיינית, אך ניתן להבחין בה גם לאחר מספר שנים.
הפרוגנוזה של המחלה אינה תלויה במגדר, בחומרת המצב ההתחלתי ובזיהוי אאוזינופיליה במח העצם.
אם מזוהה הגורם לארגמה תרומבוציטופנית אידיופטית, הפרוגנוזה תלויה בחיסול שלה.
כ-50-60% מהחולים עם ארגמת טרומבוציטופנית כרונית אידיופטית מתייצבים ללא כל טיפול וכריתת טחול
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) (מחלת ורלהוף, פורפורת טרומבוציטופנית חיסונית ראשונית) היא מחלה המתפתחת בדרך כלל כתוצאה מקונפליקט חיסוני המכוון לאנטיגנים של טסיות דם או מגה-קריוציטים, המתאפיין בירידה במספר הטסיות (< 150 х 10 9 /л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови и геморрагическим синдромом.
פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית מתרחשת בקבוצות גיל שונות, אך ילדים וצעירים נוטים יותר לחלות. ITP למבוגרים מתרחש בכל גיל, אך מתרחש בדרך כלל אצל אנשים בגילאי 20-40. אצל בנים ובנות, מחלה זו מתגלה באותה תדירות. בקרב מבוגרים, נשים מושפעות יותר. היחס בין נשים וגברים חולים משתנה בתוך 4: 3, 3: 1; ישנם 4.5 זכרים ו-7.5 נקבות לכל 100,000 אוכלוסייה. השכיחות של ITP בקרב ילדים ומבוגרים נעה בין 1 ל-13% ל-100 אלף איש, והעלייה השנתית ב-ITP, לפי J. N. George וחב' (1995), היא 10-125 חולים (ילדים ומבוגרים) למיליון. אוּכְלוֹסִיָה.
תסמינים של ITP ידועים מאז ימי היפוקרטס, אולם רק בשנת 1735 ורלהוף ייחד אותו כיחידה נוזולוגית נפרדת ותיאר אותו כ"מחלת דימום נקודתי" בנשים צעירות.
אטיולוגיה ופתוגנזה.האטיולוגיה של המחלה לא נקבעה במדויק. בילדים, התפתחות ITP נצפית בדרך כלל לאחר מחלה זיהומית, במיוחד ויראלית (שפעת, חצבת, אדמת, אבעבועות רוח, HIV וכו'), חיסון, התמדה של וירוסים (נגיף אפשטיין-בר - EBV, זיהום ציטומגלווירוס - CMV) ו-parvovirus B19. בעת בירור הסיבות שהובילו להתפתחות ITP במבוגרים, יש לקחת בחשבון את אותם גורמים, כלומר קודם כל, תהליכים זיהומיים קודמים. חלק מהתרופות עלולות לגרום להתפתחות טרומבוציטופניה חיסונית: כינידין, מלחי זהב, אנטיביוטיקה, חומצה נלידיקסית, טרימתופרים, אקמול, חומצה סליצילית, תרופות נוגדות דלקת שונות שאינן סטרואידיות, קפטופריל, מורפיום, הפרין ותרופות נוספות. בשנים האחרונות הושגו עדויות משכנעות לגבי תפקידו של זיהום הליקובקטר פילורי בהתפתחות של ארגמן טרומבוציטופני אידיופטי (Michel M. et al., 2002). על פי תוצאות מחקר של K. Kohda וחב' (2002), כאשר זיהום זה הוסר, 63.2% מהחולים הראו עלייה משמעותית ברמות הטסיות ולהפך, ירידה משמעותית ב-IgG.
פורפורה טרומבוציטופנית אידיופטית היא מחלה נרכשת. בהתפתחות של ITP, נטייה תורשתית משחקת תפקיד מסוים: נחיתות איכותית של טסיות דם המועברות על ידי סוג אוטוזומלי דומיננטי. ITP מאופיין בהרס מוגבר של טסיות דם עקב יצירת נוגדנים לאנטיגנים הממברניים שלהן, עקב תגובה לא תקינה לאנטיגנים. הבסיס לתהליך הפתולוגי ב-ITP הוא פירוק הסבילות האימונולוגית לאנטיגן של האדם עצמו.
מִיוּן.לאורך הקורס מבחינים בצורות חריפות (נמשכות בין 3 ל-6 חודשים) וכרוניות של ITP. האחרונים מחולקים לאפשרויות:
א) עם הישנות נדירות;
ב) עם הישנות תכופות;
ג) מהלך חוזר מתמשך.
על פי תקופת המחלה, נבדלים החמרה (משבר), הפוגה קלינית (היעדר כל ביטוי של תסמונת דימומית עם טרומבוציטופניה מתמשכת) והפוגה קלינית והמטולוגית.
ITP מאופיין בקריטריונים הבאים:
1) טרומבוציטופניה מבודדת (טסיות דם< 150 х 10 9 /л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови;
2) היעדר סימנים קליניים ומעבדתיים למחלה בקרב קרובי דם;
3) מספר תקין או מוגבר של מגה-קריוציטים במח העצם;
4) היעדר סימנים מורפולוגיים ומעבדתיים האופייניים לצורות תורשתיות של טרומבוציטופניה;
5) היעדר בחולים ביטויים קליניים של מחלות או גורמים אחרים העלולים לגרום לטרומבוציטופניה (לדוגמה, זאבת אדמנתית מערכתית, זיהום ב-HIV, לוקמיה חריפה, תסמונת מיאלודיספלסטית, א-גמא גלובולינמיה, טיפול בתרופות מסוימות);
6) זיהוי של נוגדנים נגד טסיות TpA-IgG או בסרום;
7) השפעת טיפול בקורטיקוסטרואידים.
הצורה החריפה של ITP מתרחשת בעיקר בילדים (80-90%). אצל ילד, לעתים קרובות יותר לאחר מחלה זיהומית או חיסון, וככלל, לאחר 3 שבועות, מספר טסיות הדם יורד לפתע ותסמונת הדימומית מתפתחת בהתאם לסוג המיקרו-מחזורי. תסמונת הדימום מיוצגת בדרך כלל על ידי שטפי דם בעור (פטקיות, פורפורה, אכימוזיס), שטפי דם בקרומים הריריים, דימום מהריריות (אף, חניכיים, מהחור של השן שחולצה, רחם, לעתים רחוקות יותר - מלנה, המטוריה). במהלך הבדיקה הגופנית של המטופל, בנוסף לתסמונת הדימומית, לא מתגלות תסמונות אחרות של נזק (שיכרון, לימפדנופתיה והפטוספלנומגליה). עם זאת, לחלק מהחולים יש כבד וטחול מוגדלים. במקרה של ירידה משמעותית במספר הטסיות, הסיכון לדימום רב עולה עם התפתחות אנמיה פוסט-המוררגית חמורה, המהווה איום על חיי החולה. סיבת המוות העיקרית, אם כי נדירה למדי (פחות מ-1% ב-ITP), היא דימום תוך גולגולתי. גורמי הסיכון עבור האחרונים הם כדלקמן: חומרה קיצונית של תסמונת דימום עורית עם לוקליזציה של פטכיות על האוזניים, הפנים, רירית הפה, שטפי דם בסקלרה, דימום מרירית האף עם ספירת טסיות נמוכה מ-20 x 10 9/l .
ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים נוטים יותר לפתח ITP כרוני. יתרה מכך, הצורה האידיופתית של המחלה מתפתחת לעיתים קרובות ללא קשר ברור עם מחלה קודמת כלשהי, אם כי עם נטילת היסטוריה זהירה ניתן לעיתים קרובות לזהות גורמים מעוררים, למשל, מחלה נגיפית נשימתית חריפה, דלקת שקדים, שימוש ממושך בתרופות לטיפול תרופתי. מטרות, מגע ממושך עם גורמים כימיים (צבעים, nitroenamels וחומרי הדברה), וכו ' הסימפטום הקליני העיקרי של המחלה הוא שטפי דם הנגרמים על ידי טרומבוציטופניה. חומרת התסמונת הדימומית שונה מאוד - מחבלות בודדות ופטקיות קטנות ועד לדימום מסיבי מאיברים פנימיים ושטפי דם באיברים ומרכזים חיוניים. התבוננו בהמטוריה (אגן כליות, שלפוחית השתן, השופכה), דימום ממערכת העיכול (הקאות מדממות, מלנה) ושטפי דם במוח, ברשתית. שטפי דם על העור בצורה של פטכיות ואכימוזיס ממוקמים לעתים קרובות על פני השטח הקדמיים של תא המטען והגפיים. הם עשויים להופיע באתרי הזרקה. דלקת שלפוחית דם ובולה מופיעות לעיתים קרובות ברירית הפה. שטפי דם בפנים, בלחמית, בשפתיים נחשבים לתסמין חמור, המעיד על אפשרות של שטפי דם במוח. דימומים חוזרים בחניכיים ודימומים מהאף הם לעתים קרובות בשפע בטבע. לעתים קרובות התסמין היחיד של המחלה הוא מנורגיה, המופיעה בתחילת ההתבגרות. דימום במהלך עקירת שיניים לא תמיד מתרחש, הוא מתחיל מיד לאחר ההתערבות ונמשך מספר שעות וימים. אבל לאחר עצירה, הם, ככלל, אינם חוזרים.
הגדלה של הטחול אינה אופיינית ל-ITP כרוני, אם כי לעיתים ניתן לזהות באולטרסאונד גלית טחול בינונית. אין שינויים ספציפיים בטחול ב-ITP. בדיקה מורפולוגית מגלה היפרפלזיה של רקמת הלימפה, המתבטאת בהתרחבות של מרכזי הנבט של הזקיקים, הופעת אזור פריפוליקולרי רחב מאלמנטים לימפואידים צעירים. גם גודל הכבד ב-ITP אינו משתנה בדרך כלל. במחקר של דם היקפי, מתגלה ירידה במספר הטסיות (תמיד< 150 х 10 9 /л, нередко вплоть до нуля). В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 х 10 9 /л, геморрагический диатез наблюдается редко.
התוכן של תאי דם אדומים והמוגלובין עשוי להיות תקין. אם מתפתחת אנמיה, אז ברוב המקרים מדובר במחסור בברזל (כתוצאה מאיבוד דם). לחלק מהחולים יש אנמיה, כמו גם טרומבוציטופניה, ממקור חיסוני עם בדיקת Coombs חיובית. תכולת הלויקוציטים ברוב החולים תקינה או מוגברת מעט. לוקופניה נצפית עם נגע משולב של שניים או שלושה נבטים hematopoietic. זמן הדימום בחולים עם ITP מתארך, נסיגת קריש הדם מצטמצמת.
טיפול ITP.בטיפול בטרומבוציטופניה אוטואימונית מכל מקור, נעשה שימוש מסורתי בהורמוני קורטיקוסטרואידים (מלכתחילה), אימונוגלובולינים תוך ורידי, כריתת טחול ומדיכובי חיסון ציטוסטטיים.
החלמה ספונטנית במבוגרים עם ITP כרוני היא נדירה ביותר. עם רמות טסיות מעל 50 x 10 9/ליטר בהיעדר תסמונת דימומית, אין אינדיקציות לטיפול. עם זאת, כאשר רמת הטסיות היא 20-30 x 10 9 / ליטר ו< 50 х 10 9 /л и геморрагическом синдроме (или выявлении факторов риска возникновения кровотечений, таких как гипертензия, язвенная болезнь желудка или активный образ жизни) больные нуждаются в лечении.
בחולים מבוגרים עם ITP כרוני, גלוקוקורטיקואידים נחשבים לטיפול סטנדרטי ומשמשים כטיפול ראשוני בתרומבוציטופניה בינונית עד חמורה עם ביטויים דימומיים. GCs מסומנים במבוגרים עם ITP עם ספירת טסיות דם< 30 х 10 9 /л (в том числе при отсутствии клинических проявлений), с минимальной пурпурой, а также при выраженном геморрагическом синдроме. В последние годы все большее применение при лечении ИТП находят внутривенные иммуноглобулины (IgG), которые угнетают образование антител. Чаще их используют у больных, резистентных к ГК или другим методам лечения, хотя применяют и в качестве метода первичной терапии. В комплексной терапии больных ИТП используют также антитимический (АТГ) и антилимфоцитарный (АЛГ) иммуноглобулины.
עם השפעה לא שלמה ולא יציבה של טיפול בחולים עם ITP (בדרך כלל לאחר 3-4 חודשים מתחילת הטיפול), ישנן אינדיקציות לכריתת טחול. כריתת טחול מבוצעת לא לפני שנה לאחר האבחנה. הקשיים הגדולים ביותר בתכנית הטיפולית הם חולי ITP לאחר כריתת טחול לא יעילה, בהם החזרה לטיפול הורמונלי אינה יעילה או נותנת השפעה זמנית ולא יציבה גם בשימוש במינונים גבוהים של הורמונים. חולים אלו מטופלים בתרופות מדכאות חיסוניות ציטוסטטיות בשילוב עם הורמונים קורטיקוסטרואידים. עם זאת, יש להדגיש כי השימוש בתרופות מדכאות חיסוניות לפני כריתת הטחול אינו רציונלי, שכן טיפול כזה מחמיר את התנאים לניתוח לאחר מכן, שלעיתים רחוקות אפשרי בלעדיו. בנוסף, בחולים צעירים וילדים, הטיפול בתרופות ציטוטוקסיות טומן בחובו אפקט מוטגני ועקרות. לכן, השימוש בתרופות ציטוטוקסיות הוא יותר טיפול "ייאוש" במקרה של כריתת טחול לא יעילה.
טיפול סימפטומטי בתסמונת דימומית בתרומבוציטופניה כולל גורמים המוסטטיים מקומיים וכלליים. זה רציונלי להשתמש ב-ACC, אדרוקסון, חומצה אסקורבית, אסקורטין ואמצעים אחרים. באופן מקומי, במיוחד עם דימומים מהאף, נעשה שימוש נרחב בספוג המוסטטי, תאית מחומצנת, אדרוקסון, קריותרפיה מקומית ו-ACC. האינדיקציות לעירוי אריתרוציטים צריכות להיות מוגבלות בהחלט (אנמיה חריפה עמוקה), וכדי למנוע חיסון חוזר ונשנה של המטופל עם לויקוציטים וטסיות דם, עוברים עירוי רק אריתרוציטים שטופים, המינון שלהם נבחר בנפרד. הצורך בעירוי טסיות בטרומבוציטופניה חיסונית שנוי במחלוקת.
תַחֲזִית.הפרוגנוזה לחיים חיובית ברובה. ברוב המוחלט של הילדים (80-90%), ITP מסתיים בהחלמה ספונטנית עם או בלי טיפול. ההחלמה מתרחשת בדרך כלל תוך 6 חודשים, מכיוון שנוגדנים נגד טסיות יכולים להסתובב בדם עד 3-6 חודשים. חולים עם ITP כרוני זקוקים לניטור מתמיד. דימום רב בצורה חמורה עלול להיות קטלני.
רשימת קיצורים
EULAR - הליגה האירופית נגד שיגרון
HLA-B35 - אלל 35 של הלוקוס B של קומפלקס ההיסטו-תאימות העיקרי האנושי
IgG, M, A - אימונוגלובולינים G, M, A
IL - Interleukin
ISKDC - מחקר בינלאומי על מחלת כליות בילדים
PreS - האגודה האירופית לראומטולוגיה ילדים
PRINTO - International Pediatric Rheumatology Research Organization
ACE - אנזים הממיר אנגיוטנסין
HSV - מחלת הנוך-שונליין
HSV - וירוס הרפס סימפלקס
GK - גלוקוקורטיקוסטרואידים
GIT - מערכת העיכול
CT - טומוגרפיה ממוחשבת
טיפול בפעילות גופנית - פעילות גופנית טיפולית
IU - היחידה הבינלאומית
INR - International Normalized Ratio
MRI - הדמיית תהודה מגנטית
ESR - קצב שקיעת אריתרוציטים
CRP - C-reactive protein
אולטרסאונד - אולטרסאונד
UV - קרינה אולטרה סגולה
CRF - אי ספיקת כליות כרונית
CMV - Cytomegalovirus
EGDS - Esophagogastroduodenoscopy
א.ק.ג - אלקטרוקרדיוגרפיה
מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות: חיפושים במאגרי מידע אלקטרוניים.
תיאור השיטות המשמשות להערכת איכות וחוזק הראיות: בסיס הראיות להמלצות הן פרסומים הכלולים בספריית Cochrane, EMBASE, MEDLINE ו-PubMed. עומק חיפוש - 5 שנים.
שיטות המשמשות להערכת איכות וחוזק הראיות:
הסכמה של מומחים;
שיטות המשמשות לניתוח הראיות:
סקירות שיטתיות עם טבלאות ראיות.
תיאור השיטות המשמשות לניתוח הראיות
בעת בחירת פרסומים כמקורות פוטנציאליים לראיות, המתודולוגיה המשמשת בכל מחקר נבדקת כדי להבטיח את תקפותה. תוצאת המחקר משפיעה על רמת הראיות המיועדת לפרסום, אשר בתורה משפיעה על עוצמת ההמלצה.
כדי למזער טעויות פוטנציאליות, כל מחקר הוערך באופן עצמאי. כל הבדלים באומדנים נדונו על ידי כל קבוצת המחברים במלואם. אם אי אפשר היה להגיע לקונצנזוס, היה מעורב מומחה בלתי תלוי.
שיטות המשמשות לגיבוש המלצות: הסכמה של מומחים.
נקודות תרגול טוב (GPPs)
ניתוח כלכלי
לא בוצע ניתוח עלויות ופרסומים על פרמקו-כלכלה לא נותחו.
ביקורת עמיתים חיצונית.
ביקורת עמיתים פנימית.
טיוטת הנחיות אלו נבחנו על ידי בודקים עמיתים, אשר התבקשו בעיקר להגיב על קלות ההבנה של פרשנות הראיות העומדות בבסיס ההמלצות.
התקבלו הערות מרופאים ראשוניים (ראומטולוגים ילדים) לגבי מובנות הצגת המלצות אלו, וכן הערכתם את חשיבות ההמלצות המוצעות ככלי לתרגול יומיומי.
כל ההערות שהתקבלו מהמומחים נערכו בקפידה ונדונו על ידי חברי קבוצת העבודה (מחברי ההמלצות). כל פריט נדון בנפרד.
ייעוץ והערכת מומחה
קבוצת עבודה
לצורך התיקון הסופי ובקרת האיכות, ההמלצות נותחו מחדש על ידי חברי קבוצת העבודה, שהגיעו למסקנה כי כל ההערות וההערות של המומחים נלקחו בחשבון, הסיכון לטעויות שיטתיות בפיתוח של ההמלצות צומצמו למינימום.
רמות ראיות לטכנולוגיות רפואיות בשימוש, כפי שהוגדרו על ידי מרכז אוניברסיטת אוקספורד לרפואה מבוססת ראיות:
Class (רמה) I (A) מחקרים גדולים מבוקרי פלצבו כפול סמיות, כמו גם נתונים שהתקבלו ממטה-אנליזה של מספר מחקרים מבוקרים אקראיים.
Class (רמה) II (B) ניסויים קטנים אקראיים ומבוקרים שבהם הנתונים הסטטיסטיים מבוססים על מספר קטן של חולים.
Class (רמה) III (C) ניסויים קליניים לא אקראיים במספר מוגבל של חולים.
Class (רמה) IV (D) פיתוח קונצנזוס על ידי קבוצת מומחים על בעיה ספציפית
הַגדָרָה
מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, פורפורה טרומבוטית וטרומבוציטופנית- דלקת כלי דם, המאופיינת בפורפורה שאינה טרומבוציטופנית עם לוקליזציה דומיננטית על הגפיים התחתונות ותצהיר של משקעי IgA בכלי דם קטנים (נימים, ורידים, עורקים). מעורבות אופיינית של העור, המעיים והגלומרולי של הכליות; לעתים קרובות בשילוב עם ארתרלגיה או דלקת פרקים.
מילים נרדפות: וסקוליטיס דימומי, פורפורה אנפילקטואידית, פורפורה אלרגית, פורפורה דימומית של הנוך, קפילרוטוקסיקוזיס, מחלת הנוך-שונליין.
טבלה 1. סיווג ISKDC של דלקת כליות בפורפורה טרומבוציטופנית
(מחקר בינלאומי על מחלות כליות בילדים)
|
וריאנט מורפולוגי |
|
|
מינימום שינויים |
|
|
התפשטות מנזגיאלית |
|
|
ריבוי מוקד או טרשת עם<50% полулуний |
|
|
ריבוי מפוזר או טרשת עם<50% полулуний |
|
|
התפשטות מוקדית או טרשת עם 50-75% סהרונים |
|
|
ריבוי מפוזר או טרשת עם 50-75% סהרונים |
|
|
גידולים מוקדיים או טרשת עם יותר מ-75% סהרונים |
|
|
ריבוי מפוזר או טרשת עם יותר מ-75% סהרונים |
|
|
גלומרולונפריטיס ממברנופרוליפרטיבי |
מהלך של ארגמן טרומבוציטופנית הוא לעתים קרובות חריף, עם התאוששות תוך חודשיים מתחילת המחלה, אבל יכול להיות ממושך, הישנות במשך 6 חודשים; לעתים נדירות נמשך שנה או יותר. המהלך הכרוני מאפיין וריאנטים עם דלקת כליות שנליין-גנוך או עם תסמונת דימום עורית חוזרת מבודדת.
סיבוכים
ספיגת עיכול
חסימת מעיים
ניקוב המעי עם התפתחות דלקת הצפק
עם נפריטיס: אי ספיקת כליות חריפה או CRF.
אבחון
מחקר מעבדה
CBC: לויקוציטוזיס בינוני עם נויטרופיליה, אאוזינופיליה, טרומבוציטוזיס.
בדיקות דם ביוכימיות ואימונולוגיות:
עלייה בריכוז של CRP, IgA.
ניתוח קליני של שתן: בנוכחות נפריטיס - שינויים חולפים במשקעי השתן.
ביופסיה של העור: נמק פיברינואידי של דופן כלי הדם וחדירת כלי דם על ידי נויטרופילים עם ריקבון שלהם והיווצרות דטריטוס לויקוציטים. קיבוע בדופן כלי הדם של קומפלקסים חיסונים המכילים IgA שזוהה על ידי אימונוהיסטוכימיה.
ביופסיית כליות: גלומרולונפריטיס מזנגיופרוליפרטיבית, דלקת כליה בדרגות שונות של היווצרות סהר. מחקר אימונוהיסטוכימי מגלה משקעים גרגירים של IgA, לעתים רחוקות יותר - IgG, רכיב משלים C3, פיברין.
מחקר אינסטרומנטלי
אולטרסאונד של איברי הבטן, הכליות: שינויים באקוגניות של איברים parenchymal, הפרעה בזרימת הדם; נפיחות של דופן המעי, המטומה, התרחבות של חלקים שונים של המעי; נוזל בחלל הבטן; כבד וטחול, עלייה בגודל הלבלב והכליות.
צילום רנטגן של המעי: עיבוי ויישור קפלי הרירית (סימפטום "מחזיק צלחת") ורווחים שוליים ("טביעות אצבע") מהקצה המזנטרי.
CT בטן: כבד וטחול, הגדלה של הלבלב והכליות; שינוי בפרנכימה של איברים פרנכימליים, נוזל בחלל הבטן.
MRI של איברי הבטן: אוטמים של איברים פרנכימליים, חסימת כלי דם, כבד וטחול, הגדלה של הלבלב, הכליות, נוזל בחלל הבטן.
בדיקת CT של המוח: שטפי דם, שבץ ביום הראשון.
MRI של המוח: שטפי דם, שבץ מוחי ואיסכמיה מוחית.
אנדוסקופיה: אריתמה, בצקת, פטקיות, כיבים, שינויים נודולריים, בליטות דמויות המטומה בחלקים שונים של מערכת העיכול, גדלים קטנים (< 1 см2) - поверхностные и множественные.
קולונוסקופיה: כיבים בגודל 1-2 סמ"ר עם לוקליזציה דומיננטית באיליאום ובפי הטבעת.
קריטריונים לאבחון
האבחנה של HSP מבוססת על הקריטריונים של הליגה האירופית נגד שיגרון (EULAR), הארגון הבינלאומי לרפואת ילדים למחקר קליני (PRINTO) והאגודה האירופית לראומטולוגיה ילדים (PreS) 2010 (טבלה 2).
טבלה 2. קריטריונים לאבחון לארגמן טרומבוציטופני (EULAR/PRINTO/PReS, 2010).
|
קריטריונים |
הַגדָרָה |
|
חובה |
|
|
פורפורה או פטכיות מוחשות בעיקר בגפיים התחתונות ואינן קשורות לתרומבוציטופניה |
|
|
נוֹסָף |
|
|
1. כאבי בטן |
כאבי בטן מפוזרים מסוג קוליק עם הופעה חריפה, מתועד ומאושר בבדיקה גופנית; דימום במערכת העיכול |
|
2. פתומורפולוגיה |
דלקת כלי דם אופיינית לויקוציטופלסטית עם שקיעת IgA דומיננטית או גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית עם משקעי IgA |
|
3. דלקת פרקים/ארתרלגיה |
הופעה חריפה של דלקת פרקים עם נפיחות, כאב, פגיעה בתפקוד במפרק. התקף חריף של ארתרלגיה ללא נפיחות וחוסר תפקוד |
|
4. נזק לכליות |
פרוטאינוריה > 0.3 גרם ליום או אלבומין/קריאטינין > 30 mmol/mg בשתן בוקר |
|
המטוריה או ספירת תאי דם אדומים > 5 תאים לכל שדה ראייה |
|
|
האבחנה של פורפורה תרומבוציטופנית נקבעת על ידי נוכחות של לפחות קריטריון חובה אחד וקריטריונים נוספים |
|
יש לבצע אבחנה מבדלת עם המחלות הבאות: מנינגוקוקמיה, פורפורה טרומבוציטופנית, מחלות לימפו-פרוליפרטיביות, לוקמיה, גידולים, זאבת אדמנתית מערכתית, קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן, דלקת כבד כרונית עם ביטויים מחוץ למעיים, דלקת חריפה, כרונית, גלומרופטונפריטיס כרונית.
דוגמאות לאבחונים
דוגמה N 1. פורפורה טרומבוציטופנית, שלב שקיעה, צורה מעורבת (תסמונות עור, מפרקים), חומרה בינונית, מהלך חוזר.
דוגמה N 2. פורפורה טרומבוציטופנית, שלב פעיל, צורה מעורבת (תסמונות עור, בטן, כליות), חומרה חמורה, מהלך חריף. אי ספיקת כליות חריפה.
טיפול לא תרופתי
בתקופות של החמרה של המחלה, יש להגביל את המצב המוטורי של הילד. מומלץ לשמור על יציבה ישרה בהליכה ובישיבה, לישון על מזרון קשיח וכרית דקה. הסר מתח פסיכו-רגשי, חשיפה לשמש.
בחולים עם תסמונת קושינג רצוי להגביל את צריכת הפחמימות והשומנים, עדיפה דיאטת חלבונים. אכילת מזונות עשירים בסידן וויטמין D למניעת אוסטאופורוזיס.
פעילות גופנית טיפולית (LFK)
תרגילי פיזיותרפיה צריכים להתבצע בהתאם ליכולות האישיות של המטופל.
טיפול רפואי
תקופה חריפה:
חולים עם קורס חריף של ארגמן טרומבוציטופנית מאושפזים, מנוחה במיטה, דיאטה היפואלרגנית נקבעת.
גלוקוקורטיקואידים (A), אינדיקציות לשימוש: מהלך גלי מתמשך של פורפורה בעור, נוכחות של אלמנטים נמקיים, תסמונת בטן מתמשכת, דלקת כליות. עם צורה פשוטה ומעורבת של פורפורה טרומבוציטופנית ללא נזק לכליות, פרדניזולון (A) נקבע במינון של 1.0-1.5 מ"ג / ק"ג / יום למשך 45-60 ימים, ולאחר מכן הפחתת מינון לתחזוקה (0.2-0.3 מ"ג / ק"ג משקל גוף ליום). טיפול GC מתבצע על רקע הפרין. עדיף להשתמש בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך (D) במינון של 65-85 IU לק"ג משקל גוף ליום; ניתן באופן תת עורי לחלוטין למשך 3-4 שבועות. לאחר השלמת טיפול בהפרינים במשקל מולקולרי נמוך, על מנת למנוע סיבוכים פקקתיים, נקבעים לחולים נוגדי קרישה עקיפים (D) - וורפרין. מינון התרופה נשלט לפי רמת ה-INR.
כדי לשפר את תהליכי המיקרו-סירקולציה, פנטoxifylline (D) משמש לווריד במינון של 20 מ"ג לשנת חיים ליום, מתן התרופה מחולק ל-2 מנות. התרופה ניתנת במשך 12-14 ימים, ואז יש צורך לעבור למתן פומי של התרופה באותו מינון. משך נטילת pentoxifylline הוא לפחות 6-12 חודשים. Dipyridamol (D) נקבע במינון של 2.5 מ"ג/ק"ג משקל גוף ליום ב-2-3 מנות מחולקות. משך נטילת התרופה - לפחות 12 חודשים.
טיפול בפורפורה טרומבוציטופנית עם נזק לכליות
לילדים עם צורות נפרוטיות ומעורבות של גלומרולונפריטיס, פרדניזולון (A) נקבע במינון יומי של 2 מ"ג/ק"ג למשך 4-6 שבועות עם ירידה הדרגתית למינון תחזוקה ולאחר מכן נסיגה.
עם פעילות גבוהה של גלומרולונפריטיס עם סימנים של תפקוד כליות לקוי, עם הפרעות אימונולוגיות חמורות, טיפול בדופק עם מתילפרדניזולון (A) במינון של 20-30 מ"ג/ק"ג IV למשך 3 ימים משמש בשילוב עם ציקלופוספמיד (D) במינון של 2.0 מ"ג. / ק"ג ליום לכל הפעלה למשך 2-3 חודשים או טיפול בדופק עם ציקלופוספמיד (D) במינון של 0.5-0.75 פעם בשבועיים או 500-1000 מ"ג לק"ג חודשי, או 15 מ"ג לק"ג (מקסימום 1 גרם) כל שבועיים שלוש פעמים, ולאחר מכן כל 3 שבועות. רצוי מתן תוך ורידי של cyclophosphamide. המינון הכולל (כמובן) של cyclophosphamide לא יעלה על 200 מ"ג/ק"ג.
בטיפול בצורה המטורית של גלומרולונפריטיס עם תפקוד כליות משומר, תרופות נוגדות טסיות דם (דיפידמול (D)), מעכבי ACE (קפטופריל (D) 0.1-0.5 מ"ג / ק"ג / יום עבור 1-2 מנות, אנלפריל (D)) עם תרופה נפרוטקטית. מַטָרָה.
ניהול מטופל
ניהול חולים בבתי חולים
טיפול מתמחה, כולל היי-טק, ניתן במחלקה ראומטולוגית ילדים של ארגון רפואי, המספק נוכחות של:
מחלקת הרדמה והחייאה או בלוק (חדר) החייאה וטיפול נמרץ;
מעבדה אימונולוגית עם ציטומטר זרימה וציוד לקביעת סמנים אימונולוגיים של מחלות ראומטיות;
מחלקות לאבחון קרינה, לרבות משרד לתהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת עם תוכנית לבדיקת המפרקים;
מחלקת אנדוסקופיה.
דרישות הכשרה צו משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 7 ביולי 2009 N 415n כפי שתוקן בצו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 26 בדצמבר 2011 N 1644n, צו משרד הבריאות והחברתי פיתוח רוסיה מיום 23 ביולי 2010 N 541n).
בדיקה וטיפול בחולים מתבצעים בהתאם לתקן של מומחה, כולל. טיפול רפואי הייטק לחולים עם דלקת כלי דם מערכתית בבית חולים או אשפוז יום.
ילדים בעלי דרגת פעילות מחלה גבוהה ומתונה מקבלים טיפול רפואי מיוחד בבית חולים מסביב לשעון.
ילדים עם דרגת פעילות נמוכה והפוגה של המחלה מקבלים טיפול רפואי מיוחד בבית חולים מסביב לשעון וביום.
משך הטיפול בחולה בבית החולים - 42 יום
משך הטיפול של המטופל באשפוז יום הוא 14 יום
ניהול מטופלים במסגרות חוץ
טיפול חוץ ניתן בחדר הראומטולוגיה לילדים.
הסיוע ניתן ע"י ראומטולוג העומד בדרישות ההסמכה למומחים בעלי השכלה רפואית ופרמצבטית גבוהה ותואר שני בתחום הבריאות בהתמחות "ראומטולוגיה", ללא הצגת דרישות לניסיון בעבודה (צו משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 7 ביולי 2009 N 415n, כפי מתוקן צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 26 בדצמבר 2011 N 1644n, צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של רוסיה מיום 23 ביולי 2010 N 541n).
ניהול מטופל המקבל GCs ודיכוי חיסון
בדיקה אצל ראומטולוג - פעם אחת בחודש.
בדיקת דם קלינית (ריכוז המוגלובין, מספר אריתרוציטים, טסיות דם, לויקוציטים, פורמולת לויקוציטים, ESR) - פעם אחת בשבועיים:
עם ירידה במספר הלויקוציטים, אריתרוציטים, טסיות דם, התייעצות עם ראומטולוג, במידת הצורך, אשפוז.
ניתוח של פרמטרים ביוכימיים (סך הכל חלבון, חלקי חלבון, ריכוז של אוריאה, קריאטינין, בילירובין, אשלגן, נתרן, סידן מיונן, טרנסמינאזות, פוספטאז אלקליין) - פעם אחת בשבועיים:
עם עלייה ברמת אוריאה, קריאטינין, טרנסמינאזות, בילירובין מעל הנורמה, יש לפנות לראומטולוג, במידת הצורך, אשפוז.
ניתוח פרמטרים אימונולוגיים (ריכוז של Ig A, M, G; CRP) - פעם אחת ב-3 חודשים.
ניתוח קליני של שתן - פעם אחת בשבועיים.
א.ק.ג לכל הילדים פעם אחת ב-3 חודשים.
אולטרסאונד של חלל הבטן, הלב, הכליות - פעם אחת תוך 6 חודשים.
אשפוז מתוזמן 2 פעמים בשנה לבדיקה מלאה ובמידת הצורך תיקון טיפול.
אשפוז לא מתוכנן במקרה של החמרת המחלה.
טיפול בכל החולים עם ארגמן טרומבוציטופני
חינוך ביתי מוצג:
ילדים עם ארגמן טרומבוציטופנית המקבלים GCs ומדיכוי חיסון.
במהלך ביקורים בבית הספר, שיעורי חינוך גופני אינם מוצגים בקבוצה הכללית.
שיעורי טיפול בפעילות גופנית בשלב הפוגה של המחלה עם מומחה שמכיר את תכונות הפתולוגיה.
התווית נגד:
חיסון;
החדרת גמא גלובולין;
Insolation (שהייה בשמש);
שינוי אקלים;
היפותרמיה (כולל שחייה במקווי מים);
טראומה פיזית ונפשית;
מגעים עם חיות מחמד;
טיפול באימונומודולטורים במקרה של זיהום חריף בדרכי הנשימה.
אינדיקציות להתייעצויות טלרפואה
1. הערכת אינדיקציות לאשפוז של חולים במחלקה הראומטולוגית של המרכז הפדרלי.
2. התייעצות עם חולים קשים עם פורפורה טרומבוציטופנית לפתרון סוגיית הצורך והבטיחות בהובלת החולה למרכז הפדרלי.
3. התייעצות עם חולים ללא אבחנה מבוססת עם חשד לארגמה טרומבוציטופנית.
4. התייעצות עם חולים שאינם ניתנים להובלה עם פורפורה טרומבוציטופנית לפתרון נושא האבחון והטיפול.
5. חולים עם פורפורה טרומבוציטופנית עם חוסר יעילות של טיפול מדכא חיסון למשך 3 חודשים.
6. תיקון טיפול לאי סבילות לתרופות בחולים עם ארגמן טרומבוציטופני.
7. התייעצות עם חולים עם פורפורה טרומבוציטופנית הזקוקים לטיפול פליאטיבי.
מְנִיעָה
מניעה ראשונית לא פותחה.
מניעה משנית כוללת סדרה של אמצעים שמטרתם למנוע הישנות המחלה:
תצפית מרפאה;
טיפול ומניעה של זיהומים באף-לוע;
טיפול תחזוקה ארוך טווח, שתוכנן תוך התחשבות במאפיינים האישיים של המטופל ובגרסה של המחלה;
מעקב רציף אחר בטיחות הטיפול ובמידת הצורך תיקונו;
הבטחת משטר מגן (הגבלה של מתח פסיכו-רגשי ופיזי, במידת הצורך, לימוד ילדים בבית, השתתפות בבית הספר רק כאשר מקבלים הפוגה קלינית ומעבדתית יציבה, הגבלת מגעים כדי להפחית את הסיכון לפתח מחלות זיהומיות);
הגנה מפני בידוד ושימוש ב-UVR (שימוש במסנני קרינה, לבישת בגדים המכסים את העור ככל האפשר, כובעים עם שדות, הימנעות מטיולים לאזורים עם רמות בידוד גבוהות);
גישה אינדיבידואלית לחיסון (חיסון ילדים יכול להתבצע רק במהלך תקופת הפוגה מוחלטת של המחלה, עם שימור לטווח ארוך על פי לוח זמנים אישי); הכנסת גמא גלובולין מתבצעת רק עם אינדיקציות מוחלטות.
תוצאות ותחזית
החלמה ב-60-65% מהחולים מתרחשת לאחר 2-6 חודשים; אולי כרוני. במקרה של התפתחות גלומרולונפריטיס, הילד צריך להיבדק על ידי נפרולוג, שכן התוצאה עלולה להיות אי ספיקת כליות כרונית.
ב-82% מהחולים במהלך 23 שנות מעקב, תפקוד הכליות נשאר תקין; 5% מהחולים עם מיקרוהמטוריה מבודדת, פרוטאינוריה בינונית ושינויים היסטולוגיים מתונים מפתחים מחלת כליות כרונית תוך 10-25 שנים. לילדים שחולים לפני גיל 7 יש פרוגנוזה טובה.
1. ליסקינה ג.א. דלקת כלי דם מערכתית. בתוך: טיפול תרופתי רציונלי של מחלות ילדות / עורך. א.א. בראנובה, נ.נ. וולודינה, ג.א. סמסיגינה. - מ.: Littera, 2007. - ש' 842-871.
2. Lyskina G.A., Kikinskaya E.G., Zinovieva G.A., Frolkova E.V. פגיעה בכליות בארגמת הנוך-שונליין בילדים // רפואת ילדים. - 2005; 5:22-28.
3. Chang W.L., Yang Y.H., Wang L.C. et al. ביטויי כליות בפורפורה של Henoch-Schonlein: מחקר קליני בן 10 שנים // Pediatr. נפרול. - 2005; 20(9): 1269-1272.
4. Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J. et al. EULAR/PReS אישרו קריטריונים קונצנזוס לסיווג של וסקוליטיס בילדות // אן. פיום. Dis. - 2006; 65:936-941.
5. אוזן S., Pistorio A., Iusan S.M. et al. קריטריונים של EULAR/PRINTO/PRES ל-Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis ו-Takayasu arteritis בילדות: אנקרה 2008. חלק ב': קריטריונים לסיווג סופי. אן Rheum Dis. 2010; 69:798-806.
6 Sausbury F.T. Henoch-Schonlein purpura // חוות דעת נוכחית בראומטולוגיה. - 2001; 13:35-40.
פתח את הגרסה הנוכחית של המסמך כבר עכשיו או קבל גישה מלאה למערכת GARANT למשך 3 ימים בחינם!
אם אתה משתמש בגרסת האינטרנט של מערכת GARANT, אתה יכול לפתוח מסמך זה כבר עכשיו או לבקש אותו דרך המוקד במערכת.