מחלת המדיאסטינום. ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי המבנה של המדיאסטינום האנושי

המדיאסטינום הוא אוסף של איברים, עצבים, בלוטות לימפה וכלי דם הממוקמים באותו חלל. מלפנים הוא מוגבל על ידי עצם החזה, בצדדים - על ידי הצדר (הקרום המקיף את הריאות), מאחור - על ידי עמוד השדרה החזי. מלמטה, המדיאסטינום מופרד מחלל הבטן על ידי שריר הנשימה הגדול ביותר - הסרעפת. אין גבול מלמעלה, החזה עובר בצורה חלקה לחלל הצוואר.

מִיוּן

לנוחות רבה יותר של לימוד איברי החזה, כל החלל שלו חולק לשני חלקים גדולים:

• מדיאסטינום קדמי;

החלק הקדמי, בתורו, מחולק לחלק העליון והתחתון. הגבול ביניהם הוא בסיס הלב.

גם במדיאסטינום מבודדים חללים מלאים ברקמת שומן. הם ממוקמים בין המעטפות של כלי דם ואיברים. אלו כוללים:

• retrosternal או retrotracheal (שטחי ועמוק) - בין עצם החזה לוושט;
• pretracheal - בין קנה הנשימה לקשת אבי העורקים;
• tracheobronchial שמאלי וימין.

גבולות ואיברים עיקריים

הגבול של המדיאסטינום האחורי מלפנים הוא קרום הלב וקנה הנשימה, מאחור - המשטח הקדמי של גופי חוליות החזה.

האיברים הבאים ממוקמים בתוך המדיאסטינום הקדמי:

• לב עם שקית המקיפה אותו (פריקרדיום);
• דרכי נשימה עליונות: קנה הנשימה והסמפונות;
• תימוס או תימוס;
• עצב הסרעפת;
• החלק הראשוני של עצבי הוואגוס;
• שתי מחלקות של הכלי הגדול ביותר של הגוף - חלק וקשת).

המדיאסטינום האחורי כולל את האיברים הבאים:

• החלק היורד של אבי העורקים והכלים הנמשכים ממנו;
• החלק העליון של מערכת העיכול - הוושט;
• חלק מעצבי הוואגוס, הממוקמים מתחת לשורשי הריאות;
• צינור הלימפה החזה;
• וריד לא מזווג;
• וריד חצי לא מזווג;
• עצבי בטן.

תכונות ואנומליות של מבנה הוושט

הוושט הוא אחד האיברים הגדולים ביותר של המדיאסטינום, כלומר החלק האחורי שלו. הגבול העליון שלו מתאים לחוליה החזה VI, והתחתון מתאים לחוליה החזה XI. זהו איבר צינורי בעל דופן המורכבת משלוש שכבות:

• קרום רירי בפנים;
• שכבת שריר עם סיבים טבעתיים ואורכיים באמצע;
• קרום סרוס בחוץ.

הוושט מחולק לחלקי צוואר הרחם, החזה והבטן. הארוך שבהם הוא החזה. מידותיו הן כ-20 ס"מ. יחד עם זאת, אורך אזור צוואר הרחם כ-4 ס"מ, ואזור הבטן 1-1.5 ס"מ בלבד.

אטרזיה ושט היא המום השכיח ביותר של האיבר. זהו מצב בו החלק הנקוב בתעלת העיכול אינו עובר לתוך הקיבה, אלא מסתיים בצורה עיוורת. לפעמים אטרזיה יוצרת חיבור בין הוושט לקנה הנשימה, הנקרא פיסטולה.

אפשר ליצור פיסטולות ללא אטרזיה. מעברים אלו יכולים להתרחש עם איברי הנשימה, חלל הצדר, מדיאסטינום, ואפילו ישירות עם החלל שמסביב. בנוסף לאטיולוגיה מולדת, פיסטולות נוצרות לאחר פציעות, התערבויות כירורגיות, תהליכים סרטניים וזיהומיים.

תכונות של מבנה אבי העורקים היורד

בהתחשב באנטומיה של החזה, יש לפרק אותו - הכלי הגדול ביותר בגוף. בחלק האחורי של המדיאסטינום נמצא החלק היורד שלו. זהו החלק השלישי של אבי העורקים.

הכלי כולו מחולק לשני חלקים גדולים: בית החזה והבטן. הראשון שבהם ממוקם ב-mediastinum מחוליה החזה ה-IV ועד ה-XII. מימין לו וריד לא מזווג ובצד שמאל וריד חצי לא מזווג, מלפנים - ברונכוס ושק לב.

נותן שתי קבוצות של ענפים לאיברים ולרקמות הפנימיים של הגוף: קרביים וקודקודים. הקבוצה השנייה כוללת 20 עורקים בין צלעיים, 10 בכל צד. פנימי, בתורו, כוללים:

• - לרוב יש 3 מהם, הנושאים דם לסימפונות ולריאות;
• עורקי הוושט - ישנם 4 עד 7 מהם, המספקים דם לוושט;
• כלי דם המספקים דם לפריקרד;
• ענפי מדיאסטינום - מובילים דם לבלוטות הלימפה של המדיאסטינום ולרקמת השומן.

תכונות של מבנה הווריד הבלתי מזווג והחצי לא מזווג

הווריד הבלתי מזווג הוא המשך של העורק המותני העולה הימני. הוא נכנס ל-mediastinum האחורי בין הרגליים של איבר הנשימה הראשי - הסרעפת. שם, בצד שמאל של הווריד, נמצאים אבי העורקים, עמוד השדרה וצינור הלימפה החזה. 9 ורידים בין צלעיים זורמים אליו בצד ימין, ורידי הסימפונות והוושט. המשכו של הווריד הבלתי מזווג הוא הווריד הנבוב התחתון, המוביל דם מכל הגוף ישירות אל הלב. מעבר זה ממוקם ברמה של חוליות החזה IV-V.

הווריד הבלתי מזווג למחצה נוצר גם מהעורק המותני העולה, הממוקם רק בצד שמאל. במדיאסטינום, הוא ממוקם מאחורי אבי העורקים. אחרי זה מגיע לצד השמאלי של עמוד השדרה. כמעט כל הוורידים הבין צלעיים בצד שמאל זורמים אליו.

תכונות של המבנה של צינור החזה

בהתחשב באנטומיה של החזה, ראוי להזכיר את החלק החזה של צינור הלימפה. מחלקה זו מקורה בפתח אבי העורקים של הסרעפת. וזה מסתיים ברמת הצמצם העליון של בית החזה. ראשית, הצינור מכוסה על ידי אבי העורקים, ולאחר מכן על ידי דופן הוושט. כלי הלימפה הבין-צלעיים זורמים אליו משני הצדדים, הנושאים את הלימפה מחלקו האחורי של חלל החזה. הוא כולל גם את הגזע של הסימפונות-מדיסטינל, אשר אוסף את הלימפה מהצד השמאלי של בית החזה.

ברמה של חוליות החזה II-V, צינור הלימפה פונה בחדות שמאלה ולאחר מכן מתקרב לחוליה הצווארית VII. בממוצע, אורכו הוא 40 ס"מ, ורוחב הלומן הוא 0.5-1.5 ס"מ.

ישנן גרסאות שונות של מבנה צינור החזה: עם גזע אחד או שניים, עם גזע בודד שמתפצל, ישר או עם לולאות.

דם נכנס לצינור דרך כלי הדם הבין-צלעיים ועורקי הוושט.

תכונות של מבנה עצבי הוואגוס

עצבי הוואגוס השמאלי והימני של המדיאסטינום האחורי מבודדים. גזע העצב השמאלי נכנס לחלל בית החזה בין שני עורקים: תת-העורקים השמאלי והקרוטיד המצוי. העצב החוזר השמאלי יוצא ממנו, עוטף את אבי העורקים ונוטה לצוואר. יתר על כן, עצב הוואגוס הולך מאחורי הסימפונות השמאלי, ואפילו נמוך יותר - מול הוושט.

עצב הוואגוס הימני ממוקם תחילה בין העורק התת-שוקי לווריד. יוצא ממנו העצב החוזר הימני, שכמו השמאלי מתקרב לחלל הצוואר.

עצב בית החזה פולט ארבעה ענפים עיקריים:

• הסימפונות הקדמיים - הם חלק ממקלעת הריאה הקדמית יחד עם ענפי הגזע הסימפתטי;
• הסימפונות האחוריים - הם חלק ממקלעת הריאה האחורית;
• לשק הלב - ענפים קטנים נושאים דחף עצבי אל קרום הלב;
• ושט - יוצרים את מקלעת הוושט הקדמית והאחורית.

בלוטות לימפה מדיסטינליות

כל בלוטות הלימפה הממוקמות בחלל זה מחולקות לשתי מערכות: פריאטלית וקרביים.

מערכת הקרביים של בלוטות הלימפה כוללת את התצורות הבאות:

• בלוטות לימפה קדמיות: ימין ושמאל קדמי קדמי, רוחבי;
• אחורית מדיאסטינל;
• tracheobronchial.

לימוד מה נמצא במדיאסטינום האחורי, יש צורך להקדיש תשומת לב מיוחדת לבלוטות הלימפה. מאחר שנוכחות שינויים בהם היא סימן אופייני לתהליך זיהומי או סרטני. העלייה הכללית נקראת לימפדנופתיה. במשך זמן רב זה יכול להמשיך ללא כל סימפטומים. אבל עלייה ממושכת בבלוטות הלימפה הופכת את עצמה לבסוף עם הפרעות כאלה:

• ירידה במשקל;
• חוסר תיאבון;
• הזעה מוגברת;
• טמפרטורת גוף גבוהה;
• אנגינה או דלקת הלוע;
• הגדלה של הכבד והטחול.

לא רק לעובדים רפואיים, אלא גם לאנשים רגילים, צריך להיות מושג לגבי המבנה של המדיאסטינום האחורי והאיברים שנמצאים בו. אחרי הכל, מדובר במבנה אנטומי חשוב מאוד. הפרה של המבנה שלה יכולה להוביל לתוצאות חמורות הדורשות עזרה של מומחה.

המדיאסטינום הוא האזור הממוקם בין שקי הצדר. תחום לרוחב על ידי הצדר המדיסטינאלי, הוא משתרע מכניסת החזה העליונה לסרעפת ומעצם החזה ועד לעמוד השדרה. המדיאסטינום הוא פוטנציאלי נייד ונשמר בדרך כלל במצב האמצעי עקב איזון הלחץ בשני חללי הצדר. במקרים נדירים, חורים בצדר המדיסטינאלי גורמים לתקשורת בין שקי הצדר. אצל תינוקות וילדים צעירים, המדיאסטינום נייד ביותר, מאוחר יותר הוא הופך נוקשה יותר, כך שלשינויים חד צדדיים בלחץ בחלל הצדר משפיעים עליו פחות.

איור.34. מחלקות המדיאסטינום.

טבלה 18. תת-חלוקות של המדיאסטינום (ראה איור 35)

מחלקת המדיאסטינום	גבולות אנטומיים	האיברים של המדיאסטינום תקינים
סופריור (מעל קרום הלב)	מלפנים - ידית עצם החזה, מאחור - חוליות החזה I-IV	קשת אבי העורקים ושלושה מענפיה, קנה הנשימה, הוושט, צינור החזה, הווריד הנבוב העליון והווריד הבלתי נמנע, בלוטת התימוס (חלק עליון), עצבים סימפטיים, עצבים פרניים, עצב גרון חוזר שמאלי, בלוטות לימפה
קדמי (מול הפריקרד)	מלפנים - גוף עצם החזה, מאחור - קרום הלב	בלוטת התימוס (החלק התחתון), רקמת שומן, בלוטות לימפה
מְמוּצָע	מוגבל לשלוש מחלקות אחרות	קרום הלב והתכולה, אבי העורקים עולה, עורק ריאתי ראשי, עצבי פרן
חלק אחורי	קדמי - קרום הלב והסרעפת, אחורי - 8 חוליות חזה תחתונות	אבי העורקים היורד וענפיו, הוושט, העצבים הסימפתטיים והוואגוס, צינור החזה, בלוטות הלימפה לאורך אבי העורקים

אנטומיסטים מחלקים את המדיאסטינום ל-4 מקטעים (איור 34). הגבול התחתון של ה- superior mediastinum הוא מישור הנמשך דרך המנובריום של עצם החזה וחוליית החזה IV. גבול שרירותי זה עובר מתחת לקשת אבי העורקים ממש מעל התפצלות קנה הנשימה. הגבולות האנטומיים של התאים האחרים מוצגים בטבלה 18. נגעים בעלי נפח גדל במדיאסטינום יכולים להזיז את הגבולות האנטומיים, כך שהנגע, שבדרך כלל תופס את האזור שלו, יכול להתפשט לאחרים. שינויים במדיאסטינום עליון קטן צפוף נוטים במיוחד לחרוג מגבולות שרירותיים. עם זאת, בנורמה, תצורות מסוימות משתרעות ליותר ממחלקה אחת, למשל, בלוטת התימוס, המשתרעת מהצוואר דרך המדיאסטינום העליון ועד הקדמי, אבי העורקים והוושט, הממוקמים הן במדיאסטינום העליון והן האחורי. לחלוקה האנטומית של המדיסטינום יש משמעות קלינית מועטה, אך לוקליזציה של נגעים במדיסטינום מספקת מידע רב ערך בביסוס האבחנה (טבלה 19 ואיור 35). עם זאת, לעתים רחוקות ניתן לקבוע את האבחנה ולעיתים רחוקות יותר ניתן להבחין בנגעים שפירים וממאירים לפני קבלת נתונים היסטולוגיים מדויקים. ב-1/5 מהמקרים, גידולים או ציסטות של המדיאסטינום עלולים לעבור טרנספורמציה ממאירה.

איור.35. לוקליזציה של גידולים וציסטות של המדיאסטינום על צילום רנטגן לרוחב.

טבלה 19 לוקליזציה של נגעים מדיסטינאליים

מחלקת המדיאסטינום	לִהַבִיס
עֶלִיוֹן	גידולים של התימוס טראטומה היגרומה ציסטית המנגיומה אבצס מדיאסטינלי מפרצת אבי העורקים נגעים בוושט לימפומות מעורבות בלוטות הלימפה (למשל שחפת, סרקואידוזיס, לוקמיה)
חֲזִית	הגדלת תימוס, גידולים וציסטות תימוס הטרוטופי טראטומה בלוטת התריס תוך חזה בלוטת התריס ההטרוטופית ציסטה פלורופיקרדיאלית פריצת פתח Morganyi cystic hygroma לימפומות פגיעה בבלוטות הלימפה
מְמוּצָע	מפרצת אבי העורקים חריגות כלי גדול גידולים של הלב ציסטות ברונכוגניות ליפומה
חלק אחורי	גידולים נוירוגנים וציסטות ציסטות גסטרואנטריות וברונכוגניות נגעים בוושט בקע של הפורמן של בוגדלק מנינגוצלה מפרצת אבי העורקים גידולים אחוריים של בלוטת התריס

הגבול הקדמי של המדיאסטינום האחורי הוא קרום הלב וקנה הנשימה, הגבול האחורי הוא עמוד השדרה. הוא מכיל: אבי העורקים החזה, ורידים לא מזווגים וחצי לא מזווגים, צינור בית החזה, הוושט, עצבי הוואגוס וגזעי גבול סימפטיים עם עצבים פלנצניים הנמשכים מהם.

וֵשֶׁט, ושט, משתרע מצוואר הרחם VI ועד חוליות החזה XI. זהו צינור שרירי בעל שכבות טבעתיות פנימיות ושכבות שריר אורך חיצוניות. כ-15 ס"מ הוא המרחק מהשיניים לתחילת הוושט. אם 3-4 ס"מ נופלים על החלק הצווארי של הוושט, 1-1.5 ס"מ על החלק הבטן, אז האורך הממוצע של הוושט באזור בית החזה הוא כ-20 ס"מ.

סינטופיה של הוושט . כאשר הוושט עובר מהצוואר אל חלל החזה, קנה הנשימה ממוקם מולו. לאחר שחדרו לתוך המדיאסטינום האחורי, הוושט מתחיל בהדרגה לסטות שמאלה ובגובה חוליית החזה V, הסימפונות השמאלי חוצה אותו מלפנים. מרמה זו, אבי העורקים החזה עובר בהדרגה אל המשטח האחורי של הוושט. עד לחוליה החזה ה-IV, הוושט נמצא בין עמוד השדרה לקנה הנשימה בצמוד לחזית. מתחת לרמה זו, הוושט מכסה את החריץ בין הווריד הבלתי מזווג לאבי העורקים, sulcus azygoaortalis. מאחורי הוושט, צינור החזה ועמוד השדרה סמוכים; לפניו לכסות את הלב וכלי הדם; נכון - v. אזיגוס; שמאל - אבי העורקים החזה.

אטרזיה של הוושט- מום שבו החלק העליון של הוושט מסתיים בצורה עיוורת. החלק התחתון של האיבר מתקשר לעתים קרובות עם קנה הנשימה. צורות אנטומיות של אטרזיה של הוושט הן ללא תקשורת עם קנה הנשימה או עם פיסטולה של קנה הנשימה. בגרסה השנייה של אטרזיה, המקטע העליון של הוושט נמצא ברמה של חוליית החזה II-III, והמקטע התחתון מחובר על ידי צינור פיסטול לדופן האחורית או הצידית של קנה הנשימה או הסמפונות.

פיסטולות של הוושט. יש צורך להבחין בין פיסטולות עם איברי נשימה, mediastinum, pleura וחיצוניים. פיסטולות חיצוניות באזור צוואר הרחם מתקשרות עם הוושט, באזור בית החזה - דרך חלל הצדר. פיסטולות הן סרטניות, טראומטיות, זיהומיות ולאחר ניתוח.

אבי העורקים יורד. אבי העורקים הוא החלק השלישי של אבי העורקים. זה מחולק לחזה ובטן. אבי העורקים החזה, aorta thoracalis, נמתח מ-IV עד XII של חוליות החזה. ברמה של חוליות החזה XII, אבי העורקים דרך פתח אבי העורקים של הסרעפת, hiatus aorticus, נכנס לחלל הרטרופריטונאלי. אבי העורקים החזה בצד ימין גובל בצינור החזה ובווריד הבלתי מזווג, משמאל - בווריד למחצה לא מזווג, מלפנים - קרום הלב וברונכוס השמאלי, ומאחור - עמוד השדרה. הענפים יוצאים מאבי העורקים החזה לאיברי חלל החזה - ענפים קרביים, רמי visceralis, וענפים פריאטליים, רמי פריאטלס. ענפים פריאטליים כוללים 9-10 זוגות של עורקים בין-צלעי, א.א. בין צלעיים.

סניפים פנימיים כוללים:

1. Rami bronchiales - ענפי סימפונות - בין 2-4, לעתים קרובות יותר 3 מספקים דם לסימפונות ולריאות.

2. Rami esophageae - עורקי הוושט - בין 4-7 מספקים דם לדופן הוושט.

Z. Rami pericardiaci - ענפי שקית הלב מספקים דם לדופן האחורית שלו.

4. Rami mediastinales - ענפי מדיאסטינל - מספקים דם לבלוטות הלימפה ולרקמת המדיאסטינום האחורי.

וריד לא מזווג, v. azygos, הוא המשך ישיר של הווריד המותני העולה הימני, v. lumbalis ascendens dextra. לאחר שעברה בין הקרורה הפנימית והאמצעית של הסרעפת לתוך המדיאסטינום האחורי, היא עולה וממוקמת מימין לאבי העורקים, לצינור החזה ולגופי החוליה. בדרכו הוא מקבל 9 ורידים בין צלעיים תחתונים של צד ימין, וכן את ורידי הוושט, vv. הוושט, ורידי הסימפונות האחוריים, vv. bronchiale posteriores, ווורידים של mediastinum האחורי, vv. mediastinales posteriores. ברמה של חוליות החזה IV-V, הווריד הבלתי מזווג, המעגל את שורש הריאה הימני מאחור לחזית, נפתח לוריד הנבוב העליון, v cava superior. זה יכול לזרום לתוך הפרוזדור הימני, לתוך הווריד התת-שפתי הימני, לתוך הווריד האנומיניטי הימני, לתוך הווריד האנומיניטי השמאלי, או לתוך הווריד העליון השמאלי עם סינוס אינversus.

וריד לא מזווג למחצה, v. hemiazygos - הוא המשך של הווריד המותני העולה השמאלי, v. lumbalis ascendens sinistra, חודר דרך פתח דמוי חריץ בין הרגליים הפנימיות והאמצעיות של הסרעפת והולך אל המדיאסטינום האחורי. הוא עובר מאחורי אבי העורקים החזה, ואז במעלה הצד השמאלי של גופי החוליות ומקבל את רוב הוורידים הבין צלעיים בצד שמאל.

המחצית העליונה של הוורידים הבין צלעיים נפתחת לווריד העזר, v. hemiazygos accessoria, שזורם ישירות לווריד הבלתי מזווג. הצלבה עם וריד חצי לא מזווג של עמוד השדרה מתבצעת בדרכים שונות: ברמה של חוליות החזה VIII, IX, X או XI.

צינור הלימפה החזה. בתוך המדיאסטינום האחורי נמצא החלק החזה של צינור החזה, pars thoracalis ductus thoracici, העובר מפתח אבי העורקים של הסרעפת לפתח בית החזה העליון. ואז צינור החזה שוכן בחריץ אבי העורקים הבלתי מזווג, sulcus azygoaortalis. ליד הסרעפת, צינור החזה נשאר מכוסה על ידי קצה אבי העורקים; גבוה יותר, הוא מכוסה מלפנים על ידי המשטח האחורי של הוושט. באזור בית החזה זורמים לתוכו כלי לימפה בין-צלעי מימין ומשמאל, אוספים את הלימפה מהחזה האחורי, וכן את הגזע הסמפוני-מדיסטינאלי, truncus bronchomediastinalis, המסיט את הלימפה מהאיברים של החצי השמאלי של חלל החזה. . לאחר שהגיע עד לחוליה החזה III-IV-V, הצינור עושה פנייה שמאלה אל הווריד התת-שפתי השמאלי מאחורי הוושט, קשת אבי העורקים ובהמשך אל החוליה הצווארית VII דרך הפתח thoracis superior. אורכו של צינור החזה מגיע לרוב ל-35-45 ס"מ בקוטר של 0.5-1.7 ס"מ. צינור החזה הוא הדק ביותר בחלקו האמצעי, ברמה של חוליות החזה IV-VI. צינורות החזה נצפים בצורה של גזע יחיד - מונומגיסטרלי, צינורות חזה מזווגים - צינורות חזה בי-מגיסטרליים, מפוצלים או יוצרים לולאה אחת או יותר בדרכם - לולאות. יש לולאות בודדות, כפולות ומשולשות ואפילו במקרים נדירים ארבע לולאות. אספקת הדם של הצינור מתבצעת על ידי ענפים של העורקים הבין צלעיים ועורקי הוושט.

עצבי הוואגוס. עצב הוואגוס השמאלי נכנס לחלל החזה בין הצווארון המשותף לעורקים התת-שפתיים השמאליים וחוצה את קשת אבי העורקים מלפנים. בגובה הקצה התחתון של אבי העורקים, n השמאלי. הוואגוס פולט את העצב החוזר השמאלי, n.recurrens sinister, אשר מסתובב מקשת אבי העורקים מאחור וחוזר אל הצוואר. מתחת לעצב הוואגוס השמאלי עוקב אחר המשטח האחורי של הסימפון השמאלי ובהמשך לאורך המשטח הקדמי של הוושט.

עצב הוואגוס הימני נכנס לחלל החזה, הממוקם ברווח בין הכלים התת-שוקיים הימניים - עורק ווריד. לאחר עיגול העורק התת-שפתי מלפנים, עצב הוואגוס פולט n. recurrens dexter, שחוזר גם לצוואר מאחורי העורק התת-שפתי הימני. מתחת לעצב הוואגוס הימני עובר מאחורי הברונכוס הימני, ואז שוכב על המשטח האחורי של הוושט.

עצבי הוואגוס על הוושט יוצרים לולאות וענפיהם המתוחים החזקים נקראים מיתרי ושט, chordae esophageae.

הענפים הבאים יוצאים מעצב הוואגוס החזה:

1. Rami bronchiales anteriores - ענפי סימפונות קדמיים - מופנים לאורך המשטח הקדמי של הסימפונות אל הריאה ויוצרים את מקלעת הריאה הקדמית, plexus pulmonalis anterior, עם ענפי גזע הגבול הסימפתטי.

2. Rami bronchiales posteriors - ענפי סימפונות אחוריים - גם אנסטומוז עם ענפי גזע הגבול הסימפטי ונכנסים בשערי הריאות, שם הם יוצרים את מקלעת הריאה האחורית, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami esophagei - ענפי ושט - על פני השטח הקדמיים של הוושט יוצרים את מקלעת הוושט הקדמית, מקלעת הוושט הקדמית (עקב עצב הוואגוס השמאלי). מקלעת דומה - plexus esophageus posterior (עקב עצב הוואגוס הימני) - ממוקמת על פני השטח האחוריים של הוושט.

4. Rami pericardiaci - ענפי שק הלב - יוצאים בענפים קטנים ומעצבבים את שק הלב.

גזעים סימפטיים. Truncus sympathicus - מבנה זוגי - ממוקם בצד עמוד השדרה. מכל האיברים של המדיאסטינום האחורי, הוא ממוקם לרוחב ביותר ומתאים לרמת ראשי החוף.

כל צומת של גזע הגבול, ganglion trunci sympathici s. חוליה, מוציא ענף מחבר לבן, ramus communicans albus וענף מקשר אפור, ramus communicans griseus. הענף המחבר הלבן מיוצג על ידי סיבי עצב עיסה צנטריפוגליים העוברים דרך השורש הקדמי, radix anterior, לתאי חוליית הגנגליון. סיבים אלו נקראים סיבים פרנודליים, fibrae praeganglionares. הענף המחבר האפור, ramus communicans griseus, נושא סיבים לא בשרניים מחוליית הגנגליון ונשלח כחלק מעצב עמוד השדרה. סיבים אלו נקראים סיבים פוסט-נודליים, fibrae postganglionares.

עצבים פלכניים

1. N. splanchnicus major - עצב splanchnic גדול - מתחיל בחמישה שורשים מ-V עד IX של צומת החזה. לאחר חיבור לגזע אחד, העצב הולך לסרעפת וחודר לתוך חלל הבטן בין ה- crus mediale ל- crus intermedium diaphragmatis ומשתתף ביצירת מקלעת השמש, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor - עצב splanchnic קטן - מתחיל מ-X עד XI של הצמתים הסימפתטיים של בית החזה וחודר יחד עם n. splanchnicus major לתוך חלל הבטן, שם הוא חלק בחלקו של plexus solaris, ובעיקר יוצר את מקלעת הכליה, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, ס. מינימוס, ס. tertius - עצב splanchnic לא מזווג, קטן או שלישי - מתחיל מהצומת הסימפתטי החזה XII ונכנס גם למקלעת הכליה.

תכונות של איברי המדיאסטינליים בילדים.הלב של ילד שזה עתה נולד הוא עגול בצורתו, בשל המיקום הגבוה של הסרעפת, הלב ממוקם אופקית, מאוחר יותר הוא תופס עמדה אלכסונית. קנה הנשימה רחב יחסית, נתמך בטבעות סחוס פתוחות וקרום שרירי רחב. הסמפונות בילדים צרים, זווית היציאה של שני הסמפונות מקנה הנשימה זהה, וגופים זרים יכולים להיכנס גם לסימפונות הימנית וגם השמאלית. אז הזווית משתנה, וגופים זרים נמצאים לעתים קרובות יותר בסימפונות הימניים, מכיוון שהוא, כביכול, המשך של קנה הנשימה. הוושט ביילודים מתחיל ברמת הסחוס בין חוליות הצוואר ה-III ו-IV. בגיל שנתיים הגבול העליון הוא ברמה של חוליות IV-V, ועד גיל 12 הוא נקבע כמו אצל מבוגר ברמה של חוליות צוואר הרחם VI-VII. הוושט הוא גלילי לא סדיר. התימוס ביילוד הוא 12 גרם וגדל עד גיל ההתבגרות. הוא מוקרן בחלק העליון 1 - 1.5 ס"מ מעל ידית עצם החזה, בחלק התחתון הוא מגיע לצלעות III, IV או V.

חללים תאיים של המדיאסטינום. הסיב של המדיאסטינום הקדמי מקיף את קנה הנשימה והסמפונות, ויוצר את החלל הפריטרכיאלי, שגבולו התחתון יוצר את המעטפת של קשת אבי העורקים ואת שורש הריאה. הוא מכיל כלי דם, בלוטות לימפה, ענפי הוואגוס והעצבים הסימפתטיים ומקלעות עצבים חוץ-אורגניות.

במדיאסטינום האחורי נמצא המרחב התאי הפריזופאגאלי. הוא תחום מלפנים על ידי הפשיה הקדם-וושטית, מאחור על ידי הפאשיה האחורית של הוושט ולרוחב על ידי הפשיה המדיסטינית. דורבנות פשאליות עוברות מהוושט אל דפנות המיטה הפאסיאלית, שבה עוברים כלי דם. החלל הפריזופגאלי הוא המשך של הרקמה הרטרווויסצרלית של הצוואר וממוקם בחלק העליון שבין עמוד השדרה לוושט, ומתחת - בין החלק היורד של קשת אבי העורקים לוושט. יחד עם זאת, הסיבים אינם יורדים מתחת לחוליות החזה IX-X.

בלוטות לימפה פריאטליות.בלוטות פריאטליות ממוקמות על הקיר האחורי של החזה - prevertebral, nodi lymphatici prevertebrales, ו-intercostal, nodi lymphatici intercostales; על הקיר הקדמי - perithoracic, nodi lymphatici paramammarii, ו-peristernal, nodi lymphatici parasternals; על הדופן התחתון - סרעפת עליונה, nodi lymphatici phrenici superiors.

צמתים קרביים.ישנם בלוטות פריקרדיאליות וצדדיות, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; בלוטות מדיה קדמיות, nodi lymphatici mediastinals anteriores, וצמתים מדיהסטינליים אחוריים, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

ניתוח המדיאסטינלי, אחד מענפי הכירורגיה הצעירים ביותר, זכה להתפתחות משמעותית הודות להתפתחות ניהול הרדמה, טכניקות כירורגיות ואבחון של תהליכים וניאופלזמות מדיאסטינליות שונות. שיטות אבחון חדשות מאפשרות לא רק לקבוע במדויק את הלוקליזציה של היווצרות פתולוגית, אלא גם מאפשרות להעריך את המבנה והמבנה של המוקד הפתולוגי, כמו גם להשיג חומר לאבחון פתולוגי. השנים האחרונות מתאפיינות בהרחבת ההתוויות לטיפול כירורגי במחלות מדיאסטינליות, בפיתוח שיטות טיפול חדשות יעילות ביותר ברמת טראומה נמוכה, שהכנסתן שיפרה את תוצאות ההתערבויות הכירורגיות.

סיווג מחלות המדיאסטינום.

• פציעות מדיאסטינליות:

1. טראומה סגורה ופציעות של המדיאסטינום.

2. פגיעה בצינור הלימפה החזה.

• תהליכים דלקתיים ספציפיים ולא ספציפיים במדיאסטינום:

1. אדניטיס שחפת של המדיאסטינום.

2. דלקת מדיה לא ספציפית:

א) mediastinitis קדמית;

ב) דלקת מדיה אחורית.

לפי קורס קליני:

א) mediastinitis חריפה לא מוגלתית;

ב) mediastinitis חריפה מוגלתית;

ג) מדיאסטיניטיס כרונית.

• ציסטות מדיאסטינליות.

1. מולד:

א) ציסטות קולומיות של קרום הלב;

ב) דלקת לימפה ציסטית;

ג) ציסטות ברונכוגניות;

ד) טרטומה

ד) מהעובר העוברי של המעי הקדמי.

2. נרכש:

א) ציסטות לאחר המטומה בקרום הלב;

ב) ציסטות שנוצרו כתוצאה מהתמוטטות הגידול קרום הלב;

ד) ציסטות מדיאסטינליות הנובעות מאזורי הגבול.

• גידולים של המדיאסטינום:

1. גידולים הנובעים מאיברי המדיאסטינום (וושט, קנה הנשימה, סימפונות גדולים, לב, תימוס וכו');

2. גידולים הנובעים מדפנות המדיאסטינום (גידולים של דופן בית החזה, סרעפת, פלאורה);

3. גידולים שמקורם ברקמות המדיאסטינום וממוקמים בין איברים (גידולים חוץ-אורגניים). גידולים מהקבוצה השלישית הם גידולים אמיתיים של המדיאסטינום. הם מחולקים לפי היסטוגנזה לגידולים מרקמת עצבים, רקמת חיבור, כלי דם, רקמת שריר חלק, רקמה לימפואידית ומזנכיים.

א גידולים נוירוגנים (15% מהלוקליזציה הזו).

I. גידולים שמקורם ברקמת העצבים:

א) סימפטוניורומה;

ב) ganglioneuroma;

ב) pheochromocytoma;

ד) כימוקטומה.

II. גידולים הנובעים ממעטפות עצבים.

א) נוירומה;

ב) נוירופיברומה;

ג) סרקומה נוירוגני.

ד) שוואנומות.

ד) גנגליונאורומות

ה) neurilemmomas

ב. גידולי רקמת חיבור:

א) פיברומה;

ב) כונדרום;

ג) אוסטאוכונדרומה של המדיאסטינום;

ד) ליפומה וליפוסרקומה;

ה) גידולים הנובעים מכלי הדם (שפיר וממאיר);

ה) מיקסומות;

ז) היברנומות;

ה) גידולים מרקמת שריר.

ב. גידולים של התימוס:

א) תיומה;

ב) ציסטות של בלוטת התימוס.

ד. גידולים מרקמת הרשת:

א) לימפוגרנולומטוזיס;

ב) לימפוסרקומה ורטיקולוסרקומה.

E. גידולים מרקמות חוץ רחמיות.

א) זפק רטרוסטרנל;

ב) זפק תוך סטרנל;

ג) אדנומה של בלוטת התריס.

המדיאסטינום הוא תצורה אנטומית מורכבת הממוקמת באמצע חלל החזה, סגורה בין היריעות הפריאטליות, עמוד השדרה, עצם החזה ומתחת לסרעפת, המכילה סיבים ואיברים. היחסים האנטומיים של האיברים במדיאסטינום מורכבים למדי, אך הידע שלהם הוא חובה והכרחי מנקודת המבט של הדרישות למתן טיפול כירורגי לקבוצת חולים זו.

המדיאסטינום מחולק לקדמי ואחורי. הגבול המותנה ביניהם הוא המישור הקדמי הנמשך דרך שורשי הריאות. במדיאסטינום הקדמי ממוקמים: בלוטת התימוס, חלק מקשת אבי העורקים עם ענפים, הווריד הנבוב העליון עם מקורותיו (ורידים brachiocephalic), הלב והפריקרד, החלק החזה של עצבי הוואגוס, עצבי הפרן, קנה הנשימה. והקטעים הראשוניים של הסמפונות, מקלעות עצבים, בלוטות הלימפה. במדיאסטינום האחורי ממוקמים: החלק היורד של אבי העורקים, הוורידים הבלתי מזווגים והחצי לא מזווגים, הוושט, החלק החזה של עצבי הוואגוס מתחת לשורשי הריאות, צינור הלימפה החזה (אזור בית החזה), הגבול. תא מטען סימפטי עם עצבי הצליאק, מקלעות העצבים, בלוטות הלימפה.

כדי לבסס את האבחון של המחלה, לוקליזציה של התהליך, הקשר שלו לאיברים שכנים, בחולים עם פתולוגיה מדיסטינית, תחילה יש צורך לבצע בדיקה קלינית מלאה. יש לציין כי המחלה בשלבים הראשונים היא אסימפטומטית, ותצורות פתולוגיות הן ממצא מקרי במהלך פלואורוסקופיה או פלואורוגרפיה.

התמונה הקלינית תלויה במיקום, בגודל ובמורפולוגיה של התהליך הפתולוגי. בדרך כלל מטופלים מתלוננים על כאבים באזור החזה או הלב, אזור בין השכמה. לעיתים קרובות קודמת לכאב תחושת אי נוחות המתבטאת בתחושת כובד או מסה זרה בחזה. לעתים קרובות יש קוצר נשימה, קוצר נשימה. עם דחיסה של הווריד הנבוב העליון, ציאנוזה של עור הפנים והחצי העליון של הגוף, ניתן לראות את הנפיחות שלהם.

כאשר בודקים את האיברים המדיאסטינליים, יש צורך לערוך כלי הקשה והאזנה יסודיים, כדי לקבוע את תפקוד הנשימה החיצונית. חשובים בבדיקה הם מחקרים אלקטרו-פונוקרדיוגרפיים, נתוני א.ק.ג, בדיקת רנטגן. רדיוגרפיה ופלואורוסקופיה מתבצעות בשתי תחזיות (ישירה ולרוחב). אם מתגלה מוקד פתולוגי, מבוצעת טומוגרפיה. המחקר, במידת הצורך, מתווסף על ידי pneumomediastinography. אם יש חשד לזפק רטרוסטרנלי או בלוטת התריס חריגה, מבצעים אולטרסאונד וסינטיגרפיה עם I-131 ו-Tc-99.

בשנים האחרונות, כאשר בודקים חולים, נעשה שימוש נרחב בשיטות מחקר אינסטרומנטליות: תורקוסקופיה ומדיאסטינוסקופיה עם ביופסיה. הם מאפשרים הערכה ויזואלית של הצדר המדיאסטינאלי, בחלקו של איברי המדיאסטינלי, ולבצע דגימת חומר לבדיקה מורפולוגית.

נכון לעכשיו, השיטות העיקריות לאבחון מחלות של המדיאסטינום, יחד עם רדיוגרפיה, הן טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית גרעינית.

תכונות של מהלך מחלות מסוימות של איברי המדיאסטינלי:

פגיעה מדיאסטינלית.

תדירות - 0.5% מכלל הפציעות החודרות בחזה. הנזק מתחלק לפתוח וסגור. תכונות הקורס הקליני נובעות מדימום עם היווצרות של המטומה ודחיסה של איברים, כלי דם ועצבים.

סימנים של המטומה מדיאסטינלית: קוצר נשימה קל, ציאנוזה קלה, נפיחות של ורידי הצוואר. בעת צילום רנטגן - התכהות המדיאסטינום באזור המטומה. לעתים קרובות מתפתחת המטומה על רקע אמפיזמה תת עורית.

עם אימביביציה של הדם של עצבי הוואגוס, מתפתחת תסמונת נרתיק: אי ספיקת נשימה, ברדיקרדיה, החמרה בזרימת הדם, דלקת ריאות בעלת אופי משלב.

טיפול: שיכוך כאבים מספק, שמירה על פעילות הלב, טיפול אנטיבקטריאלי ותסמיני. עם אמפיזמה מתקדמת מתקדמת, ניקוב של הצדר ורקמות תת עוריות של החזה והצוואר מסומן במחטים קצרות ועבות להוצאת אוויר.

כאשר המדיאסטינום נפגע, התמונה הקלינית מתווספת על ידי התפתחות של hemothorax וה-hemothorax.

טקטיקות כירורגיות אקטיביות מיועדות לפגיעה מתקדמת בתפקוד הנשימה החיצונית ודימום מתמשך.

נזק לצינור הלימפה החזה יכול להיגרם על ידי:

1. 1. פגיעה בחזה סגור;
2. 2. פצעי סכין וירי;
3. 3. במהלך ניתוחים תוך חזה.

ככלל, הם מלווים בסיבוך חמור ומסוכן של chylothorax. עם טיפול שמרני לא מוצלח למשך 10-25 ימים, יש צורך בטיפול כירורגי: קשירת צינור הלימפה החזה מעל ומתחת לנזק, במקרים נדירים, תפירה פריאטלית של פצע הצינור, השתלה בווריד לא מזווג.

מחלות דלקתיות.

Mediastinitis חריפה לא ספציפית- דלקת של רקמת המדיאסטינום, הנגרמת על ידי זיהום לא ספציפי מוגלתי.

מדיאסטיניטיס חריפה יכולה להיגרם מהסיבות הבאות.

1. פציעות פתוחות של המדיאסטינום.
   1. סיבוכים של ניתוחים באיברי המדיאסטינום.
   2. התפשטות מגע של זיהום מאיברים ומחללים סמוכים.
   3. התפשטות גרורתית של זיהום (המטוגנית, לימפוגנית).
   4. ניקוב של קנה הנשימה והסמפונות.
   5. ניקוב הוושט (קרע טראומטי וספונטני, פגיעה אינסטרומנטלית, נזק על ידי גופים זרים, ריקבון גידול).

התמונה הקלינית של mediastinitis חריפה מורכבת משלושה מתחמי סימפטומים עיקריים, שחומרתם השונה מובילה למגוון ביטויים קליניים שלה. תסביך הסימפטומים הראשון משקף את הביטויים של זיהום מוגלתי חריף. השני קשור לביטוי המקומי של מיקוד מוגלתי. תסביך הסימפטומים השלישי מאופיין בתמונה הקלינית של נזק או מחלה שקדמה להתפתחות המדיאסטיניטיס או שהייתה הגורם לה.

ביטויים נפוצים של מדיאסטיניטיס: חום, טכיקרדיה (דופק - עד 140 פעימות לדקה), צמרמורות, הורדת לחץ דם, צמא, יובש בפה, קוצר נשימה עד 30 - 40 לדקה, אקרוציאנוזה, תסיסה, אופוריה עם מעבר ל אֲדִישׁוּת.

עם מורסות מוגבלות של המדיאסטינום האחורי, דיספאגיה היא התסמין השכיח ביותר. ייתכן שיעול נובח יבש עד לחנק (מעורבות בתהליך קנה הנשימה), צרידות (מעורבות העצב החוזר), וכן תסמונת הורנר - אם התהליך מתפשט לגזע העצב הסימפטטי. המיקום של המטופל הוא מאולץ, חצי יושב. תיתכן נפיחות בצוואר ובחזה העליון. במישוש עלול להיווצר קרפיטוס עקב אמפיזמה תת עורית, כתוצאה מפגיעה בוושט, ברונכוס או קנה הנשימה.

סימנים מקומיים: כאבים בחזה הם הסימן הקדום והקבוע ביותר ל-mediastinitis. הכאב מחמיר בבליעה והטיית הראש לאחור (תסמין של רומנוב). לוקליזציה של הכאב משקפת בעיקר את לוקליזציה של המורסה.

תסמינים מקומיים תלויים בלוקליזציה של התהליך.

Mediastinitis קדמית	דלקת מדיה אחורית
כאב מאחורי עצם החזה	כאבים בחזה המקרינים אל החלל הבין-שכיתי
כאב מוגבר בעת הקשה על עצם החזה	כאב מוגבר עם לחץ על תהליכי עמוד השדרה
כאב מוגבר בעת הטיית הראש - סימפטום של Gercke	כאב מוגבר בעת בליעה
פסטוסטיות בחזה החזה	פסטוסיות באזור חוליות החזה
תסמינים של דחיסה של הווריד הנבוב העליון: כאב ראש, טינטון, ציאנוזה של הפנים, נפיחות של ורידי הצוואר	תסמינים של דחיסה של הוורידים הזוגיים והחצי לא מזווגים: התרחבות הוורידים הבין צלעיים, תפליט בצדר ובפריקרד
CT ו-NMR - אזור האפלה בהקרנה של המדיאסטינום הקדמי	CT ו-NMR - אזור האפלה בהקרנה של המדיאסטינום האחורי
רנטגן - צל במדיאסטינום הקדמי, נוכחות אוויר	צילום רנטגן - צל במדיאסטינום האחורי, נוכחות אוויר

בטיפול במדיאסטיניטיס, נעשה שימוש בטקטיקות כירורגיות אקטיביות, ואחריהן ניקוי רעלים אינטנסיבי, טיפול אנטיבקטריאלי וממריץ חיסון. הטיפול הכירורגי מורכב מיישום גישה מיטבית, חשיפה של האזור הפגוע, תפירת הרווח, ניקוז המדיאסטינום וחלל הצדר (במידת הצורך) והטלת גסטרוסטומיה. התמותה ב-mediastinitis מוגלתית חריפה היא 20-40%. בעת ניקוז המדיאסטינום, עדיף להשתמש בטכניקה של N.N. Kanshin (1973): ניקוז המדיאסטינום עם ניקוז צינורי, ולאחר מכן שטיפה חלקית עם תמיסות חיטוי ושאיבה אקטיבית.

מדיאסטיניטיס כרוניתמחולק לאספטי ומיקרוביאלי. אלה אספטיים כוללים אידיופטים, פוסט-המוררגיים, קוניוטים, ראומטיים, דיסמטבוליים. חיידקים מחולקים לא ספציפיים וספציפיים (עגבת, שחפת, מיקוטית).

המשותף ל-mediastinitis כרוני הוא האופי היצרני של דלקת עם התפתחות של טרשת של רקמת ה-mediastinal.

הערך הכירורגי הגדול ביותר הוא מדיאסטיניטיס אידיופטית (מדיהסטינית סיבית, פיברוזיס מדיאסטינאלי). עם צורה מקומית, סוג זה של mediastinitis דומה לגידול או ציסטה של ​​mediastinum. בצורה המוכללת, פיברוזיס מדיאסטינלי משולבת עם פיברוזיס רטרופריטונאלי, דלקת בלוטת התריס הפיברוטית ופסאודוטומור אורביטלי.

המרפאה נובעת ממידת הדחיסה של האיברים המדיסטינליים. תסמונות הדחיסה הבאות מזוהות:

1. תסמונת הווריד הנבוב העליון
2. תסמונת דחיסה של ורידי הריאה
3. תסמונת טרכאוברונכיאלית
4. תסמונת הוושט
5. תסמונת כאב
6. תסמונת דחיסת עצב

הטיפול ב-mediastinitis כרוני הוא בעיקר שמרני ותסמיני. אם הגורם ל-mediastinitis נמצא, חיסולו מוביל לריפוי.

גידולים של המדיאסטינום.כל הסימפטומים הקליניים של תצורות נפחיות שונות של המדיאסטינום מחולקים בדרך כלל לשלוש קבוצות עיקריות:

1. תסמינים מאיברי המדיאסטינום, סחוטים על ידי הגידול;

2. תסמינים של כלי דם הנובעים מדחיסת כלי דם;

3. תסמינים נוירוגניים המתפתחים עקב דחיסה או נביטה של ​​גזעי עצבים

תסמונת דחיסה מתבטאת באיברים דחוסים של המדיאסטינום. קודם כל, הוורידים של הווריד הנבוב הברכיוצפלי והעליון נדחסים - תסמונת הווריד הנבוב העליון. עם צמיחה נוספת, דחיסה של קנה הנשימה והסמפונות הוא ציין. זה מתבטא בשיעול וקוצר נשימה. כאשר הוושט נדחס, הבליעה ומעבר המזון מופרעים. כאשר גידול של העצב החוזר נדחס, הפונציה מופרעת, שיתוק מיתר הקול בצד המתאים. עם דחיסה של עצב הפרני - עמידה גבוהה של החצי המשותק של הסרעפת.

עם דחיסה של הגזע הסימפטי הגבול של תסמונת הורנר - צניחת העפעף העליון, התכווצות האישון, נסיגת גלגל העין.

הפרעות נוירואנדוקריניות מתבטאות בצורה של פגיעה במפרקים, הפרעות בקצב הלב, הפרעות בתחום הרגשי-רצוני.

תסמינים של גידולים מגוונים. התפקיד המוביל באבחון, במיוחד בשלבים המוקדמים לפני הופעת התסמינים הקליניים, שייך לטומוגרפיה ממוחשבת ולשיטת רנטגן.

אבחנה מבדלת של גידולים מדיאסטינליים תקין.

		מקום		תוֹכֶן		ממאירות	צְפִיפוּת
טראטומה	הגידול המדיסטינל הנפוץ ביותר	מדיאסטינום קדמי	משמעותי	רירי, שומן, שיער, יסודות איברים	לְהַאֵט		אֵלַסטִי
נוירוגני	שני בתדירות	מדיהסטינום אחורית	משמעותי	הוֹמוֹגֵנִי	לְהַאֵט			מְעוּרפָּל
רקמת חיבור	שלישי בתדירות	שונים, לעתים קרובות יותר mediastinum קדמי	שׁוֹנִים	הוֹמוֹגֵנִי	לְהַאֵט
ליפומה, היברנומה		שׁוֹנִים	שׁוֹנִים	מבנה מעורב	לְהַאֵט			מְעוּרפָּל
המנגיומה, לימפנגיומה		שׁוֹנִים						מְעוּרפָּל

תיומות (גידולים של התימוס) אינם מסווגים כגידולים מדיסטינליים, למרות שהם נחשבים יחד איתם בשל מאפייני לוקליזציה. הם יכולים להתנהג הן כשפיר והן כגידולים ממאירים, ונותנים גרורות. הם מתפתחים מהאפיתל או מרקמת הלימפה של הבלוטה. לעתים קרובות מלווה בהתפתחות של מיאסטניה גרביס (Miastenia gravis). הווריאציה הממאירה מתרחשת פי 2 יותר, בדרך כלל ממשיכה קשה מאוד ומובילה במהירות למוות של החולה.

טיפול כירורגי מתאים:

1. עם אבחנה מבוססת וחשד לגידול או ציסטה של ​​המדיאסטינום;
2. עם mediastinitis חריפה, גופים זרים של mediastinum, הגורמים לכאב, hemoptysis או suppuration בקפסולה.

הניתוח אסור ב:

1. גרורות מרוחקות לאיברים אחרים או בלוטות לימפה צוואר הרחם והבית השחי;
2. דחיסה של הווריד הנבוב העליון עם המעבר ל-mediastinum;
3. שיתוק מתמשך של מיתר הקול בנוכחות גידול ממאיר, המתבטא בצרידות של הקול;
4. הפצה של גידול ממאיר עם התרחשות של דלקת רחם דימומית;
5. המצב החמור הכללי של המטופל עם תסמינים של קצ'קסיה, אי ספיקת כבד-כליות, אי ספיקת ריאות ואי ספיקת לב.

יש לציין כי בבחירת היקף ההתערבות הכירורגית בחולי סרטן, יש לקחת בחשבון לא רק את אופי הגדילה והשכיחות של הגידול, אלא גם את מצבו הכללי של החולה, גילו ומצב החיוניות. איברים.

טיפול כירורגי בגידולים ממאירים של המדיאסטינום נותן תוצאות גרועות. טיפול בקרינה מגיב היטב ללימפוגרנולומטוזיס ולרטיקולוסרקומה. עם גידולים אמיתיים של המדיאסטינום (טראטובלסטומות, נוירינומות, גידולי רקמת חיבור), טיפול בקרינה אינו יעיל. שיטות כימותרפיות לטיפול בגידולים אמיתיים ממאירים של המדיסטינום גם אינן יעילות.

דלקת מדיה מוגלתית מצריכה ניתוח חירום כדרך היחידה להציל את החולה, ללא קשר לחומרת מצבו.

כדי לחשוף את המדיאסטינום הקדמי והאחורי ואת האיברים הממוקמים שם, נעשה שימוש בגישות מבצעיות שונות: א) דיסקציה אורכית מלאה או חלקית של עצם החזה; ב) דיסקציה רוחבית של עצם החזה, בעוד שני חללי הצדר נפתחים; ג) ניתן לפתוח את המדיסטינום הקדמי והאחורי דרך חלל הצדר השמאלי והימני; ד) דיאפרגמוטומיה עם ובלי פתיחה של חלל הבטן; ה) פתיחת המדיאסטינום דרך חתך בצוואר; ו) את המדיאסטינום האחורי ניתן לחדור חוץ-פלאורלית מאחור לאורך המשטח הצדי של עמוד השדרה עם כריתה של ראשי מספר צלעות; ז) ניתן להזין את המדיסטינום בצורה חוץ-פלאורלית לאחר כריתה של הסחוסים הסמוכים לעצם החזה, ולעיתים עם כריתה חלקית של עצם החזה.

שיקום. בדיקת יכולת תעסוקה.

בדיקה קלינית של חולים

כדי לקבוע את כושר העבודה של החולים, נעשה שימוש בנתונים קליניים כלליים עם גישה מחייבת לכל אדם שנבדק. במהלך הבדיקה הראשונית יש לקחת בחשבון נתונים קליניים, אופי התהליך הפתולוגי - המחלה או הגידול, גיל, סיבוכים מהטיפול ובנוכחות גידול - וגרורות אפשריות. העברה לנכות לפני חזרה לעבודה מקצועית היא רגילה. בגידולים שפירים לאחר הטיפול הרדיקלי שלהם, הפרוגנוזה חיובית. בגידולים ממאירים, הפרוגנוזה גרועה. גידולים ממקור mesenchymal נוטים לפתח הישנות עם ממאירות שלאחר מכן.

בעתיד, האופי הרדיקלי של הטיפול, סיבוכים לאחר הטיפול חשובים. סיבוכים כאלה כוללים לימפוסטזיס של הגפיים, כיבים טרופיים לאחר טיפול בקרינה, פגיעה בתפקוד האוורור של הריאות.

שאלות מבחן

1. 1. סיווג מחלות המדיאסטינום.
2. 2. תסמינים קליניים של גידולים מדיסטינליים.
3. 3. שיטות לאבחון ניאופלזמות של המדיאסטינום.
4. 4. אינדיקציות והתוויות נגד לטיפול כירורגי בגידולים וציסטות של המדיאסטינום.
5. 5. גישה מבצעית למדיאסטינום הקדמי והאחורי.
6. 6. גורמים ל-mediastinitis מוגלתי.
7. 7. מרפאה של mediastinitis מוגלתית.
8. 8. שיטות לפתיחת מורסות עם מדיאסטיניטיס.
9. 9. תסמינים של קרע בוושט.

10. עקרונות טיפול בקרעים של הוושט.

11. גורמים לפגיעה בצינור הלימפה החזה.

12. מרפאת chylothorax.

13. גורמים ל-mediastinitis כרונית.

14. סיווג גידולים של המדיאסטינום.

משימות מצב

1. מטופלת בת 24 אושפזה עם תלונות על עצבנות, הזעה, חולשה ודפיקות לב. חולה שנתיים. בלוטת התריס אינה מוגדלת. בורסה ראשית +30%. בדיקה גופנית של המטופל לא גילתה פתולוגיה. בדיקת רנטגן במדיאסטינום הקדמי בגובה הצלע II מימין קובעת היווצרות צורה מעוגלת 5X5 ס"מ עם גבולות ברורים, רקמת הריאה שקופה.

אילו מחקרים נוספים נדרשים כדי להבהיר את האבחנה? מה האסטרטגיה שלך בטיפול בחולה?

2. המטופל בן 32. לפני שלוש שנים היא חשה לפתע כאב בזרועה הימנית. היא טופלה בפיזיותרפיה - הכאבים פחתו, אך לא נעלמו לחלוטין. לאחר מכן, היא הבחינה במבנה צפוף וגבשושי בצד ימין של הצוואר באזור העל-פרקלביקולרי. במקביל התגברו הכאבים בחצי הימני של הפנים והצוואר. אז היא הבחינה בהיצרות של פיסורה כף היד הימנית והיעדר הזעה בחצי הימני של הפנים.

בבדיקה באזור עצם הבריח הימני נמצא גידול צפוף, פקעת ובלתי תנועה והתרחבות של החלק הוורידי השטחי של החצי העליון של הגוף מלפנים. ניוון קל וירידה בכוח השרירים של חגורת הכתפיים הימנית והגפה העליונה. קהות של צליל הקשה מעל קודקוד הריאה הימנית.

על איזה סוג של גידול אתה יכול לחשוב? איזה מחקר נוסף נדרש? מה הטקטיקה שלך?

3. המטופל בן 21. היא התלוננה על תחושת לחץ בחזה. צילום רנטגן מימין לחלק העליון של הצללית המדיסטינאלית צמוד לצל נוסף מלפנים. קו המתאר החיצוני של הצל הזה ברור, הפנימי מתמזג עם הצל של המדיאסטינום.

על איזו מחלה אתה יכול לחשוב? מה האסטרטגיה שלך בטיפול בחולה?

4. במהלך 4 החודשים האחרונים, המטופל פיתח כאב מעורפל בהיפוכונדריום הימני, מלווה בשינויים דיספאגיים מתגברים. בדיקת רנטגן מימין גילתה צל בריאה הימנית, הנמצאת מאחורי הלב, עם קווי מתאר ברורים בקוטר של כ-10 ס"מ. הוושט נדחס ברמה זו, אך הרירית שלו אינה משתנה. מעל הדחיסה, יש עיכוב ארוך בוושט.

האבחנה והטקטיקות המשוערות שלך?

5. מטופל בן 72 מיד לאחר פיברוגסטרוסקופיה פיתח כאבים רטרוסטרנליים ונפיחות בצוואר בצד ימין.

על איזה סיבוך אתה יכול לחשוב? אילו מחקרים נוספים תבצעו כדי להבהיר את האבחנה? מה האסטרטגיה והטיפול שלך?

6. חולה 60 שנים. לפני יממה חולצה בבית החולים עצם דג ברמה של C 7. לאחר מכן הופיעו בצקות בצוואר, טמפרטורה של עד 38°, ריור שופע, הסתננות של 5X2 ס"מ, כואבת, החלה להתגלות ב מישוש מימין. סימני רנטגן של פלגמון של הצוואר והתרחבות גוף המדיאסטינום מלמעלה.

מה האבחנה והטקטיקה שלך?

1. להבהרת האבחנה של זפק תוך סטרנלי, יש צורך לבצע את שיטות הבדיקה הנוספות הבאות: pneumomediastinography - על מנת להבהיר את המיקום והגודל המקומי של הגידולים. מחקר ניגודיות של הוושט - על מנת לזהות את הנקע של האיברים המדיסטינליים ועקירת הגידולים בזמן הבליעה. בדיקה טומוגרפית - על מנת לזהות היצרות או עקירה של הווריד על ידי הניאופלזמה; סריקה ומחקר רדיואיזוטופים של תפקודי בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי. ביטויים קליניים של תירוטוקסיקוזיס קובעים את האינדיקציות לטיפול כירורגי. הסרת הזפק הרטרוסטרנלי בלוקאליזציה זו היא פחות טראומטית לביצוע על ידי גישה לצוואר הרחם, בהתאם להמלצות V. G. Nikolaev לחצות את שרירי sternohyoid, sternothyroid, sternocleidomastoid. אם יש חשד לנוכחות של איחוי של זפק עם הרקמות שמסביב, גישה טרנס-תוראקית אפשרית.

2. אפשר לחשוב על גידול נוירוגני של המדיאסטינום. לצד בדיקה קלינית ונוירולוגית, יש צורך ברדיוגרפיה בהקרנות חזיתיות וצדיות, טומוגרפיה, פנאומומדיהסטינוגרפיה, פנאומוטורקס אבחנתי ואנגיו-קרדיופולמוגרפיה. על מנת לזהות הפרעות במערכת העצבים הסימפתטית נעשה שימוש בבדיקת האבחון Linara המבוססת על שימוש ביוד ועמילן. הבדיקה חיובית אם, במהלך ההזעה, עמילן ויוד הגיבו, קיבלו צבע חום.

הטיפול בגידול הגורם לדחיסת קצות העצבים הוא כירורגי.

3. אפשר לחשוב על גידול נוירוגני של המדיאסטינום האחורי. הדבר העיקרי באבחון של גידול הוא לבסס את הלוקליזציה המדויקת שלו. הטיפול מורכב מהסרה כירורגית של הגידול.

4. למטופל יש גידול במדיאסטינום האחורי. קרוב לוודאי נוירוגני. האבחון מאפשר לך להבהיר בדיקת רנטגן רב-גונית. יחד עם זאת, ניתן לזהות את האינטרס של איברים שכנים. בהינתן לוקליזציה של כאב, הסיבה הסבירה ביותר היא דחיסה של עצבי הפרן והוואגוס. טיפול כירורגי, בהיעדר התוויות נגד.

5. אפשר לחשוב על קרע יאטרוגני של הוושט עם היווצרות של מדיאסטיניטיס צוואר הרחם. לאחר בדיקת רנטגן ובדיקת רדיופאק של הוושט, מצביעים על ניתוח דחוף - פתיחה וניקוז של אזור הקרע ולאחר מכן פירוק הפצע.

6. לחולה יש ניקוב של הוושט עם היווצרות לאחר מכן של פלגמון בצוואר ו-mediastinitis מוגלתי. הטיפול הוא פתיחה כירורגית וניקוז הפלגמון של הצוואר, מדיאסטינוטומיה מוגלתית, ואחריה פירוק הפצע.

- קבוצה של ניאופלזמות הטרוגניות מבחינה מורפולוגית הממוקמות בחלל המדיסטינאלי של חלל החזה. התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים של דחיסה או נביטה של ​​הגידול המדיאסטיני באיברים שכנים (כאב, תסמונת הווריד הנבוב העליון, שיעול, קוצר נשימה, דיספאגיה) וביטויים כלליים (חולשה, חום, הזעה, ירידה במשקל). אבחון גידולים של המדיאסטינום כולל צילום רנטגן, טומוגרפיה, בדיקה אנדוסקופית, ניקור טרנס-טורי או ביופסיית שאיפה. טיפול בגידולים של המדיאסטינום - תפעולי; בגידולים ממאירים, זה מתווסף עם הקרנות וכימותרפיה.

מידע כללי

גידולים וציסטות של המדיאסטינום מהווים 3-7% במבנה של כל תהליכי הגידול. מתוכם, ב-60-80% מהמקרים מתגלים גידולים שפירים של המדיסטינום, וב-20-40% - ממאירים (סרטן מדיאסטינלי). גידולים של המדיאסטינום מתרחשים באותה תדירות אצל גברים ונשים, בעיקר בגילאי 20-40 שנה, כלומר, בחלק הפעיל ביותר מבחינה חברתית באוכלוסייה.

גידולים של לוקליזציה מדיסטינלית מאופיינים במגוון מורפולוגי, סבירות לממאירות ראשונית או ממאירות, איום פוטנציאלי של פלישה או דחיסה של האיברים החיוניים של המדיאסטינום (דרכי הנשימה, כלי דם גדולים וגזעי עצבים, ושט), קשיים טכניים של הסרה כירורגית . כל זה הופך את הגידולים המדיסטינליים לאחת הבעיות הדחופות והמורכבות ביותר של ניתוחי בית החזה והריאות המודרניים.

אנטומיה של המדיאסטינום

המרחב האנטומי של המדיאסטינום מלפנים מוגבל על ידי עצם החזה, הפאשיה הרטרוסטרנלית וסחוסי החוף; מאחור - פני השטח של עמוד השדרה החזי, fascia prevertebral וצוואר הצלעות; בצדדים - על ידי יריעות של הצדר המדיסטינאלי, מלמטה - על ידי הסרעפת, ומלמעלה - על ידי מישור מותנה העובר לאורך הקצה העליון של ידית עצם החזה.

בגבולות המדיאסטינום נמצאים בלוטת התימוס, החלקים העליונים של הווריד הנבוב העליון, קשת אבי העורקים וענפיה, הגזע הברכיוצפלי, העורקים הצוואריים והתת-שפתיים, צינור הלימפה החזה, העצבים הסימפתטיים ומקלעותיהם, ענפים של עצב הוואגוס, התצורות הפשיאליות והתאיות, בלוטות הלימפה, הוושט, קרום הלב, התפצלות קנה הנשימה, עורקים וורידים ריאתיים וכו'. במדיאסטינום, 3 קומות (עליון, אמצעי, תחתון) ו-3 חלקים (קדמי, אמצעי, אחורי) נבדלים. הרצפות והמחלקות של המדיאסטינום תואמות את הלוקליזציה של ניאופלזמות הנובעות מהמבנים הממוקמים שם.

מִיוּן

כל הגידולים של המדיאסטינום מחולקים לראשוני (המקורי המתעורר בחלל המדיאסטינום) ומשני (גרורות של ניאופלזמות הממוקמות מחוץ למדיהסטינום).

גידולים ראשוניים של המדיאסטינום נוצרים מרקמות שונות. בהתאם לבראשית, בין הגידולים של המדיאסטינום, ישנם:

• ניאופלזמות נוירוגניות (נוירינומות, נוירופיברומות, גנגליונאורומות, נוירומות ממאירות, פרגנליומות וכו')
• ניאופלזמות מזנכימליות (ליפומות, פיברומות, ליומיומות, המנגיומות, לימפנגיומות, ליפוסרקומות, פיברוסרקומות, ליומיוסרקומות, אנגיוסרקומות)
• ניאופלזמות לימפואידיות (לימפוגרנולומטוזיס, רטיקולוסרקומות, לימפוסרקומות)
• ניאופלזמות די-אמבריוגנטיות (טראטומות, זפק תוך חזה, סמינומות, כוריוניפיטליומה)
• גידולים של בלוטת התימוס (תימומה שפירה וממאירה).

כמו כן במדיאסטינום יש מה שנקרא pseudotumors (קונגלומרטים מוגדלים של בלוטות לימפה בשחפת וסרקואידוזיס בק, מפרצות של כלי דם גדולים וכו') וציסטות אמיתיות (ציסטות פריקרדיאליות קולומיות, ציסטות אנטרוגניות וברונכוגניות, אכינוקוקליות).

במדיאסטינום העליון נמצאות לרוב תיומות, לימפומות וזפק רטרוסטרנל; במדיאסטינום הקדמי - גידולים מזנכימליים, תיומות, לימפומות, טרטומות; באמצע mediastinum - ציסטות ברונכוגניות ופריקרדיאליות, לימפומות; במדיאסטינום האחורי - ציסטות אנטרוגניות וגידולים נוירוגניים.

תסמינים של גידולים מדיסטינליים

במהלך הקליני של גידולים מדיסטינאליים, מובחנים תקופה אסימפטומטית ותקופה של תסמינים חמורים. משך הקורס האסימפטומטי נקבע על פי מיקומם וגודלם של גידולים מדיסטינליים, אופיים (ממאירים, שפירים), קצב הגדילה והיחסים עם איברים אחרים. גידולים מדיסטינאליים אסימפטומטיים נמצאים בדרך כלל במהלך פלואורוגרפיה מניעתית.

תסמינים כלליים של גידולים מדיאסטינליים כוללים חולשה, חום, הפרעות קצב, ברדיקרדיה וטכיקרדיה, ירידה במשקל, ארתרלגיה, דלקת רחם. ביטויים אלה אופייניים יותר לגידולים ממאירים של המדיאסטינום.

תסמונת כאב

הביטויים המוקדמים ביותר של גידולים שפירים וממאירים של המדיאסטינום הם כאבים בחזה, הנגרמים על ידי דחיסה או נביטה של ​​הניאופלזמה במקלעות העצבים או בגזעי העצבים. הכאב הוא בדרך כלל עז בינוני, יכול להקרין אל הצוואר, חגורת הכתפיים, האזור הבין-שכפי.

גידולים של mediastinum עם לוקליזציה בצד שמאל יכולים לדמות כאב, המזכיר אנגינה פקטוריס. עם דחיסה או פלישה על ידי גידול של המדיאסטינום של הגזע הסימפתטי של הגבול, מתפתח לעתים קרובות סימפטום של הורנר, כולל מיוזיס, פטוזיס של העפעף העליון, אנופטלמוס, הזעת דם והיפרמיה של הצד הפגוע של הפנים. עם כאב בעצמות, יש לחשוב על נוכחות של גרורות.

תסמונת דחיסה

דחיסה של גזעי הוורידים, קודם כל, מתבטאת במה שמכונה תסמונת הווריד הנבוב העליון (SVCS), שבה מופרעת יציאת הדם הוורידי מהראש ומחצי הגוף העליון. תסמונת SVC מאופיינת בכבדות ורעש בראש, כאבי ראש, כאבים בחזה, קוצר נשימה, ציאנוזה ונפיחות בפנים ובחזה, נפיחות של ורידי הצוואר ועלייה בלחץ הוורידי המרכזי. במקרה של דחיסה של קנה הנשימה והסימפונות, מתרחשים שיעול, קוצר נשימה, נשימה סטרידור; עצב גרון חוזר - דיספוניה; ושט - דיספאגיה.

ביטויים ספציפיים

חלק מהגידולים של המדיאסטינום מפתחים תסמינים ספציפיים. אז, עם לימפומות ממאירות, הזעות לילה וגרד מצוינים. פיברוסרקומות מדיאסטינליות עשויות להיות מלווה בירידה ספונטנית ברמות הגלוקוז בדם (היפוגליקמיה). גנגליונאורומות ונוירובלסטומות של המדיאסטינום יכולות לייצר נוראדרנלין ואפינפרין, וכתוצאה מכך התקפי יתר לחץ דם. לפעמים הם מפרישים פוליפפטיד ואזו-מעיים שגורם לשלשולים. עם זפק בלוטת התריס תוך חזה, תסמינים של תירוטוקסיקוזיס מתפתחים. ב-50% מהחולים עם תיומה, מתגלה מיאסטניה גרביס.

אבחון

מגוון הביטויים הקליניים לא תמיד מאפשר לרופאי ריאות ולמנתחי בית החזה לאבחן גידולים מדיסטינאליים על פי אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית. לכן, שיטות אינסטרומנטליות ממלאות תפקיד מוביל בזיהוי גידולים מדיסטינליים.

• אבחון רנטגן.בדיקת רנטגן מקיפה ברוב המקרים מאפשרת לקבוע בבירור את מיקומו, צורתו וגודלו של הגידול המדיאסטינאלי ואת שכיחות התהליך. מחקרים חובה עבור חשד לגידולים מדיסטינאליים הם צילום חזה, צילום רנטגן פוליפוסי, צילום רנטגן של הוושט. נתוני רנטגן משוכללים בעזרת ניקור מח עצם עם מחקר מיאלוגרמה.
• ביופסיה כירורגית.השיטות המועדפות להשגת חומר לבדיקה מורפולוגית הן מדיאסטינוסקופיה ותורקוסקופיה אבחנתית, המאפשרות לבצע ביופסיה בשליטה חזותית. במקרים מסוימים, יש צורך לבצע כריתת חזה פאראסטרנלית (mediastinotomy) לצורך רוויזיה וביופסיה של המדיאסטינום. בנוכחות בלוטות לימפה מוגדלות באזור הסופרקלביקולרי, מתבצעת ביופסיה בקנה מידה.

טיפול בגידולים מדיסטינליים

על מנת למנוע ממאירות והתפתחות תסמונת דחיסה, יש להסיר את כל הגידולים המדיאסטינליים מוקדם ככל האפשר. להסרה רדיקלית של גידולים מדיסטינליים, משתמשים בשיטות חזה או פתוחות. עם מיקום retrosternal ודו-צדדי של הגידול, סטרנוטומיה אורכית משמשת בעיקר כגישה אופרטיבית. עם לוקליזציה חד צדדית של הגידול המדיאסטינלי, נעשה שימוש בחזה אנטטרולטרלי או לרוחב.

ניתן לבצע שאיפה על-קולית טרנס-חזה של ניאופלזמה מדיסטינית בחולים עם רקע סומטי כללי חמור. בתהליך ממאיר במדיאסטינום מתבצעת הסרה רדיקלית ממושכת של הגידול או הסרה פליאטיבית של הגידול על מנת לפרק את איברי המדיאסטינום.

שאלת השימוש בקרינה וכימותרפיה לגידולים ממאירים של המדיאסטינום מוכרעת על סמך האופי, השכיחות והמאפיינים המורפולוגיים של תהליך הגידול. טיפול בקרינה וכימותרפיה משמשים הן באופן עצמאי והן בשילוב עם טיפול כירורגי.