| ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ | ВЕС В КГ | ОБЩАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЖИДКОСТИ | |
| В СУТКИ (МЛ) | НА 1 КГ МАССЫ | ||
| 3 дня | 3,0 | 250 — 300 | 80 – 100 |
| 10 дней | 3,2 | 400 — 500 | 125 – 150 |
| 3 месяца | 5,4 | 750 — 850 | 140 – 160 |
| 6 месяцев | 7,3 | 950 — 1100 | 130 – 155 |
| 9 месяцев | 8,6 | 1100 — 1250 | 125 – 145 |
| 1 год | 9,5 | 1300 — 1500 | 120 – 135 |
| 2 года | 11,8 | 1350 — 1500 | 115 – 125 |
| 4 года | 16,2 | 1600 — 1800 | 100 – 110 |
| 6 лет | 20,0 | 1800 — 2000 | 90 – 100 |
| 10 лет | 28,7 | 2000 — 2500 | 70 – 80 |
| 14 лет | 45,0 | 2200 — 2700 | 40 — 50 |
Постоянство водно-электролитного обмена поддерживается осмотическим и онкотическим и давлением. Осмотическое давление во внеклеточном пространстве обеспечивается в основном натрием и хлором, во внутриклеточном – калием, онкотическое давление – создаваемое в сосудистом русле и в клетке поддерживается белками.
Главными электролитами клетки являются калий, кальций, магний; во внеклеточном пространстве преимущественно содержаться натрий и хлор.
Натрий (норма – 135 – 155 ммоль/л в плазме) – является главным ионом, от которого зависит осмотическое давление внутренней среды.
Калий (норма – 3,5 – 6,5 ммоль/л в плазме) – незаменим в выполнении внутриклеточных функций. Он участвует в белковом, углеводном обменах и в нейромышечной проводимости. В клеточной мембране существует калий-натриевый насос, который выталкивает ионы натрия из клетки в замен на ионы калия, проводимых внутрь клетки. Ритмичность работы данного насоса строго зависит от энергетического потенциала клетки.
ОЦК у взрослого составляет 70 мл/кг или 5 – 8% массы тела, у детей грудного возраста этот показатель варьирует от 75 до 110 мл/кг, составляя в среднем 10 – 12% от массы тела.
Обеспечение равновесия водно-электролитного обмена – сложный нейрогуморальный механизм, в котором участвует :
- центральная нервная система
- эндокринная система, почки, кожа, желудочно-кишечный тракт, другие органы.
Состояние осмотического давления контролируется осмо рецепторами ,— а онкотичнского — волюмо-рецепторами , которые передают информацию в ЦНС о состоянии осмотического давления и гидратации тканей, колебаниях ОЦК.
Осмо- и волюмо-рецепторы расположены в сосудах, интерстициальном пространстве, в виде островков в правом предсердии и черепной коробке.
В области гипоталамуса находятся цент жажды и антидиуреза, последний связан с задней долей гипофиза, где вырабатывается антидиуретический гормон (АДГ) – вазопрессин. АДГ контролирует изотонию путем сохранения объема воды; альдостерон – путем регуляции концентрации солей.
Уже при потере 1,5 – 2% воды развивается осмотическая гипертония в результате чего:
- отмечается немедленный выход воды из тканей
- возбуждается цент жажды
- импульсы от осморецепторов поступают в антидиуретический цент гипоталамической области, и усиливается секреция АДГ, уменьшается диурез
Такова стереотипная реакция организма на любое увеличение осмотического давления внеклеточной жидкости. В результате этого происходит разбавление солей и восстановление изотонии.
С другой стороны, уменьшение ОЦК при гиповолемии, воспринимается рецепторами, которые через систему ренин-ангиотензин приводит к вазоконструкции и стимуляции секреции альдостерона – гормон коры надпочечников. Спазм сосудов вызывает уменьшение фильтрации жидкости. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в почечных канальцах и выделению калия. В результате осмолярность крови нарастает, вода задерживается в организме, гиповолемияуменьшается. Внутренняя среда возвращается к изотонии. Избыток воды вызывает торможение секреции альдостерона. Это приводит к снижению реабсорбции натрия и к увеличению выделения натрия и воды. В свою очередь снижение концентрации натрия в крови тормозит секрецию АДГ – избыток воды выделяется.
Лабильность водно-электролитного обмена, преобладание внеклеточной жидкости и быстрая её потеря, высокая проницаемость сосудов почек у детей грудного возраста по ряду еще и других причин объясняет легкость возникновения обезвоживания.
После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.
При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.
Лихорадка и неощутимые потери
Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.
Потери в "третье пространство"
В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным - вне- и внутриклеточному). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной терапии следует добавить дополнительное количество жидкости - не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).
Потери в ЖКТ
Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузионной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.
Кровотечение (см. также главу 6)
Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопутствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л - в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).
При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.
Полиурия
Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.
Расчет потребности в жидкости
Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.
Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:
1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч - приблизительно 2000 мл/сут.
2. Неощутимые потери: 20 мл/ч - приблизительно 500 мл/сут.
3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.
4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.
5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.
6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.
Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний
Тело человека на 75 — 80 % состоит из воды, это уже давно доказанный факт.
Правильное функционирование всех органов зависит от количественного и качественного состава этой жидкости. Она влияет на метаболические процессы, транспортирует к клеткам организма различные питательные вещества и растворенные газы.
Инфузионная терапия (ИТ) — это современный метод лечения, который заключается в обеспечении организма недостающей водой, электролитами, питательными веществами и лекарствами.
Использование для ИТ жидкостей с разными физико-химическими характеристиками позволяет быстро снимать симптомы патологических состояний и восстанавливать нормальную жидкую внутреннюю среду.
Инфузионная терапия — является необходимой, а порой и единственно эффективной, процедурой для реанимации больных, находящихся в критическом состоянии.
В зависимости от того какие цели преследует ИТ врачи принимают решение о количественном и качественном составе растворов, вводимых в организм человека. При этом учитываются следующие факторы:
- причина и степень гиповолемии;
- возраст пациента;
- сопутствующие заболевания.
Для определения состава и объема инфузионных сред учитываются следующие показатели:
- степень гемодилюции;
- распределение водных сред в организме;
- смолярность плазмы.
Виды инфузионной терапии по способу введения растворов:
- внутривенная (наиболее частое использование);
- внутриартериальная (используется в случае необходимости подведения лекарства к очагу воспаления);
- внутрикостная (редкое использование из-за сложности и опасности метода).
Инфузионная терапия позволяет решать следующие задачи:
- нормализует состав циркулирующей крови;
- восстанавливает объем крови при кровопотере;
- поддерживает нормальную макро- и микроциркуляцию;
- способствует выведению токсичных веществ;
- нормализует кислотно-основной, электролитный баланс;
- приводит в норму реологическое и гомеостатическое свойства крови;
- с помощью активных компонентов воздействует на тканевый метаболизм;
- осуществляет парентеральное питание;
- позволяет длительно и равномерно вводить лекарственные препараты;
- нормализует иммунитет.
Показания к применению ИТ:
- любые разновидности шока;
- заболевания почек;
- обезвоживание организма и потеря белков из-за рвоты или интенсивного поноса;
- тяжелые ожоги;
- отказ от приема жидкости;
- нарушение содержания основных ионов;
- алкалоз и другие отравления;
- ацидоз;
- кровопотеря;
- гиповолемия;
Противопоказания к ИТ:
- отек легких;
- анурия;
- сердечно-сосудистая недостаточность.
Принципы ИТ:
- Противошоковые мероприятия . Проводятся на протяжение 2 — 4 часов. На первом этапе вводятся растворы бикаробоната натрия, альбумина или плазмозаменителей. Далее — солевые растворы. Задачи: восстановление удовлетворительных показателей центральной геодинамики. После ее восстановления вводятся безэлектролитные растворы (глюкоза).
- Возмещение ДВО . Продолжается на протяжение 24 часов, при тяжелой дегидрации до 3 суток. Используют растворы глюкозы, хлорида калия, кальция и магния. Калий вводится в небольших количествах и медленно. При его дефиците ИТ проводят от нескольких дней до недели и более.
- Поддерживание ВЭО
. Продолжается на протяжение 2 — 4 дней и более. ИТ проводится равномерно в течение суток. Вводимые растворы: солевые и коллоидные. Если ИТ не способствует достаточной дезинтоксикации, то в комплекс терапии включается метод экстракорпорального очищения крови.
При лечении гипергидрации применяются следующие методы:
- ограничивают введение соли и воды;
- применяют диуретики;
- с помощью плазмозаменителей восстанавливают объем циркулирующей крови;
- проводят гемодиализ.
При проведении ИТ возможны ошибки, заключающиеся в неправильно составленной программы, оценке объема жидкостей, скорости введения и так далее. Поэтому в ходе инфузионная терапии непрерывно оценивают ее эффект.
- Энтеральное лечебное питание на необходимый период.
Наблюдения за ходом ИТ:
- измеряют потери жидкости при рвоте, поносе;
- 3 — 4 раз в день измеряют температуру тела и артериальное давление;
- оценивают состояние пациента: цвет кожи, губ, поведение;
- корректируют объем и качественный состав инфузии в зависимости от состояния больного;
- прекращают ИТ при ухудшении.
Расчет ИТ:
Объем инфузионной терапии определяется путем вычисления суммы жидкостей суточной потребности, патологических потерь и дефицита.
- При температуре окружающей среды 20 градусов Цельсия суточная потребность составляет 20 — 30 мл/кг. При повышении температуры воздуха прибавляется 1 мл/кг на 1 градус.
- Патологические потери измеряются по следующим показателям:
- повышенной температуре тела;
- рвоте;
- диарее;
- частоте дыхания;
- объема отделяемой жидкости через дренаж, зонд и т. д.
- Дегидрация (дефицит жидкости) определяется эластичностью (тургор) кожи, содержимым мочевого пузыря; весом тела.
Показания к применению и расчет инфузионной терапии у детей
Инфузионная терапия показана детям при развитии дегидрации на фоне следующих патологий:
Одна из часто применяемых процедур при нахождении ребенка в критическом состоянии - парентеральное вливание жидкостей. По причине того, что, когда ребенок находится в тяжелом состоянии, часто происходит гиповолемия, инфузионная терапия в таких ситуациях осуществляется с применением следующих компонентов:
- коллоидные растворы: инфукол, стабизол; рефортан;
- кристаллоидные растворы: дисоль, трисоль, рингер.
Расчет инфузионной терапии у детей проводят по формуле Валлачи. От 100 условных единиц отнимают произведение числа 3 и возраста ребенка. Полученное значение в мл/кг является суточной потребностью в жидкости у детей.
Объем инфузионной терапии равен сумме 1,7 суточной потребности и патологических потерь. При этом следует учитывать суточную потребность организма (с учетом возраста) в основных электролитах: калии, натрии, магнии, кальции.
- При проведении инфузионной терапии у детей особенно тщательно наблюдают за состоянием ребенка;
- частотой сердечных сокращений;
- артериальным давлением;
- состоянием сознания;
- цветом и температурой кожи.
Растворы для инфузионной терапии: кристаллоидные, коллоидные, препараты крови
Инфузионная терапия позволяет качественно и в короткие сроки бороться с самыми сложными патологиями. И современная медицина не может обходится без такого эффективного метода лечения, который легко провести с помощью простых в эксплуатации приспособлений.
Набор для инфузионной терапии снабжен следующими элементами:
- капельницей с фильтром жидкости, пластиковой иглой и колпачком;
- роликовым зажимом;
- коннектором;
- инъекционной иглой;
- инъекционным узлом;
- воздушной металлической иглой;
- магистральной трубкой;
- регулятором тока жидкости.
Для избежания инфекционного заражения пациента набор для инфузионной терапии обязательно стерилизуется оксидом этилена. Этот препарат полностью исключает наличие на элементах конструкции каких-либо видов микроорганизмов.
Для ИТ применяются следующие растворы:
- коллоидные;
- кристаллоидные;
- препараты крови.
Коллоидные растворы для инфузионной терапии, действие.
- из-за наличия частиц с большой молекулярной массой почти не проникают в межклеточное пространство;
- быстро восполняют объем крови;
- стимулируют кровообращение по всем участкам сосудистого русла.
Состав:
- плазма, стабизол, альбумин (крупные молекулы);
- рефортан, перфторан; гемохес (средние молекулы).
Кристаллоидные растворы для инфузионной терапии, действие:
- способны проникать в любую жидкость, находящуюся внутри человека;
- легко попадают в межклеточное пространство, уравновешивают его;
- отличаются доступностью в лечении, так как стоят не дорого;
- можно использовать как для восполнения объема жидкости в организме, так и для поддержки его функций;
- солевые растворы для инфузионной терапии имеют недостаток — быстрое выведение из организма.
Состав:
- глюкоза;
- реамберин, трисоль, дисоль, ацесоль (все препараты на основе хлора и натрия).
Если в растворе соли для проведения ИТ низкое содержание солей, то такой раствор называют гипотоническим, а с высоким — гипертоническими.
На основе физиологических растворов готовят препараты для ИТ с органическими кислотами: янтарной, уксусной и другими.
Препараты крови, действие:
- детоксикация организма;
- восполняют дефицит тромбоцитов, эритроцитов крови;
- корректируют текучесть и объем циркулирующей крови;
- при больших потерях крови лучше всего восполняют ее недостаток ;
- недостаток — могут вызвать аллергию и отторжение.
Состав:
- плазма;
- тромбоцитарная масса;
- лейкоцитарная масса;
- эритроцитарная масса;
- альбумины.
Какие бывают осложнения инфузионной терапии
При неточном диагнозе нарушений водно-электролитного гомеостаза, неверным составлением алгоритма ИТ, нарушением техники проведения процедуры и в результате некоторых других факторов возможны следующие осложнения инфузионной терапии:
Существует множество подходов к проведению регидратации ; большинство из них взаимозаменяемы, основываются на одних и тех же принципах, и превосходство какого-либо одного из них не доказано. Из практических соображений для расчетов берут значение веса при поступлении, а не величину должного веса. В первую очередь следует добиться стабильности гемодинамики; это обеспечивает поддержание мозгового и почечного кровотока и включение компенсаторных механизмов, направленных на восстановление ОЦК.
Первый этап терапии заключается в быстрой инфузии относительно изотоничной жидкости (физиологического раствора или раствора Рингера с лактатом). Если главную роль в дегидратации играет (например, при стенозе привратника), раствор Рингера с лактатом не применяют, поскольку лактат усугубляет метаболический алкалоз, вызванный потерей кислого желудочного содержимого. Большинство растворов для пероральной регидратации содержат буферы, также способствующие нарастанию метаболического алкалоза у детей младшего возраста с профузной рвотой. При легкой и среднетяжелой дегидратации инфузия проводится в течение 1-2 ч из расчета 10-20 мл/кг (1-2% веса).
При тяжелой дегидратации проводят инфузию со скоростью 30-50 мл/кг/ч до восстановления стабильной гемодинамики. Начальная быстрая инфузия изотоничной жидкости преследует несколько целей:
1) выиграть время до получения результатов анализов;
2) предупредить дальнейшую дегидратацию;
3) сконцентрироваться на составлении программы регидратации.
Объем жидкости, введенной на этом этапе, при дальнейших расчетах не учитывается.
На втором этапе
возмещаются потери жидкости и электролитов до поступления ребенка в больницу. Многие подходы к проведению регидратации основываются на одних и тех же принципах.
1. При всех типах регидратации восполнение потерь проводится медленно.
2. Не следует быстро восполнять потери калия. Калий является преимущественно внутриклеточным ионом, и поэтому даже быстрое введение его концентрированных растворов желаемого эффекта не окажет, но может вызвать смертельно опасные осложнения. Калий добавляют только после двукратного мочеиспускания в концентрации не более 40 мэкв/л или со скоростью инфузии 0,5 мэкв/кг/ч.
3. Для восполнения дефицита воды и NaCl лучше всего подходит 0,45 % раствор NaCl, содержащий по 77 мэкв/л Na+ и Cl-. В нем больше натрия, чем в стандартных растворах для поддерживающей терапии, но отношение воды к натрию выше, чем в плазме.
Выше приведены два примера программ восполняющей инфузионной терапии . В программе I поддерживающая терапия к восполняющей не добавляется. Скорость инфузии рассчитывают таким образом, чтобы полностью восполнить предполагаемый дефицит в течение 6- 8 ч. Основное внимание уделяют восполнению дефицита, а остальные компоненты инфузионной терапии оставляют на потом.
В некоторых случаях подразумевается быстрое введение большого объема, что ограничивает применение этой программы у подростков, больных с диабетическим кетоацидозом, грудных детей с гипертонической дегидратацией и детей с дегидратацией больше 10%. В таких случаях, а также у старших детей предпочтительнее программа II - медленное и длительное восполнение дефицита жидкости. При этом восполняющая терапия дополняется поддерживающей. Расчеты в этом случае сложнее, чем при программе I. Скорость инфузии складывается из скорости, необходимой для поддерживающей терапии, и скорости, обеспечивающей устранение половины дефицита жидкости в течение 8 ч.
Для детей весом до 10 кг объем инфузии примерно одинаков в обеих программах. Так, у ребенка весом 10 кг со степенью дегидратации 10% дефицит жидкости составит 1000 мл. В соответствии с программой I восполнение такого дефицита за 8 ч возможно при скорости инфузии 125 мл/ч. В случае программы II за 8 ч возмещается половина дефицита (500 мл), то есть скорость восполняющей инфузии составляет 62,5 мл/ч; скорость поддерживающей инфузии при этом равна 40 мл/ч. Таким образом, общая скорость инфузии составляет 102 мл/ч. Обе эти программы возможны при изотонической или гипотонической дегидратации, но не при гипертонической дегидратации.
Лечение гипертонической дегидратации - это совершенно особенная и сложная задача, требующая тщательной оценки состояния и иного подхода к скорости восстановления дефицита жидкости. У таких детей на основании клинической картины легко недооценить тяжесть дегидратации. Потери натрия меньше, чем при других видах дегидратации, поэтому, казалось бы, содержание натрия во вводимых растворах должно быть снижено.
Однако быстрое введение гипотоничных растворов влечет за собой перемещение воды в дегидратированные клетки с гипертоничной цитоплазмой, что может привести к отеку мозга. В связи с этим при гипертонической дегидратации следует с особой тщательностью рассчитывать скорость инфузии. Можно использовать 0,18% NaCl с 5% глюкозы или 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Дефицит следует восполнить за 24-48 ч одновременно с поддерживающей инфузионной терапией. Скорость инфузии подбирают так, чтобы сывороточная концентрация натрия снижалась на 0,5 мэкв/л/ч, или на 12 мэкв/л/сут. Гипертоническая дегидратация может быть осложнена гипокальциемией (редко) или гипергликемией.
При наличии клинических проявлений гипокальциемии вводят глюконат кальция в/в под мониторным наблюдением. Гипергликемия возникает из-за снижения секреции инсулина и чувствительности клеток к инсулину. Важно помнить, что на фоне гипергликемии измерение сывороточной концентрации Na+ дает заниженный результат: увеличение концентрации глюкозы на каждые 100 мг% выше уровня 100 мг% понижает концентрацию Na+ на 1,6 мэкв/л. Например, при измеренной концентрации натрия 178 мэкв/л и концентрации глюкозы 600 мг% действительная концентрация натрия составляет 170 мэкв/л (600 - 100 = 500; 500 х х 1,6/100 = 8).
При всех типах дегидратации второй этап восполняющей инфузионной терапии требует тщательного наблюдения. Поскольку исходная степень дегидратации определяется по субъективным критериям, чрезвычайно важно постоянно оценивать адекватность инфузионной терапии по изменению клинических показателей. Так, если при поступлении отмечается повышенный удельный вес мочи (1,020- 1,030), то при правильно подобранной инфузионной терапии частота мочеиспускания должна возрастать, а удельный вес мочи - снижаться. Параметры инфузии (скорость, объем, длительность) рассчитывают заранее, однако необходима постоянная коррекция на основании изменений клинической картины.
Если сохраняются тахикардия и другие признаки дегидратации, то либо тяжесть дегидратации недооценили, либо продолжающиеся потери жидкости превышают ожидаемые. В таком случае следует увеличить скорость инфузии или провести дополнительную быструю инфузию. Признаками улучшения состояния считаются нарастание диуреза, снижение удельного веса мочи, восстановление ОЦК. При быстром улучшении состояния второй этап восполняющей терапии можно сократить и перевести больного на поддерживающую терапию.
Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.
Что такое инфузионная терапия
Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.
Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.
Показания к инфузионной терапии
Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:
- инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
- обширная кровопотеря;
- гиповолемия в результате сильного кровотечения;
- потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
- потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
- нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
- алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
- ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
- тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.
Задачи метода
Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:
- восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
- регуляция кислотно-щелочного баланса;
- регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
- дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
- нормализация микроциркуляции тканей;
- нормализация кислородно-транспортной функции крови;
- восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.
Принципы инфузионной терапии
Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:
- заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
- корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
- непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
- жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).
Методика проведения
После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:
- «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
- Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
- Начало инфузий.
- Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.
Растворы для введения
При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:
- Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
- Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
- Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
- Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
- Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
- Растворы для парентерального питания.
Расчет инфузионной терапии у взрослых
После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:
- Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
- Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
- Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
- Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
- Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
- Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
- Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
- Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
- Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.
Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:
- Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
- ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
- ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
- ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
- При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0
Инфузионная терапия у детей
В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:
- Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
- После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
- Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.