Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ
Список сокращений:
ЧСС - частота сердечных сокращений
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ОЦК - объем циркулирующей крови
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях
РЕЕР - положительное давление конца выдоха
Р1Р - пиковое давление вдоха
ЭТТ - эндотрахеальная трубка
Зр02 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом.
Введение
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000 -1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.
Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.
Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.
Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.
Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.
Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи является -готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному и четкий алгоритм действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.
Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.
Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).
Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
сахарный диабет;
гестоз (преэклампсия);
гипертензивные синдромы;
резус-сенсибилизация;
мертворождения в анамнезе;
клинические признаки инфекции у матери;
кровотечение во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
многоплодная беременность;
задержка внутриутробного роста плода:
употребление матерью наркотиков и алкоголя:
применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
Аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска:
преждевременные роды (срок менее 37 недель);
запоздалые роды (срок более 42 недель);
операция кесарева сечения;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
выпадение петель пуповины;
патологическое положение плода;
применение общего обезболивания;
аномалии родовой деятельности;
наличие мекония в околоплодных водах;
нарушение ритма сердца плода;
дистоция плечиков;
инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:
обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);
проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;
пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;
когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях NN 1 - 4.)
--«Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар
на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.
утвержденный приказом Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 28 декабря 1995 г. № 372
I. Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
А. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале необходимо строго соблюдать определенную последовательность действий.
1. прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению;
2. оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3. восстановление свободной проходимости дыхательных путей;
4. восстановление адекватного дыхания;
5. восстановление адекватной сердечной деятельности;
6. введение медикаментов.
Б. B процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться правила - при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим.
В. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:
1. прогнозирование необходимости реанимации;
2. готовность персонала и оборудования к проведению реанимации.
II. Прогнозирование необходимости реанимации.
А. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.
Б. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
Антенатальные факторы риска:
поздний гестоз;
сахарный диабет;
гипертензивные синдромы;
резус-сенсибилизация;
мертворожденные в анамнезе;
материнская инфекция;
кровотечения во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
перенашивание беременности;
многоплодная беременность;
задержка внутриутробного развития плода;
употребление матерью наркотиков и алкоголя;
применение у беременной некоторых лекарств (магния сульфата, адрсноблокаторов, резерпина) и др.
Интранаталъные факторы риска:
преждевременные роды;
запоздалые роды;
кесарево сечение;
патологические предлежания и положения плода;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
выпадение петель пуповины;
нарушение сердечного ритма у плода;
применение общего обезболивания;
аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды);
наличие мекония в околоплодных водах;
инфекция в родах и др.
Готовность персонала и оборудования к проведению реанимационных мероприятий.
А. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:
1. создание оптимальной температурной среды для новорожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже 24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого);
2. подготовку всего реанимационнoгo оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию;
3. обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.
Б. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.
Цикл "оценка - решение - действие".
А. Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов "оценка - решение - действие".
Б. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: самостоятельного дыхания, сердцебиения (частота сердечных сокращений), пульсации пуповины, произвольных движений мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов,
Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1 минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.
В. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1 и 5 минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20 минуты жизни.
III. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, перечислены ниже:
1. Начальные мероприятия. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.
А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.
1. При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
2. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.
3. Насухо вытереть его теплой пеленкой.
4. Убрать влажную пеленку со столика.
5. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.
6. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!).
7. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1-2-х кратного (но не более!) похлопывания по стопам.
NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ НЕ БОЛЕЕ 20 СЕКУНД.
Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные).
1. При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10 Fr (№10).
2. Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).
3. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
4. Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
5. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным концом.
6. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.
7. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электронасосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
8. Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
9. Убрать влажную пеленку со столика.
NB! ВЕСЬ ПРОЦЕСС ПРОВЕДЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ЭТОМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖЕН ЗАНИМАТЬ БОЛЕЕ 40 СЕКУНД.
1. Первая оценка состояния ребенка после рождения.
А. Оценка дыхания.
1. отсутствует (первичное или вторичное апноэ) - начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ);
2. самостоятельное, но неадекватное (судорожное, типа "gasping", или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ;
3. самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений.
Оценка частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов:
аускультация сердечных тонов,
пальпация верхушечного толчка,
пальпация пульса на сонных, бедренных или пупочных артериях (по пульсации пуповины).
Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту - проводите масочную ИВЛ 100% кислородом до восстановления нормальной ЧСС;
2. ЧСС более 100 ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов.
В. Оценка цвета кожных покровов.
Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
1. полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать. Если все нормально - приложить к груди матери;
2. цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.
1. Искусственная вентиляция легких.
А. Показания к ИВЛ.
ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка:
самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ);
самостоятельное дыхание неадекватное (типа "gasping", нерегулярное, поверхностное).
Б. Техника ИВЛ.
ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через
лицевую маску, либо через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.
В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.
1. ИВЛ через лицевую маску.
а) Перед началом ИВЛ:
подключите его к источнику кислорода, оптимально - через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси,
выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором),
б) Наложите маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся.
в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),
количество пальцев, участвующих в сжатии метка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
1. Желудочный зонд.
а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут.
б) Используйте стерильный желудочный зонд № 8; зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее до мечевидного отростка (длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте зонд на щеке ребёнка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время (до ликвидации признаков метеоризма).
2. Ротовой воздуховод.
а) В ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться в трех случаях:
двусторонняя атрезия хоан,
синдром Пьера-Робена,
невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
б) В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один - для доношенных, другой - для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки: манжета при этом должна остаться на губах ребенка.
1. ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
а) Показания к интубации трахеи:
подозрение на диафрагмальную грыжу,
аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи,
неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты,
апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
б) Перед интубацией трахеи:
проверьте исправность дыхательного мешка,
подключите его к источнику кислорода,
приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку,
уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.
в) Выполните интубацию трахеи.
г) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:
частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха - 0,7 с),
концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,
количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха (PIP) 30-40 см вод. ст., а при последующих - поддерживать его в пределах 15-20 см вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см вод. ст. - при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод.ст.:
при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задавать из расчета 6 мл/кг.
длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.
В. Дальнейшие действия.
После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС, как это указано и п.2.Б.
1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов (см. п.2.В.).
2. При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.
1. Непрямой массаж сердца.
А. Показания к непрямому массажу сердца.
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд.
Б. Техника непрямого массажа сердца.
Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:
1. с помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти;
2. с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 - 2,0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).
В. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох:сжатия грудины" = 1:3. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии.
Г. Дальнейшие действия.
1. Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС, как это указано в п.2.Б. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца, как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
2. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
3. При ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску - выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.
1. Лекарственная терапия.
А. Показания к лекарственной терапии:
1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.
2. Сердцебиения отсутствуют.
Б. Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:
1. Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
2. Растворы для восполнения дефицита циркулирующей крови: альбумин 5%, изотонический раствор натрия хлорида, раствор "Рингер-лактат".
3. 4% раствор натрия гидрокарбоната.
В. Способы введения лекарств.
1. Через катетер в пупочной вене:
а) для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5-4Fr или 5-6Fr (отечественные № 6 или № 8) с одним отверстием на конце;
б) катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1-2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови; при глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами;
в) сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить; лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка, плюс 1 см.
2. Через эндотрахеалъную трубку:
а) через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин; его вводят либо непосредственно в коннектор эндотрахеальной трубки, либо через катетер 5Fr (№ 6), введенный в трубку, который затем промывают изотоническим раствором натрия хлорида (0,5 мл на 40 см длины катетера.
б) после эндотрахеального введения адреналина необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.
Г. Характеристика лекарственных препаратов, используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале.
1. Адреналин.
а) Показания:
ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ;
сердцебиения отсутствуют; в этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца.
б) Концентрация вводимого раствора- 1:10000.
в) Подготовка шприца.
1 мл из ампулы с адреналином разведите в 10 мл физиологического раствора. Наберите в отдельный шприц 1 мл приготовленного раствора.
г) Доза - 0,1-0,3 мл/кг приготовленного раствора.
д) Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально.
е) Скорость введения - струйно.
ж) Действие:
увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
з) Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту.
и) Дальнейшие действия:
1.если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания;
2. если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:
повторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
если есть признаки острой кровопотери или гиперволемии введите один из растворов для восполнения ОЦК;
при подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введите бикарбонат натрия.
1. Общие принципы
Сразу же после рождения головки из носо- и ротоглотки плода с помощью резиновой груши или катетера, соединенного со специальным отсосом, удаляют слизь. Когда ребенок рождается полностью, его вытирают насухо стерильным полотенцем. После появления самостоятельного дыхания или прекращения пульсации пуповины на пуповину накладывают зажим и новорожденного помещают в кувез, придав ему положение с несколько опущенным головным концом. При явной асфиксии сразу же пережимают пуповину и начинают реанимацию. В норме новорожденный делает первый вдох в течение 30 с после родов, а устойчивое самостоятельное дыхание устанавливается в течение 90 с. Норма частоты дыхания - 30-60/мип, а ЧСС - 120-160/мин. Дыхание оценивают при аускультации легких, ЧСС - с помощью аускультации легких либо пальпацией пульса у основания пуповины.
Кроме дыхания и ЧСС, необходимо оценить цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлекторную возбудимость. Общепринятым метод ом является оценка состояния ребенка по шкале Апгар (табл. 43-4), производимая на 1-й и 5-й минуте жизни. Оценка по шкале Апгар на 1 -и минуте жизни коррелирует с выживаемостью, на 5-й минуте - с риском неврологических нарушений.
Нормой является оценка по шкале Апгар 8-10 баллов. Такие дети нуждаются лишь в легкой стимуляции (похлопывание по стопам, потирание спины, энергичное вытирание полотенцем). Катетер аккуратно проводят через каждый носовой ход, чтобы исключить атрезию хоан, и через рот в желудок - чтобы исключить атрезию пищевода.
2. Примесь мекония в околоплодных водах
Примесь мекония в околоплодных водах наблюдается приблизительно в 10% род всех родов. Внутриутробная гипоксия, особенно при гестационном возрасте более 42 недель, часто сопряжена с густым окрашиванием околоплодных вод меконием. При внутриутробной гипоксии у плода возникают глубокие судорожные вдохи, во время которых меконий вместе с околоплодными водами может попадать в легкие. При первых же вдохах после рождения меконий перемещается из трахеи и главных бронхов в мелкие бронхи и альвеолы. Густой или содержащий твердые частицы меконий может закрывать просвет мелких бронхов, что является причиной тяжелой дыхательной недостаточности, которая при примеси мекония в околоплодных водах возникает в 15% случаях. Кроме того, при этом осложнении высок риск персистирования фетального типа кровообращения (глава 42).
При легком окрашивании меконием околоплодных вод санация дыхательных путей не требуется. Если околоплодные воды густо окрашены меконием (гороховый суп), то сразу после рождения головки, до выведения плечиков акушер должен быстро отсосать содержимое носо- и ротоглотки с помощью катетера. Сразу после рождения новорожденного кладут на обогреваемый столик, интубируют трахею и отсасывают содержимое трахеи. Специальный отсос подсоединяют непосредственно к интубационной трубке, которую медленно извлекают. Если в трахее обнаружен меконий, интубацию и аспирацию содержимого продолжают до тех пор, пока он не перестанет поступать по трубке - но не более трех раз, после чего дальнейшие попытки перестают быть эффективными. Около рта новорожденного помещают маску, через которую подают увлажненный кислород. Необходимо также отсосать содержимое желудка, чтобы предотвратить пассивную регургитацию мекония. Аспирация мекония - фактор риска пневмоторакса (частота пневмоторакса при аспирации мекония 10%, в то время как при родоразрешении через естественные родовые пути - 1%).
3. Асфиксия новорожденного
Для реанимации новорожденного необходимо по крайней мере два человека: один обеспечивает проходимость дыхательных путей и проводит
ТАБЛИЦА 43-4. Шкала Апгар
ИВЛ, второй выполняет непрямой массаж сердца. Очень полезно участие третьего, который катетеризирует сосуды, вводит лекарственные препараты и инфузионные растворы.
Наиболее распространенной причиной асфиксии новорожденного является внутриутробная гипоксия, поэтому ключевым моментом реанимации является нормализация дыхания. Еще одной важной причиной асфиксии является гиповолемия. Причины гиповолемии: слишком раннее пережатие пуповины, слишком высокое положение ребенка относительно родовых путей в момент пережатия пуповины, недоношенность, кровотечение у матери, пересечение плаценты во время кесарева сечения, сепсис, перекрестное кровообращение у близнецов.
Если состояние новорожденного не улучшается, несмотря на адекватную респираторную реанимацию, то необходимо обеспечить сосудистый доступ и выполнить анализ газов артериальной крови; следует исключить пневмоторакс (распространенность 1%) и врожденные аномалии дыхательных путей, в том числе трахеопищеводный свищ (1:3000-5000 новорожденных) и врожденную грыжу диафрагмы (1:2000-4000).
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни позволяет стандартизировать подход к проведению реанимационных мероприятий: (1) легкая асфиксия (5-7 баллов): показана стимуляция (обтирание тела, похлопывание по стопам, санация дыхательных путей) в сочетании с ингаляцией чистого кислорода через лицевую маску, расположенную около рта; (2) среднетяжелая асфиксия (3-4 балла: показана ИВЛ дыхательным мешком через маску; (3) тяжелая асфиксия (0-2 балла): показана немедленная интубация трахеи, может потребоваться наружный массаж сердца.
Показания к ИВЛ у новорожденного: (1) апноэ; (2) ЧСС
Если, несмотря на адекватную вентиляцию, ЧСС не превышает 80/мин, то показан закрытый массаж сердца.
Для интубации трахеи (рис. 43-3) используют ларингоскоп Миллера. Размер клинка ларингоскопа и эндотрахеальной трубки зависит от веса ребенка: 2 кг - 1 и 3,5 мм. Если трубка подобрана правильно, то при давлении в дыхательных путях 20 см вод. ст. отмечается небольшой сброс дыхательной смеси. Интубацию правого главного бронха исключают с помощью аускультации. Глубину введения интубационной трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6, результат выражают в сантиметрах. Целесообразно проводить пульсоксиметрию с помощью наладонного датчика. Использование прибора чрескожного мониторинга напряжения кислорода тоже достаточно информативно, но его настройка занимает достаточно много времени.
Наружный массаж сердца
Наружный массаж сердца показан, когда через 30 с адекватной ИВЛ 100%-ным кислородом ЧСС составляет
Массаж сердца проводят одновременно с ИВЛ 100-ным кислородом. Частота надавливаний на грудину должна быть 90-120/мин (рис. 43-4). Методика массажа сердца, описанная для детей младшего возраста (глава 48), может быть использована для новорожденных весом > 3 кг. Соотношение частоты надавливаний и вдуваний должно быть 3:1, так что в течение 1 мин производят 90 надавливаний и 30 вдуваний. Необходимо периодически проверять ЧСС. При ЧСС > 80/мин непрямой массаж сердца прекращают.
Рис. 43-3. Интубация новорожденного. Голову располагают в нейтральной позиции. Ларингоскоп держат между большим и указательным пальцем левой руки, придерживая подбородок средним и безымянным. Мизинцем левой руки надавливают на подъязычную кость, что помогает увидеть голосовые связки. Лучший обзор обеспечивает прямой клинок, например, ларингоскоп Миллера №0или№1
Сосудистый доступ
Наиболее оптимальным методом сосудистого доступа является установка в пупочную вену катетера размером 3,5F или 5F. Необходимо, чтобы дистальный кончик катетера располагался непосредственно ниже уровня кожи и обратный ток крови при потягивании поршня шприца был свободным; при более глубоком введении переливаемые гипертонические растворы могут поступать непосредственно в печень.
Катетеризация одной из двух пупочных артерий, позволяющая проводить мониторинг АД и облегчающая анализ газов артериальный крови, технически сложнее. Разработаны специальные катетеры для пупочной артерии, позволяющие не только измерять АД, но и проводить длительный мониторинг РаО2 и SaО2. Необходимо предпринять необходимые меры, чтобы предотвратить попадание воздуха в вену или артерию.
Инфузионная терапия
Из новорожденных, которым потребовалась реанимация, гиповолемия имеется у некоторых доношенных и двух третей недоношенных. Гиповолемию диагностируют при артериальной гипотонии и бледности кожи в сочетании с плохой реакцией на реанимационные мероприятия. У новорожденных АД коррелирует с ОЦК, поэтому всем новорожденным следует измерять АД. В норме АД зависит от веса и колеблется от 50/25 мм рт. ст. (вес 1-2 кг) до 70/40 мм рт. ст. (вес > 3 кг). Артериальная гипотония указывает на гиповолемию. Для восполнения ОЦК используют эритроцитарную массу группы 0(I) Rh (отр), совмещенную с материнской кровью, или же 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом в дозе 10 мл/кг. Более редкие причины артериальной гипотонии включают гипо-кальциемию, гипермагниемию и гипогликемию.
Рис. 43-4. Закрытый массаж сердца у новорожденного. Обеими руками обхватывают новорожденного так, чтобы большие пальцы располагались на грудине сразу же под линией, соединяющей оба соска, а остальные пальцы смыкались на задней поверхности туловища. Глубина вдавливания грудины - 1-2 см, частота надавливаний - 120/мин. (Воспроизведено с изменениями из Neonatal life support, Part VI. JAMA 1986;255:2969.)
Лекарственные препараты
А. Адреналин: Показания: асистолия; ЧСС менее 80 уд/мин, несмотря на адекватную ИВЛ и массаж сердца. Дозу 0,01-0,03 мг/кг (0,1-0,3 мл/кг раствора 1:10 000) вводят каждые 3-5 мин до достижения эффекта. Если отсутствует венозный доступ, можно вводить в трахею через интубационную трубку.
Б. Налоксон: Показания: устранение депрессии дыхания, обусловленной введением опиоидов матери в последние 4 ч перед родами. Доза: 0,01 мг/кг в/в или 0,02 мг/кг в/м. Если мать злоупотребляла опиоидами, то налоксон может спровоцировать синдром отмены у плода.
В. Прочие лекарственные препараты: В отдельных случаях применяют и другие лекарственные препараты. Бикарбонат натрия (доза 2 мэкв/кг веса, в 1 мл раствора содержится 0,5 мэкв) показан лишь при тяжелом метаболическом ацидозе, верифицированном анализом газов артериальной крови. Бикарбонат натрия применяют также при продолжительной реанимации (> 5 мин), особенно если технически невозможно провести анализ газов артериальной крови. Скорость введения не должна превышать 1 мэкв/кг/мин во избежание гиперосмолярности и внутричерепного кровоизлияния. Кроме того, во избежание обусловленного гиперосмолярностью повреждения гепатоцитов дистальный кончик катетера не должен находиться в печени. Глюконат кальция в дозе 100 мг/кг (или хлорид кальция в дозе 30 мг/кг) показан только при документированной гипокальциемии или при подозрении на гипермагниемию (обычно обусловленной назначением матери сульфата магния); клинические проявления включают артериальную гипотонию, снижение мышечного тонуса и вазодилатацию. Глюкоза (200 мг/кг, применяют 10%-ный раствор) показана только при документированной гипогликемии, поскольку гипергликемия усугубляет неврологический дефицит. Сурфактант показан при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных, его можно вводить в трахею через интубационную трубку.
Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:
Асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);
Лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;
Родовые травмы;
Геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;
Врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;
Инфекционный токсикоз;
Другие, неуточненные причины.
Что понимают под асфиксией новорожденных ?
Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.
Каковы причины развития асфиксии новорожденных ?
Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.
Какие факторы способствуют гипоксии плода ?
Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.
Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии ?
При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.
Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает бра-дикардию.
При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.
Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного ?
Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, ба-зальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.
Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и ма-ловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).
Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.
Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.
При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.
Как и когда проводится оценка функционального состояния
новорожденного при рождении ?
Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.
Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.
К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.
Какова методика проведения первичной реанимации ?
Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка по-
мещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.
Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.
Как проводится вентиляция легких ?
Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.
Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.
Когда и как интубируют трахею ?
Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного
возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.
После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.
Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.
Когда и как проводят непрямой массаж сердца ?
Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).
Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.
Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных ? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;
4% раствор гидрокарбоната натрия;
Раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены ?
Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.
Что служит показанием для проведения лекарственной терапии ?
Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.
Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.
Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.
Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД
свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.
Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного ?
Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.
Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.
Каковы осложнения после перенесенного критического состояния ?
К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.
Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.
Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.
Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или
тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.
Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.
Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.
В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.
Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений ?
Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д.
Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимичес-
ких параметров крови, газового состава, титра антител к ин-фектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.
Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и пе-ритонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.
Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.
Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.
Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.
Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР )? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.
Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.
У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.
СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.
Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока че-
рез зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.
Каковы причины и терапия сердечно - сосудистых нарушений у новорожденных ?
При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).
Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников ?
Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.
Реанимацию новорожденного осуществляют в родильном зале или в операционной. Объем реанимационных мероприятий зависит от состояния новорожденного, которое оценивают сразу после его рождения на основании 4 признаков живорожденности: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, двигательная активность. При отсутствии всех этих признаков ребенок считается мертворожденным. При наличии хотя бы одного из указанных признаков ребенку необходима реанимационная помощь.
Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от степени выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного, - самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и цвета кожных покровов.
При оказании реанимационной помощи ребенку врач должен соблюдать принцип «терапия - шаг за шагом».
1-й этап реанимации новорожденного (шаг А, по первой букве английского слова airways - дыхательные пути) - восстановление свободной проходимости дыхательных путей и тактильная стимуляция дыхания.
Продолжительность этого шага составляет 20-25 с.
Действия врача на этом этапе следующие:
Отсасывание содержимого ротоглотки при появлении головы ребенка в родовых путях или сразу после рождения;
Отделение ребенка от матери, не дожидаясь прекращения пульсации пуповины;
Укладывание ребенка под источник лучистого тепла;
Обтирание ребенка теплой стерильной пеленкой;
Отсасывание содержимого ротоглотки, а при наличии мекония в околоплодных водах - санация гортани и трахеи ребенка под контролем прямой ларингоскопии;
Тактильная стимуляция дыхания (1-2 щелчка по пятке) при отсутствии самостоятельного дыхания после санации верхних дыхательных путей ребенка.
Дальнейшая тактика врача зависит от состояния новорожденного. При появлении у ребенка адекватного дыхания, ЧСС более 100 уд/мин и розовых кожных покровов реанимационные мероприятия прекращают, устанавливают за ним постоянное врачебное наблюдение, вводят парентерально витамин К, прикладывают к груди матери.
В случае неэффективности реанимации (нерегулярное, поверхностное дыхание, ЧСС менее 100 уд/мин, цианоз и бледность кожных покровов) переходят ко 2-му этапу реанимации.
2-й этап реанимации новорожденного (шаг В, по первой букве английского слова breath - дыхание) - восстановление адекватного дыхания путем проведения вспомогательной или искусственной вентиляции легких.
Продолжительность шага В составляет 20-30 с.
Врач начинает свои действия с подачи новорожденному 60 % кислородно-воздушной смеси с помощью маски и саморасправляющегося мешка (частота дыхания 40 в минуту - 10 вдохов в течение 15 с). При неэффективности масочной ИВЛ приступают к эндотрахеальной интубации.
При наличии медикаментозной кардиореспираторной депрессии одновременно с ИВЛ для стимуляции дыхания ребенку в сосуды пуповины вводят налорфин (0,01 мг/кг массы тела) или этимизол (1 мг/кг массы тела).
Дальнейшая тактика врача зависит от эффективности данного этапа реанимации. При ЧСС от 80 до 100 уд/мин продолжают ИВЛ до получения ЧСС 100 уд/мин и более. При цианозе используют 100% кислород. При ЧСС менее 80 уд/мин ИВЛ следует продолжить и начать 3-й этап реанимации.
3-й этап реанимации новорожденного (шаг С, по первой букве английского слова cor - сердце) - восстановление и поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. Врач продолжает ИВЛ с использованием 100 % кислорода и одновременно проводит наружный массаж сердца в течение 20-30 с.
Техника наружного массажа сердца состоит в ритмичном надавливании пальцами (указательным и средним или большими пальцами, обхватив руками грудную клетку ребенка) на нижнюю треть грудины (чуть ниже уровня сосков) на глубину 1,5-2 см со средней частотой 120 сжатий в минуту (2 сжатия в секунду).
Дальнейшая тактика врача зависит от результатов проведенных мероприятий. Если у ребенка ЧСС повысилась до 80 уд/мин и более массаж сердца прекращают, но ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохранении у новорожденного ЧСС менее 80 уд/мин или отсутствии сердцебиения в сочетании с цианозом или бледностью кожных покровов продолжают ИВЛ и массаж сердца в течение 60 с и начинают медикаментозную стимуляцию сердечной деятельности (0,1 мл на 1 кг массы тела 0,01 % раствора адреналина эндотрахеально или в вену пуповины).
В случае, если через 30 с после введения адреналина ЧСС увеличилась до 100 уд/мин, массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления у новорожденного адекватного самостоятельного дыхания.
При неэффективном действии адреналина (ЧСС менее 80 уд/мин) продолжают ИВЛ и массаж сердца, повторно вводят адреналин (при необходимости - каждые 5 мин). Если состояние новорожденного улучшается (ЧСС более 80 уд/мин), то массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, а если не улучшается (ЧСС менее 80 уд/мин), то ИВЛ и массаж сердца продолжают, снова вводят адреналин и по показаниям - один из растворов для восполнения объема циркулирующей крови.
Реанимационные мероприятия прекращают после восстановления у ребенка адекватного дыхания и стабильной гемодинамики. Если в течение 20 мин после рождения на фоне адекватной терапии у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, дальнейшую реанимацию не проводят.
Абрамченко В.В., Киселев А.Г., Орлова О.О., Абдулаев Д.Н. Ведение беременности и родов высокого риска. - СПб, 1995.
Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник. - СПб, 1997. - 496 с.
Акушерство и гинекология: Руководство для врачей и студентов/ Пер. с англ. - М.: Медицина. 1997.
Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. - М.: Медицина, 1989.
Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. 1997. - 396 с.
Maлиновский M.С. Оперативное акушерство. - М.. 1974.
Савельева Г.М., Федорова М В, Клименко П.A., Сичинова Н.Г./ Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - 276 с.
Серое В Н Стрижаков А Н, Маркин С А Практическое акушерство: Руководство для врачей. М.. 1989.
Сольский Я.П., Ивченко В Н, Богданова Г Ю Инфекционно-токсический шок в акушерско-гинекологической практике. - Киев Здоровье, 1990. - 272 с.
Репина М.А. Разрыв матки. - Л.: Медицина, 1984. 203 с.
Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. - Л Медицина, 1988. - 248 с.
Чернуха Е А Родовой блок. - М.. 1991.
Яковлев И.И. Неотложная помощь при акушерской патологии. - Л., 1965.
Еще по теме РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ:
- ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
- Первичная и реанимационная помощь при асфиксии новорожденных
- ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
- ПЕРВИЧНАЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ СОСТОЯНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА