Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой). Понятие о внутренней картине болезни

Концепцию внутренней картины болезни (ВКБ) предложил Л.Р. Лурия (1930). Основной формой влияния соматического заболевания на психику человека является психологическая реакция личности на сам факт заболевания и его последствия: астению, болезненные ощущения и нарушения общего самочувствия.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием « внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», которая характеризуется формирова­нием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективное отношение к заболеванию называется «внутренней картиной болезни» (Р.А. Лурия), концепцией болез­ни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интер­претации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, пред­ставлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интел­лектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувству­ют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимос­ти от личности больного, его общего культурного уровня, социаль­ной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Отражение болезни в психике человека

		Характеристика
Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер А., 1926)	Создается самим боль­ным на основе его ощу­щений и переживаний, связанных с его физичес­ким состоянием	Уровни: 1) «сенситивный» - основан на ощу­щениях; 2) «интеллек­туальный» - размышления о своем физическом состоянии.
Внутренняя картина болезни (Лурия А.Р., 1944; 1977)	Все то, что испытывает и переживает больной – его общее самочувствие, само­наблюдение, его представ­ление о своей болезни; это сочетание восприятия, ощущений, эмоций, аффек­тов, конфликтов, психичес­ких травм и переживаний.	Выделяет те же уровни переживания. Особое значение отводит интеллектуальной части.
Переживание болезни (Ковалев В.В., 1972)	Общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, связанные с болезнью.	Типы пе­реживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондричес­кий, фобический, истероидный, эйфорически-анозогнозический
Реакция адаптации ( Шевалев Е.А., 1936)	Комплекс приемов, выраба­тываемых личностью в це­лях преодоления сознания неполноценности, пережи­ваний ограничения своих физических и психических возможностей для преодо­ления изменившегося само­чувствия и различных про­явлений болезни.	Реакции компенсаторного типа определя­ются концепцией бо­лезни, которую создает пациент.
Позиция к болезни (Фрумкин Л.П., Мизрухин И.А., 1970)	Реакция личности по отношению к болезни.	Наиболее важна реакция больных на существен­ные симптомы, обраща­ющие патогенетическую сущность болезни.
Отношение к болезни (Рахлин Л.Л., 1971)	Сознание болезни - гнозис болезни, сдвиг в психике, отношение к за­болеванию.	Составляющие: восприятие своей болез­ни, ее оценка и пережи­вания по ее поводу.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-инфор­мационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необ­ходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, ак­туализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболева­ния, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и про­гнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Личность является наиболее сложным психическим образованием, в ко­тором тесно переплетаются множество биологических и социальных ка­честв. Изменение даже одного из этих факторов существенно отражаются на его взаимоотношениях с другими факторами и на самой личности в целом. Различные аспекты изучения личности исходят из разных концепций, они отличаются в соответствии с тем, объектом какой науки оказывается исследование личности.

Так, например, личность в общественных науках рассматривается как особое качество человека, которое он приобретает в социокультурной среде в процессе со­вместной деятельности и общения. Личность в широком смысле определяется как ансамбль психической ор­ганизации человеческого индивида.

Личность в узком значении - уровень «интегральной индивидуальности», на котором осуществляются главные жизненные выборы, принимаются ре­шение. Это индивидуальная совокупность свойств человека (интеллектуаль­ных, эмоциональных, волевых, морально - этическому и др.), особенностей его психических процессов, которые образуют стойкое единство и детерминированы социальной средой. Личность - это совокупность врожденных и приобретенных психических черт, характерных для данного индивида и определяющая уникальность и неповторимость этого индивида.

Основу личности как носителя сознания и активного социального суще­ства, составляют способности, темперамент и характер, особенности течения других психических процессов, совокупность преобладающих чувств и мотивов деятельно­сти, мировосприятия, моральных установок и др.

Структура личности, которая была предложена К.К. Платоновым отобра­жает сложность ее формирования (соединение биологических и социально-психологических свойств) в совокупности разных характеристик личности: а) биологически обусловленные качества (задатки, темперамент, патологиче­ские изменения личности); б) социально обусловленные качества (духовные потребности, направленность, моральные качества); в) качества личности, обусловленные опытом (знания, привычки, умения, навыки); г) качества, обусловленные индивидуальными особенностями психических процессов (тип памяти, степень эмоционально-моторной устойчивости).

В последние годы, как в медицинской психологии, так и в клинической психиатрии значительно возрос интерес к исследованиям личностных осо­бенностей больных. Это объясняется рядом обстоятельств: а) изменения личности, обладая нозологической специфичностью могут использоваться при дифференциальной диагностике; б) анализ преморбидных свойств лич­ности полезен при установлении причин происхождения различных заболе­ваний (психических и соматических); в) понимание личностных изменений в течении заболевания обогащает представления о его патогенетических механизмах; г) учет особенностей личности важен при разработке комплекса реабилитационных мероприятий.

В сферу индивидуально-психологических особенностей личности вклю­чают способности, темперамент и характер личности. От способностей как психологических особенностей человека зависит успешность приобретения знаний, умений, навыков, но они к наличию этих знаний, навыков и умений не сводятся. Это возможность, а не действительность мастерства, знаний и умений, это индивидуально-психологические особенности личности, которые являются условиями успешного осуществления данной деятельности. Способности проявляются только в деятельности, и притом только в такой деятельности, которая не может осуществляться без наличия этих способностей. Они обна­руживаются в динамике приобретения знаний, умений и навыков. Высшей ступенью развития способностей есть талант- соединение способностей, которые дают человеку возможность успешно, самостоятельно и оригинально выполнять любую работу, то есть сложную трудовую деятельность. Непременным ус­ловием развития способностей есть обучение и воспитание, начиная с ранне­го детского возраста. Способности не передаются по наследству, но без за­датков трудно развить высокие способности. Биоло­гическими предпосылками способностей есть задатки. Задатками называют морфологические и функциональные особенности мозга, органов чувств и движений, которые выступают в качестве естественных предпосылок разви­тия способностей.

Выделяют качественную (организаторские, музыкальные, интеллектуаль­ные способности и др.) и количественную (уровень способностей к опреде­ленным знаниям и умениям) характеристику способностей. В зависимости от деятельности разделяют конкретные ведущие и вспомогательные способ­ности. Способности (умственные, художественные, музыкальные и др.) свя­заны с типом ВНД, то есть с преобладанием той или другой сигнальной сис­темой (мыслительный, художественный и средний типы).

Под темпераментом понимают такие врожденные индивидуальные свой­ства психики, которые определяют динамику психической деятельности че­ловека, одинаково обнаруживаются в разнообразной деятельности независимо от ее содержания, целей, мотивов и остаются постоянными в зрелом воз­расте.

Темпераменты впервые были описаны врачами древности Галеном и Гиппократом. Они разделили всех людей на четыре типа темперамента: хо­лерик, сангвиник, флегматик, меланхолик, характеризующиеся следующи­ми психологическими особенностями:

а) Сангвиник - экстраверт, живой, подвижный, стремится к частой смене впечатлений, сильный, быстро реагирующий на события вокруг себя, сравни­тельно легко переживающий неудачи и неприятности. Сангвиник- человек горячий, очень продуктивный, но только тогда, когда дело ему интересно.

б) Флегматик - интроверт, медлителен, невозмутим, с устойчивыми стремле­ниями и настроением, внешне слабо выражает свои переживания, спокоен и уравновешен, в делах настойчив, упорядочен в работе и поведении. Его мед­лительность компенсируется прилежностью в делах.

в) Холерик - экстраверт, быстрый, порывистый, способный отдаваться делу с исключительной страстью, но неуравновешен, склонен к бурным эмоцио­нальным вспышкам, резким сменам настроения. Увлекшись каким-либо де­лом, он расточительно расходует силы и очень быстро истощается.

г) Меланхолик- интроверт, легко раним, глубоко переживает даже незначи­тельные события, отличается повышенной впечатлительностью и легкой эмоциональной ранимостью.

Каждый тип темперамента имеет свои достоинства и недостатки. Так, сангвиник обладает высокой отзывчивостью, откликаемостью в сочетании с поверхностностью и непостоянством. Флегматика отличает наличие вы­держки и самообладания в сочетание с сухостью и недостаточной отзывчи­востью. Холерик обладает высоким потенциалом активности, с одной сторо­ны, и взрывчатостью - с другой. Меланхолика отличает глубокое пережива­ние и легкий эмоциональный отклик в сочетание с замкнутостью и застен­чивостью.

И.П. Павлов разработал физиологическую основу темпераментов, выде­лив типы высшей нервной деятельности по таким свойствам основных нерв­ных процессов (возбуждение и торможение), как сила, уравновешенность и подвижность. Согласно этой теории, слабый тип - меланхолик; сильный, безудержный - холерик; сильный, уравновешенный, подвижный - сангви­ник; сильный, уравновешенный, инертный - флегматик.

Кроме этих, общих для человека и животных типов ВНД, И.П. Павлов описал три человеческих типа по соотношению сигнальных систем. Люди, у которых в общении с окружающим миром равномерно задействованы обе сигнальные системы - средний, смешанный тип. Если преобладает первая сигнальная система - художественный тип, а если вторая - мыслительный тип. Так называемые крайние типы ВНД (слабый, сильный безудержный, мыслительный и художественный) труднее справляются с различными пси­хологическими трудностями и у них, нередко, в стрессовых ситуациях воз­никают различные болезненные проявления.

Темперамент предусматривает индивидуальный стиль деятельности, то есть индивидуальную систему приемов и способов действия, которая харак­терна для данного человека и индивидуально целесообразна. Характер – это совокупность индивидуальных психических свойств, которые обнаружи­ваются в типичных для данной личности способах деятельности и определяются отношениями личности к этим обстоятельствам. Это индивидуальная своеобразность отношений к себе и окружающим, удовлетворения потребностей, работы и т.д. Характер – это темпе­рамент (тип высшей нервной деятельности) плюс жизненный опыт, интел­лект, воля, эмоции и прочие психические процессы.

В каждой черте характера выражается отношение человека к определен­ным обстоятельствам и сторонам действительности. В зависимости от пре­обладающего влияния разных психических процессов (мышление, внима­ния, воли, эмоционального отношения, точности и ловкости движений и др.) на способы действия выделяют интеллектуальные, эмоциональ­ные и волевые черты характера. Черты характера могут быть побуждениями к деятельности и тормозами; они в особенности ярко обнаруживаются в трудных ситуациях, образуют сложную цельную совокупность, которая оп­ределяет особенности личности. Выделяют четыре системы свойств харак­тера, которые выражаются в:

а) отношении к коллективу и отдельным людям (доброта, чуткость, требова­тельность, заносчивость и т.д.);

б) отношении к работе (трудолюбие, лень, добросовестность, ответствен­ность или безответственность и т.п.);

в) отношении к вещам (аккуратность или неопрятность, заботливое или не­брежное обращение с вещами и др.);

г) отношении к самому себе (самолюбие, честолюбие, тщеславие, гордость, заносчивость, скромность и др.).

К индивидуальным особенностям характера относят степень целостности и глубины его свойств, активность и силу характера, устойчивость или из­менчивость убеждений, пластичность и др. Формирование характера проис­ходит на базе типов ВНД (темперамента) под влиянием условий воспитание и обучение, особенно в семье. Этот процесс происходит в течение всей жиз­ни, однако, основные черты характера формируются к 20-22 годам. Наиболее неблагоприятные последствия для формирования характера возникают от воспитания в условиях безнадзорности, жестокого обращения, "золушки", избалованности ("кумира семьи" и т.п.), лицемерия, святошества, зависти, воровства и др. В результате формируются такие типы, как добродушный, лицемерный, честолюбивый, забитый, злостно-забитый, угнетенный.

Сфера направленности личности включает в себя установки, интересы, мировоззрение, систему ценностей, мораль, идеологическую направлен­ность, трудовую и социальную активность. Вместе со способностями, тем­пераментом и характером они составляют ту цельную и полную характери­стику личности, которая определяет ее социальное значение. Направлен­ность - это система стимулов и ценностных ориентации, которая определяетвыборочное отношение и активное поведение человека, то есть направлен­ность, в сущности, стойкая система мотивов, которые ориентируют жизнедеятельность личности.

Наряду с нормальными (социально адаптированными) выделяют акцен­туированные и аномальные личности. К акцентуированным личностям отно­сят не патологические, а крайние варианты нормы, скрытое или заметное чрезмерное усиления отдельных черт характера, которое создает повышен­ную чувствительность к определенным психическим влияниям при относи­тельной устойчивости к другим, что наиболее четко обнаруживается в экс­тремальных, эмоционально-стрессовых ситуациях.

К. Леонгард (1981) выделил следующие варианты акцентуированных лич­ностей: 1) эмотивные - тревожные, боязливые, жалостливые и мягко сердечные; 2) возбудимые - вспыльчивые, раздражительные, склонные к импуль­сивной агрессии, но отходчивые; 3) эпилептоидные - возбудимые, мститель­ные, жестокие; 4) демонстративные (с истерическими чертами) - склонные к самовосхвалению и истерическим реакциям, лживые, жаждущие привлечь к себе внимание, демонстративные в общении, эгоистичные; 5) демонстративно-застревающие (с истерическими и параноическими чертами) - лживые, самоуверенные, наглые, склонные к оговорам и клевете, честолюбивые, бо­лезненно чувствительные, лицемерные, мстительные, без этических норм; 6) дистимические (депрессивные) - постоянно поглощенные своими заботами, нерешительные, склонные к пессимизму; 7) дистимично - застревающие (па­раноические) - озабоченные и нерешительные, в них соединяются скупость и подозрительность; 8) педантичные (ананкастные, психастенические) - бо­язливые, тревожные, недоверчивые, совестливые; 9) застревающие ("пара­нойяльные") - фанатичные, неуступчивые, негибкие, мстительные, уверен­ные в своей правоте ("я всегда прав"); 10) гипертимные- активные, жизнера­достные, оптимистичные; 11) аффективно-лабильные - эмоционально неус­тойчивые, с быстрым изменением настроения; 12) аффективно-экзальтированные - те, кто бурно реагирует на все в виде восторга или от­чаяния; 13) личности экстравертированные (открытые, товарищеские) и интровертированные (замкнутые, переживающие все в себе). Возможные раз­личные другие соединения личностных черт (темперамента, характера, ин­теллекта).

Черты характера и их проявления имеют большое значение для успешной профессиональной деятельности. Авторитетом у больных пользуются те медицинские работники, чей высокий профессионализм сочетается с положительными характерологическими чертами.

Обычно больные отдают предпочтение таким чертам характера врача как честность, внимательность, принципиальность, умение сочувствовать. Все больные испытывают потребность в положительном эмоциональном контакте, тёплых словах, искренней поддержке.

Больные с тревожно-мнительными чертами характера большое значение придают незначительным болезненным ощущениям, переоценивают свою боль, боятся обследования и лечения. Страх перед возможным отрицательным результатом осложняет течение заболевания.

Больные с истерическими чертами характера склонны к самовнушению и преувеличению своих болезненных ощущений. Во время истерических реакций у таких больных медицинский работник должен быть уравновешенным, не проявлять тревоги и беспокойства. Разговаривать с больным рекомендуется спокойно, не повышая голоса, не показывая раздражения и невнимание к состоянию больного. Врач должен путём психотерапевтических воздействий убрать у больного привычку реагировать истерическими реакциями на различные трудности.

Больные сенситивного типа с тревогой относятся к проявлениям болезни. Они страдают от изменения устоявшихся условий жизни. Врач должен относиться к таким больным с излишним вниманием, убеждая, что их болезненные ощущения временные, настраивать на выздоровление.

К аномальным, патологическим формам развития личности относят оли­гофрению (малоумие), психопатии, психопатическое развитие и психопатизацию личности.

Психопатии - выраженные характерологические нарушения, проявляю­щиеся тотальной патологичностью характера, приводящей к социальной де­задаптации (основной признак психопатии).

Психопатическое развитие происходит под влиянием длительно дейст­вующих психогенных факторов.

Психопатизация личности - деформация характера вследствие какого-либо болезненного процесса (например, при алкоголизации, наркомании).

Личностные реакции на трудные ситуации зависят от возраста. У детей младшего и среднего школьного возраста часто наблюдаются такие реакции: протест и оппозиция (активного протеста - непослушание, грубость, агрес­сивное поведение, стремление делать все назло; пассивного протеста - ин­фантильное общение, псевдоутрата навыков опрятности, избирательный мутизм, уходы из школы или дома, аутоагресивное поведение;); отказа (отказ от пищи, игр, общение с окружающими, пассивность); имитации (относи­тельно продолжительные и стойкие изменения поведения, связанные с под­ражанием поведению окружающих - злословие, алкоголизация, курение, но­шение определенной одежды, причесок); тревожности и неуверенности.

Для подростков более характерны следующие реакции: эмансипации (преувеличенное стремление к самостоятельности, избавление от опеки, контроля родителей, учителей, наставников и т.п.); группирование со сверст­никами - с образованием неформальных групп просоциального (активно поддерживают и защищают господствующие в обществе идеалы), асоциаль­ного (пренебрегают господствующими в обществе идеалами) и антисоци­ального (активно выступают против господствующих в обществе идеалов) типа; увлечение, хобби-реакции (чрезмерное, преувеличенное увлечение чем-нибудь - музыкой и т.д.); обусловленные формирующимся сексуальным влечений, (онанизм, ранняя половая жизнь, транзиторный подростковый го­мосексуализм, петтинги др.).

У людей пожилого возраста (60-74 года) снижается темп умственной ра­ботоспособности, способность к быстрому переключению внимания, ухуд­шается самочувствие, возникают тревожные опасения, повышается чувстви­тельность к обидам, невнимательному отношению со стороны окружающих.

У людей старческого возраста (75-90 лет) появляются значительные труд­ности в усвоении нового материала. В характере преобладают эгоцентризм, заостряются некоторые черты характера. Настроение чаще угрюмое, старики недовольны своими близкими, требуют к себе повышенного внимания, нередко ипохондричны.

Индивидуально-психологические особенности личности играют сущест­венную роль в возникновении заболевания, обуславливают особенности его течения, определяют развитие (прогноз) и успех лечебных воздействий. Со­матически больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия каче­ственно меняется психическое состояние. Такие изменения личностных свойств очень разнообразны: снижение и ослабление памяти и мышления (интеллектуальных функций), способностей к определенной деятельности и эмоциональной стойкости, заострение или нивелирование характерологиче­ских черт, возникновение патологических черт характера (психопатизация) и т.д. Это следует учитывать при работе с больными с целью профилактики неблагоприятных психоэмоциональных реакций, ухудшающих течение ос­новного заболевания, возникновение психопатологических осложнений и т.п. При психических заболеваниях нарушения личности связаны с нарушением выбора цели и целенаправленности действий, возникновением патологиче­ских потребностей и мотивов, меняется эмоциональное отношение к миру, к другим людям, к себе, нарушается возможность контроля, регуляции и кри­тичности. Любая болезнь меняет восприятие и отношение личности к окружающим событиям, создает особое положение среди близких людей и в обществе.

Отражение внутренней картины болезни

Узкая специализация врачей в значительной степени может заслонять восприятие больного в целом, затрудняет возможность видеть личность страдающего человека во всей ее полноте, со всеми присущими ей индивидуальными особенностями, проблемами, стремлениями, огорчениями и надеждами. Было бы большой ошибкой думать, что аппаратная диагностика может заменить взгляд опытного врача–клинициста, который видит больного и понимает, как больной переживает свою болезнь. Одни больные погружаются в свой внутренний мир и переживания. Другие, наоборот, не могут преодолеть постоянной потребности обсудить свое состояние с окружающими. Одни боятся даже услышать о своей или чьей–то болезни, избегают разговоров об этом, другие же всячески стремятся расширить свои познания в этой области. Одни охотно посещают клиники, часто меняют врачей, другие занимаются «самолечением», «уходят в болезнь», создают свои «теории» болезни и ее лечения. Болезнь оказывает существенное влияние на жизнь каждого человека, изменяет его жизненный уклад, характер и возможности общения с окружающими, отношение к профессиональной деятельности. Перед врачом стоит нелегкая задача: поставить правильный диагноз. А для этого необходимо глубоко проанализировать внешнюю и внутреннюю картины болезни.

В процессе работы с больным врач должен учитывать, какие симптомы вызваны данным заболеванием и как больной их оценивает. Под влиянием болезни, особенно при хроническом течении, нередко изменяются характерологические свойства личности. Изменения характера различны и индивидуальны, поэтому и подход к каждому больному должен быть индивидуальным.

Внутренняя картина болезни - (англ. internal image of disorder, autogenic image of disorder) - отражение в психике больного своей болезни. Понятие внутренняя картина болезни введено в клиническую медицину советским терапевтом А.Р. Лурия (1944) и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. «Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования,…все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д…» – писал А.Р.Лурия в 1944 году. – «Внутренней же картиной болезни я называю всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, всё то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В структуре внутренней картины болезни выделены сензитивный и интеллектуальный уровни. Первый включает в себя совокупность болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний больного, второй – знание о болезни и рациональную ее оценку. Исследование структуры и динамики внутренней картины болезни используется в медицинской психологии для изучения личностных особенностей больных с различными заболеваниями, а также для оценки изменения личности в ходе болезни. Особенности внутренней картины болезни определяются действием ряда факторов, в т. ч. и характером заболевания. Наиболее распространенными методами исследования внутренней картины болезни являются клиническая беседа и специальные опросники. Она имеет следующие сферы: сенситивная, эмоциональная, волевая, рационально-информативная

Сенситивная сфера внутренней картины болезни определяется теми неприятными ощущениями (например, болезненными), которые она вызывает.

Эмоциональная сфера проявляется эмоциональными переживаниями: страхом, тревогой, надеждой.

Волевая сфера включает в себя усилия самого больного справиться с болезнью: обратиться за помощью к врачу, пройти необходимое обследование и получить адекватное лечение

Знание о болезни, её оценка представляет рационально-информационную сферу внутренней картины болезни.

Психические процессы всех этих сфер переплетаются в различных комбинациях. Во внутренней картине болезни существенно видна связь между субъективным и объективным. Не всегда определённому объёму и тяжести объективного патологического процесса адекватно соответствуют субъективные ощущения больного. Например, у больного с объективными признаками сколиоза часто не бывает субъективных неприятных ощущений.

Внутренняя картина болезни обусловлена также характером болезни (острое или хроническое течение, какая требуется помощь и лечебные мероприятия, имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические последствия), обстоятельствами в которых она протекает (т.е. проблемы, которые она создает: „кто будет заботиться о семье?”, „кто будет платить за лечение?”, „сохранится ли за мной моё рабочее место?”, „говорит ли мне врач правду?” и т.д.) и преморбидными особенностями личности. В благоприятной домашней обстановке больные легче переносят свою болезнь, чем вне дома. Имеет значение также характер больничной обстановки, в которой лечиться больной. Угнетающе действует пребывание с умирающими больными, нахождение в инфекционных или психиатрических отделениях закрытого типа.

Причина болезни, а именно считает ли больной виновником заболевания себя или других, играет определенную роль. Например, при травме, полученной по собственной вине, больной прикладывает больше усилий для скорейшего выздоровления, чем в тех ситуациях, когда травма была получена по вине других. Значение имеет также возраст больного. В детском возрасте на первый план выходит эмоциональная сторона болезни и ситуация вокруг неё: боязнь боли, страх перед разлукой с родителями. В среднем возрасте наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни (например, уход с работы). В старости преобладает боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их болезни со своими, рассуждает не подошла ли его очередь. Опасения и неуверенность больного нередко усиливаются поведением врача, который не уделяет ему должного внимания.

В формировании внутренней картины болезни немаловажную роль играет степень чувствительности к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на непривычные раздражители более болезненно, чем другие. В то же время больные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы и поэтому с пренебрежением относятся к обследованию и лечению.

Следует учитывать так же и характер эмоциональной реактивности. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, часто колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более сдержанные больные относятся к болезни рассудительно, но врач должен учитывать, что внешние проявления, особенно словесные выражения не всегда соответствуют внутреннему эмоциональному состоянию больного.

Особенности преморбида проявляются в шкале ценностей личности. Люди с низкой степенью ответственности к обществу иногда используют болезнь для получения личной выгоды. И наоборот, люди с повышенным чувством ответственности перед семьёй, обществом нередко недооценивают свои болезненные ощущения и уклоняются от обследования и лечения.

Реальная оценка болезни и соответственно оценка собственно ситуации зависит также от медицинской сознательности больного. Источниками взглядов по отношению к болезни, лечению и медицинским работникам являются с одной стороны воспитание в семье, с другой - личный опыт, санитарное просвещение населения, популяризация новейших медицинских данных. Медицинская сознательность своеобразно проявляется, когда пациентом становиться врач. Знания о болезнях являются защитой от извращенного взгляда на собственную патологию и могут помогать при индивидуальной профилактике заболевания. Но с другой стороны - знания всевозможных осложнений, схем лечения беспокоит врача сильнее, чем неспециалиста. Теоретически состояние здоровья и медицинских работников должно быть лучше, чем у остального населения. Практически же ситуация часто оказывается противоположной. Врачи, как правило, недооценивают начальные признаки заболевания.

Внутренняя картина болезни охватывает все переживания больного, связанные с болезнью. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражение в видоизменённом болезнью сознании человека. Сюда входят представление о значении для него её начальных проявлений, особенностей изменения самочувствия, о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ёё прекращения. Также представление о возможных последствиях болезни для себя, семьи, дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности; представление об отношении в период болезни к нему членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников. Болезнь – это жизнь в изменённых условиях, которая рассматривается медицинскими работниками и наиболее полно обеспечивается помощью.

Все особенности сознания болезни можно разделить на 2 группы:

Обычные формы представляют собой лишь особенности психологии больного, который нуждается лишь в разумном повседневном щадящем подходе врача;

Состояния осознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на неё, дополняют и усложняют клиническую картину самой болезни.

Диапазон вариантов осознания болезни и реакций больных на неё обусловлен многообразием характерологических черт людей. Врач должен уметь определять отношение больного к своему заболеванию, чтобы найти соответствующий психологический подход к нему и тем самым предупредить возможность ятрогении.

Отношение больного к своему заболеванию может быть следующим:

Гармоничным, т.е соответствующим состоянию больного или тому, что было сообщено ему о заболевании.

Пренебрежительным, если больной недооценивает серьезность заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болезни проявляет необоснованный оптимизм.

Анозогностическим, если больной «не обращает внимания на болезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезнях и соображении о ней. Сюда относится диссимуляция.

Нозофобним, если больной несоразмерный боится болезни, повторно обследуется, изменяет врачей. Больной в большей или меньшей степени понимает, что его опасение преувеличены, но не может преодолеть их.

Ипохондрическим, если больной догадывается или убежден в том, что он страдает тяжелым заболеванием или если он переоценивает серьезность менее тяжелой болезни.

Нозофильным, связанным с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того, что больные не должны исполнять свои обязанности, дети могут играть и мечтать, взрослые -читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Семья внимательна к больному и большее проявляет заботу о нем.

Утилитарным, что есть высшим проявлением нозофильной реакции. Оно может иметь тройное мотивирование:

а) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;

б) выход из неприятной ситуации, как, например, воинская служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;

в) получение материальных выгод: пенсия, отпуск, свободное время, которое можно использовать экономически выгодно.

Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:

Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб. Такое преувеличение может быть целиком сознательным, но иногда скорее обусловленным эмоциональными мотивами более глубокого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одиночества, безнадежности, ощущением, что врач нему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации иногда бывают довольно незаметными, а иногда даже тяжело уловимыми.

Симуляция - это представления, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она реже встречается, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, в которых ее можно открыть относительно легко, или же наоборот, очень опытные, пронырливые и безответственные лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает выявлена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, которая обещает ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго скрыть от окружающих, и пересмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с выводом о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. В особенности важно обосновать и доказать симуляцию, если о ней дают письменный вывод. В медицинском выводе более целесообразно слово «симуляция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» ли «попытка сознательного притворного изображения болезни».

Диссимуляция - это утаивание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается, главным образом, при таких заболеваниях, результатом которых есть некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе - это продолжительное пребывание в санатории, при сифилисе - сообщение о заболевании, выявлении очаг инфекции, в хирургии - возможность операции. Чем в большей степени удается лишить больного от страха перед обследованием, лечением и следствиями болезни, тем более успешно удается предупредить диссимуляцию.

Госпитализм (лат. hospitalis - гостеприимный; госпиталь - лечебное учреждение) – совокупность психических и соматических расстройств, обусловленных длительным пребыванием человека в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома, характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к хронификации заболевания.

Особенности осознания болезни выражаются не только в содержании переживаний больного, но и в мимике, движениях, речи, во всём его поведении. Врач должен уметь анализировать жалобы больного, их содержание и эмоциональную окраску, определять их актуальность для него. При гипернозогностических вариантах отношения к болезни, субъективной переоценке тяжести заболевания жалобам нередко придаётся гротескное, преувеличенное звучание. Они приобретают упорный характер, настойчиво повторяются, несмотря на уверения врача в их необоснованности и неоднократные попытки разубеждения больного.

Наиболее ярко внутренняя картина болезни проявляется при ятрогенных заболеваниях, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений. Например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке; головокружение, сердцебиение, боли и давление в груди, возникающие в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или ничтожном изменения кровяного давления. Так возникает интеллектуальная часть внутренней картины болезни. Возникают, а иногда и ярко развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это вполне закономерное следствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.

Нередко тонкие особенности психической жизни больных очень мало интересуют терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души. Считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и, владея в совершенстве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограничивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внутренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Старые опытные врачи, даже в то время, когда почти не было лабораторных методов серологического исследования, неплохо умели отличать в ранних стадиях сыпной, возвратный, брюшной тиф от малярии и гриппа не только по объективным симптомам, но и по состоянию психики больного.

Интеллектуальная часть внутренней картины болезни проявляется, как результат проекции соматических процессов на психику больного и отражается в ней. Поэтому субъективные жалобы больного являются для терапевта часто важнейшими, а нередко и единственными факторами, определяющими его болезненное состояние. И если врач хочет понять больного, он должен все свои способности, искусство и желание посвятить пониманию внутренней картины болезни страдающего человека.

Клинические наблюдения показывают, как сильно, в свою очередь, отражаются психические процессы на функциях целого ряда органов и их систем: сердечно–сосудистой системы, пищеварительной системы, мочевыводящих органов, процессах обмена веществ, эндокринной, сексуальной и т. д. Формы реакции на болезнь многообразны и сложны. Вначале возникает болезнь, а затем в самосознании больного появляется отношение к ней.

В структуре ВКБ можно выделить два основных момента:

– симптом болезни, как первичную реакцию организма на внешнее и (или) внутреннее изменение, нарушающее гомеостаз;

– психологическую защиту от симптома, как вторичную реакцию, направленную на минимизацию отрицательных переживаний, связанных с конфликтами, которые ставят под угрозу целостность личности.

Болезнь - это та ситуация, в которую рано или поздно попадает любой человек. И вне зависимости от тяжести течения или симптомов, болезнь с неизбежностью занимает центральное место в его мыслях, становясь источником тревог и надежд. Личностные изменения при болезни наиболее отчетливо проявляются во внутренней, душевной картине болезни. Биологические закономерности у человека не существуют вне связи с психологическими. При заболевании личность может оказаться в известной мере измененной в результате прямого воздействия патологического процесса на нервную систему.

Преморбидные особенности, преморбидное состояние - (от лат. prae - перед и morbus - болезнь) (предболезнь) состояние организма, предшествующее развитию болезни.

Классификация отношения к болезни в зависимости от особенностей личности больного:

Астено - депрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически - анозогнозический.

Психастения - болезненное расстройство психики, характеризующееся крайней нерешительностью, боязливостью, склонностью к навязчивым идеям.

Эйфорически - анозогнозическое отношение к заболеванию - тип отношения, при котором не только отрицается болезнь, но и настроение пациентов оказывается необоснованно приподнятым.

Классификация по уровням активности личности в ее противодействии заболеванию или его усугублению: пассивно-страдательное, активно-поло­жительное (уход в болезнь), отрицание наличия заболевания, спокойно-выжидательное отношение, активное противодействие развивающемуся недугу.

Формирование отношения личности к болезни происходит в процессе его индивидуального развития и воспитания, так как человек уже с детства видит, как болеют окружающие его люди. Страдая сам, он сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что он усвоил, наблюдая страдания других. В результате у человека вырабатывается свое понятие о болезни. Причем больной не только оценивает ее в целом, но и анализирует отдельные симптомы. Он имеет собственный «диагноз» болезни, свои суждения о причинах, прогнозе и лечении заболевания. Психологическая картина заболевания преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретает соответствующую индивидуальную окраску. Изучение и своевременное определение типа реагирования личности на болезнь имеют большое значение для правильной оценки состояния больного, тактики врача и методов лечения с целью предупреждения отрицательного влияния личности на течение заболевания и мобилизации защитных реакций организма.

Контрольные вопросы

1. Пациент 52 лет, поступил на судебно-психиатрическую экспертизу после совершения преступления. Врачам говорил, что потерял память, не помнит, что случилось, где он был, что делал, сейчас не может писать, читать и считать. Данные психологического и неврологического обследования патологии не выявили. Какое отношение к своей болезни у данного больного?

А. симуляция

B. аггравация

C. диссимуляция

D. утилитарное

E. нозофильное

2. Больной П., 43 лет находясь в терапевтическом отделении с диагнозом: ГБ 3 ст., прединфарктное состояние, требует выписки из стационара т.к. ему необходимо срочно лететь в командировку. Какое отношение к своей болезни у данного больного?

А. симуляция

B. анозогностическое

C. нозофобное

D. нозофильное

E. пренебрежительное

3. Какой тип акцентуации характера описывается данным определением: «особенностью данной личности является выраженная импульсивность поведения. Вся манера общения и поведения в значительной мере зависит не от логики, не от рационального оценивания своих поступков, а обусловлена импульсом, влечением, инстинктом или неконтролируемым побуждениями. В области социального взаимодействия, общения для них характерна крайне низкая терпимость, что часто может характеризоваться как отсутствие терпимости вообще»?

А. циклотимический

В. тревожный

С. возбудимый

D. демонстративный

Е. дистимический

4. Какому типу темперамента соответствует следующее описание: интровертированность, медлительность, устойчивость стремлений и настроения, внешняя выдержка, спокойствие, настойчивость в делах, недостаточная эмоциональная отзывчивость, трудности в переключении на новые условия жизни и работы.

А. Меланхолик

В. Сангвиник

С. Флегматик

D. Холерик

Е. Ни одно не подходит

5. Что такое агровация?

А. приувеличение признаков болезни и субъективных жалоб болезни

В. стремление создать впечатление о наличии болезни

С. скрывание болезни

D. страх выписаться из больницы

Е. притворство

6. Акцентуации характера это:

В. патологическое изменение характера

С. краевой вариант нормы

D. Все, перечисленное выше

Е. Ни одно не подходит

7. понятие «акцинтуированная личность» было введено:

А. Е. Блейлером

В. Э. Крепелином

С. К. Леонгардом

D. Е. Личко

Е. П. Ганнушкин

8. Какое свойства личности обусловлены биологически?

А. темперамент

В. направленность

С. навыки

Е. духовные потребности

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

Субъективно-психологическую сторону любого заболевания чаще всего обозначают понятием «внутренняя (или аутопластическая) картина болезни», нозогнозией, которая характеризуется формированием у больного определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Аутопластическая картина болезни (Гольдшейдер Л., 1929) - создается самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием («сенситивный» уровень болезни базируется на ощущениях, а «интеллектуальный» уровень болезни является результатом размышлении больного о своем физическом состоянии).

Внутренняя картина болезни отражает внутреннюю картину здоровья. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Аутопластическая картина болезни зависит от сознания (осознания) заболевания. Сначала она складывается бессознательно и осознается частично. Срабатывает механизм «уход в болезнь», если человек использует болезнь, как вторичную выгоду. Например, подобный «уход в болезнь» наблюдается при нарушениях сердечной деятельности. У ответственного руководящего работника, который узнал о своей некомпетентности развился сердечный приступ, и затем он закрылся этой болезнью как щитом, чтобы сохранить свой престиж.

Внутренняя картина болезни, по мнению Лурия Р.А. (1977), находится в очень большой зависимости от личности больного, его общего культурного уровня, социальной среды и воспитания.

В отечественной литературе проблема целостного рассмотрения личности и болезни поднималась в трудах таких врачей-интернистов, как М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А. Захарьин, Н.И. Пирогов и другие.

Структура аутопластической картины болезни:

1) сензитивная сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) – локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т.п.;

2) эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные симптомы, заболевание, а целом и его последствия;

3) интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях;

4) волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т.е. представление о ее этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которая определяет «масштаб переживаний» (Либих С.С., 1979) и поведение в целом.

Масштаб переживания болезни

1. Нормонозогнозия - адекватный тип реагирования, при котором больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

2. Гипернозогнозия - больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом.

3. Гипонозогнозия – склонность больных недооценивать заболевание.

4. Диснозогнозия - у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий.

5. Анозогнозия – полное отрицание болезни как таковой (типична для наркологических больных и онкологических заболеваний).

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается (как, например, при анозогнозиях). Степень осознанности своей болезни больным может нарушаться при некоторых очаговых поражениях мозга. Например, поражениям задних отделов левого полушария чаще сопутствует адекватная внутренняя картина болезни, в то время как при поражении задних отделов правого полушария наблюдалось сочетание адекватного когнитивного уровня осознания внутренней картины болезни с неадекватным эмоциональным представлением больных о своих перспективах, расхождение между планами на будущее и реальными возможностями. Неадекватная внутренняя картина болезни (неполное представление о своем состоянии) в сочетании с недостаточным ее эмоциональным переживанием характерна для лиц с поражением левой лобной области, а поражение правой лобной доли мозга также сопровождается расхождением между когни­тивными и эмоциональными планами внутренней картины болезни (Виноградова Т.В., 1979).

Задача врача (медицинского психолога ) – коррекция модели болезни, коррекция «масштаба переживании». Однако при этом, следует учитывать множество факторов. Например, если для успешного лечения алкоголизма анозогнозию требуется ликвидировать, то надо ли устранять таковую при онкологических заболеваниях, однозначного ответа нет.

Психологическое реагирование на заболевание (Якубов Б.А., 1982):

Содружественная реакция . Эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся «ассистентами» врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и при­знательны ему за помощь.

Спокойная реакция . Такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются «солидными» и «степенными», легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь.

Неосознаваемая реакция . Такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом.

Следовая реакция . Несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными.

Негативная реакция . Больные находятся во власти предубеждений. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом.

Паническая реакция . Больные находятся во власти страха, внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другие врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость.

Разрушительная реакция . Больные ведут себя неадекватно неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку. Это сопровождается отказом от приема лекарств, от стационарного лечения. Последствия такой реакции бывают часто неблагоприятными.

Тип отношения к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980):

1. Гармонический – правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2. Эргопоэтический – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3. Анозогностический – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4. Тревожный – беспрерывное беспокойство и мнительность, вера в приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6. Неврастенический – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7. Меланхолический – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8. Апатический – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9. Сенситивный – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10. Эгоцентрический – «уход в болезнь» с выставлением напоказ своих страданий, требование к себе особого отношения.

11. Паронояльный – уверенность, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, а осложнения в лечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12. Дисфорический – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают с негативной ее стороной. Однако наблюдения психологов показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто помогает наладить нужный психотерапевтический контакт и ободряет больного.

Реакция на информацию о заболевании зависит от «значения болезни» для больного:

1) болезнь – угроза: типы реакций – противодействие, тревога, уход или борьба;

2) болезнь – утрата: типы реакций – депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима;

3) болезнь – выигрыш или избавлении: типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу;

4) болезнь – наказании: типы реакции - угнетенность, стыд, гнев.

Этапы переживания болезни во времени :

1. Предмедицинская фаза – длится до начала общения с врачом, появляются первые признаки болезни и заболевший стоит перед решением вопроса об обращении за медицинской помощью.

2. Фаза ломки жизненного стереотипа – больной становится изолированным от работы, а часто и от семьи при госпитализации. У него нет уверенности в характере и прогнозе своего заболевания, и он полон сомнений и тревог.

3. Фаза адаптации к болезни - снижение напряженности и тревоги, т.к. острые симптомы болезни постепенно уменьшаются, больной уже приспособился к факту заболевания.

4. Фаза «капитуляции» – больной примиряется с судьбой, не предпринимает активных усилий к поиску «новых» методов лечения. Он становится равнодушным или негативно угрюмым.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни, установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (рентные установки).

Влияние конституциональных и индивидуально-психологических особенностей на отношение к болезни

Пол. Параметр пола человека, несомненно, оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого воздействия, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Выделен реестр ценностей различных частей тела. По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте. Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст . Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Например, ни в каком другом возрасте столь тяжело психологически не будет реагировать человек на появление у него на коже лица фурункулов.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни , к которым обычно относят венерические и психические заболевания. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых «стыдные» являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Особенности темперамента . По мнению ряда авторов, экстраверты и интраверты различно реагируют на боль: экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его мировоззрение, морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены.

Лекция №2: Личность и болезнь

План лекции:

• 
  внутренняя картина болезни
• 
  типы отношений к болезни
• 
  психологические аспекты приёма лекарств (комплаенс, плацебо)

Широкое известно позитивное определение здоровья, которое записано в уставе Всемирной Организации Здравоохранения – «здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психологического и социального.

Хотя, конечно, никто не возражает против старого тезиса о том, что "лечить нужно не болезнь, а больного" и все признают тот факт, что психологические особенности состояния больного оказывают существенное влияние на течение заболевания, но в то же время в медицине продолжает доминировать биологический уклон и врачи часто не учитывают психологический статус пациентов. Причинами этого являются следующие факторы:

1. Недостаточное психологическое образование врача. Слишком мало времени занимает изучение медицинской психологии в медицинском вузе (3-4 семинарских занятий – это ничтожно мало).

2. ВременнЫе ограничения. Врачи боятся траты времени на проблемы, которые выходят за рамки своей узко профессиональной (кардиологической, гинекологической, хирургической и т.д.) деятельности.

3. Врач (и больной) считают имеющиеся психологические нарушения (в первую очередь, тревогу или депрессию) естественной реакцией на соматическое заболевание, воспринимая их как само собой разумеющиеся, которые сами пройдут при улучшении соматического состояния (отсюда, соответственно, и позиция, что их не надо диагностировать и корректировать).

4. Молчаливое соглашение, которое существует между врачом и пациен-том, когда они не желают затрагивать "неудобные" душевные и социаль-ные проблемы (врачу и пациенту проще говорить о соматических симптомах).

5. Стигматизация. В нашей стране оценка психологического (или психиатрического) статуса пациента "чревата" навешиванием ярлыка психически больного, и, таким образом, создаётся опасность социальной стигматизации этих людей, приводящая к их отказу от психотерапевтической / психологической помощи.

Внутренняя картина болезни

Каждого больного всегда волнуют вопросы собственного здоровья - он хочет знать, что с ним происходит, что с ним делают и что его ждет. Существует множество близких по значению понятий, которые обозначают субъективное, личное переживание болезни. Это "внутренняя картина болезни", "аутопластическая картина болезни", "реакция на болезнь, "переживание болезни", "чувство болезни", "сознание болезни", "концепция болезни", "аутогенное представление о болезни" и другие.

В историческом плане внимание к понятию внутренней картины болезни возникло в 50-х годах XX века. Во время войны наблюдались явления отсутствия распространенных в мирное время хронических болезней, различный темп заживления одинаковых ранений у военных и гражданских лиц, у людей, которые хотели жить и которые не стремились к выздоровлению.

Внутренняя картина болезни – это индивидуальная система ощущений, переживаний и мыслей, определяющих отношение больного к нарушению здоровья и связанное с этим поведение.

Это понятие ввёл терапевт Роман Альбертович Лурия в книге "Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания", который хотел подчеркнуть субъективизм восприятия человеком своей болезни, её опасности и последствий, а также обратить внимание на то влияние, которое психологическое отношение к болезни оказывает на её течение.

По мнению Валентины Васильевны Николаевой, можно выделить четыре уровня отражения болезни в психике заболевшего человека:

Сенситивный (или чувственный, или сенсорный) уровень описывает различные болезненные ощущения (слабость, тошнота, головокружение, боль и пр.). Это комплекс субъективных ощущений больного, он особенно выражен при острых заболеваниях, но не всегда имеется соответствие выраженности ощущений и тяжести заболевания. Для каждого человека характерен индивидуальный порог восприятия и одинаковые изменения во внутренних органах могут сопровождаться у разных пациентов разными ощущениями (например, женщины по-разному описывают болевые ощущения во время родов, некоторые утверждают, что не чувствовали почти ничего неприятного). Анальгетики могут существенно влиять на болезненные ощущения и изменить отношение больного (например, больные инфарктом миокарда, напуганные болью и испытывающие страх за свою жизнь, часто становятся беспечными после назначения обезболивающих препаратов, считая, что опасность миновала). Субъективные ощущения динамичны (то ослабевают, то снова набирают силу), а иногда болезнь протекает и без очевидных ощущений (в латентном периоде, во время ремиссии). Следует детально расспрашивать больного о его болезненных ощущениях, проявляя терпение (подробный анамнез – залог правильной диагностики);

Эмоциональный уровень отражает переживание больным своего заболевания и ситуации, вызванной болезнью, его реагирование на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия. Обычно эти эмоции представляют собой грусть, тоску, тревогу, депрессию. Однако разными пациентами симптомы болезни могут восприниматься не только как угроза или утрата, но и как выигрыш, избавление (например, например, школьник будет радоваться, обнаружив, что у него поднялась температура в день накануне контрольной). Следует внимательно относиться к переживаниям больного, успокаивать его, проявлять сочувствие, вселять надежду на выздоровление;

Интеллектуальный (или информационный, или когнитивный) уровень предполагает логическую оценку ситуации болезни с позиции имеющихся знаний, опыта больного. Он связан со знаниями больного о своем заболевании, размышлениями о его причинах, и возможных последствиях, то есть у больного имеется его собственная концепция болезни. Этот уровень зависит от общей культуры пациента. Важным фактором является медицинская информация, распространяемая на телевидении, взятая из медицинской литературы, найденная в аннотациях к лекарствам (часто с рекламными целями в средствах массовой информации распространяются недостоверные, неподтвержденные или эмоционально искаженные сведения медицинского характера). Личный жизненный опыт также во многом определяет позицию больного по отношению к расстройству (например, родственники больного, умершего от рака мозга, будут со страхом воспринимать у себя симптомы мигрени). Медперсонал должен объяснять пациенту сущность заболевания, тактику предстоящего обследования и лечения;

Мотивационный (или волевой, или поведенческий) уровень выражается в действиях, которые предпринимает или планирует предпринять больной в связи с наличием расстройства. Так, одного пациента болезнь заставляет активно искать способы лечения и защиты от неприятных последствий, другого – словно парализует, у него опускаются руки и он безропотно и пассивно ждет, чем всё закончится.

Масштаб переживания болезни. В отличие от врача пациент имеет весьма смутное представление об анатомическом строении и функциях своего тела. У больного может быть своя концепция болезни и значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и приуменьшаться вплоть до полного отрицания болезни как таковой.

При адекватном типе реагирования - нормонозогнозия - больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача.

При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии – склонные ее недооценивать.

Задача врача – коррекция модели болезни пациента, коррекция «масштаба переживаний» больного.

Типы отношения к болезни

Различным видам реакций больных соматическими заболеваниями на свою болезнь посвящено много исследований, однако единой классификации типов отношения к болезни нет. Р.Конечный, М.Боухал (1982) предложили следующую типологию аутопластической картины болезни:

Нормальная - соответствует объективному состоянию больного;

Пренебрежительная - недооценка тяжести болезни;

Отрицающая - игнорирование факта болезни;

Ипохондрическая - погружение, уход в болезнь;

Нозофобная - понимается, что опасения относительно болезни преувеличены, но преодолеть эти опасения больной не может;

Нозофильная - больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей;

Утилитарная - получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной.

В нашей стране широкую популярность приобрела следующая классификация, которая была разработана в научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980).

Выделяют следующие типы отношения к болезни:

1) Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без недооценки тяжести болезни, так сказать, реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Стремление активно содействовать успеху лечения. Пациент искренне заботится о близких, которых старается меньше обременять, даже в случае своей смерти. Имеет место менее, чем у 1/4 больных. Такие пациенты вежливы, корректны, не назойливы, ценят труд медперсонала.

2) Эргопатический (стенический). "Уход от болезни в работу". Даже при тяжелой болезни и страданиях трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться так, чтобы это оставляло возможность для продолжения трудовой деятельности и сохранения профессионального статуса.

Действительно, некоторые пациенты рассматривают любой недуг как вызов и поэтому стараются не поддаваться болезни. При этом часто такие пациенты являются принципиальными противниками лекарств, считают, что заболевание надо преодолеть своими силами, чаще используют биологически активные добавки.

3) Анозогнозический . Активное отбрасывание мысли о болезни, непризнание себя больным. Отрицание очевидных проявлений болезни, приписывание их случайным обстоятельствам. Часто встречается отказ от обследования и лечения.

Непризнание себя больным и отрицание симптомов (анозогнозия) могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей (активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения).

Эти три типа включены в первый блок типов отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается.

4) Тревожный . Беспокойство и мнительность в отношении течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и опасности лечения. Поиск новых способов лечения, дополнительной информации о болезни, о возможных осложнениях, методах терапии, поиск авторитетных специалистов, частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения.

Проявлением тревоги может быть повышенный интерес больного к медицинской литературе (часто рекламной, недобросовестной, типа ЗОЖ - Здоровый образ жизни), придирчивость к медицинскому персоналу, стремление перепроверить получаемые результаты анализов и исследований . Тревожный тип реагирования на заболевание является одним из типичных.

5) Ипохондрический . Чрезмерная сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях. Преувеличение болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Проявляется склонность к излишней детализации своего самочувствия при его описании врачам (часто записывают свои жалобы, чтобы не упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его заболевания).

6) Неврастенический . Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается слезами и извинениями. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения.

Неврастенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма на заболевание. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения.

7) Меланхолический (витально-тоскливый). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект от лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей (характерны слова «скорее бы все закончилось… разве это жизнь…»). Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнения в успехе терапии.

Меланхолический (или депрессивный) тип реагирования на болезнь обусловлен тем, что у пациента имеется негативная информация со стороны (иногда ятрогенного происхождения). Нередко он встречается у медицинских работников в силу их профессиональных знаний. Данный тип отношения к болезни встречается нечасто.

8) Апатический . Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерна утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало (к работе, хобби, чтению, просмотру телевизора). Вялость и апатия в поведении, в межличностных отношениях.

Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Данный тип отношения к болезни также встречается редко (в основном, при злокачественных опухолях).

Эти типы отношения к болезни включают во второй блок - типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием, преимущественно с интрапсихической направленностью.

9) Сенситивный . Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Пациент опасается, что окружающие станут его избегать, считать неполноценными, с опасением к нему относиться, распускать сплетни о причине и характере болезни. Характерна боязнь стать обузой для близких.

Такие больные и в жизни робкие, застенчивые, деликатные люди. Главным для них становятся не собственные болезненные ощущения, а реакция на их заболевание со стороны референтной группы. Такие пациенты нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре «по пустякам».

10) Эгоцентрический (истероидный). "Уход в болезнь", поиск выгод в связи с заболеванием, стремление поставить себя в центр интересов окружающих , выставление напоказ страданий. Все должны бросить всё и заботиться только о больном. Другие люди, требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты». Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека является привлечение внимания к собственной персоне. Жалобы разнообразны, описываются больными очень красочно, эмоционально и сопровождаются выраженной жестикуляцией и мимикой. Этот тип встречается чаще, например, при бронхиальной астме.

11) Паранойяльный . Пациент уверен, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам (особенно интересуются возможными вредными последствиями новых назначений). Стремление приписать неэффективность лечения халатности медперсонала (особенно подозрительно относятся к новым врачам). Часто пишут жалобы, требуют наказания. Конфликтуют с соседями по палате.

В общении с такими больными следует соблюдать максимальную корректность, но нельзя и идти у них на поводу, следует вести себя уверенно.

12) Дисфорический (агрессивный). Доминирование гневного, мрачного, злобного настроения. Больной постоянно угрюм, недоволен, завидует здоровым людям, ненавидит их. Это конфликтные, недоброжелательные, недоверчивые, подозрительные люди, они деспотичны по отношению к родственникам. Такие больные крайне трудны в уходе.

Эти типы отношения к болезни включают в третий блок типов реагирования, который имеет интерпсихическую направленность.

Установлено, что, например, при ИБС чаще встречаются тревожный и эргопатический типы; при язвенной болезни – ипохондрический и неврастенический типы отношения.

Однако часто приходится встречаться со смешанными («амальгамными») типами отношения к болезни. Со временем типы отношения к болезни могут меняться.

Амбивалентность отношения пациента к болезни

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. Традиционное понимание болезни связывают исключительно с её негативной стороной. Однако наблюдения показывают, что есть и позитивная сторона заболевания. Задача врача – искать положительную сторону болезни и показать ее больному. Это часто ободряет больного и помогает наладить нужный психотерапевтический контакт – именно такой подход используется в рамках позитивной психотерапии по Пезешкиану.

Конечный и Боухал описывали нозофильно-утилитарную личностную реакцию, которая связана с определенным успокоением и приятными ощущениями при болезни. Эта реакция может быть более или менее сознательной, и она может встречаться не только у больных, но и у вполне здорового человека.

С этой точки зрения выделяется аггравация (преувеличение признаков заболевания и субъективных жалоб), симуляция (притворство, с помощью которого стремятся создать впечатление о наличии болезни) и диссимуляция (скрывание болезни и ее признаков).

Симуляция – намеренная и целенаправленная демонстрация признаков несуществующей болезни. Симуляция всегда основана на стремлении получить конкретную материальную выгоду (избежать уголовной ответственности или службы в армии, получить освобождение от работы, материальную компенсацию или льготы).

Аггравация – намеренное усиление и демонстрация признаков имеющегося в действительности заболевания в расчете на получение выгод и льгот. Как и в случае симуляции, имеется определенная цель и стремление к материальному результату.

Диссимуляци я – намеренное сокрытие имеющихся расстройств, вызванное опасениями за свою судьбу, скрывание болезни и ее признаков. В основе диссимуляции всегда лежат тревога и страх: боязнь потерять высокооплачиваемую работу, стремление избежать проблем в семье, нежелание провести длительное время в больнице, страх перед операцией, и т.д. Особенно часто встречаются случаи диссимуляции в психиатрии , у инфекционных и туберкулезных больных, при угрозе карантина, в экспертных профессиональных комиссиях.

1. Характер (специфика) заболевания, в том числе:

Вероятность летального исхода,

Острое или хроническое заболевание,

Вероятность инвалидизации,

Болевая характеристика болезни,

Необходимость радикального (оперативного) или паллиативного лечения,

Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения,

Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциальном окружении больного,

Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы, на сферу развлечений и интересов.

2. Представления о болезни (о лечении, о врачах) у больного как результат воспитания, личного опыта, мнения окружающих (авторитетные люди могут навязать свое отношение), ситуации, в которой оказался больной (необходимо учитывать проблемы в семье, на работе, в клинике, которые несет заболевание, даже условия, в которых оно протекает). Больной может как достаточно адекватно оценивать тяжесть и возможные последствия своего заболевания, так и иметь об этом совершенно неправильные представления (как преувеличивая, так и преуменьшая).

3. Преморбидные особенности больного:

Пол . Считается, что женщины лучше переносят болевые ощущения, состояния длительной ограниченности движений или полной обездвиженности (женщины вообще более терпеливы и выносливы). Объясняют эти факты традициями воспитания мужчины и женщины в определенных обществах и культурах.

Возраст пациента часто оказывает существенное влияние на его отношение к болезни.

у детей определяющими являются боязнь боли (уколов и других медицинских манипуляций), разлуки с родными (при госпитализации), всего неизвестного. Дети воспринимают болезнь в первую очередь на сенситивном уровне, они не понимают опасность заболевания и все болезненные и неприятные процедуры (уколы, горькие лекарства, лечение зубов) для них не имеют смысла.

в подростковом возрасте на первый план выступает забота о внешней привлекательности. В этот период наиболее тяжело переживаются болезни, влияющие на внешний вид (фурункулез, алопеция, пигментные пятна, ожирение). Для подростков характерен психопатологический синдром дисморфомании (ложная убежденность человека в наличии у него уродства – чрезмерная с их точки зрения полнота, или худоба, «уродливая» форма носа, «кривые» ноги, чрезмерно большая или маленькая грудь), при котором пациенты активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта. У девушек может быть нервная анорексия.

5.6. Внутренняя картина болезни как психологическая проблема.
Термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был предложен Р. А. Лурией и определен им как «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».
Можно выделить два подхода к внутренней картине болезни: медицинский и психологический.
В рамках психологического подхода ВКБ рассматривается с точки зрения общепсихологического знания, с точки зрения занимаемого в психической и социальной жизни больного места. То есть отношение, характер переживаний связывается не с конкретным диагнозом, а с личностью пациента, с его индивидуально-типичными, возрастными особенностями.
Болезнь не является чем-то внешним, абстрактным для человека: это не болезнь вообще, а его «личная», конкретная болезнь, проявляющаяся через определенные симптомы, имеющая свою динамику и т. п. Всегда происходит «отнесение представлений… к себе, преломление через эмоционально-мотивационную сферу» (Султанова, 2000). Поэтому уместно соотносить ВКБ и образ Я: с одной стороны, образ Я влияет на формирование ВКБ, а с другой – с учетом особенностей ВКБ идет дальнейшее построение образа Я. В любом случае, нужно помнить, что диагноз и тяжесть заболевания однозначно не задают внутреннюю картину болезни.
ВКБ представляет собой универсальную реакцию человека на ситуацию функционального нарушения в организме. Содержанием ВКБ служит весь комплекс переживаний, ощущений, прогнозов, связанных с болезнью и ее лечением.
Основная функция заключается в адаптации личности к изменившимся внутренним и внешним условиям (хотя болезнь – внутреннее для организма событие, она приводит и к внешним последствиям). На представления пациента о своем состоянии влияют многие факторы: биологические, психологические, социальные. Их роль различна и изменчива. Источники влияния образуют подвижную систему, которая при изменении вклада одной части стремится перестроиться таким образом, чтобы обеспечить наилучшее приспособление к новой ситуации.
ВКБ является психическим образованием, подчиняющимся закономерностям развития и формирования личности. В процессе своего становления ВКБ включается в образ Я (или изначально формируется как часть этого образа), после чего формирование идет через взаимодействие и взаимовлияние двух этих структур.
Важнейшие характеристики ВКБ:
1. универсальность (возникает при любом заболевании);
2. возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;
3. ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.
4. Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;
5. Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;
6. Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;
7. ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;
8. На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.
9. ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.
Структура ВКБ:
I. Сенсорный компонент (совокупность всех ощущений, жалоб):
Собственно телесные ощущения
Эмоциональный тон ощущений
II. Рациональный, интеллектуальный компонент:
Информация о болезни
собственный опыт болезни
ожидаемые результаты лечения
III. Эмоциональный.
Одним из факторов, влияющих на формирование ВКБ и психосоматическое развитие в целом, является возраст.
В формировании ВКБ индивидуально-типичные свойства играют главную роль в зрелости, в то время как в детстве важнее возрастные особенности. По мере развития личности перестраивается и соотношение структурных компонентов ВКБ: чувственный аспект становится менее значимым на фоне растущего влияния других аспектов (мотивационного, интеллектуального). Отношение к болезни формируется через соотнесение ощущений с системой ценностей, представлениями пациента о себе. Не следует забывать, что дальнейшее построение образа Я (и развитие личности в целом) идет с учетом особенностей ВКБ.
Вклад семьи особенно ясно виден на материале детей, рано перенесших операцию по устранению порока сердца. Вся их внутренняя картина болезни формируется под влиянием отношения взрослых (ощущений как таковых нет). При воспитании ребенка как «больного», при ограничении его активности, гиперопеке и излишней заботе о самочувствии, объективно здоровый ребенок становится субъективно больным человеком. Он усваивает, интериоризирует представления окружающих о своем состоянии и строит свое поведение в соответствии с ними. Особенности родительского воспитания в значительной степени определяют характер ВКБ на ранних этапах развития личности.
В более зрелом возрасте семья, ближайшее окружение сохраняют значительное влияние. Например, уход с работы или развод может серьезным образом изменить отношение пациента к своей болезни.
Особенности ВКБ в разных возрастах:
Младший возраст (6-10/11 лет) Подростковый возраст
Не возникает сознания болезни. Депрессии не возникает.
Ребенок не может опереться на данные самоанализа, рефлексии, у него его нет психических средств для этого. Нет эталонного представления о здоровье/болезни. Активность самопознания есть, она опирается на систему внешних ограничений, которые создает болезнь.
Болезнь предстает для ребенка как система ограничений, одно из главных – фрустрация двигательной активности. Другое ограничение – фрустрация познавательной потребности (особенно в случае стационирования). Ситуация лечения также презентирует болезнь.
Главная роль принадлежит ближайшим взрослым. Анализ телесных состояний ребенка проводит мать, и она означает их, дает словарь описания. Первичное и вторичное означение осуществляет ближайший взрослый. Он этого зависит качество ВКБ. Этот словарь может содержать в себе ятрогенные характеристики.
Специальных стратегий преодоления болезни у ребенка нет. Депрессивные состояния соматогенной природы, ипохондрия. Достаточный уровень психического развития для осознания болезни и средств для когнитивного опосредования телесных ощущений.
Анализ собственного телесного самочувствия. Жалобы становятся похожими на жалобы взрослого.
Чисто ситуационный контекст налагает ограничения, на которые подросток ориентируется. Ведущее ограничение – фрустрация потребности в общении. Изоляция выступает фактором, повышающим депрессивность и приводящая к вторичной аутизации.
Ближайший взрослый – носитель значений.
Разнообразные психологические стратегии преодоления болезни:
1. выработка определенных поведенческих стереотипов, позволяющих скрыть дефект от окружающих;
2. уход в фантазии, отрицающие болезнь;
3. семейная самоизоляция (семейный искусственный симбиоз);
4. сверхактуализация будущего: болезнь временна, в принципе преодолимая. Реалистичные планы на будущее с учетом фактора болезни.

Другой вариант ответа:
Динамика ВКБ в процессе лечения.
ВКБ является динамическим образованием. Динамика ВКБ связана с ее переструктурированием, изменением иерархии ее уровней, сменой ведущего уровня ВКБ. Хорошей моделью изучения динамики ВКБ является ситуация лечения больных хронической почечной недостаточностью при помощи гемодиализа. Особенности гемодиализа: человек попадает в тяжелом состоянии; это единственное, что может продлить жизнь; необходимо длительное пребывание в стационаре. Процесс лечения можно представить состоящим из 3 стадий: этап подготовки к лечению, этап начала лечения, этап хронического лечения.

Этап Уровни ВКБ Содержательная характеристика уровней
Этап начала лечения чувственный Жалобы, ретроспективная переоценка своего здоровья
эмоциональный Напряженное ожидание начала лечения, страх; чувство вины, что поздно обратился за помощью; болезнь воспринимается как препятствие на пути жизненных целей
интеллектуальный Только начинает формироваться; отрицательная оценка гемодиализа
мотивационный Негативная окраска всей ситуации в больнице; пытаются отложить начало лечения
Этап начала лечения Больные доставлены в тяжелом состоянии, быстро предпринят гемодиализ (у них развит эмоциональный уровень) чувственный Улучшение общего самочувствия, уменьшение числа жалоб
эмоциональный Хорошее настроение (иногда до эйфории)
интеллектуальный Надежда на выздоровление, благоприятная оценка гемодиализа
мотивационный Актуализация прежних жизненных целей; неадекватно завыщенная самооценка результатов гемодиализа; считают, что скоро вернутся к прежнему образу жизни
Больные давно готовились к лечению (у них хорошо сформирован интеллектуальный уровень) чувственный Уменьшение числа жалоб; субъективная картина соответствует объективной
эмоциональный Уменьшается страх перед гемодиализом; улучшается настроение без эйфории
интеллектуальный Нейтральная оценка гемодиализа
мотивационный Выделяют врача, к которому прислушиваются; возвращаются преморбидные интересы
Этап хронического лечения Общее недовольство (этот этап длиннее у тех больных, которые были доставлены в тяжелом состоянии) чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный Раздражительность, конфликтность, отрицательная оценка будущего
интеллектуальный Ищут подтверждений недобросовестности персонала, задают вопросы о своем состоянии
мотивационный Сужается сфера интересов, поглощены своим состоянием,
Адаптация чувственный Жалобы соответствуют объективным данным
эмоциональный
интеллектуальный Активно собирают информацию о своем состоянии; стремятся держать себя в руках
мотивационный Расширяется сфера интересов; актуальность приобретает операция по пересадке почки
Фрагментарная ВКБ (ее формирование зависит от преморбида: узкий круг интересов, ограниченность контактов, основной смысл в работе) чувственный Не предъявляют жалоб
эмоциональный Перспектива будущего оценивается противоречиво
интеллектуальный Следят за своим состоянием
мотивационный Нарушение мотивационного компонента мышления
На разных этапах возможно проведение психокоррекционной работы. На этапе подготовки к лечению необходимо формирование терапевтической среды (не размещать в одной палате с неудачно перенесшими операцию по пересадке почки). На начальном этапе предупредить формирование излишне оптимистичной оценки результатов лечения; необходимо адекватное знание о болезни и ее последствиях (т.е. формировать интеллектуальный уровень ВКБ). На этапе хронического лечения важно уменьшать период общего недовольство, развивать мотивационную сферу: расширять круг интересов и общения.
Квасенко, Зубарев:
Формирование соматонозогнозии:
1. Сенсологический этап: реакции больного на дискомфорт (общий, локальный), боль и чувство собственной недостаточности (вслед нарушения биосоциальной адаптации, дифицитарности).
2. Оценочный этап, являющийся результатом интрапсихической переработки чувственных данных.
3. Отношение к болезни: формируется еще до наступления заболевания как такового, болезнь приобретает значение. Отношение к болезненным проявлениям, к факту наличия болезни, к тому, что ждет, к тому, что могло бы помочь. Этап отношения включая переживания, высказывания и действия, общ рисунок поведения, важна критичность, степень осознанности.
Развитие соматогнозии в процессе развития соматического заболевания:
 Начальная стадия: эмоционые реакции отрицательного содержания, оценка угрозы, стресс. Преобладание чувств компонента; психическая адаптация не достигает своей оформленности и устойчивости, характерны психо-стрессовые проявления (тревога, страх).
 Стадия разгара болезни: тревога, растерянность > успокоение, ожидание, приспособление к новой жизни. При подостром типе возможно возникновение тревоги и страха, дезадаптация на фоне рецидива Психологическая адаптация незавершенного и неустойчивого типа. Хронический тип течения: важна не только стадия, но и ситуация. Госпитализм. Определенное эмоциональное состояние в больнице, нарастание неустойчивости адаптации, возможно искажение.
 Выздоровление: не всегда биологическое одновременно с психол., особ при затяжных заболеваниях. Неизбежное умирание: мобилизация психологических резервов умирающего, дожить достойно.
Ведение больного:
1. Диагностический этап: субъективность жалоб, отрицательный эмоциональный фон, тревога в ситуации неизвестности, новая жизненная ситуация. Т.о. происходит становление сенсологического и оценочного этапов. Отношение еще неоднозначно, только формируется - различные варианты.
2. На смену стрессу приходит психологичная адаптация, возникают надежды, выработка компенсаций. Очень важно отношение к лечению. Варианты. При завершении лечебного процесса отчетливо проявляются защитно-приспособительные механизмы (тут и психотерапия).
3. Реабилитация: создание заменит функций существующего дефекта, компенсаторных приемов, преодоление отрицательных реакций. Психологически начинается уже с первого контакта врачом. Отношение к реабилитации.
стресс > адаптация > та или иная степень психол реабилитации.