В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ.
В чрезвычайной ситуации всегда имеет место несоответствие, между потребностью в медицинской помощи и возможностью её оказания. Следует иметь в виду, что 25-30% среди поражённых нуждаются в неотложных лечебных мероприятиях, которые наиболее эффективны именно в первые часы после травмы. Возникает жестокая необходимость выбора, отдавая приоритет в первую очередь тем тяжело пораженным, кто имеет шансы выжить. Одним из административных приёмов действия в этих условиях обстановки Н.И. Пирогов предложил метод медицинской сортировки.
К сожалению, в трагических условиях экстремальной ситуации врачи, как правило, теряются и об этом спасительном для многих поражённых методе забывают. Так, это было при смерче в Ивановской области (1984), при взрыве на железнодорожной ст. Арзамас (1988) и при землетрясении в Армении (1988) и др.
Опыт работы медицинского персонала в районах катастроф подтверждает важность фактора времени при оказании медицинской помощи поражённым. Оказывая медицинскую помочь первому попавшему на глаза поражённому или подряд всем поражённым, медицинский персонал наносит непоправимый ущерб, способствует необоснованной гибели поражённых, которых можно было бы спасти. В этом случае природа сама выполняет жестокую работу врача по сортировке.
Основная задача медицинского персонала в экстремальной ситуации в выявлении среди поражённых "...тех, у кого своевременная медицинская помощь способна преодолеть недуг, а также тех, кого уже нельзя спасти в силу получения повреждений, несовместимых с жизнью, и смерть у которых в ближайшие дни неизбежна" (Е.И. Смирнов).
Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки.
Цель сортировки , её основное назначение, служебная функция, состоит в том, чтобы обеспечить поражённым своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию .
Это приобретает особую важность в ситуациях, когда количество нуждающихся в медицинской помощи (или эвакуации) превышает возможности местного (объектового, территориального) здравоохранения. Медицинская помощь считается своевременной лишь тогда, когда она спасает жизнь поражённому и предупреждает развитие опасных осложнений.
Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) катастрофы и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении поражённых в территориальные, региональные и другие лечебные учреждения для получения ими полного объёма медицинской помощи и лечения до окончательного исхода.
Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза . Она определяет объём и вид медицинской помощи.
В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, бригад службы медицины катастроф) сортировка продолжается и углубляется.
Опыт работы в войнах и районах катастроф мирного времени показал, что конкретная группировка поражённых в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объёма оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи, в свою очередь, определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но и главным образом условиями обстановки.
^ 1. Виды медицинской сортировки
В зависимости от решаемых задач, принято целесообразным выделение двух методов медицинской сортировки:
Внутрипунктовой;
Эвакуационно-транспортной.
Внутрипунктовая сортировка пострадавших на этапах медицинской эвакуации проводится с целью распределения их по группам в зависимости от степени опасности для окружающих, характера и тяжести поражения - для установления необходимости оказания медицинской помощи и её очередности, а также определения функционального подразделения (лечебного учреждения) этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью:
Распределения поражённых на однородные группы по очередности эвакуации, по виду транспорта (автомобильный, авиационный, железнодорожный);
Определения расположения поражённых на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором, третьем ярусе);
Определения пункта следования - эвакуационного предназначения.
Учитываются: состояние, степень тяжести поражённого; локализация, характер, тяжесть травмы. Решение этих вопросов осуществляется на основе диагноза, прогноза состояния и исхода. Без них правильная сортировка немыслима.
Выделение других видов сортировки, например, прогностической или по признаку времени её проведения ("первичная, вторичная, окончательная") или квалификации медицинского состава, проводящего сортировку ("доврачебная, врачебная" и др.), неправомерно. Это не отвечает целям и задачам сортировки. Медицинский состав любой степени подготовки и квалификации обязан оказывать медицинскую помощь в первую очередь тем, кому оно более нужна, если возникла необходимость выбора (например, при поступлении нескольких тяжело поражённых одновременно). В сложной ситуации массовой катастрофы, в отличие от обычных условий здравоохранения, особенно горьким с моральной и этической точки зрения моментом в действиях врача является жестокая необходимость выбора.
^ 2. Основные сортировочные признаки.
В основе сортировки, по-прежнему, сохраняют свою действенность три основные сортировочные признака:
А) опасность для окружающих;
Б) лечебный признак;
В) эвакуационный признак.
^ Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.
В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
1. Нуждающихся в специальной санитарной обработке (частичной или полной).
2. Подлежащих временной изоляции.
3. Не нуждающихся в специальной (санитарной обработке).
Лечебный признак - степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) её оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют поражённых:
Нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
Не нуждающихся в неотложной медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);
Поражённых в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
^ Эвакуационный признак - необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте.
Исходя из этого, поражённых распределяют по группам:
Подлежащих эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учётом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
Подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;
Подлежащих возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи.
Проведение медицинской сортировки наиболее эффективно при создании сортировочных бригад, в состав которых выделяют достаточно опытных врачей соответствующей специальности, способных быстро оценить состояние пострадавшего, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемкие методы исследования, установить характер необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации. Для этого при возможности, учитывая волнообразность поступления поражённых, временно привлекается медицинский персонал из других отделений (в период их развёртывания и т. п.) и даже из других больниц (бригады экстренной медицинской помощи и др.).
^ Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады :
- для носилочных при оказании первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи: врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, 2 регистратора и звено носильщиков;
- для ходячих поражённых сортировочная бригада создается в составе врача, медицинской сестры и регистратора.
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (санитарная дружинница, медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку , выявить поражённых, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора поражённых выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждаюшимися в неотложной медицинской помощи.
^ После выборочного метода сортировки медицинский персонал переходит к "конвеерному" (последовательному) осмотру поражённых.
При таком "конвеерном" методе сортировки одна сортировочная бригада может за 1 час работы рассортировать до 30-40 носилочных поражённых травматологического профиля или поражённых АХОВ (с оказанием неотложной помощи).
^ При внешнем осмотре пострадавшего и его опросе определяются:
Локализация травмы: голова, грудь, живот, таз, конечности, позвоночник;
Характер травмы: механическая травма - локальная,множественная, сочетанная (тяжесть травмы), наличие кровотечения, переломов костей, длительного сдавливания тканей; ожоговая травма - поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение и др.;
Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни поражённого;
Степень тяжести состояния: наличие (отсутствие) сознания, формы нарушения сознания - спутанное сознание, сопор или кома; реакция зрачков на свет; пульс; особенности дыхания; наличие кровотечения, судорог; уровень АД (по показаниям), изменение цвета лица и кожи;
Возможности самостоятельного передвижения и др.;
Характер необходимой медицинской помощи, время и место её оказания (бригада машины скорой медицинской помощи, врачебно-сестринские бригады, медицинские отряды, подразделения лечебно-профилактического учреждения) или порядок дальнейшей эвакуации (выноса, вывоза).
В результате полученных сведений устанавливается диагноз и прогноз поражения, степень угрозы для жизни поражённого в момент сортировки, срочность, очередность оказания и вид медицинской помощи в данный момент и на последующем этапе Эвакуации, необходимость установления для поражённого особых условий размещения (изоляция от окружающих и др.) и порядок дальнейшей эвакуации.
^ 3. Медицинская сортировка на догоспитальном этапе.
В процессе медицинской сортировки при оказании первой медицинской помощи выделяются следующие группы поражённых:
Во-первых , нуждающиеся в данном виде помощи в первую очередь - наличие горящей одежды, наружного или внутреннего артериального кровотечения (при повреждении органов груди, живота, таза), шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20% поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей; травматической ампутации конечностей, открытого перелома бедра; выпавших петель кишечника, открытого пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи, сильной одышки и т. п.
Во-вторых , помощь которым может быть оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время): при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение - тлеющая одежда, наличие АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, нахождение частей тела под конструкцией разрушенного здания; поражённые с абдоминальными и торакальными повреждениями, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмами черепа. Задержка в оказании им помощи может отяжелить состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.
В-третьих , - все остальные поражённые.
В-четвёртых , нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайшее лечебное учреждение; в первую и во вторую очередь эвакуируют поражённых, которым была оказана медицинская помощь в первую очередь, или отсрочена, всех остальных - во вторую очередь. Определяется положение поражённого транспорте (сидя или лежа).
В-пятых , легко поражённые (ходячие) следуют из бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (родственников и др.).
Врачебные бригады скорой медицинской помощи и бригады службы медицины катастроф (врачебно-сестринские бригады) выявляют в местах (в очаге или вне очага) сосредоточения поражённых, нуждающихся в кардиопульмональной реанимации, устранении асфиксии, в контроле правильности наложенных ранее жгутов, во внутривенном введении по жизненным показаниям кровезаменяющих жидкостей, во введении сердечных, обезболивающих и других лекарственных средств подкожно, купирование первичной реакции на облучение, в даче антидотов и т. п. в порядке спасения жизни и подготовки к эвакуации в ближайшие лечебные учреждения с учетом профиля поражения (с хирургической травмой - в хирургические, травматологические, с терапевтической - в терапевтические, гинекологические - в родильные, дети - в детские лечебные учреждения и т. п.). Медицинские отряды, прибывшие для работы в очаге, на границе очага, проводят сортировку поражённых и оказание им первой врачебной помощи, подготовку к эвакуации.
При прочих равных условиях предпочтение в очередности оказания первой медицинской, доврачебной (фельдшерской) и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе отдается детям и беременным женщинам.
^ 4. Медицинская сортировка на госпитальном этапе оказания медицинской помощи.
На госпитальном этапе поражённым обеспечивается оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
Среди доставленных поражённых выделяют следующие сортировочные группы:
^ I сортировочная группа - поражённые с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии, с чётко выраженными признаками нарушения основных жизненных функций организма - глубокое нарушение сознания, стойкое снижение САД ниже критического уровня, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и др. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации в другие больницы не подлежат.
^ II сортировочная группа - поражённые с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций.
К этой группе относятся:
Тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы;
Поражённые АХОВ с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем.
Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объёма медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны. Эвакуация в другие больницы возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания.
Пораженные этой сортировочной группы направляются в зависимости от характера травмы и состояния поражённого в противошоковую, реанимационную, в перевязочную, операционную и др. для получения неотложной медицинской помощи.
^ III сортировочная группа - поражённые с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений).
^ IV сортировочная группа - поражённые средней и легкой степени. Поражения с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Развитие опасных осложнений маловероятно. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по месту жительства (расселения) населения. Общее состояние поражённых четвёртой сортировочной группы удовлетворительное. Гемодинамических и серьёзных дыхательных расстройств нет. Прогноз восстановления трудоспособности благоприятный при относительно коротком сроке госпитального или амбулаторно-поликлинического лечения или потребуется медицинское наблюдение в течение 1- 2 суток.
В настоящее время внимание уделяется поиску методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пострадавших с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации.
В основу одной из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов её проявления. Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженного по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме, при травме живота и груди (таблица №1), при острой лучевой болезни (таблица №2), при гнойно-септических осложнениях. Однако эти методы в условиях массового поступления пораженных не находят применения.
Опыт работы медицинского персонала в условиях катастроф показывает, что врачебный состав при сортировке пораженных, по-прежнему, руководствуется клинико-диагностическими симптомами, выявленными при внешнем осмотре пораженных и использованием простейших методов обследования.
Для работы в зоне бедствия рекомендованы диагностические алгоритмы, алгоритмы первичного осмотра пострадавшего (В.Г. Теряев, А.И. Потапов); воздушные пути (ревизия и механическая очистка полости рта); функция дыхания (поверхностное, затрудненное, частота дыхания, участие в дыхании грудных и брюшных мышц); состояние (целостность) кровеносных сосудов; сердечно-сосудистая система (определение пульса на периферических артериях, но не подсчитывается; так наличие пульса на локтевой артерии радиалис предполагает, что АД равна 80 мм. рт. ст., отсутствие – меньше 80 мм. рт. ст. Наличие пульса на мм. рт. ст на локтевой артерии соответствует 60 – 80 мм. рт. ст., отсутствие – менее 60 мм. рт. ст.); состояние органов чувств (открывание глаз самостоятельно или по словесной команде,или на болевое раздражение); речевая реакция (разговаривает, разговаривает с трудом); сознание спутанное; ориентировка в пространстве; двигательные реакции (по команде, осмысленно, определяет локализацию боли и т.п. Это так называемый первичный осмотр пострадавшего по методике АВВС.
^ 5.Простой метод оценки исходов у пострадавших с механической травмой.
Этод метод можно использовать для оценки прогноза в очаге поражения и в медицинском отряде при массовом поступлении пораженных.
В этом случае определение показателей АД не производится, что имеет большое значение при проведении медицинской сортировки, особенно в условиях зимнего времени. Тяжесть шока не учитывается, так как при шоке III ст. отмечается нарушение сознания. Подразумевается, что наружное кровотечение из крупных сосудов остановлено подручными средствами. Особое внимание при выборе очередности медицинской помощи обращается на пострадавших, у которых прогностический индекс составляет 10 – 20 баллов (2 – 3 сортировочные группы, - таблица №1).
^
Таблица №1
Оценка исходных механических травм
Учитываются три видимых (визуальных) признака:
повреждения, определяемые при осмотре;
состояние сознания;
примерный (биологический) возраст.
Оценка состояния пострадавшего с тяжелой множественной сочетанной травмой:
Груди (позвоночника) – 3 балла
Живота – 4 балла
Перелом бедренной кости стопы – 5 балла
Перелом костой голени – 3 балла
Перелом плечевой кости 3 балла
Перелом костей предплечия (кисти) – 3 балла
Состояние сознания: отсутствие – 5 баллов
Возраст старше: 50 лет – 2 балла
60 лет – 5 баллов
70 лет – 7 баллов
80 лет – 10 баллов
2. Расчет прогноза:
При суммировании баллов получается прогностический индекс (коэффициент), по которому пораженные распределяются на 3 группы (таблица №1).
Прогностический индекс свыше 20 баллов с большей вероятностью указывает на безнадежное сос тояние пораженного, особенно в условиях массового поступления.
Если у пораженного, кроме механической, имеется также термическая травма, то на каждые 10% поверхности тела, пораженной ожогом (определяется по способу “девяток” Уоллеса) добавляется по 3 балла к прогностическому индексу, полученному при оценке механической травмы.
Таблица №2
Табличный метод определения степени тяжести острой лучевой
Болезни в скрытом периоде (основные показатели)
| Основные признаки | Степень тяжести ОЛБ |
|||
| I | II | III | IV |
|
| Доза облучения | 100 – 200 | 200 – 400 | 400 – 600 | 600 |
| Число лимфоцитов в 1 мкл крови на 3 – 6 сутки (х1000) | 1,0 | 0,5 – 0,1 | 0,2 – 0,5 | 0,05 – 0,15 |
| Число лейкоцитов в 1 мкл крови на 8 – 9 сутки (х1000) | 3,0 | 2,0 – 3,0 | 1,0 – 2,0 | 1,0 |
| Понос с 7 – 9 суток | нет | нет | нет | выражен |
| Эпиляция, время начала | как правило выражена | может не быть на 12 – 20 сутки | у большинства на 10 – 20 сутки | у большинства на 7 – 10 сутки |
| Длительность латентного периода | 30 суток | 15 – 25 суток | 8 – 17 суток | нет или менее 6 – 8 суток |
В условиях массового поступления пораженных для облегчения и ускорения подсчета баллов целесообразно использовать простой микрокалькулятор с автономным питанием, на заднюю крышку рекомендуется наклеить шкалу с оценками повреждений в баллах – например,”голова – 2”,”бедро – 5” и т.д.
Чрезвычайная ситуация
(ЧС) наступает при значительных разрушениях вне зависимости от их причины даже при отсутствии человеческих жертв.
Происшествие считается массовым
уже при наличии трех пострадавших.
Происшествие считается
"катастрофой"
, если разрушения привели к гибели одного человека.
Выделяют три фазы процесса оказания помощи
при массовых поражениях.
Первая фаза
- фаза изоляции. Это период с момента возникновения ЧС и до начала оказания первой медицинской помощи штатными спасательными формированиями. Первая помощь оказывается в форме само- и взаимопомощи.
Вторая фаза
- фаза спасения. Период с момента прибытия спасателей и до эвакуации пострадавших из очага поражения. В фазу спасения штатные медицинские силы оказывают помощь пострадавшим за границей очага поражения.
Третья фаза
- фаза восстановления. Это период после эвакуации пострадавших и до окончательного исхода.
Каждому пораженному присваивается соответствующая сортировочная категория.
Руководство медицинскими силами
на месте массовых происшествий первично принимает на себя ответственный любой бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия. Ответственный фельдшерской бригады СМП, первой прибывшей на место происшествия, принимает на себя руководство медицинскими силами и осуществляет его до прибытия первой врачебной бригады СМП.
Первичный осмотр при медицинской сортировке предусматривает: 1) определение наличия и локализации артериальной пульсации; 2) определение признаков продолжающегося кровотечения; 3) определение наличия и характера внешнего дыхания; 4) оценку уровня сознания; 5) состояние кожных покровов; 6) оценка способности к самостоятельному передвижению.
Цель медицинской сортировки - распределение пострадавших по характеру и тяжести поражения и прогнозу.
Первичная сортировка должна проводиться быстро и прерываться только в случаях требующих неотложных мероприятий (освобождение дыхательных путей, остановка кровотечения или в случае необходимости первичного определения категории пораженного). На этом этапе для специалиста по сортировке, важно удержаться от желания уделить особое внимание какому-то одному пораженному.
Выделяют пять сортировочных групп пострадавших:
Сортиро-вочная группа |
Характеристика |
Оказание помощи |
Эвакуация |
Крайне тяжелые повреждения, несовмес-тимые с жизнью |
Симптоматическое лечение для облегчения страданий. |
Не проводится. |
|
Тяжелые повреждения, характеризующиеся быстрым нарастанием расстройств жизненно-важных функций |
Предотвращение нарастания нарушений витальных функций. Помощь оказывается в первую очередь. |
Проводится в первую очередь, на санитарном транспорте с контролем и поддержанием витальных функций. |
|
III |
Повреждения тяжелые и средней тяжести; выраженные функцио-нальные расстройства без угрозы для жизни. |
Наблюдение. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или отсроченно. |
Во вторую очередь или отсрочено, на санитарном транспорте с возможностью одновременной транспорти-ровки нескольких постра-давших. |
Повреждения средней и легкой степени тяжести без функциональных расстройств, необхо-димость дальнейшего стационарного лечения |
Наблюдение. Отсроченная медицинская помощь. |
Осуществляется отсрочено, транспортом общего назначения в сопровождении медицинского работника. |
|
Легкие повреждения, требующие амбулатор-но-поликлинического наблюдения |
Оказание медицинской помощи на последующих этапах эвакуации. |
Проводится в последнюю очередь, самостоятельно. |
В 1 очередь нуждаются в помощи и выносе из очага пострадавшие дети и беременные женщины, являющиеся приоритетным контингентом.
Затем пораженные с наружным и внутренним кровотечением, в состоянии шока,
асфиксии, судорогами, в бессознательном состоянии, с проникающими ранениями
полости груди и живота, находящихся под воздействием поражающих факторов
утяжеляющих поражение (горящая одежда, наличие СДЯВ, РВ на открытых частях
тела).
После первичной сортировки пострадавшие направляются на центральную площадку, для продолжения сортировки и периодической переоценкой тяжести состояния. Здесь же при необходимости происходит перераспределение их по категориям.
Как только вопросы первичной сортировки и маркировки пострадавших решены,
возникает необходимость распределения медицинского транспорта, в зависимости от
потребностей. Необходимо предусмотреть тип транспортного средства и все
имеющиеся территориальные ресурсы. Врач по сортировке должен знать
месторасположение и расстояние до местных больниц, а так же возможности
отделений неотложной помощи и расположение специализированных центров
(травматологические, токсикологические, ожоговые).
На место происшествия направляется определенное количество бригад в
зависимости от количества пострадавших:
При наличии 3 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять 2
бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При наличии 4-5 пострадавших
на место происшествия целесообразно
направлять 3 бригады СМП, из них одну бригаду интенсивной терапии.
При
наличии 10 пострадавших на место происшествия целесообразно направлять по 3 бригады
СМП на каждых 5 пострадавших.
При
наличии 50 пострадавших
на место происшествия целесообразно
направить 25 бригад СМП.
Сортировка на госпитальном этапе
ПРИЕМНО-СОРТИРОВОЧНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ Выделяют 5 потоков:
1. нуждающихся в санитарной обработке и подлежащих направлению на площадку ЧСО, или ПСО;
2. инфекционных больных и пациентов с психомоторным возбуждением, подлежат направлению в соответствующие изоляторы;
3. поток направляется в приемно-сортировочное отделение (площадку) с выделением носилочных и ходячих пораженных;
4. поток направляется в эвакуационную;
5. поток - агонирующие и умершие.
Сортировочно-эвакуационные отделения
Опыт прошлых ЧС показал, что для успешного проведения сортировки необходимо создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации путем развертывания самостоятельных функциональных подразделений, с достаточной емкостью помещений для размещения пострадавших рядами на носилках или станках Павловского, с хорошими проходами между рядов и достаточным подходом к носилкам. Так называемые Пироговские ряды.
Приемно-сортировочные или сортировочно-эвакуационные отделения (площадки) оборудуются:
- диагностическими перевязочными, с достаточной емкостью помещений для раздельного размещения сортировочных групп пораженных - вспомогательными органами сортировки (РП - распределительный пост, МРП-медицинский распределительный пункт).
- выделением необходимого количества медицинского персонала для работы в данных отделениях и созданием сортировочных бригад.
- использованием цветных сортировочных марок и первичных медицинских карточек с отрывными сигнальными полосами.
Сортировочные бригады создаются в первую очередь за счет персонала приемно-сортировочного отделения с привлечением, при необходимости наиболее подготовленных специалистов из других отделений.
Состав сортировочных бригад
Приемно-сортировочные отделения (площадки) в каждом ЛПУ, с необходимой площадью для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных. Необходимо выделять нужное количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, в составе:
- врач-1, медицинские сестры-2, регистраторы-2 (сортировка носилочных)
- врач-1, медицинская сестра-1, регистратор-1 (сортировка ходячих).
Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки, т.е. необходимым минимумом.
В состав сортировочных бригад целесообразно выделять наиболее опытных врачей-клиницистов соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагностическое его предназначение, определить прогноз, очередность и характер необходимой медицинской помощи.
Учитывая лимит временного фактора, на 1 этапе эвакуации рекомендуемое время работы с 1 пораженным составляет от 15 до 40 секунд. Это определено максимальным сокращением времени пребывания в пункте сбора пораженных. На втором этапе, в приемно-сортировочном отделении больницы, временные нормативы увеличиваются до 2-5 минут. Возможность 1 сортировочной бригады 20-25 пораженных в час.
При массовом поступлении в приемное отделение пораженных, целесообразно на сортировку потока временно направлять резервные сортировочные бригады, из состава врачей операционно-перевязочного и госпитального отделений, не занятых в их развертывании, т.к. этот персонал является наиболее квалифицированным в вопросах диагностики и прогнозирования.
Методы проведения сортировки
Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции, вначале должен осуществить выборочную сортировку и выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи часто безотлагательной и экстренной по жизненным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, шока, судорожного состояния, рожениц, детей и др.)
Эти пациенты подлежат направлению в профильные отделения.
Остальной поток разделяют на ходячих и носилочных, который направляются в соответствующие помещения приемно-сортировочного отделения (площадки). Это является более целесообразным и позволяет избежать дезорганизации в работе, постоянно имеющей место при массовом поступлении пораженных.
Приоритет остается за пораженными, нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному (конвейерному) осмотру пораженных, для превентивной подготовке к осмотру врачом каждого из поступивших.
Методика осмотра пораженных
Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го - фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.
При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи).
Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра, опроса пораженных и ознакомления с медицинской документацией при ее наличии.
Для оформления результатов сортировки используют:
1. Первичную медицинскую карточку (преемственность сортировки на ЭМЭ);
2. История болезни, заполняемая в ЛПУ;
3. Сортировочные марки с указаниями, куда и в какую очередь направить пораженного, прикрепляются к одежде или носилкам.
При отсутствии сортировочных марок или большом потоке пораженных, можно использовать метод цветовой маркировки применяемой в военной медицине (Афганистан, Корея, Пирл-Харбор). Цветными маркерами обозначения наносятся на коже лобной области пострадавших, как наиболее видимой части тела.
Дополнительный
В зависимости от решаемых задач медицинская сортировка делится на 2 вида: внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.
В процессе внутрипунктовой сортировки пострадавшие распределяются на группы в зависимости от таких факторов: - степень опасности для окружающих;
характер и тяжесть поражения.
При этом устанавливается необходимость оказания медицинской помощи, ее очередность и объем, определяется функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации, где она должна быть оказана.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы. Учитываются следующие моменты: очередность эвакуации; вид транспорта; расположение пораженных на средствах эвакуации (лежа, сидя; на первом, втором или третьем ярусе; определенное положение); определение пункта следования - эвакуационного предназначения; необходимость сопровождения медработником.
Основные сортировочные признаки :
Лечебный;
Эвакуационный.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавшего в санитарной или специальной обработке, в изоляции:
1. Нуждающиеся в санитарной обработке (частичной или полной).
2. Подлежащие временной изоляции.
3. Не нуждающиеся в санитарной обработке (полной или частичной).
Лечебный признак определяет степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередность и место (лечебное подразделение) ее оказания.
1. Пораженные в терминальных состояниях, с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающиеся в симптоматической помощи.
2. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.
3. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе.
Деление на данные группы уместно, когда катастрофа произошла вдали от размещения основных спасательных сил и количество пострадавших значительно превышает количество медицинских работников. Когда спасательные работы ведутся в условиях крупного населенного пункта или когда количество пострадавших по сравнению с численностью медработников невелико, выделяют 2 группы:
1. Нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям. Данная 1руппа включает в себя и терминальных больных.
2. Не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе (или помощь может быть отсрочена)
Эвакуационный признак определяет необходимость эвакуации, ее очередность, вид транспорта, положение пораженного на транспорте.
1. Подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные ЛПУ или ЛПУ. расположенные в центре страны, - с учетом эвакуационного предназначения, очередности, положения при транспортировке (лежа, сидя), вида транспорта.
2. Подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно-поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
3. Нетранспортабельные в данный момент пострадавшие.
Вначале осуществляют выборочную сортировку - выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявляют наиболее нуждающихся в медицинской помощи (с наличием наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной помощи.
После выборочного метода сортировки медперсонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и регистратор, а у другого фельдшер (медсестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера информацию о состоянии пораженного, дополняя ее при необходимости сведениями личного обследования и наблюдения для определения диагноза и прогноза. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему, получая уже от медсестры информацию о данном пораженном, при необходимости лично уточняет состояние пораженного и принимает сортировочное решение. Фельдшер с регистратором в это время осматривает четвертого пораженного и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой. При таком «конвейерном» методе работы одна сортировочная бригада может за час работы рассортировать до 30 - 40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных АХОВ (с оказанием неотложной помощи), используя 1,5-мин на одного пораженного.
При внешнем осмотре и опросе пострадавшего определяются:
Степень тяжести состояния: сознание, формы его нарушения, реакция зрачков на свет, пульс, особенности дыхания, наличие кровотечения, судорог, уровень АД (по показаниям и возможности), цвет лица и кожи;
Локализация травмы;
Характер травмы: механическая травма локальная, множественная, сочетанная, тяжесть травмы, наличие переломов костей, длительного раздавливания тканей, ожоговая травма, поражение продуктами горения, АХОВ, радиационное поражение;
Ведущее поражение, угрожающее в данный момент жизни пораженного;
Возможность самостоятельного передвижения;
Характер необходимой медицинской помощи, время и место ее оказания.
Медицинская сортировка на догоспитальном этапе медицинской эвакуации.
ПМП пострадавшим оказывается непосредственно на месте катастрофы или в местах сбора (сосредоточения). При наличии на местности факторов, опасных для жизни. Пораженных выводят или выносят за пределы зараженных участков и оказывают помощь. При оказании ПМП выделяют следующие сортировочные группы пораженных:
1. Нуждающиеся в этом виде помощи в первую очередь - при наличии горящей одежды, наружного артериального кровотечения, шока, острой сердечной и дыхательной недостаточности, асфиксии, судорог, коллапса, потери сознания, обширных ожогов более 20%поверхности тела, ожогов лица и дыхательных путей, травматической ампутации конечности, открытого перелома бедра, выпавших петель кишечника, открытого и напряженного пневмоторакса, резкого изменения цвета лица и кожи.
2. Пострадавшие, помощь которым м.б. оказана во вторую очередь (отсрочена на ближайшее время) - при дальнейшем воздействии поражающего фактора, утяжеляющего поражение: тлеющей одежде, наличии АХОВ на открытых частях тела, окиси углерода в окружающей атмосфере, пострадавшие, части тела которых придавлены обломками разрушенного здания, с открытыми и закрытыми переломами костей, обширными повреждениями мягких тканей, ожогами менее 20% поверхности тела, травмой черепа. Задержка в оказании им помощи может утяжелить их состояние, но не создает непосредственную угрозу жизни.
3. Нуждающиеся в выносе или вывозе в ближайший пункт медицинской помощи (лечебное учреждение). В первую очередь эвакуируют пораженных, которым была оказана медицинская помощь, во вторую очередь - всех остальных. Определяется положение пораженного на транспорте (лежа или сидя). Легкопораженные (ходячие)следуют из зоны бедствия самостоятельно или с посторонней помощью (спасатели, родные)
Медицинская сортировка на госпитальном этапе
медицинской эвакуации.
ЛУ этого этапа являются конечным этапом эвакуации пораженных при соответствии профиля их поражения лечебным отделениям учреждения. В этих учреждениях важное значение приобретает внутрипунктовая сортировка с целью выявления опасных для окружающих, определения функционального подразделения (клиники), где может быть оказана помощь в полном объеме с учетом ведущего поражения, установлена очередность ее оказания, последовательность прохождения пораженными лечебных отделений (при сочетанных и комбинированных поражениях).
При въезде в территориальные ЛПУ организуется распределительный пост (РП) на расстоянии зрительной и звуковой связи с приемным отделением, соответствующим образом оборудованный.
На РП работает фельдшер (медсестра) и дозиметрист (в случае заражения РВ). Они ведут постоянное наблюдение за окружающей обстановкой, встречают транспорт с пострадавшими, регулируют очередность его подачи на сортировочную площадку, оповещают о поступлении пострадавших из очага поражения. Личный состав РП использует индивидуальные средства защиты по обстановке.
От РП транспорт направляется на сортировочную площадку к приемному отделению для выгрузки пострадавших. При внутрипунктовой сортировке пораженных на сортировочной площадке выделяют подозрительных на инфекционное заболевание или явно больных, направляя их в инфекционный изолятор, пораженных в состоянии психомоторного возбуждения - в психоневрологический изолятор. Пораженные, непрофильные для данного ЛУ, не снимаются машины, а эвакуируются дальше по назначению в соответствующее ЛУ.
Своевременность в оказании медицинской помощи достигается хорошей организацией розыска, выноса и вывоза (эвакуации) пораженных из очага на этапы медицинской эвакуации, максимальным приближением 1–го этапа к районам возникновения потерь, правильной организацией работы и правильной организацией медицинской сортировки.
Глава 7. Медицинская сортировка пораженных при катастрофах
Общее понятие о триаже (медицинской сортировке)
Медицинская сортировка – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно–профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Она проводится с момента оказания первой медицинской помощи на месте (в зоне) ЧС и в догоспитальный период за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно–профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода. Медицинская сортировка проводится на основе диагноза и прогноза. Она определяет объем и вид медицинской помощи.
Триаж – сортировка пострадавших по приоритетности, основанная на оценке тяжести состояния. Ее цель: оказание медицинской помощи максимально большему количеству пациентов, откладывая лечение избранных пораженных. Триаж начинается сразу после оценки места происшествия, подечитывается примерное количество пострадавших, средства связи, запрашиваются дополнительные ресурсы и устанавливается центр командования и связи на месте. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Еще Н.И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи и тотчас переходят к раненым, подающим надежду на излечение и на них сосредотачивают все внимание". Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным (категории экстренности могут быстро меняться), повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Она проводится на основе диагноза и прогноза, определяет объем и вид медицинской помощи. В очаге поражения, на месте, где получена травма, выполняются простейшие элементы медицинской сортировки в интересах оказания первой медицинской помощи. По мере прибытия в район бедствия медицинского персонала (бригад скорой медицинской помощи, врачебно–сестринских бригад, бригад экстренной медицинской помощи) сортировка продолжается, конкретизируется и углубляется. Конкретная группировка пораженных в процессе медицинской сортировки изменяется в зависимости от вида и объема оказываемой медицинской помощи. Объем же медицинской помощи в свою очередь определяется не только медицинскими показаниями и квалификацией медицинского персонала, но главным образом условиями обстановки.
В зависимости от задач, решаемых в процессе сортировки, принято выделять два вида медицинской сортировки:
■ внутрипунктовая: распределение пораженных по подразделениям данного этапа медицинской эвакуации (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе);
■ эвакуационно–транспортная: распределение по эвакуационному назначению, средствам, способам и очередности дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким транспортом, в каком положении и куда).
В основе сортировки по–прежнему сохраняют свою действенность три основных сортировочных признака (по Н.И. Пирогову): опасность для окружающих; лечебный; эвакуационный.
Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пострадавших в санитарной или специальной обработке, изоляции.
В зависимости от этого пострадавших распределяют на группы:
■ нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);
■ подлежащие временной изоляции;
■ не нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке. Лечебный признак – степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи выделяют пораженных:
■ нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
■ не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе (помощь может быть отсрочена);
■ пораженных в терминальных состояниях, нуждающихся в симптоматической помощи, с травмой, несовместимой с жизнью.
Эвакуационный признак – необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пострадавшего на транспорте, эвакуационное назначение.
Исходя из этого признака пораженных распределяют на группы:
■ подлежащие эвакуации в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центр страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа или сидя), вида транспорта;
■ подлежащие лечению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния) временно или до окончательного исхода;
■ подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) населения для амбулаторно–поликлинического лечения или медицинского наблюдения.
Для успешного проведения медицинской сортировки следует создавать надлежащие условия на этапах медицинской эвакуации, выделять необходимое количество медицинского состава, формируя из него сортировочные бригады, обеспеченные соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки и др. В состав сортировочных бригад следует выделять опытных врачей соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагноз, определить прогноз и характер необходимой медицинской помощи. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетенции вначале должен осуществить выборочную сортировку: выявить пораженных опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора пораженных выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.).
Задачами бригады триажа являются:
■ определение ситуационного положения;
■ проведение оценки всех пациентов;
■ установление порядка лечения и транспортировки.
Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи. После выборочного метода сортировки сортировочная бригада переходит к последовательному осмотру пораженных. Бригада одновременно осматривает двух пораженных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2–го – фельдшер, медсестра и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по 1–му пораженному, переходит ко 2–му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3–му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4–го пораженного и т.д. Звено носильщиков после решения врача переносит пострадавшего. При таком конвеерном методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30–40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи). В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 5 сортировочных групп.
Сортировочные группы
К первой группе относят пострадавших, опасных для окружающих. Их направляют на площадку для частичной санитарной обработки, после проведения которой проводят дополнительную сортировку.
Во вторую группу включаются пострадавшие, нуждающиеся в медицинской помощи по неотложным показаниям (асфиксия, острая дыхательная недостаточность, декомпенсированная фаза шока, наружные и внутренние кровотечения, неполная травматическая ампутация конечностей, острая задержка мочи, повязки, загрязненные радиоактивными или отравляющими веществами). Таких пострадавших может быть 25–30%.
Их направляют в перевязочную для проведения лечебных мероприятий, объем которых определяется лечебно–профилактическим регламентом первой врачебной помощи, включающей такие мероприятия, как:
■ противошоковая терапия с целью перевода шока в компенсированную фазу;
К пятой группе относят агонирующих пострадавших с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, не подлежащих эвакуации и нуждающихся в уходе и облегчении их состояния. Таких пострадавших может быть 20%.