Среди осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки прободная язва встречается довольно часто. При прободении желудка и двенадцатиперстной кишки наступает прорыв язвы и происходит истечение желудочно-кишечного содержимого в свободную брюшную полость (перфорация).
Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть прикрытыми. Образующееся отверстие в стенке желудка и кишки в этих случаях временно закрывается кусочками пищи или окружающими органами (сальник, печень, желчный пузырь). В таких случаях поступление содержимого в брюшную полость временно прекращается (прикрытая перфорация).
Наиболее часто прободные язвы встречаются у мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. Чаще они возникают при обострении язвенной болезни, особенно в весенний период. Для прободения имеют значение также погрешность в режиме питания и употребление алкоголя.
В течении перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три периода: 1) период шока; 2) период мнимого благополучия; 3) период перитонита.
Характер и тяжесть клинических проявлений и изменений со стороны брюшной полости зависят от количества желудочно-кишечного содержимого, излившегося в брюшную полость, и времени с момента перфорации. Установлено, что чем больше поступает в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое и чем быстрее оно распространяется в полости живота, тем ярче клинические проявления болезни и тяжелее состояние больного.
Клиническая картина. Прободная язва характеризуется внезапным появлением острых кинжальных болей, которые вначале выражены в верхнем отделе живота, а затем приобретают распространенный характер. Боли иррадиируют в надключичную область и усиливаются при изменении положения тела, появляется тошнота. Рвоты обычно не бывает. Резкие боли сопровождаются бледностью кожных покровов, холодным потом. Положение больного вынужденное. Живот втянут и напряжен, резко болезнен при пальпации и перкуссии. Печеночная тупость исчезает. В первый час от начала заболевания наблюдается редкий пульс и возможно снижение артериального давления. Язык быстро становится сухим и обложенным.
С развитием гнойного перитонита в сроки более 12 ч после перфорации язвы состояние больного ухудшается: появляется рвота, синюшная окраска слизистых оболочек, снижается температура тела, заостряются черты лица. Живот становится вздутым, напряженным, менее болезненным, пульс частый, плохого наполнения, артери эльное давление снижается.
Большие трудности на догоспитальном этапе представляет диагностика прикрытой перфоративной язвы. В этих случаях необходимо учитывать данные язвенного анамнеза, характерные клинические признаки перфоративной язвы и последующее улучшение состояния со стиханием болей. Несмотря на это, у больных сохраняется тахикардия, а при пальпации живота выявляются напряжение брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, которые обычно локализуются в правом подреберье и в правой подвздошной области.
Неотложная помощь. Все больные при подозрении на перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат срочной госпитализации в хирургический стационар. Транспортировка осуществляется на носилках в положении больного лежа. Категорически запрещается вводить наркотические препараты и давать больным пить. В тяжелых случаях следует подкожно ввести сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин) и производить ингаляцию кислорода.
При длительной транспортировке необходимо в желудок ввести зонд, откачать содержимое и оставить зонд для последующей аспирации содержимого. На область живота кладут пузырь со льдом. Проводят трансфузионную терапию с использованием гемодеза, реополиглюкина и 5-10 % раствора глюкозы общим объемом до 1000-1500 мл; внутримышечно вводят пенициллин (1 000 000-2 000 000 ЕД).
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
Перфоративная, или прободная, язва желудка и двенадцатиперстной кишки – это тяжелое и очень опасное заболевание. За короткий срок (несколько часов) у человека развивается гнойное воспаление брюшной полости. Если, экстренно не оказать больному неотложную медицинскую помощь, болезнь заканчивается летальным исходом.
Описание болезни
Перфоративная язва представляет собой сквозное отверстие, образуемое в стенках пищеварительных органов в результате рецидивирующего воспаления. При этом внутри органа, может возникать обильное кровотечение. Но, главная опасность заключается в том, что, при этой патологии, содержимое желудка или кишечника попадает в брюшную полость.
В результате бактериального и химического воздействия токсических веществ в брюшине начинается гнойное воспаление (перитонит). Ввиду того что воспалительный процесс развивается молниеносно, при отсутствии неотложной помощи, последствия будут трагическими.
Прободение язвы желудка не является самостоятельной болезнью. Оно появляется на фоне уже имеющегося язвенного заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Если язвенная болезнь не лечится длительное время, соляная кислота может разъесть (перфорировать) слизистый слой пищеварительного органа до образования сквозного отверстия.
Данный дефект может возникать не только в желудке, но и в кишечнике, и на стенках пищевода. Однако, в подавляющем большинстве случаев, перфорация возникает в нижней части желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки, которая примыкает к нему. Размер перфорированного отверстия может достигать 10 см в диаметре.
Перфорация язвы желудка и отделов двенадцатиперстной кишки поражает около 10% пациентов, у которых диагностируется язвенное заболевание пищеварительного тракта, что является довольно высоким показателем.
Ввиду того что распространение инфекции в брюшной полости происходит стремительно, смертность при прободной язве очень высока.
При срочном оказании первой помощи и быстром оперативном вмешательстве этот показатель не превышает 18%. Если же, с начала обнаружения симптомов до проведения операции проходит больше 12 часов, смертность составляет около 70%. При этом благоприятный исход лечения в основном имеют пациенты до 50 лет.
Эта болезнь поражает все категории населения, включая детей, но, у женщин она встречается в несколько раз реже, чем у мужчин.
Наибольший процент заболеваемости приходится на мужчин в возрасте 20-50 лет. У мужчин молодого возраста перфорация желудка может появляться внезапно. При этом человек ранее мог ощущать себя здоровым.
Причины заболевания
Перфорация в стенках пищеварительных органов появляется как желудка и двенадцатиперстной кишки. Ее инициирует большое количество соляной кислоты, производящейся желудком для переваривания пищи. Современная медицина считает, что главной причиной возникновения язвенных болезней является бактерия хеликобактер пилори. Однако, для ее активации в организме, необходимы провоцирующие факторы. К ним относятся:
- нарушения в иммунной системе организма;
- длительный прием антибактериальный препаратов, которые сильно влияют на микрофлору пищеварительного тракта;
- нервные расстройства, сильные психоэмоциональные нагрузки;
- частое курение. При этом снижаются защитные функции организма, происходит дисбаланс в работе слизистого слоя;
- хронический алкоголизм. Слизистая оболочка получает повреждения в результате постоянного действия спиртосодержащих напитков;
- неправильное питание. Злоупотребление жирной и вредной едой, которая негативно действует на слизистую. Прием очень горячей или холодной пищи, что повреждает стенки пищеварительного органа. Длительное голодание или чрезмерный прием большого количества еды, которая растягивает стенки желудка;
- генетический фактор. Наследственная предрасположенность к подобным заболеваниям;
- сильные физические нагрузки, травмы живота.
Виды язв
Перфорация язвы желудка может носить различный характер и различаться по месту нахождения, природе возникновения и клиническим проявлениям. Протекание болезни может происходить по-разному, в зависимости от ряда факторов.
В некоторых случаях язва может быть прикрытой другим органом, находящимся поблизости, тогда имеет место прикрытая перфорация. Ввиду этого обстоятельства, попадание содержимого кишки в брюшину может прекращаться. Тогда, болевые ощущения стираются, гнойное воспаление локализуется в подпеченочной области или подвздошной ямке.
Если со временем, перфорация снова открывается в брюшную полость, появляются первоначальные симптомы и воспаление прогрессирует. Возможен другой вариант, при котором абсцесс развивается в месте первоначальной локализации. Крайне редко, возникает ситуация, при которой, прикрытая язва зарастает и на ее месте возникает рубец.
При атипичной форме перфорация может открываться в сальник, находящийся позади желудка или в межспайковое пространство. В этих случаях бывает очень трудно поставить диагноз, так как клинические проявления довольно нетипичны. Ввиду проникновения перфорации в ткани сальника там начинается гнойное воспаление.
При его длительном нахождении, абсцесс разрастается, что приводит к разъеданию стенок желудка. При таком развитии ситуации происходит прободение стенки желудка в брюшину и молниеносный перитонит. Как следствие, возникает токсический шок.
По стадиям развития гнойного воспаления, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различается на следующие фазы:
- стадия первичного шока (развитие химического перитонита);
- распространение бактерий, с последующей воспалительной реакцией (ложно-благополучный период);
- обширный гнойно-воспалительный процесс в тяжелой форме.
Симптомы болезни
Прободная язва желудка имеет симптомы, которые ясно указывают на наличие этого заболевания. Симптоматика меняется, в зависимости от фаз развития абсцесса. Первые признаки наличия прободной язвы начинают проявляться с момента проникновения в брюшину содержимого пищеварительного тракта.
Первая стадия протекает около шести часов и отличается возникновением резкой острой боли в верхней части живота. Затем, болевые ощущения распространяются по всей области живота и могут отдавать в плечевую и лопаточную область справа.
Боль настолько сильная, что человек лежит, согнувшись, не меняя положения. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. При этом может наблюдаться снижение пульса. Мышцы живота очень сильно напряжены и не принимают участия в дыхательном процессе.
Далее, наступает вторая стадия, которая занимает от 6 до 12 часов и характеризуется мнимым благополучием. Внешние признаки (пульс, дыхание и т. д.) приводятся в норму, устраняется бледность кожного покрова. При этом появляется белый налет на языке.
Боли постепенно стираются, но при пальпации болевые ощущения присутствуют. Мышцы живота несколько расслабляются. Боль может появиться внизу живота, справа, в связи с перетеканием туда гнойных выделений. Перистальтика кишечника затухает, что связано с параличом кишечной мускулатуры.
Врач, осматривающий больного на данной стадии, может вынести ошибочное заключение и диагностировать аппендицит. Пациент, ощущая затихание симптомов, может отказываться от госпитализации. В этой фазе развития воспаления, необходимо поставить достоверный диагноз, так как промедление может стоить человеку жизни.В третьей фазе болезни, которая начинается, спустя 12 часов с момента открытия язвы, наступает резкое ухудшение состояния. Начинается сильная, часто повторяющаяся рвота. У больного происходит повышение температуры, учащение сердцебиения, снижение давления.
Наблюдается сухость кожи и слизистых оболочек. Язык покрывается коричневым налетом. В животе появляются вздутия, при пальпации ощущается присутствие жидкости. Срочное хирургическое вмешательство, на этой стадии в основном бесполезно.
Диагностика заболевания
Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется с помощью лабораторных исследований. Вначале, врач проводит общий осмотр, с пальпацией и выявлением жалоб. Может назначаться рентген, для обнаружения воздуха в области брюшины.
Пациент сдает кровь на общий и биохимический анализ. Это позволяет определить наличие воспаления в организме и степень интоксикации.
Убедиться в наличии язвы позволяет эндоскопическое исследование, которое проводится с помощью зонда, вводимого в желудок пациента. При этом определяется место локализации перфорации и его размеры. При затруднении диагностики применяется расправление стенок желудка с помощью воздуха.
Для выявления нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, назначается электрокардиограмма. Это играет важную роль при планировании операции. Такое исследование, как УЗИ, дает возможность увидеть абсцесс, скрытый в межспайковом пространстве. Также он показывает присутствие жидкости в брюшном пространстве.
Лечение перфорации
Лечение прободной язвы предполагает операционное вмешательство. При отказе пациента от операции наступает летальный исход.
При прободной язве желудка операции можно разделить на два основных вида:
- с сохранением органов - ушивание прободной язвы;
- с частичным удалением тканей желудка (иссечение язвы).
Выбор техники зависит от нескольких факторов. К ним относятся:
- возраст пациента и его состояние;
- происхождение и локализация перфорации;
- степень распространения абсцесса;
- время протекания перитонита.
Ушивание перфоративной язвы производится под общим наркозом. Оно показано при тяжелых состояниях, с развитием обширного перитонита. Эта техника применяется к пациентам пожилого возраста, с высоким операционным риском. Также она проводится у молодых людей, при острых формах язвенной болезни, без выраженных хронических признаков.
Ушивание производится в том случае, когда гнойное воспаление наблюдается более шести часов. Данная операция может иметь осложнения. Послеоперационный период требует длительной лекарственной терапии.
Иссечение назначается пациенту, если у него присутствует застарелая язва больших размеров, не подлежащая ушиванию. Оно проводится в тех случаях, когда имеет место наличие двух и более сквозных отверстий, а также если перфорация вызвана возникновением опухоли. Иссечение назначается при развитии перитонита менее 12 часов.
При этом, у больного удаляется часть желудка. Пациенту ставится группа инвалидности. После операции показано лечение антибактериальными препаратами. Осложнения после операций бывают в редких случаях. В основном это кровоточащий дефект в ЖКТ или образование локальных абсцессов. Также может иметь место разрыв швов с проникновением содержимого кишечника в брюшину.
В послеоперационный период, кроме лекарственной терапии, больному показана строгая диета. В течение первых двух дней разрешается только употребление воды. Затем, можно принимать жидкую еду: перетертые супы, каши на воде, кисели. Через десять дней постепенно вводятся в рацион такие продукты, как вареные овощи, кисломолочные изделия, постное мясо и рыбу.
После возвращения к нормальному рациону следует придерживаться принципов здорового питания. Следует употреблять полезные натуральные продукты, такие, как фрукты и овощи, молочные изделия, нежирное мясо диетических сортов. Нужно свести к минимуму прием жареной, острой и соленой пищи, маринадов и копченостей. Употребление алкоголя и курение совершенно не допустимы.
При первых признаках обнаружения прободной язвы незамедлительно обратитесь за квалифицированной помощью. При наличии гастрита не затягивайте его лечение, чтобы избежать развития более серьезных заболеваний.
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Прободение стенки желудка и 12-перстной кишки
Прободение (перфорация) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.
Факторы риска: возраст 20-40 лет, мужской пол (в 10 раз чаще).
Факторы, провоцирующие перфорацию: приём алкоголя; переедание; психо-змоциональное, умственное и физическое перенапряжение, черепно-мозговая или ожоговая травма, лекарственная интоксикация, ОРЗ, обострение хронических заболеваний.
Различают прободение
· в брюшную полость;
· прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
В течении заболевания выделяют
· начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
· период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
· перитонит (13-16 ч от момента перфорации).
Клиника начального периода: внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе. При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область. Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.
Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пациенты принимают вынужденное положение: на спине или на боку, колени согнуты, подтянуты к животу, сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.
Клиника второго периода: самочувствие и состояние улучшаются, уменьшаются боли
Клиника перитонита: страдальческое выражение лица; кожные покровы покрыты холодным потом; гипотония, живот напряжен, доскообразный; отсутствие печёночной тупости; положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультации живота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.
Осложнения: 1. шок, коллапс, 2. при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.
В анализе крови увеличено количество лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика п роводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
МЕРОПРИЯТИЕ | ЦЕЛЬ |
На догоспитальном этапе: Вызвать врача через третье лицо Не давать пить и есть Уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры На эпигастрий - пузырь со льдом Кислород Физраствор 500-1000 мл в/в капельно Фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно | оказание первой врачебной помощи уменьшение кровопотери профилактика аспирации крови диагностика осложнений уменьшение кровопотери уменьшение кровопотери дезинтоксикация обезболивание |
Примечания.
НПВП и наркотики не уменьшают боль при перитоните (за исключением трамадола и ксефокама). Не эффективны противокислотные средства, миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин, дюспаталин).
Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры проводится на догоспитальном этапе через каждые 15-30мин.
Госпитализация в хирургический стационар на носилках (каталке) с целью обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность абдоминальной боли.
Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее опасным осложнениям язвенной болезни и требует неотложного оперативного вмешательства (рис. 14). Внезапное наступление жестоких болей в животе и резкое напряжение мышц брюшной стенки являются основными симптомами этого осложнения. Боли с самого начала имеют особенно острый характер, интенсивность их не ослабевает в дальнейшем. Ни тошноты, ни рвоты обычно не бывает. При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте. Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве. Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.
Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)
Если перфорация не распознается и больного не оперируют, развивается картина острого гнойного разлитого перитонита. Живот вздувается, становится менее напряженным, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наблюдается частая обильная рвота. Стул задерживается, отхождение газов прекращается вследствие пареза кишечника. Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2-3 сутки. Установив диагноз перфоративной язвы желудка, больного необходимо немедленно направить в больницу со всеми мерами предосторожности, сопровождая его до передачи в больнице дежурному хирургу. Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке. Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств. Больной М. на здравпункте завода был известен как страдающий язвой желудка. Фельдшер завода диагностировал у него прободную язву желудка, когда этот больной пришел на здравпункт в сопровождении товарища по работе. Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области. Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.
Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.
М. Г. Абрамов
Первая помощь при остром аппендиците
Около 70-75% всех случаев острого живота приходится на долю острого аппендицита. Основная роль в возникновении острого аппендицита принадлежит инфекции. Микробы проникают в червеобразный отросток или гематогенным путем, или непосредственно со стороны кишечника.
Желудочно-кишечный тракт
Оказание первой помощи при остром перитоните
Острый перитонит, или острое воспаление брюшины, в подавляющем большинстве случаев развивается на почве гнойного аппендицита, перфоративной язвы желудка, острого холецистита, острого панкреатита, гнойного воспалительного заболевания генитальных органов у женщин, при прорывах язв кишечника (при б...
Желудочно-кишечный тракт
Первая медицинская помощь при остром животе
Название «острый живот» применяется в отношении ряда заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. К ним относятся: острый перитонит, острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация желчного пузыря, острая непроходимость...
Желудочно-кишечный тракт
medbe.ru
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - Ulcus ventriculi aut duodeni perforans
Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:
■ приём алкоголя;
■ переполнение желудка пищей; ■ чрезмерное физическое напряжение.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Прободную язву классифицируют:
■ по этиологии:
□ перфорация хронической язвы;
□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);
■ по локализации:
□ в желудке;
□ в двенадцатиперстной кишке;
■ по клиническому течению:
□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
□ прободение атипичное;
□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для прободной язвы характерны:
■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).
■ Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:
■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);
■ период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);
■ период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).
Возможные осложнения.
Самое распространённое осложнение - перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Позвольте больному принять удобную для него позу.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Триада Мондора:
■ наличие язвенного анамнеза;
■ «кинжальные» боли;
■ напряжение мышц передней брюшной стенки.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?
■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
■ Выполняли тяжёлую физическую работу?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.
■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.
■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
□ положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение наркотических анальгетиков.
■ Попытка промывания желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
ambulance-russia.blogspot.ru
Прободные язвы кишечника - Симптомы, Неотложная помощь
Прободение брюшнотифозной язвы кишечника осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й неделе болезни и наблюдается у 2-3°/в больных брюшным тифом в период развития язвенно-некротического процесса в кишечнике.
Перфорация обычно локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или множественными.
Прободение толстокишечной язвы
Прободение толстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите. Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и слизи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия.
Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метеоризм, профузный понос и кишечное кровотечение.
Перфорация сопровождается резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с тифом, признаки перитонита могут быть стертыми.
Подозревать перфорацию помогает резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц живота и небольшая болезненность при пальпации.
Симптомы прободения толстокишечной язвы
При перфорации язв развивается картина перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой интоксикацией.
Токсическая дилатация толстой кишки проявляется сильной болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами перитонита.
Показана срочная госпитализация (или перевод) в хирургическое отделение. Необходима экстренная операция.
Неотложная помощь при прободении толстокишечной язвы
Как и в случае перфорации язв при колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с указанными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите заключаются в проведении колэктомии. Ни в коем случае нельзя ограничиваться ушиванием язв.
Прободение кишечника (перфорация) – это образование сквозного отверстия его стенки с выходом содержимого в брюшную полость. Патология развивается на фоне заболевания кишечника или в результате травмы живота. Перфорация кишечника вызывает и без хирургического вмешательства приводит к гибели пациента.
Прободение кишечника – острое состояние, пациент обычно называет точное время начала симптомов. Клиническая картина болезни включает две последовательные стадии: первичного шока (первые 6 часов после перфорации) и перитонита.
Стадия первичного шока
Изменения в организме по механизму развития напоминают шок. Кишечное содержимое изливается в брюшную полость, раздражает и повреждает брюшину.
Стадия перитонита
Нарушается чувствительность нервных окончаний брюшины, бактериальная флора кишечного содержимого приводит к гнойному воспалению в брюшной полости.
Клиника зависит от локализации и размера дефекта. Чем он выше и больше, тем ярче выражены симптомы. Наиболее остро и тяжело протекает перфорация двенадцатиперстной кишки.
Бывает, что маленькое отверстие в стенке кишки прикрывается долей печени или прядью сальника. Содержимое кишечника перестаёт вытекать в брюшную полость, и патологический процесс ограничивается. Самочувствие пациента улучшается. В дальнейшем на этом месте формируется абсцесс.
Причины
Диагностика
Пациенты с подозрением на перфорацию кишечника должны быть немедленно доставлены в хирургический стационар.
Сбор анамнеза и осмотр
Врач ставит диагноз на основании следующих клинических данных:
Лабораторные методы
- Общий анализ крови – при перитоните увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и СОЭ.
- Общий анализ мочи – высокая относительная плотность, следы ацетона.
- Биохимия крови – электролитные нарушения, повышение острофазовых показателей.
Инструментальные методы
Лечение
При перфорации кишечника с перитонитом показана неотложная операция, единственное противопоказание к ней – состояние агонии у пациента. Чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше результаты лечения и прогноз.
При ограниченной перфорации, удовлетворительном состоянии пациента, сформировавшемся инфильтрате размером до 4 см проводят консервативное лечение.
Хирургическое лечение
Операцию выполняют под общим наркозом. На этапе подготовки опорожняют желудок с помощью зонда. После лапаротомии (разреза живота) находят отверстие в кишке. Объём вмешательства зависит от локализации поражения, времени от начала заболевания, состояния пациента, квалификации врача.
Методики операций
Важный этап оперативного лечения по поводу перфорации – промывание брюшной полости от кишечного содержимого. Для оттока экссудата из полости брюшины ставят дренажи.
Восстановительный период
В послеоперационном периоде контролируют диурез и отделяемое по дренажам. При удовлетворительном состоянии пациента для профилактики осложнений рекомендуют раннюю активизацию. После выхода из наркоза пациентам советуют свободно разгибать и сгибать руки, глубоко дышать; через сутки – вставать и делать дыхательную гимнастику.
Питание и жидкость:
- на второй день после операции разрешают пить (не более полстакана за сутки);
- к 4 дню увеличивают объём жидкости до 4-5 стаканов в сутки: кисель, чай, бульон, компоты, овощные отвары;
- на 5 день добавляют протёртые жидкие каши, творог, слизистые супы;
- через неделю в рацион вводят протёртое мясо кролика, индейки, телятину.
Дальнейшую диету назначают в зависимости от фонового заболевания и объёма проведенной операции.
При гладком течении восстановительного периода швы снимают на 8-10 сутки. Длительность стационарного лечения составляет 14-15 дней.
Медикаментозная терапия
Лекарственную терапию проводят с целью предоперационной подготовки, стабилизации состояния пациента, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Осложнения, возможные исходы
После операции по поводу перфорации кишечника возможны осложнения:
- Пневмония – воспаление лёгких из-за снижения их вентиляции при низкой двигательной активности пациента.
- – гнойные осложнения, связанные с недостаточной санацией брюшной полости, устойчивостью бактериальной флоры к антибиотикам, снижением иммунитета.
- Нарушение моторики пищеварительного тракта – гастростаз, парез кишечника, проявляется рвотой и отсутствием стула.
- Несостоятельность швов – связана с инфекционным процессом, нагноением.
Результаты лечения зависят от длительности заболевания, размеров прободения, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии. Послеоперационная летальность при перфорации кишечника составляет от 1,3 до 19,4%, а при развитии гнойного перитонита достигает 30%. Причины смерти: послеоперационные осложнения и декомпенсация хронических болезней.
При обращении к врачу в течение первых 6 часов после прободения кишки – прогноз благоприятный. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном учёте у гастроэнтеролога.