Форма и положение сердца в грудной клетке зависят от угла наклона по отношению к серединной плоскости, высоты стояния диафрагмы, пола, возраста исследуемого и т. д. В прямой проекции срединной плоскостью, определяющей правильное положение сердца в грудной клетке, принимают ту, которая проходит через грудную кость и позвоночник (И. Л. Риц, 1976).
В зависимости от угла наклона сердца человека различают три основных его положения: вертикальное, косое и горизонтальное (рис. 12). Угол наклона при вертикальном положении сердца равняется 49 - 56°, при этом срединная линия, проходящая по остистым отросткам позвоночника, делит сердце примерно пополам. Такое положение сердца встречается у людей астенической конституции и у истощенных.
Рис. 12. Схема положения сердца в прямой проекции (по Гаудеку): а - вертикальное; б - косое; в - горизонтальное.
Чаще всего встречается косое положение сердца. Угол его наклона равняется 43 - 48°, 2/3 сердца находится слева, а 1/3 - справа от срединной линии.
При горизонтальном положении сердца угол наклона составляет 35 - 42° и больше 2/3 сердца находится слева от срединной линии. Такое положение сердца присуще людям с широкой и короткой грудной клеткой, при высоком стоянии диафрагмы и ожирении. При этом положении большой участок сердца соприкасается с диафрагмой, верхушка сердца располагается выше диафрагмы и сдвинута влево. Встречаются и переходные положения сердца, например, косо-горизонтальное и др.
Дуги сердца и крупных сосудов . При рентгенологическом исследовании сердце и крупные сосуды дают однородное теневое сливающееся изображение отдельных анатомических элементов. Дифференцируются только краевые контуры этого изображения, называемые в рентгенологии дугами. Рентгеноанатомическое изучение дуг при стандартных проекциях установило определенные особенности в картине отделов сердца и крупных сосудов.
Основные проекции . Прямая проекция . В сердечно-сосудистой тени слева различают четыре дуги, справа две.
Первая дуга слева образуется дугой аорты и частично нисходящим отделом аорты, вторая - общим стволом и частично легочной артерией, третья - ушком левого предсердия, на уровне которого имеется некоторое западение, называемое талией сердца (рис. 13), четвертая дуга образуется левым желудочком.
Рис. 13. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в прямой проекции (по В. В. Зодиеву); впв - верхняя полая вена; ва - восходящая аорта; да - дуга аорты; пп - правое предсердие; пж - правый желудочек; пк - пульмональный конус правого желудочка; ла - левая артерия; лп - левое предсердие; лж - левый желудочек.
В этой проекции левый желудочек сердца выходит узкой полосой на переднюю поверхность сердца и образует его верхушку. Ушко левого предсердия выходит на переднюю поверхность. Общий ствол легочных артерий и левая легочная артерия слегка имеют небольшую вогнутость, снизу и слева слегка прикрыты ушком левого предсердия; на фоне светлых легочных полей видна дуга аорты и частично нисходящий отдел аорты.
Справа сосудистая дуга образуется восходящей аортой, а сердечная дуга - правым предсердием, что подтверждено ангиокардиографическими исследованиями.
Правый желудочек располагается спереди. С одной стороны он граничит с левым желудочком, с другой - с правым предсердием. Ушко правого предсердия спереди прикрывает устье верхней полой вены. Восходящий отдел аорты у выхода из левого желудочка прикрыт спереди и слева правой легочной артерией, а справа - ушком правого предсердия и тенью верхней полой вены. Верхняя полая вена располагается позади и несколько кнаружи от восходящего отдела аорты. Нижняя полая вена прикрыта спереди правым предсердием и правым куполом диафрагмы.
Первая косая проекция
. Передний контур сердечно-сосудистой тени образуется четырьмя дугами (считая сверху): дистальной частью восходящей аорты; стволом легочной артерии (на небольшом протяжении); путями оттока правого желудочка и контуром левого желудочка (рис. 14). В норме вторая и третья дуги представляют прямую или слегка вогнутую линию.
Рис. 14. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в первой косой проекции.
Задний контур сердца и сосудов отделен от позвоночника светлой полоской около 3 см, называемой ретрокардиальным пространством. Сосудистая дуга заднего контура образована верхней полой веной, а при большом повороте исследуемого - на некотором протяжении и правой легочной артерией. Сердечную дугу в верхней части образует левое предсердие, в нижней части - правое предсердие. Следует учесть, что при небольшом повороте задний контур образуется только правым предсердием. С дальнейшим увеличением угла поворота дуга левого предсердия располагается выше. Иногда при глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу видна тень нижней полой вены.
Вторая косая проекция
(рис. 15). Передний контур сердца и аорты, обращенный к грудине, в этой проекции образован тремя дугами: верхней - восходящей аортой, средней - ушком правого предсердия и нижней - правым желудочком. Между ними и краем легких находится светлый участок правого легочного поля. В этой проекции и при других поворотах исследуемого хорошо видны все три отдела аорты.
Рис. 15. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов во второй косой проекции.
Верхняя дуга по заднему контуру сердца образуется левым предсердием, нижняя - левым желудочком. Левое предсердие и левый желудочек большими своими частями расположены в заднем силуэте сердца. Между ними, с одной стороны, и позвоночником, с другой, образуется ретрокардиальное пространство, достигающее при повороте на 70 - 80° ширины до 3 см. На уровне левого предсердия оно называется светлым треугольником, а восходящий, дуга и нисходящий отделы аорты образуют светлый участок, называемый аортальным окном.
Таким образом, левое косое положение является практически удобным для исследования всех отделов сердца и крупных сосудов.
Левая боковая проекция
(рис. 16). В этой проекции сердце находится близко к экрану. Поэтому контуры его видны четко и можно хорошо судить как о положении сердца в грудной клетке, так и о глубине его залегания (передне-задний диаметр), а также о степени прилегания сердца к передней грудной клетке. Передний контур образован тремя дугами: первой, верхней - восходящей аортой, второй - средней частью ствола легочной артерии и пульмональным конусом правого желудочка, третьей, нижней - правым желудочком. Между контуром правого желудочка и задней поверхностью грудины имеется узкая светлая полоска, называемая ретростернальным пространством. Задний контур образован также тремя дугами: первой, верхней - левым предсердием, второй - правым предсердием, третьей, нижней - левым желудочком. При глубоком вдохе в сердечно-диафрагмальном углу иногда видна тень нижней полой вены.
Рис. 16. Схема рентгеновского изображения сердца и крупных сосудов в левой боковой проекции.
В норме правый желудочек занимает переднюю поверхность сердца и непосредственно примыкает к передней грудной клетке на протяжении 4 - 7 см. Левый желудочек на таком же протяжении прилегает к диафрагме, так что участки прилегания желудочков к передней стенке грудной клетки и к диафрагме смотрятся, как катеты равнобедренного прямоугольного треугольника (И. Х. Рабкин, 1967).
В левой боковой проекции изучаются так называемая срединная тень грудной клетки, все органы средостения.
Как известно, средостение подразделяется на переднее и заднее. Границу между ними образуют задний контур сердца и задняя стенка трахеи, а также медиастинальные листки плевры обоих легких, которые не сходятся между собой. В переднем средостении расположены сердце, трахея, восходящий отдел аорты и ее дуга, верхняя полая вена, артерии и легочные вены, лимфатические узлы и др. В заднем средостении - нисходящий отдел аорты, пищевод, лимфатические узлы, чревные и блуждающие нервы, лимфатический грудной проток и др.
Таким образом, в левой боковой проекции хорошо видны все отделы аорты, ретростернальное и ретрокардиальное пространства, левое предсердие, левый, правый желудочки, органы средостения.
Правая боковая проекция - зеркальное отображение левой боковой. В практике правое боковое положение применяется для исследования больших ветвей легочных артерий, смещений и поворотов сердца, в особенности, при исследовании легких.
Дополнительные проекции . Задняя прямая проекция . Ввиду значительного удаления сердца от экрана силуэт сердца увеличен, искажен, контуры его нечеткие, вследствие чего этой проекцией обычно не пользуются.
Задняя первая косая проекция . Задний контур в этой проекции в верхней трети образован левым предсердием, в остальной части - левым желудочком. При повороте исследуемого из этого положения в любую сторону наблюдается симптом Вакеза и Борде, заключающийся в том, что тени позвоночника и левого желудочка двигаются навстречу друг другу и в норме скрещивание их происходит под углом в 25 - 30°. Ввиду большого удаления сердца от экрана в первом заднем косом положении видна увеличенная амплитуда пульсаций левого желудочка и в норме.
Вторая задняя косая проекция (рис. 17). Она имеет важное практическое значение для исследования нисходящей аорты, которая в этой проекции расположена ближе к экрану или кассете. На глубоком вдохе четко вырисовывается весь ее грудной отдел.
Правый контур . Определяются верхняя и нижняя точки контура.
· При определении верхней точки перкуссия ведется по 3 межреберью по направлению от правой средней ключичной линии к правому краю грудины.
· Нижняя точка контура совпадает с правой границей относительной тупости сердца.
Левый контур. Определяются верхняя, средняя и нижняя точки контура.
· При определении верхней точки перкуссия ведется по 3 межреберью по направлению от левой средней ключичной линии к правому краю грудины.
· При определении средней точки перкуссия ведется по 4 межреберью по направлению от левой средней ключичной линии к правому краю грудины.
· Нижняя точка левого контура совпадает с левой границей относительной тупости сердца.
Размеры сердца по Курлову:
Поперечник сердца – сумма перпендикуляров, опущенных от нижнех точек правого и левого контуров к передней средней линии тела. В норме составляет 11-13 см.
Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура к нижней точке левого контура. В норме составляет 13-15 см.
Конфигурация сердца. Нормальная, митральная, аортальная, митрально-аортальная.
Аускультация сердца. Необходимо описать 1 и 2 тоны, их звучность, соотношение (усиление, ослабление), дополнительные тоны, раздвоение тонов, патологические ритмы (ритм «перепела», ритм галопа), шумы сердца (систолический, диастолический), их связь с тонами сердца (1 и 2), длительность, форма (убывающий, нарастающий, ромбовидный, веретенообразный и др.), наилучная точка выслушивания шума (punctum maximum), области проведения шума (подмышечная, левый край грудины, сонные артерии и др.).
Основные точки аускультации сердца:
1. Область верхушечного толчка или левой границы относительной тупости сердца (точка наилучшего выслушивания митрального клапана).
2. II межреберье у правого края грудины (точка наилучшего выслушивания аортального клапана).
3. II межреберье у левого края грудины (точка наилучшего выслушивания легочного клапана).
4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине (точка наилучшего выслушивания трикуспидального клапана).
Дополнительные точки аускультации сердца:
1. III межреберье у левого края грудины - точка Боткина-Эрба (точка выслушивания аортального клапана).
2. IV межреберье у левого края грудины - точка Наунина (точка выслушивания митрального клапана).
3. Вершина эпигастрального угла – точка Левиной (точка выслушивания трикуспидального клапана).
Осмотр крупных сосудов . Пульсация сонных (симптом Мюссе) и других крупных артерий, набухание яремных вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Пальпация сосудов. Пальпация артерий (сонных, лучевых, бедренных, берцовых).
Пульс и его свойства (частота, ритмичность, равномерность, величина, напряжение, наполнение, форма).
Венный пульс (отрицательный, положительный).
Капиллярный пульс Квинке . Положительный или отрицательный.
Измерение артериального давление (АД) на обеих руках, а у больных с артериальной гипертензией и на ногах.
25.02.2017
Сердце изменяется в течение всей жизни человека.
Сердце изменяется в течение всей жизни человека. Наиболее значительные перемены происходят сразу после рождения ребенка. Это объясняется различным типом кровообращения плода и новорожденного.
У плода происходит смешение артериальной и венозной кров и в результате открытого овального отверстия межпредсердной перегородки и артериального протока, соединяющего легочную артерию с аортой. В связи с тем, что легкие у плода не функционируют, большая часть кров и поступает из правого желудочка через артериальный проток в аорту.
Поэтому правый желудочек у плода несет большую нагрузку и толщина стенок обоих желудочков почти одинакова, легочный ствол шире аорты. Описанные особенности сохраняются и у новорожденных.
Сразу после рождения ребенка овальное отверстие закрывается, полная облитерация его происходит в течение первого года жизни.
В связи с функционированием легких прекращается кровоток через артериальный проток, который облитерируется в течение 1-6 месяцев, превращаясь в артериальную связку. Это приводит к полному разобщению большого и малого круга кровообращения.
Рис. 248. Рентгенограммы сердца в прямой передней проекции при различных фазах дыхания. Изменение размеров, формы и положения сердца при вдохе (а) и выдохе (б).
Форма сердца новорожденных вариабельна: овальная, округлая, шаровидная. У детей после 8 лет и у подростков, результате поворота сердца справа налево, форма сердца нередко митральная следствие выбухания легочного ствола. Индекс Мора колеблется от 31 до 41%.
Размеры сердца у новорожденных и детей первого года жизни относительно велики, особенно большие размеры имеют предсердия и правый желудочек. Поперечный размер сердца преобладает над его длинником.
Сердце расположено горизонтально.Форма аортальна.
Сосудистый пучок у детей широкий и короткий (рис. 249). Сердечно-легочный коэффициент уменьшен до 1:1,8, 1: 1,7.
Положение сердца у новорожденных чаще горизонтальное. С 2- 3-летнего возраста преобладает косое положение сердца (рис. 250). С 5-6 лет грудная клетка постепенно удлиняется, диафрагма опускается, сердце принимает более вертикальное положение, сердечно-сосудистый пучок удлиняется. Это особенно отчетливо определяется у подростков.
Краеобразующие дуги сердечно-сосудистой тени. При исследоании прямой проекции у новорожденных и детей первого года
жизни по контурам сердечно-сосудистой тени с обеих сторон различают по две дуги. По прав ому контуру верхняя дуга образована верхней полой веной, нижняя - правым предсердием. По левому контуру краеобразующей вверху является аорта, а внизу левый желудочек. В связи с горизонтальным положением сердца и большими размерами правого желудочка в образовании верхушки сердца принимают участие оба желудочка, а иногда только правый.
Сосудистый пучок у детей часто перекрывается гиперплазированной вилочковой железой и не получает дифференцированного изображения. По этой же причине ретростернальное пространство в боковой проекции сужено или затемнено. С ростом ребенка и уменьшением размеров вилочковой железы ретростернальное пространство постепенно увеличивается.
На 2-м году жизни по левому контуру сердца между аортой и левым желудочком появляется небольшая дуга легочного ствола, протяженность и степень выбухания которой постепенно увеличиваются. Это создает у детей школьного возраста митральную конфигурацию сердца. К 5-6 годам книзу от дуги легочного ствола дифференцируется уплощенная дуга ушка левого предсердия, длиною до 1 см, которая характеризуется более слабой пульсацией, чем левый желудочек и легочный ствол.
Сокращения сердца в детском возрасте, особенно грудном и младшем, отличаются большей частотой и меньшей амплитудой.
Во время исследования частота сокращений у детей может нарастать.
Рис. 250. Прямые передние рентгенограммы органов полости грудной клетки детей.
а -3 года, форма сердца обычная, положение косое: б - 12 лет форма сердца ширильная.
Рис. 251. Рентгенограммы органов полости грудной клетки в прямой (а) и лев ой передней косой (б) проекциях.
Старческий возраст. Аортальная форма сердца, низкое расположение предсердно-сосудистого угла, сосудистый пучок удлинен.
К 15-16 годам сердце по форме, размерам и протяженности краеобразующих дуг приближается к сердцу взрослого.
После 30-40 лет в результате нарушения жиролипоидного и солевого обмена происходит накопление липоидов и солей кальция в стенках венечных сосудов. Это в едет к нарушению кров оснабжения миокарда и его гипоксии. В одних мышечных в волокнах сохраняется гипертрофия, в других возникает атрофия с заменой их соединительной тканью. В связи с этим снижается тоническая и сократительная функция сердца.
При старении в стенке аорты происходит замена эластических волокон соединительной тканью. Нарушение минерального и солевого обмена способствует отложению солей кальция среднем и внутреннем слоях аорты и артерий, что является причиной повышения систолического и диастолического давления сосудах и сопровождается увеличением нагрузки на левый
желудочек сердца. Стенка аорты становится менее эластичной, в связи с чем ширина аорты, особенно восходящей, равномерно увеличивается. Под влиянием тока кров и, в результате потери эластичности стенки сосуда происходит
расширение, удлинение и разворот аорты.
В рентгеновском изображении у лиц пожилого и старческого возраста (рис. 251) наблюдают увеличение сердца, преимущественно за счет левого желудочка. Соотношение Mr и Ml изменяется в пользу лев ого отрезка прямой,
определяющей поперечный размер сердца.
Наряду с увеличением поперечного размера изменяется длинник сердца.
Легочно-сердечный коэффициент уменьшается, особенно у женщин. Это свидетельствует о том, что поперечный размер сердца увеличивается по отношению к поперечному размеру грудной клетки в следстие более вымечены стрелками.
Положение сердца становится преимущественно горизонтальным, угол наклона постепенно уменьшается, верхушка сердца закругляется и приподнимается над левым куполом диафрагмы. Форма сердца аортальная с подчеркнутой вогнутостью двух
средних дуг слева и более выраженным выбуханием дуги аорты и левого желудочка. Однако в ряде случаев наблюдают сглаженность или даже небольшое выбухание дуги легочного ствола. Предсердно-сосудистый угол расположен низко. Сердце более широко прилежит к диафрагме, сердечно-диафрагмальные углы становятся менее острыми и даже прямыми, что свидетельствует о снижении тонической функции миокарда. Амплитуда сердечных сокращений уменьшается, особенно области верхушки сердца.
Рентгенологические изменения аорты у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются увеличением поперечного размера и удлинением аорты, дуга которой может достигать уровня грудино-ключичных суставов, разворотом, усилением интенсивности тени и неоднородностью структуры из-за известковых отложений. Более отчетливо известь определяется на уровне дуги аорты. Это характеризуется появлением дугообразного сплошного или прерывистого обызвествления по ее контуру. Нередко в результате уплотнения стенки аорты или кальциноза отчетливо видна вся грудная аорта. Вследствие разворота аорты при исследовании в передней проекции она становится краеобразующей с обеих сторон, восходящая - справа, нисходящая - слева от срединной линии. При этом увеличивается поперечный размер сосудистого пучка.
Значительное расширение срединной тени, обуслоленное аортой, иногда ошибочно принимают за опухоль средостения.
Расширение и разворот дуги аорты приводит к смещению трахеи вправо и некоторому сдавлению ее, что не следует принимать за патологический процесс. Расширенная дуга аорты смещает вправо и кзади пищевод, сдавливает его, что иногда сопровождается дисфагией. В результате удлинения по ходу нисходящей аорты образуются дополнительные изгибы, выяляемые рентгенологически, которые ошибочно могут расцениваться как паравертебрально расположенные патологические образования. Разворот аорты сопровождается увеличением аортального окна, на фоне которого иногда видна уплотненная и расширенная легочная артерия.
Наряду с диффузным расширением и уплотнением аорты, идентичные изменения наблюдают крупных сосудах, отходящих от ее дуги. В связи с этим при исследовании в передней проекции плечеголовные стволы образуют тень над дугой аорты с подчеркнутыми вогнутыми контурами, которые постепенно теряются на уровне ключиц (рис. 252). При исследовании в боковой проекции указанные сосуды частично затемняют верхний отдел переднего средостения, кпереди от трахеи.
Пульсация аорты старческом возрасте ослаблена, а иногда почти не определяется. Рентгенологически провести грань между возрастными особенностями и патологическими изменениями аорты (атероматоз, атеросклероз) без учета клинических данных невозможно.
Теги: возраст, фазы дыхания, вдох, сердце, краеобразующие дуги, сосудистый пучек
Начало активности (дата): 25.02.2017 20:47:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: возраст, фазы дыхания, вдох, сердце, краеобразующие дуги
Патологические конфигурации сердечной тени
Форма сердца в рентгеновском изображении - величина переменная. Она зависит от положения тела в пространстве и уровня стояния диафрагмы. Форма сердца неодинакова у ребенка и взрослого, у женщин и мужчин, но в общем сердце по форме напоминает вытянутый овал, расположенный косо по отношению к срединной линии тела. Достаточно хорошо выражена граница между тенью сердца и тенью магистральных сосудов (талия сердца), четко выделяются контуры сердеч ного силуэта, ограниченные дугообразными линиями. Такую форму сердца с ясно видимыми дугами считают нормальной. Разнообразные вариации формы сердца в патологических условиях могут быть сгруппированы следующим образом: митральная, аортальная и трапециевидная (треугольная) формы (рис. III.67).
При митральной форме талия сердца исчезает, вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистого силуэта удлиняются и больше, чем обычно, выступают в левое легочное поле. Выше, чем в норме, располагается правый сердечно-сосудистый угол.
При аортальной форме талия сердца, наоборот, резко выражена, между первой и четвертой дугами левого контура возникает глубокое западение контура. Правый сердечно-сосудистый угол смешается книзу. Удлинены и более выпуклы дуги, соответствующие аорте и левому желудочку сердца.
Сама по себе митральная или аортальная конфигурация сердца еще не доказывает наличия заболевания. Форма сердца, близкая к митральной, встречается у молодых женщин, а близкая к аортальной - у немолодых людей гиперстенической конституции. Признаком патологического состояния является сочетание митральной или аортальной формы сердца с его увеличениием. Наиболее частой причиной возникновения митральной формы сердца является перегрузка левого предсердия и правого желудочка. Следовательно, к митрализации сердца ведут в первую очередь митральные пороки сердца и обструктивные заболевания легких, при которых повышается давление в малом круге кровообращения. Наиболее частой причиной аортальной конфигурации сердца служит перегрузка левого желудочка и восходящей части аорты. К ней ведут аортальные пороки, гипертоническая болезнь, атеросклероз аорты.
Диффузные поражения сердечной мышцы или накопление жидкости в перикарде вызывают общее и сравнительно равномерное увеличение тени сердца. При этом теряется разделение его очертаний на отдельные дуги. Подобную форму сердца принято называть трапециевидной или треугольной. Она встречается при диффузных поражениях миокарда (дистрофия, миокардит, миокардиопатия) или при наличии выпота в сердечной сорочке (экссудативный перикардит).
Сердце - орган, имеющий неправильную геометрическую форму, поэтому рентгеновское изображение сердца в разных проекциях неодинаково, что четко видно на рис. 142-144. Приближенно считают, что в норме тень сердца напоминает косо расположенный овал, а исходящие от него крупные сосуды вместе составляют тоже как бы овал, только расположенный над тенью сердца вертикально.
Сравнение с овалом не случайно: форма нормального сердца действительно отличается гармоничностью и плавной закругленностью всех своих очертаний. Нигде не видно прямых линий - все контуры представляют собой дуги разной кривизны и протяженности. Детальный анализ этих дуг будет дан ниже. Сейчас Вы должны рассмотреть вновь рис. 142 и представить, какому отделу сердца или крупного сосуда соответствует та или иная дуга сердечно-сосудистого контура. Как видно из рис. 142 и схем к нему, правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верхняя является контуром восходящей аорты (в некоторых случаях - верхней полой вены), а нижняя - контуром правого предсердия. Угол между этими двумя дугами называют правым атриовазальным углом. Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя соответствует дуге аорты и началу ее нисходящей части. Под ней лежит вторая дуга, принадлежащая основному стволу и левой ветви легочной артерии. Еще ниже непостоянно вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя и самая длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атриовазальным углом.
Описанную форму сердца с четко выраженными дугами именуют обычной, или нормальной, формой. Конечно, она сильно варьирует в зависимости от телосложения человека, положения его тела, глубины дыхания, но нормальные соотношения между дугами сердца сохраняются. Приводим показатели обычной формы сердца (рис. 146): 1) правый атриовазальный угол расположен посредине высоты сердечно-сосудистого силуэта, т. е. верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяженности; 2) длина и выпуклость второй и" третьей дуг левого контура примерно равны-по 2 см каждая дуга; 3) край четвертой дуги слева (левого желудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наиболее частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и перикарда - приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) формы.
Для митральной формы характерны три признака (см. рис. 146): 1) удлиняются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу легочной артерии и ушку левого предсердия; 2) уменьшается угол между этими дугами, т. е. левый атриовазальный угол. Здесь уже не имеется обычного для нормы западения контура («талии сердца»); 3) правый атриовазальный угол смещается кверху. Добавим, что нередко при болезнях, сопровождающихся митральной формой сердца, увеличен левый желудочек, и тогда четвертая дуга левого контура удлинена и край ее виден левее, чем в норме.
Совершенно иными признаками проявляется аортальная форма сердца (см. рис. 146). Для нее характерны: а) глубокая выемка между первой и четвертой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят, что «талия» сердца подчеркнута); б) удлинение четвертой дуги левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться еще три: I) увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; 2) увеличение первой дуги слева за счет расширения дуги и нисходящей части аорты; 3) смещение правого атриовазального угла книзу.
Рентгеновские лучи были обнаружены 120 лет назад немецким физиком Вильгельмом Рентгеном. И в наше время рентгенологический метод исследования остаётся информативным и востребованным способом установления и подтверждения диагноза врачами различных специальностей.
История открытия рентгена берет свое начало еще в 19 веке
Сейчас мы рассмотрим применение лучей в кардиологии. Узнаем, что представляет собой рентгеноанатомия сердца. Выясним, какие заболевания выявляет рентген сердца. Имеются ли противопоказания у этого метода.
Актуальность рентгена в кардиологии
Рентгенологические методы диагностики уступают новым технологиям. УЗИ превосходит в точности и безопасности рентген-метод. А магнитно-резонансная томография позволяет видеть сердце в изображении 3D (трёхмерное), к тому же не оказывая вредного влияния на организм. Допплерографическое исследование регистрирует характер движения крови.
Однако рентгенография сердца ещё не потеряла актуальность, потому что позволяет доступно и быстро определить состояние камер и магистральных сосудов. С помощью рентгеноскопии определяют сократительную способность сердечной мышцы.
Врач может выявить заболевание сердца и без рентгена, на основании физикального осмотра и анамнеза. Снимок назначают в дополнение к ним и для подтверждения патологии. Рентгенологическое исследование является распространённым диагностическим способом, поэтому снимок можно сделать в государственном или частном лечебном учреждении.
Рентгеноанатомия
Передний обзорный снимок сердца и крупных сосудов грудной полости
Рентгеноанатомия сердца состоит из его тени, лёгочной артерии, аорты и верхней полой вены. Две трети этих органов находятся слева от средней линии грудной клетки, и только 1/3 выступает вправо от середины грудной клетки.
В рентгеноанатомию грудной клетки входят лёгкие, трахея и крупные бронхи.
Сердце в грудной клетке расположено верхушкой вниз, влево и кпереди. Его основание направлено вверх, вправо и кзади. Различают 3 типа положения сердечной тени в зависимости от угла отклонения и конституционального типа:
- вертикальное (угол > 45°);
- косое (45°);
- горизонтальное (угол < 45°).
Горизонтальное положение чаще встречается у женщин. У высоких людей сердце расположено вертикально.
а — определение положения оси сердца; б — дуги, образующие контур сердечной тени; в — определение кардиоторакального индекса
Как делают рентгенодиагностику?
Перед исследованием снимают с шеи металлическую бижутерию, которая отражается на качестве снимков. Рентгенографию производят в четырёх проекциях: передней, левой боковой, правой и левой косой под углом 45°. Преимущество косых снимков – на них видны стенки и дуга аорты. На правой косой проекции врач визуализирует отделы сердца. На прямой рентгенограмме виден купол диафрагмы и положение сердца. В результате сопоставления полученных четырёх снимков врач-рентгенолог делает заключение о сердечной патологии.
Что показывает рентгенологическое исследование в норме
Лучевое исследование сердца проводят методом рентгеноскопии и рентгенографии. Рентгеноскопия определяет сократительную способность сердца, а также пульсацию аорты и лёгочной артерии. С её помощью можно визуально определить патологические образования и их смещаемость. Врач также видит дыхательные движения лёгких в реальном времени.
Рентгенография сердца определяет следующие параметры:
- величину сердца и крупных сосудов;
- положение и форму органа;
- величину отделов сердца;
- состояние обоих лёгких;
- положение диафрагмы;
- параметры грудной клетки.
Описание рентгенограммы зависит от проекции, в которой производился снимок. Рентгенографию делают в четырёх стандартных проекциях туловища: передней, боковой и двух косых.
Снимок сердца и крупных сосудов во второй косой проекции
В правом косом положении пациент повёрнут к экрану на 45°. Рентген-исследование сердца в этом положении выявляет:
- артериальный конус;
- ретростернальное и ретрокардиальное пространства;
- границы левого и правого желудочка;
- контуры обоих предсердий.
Рентгенограмма в передней проекции выявляет полости и положение крупных сосудов:
- форму восходящей аорты;
- дугу левого желудочка;
- границу правого и левого предсердия;
- оба кардиодиафрагмальных угла (справа и слева);
- дугу лёгочной артерии.
Во время снимка в левом косом положении человек повёрнут к экрану на 50–60°. Рентгенограмма в этом положении выявляет:
- границы обоих желудочков;
- границы обоих предсердий;
- трахею в месте расхождения;
- позадигрудинное пространство;
- левый бронх.
Рентгеновский снимок в боковой проекции показывает:
- границу левого предсердия;
- тень восходящей аорты;
- границу обоих желудочков.
При снимке в боковой проекции человек повёрнут к экрану левой стороной на 90°.
Что может выявить рентген?
Снимок выявляет форму и размеры сердца, а также состояние магистральных сосудов. Размер органа является важным показателем в диагностике заболеваний. Определение размера производят не по его ширине или длине, а высчитывают кардиоторакальный индекс. Для этого на уровне 4 ребра измеряют размер сердца и ширину грудной клетки. Грудная клетка в 2 раза шире сердца, что означает, что кардиоторакальный индекс 50%.
Превышение этого показателя говорит об увеличении сердечной мышцы.
Превышение величины сердечных отделов свидетельствует о гипертрофии миокарда, которое встречается при гипертонической и ишемической болезни. Выявление дилятации (расширения) камер говорит о сердечной недостаточности или кардиомиопатии. Рентген позволяет выявить конфигурацию полостей сердца. Увеличение контуров его отделов свидетельствует о сердечных пороках. Гипертрофия и расширение правых отделов сердца свидетельствует о лёгочном сердце, которое развивается при заболеваниях лёгких.
На снимке сердца можно определить изменение магистральных сосудов. Врач может визуализировать на аорте наличие бляшек, уплотнения, отложение солей кальция. На рентгенограмме можно выявить перикардит, при котором в полости околосердечной сумки скапливается жидкость. При этом перикард растягивается в форме шара при быстром накоплении жидкости. В случае медленного скопления жидкости орган смотрится в виде мешка. Отложение кальция на рентгенограмме выявляет констриктивный перикардит.
На сердечную патологию указывают изменения в лёгких. При сердечной недостаточности отмечается усиление сосудистого рисунка в корнях лёгких.
Противопоказания
Рентгенодиагностика имеет свои противопоказания
Лучевое исследование противопоказано беременным женщинам. Снимок не делают при онкологических заболеваниях, без наличия на то строгих показаний. Повторное рентгенологическое исследование не проводят, если в ближайшее время пациент перенёс большую лучевую нагрузку. В течение года суммарная доза не должна превышать 5 мЗв (миллизиверт). В каждом заключении рентгенолог указывает дозу облучения.
В заключение отметим, что рентгенологический метод по-прежнему используется в кардиологии. Этот способ информативный и доступный. Он позволяет в реальном времени наблюдать пульсацию магистральных сосудов и быстро определить сердечную патологию. В кардиологии используются альтернативные методы исследования – УЗИ, КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография).