9551 0
Ендоскопия
Ендоскопското изследване е един от най-информативните методи за диагностициране на рак на стомаха. Гастроскопията позволява не само визуално да се определи естеството на туморната лезия, нейната локализация, форма на растеж, разпространение по стената на стомаха, но и да се направи целева биопсия за морфологична проверка на диагнозата.
В ранните етапи ракът на стомаха може да изглежда като плоски полиповидни плаки или повърхностни язви. С напредването на заболяването раковите образувания обикновено придобиват вид на язва. Ръбовете на такава язва са подкопани, неравномерни, а дъното е представено от некротични тъкани. Въпреки че всички тези признаци са характерни за ракова лезия, все още е възможно окончателно да се разграничи злокачествена язва от доброкачествена само с помощта на биопсия. При вземане на биопсия от няколко места от ръбовете на язвата и околните области, точността на диагнозата може да достигне 95%. Фалшиво-отрицателните резултати обикновено се дължат на грешки при получаване на хистологичен материал. Фалшивите положителни резултати са редки. Диагностичната точност на метода може да бъде подобрена чрез провеждане на цитологично изследване.
За по-подробно определяне на границите на туморна инфилтрация, откриване на синхронен тумор и интрамурални прахообразни метастази в стомашната стена на нивото на субмукозния слой се извършва хромоендоскопско изследване на лигавицата на органа. За тази цел лигавицата се оцветява с 0,1% разтвор на индигокармин или метилтионинов хлорид.
Най-обещаващото в комплексната диагностика на интрамуралното и лимфогенно разпространение на туморния процес е използването на ендоскопски ултразвук. За тези цели се използват сензори с честоти от 7,5 до 12 MHz. С тяхна помощ стомашната стена се визуализира като петслойна структура с редуващи се ехогенни и хипоехогенни слоеве. Акустичното свързване на сензора с лигавицата се постига чрез напълване на стомаха с вода.
Този метод позволява да се определи дълбочината на разпространение на тумора в стената на стомаха, наличието на метастатично променени регионални лимфни възли и помага да се получи пункционен материал от тях за морфологична проверка на диагнозата. Дълбочината на увреждане от рак на стомашната стена може да бъде точно определена в 80% от случаите. Ранният рак, ограничен до лигавицата и субмукозата, може да бъде диференциран от други стадии на рак в повече от 90% от случаите. Този метод на изследване е задължителен при извършване на ендоскопски резекции на лигавицата при ранен рак.
Ендоскопската ултрасонография е много чувствителна при оценката на субмукозните маси в стомаха. Лейомиомите обикновено не причиняват ерозия или язва на покриващата лигавица и се появяват като кръгли, хипоехогенни маси с гладки ръбове. Туморът обикновено е свързан с мускулния слой на стомаха. Ако размерът на образуванието надвишава 3 см, има неравномерни ръбове, нарушава наслояването на стената и има хипоехогенни зони, тогава трябва да се приеме злокачествена лезия.
Точността на ендоскопския ултразвук при диференцирането на доброкачествени и метастазирани регионални лимфни възли е 50-80%.
Рентгенография на стомаха
Рентгенографията на стомаха с бариев сулфат (самостоятелно или с въздушно контрастиране) е основният метод за определяне на местоположението и степента на лезиите в стомашната стена (Фиг. 1). Най-важните рентгенови признаци на рак на стомаха са:
- наличието на дефект на пълнене или ниша в сянката на стомаха;
- локално отсъствие или намаляване на перисталтиката в областта на тумора;
- промяна в релефа на лигавицата на мястото на тумора;
- промяна във формата и размера на стомаха.
Ориз. 1. Рентгенова снимка на стомаха с рак. Дефект на пълнене се определя в антрума от депо на барий (посочено
стрелка).
Диагностичните възможности на стомашната рентгенография за ранно откриване на рак са ограничени, тъй като основните рентгенологични признаци се появяват със значително увреждане на стомашната стена. Рентгеновото изследване може да се разглежда като допълнителен метод, ако има съмнение за рак на скироза.
В процеса на рутинно рентгеново изследване на стомаха, независимо от локализацията на първичния тумор, е изключително важно да се изследват задълбочено всички останали части на органа поради възможния мултицентричен растеж на карцинома и наличието на интрамурални метастази.
Екстракорпорален ултразвук
Екстракорпоралната ехография на коремните органи, ретроперитонеалното пространство и лимфните колектори на цервикално-супраклавикуларната област е задължителен метод за изследване на пациенти с рак на стомаха. При жените тазовите органи трябва да бъдат включени в стандартния преглед. Ултразвукът позволява да се характеризира увреждането на стените на стомаха (когато е напълнено с течност), да се оцени дълбочината на инвазията, да се определи разпространението на туморния процес в париеталния перитонеум и други органи и да се идентифицира асцит.
компютърна томография
CT на горната част на корема с използване на интравенозно и интралуминално контрастиране на стомаха се използва за диагностициране на първичния тумор и предоперативно определяне на стадия на рака. КТ може да покаже дебелината и туморната инфилтрация на стомашната стена, наличието на язви и чернодробни метастази (фиг. 2). Разделителната способност на метода значително се повишава чрез използването на съвременни спираловидни томографи в комбинация с възможност за изграждане на триизмерен образ. Техниката е по-малко надеждна при определяне на кълняемостта на тумора в близките органи и откриването на метастази в регионалните лимфни възли. Поради тези ограничения КТ често не изключва необходимостта от лапаротомия.
Ориз. 2. Компютърна томография на горна коремна кухина. Рак на стомаха (черна стрелка) и чернодробни метастази (бяла стрелка).
Лапароскопия
Лапароскопията не е толкова полезна при диагностицирането на рак на стомаха (което е възможно само в напреднал стадий), колкото се използва за определяне на стадия на заболяването и откриване на малки субкапсуларни метастази в черния дроб и париеталния перитонеум, които не се виждат при ултразвук и компютърна томография. По този начин лапароскопията минимизира броя на проучвателните лапаротомии.
За да се увеличат възможностите на лапароскопската диагностика, се използва техниката на лапароскопската ултразвукова компютърна диагностика. Благодарение на използването на ултразвук разделителната способност на метода се увеличава значително, особено при изследване на чернодробния паренхим и състоянието на лимфните възли на ретроперитонеалното пространство.
Въпреки високата разделителна способност на диагностичните процедури, разработването и оптимизирането на изследователските методи, окончателното заключение за истинското разпространение на процеса и възможността за извършване на радикална операция често може да се получи само по време на интраоперативно изследване. Като се има предвид естеството на заболяването и съвременните аспекти на тактиката на хирургичното лечение, такова заключение е възможно само при извършване на остра ревизия, т.е. само след дисекция на лигаментарния апарат и мобилизация на стомаха или засегнатите структури с преценка за възможността за извършване на моноблокова комбинирана резекция.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза на рак на стомаха трябва да се извърши преди всичко с гастрит, пептична язва, полипи, лейомиома, лимфом и лейомиосаркома на стомаха.
Разграничаването на късните стадии на рак на стомаха от тези заболявания е възможно въз основа на клиничната картина, но е с ограничена стойност, тъй като практически не позволява да се повлияе на резултатите от лечението. Клиничната картина на началните лечими стадии на рак на стомаха се различава малко от проявите на повечето заболявания на храносмилателната система, така че ендоскопията с хистологично изследване на биопсия от стомашната стена е от първостепенно значение при диференциалната диагноза. Гастроскопия трябва да се извършва при всяка лека диспепсия при пациенти на възраст над 40 години и при всички индивиди, независимо от възрастта, с персистираща диспепсия или друг предупредителен признак.
Савелиев V.S.
Хирургични заболявания
Причини за рак на стомаха
Етиологията и патогенезата на рака на стомаха, както и на рака като цяло, остават все още неизяснени, въпреки че са идентифицирани редица фактори, които предразполагат към по-честа поява на това заболяване. И така, забелязва се, че при мъжете случаите на рак на стомаха са с 10-50% по-високи, отколкото при жените.
Това може да се обясни с по-разпространеното пушене сред мъжете, отколкото сред жените и по-честата употреба на силни алкохолни напитки.
Отдавна е отбелязана значително по-висока честота на рак на стомаха сред възрастните хора (над 50 години), но може да се появи и при по-млади хора, а в някои случаи дори и при деца.
Ракът на стомаха може да има наследствена предразположеност. Описани са редица семейства, в които всички са страдали от това заболяване.
Отбелязана е зависимостта на честотата на стомашния рак от хранителните навици на населението. Установено е, че преобладаването на пушени меса, подправки, хляб, сирене, ориз, много горещи, особено мазни храни в диетата, честата употреба на силни алкохолни напитки допринасят за по-честа поява на рак на стомаха, докато сред групите от населението, които ядат предимно цитрусови плодове, зеленчуци, мляко, говеждо месо, стерилизирани консерви, ракът на стомаха е малко по-рядко срещан.
Сред хората, които се хранят нередовно, ракът на стомаха също е малко по-често срещан, отколкото сред хората, които спазват рационална диета.
Доказана е несъмнената канцерогенност на такива вещества като метилхолантрен, 3,4-бензпирен, съдържащи се в каменовъглен катран, и някои други.
Най-честият фон за развитието на рак на стомаха е хроничният атрофичен гастрит с секреторна недостатъчност на стомаха (особено атрофично-хиперпластичен гастрит). Пациентите с В12-дефицитна анемия, при които естествено се наблюдават явления на изразена атрофия на стомашната лигавица, според различни автори, умират от рак на стомаха 3-20 пъти по-често от тези, които не го правят. страдащи от това заболяване. Многобройни наблюдения показват възможността за злокачествено заболяване на стомашни полипи в 12-50% от случаите.
Дегенерацията на хронични стомашни язви, особено дългосрочни, калозни, в рак, според различни автори, се наблюдава в 1,3-20% от случаите.
патологична анатомия
Според естеството на туморния растеж (макроскопски) се разграничават следните форми на рак на стомаха: 1) полипоиден или гъбовиден рак с екзофитен растеж в лумена на стомаха, наподобяващ полип с крачка; туморът се характеризира с бавен растеж, обикновено улцерира късно и метастазира; 2) форма на чинийка с язва в центъра ("язвена", късно метастазираща; 3) ифилтративно-язвена, най-често; 4) дифузен инфилтративен рак. Последните две форми се характеризират с бърз растеж и ранни множествени метастази.
Според хистологичната структура се разграничават аденозолиден, колоиден или мукозен рак, медуларен (с преобладаване на паренхима в туморната маса) и фиброзен рак - скир (с преобладаване на стромата в тумора).
Най-често ракът на стомаха се локализира в пилороантралната част на стомаха, по-рядко - по малката кривина и в сърдечния отдел, още по-рядко - по предната и задната стена, по-голямата кривина и във фундуса на стомаха. Метастазите се появяват в лимфните и кръвоносните съдове: в регионалните лимфни възли (ретропилорни, малък оментум, голям оментум), в левите супраклавикуларни лимфни възли (т.нар. метастази на Вирхов), при жените - в яйчниците (метастази на Крукенберг), в параректална тъкан (метастази на Шиндлер).), в черния дроб, пъпа, ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове, рядко в костите и други органи.
Симптоми и периоди на рак на стомаха
Условно разпределете:
1) ранен (или начален) период на заболяването
2) периодът на очевидни клинични прояви на заболяването
3) терминален период
В ранния стадий на заболяването пациентите отбелязват следните симптоми на рак на стомаха: немотивирана слабост, апатия, умора, загуба на апетит, често - отвращение към месни храни, понякога - неприятен вкус в устата, често оригване, често с гнила миризма, чувство на тежест в епигастричния регион и други леки симптоми на стомашен дискомфорт, неразумна загуба на тегло - така нареченият синдром на малки признаци (A. I. Savitsky), който позволява да се подозира това заболяване и целенасочено да се проведе изследване на пациенти.
Рак на стомаха в периода на явни клинични прояви, основните симптоми:
1) болка в епигастричния регион със смучещ или болки характер, постоянна или без определена връзка с времето на хранене, понякога наподобяваща язви;
2) анорексия, в редки случаи има прекомерен апетит (булимия);
3) прогресивна загуба на тегло;
4) прогресивна дисфагия (с рак на кардиалната част на стомаха, разпространяващ се в хранопровода), главно със забавяне на преглъщането на лошо сдъвкана и суха храна;
5) гадене и повръщане, често с примес на кръв в повръщаното (често с локализация на рак в пилороантралния отдел на стомаха); усещане за бързо засищане и пълнота на стомаха - поради стеноза на пилора и нарушено преминаване на стомашно съдържимо в дванадесетопръстника;
6) хронично стомашно кървене (с периодични изпражнения като мелена или окултно кървене), водещо до анемия;
7) безпричинна продължителна треска (първоначално обикновено субфебрилно състояние). Изброените симптоми с преобладаване на един или друг от тях, в зависимост от местоположението на размера, морфологичната структура на тумора, се наблюдават на определен етап от заболяването при повечето пациенти.
Форма на рак на стомаха. В зависимост от характеристиките на клиничното протичане се разграничават следните форми на рак на стомаха:
1) диспепсия (проявява се чрез намаляване и изкривяване на апетита, усещане за бързо засищане по време на хранене, тежест и натиск в епигастричния регион, гадене);
2) болка (водещ симптом е болката);
3) фебрилен (с температура до 38-40 ° C без изразени други симптоми;
4) анемичен;
5) хеморагичен (проявява се със стомашно кървене поради ранна язва и разпадане на тумора).
Въпреки това, най-неблагоприятните поради трудността на ранното разпознаване са латентни (при които всички симптоми на заболяването липсват за доста дълго време) и безболезнени (проявяващи се за дълго време само чрез синдром на малки признаци) форми на рак на стомаха .
Когато туморът е локализиран в кардиалната и фундалната част на стомаха, болката може да симулира ангина пекторис. Често, особено при кардиоезофагеален рак, има повишено слюноотделяне, хълцане. В някои случаи първите клинични прояви на тумора се дължат на метастази (в белите дробове, черния дроб, костите и др.).
При преглед често се отбелязва бледност (поради анемия) или особен землист цвят на кожата. При палпация в някои случаи може да се отбележи болезненост и известна твърдост на мускулите на предната коремна стена в епигастралната област, понякога е възможно да се палпира туморът под формата на заоблена плътна формация.
При някои пациенти се откриват далечни метастази: например може да се палпира увеличен (1-1,5 cm в диаметър) лимфен възел в лявата супраклавикуларна област (вихрови метастази) или да се определи увеличен черен дроб с неравна повърхност. При пациенти с локализация на тумора в пилора може да се забележи изпъкналост на предната коремна стена в епигастралната област и да се наблюдава перисталтична вълна на свиване на стомаха, бавно движеща се отляво надясно. По време на перкусия зоната на тимпанит над стомашната област се разширява и отива вдясно от средната линия.
В терминалния периодзаболяванията на пациентите обикновено се нарушават от силна инвалидизираща болка в епигастриума, десния хипохондриум (метастази в черния дроб), гърба (поникване на тумора в панкреаса), понякога в костите (в областта на метастазите), има пълна липса на апетит, отвращение към храната, гадене.
Често след почти всяко хранене се появява повръщане, има рязка слабост, загуба на тегло, понякога до степен на кахексия и треска. Кожата на пациентите обикновено е със землист оттенък, суха, в някои случаи може да се отбележи наличието на асцит (поради метастази в лимфните възли на портата на черния дроб и рак на перитонеума).
Рентгеновото изследване в много случаи вече в ранните стадии на заболяването ви позволява да потвърдите диагнозата и да установите локализацията на тумора. Патогномичен рентгенологичен признак на рак на стомаха е наличието на т. нар. дефект на пълнене, което представлява зона на контура или релефа на стомаха, която не е изпълнена с контрастна маса.
В областта на локализацията на тумора обикновено няма перисталтика на стомашната стена (поради ракова инфилтрация), наблюдава се "скала" и разрушаване на гънките на лигавицата. При язва на тумора се определя подобна на ниша издатина, направена с контрастна маса и заобиколена от част от стомашната стена, изпъкнала в лумена на стомаха поради ракова инфилтрация под формата на пръстовиден „вал“ . При ранно разпадане на тумора (първична язвена форма на рак) рентгеновата картина може много да прилича на нормална пептична язва на стомаха.
В някои случаи раковата инфилтрация на стомашната стена води до нейната деформация, понякога до прегъвания (каскаден стомах). Ракът на антралния и пилорния участък на стомаха рано води до стеноза на последния, което е придружено от нарушение на евакуацията на контрастната маса в дванадесетопръстника, разширяване на горните участъци на стомаха, които съдържат голямо количество течност на гладно (стомашен сок, слюнка) и храната, приета предния ден.
Липсата на изместване на стомаха (спонтанно и по време на палпация на епигастричния регион от рентгенолог по време на изследването) е един от признаците на туморна инвазия в близките органи. Гастрофиброскопията е от голямо значение при диагностицирането на рак на стомаха.
Гастроскопия трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за тумор на стомаха, с дълготрайни пептични язви на стомаха без белези, както и с тумор, установен въз основа на клинични данни и потвърден с рентгенова снимка, за точно определяне неговия характер, размер и биопсия. При гастроскопията появата на тумора в много случаи е доста характерна.
Това е или полипоиден тумор, често на широка основа, обикновено с неравна, неравна повърхност, често с участъци от язви и некроза по повърхността, или раково образувание с форма на чинийка с язва в центъра, заобиколена от висока грудка вал, издигащ се над околната лигавица. Цветът на тумора може да бъде от наситено червено до сивкаво жълто. Дъното на язви и язви може да бъде гладко, но по-често е неравно, покрито с некротични наслоявания и често кърви. По-късният етап на процеса е голям инфилтративен тумор със значително разпадане в центъра под формата на голяма ракова язва с диаметър няколко сантиметра.
Гънките на лигавицата около тумора стават твърди поради значителна ракова инфилтрация и се откъсват на ръба на язвата, не се изправят при надуване на стомаха (с помощта на специално устройство за гастрофиброскоп). Дифузният инфилтративен рак има вид на фокално изпъкналост на стомашната стена с неравномерна сиво-бяла лигавица, често кървяща лесно; стената на стомаха в тази област не е перисталтична.
Когато стомахът се надуе с въздух, това подуване не изчезва, гънките на лигавицата наоколо не се изправят. По време на гастроскопия се извършва насочена биопсия. Специално устройство на някои гастрофиброскопи позволява фотографиране на участъци от стомашната лигавица, подозрителни за туморен растеж, и сравняване на данните по време на последваща гастроскопия. Във всички подозрителни случаи, когато не е възможно незабавно да се установи диагноза стомашен тумор, се извършва втора гастроскопия и биопсия след 10-20 дни.
За диагностични цели широко се използва цитологично изследване, материалът за който се получава чрез промиване на стомаха с изотоничен разтвор, разтвор на хемотрипсин („ексфолиативен метод“) или използване на двуканална сонда с абразивен балон с груба повърхност, което улеснява ексфолирането на клетките от повърхността на стомашната стена, които след това заедно с промивните води на стомаха се изсмукват през втория канал на сондата ("абразивен метод"). Най-надеждно обаче е целенасоченото вземане на материал за цитологично изследване от съмнителни зони с помощта на гастрофиброскоп (както и за хистологично изследване).
Смята се, че цитологичното изследване позволява да се потвърди диагнозата на тумора в приблизително 80% от случаите, включително в ранен стадий на заболяването.
Методите за лабораторна диагностика на рак на стомаха не са особено специфични. Въпреки това, нарастващото увеличение на ESR, анемизацията (като се вземат предвид съответните клинични признаци) са много подозрителни във връзка с появата на тумор. Анемията може да има нормохромен характер и първоначално да бъде леко изразена, но с колапса на тумора поради хронична загуба на кръв, а в някои случаи и масивно стомашно кървене, анемията прогресира бързо и става хипохромна. Често има лека левкоцитоза.
Наличието на ахлорхидрия и ахилия често се наблюдава при рак на тялото на стомаха, но ракът на пилороантралната част на стомаха може да възникне на фона на нормална и дори повишена киселинност на стомашния сок. При наличие на ахлорхидрия често се обръща внимание на относително високата (15-20-25 титърни единици) така наречената свързана киселинност на стомашния сок, което се обяснява с повишени ферментационни процеси в стомаха с образуването на голямо количество органични киселини, по-специално млечна. Този симптом обаче също е неспецифичен.
Изследването на изпражненията за окултна кръв в по-голямата част от случаите дава положителни резултати.
Лапароскопията се използва вече при късна диагностика на рак на стомаха, главно за определяне на операбилността на случая.
Протичане на рак на стомаха и усложнения
Протичането на заболяването е прогресивно, средната продължителност на живота без лечение в повечето случаи е 9-14 месеца след диагностицирането. Усложненията са свързани с растежа и разпадането на тумора, както и с неговите метастази.
Метастазите на рак на стомаха често засягат цялостната клинична картина на заболяването, локалните симптоми се появяват поради самите метастази и техния растеж, така че в напреднали случаи с множество метастази често е трудно да се потвърди, че стомахът е основният източник на тумора . Понякога сравнително голям тумор на стомаха протича скрито, а метастазите или метастазите в други органи определят цялата клинична картина на заболяването.
За да се определи по-ясно тактиката на лечение и прогнозата, се разграничават 4 етапа на рак на стомаха:
Етап 1: тумор с диаметър не повече от 2 см, който не надхвърля лигавиците и субмукозните мембрани на стомаха и не метастазира;
Етап 2: туморът достига диаметър 4-5 cm, субмукозният и дори мускулният слой на стената на стомаха израстват, има единични подвижни метастази в най-близките регионални лимфни възли (лимфни възли на 1-2 колектора);
Етап 3: туморът инфилтрира субсерозните и серозни слоеве на стомашната стена; често прораства в съседни органи; има множество метастази в регионалните лимфни възли, често се наблюдават различни усложнения;
Етап 4: раков тумор от всякакъв размер и естество при наличие на отдалечени метастази.
В съответствие с по-подробна международна класификация, цялото разнообразие от възможности за развитие на туморния процес се определя от символите T (тумор), N (нодули) и M (метастази). Класификацията взема предвид степента на покълване на стомашната стена от тумора (Ti_4), отсъствието или наличието на регионални (NX_, NX+) и. далечни (M0, Mi) метастази.
Диференциална диагноза рак на стомаха
В някои случаи грубите, рязко удебелени гънки на стомаха (при някои форми на хроничен гастрит, т.нар. гастрит на Менетрие и др.), Установени чрез рентгенови или ендоскопски изследвания, ни карат да мислим за възможността от ракова инфилтрация на стомашната стена ("субмукозен растеж"). Използването на специални рентгенови методи (двойно контрастиране, париетография, ангиография) и ендоскопия (дозирано пълнене на стомаха с въздух, водещо до изправяне на гънките на лигавицата), трансилюминация, като се вземат предвид клиничните данни, кръвната картина, прави по-лесно е да се постави правилната диагноза.
Пептичните язви на стомаха, особено дългосрочните, "калозни" винаги представляват трудности за диференциране от бързо разпадащ се раков тумор (така наречените първични улцеративни форми на рак на стомаха), освен това в около 10% от случаите те стават злокачествени с течение на времето.
Често язвените форми на рак на стомаха протичат с клинична картина на пептична язва, докато, което винаги трябва да се помни, когато се предписва щадяща диета и интензивна противоязвена терапия, раковите язви могат временно да намалят по размер (поради намаляване на дистрофичните процеси и туморен разпад) и дори изчезват (цикатризират). От решаващо значение в диференциалната диагноза на раковите и пептичните язви на стомаха са хистологичните и цитологичните изследвания на зрително (чрез фиброскоп) взети биопсични препарати от ръбовете на язвата.
Надеждното установяване на персистираща ахлорхидрия и ахилия при наличие на язвоподобен дефект на стомашната лигавица е силно подозрително за рак.
Сифилитичните и туберкулозни стомашни язви са много редки, последните - обикновено вече на фона на генерализирана туберкулоза, което улеснява диференциалната им диагноза с ракови язви.
Диференциалната диагноза на саркома и рак на стомаха се основава на данни от туморна биопсия и не е от основно значение за тактиката на лечение и прогнозата.
Доброкачествените тумори на стомаха са много по-рядко срещани от рака; при рентгеново изследване те се различават, като правило, в равномерността на контурите на "дефекта на пълнене", липсата на твърдост на стомашната стена в съседните области . Често диференциалната диагноза е възможна с гастрофиброскопия.
В редки случаи комбинацията от диспептични явления и рентгенологично определен дефект на пълнене е проява на чуждо тяло (безоар), което е било в стомаха дълго време.
лечение на рак на стомаха
Единственото радикално лечение на рак на стомаха е операцията. Показания за хирургично лечение са всички случаи на рак на стомаха в I-II стадий. Напоследък напредъкът в хирургията дава възможност за успешно извършване на радикална операция с добри дългосрочни резултати при редица пациенти с рак на стомаха в III стадий.
Операцията се свежда до резекция на част от стомаха (дистална или проксимална субтотална резекция) или тотална гастректомия, отстраняване на регионалните лимфни възли, а ако туморът прорасне в ограничена област в съседни органи, също и до резекция на засегнатата част на стомаха. тези органи (панкреас, черен дроб, напречно дебело черво) или целия орган (далак). Предпоставка е резекция в рамките на здрава тъкан на 6-7 см от видимия ръб на тумора.
Консервативната терапия на рак на стомаха не дава лек за това заболяване, но може да облекчи страданието на пациентите и до известна степен да удължи живота им. Консервативното лечение е показано при неоперабилни пациенти. Провежда се в 3 направления: 1) химиотерапия, 2) лъчетерапия, 3) симптоматична терапия.
Понастоящем флуороурацил, фторафур се използват за химиотерапия на рак на стомаха, които селективно инхибират възпроизводството на туморни клетки, но (макар и в по-малка степен) засягат пролифериращите клетки на нормалната тъкан (особено хематопоетичната тъкан, лигавицата на храносмилателния тракт).
Флуороурацилът принадлежи към групата на антиметаболитите, представлява 2,4-диоксо-5-флуоропиримидин, в раковите клетки се превръща в 5флуоро-2-деоксиуридин-5-монофосфат, който е конкурентен инхибитор на ензима тимидин синтетаза, участващ в синтеза на ДНК. Въведете интравенозно бавно (или капково в 500 ml 5% разтвор на глюкоза) със скорост 10-15 mg / kg (0,5-1,0 g на ден) дневно или през ден.
Понякога се прилагат 15 mg на 1 kg телесно тегло на пациента в продължение на 4 дни подред, след което лечението продължава с половин доза през ден. Лекарството се прилага преди развитието на умерени токсични ефекти, които най-често са хемопоеза, анорексия, повръщане, диария, дерматит и др.
Обикновено курсовата доза е 3-5 g от лекарството, в редки случаи на добра поносимост - до 7 g, след което лечението се прекъсва, повтарящи се курсове с ефективността на лекарството се провеждат на интервали от 4-6 седмици . Лечението с флуороурацил е противопоказано в терминалните стадии на заболяването, с кахексия, тежки паренхимни лезии на черния дроб и бъбреците, левкопения и тромбоцитопения. За да се намалят страничните ефекти, на пациентите по време на лечението се предписват големи дози витамини (особено В6 и С), извършват се кръвопреливания.
Лъчевата терапия при рак на стомаха все още е неефективна, само около 10% от туморите под нейно влияние временно намаляват по размер, главно тумори на кардиалната част на стомаха.
Симптоматичното лечение на рак на стомаха се провежда в неоперабилни случаи. Основната му цел е да облекчи болката, да поддържа хемо- и хомеостазата. Обикновено не се изисква много стриктно спазване на диета, храната трябва да бъде пълноценна, разнообразна, лесно смилаема, богата на протеини и витамини.
Създаването в нашата страна на система за специализирана онкологична помощ и широка мрежа от специализирани лечебни заведения (болници, диспансери) позволява да се подобри ранната диагностика и да се постигнат по-добри резултати при лечението на това опасно заболяване.
Прогноза за рак на стомаха
Прогнозата на пациент с рак на стомаха се определя от етапа на процеса, възможността за извършване на радикална операция и хистологичната структура на тумора. При екзофитно растящи тумори прогнозата е по-добра, отколкото при ендофитно растящи, наличието на метастази в регионалните лимфни възли значително влошава прогнозата.
Ефективността на хирургичното лечение на рак на стомаха се характеризира предимно с дългосрочни резултати - броят на радикално оперираните пациенти, които са живели повече от 5 години след операцията. В този случай рискът от рецидив и откриването на метастази е значително намален.
Профилактиката на рака на стомаха се състои в широкото насърчаване на рационалното редовно хранене, борбата с тютюнопушенето, алкохолизма и премахването на промишлените опасности. От голямо значение е организирането на диспансерно наблюдение на пациенти с така наречените предракови заболявания, тяхното навременно лечение.
Наскоро се създадоха предпоставки за организиране на широк диспансерен преглед на населението с цел ранно откриване на рак на стомаха.
Други злокачествени тумори на стомаха. Други злокачествени тумори на стомаха са много по-рядко срещани от рака на стомаха. Това са различни видове стомашни саркоми: лимфосаркома, вретеноклетъчен сарком (фибро-, невро- или лейомиосаркома; по-рядко - кръглоклетъчни или полиморфоцелуларни саркоми и други негови разновидности). Саркомът се среща по-често в по-млада възраст от рака (до 30-40 години), главно при мъжете. Много рядко се открива злокачествен стомашен карциноид.
Клиничната картина на стомашните саркоми е полиморфна, в някои случаи заболяването е асимптоматично за относително дълго време и се открива случайно по време на палпация или рентгеново изследване на стомаха, в други случаи клиничната и радиологична картина е неразличима от рак на стомаха а гастрофиброскопията и целевата биопсия на тумора са необходими за установяване на правилната диагноза.
Ходът на стомашните саркоми е прогресивен, изтощението на пациента постепенно се увеличава, възниква стомашно-чревно кървене, непосредствени и далечни метастази (в половината от случаите); Средната продължителност на живота на пациент със стомашни саркоми без хирургично лечение варира от 11 до 25 месеца.
Карциноидният тумор на стомаха се открива по време на случаен профилактичен преглед или по време на целенасочено изследване на храносмилателния тракт, предприето във връзка с наличието на характерни признаци на карциноиден синдром при пациент.
Хирургично лечение на саркоми и злокачествен карциноид на стомаха.
Диагноза ракособено трудно за злокачествена трансформация на стомашни язви. На фигурата вече сме представили схематично тези части на стомаха, които според емпиричните данни са особено предразположени към развитие на рак от язва. Дифузното удебеляване на цялата стомашна стена се описва като типична рентгенова снимка на стомашен лимфосарком.
Мнозинство лимфосаркомдиагностициран като рак на стомаха.
Подозрителен за злокачествено заболяванеРентгенов признак е също така нареченият отворен ъгъл на стомаха при пациент в изправено положение. Обикновено ъгълът, образуван от стомаха, е остър; ако този ъгъл е отворен, т.е. има прав ъгъл, има силно съмнение за рак, дори ако други типични признаци все още не са идентифицирани. Този прост симптом ще помогне за ранното разпознаване на много случаи на рак на стомаха.
Дадени са и някои индикации локализация. От 157 собствени наблюдения на рак на стомаха той е разпределен както следва: препилорен регион - при 70 пациенти, антрален - при 17, малка кривина - при 23, голяма кривина - при 10, кардия - при 18, дифузен рак - при 9 пациенти.
По този начин, промени в препилорната областнай-съмнителните.
Париетография(томограма след пневмоперитонеум и раздуване на стомаха с ефервесцентен прах) дава безупречен образ на карциноматозно удебеляване на стомашната стена и допринася предимно за определяне на разпространението на процеса (Porcher, Stoessel).
Разграничаване на язва от рак на стомахае толкова важно, че си струва да обобщим всички съображения, които лекарят трябва да вземе предвид при всеки пациент.
анамнеза: периодичността говори в полза на язва, но не изключва възможността за рак (язва-рак!). Първичната поява на язва при пациент на възраст над 50 години е подозрителна за злокачествено новообразувание.
Данни от физическо изследванеи общите симптоми (анемия, загуба на тегло, ускорена ESR) в ранните етапи не са критични.
Важен, но не винаги решаващ инструкциидава рентгенови лъчи.
Локализация: язви с голяма кривина са по-склонни да бъдат подозрителни за злокачествено новообразувание, а по малката кривина по-често има доброкачествени язви. Множеството язви обикновено са доброкачествени.
Анацидността е силно подозрителна за рак.
Гастроскопияи цитологичните изследвания на стомашното съдържимо са ценни само в ръцете на опитен изследовател.
доброкачествена язваслед строго консервативно лечение (почивка, хранене на всеки 2 часа, алкали и успокоителни), рентгеновото изследване разкрива тенденция към обратно развитие след 2-3 седмици, злокачественото новообразувание почти винаги остава без. промени.
Рентгенова снимка на язвана дванадесетопръстника, те се опитват да получат изображение на улцеративната ниша, което се прави най-добре, когато се изследва в първата наклонена позиция, тъй като дуоденалните язви се наблюдават почти изключително на предната и задната стена.
За идентифициране на нишанеобходимо е да се осигури достатъчно запълване на крушката с контрастираща маса. Понякога трябва да се задоволите с идентифицирането на остатъчното петно. Радиологично, с язва на дванадесетопръстника, цикатричните промени се откриват по-добре, отколкото в стомаха. Те се изразяват в деформации на луковицата, които в зависимост от степента изпъкват по-добре или при по-плътно, или при по-слабо запълване. Луковичните деформации, в зависимост от вида им, когато са полупрозрачни в първата наклонена позиция, се означават като трилистни или пеперудови форми.
В зависимост от местоположението на язватаи степента на цикатрициално набръчкване се наблюдават различни характерни рентгенови снимки на язва на дванадесетопръстника (Hafter). Ако се появят цикатрициални промени в разгара на язвата, преди стесняване в областта на рецесуса, възниква образуването на така наречения джоб. Язвите, разположени под луковицата, са редки, клиничните им симптоми съответстват на класическата дуоденална язва, но тези язви са 2 пъти по-склонни да бъдат усложнени от кървене (Ramsdell и колеги).
I. Рак или язва? Този въпрос винаги възниква, когато в стомаха се появи повече или по-малко обширна, често единична язва, която понякога се решава с голяма трудност. Има някои макроскопски признаци, които позволяват да се подозира злокачествена язва. Тези знаци включват:
а) неравни ръбове на язвата с подкопаване на единия и повдигане и "пълзене" на другия ръб;
б) неправилна форма (амебоподобна);
в) зърнистост на лигавицата около язвата, удебеляване на лигавицата;
г) ръбовете на язвата понякога са яркочервени, наподобяващи сочни гранули на външен вид;
д) лигавицата около раковата язва е вяла, бледа, отпусната, кървяща;
е) дъното е относително плоско, плитко, сиво, зърнесто;
ж) улцерация на ръбовете на язвата;
з) основата на злокачествената язва е твърда, а гънките на лигавицата се сближават към един от ръбовете.
Накрая естеството на язвата се диагностицира с помощта на насочена гастробиопсия и трябва да се вземат парчета тъкан от ръба на такава язва и от дъното. Колкото повече са множеството биопсии, толкова по-висока е точността на диагнозата. При отрицателен резултат от хистологичното изследване окончателната диагноза трябва да се потвърди само по време на операцията.
II. Рак или полип? Диагностиката на стомашни полипи чрез ендоскопски метод със сигурност не е трудна и ако сравним ендоскопските и радиологичните методи, тогава трябва да се предпочита първият. Според E. V. Lutsevich et al. (1977) полипи на стомаха, открити чрез ендоскопски метод, в повече от 50% от случаите не се откриват при рентгеново изследване.
Фиброгастроскопията дава възможност да се диагностицират дори много малки полипи, които обикновено не се виждат на рентгенови снимки. В допълнение, цветът на полипа и промените в лигавицата на върха му позволяват да се подозира рак с висока степен на вероятност.
Полипозният рак има значителни размери (поне 2 см), широка основа, преминаваща в околната лигавица. На върха на такъв "полип" може да има ерозия, кръвоизлив, оток, некроза, т.е. признаци на неговото унищожаване. Малкият размер на полипа, тясната основа, сочността на непокътнатата лигавица обикновено показват аденоматозен полип.
III. Рак или доброкачествен тумор? Рядко се разграничава рак от доброкачествен тумор и тази диагноза не е трудна. Основните признаци на доброкачествен тумор са ненарушена лигавица, перисталтиката е запазена, нагъването е изразено, цветът на лигавицата не е променен или, обратно, рязко се различава (например жълт с ксантома).
Диагнозата на рак на стомашния пън като правило не е трудна, тъй като пациентът обикновено идва при ендоскописта с тежестта на клиничните симптоми и следователно със съответната морфологична картина. Само по себе си изследването на стомашния пън е по-трудно за извършване от изследването на неоперабилен стомах, тъй като пространството за изследване и ориентация на главата на апарата е много по-малко.
В пънчето на стомаха често се развиват ендофитни ракови заболявания. По правило туморът продължава или "завършва" по линията на гастроентероанастомозата, има характерен външен вид: с множество участъци от разрушена лигавица, белезникав цвят, с некроза и кръвоизливи. Общата лезия на стомашното пънче не представлява диагностични затруднения. Лигавицата е безжизнена, вяла, сива на цвят, с множество кръвоизливи и "гранулирано-папиломатозни" образувания. Няма сгъване. Екзофитният и смесен рак на пънчето на стомаха практически не се различават от тези в неоперирания стомах.
Според нашите наблюдения ракът на стомашния пън, чиято ендоскопска диагноза не е трудна, обикновено е неоперабилен. Подобни данни са дадени и от други автори [Tron E. A. et al., 1977].
Ракът на стомаха е агресивно заболяване, което не прощава грешки в диагностиката и лечението. Лекарите отбелязват: всяка година злокачествени новообразувания в стомаха се откриват при все по-голям брой хора и често при млади хора. Чувайки страшна диагноза, пациентът може да изпадне в прострация и да признае ситуацията за безнадеждна. Но в никакъв случай не трябва да се отчайвате: прогнозата до голяма степен зависи от вашата активност и вяра в успешния изход от болестта.
Диагноза - рак на стомаха: необходимо е спешно лечение!
Ракът на стомаха е злокачествена дегенерация на клетките на лигавицата на този орган. В повечето случаи в такава ситуация човешкото тяло е в състояние самостоятелно да унищожи „грешката“ в ранните етапи, но ако по някаква причина имунната система не реагира на патологичния процес, туморът започва да расте в широчина и дълбочина, улавяйки все повече и повече органи, нарушавайки тяхната работа.
От началото на заболяването до крайния му стадий могат да минат само няколко години - затова е толкова важно болестта да бъде открита навреме и да започне нейното лечение. 70% от пациентите, при които ракът на стомаха е открит на първия етап, се възстановяват напълно, а ако пациентът дойде при лекаря с вече развит тумор, тази цифра пада до 1-5%.
Не всички видове рак на стомаха имат еднаква прогноза. Определя се от хистологичните особености на тумора - някои видове злокачествени клетки растат бавно и рядко метастазират (нови огнища на заболяването в други органи). Например полипозният рак на стомаха расте доста бавно и може да бъде успешно лекуван. Възможно е да се изясни вида на заболяването само след генетичен анализ на тумора.
Кой е по-вероятно да се разболее от рак на стомаха? Развитието на това заболяване зависи от много фактори и не всички от тях са известни на лекарите днес. Установено е, че ракът на стомаха статистически се диагностицира по-често при хора със стомашна язва (включително тези, които са претърпели резекция на орган след кръвоизлив). В допълнение, рисковите фактори включват диетични грешки, злоупотреба с алкохол, тютюнопушене и наследствена предразположеност: ако някой от вашите по-възрастни роднини вече се е консултирал с онколог за тумори на стомашно-чревния тракт, трябва да сте нащрек.
В Русия ракът на стомаха е вторият по честота (след рака на белия дроб). В същото време това обстоятелство не може да се обясни с лошите екологични условия, липсата на качествена медицинска помощ или неблагоприятните условия на живот на нашите съграждани: подобна ситуация се наблюдава и в такива високоразвити страни като Япония, Норвегия и Великобритания . Друго нещо е, че същите японци са изключително отговорни за навременната диагностика на рака, така че редовно се подлагат на скрининг (превантивен преглед) на стомаха.
У нас, за съжаление, ракът на стомаха почти винаги се открива на етапи 3 или 4, когато щадящото лечение не е достатъчно. Ако туморът вече е засегнал тялото от дълго време, не можете да се колебаете, защото всеки пропуснат ден намалява вероятността от благоприятна за живота прогноза. Ето защо, при всяко подозрение за онкология, трябва незабавно да отидете в болницата.
Етапи на рак на стомаха
От момента на появата си стомашният тумор може да бъде класифициран в един от петте етапа, всеки от които се характеризира с определени симптоми и прогноза. Лекарите използват тази класификация, за да изберат ефективно лечение, което ще унищожи рака или поне ще подобри качеството на живот на пациента.
- Нулев етап - така нареченият "рак на място" (in situ). Туморът е малък, тънък слой от променени клетки върху стомашната лигавица. Болестта може да бъде открита само чрез задълбочен скрининг преглед. При адекватно лечение процентът на преживяемост на пациентите се доближава до 100%.
- 1 етап - туморните клетки прорастват в стомашната лигавица на различна дълбочина. В патологичния процес са включени 1-2 най-близки лимфни възли (злокачествените клетки попадат там с кръвния поток и образуват нова колония). 80% от пациентите с рак на стомаха в стадий 1 живеят повече от 5 години.
- 2 етап брои от момента, в който туморът прорасне в мускулния слой на стомаха или когато се открият ракови клетки в 3 или повече лимфни възли. През този период се появяват първите симптоми: лошо храносмилане и коремна болка, киселини и др. Приблизително половината от пациентите с рак на стомаха в стадий 2, които започнаха лечение навреме, се възстановяват.
- 3 етап рак на стомаха означава или екстензивен растеж на тумор, който се е разпространил в съседни органи и тъкани на коремната кухина, или откриване на ракови клетки в голям брой лимфни възли. Пациент с такава диагноза може да покаже признаци на напреднал рак на стомаха. Прогнозата за етап 3 е неблагоприятна: дори при използването на съвременни терапевтични методи само всеки четвърти пациент се възстановява.
- 4 етап не означава непременно значителен размер на тумора или тежко засягане на лимфните възли. Автоматично се задава на всички пациенти, които имат поне една метастаза по време на диагностиката. Например, това може да е малък вторичен тумор в черния дроб, яйчника или белия дроб. Само 5% от тези пациенти имат шанс да живеят повече от 5 години.
Диагностика на заболяването
За да се определи стадият на рак на стомаха и да се предпише най-ефективната комбинация от терапевтични мерки, пациентът последователно се подлага на няколко диагностични прегледа и лабораторни изследвания. В този смисъл техническото оборудване на онкологичната клиника, където пациентът е кандидатствал, играе ключова роля: съвременните методи за лъчева диагностика (като позитронно-емисионна томография) позволяват да се определи разпространението на тумора много по-точно от конвенционалната рентгенография, ултразвук или КТ, както и оценка на ефекта от провежданото лечение.
Най-честите методи за диагностициране на рак на стомаха включват:
- Фиброгастродуоденоскопията (FGDS) е изследване на стомашната лигавица с помощта на видеокамера в края на гъвкава сонда, която се вкарва в пациента през устата. Това е най-добрият начин да се изследвате за рак на стомаха.
- Рентгеноконтрастно изследване - пациентът изпива специален диагностичен разтвор, след което му се прави рентгенова снимка на стомаха. Разтворът изпълва органа, показвайки необичайни стеснения или ниши в контура, характерни за туморната патология.
- Ултразвукът се използва за откриване на туморни метастази и оценка на състоянието на лимфните възли, които са най-близо до стомаха.
- Изследване на туморни маркери в кръвта - при наличие на рак в кръвта на пациента се откриват специфични вещества, които потвърждават наличието на патологичен процес.
- Биопсията е отстраняване на малка част от променена тъкан за последващо изследване под микроскоп. Това е най-надеждният начин за потвърждаване или опровергаване на диагнозата.
- CT, MRI, PET са високотехнологични методи за лъчева диагностика, които помагат да се оцени степента на разпространение на тумора, да се намерят далечни метастази в тялото и да се планира оптимална стратегия за лечение.
Лечение на рак на стомаха
хирургия
Това е важна стъпка в борбата срещу рака на стомаха. По време на операцията хирурзите отстраняват част от стомаха или целия орган (в зависимост от разпространението на тумора) и изрязват най-близките лимфни възли. Такъв радикален подход помага да се предотврати повторния растеж на тумора. Ако стомахът се отстрани изцяло, хирурзите създават нещо като изкуствен стомах, като свързват хранопровода с червата.
Операцията се извършва само след пълна диагностика на всички части на тялото с помощта на PET или CT (което е по-малко информативно). Резултатите от изследването позволяват на онколога да оцени степента на разпространение на заболяването в тялото (включително наличието на метастази) и следователно да вземе информирано решение за целесъобразността на операцията.
Химиотерапия
Използва се като помощно средство при лечение на рак на стомаха. Лекарствата, които са вредни за тумора, понякога се предписват малко преди операцията, което позволява да се намали размерът на тумора и следователно да се намали обемът на интервенцията. Химиотерапията се провежда и след като хирурзите са си свършили работата - да убият раковите клетки, които биха могли да останат в лимфните възли. За съжаление, този метод е доста агресивен по отношение на човешкото тяло: много пациенти изпитват силна слабост, гадене, косопад и други здравословни проблеми, докато приемат лекарства.
Лъчетерапия
Същността на този метод е унищожаването на туморните клетки чрез радиация. Лъчелечението също е допълнение към горните методи. Онколозите използват фокусирани лъчи рентгенови лъчи, за да сведат до минимум ефектите от йонизиращото лъчение върху здрави органи и тъкани, но не са изключени странични ефекти от лечението, които понякога се усещат в дългосрочен план. Например радиационна болест на сърцето.
хормонална терапия
Използва се при тумори, които са чувствителни към ефектите на определени биологично активни вещества. Това е спомагателен метод за подпомагане на пациенти с рак на стомаха.
Целева терапия
Използването на уникални лекарства, които са насочени към рака, без да засягат други телесни тъкани (какъвто е случаят с химиотерапията). В момента се провеждат клинични изпитвания за подобряване на ефективността на таргетните лекарства при рак на стомаха.
Палиативна грижа
Предписва се в ситуации, при които няма надежда за пълното унищожаване на тумора. Не забравяйте, че с правилната медицинска стратегия човек с краен стадий на рак на стомаха може да живее няколко години и тези години могат да бъдат най-щастливите в живота му. Затова лекарите правят всичко възможно, за да избегнат храносмилателни разстройства, болка, изтощение и други прояви на болестта. В някои случаи растежът на тумора може да се забави толкова много, че продължителността на живота на пациента (особено на възрастните) надхвърля всички очаквани периоди.
Ракът на стомаха е трудно изпитание в живота на пациента и членовете на неговото семейство. Но отказването е голяма грешка. Медицината бързо се развива в посока на подпомагане на пациенти с рак и с необходимата степен на постоянство и сила на духа много пациенти се справят с ужасна диагноза, възвръщайки статута на здрав човек.