Брой учебни часове – 4,7 (210 мин.)
ЦЕЛ НА УРОКА
Зная:принципи на специална предоперативна подготовка; принципи на класификация и патогенеза на основните следоперативни усложнения
Бъдете в състояние да: за подготовка за общохирургични операции; предотвратяване на големи следоперативни усложнения
Имате представа заобщи принципи за формулиране на показания и противопоказания за операции; оценка на операционния и анестезиологичния риск
МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ МЯСТО
Стая за обучение, съблекалня, операционна зала.
ПЛАН И ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ВРЕМЕТО
|
Време (мин.) |
|
|
Показания за хирургично лечение | |
|
Оценка на оперативен и анестезиологичен риск | |
|
Обща и специална подготовка за операции | |
|
Задачи в следоперативния период | |
|
Следоперативни усложнения | |
|
Работа в съблекалня, операционна зала | |
|
Обобщаване на урока, отговаряне на въпроси | |
Хирургията е най-важният етап от лечението на пациента. Въпреки това, за да бъде ефектът от операцията максимален, е необходима подходяща предоперативна подготовка и квалифицирано лечение в следоперативния период. По този начин основните етапи на лечението на хирургичен пациент са:
предоперативна подготовка;
хирургия;
лечение в следоперативния период.
Предоперативен период.
Основната задача на предоперативния период е да се сведат до минимум опасностите от операцията, да се предотвратят възможни усложнения по време на операцията и в следоперативния период (кървене, шок, инфекциозни усложнения и др.). Целта на предоперативната подготовка е да се намали рискът от интра- и следоперативни усложнения.
Предоперативният период започва от момента на постъпване на пациента в клиниката и продължава до началото на операцията.
Но по-правилно е да се счита, че предоперативната подготовка започва от момента, в който се постави диагноза, която изисква операция и се вземе решение за извършване на оперативна интервенция. Завършва с доставянето на пациента в операционната зала. Понастоящем хирургът няма право да започне каквато и да е сложна операция, без да изясни състоянието на системата за коагулация на кръвта, основните метаболитни показатели (протеин, азотни отпадъци, Hb, еритроцити) на пациента, назначен за операция и без да коригира идентифицираните нарушения.
Целият предоперативен период е условно разделен на 2 етапа:
диагностичен период;
правилна предоперативна подготовка, която се състои от обща подготовка на пациента и специална подготовка, в зависимост от характеристиките на заболяването.
диагностичен етап.
Задачите на диагностичния етап са да се установи точна диагноза на основното заболяване и да се определи състоянието на основните органи и системи на тялото.
Поставянето на точна хирургична диагноза е ключът към успешния изход от операцията. Точната диагноза с посочване на етапа, разпространението на процеса и неговите характеристики ви позволява да изберете оптималния вид и обем на хирургическата интервенция. Тук не може да има дреболии, трябва да се вземе предвид всяка особеност на хода на заболяването. Така още преди началото на операцията хирургът знае какви трудности може да срещне по време на интервенцията, ясно си представя вида и характеристиките на предстоящата операция.
Примерна диагноза: Остър апендицит.
Диагностичният период започва с правилния подбор на пациентите в спешното отделение и включва няколко етапа:
Проучване на пациента.
Идентифициране на усложнения и съпътстващи заболявания.
Разработване на показания и противопоказания за операция, като се вземе предвид правната рамка.
Избор на метод на операция и анестезия.
Точната диагноза на заболяването е необходима преди всичко, за да се реши въпросът за спешността на операцията.
Ако пациентът се нуждае от спешна операция, тогава трябва незабавно да преминете към подготвителния етап, който в случай на спешна операция отнема от няколко минути до 1-2 часа.
Основните индикации за спешна операцияНа първо място, това са кървене от всякаква етиология и остри гнойни заболявания.
Лекарят трябва да помни, че забавянето на операцията всяка минута влошава нейния резултат. При продължително кървене, колкото по-скоро започне интервенцията и се спре загубата на кръв, толкова по-голям е шансът за спасяване на живота на пациента.
В същото време в някои случаи (сепсис, перитонит с тежка интоксикация и хипотония) е по-препоръчително да се извърши инфузия и специална терапия за 1-2 часа, насочена към подобряване на сърдечно-съдовата дейност, и едва след това да се извърши операцията.
Продължителността на предоперативния период за планови операции може да варира от 3 дни до 3-4 седмици (дифузна токсична гуша със симптоми на тиреотоксикоза).
В диагностичния период е необходимо да се посочат индикации и противопоказания за операция.
Абсолютни показания за операцияса заболявания и състояния, които представляват заплаха за живота на пациента и могат да бъдат елиминирани само хирургично:
асфиксия;
кървене от всякаква етиология;
остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, остър деструктивен холецистит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остра чревна непроходимост, удушена херния);
абсцеси, флегмони и други остри гнойни заболявания.
В допълнение, спешните операции се отличават при пациенти с рак, като не се отлагат за повече от 7-10 дни. Това са следните заболявания: рак на белия дроб, рак на стомаха, рак на гърдата, рак на дебелото черво, рак на панкреаса с обструктивна жълтеница и др.
Относителни показания за операция са 2 групи заболявания:
I. Заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез операция, но не застрашават пряко живота на пациента (разширени вени, инкарцерирана херния, доброкачествени тумори, холелитиаза и др.).
P. Заболявания, чийто ход по принцип може да се извърши както хирургично, така и консервативно (исхемична болест на сърцето, облитерираща атеросклероза на долните крайници, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника).
В тези случаи изборът се прави въз основа на допълнителни данни, като се отчита възможната ефективност на консервативното лечение.
Предоперативен период. Концепцията за индикации и противопоказания за операция. Подготовка за спешни, неотложни и планови операции.
Предоперативен период- интервалът от време от момента на постъпване на пациента в хирургичния стационар до момента на извършване на оперативната интервенция.
Целта на предоперативния период е да се подобри качеството на лечението на пациента чрез намаляване на риска от операция и развитие на усложнения.
Предоперативният период е разделен на два етапа:
Етап 1 - диагностичен;
Етап 2 - същинската предоперативна подготовка.
Задачи на диагностичния етап.
Поставете точна диагноза (можете да се ограничите до определението на хирургическата тактика).
Определете наличието на индикации или противопоказания за операция.
Оценете състоянието на основните системи на тялото.
Да се идентифицира наличието на усложнения на заболяването и съпътстващи лезии на органите и системите на пациента с определяне на степента на нарушение на тяхната функция.
Правилно изберете метода на хирургическа интервенция и метода на анестезия.
Задачи на предоперативната подготовка
Извършете психологическа подготовка.
Да се извърши корекция на нарушенията на функциите на органите и системите, ако е възможно да се премахнат усложненията на заболяването и да се излекуват съпътстващи заболявания.
Да се създаде в организма необходимия резерв от функционалните възможности на органите и системите, да се повиши имунобиологичната сила на тялото на пациента.
Провеждайте общи мерки, които намаляват риска от развитие на хирургична инфекция.
Резултатите от работата, извършена от хирурга в предоперативния период, се обобщават в медицинската карта под формата на оперативна епикриза, която включва: 1) обосновка на диагнозата; 2) индикации за операция; 3) оперативен план; 4) вида на анестезия и оценената степен на оперативен риск.
Интензивността на дейностите, извършвани в предоперативния период, зависи от редица причини, на първо място от вида на операцията по отношение на спешността на изпълнението.
При спешни операции времето на предоперативния период е изключително ограничено. В тази ситуация предоперативният период включва или само един етап - диагностичният етап, когато необходимият минимум от предоперативни мерки вече е извършен в операционната зала (съдова катетеризация, трансфузионна терапия, прилагане на кръвни продукти и кръвни заместители и др.) или двата етапа се провеждат паралелно, докато продължителността на предоперативния период за спешни операции не надвишава 2 часа (остра чревна непроходимост), широко разпространен перитонит - не повече от 4-6 часа.
При спешни операции продължителността на предоперативния период може да варира от 1 до 2 дни. Диагностичният етап може да включва използването на всички диагностични възможности на болницата. Има достатъчно време за интензивни грижи.
При планирани операции предоперативният период ще зависи главно от обема на предстоящата операция и от характеристиките на организацията на хирургичната болница. В някои случаи пациентите могат да бъдат приети в болница вече напълно прегледани в други лечебни и диагностични институции, което свежда до минимум продължителността на предоперативния престой на пациента в болницата, в други, целият диагностичен етап се извършва в същата болница, където впоследствие ще бъде извършена операция.
Диагностичният етап може да включва всички известни методи на изследване, въз основа на които се изяснява диагнозата и се определят индикации и противопоказания за операция.
Стандартен минимум преглед: пълна кръвна картина, биохимичен кръвен тест - общ белтък, трансаминази, урея, креатинин, глюкоза, амилаза и др., кръвна група и Rh фактор, пълен анализ на урината, ЕКГ, рентгенография на белия дроб и др.
индикации за операции.
Абсолютна - (спешна и планова хирургия) лечението на това заболяване или състояние е животозастрашаващо и е възможно само чрез операция; (остър апендицит, остър деструктивен холецистит, панкреасна некроза, перфорирана стомашна и дуоденална язва, остра чревна непроходимост, странгулирана херния, остра аортна дисекация, белодробна емболия).
Относителна - (елективна хирургия):
заболяването се лекува само хирургично, но не представлява непосредствена заплаха за живота (холелитиаза, разширени вени на долните крайници, доброкачествени тумори, болест на Hirschsprung);
заболяването може да се лекува както хирургично, така и консервативно (исхемична болест на сърцето; облитериращи заболявания на съдовете на долните крайници).
Противопоказания за операция.
Абсолютен - шок (тежко състояние на тялото, близо до терминал), с изключение на хеморагичен с продължаващо кървене; остър стадий на инфаркт на миокарда или мозъчно-съдов инцидент (инсулт), с изключение на методите за хирургична корекция на тези състояния и наличието на абсолютни показания (перфорирана язва на дванадесетопръстника, остър апендицит, удушена херния)
Относително - наличие на съпътстващи заболявания, предимно на сърдечно-съдовата система, дихателната система, бъбреците, черния дроб, кръвоносната система, затлъстяване, захарен диабет.
Възможни съставни елементи на предоперативната подготовка.
Психологическа подготовка.Трябва да се извършва във всички случаи, когато пациентът е адекватен. Пациентът има право да получи необходимата информация за характера на предстоящата оперативна интервенция. В допълнение към комуникацията между лекаря и пациента могат да се използват фармакологични средства - успокоителни, транквиланти, антидепресанти и др. Необходимо е да се получи съгласието на пациента за операцията с документални доказателства. При нетрудоспособен пациент операцията се извършва със съгласието на настойника, а при абсолютни показания може да се извърши и с лекарска консултация. Близките на пациента могат да бъдат информирани за информация само със съгласието на пациента.
Подготовка на стомаха. При планирана операция - гладуване 12 часа преди операцията. При спешна операция - сондиране на стомаха.
Катетеризация на пикочния мехур (по показания).
Очистителна клизма (по показания) - при планови операции
Подготовка на операционното поле. При планова операция се извършва цялостна санитарно-хигиенна обработка. При спешна операция - бръснене на линията на косата.
Премедикация. (успокоителни, сънотворни и наркотични аналгетици). Целта на премедикацията е да намали емоционалната възбуда и реакциите към външни стимули; създаване на оптимални условия за действие на антисептиците; намаляване на секрецията на жлезите; невровегетативна стабилизация; предотвратяване на алергични реакции към средствата, използвани за анестезия.
При извършване на спешни и още повече планирани операции обемът на предоперативната подготовка може значително да се разшири.
Обща соматична подготовка - лечение на съпътстваща патология, корекция на нарушения на вътрешната среда на тялото, саниране на ендогенни огнища на инфекция и др. Особено внимание трябва да се обърне на премахването на анемията, корекцията на диспротеинемията.
Специална подготовка - например подготовка на дебелото черво (безшлакова диета, чревна промивка), саниране на бронхиалното дърво при гнойни белодробни заболявания.
Локална подготовка - дебридман и бръснене на хирургичното поле
Профилактична антибиотична терапия.
Предотвратяване на тромбоемболични усложнения.
Веднага след като пациентът премине границата на операционния блок, започва операционният период, който се състои от следните етапи:
поставяне на пациента на операционната маса в подходяща позиция за всяка оперативна интервенция;
въвеждане на пациент в анестезия или извършване на локална анестезия;
подготовка на операционното поле;
извършване на операция;
извеждане на пациента от анестезия
Предоперативен период -времето от момента на приемане (жалба) на пациента в лечебното заведение до началото на операцията.
Цел на предоперативната подготовка- изследване на нарушените функции на тялото, създаване на резерви на функционалните възможности на органите и системите за намаляване на риска от операция и минимални възможности за развитие на следоперативни усложнения.
Етапи на предоперативния период:
1) дистанционно; 2) най-близък; 3) незабавен.
В зависимост от спешността на операцията, броят на етапите може да намалее.
Задачи на предоперативния период:
Установяване на диагноза.
Провеждане на допълнителни и специални диагностични изследвания
дования.
Определяне на индикации и противопоказания за операция.
4. Определяне на спешността на операцията, нейния характер
и избор на метод на анестезия (оценка на операционния и анестезиологичния риск).
16. Предоперативна подготовка.
17. Профилактика на ендогенни и екзогенни инфекции.
18. Психологическа подготовка на пациентите.
19. Провеждане на задължителни и специфични предоперативни мерки
приемане.
20. Премедикация.
10. Транспортиране на пациента до операционната зала.
Диагноза:
Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента, анамнезата на заболяването и живота, клиничните прояви на заболяването, лабораторните и инструменталните методи на изследване.
Преглед на пациента:
В зависимост от времето на операцията (планова, спешна или спешна) е необходимо да се извърши минимален диагностичен преглед.
При спешна хирургия при пациенти под 40 години
Общ кръвен анализ
Общ анализ на урината
При спешна хирургия при пациенти над 40 годиниизисква се минимален преглед в обхвата на:
Общ кръвен анализ
Общ анализ на урината
Кръвна група и Rh фактор
Електрокардиограма
Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош
Преглед на анестезиолог-реаниматор
Освен това, според показанията, се вземат индивидуални биохимични параметри (например кръвна захар при пациент със захарен диабет) и се провеждат консултации с тесни специалисти (преглед от кардиолог за хронична сърдечна недостатъчност). Допълнителният преглед според показанията е индивидуален и трябва да се извърши по време на спешно хирургично лечение в рамките на 2 часа.
При планова хирургия при всички пациентиДиагностичният минимум включва:
Общ кръвен анализ
Общ анализ на урината
Кръвна група и Rh фактор
Кръв за маркери на вирусен хепатит "В" и "С"
Кръв за маркери на HIV инфекция
Химия на кръвта
Коагулограма
Електрокардиограма
Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош (или флуорография)
Изпражнения върху яйца на червеи
Преглед на терапевт
Гинекологичен преглед (за жени)
Преглед при зъболекар
Пациентите, приети за планирана хоспитализация, трябва да бъдат изследвани възможно най-много на предболничния етап за хронична бавна инфекция (гинеколог, зъболекар). Обемът на инструменталните методи на изследване (ултразвук, ректоскопия, колоноскопия и др.) се определя индивидуално в зависимост от патологията.
Обемът на диагностичния минимум за спешна хирургична интервенция не трябва да бъде по-малък от този за спешност. Необходим е максимален преглед в условията на отделението, базиран на медицински и икономически стандарти за тази патология.
Дефиниране на индикации за спешна, спешна и планова хирургия. Жизнени показания до операция възникват с пряка заплаха за живота на пациента (кървене, остри заболявания на коремните органи, гнойно-възпалителни заболявания и др.)
Абсолютни показаниядо операция - когато неизвършването на операцията или продължителното й забавяне може да доведе до състояние, застрашаващо живота на пациента. При абсолютни показания лечението на заболяването е възможно само чрез операция (злокачествени новообразувания, обструктивна жълтеница и др.) Дългото забавяне на операцията в такива случаи може да доведе до развитие на усложнения на заболяването или необратими промени в засегнатия орган и други системи.
Относителни показаниядо операция са установени за заболявания, които не представляват заплаха за живота на пациента (разширени вени на долните крайници, доброкачествени тумори и др.) При относителни показания временният отказ от операция не причинява значителна вреда на здравето на пациента .
В съответствие с показанията на операцията по спешност разделена на:
- спешно,или спешен случай(извършва се незабавно или в рамките на първите два часа от момента на постъпване на пациента в хирургическа болница),
- спешно(изработва се до 2 дни от момента на хоспитализацията),
- планирано(извършва се след подробен преглед на пациента амбулаторно).
Етапи на хирургично лечение. Предоперативен етапЛечението на хирургичните заболявания е ясно разделено на три етапа, като: предоперативен период, незабавна хирургична интервенция и следоперативен период.
Предоперативен период започва от момента, в който пациентът пристигне за стационарно лечение (при елективна хирургия част от дейностите могат да се извършват в амбулаторния стадий) и завършва с началото на самата операция. Самият предоперативен период се състои от два блока, които често (особено при спешна хирургия) не могат да бъдат разделени във времето. Това е блок от диагностични и блок от подготвителни мерки. По време на диагностичния етап на предоперативния период трябва да се постигнат следните цели: необходимо е да се изясни диагнозата на основното заболяване, да се събере най-пълна информация за съпътстващи заболявания, да се установи функционалността на органите на пациента и системи, да вземе решение за тактиката на управление на пациента, ако е необходимо, да формулира ясно показания за това, да реши с необходимия обем на предстоящата хирургическа интервенция.
Подготвителният блок включва следните дейности: консервативни методи за лечение на основното заболяване, корекция на нарушените функции на тялото, насочени към подготовка за операция, директна подготовка за операция (премедикация, бръснене и др.).
За да се изпълнят най-пълно всички изисквания за изследване на пациент на диагностичния етап, е необходимо да се придържате към определен алгоритъм. Плъзнете и преминете:
1) предварителен преглед (жалбите се подлагат на задълбочен анализ, историята на живота и заболяването, която при хронични пациенти се проследява от началото на заболяването, а при спешни пациенти - от началото на истинската атака);
2) пълен физикален преглед на пациента (палпация, перкусия, аускултация според всички изисквания);
3) необходимия минимум от специални методи за изследване: биохимично изследване на кръв и урина, определяне на кръвна група и Rh фактор, време на съсирване на кръвта и коагулограма, преглед от зъболекар, УНГ лекар, консултация с общопрактикуващ лекар, уролог - за мъже, гинеколог - за жени, всички пациенти над 40 години - ЕКГ.
При планирано лечение са възможни и допълнителни изследвания (за да се изясни наличието на съпътстващи заболявания).
Продължителност на предоперативния период може да варира в много широки граници - от няколко минути до няколко месеца (в зависимост от спешността на оперативната интервенция). През последните години се наблюдава тенденция към намаляване на предоперативната интервенция. Поради високата цена на деня на престоя на пациента в болницата, повечето от дейностите на диагностичния блок по време на планови операции се извършват на амбулаторния етап. Дори цяла област на извънболничната хирургия се развива, но повече за това по-долу. Резултатът от предоперативния период е изготвянето на предоперативна епикриза, която трябва да отразява следните основни моменти: обосновката на диагнозата, индикациите за предложената оперативна интервенция и нейния обхват, предложената анестезия и задължително документираното съгласие на пациента за нея. операция.
2. Подготовка за операция
Тук ще бъдат отразени само основните моменти от предоперативната подготовка, която е задължителна за всички планирани хирургични интервенции.
Към съвкупността от тези мерки се добавят някои специални методи (като метаболитна корекция по време на операции за тиреотоксична гуша, подготовка на дебелото черво по време на колопроктологични операции).
Подготовка на нервната система. Пациентът априори се счита за в състояние на невроза. Колкото и силен и волеви да е човек, той винаги се връща в мислите си към предстоящата операция. Той е уморен от предишни страдания, често има вълнение, но по-често депресия, депресия, повишена раздразнителност, лош апетит и сън. За да изравните негативните аспекти на това състояние, можете да приложите лекарства (използването на леки анксиолитици и транквиланти), трябва ясно да спазвате всички правила и изисквания на деонтологията, както и правилно да организирате работата на планирания хирургичен отдел (пациенти, които все още не са оперирани, трябва да бъдат поставени отделно от тези, които вече са били оперирани).
Подготовка на кардиореспираторната система. При нормалната дейност на сърдечно-съдовата система не е необходимо специално обучение, но правилното дишане е умение, необходимо на пациента, особено ако се очаква хирургична интервенция на гръдния кош. Това допълнително ще предпази пациента от евентуални възпалителни усложнения. Ако има някакви заболявания на дихателните пътища, това трябва да се обърне голямо внимание. В острия стадий на хронично заболяване или при остри заболявания (бронхит, трахеит, пневмония) планираната операция е противопоказана. Ако е необходимо, се предписват отхрачващи лекарства, лекарства, антибиотична терапия. Това е от голямо значение, тъй като нозокомиалната пневмония понякога може да анулира работата на целия екип от хирурзи. Ако пациентът има леки функционални промени в дейността на сърдечно-съдовата система, е необходима тяхната корекция (приемане на спазмолитици, бета-блокери, лекарства, които подобряват метаболизма на сърдечния мускул). В случай на тежка органична патология на сърдечно-съдовата система е необходимо да се лекува терапевтът до максимална възможна компенсация за нарушените функции на тялото. След това се провежда цялостно изследване, според резултатите от което се прави заключение за възможността за операция в този случай.
Понастоящем значителен процент се приписва на тромбоемболичните усложнения. Следователно, всички пациенти трябва да изследват системата за коагулация на кръвта, а тези с риск от тромбоемболия трябва да бъдат предотвратени (използвайте хепарин и неговите препарати, както и аспирин).
Високорискови групи - пациенти с разширени вени, затлъстяване, онкологични пациенти, които имат нарушение на системата за коагулация на кръвта, принудени да прекарват дълго време в леглото. Често хората, които се подготвят за планирана операция, имат анемия (хемоглобинът се намалява до 60-70 g / l.). Необходима е корекция на тези нарушения, тъй като може да се наблюдава забавяне на регенерацията.
Подготовка на храносмилателната система. Саниране на устната кухина за елиминиране на огнищата на латентна инфекция, която може да доведе до стоматит и паротит. Саниране на дебелото черво преди операция върху него, което включва механично почистване и химиотерапевтично потискане на микрофлората. Непосредствено преди операцията се налага забрана „да няма нищо вътре“, което предполага лишаване на пациента от храна и вода още от сутринта в деня на операцията. Необходима е клизма 12 часа преди операцията, освен ако не се извършва специална подготовка на червата. Лаксативи се опитват да не предписват. За да се повиши устойчивостта на организма към оперативни натоварвания, е необходимо да се погрижи за метаболитната защита на черния дроб и да се увеличат неговите запаси от гликоген. За това се използват инфузии на концентрирани разтвори на глюкоза с витамини (аскорбинова киселина, група В). Използват се още метионин, адеметионин и есенциале.
Подготовка на отделителната система. Преди операцията се извършва задължително изследване на бъбречната функция, тъй като след операцията те ще трябва да се сблъскат с повишени изисквания (мащабна инфузионна терапия, която включва въвеждането на физиологични и колоидни разтвори, разтвори на глюкоза, кръвни препарати и компоненти, лекарства) .
Подготовка за спешна операция. Необходими са спешни операции при наранявания (наранявания на меките тъкани, фрактури на костите) и остра хирургична патология (апендицит, холецистит, усложнени язви, удушени хернии, чревна непроходимост, перитонит).
Подготовката за спешна операция е коренно различна от подготовката за планирана интервенция. Тук хирургът е изключително ограничен във времето. При тези операции продължителността на подготовката се определя от тактическия алгоритъм, избран от опериращия хирург. Естеството на препарата също може да се различава при различни заболявания, но все пак има общи точки. По време на спешни операции клизма обикновено не се прави, за да не се губи време. Съдържанието на стомаха се отстранява с помощта на сонда. Премедикацията се извършва възможно най-бързо. По пътя към операционната се подготвя хирургичното поле.
Подготовка за операция при възрастни хора. Извършва се по същите принципи като подготовката на други категории пациенти. Необходимо е само да се вземе предвид тежестта на съпътстващата патология и да се коригират съществуващите нарушения с помощта на общопрактикуващ лекар и анестезиолог. Обемът на предстоящата хирургична интервенция се избира в съответствие с общото соматично състояние на пациента и способността му да издържи предложената анестезия.
Подготовка за операция при педиатрични пациенти. В този случай те се опитват да сведат до минимум предоперативната подготовка. Всички изследвания, които могат да се извършват извън болницата, се извършват амбулаторно. Трябва да се помни, че децата имат по-отпусната бронхиална лигавица, което ги прави по-податливи на инфекции на дихателните пътища (бронхит, пневмония).
3. Следоперативен период
Този период до голяма степен определя по-нататъшното качество на живот на пациента, тъй като времето и пълнотата на възстановяването зависят от неговия курс (усложнен или неусложнен). През този период тялото на пациента се адаптира към новите анатомични и физиологични взаимоотношения, които са създадени от операцията. Този период не винаги протича гладко.
По времево разпределение:
1) ранен следоперативен период (от края на операцията до 7 дни);
2) късен следоперативен период (след 10 дни).
Продължителността на следоперативния период може да варира от пациент на пациент, дори при един и същи тип операция. Всичко зависи от индивидуалните качества на тялото на пациента и характеристиките на реакцията му към стреса. Това обяснява концепцията на Selye, който разглежда хирургическата травма като най-силния стрес, който причинява развитието на общия адаптационен синдром (GAS).
Първият етап на OSA или етапът на тревожност (когато се има предвид постоперативният период, той се нарича катаболна фаза), продължава средно (в зависимост от тежестта на хирургическата интервенция) от 1 до 3 дни. Стресът предизвиква активиране на симпатоадреналната и хипоталамо-хипофизо-надбъбречната системи. Това води до повишена секреция на глюкокортикоидни хормони, които причиняват много различни ефекти. Това е дразнене на централната нервна система (хипотермия, хипотония, депресия, миоплегия), повишена пропускливост на клетъчните мембрани, активиране на катаболитни процеси и (като резултат) развитие на дистрофия, отрицателен азотен баланс.
Фаза на резистентност или анаболна фаза , продължава до 15 дни. В тази фаза започват да преобладават процесите на анаболизъм. Настъпва нормализиране на кръвното налягане и телесната температура, увеличават се и се възстановяват енергийните и пластични резерви на организма. Има активен протеинов синтез, активират се репаративни процеси.
Някои автори също така разграничават фазата на обратното развитие, т.е. възстановяването на функциите на тялото, нарушени по време на катаболната фаза. Но не всички споделят тази гледна точка. Анаболната фаза плавно преминава във фазата на възстановяване или, както се нарича още,фаза на възстановяване на теглото .
За гладкото протичане на следоперативния период е изключително важно първата фаза да не се забави, тъй като в този случай преобладават процесите на катаболизъм, регенерацията е нарушена, което отваря пътя за усложнения.
Лабораторна диагностика на такива нарушения:
1) поради отрицателния баланс на калия, съдържанието му в урината се увеличава, концентрацията му в кръвта намалява;
2) във връзка с разграждането на протеина се наблюдава повишаване на азотните основи в кръвта;
3) има намаляване на диурезата.
В ранния следоперативен период пациентът обикновено се тревожи за болка в областта на оперативната интервенция, обща слабост, загуба на апетит и често гадене, особено след интервенции на коремните органи, жажда, подуване на корема и метеоризъм (въпреки че повече често има нарушение на отделянето на газове и изпражнения), телесната температура може да се повиши до фебрилни числа (до 38 ° C).
Повечето насоки определят предоперативния период като времето от приемането до началото на операцията. Струва ни се, че в момента това е малко тясно разбиране. Предоперативният период е периодът от момента на изява на хирургичното заболяване до операцията. Всеки пациент, след като почувства признаците на заболяването, отива при лекаря, провежда диагностични изследвания, консултира се с лекари, обсъжда заболяването си с колеги, роднини, решава да се подложи на операция, т.е. всъщност се подготвя за операция. При хронични заболявания може да продължи дълго време, в случай на спешна патология времето се свива до краен предел. Пациентът развива остро заболяване или се наранява и възможно най-скоро се отвежда в болницата, където се поставя окончателната диагноза и пациентът се подготвя за операция. В съвременните условия има тенденция да се измести фокусът на грижите към извънболничните лечебни заведения, така че максималната възможна подготовка се извършва още преди приемането в болницата. Горното показва, че общоприетата дефиниция не е съвсем точна. Като най-близък предоперативен период според нас трябва да се определи времето от момента на постъпването до момента на операцията. По този начин е възможно предоперативният период да се определи като време на подготовка на пациента за операция. Тя трябва да продължи толкова дълго, колкото е необходимо, за да може пациентът да се оперира при най-благоприятни за него условия с най-малък риск и най-голям терапевтичен ефект. Продължителността на предоперативния период зависи от естеството на патологията, състоянието на пациента, естеството на хирургическата интервенция. Въпросът къде се провежда обучението - в клиниката или в болницата, не е от основно значение. Не забравяйте да запомните, че пропуските в предоперативния период могат да доведат до катастрофа по време на операцията или следоперативния период. Следователно предоперативната подготовка трябва да се извършва компетентно и много внимателно.
Предоперативната подготовка се разбира като комплекс от диагностични и терапевтични мерки, насочени към подготовка на пациента за операция.
Основните цели на предоперативния период.
Осигурете условия за постигане на максимален терапевтичен ефект от хирургическата интервенция.
Минимизиране на риска от хирургична интервенция и развитие на усложнения по време на операцията и в следоперативния период.
Основните задачи на предоперативния период.
Установете точна диагноза, определете естеството и разпространението на патологичния процес.
Определяне на индикации за хирургично лечение
Определете спешността на операцията.
Идентифицирайте съпътстващи заболявания.
Оценете състоянието на пациента, идентифицирайте всички функционални нарушения, причинени както от основния патологичен процес, така и от съпътстващата патология.
- 6. Определете противопоказанията.
- 7. Определете риска от операция.
- 8. Определяне на обхвата на хирургическата интервенция.
- 9. Определете метода на анестезия.
- 10. Подгответе (психологическа, обща соматична, специална, пряка подготовка) за операция и анестезия.
Първите шест задачи са комбинирани в диагностичния етап на предоперативния период.
1. Установяване на точна диагноза, определяне на характера и степента на патологичния процес.
Първоначално хирургът трябва да реши следните въпроси: 1) има ли пациентът хирургична патология? 2) какъв вид заболяване? 3) какъв е стадият на заболяването? 4) Възможно ли е да се извърши операция въз основа на естеството на патологичния процес?
За да направи това, хирургът трябва да прилага достъпни за него клинико-лабораторни и инструментални диагностични методи. Трябва да се отбележи, че невъзможността за извършване на допълнителен диагностичен метод не може да бъде извинение за хирург, който не е поставил диагноза. Особено често може да бъде при спешни заболявания. Хирургът трябва да постави диагноза въз основа на клиничните симптоми. Разбира се, при хронични заболявания винаги е възможно да се извърши по-задълбочено изследване. Тук трябва да се спазва принципът, на пациента трябва да се извършат всички възможни изследвания, които са необходими за по-точна диагноза, естеството и разпространението на процеса. В съвременната хирургия всички диагностични въпроси трябва да бъдат решени преди операцията, по време на която лекарят намира само потвърждение на резултатите от изследването. Разбира се, дори и сега не винаги е възможно да се изяснят напълно всички нюанси, може би по време на интраоперативната ревизия ще бъдат установени нови факти или ще бъдат разкрити грешки в предоперативния преглед. Трябва обаче да се помни, че ако хирургът знае всички характеристики на патологичния процес преди операцията и извършва операцията според плана, тогава резултатите от хирургическата интервенция ще бъдат по-добри.
Определяне на индикации за хирургично лечение.
След извършване на диагностични мерки, в резултат на които хирургът поставя диагноза, определя етапа и разпространението на процеса, се установяват индикации за операция. Показанията за операция са разделени на абсолютни и относителни.
Абсолютни показания. Абсолютни показания са заболявания и патологични състояния, които представляват заплаха за живота на пациента и могат да бъдат излекувани само чрез операция.
При спешни заболявания жизненоважни са абсолютните показания. Най-малкото забавяне на операцията в такава ситуация води до смърт на пациента или развитие на смъртоносни усложнения. Тази група заболявания включва различни видове кървене, асфиксия, травма на гръдния кош с дихателна недостатъчност, травма на черепа, коремни органи, ретроперитонеално пространство, увреждане на главните съдове. Някои заболявания в следващите няколко часа може да не представляват заплаха за живота, но ако не се предприеме операция, тогава патологичният процес може да доведе до развитие на смъртоносни усложнения. Тези заболявания включват остри заболявания на коремните органи, остра артериална непроходимост, гнойно-възпалителни заболявания.
Абсолютни показания са и бързопрогресиращите хронични хирургични заболявания, техните усложнения, които в близките дни и седмици могат да доведат до рязко влошаване на състоянието на пациента и да застрашат живота или да стигнат до етапа, когато хирургичното лечение стане невъзможно. Такива заболявания включват злокачествени заболявания, стеноза на различни части на стомашно-чревния тракт, холедохолитиаза и др. и т.н.
Относителните показания се установяват при наличие на бавно прогресиращи хронични заболявания, които могат да бъдат излекувани само чрез хирургически методи, но в момента не представляват заплаха за живота или заплаха от развитие на сериозни усложнения. Хирургичното лечение в такива случаи може да бъде отложено за неопределено време. Относителни показания също са хронични заболявания, които се лекуват както хирургически, така и консервативно.
Определяне на спешността на операцията.
Диагнозата, определянето на индикациите за хирургично лечение предопределя спешността на операцията. Всички оперативни интервенции по жизнени показания се извършват по спешност. Извършват се спешни операции, предприети по абсолютни показания за бързо прогресиращи заболявания, техните усложнения, водещи до влошаване на състоянието на пациента в следващите дни и седмици.
Всички операции по относителни показания се извършват планово.
Диагностика на съпътстващи заболявания, функционални нарушения, причинени както от основния патологичен процес, така и от съпътстваща патология.
В хирургията, както в никоя друга медицинска специалност, е най-верен принципът – „Трябва да се лекува пациента, а не болестта“. Когато планира операция, хирургът трябва ясно да разбере, че ще оперира не остър апендицит, а пациент с това заболяване. Ето защо, преди операцията, е необходимо да се предвиди как тялото може да реагира на хирургическата травма. За целта са ви необходими:
Идентифицирайте всички съпътстващи заболявания;
Определете какви функционални нарушения, дължащи се на основни и съпътстващи заболявания, са се развили в организма.
Следователно, пациентът трябва да проведе набор от изследвания, въз основа на резултатите от които е възможно да се оцени състоянието на пациента, функцията на основните жизненоважни системи. Винаги трябва да се помни, че съпътстващите заболявания могат да причинят функционални нарушения, които усложняват хода на интраоперативния и следоперативния период. Синдромът на взаимно влошаване може да възникне, когато хирургичното заболяване влоши съпътстващото заболяване. Обратно, придружаващото заболяване ще доведе до увеличаване на патологичните промени, причинени от основната патология. Основното е, че всички нарушения трябва да бъдат оценени изчерпателно, като се предвидят какви промени могат да настъпят в бъдеще, като се добавят негативните фактори на оперативната агресия.
За диагностициране на коморбидност и развити функционални нарушения се използват методи за клинично изследване (оглед, палпация, перкусия, аускултация), лабораторни и инструментални изследвания.
Във всеки случай обемът на изследванията може да е различен, но винаги трябва да се придържате към задължителния минимален преглед за операция.
Стандартен обем на изследване на хирургичен пациент:
клиничен кръвен тест;
биохимичен кръвен тест (общ протеин, билирубин, урея, глюкоза);
коагулограма;
кръвна група и Rh фактор;
общ анализ на урината;
серологични реакции към сифилис;
рентгенова снимка на гръдния кош (не повече от 1 година),
електрокардиография;
преглед от терапевт;
за жени - преглед от гинеколог.
При необходимост се извършват допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, включват се специалисти от други специалности. Искам обаче да подчертая, че в нашия технологичен век никакви инструментални изследвания не могат да заменят методически компетентен анализ на историята на заболяването и данните от клиничния преглед.