дванадесетопръстника, дванадесетопръстник, - част от тънките черва, която произхожда директно от стомаха. Той получи името си поради факта, че дължината му е средно равна на 12 диаметъра на човешки пръст. По принцип има подковообразна форма, но има и пръстеновидни и V-образни. Дължината на дванадесетопръстника е 25-30 см, а ширината е 4-6 см, вдлъбнатият му ръб се увива около главата.
Дванадесетопръстникът е важен орган от храносмилателната система, в който се вливат каналите на големите храносмилателни жлези (и панкреаса). В лигавицата му се образуват хормони: секретин, панкреозимин-холецистокинин, стомашен инхибиторен пептид, вазоактивен интестинален пептид, мотилин, ентероглюкагон и др. Дуоденумът е разделен на четири части:- Горна, par superior,
- Низходящ, pars descendens;
- Хоризонтално, pars horizontalis;
и възходящ, pars ascendens.
Горна част, par superior, s. bulbus, - най-късият, дължината му е
3-4 см, диаметър - до 4 см. Произхожда от вратаря на нивото на II лумбален прешлен, върви назад и надясно по дясната повърхност на гръбначния стълб, flexura duodeni superior.
От портата на черния дроб до горната част на дванадесетопръстника преминава хепатодуоденалният лигамент, lig. хепатодуоденална, която съдържа: общ жлъчен канал, портална вена и собствена чернодробна артерия, лимфни съдове и нерви. Лигаментът е важен в хирургическата практика по време на операции в панкреатодуоденалната област.
Низходяща част, pars descendens, - има дължина 9-12 см, диаметър 4-5 см. Изхожда от горния завой на червата, върви дъговидно или вертикално и достига нивото на III-IV лумбални прешлени, където образува долна завой, flexura duodeni inferior. В средната част отляво общият жлъчен канал и панкреатичният канал се вливат в червата, образувайки надлъжна гънка върху лигавицата, plica longitudinalis duodeni, голяма дуоденална папила, papilla duodeni major (Vateri).
Над него може да има малка папила, papilla duodeni minor; Той отваря допълнителен панкреатичен канал, ductus pancreaticus accessorius. Изтичането на жлъчка и панкреатичен сок се регулира от затварящия мускул на чернодробно-панкреатичната ампула, m. sphincter ampullae (s. Oddi). Затварянето [сфинктер] се образува от снопове кръгови, наклонени и надлъжни мускулни влакна, които са преплетени и функционират независимо от мускулите на червата.
хоризонтална част, pars horizontalis, - има дължина до 9 cm, преминава на нивото на III-IV лумбални прешлени от дясно на ляво под мезентериума на напречното дебело черво.
Възходящата част, pars ascendens, - дълга 6-13 cm, се издига до левия ръб на I-II лумбални прешлени, където се образува дуоденално-кух завой, flexura duodenojejunalis, мястото на преход към празното черво. Завоят се фиксира чрез окачване на дуоденалния мускул, m. suspensorius duodeni s. м. (Трейци). Мускулните влакна възникват от кръговия слой на червата при завоя и се издигат нагоре зад панкреаса, където са вплетени във фасцията и мускулните влакна на левия крак на диафрагмата. Дуоденалната флексура, поради нейната фиксация от лявата страна на втория лумбален прешлен, е когнитивен ориентир в хирургията, който помага да се намери началото на йеюнума.
Топография на дванадесетопръстника
Дуоденумът е в сложни топографски и анатомични връзки със съседните органи. Намира се в ретроперитонеалното пространство, главно зад стомаха. Низходящата част на червата е разположена вдясно от гръбначния стълб, а хоризонталните части пресичат средната му равнина. Възходящата част на дванадесетопръстника е в съседство с гръбначния стълб отляво.Скелетотопия.Горната част е разположена на нивото на втория лумбален прешлен (понякога XII гръден). Пресича средната му равнина от дясно на ляво. Низходящата част на червата е в съседство с дясната повърхност на телата на II-III лумбални прешлени и достига до долния ръб на III лумбален прешлен. Хоризонталната част е разположена на нивото на III лумбален прешлен, пресича средната му равнина от дясно на ляво в напречна посока. Възходящата част достига нивото II на лумбалния прешлен вляво и преминава в дуоденално-празния завой, flexura duodenojejunalis.
Синтопия.Следните органи са в съседство с горната част, pars superior, на дванадесетопръстника: отгоре - десният лоб на черния дроб, общият жлъчен канал, шийката на жлъчния мехур и v. portaer, отдолу - главата на панкреаса и част от напречното дебело черво; отпред - левия лоб на черния дроб; отзад - хепатодуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale.
Низходяща част, pars descendens, дванадесетопръстникът е ограничен от такива органи: отпред - вълни на напречното дебело черво; отзад - от десния бъбрек и частично от десния уретер. На задната повърхност на низходящата част, в левия й ръб, има ставен жлъчен канал, ductus choledohus, и панкреатичен канал, ductus pancreatics, които се сливат в средата на низходящата част. Отляво главата на панкреаса граничи с низходящата част, а отдясно - с бримките на тънките черва.
Хоризонталната част, pars horizontalis, е ограничена: отгоре - от долния ръб на панкреаса; отдолу - бримки на тънките черва; отзад - коремната аорта, отдясно - долната празна вена; отпред - бримки на тънките черва.
Възходящата част, pars ascendens, е ограничена: отдясно - a. mesenterica superior, отгоре - от долната повърхност на тялото на панкреаса, останалите страни - от бримките на тънките черва. (Структурата на стената на дванадесетопръстника се разглежда заедно с празното и дебелото черво).
Аномалии на дванадесетопръстника
Аномалиите на дванадесетопръстника най-често се представят под формата на дълги и прекалено подвижни черва или отделни части и обратното им местоположение (GA Zedgenidze, 1983). В този случай непълното удължаване или увеличаване на подвижността на червата може да бъде ограничено само до горната хоризонтална част, а понякога и до улавяне на низходящата част на червата. Поради наличието на собствен мезентериум, удължената част на червата образува необичайни за него завои и бримки, които висят надолу и се изместват в широки граници.Извивката на червата с нетипичното си местоположение може да възникне непосредствено след луковицата или в областта на долното коляно на дванадесетопръстника. В този случай примката на червата не е обърната наляво, а отпред и надясно, в резултат на което няма дуоденално-празно огъване.
Кръвоснабдяване.Кръвоснабдяването на дванадесетопръстника се осъществява от горната и долната панкреатодуоденална артерия, aa. pancreaticoduodenals superior et inferior (Клон на a. gastroduodenalis и a. mesenterica superior). Венозният отток се извършва по същите сдвоени вени, vv. pancriaticoduodenales superior et inferior, в горната мезентериална и далачна вена и след това в порталната вена, v. порти.
лимфатече от дванадесетопръстника в пилорните [портални], десните стомашни, чернодробните, лумбалните и горните мезентериални лимфни възли.
инервацияДуоденумът се осъществява от клонове на блуждаещите нерви, чернодробния, стомашния и горния мезентериален нервен сплит.
Дванадесетопръстникът (дванадесетопръстника), дълъг 25-30 cm, започва с луковично разширение от пилорния сфинктер и завършва с дуоденален постен завой (flexura duodenojejunalis), свързвайки го с йеюнума (фиг. 240). В сравнение с други части на тънките черва, той има редица структурни характеристики и, разбира се, функции и топография. Трябва да се отбележи, че в дванадесетопръстника, както и в стомаха, често възникват патологични процеси, понякога изискващи не само терапевтично лечение, но и хирургическа намеса. Това обстоятелство налага определени изисквания към познанията по анатомия.
Дванадесетопръстникът е лишен от мезентериум и задната му повърхност е прикрепена към задната коремна стена. Най-типично (60% от случаите) е червото с неправилна форма на подкова (фиг. 240), при което горната (pars superior), низходящата (pars descendens), хоризонталната (pars horizontalis inferior) и възходящата (pars ascendens) части са се отличават.
Горната част е сегмент от червата от пилорния сфинктер до горния завой на дванадесетопръстника, с дължина 3,5-5 cm, диаметър 3,5-4 cm, горната част е в съседство с m. psoas major и към тялото на 1-ви поясен прешлен вдясно. Няма гънки в лигавицата на горната част. Мускулният слой е тънък. Перитонеумът покрива мезоперитонеално горната част, което осигурява по-голямата му подвижност в сравнение с други части. Горната част на червата отгоре е в контакт с квадратния лоб на черния дроб, отпред - с жлъчния мехур, отзад - с порталната вена, общия жлъчен канал и гастродуоденалната артерия, отдолу - с главата на панкреаса ( Фиг. 241).
240. Дуоденум (частично отворен) и панкреас с дисектирани канали (изглед отпред).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (долен) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - папила duodeni major; 8 - папила duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.
241. Дуоденум, панкреас, жлъчен мехур и жлъчни пътища (изглед отзад).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - перитонеум; 8 - шапка на панкреаса; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12-а. mesenterica superior; 13-в. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - корпус на панкреаса; 18 - vena lienalis.
Низходящата част на дванадесетопръстника е с дължина 9-12 см, диаметър 4-5 см. Започва от горния завой (flexura duodeni superior) и на нивото на I лумбален прешлен вдясно от гръбначния стълб. и завършва с долния завой на нивото на III лумбален прешлен.
В лигавицата на низходящата част са добре изразени кръгови гънки и конични власинки. В средната зона на низходящата част на червата общият жлъчен канал и панкреатичният канал се отварят на постеромедиалната стена. Каналите пробиват стената наклонено и, преминавайки през субмукозата, повдигат лигавицата, образувайки надлъжна гънка (plica longitudinalis duodeni). В долния край на гънката има голяма папила (papilla major) с отвор на каналите. На 2-3 cm над него има малка папила (papilla minor), където се отваря устието на малкия панкреатичен канал. Когато каналите на панкреаса и общия жлъчен канал преминават през мускулната стена, тя се трансформира и образува кръгови мускулни влакна около устията на каналите, образувайки сфинктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (фиг. 242). Сфинктерът е анатомично свързан с мускулната мембрана на червата, но е функционално независим, като е под контрола на автономната нервна система, както и на химични и хуморални стимули. Сфинктерът регулира потока на панкреатичен сок и чернодробна жлъчка в червата.
242. Структурата на сфинктера на общия жлъчен канал и панкреатичния канал (по Т. С. Королева).
1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - м. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - слой от надлъжни мускули на дванадесетопръстника;
5 - кръгъл слой на дванадесетопръстника.
Низходящата част е неактивна; намира се зад перитонеума и се слива със задната коремна стена, главата на панкреаса и неговия канал, а също и с общия жлъчен канал. Тази част се пресича от мезентериума на напречното дебело черво. Низходящата част на дванадесетопръстника влиза в контакт отпред с десния лоб на черния дроб, отзад - с десния бъбрек, долната празна вена, странично - с възходящата част на дебелото черво, медиално - с главата на панкреаса.
Хоризонталната част започва от долния завой на дванадесетопръстника, има дължина 6-8 cm, пресича тялото на III лумбален прешлен отпред. Кръговите гънки са добре изразени в лигавицата, серозната мембрана покрива хоризонталната част само отпред. Хоризонталната част на горната стена е в контакт с главата на панкреаса. Задната стена на червата е в съседство с долната празна вена и дясната бъбречна вена.
Възходящата част продължава от хоризонталната част на дванадесетопръстника, дължината му е 4-7 см. Разположена е вляво от гръбначния стълб и на нивото на II лумбален прешлен преминава в йеюнума, образувайки дуодено-постно завой ( flexura duodenojejunalis). Възходящата част пресича корена на мезентериума на йеюнума. Горната мезентериална артерия и вена преминават между предната стена на възходящия дуоденум и тялото на панкреаса. Възходящата част на дванадесетопръстника е в контакт отгоре с тялото на панкреаса, отпред - с корена на мезентериума, отзад - с долната празна вена, аортата и лявата бъбречна вена.
При вертикално положение на човек и дълбоко дишане дванадесетопръстника се спуска с един прешлен. Най-свободните части са луковицата и възходящата част на дванадесетопръстника.
Лигаменти на дванадесетопръстника. Хепатодуоденалният лигамент (lig. hepatoduodenale) е двоен лист от перитонеума. Започва от горната задна стена на горната част на дванадесетопръстника, достига портите на черния дроб, ограничавайки десния ръб на малкия оментум и е част от предната стена на отвора на оменталната торбичка (вижте Структурата на оментума перитонеум). В ръба на лигамента общият жлъчен канал лежи отдясно, отляво - собствената чернодробна артерия, отзад - порталната вена, лимфните съдове на черния дроб (фиг. 243).
243. Съдържание на хепатодуоденалния лигамент. 1 - хепар; 2 - оментум минус; 3-в. порти; 4-р. декстър а. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6-а. цистика; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9-а. hepatica propria; 10-а. gastrica dextra; 11-а. gastroduodenalis; 12-а. hepatica communis; 13 - вентрикула; 14 - панкреас; 15 - дванадесетопръстника; 16 - напречно дебело черво; 17 - влизане в for. епиплоикум; 18 - vesica fellea.
Дуоденалният лигамент (lig. duodenorenale) е широка плоча на перитонеума, опъната между задния горен ръб на горната част на червата и областта на бъбречната врата. Лигаментът образува долната стена на отвора на торбата за пълнене.
Дванадесетопръстникът - напречно коликов лигамент (lig. duodenocolicum) е дясната страна на lig. gastrocolicum, преминава между напречното дебело черво и горната част на дванадесетопръстника. В лигамента преминава дясната гастроепиплоална артерия за стомаха.
Суспензионен лигамент (lig. suspensorium duodeni) е дубликат на перитонеума, който покрива flexura duodenojejunalis и е прикрепен в началото на горната мезентериална артерия и към медиалната крура на диафрагмата. В дебелината на този лигамент има гладки мускулни снопове.
Варианти на формата на дванадесетопръстника. Описаната по-горе форма на червата се среща в 60% от случаите, сгъната - в 20%, V-образна - в 11%, С-образна - в 3%, пръстеновидна - в 6% (фиг. 244).
244. Варианти на формата на дванадесетопръстника.
1 - аорта; 2 - панкреас; 3 - flexura duodenojejunalis; 4-а. mesenterica superior: 5 - дванадесетопръстника; 6 - ren; 7-в. cava inferior.
При новородени и деца от първата година от живота дванадесетопръстника е относително по-дълъг, отколкото при възрастен; долната хоризонтална част е особено дълга. Гънките на лигавицата са ниски, храносмилателните жлези на червата са добре развити, отделите му не са диференцирани. Формата на червата е пръстеновидна. Особеност е и сливането на панкреатичния канал и общия жлъчен канал, които се вливат в началния отдел на дванадесетопръстника.
Черният дроб заема десния хипохондриум, самата епигастрална област и частично левия хипохондриум. Горната граница на черния дроб се проектира по лявата средноключична линия в петото междуребрие, по дясната парастернална линия върху хрущяла на 5-то ребро, по дясната средноключична линия в четвъртото междуребрие, по дясната средна аксиларна линия върху 8-мо ребро и при гръбнака на 11-то ребро. Обикновено ръбът на черния дроб вдясно по средната аксиларна линия съответства на десетото междуребрие, след това излиза от под ребрената дъга, върви косо наляво и нагоре, стърчи по средната линия на тялото в средата на разстояние между пъпа и основата на мечовидния процес. Долният ръб на черния дроб пресича лявата страна на ребрената дъга приблизително на нивото на хрущяла на VI ребро. Черният дроб има клиновидна форма със загладени ръбове. Черният дроб има две повърхности: горната, или диафрагмалната, fades diaphragmatica, и долната, или висцералната, fades visceralis, както и два ръба. Долният ръб винаги е остър и има два вдлъбнатини: отпечатък от жлъчния мехур и вдлъбнатина от кръглия лигамент на черния дроб. Задният ръб, обърнат към задната коремна стена, е заоблен. Горната повърхност на черния дроб е изпъкнала и гладка, съответстваща на формата на диафрагмата. Долната или висцералната повърхност на черния дроб е неравна, има отпечатъци от съседни органи. Кръгъл лигамент на черния дроб, lig. teres hepatis, преминава от пъпа в едноименния жлеб до портите на черния дроб. Съдържа v. Umbilicalis и v. paraumbilicales. Предната част на фалциформения лигамент се слива с кръглия лигамент. Фалциформен лигамент, lig. falciforme hepatis, опъната в сагиталната равнина между диафрагмата и горната изпъкнала повърхност на черния дроб, а отзад - надясно и наляво, преминава в коронарния лигамент. Коронален лигамент на черния дроб, lig. coronarium hepatis, преходът на париеталния перитонеум във фронталната равнина от долната повърхност на задната диафрагма към висцералния перитонеум на черния дроб в областта на задната диафрагмална повърхност. Горният и долният лист на коронарния лигамент, сливащи се в десния и левия ръб на черния дроб, образуват триъгълни връзки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.
Долната повърхност на черния дроб е свързана с малката кривина на стомаха и горната част на дванадесетопръстника чрез непрекъснато дублиране на перитонеума - чернодробно-стомашен, lig. hepatogastricum и hepatoduodenal, lig. hepatoduodenale, лигаменти. Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et gastrophrenicum, свързващи дванадесетопръстника, малката кривина на стомаха и неговата сърдечна част с черния дроб и диафрагмата, съставляват малкия оментум, оментум минус. Хепатодуоденален лигамент , между листата са чернодробната артерия и нейните клонове, общият жлъчен канал и общият чернодробен и кистичен канал, които го образуват, порталната вена, v. порти. Освен това в този лигамент се намират лимфни възли и кръвоносни съдове. В най-долната част на лигамента преминават десните стомашни, a. et v. Gastricae dextrae и гастродуоденална, a. et v. gastroduodenals, съдове. Чернодробната артерия е заобиколена от предния чернодробен нервен сплит, plexus hepaticus.
Схема сегментно деление черен дроб през порталната система според Quino. Черният дроб има 2 лоба (десен и ляв), 5 сектора и 8 най-постоянни сегмента. Сегментите, групирани по радиусите около портите на черния дроб, са включени в по-големи независими участъци на органа, наречени сектори.
Начини за спиране на кървенето по време на чернодробна операция . За временно спиране на кървенето може да се използва дигитална компресия на черния дроб, налагането на еластични скоби върху него и временно компресиране на хепатодуоденалния лигамент. Притискането на хепатодуоденалния лигамент се извършва с пръстите на лявата ръка или със специална скоба. За окончателното спиране на кървенето от чернодробния паренхим са предложени механични, физични, химични, биологични методи, както и специални хемостатични препарати. Най-простите и надеждни са механичните методи: чернодробен шев, лигиране на кръвоносни съдове в раната, тампонада на раната. От физическите методи за спиране на кървенето се използват горещи компреси. Върху раната на черния дроб се поставя марля, навлажнена с горещ изотоничен разтвор на натриев хлорид и се притиска плътно за 5-10 минути. Понякога се използва електрокоагулация. От биологичните методи за спиране на кървенето най-често се използва тампонада с оментум с хемостатични свойства.
Затваряне на черния дроб :
За окончателно спиране на кървенето от чернодробния паренхим се прилага U-образен (матрачен) шев, съдовете в раната се превързват и раната се тампонадира. При прилагане на чернодробен шев се използва игла с тъп край, която позволява на иглата да премине през паренхима на органа, без да нарушава целостта на кръвоносните съдове и жлъчните пътища. Конците се прекарват през оментума, който обгръща черния дроб. Използването на оментум на крака предотвратява прорязването на шевовете.
6. Гастропанкреатичен лигаментсе образува, когато перитонеумът преминава от горния ръб на панкреаса към задната стена на тялото, кардията и фундуса на стомаха; съдържа лявата стомашна артерия.
Кръвоснабдяване на стомахаосигурени от системата на целиакия.
1. Лява стомашна артериясе разделя на възходящи езофагеални и низходящи клонове, които, преминавайки по малката кривина на стомаха отляво надясно, отделят предните и задните клонове.
2. Дясна стомашна артерияпроизлиза от собствената чернодробна артерия. Като част от хепатодуоденалния лигамент, артерията достига пилорната част на стомаха и между листата на малкия оментум по малката кривина отива наляво към лявата стомашна артерия, образувайки артериалната дъга на малката кривина на стомаха.
3. Лява гастроепиплоална артерияе клон на далачната артерия и се намира между листата на стомашно-слезката и стомашно-количната връзка по протежение на голямата кривина на стомаха.
4. Дясна гастроепиплоална артериязапочва от гастродуоденалната артерия и върви отдясно наляво по голямата кривина на стомаха към лявата гастроепиплоична артерия, образувайки втора артериална дъга по голямата кривина на стомаха.
5. Къси стомашни артериив размер на 2-7 клона се отклоняват от слезката артерия и, преминавайки в стомашно-слезката връзка, достигат дъното по по-голямата кривина на стомаха.
Вени на стомахапридружават едноименните артерии и се вливат в порталната вена или в един от нейните корени.
Лимфен дренаж.Еферентните лимфни съдове на стомаха се вливат в лимфните възли от първи ред, разположени в малкия оментум, разположени по протежение на голямата кривина, в хилуса на далака, по протежение на опашката и тялото на панкреаса, в субпилорния и горния мезентериални лимфни възли. Еферентните съдове от всички изброени лимфни възли от първи ред се насочват към лимфните възли от втори ред, които се намират в близост до целиакия. От тях лимфата се влива в лумбалните лимфни възли.
Инервация на стомахаосигурява се от симпатиковата и парасимпатиковата част на автономната нервна система. Основните симпатикови нервни влакна се изпращат в стомаха от целиакия плексус, влизат и се разпространяват в органа по екстра- и интраорганичните съдове. Парасимпатиковите нервни влакна влизат в стомаха от десния и левия вагусов нерв, които образуват предния и задния вагусов ствол под диафрагмата.
Топографска анатомия на дванадесетопръстника
В дванадесетопръстника има четири отдела:
1. отгоре
2. низходящ
3. хоризонтален
4. възходящ.
1. Горна част (крушка)Дуоденумът се намира между пилора и горната флексура на дванадесетопръстника.
Връзка с перитонеума:покрити интраперитонеално в началните, мезоперитонеално в средните части.
Скелетотопия- L1-L3
Синтопия:отгоре на жлъчния мехур, отдолу на главата на панкреаса, пред антралната част на стомаха.
2. Низходяща част на дванадесетопръстникаобразува повече или по-малко изразен завой надясно и преминава от горните към долните завои. Общият жлъчен канал и панкреатичният канал на голямата дуоденална папила се отварят в тази част. Малко над него може да има непостоянна малка дуоденална папила, върху която се отваря допълнителен панкреатичен канал.
Връзка с перитонеума:разположени ретроперитонеално.
Скелетотопия– L1-L3.
Синтопия:отляво е главата на панкреаса, зад и отдясно е десният бъбрек, дясната бъбречна вена, долната празна вена и уретера, пред мезентериума на напречното дебело черво и бримките на тънките черва.
3. Хоризонтална част на дванадесетопръстникавърви от долния завой до пресечната точка с горните мезентериални съдове.
Връзка с перитонеума:разположени ретроперитонеално. Скелетотопия - L3.
Синтопия:от над главата на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, отпред и под бримката на тънките черва.
4. Възходяща част на дванадесетопръстникапреминава от пресечната точка с горните мезентериални съдове наляво и нагоре до дуоденално-йеюнуалната флексура и се фиксира от суспензорния лигамент на дванадесетопръстника.
Връзка с перитонеума:разположен мезоперитонеално.
Скелетотопия– L3-L2.
Синтопия:от над долната повърхност на тялото на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, отпред и под бримката на тънките черва.
Лигаменти на дванадесетопръстника
Хепатодуоденален лигамент- между портите на черния дроб и началния участък на дванадесетопръстника и съдържа собствена чернодробна артерия, разположена в лигамента отляво, общия жлъчен канал, разположен отдясно, и между тях и отзад - порталната вена.
Дуоденално-бъбречен лигаментпод формата на гънка, перитонеумът е опънат между външния ръб на низходящата част на червата и десния бъбрек.
кръвоснабдяване
Кръвоснабдяването се осигурява от системата на целиакия ствол и горната мезентериална артерия.
Задни и предни горни панкреатодуоденални артериитръгват от гастродуоденалната артерия.
Задни и предни долни панкреатодуоденални артериитръгват от горната мезентериална артерия, отиват към двете горни и се свързват с тях.
Вени на дванадесетопръстникаповторете хода на едноименните артерии и отклонете кръвта в системата на порталната вена.
Лимфен дренаж
Еферентните лимфни съдове се вливат в лимфните възли от първи ред, които са горните и долните панкреатодуоденални възли.
инервация
Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от целиакия, горния мезентериален, чернодробния и панкреатичния нервен плексус, както и клоновете на двата блуждаещи нерва.
Чревен шев
Конецът на червата е сборно понятие, което обединява всички видове конци, които се прилагат върху кухи органи (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва).
Основните изисквания за чревния шев:
1. Стегнатост- постига се чрез контакт на серозните мембрани на зашитите повърхности. Хемостатичност - постига се чрез улавяне на сублимата, вискозната основа на кухия орган в шева (шевът трябва да осигури хемостаза, но без значително нарушаване на кръвоснабдяването на стената на органа по линията на шева).
2. Адаптивност- шевът трябва да се извърши, като се вземе предвид структурата на обвивката на стените на храносмилателния тракт за оптимално сравнение една с друга на едноименните мембрани на чревната тръба.
3. Издръжливост- постига се чрез захващане в шева под. лигавичен слой, където се намират голям брой еластични влакна.
4. Асептичност (чистота, липса на инфекции)- това изискване е изпълнено, ако лигавицата на органа не е уловена в шева (използване на "чисти" едноредови шевове или потапяне на проходни (инфектирани) шевове с "чист" серозно-мускулен шев).
В стената на кухите органи на коремната кухина се разграничават четири основни слоя: лигавица; субмукозен слой; мускулен слой; серозен слой.
Серозната мембрана има изразени пластични свойства (повърхностите на серозната мембрана, поставени в контакт с помощта на шевове, след 12-14 часа са здраво залепени заедно, а след 24-48 часа свързаните повърхности на серозния слой са здраво споени с всеки друго). По този начин зашиването, обединяващо серозната мембрана, осигурява плътността на чревния шев. Честотата на такива шевове трябва да бъде най-малко 4 бримки на 1 см от дължината на зашитата област. Мускулната обвивка придава еластичност на линията на шева и затова нейното улавяне е незаменим атрибут на почти всеки тип чревен шев. Субмукозният слой осигурява механичната здравина на чревния шев, както и добрата васкуларизация на зоната на шева. Следователно връзката на ръбовете на червата винаги се получава с улавянето на субмукозата. Лигавицата няма механична якост. Свързването на краищата на лигавицата осигурява добра адаптация на краищата на раната и предпазва линията на шева от проникване на инфекция от лумена на органа.
Топография на коремната кухина
перитонеална кухина, кухина на перитонеума, най-голямата от вътрешните кухини на тялото и е целомичната кухина. Облицована е със серозна мембрана и представлява напълно затворено пространство при мъжете; при жените тази кухина комуникира с отворите на фалопиевите тръби с маточната кухина , респ., с околната среда и следователно е отворена кухина.
аз Последен етаж
1.1 големи и малки семеринги
1.2 оментална, дясна и лява чернодробна и предстомашна торбички
1.3 хепатодуоденален лигамент
1.4 повърхностни и дълбоки връзки на стомаха
1,5 левия диафрагмен количен лигамент
органи
2.1 Хранопровод
2.2 Дуоденум
2.3 Панкреас
2.5 Жлъчен мехур
2.6 Екстрахепатални жлъчни пътища
2.7 Стомах
2.8 Далак
3. Съдове:
3.1 клонове на целиакия ствол
3.2 портална вена
3.3 целиакия плексус
4. Нерви:
4.1 клонове на блуждаещия нерв
аз Последен етаж
1. Големи перитонеални образувания:
1.1 Големи и малки семеринги
1. Omentum ma j us- голям оментум - започва от голямата кривина на стомаха и често се спуска под формата на престилка до нивото на срамните кости. Често големият оментум е нагънат и в тези случаи не достига до срамните кости, завършвайки на различна височина на коремната кухина. Проксималната му част (от стомаха до напречното дебело черво) се откроява под името на стомашно-чревния лигамент. Състои се от две перитонеални пластини, които са продължение на перитонеума на предната и задната стена на стомаха. След като се свържат, двете плочи следват надолу отпред към дебело черво напречнои на различно ниво те се увиват отново, преминавайки отпред от colon transversum, към който са прикрепени по пътя. По този начин, lig. гастроколикумсъстои се от два листа перитонеум, а част от оментума е свободна, pars libera cmtnti majoris, от четири. В случаите, когато вътрешният лист на големия оментум, образуван от перитонеума, спускащ се от задната стена на стомаха, се увива по-рано, външният лист в долната част на големия се оказва, че се състои само от две плочи на перитонеума.
Разликата между листовете на големия оментум е направена в различни количества мастна тъкан, често достигаща много висока степен на развитие. Тази мастна тъкан запълва празнината между предния и задния слой на големия оментум, който е бил в ембрионално състояние; в процеса на по-нататъшно развитие тази празнина е напълно надраснала. Така кухината на големия оментум, cavum omenti majoris, обикновено се простира надолу само до нивото на напречното дебело черво.
Слетите два предни листа образуват предната пластина на големия оментум, lamina anterior omenti majoris, задните два листа, растат заедно, образуват задната плоча на големия оментум, lamina posterior omenti majoris. Между големия оментум и предната коремна стена има пространство, подобно на прорез, наречено преоментално пространство. spatium praeepiploicum.
2. Оментум минус- малък оментум - е дупликация на перитонеума, простираща се от портата на черния дроб, както и от задната половина на левия сагитален жлеб на черния дроб до по-малката кривина на стомаха и до началния участък на хоризонталната част на дванадесетопръстника. Състои се от три връзки: хепатогастрален, хепатопилорен и хепатодуоденален.
Малкият оментум има формата на трапец с долна основа около 15-18 cm и горна къса основа около 6 cm.
1.2. оментални, десни и леви чернодробни и предстомашни торбички
1.2.1 Bursa omentalis - пълнежна торба - представлява подобна на цепка кухина, разположена зад стомаха. В тази кухина могат да се разграничат следните шест стени: предна, задна, горна, долна, дясна и лява.
Предната стена на торбичката за пълнене, ако отидете отгоре надолу, се формира от: малък оментум, задната повърхност на стомаха и гастроколичния лигамент.
Задната стена е представена от париеталния перитонеум, облицоващ панкреаса и големите съдове, разположени на гръбначния стълб .; горната стена се формира от левия и опашния дял на черния дроб.
Долната стена е напречното дебело черво и мезентерията му, мезоколон; лявата и дясната граница на торбата се образуват от преходни гънки на перитонеума.
Стомашно-панкреатичните връзки разделят кухината на торбата на отделни два етажа: горният е кухината на малкия оментум, cavum omenti minorls,долна - кухина на големия оментум , cavum omenti majoris.Тази кухина има следните граници: отпред се образува от връзки на малкия оментум (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).
Задната стена на кухината на малкия оментум се образува от париеталния перитонеум, лежащ върху аортата; горната стена е представена от левия и опашния дял на черния дроб; долната стена - стомашно-панкреатични връзки.
Лявата стена е представена от перитонеума, лежащ върху дясната повърхност на коремната част на хранопровода, а също така облицоващ задната повърхност на кардията. Вдлъбнатината, разположена тук, може да се нарече кардиална еверсия на кухината на малкия оментум, recessus cardialis caviomenti minoris.
Дясната стена на кухината на малкия оментум се формира от три перитонеални връзки, между които се образува оменталният отвор на Уинслоу (foramen epiploicum) Чрез този отвор торбичката за уплътнение комуникира с голямата коремна кухина, cavum peritonei majus.
Границите на отвора са както следва: отпред е хепатодуоденалният лигамент, lig. hepatoduodenale; отзад - хепато-ренален лигамент, lig. hepatorenale: отгоре - опашния лоб на черния дроб, lobus caudatus (Spigelii), а отдолу - дванадесетият бъбречно-тибиален лигамент, lig. дуоденоренален.
Оменталният отвор е ограничен от три връзки, опънати между три вътрешни органа: черен дроб, дванадесетопръстник и десен бъбрек.Възможно е да се проникне през този отвор без дисекция на връзките само с пръст или тънък инструмент. Въпреки това, дигитален преглед на кухината на малкия оментум, cavum omenti minoris, е възможно само в дясната му част, тоест в областта на преддверието на оменталната торба, vestibulum bursae omentalis.
Кухината на големия оментум има следните граници: отпред се образува от задната стена на стомаха и стомашно-чревния лигамент, lig. гастроколикум;зад него е представен от париеталния перитонеум, лежащ върху панкреаса, а също и частично от стомашно-панкреатичния лигамент; отдолу тази кухина е ограничена от напречното дебело черво и неговия мезентериум; отгоре - стомашно-панкреатични връзки с гастро-панкреатичен отвор между тях; вляво - далачна еверсия на кухината на големия оментум, recessus lienalis caviomenti majoris, а отдясно - панкреатично-дуоденалния джоб на кухината на големия оментум , recessus pancreaticoduodenalis caviomenti majoris.
Както вече беше споменато, размерите на кухината на големия оментум значително надвишават размерите на кухината на по-малкия оментум. Напречният размер на кухината на големия оментум надвишава дължината му, тъй като ширината му се простира отдясно на панкреатодуоденалния жлеб, sulcus pancreaticoduodenalis, отляво - към портата на далака. В случаите, когато листата на големия оментум са слети с пълно заличаване на прореза на големия оментум, дължината на кухината на големия оментум е по-къса и долното ниво на кухината в тези случаи съответства на местоположението на напречно дебело черво и неговия мезентериум. В същите редки случаи, когато листата на големия оментум не се спояват, неговата кухина се простира надолу, понякога до долния ръб на големия оментум.
В кухината на големия оментум има четири извивки:
1) горна, най-значима, разположена между панкреаса и задната стена на стомаха - гастро-панкреатична еверсия , recessus gastropancreaticus;
2) отдолу - вдлъбнатина между проксималната част на листовете на големия оментум - долната извивка, recessus inferior;
3) вляво - еверсия на далака, recessus lienalis, образуван от клиновидна конвергенция към портите на далака на две връзки: пред стомашно-слезката, lig. гастролиенална е, и зад панкреаса-далак, lig. pancreaticolienale. Последният лигамент е опънат между опашката на панкреаса и хилуса на далака.
4) Вдясно е еверсията на панкреаса-дванадесетопръстника, recessus pancreaticoduodenalis, което е преходът на перитонеума на гастроколичния лигамент към париеталния перитонеум, лежащ върху панкреаса
1.2.2. Bursa hepatica dextra - дясна чернодробна торба - намира се между диафрагмата и десния лоб на черния дроб. Ограничава се: отгоре - от сухожилния център на диафрагмата; отдолу - горната повърхност на десния лоб на черния дроб, отзад - десния коронарен лигамент на черния дроб, lig. coronanum hepatis dextrum, от вътрешния суспензорен или фалциформен лигамент, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, отвън - мускулната част на диафрагмата , pars muscularis diaphragmatis. Тази торба често служи като контейнер за субдиафрагмални язви.
1.2.3 Bursa hepatica sinistra - лява чернодробна торба - намира се между левия лоб на черния дроб и диафрагмата. Неговите граници: отпред - мускулната част на диафрагмата, pars muscularis diaphragmatis, отзад - левият коронарен лигамент на черния дроб, lig. коронарен хепатлс sinistrum, отвътре - суспензия или falciform, лигамент на черния дроб, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и_ отвън - левият триъгълен лигамент на черния дроб, lig. triangulare hepatis sinistrum
1.2.4 Bursa praegastrica - предстомашна торба а - намира се между стомаха и левия дял на черния дроб. По-точните граници са както следва: отпред - долната повърхност на левия дял на черния дроб, отзад - предната стена на стомаха, отгоре - малкият оментум и портата на черния дроб.
Хепатодуоденален лигамент
Lig. hepatoduodenale-хепатодуоденална - е една от трите връзки на малкия оментум и е с най-голямо значение. Този пакет съдържа: жлъчния канал, ductus choledochus, портална вена , v. порти,и собствената чернодробна артерия, а. hepatica propria.
Този лигамент се простира от портата на черния дроб до горната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Десният му ръб завършва свободно и участва в ограничителя пред салника. Отляво директно преминава в пилорния лигамент, lig. хепатопилорикум