При черепно-мозъчни наранявания (сътресения, контузии и компресия на мозъка) възникват функционални и органични, локални и дифузни промени: разрушаване на структурата на мозъчната тъкан, нейния оток и подуване, кръвоизливи, по-късно - гнойно или асептично възпаление, процеси на атрофия на клетъчни елементи и влакна, цикатрициално заместване на увредена тъкан. Има нарушения на хемо- и ликвородинамиката, нервно-рефлекторните механизми, които регулират метаболизма, дейността на сърдечно-съдовата, дихателната система.
Л. И. Смирнов (1947, 1949) комбинира тези процеси под името травматично заболяване и идентифицира пет периода на неговото развитие. Увреждането на кортикалните и подкорково-стволовите образувания се изразява в полиморфизма на сомато-неврологичните и психопатологичните симптоми (A. G. Ivanov-Smolensky, 1949, 1974; N. K. Bogolepov et al., 1973; E. L. Macheret, I. 3. Samosyuk, 1981; X. X. Ярулин, 1983).
В хода на едно травматично заболяване има четири периода. Първоначалният период настъпва веднага след нараняването, характеризиращ се със зашеметяване, приспиване или безсъзнание. След възстановяване на съзнанието настъпва остър период с продължителност 2-3 седмици и продължава до първите признаци на подобрение. Късен период (с продължителност до 1 година или повече) - възстановяване на соматични, неврологични и психични функции. Периодът на дълготрайни последици (остатъчни ефекти) се характеризира с функционални или органични нарушения, намалена толерантност към физически и нервно-психически стрес и вестибуларни раздразнения. Влиянието на допълнителни опасности на този етап, наличието на органичен дефект и нестабилността на регулаторните механизми създават условия за развитие на психични разстройства.
Предложената по-долу класификация взема предвид изискванията на ICD 9-та ревизия.
Класификация на психичната патология с травматичен генезис
I. Непсихотични психични разстройства в резултат на травматично мозъчно увреждане:1. Синдром след сътресение (код 310.2):
а) астенични, астеноневротични, астенохипохондрични, астенодепресивни, астеноабулични синдроми;
б) травматична церебрална парализа;
в) травматична енцефалопатия с непсихотични разстройства (синдром на афективна нестабилност, психопатичен синдром);
г) органичен психосиндром без психотични разстройства.
II. Психотични психични разстройства, развиващи се в резултат на травма:
1. Остро преходно психотично състояние (293.04) - делириозен синдром, сумрачно състояние на съзнанието.
2. Подостро преходно психотично състояние (293.14) - халюцинаторно, параноично и др.
3. Друго (повече от 6 месеца) преходно психотично състояние (293.84) - халюцинаторно-параноидни, депресивно-параноидни, маниакално-параноидни, кататонично-параноидни синдроми.
4. Преходно психотично състояние с неуточнена продължителност (293.94).
5. Хронични психотични състояния (294.83) - халюцинаторно-параноидни и др.
III. Дефектно-органични състояния:
1. Синдром на фронталния лоб (310.01).
2. Синдром на Корсаков (294.02).
3. Деменция поради мозъчно увреждане (294.13).
4. Епилептиформен (конвулсивен) синдром.
Психопатологични характеристики на началния и острия период на травматично заболяване
Основното нарушение в началния период на затворена черепно-мозъчна травма е загубата на съзнание с различна дълбочина и продължителност - от лек ступор (обнубилация) до пълна загуба на съзнание в рамките на кома. Травматичната кома се характеризира с пълна загуба на съзнание, изчезване на рефлексните реакции и неподвижност. Зениците са разширени или стеснени, артериалното налягане и мускулният тонус намаляват, дишането и сърдечната дейност са нарушени. Излизането от кома е постепенно. Първоначално дихателните функции се нормализират, появяват се независими двигателни реакции, пациентите променят позицията си в леглото, започват да отварят очите си. Понякога може да се наблюдава двигателна възбуда с некоординирани движения. Постепенно пациентите започват да отговарят на въпросите, отправени към тях, като обръщат глава, очи и речта им се възстановява.Продължителната кома се проявява чрез апаличен синдром („будна кома“). Болните са неподвижни, безразлични към околната среда. Електроенцефалографските изследвания показват възстановяване на функциите на мезенцефалната ретикуларна възходяща активираща система, подобряване на функциите на низходящите ретикуларни системи, докато функцията на мозъчната кора напълно липсва (MA Myagin, 1969). Такива пациенти умират на фона на дълбока обща лудост. При травматично увреждане на мозъка с преобладаваща лезия на средните структури на мозъка, след като пациентът излезе от кома, се наблюдава акинетичен мутизъм, неподвижност, запазват се само движенията на очите. Пациентът следи с поглед действията на лекаря, но липсват речеви реакции, пациентът не отговаря на въпроси и инструкции, не прави целенасочени движения. Може да се появи хиперкинеза.
Най-често срещаният вариант на потискане на съзнанието е ступорът, който може да се наблюдава веднага след нараняването или след като пациентът излезе от ступор и кома. При зашеметяване прагът за възприемане на външни стимули се повишава; отговор може да се получи само при силни стимули. Нарушена ориентация в околната среда. Въпросите се разбират трудно, отговорите са забавени, пациентите не разбират сложни въпроси. Често има персеверации. Изражението на лицето на пациентите е безразлично. Лесно настъпва сънливост и сънливост. Спомените от този период са откъслечни. Бързото излизане от кома, промяната му с ступор и ступор е прогностично благоприятно. Продължителният период на възстановяване на съзнанието с промяна в различни степени на ступор, появата на двигателно възбуждане на този фон, появата на ступор или ступор след период на ясно съзнание, заедно с неврологични симптоми, показват тежестта на нараняването или усложненията на вътречерепен кръвоизлив, мастна емболия.
Тежестта и динамиката на синдрома на ступор позволяват да се оцени тежестта на нараняването (S. S. Kaliner, 1974; B. G. Budashevsky, Yu. V. Zotov, 1982). При тежък ступор реакцията на външни стимули е слаба, пациентите не отговарят на въпроси, но отговарят на заповедта. Продължителността на съня през деня е 18-20 ч. Първата фаза на теста за преглъщане отсъства. При средна степен на зашеметяване са възможни отговори на прости въпроси, но с голямо закъснение. Продължителността на съня през деня е 12-14 часа, тестът за преглъщане се забавя. При лека степен на ступор реакцията на външни стимули е жива, пациентът отговаря на въпроси и може сам да ги задава, но разбира трудни въпроси лошо, ориентацията в околната среда е непълна. Продължителността на съня е 9-10 ч. Афективните и двигателно-волевите функции са запазени, но забавени. Тестът за преглъщане не е нарушен. Кратката продължителност на нарушеното съзнание не винаги показва благоприятна прогноза.
Непсихотични синдроми на острия период на травматично заболяване
В острия период на травматично заболяване най-често се открива астеничен синдром. Психичното състояние на пациентите се характеризира с изтощение, намалена умствена продуктивност, чувство на умора, слухова и зрителна хиперестезия. Структурата на астеничния синдром включва адинамичен компонент. В някои случаи астеничните симптоми се комбинират с капризност, сълзливост и изобилие от соматични оплаквания. Експериментално психологическо изследване разкрива удължаване на латентния период на отговори, увеличаване на грешните и отказващи отговори и персеверация. Пациентите често искат да спрат изследването, оплакват се от повишено главоболие, световъртеж. Те имат хиперхидроза, тахикардия, зачервяване на лицето. Някои от прегледаните от нас пациенти, след като отговориха на 2-3 въпроса, заспаха.В острия период на травматично мозъчно увреждане често се появяват емоционални смущения под формата на синдром, подобен на Морио. Наблюдавахме ги при 29 от 100 изследвани пациенти. Такива пациенти се характеризират със самодоволно и безгрижно настроение, склонност към плоски шеги, подценяване на тежестта на състоянието им, бърза реч при липса на живи изражения на лицето и продуктивна дейност. Пациентите не спазват режим на легло, отказват лечение, заявяват, че не се е случило нищо особено, не се оплакват и настояват да бъдат изписани от болницата, често имат афективни изблици, които бързо преминават. Астенохипобуличният синдром е по-рядко срещан. Психичното състояние на пациентите е придружено от пасивност, аспоптизъм, двигателна летаргия, отслабване на мотивите и намаляване на интереса към тяхното състояние и продължаващото лечение. Състоянието на пациентите външно прилича на ступор. Въпреки това, по време на нашето експериментално психологическо изследване, пациентите доста ясно разбраха задачата, направиха по-малко грешки от пациентите от други групи.
Често има ретроградна амнезия, която може да бъде пълна или частична; с течение на времето тя се редуцира. В някои случаи се отбелязва фиксационна амнезия. Трудностите при запомнянето на текущи събития се дължат отчасти на астеничното състояние и тъй като явленията на астения се изглаждат, запаметяването се подобрява. Тежестта и естеството на мнестичните разстройства е важен признак за тежестта и естеството на нараняването.
При тежки мозъчни травми, усложнени от фрактури на черепа или вътречерепни кръвоизливи, често се появяват гърчове от типа на Джаксън и епилептиформно възбуждане, които се появяват на фона на нарушено съзнание.
При сътресение на мозъка изброените непсихотични психични разстройства, открити в острия период, обикновено се изглаждат в рамките на 3-4 седмици. Мозъчните контузии са придружени от локални симптоми, които се появяват, когато общите церебрални симптоми изчезнат. При увреждане на горните фронтални части на мозъчната кора се наблюдава апатичен синдром с нарушено внимание и памет; с нарушение на базално-фронталната - еуфория, глупост, мория; долно-теменни и теменно-тилни - амнезия, амнестична афазия, алексия, аграфия, акалкулия, нарушения във възприятието, схемите на тялото, размера и формата на предметите, перспективите; темпорална - сензорна афазия, нарушено обоняние и вкус, епилептиформени припадъци; области на централните извивки - парализа, пареза, джаксънови и генерализирани гърчове, нарушения на чувствителността, състояние на здрач; тилна област - слепота, нарушено разпознаване на обекти, тяхната форма, размер, местоположение, цвят, зрителни халюцинации; горните повърхности на двете полукълба - състояние на здрач, тежка деменция (MO Gurevich, 1948); с увреждане на малкия мозък - дисбаланс, координация на движенията, нистагъм, скандирана реч. При преобладаващата лезия на лявото полукълбо при пациентите преобладават говорните нарушения.
Усложнение на мозъчните контузии е вътречерепно кървене. Най-честите са субарахноидни кръвоизливи, които възникват в резултат на разкъсване на малки съдове, главно вени, пиа матер на мозъка. Продължителността на "светлия" интервал между нараняването и появата на симптомите на субарахноидален кръвоизлив зависи от степента на увреждане на стените на съда и продължителността на престоя на пациента в леглото. Субарахноидалните кръвоизливи са ламеларен характер. Разпространявайки се на значително разстояние под арахноида, те не създават локална компресия на мозъка. Основният признак на мозъчна контузия е Гул на главата, локализиран главно в областта на челото, суперцилиарните дъги и тила, излъчващ се към очните ябълки, влошен от движение на главата, напрежение, перкусия на черепния свод, придружено от гадене и повръщане, вегетативни разстройства, хипертермия. Появяват се симптоми на черупката - скованост на мускулите на врата, симптом на Керниг. Психичните разстройства се изразяват в психомоторна възбуда, нарушено съзнание с дезориентация в околната среда. Някои пациенти изпитват ярки зрителни халюцинации от плашещ характер. Епилептичните припадъци са редки. Травматичното субарахноидно кървене е придружено както от повишаване, така и от намаляване на налягането на цереброспиналната течност. Съдържа голям брой еритроцити, протеин, висока плеоцитоза поради неутрофилни гранулоцити.
Епидуралните хематоми често се комбинират с фрактури на париеталните и темпоралните кости. Първоначално при остро епидурално кървене се развива ступор или ступор, съчетан с колапс. След няколко часа настъпва подобрение - съзнанието се прояснява, церебралните симптоми отшумяват, но летаргията и сънливостта остават. От страната на хематома се наблюдава разширяване на зеницата, реакцията му към светлина отсъства. Пациентът лежи на страната, противоположна на хематома, оплаква се от локално главоболие. След няколко часа, понякога дни, състоянието се влошава рязко: летаргията и сънливостта се превръщат в ступор и ступор, дишането и преглъщането се влошават, монопарезата и парализата се появяват от страната, противоположна на хематома, телесната температура се повишава. Явленията на компресионния синдром възникват поради натрупването на изтичаща кръв от увредената средна менингеална артерия или нейните клонове.
При субдурално кървене се появяват широки ламеларни хематоми, покриващи предната или задната повърхност на полукълбото, понякога широко разпространени по цялата повърхност на полукълба. Ламеларните хематоми се различават от епидуралните хематоми с по-бавно протичане на процеса и дълъг „светъл интервал“, фаза на психопатологични разстройства, когато периодите на психомоторна възбуда се заменят с летаргия, летаргия. Интрацеребралните (паренхимни) кръвоизливи възникват внезапно след нараняване, развиват се като мозъчен удар.
Рязкото влошаване на състоянието на пациента между 1-ия и 9-ия ден след нараняването може да показва мастна емболия. Признаци на мастна емболия са жълтеникави огнища във фундуса, кожни петехии в субклавиалната област, на шията, по-рядко в корема, наличие на мазнини в цереброспиналната течност и намаляване на хемоглобина. Мастната емболия е по-честа при фрактури на долната част на бедрото, тибията.
Поражението от взривна вълна (баротравма) възниква по време на експлозия на снаряди и въздушни бомби (МО Гуревич, 1949). Има няколко увреждащи фактора: въздействието на въздушна вълна, рязко повишаване и след това понижаване на атмосферното налягане, действие на звукова вълна, подмятане на тялото и удар върху земята. Експлозивна въздушна вълна причини мозъчно сътресение, натъртване на костта на основата на черепа, сътресение на стените на III и IV вентрикули и акведукта на мозъка с ликворна вълна. Клинично наблюдавани екстрапирамидни симптоми, хиперкинеза, гърчове с преобладаване на тонични гърчове, глухота, слабост, вазомоторни, вегетативни и вестибуларни нарушения. Могат да се развият ступорни състояния, по-рядко - сумрачни състояния на съзнанието.
При отворени рани на фронталните лобове ставният синдром често отсъства. В литературата има примери, когато пациенти, ранени в предните части на мозъка, запазват способността си да разбират ситуацията, да управляват правилно действията си и да продължават да дават команди на бойното поле. В бъдеще такива пациенти изпитват еуфорично-екстатични състояния, след което активността се губи и се появява аспонтанност в резултат на намаляване на „фронталния импулс“. R. Ya. Goland (1950) описва конфабулациите при пациенти, ранени в челния лоб със запазване на ориентацията на място и време. Някои пациенти развиват фрагментарни налудности, базирани на псевдореминисценции. При отворени рани на париеталните лобове възниква състояние на екстаз, подобно на аурата, наблюдавана при пациенти с епилепсия.
Травматични психози от острия период
Травматичните психози на острия период често се развиват след тежки черепно-мозъчни наранявания при наличие на допълнителни екзогенни опасности. Съществува известна връзка между продължителността на нарушеното съзнание след травма и картината на психозата: кома или ступор, продължаващи повече от 3 дни, по-често се заменят със синдром на Корсаков, кома, продължаваща до 1 ден, - състояние на здрач.Сред психотичните синдроми най-често се наблюдава делириум, който обикновено се появява на фона на ступор по време на излизане на пациента от кома или ступор. Неравномерните, хаотични движения на пациента се заменят с по-целенасочени, наподобяващи хващане, улавяне и сортиране, отбелязва се симптом на събуждане (със силни, повтарящи се обаждания е възможно да се привлече вниманието на пациента, да се получат няколко едносрични отговора от него), зрителни халюцинации и илюзии. Пациентът е дезориентиран, уплашен или ядосан. Ежедневните колебания на нарушенията на съзнанието не са характерни. Продължителността на делириума е 1-3 дни или повече. Възможно е да има рецидиви на психозата след кратък (няколко дни) "светъл период". Спомените за състоянието на делириум са непълни. Травматичният делириум се среща 3-4 пъти по-често при хора, които злоупотребяват с алкохол (В. И. Плешаков, В. В. Шабутин, 1977; М. В. Семенова-Тяншанская, 1978).
Сумрачните състояния на съзнанието обикновено се развиват няколко дни след изясняване на съзнанието при наличие на допълнителна вредност. При пациентите се нарушава ориентацията в околната среда, възникват психомоторна възбуда, страх, фрагментарни измами на възприятието. В някои случаи се наблюдава детско и псевдодементно поведение. Сумрачното състояние завършва със сън, последван от амнезия на болезнени преживявания. S. S. Kaliner (1967) идентифицира няколко варианта на здрачното състояние на съзнанието: с атаки на двигателно възбуждане, състояние на ступор, двигателни автоматизми, детско-псевдо-дементно поведение. Те възникват на фона на тежка посттравматична астения, възникват вечер и завършват със сън.
Онейроидните състояния се проявяват с подобни на пяна халюцинаторни преживявания на фантастични събития, двигателна изостаналост, замръзнали ентусиазирани изражения на лицето. Понякога има патетични изявления, вълнение в леглото. Аментативните състояния обикновено се появяват на фона на ступор - има нарушение на ориентацията в околната среда и собствената личност, некохерентност на мисленето, нецеленасочена двигателна възбуда. Възможни са специални състояния на съзнанието с обилни психосензорни разстройства.
При тежки черепно-мозъчни травми след продължителна кома се развива синдром на Корсаков, по-често с увреждане на задните части на дясното полукълбо на мозъка и диенцефалната област (М. В. Семенова-Тяншанская, 1978; Т. А. Доброхотова, О. И. Сперанская, 1981; В. М. Банщиков и др., 1981). В някои случаи се предхожда от остри психози. Когато съзнанието се възстанови и поведението се нормализира, пациентите показват нарушения на паметта, ретро- и антероградна амнезия, амнестична дезориентация на място, време и околни хора. Има самодоволно еуфоричен фон на настроението, липса на критика към собственото състояние. В псевдореминисценции се появяват ежедневни събития и събития, свързани с професионални дейности. Койфабулациите са по-слабо изразени, отколкото при психозата на Корсаков. Често амнестичните явления се изглаждат за 1-1,5 месеца, критиката се възстановява. Някои пациенти през този период имат промени в настроението, фрагментарни идеи за отношение. В някои случаи, на фона на самодоволно еуфорично настроение, преобладават ярки коифабулации с неизразени феномени на фиксация и антероградна амнезия.
Афективните психотични състояния в острия период се изразяват в депресивни или маниакални състояния с дисфорични епизоди. Депресивните състояния се характеризират с тревожност, нестабилни налудни идеи за отношение, хипохондрични оплаквания, вегетативно-съдови пароксизми, а за маниакалните състояния - еуфория, надценяване на собствената личност, анозогнозия и двигателна хиперактивност. При някои пациенти еуфорията се комбинира с отслабване на импулсите, двигателна летаргия. При такива "еуфорично-аспонтанни пациенти" по време на разпит се откриват обилни коифабулации, невнимание и съчетано със сексуално разстройство. Пациентите могат да изразят налудни идеи за величие, които в някои случаи са упорити и монотонни, в други са променливи.Налудните преходни психози в острия период на травматично заболяване обикновено се появяват на фона на лек ступор непосредствено след нараняването.
При черепно-мозъчни наранявания в острия период на преден план се появяват локални неврологични симптоми, епилептиформни припадъци, в психично състояние - астеноаболен синдром, понякога с малък брой оплаквания, въпреки сериозното състояние. Психозите се проявяват по-често под формата на здрачни състояния на съзнанието, синдром на Корсаков и състояние, подобно на Морио. Усложненията често са менингит, енцефалит, мозъчен абсцес.
Психични разстройства на късните и отдалечените периоди
След началния и острия период на травматично заболяване, при благоприятен изход, започва период на възстановяване. Четвъртият етап от развитието на травматично заболяване е периодът на дългосрочни последици. Честотата, устойчивостта и тежестта на психичните разстройства зависят от пола, възрастта, соматичното състояние на пациентите, тежестта на нараняването (V.D. Bogaty et al., 1978; V.E. Smirnov, 1979; Ya.K. Averbakh, 1981), липсата на лечение при предишни етапи (Е. В. Свирина, Р. С. Шпизел, 1973; А. И. Нягу, 1982). В дългосрочен план психичните разстройства често водят до намаляване или загуба на работоспособност - увреждането се среща в 12-40% от случаите (L. N. Panova et al., 1979; Yu. D. Arbatskaya, 1981).Психичните разстройства в късния период на травматичното заболяване се наблюдават не само след тежки, но и след леки травматични мозъчни наранявания. Ето защо е разумно да предупредим, че леките наранявания не трябва да се приемат леко. Пациентите имат комбинация от вегетативно-съдови и ликвородинамични разстройства, емоционални разстройства под формата на афективна възбудимост, дисфорични и истерични реакции (V. P. Belov et al., 1985; E. M. Burtsev, A. S. Bobrov, 1986). Недостатъчната тежест на фокалните неврологични симптоми за дълго време служи като причина за класифицирането на тези състояния като психогенни, близки до истерия („травматична невроза“), С. С. Корсаков (1890) е един от първите, които посочват незаконността на включването им в кръга на истерията, пренебрегвайки значението на травматичния фактор за възникване на психични разстройства.
Трудността при разграничаване на органични и функционални фактори засяга систематизирането на непсихотични травматични разстройства в дългосрочен план. Понятието "травматична енцефалопатия" не е без недостатъци, тъй като показва главно наличието на структурни и органични промени. Концепциите за "синдром след сътресение" и "синдром след сътресение" в ICD 9-та ревизия включват различни непсихотични състояния, функционални и органични. В отдалечения период, наред с непсихотични разстройства, се наблюдават пароксизмални разстройства, остри и продължителни травматични психози, ендоформни психози и травматична деменция.
Непсихотични психични разстройства
Непсихотични функционални и функционално-органични разстройства в късния период на травматично увреждане на мозъка са представени от астенични, неврозоподобни и психопатоподобни синдроми.Астеничният синдром, който е "кръстосано" при травматично заболяване, в дългосрочен план се среща при 30% от пациентите (V. M. Shumakov et al., 1981) и се характеризира с преобладаване на раздразнителност, повишена възбудимост на пациентите, изтощение на афекта.
Астеничният синдром в дългосрочен план често се комбинира със субдепресивни, тревожни и хипохондрични реакции, придружени от тежки вегетативно-съдови нарушения:
зачервяване на кожата, лабилност на пулса, изпотяване. Афективните изблици обикновено завършват със сълзи, угризения, чувство на слабост, мрачно настроение с идеи за самообвинения. Повишена отпадналост, нетърпение се отбелязват при извършване на прецизна работа, изискваща внимание и концентрация. В процеса на работа броят на грешките при пациентите се увеличава, работата изглежда невъзможна и те отказват да я продължат с раздразнение. Често има явления на хиперестезия на звукови и светлинни стимули.
Поради повишената разсеяност на вниманието усвояването на нов материал е трудно. Отбелязват се нарушения на съня - трудно заспиване, кошмарни страшни сънища, отразяващи събития, свързани с травма. Постоянни оплаквания от главоболие, сърцебиене, особено при резки колебания в атмосферното налягане. Често се наблюдават вестибуларни нарушения: замайване, гадене при гледане на филми, четене, возене в транспорта. Пациентите не понасят горещия сезон, остават в задушни стаи. Астеничните симптоми варират в своята интензивност и качествено разнообразие в зависимост от външни влияния. От голямо значение е персоналната обработка на болестно състояние.
Електроенцефалографските изследвания показват промени, които показват слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на подкоровите образувания, предимно на мозъчния ствол.
Психопатичният синдром в късния период на черепно-мозъчна травма се проявява чрез експлозивност, злост, брутален афект с тенденция към агресивни действия. Настроението е нестабилно, често се отбелязва дистимия, която се проявява по незначителни поводи или без пряка връзка с тях. Поведението на пациентите може да придобие черти на театралност, демонстративност, в някои случаи се появяват функционални конвулсивни припадъци в разгара на афекта (истеричен вариант на психопатичен синдром). Пациентите са конфликтни, не се разбират в екип, често сменят работата си. Интелектуалните мнестични нарушения са незначителни. Под въздействието на допълнителни екзогенни опасности, най-често алкохолни напитки, повтарящи се травматични мозъчни наранявания и психотравматични ситуации, които често се създават от самите пациенти, се увеличават характеристиките на експлозивност, мисленето става конкретно, инертно. Възникват надценени идеи за ревност, надценено отношение към собственото здраве, спорно-сваднически наклонности. Някои пациенти развиват зпилептоидни черти - педантичност, сладострастие, склонност да говорят "за скандални неща". Критиката и паметта са намалени, обемът на вниманието е ограничен.
В някои случаи психопатичният синдром се характеризира с повишен фон на настроението с намек за безгрижие, самодоволство (хипертимичен вариант на синдрома): пациентите са приказливи, суетливи, лекомислени, внушаеми, безкритични към състоянието си (А. А. Корнилов, 1981) . На този фон се наблюдава дезинхибиране на нагоните - пиянство, скитничество, сексуални ексцесии. От своя страна, системната употреба на алкохолни напитки повишава афективната възбудимост, склонността към престъпност, предотвратява социалната и трудовата адаптация, което води до един вид порочен кръг.
Психопатичните разстройства при липса на допълнителни екзогенни опасности протичат регресивно (Н. Г. Шумски, 1983). В късния период на травматично мозъчно увреждане е необходимо да се прави разлика между психопатични разстройства и психопатия. Психопатичните разстройства, за разлика от психопатията, се проявяват чрез афективни реакции, които не съставляват холистична клинична картина от патологичен характер. Образуването на психопатичен синдром се дължи на тежестта и локализацията на травматичното мозъчно увреждане. Възрастта на жертвата, продължителността на заболяването, добавянето на допълнителни вредни фактори имат значение. Данните за неврологичния статус, вегетативните и вестибуларните нарушения, симптомите на хипертония на цереброспиналната течност, открити на рентгенографиите на черепа и фундуса, показват психопатичен синдром от органична природа.
Нарушенията, наблюдавани в късния период на травматично увреждане на мозъка, включват дисфория, която възниква на фона на церебро-астенични явления. Те са придружени от пристъпи на меланхолично-злобно или меланхолично-тревожно настроение с продължителност от един до няколко дни. Те протичат на вълни, често придружени от сенесто- и хиперпатии, вегетативно-съдови кризи, психосензорни разстройства и налудна интерпретация на околната среда, афективно стесняване на съзнанието. Понякога се наблюдават нарушения на наклонностите - сексуални извращения, пиро- и дромания. Внезапното действие (палеж, напускане на къщата) води до намаляване на афективното напрежение, появата на чувство на облекчение. Подобно на други пароксизмални състояния, дисфориите се провокират от травматични ситуации или зачестяват при наличието им, което ги прави сходни с психопатичните реакции.
Във връзка с ускоряването на темпото на живот, проблемът с травматичните мозъчни наранявания като цяло и психичните разстройства, свързани с тях, става все по-актуален. Най-честата причина за тази група нарушения е морфологично структурно увреждане на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма. В Русия, както във всички развити страни, през последните десетилетия, както в нормално време, така и при различни природни и причинени от човека бедствия, общият процент на наранявания се е увеличил и съответно броят на травматичните мозъчни наранявания се е увеличил. „Нараняванията на черепа и мозъка при децата заемат първо място сред всички наранявания, изискващи хоспитализация и стационарно лечение. Всяка година около 140-160 хиляди деца се лекуват в болници (според някои автори). В същото време делът на тежките черепно-мозъчни травми, особено свързани с пътнотранспортни произшествия, падания от височина и криминални деяния, непрекъснато нараства. Около 8% от децата с черепно-мозъчна травма остават с увреждания, а в структурата на фаталните наранявания черепно-мозъчната травма е 81%. За всяко трето дете, което умира, водещата причина за смъртта е тежка мозъчна травма.
Прогнозата е разочароваща. И това е от особено значение. За съжаление, днес няма нито една ефективна програма за превенция на детския травматизъм, която би позволила да се обърне приливът, да се намали честотата и тежестта на нараняванията, включително травматичното увреждане на мозъка. Всички наранявания на главата, особено при деца от по-млада възрастова група, са потенциално опасни и винаги се нуждаят от медицинска намеса или наблюдение.
Причини за увреждане на мозъка при деца.
Деца от различни възрастови групи получават черепно-мозъчни травми в различни ситуации. Така например бебетата през първата година от живота най-често се нараняват при падане от малка височина: от детски стол за хранене, диван, маса за повиване, от креватче, ръце на родителите и др. В почти всички подобни случаи са виновни възрастните, които най-често подценяват двигателните способности на детето си: „Вчера той дори не можеше да пълзи, но днес ...“
Малките деца са по-мобилни, нямат чувство на страх, движенията не са координирани. Те се спъват, падат, удрят се в тежки предмети, поемат ударите си, често с главите си, падат от прозорци, сблъскват се с връстниците си по време на игри на открито ...
По-големите деца често се нараняват при пътнотранспортни произшествия, падане от голяма височина, спортове и битки. За съжаление, през последните години травматичните мозъчни наранявания при деца често се появяват на фона на употребата на алкохол, наркотични и психотропни лекарства; „криминалните” наранявания са зачестили. Важно е родителите да помнят, че децата на тази възраст се опитват да докажат на себе си и на другите своята независимост, независимост, без да мислят за последствията.
На различни възрасти децата реагират различно на травматично увреждане на мозъка. Различните степени на зрялост на структурите на мозъка и черепа на детето, ендокринната и имунната система засягат не само клиничните прояви, но и тежестта на нараняването и неговия изход като цяло. Колкото по-младо е детето, толкова по-изразено е несъответствието между клиничните прояви на нараняване и тежестта на състоянието на морфологичния субстрат - увредения мозък. Така че, при деца от по-млада възрастова група, в клиничната картина церебралните симптоми преобладават над фокалните (т.е. поведението на детето се променя, става летаргично, сънливо, необичайно спокойно). Ето защо на практика много често в случай на нараняване на главата при малки деца се подценява тежестта на мозъчното увреждане, в резултат на което детето или изобщо не получава медицинска помощ, или се предоставя много късно при усложнения, които наистина застрашават живота.
Родителите трябва да бъдат особено внимателни в случаите, когато след нараняване детето е потиснато или постоянно спи и ако го събудите, то почти веднага заспива отново. Това е един от признаците на тежка мозъчна травма, вероятно с интракраниален или интрацеребрален хематом, когато настъпи компресия на мозъка. Такова дете се нуждае от спешна хоспитализация за специализирано оперативно лечение по жизнени показания.
При деца от по-възрастната възраст признаците на мозъчно увреждане също могат да бъдат минимални, до пълното им отсъствие през първия ден след нараняването и едва на втория или третия ден и по-късно се появяват характерни симптоми: главоболие, летаргия, летаргия , дихателна недостатъчност, сърдечна дейност и др. Това се дължи на високите компенсаторни възможности на структурите на веществото на мозъка и тялото на детето като цяло. Ето защо основната цел на лечението на деца с черепно-мозъчна травма е предотвратяването на вторични промени, т.е. предотвратяване на усложнения.
Често (повече от 25% от случаите) мозъчната травма при деца се комбинира с фрактури на костите на лицевия скелет, свода и основата на черепа. Признаци на фрактура на костите на черепния свод могат да бъдат деформация на частта на свода, депресия и изпъкналост на фрагменти, подкожен хематом, болка при палпация и др. Характерните симптоми на фрактура на основата на черепа са кръвоизливи в клепачите ("очила"), мастоидния процес, кървене или следи от него от устата, от носа и ушите, изтичане на цереброспинална течност от носа и уши. Церебралните нарушения са по-изразени при фрактура на основата на черепа.
При децата всяка мозъчна травма е потенциално опасна, така че дете със съмнение за нараняване на главата трябва да бъде отведено в болницата възможно най-скоро.
Обхватът на първа помощ при черепно-мозъчна травма зависи от тежестта на клиничната картина. Според механизма черепно-мозъчната травма се разделя на натъртвания, компресии и рани, а според проявите и характера на измененията се разделя на сътресения и натъртвания на мозъка с или без увреждане на костите, мозъчното вещество, с или без компресия на мозъка. На дете с мозъчно сътресение трябва да се осигури физическа и психическа почивка, да се постави хоризонтално с повдигната глава, да се разкопчае яката и да се охлади челото му с влажна кърпа. Ако има рана на главата, трябва да се приложи асептична превръзка и да се изпрати в болницата в линейка или придружена от родители (старши другари). При дете в безсъзнание трябва да проверите пулса, дишането, да го поставите настрани или по гръб и да обърнете главата му настрани, тъй като тази позиция предотвратява навлизането на задушаване с хлътнал език и повръщане в дихателните пътища по време на повръщане, което също е един от симптомите на травматично мозъчно увреждане.
Най-важната връзка в системата от мерки за намаляване на честотата и тежестта на медицинските последствия от травматично мозъчно увреждане при деца е отразяването на този проблем в медиите, обучението на родителите и децата на безопасен начин на живот. За да се предотвратят усложненията на черепно-мозъчната травма, е необходимо всички деца с травма на главата в ранния посттравматичен период да бъдат прегледани от лекар.
По този начин болезненият процес, причинен от травматично увреждане на мозъка, преминава през определени етапи на развитие и завършва или с пълно възстановяване на нарушените функции, или оставя след себе си повече или по-малко изразени явления на умствена непълноценност.
Дългосрочните последици от черепно-мозъчни травми са по-разнообразни. MO Gurevich идентифицира четири основни клинични варианта: 1) травматична церебрална парализа (или енцефалостения); 2) травматична церебропатия (или енцефалопатия); 3) травматична деменция; 4) травматична епилепсия,
Първата група се състои от пациенти с клинична картина на церебростения. Неспособността за физическо натоварване и умората, за разлика от астеничните състояния в острия и подострия стадий, са постоянни при тези деца. Но въпреки това тяхната адаптивност беше предимно добра. Благодарение на старанието, точността, тези деца компенсират нарушенията, причинени от травма, учат в училище, но напредват бавно. Въпреки това, всяко съпътстващо заболяване, лека физическа или психическа травма, усложняване на жизнената ситуация, повишени изисквания предизвикват обостряне. Често отново се появяват главоболие, световъртеж, разстройство на настроението, нарушение на съня и др.. Често тези деца развиват хипохондричен симптомокомплекс на фона на астения, в чиято поява важна роля играят вазовегетативните нарушения. Момичетата понякога имат склонност към истерични реакции. Тези форми на посттравматична церебрална парализа често се наричат травматична невроза. Не е правилно. Въпреки че психогенният момент има известно значение в генезиса на отделните симптоми, за разлика от истинската невроза, той не е причина за тяхното възникване. Заболяването се основава на нарушения, свързани с нарушена циркулация на кръвта и течността, а понякога и структурни мозъчни нарушения. При втората група пациенти се наблюдават два симптомокомплекса, противоположни по клинична картина: първият с преобладаване на апатия, летаргия, забавеност, намалена активност, двигателна инхибиция (т.нар. Апатико-адинамичен синдром), вторият е хипердинамичен синдром с двигателно разстройство, често еуфория. Децата са в състояние на постоянна тревожност: вдигат шум, тичат, въртят се на пейката, скачат. Тяхното веселие е съчетано с нестабилност и небрежност. Те са добродушни, внушаеми, често проявяват желание за остроумие, шеги, глупости (мориоподобно поведение), лесно имат изблици на раздразнение с експлозивност, агресия. И двата синдрома - апатично-адинамичен и хипердинамичен - са по-слабо изразена форма на тези апатични и еуфорични състояния, които се наблюдават както в острия, така и в подострия стадий на травматично увреждане на мозъка. Но за разлика от последните, които се характеризират с голяма динамика, тези синдроми са повече или по-малко устойчиви, както и намаляването на интелектуалната активност и работоспособността при тези деца е устойчиво и продължително. Има невъзможност за усвояване на нов материал, недостатъчно запазване на придобитите знания, както и нарушение на критиката, психопатично поведение. Децата не се разбират с екипа. Поради интелектуални затруднения и лошо поведение те често са принудени да напуснат училище.Тежестта на психичните последици често зависи не само от естеството и тежестта на нараняването, но и от почвата, върху която е засегнато. Почти половината от пациентите в анамнезата са имали признаци на неблагоприятно или ранно раждане, асфиксия, изоставане в развитието. Ранната възраст на лезията (до 7 години) също е неблагоприятна. Психопатичното поведение се отбелязва и при друга група пациенти, при които на преден план излизат повишени нагони (жестокост, склонност към скитничество), както и мрачност, мръщене с експлозивност, конфликтност и понякога приповдигнато, възбудено настроение. Интелектуалната продуктивност на такива деца е драстично нарушена: те губят интерес към училище и четене. Клиничната картина наподобява последствията от епидемичен енцефалит. Тези деца имат анамнеза за тежко раждане, изоставане в развитието, различни органични мозъчни заболявания, а често и преди травма, елементи на психопатично поведение. Втората група е детска версия на онези форми, които М. О. Гуревич нарича травматична енцефалопатия. Тяхната особеност е честотата на психопатичните състояния. Прогнозата в тези случаи е много по-лоша, отколкото при травматична церебрална парализа. Въпреки това, като се има предвид положителното влияние на възрастовия фактор - непрекъснат растеж и развитие, по-широки компенсаторни и репаративни възможности, трябва да се използват терапевтичните и педагогически възможности на превъзпитанието за включване на детето в трудова дейност. Освен това някои патологични прояви, неправилно разглеждани като персистиращи, по същество са само функционални и динамични признаци на продължителен ход на късната фаза на нараняване.
Феномените на травматична енцефалопатия се наблюдават и при деца от третата група - с травматична деменция. Намаляването на интелектуалната активност при тях се дължи не само на липса на размисъл и изобретателност, но и на нарушение на активността, инициативата, нарушение на вниманието и паметта. В някои случаи амнестичната афазия и други форми на нарушение на говора не са изразени. При тежко умствено недоразвитие от типа на олигофрения страдат преценките, заключенията и критиката. Тези състояния възникват очно след травматични наранявания в ранна детска възраст.
Четвъртата група е доминирана от епилептични пароксизми. Това е така наречената травматична епилепсия. Припадъците се появяват най-често скоро след нараняването през първата половина на годината, понякога могат да започнат след 2-3 години и дори след 5 години.
Трябва да се подчертае, че има различни клинични варианти на гърчове в зависимост от качеството на болезнения субстрат. Характерни са гърчове с субкортикален компонент, изобилие от изразителни движения и вегетативни разстройства. Наред с епилептиформните припадъци се отбелязват и хистероформни припадъци. С времето започват да преобладават епилептичните припадъци, както и дисфоричните промени в настроението. Честите припадъци допринасят за намаляване на интелектуалната ефективност, увреждане на паметта, невъзможност за усвояване на нови умения и намаляване на творческата инициатива в работата на бавност. Откриват се и някои симптоми на травматична церебрална парализа: повишена умора, изтощение.
Прогресивните форми на травматично заболяване, което се проявява с епилептични припадъци, също могат да имат различен курс, ако се основават на по-тежки церебрални нарушения (травматични кисти, некротични огнища на техния разпад). В тези случаи може да се наблюдава груба и интелектуална недостатъчност, промяна в апатични и еуфорични състояния, изразена безкритичност и др.. Тук диагнозата травматична епилепсия ще бъде неправилна. Би било по-правилно заболяването да се разглежда като органичен церебрален процес с епилептичен синдром.
Диагнозата на дълготрайните последици от травматично мозъчно увреждане обикновено е проста. Трудности могат да възникнат при комбинация от редица патогенни фактори в историята (тежки инфекции, черепно-мозъчни и психични травми).
За да се разреши въпросът за водещото значение на един от тези патогенни агенти, е важно да се вземат предвид редица клинични характеристики, които разграничават травматичната астения от инфекциозните и психогенните. Тези различия засягат и общите за астенични (и психопатични) състояния от различно естество болезнени симптоми. Така например при деца, претърпели нараняване на главата, чувствителността към различни стимули, особено към звукови, е по-изразена, докато сензорните разстройства са по-характерни за инфекциозна астения, отколкото за посттравматична. За дълготрайни последици от нараняване на главата са типични повишена раздразнителност, експлозивност, склонност към агресия; с постинфекциозна астения, сълзливост, депресия, страхове, тревожно очакване на нещастие са по-изразени. Резки колебания в нивото на производителност, умора след леко натоварване, рудиментарни явления на амнестична афазия (особено по отношение на имена и заглавия) се наблюдават по-често с последствията от травматично увреждане на мозъка.
При диференциалната диагноза не трябва да се ограничава само до анализа на психопатологични феномени. Необходимо е да се вземе предвид соматичното и неврологичното състояние, резултатите от кранио- и електроенцефалографията. Понякога е необходимо да се разграничи късната травматична психоза от шизофренията. Тази нужда може да възникне, ако пациентът е претърпял черепно-мозъчна травма малко преди появата на шизофрения. Клиничните прояви на шизофренията тук ще бъдат по-сложни по структура.
Мозъчното сътресение е най-често срещаният вид мозъчно увреждане. Полиморфизмът на клиничната картина води до различни последствия, до устойчиви личностни дефекти. Нервната, имунната и ендокринната система, взаимодействайки помежду си, образуват функционален буфер, който коригира и адаптира тялото към промените в околната среда. В резултат на травмата възникват вторични имунодефицитни състояния - невротизация, алергизация, ендокринен дисбаланс.
Увреждането на мозъка може да доведе до хронични системни заболявания - затлъстяване, алергична бронхиална астма, недостатъчност на жлезите на стомашно-чревния тракт. Мозъчната травма изкривява всички нива на адаптивното функциониране на тялото и е водещ фактор в дизонтогенезата. Доста често усложнение след мозъчна травма е слабостта на централната автономна нервна система, която се проявява в съдова дистония, съдови кризи при неблагоприятни условия. Неадекватното кръвоснабдяване на мозъка улеснява появата на състояние на психофизическа умора при краткотрайно физическо натоварване, с емоционално пренапрежение. Тоест церебралната исхемия намалява нивото на умствена активност на индивида. Нарушаването на енергийното снабдяване променя нормалната дейност на индивида, намалявайки възможността за учене и придобиване на умения и работа. В допълнение към органичните промени се наблюдават промени в психологическия облик на индивида - намаляване на тонуса на текущата умствена дейност и развитие на лична реакция към факта на нараняване.
Основната задача на медико-психологическата и социална рехабилитация е постепенното връщане към обичайните условия на труд, чрез въвеждане на щадящ режим или създаване на нови условия, професионална преориентация.
Травматичното увреждане на мозъка е често срещана патология, която представлява почти 20% от броя на механичните наранявания в мирно време. Според резултатите от анализа на санитарните загуби, по време на локал
Във войните черепно-мозъчната травма в комбинация с други рани, заболявания и бойни психични травми стават водеща патология. Според психиатричните служби такива пациенти са били 10% от броя на хората, които са били на диспансерни записи.
Психичните разстройства в резултат на черепно-мозъчна травма са разнообразни. техните прояви имат широк диапазон - от леки астенични разстройства до деменция. Последиците от черепно-мозъчната травма са обединени в понятието "травматична болест". Травматичните заболявания трябва да се считат за травматични лезии на мозъка, които имат обща етиология, тенденция към развитие и край, както и патологична анатомия. Характеристиките на психичните разстройства при травматично увреждане на мозъка зависят от естеството на лезията, интензивността и разпространението на нараняването, неговата локализация, времеви фактор, усложнения, коморбидност, психогенност, стратификация и социални условия.
Етиология, патогенеза
Черепно-мозъчните травми (ЧМТ) се делят на затворени и отворени. Сред затворените се разграничават натъртвания (contusio), сътресение (commotio), компресия (compressio). Основанията за разделянето на нараняванията на главата на отворени и затворени са естеството на заболяването (възможност за инфекциозни усложнения и невропсихологични симптоми) и характеристиките на лечението (отворените наранявания изискват хирургическа намеса).
Проблемът със затворените черепно-мозъчни травми е много актуален. Групирането на затворените травми на черепа и свързаните с тях психични разстройства не е лесна задача, предвид различните механизми на нараняване, локализация, разпространение и интензитет, както и поради разнообразието на клиничните прояви и зависимостта им от времето, изминало след нараняването и усложнения. Класификацията на затворените TBI е предложена от Petit през 1773 г. Тя се използва и днес. Съвременните автори обаче подчертават, че компресията не трябва да се разглежда като отделна форма, тъй като е следствие от повишаване на налягането и е свързана с увеличаване на количеството на ето-реброспиналната течност, с хематоми и мозъчен оток, а при някои случаи с нейното подуване. Предлага се също да се приложи концепцията за "синдром на комоцио-сътресение" (Spa-sokukotsky). Комоцията се характеризира не само със специфичен механизъм на нараняване (сътресение), но и със селективна, главно стволова локализация.
Според времето на възникване се разграничават следните етапи на последствията от ЧМТ: начален, следващ непосредствено след нараняване; остър, който продължава 6 седмици; късно и далечно.
В съвременната психиатрия има тенденция към унифициране на класификацията с цел научно разбиране и улесняване на епидемиологичните изследвания. В домашната психиатрия има: 1) психози от началния и острия период (състояние на здрач, онейроид, делириум, синдром на Корсаков, апа-персонален синдром, акинетичен мутизъм, афективни психози, налудни психози) и пароксизмални състояния, 2) психични разстройства на реконвалесценция и отдалечени периоди (травматична астения, травматична астения с преобладаване на апатия, психопатични разстройства, циклотимоподобни разстройства, пароксизмални състояния и състояния на променено съзнание, афективни психози, халюцинаторно-налудни психози, параноидни състояния и параноидни психози, травматична деменция, травматична паркинсонизъм). Концепциите на класическата психиатрия, които се използват в домашната психиатрия, се допълват и подобряват. Според МКБ-10 психичните разстройства, дължащи се на травматично увреждане на мозъка, се поставят в рубриката FO „Органични, включително симптоматични, психични разстройства“.
293.0 Делириум поради...
294.0 Амнестично разстройство поради...
294.1 Деменция поради травма на главата.
Използването на класификацията DSM-IV позволява кодирането да
ос III, соматични или неврологични заболявания.
Разграничават се остри и хронични психични разстройства, които възникват в резултат на травма или в период, отдалечен след нея.
При остри психични разстройства, произтичащи директно от мозъчни травми, включват:
♦ преходни нарушения на съзнанието;
♦ преходно когнитивно увреждане;
♦ афективни и вегетативни разстройства;
♦ остри травматични психози; »
♦ остри психогенни реакции след ЧМТ.
Хроничните психични разстройства включват:
♦ леки когнитивни нарушения;
♦ органично емоционално лабилно (астенично) разстройство;
♦ органично тревожно разстройство;
♦ органично афективно разстройство;
♦ органично налудно разстройство;
♦ органични халюцинаторни;
♦ дългосрочно посттравматично когнитивно увреждане;
♦ органичен амнестичен синдром;
♦ делириум;
♦ деменция;
♦ органично разстройство на личността;
♦ посткоммоционен синдром;
♦ травматична епилепсия;
♦ локални нервно-психични разстройства.
Обикновено психопатологичните усложнения, причинени от ЧМТ, имат регресивен характер на курса. В зависимост от степента на тежест се наблюдават определени нарушения на съзнанието. При лека ЧМТ съзнанието се събужда под формата на зашеметяване. Болните са летаргични, летаргични, сънливи. На въпросите се отговаря с една дума. Появяват се общомозъчни симптоми: главоболие, световъртеж, гадене, повръщане. При тежки наранявания нарушенията на съзнанието са по-дълбоки - ступор или кома. В процеса на излизане от такова състояние се наблюдават няколко етапа, описани от Пенфийлд: I - възстановяване на пулса и дишането след кратко спиране; пациентът не се движи и не реагира на стимули; II - реакция на стимули със защитни движения; възстановяване на реакцията на зеницата; III - сложни реакции, словесни, по-специално при липса на ориентация. По време на преходния период често има еуфория или раздразнителност. Характерни симптоми: силна слабост, слабост, главоболие и замайване. За намаляване на церебралните симптоми често се изолират локални симптоми: парализа, пареза, увреждане на сетивните органи, нарушения на черепните нерви и др. Периодът, когато пациентът е бил в безсъзнание, изпада от паметта. След операцията се наблюдават IMES-тични смущения. Посттравматичната (антероградна) амнезия е предиктор за степента на посттравматичното когнитивно увреждане. Понякога има ретроградна амнезия, обхващаща периода от време преди нараняването. Ретроградната амнезия може да бъде обърната. Клинично това се проявява с откъслечни спомени. В някои случаи има преминаващ или стабилен синдром на Core-Sakovsky.
В острия период на церебро-травматичните разстройства могат да се развият преходни фокални прояви с агностика, афазия и симптоми на апраксия. Тяхната патогенеза включва такива механизми като локален оток и нарушения на кръвообращението.
Острата церебро-травматична психоза е вид симптоматична (екзогенна) реакция, описана от Bongoffer. Това са делириум, епилептична възбуда, състояние на здрач, амнезия, галя-циноза, маниакално-експанзивна и параноидна психоза.
Острите травматични психози за психопатологията се различават от хроничните. Според К. Шнайдер при хроничните органични психози водещи са когнитивните увреждания, докато аксиалният симптом на острите психози е нарушеното съзнание.
В някои случаи на остра травматична психоза нарушенията на съзнанието не са толкова ясни. На преден план излизат обратими промени в интелектуалната и личностната сфера („преходни синдроми”).
Продължителността на острата травматична психоза не надвишава седмица. Развива се след началния период на припадък. За патогенезата е важна реакцията на тялото към механични увреждания, намаляване на насищането на мозъка с кислород и нарушения на кръвообращението. Вегето-ендокринните, съдовите и церебрално-метаболитните прояви се засилват взаимно. В същото време дифузният мозъчен оток е определящ в хода на травматично заболяване. Тъй като такива пациенти често се лекуват не от психиатри, а от хирурзи, първоначалните психопатологични симптоми като лека еуфория, скука, безпокойство, депресия или мания се разглеждат от лекарите като "психологически мотивирани" прояви. Не се споменава дори в медицинската история.
При патопластиката на острите травматични психози роля играе и възрастта на пострадалия. В младостта по-чести са психомоторните и епилептиформните разстройства. В зряла възраст преобладават афективни, тревожни, хипохондрични, халюцинаторни и налудни разстройства. ,
Психопатологичната феноменология при ЧМТ зависи от лезията (типично за открити наранявания). Според съвременните концепции лявото полукълбо на големия мозък е отговорно за формалните логически функции, а дясното полукълбо осигурява сетивно-фигуративното възприемане на света. Признаците за увреждане на дясното полукълбо са дясностранна хемиплегия, нарушена реч, вълнение или депресивно настроение. Лезията на лявото полукълбо се характеризира клинично с левостранна хемиплагия, нарушена ориентация в пространството и времето, телесна схема и възприемане на конструктивен праксис и визуално-пространствено мислене. При нараняване на фронталния лоб се наблюдават апато-аболични разстройства, псевдопаралитичен синдром, изолирана аграфия, фронтална апраксия. Симптомите на лезии на темпоралния лоб могат да бъдат представени от сензорна афазия, слухова агнозия, акалкулия, слухови халюцинации и психосензорни разстройства. Увреждането на париеталния лоб се характеризира с апраксия, алексия и агнозия на кожата и дълбока чувствителност, понякога екстатично състояние с усещане за "смъртта на света". Симптоматологията на лезията на тилния лоб се състои от зрителна агнозия, визуализация на репрезентации и зрителни халюцинации. Не е специфично за травматично заболяване. Присъщи на органичната мозъчна патология като цяло.
Апатия или еуфория с празна активност, индивидуални обеднени фантазии, конфабулации са чести симптоми по време на острия период на травматично заболяване. Конфабулациите обикновено се откриват, когато пациентът е разпитан за обстоятелствата на нараняването, особено в случаите, когато няма обективна информация. Вълнообразното (вълнообразно) състояние на съзнанието и регенеративният характер на хода на травматичното заболяване могат да предизвикат подозрение за симулация, особено при разглеждане на наказателни дела. Еуфорията, липсата на критика и безопасността на такива пациенти често завоалират клиничната картина и водят до подценяване на тежестта на състоянието на пациента. Конфабулаторните преживявания могат да послужат като сюжет на измамни идеи, които се развиват. Най-често това са експанзивни, депресивни или хипохондрични налудности. За разлика от ендогенните афективни разстройства, в случай на експанзия заболяването има монотонен ход. Основният симптом е астения.
При неблагоприятна динамика на травматично заболяване, най-често при пациенти с обременена алкохолна история, се развива делириум или съзнанието става тъмно.
При травматичния делириум продуктивните психопатологични преживявания са непълни и фрагментарни. Преобладава афектът на тревожност или страх. Има светли пропуски.
Зашеметяването на здрача показва пароксизмална липса на тенденция за протичане на заболяването. Клиничната картина на тези разстройства се състои от преходни, краткотрайни нарушения на съзнанието с внезапно начало, с афект на страх, меланхолия, ярост, дезориентация с ярки халюцинации или налудности. Поведението на пациентите може да бъде грубо, агресивно и неразрешително. След края на атаката идва сън с амнезия за всичко, което се е случило. Сумрачното разстройство на съзнанието има важно съдебно-психиатрично значение, тъй като такива пациенти стават опасни за себе си и за другите, извършвайки тежки обществено опасни действия с характерни криминалистични признаци. Характеризира се с особена жестокост, изненада, липса на мотивация за деянието. Извършеното не отговаря на естеството на човека, а след излизане от болезненото състояние пациентът не се опитва да скрие следите от престъплението.
Налудни и халюцинаторни разстройства в острия период на травматично заболяване са най-трудни за нозологична квалификация,] Y. Elsaesser (цитирано от G. Grul et al.). Посттравматични психози и разделени на три групи: 1) ясно "екзогенни психози" с шизофренен цвят; 2) типични ендогенни психози, които не се различават от шизофренията, 3) всички психотични състояния, които са отчасти органични и отчасти ендогенни прояви.
Трябва да се отбележи, че подобните на шизофрения онейроидни състояния със сънища могат да бъдат от чисто травматичен произход, особено поради увреждане на париеталния дял на мозъка. Тези състояния са подобни на епилептичната аура и се характеризират с краткотрайност.
Клиничните прояви (пароксизмалност, наситеност, полярност на преживяванията и ЕЕГ промени, типични за епилептиформните психози) могат да служат като диференциално диагностични критерии за разграничаване на травматични психози, подобни на шизофрения и епилептична форма.
Халюцинозата (зрителна и слухова) също може да бъде проява на травматично заболяване. тяхната патогенеза е свързана с локални мозъчни нарушения.
Афективно травматичните психози се проявяват по-често под формата на периодични депресии и мании. Депресията възниква на фона на * астения с експлозивни, дисфорични или хипохондрични включвания. При мания, която е по-често срещана от депресията, пациентите са груби, ядосани и склонни към свадливо поведение. Проявите на афективно-травматични психози обикновено се предхождат от някакъв вид екзогенна вредност, чрез която се задълбочават психоорганичните симптоми.
В допълнение към механичните фактори, психогенните фактори, които често го придружават, са от голямо значение при ЧМТ. Астенизацията на психиката, един от водещите симптоми при травматично заболяване, е "основата", която допринася за развитието на психогенни разстройства. Клиничната диагноза на психогенните разстройства се основава в случай на травма на дисоциацията между тежестта на физическото нараняване и проявата на психични разстройства. Остри психогенни разстройства, коморбидни TBI, според класификацията на I. A. Kudryavtsev (1988), включват: 1) истерични реактивни психози (истерична депресия, псевдодеменция, детски синдроми, истеричен зашеметяване, налудни фантазии, истерична халюциноза) 2) ендоформни реактивни психози (параноидни) реактивно състояние, халюцинаторно-параноидно реактивно състояние, халюцинаторно-параноидно ступорно реактивно състояние, депресивно-астенично реактивно състояние, депресивно-ступорозно реактивно състояние и депресия).
Развитието на една или друга форма на реактивна психоза зависи от тежестта на травматичната патология. И така, най-големите прояви на органични когнитивни разстройства при пациентите развиват псевдодеменция, в случай на леки травматични наранявания - депресивни разстройства.
ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА
Черепно-мозъчната травма (TBI) е една от най-честите причини за смърт и трайна нетрудоспособност. Броят на пациентите с черепно-мозъчни травми се увеличава с 2% годишно. Структурата на нараняванията в мирно време е доминирана от битови, транспортни, промишлени, спортни наранявания. От голямо медицинско значение са усложненията на травматичното мозъчно увреждане, като развитието на травматично мозъчно-съдово заболяване, енцефалопатия, епилептиформен синдром, патохарактерологични разстройства, деменция, както и тяхното влияние върху социалната адаптация на пациентите. В повече от 20% от случаите травмите на черепа са причина за инвалидност поради нервно-психични заболявания.
Има 5 клинични форми на TBI:
мозъчно сътресение - характеризира се със загуба на съзнание с продължителност от няколко секунди до няколко минути;
лека мозъчна контузия - характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко минути до 1 час;
мозъчна контузия със средна степен - характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко десетки минути до 4-6 часа;
тежка мозъчна контузия - характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко часа до няколко седмици;
компресия на мозъка - характеризира се с животозастрашаващи церебрални, фокални и стволови симптоми, които се появяват известно време след нараняването и имат нарастващ характер.
Тежестта на състоянието на жертвата се определя преди всичко от нарушение на функциите на мозъчния ствол и системите за поддържане на живота на тялото (дишане, кръвообращение). Един от водещите признаци на увреждане на мозъчния ствол и части от мозъка, разположени точно над него, е нарушение на съзнанието.
Има 5 градации на състоянието на съзнанието при ЧМТ.
ясно съзнание - пълно запазване на съзнанието с адекватни реакции към околните събития;
зашеметяване - нарушение на възприятието при поддържане на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага на възприемане на външни стимули и намаляване на собствената активност;
ступор - изключване на съзнанието при запазване на координиращите защитни реакции и затваряне на очите в отговор на болка, звук и други стимули;
кома - изключване на съзнанието с пълна загуба на възприятие за околния свят и себе си.
Трябва да се оцени и нарушението на жизнените функции, което често е свързано с увреждане на мозъчния ствол. Тези нарушения се оценяват по следните критерии:
1) умерени нарушения:
умерена брадикардия (51-59 в минута) или тахикардия (81-100 в минута);
умерена артериална хипертония (140/80-180/100 mm Hg) или хипотония (под 110/60-90/50 mm Hg);
2) изразени нарушения:
брадикардия (41-50 в минута) или тахикардия (101-120 в минута);
тахипнея (31-40 в минута) или брадипнея (8-10 в минута);
Артериална хипертония (180/100-220/120 mm Hg) или хипотония (под 90/50-70/40 mm Hg);
3) груби нарушения:
брадикардия (по-малко от 40 на минута) или тахикардия (над 120 на минута);
тахипнея (над 40 в минута) или брадипнея (по-малко от 8 в минута);
артериална хипертония (над 220/180 mm Hg) или хипотония (максимално налягане под 70 mm Hg);
4) критични нарушения:
периодично дишане или апнея;
максимално кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.;
Една от основните и непосредствени причини за смърт при пациенти с тежка ЧМТ е процесът на остра интракраниална дислокация. Опасността му се дължи на развитието на аксиална деформация на мозъчния ствол с последващото му разрушаване в резултат на необратими дисциркулаторни нарушения. Допълнителен, но много важен критерий за оценка на TBI и неговата тежест е състоянието на обвивката на главата. Тяхното увреждане в условията на увреждане на мозъка и неговите бариерни функции повишава риска от гнойно-септични усложнения. В тази връзка има:
Затворена ЧМТ, при която няма нарушение на целостта на обвивката на главата или има рани, които не проникват в апоневрозата, фрактури на костите на основата на черепа, които не са придружени от рана в близката област на скалпа;
Открита ЧМТ, когато има рани на главата с увреждане на апоневрозата, фрактури на костите на черепния свод с нараняване на близките меки тъкани, фрактури на основата на черепа, придружени от кървене или ликворея (ухо, нос):
а) непроникващо нараняване - твърдата мозъчна обвивка остава непокътната;
б) проникваща травма - нарушава се целостта на твърдата мозъчна обвивка.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПСИХИЧНИТЕ РАЗСТРОЙСТВА В РЕЗУЛТАТ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА
Най-острият начален период. Зашеметяване, ступор, кома, нарушена сърдечно-съдова дейност и дишане.
остър период. Непсихотични синдроми: астенични, апатикоаболични, епилептиформени припадъци, антероградна и ретроградна амнезия, сурдомутизъм. Психотични синдроми: състояние на полумрак, травматичен делириум, дисфория, синдром на Корсаков.
късен период. Непсихотични разстройства: астенични, астеноневротични, епилептиформни, психопатични (афективна нестабилност) синдроми. Късни травматични психози: халюцинаторно-параноидни, маниакално-параноидни, депресивно-параноидни синдроми.
Дългосрочни последици от TBI. Церебростения, енцефалопатия, деменция, травматична епилепсия, посттравматично развитие на личността.
Психичните разстройства от най-острия период са представени главно от състояния на изключване на съзнанието в различна степен: кома, ступор, ступор. Дълбочината на нарушеното съзнание зависи от механизма, локализацията и тежестта на нараняването. С развитието на кома съзнанието напълно липсва, пациентите са неподвижни, дишането и сърдечната им дейност са нарушени, кръвното налягане се понижава, възникват патологични рефлекси и няма реакция на зеницата към светлина. При повечето пациенти след лека или умерена травматична мозъчна травма се развива зашеметяване, характеризиращо се със забавяне на мисленето, непълна ориентация. Пациентите са сънливи, реагират само на силни стимули. След излизане от зашеметяването са възможни откъслечни спомени от този период.
В острия период на нараняване на черепа се развиват астенични, астеноневротични състояния, по-рядко - сурдомутизъм, антеро- и ретроградна амнезия, някои пациенти развиват психози, които се проявяват под формата на състояния на променено съзнание: делириум, епилептиформно разстройство, здрачно разстройство на съзнанието това се случва веднага след излизане от безсъзнателно състояние. При астеничен синдром в острия период на травматично мозъчно увреждане се наблюдава намаляване на умствената производителност, повишена умора, чувство на умора, хиперестезия, автономни нарушения и намаляване на двигателната активност. Пациентите често се оплакват от главоболие, замъгляване на съзнанието.
Делириумът най-често се развива при пациенти, които злоупотребяват с алкохол, или с развитието на токсично-инфекциозни усложнения. Такива пациенти са подвижни, скачат, опитват се да избягат някъде, изпитват страшни зрителни халюцинации. Травматичният делириум се характеризира с наличието на вестибуларни нарушения. Прогностично неблагоприятен е преходът на делириозния синдром към аментален. Сумрачното състояние на съзнанието се развива най-често вечер, като се проявява като пълна дезориентация, резки налудни идеи, индивидуални халюцинации, страх и двигателни нарушения. Изходът от състоянието на здрача става чрез сън с по-нататъшна амнезия на болезнени преживявания. Сумрачното състояние на съзнанието може да продължи с пристъпи на двигателна възбуда, състояние на ступор, двигателни автоматизми, детско-псевдо-дементно поведение.
В острия период пациентите могат да развият индивидуални или серийни епилептични припадъци, халюциноза, най-често слухова, както и зрителна и тактилна. В случай на тежко черепно-мозъчно увреждане, след като пациентът излезе от кома, е възможно развитието на синдром на Корсаков с фиксация, ретро- или антероградна амнезия, конфабулации и псевдореминисценции. Понякога пациентите губят способността си да оценяват критично тежестта на състоянието си. Синдромът на Корсаков може да бъде преходен и да изчезне след няколко дни или да отнеме много време и да доведе до образуване на органична деменция.
Продължителността на острия период на черепно-мозъчната травма варира от 2-3 седмици до няколко месеца. През този период е възможно и развитието на травматични афективни и афективно-налудни психози, в които екзогенните фактори играят значителна роля: физическа активност, умора, интоксикация, инфекциозни заболявания и др. Клиничната картина на тези разстройства е представена от маниакални, депресивни и афективно-налудни разстройства, които се комбинират с конфабулации. Депресивните състояния са придружени от хипохондрични налудности. Най-честите са маниакални състояния с еуфория, налудности за величие, анозогнозия, умерена физическа активност с бързо развитие на изтощение, главоболие, летаргия, сънливост, които изчезват след почивка. Често има мания на гняв.
По време на периода на възстановяване или в късния период на остри травматични разстройства се наблюдават подостри и продължителни травматични психози, които могат да имат тенденция към рецидив и периодично протичане.
Психичните разстройства на отдалечения период се характеризират с различни варианти на психоорганичния синдром в рамките на травматична енцефалопатия. Тежестта на формирания дефект се определя от тежестта на травматичното мозъчно увреждане, размера на мозъчното увреждане, възрастта на жертвата, качеството на лечението, наследствените и личностни характеристики, личностните нагласи, допълнителните екзогенни опасности, соматичното състояние, и др. Най-честата последица от ЧМТ е травматичната церебрална парализа, която се развива в 60-75% от случаите. Клиничната картина на заболяването е доминирана от слабост, намалена умствена и физическа работоспособност, съчетана с раздразнителност и умора. Отбелязват се краткотрайни изблици на раздразнителност, след което пациентите, като правило, съжаляват за инконтиненцията си. Вегетативните нарушения се проявяват чрез колебания в кръвното налягане, тахикардия, замъгляване на съзнанието, главоболие, изпотяване, вестибуларни нарушения, нарушение на ритъма на съня и събуждането. Пациентите не понасят пътуване в транспорта, не могат да се люлеят на люлка, да гледат телевизионния екран или движещи се предмети. Често се оплакват от влошаване на здравето при промяна на времето и остават в задушна стая.
Характерни са затормозеност и ригидност на нервните процеси. Способността за бързо превключване между дейности намалява и принудителната необходимост от извършване на такава работа води до декомпенсация на състоянието и увеличаване на тежките церебростенични симптоми.
Травматичната церебрална парализа често се комбинира с различни неврозоподобни симптоми, фобии, истерични реакции, вегетативни и соматични разстройства, тревожни и субдепресивни симптоми, автономни пароксизми.
Травматичната енцефалопатия се развива в резултат на остатъчни ефекти от органично увреждане на мозъка, чиято локализация и тежест определят характеристиките на клиничната картина - психопатични синдроми, травматични психози или дефектни органични състояния. Най-често афективните разстройства възникват на фона на психопатични разстройства от възбудим и истеричен тип. Пациентите с апатичен вариант на енцефалопатия се характеризират с тежки астенични разстройства, главно изтощение и умора, те са летаргични, неактивни, има намаляване на обхвата на интересите, увреждане на паметта и затруднения в интелектуалната дейност.
При травматична енцефалопатия емоционалната възбуда преобладава по-често от летаргията. Такива пациенти са груби, избухливи, склонни към агресивни действия. Имат промени в настроението, лесно възникващи изблици на гняв, които не са адекватни на причината, която ги е предизвикала. Продуктивната дейност може да бъде възпрепятствана от афективни смущения, което допълнително предизвиква реакции на самонедоволство и раздразнение. Мисленето на пациентите се характеризира с инертност, склонност да се забива в неприятни емоционални преживявания. Възможно е да се развие дисфория под формата на пристъпи на меланхолично-гневно или тревожно настроение с продължителност няколко дни, по време на които пациентите могат да извършват агресивни и автоагресивни действия, да показват склонност към скитничество (дро-мания).
В допълнение към травматичната енцефалопатия, в късния период на травматично мозъчно увреждане могат да се развият циклотимоидни разстройства, които обикновено се комбинират с астенични или психопатични синдроми и са придружени от дисфоричен компонент. Най-честите субдепресивни състояния се характеризират с подозрителност, сълзливост, сенестопатии, вегетативно-съдови нарушения, хипохондрични настроения по отношение на здравето, понякога достигащи ниво на надценени идеи с желание да получат точно това лечение, от което пациентът смята, че се нуждае.
Симптоматологията на хипоманийните състояния се характеризира с ентусиазирано отношение на пациентите към околната среда, емоционална лабилност и слабост на ума. Възможна е и поява на надценени представи за собственото здраве, спорно поведение, повишена раздразнителност, склонност към конфликти. Продължителността на тези състояния е различна. Монополярните гърчове са чести. Злоупотребата с алкохол често се случва на фона на афективни разстройства.
Епилептиформните пароксизмални разстройства (травматична епилепсия) могат да се образуват по различно време след черепно-мозъчна травма, най-често след няколко години. Те се различават по полиморфизъм - има генерализирани, джаксънови припадъци, неконвулсивни пароксизми: абсанси, пристъпи на каталепсия, така наречените епилептични сънища, психосензорни разстройства (метаморфопсии и нарушения на схемата на тялото). Може би появата на вегетативни пароксизми със силно безпокойство, страх, хиперпатия и обща хиперестезия. Доста често след конвулсивни припадъци се появяват здрачни състояния на съзнанието, което обикновено показва неблагоприятен ход на заболяването. Те често са причинени от допълнителни екзогенни фактори, предимно алкохолна интоксикация, както и психическа травма. Продължителността на здрачните състояния е незначителна, но понякога достига няколко часа.
В късния период на травматично мозъчно увреждане могат да се наблюдават така наречените ендоформни психози: афективни и халюцинаторно-налудни, параноични.
Афективните психози се проявяват като монополярни маниакални или (по-рядко) депресивни състояния и се характеризират с остро начало, редуване на еуфория и гняв и подобно на Морио безсмислено поведение. В повечето случаи маниакалното състояние възниква на фона на екзогенни фактори (интоксикация, повтарящи се наранявания, хирургия, соматично заболяване).
Депресивните състояния могат да бъдат провокирани от психическа травма. В допълнение към меланхолията има тревожност, хипохондрични преживявания с дисфорична оценка на състоянието и околната среда.
Халюцинаторно-налудни психози, като правило, възникват остро на фона на симптомите на травматична енцефалопатия с предимството на апатични разстройства. Рискът от заболяването се увеличава при пациенти със соматични разстройства, както и след операция. Наблюдават се несистематични специфични налудности, истински халюцинации, редуване на психомоторна възбуда и летаргия, афективни преживявания са причинени от налудности и халюцинации.
Параноидните психози се развиват най-често при мъже в рамките на 10 или повече години след травматично увреждане на мозъка. Клиничната картина се характеризира с наличието на надценени и измамни идеи за ревност с спорни и кръвелантски тенденции. Параноичните идеи за ревност могат да се комбинират с идеи за увреждане, отравяне, преследване. Психозата протича хронично и се придружава от образуването на психоорганичен синдром.
Травматична деменция след черепно-мозъчна травма се развива в 3-5% от случаите. Това може да бъде следствие от травматични психози или прогресиращ ход на травматично заболяване с повтарящи се наранявания, както и да възникне в резултат на развиваща се церебрална атеросклероза. При пациенти с травматична деменция преобладават нарушение на паметта, намаляване на обхвата на интересите, летаргия, слабоумие, понякога настойчивост, еуфория, дезинхибиране на нагоните, надценяване на собствените възможности и липса на критика.
Редките видове наранявания в мирно време включват взривно нараняване, което е сложно увреждане под формата на сътресение, мозъчна контузия, травматизация на звуковия анализатор, мозъчно-съдов инцидент поради резки колебания в атмосферното налягане. При нараняване от взривна вълна човек усеща като че ли удар от еластично тяло в задната част на главата, има краткотрайна загуба на съзнание, по време на която е неподвижен, от ушите му тече кръв, нос, уста. След изясняване на съзнанието може да се развие изразена адинамия: пациентите са неактивни, летаргични, безразлични към околната среда, искат да легнат дори в неудобни позиции. Рядко се наблюдават ретро- и антероградна амнезия, постоянни оплаквания - главоболие, тежест, шум в главата.
Възможно е развитие на адинамична астения, чувство на физически или психически дискомфорт, раздразнителност, чувство на слабост и импотентност. Често се отбелязват вегетативни и вестибуларни нарушения под формата на главоболие, объркване, внезапно усещане за топлина, задух, натиск в областта на главата или сърцето. Пациентите показват различни хипохондрични оплаквания, има хиперестезия към звуци, светлина, миризми. Често се влошават вечер. Процесът на заспиване, като правило, е нарушен, сънят се състои от неприятни, ярки, често плашещи сънища на военна тема.
Най-характерният признак на травматично взривно увреждане е глухота. Слухът, като правило, се възстановява преди речта, пациентите започват да чуват, но не могат да говорят. Възстановяването на речта става спонтанно под влияние на емоционално значими ситуации. При обективен преглед се открива лека дифузна неврологична симптоматика: анизокория, нарушение на очните движения, отклонение на езика.
Острият период на тези разстройства е от 4 до 6 седмици, след което се появяват други психични разстройства. През този период са възможни промени в настроението, а младите хора могат да изпитат състояние на еуфория с повишена раздразнителност и склонност към пристъпи на гняв или истерични припадъци. В зряла възраст преобладава депресивно настроение с дисфоричен оттенък или апатия, често се отбелязват оплаквания от лошо физическо здраве, хиперестезия по отношение на всички стимули.
ВЪЗРАСТОВА ОСОБЕНОСТ НА ТРАВМАТИЧНОТО ЗАБОЛЯВАНЕ
Развитието на психични разстройства с травматичен произход при деца има свои собствени характеристики. Травмите на главата са доста чести, особено при деца на възраст от 6 до 14 години. Психичните разстройства в острия период при деца възникват на фона на повишено вътречерепно налягане: има общи мозъчни и менингеални нарушения, изразени вегетативни и вестибуларни симптоми, както и признаци на локално увреждане на мозъка. Най-тежките симптоми при децата се развиват няколко дни след черепно-мозъчната травма. Най-честите от тях са пароксизмалните разстройства, които се наблюдават както в острия период, така и в периода на възстановяване.
Протичането на травматично заболяване при деца обикновено е доброкачествено, дори тежките локални нарушения претърпяват регресия. Астения в дългосрочен период е слабо изразена, преобладават двигателно разстройство, емоционална лабилност и възбудимост. Понякога след тежки черепно-мозъчни травми, претърпени в ранна детска възраст, се появява интелектуален дефект, наподобяващ олигофрения.
При малки деца (до 3 години) по правило не се наблюдава пълно изключване на съзнанието, мозъчните нарушения се изтриват. Ясни признаци на травматично увреждане на мозъка са повръщане, често повтарящи се и вегетативни симптоми: треска, хиперхидроза, тахикардия, объркване и др. Характерни нарушения в ритъма на съня и будността. Детето не спи през нощта, а през деня е сънливо.
Травматичната церебрална парализа при деца често се проявява с главоболие, което се появява внезапно или при определени условия (в задушна стая, по време на бягане, на шумни места), по-рядко се срещат объркване и вестибуларни нарушения. Всъщност, астения е лека, преобладават двигателна дезинфекция, емоционална лабилност, възбудимост, вегетативно-съдови нарушения (повишени вазомоторни реакции, ярък дермографизъм, тахикардия, хиперхидроза).
Апатия-адинамичен синдром при деца се характеризира с летаргия, апатия, бавност, намалена активност и желание за активност, ограничен контакт с хората около тях поради бързо изтощение, липса на интерес. Такива деца не се справят с училищната програма, но не пречат на другите и не предизвикват оплаквания от учителите.
При деца с хипердинамичен синдром преобладават двигателното разстройство, нервността и понякога повишеното настроение с нотка на еуфория. Децата са неспокойни, тичат, вдигат шум, често скачат, грабват някои неща, но веднага ги изхвърлят. Настроението се характеризира с нестабилност и безгрижие. Пациентите са добродушни, понякога глупави. Наблюдава се намаляване на критиката, трудности при усвояването на нов материал. По-нататъшното развитие на тези разстройства често води до по-диференцирано психопатично поведение. Децата се държат лошо в екип, не учат учебен материал, нарушават дисциплината, пречат на другите и тероризират учителите. Тъй като такива пациенти не се оплакват от здравето си, тяхното неадекватно поведение дълго време не се възприема като болезнено и им се налагат дисциплинарни изисквания.
Психичните разстройства при травматично увреждане на мозъка при възрастни хора обикновено са придружени от загуба на съзнание. В острия период преобладават вегетативни и съдови нарушения, объркване, колебания в кръвното налягане, гадене и повръщане са сравнително редки. Във връзка с непълноценността на съдовата система често се наблюдават вътречерепни кръвоизливи, които могат да се развият след известно време и се проявяват с клинична картина, наподобяваща тумор или епилептиформни припадъци.
В отдалечения период се наблюдават по-трайни персистиращи астенични разстройства, летаргия, адинамия и различни психопатологични симптоми.
Патогенезата на психичните разстройства. Появата на психични разстройства в острия период на травматично увреждане на мозъка се дължи на механично увреждане и подуване на мозъчната тъкан, хемодинамични нарушения и мозъчна хипоксия. Нарушава се провеждането на импулси в синапсите, възникват нарушения в метаболизма на медиатора и дисфункция на ретикуларната формация, мозъчния ствол и хипоталамуса.
Леките черепно-мозъчни наранявания са придружени от леки нарушения в структурата на нервните клетки с последващо възстановяване на техните функции, докато при тежки наранявания невроните умират с образуването на глиални или кистозни образувания. Може да има нарушение на синаптичните връзки между нервните клетки - травматична асинапсия.
Лечението на психичните разстройства при травматични мозъчни травми се определя от стадия на заболяването, неговата тежест и тежестта на клиничните прояви. Всички хора, дори след лека травма на главата, се нуждаят от хоспитализация, почивка на легло за 7-10 дни, а децата и възрастните хора трябва да бъдат в болницата за по-дълго време.
Терапевтичните мерки за TBI имат няколко направления..
Подкрепа на жизнените функции: а) корекция на респираторни нарушения: възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, трахеостомия, механична вентилация; 10 ml 2,4% разтвор на аминофилин интравенозно; б) корекция на нарушения на системната хемодинамика: борба с артериалната хипертония (клофелин, дибазол, хлорпромазин); използването на интрамускулно литични смеси, съдържащи невротропни, антихистаминови и вазоплегични средства (пиполфен 2 ml + тизерцин 2 ml + аналгин 2 ml + дроперидол 4-6 ml или пиполфен 2 ml + хлорпромазин 2 ml + пентамин 20-40 mg + аналгин 2 ml ) 4-6 пъти на ден; борба с артериалната хипотония (инфузионна терапия - реополиглюкин или 5% разтвор на албумин) + 0,5-1 ml 0,6% разтвор на коргликон и 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид на всеки 500 ml приложена течност.
Специфично лечение: а) мозъчно сътресение: постелен режим за 1-2 дни; аналгетици; транквиланти; б) мозъчна контузия с лека и умерена тежест: подобряване на церебралната циркулация (интравенозно капково реополиглюкин или 5% разтвор на албумин + интравенозен кавинтон); подобряване на енергоснабдяването на мозъка (интравенозно капково 5-20% разтвор на глюкоза + инсулин); възстановяване на функцията на кръвно-мозъчната бариера (еуфилин, папаверин, 5% разтвор на аскорбинова киселина); елиминиране на патологични промени във водните сектори на мозъка (комбинирано използване на салуретици - лазикс, фуроземид, урекс, хипотиазид - и осмодиуретици - манитол, глицерин); при наличие на субарахноидален кръвоизлив (5% разтвор на аминокапронова киселина, контракал, трасилол, Гордокс интравенозно 25 000-50 000 IU 2-3 пъти на ден); противовъзпалителна терапия (комбинация от пеницилин и сулфаниламид с продължително действие); метаболитна терапия (ноотропил, церебролизин); в) тежка мозъчна контузия и остра травматична компресия: спешна хирургична интервенция, насочена към отстраняване на причините за компресията и нейните последствия; енергийно захранване на мозъка (разтвор на глюкоза + инсулин + 10% разтвор на калциев хлорид за всеки 500 ml разтвор); подобряване на церебралната циркулация (реополиглюкин, албумин); елиминиране на мозъчна хипоксия (натриев тиопентал 2-3 mg на 1 kg телесно тегло на час за 8-10 дни след нараняване или гама хидроксимаслена киселина (GHB) 25-50 mg на 1 kg телесно тегло на час за 8-10 дни + хипербарна кислородна терапия, кислородна маска); корекция на интракраниална хипертония (дехидратация, кортикостероиди, алдостеронови антагонисти).
Броят на пациентите с черепно-мозъчна травма се увеличава с 2% годишно. В структурата на нараняванията в мирно време преобладават битови, транспортни, индустриални, спортни. Нараняванията на черепа са повече от 20% причина за инвалидност поради нервно-психични заболявания. Травматичните мозъчни наранявания се делят на отворени (с увреждане на кожата и костите на черепа) и затворени. Отворените наранявания от своя страна се делят на проникващи (с увреждане на твърдата мозъчна обвивка) и непроникващи. Те винаги водят до развитие на усложнения под формата на менингоенцефалит, абсцес, остеомиелит. Сред затворените наранявания се разграничават сътресения (комоции), които са най-чести, както и натъртвания (сътресения) и компресии (компресии). Често има комбинирана мозъчна травма.
Психични разстройства остър периодса представени главно от състояния на изключване на съзнанието в различна степен: кома, ступор, ступор. Дълбочината на нарушеното съзнание зависи от механизма, локализацията и тежестта на нараняването. Зашеметяването се характеризира със забавяне на мисленето на пациентите, тяхната непълна ориентация. Пациентите са сънливи, реагират само на силни стимули. След излизане от ступора са възможни откъслечни спомени от този период.
Психични разстройства остър периодса представени от непсихотични разстройства под формата на астеничен синдром и психози, протичащи под формата на състояния на променено съзнание: делириум, епилептиформна възбуда, здрачно разстройство на съзнанието, дисфория, които се появяват веднага след напускане на безсъзнание.
При астеничен синдром в острия период на травматично увреждане на мозъка се наблюдава намаляване на умствената продуктивност, повишено изтощение, чувство на умора, хиперестезия, вегетативни нарушения и намаляване на двигателната активност. Чести са и оплакванията от главоболие, световъртеж.
Делириумът най-често се развива при пациенти, които злоупотребяват с алкохол, или с развитието на токсично-инфекциозни усложнения. Пациентите са развълнувани, скачат, опитват се да избягат някъде, изпитват страшни зрителни халюцинации. Характерно за травматичния делириум е наличието на вестибуларни нарушения. Прогностично неблагоприятен е преходът на делириозния синдром към аментален. Сумрачното състояние на съзнанието се развива най-често вечер, проявява се с пълна дезориентация, откъслечни налудни идеи, индивидуални халюцинации, страх и двигателна възбуда. Изходът от състоянието на здрача става чрез сън с по-нататъшна амнезия на болезнени преживявания. Сумрачното състояние на съзнанието може да продължи с пристъпи на двигателна възбуда, ступор, двигателни автоматизми, детско-псевдо-дементно поведение.
В случаите на тежка черепно-мозъчна травма, след като пациентът излезе от кома, развитието на Синдром на Корсаковс фиксация, ретро- или антероградна амнезия, конфабулации и псевдореминисценции. Понякога пациентите губят способността си да оценяват критично тежестта на състоянието си. Синдромът на Корсаков може да бъде преходен и да изчезне след няколко дни или да отнеме много време и да доведе до образуване на органична деменция.
Продължителността на острия период на черепно-мозъчната травма варира от 2-3 седмици до няколко месеца. През този период са възможни и афективни и афективно-налудни психози, в развитието на които важна роля играят екзогенни фактори: физическа активност, умора, интоксикация, инфекциозни заболявания и др. Клиничната картина на тези разстройства е представена от маниакални, депресивни и афективно-налудни разстройства, които се комбинират с конфабулации. Депресивните състояния са придружени от хипохондрични налудности. По-често има маниакални състояния с еуфория, налудности за величие, анозогнозия, умерена физическа активност с бързо развиващо се изтощение, главоболие, летаргия, сънливост, преминаващи след почивка. Често има гневна мания.
AT късен периодотбелязват се непсихотични разстройства: астенични, астено-невротични, епилептиформни, психопатични (афективна нестабилност) синдроми, много по-рядко се срещат късни травматични психози: халюцинаторно-параноидни, маниакално-параноидни, депресивно-параноидни синдроми. Сред дългосрочните последици от TBI се наблюдават церебростения, енцефалопатия, деменция, травматична епилепсия и посттравматично развитие на личността.
Психични разстройства отдалечен периодхарактеризиращ се с различни варианти на психоорганичния синдром. Тежестта на формирания дефект се определя от тежестта на черепно-мозъчната травма, размера на мозъчното увреждане, възрастта, на която е настъпило, качеството на лечението, наследствените и личностните характеристики, допълнителните екзогенни опасности, соматичното състояние и др.
Най-честата последица от ЧМТ е травматична церебрална парализа, който се развива в 60-75% от случаите. Клиничната картина на заболяването се доминира от постепенно нарастваща слабост, намалена умствена и физическа продуктивност, съчетана с раздразнителност и изтощение. Отбелязват се краткотрайни изблици на раздразнителност, след което пациентите обикновено съжаляват за инконтиненцията си. Вегетативните нарушения се проявяват чрез колебания в кръвното налягане, тахикардия, замаяност, главоболие, изпотяване, вестибуларни нарушения, нарушение на ритъма на съня и бодърстването. Пациентите не понасят пътуване в транспорт, люлки, телевизор. Чести са оплакванията за влошаване на здравето при промяна на времето и когато сте в задушна стая. Характерни са затормозеност и ригидност на нервните процеси. Способността за бързо преминаване от един вид дейност към друга намалява, а принудителната необходимост от извършване на такава работа води до декомпенсация на състоянието и увеличаване на тежките церебростенични симптоми. Травматичната церебрална парализа често се комбинира с различни неврозоподобни симптоми, фобии, истерични реакции, вегетативни и соматични разстройства, тревожни и субдепресивни симптоми, автономни пароксизми.
Травматична енцефалопатиясе развива на фона на остатъчни ефекти от органично увреждане на мозъка, чиято локализация и тежест зависят от характеристиките на клиничната картина. Най-честите афективни разстройства на фона на психопатични разстройства от възбудим и истеричен тип. Пациентите с апатичен вариант на енцефалопатия се характеризират с тежки астенични разстройства с преобладаване на изтощение и умора, те са летаргични, неактивни, има намаляване на обхвата на интересите, увреждане на паметта и затруднения в интелектуалната дейност. При тези пациенти емоционалната възбудимост преобладава над изтощението, те са груби, избухливи, склонни към агресивни действия. Забелязват се колебания в настроението, лесно възникват неадекватни изблици на гняв. Продуктивната дейност може да бъде възпрепятствана от афективни смущения, което допълнително предизвиква реакции на самонедоволство и раздразнение. Мисленето на пациентите се характеризира с инертност и склонност да се забива в неприятни емоционални преживявания. Може би развитието на дисфория под формата на пристъпи на меланхолично-гневно или тревожно настроение, продължаващи няколко дни, през които пациентите могат да извършват агресивни и автоагресивни действия, разкриват склонност към скитничество (дромомания).
Епилептиформни пароксизмални разстройства (травматична епилепсия)може да се образува по различно време след черепно-мозъчна травма, най-често след няколко години. Те се различават по полиморфизъм: генерализирани, джаксънови припадъци, неконвулсивни пароксизми: абсанси, пристъпи на каталепсия, така наречените епилептични сънища, психосензорни разстройства (метаморфопсии и нарушения на схемата на тялото). Може би появата на вегетативни пароксизми със силно безпокойство, страх, хиперпатия и обща хиперестезия. Доста често след конвулсивни припадъци се появяват сумрачни състояния на съзнание. Обикновено това показва неблагоприятен ход на заболяването. Те често са причинени от допълнителни екзогенни фактори, предимно алкохолна интоксикация, както и психическа травма. Продължителността на здрача е кратка, но понякога достига няколко часа.
В отдалечения период на черепно-мозъчната травма, т.нар ендоформни психози: афективни и афективно-налудни.Афективните психози протичат под формата на монополярни маниакални или по-рядко депресивни състояния. Те се характеризират с остро начало, редуване на еуфория с гняв, подобно на Морио глупаво поведение. Често маниакалното състояние възниква на фона на екзогенни фактори (интоксикация, повторни наранявания, хирургия, соматично заболяване).
Афективно-налудните психози се характеризират с халюцинаторно-налудни и параноидни синдроми. Халюцинаторно-налудните психози обикновено се появяват остро на фона на симптоми на травматична енцефалопатия с преобладаване на апатични разстройства. Рискът от заболяването се увеличава при пациенти със соматични разстройства, както и след операция. Несистематизирани, специфични налудности, халюцинациите са верни, наблюдава се редуване на психомоторна възбуда и летаргия, афективните преживявания са причинени от налудности и халюцинации. Депресивните състояния могат да бъдат провокирани от психическа травма. В допълнение към меланхолията се изразява тревожност, хипохондрични преживявания с дисфорична оценка на състоянието и околната среда.
Параноидните психози се развиват по-често при мъже 10 или повече години след травматично увреждане на мозъка. Клиничната картина се характеризира с наличието на надценени и измамни идеи за ревност с спорни и кръвелантски тенденции. Параноичните идеи за ревност могат да се комбинират с идеи за увреждане, отравяне, преследване. Психозата протича хронично и се придружава от образуването на психоорганичен синдром.
Травматична деменциясе развива при 3-5% от тези, които са претърпели черепно-мозъчна травма. Това може да бъде следствие от травматична психоза или прогресиращ ход на травматично заболяване с повтарящи се наранявания, както и да възникне в резултат на развиваща се церебрална атеросклероза. При пациенти с травматична деменция преобладават нарушение на паметта, намаляване на обхвата на интересите, летаргия, слабоумие, понякога настойчивост, еуфория, дезинхибиране на нагоните, надценяване на собствените възможности и липса на критика.
Възрастови особености на травматичното заболяване.Нараняванията на главата при деца са доста чести, особено при деца на възраст от 6 до 14 години. Психичните разстройства в острия период при деца възникват на фона на повишено вътречерепно налягане: има общи церебрални и менингеални нарушения, изразени вегетативни и вестибуларни симптоми и признаци на локално увреждане на мозъка. Най-тежките симптоми се развиват няколко дни след черепно-мозъчната травма. Често срещан симптом са пароксизмалните разстройства, които се наблюдават както в острия период, така и в периода на възстановяване. Протичането на травматично заболяване при деца обикновено е доброкачествено, дори тежките локални нарушения претърпяват регресия. Астения в дългосрочен период е слабо изразена, преобладават двигателно разстройство, емоционална лабилност и възбудимост. Понякога след тежки черепно-мозъчни травми, претърпени в ранна детска възраст, се установява интелектуален дефект, наподобяващ умствена изостаналост.
При малки деца (до 3 години) обикновено не се наблюдава пълно изключване на съзнанието, мозъчните нарушения са изтрити. Ясен признак на черепно-мозъчна травма е повтарящо се повръщане и вегетативни симптоми: треска, хиперхидроза, тахикардия, замаяност и др. Характерно е нарушение на ритъма на съня и будността. Детето не спи през нощта, а през деня е сънливо.
Травматичната церебрална парализа при деца се проявява чрез главоболие, което се появява внезапно или при определени условия (в задушна стая, при бягане, шум), по-рядко се срещат замайване и вестибуларни нарушения. Всъщност астенията е много слабо изразена, преобладават двигателна дезинфекция, емоционална лабилност, възбудимост, вегетативно-съдови нарушения (повишени вазомоторни реакции, ярък дермографизъм, тахикардия, хиперхидроза). Апатия-адинамичен синдром при деца се характеризира с летаргия, апатия, бавност, намалена активност и желание за активност, ограничен контакт с другите поради бързо изтощение, липса на интерес. Такива деца не се справят с училищната програма, но не пречат на другите и не предизвикват оплаквания от учителите.
Децата с хипердинамичен синдром са доминирани от двигателно разстройство, нервност, понякога с повишено настроение с нотка на еуфория. Децата са възбудени, неспокойни, тичат, вдигат шум, често скачат, хващат някои неща, но веднага ги изпускат. Настроението се характеризира с нестабилност и безгрижие. Пациентите са външно добродушни, внушаеми, понякога глупави. Наблюдава се намаляване на критиката, трудности при усвояването на нов материал. По-нататъшното развитие на тези разстройства често води до по-диференцирано психопатично поведение. Децата не се разбират добре в екип, не учат учебен материал, нарушават дисциплината, пречат на другите и тероризират учителите. Поради факта, че такива пациенти не предявяват здравословни оплаквания, неадекватното поведение дълго време не се оценява като болезнено и им се налагат само дисциплинарни изисквания.
Психичните разстройства при травматично увреждане на мозъка при възрастни хора обикновено са придружени от загуба на съзнание. В острия период преобладават вегетативно-съдови нарушения, замаяност, колебания в кръвното налягане, гадене и повръщане са сравнително редки. Във връзка с непълноценността на съдовата система често се наблюдават вътречерепни кръвоизливи, които могат да се развият след известно време и се проявяват с клинична картина, наподобяваща тумор или епилептиформни припадъци. В отдалечения период са по-постоянни постоянните астенични разстройства, летаргия, адинамия и различни психопатологични симптоми.
Патогенеза на психичните разстройства при ЧМТ.Появата на психични разстройства в острия период на травматично увреждане на мозъка се дължи на механично увреждане и подуване на мозъчната тъкан, развитие на хемодинамични нарушения и мозъчна хипоксия. В същото време се нарушава провеждането на импулси в синапсите, възникват нарушения в метаболизма на медиатора и функциите на ретикуларната формация на мозъчния ствол и хипоталамуса. Леките черепно-мозъчни наранявания са придружени от леко нарушение на структурата на нервните клетки с последващо възстановяване на техните функции, докато при тежки наранявания невроните умират с образуването на глиални белези или кистозни образувания. Може да има нарушение на синаптичните връзки между нервните клетки - травматична асинапсия.
Патогенезата на психичните разстройства в късния период на травматично мозъчно увреждане е различна, естеството и тежестта на нарушенията се определят от тежестта на нараняването, възрастта на пациента и допълнителните опасности. От голямо значение са повторните наранявания, свързаният с тях алкохолизъм и патологичният съдов процес.
Благоприятна прогноза за травматични мозъчни увреждания се наблюдава при пълно затихване на основния активен травматичен процес и неговите усложнения и липса на тежки церебрални нарушения; локализацията на лезията и частичността на психичния дефект (изолирани явления на загуба, единственият синдром или леко изразени промени в психиката); сравнително запазване на интелекта и социално-трудовите нагласи на индивида; млада възраст на пациента; липсата на тежки съпътстващи нервни и соматични заболявания и изразени характеристики на психопатия при пациента преди нараняването; своевременно включване в работа в съответствие с интересите на пациента и професионалните му възможности.
В същото време се наблюдава неблагоприятна прогноза с продължаващо намаляване на интелигентността с появата на органична деменция при някои пациенти; изразени устойчиви или нарастващи промени в личността според органичния тип; дълготрайна психоза, която се появява за първи път много месеци и години след травматично мозъчно увреждане с халюцинаторно-параноидни, хипохондрични и депресивни синдроми; епилептиформни прояви, които зачестяват или се появяват за първи път от няколко години; нарастваща астенизация на пациента с намаляване на работоспособността. Прогнозата за последствията от черепно-мозъчната травма влошава наличието на коморбиден алкохолизъм.
Лечениепсихични разстройства при черепно-мозъчна травма поради стадия на заболяването, неговата тежест и тежестта на клиничните прояви. Всички хора, които са претърпели дори лека травма на главата, трябва да бъдат хоспитализирани и да останат на легло за 7-10 дни, децата и възрастните хора се нуждаят от по-дълъг престой в болницата. При симптоми, предполагащи повишено вътречерепно налягане, се препоръчва дехидратация. За спиране на вегетативните нарушения се използват транквиланти, а за намаляване на мозъчната хипоксия се препоръчва оксибаротерапия. При продуктивни психопатологични симптоми и възбуда се предписват антипсихотици, големи дози сибазон (до 30 mg интрамускулно), натриев хидроксибутират. В периода на възстановяване се препоръчва обща възстановителна терапия, ноотропи, витамини и невролептици при възбуда.
В късния период на травматично увреждане на мозъка е необходим комплекс от терапевтични и рехабилитационни мерки, който се състои от психотерапия, адекватна работа и социална рехабилитация на пациента. Лекарствената терапия се предписва в зависимост от преобладаването на една или друга симптоматика в клиничната картина. И така, при лечението на епилептиформни разстройства се препоръчва антиконвулсивна терапия, при афективни депресивни разстройства - антидепресанти и др.
Дългосрочната терапия и правилната работа са особено важни при прогресивния ход на травматичното заболяване, което допринася за стабилизирането на патологичния процес и регресията на отделните болезнени симптоми. Прогнозата на психичните разстройства зависи до голяма степен от това колко правилно пациентът следва препоръките и се придържа към режима.
При леки сътресения пациентите могат да бъдат инвалидизирани за не повече от 1 месец, умерени - до 2 месеца, тежки - 4 месеца или повече. Изследване на работоспособносттатрябва да се извършва, като се вземе предвид ролята на рехабилитационните мерки. Заетостта трябва да съответства на състоянието на пациента и неговите възможности. В трудовите препоръки трябва да се вземе предвид наличието на инерция на нервните процеси, която възниква в резултат на черепно-мозъчна травма и продължава дълго време. На такива пациенти не се препоръчва работа, която изисква бързо преминаване от един вид дейност към друга, противопоказани са големи физически и интелектуални натоварвания. Най-пълното възстановяване на работоспособността се наблюдава при пациенти с астеничен синдром.