Първична билиарна цироза на черния дроб. Първична билиарна цироза на черния дроб, симптоми, лечение, причини, признаци Специфично лекарствено лечение

Билиарната цироза се развива при увреждане или дълготрайна обструкция на жлъчните пътища, което води до нарушен поток на жлъчката, смърт на чернодробни клетки и прогресивна фиброза. Разделени на първични и вторични.

Първичната билиарна цироза е заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление, фиброза, облитерация на интрахепаталните жлъчни пътища и хронично.
Вторичната билиарна цироза е заболяване в резултат на продължителна обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища и хронична холестаза.

Въпреки различната етиология и патогенеза на първичната и вторичната билиарна, тяхната клинична картина е до голяма степен сходна.

Първична билиарна цироза на черния дроб

Заболяването се развива предимно при жени, средната възраст е около 40-60 години. За разлика от вторичната билиарна цироза, при която има запушване на екстрахепаталните жлъчни пътища, при първична цироза се развива постепенно разрушаване на интрахепаталните интерлобуларни и септални жлъчни пътища, което е придружено от нарушена жлъчна секреция, задържане на токсични продукти в черния дроб, което води до сериозно увреждане на органа (фиброза, цироза).и развитие на чернодробна недостатъчност).

Етиология и патогенеза

Етиологията на заболяването е неясна. Установено е, че заболяването не е свързано с инфекциозни агенти. Генетичните фактори играят роля. Заболяването често се предава в семейства. Установено е, че пациентите имат преобладаване на HLA-DR3, DR4 или DR2 генотипове. В патогенезата на заболяването водеща роля играят автоимунните реакции, насочени срещу антигените на хистосъвместимостта (HLA) на дуктуларните епителни клетки. При 95% от пациентите в кръвния серум се откриват циркулиращи IgG - антимитохондриални антитела, при 80-90% от пациентите се повишават нивата на IgM и криопротеини, състоящи се от имунни комплекси, които могат да активират алтернативния път на комплемента. В порталната зона се откриват натрупвания на лимфоцити около увредените жлъчни пътища. Тези признаци са подобни на тези, открити при реакцията "трансплантация срещу гостоприемника" след трансплантация на черен дроб и костен мозък. Предполага се, че увреждането на жлъчните пътища инициира реакция на отхвърляне и се дължи или на модификация на HLA системата, или на дефект в популацията на супресорните клетки.

Въз основа на морфологичните характеристики се разграничават 4 етапа на първична билиарна цироза:

Първият стадий се означава като чернодробен деструктивен холангит, който се характеризира с деструкция на средните и малките жлъчни пътища в резултат на некротизиращ възпалителен процес, лека фиброза и понякога жлъчен застой.
Във втория етап възпалителният инфилтрат става по-слабо изразен, броят на жлъчните пътища намалява, развива се пролиферация на по-малки жлъчни пътища, блокада на жлъчната екскреция и нейната регургитация в кръвта.
В третия етап броят на интерлобуларните канали намалява, хистиоцитите умират и перипорталната фиброза се превръща във фиброзна мрежа.
Четвъртият стадий се характеризира с развитие на дребно- или едро-нодуларна цироза. Получените фиброзни прегради се простират от нормалните пътища до центъра на лобулата.

Симптоми

Боледуват предимно жени на възраст 35-55 години. Ранните симптоми на заболяването са сърбеж и отпадналост при около 50% от пациентите, останалите пациенти нямат оплаквания. Години по-късно се присъединяват оплаквания от нарастваща слабост, загуба на тегло, болки в костите. При физикалния преглед се установява иктерично оцветяване със зеленикав оттенък, често се забелязват одрасквания, по кожата на клепачите се образуват ксантелазми, в други области се образуват ксантоми, оголените части на тялото (меланоза) постепенно потъмняват. Черният дроб излиза на 2,5-4 см от под ребрената дъга. Тя е плътна, умерено болезнена, ръбът е гладък, заострен. Спленомегалия се открива при половината от пациентите и не е свързана с хиперспленизъм.

Често пациентите развиват синдром на малабсорбция на мастноразтворимите витамини D, A, K. Това води до стеаторея, остеопороза и след това остеомалация, ксерофталмия и хеморагичен синдром. Синдромът на Sjögren (увреждане на слюнчените и слъзните жлези) се открива при 70-90% от пациентите, при 25%. Сред другите заболявания, които се комбинират с билиарна цироза на черния дроб, може да има ревматоиден артрит, миастения гравис, инсулинозависим, напречен миелит и др. В разгара на заболяването черният дроб става огромен, заема и двата хипохондрия, признаци на портал развива се хипертония.

Асцитът е рядък и само в терминалния стадий. Пациентите умират със симптоми, които могат да бъдат провокирани от усложнения на билиарна цироза на черния дроб: фрактури на костите, язвено кървене. Късните усложнения на чернодробната цироза включват развитието на холангиокарцином.

Протичането на заболяването е продължително. При липса на симптоми при 50% от пациентите признаци на чернодробно увреждане се откриват след 15 години. Бавното прогресиране на заболяването осигурява дълготрайна преживяемост. Значително повишаване на билирубина, особено на фона на автоимунни лезии, и изразени хистологични промени влошават прогнозата.

Диагностика

Първичната билиарна цироза на черния дроб се диагностицира в ранния асимптоматичен стадий въз основа на 3-5-кратно повишаване на нивото на серумната алкална фосфатаза. Активността на аминотрансферазата и нивото на билирубина остават в нормалните граници. Диагнозата се потвърждава от положителен антимитохондриален тест, който е относително специфичен. С напредването на заболяването съдържанието на билирубин се повишава до 300-350 μmol / l, в по-късните етапи се повишава концентрацията на жлъчни киселини и съдържанието на мед в кръвния серум. Характеризира се с хиперлипидемия, рязко повишаване на неестерифицирания холестерол, хипопротромбинемия, промени в нивото на серумния липопротеин (липопротеин X).

Диагнозата се потвърждава с чернодробна биопсия. Хистологичното изследване в биопсията разкрива негноен деструктивен интрахепатален холангит в ранните стадии на заболяването и формирането на билиарна цироза в по-късните стадии. Но тези данни не са конкретни. Най-информативна е ретроградна ендоскопска или перкутанна трансхепатална холангиография, която позволява да се оцени състоянието на интрахепаталните жлъчни пътища (стеноза на отделни интрахепатални жлъчни пътища и разширяване на новообразуваните пътища) и нормалните екстрахепатални жлъчни пътища. С помощта на ултразвук се откриват и непроменени екстрахепатални жлъчни пътища.

Диференциалната диагноза на първичната билиарна цироза се извършва със заболявания като обструкция на екстрахепаталния канал, карцином на интрахепаталния жлъчен тракт, хроничен активен хепатит, лекарствена холестаза и др.

Диференциалната диагноза трябва да се извършва главно с екстрахепатална холестаза, при която се развива нарушение на оттока на жлъчката, причинено от механични фактори: камък, аденокарцином, тумор на главата на панкреаса, стеноза на сфинктера и тумор на голямата дуоденална папила, хроничен панкреатит, които могат да бъдат открити с помощта на ултразвук, компютър или рентгеново изследване.

Първичната билиарна цироза се различава от хроничния активен хепатит по това, че антимитохондриалните антитела от клас М, преобладаването на IgM и лезиите на жлъчните пътища преобладават над промените в чернодробния паренхим и периферната холестаза в чернодробна биопсия. При хроничен активен хепатит се открива висока активност на аминотрансферази и антитела към гладките мускули.

Хроничната холестаза, причинена от лекарства, за разлика от билиарната цироза, протича с умерено разрушаване на интерлобуларните жлъчни пътища. Липсват антимитохондриални антитела. Анулирането на лекарства може да доведе до регресия на заболяването.

Лечение

Няма специфична терапия. Терапията включва назначаването на имуносупресивни, противовъзпалителни, антифиброзни лекарства, жлъчни киселини. Диетата изисква достатъчен прием на протеини, ограничаване на мазнините и поддържане на необходимата калоричност на храната.

Сърбежът може да се лекува с холестирамин в доза от 10-12 g / ден (1 чаена лъжичка на чаша вода 3 пъти на ден) 40 минути преди закуска, 40 минути след закуска и 40 минути преди обяд. В допълнение, витамините A, D, E, K се предписват главно парентерално. Използват се кортикостероиди, но поради тяхното възможно потенциране на остеопороза и остеомалация, свързани с първична билиарна цироза, те обикновено се избягват.

Прилагайте D-пенициламин в доза от 300-600 до 900 mg / ден в комбинация с витамин В6. Лекарството нормализира нивото на IgM и циркулиращите имунни комплекси в кръвния серум и подобрява степента на преживяемост. Но D-пенициламинът има сериозни странични ефекти: инхибиране на хематопоезата на костния мозък с цитопения и сепсис, развитие на нефропатия, треска, артралгия, миалгия. При добра поносимост поддържаща доза от 150-250 mg / ден.

Азатиопринът може да подобри клиничните и лабораторните параметри в началото на лечението. Но неговите клинични изпитвания показват липсата на положителен ефект върху прогнозата и развитието на опасни усложнения. Следователно употребата на азатиоприн при първична билиарна цироза не е оправдана.

Първичната билиарна цироза на черния дроб е една от основните индикации за чернодробна трансплантация, която може да възстанови здравето на пациента за няколко години.

Прогноза

При асимптоматичен ход на заболяването продължителността на живота е 15-20 години или повече. Прогнозата при пациенти с клинични прояви е по-лоша - смъртта от чернодробна недостатъчност настъпва в рамките на приблизително 7-10 години. Развитието на асцит, разширени вени на хранопровода, остеомалация, хеморагичен синдром значително влошава хода на заболяването. След чернодробна трансплантация вероятността от рецидив на първична билиарна цироза достига 15-30%.

Вторична билиарна цироза

Вторичната билиарна цироза на черния дроб се развива с продължително нарушение на изтичането на жлъчка през големи интра- и екстрахепатални жлъчни пътища. Водеща роля в развитието на заболяването играят възпалителни и цикатрициални стеснения на жлъчните пътища, тумори на хепатопанкреатодуоденалната зона и вродени малформации на екстрахепаталния жлъчен тракт. Екстрахепаталната холестаза обикновено се свързва с бактериална инфекция.

Етиология и патогенеза

Частично или пълно нарушение на изтичането на жлъчка от черния дроб възниква поради запушване на общия жлъчен канал или един от неговите големи клонове. Основните причини за нарушена проходимост на общия жлъчен канал най-често са следоперативни стриктури или камъни в жлъчните пътища, които се придружават. По този начин вторичната билиарна цироза е патогенетично свързана с холелитиаза и операции на жлъчните пътища (най-често холецистектомия). Продължителният ход на хроничния панкреатит също може да доведе до образуване на стриктури на жлъчните пътища.

Обикновено пациентите с рак на панкреаса или жлъчните пътища не оцеляват до развитие на вторична билиарна цироза. Въпреки това, в редки случаи, с бавното развитие на рак на главата на панкреаса, Vater папила или жлъчните пътища, може да възникне механична обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища. Редките причини също включват доброкачествени тумори и киста на общия жлъчен канал. При деца заболяването се развива главно на фона на вродена атрезия на жлъчните пътища или кистозна фиброза.

Хистологичната картина на вторичната билиарна цироза наподобява тази на първичната цироза, с изключение на липсата на разрушаване на интерлобуларните и малките жлъчни пътища и натрупването на жлъчка в цитоплазмата на центрилобуларните хепатоцити и в лумена на жлъчните капиляри.

Симптоми

В зависимост от степента на обструкция, вторичната билиарна цироза на черния дроб може да се развие за период от 3-12 месеца до 5 години. В началния период на заболяването преобладават симптомите на първичната патология, която е причинила запушване на жлъчните пътища. По-нататъшното развитие на заболяването е подобно на първичната билиарна цироза.

Заболяването се характеризира със симптоми на интрахепатална холестаза. Най-изразените явления и сърбеж на кожата. С напредването на жълтеницата се появяват тъмна урина и обезцветени изпражнения. Често има гадене, субфебрилна температура (постоянно повишаване на телесната температура до 37-38 ° C), епизодична треска, болка в дясната част на корема, свързана с обостряне на холангит или жлъчни колики. Характеризира се с прогресивна загуба на тегло и астеничен синдром (намалена работоспособност, умора, слабост, сънливост през деня, намален апетит, депресивно настроение), стеаторея, увеличен черен дроб и далак.

В късния стадий на заболяването се появяват портална хипертония и чернодробна недостатъчност. Усложнения: развитие на чернодробен абсцес и остро гнойно възпаление на порталната вена и нейните клонове (пилефлебит).

Диагностика

Вторична билиарна цироза трябва да се подозира във всички случаи, когато пациентът има клинични и лабораторни данни за продължителна екстрахепатална билиарна обструкция, особено ако има анамнеза за холелитиаза, билиарна хирургия, възходящ холангит или болка в десния хипохондриум. Също така е важно да се вземат предвид особеностите на хода на ранния период на заболяването.

При изследване на пациент се открива типична жълтеникавост на кожата, надраскване, ксантелазма и ксантоми. Палпацията на корема разкрива увеличена далака, увеличен черен дроб и неговата чувствителност. При перкусия също се установява увеличението на черния дроб и далака. Измерването на телесната температура може да разкрие нейното повишаване.

В биохимичните кръвни проби се наблюдава повишаване на нивото на холестерол, билирубин, аминотрансферази, алкална фосфатаза и 5 "-нуклеотидаза. При някои пациенти нивата на гама-глобулини и IgM са повишени. Данните от общия кръвен тест се характеризират с анемия , левкоцитоза и ускорена ESR.Общите данни се характеризират с интензивно оцветяване на урината, наличие на жлъчни пигменти, протеинурия.За вторичната билиарна цироза, както и за първичната, са характерни промени в липидния спектър, включително появата на необичайни липопротеин X.

Според резултатите от абдоминалния ултразвук се определя увеличение на черния дроб и далака, както и причината за запушване на жлъчните пътища (камък, стриктура, тумор и др.). Окончателната причина за обструкцията може да се определи чрез перкутанна трансхепатална холангиография или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. При необходимост се извършва чернодробна биопсия. В по-късните стадии на заболяването се извършва ендоскопско изследване на стомашно-чревния тракт (езофагоскопия, гастроскопия, сигмоидоскопия) за откриване на портална хипертония.

Лечение

Основното при лечението и профилактиката на вторичната билиарна цироза на черния дроб е ендоскопско или хирургично отстраняване на обструкцията на жлъчните пътища, за да се възстанови проходимостта на жлъчните пътища и да се нормализира изтичането на жлъчката. Хирургията може да включва холедохотомия, холедохостомия, екстракция на камъни в жлъчните пътища, ендоскопско бужиране на стриктури на екстрахепаталните жлъчни пътища, ендоскопско стентиране на общия жлъчен канал, балонна дилатация и външен дренаж на жлъчните пътища. Възстановяването на проходимостта на жлъчните пътища води до забележимо подобрение на състоянието на пациента и увеличаване на продължителността на живота дори при зряла цироза.

Ако запушването на жлъчните пътища не може да бъде елиминирано (например при първичен склерозиращ холангит), тогава се предписват антибактериални лекарства за лечение и предотвратяване на рецидив на бактериален холангит. Предписват се и хепатопротектори, витамини от група В и антиоксиданти (А, С, Е), селен. За намаляване на сърбежа се използват антихистамини и транквиланти. В по-късните стадии на заболяването е показана чернодробна трансплантация.

За да се предотврати развитието на вторична билиарна цироза, е необходима навременна диагностика и елиминиране на заболявания, водещи до нарушена проходимост на екстрахепаталните жлъчни пътища.

Прогноза

Заболяването неизбежно прогресира, ако запушването на жлъчните пътища остане неотстранено. В късния стадий на заболяването възникват усложнения: езофагеално, стомашно или чревно кървене, тромбоза на порталната вена, асцит, хепатоцелуларен карцином, интеркурентни инфекции. Продължителността на живота до голяма степен се определя от причините за запушване на жлъчните пътища и възможността за тяхното отстраняване. След чернодробна трансплантация е възможно развитието на рецидив на стриктури и цироза.

Трансплантация на черен дроб

Чернодробната трансплантация е метод за лечение на пациенти с необратими чернодробни промени в терминален стадий. Трудно е да се определи точно кога трябва да се извърши операцията. При пациенти с фулминантна форма на чернодробна недостатъчност индикациите за трансплантация са енцефалопатия в стадий III или IV, нарушения на кръвосъсирването (протромбиново време над 20 секунди), тежка хипогликемия.

Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с хронични чернодробни заболявания (чернодробна цироза, първична и вторична билиарна цироза, злокачествена, вродена и придобита атрезия на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, вродени метаболитни нарушения и др.), Усложнени от асцит, неподатливи на лечение, енцефалопатия, кървене от разширени вени на хранопровода, както и спонтанен бактериален перитонит и тежки нарушения на синтетичната функция на черния дроб (коагулопатия, хипоалбуминемия).

Кои лекари трябва да посетите, ако имате първична билиарна цироза

Какво е първична билиарна цироза

Първична билиарна цироза (PBC)- хронично деструктивно-възпалително заболяване на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища с автоимунна природа, което води до развитие на холестаза.

Какво причинява първична билиарна цироза?

PBC е заболяване с неизвестна етиология, при което интрахепаталните жлъчни пътища постепенно колабират. През 1826 г. Рейер в своите Кожни болести публикува първия доклад за ксантоми и ксантелазми, възникващи при жени на средна възраст. Заболяването е описано за първи път през 1851 г. от Addison и Gall, които откриват връзка между състоянието на кожата (бучкови ксантоми) и хепатопатията. Терминът "PBC" е неточен, тъй като в ранните стадии на патологичния процес има признаци на хроничен негноен деструктивен холангит.

Разпространение.Средното разпространение на PBC е 40-50 случая на 1 милион възрастни. Заболяването е описано в почти всички географски региони. Среща се предимно при жени (съотношението на засегнатите мъже и жени е съответно 6:10) на средна възраст (35-60 години) и може да има семеен характер. Вероятността за развитие на заболяването при най-близките роднини е 570 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Всяка година PBC засяга между 4 и 15 души на 1 милион жители.

Патогенеза (какво се случва?) по време на първична билиарна цироза

Съществува връзка между честотата на PBC и антигените на хистосъвместимостта: по-специално B8, DR3, DR4, DR2 са характерни за различни автоимунни заболявания. В допълнение, антигенът HLA-DRW8, DRB1x0301HLA, DRB1x0803HLA често се открива. Тези данни показват значителна роля на имуногенетичния фон, който определя наследствената предразположеност. При разработването на PBC е необходимо да се вземат предвид факторите на околната среда. Различни бактериални агенти твърдят, че са отключващ фактор, който може да предизвика имунни отговори поради молекулярна мимикрия с Er субединицата на пируват дехидрогеназата, която е мишена за AMA, и HLA клас II рецепторни пептиди. Т.е. изключена е ролята на хормоналните фактори, като се вземе предвид съотношението на броя на болните жени и мъже.

Заболяването се причинява от тежки имунни нарушения, водещи до разрушаване на жлъчните пътища. Понастоящем се разглеждат три възможни механизма на имунно разрушаване на жлъчния епител в PBC:

Индуциране на Т-клетъчен отговор поради взаимодействие между антиген-представящи клетки и тип 1 Т-хелперни клетки.
Директно взаимодействие на Т-хелперите с антигенен МНС (основен хистосъвместим комплекс) клас II, експресиран върху холангиоцита. И в двата случая унищожаването може да се извърши както от Т-лимфоцити-ефектори, така и от NK-лимфоцити с участието на антитела в реакцията на антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност.
Клетъчно увреждане от разтворими провъзпалителни цитокини, секретирани по време на взаимодействието на антиген-представящи клетки (APC) с Т-хелпери. Директен признак за смърт на билиарни епителни клетки е апоптозата, която може да се извърши както от Т-хелпери тип 1, носещи Fas лиганда, така и от цитокини (IFN-y, IL-2), секретирани от тази клетъчна субпопулация. В момента се обсъжда въпросът дали клетките на жлъчния епител могат сами да извършват представянето на антигени от CD4+ Т-лимфоцити или това изисква помощта на професионални APC. Анормалната експресия на антигени на хистосъвместимост клас II (HLA-DR и DQ) и междуклетъчни адхезионни молекули (ICAM-1) върху холангиоцити на пациенти с PBC поддържа първия механизъм. При по-нататъшното развитие на PBC възниква химическо увреждане на хепатоцитите поради нарушение на жлъчния дренаж, причинено от разрушаването на малките жлъчни пътища. Броят на интрахепаталните жлъчни пътища намалява, което допринася за задържането на жлъчни киселини, билирубин, холестерол, мед и други вещества, които обикновено се секретират или екскретират в жлъчката. Високата концентрация на жлъчни киселини и други вещества изостря допълнително увреждането на чернодробните клетки.

При PBC реакция, подобна на отхвърляне на трансплантант, може да бъде специфична за цитотоксична Т-лимфоцитна дисфункция. Епителът и жлъчните пътища са инфилтрирани с цитотоксични Т-лимфоцити и CD4-лимфоцити Цитокините, произведени от активирани Т-лимфоцити, допринасят за увреждане на епителните клетки на жлъчните пътища (дуктули).В същото време броят и функционалната активност на Т -супресорите са значително намалени. Повишено производство на HLA клас I антигени и експресия на HLA клас II антигени d0. показват ролята на имунната система в разрушаването на каналите. Има загуба на толерантност към тъкани, носещи голям брой антигени на хистосъвместимост. В много отношения PBC представлява болест на присадката срещу приемника.

Трябва да се обърне внимание на производството на изохемаглутинини, които се определят в по-високи концентрации в серума на пациенти с PBC, отколкото в серума на пациенти с други чернодробни заболявания.

Митохондриалните антигени и AMA играят важна роля в патогенезата на PBC. Директният механизъм на клетъчна смърт на жлъчния епител е апоптоза, която може да се извърши от Т-хелпери тип 1, носещи Fas лиганда, цитокини IFN-y, IL-2.Вероятно основният автоантиген е свързан с митохондриите. Специфични AMA се откриват при 35% от пациентите и служат като индикатор за автоимунните механизми на PBC. ANA се открива при 20-50% от пациентите. PBC се характеризира с наличието на AMA, разположена върху вътрешната митохондриална мембрана, специфична за комплекси от 2-оксоацид дехидрогенази, разположени върху вътрешната митохондриална мембрана. При PBC най-често се откриват автоантитела към Eg компонента на пируват дехидрогеназния комплекс (PDC-E2) AMA потискат активността на PDC-Eg, който действа като имунодоминантна мишена. Антителата са представени от IgG3IgM и се намират в серума и жлъчката на пациентите. Установена е връзка между активността на процеса и нивото на PBC-специфичните В-клетки в кръвния серум. Жлъчните пътища са мишена за развитие на възпалителна реакция и имунен отговор.AMA се свързват с апикалната мембрана на епителните клетки на жлъчните пътища, на повърхността на които са разположени протеини от главния комплекс на хистосъвместимост (МНС) клас II. По-нататъшната експресия се появява в края на развитието на болестта. Наличието на активирани Т клетки е свързано с протичащ некровъзпалителен процес в жлъчните пътища. Върху клетките на жлъчния епител и върху лимфоцитите са открити адхезионни молекули, които усилват имунния отговор.Т-лимфоцитите играят водеща роля при увреждането на интрахепаталните жлъчни пътища. CD4-положителни RPS-E2-специфични Т-хелпери (Txi и TX2) се откриват в периферната кръв и черния дроб на пациенти с PBC. В черния дроб на пациентите преобладава Txi, стимулиращ клетъчния имунен отговор чрез производството на IL-2 и IFN-γ. При пациентите антимитохондриалните антитела (AMA) се откриват в кръвта в 95% от случаите. Установено е, че митохондриите са основният производител на свободни протеини. Радикали в тялото, чието образуване се увеличава с висока вътреклетъчна концентрация на жлъчни соли. Свободните радикали задействат активирането на каспазите, които извършват апоптотичния cad, което в крайна сметка води до смъртта на жлъчния епител. Активирането на Т-лимфоцитите с последващо набиране на В-лимфоцити и производството на антитела може да доведе до разрушаване на епителните клетки на жлъчните пътища. AMA реагират кръстосано със субклетъчни компоненти на грам-отрицателни и грам-положителни бактерии.

Провъзпалителният ефект на левкотриените е добре известен. Ендотоксините освобождават левкотриени (LTC-4, LTD-4 и LTE-4), които могат да доведат до фулминантен хепатит в рамките на 6 часа.3 вида чернодробни клетки имат способността да произвеждат левкотриени: звездовидни клетки на Купфер, мастни клетки и вероятно хепатоцити Повишени левкотриени в PBC, това може да бъде причинено от две причини: от една страна, има различни инфилтрати на моноцити и макрофаги, които произвеждат левкотриени, от друга страна, екскрецията на левкотриени в жлъчката може да бъде затруднена поради типични жлъчни промени. Така задържането на левкотриени може да доведе до тежко увреждане на структурата на органа.

Симптоми на първична билиарна цироза

Характеристики на клиничните прояви:

Има асимптоматичен, бавен и бързо прогресиращ ход на заболяването. Жените съставляват 90% от пациентите с PBC. Средната възраст на пациентите е 35-60 години, но се наблюдават колебания от 20 до 80 години. При мъжете ходът на патологичния процес е подобен. При една четвърт от пациентите заболяването протича безсимптомно. Често по време на изследването такива индивиди разкриват повишаване на активността на алкалната фосфатаза, GGTP, повишаване на холестерола, AMA се откриват в диагностичния титър с нормални чернодробни функционални тестове. Заболяването започва внезапно, най-често има слабост, сърбеж, не е придружено от жълтеница. По правило пациентите първо се обръщат към дерматолог. Жълтеницата може да липсва в началото на заболяването, но се появява 6 месеца до 2 години след началото на сърбежа. В 25% от случаите и двата симптома се появяват едновременно. Появата на жълтеница преди сърбеж е изключително рядка. Пациентите често са загрижени за болка в десния горен квадрант на корема.

При 15% от пациентите се изолира асимптоматичен ход на PBC, характеризиращ се с липса на специфични клинични симптоми.Приблизително 30% от пациентите могат да имат хепатомегалия без спленомегалия. Може да се постави много ранна диагноза, ако индикаторните ензими за холестаза и антимитохондриалните антитела са повишени или ако вече се е развило усложнение. Продължителността на заболяването, характеризиращо се с безсимптомно протичане, е средно 10 години, а при наличие на клинични прояви - 7 години.

Повишеният сърбеж в асимптоматичен стадий на заболяването често води пациентите до дерматолог, леки психологически промени - до психиатър. Психоактивните хапчета могат да влошат симптомите. В допълнение към умората може да се присъединят болки в ставите. Около 50% от пациентите имат хепатомегалия, но по-голямата част от далака не е увеличена. Кървенето от разширени вени на хранопровода е рядко на този етап.

Основният симптом на манифестния аниктеричен стадий е сърбежът, който се усилва през нощта, което пречи на нормалния живот. Гребените покриват гърба, ръцете и бедрата. Ксантелазмите и ксантомите могат да доведат до парестезии в крайниците поради развитието на периферна полиневропатия. Има "паякови петна" или паяци, палмарна еритема, а понякога пръстите са под формата на тъпанчета. Хепатомегалия се установява при 70-80% от пациентите, а спленомегалия - при 20%. Бъбречната тубулна ацидоза и локализираният гломерулонефрит са редки. Пациентите имат свръхчувствителност към лекарства, особено към фенотиазини, хипнотици и анаболни стероиди. Тези фактори индуцират или увеличават холестазата и клиничните прояви. Ако гестационната жълтеница продължава след бременност, това обикновено показва възможността за PBC. Прилагането на клофибрат поради повишен серумен холестерол и триглицериди може да доведе до образуване на жлъчни камъни в резултат на повишена секреция на холестерол в жлъчката.

Повишено или неефективно лечение на пруритус показва лоша прогноза. Много от тези пациенти не живеят повече от 5 години Серумният билирубин обикновено е над 5 mg%. Хемералопията (нощна слепота) може да бъде резултат от намалена абсорбция на витамин А. Промените в костите под формата на остеопороза се развиват като усложнение на хроничната холестаза и са особено изразени при жълтеница. Описани са спонтанни фрактури, изплъзващи се дискове и генерализирана болка в костите. Смята се, че причината за горните състояния е намаленото усвояване на витамин D. Малабсорбцията на витамин К може да доведе до промени в съсирването на кръвта. В някои случаи се наблюдава повишаване на концентрацията на мед в плазмата и повишена екскреция на мед в урината.

Сред другите клинични прояви могат да се наблюдават диария, стеаторея. Често се образуват язви в дванадесетопръстника, усложнени от кървене. Кървенето от VRV на хранопровода може да бъде първата проява на заболяването. На този етап порталната хипертония е пресинусоидална. Съществува връзка на PBC с почти всички известни автоимунни заболявания, особено със системни заболявания на съединителната тъкан, по-специално с ревматоиден артрит, дерматомиозит, системен лупус еритематозус, склеродермия и CREST синдром. Има кератоконюнктивит, синдром на Сегрен. Други кожни прояви включват имунокомплексен капилярит и лихен планус. Автоимунен тиреоидит се развива в около 20% от случаите, често се среща дифузна токсична гуша. Има възможност за развитие на автоимунна тромбоцитопения в PBC и появата на автоантитела към инсулиновите рецептори. От страна на бъбреците се отбелязва развитието на IgM-асоцииран мембранозен гломерулонефрит. В резултат на отлагане на мед в дисталните бъбречни тубули може да се развие бъбречна тубулна ацидоза. Намаленият отток на жлъчката и имунното увреждане на панкреаса допринасят за развитието на неговата недостатъчност. От страна на дихателната система се наблюдава интерстициална фиброза. Често се наблюдава развитие на туморен процес с различна локализация.

На последния етап виждаме подробна картина на цироза на черния дроб. Жълтеницата може да бъде придружена от отлагане на меланин в кожата. Повишена ксантелазма, ксантоми и палмарен еритем. Асцит, кървене от варици на хранопровода и стомаха, сепсис или чернодробна кома, водещи в крайна сметка до смърт.

Диагностика на първична билиарна цироза на черния дроб

Диагностични характеристики:

Важно при диагностицирането на PBC е тежката хипербилирубинемия, която отразява процеса на декомпенсация и заедно с други показатели за чернодробна недостатъчност е неблагоприятен прогностичен фактор за хода на заболяването. Има повишаване на активността на алкалната фосфатаза (AP), като правило, повече от 4 пъти, AST 2 пъти; Титърът на AMA е 1:40 хипергамаглобулинемия.

Микроглобулините се откриват предимно при пациенти с PBC със сух кератоконюнктивит и в слюнката на пациенти със синдром на Segren. Микроглобулинът е свързан с концентрацията на IgG и зависи от индивидуалния хистологичен стадий, което ясно се вижда в реакциите на отхвърляне на присадката по време на чернодробна трансплантация.

Имуноглобулин М е важен биохимичен показател в диагностиката на PBC. Той се среща като мономер и има физикохимични свойства, различни от полимерните IgM при здрави индивиди. Пациентите с мономерен IgM имат повишение на криоглобулините и имунните комплекси. При пациенти с PBC, IgM се синтезира в черния дроб и тънките черва.

При пациенти с хроничен хепатит и PBC секреторният IgA е повишен. При електронна микроскопия IgA може да бъде открит в ендотелни клетки на жлъчния канал с малък калибър. Въпреки това, дефицитът на IgA, макар и много рядък, може да бъде диагностициран при PBC (само при 0,3% от общата популация). Дефицит на IgA също се открива при системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Segren и заболявания, подобни на тези състояния.

При 50% от пациентите с PBC концентрацията на IgG в кръвта е повишена.

Антимитохондриалните антитела се намират в подгрупата с висок IgG-3. През 1965 г. Walker et al. описват антимитохондриални антитела (AMA), които при пациенти с PBC взаимодействат с митохондриите на черния дроб на плъх, бъбреците на мишка и говеждото сърце. След разделянето на вътрешната и външната митохондриална мембрана се установява, че се образуват антитела срещу антигените на вътрешната мембрана. Този PBC-специфичен трипсин-чувствителен антиген е наречен М-2. От клинична гледна точка е интересно, че в зависимост от наличието на антимитохондриални антитела пациентите с PBC могат да бъдат разделени на 3 групи: първата група има само анти-М-2 антитела, втората - анти-М-2 и анти -М-8, а третото - анти-М-2, анти-М-4 и анти-М-8 антитела.

Антинуклеарни антитела (AHA) също се откриват при 10-40% от пациентите с PBC, в зависимост от метода на определяне. 40% от пациентите с PBC имат антитела срещу мембраните на хепатоцитите. Всички те принадлежат към IgM.

Освен това при пациенти с PBC са открити антитела срещу микрофиламенти, междинни филаменти и микротубули, които се намират в цитоплазмата и образуват така наречения цитоскелет.

Много чувствителен индикатор е псевдохолинестеразата, която се синтезира само от чернодробните клетки. Ако нивото му е над 1000 ME в крайния стадий на заболяването, това може да означава лоша прогноза. С увеличаване на холестазата концентрацията на мед в чернодробната тъкан се увеличава. Нивата на мед могат да достигнат 1000 mg/g сухо вещество, което е еквивалентно на концентрацията, открита при болестта на Wilson или индианската детска цироза. Медта се намира в повишени концентрации в серума, урината и бъбреците, особено в тубулите, където участва в развитието на бъбречна тубулна ацидоза. Отлагането на мед е вторично. В момента има мнение, че медта не играе етиологична роля в развитието на заболяването. Чернодробната мед се натрупва в лизозомите на хепатоцитите. Някои автори описват хипоцинкемия, други - повишаване на цинка в кръвта.

Лабораторните изследвания не разграничават интрахепаталната и екстрахепаталната холестаза, поради което се използват допълнителни изследователски методи, които са от второстепенно значение, като ултразвук, радионуклидна диагностична хепатобилиарна сцинтиграфия (GBSH), интравенозна холангиография, трансхепатална холангиография, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), компютърна томография. ERCP е особено важен при диференциалната диагноза на PSC. Тези методи позволяват да се характеризира състоянието на жлъчната система, жлъчния мехур, което позволява да се изключи екстрахепаталната холестаза.

При провеждане на хистологично изследване на хепатобиоптата се разграничават 4 морфологични етапа на PBC.

Етап I(портален) се характеризира с възпалителна деструкция на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища. Промените са фокусни. Възпалението е придружено от некроза на перидукталната област, наблюдава се разширяване и инфилтрация на порталните пътища от лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги и еозинофили. Сред клетките, инфилтриращи порталните пътища, се откриват образувани лимфоидни фоликули. Паренхимът на чернодробния лобул на този етап остава непокътнат. Хистологичните признаци на холестаза не се определят.

Етап II(перипортален) се проявява чрез пролиферация на жлъчните пътища. Възпалителният инфилтрат се простира отвъд порталните пътища. Броят на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища намалява, тъй като те са унищожени. Появяват се "празни" портални трактове, чиито възпалителни инфилтрати не съдържат жлъчни пътища. Във връзка с намаляването на жлъчните пътища в черния дроб се откриват признаци на холестаза (орцеин-положителни гранули се определят в перипорталните хепатоцити, включвания на жлъчен пигмент, цитоплазмата на хепатоцитите става подута, вакуолизирана, появяват се телца на Mallory).

Етап III(септален) се характеризира с фиброзни промени без образуване на възли на регенерация. Появяват се нишки на съединителната тъкан, простиращи се от порталните трактове и свързващи съседни трактове (портопортални прегради), централни вени с портални трактове (портоцентрални прегради). Възпалителната инфилтрация се разпространява по съединителнотъканните връзки. Пролиферацията на жлъчните пътища се влошава, проявите на холестаза се простират не само в перипорталната, но и в централната област. Прогресира намаляването на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища. Съдържанието на мед в чернодробната тъкан се увеличава (виж цветната вложка на фиг. XVIII).

Етап IV(цироза) - морфологична картина на изразена микроронодулна цироза с нарушение на архитектониката на черния дроб и образуване на регенеративни възли на фона на изразени фиброзни промени; признаци на периферна и централна холестаза.

Диагностични критерии за PBC:

Интензивен пруритус, екстрахепатални прояви (сух синдром, ревматоиден артрит и др.).
Увеличава 2-3 пъти активността на ензимите за холестаза.
Няма промени в екстрахепаталните жлъчни пътища
Наличието на AMA в титър 1-40 и повече.
Повишаване на нивото на IgM в кръвния серум.
Характерни морфологични промени в пунктата на черния дроб.

Диагнозата PBC е вероятна при наличие на 4-ти и 6-ти критерий или 3-4 от тези признаци.

PBC се диференцира от обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища, първичен склерозиращ холангит, холангиокарцином, автоимунен хепатит, лекарствено индуцирана холестаза, хроничен вирусен хепатит С и саркоидоза.

За диференциална диагноза на PBC с обструкция на екстрахепаталните жлъчни пътища, първичен склерозиращ холангит, хипоплазия на интрахепаталните жлъчни пътища, заедно с определянето на AMA, е препоръчително да се визуализира билиарното дърво (ендоскопска сонография, ретроградна ендоскопска или перкутанна трансхепатална холангиография ). Изключването на автоимунния хепатит позволява определянето на такива имунологични маркери като AMA клас M-2, преобладаването на IgM в кръвния серум, преобладаването на увреждане на жлъчните пътища над паренхимните промени в проби от чернодробна биопсия, разрушаване на интерлобуларни и септални жлъчни пътища. Откриването на епителиоидни клетъчни и гигантски клетъчни грануломи в проби от чернодробна биопсия в тези случаи, които се различават от PBC грануломите по голям брой еозинофилни левкоцити, помага при разграничаването между PBC и медикаментозно индуцирана холестаза, придружена от маркери на автоимунитет.

Лечение на първична билиарна цироза

Характеристики на лечението с PBC:

Понастоящем няма достатъчно ефективна специфична терапия за PBC.

Диетата включва достатъчен прием на протеини и поддържане на необходимата калоричност на храната. При наличие на стеаторея приемът на неутрални мазнини се ограничава до 40 g / ден.

При лечението на пруритус се използват лекарства:

холестирамин, дозата на лекарството е 12 g / ден; холестипол 5-30 g / ден (с лоша поносимост на холестирамин);
урсодезоксихолева киселина (урсосан, урсофалк) 13-15 mg/kg на ден;
фенобарбитал 0,05 g (индуктор на чернодробно микрозомално окисление);
опиатен антагонист налоксон в доза 0,4 mg 3 пъти дневно (парентерално);
5-хидрокситриптамин тип 3 рецепторен антагонист ондан-сетрон;
рифампицин 300-450 mg/ден;
fozamax (алендронат) 10 mg на ден и презомен 0,6 mg на ден.

Сред лекарствата за патогенетична терапия е доказана ефективността на глюкокортикостероидите и цитостатиците.

Използването на бифосфонати при пациенти, лекувани с глюкокортикостероиди, значително стабилизира костната плътност на гръбначния стълб.

Колхицинът инхибира синтеза на колаген и засилва неговото разрушаване. Лекарството подобрява синтетичната функция на черния дроб. Циклоспорин А облекчава симптомите и подобрява биохимичните показатели, но в същото време има нефротоксичност и хипертензивен ефект.

Метотрексат в доза от 15 mg перорално веднъж седмично също помага за намаляване на тежестта на симптомите и намаляване на биохимичната активност. Основният му страничен ефект може да бъде развитието на белодробна фиброза, което води до влошаване на първоначално съществуващите фиброзни промени в белите дробове.

Лекарството на избор е урсодезоксихолевата киселина (UDCA), която има холеретичен, цитопротективен, антиапоптотичен, имуномодулиращ и хипохолестеролемичен ефект. Дългосрочната употреба на UDCA подобрява биохимичните параметри, включително нивата на серумен билирубин, подобрява преживяемостта, забавя хистологичната прогресия, развитието на цироза и портална хипертония.

Понастоящем се правят опити за използване на комбинация от различни лекарства, по-специално UDCA с метотрексат, будезонид, колхицин и др. Лекарството се използва интравенозно в дози от 400-800 mg. Адеметионинът участва в процесите на реметилиране и ресулфуриране. В този случай адеметионинът действа като донор на метилова група или като ензимен индуктор. Лекарството, участвайки в реакции на трансмелация, една от които е синтезът на фосфатидилхолини, повишава подвижността на мембраните, увеличава тяхната поляризация, от своя страна подобрява функционирането на транспортните системи на жлъчните киселини, свързани с мембраните на хепатоцитите.

Ако се открие хиповитаминоза D, се предписва заместителна терапия:

витамин D в доза 50 000 IU перорално 3 пъти вседмично или 100 000 IU интрамускулно веднъж месечно.
при лечение на симптоматична остеомалация, методът на избор е перорално или парентерално приложение на 1,25-дихидрооксивитамин D3, дитронел (етидронат) 400 mg за 14 дни, последвано от калциеви добавки 500 mg на ден за 2,5 месеца.
при силна болка в костите, интравенозният калций (15 mg / kg на ден като калциев глюконат в 500 ml 5% разтвор на глюкоза) е ефективен в продължение на 7 дни.

Методите за екстракорпорална хемокорекция се използват при рефрактерен сърбеж, комбиниран с хиперхолестеролемия и ксантоматозна невропатия.

Фототерапията под формата на UV лъчение за 9-12 минути дневно може да намали сърбежа и пигментацията.

Чернодробната трансплантация е единственото лечение за пациенти с цироза, усложнена от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, рефрактерен асцит, чернодробна енцефалопатия, тежка остеопороза със спонтанни фрактури на костите, кахексия. Въпреки това се смята, че трансплантацията трябва да се извърши преди настъпването на функционална чернодробна декомпенсация и окончателното решение за операцията трябва да се вземе колективно от общопрактикуващ лекар и хирург. Всеобхватни проучвания потвърдиха, че трансплантацията трябва да се извърши възможно най-рано и това наистина може да доведе до увеличаване на продължителността на живота. Рецидив на PBC след трансплантация се наблюдава при 10-15% от пациентите. Имуносупресорите, използвани в момента в периода след трансплантация, предотвратяват прогресирането на заболяването. Отхвърлянето на трансплантант е значителен проблем след чернодробна трансплантация, но се лекува успешно със стандартен циклоспорин А и преднизолон. За съжаление, лечението с циклоспорин А е свързано с високо ниво на нефротоксичност и хипертония, което значително ограничава употребата й. Комбинацията с UDCA може да помогне в тази ситуация.

Във всички случаи се откриват антитела срещу митохондриите.

Епидемиология на първичната билиарна цироза

Причините за развитието му са неизвестни, но очевидно генетични и имунологични фактори играят роля в това. Липсата на съответствие за първична билиарна цироза при еднояйчни близнаци показва, че е необходим някакъв отключващ фактор за развитието на заболяването при предразположени индивиди. Първичната билиарна цироза се характеризира с хронично възпаление и разрушаване на малките интрахепатални жлъчни пътища, което води до хронична холестаза, чернодробна цироза и портална хипертония. Заболяването се среща във всички етнически и социално-икономически групи; изглежда, че е свързан с антигените HLA-DR8 и DQB1. Характерни са също нарушения в клетъчния имунитет, регулация на Т-лимфоцитите, отрицателни резултати от кожни тестове, намаляване на броя на циркулиращите Т-лимфоцити и тяхното секвестриране в порталните пътища.

Причини за първична билиарна цироза

PBC е най-честата причина за хронична холестаза при възрастни. Жените (95%) на възраст 35-70 години боледуват по-често, има променлива предразположеност. Генетичното предразположение може да включва хромозома, която вероятно играе роля. Може би има наследствена патология на имунната регулация. Включен е автоимунен механизъм; произвеждат се антитела срещу антигени, разположени върху вътрешните митохондриални мембрани, което се случва в > 95% от случаите. Тези антимитохондриални антитела (AMAs) представляват серологичния отличителен белег на PBC, не са цитотоксични и не участват в увреждане на жлъчните пътища.

Т-клетките атакуват малките жлъчни пътища. CD4 и CD8 Т лимфоцитите атакуват директно билиарните епителни клетки. Причината за имунологична атака на жлъчните пътища е неизвестна. Излагането на чужди антигени, като инфекциозни (бактериални или вирусни) или токсични агенти, може да бъде отключващо събитие. Тези чужди антигени могат да бъдат структурно подобни на ендогенни протеини (молекулярна мимикрия); последващата имунологична реакция може да стане автоимунна и самопродължаваща. Разрушаването и загубата на жлъчните пътища води до нарушаване на образуването на жлъчката и нейната секреция (холестаза). Токсичните вещества, като жлъчни киселини, които се задържат в клетките, причиняват допълнително увреждане, по-специално на хепатоцитите. Следователно хроничната холестаза води до възпаление на чернодробните клетки и белези в перипорталните области. Тъй като фиброзата прогресира до цироза, чернодробното възпаление постепенно намалява.

Автоимунният холангит понякога се разглежда като отделно заболяване. Характеризира се с автоантитела като антинуклеарни антитела (ANF), антитела срещу гладката мускулатура или и двете, и има клинично протичане и отговор на лечението, подобни на PBC. Въпреки това, AMA липсват при автоимунен холангит.

Хистологична картина на първична билиарна цироза на черния дроб

Хистологичната картина на първичната билиарна цироза се характеризира с постепенно разрушаване на интерлобуларните жлъчни пътища с възпалителна инфилтрация на лимфоцити и плазмени клетки, което води до развитие на холестаза, изчезване на жлъчните пътища, портална фиброза и в крайна сметка до цироза на черния дроб. Хистологично се разграничават четири стадия на заболяването. Въпреки това, поради факта, че възпалението е мозаечно по природа и чернодробната биопсия в една тъканна проба може да разкрие области, съответстващи на всичките четири етапа, често е трудно да се оцени ефективността на лечението от хистологичната картина.

В стадий I има изразена деструкция на малките жлъчни пътища с моноцитна (предимно лимфоцитна) инфилтрация. Инфилтратите са концентрирани в областта на порталните пътища. Може да има грануломи.
Във II стадий възпалението улавя чернодробния паренхим извън порталните пътища. Повечето от жлъчните пътища са унищожени, останалите изглеждат необичайни. Може да се наблюдава дифузна портална фиброза.
В стадий III мостовата фиброза се добавя към хистологичната картина на стадий II.
Стадий IV - краен, характеризиращ се с наличие на тежка цироза и липса на жлъчни пътища в порталните пътища.

При хронична холестаза медта се натрупва в черния дроб; нивото му може да надвиши нивото при болестта на Wilson.

Симптоми и признаци на първична билиарна цироза

Боледуват предимно жени (90% от случаите) на възраст 40-60 години. Жълтеницата се появява след 6-24 месеца. Пациентите се оплакват от сънливост, апатия. Характерни са особена пигментация на кожата, ксантелазма и ксантома, надраскване, дефицит на мастноразтворими витамини. В крайна сметка се появяват асцит, периферен оток и чернодробна енцефалопатия.

При лабораторни изследвания се определят повишени нива на алкална фосфатаза (АР) и гама-глутамил транспептидаза, активността на ACT леко се повишава; в 98% от случаите се откриват високи титри на антимитохондриални антитела (М2); серумните нива на IgM и холестерола обикновено са повишени.

При 50-60% от пациентите заболяването се развива постепенно; пациентите се оплакват от умора и сърбеж. Жълтеницата, като правило, се развива по-късно, но при 25% от пациентите е един от първите симптоми. Може също да се появи потъмняване на кожата, хирзутизъм, загуба на апетит, диария и загуба на тегло. По-рядко кървенето от разширени вени или асцитът е първият симптом или диагнозата се поставя по време на преглед за съпътстваща DCTD, като синдром на Sjögren, системна склеродермия или синдром на CREST, SLE, тиреоидит или рутинен кръвен тест. Само половината от пациентите имат симптоми по време на диагнозата. Резултатите от физическия преглед зависят от тежестта на заболяването. Възможни са хепатомегалия, спленомегалия, паякообразни вени, палмарен еритем, хиперпигментация, хирзутизъм и ксантоми. Възможно е да има усложнения, свързани с малабсорбция.

Първичната билиарна цироза често е придружена от бъбречна тубулна ацидоза с нарушено подкисляване на урината след киселинно натоварване, въпреки че обикновено без клинични прояви. Отлагането на мед в бъбреците може да доведе до нарушена функция. Жените са предразположени към инфекции на пикочните пътища, чиято причина не е ясна.

Диагностика на първична билиарна цироза на черния дроб

Лабораторни изследвания

Химия на кръвта. Активността на алкалната фосфатаза, като правило, се повишава значително (с 2-20 пъти). По същия начин се увеличава активността на 5"-нуклеотидазата и гама-НТ. Активността на аминотрансферазите е леко повишена (1-5 пъти). Степента на това увеличение няма прогностична стойност. Серумният билирубин обикновено се повишава с прогресията на заболяването и служи като прогностичен фактор Нивото на серумния албумин и PT са непроменени в ранните стадии на заболяването.Ниският серумен албумин и удължаването на PT, което не се нормализира под въздействието на витамин К, показват късен стадий на заболяването и са лоши прогностични признаци. Нивото на серумните липопротеини може да бъде значително повишено. В ранните стадии на първична билиарна цироза нивата на LDL и VLDL обикновено са леко повишени и нивата на HDL са рязко повишени. В напредналите стадии нивата на LDL са значително повишени и нивата на HDL са намалени, при хронична холестаза се открива липопротеин X. За разлика от болестта на Wilson, нивата на серумния церулоплазмин са непроменени или повишени. TSH.

Серологични и имунологични показатели. Серумните нива на IgM са значително повишени (4-5 пъти), докато нивата на IgA и IgG обикновено са в нормални граници. Отличителна черта на заболяването е наличието на антитела срещу митохондриите, които се срещат при 99% от пациентите. Техният титър обикновено е висок и те принадлежат предимно към клас IgG. Те не потискат митохондриалната функция и не повлияват хода на заболяването. Високият титър на антитела срещу митохондриите (> 1:40) показва първична билиарна цироза дори при липса на симптоми на заболяването и при нормална активност на ALP. Чернодробната биопсия при такива пациенти разкрива промени, характерни за първичната билиарна цироза. Въпреки това, определянето на антитела срещу митохондриите чрез индиректна имунофлуоресценция не е достатъчно специфично, тъй като тези антитела се откриват с този метод и при други заболявания. Сега има нови, по-чувствителни методи за откриване на антитела към митохондриите: RIA, IFA и имуноблотинг. Охарактеризирани са антитела срещу митохондриите М2, специфични за първичната билиарна цироза. Те взаимодействат с четири антигена на вътрешната митохондриална мембрана, които са компоненти на пируват дехидрогеназния комплекс - Е2 и протеин X. Пируват дехидрогеназният комплекс е един от трите комплекса от ензими от цикъла на Кребс, които са слабо свързани с вътрешната митохондриална мембрана. Два други вида антитела срещу митохондриите, които се срещат при първична билиарна цироза - антитела срещу антигени M4 и M8 - взаимодействат с антигени на външната митохондриална мембрана. Антителата срещу М8 се откриват само в присъствието на антитела срещу М2; те могат да показват по-бързо прогресиране на заболяването. Едновременното наличие на антитела срещу М4 и М2 показва комбинация от първична билиарна цироза с вродена надбъбречна хиперплазия; антителата срещу антигена М9 обикновено показват доброкачествен ход на заболяването. Други антимитохондриални антитела се откриват при сифилис (анти-М1 антитела), странични ефекти на лекарства (анти-М3 и М6 антитела), CTD (анти-М5 антитела) и някои форми на миокардит (анти-М7 антитела). Някои пациенти имат и други автоантитела, като антинуклеарни антитела, ревматоиден фактор, антитиреоидни антитела, антитела срещу ацетилхолин рецептор, антитромбоцитни антитела и антитела срещу хистамин и центромери.

При първичната билиарна цироза комплементът изглежда е в постоянно активирано състояние по класическия път. Броят на циркулиращите Т-лимфоцити (CD4 и CD8) е намален и регулацията и функцията на тези клетки са нарушени.

Диагнозата на първична билиарна цироза при жени на средна възраст, които се оплакват от сърбеж, когато се установи повишена активност на серумната алкална фосфатаза и наличието на антитела срещу митохондриите, не създава затруднения. Резултатите от чернодробна биопсия подкрепят диагнозата. Въпреки това, в нетипични случаи не може да се изключи възможността за друга патология.

Диференциалната диагноза включва холелитиаза, тумори, кисти, обструкция на жлъчните пътища поради операция, саркоидоза, лекарствено индуцирана холестаза, автоимунен хепатит, алкохолен хепатит, вирусен хепатит с признаци на холестаза и хроничен активен хепатит поради други причини.

Прогноза за първична билиарна цироза на черния дроб

Описани са случаи на нормална продължителност на живота на пациенти със симптоми, но минимална прогресия на заболяването. В пълната клинична картина напредналата възраст, повишеният серумен билирубин, намаленият албумин и наличието на цироза са независими предиктори за намалена продължителност на живота.

Обикновено PBC прогресира до терминален стадий в рамките на 15-20 години, въпреки че скоростта на прогресия варира, PBC може да не влоши качеството на живот в продължение на много години. Асимптомните пациенти са склонни да проявяват симптоми след 2-7 години от хода на заболяването, но те може да не присъстват в продължение на 10-15 години. След като симптомите се развият, продължителността на живота е 10 години.

Прогнозите за бърза прогресия включват следното:

Бързо влошаване на симптомите.
Изразени хистологични промени.
Напреднала възраст.
Наличието на оток.
Наличие на свързани автоимунни заболявания.
Аномалии в стойностите на билирубин, албумин, PT или MHO.

Когато сърбежът изчезне, ксантомите намаляват, развива се жълтеница и серумният холестерол намалява, прогнозата става неблагоприятна.

Лечение на първична билиарна цироза на черния дроб

Употребата на урсодезоксихолева киселина (750-1000 mg / ден) подобрява транспортирането на жлъчни киселини, нормализира нивата на алкалната фосфатаза и билирубина. За намаляване на сърбежа се използват холестирамин (5-10 g / ден), фенобарбитал, антихистамини. При поява на жълтеница се прилагат подкожно мастноразтворими витамини. При наличие на портална хипертония приемат (3-блокери и клонидин. Лекуват остеопороза и остеопения. Средната продължителност на живота е 12 години.

Лечението на първичната билиарна цироза се състои от симптоматична терапия, медикаментозно лечение, насочено към забавяне на прогресията на заболяването и чернодробна трансплантация.

Симптоматично лечение

сърбежпри първичната билиарна цироза причинява най-много страдания на пациентите. Причините за сърбежа не са ясни. Може да се дължи на отлагането на жлъчни киселини или други вещества в кожата или медиирано от имунни механизми.

холестирамин. Лекарството на избор е холестирамин перорално. Той свързва жлъчните киселини в червата, като ги отстранява от хепато-интестиналната циркулация и по този начин намалява кръвните им нива. Холестираминът намалява абсорбцията на витамини A, D, E и K и може да допринесе за остеопороза, остеомалация и понижени нива на протромбин.
Колестиполът е също толкова ефективен, колкото холестираминът и причинява същите странични ефекти, но има по-добър вкус.
Рифампицин, мощен индуктор на чернодробните ензими, също намалява сърбежа. При някои пациенти сърбежът се облекчава и от налоксон, налтрексон, циметидин, фенобарбитал, метронидазол и ултравиолетово лъчение.
При упорити случаи плазмаферезата може да помогне.

Хиперлипидемия. Ако нивото на серумните липиди надвишава 1800 mg%, могат да се появят ксантоми и ксантелазми. Лекарството на избор в този случай е холестирамин. Липидните отлагания също могат да намалеят с назначаването на глюкокортикоиди, фенобарбитал и плазмафереза. Няколко сесии на плазмафереза могат да премахнат симптомите на увреждане на ксантоматозния нерв. Назначаването на клофибрат за елиминиране на хиперхолестеролемия при първична билиарна цироза е противопоказано.

Малабсорбция и загуба. За първичната билиарна цироза е характерна стеаторея: до 40 g мазнини могат да се отделят с изпражнения на ден. При такива пациенти са възможни нощна диария, загуба на тегло и мускулна атрофия. Нарушенията на абсорбцията при първичната билиарна цироза се дължат на редица причини.

При първичната билиарна цироза по-често се среща целиакия, което само по себе си води до малабсорбция.

Тъй като образуването на мицели не е необходимо за усвояването на средноверижните триглицериди на мастни киселини, се препоръчва тези триглицериди да съставляват до 60% от мазнините в диетата на пациентите.

Пациентите с първична билиарна цироза трябва редовно да се изследват за откриване на дефицит на мастноразтворими витамини. В по-късните етапи, за да се предотврати хемералопията, се предписва витамин А, като се следи серумната му концентрация, за да се избегне предозиране. Понякога цинковите препарати се предписват перорално за подобряване на адаптацията към тъмнина. Дефицитът на витамин Е също е често срещан при първична билиарна цироза, но обикновено не се предписва специално. За да се открие дефицит на витамин К и да се намали нивото на протромбина, периодично се измерва РТ и, ако е необходимо, витамин К се предписва перорално - като правило това е достатъчно за нормализиране на РТ.

При чернодробна остеодистрофия се наблюдават остеопороза и остеомалация в комбинация с вторичен хиперпаратироидизъм. При първичната билиарна цироза малабсорбцията на мазнини и стеатореята водят до малабсорбция на калций, както чрез малабсорбция на витамин D, така и чрез загуба на калций от неабсорбирани дълговерижни мастни киселини в червата. При дефицит на витамин D се предписва перорално. На жените след менопауза се предписват калциеви добавки в комбинация с витамин D и бифосфонати за лечение на остеопороза.

Специфично медикаментозно лечение

Въпреки че етиологията на първичната билиарна цироза не е ясна, общоприето е, че тя е автоимунно заболяване. При хронична холестаза се наблюдава отлагане на мед в чернодробния паренхим и прогресираща фиброза. По този начин при лечението на първична билиарна цироза се използват лекарства, които стимулират или потискат имунния отговор, свързват медта или инхибират образуването на колаген. Контролирани проучвания показват, че глюкокортикоидите, циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил, пенициламин, триентин и цинков сулфат са неефективни при първична билиарна цироза.

Сега урсодезоксихолевата киселина се използва като лекарство от първа линия. Подобряването на хистологичната картина е по-слабо изразено, но прогресията на заболяването се забавя. В допълнение, при пациенти със сърбеж, необходимостта от холестирамин е намалена. Урсодезоксихолевата киселина е безопасна, ефективна и добре поносима; може да се използва в продължение на 10 години, без да се намалява ефективността на лечението.
Метотрексат. При някои пациенти с първична билиарна цироза пероралното приложение на ниски дози метотрексат в импулсен режим значително подобрява биохимичните показатели на кръвта, премахва умората и сърбежа. Подобрява се и хистологичната картина. В едно проучване 15% от пациентите, лекувани с метотрексат, развиват интерстициален пневмонит. Това не е отбелязано в други проучвания. Понастоящем метотрексат се препоръчва само когато урсодезоксихолевата киселина и колхицинът са неефективни и се влошават. По правило лечението започва с урсодезоксихолева киселина. Ако хистологичната картина не се подобри или дори се влоши след 1 година прием на урсодезоксихолева киселина в комбинация с колхицин, допълнително се предписва метотрексат. При такъв индивидуализиран подход с поетапна комбинирана терапия над 80% от пациентите в стадия преди развитието на цироза подобряват клиничната картина, нормализират биохимичните показатели на чернодробната функция и има известно подобрение в хистологичната картина.

Трансплантация на черен дроб

Чернодробната трансплантация е ефективно лечение на първична билиарна цироза; в повечето клиники едногодишната и петгодишната преживяемост са съответно 75% и 70%. Трансплантацията на черен дроб значително увеличава продължителността на живота, а резултатите са по-добри, ако се направи навреме. Пациентите с чернодробна цироза трябва да бъдат насочени към центрове за трансплантация и поставени в списък на чакащите. Оценката на клиничните показатели ви позволява да определите колко спешно е необходима трансплантация. Рецидивите на първична билиарна цироза при трансплантиран черен дроб са редки.

Първичната билиарна цироза (PBC) е автоимунно чернодробно заболяване, което се проявява под формата на малък и мултихроничен деструктивен негноен холангит, след което преминава през стадия на холестаза, която завършва с образуването на цироза.

Разпространението на заболяването е ниско - 23-50 души на 1 милион възрастно население, делът на PBC е 6-12% сред всички цирози на черния дроб. Данните от последните години показват увеличение на случаите на първична билиарна цироза в развитите страни.

Етиологията на PBC е неизвестна. Имаше предположения за ролята на латентна вирусна инфекция, взаимодействаща с генома на пациента, но опитите за идентифициране на предполагаемите вируси не бяха успешни. Генетичните фактори играят роля. Описани са случаи на семейни заболявания, но тяхната честота е ниска - 1-7%. При пациенти с PBC е отбелязано разпространението на HLA-DR3, DR4 или DR2 генотипове.

Изказва се мнение за етиологичното значение на имунопатологичните особености на организма - недостатъчността на имуносупресивната система, която може да служи като маркер на генетична предразположеност.

Патогенеза. Според съвременните концепции автоимунните клетъчни реакции от типа присадка срещу гостоприемник играят водеща роля в патогенезата на PBC. Ролята на трансплантанта играе собственият черен дроб на пациента. Антигените на главния комплекс за хистосъвместимост (HLA) на жлъчните пътища действат като мишена на имунната агресия. Това предположение се подкрепя от данните за изключително високата плътност на антигени на хистосъвместимост върху мембраните на жлъчния епител, както и сходството на много клинични, лабораторни и морфологични прояви на PBC и реакцията на присадката срещу гостоприемника.

Подчертаното имунологично сходство между PBC и посттрансплантационния синдром предполага, че PBC е автоимунно заболяване, подобно на посттрансплантационния синдром, причинено от имунна дисрегулация и загуба на толерантност към тъкани, богати на антигена на хистосъвместимостта, но задействащият механизъм за този дефект не е ясен .

Прави се предположение за ролята на митохондриалните антигени в механизма на увреждане на епитела на жлъчните пътища при PBC. Антимитохондриални антитела (AMA) във високи титри се откриват при повечето пациенти; те се съдържат във фракцията на IgM,

чието ниво в кръвния серум рязко се повишава. AMA хетерогените, тъй като имат различна антигенна специфичност, са насочени към различни компоненти на вътрешните митохондриални мембрани, свързани с митохондриална АТФ-аза или митохондриален аденинов нуклеотиден транслокатор - ANT. Митохондриалният ANT е истински автоантиген в PBC, цел, към която са насочени анти-ANT антитела (PBC-специфични AMA). AMA - IgM заедно с C3-фракцията на комплемента се откриват в засегнатите жлъчни пътища. Неспособността на звездните ретикулотелиоцити в PBC да елиминират C3-съдържащи имунни комплекси (НАСТОЛЕН КОМПЮТЪР)обяснява високото им съдържание в кръвния серум. CI, циркулиращи в кръвта, съдържат хепатобилиарни и митохондриални антигени, AMA и C3 комплементна фракция. Важно е да се отбележи, че степента на активиране на системата на комплемента корелира с тежестта на холестазата и активирането на комплемента се случва в PBC по класическия път, което е характерен признак на заболяването,

В отговор на мембранните антигени на епитела на жлъчните пътища, пациентите с PBC развиват реакция на свръхчувствителност от забавен тип (HST), която може да се прояви като имунна антиген-специфична или антитяло-зависима (К-клетъчна) цитолиза на епителните клетки. Не е открита имунна цитолиза, извършена от NK клетки. RGZT се проявява чрез цитопатичното действие на лимфоцитите срещу епитела на жлъчните пътища и появата на макрофаго-гигантоклетъчни грануломи в близост до засегнатите жлъчни пътища.

В патогенезата на PBC са важни нарушенията в субпопулациите на Т-лимфоцитите: концентрацията и активността на хелперите се повишават, супресорите се понижават. Степента на тези нарушения корелира с тежестта на възпалителния инфилтрат в черния дроб. Съдържанието на Т-хелпери е особено високо в областта на пролиферацията на холангиолните портални трактове, където се наблюдава голям брой В-лимфоцити, секретиращи имуноглобулини.

Морфологична характеристика.Макроскопски черният дроб е леко увеличен, зеленикав на цвят, в по-късните стадии с фина зърнеста повърхност. В портите на черния дроб има увеличение на порталните лимфни възли. Понастоящем е приета класификация, според която се разграничават 4 етапа на PBC: 1) хроничен негноен деструктивен холангит - дуктален стадий; 2) пролиферация на жлъчните пътища и перидуктална фиброза - дуктуларен стадий; 3) стромална фиброза при наличие на възпалителна инфилтрация на чернодробния паренхим; четири) .

Хроничният негноен деструктивен холангит (стадий 1) се характеризира с възпаление и разрушаване, главно на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища (фиг. 29). Разширените портални пътища са инфилтрирани с лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги и еозинофилни левкоцити. Сред клетките на инфилтратите на порталния тракт се откриват образувани лимфоидни фоликули.

Инфилтратът на порталните пътища не се простира в паренхима; отделни лимфоцити или групи от клетки могат да проникнат плитко в лобулите. В стените на някои интралобуларни жлъчни пътища се наблюдават инфилтрати.

Нарушава се целостта на базалната мембрана на засегнатите жлъчни пътища. Електронномикроскопско изследване на черния дроб при PBC разкрива многослойни базални мембрани, колабиращи жлъчни пътища, появяват се огнища на разреждане и електронно-плътни отлагания, наподобяващи IC. Епителът на други жлъчни пътища може да пролиферира. Промените в паренхима на лобулите са представени от разширени жлъчни капиляри на чернодробните пластини, броят на микровилите на жлъчния полюс на хепатоцитите е намален.

Често в близост до засегнатите жлъчни пътища се откриват грануломи - грануломатозен холангит. Грануломите са изградени от епителиоидни и гигантски многоядрени клетки и в повечето случаи са ясно видими в препаратите. Понякога грануломите могат да се намират в чернодробния паренхим без връзка с порталните пътища. Грануломите се откриват главно в началото на заболяването и могат да служат като един от прогностичните признаци на PBC. Хистологичните признаци на холестаза на този етап обикновено не се откриват.

Пролиферацията на холангиоли и псевдодуктуларна фиброза (етап 2) следва разрушаването на интерлобуларните и септалните канали. В порталните пътища, заедно с лимфоплазмоцитарна инфилтрация и колабиращи жлъчни пътища, се появяват огнища на пролиферация на жлъчния епител Пролифериращи холангиоли с инфилтратни клетки се разпространяват в перипорталните участъци на лобулите. Инфилтратът по дължината на пролифериращия холангиол съдържа много неутрофили и макрофаги. Броят на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища намалява, тъй като те са унищожени. Появява се характерен диагностичен признак на PBC - празни портални трактове, чиито възпалителни инфилтрати не съдържат жлъчни пътища. Около останалите жлъчни пътища се разраства съединителна тъкан - фиброзен холангит. Във връзка с намаляването на жлъчните пътища се развива холестаза в черния дроб; в перипорталните хепатоцити се откриват орцеин-положителни грануломи, които съдържат мед в комплекс с протеин и жлъчен пигмент. В редица наблюдения се отбелязват перипортални натрупвания на липофаги и единични телца на Mallory (ацидофилни струпвания около ядрото, които се образуват в цитоплазмата на хепатоцитите по време на протеинова дистрофия). За разлика от алкохолното чернодробно заболяване, няма левкоцитна инфилтрация около телцата на Mallory при PBC.

Тъй като жлъчните пътища изчезват, броят на грануломите в черния дроб намалява, много от тях претърпяват фиброза. Повечето от порталните трактове са засегнати. При някои промените са характерни за 1-ви стадий, при други - за 1-ви и 2-ри етапи на PBC; в някои портални трактове се откриват само пролифериращи холангиоли, възпалителни инфилтрати и пролиферация на съединителна тъкан.

Възпалителните промени в паренхима се изразяват умерено под формата на стъпаловидна некроза на единични хепатоцити.

Фиброзата на стромата при наличие на възпалителна инфилтрация на чернодробния паренхим (етап 3) се характеризира с появата на нишки от съединителна тъкан, простиращи се от порталните трактове и свързващи съседни трактове (портопортални прегради) и централни вени с портални трактове (портоцентрални прегради). Възпалителен инфилтрат се разпространява по тях в пролифериращите жлъчни пътища, пролиферацията на каналите намалява. Намаляването на интерлобуларните и септалните жлъчни пътища прогресира. Това води до повишена холестаза. Съдържанието на мед в чернодробните биопсични проби се увеличава многократно.

Клетъчната инфилтрация на паренхима и некрозата на хепатоцитите се увеличават, фиброзата се увеличава в порталните трактове и се образуват монолобуларни фалшиви лобули.

Първичната билиарна цироза може да се прояви със симптоми на холестаза (пруритус, стеаторея), чернодробна цироза (признаци на портална хипертония и асцит). В някои случаи протичането на заболяването може да бъде асимптоматично.

Диагнозата на заболяването се основава на оценка на клиничните прояви на заболяването, данни от лабораторни изследвания (повишени нива на IgM, поява на антимитохондриални антитела в кръвта), образни методи (ултразвук, CT, MRI); резултати от чернодробна биопсия.

Лечението се състои в назначаването на имуносупресивни, противовъзпалителни лекарства, урсодезоксихолева киселина, холестирамин. В терминалния стадий на първичната билиарна цироза се извършва чернодробна трансплантация.

Класификация на първичната билиарна цироза
Според естеството на хистологичните промени (критерии Ludwig et al и Scheuer) могат да се разграничат 4 стадия на първична билиарна цироза:
- I етап на първична билиарна цироза.
  Началният етап (етап на възпаление). Характеризира се с лимфоплазмена клетъчна инфилтрация на порталните пътища, деструкция на епитела на жлъчните пътища и базалната мембрана.
- II стадий на първична билиарна цироза.
  Етап на прогресивно възпаление. Порталните пътища се разширяват, развива се перипортална фиброза. Могат да се открият огнища на възпаление, разположени перипортално. Има пролиферация на малки жлъчни пътища.
- III стадий на първична билиарна цироза.
  Появява се септална фиброза. Има признаци на активен възпалителен процес. Порталните пътища се изпразват и се заменят с белези. Има некроза на паренхима.
- IV стадий на първична билиарна цироза.
  Цироза. В черния дроб се появяват регенерационни възли. Разкриват се огнища на възпаление с различна тежест.

Епидемиология на първичната билиарна цироза
Заболяването се среща по-често при жените (в 75-90% от случаите).

В Съединените щати заболеваемостта от първична билиарна цироза сред жените е 65,4:100 хиляди, а сред мъжете - 12,1:100 хиляди от населението.

Мъжете с първична билиарна цироза са по-склонни да развият хепатоцелуларен карцином.

Средната възраст на изява на заболяването е 40-60 години.

В света честотата на заболяването е по-висока сред жителите на Обединеното кралство и страните от Скандинавския полуостров.

В някои случаи протичането на заболяването може да бъде асимптоматично. Въпреки това, при 40-67% от пациентите клиничните симптоми на заболяването се появяват в рамките на приблизително 5-7 години. След възникването им и при липса на лечение средната продължителност на живота на пациентите е 5,5-12 години.

Ако пациентите нямат прояви на заболяването, антимитохондриалните антитела се откриват в кръвния серум, но биохимичните параметри на чернодробната функция остават в рамките на нормалните стойности, тогава това показва в полза на бавно прогресиращия характер на хода на първичната билиарна цироза. Параметрите на преживяемост при тези пациенти се доближават до тези в общата популация.

Средната продължителност на живота на пациентите с асимптоматична първична билиарна цироза е 16 години от момента на поставяне на диагнозата, а при пациенти с напреднали клинични симптоми тази цифра е 7,5 години.

Код по МКБ-10
В допълнение, при пациенти с първична билиарна цироза се откриват нарушения на хуморалния или клетъчния имунитет (например повишаване на стойностите на имуноглобулините в кръвта, по-специално IgM); дисрегулация на производството на Т- и В-лимфоцити.

Наблюдават се грануломатозни изменения в черния дроб и лимфните възли при пациенти с първична билиарна цироза.

Стеаторея.

Разширяване и изкривяване на порталната, далачната и горната мезентериална вена.
Разширени вени на горната част на стомаха с удебеляване на стените му.
Уголемяване на черния дроб и далака.
Външен вид на порто-кавалните колатерали.

Компютърна томография – КТ.

Това изследване ви позволява да получите информация за размера, формата, състоянието на чернодробните съдове, плътността на паренхима на органа. Визуализацията на интрахепаталните съдове на черния дроб зависи от съотношението на тяхната плътност към плътността на чернодробния паренхим. Така че, обикновено, съдовите стволове на черния дроб се визуализират под формата на овални и удължени образувания, но с намаляване на плътността на черния дроб изображенията на съдовете се сливат с паренхима.

Магнитен резонанс - ЯМР.

Магнитно-резонансното изображение ви позволява да получите изображение на паренхимните органи на коремната кухина, големите съдове, ретроперитонеалното пространство. С помощта на този метод е възможно да се диагностицират заболявания на черния дроб и други органи; определяне на нивото на блокада на порталната циркулация и тежестта на колатералния кръвен поток; състоянието на еферентните вени на черния дроб и наличието на асцит; оценка на функцията на спленореналната анастомоза след хирургично лечение.

Езофагогастродуоденоскопия.

Провежда се при пациенти, които са в напреднал стадий на първична билиарна цироза. Тези пациенти развиват разширени вени на хранопровода и стомаха. Пациенти с нисък брой на тромбоцитите в кръвта, спленомегалия също могат да бъдат изследвани.

В допълнение, с помощта на това изследване е възможно да се определи тежестта на трофичните промени в лигавицата на хранопровода и венозната стена, както и да се идентифицират рисковите фактори за кървене (дилатация на хранопровода, ерозивен езофагит, телеангиектазии и червени маркери: червено черешови петна, хематоцистни петна).

Чернодробна биопсия.

Чернодробна биопсия при съмнение за първична билиарна цироза се извършва, за да се установи или потвърди диагнозата. В допълнение, по време на това изследване можете да изясните стадия на заболяването и да оцените прогнозата.

Още в началния стадий на заболяването се откриват признаци на увреждане на малки (интерлобуларни) жлъчни пътища с диаметър 40-80 mm. Най-ранните прояви на хроничен деструктивен холангит са: увреждане на базалната мембрана и реактивна хиперплазия на епитела на жлъчните пътища. Порталният тракт е инфилтриран с лимфоцити, плазмени клетки и еозинофили. Грануломи могат да бъдат открити около жлъчните пътища. С напредването на патологичния процес хистологичните промени в чернодробната тъкан стават характерни за тези, наблюдавани при фиброза и цироза на черния дроб.

Според естеството на хистологичните промени (критерии на Ludwig et al и Scheuer) се разграничават 4 стадия на първична билиарна цироза:

Диференциална диагноза на първична билиарна цироза
Диференциалната диагноза на първичната билиарна цироза трябва да се извърши със следните заболявания:
- Автоимунен хроничен активен хепатит.
- Лекарствено увреждане на черния дроб (наблюдавано при излагане на лекарства, които причиняват холестаза: фенотиазини, естрогени, андрогени).
- Идиопатична дуктопения при възрастни.
- Запушване на жлъчните пътища от камъни.
- Реакция присадка срещу приемник.

Алгоритъм за диагностика на първична билиарна цироза
Диагнозата на заболяването се установява въз основа на клиничните симптоми на заболяването, резултатите от лабораторни изследвания, образни методи (ултразвук, CT, MRI) и хистологично изследване на чернодробни биопсии.

Така че подозрение за първична билиарна цироза трябва да възникне, ако пациенти (по-често жени на възраст 4060 години) се оплакват от сърбеж по кожата, умора, дискомфорт в десния горен квадрант на корема). Диагнозата се потвърждава, когато се открие 3-4-кратно увеличение на алкалната фосфатаза и гама-глутамил транспептидазата в биохимичен кръвен тест (стойностите на аланин аминотрансферазата и аспартат аминотрансферазата се повишават леко).

Диета с ниско съдържание на протеини е показана за пациенти с висок риск от развитие на чернодробна енцефалопатия. При такива пациенти обаче има вероятност от мускулна слабост. С развитието на признаци на енцефалопатия протеиновото хранене трябва да бъде намалено до 40,0 g на ден с равномерно разпределение през целия ден.
Лечение на хипотиреоидизъм.
Хипотиреоидизмът се лекува с тироксин.
Лечение на нарушения на подвижността на хранопровода.
Тактиката на лечение зависи от степента на активност на рефлуксния езофагит.

Тактика на провеждане
От момента на първото откриване на антимитохондриални антитела (проява на заболяването) до поставяне на диагнозата минават средно 6-8 години.

Времето от диагнозата до стадия е от 4 до 6 години. През следващите 4 години 20% от пациентите развиват декомпенсирана цироза на черния дроб.

Средната продължителност на периода от компенсирана чернодробна цироза до развитието на терминалния стадий на заболяването е около 4 години. Така от момента на диагностицирането до настъпването на смъртта минават приблизително 12-14 години, а от вероятното начало на заболяването (момента на откриване на антимитохондриални антитела) до момента на смъртта - 20-22 години.

Лечението на първичната билиарна цироза трябва да започне още в стадий I (стадий на възпаление) или най-малко на стадий II (стадий на прогресиращо възпаление) на заболяването.

С развитието на чернодробна цироза и портална хипертония се лекуват асцит, разширени вени на хранопровода и стомаха.

При пациенти в късен стадий на първична билиарна цироза ултразвукът се извършва на всеки 6 месеца, за да се изключи появата на злокачествени новообразувания. Хепатоцелуларен карцином се открива при 6% от пациентите с първична билиарна цироза, по-често при мъжете.