алергична анамнеза. Алергичната история става първият етап от диагнозата, тя се формира едновременно с клиничната история. Алергичната анамнеза, целта на нейното изготвяне и процесът на събиране на информация Алергичната анамнеза не е за

Списък на документите за хоспитализация:

Направление за хоспитализация в това отделение.
Медицинска политика.
Информация за инфекциозни контакти.

При липса на един от документите се консултирайте с ръководителя на отдела.

Извлечение от историята на развитието на детето или фотокопия на извлечения от предишни хоспитализации или амбулаторна карта на пациента (по желание).

2. Провеждане на разговор с родителите относно предложения план за изследване, приблизителни срокове на хоспитализация, получаване на писмено информирано съгласие от родителите за диагностични манипулации (формулярът, приложен в медицинската история, се подписва от родителя (настойника) и лекаря (учащия), който проведе разговора).

3. Извършете снемане на анамнеза и физически преглед на детето (вижте по-долу).

4. Направете медицинска история.

На заглавната страница на историята на заболяването се вписва диагнозата на насочващата институция, диагнозата при приемане (предварителна диагноза). Поставя се подпис на студента (четливо).

Запишете историята на живота в историята, включете съпътстващи заболявания в колоната за минали заболявания, за които има информация в извлечението (или амбулаторна карта), начертайте диаграма на родословно дърво, направете заключение за генеалогична, алергологична, епидемиологична анамнеза.

Анамнезата на заболяването трябва да започне с подробно описание на оплакванията на пациента - да започне със съществените (относно основното заболяване), да допълни със съпътстващи оплаквания.

След изучаване на съответната литература е желателно на следващия ден пациентът, хоспитализиран по план, да зададе уточняващи въпроси, да допълни анамнезата.

Приблизителна схема за събиране на анамнеза и попълване на медицинска история по време на работа в приемното отделение на болница

Събиране на жалби

Разпитът на детето и неговите родители започва с изясняване на оплакванията. Разпределете водещите (основните) оплаквания. Всяка жалба се изяснява с допълнителни въпроси. Например, ако има оплаквания от пристъпи на задух, е необходимо да се установи по кое време на деня се появяват тези атаки, с каква честота, какво провокират и спират, каква позиция заема детето по време на атака, какво фазата на дишане е затруднена, има ли хрипове, чути от разстояние (дистантни хрипове). Често пациентът не назовава всичките си оплаквания. Подозирайки тази или онази патология, е необходимо да попитате за други симптоми, характерни за това заболяване. Например, дете се оплаква от болка в епигастриума. След като задаваме допълнителни въпроси, откриваме, че освен всичко друго, пациентът се тревожи за киселини, кисело оригване, запек. Тоест, в допълнение към синдрома на коремна болка, пациентът има диспептичен синдром.

Проведеното изследване трябва да се отнася до функционалното състояние на всички органи и системи на тялото (възможна съпътстваща патология, полисистемни лезии).

Когато представяте оплаквания в историята на случая, по-добре е да посочите всяко оплакване в едно изречение под формата на обща, подробна дефиниция.

Например в медицинска история разделът „оплаквания“ може да бъде написан по следния начин:

Оплаквания на пациента при постъпване в клиниката:

болка в епигастричния регион, с умерена интензивност, на празен стомах или 30 минути след хранене (особено остра), преминаваща след приемане на гастал;
киселини, които се провокират от употребата на кафе, шоколад, се спират от приема на мляко или гастал;
усещане за бързо засищане по време на хранене;
запек (изпражнения 2 пъти седмично).

Оплакванията, представени компактно, са много информативни, показват висока вероятност пациентът да има гастродуоденит с висока киселинност (ранна болка в епигастриума и усещане за бързо ситост са характерни за гастрит, гладни болки в пилородуоденалната зона са типични за дуоденит и ефективността прием на антиациди, наличието на киселини и склонност към запек показват хиперацидитет).

Медицинска история

Повечето студенти се затрудняват да представят този раздел в историята на заболяването, като се фокусират само върху предишни диагнози и дати на хоспитализации на пациента. Медицинската история трябва да включва:

описание на началото на заболяването или първия ден от заболяването;
динамика на симптомите и синдромите;
предишното изследване и неговите резултати (желателно е първо да се посочат идентифицираните патологични промени и след това да се представят накратко цифровите данни);
предишно лечение (лекарства, дози и продължителност на приема) и неговата ефективност, причини за хоспитализация;

Пример. Болката в епигастричния регион е забелязана за първи път на 8-годишна възраст, която се появява 2-3 часа след приема на пикантна храна. При спазване на диетата болката изчезна. На 12-годишна възраст след стресова ситуация в семейството се появява силна болка в епигастричния регион на празен стомах, след дълги паузи в храненето, а също и 2-3 часа след хранене, към които се присъединяват киселини, оригване с киселини. стомашно съдържимо и запек. Временно облекчение донесе приемането на Almagel. Идва за преглед и лечение.

Пример. Той отбелязва лоша толерантност към физическа активност, предпочита спокойни игри, често страда от остри респираторни вирусни инфекции, изостава във физическото развитие (има липса на телесно тегло). Диагнозата вродено сърдечно заболяване е поставена от раждането и е наблюдавана от детски кардиолог и кардиохирург. Получава курсове на кардиотропна терапия най-малко 2 пъти годишно. Последната хоспитализация беше преди година. Настанява се за планово изследване и корекция на терапията.

Анамнеза на живота

Събирането на анамнеза при деца от различни възрасти има някои нюанси. При деца под 3-годишна възраст трябва да се обърне специално внимание на особеностите на протичането на пренаталния, интранаталния и ранния постнатален период.

Приблизителна схема за събиране на анамнеза за живота на малко дете

Възрастта на родителите към момента на раждане на детето (твърде млада възраст на майката, късно раждане - след 40 години, голяма разлика във възрастта на родителите увеличава риска от вродени аномалии в развитието или раждането на дете със здравословни проблеми).

Наследственост (генеалогична история). Необходимо е да се състави диаграма на родословното дърво на пациента. Първо, по-удобно е да се отразява наследствеността по линията на майката, след това на бащата. Отляво на генетичната карта римска цифра показва номера на всяко поколение: I поколение - баби и дядовци, II поколение - баща, майка, лели, чичовци, III - пробанд (изследвано дете), неговите братя, сестри, включително братовчеди. Отляво надясно арабските цифри, започващи от 1, показват серийния номер в рамките на всяко поколение. Прави се заключение за здравословното състояние на близките на пациента.

Пример. Наследствеността е обременена от заболявания на кръвоносната система (дядото и бабата на пациента по майчина линия са страдали от хипертония, дядото е починал на 65 години от инсулт), храносмилането (пептична язва при лелята по бащина линия) и алергични заболявания (невродермит). при майката на пациента).

Ако родителите не могат да си спомнят болестите и причините за смъртта на роднини, това се отразява в медицинската история. Най-малкото тази фраза ще потвърди, че ученикът се интересува от тези въпроси. Познавайки патогенезата на заболяването, препоръчително е да попитате за конкретни заболявания, които роднините биха могли да имат. Например, при съмнение за автоимунен процес е необходимо да се попитат родителите на детето дали роднините са имали ревматоиден артрит, ревматизъм, системен лупус еритематозус, инсулинозависим захарен диабет и др. Ако подозирате вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, попитайте роднини за такива заболявания като бронхиална астма, пептична язва, гастрит и др. (вагозависими заболявания).

Антенатална история.

Каква е бременността.

Периодът между тази бременност и предишната (или аборт) - за раждането на здраво дете е необходим интервал между бременностите от поне 2-3 години, с интервал по-малък от 1 година рискът от раждане болно дете е по-висока поради нарушено функциониране на фетоплацентарната бариера. Как са протекли предишните бременности и как са завършили (спонтанни аборти, мъртвородени, недоносени бебета).

Желание за дете, планиране на бременност.

Как протича тази бременност: токсикоза (гадене, повръщане, оток, хипертония, нефропатия, еклампсия, анемия) или заболяване на майката по време на бременност (по кое време), лекарства.

Професионални рискове на бременна жена, ползване на отпуск по майчинство.

Патология на плода или плацентата според ултразвук.

Интранатална история.

Навременно раждане, преждевременна бременност след термин.

Продължителност на раждането (бързо или продължително).

Физиологични или патологични (седалищно предлежание, цезарово сечение).

Неонатален период.

Детето изпищя ли веднага?

Оценка по Апгар - задоволително състояние - 8-10 точки.

3 степен на асфиксия на новороденото.

Лека асфиксия - 6-7 точки.

Умерено - 4-5 точки.

Тежка - 0-3 точки.

Тегло и височина при раждане.

Физическото състояние на недоносените бебета се оценява по специални таблици, определя се съответствието на параметрите на теглото и височината с гестационната възраст.

При доносено бебе се изчислява коефициентът маса-ръст (MRC): теглото в грамове се разделя на височината на детето в сантиметри (нормата е 60-80).

При MRK под 60 се прави заключение за наличието на пренатално недохранване.

I степен - MRK = 59-56.

II степен - MRK = 55-50.

III степен - MRK = 49 или по-малко.

Наличието на родова травма, малформации.

Време на кърмене, загуба на тегло и време за възстановяване на теглото на новороденото.

Жълтеница при новородено (физиологична или патологична: появява се на първия ден, продължава повече от 10 дни).

Заздравяване на пъпната рана.

Състояние на кожата.

Резус и АВО-конфликти, други заболявания.

Условия за изписване от родилния дом.

Хранене:

естествени - до каква възраст, сукателна активност, време на престой на бебето на гърдата, режим на хранене, мерки за борба с хипогалактията;
смесени или изкуствени, правилното въвеждане на допълнителни храни, допълващи храни, сокове.

Физическо и нервно-психическо развитие.

Темпо набира телесно тегло и дължина.
Условия и ред на никнене на зъби.
Когато започне да държи главата си, обърнете се настрани, от гърба към корема, седнете, пълзете, стойте, ходете, бягайте.
Когато започна да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася срички, думи, фрази, речник на 1 година и 2 години.
Поведение на детето у дома и в екипа.
Сънят, неговите характеристики и продължителност.

Прекарани заболявания, включително инфекциозни заболявания (с посочване на тежестта и усложненията), съпътстващи заболявания (перинатална енцефалопатия, рахит, хранителни алергии, анемия, дистрофия), хирургични интервенции.

Превантивни ваксинации, реакции в постваксиналния период, резултати от туберкулинови тестове.

История на лекарствата - патологични реакции към лекарства, анализ на възможността за странични ефекти, токсични ефекти на лекарствата (колко често е провеждана антибактериална терапия, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства, продължителността на лечението, билки, хранителни добавки, витамини ). Например, неконтролираният прием на аскорбинова киселина с глюкоза от дете може да провокира появата на оксалурия и микрохематурия.

Алергологична анамнеза - анамнеза за атопичен дерматит, алергични реакции към храна, лекарства, други алергени (кожни прояви, увреждане на дихателните пътища, стомашно-чревния тракт, алергичен вулвит). Пример. Алергичната анамнеза се влошава: през първата година от живота се наблюдават прояви на атопичен дерматит (хиперемия и суха кожа на бузите при ядене на сокове, сладкиши), реакция към ампицилин под формата на гигантска уртикария.

Епидемиологична история (за последните 3 седмици):

контакт с инфекциозни пациенти;
нарушения на изпражненията при дете и членове на семейството;
напускане на пациента от мястото на пребиваване.

Пример 1. През последните 3 седмици детето е било в мястото на пребиваване, не е било в контакт с инфекциозни пациенти, не е имало нарушения на изпражненията при детето и роднините. Заключение: епидемиологичната история не е обременена.

Пример 2: Епидемиологичната анамнеза се влошава от контакт с болен от магарешка кашлица, осъществен преди 8 дни.

Материално-битови условия (задоволителни или незадоволителни) - откриване на неблагоприятните причини, които биха могли да допринесат за развитието на заболяването:

· условия на живот;

семеен доход;

дневен режим, хранене, редовност на разходките, гимнастика с детето;

лоши навици на родителите.

История на околната среда (район на пребиваване, близост до магистрали, химически заводи).

Характеристики на събиране на анамнеза за живота при по-големи деца

Може би по-сбито представяне на особеностите на развитието и храненето в ранна възраст. Но дори и при юноши е важно да се идентифицират рисковите фактори за увреждане на ЦНС в антенаталния и перинаталния период от анамнезата. Така че, в пубертета, на фона на интензивния растеж на детето и хормоналните промени, декомпенсацията на перинаталния дефект на централната нервна система може да се прояви под формата на хипоталамична дисфункция, остатъчна енцефалопатия, автономна дисфункция. Перинаталното увреждане на централната нервна система може да доведе до забавени нарушения на нервната, автономната регулация на бронхиалния тонус, стомашно-чревния мотилитет и дейността на сърдечно-съдовата система.

Сексуално развитие - необходимо е да се посочи времето на появата на вторичните полови белези, тяхната последователност, да се запише формулата на сексуалното развитие - при момичета над 8 години, при момчета над 10 години (по показания и при по-млади възраст).

Гинекологична история при юноши.

Пример. Менструация от 13-годишна възраст, установена веднага, цикъл 28 дни, продължителност 3-4 дни, лека, безболезнена. Дата на последния период...

Поведение на детето у дома и в екипа, представяне в училище, личностни черти на детето, училищно и извънкласно натоварване, стрес.

Лоши навици на детето - тютюнопушене, пиене на алкохол, злоупотреба с психоактивни вещества, наркомания.

Останалите секции са описани подобно на горната диаграма.

Обективно изследване (status praesens)

Обективният преглед на пациента започва с оценка на общото състояние. Тежестта на състоянието на пациента определя последователността, обема и мястото на терапевтичните мерки, необходимостта, възможността и допустимостта на допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване.

Status praesens objectivus (данни от обективно изследване).

Общото състояние на детето (задоволително, средно тежко, тежко, изключително тежко).

Критерии за тежест на състоянието

1. Наличие на обективни оплаквания.

2. Тежестта на синдрома на интоксикация:

промени в поведението (възбуда с еуфория, възбуда с негативизъм, възбуда със сомнолентност, сънливост);
нарушения на съзнанието (сънливост, ступор, ступор), загуба на съзнание (кома):
сънливост - летаргия и сънливост, повърхностен, кратък сън, стенене вместо плач, слаба реакция при изследване, намалена кожна чувствителност и рефлекси;
ступор - след енергично въздействие детето излиза от ступор, реакцията на болка е отчетлива, но кратка, рефлексите са намалени;
ступор - липсва кожна чувствителност, реакцията към болка е неясна, рефлексите на зеницата и роговицата и преглъщането са запазени;
кома - липса на рефлекси и кожна чувствителност, липса на реакция към външни влияния, изчезване на роговичните и роговичните рефлекси до тяхното изчезване, нарушение на дихателния ритъм;
промени в жизнените показатели (промени в дихателната честота, сърдечната честота, кръвното налягане);
нарушения на хомеостазата - промени в киселинно-алкалния баланс, ЕКГ, хематокрит, коагулограма, кръвна захар, електролити, токсични вещества.

3. Степента на тежест на нарушенията на функциите на органите и системите, заплахата за живота и здравето според медицински преглед, изследване, лабораторни и инструментални показатели.

4. Позиция:

активен;
принудително положение изключва задоволително състояние;
пасивна позиция (не може самостоятелно да промени позицията), като правило, показва сериозно състояние на пациента.

Тежест на състоянието

Задоволителен - без оплаквания, без нарушения от страна на вътрешните органи.
Средна тежест - наличие на оплаквания, съзнанието е запазено, позицията е активна, но активността е намалена, компенсирани нарушения на функциите на вътрешните органи.
Тежки - нарушено съзнание (ступор, ступор, кома), декомпенсация на дейността на органи и системи, полисистемни лезии с полиорганна недостатъчност.
Изключително тежка - поява на животозастрашаващи симптоми.

Не трябва да се бъркат понятията "състояние" и "благополучие" - последното може да бъде задоволително, ако състоянието на детето е нарушено (например, детето има фебрилна температура и е активно, весело - състояние на умерена тежест тежест, здравословното състояние е задоволително). При дете на химиотерапия за остра левкемия, при липса на активни оплаквания, състоянието ще се счита за тежко поради заболяването. Или „състоянието е тежко по отношение на тежестта на тромбоцитопеничния синдром“, или „състоянието е тежко по отношение на съвкупността от патологията“. Или състояние на умерена тежест при наличие на артериална хипертония от 1-ва степен. Или тежко състояние поради нарушена бъбречна функция (при дете с ХБН). Състоянието на умерена тежест при наличие на сърдечна недостатъчност II A стадий. Състоянието е тежко по отношение на тежестта на анемичния синдром (с тежка анемия).

След това описват:

Благосъстоянието на пациента, контакт с други хора;

Позиция (активна, пасивна, принудителна);

Съзнание (ясно, съмнително, сопорозно);

Настроението (балансирано, лабилно, депресивно);

апетит.

Стигми на дисембриогенезата: избройте идентифицираните дисморфии, посочете нивото на стигматизация (повишено, в рамките на допустимия диапазон) - важно е в случаите на подозирана вродена патология, малформации на органи.

внимание! Всички системи са описани според следните 4 характеристики и само в определена последователност:

палпация;

перкусии;

Аускултация.

Системата, в която се откриват патологични промени, е описана подробно (според схемата по-долу), обобщение е допустимо само при липса на патология.

Изследване на кожата: цвят и неговите нарушения (бледност, жълтеница, хиперемия, цианоза, нарушения на пигментацията), обриви, промени в съдовия модел, стрии.

Палпация на кожата - температура, влажност, кадифеност, еластичност (нормална, намалена или повишена), хиперестезия, дермографизъм.

Кожни придатъци - коса, нокти.

Лигавици на очите, устата, фаринкса - цвят, влага, плака, обриви, хипертрофия на небните тонзили, задна фарингеална стена, език, състояние на зъбите.

Подкожен мастен слой: степен на развитие, равномерно разпределение; дебелината на мастните гънки по външната повърхност на раменете, бедрата, под ъглите на лопатките, на нивото на пъпа; уплътнения, тургор на меките тъкани; пастозност, оток (локализация и разпространение).

Мускулна система: степента на мускулно развитие (слабо развитие, задоволително), двигателна активност (не нарушена, хипокинезия, хиперкинеза), според показанията - координационни тестове, определяне на мускулна сила и мускулен тонус, откриване на болезненост, мускулна атрофия, симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост (Khvostek, Trousseau, Lust).

Скелетна система:

Пропорционално развитие на скелета,

Размер на главата (нормален размер, микроцефалия, макроцефалия), форма на главата (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологични форми на главата (хидроцефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и др.), оценка на шевовете, краниотабес, размерът на голям фонтанел, съответствието на ръбовете му;

Формата на гръдния кош (конична, цилиндрична, плоска; патологични форми на гръдния кош - киловидна, фуниевидна, бъчвовидна); рахитична "броеница", жлеб на Харисън, асиметрия на гръдния кош;

Форма на гърба:

нормално,

Постурални нарушения: гръдна хиперкифоза (прегърбена), лумбална

хиперлордоза (плоскоконкавна), комбинация от гръдна кифоза и

лумбална хиперлордоза (кръгло-вдлъбната, седловидна), тотална

кифоза (объл гръб), плосък гръб - без физиологични извивки,

Сколиоза (посочете коя част на гръбначния стълб, степента на сколиоза);

Болка при палпация и перкусия на черепа, гръдната кост, гръбначния стълб;

Изследване на крайниците, късо въоръжение, дълго въоръжение, със съмнение за

тест за арахнодактилия (тест на палеца, китката, пъпа),

"гривни", "нанизи от перли", изкривяване на крайниците (варус,

валгус); плоски крака (при деца над 4-5 години);

Форма, размер на ставите, откриване на клинични признаци на артрит

(деформация и деформация на ставата, болезненост, локална хиперемия

кожата и повишена локална температура, дисфункция на ставата),

измерване на обиколката на ставата, обхват на движение в ставите (запазени,

намалена - в кои стави, ставна хипермобилност), хрускане и

болка при движение.

внимание! Когато описвате този и редица други въпроси в този раздел на медицинската история, е необходимо да се вземе предвид целесъобразността на описанието на някои от симптомите в зависимост от възрастта на детето.

Например: такива признаци на рахит като рахит "броеница", "низи от перли" и т.н. показват само при деца на 1-2 години, тъй като диагнозата рахит се поставя на тази възраст. При по-възрастен пациент няма нужда да се изброява липсата им.

Лимфна система (ако се палпират лимфни възли, трябва да се посочи тяхното местоположение и характеристики).

Дихателната система:

Назално дишане (свободно, затруднено, отсъстващо);

Кашлица при преглед, наличие на храчки;

Дихателна честота за една минута (нормална, брадипнея, тахипнея);

Ритъм (ритмичен, аритмичен);

Патологични видове дишане;

Тип дишане (гръдно, коремно или смесено);

Недостиг на въздух (инспираторен, експираторен или смесен);

Гръден кош (форма, симетрия, разположение на ребрата, участие в дишането);

Палпация (резистентност, болезненост, дебелина на кожната гънка от двете страни на нивото на ъглите на лопатките, хода на ребрата, ширината на междуребрените пространства, гласово треперене);

Сравнителна перкусия: ясен белодробен звук, боксов звук, притъпяване на перкуторния звук, притъпяване - показваща локализация;

Топографска перкусия: долни граници по средноключичната линия вдясно, средни аксиларни и скапуларни линии от двете страни (във всички възрастови групи); екскурзия на белите дробове по средните аксиларни линии, височината на върховете на белите дробове отпред и отзад, ширината на полетата на Крениг (при деца в училищна възраст);

Симптоми на увеличаване на интраторакалните лимфни възли: купи

Философов, Аркавин, Корани-Медовиков, Маслов;

Аускултация: дишането е пуерилно, везикуларно, бронхиално, трудно,

отслабена, амфорична, сакадна; хрипове сухо бръмчене,

свистене, мокро грубо, средно и фино бълбукане; крепитус;

шум от плеврално триене - показва локализация; бронхофония.

Кръвоносна система:

Външен преглед и палпация:

Пулсация на каротидните артерии, подуване и пулсация на цервикалните вени, венозна мрежа, пулсация в епигастричния регион;

Сърдечна "гърбица", сърдечен импулс, апикален импулс, неговата локализация, сила, разпространение; "котешко мъркане";

Пулс на лъчевата артерия, неговите характеристики - честота в минута, синхрон, пълнене, напрежение, ритъм;

Пулс на артериите на долните крайници (на бедрената артерия и артерията на задната част на стъпалото) - отчетлива пулсация, отслабване или липса на пулсация;

Перкусия: граници на относителна сърдечна тъпота;

Аускултация:

Сърдечни звуци, тяхната звучност, яснота, чистота, наличие на акценти,

разцепване на тонове, ритъм;

Характеристика на систолния и диастоличен шум - тембър, интензитет, място на най-добро слушане, ирадиация, продължителност, проводимост, зависимост от промени в положението на тялото и натоварването; перикардно триене.

Кръвно налягане на двете ръце; Кръвното налягане в краката (с отслабване или

липса на пулсация на феморалната артерия, артерията на дорзалното стъпало), оценка

BP според центилни таблици, като се вземат предвид възрастта, пола, височината на детето.

Храносмилателната система:

Инспекция на устната кухина: лигавица (влажна, суха, чиста, цветна); фаринкс (оцветяване, набези, задна фарингеална стена, сливици); език (чист, мокър, оцветяване, набези, фоликули, пукнатини, състояние на папилите, отпечатъци от зъби по ръбовете на езика); зъби (млечни, постоянни, зъбна формула);

Инспекция на корема: формата и размера на корема, разширяването на вените на предната коремна стена, видимата перисталтика, състоянието на пъпа и участието на предната коремна стена в акта на дишане;

Перкусия на корема: откриване на симптоми на асцит, определяне на размера на черния дроб според Kurlov, размера на далака, симптоми на Mendel, Lepin;

Повърхностна палпация на корема: напрежение, болезненост, хиперестезия, уплътнения, тяхното присъствие и локализация; разминаване на мускулите на правия коремен мускул, състоянието на пъпния пръстен, ингвиналните пръстени;

Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: палпация на сигмоидното, сляпото, възходящото, напречното дебело черво и низходящите черва, палпация на черния дроб (долният ръб е остър, заоблен, мек, плътен, болезнен, безболезнен, повърхността е гладка, неравен, грапав); болезненост в точката Kera, симптоми на пикочния мехур (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); палпация на стомаха (болка, "шум от пръски"), далак, мезентериални лимфни възли, панкреас, палпация на точки на панкреаса (точки на Desjardin, точки на Mayo-Robson), симптом на Shchetkin-Blumberg;

Аускултация (долната граница на стомаха по метода на аускулто-африкацията, тежестта на перисталтиката);

Състояние на ануса (пукнатини, зейване, пролапс на ректума);

Честотата и характеристиките на изпражненията, вида на изпражненията (цвят, мирис, консистенция и патологични примеси).

Система на бъбреците и пикочните пътища:

Изследване: наличие на "бъбречна" бледност, оток, изследване на лумбалната област;

Палпация на бъбреците, "тревожни" точки, уретерални точки, пикочни

Перкусия на горната граница на пикочния мехур; симптом на Пастернацки;

Честота и характеристики на уриниране (болка, инконтиненция);

Урина (външни признаци - цвят, прозрачност, слуз, утайка).

Нервна система: при малки деца (до 3 години) опишете критериите за CPD и тяхното съответствие с етапа на формиране (посочете групата на CPD и степента на изоставане).

Патологични аномалии (скован врат, напрежение на голямата фонтанела, симптоми на Kernig, Brudzinsky и др.) са показани при пациенти от всички възрастови групи.

Ендокринна система: нарушения на растежа (гигантизъм, нанизъм, хипостатура), телесно тегло (хипотрофия, недохранване, паратрофия и затлъстяване), състояние на щитовидната жлеза (размер, особености на палпация), сексуално развитие (формула на сексуално развитие при момичета над 8 години и в момчета над 10 години, подходяща възраст, менструален цикъл).

След описване на обективните промени се прави заключение за диагнозата (предварителната диагноза може да съвпадне или да не съвпадне с диагнозата при приемане). Посочено е с кои заболявания е необходимо да се извърши диференциална диагноза.

След това се оценява физическото развитие на детето.

Антропометрични показатели: телесно тегло и дължина (записани от медицинската сестра на заглавната страница на медицинската история) - оценка по центилни таблици със заключение.

Ако се подозира поднормено или наднормено тегло, се извършва задълбочена оценка по метода на сигма отклоненията, посочва се степента на поднормено тегло или затлъстяване.

Пример за вписване в медицинската история на оценка на физическото развитие:

Физическо развитие. Момиче на 13 години.

Височина 158 см - коридор 5

Тегло 55,5 кг - 5-ти коридор.

Заключение: Нормално физическо развитие.

Пример 2: Физическо развитие. Момче на 13 години.

Височина 170 см - коридор 8 (над 95-ти центил)

Тегло 72 кг - 8 коридор.

Предварително заключение: висок растеж. Според сигма таблиците този растеж съответства на 16 години.

Правилно тегло - 56,84 + 7,79 \u003d 64,5 кг - 100% (10% - 6,45 кг)

Наднормено тегло от 7,5 kg - повече от 10%, но по-малко от 25% - затлъстяване от 1-ва степен.

Заключение: затлъстяване 1 степен, висок растеж.

Изготвя се списък за срещи.

1. Режим 2. Хранителен режим - посочете номера на масата

3. Съставя се план за преглед на детето. Всички пациенти изпълняват:

1. Пълна кръвна картина - по показания (анемия, съмнение за автоимунни заболявания) ОАК с тромбоцити, ретикулоцити, изследване на времето на съсирване и продължителността на кървенето (с хеморагичен синдром).

2. Анализ на урината

3. Копрограма

4. Анализ на изпражненията за яйца на хелминти

Освен това в диагностичната програма се включват изследвания, като се вземат предвид основните и съпътстващи заболявания. Разширяването на плана за изследване (излизане извън обхвата на диагностичната програма) изисква обосновка - обяснителен запис в дневника на медицинската история. Студентът трябва да вземе диагностични програми от учебници, ръководства по педиатрия или да поиска от ръководителя на катедрата.

Лабораторни изследвания

Биохимичен кръвен тест - при съмнение за възпалителна етиология на заболяването се търсят маркери за възпаление (общ протеин, фракции, CRP), за изключване на ревматични заболявания се изследва ревматологичният комплекс (RF, сиалов тест, серомукоид + ASL-O титър, LE клетките се добавят към посочените параметри - кръв се взема от вена наведнъж).

Ако се подозира бъбречна патология, се изследва бъбречният комплекс (урея, креатинин, електролити), провежда се тестът на Reberg (по-добре е да се вземе кръв от вената след събиране на дневна урина).

При коремна болка, съмнение за патология на коремните органи, прием на токсични лекарства, се изследва чернодробният комплекс (урея, трансаминази, билирубин и фракции, алкална фосфатаза, холестерол, тимолов тест), амилаза в кръвта (оценка на екзокринната функция на панкреаса).

При анемия е показано изследване на серумното желязо, с възможни нарушения на липидния метаболизъм - изследване на кръвните липиди (холестерол и неговите фракции, триглицериди, β-липопротеини). Ако се подозира туморната природа на заболяването - LDH, туморни маркери (?-фетопротеин и др.).

При миалгия е показано изследване на CPK (креатин фосфокиназа). Студентът трябва да съгласува с ръководителя на отделението състава на предложения биохимичен кръвен тест и необходимостта от извършването му в първия ден от хоспитализацията.

След плана за лабораторни изследвания се съставя план за инструментално изследване на детето (ултразвук, рентгенови изследвания, FEGDS и др.) - спешността и необходимостта от тези изследвания трябва да бъдат съгласувани с ръководителя на отделението.

След това в списъка с назначения се подписват консултации на тесни специалисти (по показания) - консултация с УНГ лекар, окулист (в списъка с назначения, преди да се изследва очното дъно, е необходимо да се посочи необходимостта от вливане 1% тропикамид или атропин в палпебралната фисура), невролог и др. В същото време в текста на медицинската история (след поставяне на предварителна диагноза) се пишат искания до тесни специалисти и диагностични стаи и отделения с обосновка за необходимостта от тези изследвания. Например:

Към кабинета по функционална диагностика

Моля да направите ЕКГ, ЕХО-КГ, ЕКГ + ВЕМ на дете с МАРС, синусова брадиаритмия.

Подпис на студента (лекаря)

До рентгеновия кабинет

Моля да направите рентгенова снимка на сърцето в три проекции на дете с вродено сърдечно заболяване

Подпис на студента (заверен с подписа на лекаря)

В кабинета за ултразвук

Моля ви да направите ултразвук на коремни органи, надбъбречни жлези, бъбреци (+ в изправено положение)

дете с хипертония.

УНГ лекар

Моля, изключете огнища на хронична инфекция, вазопатия на носната преграда при дете с назално кървене, вродено сърдечно заболяване.

Подпис на студента (лекаря)

офталмолог

Моля ви да прегледате очните дъна на дете с артериална хипертония, хипертонично-хидроцефален синдром.

Подпис на студента (лекаря)

офталмолог

Моля Ви да прегледате очната среда (преглед с цепна лампа) и очните дъна на детето с ЮРА.

Подпис на студента (лекаря)

Невролог

Моля ви за консултация с момиче с артериална хипертония, синкоп и анамнеза за хипертонично-хидроцефален синдром.

Подпис на студента (лекаря)

В рецептурния лист се подписва предварителен план за лечение - лекарствената терапия се съгласува с началника на отделението, в допълнение към името на лекарството, неговата форма на освобождаване, дозировка и честота на приложение, както и характеристиките на приложение (преди, след или по време на хранене) са посочени. Записва се датата на изписване на лекарството (както и датите на всички прегледи). Консултация с физиотерапевт се вписва в списъка за назначаване (той ще предпише физиотерапия), тренировъчна терапия, масаж (ако е посочено, посочете метода и зоната на масаж, например „масаж на зоната на яката при артериална хипертония“).

Листът за записване се подписва от студента и ръководителя на отделението (лекар).

Попълнената медицинска история се проверява от началника на отделението, подписва се и се предава на медицинската сестра на поста.

В последващата история на заболяването студентът пише дневници, в които отразява динамиката на симптомите и синдромите, интерпретира анализите и данните от инструменталните изследвания. Заедно с лекуващия лекар се извършва корекция на плана за изследване и тактиката на лечение. На третия ден от хоспитализацията, ако е възможно, е необходимо да се отрази в дневника на историята на заболяването обосновката за окончателната диагноза (това трябва да се направи не по-късно от края на първата седмица от престоя на пациента в болницата) . Диагнозата на основното заболяване е подписана според съвременната класификация, всяка дума от диагнозата е обоснована. Например, пациент с бронхиална астма трябва да обоснове наличието на самото заболяване (бронхиална астма), формата (атопичен), тежестта на заболяването, варианта на курса, периода на заболяването. Изброени са съпътстващи заболявания (без подробна обосновка).

Епикриза.

На десетия ден от хоспитализацията, след това веднъж на всеки 7-10 дни те пишат етапна епикриза, а след изписване от болницата - епикриза за изписване (препоръките в последната се съгласуват с началника на отделението). Историята на заболяването се прехвърля в архива за съхранение в продължение на 25 години. Лекуващият лекар изпраща на местния лекар информация за заболяването, неговия ход, резултатите от изследването, лечението под формата на извлечение от медицинската история на болния.

внимание! Епикризата се изписва по план в плътен текст (а не по точки), така че при прочитането й да се придобие цялостна представа за историята на заболяването, валидността на диагнозата и избраната терапевтична тактика, особеностите на хода на заболяването.

План за написване на епикриза:

1. Трите имена, възраст на пациента;

2. дата на хоспитализация;

3. причина за хоспитализация, диагноза при направление;

4. оплаквания и основни клинични данни при постъпване (за предпочитане под формата на синдроми);

5. Синдром по синдром докладва резултатите от лабораторни и инструментални изследвания, потвърждаващи клиничната диагноза и изключващи други патологии. Например: разкриват се признаци на бронхиална обструкция (и допълнително показват резултатите от рентгенови лъчи и други функционални методи на изследване - дихателна функция, пикова флоуметрия); признаци на анемичен синдром: хемоглобин 90 g/l, еритроцити 3,4 T/l, което съответства на лека анемия. Резултатите от допълнителните методи на изследване са посочени изцяло не в епикризата, а в извлечение от медицинската история.

6. клинична диагноза с обосновка;

7. проведеното лечение с посочване на целта (виж раздел "лечение"), дозите, начините на приложение на лекарствата и продължителността на курса на лечение;

8. динамика на състоянието на пациента: какво е подобрението в състоянието, каква е причината за влошаването;

9. особености на хода на заболяването при този пациент;

10. състояние в деня на изписването;

Пример за извлечение от медицинската история.

ОГУЗ "Ив ОКБ"

Детско кардиоревматологично отделение

Извлечение от история на заболяването №.

Пълно име: Я.П., на 13 години

Дата на раждане: 15.01.96г.

Домашен адрес: гр. Иваново, ул. …

Дата на хоспитализация: 11.02.09- 27.02.09г

Клинична диагноза: Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.

Дифузна гуша 1 степен.

Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването изключва органична патология на сърцето, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция във ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутрешното покачване на DBP, циркадиан ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.

Резултати от проучването:

: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr. 70 / 294 G / l, левк. - 7,45 G / l, s / i 66%, mon -10%, лимфа - 24%, ss - 16 mm / h.

Генерал ан. урина: солено-жълта, неутрална, бистра, бие. тегло - 1010, протеин - 0,01 g/l, левк. –1-0-1 , er - 0-0-1 в p./sp.

Биохимия на кръвта - урея 4,67 mmol/l, креатинин 76,6 μmol/l, общ белтък 64,2 g/l, CRP отрицателен, холестерол 4,5, билирубин в норма, AST 0,31, ALT 0,30, захар 4,3 mmol/l.

TTG - в работата.

ЕКГ: синусов ритъм, пулс - 50 в минута.

ЕКГ + ВЕМ - първоначално синусова брадикардия, пулс 55 в минута. При натоварване синусов ритъм, пулс 170 в минута. След 5 мин. - синусов ритъм. Пулс 100 мин.

ЕХОКГ - кухините не са разширени, миокардът е с нормална дебелина, клапите са без особености, контрактилната функция не е нарушена (EF 73%).

Оптометрист - очните движения са пълни, медиите са прозрачни, дълбокото дъно - диск на зрителния нерв е розово, границите са ясни, вените са умерено наситени, артериите са без патология.

Ехография на коремни органи, надбъбречни жлези и бъбреци - черен дроб, жлъчен мехур, панкреас, далак, надбъбречни жлези, бъбреци, нормална позиция, размери RD 86x36mm, RS 101x41mm. Кутиите са равни, паренхимът е 14-15 mm. PCS не е разширен, камъни не се виждат. Изместването на бъбреците е нормално.

Ендокринолог - диагнозата е висша. Изследване.

ден. мониториране на кръвното налягане - средните стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, скоростта на сутрешното покачване на DBP се увеличава, циркадният ритъм с прекомерно намаляване на DBP.

ден. ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута (през нощта), през деня 51-97 в минута. Единични предсърдни екстрасистоли.

Прието лечение: вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, вит В1 и В6 интрамускулно редуване, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан задоволително. състояние с подобрение (АН в нормални граници - АН 90/60 -115/65 mm Hg. чл.)

Лекуващ лекар /подпис/

Глава отдел /подпис/

Я.П., 13 г., е прегледан и лекуван в Окръжна клинична болница от 11.02.2009 г. до 27.02.2009 г. с диагноза:

Невроциркулаторна дистония от хипотоничен тип, синусова брадикардия.

Сколиоза на горната трета на гръдния кош 1 степен.

Остатъчна енцефалопатия, хипертензивно-хидроцефален синдром, субкомпенсация.

Дифузна гуша 1 степен.

Приета е за преглед с главоболие (следобед без гадене и повръщане), причерняване в очите и световъртеж (без припадък) на фона на ниско кръвно. Той нарасна значително през последната година. Зависим от времето. Отбелязва рядка кардиалгия - точка, която не е свързана с физическа активност, краткотрайна. Изследването въз основа на данни от ЕКГ и ECHO-KG изключва органична сърдечна патология, разкрива клинични и инструментални признаци на вегетативна дисфункция от ваготоничен тип, лабилност на кръвното налягане (средни стойности на кръвното налягане на долната граница на нормата, повишена скорост на сутринта повишаване на DBP, циркаден ритъм с прекомерно понижение на DBP). Установена е брадиаритмия: сърдечна честота 58-70 в минута, адекватен отговор на натоварване, според ежедневното ЕКГ мониториране - синусова брадиаритмия с минимална сърдечна честота 50-58 в минута през нощта, през деня 51-97 в минута. Реакцията на натоварването (ЕКГ с велоергометрия) е благоприятна - адекватно повишаване на сърдечната честота с бързо връщане в покой до синусова брадикардия. Че. има вагозависима брадиаритмия на фона на автономна дисфункция от ваготоничен тип.

Лабораторни изследвания (OAC, OAM, биохимия на кръвта) без патология.

Промени в очното дъно и според ултразвук на коремната кухина и бъбреците не са открити.

Като се вземат предвид оплакванията и данните от прегледа (комбинация от три синдрома - неврастеничен, сърдечен и синдром на променено кръвно налягане), след изключване на органична сърдечна патология, NCD се диагностицира по хипотоничен тип, с нарушение на сърдечния ритъм - синусова брадикардия. Като друга възможна причина за тези оплаквания се определя и сколиозата на горната трета на гръдния кош. Изисква наблюдение и лечение от ортопед. Съпътстваща патология - дифузна гуша 1-ва степен, прегледан от ендокринолог, взета е кръв за TSH - в работата. Препоръчва се амбулаторен преглед.

Получено лечение: курс на вегетотропна терапия (глицин, беллатаминал, цинаризин, кудесан вътре, витамин В1 и В6 интрамускулно редуващи се, тренировъчна терапия, вакуумен масаж на зоната на яката). Изписан в задоволително състояние с подобрение (BP в рамките на нормата - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Наблюдение на лекаря (контрол на кръвното налягане).

2. Преглед от невролог (изследване - ЕЕГ, ECHO-ES по местоживеене) и ортопед по местоживеене (рентгенови снимки на МАГАЗИН по показания), рехабилитация на гръбначния стълб в детското отделение на център за рехабилитация на улицата. Инженерство (по посока на педиатъра).

3. Ехография на щитовидната жлеза амбулаторно, посещение при ендокринолог с резултатите от изследването.

4. Спазване на режима на деня, ежедневни разходки. Курсове за масаж на зоната на яката. Самомасаж на дланите и ушните миди при световъртеж и ниско кръвно налягане.

5. Продължете вегетотропната и кардиотрофната терапия, като вземете предвид идентифицираната брадиаритмия:

Фенибут 1 табл. сутрин и вечер + кудесан 1 табл. 2 пъти на ден (дъвчете след хранене) 1 месец. (Март),

След това белатаминал 1 табл. 2 пъти на ден след хранене + цинаризин за? раздел. 2 пъти на ден + рибоксин 1 таблетка 3 пъти на ден в продължение на 1 месец. (Април).

След това глицин под езика 1 табл. 2 пъти на ден сутрин и вечер + калиев оротат по 1 таб на ден в продължение на 1 месец. (Може).

ЕКГ контрол през юни-09, преглед при кардиолог през лятото.

6. Phys-ra в подготвителната група (освобождаване от доставка на норми и състезания), тренировъчна терапия в съгласие с ортопеда. Учебно място в училището на среден ред.

7. Контролен преглед в ДКО след 1 година, наблюдение от кардиолог по местоживеене (1 път на 6 месеца).

Лекуващ лекар /подпис/

Глава отдел /подпис/

При диагностицирането на алергични заболявания при деца и възрастни лекарите обръщат специално внимание на събирането на анамнезата на пациента. Понякога познаването на фамилни заболявания, предразположения към алергии и хранителни непоносимости значително улеснява диагнозата. Статията разглежда концепцията за анамнеза за алергии, характеристиките на нейното събиране и значение.

Описание

Алергичната анамнеза е сбор от данни за изследвания организъм. Формира се едновременно с клиничната анамнеза за живота на пациента.

Всяка година броят на оплакванията от алергии нараства. Ето защо е важно всеки лекар, към когото се обръща човек, да знае реакциите на тялото му в миналото към храна, лекарства, миризми или вещества. Изготвянето на пълна картина на живота помага на лекаря бързо да определи причината за заболяването.

Тази тенденция в нарастването на алергичните реакции се обяснява със следните фактори:

невнимание на човек към неговото здраве;
лекарства, които не са контролирани от лекар (самолечение);
недостатъчна квалификация на лекарите в периферията (отдалечени от центъра на населените места);
чести епидемии.

Алергиите се проявяват по различен начин при всеки човек: от леки форми на ринит до оток и анафилактичен шок. Характеризира се и с полисистемен характер, т.е. проява на отклонения в работата на няколко органа.

Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози разработва препоръки за диагностика и лечение на различни видове алергични реакции.

Цел на снемането на анамнеза

Алергичната анамнеза трябва да се снеме за всеки индивид. Това са основните му цели:

определяне на генетична предразположеност към алергии;
определяне на връзката между алергична реакция и средата, в която човек живее;
търсене и идентифициране на специфични алергени, които биха могли да провокират патология.

Лекарят провежда проучване на пациента, за да идентифицира следните аспекти:

алергични патологии в миналото, техните причини и последствия;
признаци, че алергията се е проявила;
лекарства, които са били предписани по-рано, и скоростта на тяхното въздействие върху тялото;
връзка със сезонни явления, условия на живот, други заболявания;
информация за рецидив.

Задачи на анамнезата

При събиране на алергична анамнеза се решават следните задачи:

Установяване на естеството и формата на заболяването - установяване на връзката между хода на заболяването и конкретен фактор.
Идентифициране на съпътстващи фактори, допринесли за развитието на патологията.
Идентифициране на степента на влияние на битовите фактори върху хода на заболяването (прах, влага, животни, килими).
Определяне на връзката на заболяването с други патологии на тялото (храносмилателни органи, ендокринна система, нервни разстройства и други).
Идентифициране на вредни фактори в професионалните дейности (наличие на алергени на работното място, условия на труд).
Идентифициране на нетипични реакции на тялото на пациента към лекарства, храна, ваксини, процедури за кръвопреливане.
Оценка на клиничния ефект от предишна антихистаминова терапия.

При получаване на оплаквания от пациента, лекарят провежда серия от изследвания, анкета и преглед, след което установява диагноза и предписва лечение. С помощта на тестове лекарят определя:

Клинични и лабораторни изследвания (общи кръвни изследвания, изследвания на урина, радиография, респираторни и сърдечни показатели), които ви позволяват да идентифицирате къде е локализиран процесът. Това могат да бъдат дихателните пътища, кожата, очите и други органи.
Нозология на заболяването - дали симптомите са дерматит, сенна хрема или други форми на патологии.
Фазата на заболяването е остра или хронична.

Събиране на данни

Събирането на алергична анамнеза включва провеждане на проучване, което отнема известно време и изисква внимание и търпение от лекаря и пациента. За да направите това, са разработени въпросници, те помагат да се опрости процеса на комуникация.

Събирането на анамнеза е както следва:

Определяне на алергични заболявания при роднини: родители, баби и дядовци, братя и сестри на пациента.
Съставете списък на алергиите, които са се проявили в миналото.
Кога и как се проявяват алергиите?
Кога и как се появиха лекарствените реакции?
Определяне на връзка със сезонни явления.
Идентифициране на влиянието на климата върху хода на заболяването.
Идентифициране на физически фактори върху хода на заболяването (хипотермия или прегряване).
Влияние върху хода на заболяването на физическата активност и колебанията в настроението на пациента.
Идентифициране на връзки с настинки.
Идентифициране на връзка с менструалния цикъл при жените, хормонални промени по време на бременност, кърмене или раждане.
Определяне на степента на проява на алергии при смяна на местата (у дома, на работа, в транспорта, през нощта и през деня, в гората или в града).
Определяне на връзката с храни, напитки, алкохол, козметика, битова химия, контакт с животни, влиянието им върху хода на заболяването.
Определяне на условията на живот (наличие на мухъл, материал на стените, вид отопление, брой килими, дивани, играчки, книги, наличие на домашни любимци).
Условия на професионална дейност (фактори на вредност на производството, промяна на мястото на работа).

Обикновено фармакологичната и алергичната анамнеза се събират едновременно. Първият показва какви лекарства е приемал пациентът, преди да потърси медицинска помощ. Информацията за алергиите може да помогне за идентифициране на медицински състояния, причинени от лекарства.

Анамнезата е универсален метод за откриване на заболяване

Събирането на алергична история се извършва преди всичко за навременно откриване на патологична реакция на тялото. Може също да помогне да се определи на кои ключови алергени реагира пациентът.

Събирайки информация, лекарят определя рисковите фактори, съпътстващите обстоятелства и развитието на алергична реакция. Въз основа на това се определя стратегия за лечение и профилактика.

Лекарят е длъжен да снеме анамнеза за всеки пациент. Неправилното му прилагане може не само да не помогне при предписването на лечение, но и да влоши положението на пациента. Само след получаване на правилните данни от теста, разпит и преглед, лекарят може да вземе решение за назначаването на терапия.

Единственият недостатък на този диагностичен метод е продължителността на изследването, което изисква постоянство, търпение и внимание от страна на пациента и лекаря.

Анамнеза обременена / необременена - какво означава?

На първо място, когато преглежда пациент, лекарят пита за алергични реакции от роднините му. Ако няма такива, се прави заключение, че алергологичната анамнеза не е обременена. Това означава, че няма генетична предразположеност.

При такива пациенти алергиите могат да се появят на фона на:

промяна на условията на живот или работа;
настинки;
ядене на нови храни.

Всички притеснения на лекаря относно алергени трябва да бъдат проучени и определени чрез провокативен кожен тест.

Често при пациенти фамилната анамнеза се влошава от алергични реакции. Това означава, че роднините му са се сблъскали с проблема с алергиите и са били лекувани. В такава ситуация лекарят обръща внимание на сезонността на проявата на заболяването:

май-юни - сенна хрема;
есен - алергия към гъби;
зимата е реакция на прах и други признаци.

Лекарят също установява дали реакциите са се влошили при посещение на обществени места: зоопарк, библиотека, изложби, цирк.

Събиране на данни при лечението на деца

Алергичната история в медицинската история на детето е от особено значение, тъй като детският организъм е по-малко адаптиран към рисковете на околната среда.

Когато събира информация за заболявания, лекарят обръща внимание на това как е протекла бременността, какво е яла жената през този период и когато кърми. Лекарят трябва да изключи навлизането на алергени с майчиното мляко и да установи истинската причина за патологията.

Пример за алергична история на дете:

Иванов Владислав Владимирович, роден на 1 януари 2017 г., дете от първа бременност, настъпила на фона на анемия, раждане на 39 седмица, без усложнения, оценка по Апгар 9/9. През първата година от живота детето се развива в съответствие с възрастта, ваксинациите се поставят според календара.
Семейната история не е обременена.
Преди това не са наблюдавани алергични реакции.
Родителите на пациента се оплакват от обриви по кожата на ръцете и корема, които се появяват след ядене на портокал.
Нямаше предишни реакции към лекарства.

Събирането на конкретни, подробни данни за живота и състоянието на детето ще помогне на лекаря да постави по-бърза диагноза и да избере най-доброто лечение. Може да се каже, че с увеличаване на броя на алергичните реакции сред населението, информацията за тази патология става по-значима при събиране на анамнеза за живота.

1 въпрос

LGE - медиирани заболявания. Принципи на диагностика на заболявания. Характеристики на събирането на анамнеза. Наследствени аспекти на алергичните заболявания

Тип I (анафилактичен, IgE-зависим).Причинява се от образуването на специален вид антитела, които имат висок афинитет към определени клетки (например мастоцити, базофили). Тези антитела се наричат хомоцитотропни [те включват реагини (IgE и IgG4) на човек], тъй като имат подчертан тропизъм към клетки (тъкани) от същия животински вид, от който са получени. Веднъж попаднал в тялото, алергенът се фрагментира на APC до пептиди, които след това се представят от тези клетки на Th2 лимфоцитите. Th2 клетките, от своя страна, като се активират, произвеждат редица лимфокини, по-специално IL-4 (и / или алтернативна молекула - IL-13), IL-5, IL-6, IL-10, и също така експресират лиганда на тяхната повърхност за CD40 (CD40L или CD154), който осигурява необходимия сигнал за В клетките да индуцират синтеза на IgE. Полученият алерген-специфичен IgE взаимодейства със специализирани FcεRI рецептори, които имат много висок афинитет към тях (разположени върху мастоцитите на лигавиците и съединителната тъкан, базофили), както и FcεRII с нисък афинитет (CD23; експресиран на повърхността на В-лимфоцити, моноцити, еозинофили и евентуално Т-лимфоцити). CD23 може да се освободи от клетъчните мембрани и да влезе в кръвообращението, стимулирайки производството на IgE от В-лимфоцитите. При многократно навлизане алергенът се свързва с IgE антитела, което предизвиква верига от биохимични трансформации на мембранните липиди (патохимична фаза), което води до секреция на медиатори като хистамин, метаболити на арахидоновата киселина (простагландин D2, сулфидопептидни левкотриени: C4, D4 , E4), мазнините и плазмените кинини се активират. Медиаторите, взаимодействащи с рецепторите на целевите органи, индуцират патофизиологичната фаза на атопичната реакция: повишена съдова пропускливост и оток на тъканите, свиване на гладките мускули, хиперсекреция на лигавичните жлези, дразнене на периферните нервни окончания. Тези промени са в основата на бързото (ранна) фаза на алергична реакция,развиващи се през първите минути след контакт с алергена. Подготовката на клетъчната миграция от съдове към тъкан се осигурява от промяна в кръвния поток в микросъдовете и чрез експресията на молекули на клетъчна адхезия върху ендотела и левкоцитите. Последователното участие на адхезионни молекули и хемокини в процеса води до тъканна инфилтрация от базофили, еозинофили, Т-лимфоцити, мастоцити, клетки на Лангерханс. След активиране те отделят и проалергични (провъзпалителни) медиатори, които образуват късна (или забавена) фаза на алергична реакция.Типични примери за този тип реакции са атопична астма, АР, алергичен конюнктивит (АК), алергична уртикария, АС и др.

ПРИНЦИПИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА АЛЕРГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Диагностиката е насочена към идентифициране на причините и факторите, допринасящи за формирането и проявата на алергични заболявания. За това кандидатствайте специфичени неспецифичниметоди на изследване.

Диагнозата винаги започва с изясняване на оплакванията и събиране на алергична анамнеза, чиито характеристики често предполагат предварителна диагноза, изследване на историята на живота и заболяването, което се извършва от лекаря по време на прегледа на пациента.

Клиничните методи на изследване включват медицински преглед, клинична лаборатория, рентгенови, инструментални, функционални и други изследователски методи (според показанията).

Основният принцип специфичендиагностика на алергични заболявания - идентифициране на причинно значим алерген, за който се определят алергични антитела (специфични IgE) или

сенсибилизирани лимфоцити и продукти на специфично взаимодействие на антигени и антитела.

специфиченТестването за алергия включва:

Събиране на алергична анамнеза;

Провеждане на кожни тестове;

Провеждане на провокативни тестове;

Лабораторна диагностика.

Събиране на алергична анамнеза

При интервюиране на пациент се обръща специално внимание на развитието на първите симптоми на заболяването, тяхната интензивност, динамика на развитие, продължителност и чувствителност към предписаните фармакотерапевтични средства.

Разберете фамилна анамнеза за алергии, тъй като е известно, че при 30-70% от пациентите с алергични заболявания близките роднини страдат от алергии.

При събиране на анамнеза се отбелязва наличието или липсата на сезонност на заболяването, връзката му с настинка, промени в климатичните, жилищните или работните условия. Например индикация за годишното развитие на респираторни прояви (ринорея, назална конгестия, астматични пристъпи и др.) и / или сърбеж на клепачите, лакримация в същите периоди от време (пролетни или летни месеци, по време на сезона на цъфтеж на определени растения) е характерно за сенната хрема, като планът за изследване на такива пациенти включва методи за изследване с поленови алергени. Пациентите с инфекциозно-алергична форма на астма се характеризират с обостряне на алергично заболяване на фона на остри респираторни вирусни или бактериални инфекциозни заболявания, особено през студения сезон.

Необходимо е да се установят условията на живот на пациента, наличието на мека мебел, килими, книги, домашни любимци, риба, птици в апартамента и дали контактът на пациента с домашен прах, животни и други алергени причинява обостряне на заболяването.

Отделно се събира хранителна история (връзката на симптомите с употребата на всяка храна) и фармакологична история (връзката между развитието на реакцията и приема на лекарства, нейната продължителност, количеството на лечението и неговата ефективност).

Анализ на хранителния дневник.За диагностициране на хранителни алергии пациентът е помолен да води хранителен дневник, който показва

дата, час на хранене, наименование на продукта, като се вземат предвид обемът и методът на приготвяне, естеството на симптомите, като се посочва времето на появата им и динамиката на състоянието през деня, естеството на изпражненията, като както и използваните лекарства и тяхната ефективност.

Правилно събраната анамнеза позволява не само да се установи естеството на заболяването, но и да се предположи неговата етиология, т.е. виновният алерген или група от алергени.

Тези предположения трябва да бъдат потвърдени със специфични методи на изследване – кожни, провокативни и други тестове.

2 въпрос

In vivo тестове за диагностика LGE -медиирани заболявания. Тестване на кожата. Видове кожни тестове. провокативни тестове.

Кожни тестове

Има различни методи за кожно тестване с алергени. in vivo: прик тестове(прик тестове), скарификационни тестове, апликационни тестове, интрадермални тестове. Кожни тестове с инхалаторни и хранителни алергени се извършват за диагностика само на IgE-зависими алергични заболявания.

За кожни тестове се използват стандартни серийни, съдържащи 10 хиляди единици протеинов азот (PNU - Протеинова азотна единица)в 1 мл, водно-солеви екстракти от алергени. Тези екстракти се приготвят от растителен прашец, домашен прах, домашни акари, вълна, пух, епидермис на животни и птици, хранителни и други продукти.

Противопоказанияза тестване на кожата.

Обостряне на основното заболяване.

Остри интеркурентни инфекциозни заболявания.

Туберкулоза и ревматизъм в периода на обостряне.

Нервни и психични заболявания в периода на обостряне.

Заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците и кръвоносната система в стадия на декомпенсация.

КАТО в историята.

Бременност и кърмене.

Не се препоръчва провеждането на пълен алергологичен преглед при деца под 3-годишна възраст, пациенти по време на лечение с глюкокортикоиди и блокери на хистамин Н1 рецептори (намаляват кожната чувствителност), както и след остра алергична реакция, тъй като през този период пробите може да бъде отрицателен поради изчерпване на сенсибилизиращи антитела в кожата.

Най-често използваните убождане- тестове или скарификационни тестове, които се поставят върху вътрешната повърхност на предмишниците на разстояние 3-5 см един от друг. Тестовете за отрицателна (с тест-контролна течност) и положителна контрола (с хистамин) са задължителни. Оценката на пробите се извършва след 20 минути, като се вземе предвид наличието / липсата на хиперемия и размера на блистера.

Интрадермалните тестове са по-чувствителни, но по-малко специфични, те се използват главно за откриване на чувствителност към алергени от бактериален и гъбичен произход.

Мостри за кандидатстване (тестове за корекция)извършва се с помощта на стандартни набори от химически алергени за тестване за диагностика на алергичен контактен дерматит (определяне на ХЗТ - реакции тип IV).

Провокативни тестове

Провокативните тестове се използват, когато има несъответствие между данните от анамнезата и резултатите от кожните тестове. Противопоказанията за провокативния тест са същите като за кожния тест.

В зависимост от вида на алергена и начина на въвеждането му в тялото се разграничават провокативни тестове: конюнктивална, назална, инхалационна, сублингвалнаи устно.Използва се за диагностициране на LA тест за инхибиране на естествената емиграция на левкоцитите

in vivo(TTEEL), разработен от A.D. адо

Методи за лабораторна диагностика

Основните показания за назначаване на лабораторни методи за специфична алергодиагностика, проведени инвитро:

Ранно детство;

Висока степен на сенсибилизация на пациента;

Наличие на противопоказания за кожно изследване;

Продължително рецидивиращ ход на заболяването без периоди на ремисия;

Невъзможността за отмяна на антихистамини и други лекарства, които влияят върху чувствителността на кожата;

Поливалентна сенсибилизация, когато тестването не е възможно in vivoнезабавно с всички предполагаеми алергени в рамките на ограничен период на изследване;

Драматично променена кожна реактивност;

Фалшиво положителен или фалшиво отрицателен резултат от кожен тест;

Уртикарен дермографизъм.

В клиничната практика най-широко се използват следните методи за диагностика на специфични алергии. инвитро:

ELISA методи за анализ за откриване на специфични IgE с колориметричен, флуориметричен и хемилуминесцентен метод за регистриране на резултатите;

Радиоалергосорбентен тест (PACT) за откриване на специфичен IgE;

Индиректен базофилен тест (тест на Шели);

Директен базофилен тест (тест на Шели);

Реакцията на специфичното освобождаване на хистамин от базофилите на периферната кръв на пациента.

Тези методи за лабораторна диагностика позволяват да се открие само състоянието на сенсибилизация (наличието или отсъствието на специфични IgE антитела към алергени, без да се вземат предвид клиничните прояви). Лабораторните диагностични методи се считат за допълнителни мерки за изясняване на съмнителни резултати от теста. in vivo.

При поставяне на диагнозата е необходимо да се разчита главно на оплакванията на пациента, данни от алергична анамнеза, преглед на пациента, кожни тестове, както и на резултатите от общ клиничен преглед на пациента.

3 въпрос

Изследване на функцията на външното дишане. Пикфлоуметрия. Спирометрия. Бронхиални провокационни тестове. Методи. Показания. Противопоказания

Пикфлоуметрията е метод за определяне колко бързо човек може да издиша, с други думи, това е начин за оценка на степента на стесняване на дихателните пътища (бронхите). Този метод на изследване е важен за хора, страдащи от затруднено издишване, предимно за хора с диагноза бронхиална астма, и ви позволява да оцените ефективността на лечението.

Как се извършва измерването на пиков дебит?

В седнало положение, след няколко спокойни вдишвания и издишвания, трябва да поемете дълбоко въздух, плътно да обвиете устните си около мундщука на пиковия разходомер, който трябва да се държи успоредно на повърхността на пода, и да издишате възможно най-бързо. След 2-3 минути повторете горните стъпки и запишете максималната от двете стойности

Колко често трябва да се извършват измервания на пиков дебит?

Изследването се провежда, като правило, сутрин и вечер, при първоначалния избор на терапия е желателно да се извърши пикова флоуметрия следобед, т.е. три пъти на ден. Всички показатели трябва да бъдат записани в дневника на астматик, най-удобно е измерванията на пиковия дебит да се отбелязват на специални диаграми, които често се прикрепят заедно с пиковите дебитомери в комплекта.

Как трябва да се оценяват измерванията на пиковия дебит?

Скоростта на издишване се изчислява индивидуално, като се вземат предвид пол, възраст, височина. При постигане на най-добрите стойности на експираторния поток, приближаващи се до нормалните и при липса на симптоми на астма, е необходимо да се изчислят три цветни зони за удобство при оценка на данните за пиковия поток. Вашият най-добър пиков поток трябва да се умножи по 0,8. Например, ако имате най-добрия пиков дебит = 500 l/min, трябва да умножите 500 по 0,8, резултатът е 400 l/min. Всяка стойност над 400 l / min ще се отнася за така наречената зелена зона, което означава - нормалното ниво на бронхиална проходимост. За да определите границите на жълтата зона, трябва да умножите най-добрия си индикатор (например 500 l / min) по 0,5, полученият резултат (250 l / min) ще бъде долната граница на жълтата зона и ние вече знаете горната граница (предварително изчислена стойност), т.е. жълтата зона в нашия пример ще бъде между 250 и 400 l/min. Червената зона е под нивото на долната граница на жълтата зона (т.е. в нашия случай под 250 l / min), всеки индикатор за пикова флоуметрия трябва да изисква незабавни мерки за подобряване на бронхиалната проходимост

Спирометриянаречен клиничен метод за изследване на адекватността на външното дишане, който се основава на измерване на жизнения капацитет на белите дробове и показатели за скоростта на издишване и вдишване.

Това изследване е незаменимо за установяване на:

Липсата или наличието на заболявания на дихателната система, когато пациентът има оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки.
В какъв стадий на установеното заболяване е пациентът в момента и дали лечението е ефективно.
Степента на влияние върху бронхите и белите дробове на пациента на фактори на околната среда и лоши навици.
Влияние на физическата активност върху бронхопулмоналната система при спортисти преди началото на тренировка или състезание.

Това изследване може да се предписва от шестгодишна възраст. Спирометрията се извършва сутрин, няколко часа след закуска. Непосредствено преди процедурата пациентът трябва да почива поне 15 минути в седнало положение. Персоналът, който ще наблюдава процедурата, трябва да инструктира пациента, където той говори подробно за етапите на спирографията и за действията на самия пациент.

Ако пациентът приема препарати от теофилин, те трябва да бъдат отменени един ден преди изследването, а ако се вдишват препарати, след това 12 часа преди това.

Процедурата няма да отнеме много време и няма да причини болка или дискомфорт на пациента. На носа на човек се поставя скоба, за да се предотврати изтичане на въздух, с помощта на мундщук субектът се свързва със спирографа. В рамките на 5 минути пациентът диша спокойно и премерено. След това издишва възможно най-дълбоко, а след него - същата дълбочина на вдишване и отново - издишване, и отново - вдишване. За да се получат надеждни резултати, горните цикли се извършват 3 пъти.

Основните показатели на спирометрията и тяхното значение

За да се определи степента на нарушена дихателна функция, са необходими много показатели, но най-важните са:

FVC - форсиран жизнен капацитет на белите дробове.
FEV1 - форсиран експираторен обем през първата секунда.
Индекс на Gensler или FEV1/FVC.
VC - жизнен капацитет на белите дробове.
DO - дихателен обем.
Индекс Tiffno или FEV1/VC.

Показателите на спирографията зависят от възрастта, здравословното състояние и конституцията на пациента. Следните цифрови стойности на индикаторите се считат за норма: DO - 500-800 ml, FEV1 - 75%, индекс Tiffno - 70% и повече. Останалите показатели се изчисляват по специални формули и нямат конкретни цифрови стойности.

Спирометрията е необходима, за да се определи вида на нарушенията на дихателната система при конкретен пациент. Патофизиолозите разграничават 2 вида респираторна дисфункция:

Обструкцията е нарушение на дихателните пътища поради оток на лигавицата, спазъм на гладката мускулатура на бронхите, голямо количество храчки. В този случай FEV1/FVC ще бъде по-малко от 70%, а FVC ще бъде над 80%.
Ограничение - намаляване на разтегливостта на самата белодробна тъкан или намаляване на нейния обем. Резултатите от спирометрията ще бъдат както следва: FVC под 80%, FEV1/FVC съотношение над 70%.

За идентифициране на наличието и оценка на тежестта на бронхиалната обструкция в клиничната практика позволява изследване на функцията на външното дишане (RF) и провеждане на първична диагноза на БА, диференциална диагноза на БА и ХОББ - бронхомоторни тестове.

Следният подход може да бъде предложен като алгоритъм за диагностициране на бронхообструктивни заболявания с помощта на бронхомоторни тестове:

Бронхиални провокационни тестове.За установяване наличието на хиперреактивност (податливост) на дихателните пътища при пациенти с респираторни оплаквания (епизоди на затруднено дишане, усещане за недостиг на въздух, кашлица, хрипове в белите дробове, храчки и др.) с първоначално нормална дихателна функция се провеждат фармакологични тестове. използвани (вдишване на разтвори на хистамин, метахолин, карбахол) или тестове с неспецифични провокатори (напр. упражнения).

Инхалациите се извършват чрез пулверизатор при последователно нарастващи концентрации на разтвора (от 0,0001 до 0,1%). Продължителността на вдишването е 3 минути със спокойно дишане с произволна честота с помощта на щипка за нос. Повторна регистрация на дихателната функция в режим на запис на кривата "поток-обем" (пневмотахометрия) се извършва 30 и 90 секунди след всяко вдишване. За анализ се използват най-ниските стойности, отразяващи максималната бронхоконстрикция при определена доза хистамин. Значително е намаляването на форсирания експираторен обем за 1 секунда (FEV1) с 20% или повече от първоначалната стойност или клиничните еквиваленти на положителен тест - развитието на типичен пристъп на задух и разпръснати сухи хрипове в белите дробове.

В този случай тестът се счита за положителен, независимо от вдишването на разтвор с каква концентрация е довело до такива промени.

примерен протокол:

информира за промяната в параметрите на дихателната функция като процент от първоначалните стойности (преди теста), което ви позволява да оцените ефекта от вдишването върху пациента (колона P% DO);
оценява обективността и надеждността на спирометричните изследвания преди и след инхалация, чийто анализ се извършва автоматично от спирометър MAS-1 въз основа на контрол на възпроизводимостта и качеството на дихателните маневри (част "Критерии за качество на теста");
илюстрира графично ефектите от вдишването чрез въвеждане на графични нива на валидни и незначителни промени (диаграма вляво от таблицата с измерени стойности).

В допълнение, експертната система на спирометъра MAS-1 осигурява отчитане на времето, в резултат на което могат да се извършват повторни изследвания през необходимите интервали от време, което е гаранция за коректно изследване.

Бронходилататорните тестове се използват за оценка на обратимостта на обструкцията на дихателните пътища.

Тестът за обратимост на обструкцията обикновено се извършва по време на диагнозата:

за диференциална диагноза на астма и ХОББ. Ако след инхалация на бронходилататор ФЕО се върне към изчислената нормална (правилна) стойност или
се увеличава с 12% или повече спрямо правилната стойност, тогава ограничението на скоростта на въздушния поток най-вероятно е свързано с BA;
за оценка на най-доброто постижимо ниво на белодробна функция в момента;
за оценка на прогнозата за хода на заболяването. Някои проучвания показват, че FEV1 след бронходилататор е по-надежден предиктор от FEV1 преди бронходилататор. В допълнение, многоцентровото клинично проучване на Intermittent Positive Pressure Breathing Study (IPRV) установи, че степента на бронходилататорния отговор при пациенти с ХОББ е обратно пропорционална на нивото на понижение на FEV1;
за оценка на потенциалния отговор на лечението.

Изискванията за теста са както следва:

Обучение:
- изследването да се извършва, когато пациентът е клинично стабилен и няма инфекциозно респираторно заболяване;
- пациентът не трябва да приема краткодействащи бронходилататори в рамките на 6 часа преди теста, дългодействащи ß-агонисти в рамките на 12 часа преди теста, теофилини с бавно освобождаване и дългодействащи антихолинергици в рамките на 24 часа преди теста.
Спирометрия:
- преди инхалация на бронходилататор се записват първоначалните параметри на дихателната функция;
- бронходилататорът трябва да се прилага с дозиращ инхалатор през спейсър или пулверизатор, за да се гарантира, че лекарството се вдишва;
- препоръчителни максимални дози бронходилататори: 400 микрограма краткодействащ ß-агонист, 80 микрограма краткодействащ антихолинергик или комбинация от тези лекарства;
- трябва да се проведе повторно изследване 10-15 минути след инхалация на краткодействащ ß-агонист и 30-45 минути след инхалация на краткодействащо антихолинергично или комбинирано лекарство.

Отговорът към бронходилататор зависи от дозата на използваното лекарство; време, изминало след вдишване; бронхиална лабилност и състояние на белодробната функция; възпроизводимост на показателите, използвани за сравнение; вероятността от повторение на незначителни грешки в изследването.

В клиничната практика обратимостта на обструкцията обикновено се измерва чрез увеличението на FEV1, изразено като процент от правилната стойност на този показател, и се изчислява автоматично от експертната система MAS-1 спирометър. Вариабилността на FEV1 при едно и също лице в различни дни е приблизително 178 ml, следователно увеличение на FEV1 по време на теста с 12% или повече спрямо правилната стойност на този показател с едновременно абсолютно увеличение на FEV1 с най-малко 200 ml не може да живее случайно и е диагностично значимо.

Допълнителни критерии за положителен отговор на бронходилататорния тест са увеличение на SOS25-75 с 25% или повече, както и увеличение на SOS с 1 l / s или повече по отношение на първоначалните стойности.

Заключението по бронходилатационния тест включва правилните обеми и правилните стандарти на изходните данни, стойностите на показателите след използване на бронходилататора, лекарството, дозата, начина на приложение и интервала от време от момента на изследването до записването на отговора.

Протоколът на бронходилататорния тест, формиран от "MAS-1", е показан на фиг. 2.

По този начин използването на бронхомоторни тестове в клиничната практика позволява да се установи наличието на хиперреактивност на дихателните пътища, степента на обратимост на бронхиалната обструкция. В допълнение, използването на различни бронходилататори дава възможност за индивидуален избор на най-ефективното прогностично лекарство.

4 въпрос

In vitro тестове за диагностика на lgE-медиирани заболявания

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ПРИСТ- директен радиоимуносорбентен тест

Тест за определяне на общия IgE в кръвния серум. Използва се техника, при която неразтворими имуносорбенти с „прикрепени“ анти-IgE антитела се инкубират в продължение на 16 часа със стандарт или с изследвания серум. След това несвързаните IgE антитела от серума се отстраняват чрез промиване, след което се инкубират в продължение на 2-4 часа с белязани 125J анти-IgE антитела. Несвързаните 125J анти-IgE антитела отново се отстраняват чрез промиване. Количеството на общия Ig E се определя от свързаната радиоактивност.
Радиоактивното маркиране с изотопа 131J, а напоследък и с 125J, е многократно доказан и надежден метод. Въпреки това, поради факта, че реагентите, необходими в този случай, са опасни за здравето и нестабилни в резултат на радиоактивно разпадане, бяха предложени други видове етикети.
Успешно използвани ензими, по-специално пероксидаза и фосфатаза, които, когато се добавят към реагиращите компоненти на подходящ безцветен субстрат, наречен хромоген, действат върху последния с образуването на оцветени реакционни продукти. Използването на ензими се основава по-специално на метода за определяне на антитела, а понякога и на антигени, наречен ELISA (от английския ензимен имуносорбентен анализ) - ензимно-свързан имуносорбентен анализ - ELISA.
Директен метод за откриване на специфични Ig E-антитела:
Радиоалергосорбентен тест (PACT)
Използва се за количествено определяне на антиген-специфични Ig E-антитела.
Принципът на метода: съдържанието на специфични Ig E антитела в серума може да се определи, като се използва способността им да се свързват с антиген (алерген), разположен върху неразтворим сорбент-носител. Ако използваният серум съдържа подходящи антитела, тогава след инкубация те взаимодействат с алергени.
Несвързаните серумни антитела се отстраняват чрез промиване и останалият комплекс се инкубира с 125J белязани IgE антитела.
В случай, че по-рано (в първия етап на реакцията) е настъпило свързване на реагини с алергени, тогава 125J antiIgE молекули взаимодействат с тези реагини. Несвързаният 125J antiIg E се отстранява чрез промиване.
Антиген-специфичните антитела се определят количествено чрез свързана радиоактивност, като се използват подходящи стандарти.
Предимства на PACT пред кожните тестове:
пациентът отделя по-малко време за изследване; резултатите не се влияят от приетите лекарства; извършването на теста не е свързано с риск от развитие на анафилаксия при пациента; възможно е да се определи количествено.
Недостатъци PACT: не открива други реагинови антитела, с изключение на IgE.
Забележка:
PACT корелира добре с други тестове, особено с провокативни. В сравнение с интрадермалните тестове PACT е по-малко чувствителен, но по-специфичен, т.е практически не дава фалшиво положителни резултати.PACT се предпочита при деца под 5 години, при които кожните тестове са непрактични, при пациенти с екзема, за които са противопоказан и при патологичен дермографизъм, когато резултатите от тестовете са фалшиво положителни.
Ензимен имуноанализ (ELISA)
ELISA може да се използва за количествено определяне на общия Ig E в серума. Методът се основава на принципа "сандвич". Тестваната серумна проба се добавя към анти-IgE антителата, адсорбирани върху твърдата фаза, инкубира се и се промива. След това тук се добавя конюгат от анти-IgE антитела с ензим, като се очаква, че този конюгат може да се свърже с втория свободен активен център на IgE антитела, които са част от имунните комплекси на твърдата фаза. Следват етапите на инкубация и промиване, след което се въвежда субстратът (хромоген), съответстващ на използвания ензим. Превръщането на субстрата се доказва от промяна на цвета в ямката или в епруветката с твърда фаза и оцветяването се извършва само ако има имуноглобулин Е в състава на сандвич комплексите върху твърдата фаза и съответно в тестовия кръвен серум Интензитетът на цветната реакция се оценява спектрофотометрично по отношение на положителните и отрицателните контролни проби

5 въпрос

Възрастови особености на формирането на алергични заболявания Атопичен марш.

Във всички периоди от живота, дори и в момента на предшестване, различни рискови фактори за развитието на алергии засягат тялото на детето:

Неблагоприятно здравословно състояние на родителите преди зачеването,

Обременена наследственост.

Неблагоприятен ход на бременността и раждането,

Излагане на храна, инфекциозни антигени и АГ от околната среда.

Процесът на сенсибилизация се развива еволюционно, като се започне от пренаталния етап. когато е поставена потенциална сенсибилизация. И след раждането има прогресивно разширяване на нейния „пластмаса“ под формата на проява на „алергичния марш“ още в ранна детска възраст.

Преди всичко, от първите месеци от живота, се развива хранаалергия, което е основната и често единствена причина за алергични заболявания при деца от първите три години от живота. (поради ранен преход към изкуствено хранене.) При адекватна терапия клинично избледнява, въпреки че латентната сенсибилизация може да продължи много години и често остава неоткрита. По този начин хранителната алергия в ранна детска възраст е първата клинична проява на "атопичния марш".

Продължителната употреба на алергенни храни повишава степента на хранителна полисенсибилизация и често допринася за развитието на на фона му на други видове алергии в определена последователност:

Домакински и епидермални от 2-3 годишна възраст,

Поленови и бактериални - от 5-7 години; не се сменят, а се напластяват.

В същото време, първоначално, тези видове сенсибилизация са от субклиничен характер, реализирани в манифестни форми след 6-12 месеца с продължителен контакт със специфичен алерген. Това допринася, от една страна, за формирането на комбинирана сенсибилизация, чиято честота и степен прогресивно нараства с продължителността на заболяването.

От друга страна, той определя възрастовите особености на структурата на сенсибилизацията, а именно: водещите видове сенсибилизация са при деца под тригодишна възраст - хранителна, на възраст 4-6 години - хранителна и битова, повече от половината в комбинация, а след 7 години освен две предходната е и поленова и бактериална с преобладаване на поликомбинираните варианти.

Може да се развие във всички възрасти лекарствена алергия.

Трябва да се подчертае че развитието на основните видове сенсибилизация завършва до 6-7 години, а впоследствие се наблюдава трансформация на субклиничния стадий в манифестен, което води до формирането на полиалергия и полиетиология на заболявания, които увеличават тежестта на тяхното протичане.

Установените закономерности във формирането на алергии при деца се дължат на свързаните с възрастта анатомични и физиологични характеристики на органите и системите, степента на тяхната зрялост по време на периода на антигенно натоварване, особено прекомерно.

атопичен марш - това е хронологична последователност на формирането на сенсибилизация и клинична трансформация на симптомите на алергия в зависимост от възрастта на дете с атопична конституция: атопичен дерматит (AD), бронхиална астма (BA), алергичен ринит (AR) и др. март е естествен ход на развитие на прояви на атопия. Характеризира се с типична последователност на развитие на клиничните симптоми на атопично заболяване, когато някои симптоми стават по-изразени, докато други изчезват.
"Атопичен марш" се формира в периода на вътрематочно развитие и се проявява клинично в ранна детска възраст и често придружава пациента през целия живот.

Клинични симптоми на "алергичния марш"
Проявата на заболяването започва със симптоми на хранителна алергия, често проявенаатопичен дерматит . Дебютира предимно през 1-вата година от живота и е първата проява на атопичните заболявания.

При малките деца един от водещите провокатори на алергични заболявания са хранителната хипертония: краве мляко, яйца, зърнени храни, риба, соя. С възрастта спектърът на хранителните антигени се променя както в качеството, така и в честотата на откриване, нараства значението на кърлежовите и инфекциозните антигени (Staphylococcus aureus и Candida albicans).
От голямо значение при появата на хранителни алергии е нарушението на морфофункционалното състояние на храносмилателния тракт. Формирането на биоценозата на храносмилателния тракт до голяма степен зависи от кърменето. Колонизацията на червата от патогенни микроорганизми е обратно пропорционална на наличието на секреторни имуноглобулини и други защитни фактори, които идват с майчиното мляко. Възрастният тип микробиоценоза се формира до 18-ия месец от живота. По-ранното формиране на "микробния пейзаж" на червата според възрастен тип допринася за развитието на стомашно-чревни алергии.

Първи проявиатопичен дерматит - еритематозни елементи, везикули, плач - при повечето деца се появяват на 3-4-ия месец от живота.

През 2-рата година от живота преобладават процесите на инфилтрация и лихенификация с локализация върху екстензорните и флексионните повърхности на крайниците, но до края на 2-рата година от живота процесът обхваща главно флексионните повърхности и отшумява на лицето .
През втория възрастов период - от 2 до 12-13 години - БА хронифицира.
В третия възрастов период (юноши и възрастни) преобладават екскориации, папули, огнища на лихенификация и кожна инфилтрация. Характерна е локализацията на процеса върху лакътните и коленните свивки, по задната част на врата, кожата на клепачите, гърба на ръцете и ставите.

Пикът на развитие на астма пада на 5-годишна възраст, алергичен ринит - на юношеска възраст.
Първите прояви на синдром на хрипове при половината от децата се появяват преди 2-годишна възраст. Пикът на интермитентния (сезонен) АР се наблюдава при юноши. По отношение на персистиращия (хроничен) AR трябва да се каже: трудностите при диагностицирането на инфекциозни и AR в ранна възраст, както и стереотипът на медицинското мислене за преобладаващата инфекциозна етиология на ринита, допринасят за факта, че обострянето на назална алергия реакцията често се възприема като друга инфекция, така че диагнозата AR се установява късно.Трудности възникват и при диагностицирането на екзацербации на AR, чийто тригер често е вирусна инфекция.
Тъй като етапите на развитие на "алергичния марш" се разглеждат преди всичко като последователна трансформация на клиничните прояви на атопия в БА, трябва да се помнят тези деца, при които БА започва с бронхообструктивен синдром в ранна възраст (47% от случаите). Бронхообструкция или псевдокруп (остър стенозиращ ларинготрахеит), независимо от причините за възникването им (80% - ARVI), впоследствие се повтаря при 53% от децата. С течение на времето при 2/3 от децата рецидивите на БОС спират, а БА се развива при 23,3% от пациентите.
Рискови фактори за рецидив на BOS:
фамилна анамнеза за атопия;
повишени серумни нива на IgE;
сенсибилизация при вдишване;
вторичен дим;
мъжки пол.

Изводи:

1) Атопичните заболявания често се срещат при деца с генетична предразположеност към алергични заболявания, особено по майчина линия. Тяхното образуване се улеснява от хранителна сенсибилизация на майките по време на бременност, ранно прехвърляне на деца на изкуствено хранене и ранна (през първата година от живота) хранителна сенсибилизация при деца.
2) Клиничните прояви на атопични заболявания при деца се характеризират с последователност от развитие на алергични симптоми и сенсибилизация с появата на AD през първата година от живота. С възрастта на детето спектърът на алергените се разширява и при деца на възраст над 6 години вече преобладава поливалентната сенсибилизация, образува се респираторен синдром, който с напредване води до развитие на комбинирани форми на атопични заболявания (дерматит , астма, ринит).
3) За деца, страдащи от атопични заболявания, независимо от възможностите за тяхната комбинация, са характерни значителни нарушения на показателите на имунитета: клетъчни, хуморални и локални, които обикновено се характеризират с повишаване на CD3 + - (P 6 въпрос

Инхалаторни алергени. Класификация. Характеристика. Понятието "големи" и "минорни" алергени.
ИИнхалаторните алергени са алергени, които се вдишват в тялото заедно с въздуха.

Те са разделени на два класа:

1) Външни (поленови и плесенни гъби).Представляват висок риск за развитие на сезонни АР

2) Вътрешни (домашен прах, акари, насекоми, гъбички).Висок риск от развитие на целогодишен ринит.

3) Професионални (сенсибилизатори)
Характеристика.

Малкият размер позволява частиците на алергена да се носят с вятъра, да проникват дълбоко в дихателните пътища и да се установяват върху лигавиците. Всеки аероалерген съдържа няколко алергенни протеини, които могат да причинят всички. ), и конюнктивални алергии.
Вътрешни алергени

латексови алергени.

Основни (основни) алергени (протеини) -това са видоспецифични протеини (т.е. по тях може да се определи към коя група принадлежи даден протеин).Те обикновено са устойчиви на топлина и по-големи по размер и също се съдържат в този алерген в големи количества.
Минорни (вторични) протеини-алергени- често по-малки по размер и количество.Често се намират едновременно в няколко алергена и поради тях се развиват кръстосани реакции (алергии).
7 въпрос

кръстосана реактивност.

Кръстосаната реакция се разбира като фактът, че човек реагира болезнено не само на едно вещество, алерген от един източник. Причината е, че в други източници има много подобни алергени, които са близки по състав. Те могат да засегнат същата органна система, с която алергенът е влязъл в контакт, или друга.
Кръстосаните реакции между аероалергени и хранителни алергени възникват чрез три основни механизма:
- пълна идентичност между инхалаторен и хранителен алерген;
- алергенна идентичност, виновният протеин присъства, но е скрит в храната;
- често срещани епитопи в храни и вдишани частици от различен произход.

Таблица с кръстосани реакции към храна и/или цветен прашец
Храна	кръстосана реакция
Ябълка	Картофи, моркови, прашец от бреза, лешници
треска	Риба тон, сьомга, змиорка, скумрия, пъстърва
Яйце	Жълтък, протеин, лизозим, яйчен албумин, овомукоид, вдишване на алергени, съдържащи се в птичия протеин
Грах	Леща, копър, гуар, соя, бял боб, фъстъци, женско биле/сладък рог, трагакант, нахут
Скариди	Раци, омари, калмари, омари джуджета
Зърнени храни	Пшеница, ръж, ечемик, овес, царевица, техния прашец, цветен прашец
Пчелен мед	Примес на полени (напр. Compositae)
Морков	Целина, анасон, ябълка, картофи, ръж, пшеница, прашец от бреза, авокадо, ананас
Чесън	Лук, аспержи
краве мляко	Кумис, овче мляко, смеси от краве мляко
Пекан	орех
Праскова	Кайсия, слива, гуава, банан
Ориз	Пшеница, ръж, овес, ечемик, царевица, прашец от ръж
Кръстосаните реакции на IgE антитела на пациент с алергия към алергени, които не са източник на неговото заболяване, възникват поради факта, че различните алергени могат да имат много сходни места, с които взаимодействат едни и същи антитела. Следователно пациенти, чувствителни към един алерген, могат да реагират на други алергени. Най-известните кръстосани реакции на алергени са показани в таблиците:

Кръстосани реакции на инхалаторни алергени с храна.

сенсибилизиращ алерген	Често срещани кръстосани реакции
Брезов прашец (t3)	лешник, картоф, домат, морков, ябълка, круша, череша, слива, праскова, кайсия, киви, целина, пащърнак, кориандър, кестен
Прашец от амброзия (w2)	краставица, банани, диня, пъпеш пъпеш, индийско орехче
прашец от артемизия (w6)	моркови, горчица, целина, пащърнак, кориандър, копър Класификация на хранителните алергени 9. виж въпрос 7 =) 10 въпрос Принципи на елиминиране на причинно значим алерген Елиминирането е премахването на болестотворните фактори. Когато се обсъжда лечението на алергии, елиминирането се отнася до отстраняването на причинно значими алергени. Елиминирането на алергени се отнася до етиопатогенетичните методи за лечение на хранителни, лекарствени и инхалаторни алергии. Когато става въпрос за инхалаторни алергени, е много трудно да се контролира чистотата на вдишвания въздух и да се елиминират причинно значимите алергени. По време на периода на цъфтеж на ветроопрашваните растения въздух без полени може да се осигури на закрито само чрез специално пречистване с помощта на електростатични филтри или климатизация. В случай на повишена чувствителност към прашец от бреза, се препоръчва да се преместите в южните райони, поне по време на цъфтежа на дърветата, до прашец от амброзия - препоръчват да се преместите на север. За да се намали контактът с растителен прашец, присъстващ във въздуха, се препоръчва да не пътувате до крайградската зона по време на целия период на цъфтеж на растения, към които прашецът е свръхчувствителен, затваряйте прозорците през нощта и не напускайте къщата сутрин часа, на които се дължи максималната концентрация на полени във въздуха. Ако внимателно проведените мерки за елиминиране не са имали ефект, лекарят предлага на пациента със сенна хрема специфично алергенно лечение и лекарствена терапия.

Методически материали за практически урок за студенти

Клинична имунология и алергология.

Тема: Методи за диагностика на алергиите.

Цел:преподават умения за провеждане на диагностика на алергии.

Ученикът трябва да знае:

Методи за диагностика на алергии

Студентът трябва да може да:

§ Събиране на анамнеза и предписване на клиничен преглед на пациент с алергична патология

§ Интерпретира резултатите от основните диагностични и медикаментозни изследвания

Студентът трябва да притежава

Алгоритъм за поставяне на предварителна алергологична диагноза с последващо насочване към алерголог-имунолог

Принципи на диагностика на алергичните заболявания

Диагностиката на алергичните заболявания е насочена към идентифициране на причините и факторите, допринасящи за появата, формирането и прогресирането на алергичните заболявания. За тази цел се използват специфични и неспецифични методи на изследване.

Диагнозата винаги започва със събиране на оплаквания, характеристиките на които често предполагат предварителна диагноза, събиране и анализ на данни от историята на живота и заболяването на пациента.

Клиничните неспецифични методи на изследване включват медицински преглед, клинични и лабораторни методи на изследване, рентгенови, инструментални, функционални изследователски методи и други според показанията.

Специфичната диагностика на алергичните заболявания включва набор от методи, насочени към идентифициране на алерген или група алергени, които могат да провокират развитието алергичнизаболявания. Основният принцип на специфичната диагностика на алергичните заболявания е откриването на алергични антитела или сенсибилизирани лимфоцити и продукти на специфичното взаимодействие на алергени (AG) и антитела (AT).

Обемът на специфичното алергологично изследване се определя след събиране на алергологична анамнеза и включва:

Провеждане на кожни тестове;

провокативни тестове;

Лабораторна диагностика.

Събиране на алергична анамнеза

Правилното снемане на анамнеза е от голямо, понякога решаващо значение при диагностицирането на алергиите. При събиране на анамнеза се търсят фактори, допринасящи за развитието на това заболяване.

При разпит на пациента се обръща специално внимание на развитието на първите симптоми на заболяването, интензивността и продължителността на проявите, динамиката на тяхното развитие, резултатите от предишната диагноза и лечение, чувствителността на пациента към предварително предписани фармакотерапевтични средства.

При събиране на алергична анамнеза се поставят следните задачи:

Установяване на алергичния характер на заболяването, вероятно нозологична форма (един от вероятните признаци за наличие на алергично заболяване е наличието на ясна връзка между развитието на заболяването и неговото проявление с влиянието на определен причинен фактор , изчезването на симптомите на заболяването в случай на прекратяване на контакта с този фактор - ефектът на елиминиране - и възобновяване на проявите на заболяването, често по-изразени, при многократен контакт с предполагаем причинен фактор);

Предполагаема идентификация на етиологично значим алерген;

Идентифициране на рискови фактори, допринасящи за развитието на алергично заболяване;

Установяване на наследствена предразположеност;

Оценка на влиянието на факторите на околната среда (климат, време, физични фактори) върху развитието и протичането на заболяването;

■ Идентифициране на сезонността в проявата на симптомите на заболяването;

Идентифициране на влиянието на домашните фактори (пренаселеност, влага в стаята, килими, домашни любимци, птици и др.) Върху естеството на развитието и хода на заболяването;

■ установяване на връзка между появата на заболяването и неговите обостряния с приема на храна и лекарства;

Идентифициране на съпътстваща соматична патология;

Идентифициране на други алергични заболявания, налични при пациента;

Идентифициране на наличието на професионални вредности;

■ оценка на клиничния ефект от употребата на антиалергични средства и / или елиминиране на алергена.

При събиране на анамнеза се обръща специално внимание на семейната предразположеност: наличието на заболявания като бронхиална астма, целогодишен или сезонен ринит, екзема, уртикария, оток на Квинке, хранителна непоносимост, лекарствени, химически или биологични препарати в близки роднини на търпелив. Известно е, че пристрадащи от алергични заболявания, обременената алергична анамнеза (т.е. наличието на алергични заболявания при роднини) се среща в 30-70% от случаите. Също така е необходимо да се установи дали е имало случаи на туберкулоза, ревматизъм, диабет, психични заболявания в членове на семейството или близки роднини на пациента.

Правилно събраната анамнеза ще позволи не само да се установи естеството на заболяването, но и да се предположи неговата етиология, т.е. идентифициране на предполагаем алерген или група от алергени. Ако обострянията на заболяването се появят по всяко време на годината, но по-често през нощта, когато почиствате апартамент, пребивавате в прашни стаи с много "прахоуловители" (мека мебел, килими, завеси, книги и др.), Тогава ние може да предположи, че пациентът има свръхчувствителност към битови алергени (домашен прах, библиотечен прах). Домашният прах и акарите, които живеят в него, могат да причинят развитие на бронхиална астма и целогодишен алергичен ринит, по-рядко - кожни лезии (дерматити). Целогодишното протичане на заболяването с обостряния през студения сезон (есен, зима, ранна пролет) е свързано с насищане с прах на жилищата и увеличаване на броя на кърлежите в тях през този период. Ако симптомите на заболяването се появяват редовно при контакт с животни (птици, риби), по-специално в цирк, в зоопарк, след придобиване на домашни любимци, както и при носене на дрехи от вълна или кожа, това може да означава алергия към животинска вълна или пърхот. Тези пациенти може да не понасят прилагането на лекарства, съдържащи животински кръвни протеини (хетероложни серуми, имуноглобулини и др.). Планът за изследване на такива пациенти включва включване на методи за изследване с прахови и епидермални алергени.

Възникналите предположения трябва да бъдат потвърдени със специфични методи на изследване – кожни, провокативни и други тестове.

Кожни тестове

Кожните тестове са диагностичен метод за откриване на специфична сенсибилизация на тялото чрез въвеждане на алерген през кожата и оценка на големината и естеството на получения оток или възпалителна реакция. Съществуват различни методи за кожно тестване с алергени: прик тестове , скарификация, приложение, интрадермални тестове.

За кожно тестване се използват стандартни серийни алергени, съдържащи 10 000 протеинови азотни единици (PNU) на 1 ml, направени от растителен прашец, домашен прах , вълна, пух, епидермис на животни и птици, хранителни продукти и други суровини.

Техниката за определяне на кожни тестове, показания и противопоказания за тяхното използване, както и оценката на резултатите от кожните тестове се извършва съгласно общоприетата методология, предложена от AD.Ado (1969) .

Индикациите за кожни тестове са данни от анамнезата, показващи причинно-следствената роля на един или друг алерген или група алергени в развитието на заболяването.В момента са известни голям брой неинфекциозни и инфекциозни диагностични алергени.

Противопоказание за кожно изследване е наличието на:

Екзацербации на основното заболяване;

■ остри интеркурентни инфекциозни заболявания;

Туберкулоза и ревматизъм по време на обостряне на процеса;

Нервни и психични заболявания в периода на обостряне;

Заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците и кръвоносната система в стадия на декомпенсация;

анафилактичен шок в историята;

■ бременност и кърмене.

Препоръчва се да се въздържат от извършване на кожни тестове при пациенти по време на лечение със стероидни хормони, бронхоспазмолитици и антихистамини (тези лекарства могат да намалят чувствителността на кожата), както и след остра алергична реакция, тъй като през този период тестовете могат да бъдат отрицателни поради изчерпване на чувствителните към кожата антитела.

Принципът на кожното тестване се основава на факта, че причинно значим алерген, приложен върху (c) кожата, взаимодейства с антиген-представящи клетки и Т-лимфоцити. В кожата антиген-представящите клетки са Лангерхансови клетки и макрофаги. Резултатът от такова взаимодействие при наличие на сенсибилизация е освобождаването на медиатори на алергията и развитието на локална алергична реакция, чиято интензивност се записва от алерголога в листа от специфичен алергологичен преглед.

Кожните тестове обикновено се поставят върху вътрешната повърхност на предмишниците, отстъпвайки на 5 см от ставата на китката. На разстояние 3-5 см се поставят проби с тестова контролна течност, хистамин и стандартна вода-сол ъъъекстракти от алергени за диагностика.

Кога и от какви алергични заболявания е страдал пациентът. Алергични заболявания при неговите родители, братя, сестри, деца. Странични реакции от приема на лекарства, прием на храна и др.

Анамнеза на живота

- за малки деца

а) Информация за родители и роднини:

1. Възраст на майката и бащата на детето.

2. Здравословното състояние на родителите и близките роднини, наличието на хронични, наследствени заболявания, хронично вирусно и бактериално носителство.

3. От коя бременност е родено детето, как е протекла последната бременност и раждане и предходните.

4. Имаше ли мъртвородени? Децата умряха ли? Причина за смъртта?

б) Информация за детето

5. Той изкрещя веднага или беше съживен (вид и продължителност на асфиксията?)

6. Телесно тегло и височина при раждане

7. В кой ден/час го сложихте на гърдата, как поехте гърдата, как сучехте?

8. До каква възраст е кърмен, на каква възраст е прехвърлен на смесено, изкуствено хранене?

9. Естеството на храненето в момента.

10. На кой ден от живота падна пъпната връв, как зарасна раната?

11. Дали е имало жълтеница, нейният интензитет и продължителност.

12. На кой ден от живота и с какво тегло е изписан от болницата.

13. Развитие на двигателните умения на детето: на каква възраст започва да държи главата си, да се преобръща, да седи, да пълзи, да ходи?

14. Нервно-психическо развитие: когато започна да фиксира погледа си, да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася думи, фрази.

15. Време за никнене на зъбки, техният брой на година.

16. Предишни заболявания, на каква възраст, тежестта на протичането им, развитието на усложненията, къде е проведено лечението, с какви лекарства.

17. Поведение на детето у дома, в колектива.

- за по-големи деца:

Отговорете на точки 1, 2, 16, 17, както и естеството на храненето, хранене вкъщи или в столовата, успеваемост в училище.

Условия на живот: 1. Материални условия (задоволителни, добри, лоши). 2. Условия на живот (общежитие, обща кухня, обща баня, частна къща, отделен апартамент). Характеристики на жилището (светло, тъмно, сухо, влажно), водоснабдяване и канализация. 3. Детето посещава ли детско заведение (ясла, детска градина, училище) От каква възраст? 4. Ползва ли услугите на посещаващи бавачки?

обективни данни.

ОБЩ ИЗГЛЕД НА ПАЦИЕНТА

Общо съзнание: задоволително, умерено, тежко, много тежко, агонизиращо. Позиция на пациента: активна, пасивна, адинамична, принудена. Съзнание: ясно, сънливо, приспивно, ступорно, кома. Изражение на лицето: спокойно, възбудено, трескаво, маскообразно, страдащо. Температура ..., височина ..., тегло ... Оценка на физическото развитие.

КОЖА. Цвят: розов, червен, блед, иктеричен, цианотичен, мраморен, землист и др. Степен на интензивност на цвета на кожата (слаб, умерен, остър). Тургор: запазен, намален, рязко намален. Влажност: нормална, висока, ниска (суха).

Обрив: локализация и характер (розеола, петна, кръвоизливи, папули и др.). Наличието на надраскване, рани от залежаване, хиперкератоза, хематоми, хемангиоми, оток, сърбеж, разширени вени по кожата, тяхната локализация. Кожата е студена на допир, гореща.

лигавица. Оцветяване на видимите лигавици. Мокър сух. Наличие на набези, млечница, кръвоизливи, енантема, афти, ерозии, язви и други патологични промени.

ПОДКОЖНО-ДОБАВКА ФИБР. Степента на развитие на подкожния мастен слой (дебелината на мастните гънки). При недостатъчно развитие на подкожния мастен слой се определя степента на недохранване, а при излишък -% излишък (за установяване на паратрофия или степен на затлъстяване).

ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ. Техният размер (вж.), Форма, консистенция, подвижност, заболеваемост и локализация на патологично променени лимфни възли.

СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ. Определете наличието на разширение и болка в областта на паротидните и субмандибуларните слюнчени жлези, промени в цвета на кожата над тях, тяхната консистенция, наличие на флуктуация.

МУСКУЛНА СИСТЕМА. Общо мускулно развитие: добро, умерено, слабо. Мускулен тонус, болка при палпация или движение. Наличието на атрофия, хипертрофия и уплътнения.

КОСТЕН-СТАВНА СИСТЕМА.Наличието на болка в костите и ставите, тяхната природа и сила. Деформации, пукнатини, удебеления, подуване, флуктуация, хрускане, контрактури, анкилоза. Туберкули и омекване на костите на черепа, състоянието на големи и малки фонтанели, техните ръбове.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА.Недостиг на въздух, неговата природа и тежест.

КАШЛИЦА: време на поява и неговия характер (сухо, мокро, честота), постоянно или пароксизмално (продължителност на атаката), болезнено, безболезнено. ХРАЧКИ: лигавичен, гноен, мукопурулентен, примес на кръв. БОЛКИ В ГЪРДИТЕ: локализация на болката и нейното естество (остра, тъпа). Асоциация на болка с интензивност на движение, физическо натоварване, дълбочина на дишане или кашлица. НОС: дишането е свободно, затруднено. Секреция от носа: количество и естество (серозна, гнойна, кървава). ГЛАС: силен, ясен, дрезгав, тих, афония. ГРЪДЕН КОШ: нормален, емфизематозен, рахитичен, "пилешки", фуниевиден и др. Деформация на гръдния кош, наличие на рахитни мъниста. Равномерно разширяване на двете половини на гръдния кош по време на дишане. Състоянието на междуребрените пространства (участие на спомагателните мускули в акта на дишане, прибиране на гъвкавите места на гръдния кош).

Топографска перкусия на белите дробове.Границата на белите дробове по протежение на средноключичните, средноаксиларните и скапуларните линии от двете страни.

Сравнителна аускултация на белите дробове.Естеството на дишането: пуерилен, везикуларен, твърд, отслабен, удължено издишване, амфоричен, липса на дихателен шум. хрипове: сух (бръмчене, свистене, бръмчене), влажен (звучен, беззвучен, голям мехур, средно мехур, фино мехур, креп). Наличието на шум от плеврално триене. Честота на дишане в минута.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА. Върхът на сърцето (разлят или не) се определя визуално или чрез палпация (в кое междуребрие). Перкусии: граници на сърцето (вдясно, вляво в 5-то или 4-то междуребрие, в 3-то междуребрие и съдовия сноп). Аускултация: сърдечни тонове (ясни, глухи, пляскащи), бифуркация и разделяне на тоновете. Акценти. Ритъм на галоп (прекардиален, вентрикуларен). Шумове, връзката им с фазите на сърдечната дейност: систолично, диастолно. Съдово изследване. Проверка на артериите, степента на тяхната пулсация и подуване на югуларните вени. Пулс: честота в минута, степен на напрежение (слаба, задоволителна), ритъм (правилен, аритмичен). Респираторна аритмия, други нарушения на ритъма. Стойността на артериалното и венозното налягане.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ОРГАНИ. Устна кухина: оцветяване на лигавицата, наличие на млечница, хиперемия, петна на Белски-Филатов-Коплик, афти, язви. Броят на зъбите, наличието на кариес в тях. език: сухо, мокро, покрито, „пурпурно“, „ваширено“, „географско“, „лакирано“, наличие на отпечатъци от зъби. Зев: хиперемия (дифузна или ограничена), сливиците са нормални или хипертрофирани, плака (малка, фибринозна, некротична, островна, непрекъсната, излиза отвъд дъгите), наличие на гнойни фоликули, абсцеси, язви. Задна стена на фаринкса: хиперемия, цианоза, зърнистост, набези. език: хиперемия, оток, подвижността на него и палатинното перде. Миризма от устата: неприятна, сладникава, на ацетон и др. Наличието на тризмус. Повръщане (единично, многократно, многократно). Стомах: конфигурация, наличие на метеоризъм (посочете степента му), прибиране на корема, участието му в акта на дишане, видима перисталтика и антиперисталтика, развитие на венозната мрежа, дивергенция на коремните мускули, наличие на херния (ингвинална, пъпна, бедрена, бяла линия на корема), инфилтрат, инвагинация, болка, симптоми на перитонеално дразнене, зона на болка на Chauffard, точки на болка на Desjardin, Mayo-Robson и др., напрежение на коремните мускули, общо или локализирано. При новородени: състояние на пъпа (хиперемия, плач, нагнояване). ЧЕРЕН ДРОБ: болка в десния хипохондриум (постоянна, пароксизмална), тяхната сила, облъчване. Определяне на границите на черния дроб според Kurlov. Палпация на черния дроб: ръбът е остър, заоблен, консистенция (еластична, плътна, твърда), болезненост при палпация и нейната локализация. Палпация на жлъчния мехур. Симптоми на балон (Murphy, Kera, Mussy, Ortner и др.). ДАЛАКАналичието на болка в левия хипохондриум (тъпа, остра). Перкусия: определяне на диаметъра и дължината. Палпация: чувствителност, плътност, туберкулоза.

Изпражнения (оформени, течни, кашави, обилни, оскъдни, цвят, мирис, патологични примеси).

ПИКОЧНА СИСТЕМА. Болки в лумбалната област и техните характеристики. Подуване в областта на бъбреците. Палпация на бъбреците, тяхното изместване. Симптом на Пастернацки. Пикочен мехур (палпация, перкусия). Болка при уриниране. Обем на урината, цвят, честота на уриниране и изпускане от уретрата (кръв, гной). Състояние на скротума и тестисите. Развитието на гениталните органи при момичетата. Биологична зрялост (полова формула: Ma, Ah, R, Me, G).

ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА.Размер, консистенция, екзофталм, широчина на палпебралните фисури, блясък на очите, фин тремор на пръстите, симптом на Graefe, симптом на Moebius.

ВИЗИЯ: нистагъм, стробизъм, птоза, анизокария, зрителна острота, наличие на "мъгла", "мрежа", "мухи" пред очите, диплопия, кератит, конюнктивит. СЛУХ: острота (нормална, намалена). Секреция от ухото, болезненост при натиск върху трагуса и мастоидния процес.

НЕРВНА СИСТЕМА: съзнание (ясно, замъглено, състояние на ступор, ступор, безсъзнание, кома), делириум, халюцинации. Съответствие на възрастта и умственото развитие. Поведение: активно, пасивно, неспокойно. Главоболие: периодично, постоянно, тяхната локализация, дали са придружени от гадене, повръщане. замаяност Шум в главата, ушите, припадък, конвулсивна готовност, конвулсии. Походка: нормална, нестабилна, атактична, паралитична. Симптом на Ромберг. Тремор на клепачите при затворени очи. Зеници: равномерно разширяване, реакция на светлина. Рефлекси: сухожилни, коремни, конюнктивални, фарингеални, кожни. Наличието на патологични рефлекси. Дермографизъм. Кожна чувствителност: намалена, повишена (тактилна, болкова, термична). Менингеални симптоми (сковани мускули на врата, симптом на Керниг, Брудзински горен, среден, долен и др.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА ..............

Предварителната диагноза се поставя въз основа на данните от прегледа на пациента (жалби, анамнеза на заболяването, епидемиологична анамнеза, резултати от обективно изследване).

Свързаниболести.....................

IX. ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА: 1) режим 2) диета 3) лекарства

Подпис на куратора

Подобна информация.