Болезнь Иценко — Кушинга (гиперкортицизм) у детей. Синдром Иценко — Кушинга (синдром гиперкортицизма)

Содержание статьи

В основе болезни Иценко - Кушинга лежит первичное поражение гипоталамуса с последующим вовлечением в процесс гипофиза и коры надпочечников. Заболевание впервые описали в 1924 г. русский невропатолог Н. М. Иценко и в 1932 г. канадский нейрохирург Кушинг.
У детей болезнь Иценко - Кушинга встречается редко. Ею одинаково часто болеют лица обоего пола. Признаки заболевания чаще появляются в возрасте 8 - 10 лет.

Этиология болезни Иценко-Кушинга

Определенные причины болезни Иценко-Кушинга не доказаны. Считают, что развитию ее могут способствовать черепно-мозговая или психическая травма, нейроинфекция (менингит, энцефалит), острые инфекции и интоксикации, опухоль гипофиза и др. В литературе упоминается возможность врожденного заболевания.

Патогенез болезни Иценко-Кушинга

Под влиянием причинных факторов усиливается продукция кортикбтропин-рилизинг-гормона, который стимулирует секрецию кортикотропина. Нарастание уровня кортикотропина в крови и высокая чувствительность к нему надпочечников приводят к гиперплазии их пучковой и сетчатой зон и повышенной продукции кортизола и кортикостерона. Гиперсекреция кортизола и его накопление в организме лежат в основе развития клинических проявлений болезни Иценко - Кушинга (артериальная гипертензия, полосы растяжения кожИ(ожирение, остеопороз и др.). Усиление функции сетчатой зоны надпочечников в свою очередь обеспечивает повышенную продукцию андрогенных: стероидов, что приводит к гипоплазии и нарушению; функции половых желез.

Патоморфология болезни Иценко-Кушинга

В области гипоталамуса преимущественно в супраоптическом и паравентрикулярном ядрах обнаруживается дегенерация нервных клеток, уменьшение субстанции Ниссля, гомориположительного вещества, РНК. Отмечаются гиперплазия базофильных клеток, базофильные микроаденомы и аденомы, реже аденокарциномы, хромофобные аденомы аденогипофиза; явления гиперплазии и гипертрофии коркового вещества надпочечников; признаки гипофункции щитовидной железы; выраженная атрофия половых желез; жировая инфильтрация печени.

Классификация болезни Иценко-Кушинга

Различают легкую, среднюю и тяжелую формы болезни, по течению - прогрессирующую и торпидную.

Клиника болезни Иценко-Кушинга

Основным и наиболее ранним симптомом заболевания является ожирение, которое быстро прогрессирует, причем жир откладывается преимущественно в области лица, груди, живота, шеи, VII шейного позвонка. Лицо приобретает лунообразную форму, амимично, на щеках яркий багрово-красный румянец. Ожирение является следствием усиленной секреции в первую очередь гликокортикоидов.
В связи с повышением катаболизма за счет избытка гликокортикоидов и понижением синтеза белка кожа истончается, становится сухой и легко ранимой, развиваются пиодермия и микозы. Нередко появляются атрофические полосы (стрии) на коже живота, молочных желез, плеч и бедер, в развитии которых придают значение нарушению нервной трофики тканей. Иногда на коже отмечаются петехии и экхимозы (поражение стенки мелких сосудов), участки гиперпигментации (стимуляция кортикотропином меланоцитной активности). Наблюдается выпадение волос на голове и мышечная атрофия. Повышенный катаболизм и пониженный анаболизм белков обусловливают развитие остеопороза. Трудном и поясничном отделах позвоночного столба, трубчатых костях, который проявляется болью в костях и может приводить к «патологическим» переломам без видимой причины.
Очень часто при болезни Иценко - Кушинга отмечается задержка роста в результате резкого угнетения хондро- и остеогенеза. Одновременно с задержкой роста наблюдается отставание окостенения костей скелета.
При болезни Иценко - Кушинга значительно страдает сердечно-сосудистая система. Отмечгетея повышение артериального давления (результат гиперсекреции кортизола с повышением его минералокортикоидной активности), увеличение размеров сердца, в основном за счет левого желудочка, тахикардия, приглушенность тонов и акцент II тона над аортой. На ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, обусловленные миокардиодистрофией и гипокалиемией. В связи с понижением иммунологической реактивности организма возникает наклонность к затяжной пневмонии.
Возможно нарушение функции печени и почек. При исследовании мочи обнаруживаются белок, эритроциты, цилиндры. При выраженном ожирении создаются условия для образования камней в мочевых путях. Дети отстают в половом развитии. Это проявляется у мальчиков малыми размерами полового члена и яичек, недоразвитием мошонки, у девочек - атрофией матки, яичников, молочных желез, нарушением менструального цикла вплоть до аменореи. В ряде случаев наблюдаются изменения функции нервной системы: вялость, быстрая утомляемость, заторможенность, снижение памяти, выраженная медлительность. Эти расстройства психики свидетельствуют о нарушении корково-подкорковых функций и высоком содержании кортикотропина, гликокортикоидов и серотонина.
При исследовании крови - повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина, иногда нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, гиперфибриногенемия, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гиперглобулииемия, гиперхлоремия, гипернатриемия. Фибринолитическая активность крови снижена. Активность щелочной фосфатазы также снижена. Отмечается пониженная толерантность к углеводам, гипергликемия и гликозурия, что указывает на развитие стероидного сахарного диабета. Возможно повышение в крови кортикотропина (адренокортикотропного гормона) и 17-0КС, наблюдается повышенная экскреция с мочой 17-ОКС, 17-КС, кортизола.
Диагноз основывается на характерной клинической картине, при этом важно учитывать типичный внешний вид больного ребенка. В распознавании легких форм заболевания имеют значение лабораторные методы исследования (проба с метапироном, дексаметазоном и др.).

Дифферкнциальный диагноз болезни Иценко-Кушинга

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Кушинга. гипоталамическим синдромом, адипозогенитальной дистрофией, конституциональным ожирением.
Синдром Кушинга обусловлен гормонально-активной опухолью коры надпочечников или другими опухолями, которым свойственна гиперпродукция кортикотропиноподобных веществ; возможно развитие синдрома Кушинга при длительном приеме гликокортикоидов.
Гипоталамический синдром наблюдается чаще в старшем возрасте после перенесенных инфекционных заболеваний, травмы черепа.
Ожирение при этом равномерное, не характерны патологические формы тучности. Конституциональное ожирение легко распознается при изучении анамнеза родителей. Дифференциальный диагноз с адипозогенитальной дистрофией.

Прогноз болезни Иценко-Кушинга

Спонтанное выздоровление не наблюдается. Остеопороз позвоночного столба является причиной перехода больных на постельный режим, что еще более способствует ожирению. Снижение иммунологической защиты благоприятствует развитию сепсиса, пневмонии и других заболеваний, которые зачастую приводят к неблагоприятному исходу. Причинами плохого исхода могут быть недостаточность сердца и почек, кровоизлияние в мозг.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Диета с ограничением углеводов, жиров, натрия и жидкости. При наличии в анамнезе инфекционного заболевания, после которого развилась болезнь Иценко - Кушинга, назначают курс противовоспалительной терапии. Применяется метод дистанционного облучения гипоталамо-гипофизарной области (рентгено- и гамма-терапия). Практикуется имплантация в область аденогипофиза радиоактивного иттрия-90 или золота-198. В тяжелых случаях производится двусторонняя тотальная адреналэктомия в сочетании с аутотрансплантацией участков коры надпочечников в подкожный слой. При опухоли гипофиза хирургическое лечение. Перспективно применение химиопрепаратов, блокирующих синтез кортикостероидов (хлорэтан, метопирон, элиптен и др.). При этом достигается деструкция коркового вещества надпочечников и подавляется инкреция кортикостероидов. При мышечной слабости, судорогах, электролитных нарушениях назначаются спиронолактон, электролиты; при остеопорозе - анаболические гормоны. В зависимости от клинических проявлений применяется симптоматическая терапия.

Болезнь Иценко-Кушинга – это патологическое состояние, диагностируемое у людей всех возрастов. Свое название патология получила благодаря двум исследователям, которые занимались ее изучением. Впервые о ней заговорил Николай Иценко в 1924 г., невропатолог из Одессы, объяснявший развитие такого состояния сбоями в работе гипоталамуса. Спустя 8 лет Харви Кушинг, нейрохирург из Канады, продолжил исследования. В ходе своей работы он предположил, что причиной появления симптомов заболевания становится опухоль. На данный момент известно, что оба предположения были верны.

Общие сведения

Болезнь является нейроэндокринным расстройством, при котором происходит нарушение баланса работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и сбой суточного ритма секреции кортикотропин-рилизинг гормона (КРГ) – адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гормонов, продуцируемых корой надпочечников, в их число входит кортизол .

Кортизол – гормон стресса, его избыток ускоряет расщепление белков и жиров, ухудшает поступление кальция из кишечника, снижает иммунитет, ускоряет выработку желудочного сока, повышает давление и замедляет выработку в гипоталамусе КРТ (его именуют еще кортиколиберином). КРТ в свою очередь снижает образование АКТГ в гипофизе, а АКТГ угнетает функции коры надпочечников, снижая тем самым выработку кортизола. Так работает здоровая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

При болезни Иценко-Кушинга происходит сбой механизма, налаженного природой. Измененные клетки гипофиза начинают ускоренную секрецию АКТГ, что приводит к увеличению синтеза кортизола, но не запускает механизм «реакции на стресс» – не снижает продуцирование КРТ. Т.е. происходит стойкое и длительное повышение уровня кортизола и др. гормонов надпочечников в крови.

Ввиду гиперсекреции кортикостероидов болезнь Иценко-Кушинга еще называют гиперкортицизмом.

Обратите внимание! В медицине также оперируют таким понятием, как синдром Иценко-Кушинга. Оно обширнее и охватывает все патологические состояния, объединенные общей симптоматикой – усиленной выработкой надпочечниками кортизола. То есть, помимо болезни, синдром включает и другие состояния – кортиколиберин-эктопированный синдром, опухоли коры надпочечников, ятрогенный синдром.

В группе риска – люди в возрасте 25 – 40 лет, хотя диагностировать заболевание могут и у подростков в период , и у детей. Согласно статистическим данным, женщины подвергаются ему в 4 – 8 раз чаще, нежели мужчины. Протекает недуг тяжело: со сбоями минерального и углеводного обмена, появлением проблем в работе нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Патогенез болезни Иценко-Кушинга

Ученые до сих пор затрудняются назвать точные причины развития болезни Иценко-Кушинга.

В то же время они отмечают, что провоцируют патологию следующие факторы:

Все эти факторы способны запустить механизм развития выраженной симптоматики патологии.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Признаков, по которым врач может диагностировать болезнь, очень много, так как она затрагивает многие органы и системы. Страдают кожные покровы, подкожная клетчатка, мышечная, нервная, эндокринная, пищеварительная и др. системы

Кожные признаки болезни Иценко-Кушинга

Кожные покровы пересыхают, шелушатся, приобретают багрово-мраморный оттенок. В зонах, где осуществляется трение кожи, появляется гиперпигментация . На ягодицах, животе, на бедрах, на груди, а также под мышками появляются ярко-выраженные (фиолетовые, ярко-красные полосы).

Постепенно кожа истончается, на ней проступают кровеносные сосуды. В отдельных местах заметны кровоподтеки, которые долго заживают из-за ломкости сосудов. У пациентов отмечают вирилизм и . Первое явление характеризуется усиленным ростом волос на лице и теле, в то время как на голове они быстро выпадают. Второе – появлением растительности у женщин на груди, животе, над верхней губой. Возможны также гнойники, язвы, .

Изменения подкожной жировой ткани

В 95% случаев у больных отмечается , причем накопление жира по телу неоднородно . Лицо округляется, принимает лунообразную форму, в зоне 7-го шейного позвонка возникает жировой холмик, появляются складки в области живота и груди.

Костные симптомы болезни Иценко-Кушинга

Болезнь затрагивает и кости . Происходит это в 95 % случаев, так как выработанные гормоны с одной стороны негативно влияют на процесс усвоения кальция, а с другой – разрушают белки, составляющие основу кости. Вследствие этого развивается , влияющий на форму и размеры черепа, позвоночника, кистей и стоп. Пациенты отмечают сильный болевой синдром, у них повышает риск , у детей замедляется рост.

Симптомы патологи со стороны дыхательной системы

Из-за усиленной выработки гормонов снижается . Организм чаще подвергается , . Возможно развитие .

Мышечная система

Вследствие разрушения белков мышц, конечности истончаются, человек худеет и ощущает постоянную слабость, в отдельных случаях не может самостоятельно поднять тяжести или встать на ноги.

Признаки патологии со стороны пищеварительной системы

Изменения в мочевыделительной системе

Сниженный иммунитет и повышенная восприимчивость к возбудителям болезней приводят к развитию . Вымывание кальция из костей и сбои в процессе его усвоения способствуют развитию . провоцирует развитие нефросклероза, который, в свою очередь, лишь усиливает ее, и так по кругу.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга со стороны половой и эндокринной системы

У трети пациентов в результате всех изменений наблюдается , диагностируются сбои в процессе обмена белков, жиров, углеводов, нарушается водно-солевой баланс . Все больные отмечают снижение полового влечения. У женщин приостанавливается менструация, а половые органы уменьшаются в размерах. Им сложно зачать ребенка, а если зачатие все же происходит, выносить его.

Диагностика и виды

При диагностике заболевания проводится сбор анамнеза. На основе полученных данных врач классифицирует его форму.

Болезнь Иценко-Кушинга бывает:

  • легкой степени тяжести , когда симптоматика не ярко выражена, нет проблем с костной системой;
  • средней степени , когда все признаки есть, но осложнений не наблюдается;
  • тяжелой степени – в этом случае появляются переломы, сахарный диабет, психические нарушения, нефросклероз.

Важно! По течению болезнь бывает прогрессирующей и торпидной. В первом случае развитие симптомов протекает стремительно, и больные быстро становятся нетрудоспособными. Во втором – симптоматика проявляется медленно (может растягиваться на несколько лет).

Для подтверждения диагноза берут кровь и мочу на анализ для выявления гормонов и результатов их распада в них.

Убедиться в правильности диагноза позволяют следующие методы исследования:

  • костной системы, при которой изучаются череп, конечности, позвоночник.
  • и головного мозга, которые позволяют выявить наличие новообразования гипофиза и оценить степень разрушения костной системы.
  • , МРТ, компьютерная томография, ангиография надпочечников, которые позволяют оценить их размеры и степень функционирования.

Обратите внимание! Для того чтобы развеять все сомнения относительно правильности диагноза врачи проводят пробы с дексаметазоном и метопироном.

Консультировать и назначать лечение должен опытный эндокринолог.

Лечение болезни Иценко-Кушинга

Бороться с заболеванием можно двумя способами. Первый предусматривает устранение причин его появления и нормализацию работы гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Второй ставит целью устранение сбоев в работе всех пораженных систем и органов.

В зависимости от формы тяжести болезни Иценко-Кушинга медики назначают:

Для нормализации работы органов и систем предусмотрено симптоматическое лечение. В этом случае:

  • при назначают строгую диету с обязательным приемом препаратов для снижения уровня сахара в крови;
  • при артериальной гипертензии выписывают мочегонные средства и препараты для снижения давления;
  • при обнаружении сердечной недостаточности – препараты дигиталиса и сердечные гликозиды;
  • при – витаминные комплексы с , препараты для восстановления белковой структуры кости и улучшения процессов усвоения кальция;
  • для укрепления иммунитета при болезни Иценко-Кушинга врач назначает средства, стимулирующие рост и созревание лимфоцитов.

Обратите внимание! Эффективность диеты в лечении болезни Иценко-Кушинга слаба, поэтому ее часто недооценивают. Между тем именно новые пищевые привычки позволяют пациентам улучшить общее состояние здоровья и предупредить развитие последствий. С целью профилактики остеопороза и мочекаменной болезни медики советуют им употреблять яйца, молочные продукты, а при ожирении – отказаться от соли и жирной пищи, а также увеличить количество выпитой воды в сутки.

Кроме того, врачи всегда советуют исключить жирное, копченое, соленое, кислое, отказаться от вредных привычек – распития алкогольных напитков, курения.

Прогноз

Из-за серьезных гормональных сбоев и проблем в работе отдельных органов и систем врачи редко дают точные прогнозы. Игнорирование симптомов болезни и отсутствие квалифицированного лечения может закончиться необратимыми последствиями в организме или летальным исходом. В то же время, своевременное обращение к специалисту позволяет остановить развитие недуга и сохранить трудоспособность.

Важно! 50% пациентов с таким заболеванием в случае отсутствия лечения умирают в течение 5 лет.

У взрослых прогнозы зависят от степени развития болезни Иценко-Кушинга и наличия выраженной симптоматики. У детей ситуация обстоит хуже из-за ускоренного роста и усиленного обмена веществ. В лучшем случае отмечается торможение развития ребенка, а в худшем – искривление позвоночника, что влечет за собой косметические дефекты.

Повысить шансы на благоприятный исход лечения человек может в случае выполнения всех предписаний врача, а также прохождения регулярного обследования на предмет выявления осложнений.

Обратите внимание! Чем скорее ставится диагноз, тем вероятнее, что болезнь будет излечена.

Осложнения

Самые страшные осложнения при болезни Иценко-Кушинга – это симптомы, перешедшие в самостоятельные заболевания. Речь идет о:

Усугубляет ситуацию тот факт, что сама болезнь Иценко-Кушинга встречается крайне редко, поэтому не всегда сразу диагностируется . Таким образом, пока медики лечат ее симптомы, признавая их за самостоятельные недуги, она прогрессирует. Чтобы этого не случилось, при возникновении любых схожих признаков необходимо обратиться за консультацией к эндокринологу.

Когда в организме нарушается функциональность работы гипофиза, то начинает вырабатываться большое количество гормонов, которые влияют на работу надпочечников. В итоге надпочечники быстро увеличиваются в размерах и гормонов кортикостероидов вырабатывается в большом количестве. Начинает формироваться синдром Кушинга.

Между болезнью Кушинга и синдромом различие в том, что болезнь отличается выраженным поражением гипофиза, а если у человека синдром, то такого признака нет. Патология отличается наследственной природой, а симптоматика и проявления болезни и синдрома идентичны.

О причинах болезни

Синдром Иценко Кушинга у всех детей может вызываться разными причинами, но имеются определенные факторы, которые являются основными:

  • гипофиз в большом количестве вырабатывает адренокортикотропный гормон, что вызывает образование опухоли доброкачественного характера;
  • надпочечниковая кора нарушается, поэтому формируется опухолевидное образование (часто оно носит доброкачественный характер);
  • человек долгое время принимает определенные медикаментозные препараты, часто речь идет о гормональных средствах;
  • в организме имеются нарушения генетического характера.

Когда синдром Кушинга формируется у маленьких детей, ребенок не понимает что с ним происходит. В такой ситуации важно родителям вовремя обратить внимание на тревожные симптомы, надо понимать с Кушингоидным синдромом шутить нельзя, его последствия несут необратимый характер, вплоть до летального исхода. Ребёнка можно спасти, если лечение начать вовремя, это касается и других заболеваний.

О симптоматике

Болезнь Иценко Кушинга у всех детей имеет разную симптоматику. Ситуация усложняется тем, что многие признаки такой патологии присущи многим другим заболеваниям, что часто не дает оснований своевременного обращения к врачу. Имеется ряд признаков и жалоб на которые надо в обязательном порядке обратить внимание:

  • ребенок начинает стремительно поправляться. Это происходит в результате нарушенного углеводного обмена, но такой симптом часто происходит медленно, что часто усыпляет бдительно родителей. После того, как масса тела ребенка значительно выросла, он начинает ощущать сильную слабость. Пораженный такой патологией человек быстро устает даже после самых незначительных усилий, он больше не хочет играть в подвижные игры, предпочитает отсиживаться в стороне. Вес набирается все быстрее, надо обратить внимание, что больше жира на лице, животе и груди;
  • жир начинает в большом количестве скапливаться в районе шейных позвонков, поэтому визуально шея смотрится короткой. Лицо становится круглым, как луна, ребенок теряет возможности четкой мимики, на щеках формируется сильный румянец, он остается все время, в каком бы состоянии ребенок не был;
  • руки и ноги при такой патологии остаются прежними по толщине, на фоне стремительного увеличения массы тела, это выглядит, как дистрофические нижние и верхние конечности. Ягодицы при такой патологии тоже не подвержены ожирению. Спинные и поясничные мышцы быстро атрофируются, поэтому человек не может стоять, это приводит к поражению позвоночника;
  • кожа становится сухой, на теле образуются растяжения в виде полос, это заметно внизу живота, такие полосы ярко-красные. Ногти ломкие и быстро меняют свою структуру, в большом количестве появляются бородавки и родинки, образуется сыпь угревого типа. Волосы ломкие, начинают обильно редеть. Если болезни подвержена девочка, то на фоне поредения волосяного покрова на голове, в районе лба и спины волосы начинают расти в большом количестве. При заболевании мальчиков на их лице быстро формируются аномально ранняя щетина, она отличается повышенной густотой и жесткостью;
  • значительно меняется структура скелета, трубчатые кости страдают от остеопороза. По этой причине кости у таких больных ломаются часто, ситуация усугубляется наличием лишнего веса. Кости у таких людей часто болят.

Изменения внутреннего типа

Внешними изменениями патология не ограничивается. Нарушается функционирование сердечно-сосудистой системы, повышается значительно давление в артериях. Когда обследуются капиллярные сосуды, выявляется значительное изменение структуры их стенок, они расширяются и нередко лопаются. Мышцы сердца быстро слабеет, падает её тонус. По этой причине обращение крови недостаточное, внутренние органы страдают от кислородного дефицита от этого страдает и кожный покров. Если врач проводит эхокардиограммы, то видно, насколько повреждена тканевая структура мышцы сердца.

Надо обратить внимание ещё на один характерный симптом — ребенок отстает в половом развитии, а вторичные половые признаки развиваются аномально быстро. Если патология у девочек, то у них менструальный цикл начинается значительно позже обычной нормы, не раньше 14 лет. Почки работают с нарушениями, в моче обнаруживается большое количество эритроцитов. При кровяном анализе выявляется повышенный гемоглобин.

Такое заболевание отличается быстрым прогрессированием, симптоматику невозможно не заметить. Когда организм быстро жиреет, то все его основные функции нарушаются. При отсутствии адекватного лечения человек умирает через 2,5-3 года после начала болезни.

О диагностике

Методы диагностики позволяют быстро выявить патологическое состояние, если за дело берется опытный врач. Проблема в том, что в небольших населенных пунктах врачи часто не диагностируют синдром Кушинга и ребенка лечат от обычного ожирения. Такие действия отличаются негативным эффектом, клиническая картина быстро ухудшается. Чтобы подтвердить диагноз такого заболевания, показано проводить такие процедуры:

  • анализ урины на сутки, анализируется кортизоловая выработка;
  • для определения развития гипофизной опухоли проводится магнитно-резонансная томография;
  • чтобы выявить надпочечниковую опухоль, проводится обследование ультразвуком и МРТ;
  • надо в обязательном порядке сделать рентген позвоночника, чтобы оценить состояние скелетную структуру и насколько он поврежден;
  • на сердце проводится эхокардиограмма;
  • надо в обязательном порядке сделать и другие анализы дополнительного характера, которые бывают разными в зависимости от конкретных обстоятельств.

О способах лечения

Прежде чем выбрать лечебный метод, надо выявить причину болезни. Часто причина болезни — долгий прием определенных медикаментозных препаратов, тогда их нужно прекратить принимать. Пациент на протяжении нескольких месяцев наблюдается у врача, который проводит определенные диагностические мероприятия.

Болезнь часто провоцируется изменениями в генетике организма, тогда врач выписывает медикаментозный препарат Дексаметозон. Ребенка регулярно осматривает врач, гормональный уровень постоянно контролируется, доза препарата назначается врачом, на это влияют определенные факторы.

Если все дело в опухолевидном образовании, то её надо удалить. Опухолевидное образование надпочечников и гипофиза удаляется разными путями:

  • хирургическая операция, такой способ лечения применяется часто. Опухолевидное образование иссекается хирургическим скальпелем. Такое новообразование часто носит доброкачественный характер, поэтому метастазы отсутствуют. Но если ребенок по ряду причин не переносит оперативного вмешательства, то хирургическая операция недопустима. Если гипофизная опухоль отличается большими размерами, её тоже нельзя удалять хирургическим путем, это негативно влияет на общее состояние больного;
  • высокую степень эффективности показывает лучевая терапия, для разрушения опухеливидного образования используется специальное гамма-излучение;
  • применение химиотерапии, когда используются определенные лекарственные средства, имеющими агрессивное действие, они разрушают опухоль.

Чтобы лечение было максимально успешным, оно должно быть комплексным. Основные лечебные методы дополняются специальными витаминными комплексами с добавлением минералов. Под их воздействием внутренние органы быстро восстанавливаются, костная структура и кожный покров тоже. Чтобы снизить вес, надо заниматься оздоровительной физкультурой и придерживаться определенной диеты.

Как предотвратить патологию

Не смотря на высокий уровень развития современной медицины, сегодня нет таких методов, когда гарантируют ограничение появления у детей такой болезни. Поэтому родители должны обращать пристальное внимание на все изменения, как внутренние так и внешние, которые появляются у детей и вовремя обращаться к врачу. Чем раньше будет выявлено заболевание, тем больше шансов, что лечение будет максимально успешным. Если ребенок без определенной причины начинает быстро толстеть, это тревожный признак, требующий своевременных мер.

Если это заболевание лечить в самом начале, то гормональные показатели приходят в норму. Но часто надо проводить хирургическую операцию, опухолевидное образование должно быть удалено.

Это заболевание, связанное с поражением межуточно-гипофизарной области, впервые описано в 1926 г. Н. И. Иценко. Кушинг описал его в 1932 г. как гипофизарный синдром. Считают, что заболевание может возникнуть после энцефалита или менингита. Имеются указания на частое наличие при болезни Иценко-Кушинга базофильной аденомы гипофиза, а также гиперплазии коры надпочечников. Однако до сих пор не уточнено, возникает ли первично базофильная аденома или гиперплазия коркового слоя надпочечников.

В зарубежной литературе болезнь Иценко-Кушинга обычно отождествляется с синдромом Кушинга. При этом предполагают первичную локализацию поражения в межуточно-гипофизарной области, передней доли гипофиза или в коре надпочечников.

В нашей стране болезнь Иценко-Кушинга рассматривают только как заболевание, связанное с поражением межуточно-гипофизарной области, а под синдромом Кушинга понимают характерную группу симптомов с обменными нарушениями, наблюдаемую при поражении надпочечников.

Патогенез

Патогенез заболевания крайне сложен. И хотя этому вопросу посвящены многочисленные исследования, он еще окончательно не решен. Высказывают предположения, что возникающие в гипофизе изменения связаны с наличием в свою очередь изменений в гипоталамической области (в ядрах гипоталамуса). Изменения в гипофизе, в частности развитие в нем базофильной аденомы, приводят к усилению продукции АКТГ, что ведет к гиперплазии коры надпочечников.

У детей заболевание встречается очень редко: за 5 лет существования детского клинического отделения в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН мы наблюдали лишь 20 детей с болезнью Иценко-Кушинга.

Симптомы болезни Иценко-Кушинга

Клиническая картина болезни Иценко-Кушинга и жалобы таких больных весьма характерны. Обычно родители начинают замечать излишнюю полноту ребенка. Этот один из важных начальных симптомов связан с нарушением углеводного обмена. Затем развиваются общая слабость, повышенная утомляемость. Ожирение прогрессирует, причем жир откладывается больше в области живота, груди, лица, шеи, которая становится короткой; типично отложение жира в области VII шейного позвонка. Особенно характерно отложение жира в области лица: оно принимает лунообразную форму, несколько амимично, на щеках яркий багрово-красный румянец, конечности не изменяются, но выглядят на фоне общего ожирения даже похудевшими. На области ягодиц жир также не откладывается. Наблюдается атрофия мышц проксимальных отделов плечевого и тазового пояса (проксимальная амиотрофия).

Таким образом, для болезни Иценко - Кушинга особенно типично перераспределение жира, т. е. избыточное его отложение в указанных областях тела.

Обращает на себя внимание повышенная сухость кожных покровов и образование так называемых полос растяжения, располагающихся преимущественно в области живота, на внутренней поверхности бедер, на груди и часто имеющих ярко-красный или цианотичный вид. Вообще кожа при рассматриваемом синдроме имеет характерный мраморный рисунок. Отмечаются акроцианоз, дистрофические изменения ногтей, наличие бородавок, угрей и т. п. Волосы на голове редкие, часто выпадают. Характерно, особенно для девочек, наличие гирсутизма: избыточный рост волос в области лобка, бедер, спины. Излишнее, не соответствующее возрасту оволосение может быть и у мальчиков.

При рентгенологическом исследовании находят значительные изменения скелета: довольно резко выражен остеопороз трубчатых костей и позвоночника; позвонки выглядят как бы стеклянными. При болезни Иценко-Кушинга наблюдаются апатия и снижение подвижности детей, но тем не менее вследствие остеопороза могут легко возникать переломы костей конечностей, компрессионные переломы позвонков. Явлениями остеопороза объясняют боли различных локализаций.

Одним из кардинальных признаков заболевания является поражение сердечно-сосудистой системы, выражающееся в значительном повышении артериального давления. Максимальное артериальное давление у детей может превышать 220 мм рт. ст., а минимальное достигать 160 мм. Имеются выраженные изменения стенки сосудов. При капилляроскопии определяется мутный фон, бранши капилляров расширены. Данные электрокардиографии указывают на нарушение Проводимости. Нарушается также сократительная способность миокарда, что подтверждается баллистокардиографическими исследованиями.

При болезни Иценко-Кушинга недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется у детей так же отчетливо, как и у взрослых. Сердечно-сосудистые функциональные пробы и такие методы исследования сердца, как баллистокардиография, рентгенокимография и др., позволяют рано выявить эти нарушения.

У детей с болезнью Иценко-Кушинга всегда задерживается половое развитие, хотя вторичные половые признаки могут быть даже усилены. Имеются также отклонения в функции почек: наблюдается альбуминурия, в моче появляются эритроциты и гиалиновые цилиндры.

При исследовании крови нередко обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопению и лимфопению, высокое содержание гемоглобина.

Течение болезни Иценко-Кушинга обычно прогрессирующее. Довольно быстро нарастает полнота с характерным распределением жира и развивается вся клиническая картина. Без соответствующей терапии заболевание в течение 2-3 лет приводит ребенка к гибели.

Из дополнительных методов исследования при этом заболевании следует назвать: супраренопневмографию, определение экскреции в моче 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов, определение в сыворотке крови натрия и калия, а в крови и моче - сахара, построение гликемической кривой.

Следует также учитывать и то обстоятельство, что болезнь Иценко - Кушинга в детском и препубертатном возрасте является исключительно редким заболеванием. При возникновении у ребенка картины тотального гиперкортицизма, особенно если весь симптомокомплекс развился бурно - в течение нескольких месяцев, всегда в первую очередь надо думать об опухоли надпочечника.

Лечение

Лечение болезни Иценко-Кушинга - сложная и еще не решенная проблема. Пока терапия заключается в облучении межуточно-гипофизарной области в общей дозе 2500-3000 г. Обычно назначают от 80 до 100 г через день.

В последние годы более охотно применяют двустороннюю субтотальную резекцию надпочечников. Мы наблюдали эффект как при рентгенотерапии, так и при субтотальной резекции надпочечников. Целью лечения должно быть смягчение не только явлений болезни Иценко-Кушинга, но также явлений недостаточности сердечно-сосудистой системы и других симптомов. Однако всегда прогноз при этом заболевании очень серьезен.

Причиной синдрома Кушинга у детей есть высокий уровень кортизола, других глюкокортикоидов в крови.

Синдром Кушинга у детей может быть как ятрогенным, так и обусловленным усиленной се­крецией эндогенного кортизола, будь то в резуль­тате опухоли надпочечников или других тканей или гиперсекреции АКТГ гипофизом.

Этиология

Синдром Кушинга у детей в подавляющем числе случаев развивается вследствие длительного введения экзогенных глюкокортикоидов, особенно в больших дозах, применяемых при лечении лим­фопролиферативных заболеваний. Диагноз обыч­но не представляет трудностей, но справиться с осложнениями такого лечения - гипергликемией, артериальной гипертонией, прибавкой массы тела, задержкой роста и остеопорозом - нелегко.

Эндогенный синдром Кушинга у детей чаще обусловлен функционирующей опухолью коры надпочечников.Такие опухоли обычно злока­чественны, хотя встречаются и доброкачественные аденомы. Признакам избыточной се­креции кортизола часто сопутству­ют признаки гиперсекреции и других гормонов - андрогенов, эстрогенов и альдостерона.

Клинические проявления

Признаки болез­ни отчетливо проявляются уже у грудных детей. В этом возрасте заболевание обычно протекает го­раздо тяжелее, чем в случаях, когда его первые симптомы появляются позднее. Обращает на себя внимание круглое лицо с толстыми и красными щеками (лунообразное лицо) и общее ожирение. При опухоли надпочечников часто отмеча­ются признаки маскулинизации: гипертрихоз лица и туловища, оволосение лобка, угри, снижение тембра голоса; у девочек - увеличение клитора. Усиленная вирилизация может сопровождаться ускорением роста, но обычно он замедлен и не достигает 3-го процентиля для данного возраста. Нередко развивается артериальная гипертония, иногда приводящая к сердечной недостаточности. Больные предрасположены к инфекциям, которые могут закончиться смертельным сепсисом.

В более позднем возрасте первыми проявле­ниями болезни бывают медленно развивающееся ожирение и отставание в росте. Отложения жира особенно заметны на лице, туловище, конечно­сти остаются худыми. Часто на бедрах и животе видны фиолетовые полосы растяжения. Половое развитие начинается позднее обычного; в других случаях у девочек после менархе развивается аме­норея. Жалобы включают выраженную общую сла­бость, сильную и эмоциональную неустойчивость. Как правило, наблюдается остеопороз, который может приводить к патологическим переломам.

Лабораторные исследования

В норме кортизол в крови максимален в 8 ч утра, а к полночи снижается более чем в 2 раза. Суточный ритм кортизола отсутствует лишь в раннем дет­стве. При синдроме Кушинга у детей этот ритм исчезает, уровень гормона ночью и утром почти одинаков. В амбулаторных условиях трудно получать пробы крови в разное время суток, но содержание кор­тизола можно определять в пробах слюны, кото­рые легко брать на дому в нужное время. Высокий уровень гормона в ночной порции слюны у детей с ожирением указывает на необходимость дальней­шего обследования.

Экскреция кортизола с мочой повы­шена. Определения лучше всего проводить в про­бах суточной мочи, а результаты выражать как ко­личество кортизола (в мкг) на 1 г креатинина. Это отношение не зависит от размеров тела и полноты сбора мочи.

Проводят короткую пробу с дексаметазоном назначая с 25-30 мкг (максимально 2 г) этого пре­парата в 11 ч вечера. В норме, но не при синдроме Кушинга кортизола плазмы в 8 ч следующего утра оказывается ниже 5 мкг%.

После установки диагноза синдрома Кушин­га у детей необходимо выяснить, обусловлен ли он адено­мой гипофиза, эктопической опухолевой секрецией АКТГ или опухолевой секрецией кортизола. Кон­центрация АКТГ в последнем случае резко сни­жена, при эктопической секреции АКТГ - очень высока, а у детей с АКТГ-секретирующей адено­мой гипофиза бывает в норме. При АКТГ-зависимом синдроме Кушинга реакция АКТГ, кор­тизола на одномоментное внутривенное введение КРГ усилена, а при опухолях надпочечников - от­сутствует. Проводят двухступенчатую пробу с дек­саметазоном, назначая его в дозе 120 мкг/кг/сут (4 приема) в течение нескольких дней. У детей с гипофизарной болезнью высокие (но не низкие) дозы дексаметазона снижают кортизол крови, а при АКТГ- независимой форме заболевания дексаметазон, как правило, не подавляет секрецию кортизола надпо­чечниками.

С помощью КТ удается обнаружить практиче­ски любую опухоль надпочечника диаметром более 1,5 см. Аденомы гипофиза выявляют с помощью МРТ, но часто они слишком малы и таким способом не определяются. Исполь­зование гадолиниевого контраста повышает чув­ствительность МРТ.

Дифференциальная диагностика

Синдром Кушинга следует подозревать у детей с ожирением, особенно если у них имеются полосы растяжения, артериальная гипертония. При простом ожи­рении дети обычно отличаются высоким ростом, тогда как для синдрома Кушинга у детей характерны либо низкорослость, либо замедление скорости роста. Экскреция кортизола нередко возрастает и при простом ожирении, но в этих случаях уро­вень кортизола в ночной порции слюны нормален, а прием даже низких доз дексаметазона снижает секрецию гормона.

Повышенный уровень кортизола, АКТГ в от­сутствие проявлений синдрома Кушинга отмечается при генерализованной рези­стентности к глюкокортикоидам. У таких больных симптомы могут вообще отсутствовать, но иногда наблюдается артериальная гипертония, гипокалиемия, преждевременное ложное половое развитие. Эти проявления обусловлены усиленной секреци­ей минералокортикоидов и надпочечниковых ан­дрогенов вследствие повышенного уровня АКТГ. При резистентности к глюкокортикоидам обна­руживаются мутации гена, кодирующего глюкокортикоидный рецептор. Описан случай аденомы гипофиза с биохимическими признаками болезни Кушинга, но с отсутствием ее клинических прояв­лений. У этого больного было нарушено превраще­ние кортизона в кортизол; в результате кортизол быстрее исчезал из крови, защищая больного от избытка гормона.

Лечение синдрома Кушинга у детей

При болезни Кушинга у детей мето­дом выбора является транссфеноидальная микро­хирургическая на гипофизе. Эффектив­ность такого лечения (при сроке наблюдения менее 10 лет) составляет 60-80 %. В большинстве случаев снижение концентрации кортизола в крови, моче в ближайшие сроки после операции позволяет рас­считывать на длительную ремиссию. При рециди­вах проводят повторную операцию или облучение гипофиза.

Для лечения болезни Кушинга в зрелом воз­расте применяют ципрогептадин - центральный антагонист серотонина, блокирующий секрецию АКТГ; отмена препарата обычно приводит к возоб­новлению болезни. У детей ципрогептадин исполь­зуют редко. Перед операцией вводят ингибиторы стероидогенеза (метирапон, кетоконазол, аминоглутетимид) с целью нормализации уровня корти­зола в крови, снижения осложнений и смертности в периоперационном периоде.

При неэффективности лечения или эктопиче­ской секреции АКТГ метастазами опухоли может потребоваться удаление надпочечников, для чего часто используют лапароскопический подход. Адреналэктомия может приводить к усилению се­креции АКТГ аденомой гипофиза, что проявляется выраженной гиперпигментаций тела. Это называ­ют синдромом Нельсона.

При доброкачественной аденоме коры надпо­чечников показана односторонняя адреналэкто­мия. Встречаются и двусторонние аденомы; в этих случаях методом выбора является субтотальная адреналэктомия. Больные, подвергающиеся адреналэктомии, до и после операции нуждаются в заместитель­ной кортикостероидной терапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург