Последствия ожогов в зависимости от характера и степени поражения значительно отличаются. Человек может получить химическую, термическую, лучевую, электрическую травму разного уровня.
Наиболее частые осложнения ожогов – это такие явления, как гиповолемия и инфекционные заражения. Встречаются они при большой площади поражения, которая составляет более 35% от общей поверхности тела.
Первый симптом приводит к пониженному кровоснабжению, иногда к появлению шокового состояния, образованию спазмов. Это следствие повреждения сосудов, обезвоживания, кровотечения.
Инфекционные последствия ожогов очень опасны, ведь они могут вызвать сепсис. В первые несколько дней, чаще всего развиваются грамотрицательные бактерии, стрептококки, стафилококки, каждый вид является благоприятной средой для роста патогенной микрофлоры.
Последствия травмы в зависимости от степени тяжести
Любая травма имеет свои особенности проявления, симптоматику и возможные осложнения ожогов.
I степень
Подобную рану часто получают при долгом нахождении под палящим солнцем, неаккуратном обращении с кипятком, паром.
Этот вид характеризуется небольшими травмами, происходит повреждение поверхностного слоя, ощущается чувство жжения, сухость.
В таком случае после ожога наступает ярко выраженная гиперемия, сопровождающаяся припухлостью кожи, болевым синдромом, проявляется покраснение. При такой ране осложнения практически исключены, поверхностное поражение проходит достаточно быстро, при грамотном и своевременном лечении.
II степень
Такой вид не считается очень серьезным, но тем не менее затрагивает два верхних слоя эпидермиса. При ожогах II уровня могут образоваться пузыри на коже, заполненные прозрачной жидкостью. Травма сопровождается отечностью, красной пигментацией, гиперемией.
В таком случае пострадавший ощущает резкую боль, жжение. Когда затрагивается более 50% тела, последствия ожогов несут потенциальную угрозу жизни. Если он затронул лицо, руки, зону паха, появились волдыри необходимо обратиться к врачу.
III степень
Эти термические травмы классифицируются на два основных вида:
- «3А» — развивается некроз мягких тканей до сосочкового слоя эпидермиса.
- «3Б» — полный некроз на всю толщину кожных покровов.
Это глубокие повреждения, при которых погибают нервы, мышцы, поражаются жировые прослойки и затрагивается костная ткань.
Нарушения целостности кожных покровов имеют такие последствия ожогов, как резкая боль, травмированная область приобретает белесый оттенок, темнеет, обугливается.
Поверхность эпидермиса сухая, с отслоившимися участками, линия ограничения омертвевших тканей четко видна уже на 8-9 день.
В таком случае выделяется большое количество жидкости, следовательно, у пострадавшего наблюдается обезвоживание организма. После ожога осложнения можно предупредить грамотной медикаментозной терапией, сформированной лечащим врачом, а также нужно пить много жидкости, чтобы предотвратить негативные последствия.
Независимо от качества терапии после заживления ожоговых ран на пораженном участке остаются шрамы и рубцы.
IV степень
Наиболее сильная травма глубоких слоев, которая неизменно сопровождается некрозом кожных покровов и подлежащих мягких тканей. Поражения характеризуется полным отмиранием обожженных участков, обугливанием, приводит к образованию сухого струпа. Чтобы предупредить осложнения ожогов и сепсис, пострадавшему проводят очищение раны и удаление мертвых тканей.
Если травма покрывает более 70-80% кожи, при ожогах осложнения могут закончиться летальным исходом.
При неправильной или несвоевременной терапии, в тяжелых случаях возможно возникновение следующих последствий:
- Сильное обезвоживание.
- Учащенное дыхание.
- Головокружение, обморок.
- Инфицирование глубоких повреждений.
- Травмы внутренних органов.
- Ампутация.
- Летальный исход.
Визуально очень сложно определить ожоговые поражения и их степень, особенно в первые часы. Чтобы предупредить серьезные последствия ожогов, при таких травмах необходима срочная консультация врача, который назначит эффективный способ лечения.
У детей не столько общей площади ожога, сколько площади глубокого поражения, а также учитывая, что большинство больных поступили в сроки, когда произошла эпителизация поверхностных ожогов, мы сочли необходимым привести данные о площади только глубоких ожогов кожи и послеожоговых гранулирующих ран у наших больных. В то же время мы не хотим этим самым показать игнорирование значения на течение ожоговой болезни поверхностных ожогов у детей. Несомненно, в определенной мере на течении ожоговой болезни сказываются и поверхностные ожоги, особенно если они обширные и сочетаются с глубокими ожогами. Но в силу специфики комплектования больных в нашей клинике, произведенного по принципу нуждаемости в хирургическом лечении, полными сведениями о площади поверхностных ожогов у всех детей мы не располагали, а поэтому данные о площади поверхностных ожогов не приводим.
Из статистических данных видно, что ограниченные глубокие ожоги до 5% поверхности тела имелись только у 85 детей, что составляет менее l/4 этой группы больных. Обширные глубокие ожоги (от 5 до 50% поверхности тела и свыше) наблюдались более чем у 77% детей. Наиболее многочисленную группу (119) составили дети в возрасте от 4 до 6 лет. Глубокие ожоги от 30% поверхности тела и более наблюдались преимущественно у детей 4-12 лет. Такая площадь глубоких ожогов, особенно если учесть возраст больных, была очень обширной.
Наиболее, обширным глубокий ожог был у больной К., 11 лет, доставленной в тяжелейшем состоянии через месяц после ожога. Через 2 дня после поступления в клинику девочка умерла. Больная была явно нетранспортабельна. Глубоким ожогом было поражено 70% поверхности тела. Причина ожога - пламя (на новогодней елке загорелось платье) .
Предложено много способов определения площади ожога. Большинство из них основано либо на прямом измерении обожженных участков тела, либо на использовании различных схем. По мнению В. О. Верхолетова, все способы, основанные на прямом измерении, очень трудоемки. Для измерения требуется большое количество целлофановых пленок, анестезия. Поскольку ожоги редко занимают какую-нибудь одну область тела и чаще имеют множественное распространение с различным рисунком, нельзя считать совершенным популярный в США и Англии «принцип девятки», который основан на простом расчете по сегментам: голова и шея равны 9%, руки - каждая по 9%, нижние конечности - по 18%, туловище, передняя и задняя поверхности - по 18%, половые органы -1%. Наиболее серьезным недостатком предложенных методов измерения и документации ожогов является то, что они не дают качественной характеристики по степени и локализации ожогов. Кроме того, в связи с тем что взаимоотношение площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяется, эти схемы и методы не могут быть использованы у детей.
Лишена этих недостатков схема, предложенная Г. Д. Вилявиным. В основе метода лежит графическое изображение (зарисовка) человеческого тела без непосредственного изменения на коже больного. При этом одновременно с площадью поражения наглядно отображаются локализация и степень ожога различного цвета карандашами.
В клинике термических поражений разработана новая схема учета размеров, степени и локализации ожогов. Эта схема в некоторой степени напоминает метод Вилявина, но она более совершенна и удобна в пользовании. Для применения схемы необходимо иметь специальные бланки, которые служат вкладными листами в истории болезни. На лицевой стороне бланка помещены два силуэта (передней и задней поверхности) тела ребенка, на бланках для взрослого человека - силуэты взрослого человека. На этом же бланке под силуэтами ребенка приведена таблица расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста, которая позволяет делать более точные вычисления площади ожоговой поверхности в процентах. При осмотре больного ребенка на силуэтах отмечают локализацию и степень ожога определенным для каждой степени ожога видом штрихов. Схема позволяет фиксировать динамику заживления ожогов, применяемые методы кожной пластики, локализацию донорских участков, осложнения в виде нагноения и образования рубцов. В настоящее время для учета ожоговой поверхности у детей мы пользуемся этой схемой, считая ее наиболее Н удобной. Раньше мы применяли таблицу расчета поверхности тела в зависимости от возраста, предложенную Ландом и Броудером. Следует отметить, что эта таблица не утратила своего значения и сейчас.
По мнению большинства авторов, ни один из методов измерения ожогов не может претендовать на точность вычисления процентного соотношения к поверхности всей кожи. Этому мешает сложность контуров человеческого тела и большие вариации индивидуальных особенностей людей (рост, возраст, упитанность и пр.). Расхождения колеблются обычно в пределах 3-5%- Эти неточности для практических целей принято считать несущественными. С мнением, допускающим возможность неточности измерения ожоговой поверхности в таком объеме, можно согласиться только в отношении определения общей площади ожогов, при этом преимущественно поверхностных. Что касается учета размеров поверхности глубокого ожога, тем более у детей, у которых каждый процент поверхности глубокого ожога оказывает влияние на тяжесть состояния больного, то необходимо стремиться к более точному определению площади ожога. Поскольку в основном площадь глубокого ожога определяет объем терапевтических вмешательств, при определении размеров поверхности глубокого ожога у детей, так же как и при определении глубины ожога, предпочтительнее допустить неточность в сторону преувеличения площади глубокого ожога, чем ее уменьшения. В последующем, наблюдая за больным в динамике, эти ошибки можно устранить дополнительными более точными измерениями.
В некоторых случаях свободной кожной пластики глубоких ожогов, когда неверное определение площади глубокого ожога, может повести к недостаточному или избыточному взятию трансплантатов во время операции и вызвать в последнем случае ненужную дополнительную травму, для точного измерения площади раневой поверхности в квадратных сантиметрах мы применяем следующую методику.
Повязку разрезают через все слои и снимают с раны целиком. Разрезать повязку, чтобы не причинить боль ребенку, удобнее на противоположной от раны стороне тела, т. е. на здоровой поверхности. Повязка, пропитанная и склеенная раневым отделяемым и разрезанная через все слои, снимается с раны целиком легко. Затем здесь же, на перевязочном столе, раскладывают повязку раневой поверхностью кверху и измеряют ее площадь в пределах своеобразного «отпечатка» гранулирующей раны на марле. Величина раны точно соответствует площади ее отпечатка на повязке.
Сущность данного метода измерения ран основана на том, что после снятия повязки на поверхности ее, прилегающей к ране, всегда отчетливо контурируются границы раны. Для большей контурности отпечатка раны границы ее во время последней перед измерением перевязки обводят раствором бриллиантового зеленого. Такая методика измерения площади раневой поверхности отличается простотой, доступностью, точностью, не травмирует грануляций и не беспокоит ребенка.
Как известно, показатель летальности в какой-то степени может явиться критерием эффективности лечения. Анализ летальности в зависимости от обширности, глубины ожога, возраста, наличия сопутствующей травмы и заболеваний позволяет прогнозировать исход ожоговой болезни, дает возможность выявить наиболее частые причины смерти в тот или иной период заболевания, констатировать эффективность или безрезультативность определенного метода лечения.
Однако отсутствие однородных групп больных, как лечившихся в стационаре, так и умерших, затрудняет сопоставление литературных данных. Некоторые ожоговые центры за рубежом госпитализируют только тяжелых больных с обширными ожогами или больных старших возрастных групп с высокой летальностью при локальных поражениях. Интересны данные, приводимые В. С. Кульбакой и соавт. (1980), о больных с ожогами, лечившихся в Киевском республиканском ожоговом центре с 1960 по 1969 г. и с 1970 по 1979 г. Общая летальность во втором периоде увеличилась в 1 1/2 раза, что объясняется увеличением количества критических и несовместимых с жизнью поражений, увеличением числа пострадавших пожилого и старческого возраста> более частыми ожогами дыхательных путей, увеличившимся переводом в ожоговый центр тяжелообоженных из районов и областей республики.
Вышесказанное объясняет довольно большое различие в цифрах летальности, приводимых различными авторами. В. Рудовский и соавт. (1980) в сводной таблице общей летальности от ожогов приводят цифры от 5,6% , до 31,4% .
Таблица 12. Смертность от ожогов среди пациентов моложе и старше 60 лет
* Данные Evans. ** Данные В. Рудовского и соавт.
Довольно разноречивы и мнения авторов относительно прогноза заболевания. Прогноз составляют, как правило, исходя из протяженности, глубины поражения и возраста. Так, Muir, Barclay (1974) считают, что прогноз заболевания у 20-40-летних пациентов может быть благоприятным при площади глубокого ожога в 60 и 40% соответственно. Д. А. Побочий (1975), анализируя летальность у пострадавших в возрасте старше 60 лет, выявил, что 64% пациентов этой возрастной группы погибают в стадии шока, при площади же поражения свыше 20% поверхности тела погибают практически все, только в более поздние периоды заболевания.
В. Н. Жижин (1971) считает, что глубокие ожоги на площади более половины поверхности тела, обширные ожоги, сочетающиеся с тяжелыми ранениями или облучением, нуждаются только в проведении симптоматического лечения (в условиях системы гражданской обороны) из-за явно неблагоприятного прогноза. При построении прогноза ожогового шока Л. И. Герасимова (1977) предлагает пользоваться «Правилом 100», представляющим сумму цифровых значений возраста и процента общей площади ожога. Благоприятный прогноз - при индексе до 55, сомнительный - от 60 до 65 и неблагоприятный- от 70 до 100. В 1963 г. Monsaingeon модифицировал таблицу «Риска смерти», согласно которой определяется прогноз заболевания. Существенным недостатком этой таблицы является игнорирование глубины ожогового поражения.
Можно считать наиболее целесообразным составление прогноза ожоговой травмы на основании таких важнейших показателей, как величина общей поверхности ожога, глубина его, возраст, сочетанное поражение дыхательных путей. Безусловно важным является учет предшествующих и сопутствующих травме заболеваний, сочетанных ранений, облучения и т. д. Но в повседневной практической деятельности невозможно пользоваться прогнозом, учитывающим все эти факторы. Поэтому следует учитывать только те, которые присущи термической травме, а все остальные считать в большей или меньшей степени отягощающими.
Нами был проведен анализ летальности двух возрастных групп больных: 16-50 лет и старше 50 лет (с учетом тяжести поражения). Для обеспечения максимальной однородности использован индекс тяжести поражения, согласно которому 1 % поверхностного ожога соответствует 1 единице, 1 % глубокого ожога - 3 единицам. Данные о летальности в периоде ожогового шока представлены в табл. 13.
Таблица 13. Летальность в период ожогового шока
Как видно, табл. 13 подтверждает положение о зависимости летальности в периоде ожогового шока от тяжести термического поражения и возраста. Помимо этих двух факторов, важное значение для прогноза результатов лечения ожогового шока и ожоговой болезни в целом имеет наличие ожогов дыхательных путей.
При анализе результатов лечения пострадавших с сочетанными поражениями дыхательных путей получены данные, свидетельствующие о прямой зависимости летальности от наличия ожогов дыхательных путей. При сочетанных ожогах дыхательных путей среди больных с термическими ожогами кожных покровов, превышающими по индексу тяжести поражения 61 единицу, летальность в 3-4 раза выше, чем у аналогичных больных без ожогов дыхательных путей (табл. 14).
Таблица 14 Летальность в период ожогового шока при наличии ожогов дыхательных путей и без них
Таким образом, наличие ожогов дыхательных путей является еще одним отягощающим фактором, оказывающим заметное отрицательное влияние на результаты лечения больных, значительно увеличивает процент летальных исходов. Указанное дает основание для более объективной оценки тяжести термического поражения у пострадавших с ожогами дыхательных путей рекомендовать к индексу тяжести ожогового поражения, определяемому по глубине и обширности ожогов кожных покровов, прибавлять 30 единиц. Суммация в цифровом выражении наиболее значимых показателей тяжести термической травмы позволяет при определении прогноза использовать только индекс тяжести поражения и возраст.
Большое значение имеют окончательные результаты лечения больных с ожогами. Они в определенной мере позволяют определить очередность эвакуации и необходимость оказания экстренной помощи различным по тяжести поражения группам обожженных в случаях массовых травм. Данные летальности во всех периодах ожоговой болезни представлены в табл. 15.
Таблица 15 Общая летальность в зависимости от тяжести ожоговой травмы
Цифры, представленные в табл. 15, свидетельствуют о том, что в поздние периоды ожоговой болезни летальность среди пациентов моложе 50 лет резко возрастает при ожогах, превышающих по индексу тяжести поражения 60 единиц. В старшей возрастной группе летальность высока и при ожогах, характеризуемых индексом тяжести поражения свыше 30 единиц.
На основании приведенных данных о летальности различных групп пострадавших может быть составлен прогноз летальности как в периоде ожогового шока, так и ожоговой болезни в целом. При этом первый имеет значение преимущественно при массовых травмах; в обычных условиях большинство обожженных удается вывести из состояния ожогового шока. Прогноз исхода ожоговой болезни в целом позволяет правильно ориентироваться в тяжести поражения, реально оценивать возможности лечения. Разработанный на основании летальности прогноз исхода ожоговой болезни приводится в табл. 16. При этом подразумевается, что при благоприятном прогнозе большинство обожженных может быть успешно вылечено, смертельные исходы наблюдаются крайне редко. При сомнительном прогнозе возможно как излечение, так и летальный исход; вероятность того и другого достаточно велика. При неблагоприятном прогнозе подавляющее число пораженных погибает, хотя в исключительных случаях возможно излечение.
Помимо табл. 16, прогноз исхода ожоговой болезни может быть определен с помощью номограммы, составленной также на основании изучения данных летальности. В ней индекс тяжести поражения также складывается из обширности, глубины дермальных ожогов и ожогов дыхательных путей.
Таблица 16. Прогноз исхода ожоговой болезни
* При ожогах дыхательных путей индекс тяжести поражения учитывает ожоги кожных покровов -J- 30.
В литературе описаны случаи благоприятных исходов ожоговой травмы у молодых пациентов с глубокими ожогами 40% и даже 50% поверхности тела, но, к сожалению, сообщений об успешном лечении больных со столь обширными глубокими ожогами очень мало. Это, с одной стороны, еще раз свидетельствует о том, что ни один прогноз не может быть абсолютным, а с другой - что в клинической практике должны приниматься все меры спасения жизни обожженным, даже несмотря на неблагоприятный прогноз заболевания.
Разбор летальности больных с ожогами, находившихся на лечении в клиниках в течение последних 10-15 лет, показывает, что за последние годы существенно изменилась структура летальности: снизился процент смертельных исходов в периоде ожогового шока, увеличилась удельная смертность в стадии токсемии и септикотоксемии [Клименко Л. Ф., Рябая Р. Д., 1980; Кульбака В. С. и соавт., 1980; Рудовский В. и соавт., 1980, и др.]. Изменение структуры летальности связано с существенными успехами, достигнутыми в инфузионно-трансфузионном лечении ожогового шока. Широкое внедрение в практику синтетических плазмазамещающих растворов, препаратов крови, разбаботка четких схем ведения первого периода ожоговой болезни позволило выводить из состояния ожогового шока подавляющее число обожженных. Однако, как показывает опыт, данные литературы, критически оценивающие организационно-лечебные мероприятия оказания помощи обожженным на ранних этапах, ряд возможностей остается неиспользованным или используется недостаточно. В первую очередь это относится к срокам и объемам оказания помощи на догоспитальном этапе.
Недостаточная подготовленность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах термической травмы ведет к необоснованному сокращению помощи на догоспитальном этапе. Так, доставляемые в клинику больные очень редко отмечают, что в порядке оказания первой помощи применялось охлаждение обожженных поверхностей, которое сокращает длительность перегревания, препятствует воздействию высокой температуры на глубжележащие ткани. Имеющиеся многочисленные экспериментально-клинические исследования со всей очевидностью свидетельствуют, что местное охлаждение ожоговой поверхности является практически единственным значимым и эффективным способом экстренной помощи в плане местного лечения.
Особенности клинического течения ожогового шока, относительно длительно сохраняющееся общее удовлетворительное самочувствие при недостаточном знании ожоговой патологии в ряде случаев ведет к необоснованному отказу от проведения инфузионного лечения. Частое отсутствие технических возможностей на месте происшествия, транспортировка в ближайшее лечебное учреждение, ожидание машины скорой помощи, транспортировка в стационар, оформление в приемном отделении, первичный осмотр и налаживание внутривенного вливания иногда занимают довольно много времени (несколько часов), во время которого обожженный не получает инфузионноголечения. За это время появляется ряд нарушений, которые значительно ухудшают общее состояние пострадавшего, приводят к более тяжелому течению шока и ожоговой болезни в целом. Поэтому раннее(в течение 1-го часа) начало инфузион-ной терапии ожогового шока является одной из возможностей улучшения результатов лечения. Чем раньше начат комплекс лечебных мероприятий, тем лучших результатов лечения следует ожидать. Указанное должно служить основанием к следующему положению: если больного с обширными ожогами по каким-либо причинам не удается доставить в стационар в течение 1 ч с момента получения травмы, инфузионная терапия должна быть начата на месте оказания первой помощи, продолжена в машине скорой помощи, а затем без перерыва- в стационаре.
Важное значение в улучшении результатов лечения ожогового шока и дальнейших периодов ожоговой болезни принадлежит адекватности инфузионно-трансфу-зионной терапии ожогового шока, т. е. введения достаточного количества жидкостей, соблюдения темпа ее введения, очередности вводимых препаратов и т. д. Для нормализации гемодинамики, восполнения жидкостных потерь в первые 8 ч с момента травмы должно быть введено не менее 1/2 части расчетного объема, причем преимущественно за счет синтетических коллоидов (полиглюкин, реополиглюкин, полидез) с добавлением небольшого количества глюкозосолевых растворов. Подробно различные схемы инфузионно-трансфузионного лечения первого периода ожоговой болезни приведены выше. Здесь же подчеркивается важность раннего и адекватного инфузионно-трансфузионного лечения, которое способствует как снижению летальности, так и улучшению результатов лечения ожоговой болезни в целом.
Наиболее частой причиной смертельных исходов в послешоковом периоде являются инфекционные осложнения. В настоящее время интенсивно разрабатываются вопросы профилактики осложнений и борьбы с ними, включающие такие важные аспекты, как контроль инфекции в ожоговой ране с помощью разнообразных про-тивомикробных препаратов, содержание больных в изолированных стерильных условиях, использование иммунологических способов воздействия на сниженную естественную сопротивляемость организма обожженных, разработка методов раннего оперативного иссечения глубоких ожогов с одномоментным восстановлением кожных покровов с помощью аутолоскутов и некоторые другие. Каждый из них в большей или меньшей степени может улучшить результаты лечения, снизить процент летальных исходов. Более детальные научные разработки, способствующие ускоренному восстановлению целостности кожного покрова, будут, безусловно, способствовать и улучшению результатов лечения. Однако не следует забывать об уже разработанных и проверенных, достаточно эффективных методах местного и общего лечения. Внедрение их в широкую клиническую практику также позволяет улучшить результаты лечения больных с ожогами.
Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983
Ожог – это травма человеческой кожи в результате негативного воздействия на нее окружающих факторов.
- 1-я степень – наиболее легкая не безопасная, восстановление кожи после нее наступает менее, чем через неделю;
- 2-я степень чуть тяжелее, ее проявлениями становятся образования волдырей и покраснения. Регенерация кожи происходит, в среднем, через две недели;
- 3-я степень характеризуется отмиранием кожи и формированием на ней корочки сероватого и черного цвета;
- 4-я степень – во время нее происходит полное отмирание не только верхней поверхности кожи, но и внутренних мягких тканей – сосудов, мышц и костей. Лечение проходит долго, мучительно, в месте повреждения всегда остаются глубокие шрамы. Иногда ожоги 4 степени заканчиваются летальным исходом.
Характеристика 4-й степени ожога
Ожоги четвертой степени – наиболее небезопасная травма. В результате данного повреждения кожа обугливается, мягкие ткани повреждаются, при этом ожог задевает не только кожные покровы, но и внутренние мягкие ткани: мышцы, сосуды, нервные окончания, а иногда – даже кости. Очень часто подобные повреждения становятся причинами смерти пострадавшего, это может произойти от шокового состояния травмированного, от заражения крови при попадании в нее инфекции и во время полной интоксикации организма.
В случае, если ожог занимает площадь более десяти процентов от всего тела у взрослых, пять процентов – у детей и людей преклонного возраста, и 3% — у пораженных какой-либо болезнью лиц, то в 95 случаях из 100 развивается послеожоговая болезнь или ожоговый шок.
Шоковое состояние делится на два этапа и его можно диагностировать, если пострадавший:
- в период сразу после получения травмы приходит в состояние панического возбуждения, его пульс значительно учащается и соответственно, артериальное давление при измерении будет повышенным. Этот этап завершается примерно через два часа и пострадавший на некоторое время приходит в нормальное состояние;
- вторая фаза протекает на протяжении 10-45 часов и характеризуется значительной заторможенностью потерпевшего, артериальное давление значительно понижается, дыхание учащается и человек теряется в пространстве. Также у пациента возникают позывы к рвоте и тошнота. Кожа, которая не подверглась повреждению – становится сухой и приобретает землистый цвет.
Ожог 4 степени очень плохо влияет на защитную функцию организма. При данном повреждении замечают снижение функциональности клеток фагоцитарной системы, а из-за этого человеческий организм не может бороться с различными инфекциями. Такие нарушения негативно влияют на здоровье человека, и поэтому начинается развитие иммунодефицита и сепсиса.
Виды повреждений
Различают четыре вида ожогов:
- ожог термического происхождения возникает в результате воздействия высоких температур на человеческую кожу (например, или ). При такой травме происходит отмирание и повреждение кожных покровов, мышц, сухожилий и даже костей. Нередко встречается и обугливание кожи;
- травма 4 степени химического происхождения диагностируется довольно редко. Ожог данного типа, поражающий большую площадь кожного покрова, характеризуется возникновением язвенных ран, которые очень долго заживают. Оперативное лечение в таком случае неизбежно;
- Ожог электрического происхождения возникает в результате воздействия на кожу высоковольтных технологий и чаще всего пострадавшего от такого повреждения ждет смерть. По статистике травмы такого типа возникают на производстве и часто сопровождаются с термическими ожогами. Во время удара током все жизненно важные системы в организме человека повреждаются, наступает шоковое состояние, останавливается сердце или парализуются дыхательные пути. В результате таких повреждений пострадавший умирает. Для того, чтобы спасти жизнь человеку, получившему такую травму, необходимы немедленные реанимационные процедуры.
- Лучевые ожоги — солнечные, либо от любого другого излучения.
Первая медицинская помощь
Оказывать первую помощь при ожоге четвертой степени пострадавший сам себе не сможет, этим должны заниматься окружающие его люди. Подход к этой процедуре должен быть максимально серьезным, ведь от правильности оказания неотложной помощи зависят результаты последующего лечения.
Первое, что необходимо сделать – удалить факторы, вызвавшие происхождение ожога. Нужно снять с пострадавшего всю одежду, потушить огонь или смыть водой попавшие на кожу химические вещества. Далее необходимо вызвать бригаду скорой помощи, квалифицированные специалисты смогут предпринять все необходимые меры, чтобы спасти потерпевшему жизнь. Также до приезда врача можно дать или вколоть потерпевшему любое обезболивающее средства.
Лечебная тактика
Лечат 4 степень ожога в кратчайшие сроки после получения травмы, так как данное повреждение является очень опасным для человеческой жизни. Терапевтические методы проводят в специальных учреждениях, которые имеют необходимое оборудование. Первым делом должна пройти процедура, уменьшающая боль. Используют определенные обезболивающие препараты, а в более серьезных случаях – применяют внутривенный наркоз.
Если травма сопровождается ожоговым шоком, то незамедлительно врачами начинается противошоковая терапия. Во время нее также устраняется кислородное голодание и нормализуется водно-солевой баланс и объем крови. Для того, чтобы обойти инфицирование – на пораженные участки накладывают стерильную марлевую повязку.
Отмершие ткани кожи начинают отторгаться, и только после завершения этого процесса возможно заживление раненой области. Очищается такая рана на протяжении 4-6 недель и после этого заполняется грануляцией, которая представляется в виде слоя рыхлой соединяющей ткани. Такая ткань со временем становится прочнее и образуется рубцовая ткань. Рубцевание будет успешным только тогда, когда площадь ожога небольшая, а в противном случае самовосстановление не происходит и для этого требуется специальное оперативное вмешательство, которое заключается в пересадке кожных покровов.
Задачей врачей становится максимально быстрая очистка травмированной области и подготовка пациента к пластической операции. Исходя из степени тяжести полученного повреждения, врач делает выбор между тем, как лечить больного: оперативным или консервативным методом.
- Задача консервативной терапии состоит в регулярной перевязке, используя для этого специальные антибактериальные повязки. Данные повязки отлично защищают рану от попадания различных инфекций, но при этом вызывают интоксикацию и сильную боль при их смене.
- Хирургический метод терапии основан на немедленное образование повязки природного происхождения – сухой кожицы, которая стимулирует процесс эпителизации и не дает всевозможным бактериям попасть в раненую область. Интоксикация при таком методе терапии значительно уменьшается. Для выполнения подобной операции нужны специальные приспособления – воздушные фильтры и камеры, создающие теплый, сухой воздух.
После того, как лечение будет завершено – проводят пластическую операцию по замене кожных тканей (читайте ). Зачастую для нее используют собственные кусочки кожи, которые предварительно перфорируют и удлиняют. Также могут использовать для операции кожу доноров, выращенные искусственным способом фибробласты, частички кожи свиньи или материалы биологического происхождения, которые содержат в себе коллаген.
После проделанных манипуляций врач может назначить прием различных медикаментов, которые поспособствуют полному восстановлению и регенерации травмированных областей кожи.
Насколько быстро кожа придет в былое состояние, зависит от площади травмы и степени ее тяжесть, иногда при таком ожоге восстановление не происходит.
Летальность пострадавших от ожога широко варьируется в зависимости от глубины и размера ожога, состояния здоровья больного, его возраста и наличия сопутствующего поражения органов дыхания. Причина большинства смертельных исходов от ожогов - ингаляция дыма, которая обычно оказывается фатальной, прежде чем пострадавших доставляют в больницу.
Среди ранних осложнений после поступления в стационар преобладают гиповолемический шок и вызванная дымом обструкция дыхательных путей, а наиболее частым и смертельным поздним осложнением является сепсис. Респираторное повреждение оказывает основное влияние на прогноз и может вдвое увеличить вероятность смерти от любого ожога. Возраст - также важный фактор, определяющий летальность. Например, у 20-летнего пациента, перенесшего 50 % ожог всех слоев кожи, вероятность выживания составляет почти 75 %, в то время как тот же самый ожог почти всегда фатален для 70-летнего пострадавшего. После того как проходимость дыхательных путей восстановлена и гемодинамика стабилизирована, пациент должен быть тщательно обследован с целью определить глубину и протяженность термического поражения, а ожоги должны быть осторожно промыты и перевязаны.
ТЯЖЕСТЬ ОЖОГА
Ожоги классифицируются по глубине поражения (частичная или полная) или по тяжести повреждения (от I до III степени) (табл. 40.1).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
У взрослых процент поверхности тела, на которую воздействует ожоговое повреждение, можно оценить по "правилу девяток". Это правило устанавливает процент передних и задних поверхностей головы, конечностей и туловища от площади полной поверхности тела (ППТ) (рис.
40.1).
*Частичная толщина кожи.
** Вся толщина кожи.
ТАБЛИЦА 40.2
КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПОСТРАДАВШИХ
Ожог II степени, охватывающий свыше 20 % ППТ
Ожог III степени, охватывающий свыше 5 % ППТ
Любой ожог II или III степени у больных старше 60 лет
Ингаляционные поражения
Ожоги по окружности туловища или конечностей
Ожоги руки, лица, ног или промежности
В качестве другой меры можно принять, что площадь ладони пациента составляет приблизительно 1 % от полной ППТ. Оценка всей пораженной поверхности ожогом II или III степени помогает определить объем инфузий жидкости и ожидаемую летальность. Взрослым с обширными или тяжелыми ожогами и большинству обожженных детей требуется лечение в ОИТ. Критерии госпитализации приведены в табл. 40.2.
Еще по теме Оценка ожога:
- Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи
- ЭКСПРЕССМЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЛИЧНОСТИ ПО ЕЕ БИОГРАФИЧЕСКИМ ДАННЫМ НА ОСНОВЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ДОСТИЖЕНИЙ, АКТИВНОСТИ КОНКРЕТНОЙ ЛИЧНОСТИ И ЕЕ РЕФЕРЕНТНЫХ РЕАЛЬНЫХ И УСЛОВНЫХ ГРУППАХ