Empiiriline antibiootikumravi põhineb tõenditel kõhuõõne infektsiooni polümikroobse etioloogia kohta, mis hõlmab E. coli, teisi enterobaktereid ja anaeroobseid mikroorganisme, peamiselt Bacteroides fragilis't. Nende patogeenide tõhusat tõrjet saab saavutada kahe antibiootikumravi taktikaga: kombineeritud või monoteraapiaga.
Laialdane kasutamine kombineeritud, s.o. kahe või enama ravimi abil on antibiootikumravi kõhukirurgias põhjendatud järgmiste eeldustega:
- kombineeritud ravi antimikroobse toime spekter on laiem kui kombinatsiooni ühe komponendi kasutamisel;
- antibakteriaalsete ravimite kombinatsioon loob sünergilise toime nõrgalt tundlike mikroorganismide vastu;
- antibakteriaalsete ainete kombinatsioon blokeerib või Ll pärsib bakterite resistentsuse teket Ll protsessis
- kombineeritud raviga väheneb haiguse kordumise ja superinfektsiooni risk.
Selliste kombinatsioonide näited:
- aminoglükosiid + ampitsilliin;
- aminoglükosiid + piperatsilliin või aslotsilliin;
- aminoglükosiid + tsefalosporiin I, II;
- aminoglükosiid + linkomütsiin (kombinatsioonid 1, 3, 4 on kombineeritud imidasooli seeria antianaeroobse ravimiga);
- aminoglükosiid + klindamütsiin.
- patoloogilise protsessi polümikroobne etioloogia;
- laialt levinud peritoniit;
- raske sepsis ja septiline šokk (ITS);
- immuunpuudulikkuse esinemine kirurgilisel patsiendil;
- multiresistentsete patogeenide isoleerimine;
|
26. |
0 |
7.2006 |
|
|
|
) |
Antibakteriaalse ravi põhimõtted
- nosokomiaalse infektsiooniga seotud sekundaarsete kõhuväliste infektsioonikollete tekkimine.
Kõigil aminoglükosiididel on väljendunud nefrotoksiline potentsiaal ning nende kasutamine eakatel patsientidel, kellel on samaaegne neeruhaigus ja kõhu sepsisele iseloomulik hulgiorgani düsfunktsioon, on seotud neerupuudulikkuse süvenemise riskiga. Arstid unustavad sageli annuseid vastavalt neerufunktsiooni näitajatele kohandada ja aminoglükosiidide kontsentratsiooni jälgimine on meditsiiniasutustele vähe kättesaadav (mis on vajalik ühekordse ööpäevase annuse korral).
On välja pakutud meetod aminoglükosiidide ühekordseks manustamiseks, mille kliiniline tähtsus on põhjendatud aminoglükosiidide akumuleerumise vähenemisega neerukoes ja sisekõrva piirkonnas, mis vähendab nende ravimite nefro- ja ototoksilisuse riski. Olemasolevate andmete metaanalüüs näitas
LC, et ühekordne aminoglükosiidide ööpäevane annus / 1 l
sama efektiivne kui tavaline manustamine, vähendades samal ajal oluliselt antibiootikumide kõrvaltoimete esinemissagedust (2002. aasta andmed).
Haiglabakterite resistentsus aminoglükosiidide suhtes suureneb iga aastaga, sh. meie riigis, kuigi Escherichia tundlikkus isegi gentamütsiini suhtes on endiselt üsna kõrge. E. coli resistentsuse tase gentamütsiini suhtes Venemaal on mitmekeskuselise uuringu kohaselt 13% ja Euroopas ei ületa see 7% - isegi riikides, kus ei ole ranget poliitikat antibiootikumide kasutamisel (Portugal, Hispaania). Kehvem on olukord Klebsiella ja veelgi enam Pseudomonas aeruginosa puhul. Venemaal on Klebsiella resistentsuse tase gentamütsiini suhtes 58%, Belgias - 2%, Portugalis - 30%, Rootsis - 1%. Lisaks ei saavuta aminoglükosiidantibiootikumid pankrease koes efektiivset kontsentratsiooni, mis muudab nende manustamise nakatunud pankrease nekroosi korral praktiliselt mõttetuks. Mõnes kliinilises olukorras võib aminoglükosiididega kombineeritud ravi tavapärase kasutamise asendada monoteraapiaga.
Antibakteriaalse monoteraapia eelised on märkimisväärsed:
49
Kõhuõõne kirurgiline infektsioon
- antibiootikumide ettearvamatu antagonismi riski vähendamine;
- teiste ravimitega koostoime riski vähendamine;
- elundite toksiliste kahjustuste ohu vähendamine;
- vähendada meditsiinitöötajate koormust.
operatsioon sai võimalikuks tänu uute laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõtule: kaitstud antipseudomonaalsed penitsilliinid (piperatsilliin/tasobaktaam, tikartsilliin/klavulanaat), tsefalosporiinid
- põlvkonna (tsefoperasoon / sulbaktaam) ja karbapeneemid (imipeneem / tsilastatiin, meropeneem) (S. V. Sidorenko, 1998).
Antibakteriaalsete ainete antimikroobne toime sõltuvalt söötme pH-st:
- aktiivne happelises keskkonnas (pH lt; 6):
- nitrofuraanid;
- tetratsükliinid;
- aktiivne leeliselises keskkonnas (pH gt; 7):
- sulfoonamiidid;
- aminoglükosiidid;
- erütromütsiin;
- linkomütsiin;
- klindamütsiin.
Sarnased andmed saadi ka Venemaa Riikliku Meditsiiniülikooli teaduskonnakirurgia kliinikus läbi viidud uuringutes kõhu sepsise ravis: piperatsilliini/tasobaktaami ravis saadi positiivne toime 80% patsientidest; tsefepiim kombinatsioonis metronidasooliga on efektiivne 83% ja meropeneem 85% patsientidest.
Samuti täheldasime kõrget efektiivsust imipeneemi/tsilastatiini kasutamisel pankrease nekroosi nakkuslike tüsistuste ravis.
Kõhuõõne kirurgilise infektsiooni klassifikatsioon
Empiraalse monoteraapiana ei saa kasutada esimese põlvkonna tsefalosporiine, penitsilliini, kloksatsilliini, antistafülokoki penitsilliini, ampitsilliini, erütromütsiini, vankomütsiini, aminoglükosiide, astreonaami, polümüksiini, tsefuroksiimi, tsefamandooli, klindamütsiini, karbenitsilliini.
abstraktne ülevaade
Antimikroobne ravi (AT) on raviviis, mis hõlmab antimikroobsete ravimite (AMP) kasutamist – ravimite rühma (PM), mille toime on selektiivselt suunatud nakkushaiguste patogeenide, näiteks bakterite elulise aktiivsuse pärssimisele. , seened, algloomad, viirused. Selektiivset toimet mõistetakse kui aktiivsust ainult nakkusetekitajate vastu, säilitades samal ajal peremeesrakkude elujõulisuse, ja see ei avalda mõju kõigile, vaid teatud perekondadele ja mikroorganismide tüüpidele.
Kõiki AMP-sid, hoolimata erinevustest keemilises struktuuris ja toimemehhanismis, ühendavad mitmed spetsiifilised omadused: nende toime sihtmärk ei ole inimese kudedes, vaid mikroorganismi rakus; selle ravimirühma aktiivsus ei ole konstantne, vaid väheneb aja jooksul, mis on tingitud ravimiresistentsuse/resistentsuse tekkest mikroorganismides.
Edusammud kliinilise mikrobioloogia vallas, mis on oluliselt avardanud arusaamist nakkushaiguste patogeenidest, aga ka pidevat vajadust uute klasside AMP järele, mis on tingitud antibiootikumiresistentsete patogeenide levikust ja kasvavatest nõuetest farmakoteraapia ohutusele, on muutnud AMP-d kõige arvukamaks ravimite rühmaks. Seega kasutatakse Venemaa Föderatsioonis praegu enam kui 30 AMP rühma ja ravimite koguarv (välja arvatud geneerilised ravimid) ületab 200.
AMP-d, nagu ka teised ravimid, jagunevad rühmadesse ja klassidesse (penitsilliinid, tsefalosporiinid, makroliidid jne). Selline jaotus on väga oluline toimemehhanismide, toimespektri, farmakokineetiliste tunnuste ja kõrvaltoimete olemuse mõistmise seisukohast.
Tuleb märkida, et sama põlvkonna või klassi AMP-de vahel, mis erinevad veidi keemilise struktuuri poolest, võivad farmakodünaamikas ja farmakokineetikas olla olulisi erinevusi. Seetõttu on vale pidada neid omavahel asendatavateks.
Antimikroobse ravi tüübid ja AMP valimise kriteeriumid
AT võib olla etiotroopne ja empiiriline. Etiotroopne AT on AMP-de sihipärane kasutamine, mis on aktiivsed väljakujunenud nakkustekitaja vastu. Seda tüüpi AT on kõige ratsionaalsem, kuna see võimaldab teil valida kitsa spektriga ravimi(d), millel on kõige optimaalsem efektiivsuse / ohutuse suhe.
Empiiriline AT on AMP-de kasutamine, kuni saadakse teavet nakkusprotsessi põhjustaja ja selle tundlikkuse kohta AMP-de suhtes. See on ühiskonnas omandatud infektsioonide kaasaegse ravi aluseks. Empiiriline AT viiakse läbi, võttes arvesse selle nakkuse kõige tõenäolisemaid patogeene ja nende väidetavat tundlikkust saadaolevate AMP-de suhtes. Sellisel juhul tuleks võimalusel arvesse võtta kohalikke andmeid potentsiaalsete patogeenide antibiootikumiresistentsuse kohta. Süsteemsete AMP-de väljakirjutamiseks on mitmeid üldpõhimõtteid, et tagada nende kõige tõhusam kasutamine kliinilises praktikas:
- Täpne diagnoos, mis võimaldab kindlaks teha ühelt poolt nakkusprotsessi lokaliseerimise, teiselt poolt väidetava patogeeni.
- AMP kasutamise kehtivus. Mõned bakteriaalsed ja paljud viirusnakkused ei vaja spetsiifilist ravi. Samas aitab nende kasutamine kaasa antibiootikumiresistentsete mikroorganismitüvede valikule ja loob potentsiaalse riski AR-i tekkeks.
- Optimaalse AMP/AMP-kombinatsiooni valik võttes arvesse infektsiooni olemust, selle lokaliseerimist ja kulgemise raskust, samuti patsiendi individuaalseid omadusi ja ravimite farmakoloogilisi omadusi. On teada, et tänapäeval saab enamikku nakkushaigusi edukalt ravida ühe ravimiga (monoteraapia), kuid teatud juhtudel tuleks kasutada korraga kahte või enamat AMP-d (kombinatsiooniravi).
Mitme AMP kombineerimisel on võimalik saada in vitro erinevad mõjud seoses teatud mikroorganismiga: aditiivne toime, sünergism, antagonism. AMP-kombinatsioonide kasutamiseks on mitmeid märke:
- Mikroorganismide AMP suhtes resistentsuse tekke vältimine. Hoolimata asjaolust, et see näidustus on kombineeritud AT määramisel üks levinumaid, on selle lähenemisviisi eelised tõestatud ainult teatud kliinilistes olukordades - tuberkuloos, invasiivne Pseudomonas aeruginosa. See sama näidustus on aluseks rifampitsiini kasutamisele koos teiste AMP-dega stafülokoki infektsioonide raviks.
- Polümikroobse etioloogiaga infektsioonide ravi. Paljude polümikroobsete infektsioonide korral piisab AMP monoteraapiast. Samal ajal on mõnel juhul (näiteks segatud aeroobse ja anaeroobse mikrofloora põhjustatud intraabdominaalsete infektsioonide korral) vaja kasutada ravimite kombinatsioone. Samal ajal tuleb märkida, et sellisele lähenemisviisile on alternatiive karbapeneemide, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide või antianaeroobsete fluorokinoloonide (moksifloksatsiini) väljakirjutamine.
- Empiiriline ravi neutropeenia või teadmata etioloogiaga infektsioonidega patsientidel. Kui enne mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist on vaja ravi alustada, on soovitatav määrata AMP-de kombinatsioon, mis võimaldab katta võimalikult laia kahtlustatavate patogeenide ringi. Seejärel, pärast mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamist, on võimalik patsient üle viia monoteraapiasse.
- Sünergia. AMP kombinatsioonide kasutamine koos sünergiaga in vitro Vähendatud vastuvõtlikkusega mikroorganismide põhjustatud infektsioonide raviks on äärmiselt atraktiivne lähenemisviis. Siiski tingimustel in vivo ainult piiratud arvu infektsioonide korral oli kombineeritud AT efektiivsem kui monoteraapia. Üks olulisemaid näiteid on enterokoki endokardiidi ravi. Selle haiguse ravi penitsilliinidega monoteraapiana põhjustab suurt ebaõnnestumise määra, kuna enterokokkide loomulik tundlikkus selle ravimi suhtes on vähenenud. Gentamütsiini või streptomütsiini lisamine penitsilliinile põhjustab in vitro, ja in vivo sünergismile streptokoki endokardiidiga sarnase kliinilise efektiivsuse saavutamisega. AMP kombinatsioonide suurem kliiniline efektiivsus sünergismiga in vitro võrreldes monoteraapiaga on tõestatud immuunpuudulikkusega patsientidel.
Samas tuleb meeles pidada, et kombineeritud AT on tavaliselt kallim ravialternatiiv. Lisaks suurendab mitme AMP kombineeritud kasutamine AR-i tekke tõenäosust ja nende ilmnemisel on äärmiselt raske kindlaks teha, milline konkreetne ravim on AR-ga seotud. Vältida tuleb AMP-de uurimata kombinatsioonide kasutamist, kuna need võivad nõrgendada üksteise toimet ja halvendada patsiendi tulemust.
- Optimaalse annustamisrežiimi valimine(ühekordne annus, kasutussagedus) ja manustamisviis, näidustused selle kontsentratsiooni jälgimiseks vereseerumis.
- AT kestuse määramine. Väheste eranditega ei ole AT optimaalne kestus täielikult määratletud, kuna puuduvad selle probleemi uurimiseks mõeldud kliinilised uuringud. AT soovitatav kestus põhineb peamiselt konkreetse infektsiooniga patsientide ravimisel saadud kliinilise kogemuse analüüsil ja võib sõltuda paljudest teguritest – põhjustajast, infektsiooni asukohast, immuunsüsteemi seisundist, oluliste kaasuvate haiguste olemasolust. ja tüsistused. Kergete infektsioonidega patsientide puhul ei ületa AMP-de võtmise kestus tavaliselt 7–14 päeva, kirjanduses ilmub üha enam uuringuid, mis viitavad võimalusele veelgi vähendada AMP kasutamise kestust hingamisteede infektsioonide korral; ja üheannuseline fosfamütsiin on väga tõhus terapeutiline alternatiiv ägeda tüsistusteta põiepõletiku korral. Samal ajal vajavad immuunsupressiooni, mõnede bakteriaalsete (osteomüeliit, endokardiit, krooniline prostatiit) ja viirusnakkuste (krooniline hepatiit, HIV-nakkus) põdevad patsiendid pikaajalisi AT kuure.
AMP kõige olulisemad omadused ja patsiendipoolsed tegurid, mis määravad AMP valiku, on toodud tabelis. Ratsionaalne antimikroobne ravi peaks tagama suurima kliinilise paranemise tõenäosuse (taktikaline eesmärk) ja minimaalse antibiootikumiresistentsuse tekke ja leviku riski (strateegiline eesmärk). Kuna turul on tavaliselt mitu terapeutilist alternatiivi sama infektsiooni raviks, millel on sarnased mikrobioloogilised ja kliinilised omadused, mängib AMP valikul olulist rolli ravi hind ja kasutusmugavus.
Tabel. Empiiriliste antibiootikumide jaoks AMP-de valimisel olulised tegurid
| № | Patsient | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Vanus, geneetilised omadused | Jõudlusandmed |
| 2 | Epidemioloogilised andmed | Turvaprofiili andmed |
| 3 | Nakkuse tüüp esinemiskoha järgi – kogukonna omandatud, seotud arstiabi osutamisega (sh haiglaravi) | Loodusliku aktiivsuse spekter ja tase |
| 4 | Nakkuse asukoht ja raskusaste | Andmed sekundaarse resistentsuse levimuse kohta |
| 5 | Eelmine AT | Toime olemus terapeutilistes kontsentratsioonides ("cid" või "staatiline") |
| 6 | Teadaolev ülitundlikkus AMP-de suhtes | Tungimine raskesti ligipääsetavatesse koldesse ja läbi looduslike barjääride (vere-aju, eesnäärmekapsel) |
| 7 | Kaasnevad haigused | |
| 8 | Eliminatsiooniorganite funktsioon | |
| 9 | Rasedus, imetamine |
Vanus patsient on AMP valimisel üks olulisi tegureid. Niisiis on väikelastel ja eakatel patsientidel infektsioonide etioloogias mõned tunnused, mis esimesel juhul on tingitud emakasisesest infektsioonist ja immuunsüsteemi ebapiisavast küpsusest, teisel juhul - krooniliste kaasuvate haiguste esinemine ja füsioloogiline nõrgenemine. nakkusvastaseid kaitsefaktoreid. Teatud sekundaarse resistentsuse mehhanismidega mikroorganismide nakatumise tõenäosus võib sõltuda ka vanusest. Seega teadaolev riskitegur penitsilliiniresistentsuse tuvastamisel S. pneumoniae on alla 2-aastane ja vanem kui 65 aastat.
Vanusega võib muutuda ka AMP farmakokineetika. Seega on alla 3-aastastel lastel ja üle 60-aastastel maomahla pH teiste vanuserühmadega võrreldes kõrgem. See põhjustab eelkõige suukaudsete penitsilliinide imendumise suurenemist. Teine näide on neerufunktsioon, mis vastsündinutel ja eakatel patsientidel on vähenenud. Seetõttu tuleb peamiselt neerude kaudu erituvate AMP-de annust kohandada proportsionaalselt glomerulaarfiltratsiooni vähenemise astmega. Vastsündinuid iseloomustab ka maksaensüümisüsteemide ebaküpsus, AMP jaotumise muutus, mis on tingitud rakuvälise vedeliku suuremast mahust, ja madalam albumiini sisaldus vereplasmas. Eakad inimesed saavad krooniliste kaasuvate haiguste esinemise tõttu sageli teisi ravimeid, mistõttu on neil suurem risk ravimite koostoimeteks ning AMP-del registreeritakse neil oluliselt sagedamini AR-i. Paljud AMP-d (näiteks fluorokinoloonid) ei ole lastel kasutamiseks heaks kiidetud, teistel on vanusepiirangud (eriti ei kasutata tetratsükliine alla 8-aastastel lastel). AMP valikul nii lastel kui eakatel patsientidel tuleb erilist tähelepanu pöörata ettenähtud AT-režiimi mugavusele. Lastele on suukaudsel manustamisel oluline kasutada spetsiaalseid lastele mõeldud ravimvorme, eakatel patsientidel tuleks püüda määrata AMP-d 1-2 korda päevas, mis suurendab ravisoostumust.
Geneetilised ja metaboolsed omadused. Geneetilised ja metaboolsed erinevused võivad samuti oluliselt mõjutada mõne AMP kasutamist või talutavust. Näiteks isoniasiidi konjugatsiooni ja bioloogilise inaktiveerimise kiirus on geneetiliselt määratud. Niinimetatud "kiired atsetüülijad" on kõige sagedamini Aasia elanikkonna seas, "aeglased" - USA-s ja Põhja-Euroopas. Sulfoonamiidid, klooramfenikool ja mõned teised ravimid võivad glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega inimestel põhjustada hemolüüsi.
Analüüs eelnev AMP tarbimine võimaldab hinnata nende taluvust, sealhulgas allergiliste reaktsioonide olemasolu ja olemust. Lisaks on tõsiasi, et hiljutine AMP-de tarbimine (1–3 kuud enne selle nakkusepisoodi tekkimist) on potentsiaalsete patogeenide struktuuri ja nende antibiootikumiresistentsuse profiili hindamise seisukohalt oluline.
Infektsiooni asukoht mängib võtmerolli empiirilise AT režiimi valimisel, kuna see määrab patogeenide struktuuri ja nende tundlikkuse AMP suhtes. Kogukonnas omandatud infektsioonid arenevad patsientidel väljaspool haiglat. Nosokomiaalsed infektsioonid hõlmavad infektsioone, mis on tekkinud patsiendil vähemalt 48 tundi pärast haiglaravi, eeldusel, et haiglasse sattumisel ei täheldatud nakkuse tunnuseid ja patsiendil ei olnud nakkushaiguse inkubatsiooniperioodi. Sellesse kategooriasse kuuluvad ka varasemast haiglaravist (≤90 päeva) tingitud infektsioonid ja tervishoiutöötajate nakkushaigused. Traditsioonilise termini "haiglainfektsioon" kõrval on viimastel aastatel kasutatud terminit "arstiabi osutamisega seotud infektsioonid", mis peegeldab paremini tõsiasja, et nakatumine on seotud patsiendi haiglas viibimisega. Sellesse kategooriasse kuuluvad eelkõige nakkused, mis arenevad pikaajalistes asutustes (hooldekodudes, puuetega inimestel, hospiitsides jne) elavatel inimestel. Kogukonnas omandatud infektsioonide tekitajate struktuur ja nende tundlikkuse profiil AMP-de suhtes on reeglina kergesti prognoositav ega vaja täiendavaid uuringuid. Nosokomiaalsete infektsioonide etioloogia sõltub paljudest teguritest – haigla profiilist, patsientide populatsioonist ja antibiootikumide kasutamise poliitikast. Nosokomiaalseid infektsioone võivad põhjustada suhteliselt madala virulentsusega nn "oportunistlikud" patogeenid, mis on keskkonnas laialt levinud, resistentsed paljudele välisteguritele ja omandavad kiiresti resistentsuse AMP suhtes.
AMP-de valimine haiglanakkuste empiiriliseks raviks ei ole lihtne ülesanne. See hõlmab patogeenide struktuuri ja antibiootikumiresistentsuse regulaarset seiret konkreetses tervishoiuasutuses ja selle struktuurilistes allüksustes, mis peaks hõlmama laiendatud spektriga β-laktamaasi (ESBL) tootvate enterobakteritüvede levimuse hindamist, MRSA-d ja tootmistaseme hindamist. metallobetalaktamaaside hulgas P. aeruginosa ja Acinetobacter spp., nosokomiaalsete infektsioonide patogeenide resistentsus fluorokinoloonide, aminoglükosiidide ja inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide suhtes.
Infektsiooni lokaliseerimine on äärmiselt oluline punkt mitte ainult konkreetse AMP valimisel, vaid ka selle manustamisviisi ja annustamisrežiimi valimisel. Patogeeni tõhusa elimineerimise tagamiseks peaks AMP kontsentratsioon infektsioonikoldes saavutama piisava taseme (vähemalt mitte madalam kui MIC patogeeni suhtes). MIC-st mitu korda kõrgemad AMP kontsentratsioonid tagavad reeglina suurema kliinilise efektiivsuse, kuid mõne kahjustuse korral võib seda olla raske saavutada. Suurim probleem terapeutiliste kontsentratsioonide saavutamisel ja patogeenide tõhusal kõrvaldamisel on nakatumine nn barjääriorganites (kesknärvisüsteemi, eesnäärme, silmamuna infektsioonid), verevarustuse häirega lookustes (abstsessid), võõrkehade juuresolekul. kehad (šundid, tehisliiges jne) Kliinilise efektiivsuse ennustamiseks kasutatakse kõige sagedamini AMP kontsentratsiooni seerumis. Kuid nende prognostiline väärtus on enamikul juhtudel (välja arvatud baktereemia) suhteline, kuna see võib oluliselt erineda AMP kontsentratsioonist koes.
Infektsiooni raskusaste mängib otsustavat rolli AT alguse ajastuse ja AMP manustamisviisi määramisel. On teada, et raskete infektsioonidega patsientidel on soovitatav määrata antibiootikumid võimalikult varakult diagnoosimise hetkest alates, kuna see parandab oluliselt prognoosi. Seega ei tohiks sepsise korral AT alustamise otsuse tegemise ajaintervall ületada 60 minutit, haiglaravil viibivate patsientide kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral - 4 tundi. AMP optimaalse manustamisviisi valiku määrab infektsiooni kliiniliste ilmingute raskus ja ravimite suukaudse manustamise võimalus, mis omakorda sõltub patsiendi üldisest seisundist ja kaasuvatest haigustest. Kergete infektsioonidega patsientidele manustatakse AMP-sid suukaudselt, eelistades ravimeid, millel on kõrge ja prognoositav biosaadavus, mis ei sõltu toidutarbimisest ja teistest ravimitest. Raskete, eriti eluohtlike infektsioonide (sepsis, meningiit jne) korral tuleb AT-d alustada AMP intravenoosse manustamisega. Tulevikus on kliinilise paranemisega võimalik patsienti üle viia sama või sarnase spektri AMP suukaudsele manustamisele. Seda ravirežiimi tuntakse kui "astmelist" teraapiat, kuigi see on sama efektiivne kui parenteraalne manustamine, tagab märkimisväärse kulude kokkuhoiu ja patsiendi varasema haiglast väljakirjutamise. Tuleb märkida, et patsientide ravi haiglas ei tohiks alati alata AMP-de parenteraalse manustamisega, kerge infektsiooni ja soodsa premorbiidse taustaga isikutel võib AT-d alustada kohe ravimite suukaudsete ravimvormidega.
Äärmiselt harvadel juhtudel on multiresistentsete patogeenide tüvede põhjustatud meningiidi ravis võimalik mõnede hematoentsefaalbarjääri halvasti läbivate AMP-de intratekaalne või intraventrikulaarne manustamine. Samal ajal võimaldab AMP-de intravenoosne manustamine saavutada terapeutilisi kontsentratsioone pleura-, perikardi-, kõhukelme- või sünoviaalõõnes, mistõttu ei ole nende manustamine otse ülaltoodud piirkondadesse soovitatav.
Maksa ja neerude funktsioon on AMP valiku üle otsustamisel üks olulisemaid tegureid, eriti kui ravimi kõrge kontsentratsioon seerumis või koes on potentsiaalselt toksiline. Kuna enamik AMP-sid eritub osaliselt või täielikult neerude kaudu, vajavad paljud neist nende funktsiooni rikkumise korral annustamisrežiimi (annuse ja / või kasutamise sageduse) korrigeerimist. Sõltuvalt neerupuudulikkuse mõjust AMP eritumisele võib AMP-d jagada kolme rühma:
- ravimid, mida kasutatakse tavalistes annustes. Nende hulka kuuluvad näiteks enamik makroliide, tseftriaksoon, tsefoperasoon, fenoksümetüülpenitsilliin, klindamütsiin.
- Ravimid, mis on vastunäidustatud neerupuudulikkuse korral, kuna need erituvad aktiivsel kujul uriiniga ja mida iseloomustab neerufunktsiooni kahjustuse korral eriti väljendunud kumulatsioon. Sellesse rühma kuuluvad fluorimata kinoloonid, nitrofurantoiin, sulfoonamiidid, tetratsükliin.
- Ravimid, mille annustamisskeem varieerub sõltuvalt neerupuudulikkuse astmest.
Mõnede AMP-de (makroliidid, linkosamiidid, tetratsükliinid jne) inaktiveerimine võib maksafunktsiooni kahjustuse korral oluliselt aeglustada. Tuleb märkida, et maksapuudulikkuse korral suureneb selliste AMP-de võtmisel hepatotsüütide suureneva "koormuse" tõttu maksakooma tekke oht. Seetõttu on maksapuudulikkuse kliiniliste ja/või laboratoorsete nähtude korral vajalik annustamisskeemi korrigeerimine või maksas intensiivselt metaboliseeruvate AMP-de võtmisest keeldumine. Puuduvad selged soovitused AMP annuse kohandamiseks maksapuudulikkuse korral; tavaliselt vähendatakse raske maksahaiguse korral ööpäevast annust 50%.
Rasedus ja imetamine. AMP valik rasedatel ja imetavatel naistel tekitab samuti teatud raskusi. Arvatakse, et kõik AMP-d suudavad mingil määral platsentat läbida ja selle tulemusena võib nende manustamine rasedatele avaldada otsest mõju lootele. Kuid AMP läbitungimise aste ja "tagajärjed" lootele võivad oluliselt erineda. Praegu kasutatakse AMP kasutamise ohutuse määramiseks rasedatel mitmeid klassifikatsioone. FDA (USA Toidu- ja Ravimiamet) väljatöötatud riskikategooriad on Venemaa Föderatsioonis laialt levinud. Alltoodud kriteeriumide kohaselt on kõik AMP-d jagatud 5 kategooriasse vastavalt lootel kasutamise riskile:
AGA- kontrollitud uuringutes rasedatel ei esinenud lootele kahjulikku mõju. Kahjulik mõju lootele on ebatõenäoline.
AT- loomkatsed ei ole näidanud ohtu lootele; loomkatsetes saadi andmeid kõrvaltoimete kohta lootele, kuid need andmed ei leidnud kinnitust kontrollitud uuringutes rasedatel naistel.
FROM- loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet lootele, kontrollitud uuringuid rasedatel ei ole läbi viidud, ravimi kasutamisega seotud võimalik kasu rasedatel võib õigustada selle kasutamist, hoolimata võimalikust ohust, või loomkatsed ja rasedaid ei ole läbi viidud.
D- on tõendeid ravimi ebasoodsa toime ohu kohta inimese lootele, kuid ravimi kasutamisega seotud potentsiaalne kasu võib õigustada selle kasutamist, hoolimata võimalikust ohust (olukord, mis ohustab naise tervist). eluiga, mille jooksul teised ravimid on ebaefektiivsed või neid ei saa kasutada).
X- Loomkatsed ja kliinilised uuringud on näidanud loote arenguhäireid ja/või on tõendeid ravimite kahjulike mõjude ohu kohta inimese lootele, mis on saadud ravimite inimestel kasutamise kogemuse põhjal; Ravimite kasutamisega seotud risk rasedatel kaalub üles võimaliku kasu. See ravimite rühm on vastunäidustatud rasedatele ja reproduktiivses eas naistele, kes ei kasuta piisavaid rasestumisvastaseid meetodeid.
Vaatamata peaaegu täielikule kliiniliselt kinnitatud andmete puudumisele AMP teratogeense potentsiaali kohta inimestel, võivad loomuuringud ja epidemioloogiliste uuringute praktilise kogemuse analüüs olla teabeallikaks. Tänapäeval on teada, et enamik penitsilliinidest ja tsefalosporiine on rasedatel kasutamisel lootele ohutud. Samas oli metronidasoolil näiteks närilistele teratogeenne toime, mistõttu ei soovitata seda rasedatele esimesel trimestril välja kirjutada.
Peaaegu kõik AMP-d erituvad rinnapiima. Piima imenduva ravimi kogus sõltub selle ionisatsiooniastmest, molekulmassist, lahustuvusest vees ja lipiidides. Enamasti on AMP kontsentratsioon rinnapiimas üsna madal. Kuid isegi teatud ravimite madalad kontsentratsioonid võivad põhjustada lapsele kahjulikke mõjusid. Näiteks võib isegi väike sulfoonamiidide kontsentratsioon rinnapiimas põhjustada enneaegsetel vastsündinutel seondumata bilirubiini taseme tõusu veres (tõrjudes selle seosest albumiiniga välja).
Tuleb rõhutada, et usaldusväärsete andmete puudumisel konkreetse AMP ohutuse kohta rasedatel ja/või imetavatel naistel on parem nende kasutamisest hoiduda. Lisaks tuleb sellesse patsientide kategooriasse AMP määramist hoolikalt jälgida, kuna kontrollitud uuringutes (A-kategooria) puuduvad lootele tõestatud ohutusega ravimid.
Antimikroobse ravi efektiivsuse hindamine
Peamine meetod AT efektiivsuse hindamisel konkreetsel patsiendil on haiguse kliiniliste sümptomite ja tunnuste ning parakliiniliste uurimismeetodite tulemuste jälgimine. Mõnede AMP-de (nt aminoglükosiidid, vankomütsiin) puhul võib nende seerumikontsentratsioone jälgida, et vältida toksiliste toimete teket, eriti neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel.
Teine meetod ravi efektiivsuse jälgimiseks on seerumi bakteritsiidse tiitri määramine (kasutatakse osteomüeliidi, baktereemia ja infektsioosse endokardiidiga patsientidel). Meetodi põhimõte põhineb patsiendi seerumi seerialahjenduste inkubeerimisel patogeeni bakterisuspensiooniga, et määrata maksimaalne lahjendus, mille juures kasv pärsitakse või patsiendist eraldatud mikroorganismi surm. Mitmekeskuselise uuringu tulemuste kohaselt on nakkusliku endokardiidi ravi efektiivsuse ennustavad näitajad tipp- ja jääktiitrid vastavalt vähemalt 1:64 ja 1:32. Kuid meetodi suhteliselt madala standardiseerituse tõttu ei kasutata seda kliinilises praktikas laialdaselt.
Empiiriliselt määratud AT efektiivsust hinnatakse 48-72 tunni jooksul ravi algusest, piisava kliinilise vastuse korral AT jätkub, soovitud toime puudumisel vaadatakse see üle. AT-režiimi muutmine viiakse läbi dokumenteeritud kliinilise ebaefektiivsusega, patsiendi tervist või elu ohustavate kõrvalnähtude ilmnemisega AMP poolt põhjustatud ravimite kasutamisel, mille kasutamise kestus on kumulatiivse toksilisuse tõttu piiratud (näiteks , aminoglükosiidid, klooramfenikool).
AMP muutmisele ebaefektiivsuse korral tuleks läheneda arukalt, võttes arvesse haiguse kliinilise pildi iseärasusi ja ravimi omadusi. AT tõrked võivad olla tingitud paljudest põhjustest. Sel juhul tuleb kõigepealt hinnata diagnoosi õigsust, kuna paljud mittenakkuslikud haigused põhjustavad infektsioonidele sarnaseid kliinilisi sümptomeid. Käimasoleva AT toime puudumine võib olla tingitud AMP valest valikust, mis tehti ilma selle loomulikku aktiivsust ja peamiste patogeenide antibiootikumiresistentsuse taset arvesse võtmata, ravi hilisest alustamisest, väikeste annuste kasutamisest, irratsionaalne manustamisviis ja AT ravikuuri ebapiisav kestus.
AMP efektiivsus võib väheneda, kui samaaegselt määratakse teisi ravimeid, millel on antagonism või mis mõjutavad AMP metabolismi ja eritumist. Isegi patogeeni õige tundlikkuse korral AMP suhtes on ebarahuldavad ravitulemused võimalikud, kuna ravim on selle füüsikalis-keemiliste omaduste tõttu halvasti tunginud infektsiooni fookusesse, ebapiisava verevarustuse, infektsioonikolde ümber bioloogilise barjääri moodustumise, ja superinfektsiooni lisamine.
Tuleb märkida, et AMP-de võtmisel võib tekkida ka palavik, mis on infektsiooni üks peamisi kliinilisi ilminguid. Etiotroopsete ainete kasutamisele tuleks lisada adekvaatne võõrutusravi, aga ka prognoosi parandavate ravimite või patogeneetilise ravi vahendite kasutamine (vasopressorid, hapnikravi, deksametasoon, aktiveeritud proteiin C jne). Sama oluline on teraapia järgimise arvestamine.
Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi
Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.
postitatud http://www.allbest.ru/
PÕLLUMAJANDUSMINISTEERIUM
Ivanovo akadeemia sai nime akadeemiku D.K. Beljajeva
viroloogias ja biotehnoloogias
Antibiootikumide empiiriline ja etiotroopne väljakirjutamine
Lõpetatud:
Koltšanov Nikolai Aleksandrovitš
Ivanovo, 2015
Antibiootikumid (teisest kreeka keelest nfYa - vastu + vYapt - elu) - loodusliku või poolsünteetilise päritoluga ained, mis pärsivad elusrakkude, kõige sagedamini prokarüootsete või algloomade kasvu. Mõnedel antibiootikumidel on tugev bakterite kasvu ja paljunemist pärssiv toime ning samal ajal suhteliselt vähe või üldse mitte kahjustada makroorganismi rakke ning seetõttu kasutatakse neid ravimitena. Mõnda antibiootikumi kasutatakse vähiravis tsütotoksiliste ravimitena. Antibiootikumid tavaliselt viiruste vastu ei toimi ja on seetõttu kasutud viirustest põhjustatud haiguste (nt gripp, A-, B-, C-hepatiit, tuulerõuged, herpes, punetised, leetrid) ravis. Kuid mitmed antibiootikumid, peamiselt tetratsükliinid, mõjutavad ka suuri viirusi. Praegu on kliinilises praktikas antibakteriaalsete ravimite väljakirjutamisel kolm põhimõtet:
1. Etiotroopne ravi;
2. Empiiriline teraapia;
3. AMP profülaktiline kasutamine.
Etiotroopne ravi on antimikroobsete ravimite sihipärane kasutamine, mis põhineb nakkustekitaja eraldamisel nakkusallikast ja selle tundlikkuse määramisel antibiootikumide suhtes. Õigete andmete saamine on võimalik ainult kõigi bakterioloogiliste uuringute osade kompetentse teostamisega: alates kliinilise materjali võtmisest, transportimisest bakterioloogialaborisse, patogeeni tuvastamisest kuni selle antibiootikumitundlikkuse määramiseni ja tulemuste tõlgendamiseni.
Teine põhjus, miks on vaja määrata mikroorganismide tundlikkust antibakteriaalsete ravimite suhtes, on epidemioloogiliste / episootiliste andmete saamine nakkusetekitajate struktuuri ja resistentsuse kohta. Praktikas kasutatakse neid andmeid antibiootikumide empiirilisel väljakirjutamisel, samuti haiglaravimite koostamisel. Empiiriline ravi on antimikroobsete ravimite kasutamine seni, kuni on teada haigusetekitaja ja selle tundlikkus nende ravimite suhtes. Empiiriline antibiootikumide väljakirjutamine põhineb teadmistel bakterite loomuliku tundlikkuse kohta, epidemioloogilistel andmetel mikroorganismide resistentsuse kohta piirkonnas või haiglas, samuti kontrollitud kliiniliste uuringute tulemustel. Empiirilise antibiootikumide määramise vaieldamatu eelis on ravi kiire alustamise võimalus. Lisaks välistab see lähenemine täiendavate uuringute kulud. Antibiootikumravi ebaefektiivsuse, infektsioonide korral, kui on raske oletada patogeeni ja selle tundlikkust antibiootikumide suhtes, otsitakse aga etiotroopset ravi. Kõige sagedamini kasutatakse arstiabi ambulatoorses etapis bakterioloogiliste laborite puudumise tõttu empiirilist antibiootikumravi, mis nõuab arstilt terve rea meetmeid ja iga tema otsus määrab määratud ravi efektiivsuse.
Ratsionaalse empiirilise antibiootikumravi klassikalised põhimõtted on olemas:
1. Patogeen peab olema antibiootikumi suhtes tundlik;
2. Antibiootikum peab looma terapeutilise kontsentratsiooni infektsioonikoldes;
3. Bakteritsiidseid ja bakteriostaatilisi antibiootikume on võimatu kombineerida;
4. Ärge jagage sarnaste kõrvaltoimetega antibiootikume.
Antibiootikumide väljakirjutamise algoritm koosneb mitmest etapist, mis võimaldab teil valida tuhandete registreeritud antimikroobikumide hulgast ühe või kaks, mis vastavad tõhususe kriteeriumidele:
Esimene samm on kõige tõenäolisemate patogeenide loendi koostamine.
Selles etapis püstitatakse ainult hüpotees, millised bakterid võivad konkreetsel patsiendil haigust põhjustada. "Ideaalse" patogeeni tuvastamise meetodi üldnõuded on kiire ja lihtne kasutada, kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus ning madal hind. Kõigile neile tingimustele vastavat meetodit pole aga seni õnnestunud välja töötada. Praegu vastab ülaltoodud nõuetele suuremal määral 19. sajandi lõpus välja töötatud Grami peits, mida kasutatakse laialdaselt kiire meetodina bakterite ja mõnede seente esialgseks tuvastamiseks. Gramivärvimine võimaldab määrata mikroorganismide toonilisi omadusi (st värvaine tajumise võimet) ja määrata nende morfoloogiat (kuju).
Teine samm on koostada loetelu antibiootikumidest, mis on aktiivsed esimeses etapis kahtluse alla sattunud patogeenide vastu. Selleks valitakse loodud resistentsuspassist vastavalt patoloogiale mikroorganismid, mis vastavad kõige paremini esimeses etapis esitatud omadustele.
Kolmas samm – tõenäoliste patogeenide vastu aktiivsete antibiootikumide puhul hinnatakse võimet luua terapeutilisi kontsentratsioone infektsioonikoldes. Nakkuse lokaliseerimine on äärmiselt oluline punkt mitte ainult konkreetse AMP valiku üle otsustamisel. Ravi efektiivsuse tagamiseks peaks AMP kontsentratsioon infektsioonikoldes saavutama piisava taseme (enamikul juhtudel vähemalt võrdne MIC-ga (minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon) patogeeni suhtes). Antibiootikumide kontsentratsioonid, mis on mitu korda suuremad kui MIC, tagavad tavaliselt parema kliinilise efektiivsuse, kuid neid on mõnes koldes sageli raske saavutada. Samal ajal ei põhjusta minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooniga võrdsete kontsentratsioonide loomise võimatus alati kliinilist ebaefektiivsust, kuna subinhibeerivad AMP kontsentratsioonid võivad põhjustada morfoloogilisi muutusi, vastupanuvõimet mikroorganismide opsoniseerimisele, samuti suurendada fagotsütoosi ja rakusisest lüüsi. bakterid polümorfonukleaarsetes rakkudes.leukotsüüdid. Enamik nakkuspatoloogia valdkonna spetsialiste usub siiski, et optimaalne antimikroobne ravi peaks viima infektsioonikolletes selliste AMP kontsentratsioonide tekkeni, mis ületavad patogeeni MIC-i. Näiteks mitte kõik ravimid ei tungi histohemaatiliste barjääridega kaitstud organitesse (aju, silmasisene sfäär, munandid).
Neljas samm - on vaja arvestada patsiendiga seotud teguritega - vanus, maksa- ja neerufunktsioon, füsioloogiline seisund. Patsiendi vanus, looma tüüp on AMP valimisel üks olulisi tegureid. See põhjustab näiteks kõrge maomahla kontsentratsiooniga patsientidel suukaudsete penitsilliinide imendumise suurenemist. Teine näide on neerufunktsiooni langus. Seetõttu tuleb ravimite annuseid, mille peamine eliminatsioonitee on neerude kaudu (aminoglükosiidid jne), asjakohaselt kohandada. Lisaks ei ole mitmed ravimid teatud vanuserühmades kasutamiseks heaks kiidetud (näiteks tetratsükliinid alla 8-aastastel lastel jne). Geneetilised ja metaboolsed erinevused võivad samuti oluliselt mõjutada mõne AMP kasutamist või toksilisust. Näiteks isoniasiidi konjugatsiooni ja bioloogilise inaktiveerimise kiirus on geneetiliselt määratud. Niinimetatud "kiired atsetüülijad" on kõige sagedamini Aasia elanikkonna seas, "aeglased" - USA-s ja Põhja-Euroopas.
Sulfoonamiidid, klooramfenikool ja mõned teised ravimid võivad glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega patsientidel põhjustada hemolüüsi. Teatavaid raskusi tekitab ka ravimite valik tiinetel ja imetavatel loomadel. Arvatakse, et kõik AMP-d on võimelised platsentat läbima, kuid nende läbitungimise määr on märkimisväärselt erinev. Selle tulemusena tagab AMP-de kasutamine rasedatel nende otsese mõju lootele. Vaatamata peaaegu täielikule kliiniliselt kinnitatud andmete puudumisele antibiootikumide teratogeense potentsiaali kohta inimestel, näitavad kogemused, et enamik penitsilliinidest, tsefalosporiine ja erütromütsiini on rasedatel kasutamiseks ohutud. Samal ajal oli näiteks metronidasoolil närilistele teratogeenne toime.
Peaaegu kõik AMP-d erituvad rinnapiima. Piima imenduva ravimi kogus sõltub selle ionisatsiooniastmest, molekulmassist, lahustuvusest vees ja lipiidides. Enamasti on AMP kontsentratsioon rinnapiimas üsna madal. Kuid isegi teatud ravimite madalad kontsentratsioonid võivad kutsikale kahjulikku mõju avaldada. Näiteks võib isegi sulfoonamiidide väike kontsentratsioon piimas põhjustada seondumata bilirubiini taseme tõusu veres (tõrjudes selle seotusest albumiinidega. Patsiendi maksa ja neerude võime metaboliseerida ja elimineerida kasutatud AMP-sid on üks olulisemaid tegureid nende väljakirjutamise üle otsustamisel, eriti kui ravimi kõrge kontsentratsioon seerumis või koes on potentsiaalselt toksiline. Neerufunktsiooni kahjustuse korral tuleb enamiku ravimite annuseid kohandada. Teiste ravimite (nt erütromütsiin) maksafunktsiooni kahjustuse korral on vaja annust kohandada Erandiks ülaltoodud reeglitest on ravimid, millel on kaks eliminatsiooniteed (näiteks tsefoperasoon), mille annuse kohandamine on vajalik ainult maksa- ja neerufunktsiooni kombineeritud kahjustuse korral.
Viies samm on AMP valik, mis põhineb nakkusprotsessi kulgemise raskusastmel. Antimikroobsetel ainetel võib olla bakteritsiidne või bakteriostaatiline toime mikroorganismile avalduva mõju sügavuse järgi. Bakteritsiidne toime põhjustab mikroorganismi surma, näiteks toimivad beetalaktaamantibiootikumid, aminoglükosiidid. Bakteriostaatiline toime seisneb mikroorganismide (tetratsükliinid, sulfoonamiidid) kasvu ja paljunemise ajutises pärssimises. Bakteriostaatiliste ainete kliiniline efektiivsus sõltub aktiivsest osalemisest mikroorganismide hävitamisel peremeesorganismi enda kaitsemehhanismide poolt.
Veelgi enam, bakteriostaatiline toime võib olla pöörduv: kui ravimi kasutamine katkestatakse, taastuvad mikroorganismid oma kasvu, infektsioon annab taas kliinilisi ilminguid. Seetõttu tuleks bakteriostaatilisi aineid kasutada kauem, et tagada ravimi kontsentratsiooni püsiv terapeutiline tase veres. Bakteriostaatilisi ravimeid ei tohi kombineerida bakteritsiidsete ravimitega. See on tingitud asjaolust, et bakteritsiidsed ained on tõhusad aktiivselt arenevate mikroorganismide vastu ning nende kasvu ja paljunemise aeglustamine staatiliste ainete toimel tekitab mikroorganismide resistentsuse bakteritsiidsete ainete suhtes. Teisest küljest on kahe bakteritsiidse aine kombinatsioon tavaliselt väga tõhus. Eelnevast tulenevalt eelistatakse raskete nakkusprotsesside korral ravimeid, millel on bakteritsiidne toimemehhanism ja vastavalt kiirem farmakoloogiline toime. Kergete vormide korral võib kasutada bakteriostaatilisi AMP-sid, mille farmakoloogiline toime viibib, mis nõuab kliinilise efektiivsuse hilisemat hindamist ja pikemaid käimasoleva farmakoteraapia kursusi.
Kuues samm - teises, kolmandas, neljandas ja viiendas etapis koostatud antibiootikumide nimekirjast valitakse ohutusnõuetele vastavad ravimid. Kõrvaltoimed (ADR) tekivad keskmiselt 5%-l antibiootikumidega ravitud patsientidest, mis mõnel juhul põhjustab ravi kestuse pikenemist, ravikulude tõusu ja isegi surma. Näiteks põhjustab erütromütsiini kasutamine rasedatel naistel kolmandal trimestril vastsündinud lapsel pülorospasmi, mis nõuab lisaks invasiivseid meetodeid tekkivate kõrvaltoimete uurimiseks ja korrigeerimiseks. Juhul, kui AMP-de kombinatsiooni kasutamisel tekivad kõrvaltoimed, on äärmiselt raske kindlaks teha, millise ravimi poolt need on põhjustatud.
Seitsmes samm – efektiivsuse ja ohutuse poolest sobivate ravimite hulgas eelistatakse kitsama antimikroobse spektriga ravimeid. See vähendab patogeeni resistentsuse riski.
Kaheksas etapp – ülejäänud antibiootikumide hulgast valitakse välja kõige optimaalseima manustamisviisiga AMP. Mõõdukate infektsioonide korral on ravimi suukaudne manustamine vastuvõetav. Parenteraalne manustamine on sageli vajalik ägedate nakkushaiguste korral, mis nõuavad erakorralist ravi. Mõne elundi kahjustus nõuab spetsiaalseid manustamisviise, näiteks meningiidi korral seljaaju kanalisse. Sellest tulenevalt seisab arst konkreetse infektsiooni raviks silmitsi ülesandega määrata kindlaks konkreetse patsiendi jaoks kõige optimaalsem manustamisviis. Konkreetse manustamisviisi valimisel peab arst olema kindel, et AMP võetakse rangelt ettekirjutusi järgides. Nii näiteks väheneb mõne ravimi (näiteks ampitsilliini) imendumine toiduga võtmisel märkimisväärselt, fenoksümetüülpenitsilliini puhul aga sellist sõltuvust ei täheldata. Lisaks vähendab antatsiidide või rauda sisaldavate ravimite samaaegne kasutamine oluliselt fluorokinoloonide ja tetratsükliinide imendumist lahustumatute ühendite - kelaatide - moodustumise tõttu. Siiski ei saa kõiki AMP-sid võtta suukaudselt (nt tseftriaksoon). Lisaks kasutatakse raskete infektsioonidega patsientide raviks sagedamini ravimite parenteraalset manustamist, mis võimaldab saavutada kõrgemaid kontsentratsioone. Seega saab tsefotaksiimi naatriumsoola tõhusalt kasutada intramuskulaarselt, kuna see manustamisviis saavutab oma terapeutilise kontsentratsiooni veres. Väga harvadel juhtudel on multiresistentsete tüvede põhjustatud meningiidi ravis võimalik teatud AMP-de (nt aminoglükosiidid, polümüksiinid) intratekaalne või intraventrikulaarne manustamine, mis ei tungi hästi läbi hematoentsefaalbarjääri. Samal ajal võimaldab / m ja / antibiootikumide sisseviimisel saavutada terapeutilisi kontsentratsioone pleura, perikardi, kõhukelme või sünoviaalõõnes. Seetõttu ei soovitata ravimeid otse ülaltoodud piirkondadesse viia.
Üheksas samm on AMP-de valik, mille puhul on vastuvõetav võimalus kasutada astmelist antibiootikumravi. Lihtsaim viis tagada patsiendile õige antibiootikumi manustamine on kohusetundliku arsti parenteraalne manustamine. Parem on kasutada ravimeid, mis on tõhusad, kui neid manustada üks või kaks korda. Siiski on parenteraalne manustamisviis kallim kui suukaudne manustamine, see on täis süstimisjärgseid tüsistusi ja on patsientidele ebamugav. Sellistest probleemidest saab mööda hiilida, kui on olemas suukaudsed antibiootikumid, mis vastavad eelmistele nõuetele. Sellega seoses on eriti asjakohane kasutada astmelist ravi - infektsioonivastaste ravimite kaheetapiline kasutamine üleminekuga parenteraalselt manustamisviisilt reeglina suukaudsele manustamisviisile niipea kui võimalik, võttes arvesse patsiendi kliinilist seisundit. patsient. Järkjärgulise ravi põhiidee on vähendada infektsioonivastase ravimi parenteraalse manustamise kestust, mis võib viia ravikulude olulise vähenemiseni, haiglas viibimise aja vähenemiseni, säilitades samal ajal kõrge kliinilise taseme. teraapia efektiivsust. Järkjärguliseks raviks on 4 võimalust:
Mina olen variant. Sama antibiootikum määratakse parenteraalselt ja suukaudselt, suukaudsel antibiootikumil on hea biosaadavus;
II - Sama antibiootikum määratakse parenteraalselt ja suukaudselt - suukaudsel ravimil on madal biosaadavus;
III - Parenteraalselt ja suukaudselt määratakse erinevaid antibiootikume - suukaudsel antibiootikumil on hea biosaadavus;
IV - Parenteraalselt ja suukaudselt määratakse erinevaid antibiootikume - suukaudsel ravimil on madal biosaadavus.
Teoreetilisest vaatenurgast on esimene variant ideaalne. Teine astmelise ravi variant on vastuvõetav kerge või mõõduka raskusega infektsioonide korral, kui patogeen on kasutatava suukaudse antibiootikumi suhtes ülitundlik ja patsiendil puudub immuunpuudulikkus. Praktikas kasutatakse kõige sagedamini kolmandat võimalust, kuna mitte kõigil parenteraalsetel antibiootikumidel pole suukaudset vormi. Astmelise ravi teises etapis on põhjendatud parenteraalse ravimiga vähemalt sama klassi suukaudse antibiootikumi kasutamine, kuna erineva klassi antibiootikumi kasutamine võib põhjustada patogeeniresistentsuse tõttu kliinilist ebaõnnestumist, ebavõrdne annus. või uued kõrvaltoimed. Järkjärgulise ravi oluline tegur on patsiendi suukaudsele manustamisviisile ülemineku ajastus, infektsiooni staadium võib olla juhiseks. Ravis on nakkusprotsessi kolm etappi:
I etapp kestab 2-3 päeva ja seda iseloomustab ebastabiilne kliiniline pilt, patogeen ja selle tundlikkus antibiootikumi suhtes reeglina ei ole teada, antibiootikumravi on empiiriline, enamasti määratakse laia toimespektriga ravim;
II etapis kliiniline pilt stabiliseerub või paraneb, saab kindlaks teha patogeeni ja selle tundlikkuse, mis võimaldab korrigeerida ravi;
III etapis toimub taastumine ja antibiootikumravi saab lõpetada.
Määrake kliinilised, mikrobioloogilised ja farmakoloogilised kriteeriumid patsiendi üleviimiseks astmelise ravi teise etappi.
Optimaalse antibiootikumi valimine järkjärguliseks raviks ei ole lihtne ülesanne. Astmelise ravi teise etapi jaoks on "ideaalsel" suukaudsel antibiootikumil teatud omadused:
Suukaudne antibiootikum on sama, mis parenteraalne;
Tõestatud kliiniline efektiivsus selle haiguse ravis;
Erinevate suukaudsete vormide (tabletid, lahused jne) olemasolu;
Kõrge biosaadavus;
Ravimite koostoimete puudumine imendumise tasemel;
Hea suuline taluvus;
pikk annustamisintervall;
Odav.
Suukaudse antibiootikumi valimisel tuleb arvesse võtta selle toimespektrit, farmakokineetilisi omadusi, koostoimeid teiste ravimitega, talutavust, samuti usaldusväärseid andmeid selle kliinilise efektiivsuse kohta konkreetse haiguse ravis. Üks antibiootikum on biosaadavuse mõõt.
Eelistada tuleks kõrgeima biosaadavusega ravimit, seda tuleb annuse määramisel arvestada. Antibiootikumi määramisel peab arst olema kindel, et selle kontsentratsioon infektsioonikoldes ületab patogeeni minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni (MIC). Koos sellega tuleks arvesse võtta selliseid farmakodünaamilisi parameetreid nagu kontsentratsiooni hoidmise aeg MIC-st kõrgemal, farmakokineetilise kõvera alune pindala, farmakokineetilise kõvera alune pindala MIC kohal ja teised. Pärast suukaudse antibiootikumi valimist ja patsiendi üleviimist astmelise ravi teise etappi on vaja jätkata tema kliinilise seisundi, antibiootikumitaluvuse ja ravist kinnipidamise dünaamilist jälgimist. Astmeteraapia annab kliinilist ja majanduslikku kasu nii patsiendile kui ka tervishoiuasutusele. Patsiendile saadav kasu on seotud süstide arvu vähenemisega, mis muudab ravi mugavamaks ja vähendab süstimisjärgsete tüsistuste riski – flebiit, süstimisjärgsed abstsessid, kateetriga seotud infektsioonid. Seega saab astmelist ravi kasutada igas raviasutuses, see ei too kaasa täiendavaid investeeringuid ja kulusid, vaid eeldab vaid arstide tavapäraste antibiootikumravi käsitluste muutmist.
Kümnes samm - allesjäänud antibiootikumide hulgast vali odavaim. Välja arvatud bensüülpenitsilliin, sulfoonamiidid ja tetratsükliinid, on AMP-d kallid ravimid. Selle tulemusena võib kombinatsioonide ebaratsionaalne kasutamine kaasa tuua patsiendi ravikulude olulise ja põhjendamatu tõusu.
Üheteistkümnes samm on tagada õige ravimi kättesaadavus. Kui eelnevad ja järgnevad sammud on seotud meditsiiniliste küsimustega, siis siin kerkivad sageli esile organisatsioonilised probleemid. Seega, kui arst ei tee jõupingutusi, et veenda inimesi, kellest sõltub vajalike ravimite kättesaadavus, ei ole kõiki varem kirjeldatud samme vaja.
Kaheteistkümnes samm on antibiootikumravi efektiivsuse määramine. Peamine meetod antimikroobse ravi efektiivsuse hindamiseks konkreetsel patsiendil on haiguse kliiniliste sümptomite ja tunnuste jälgimine 3. päeval (“3. päeva reegel”). Selle olemus on teisel või kolmandal päeval hinnata, kas patsiendil on positiivne trend. Näiteks saate hinnata, kuidas temperatuurikõver käitub. Mõnede antibiootikumide (nt aminoglükosiidid) puhul on soovitatav jälgida seerumikontsentratsiooni, et vältida toksiliste toimete teket, eriti neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel.
Kolmeteistkümnes samm on vajadus kombineeritud antimikroobse ravi järele. Kuigi enamikku nakkushaigusi saab edukalt ravida ühe ravimiga, on kombineeritud ravi jaoks teatud näidustused.
Mitme AMP kombineerimisel on võimalik teatud mikroorganismi vastu saada in vitro erinevaid toimeid:
Lisav (ükskõikne) toime;
Sünergia;
Antagonism.
Väidetavalt ilmneb aditiivne toime, kui AMP aktiivsus kombinatsioonis on samaväärne nende koguaktiivsusega. Tugevdatud sünergia tähendab, et ravimite kombinatsiooni aktiivsus on suurem kui nende koguaktiivsus. Kui kaks ravimit on antagonistid, on nende aktiivsus kombinatsioonis madalam kui eraldi kasutamisel. Farmakoloogilise toime võimalikud variandid antimikroobsete ravimite kombineeritud kasutamisel. Sõltuvalt toimemehhanismist võib kõik AMP-d jagada kolme rühma:
I rühm - antibiootikumid, mis rikuvad mitoosi ajal mikroobide seina sünteesi. (Penitsilliinid, tsefalosporiinid, karbapeneemid (tienaam, meropeneem), monobaktaamid (astreonaam), ristomütsiin, glükopeptiidravimid (vankomütsiin, teikoplaniin));
II rühm - antibiootikumid, mis rikuvad tsütoplasmaatilise membraani funktsiooni (polümüksiinid, polüeenravimid (nüstatiin, levoriin, amfoteritsiin B), aminoglükosiidid (kanamütsiin, gentamiin, netilmitsiin), glükopeptiidid);
III rühm - antibiootikumid, mis häirivad valkude ja nukleiinhapete sünteesi (levomütsetiin, tetratsükliin, linkosamiidid, makroliidid, rifampitsiin, fusidiin, griseofulviin, aminoglükosiidid).
I rühma antibiootikumide ühisel määramisel toimub sünergism vastavalt summeerimise tüübile (1 + 1 = 2).
I rühma antibiootikume võib kombineerida II rühma ravimitega, samas kui nende toime tugevneb (1 + 1 = 3), kuid neid ei saa kombineerida III rühma ravimitega, mis häirivad mikroobide rakkude jagunemist. II rühma antibiootikume võib kombineerida nii omavahel kui ka I ja III rühma ravimitega. Kuid kõik need kombinatsioonid on potentsiaalselt toksilised ja terapeutilise toime liitmine põhjustab toksilise toime liitmise. III rühma antibiootikume saab omavahel kombineerida, kui need mõjutavad ribosoomide erinevaid alaühikuid, ning mõjud summeeritakse.
Ribosoomi subühikud:
Levomütsetiin - 50 S subühik;
Linkomütsiin - 50 S subühik;
Erütromütsiin - 50 S subühik;
Asitromütsiin - 50 S subühik;
Roksitromütsiin - 50 S subühik;
Fusidiin - 50 S subühik;
Gentamütsiin - 30 S subühik;
Tetratsükliin - 30 S subühik.
Vastasel juhul, kui kaks AMP-d toimivad samale ribosoomi subühikule, tekib ükskõiksus (1 + 1 = 1) või antagonism (1 + 1 = 0,75).
Neljateistkümnes samm on ravi jätkamine või vajadusel selle kohandamine. Kui eelmine samm näitas positiivset trendi, siis ravi jätkub. Ja kui ei, siis tuleb antibiootikume vahetada.
Ühe AMP asendamine teisega on õigustatud järgmistel juhtudel:
Ravi ebaefektiivsusega;
Patsiendi tervist või elu ohustavate kõrvaltoimete tekkega, mis on põhjustatud antibiootikumist;
Kui kasutate ravimeid, mille kasutamise kestus on piiratud, näiteks aminoglükosiidid.
Mõnel juhul on vaja üle vaadata kogu patsientide juhtimise taktika, sealhulgas diagnoosi täpsustamine. Kui teil on vaja valida uus ravim, peaksite minema tagasi sammu number 1 juurde ja looma uuesti nimekirja kahtlustatavatest mikroobidest. Selleks ajaks võivad tulla mikrobioloogilised tulemused. Need aitavad, kui laboris on suudetud tuvastada haigustekitajad ja on usaldust analüüside kvaliteedis. Kuid isegi hea labor ei suuda alati patogeene eraldada ja siis on tõenäoliste haigustekitajate nimekirja koostamine jällegi spekulatiivne. Seejärel korratakse kõiki teisi samme, alates esimesest kuni kaheteistkümnendani. See tähendab, et antibiootikumide valiku algoritm töötab suletud tsükli vormis seni, kuni säilib vajadus antimikroobsete ainete määramiseks. Tuletan teile meelde, et AMP muutmisel on kõige lihtsam seda muuta ja kõige keerulisem on mõista, miks tekkis vajadus AMP muutmise järele (AMP olulised koostoimed teiste ravimitega, ebapiisav valik, patsiendi vähene ravisoostumus , madalad kontsentratsioonid kahjustatud elundites jne).
Järeldus
Paberil tundub algoritm väga tülikas, kuid tegelikult kerib veidi harjutades kogu see mõtteahel kiiresti ja peaaegu automaatselt peast läbi. bakteriteraapia antibiootikum
Loomulikult ei teki mõned antibiootikumide väljakirjutamise etapid läbimõeldult, vaid nõuavad reaalset suhtlust mitme inimese vahel, näiteks arsti ja peremehe vahel.
Kuid õigeaegselt koostatud õige raviplaan aitab vähendada materiaalseid kulutusi ja kiirendada patsiendi taastumist minimaalsete kõrvalmõjudega nende ravimite kasutamisest.
Majutatud saidil Allbest.ru
...Sarnased dokumendid
Antibiootikumid kui loodusliku, poolsünteetilise päritoluga ained, mis pärsivad elusrakkude kasvu. Laia toimespektriga aktiostaatiliste ravimite toimemehhanism ja toksiline toime. Seenevastaste ainete ja viirusevastaste ravimite kasutamine.
esitlus, lisatud 16.09.2014
Antimikroobne kemoteraapia. Antimikroobsete ravimite rühmad ja klassid. Etiotroopne, empiiriline ravi. Antibiootikumide profülaktiline kasutamine. Antibiootikumide väljakirjutamise algoritm. Antibiootikumide tundlikkuse testimine.
esitlus, lisatud 23.11.2015
Antibakteriaalsete ravimite farmakodünaamika optimeerimine. Poolsünteetiliste penitsilliinide, III ja IV põlvkonna tsefalosporiinide, aminoglükosiidide antibiootikumide farmakokineetika. Antibiootikumide määramine vereseerumis ja segatud stimuleerimata süljes.
kursusetöö, lisatud 28.01.2011
Kromatograafiliste meetodite iseloomustus antibiootikumide tuvastamiseks ja nende määramine teatud antibakteriaalsete ravimite rühma. Maailma teadlaste uuringute analüüs antibiootikumide tuvastamise ja klassifitseerimise valdkonnas erinevates meditsiinilistes preparaatides.
kursusetöö, lisatud 20.03.2010
Antimikroobsete ainete toimespekter. Antibakteriaalsete, seenevastaste ja algloomadevastaste ravimite toimepõhimõte. Antibiootikumide saamise meetodid. Rakustruktuurid, mis toimivad antibakteriaalsete keemiaravi ravimite sihtmärkidena.
esitlus, lisatud 27.09.2014
Antibiootikumide mõiste - bioloogilist päritolu kemikaalid, mis pärsivad mikroorganismide aktiivsust. Tsütoplasmaatiliste membraanide funktsioonid ja antibiootikumide mõju neile. CMP struktuuri ja funktsiooni rikkuvate antibiootikumide rühmade iseloomustus.
abstraktne, lisatud 12.05.2011
Antibiootikumide pioneerid. Antibiootikumide levik looduses. Antibiootikumide roll looduslikes mikrobiotsenoosides. Bakteriostaatiliste antibiootikumide toime. Bakterite resistentsus antibiootikumide suhtes. Antibiootikumide füüsikalised omadused, nende klassifikatsioon.
esitlus, lisatud 18.03.2012
Antibakteriaalsete ravimite rühmade iseloomustus seoses peamiste urogenitaalsete infektsioonide patogeenidega: beetalaktaamantibiootikumid, aminoglükosiidid, makroliidid ja kinoloonid. Antibakteriaalsete ravimite määramine tsüstiidi, püelonefriidi ja uretriidi korral.
abstraktne, lisatud 10.06.2009
Antibakteriaalsete ainete kasutamise tunnused bakterite põhjustatud nakkushaiguste raviks ja ennetamiseks. Antibiootikumide klassifikatsioon antimikroobse toime spektri järgi. Antibiootikumide kasutamise kahjulike mõjude kirjeldused.
esitlus, lisatud 24.02.2013
Antibiootikumide avastamise ajalugu. Selektiivse ja mitteselektiivse toimega antibakteriaalsete ainete kui ravimivormide farmakoloogiline kirjeldus. Ratsionaalse keemiaravi põhimõtted ja antimikroobsete kemoterapeutiliste ainete omadused.
Varajane antibiootikumravi sõltub tavaliselt alumiste hingamisteede eritumise Gram-värvimise tulemustest, aga ka kliinilistest seisunditest. Tabelis 1 on toodud mõned levinumad antibiootikumide kombinatsioonid, mis põhinevad rögamäärimise Grami värvimise tulemustel. 44-5. Antibiootikumide annused on toodud peatükis 47.
GRAM-NEGATIIVSED BAKTERID
Sel juhul huvitab meid, millised ravimid suudavad liikide patogeene aktiivselt mõjutada pseudomonas, samuti, millised on soovitused aminoglükosiidide kombineerimiseks antipseudomonase aktiivsusega penitsilliinidega või 3. põlvkonna tsefalosporiini tseftasidiimiga. Kui leitakse, et osa pleuravedelikust eraldatud gramnegatiivsetest bakteritest on anaeroobid, võib manustada üliaktiivset laia toimespektriga beetalaktaamantibiootikumi imipeneemi kombinatsioonis aminoglükosiidiga. Kuigi haiglas omandatud kopsupõletiku kombineeritud antibiootikumravi on sageli õigustatud kõrge suremuse riskiga, ei ole tõendeid selle kohta, et see annaks raske kopsupõletiku (põhjustatud gramnegatiivsetest mikroorganismidest ja millega ei kaasne neutropeenia) ravis paremaid tulemusi kui selle kasutamine. ainult ravimist.
GRAM-POSITIIVSED BAKTERID
Haigustekitajaks on Staphylococcus aureus, eriti selle metitsilliini suhtes resistentsed tüved. Tõenäoliselt on ainus tõhus ravim grampositiivsete kokkide vastu vankomütsiin.
Tabel 44-5
Empiiriline antibiootikumravi
|
Grami plekk |
Antibiootikum |
Kommenteeri |
|
Gramnegatiivsed vardad: üksikud |
Aminoglükosiid + tseftasidiim |
Kahekordne mõju Pseudomonas |
|
mitmekordne |
Aminoglükosiid + imipeneem |
Imipeneem toimib lisaks anaeroobidele |
|
Grampositiivsed kookid |
Vankomütsiin |
Vankomütsiin toimib kogu grampositiivsele mikrofloorale, sealhulgas metitsilliiniresistentsele Stafülokokk ja anaeroobid |
|
Segatud mikrofloora |
Imipeneem, vankomütsiin |
Nad toimivad anaeroobidele, grampositiivsele ja gramnegatiivsele mikrofloorale, välja arvatud Pseudomonas |
|
Mikroorganismid puuduvad: immuunpuudulikkusega |
Aminoglükosiid + tseftasidiim |
Ravimid peavad toimima Pseudomonas |
|
Muudel juhtudel |
Pole nõutud |
ANAEROOBLISED MIKROORGANISMID
Enamikul anaeroobsete mikroorganismide põhjustatud kopsupõletikest on polümikroobne etioloogia. Samal ajal sisaldab 15% bakterikultuuridest Bacteroidesfragilis. Siiani on bensüülpenitsilliin selliste haiguste puhul valitud ravim, isegi kui B. fragilis- ainult üks kopsupõletiku põhjustajatest, millel on polümikroobne etioloogia. Nüüd on aga suundumus haiglaravil viibivate patsientide ravis muude ravimite kasutamisele. Klindamütsiinil (300 mg), metronidasoolil (250-500 mg) ja imipeneemil (1 g) on intravenoossel manustamisel (6 tunni pärast) kõrge antibakteriaalne toime anaeroobide vastu.
6799 0
Tab. 9-1. Empiirilised antibiootikumid tavaliste infektsioonide jaoks
Tab. 9-2. Tabeli lühendid. 9-1 
Teatud tüüpi antibiootikumid
(H)-ga tähistatud ravimeid kasutatakse peamiselt või neil on neurokirurgilistel patsientidel kasutamiseks erilised eelised.
Penitsilliinid
Enamik neist ei ole Pseudomonas aeruginosa vastu tõhusad (isegi kõige tõhusamad antipseudomonaalsed penitsilliinid on nõrgemad kui 3. põlvkonna tsefalosporiinid).
Suukaudsed penitsilliinid
Dikloksatsilliin
Kõige tõhusam PNC RO stafülokokkide vastu. MUS-i jaoks kasutage IV vankomütsiini.
L Täiskasvanud: 125-500 mg PO iga 6 tunni järel enne sööki. Lapsed: 12,5–50 mg/kg/päevas PO jagatuna iga 6 tunni järel.
Kloksatsilliin
Vähem aktiivne kui dikloksatsilliin. odavam; toidu olemasolu maos ei sega imendumist.
L 250–500 mg PO või IM iga 6 tunni järel
N Amoksitsilliin + klavulaanhape (Augmentin®)
Hea RO ravim. Sellel on hea anaeroobne ja stafülokokivastane toime. Toit ei mõjuta imendumist. Saadaolevad vormid on esitatud tabelis. 9-3.
L Täiskasvanud: 250 või 500 mg PO iga 8 tunni järel (NB: klavulanaadi annuse kahekordistamise vältimiseks kasutage sobivaid 250 või 500 mg tablette). Lapsed: 20-40 mg/kg/päevas amoksitsilliini jagatuna iga 8 tunni järel
Tab. 9-3. Augmentin® saadaolevad vormid 
Ampitsilliin ja amoksitsilliin
Varem kasutati neid H. flu puhul PNC-G asemel, kuid praegu on isoleeritud tüved nende suhtes tundlikud vaid ~65% juhtudest. Võib olla efektiivne Gram(-) tüvede korral kuseteede infektsioonide korral.
Penitsilliin G (PNC G)
Valikravim streptokokkinfektsioonide (sh β-streptokokk) raviks. Puudused: 1) laguneb maomahla toimel, 2) hävib penitsillinaasiga, 3) põhjustab allergilisi reaktsioone ~10% elanikkonnast.
L Väike annus: 2,4 miljonit ühikut päevas
L Suur annus: 24 miljonit ühikut päevas; normaalse neerufunktsiooni korral võib seda manustada vähemalt iga 4 tunni järel. Suur annus lastele: 200 000-300 000 u/kg/p.
Naftsilliin (Unipen®), oksatsilliin (Bactocil®)
Naftsilliin ja oksatsilliin on sarnased. Oksatsilliini kasutamisel on neutropeenia vähem levinud.
L Täiskasvanud: 1 g IV iga 4 tunni järel (mõõdukas infektsioon); kuni 2 g iga 4 tunni järel (raske infektsioon).
Tikartsilliin (Ticar®)
L Täiskasvanud: 3 g IV (x 2 tundi) iga 4 tunni järel (kokku 250-300 mg/kg/päevas). NB: sisaldab 5,2-6,5 mekv Na/g. Lapsed (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.
Tikartsilliin + klavulaanhape (Timentin®)
Ei oma erilisi eeliseid. Tikartsilliin ei ole väga tugev antipseudomon ja klavulanaadist pole antipseudomonaalse aktiivsuse suurendamisel erilist abi.
Pakkumine: ampullid 3 g tikartsilliini + 0,1 g klavulanaati.
L 3 g tikartsilliini + 0,1 g klavulanaati IV iga 4–6 tunni järel (tavaliselt kirjutatakse "3,1 g IV iga 4 tunni järel") või 6 + 0,2 g iga 6 tunni järel.
Ampitsilliin + sulbaktaam (Unasyn®)
Hea ravim β-laktamaas-positiivsete H. flu ja S. aureus vastu. Ei oma piisavat toimet Pseudomonas aeruginosa vastu.
L Täiskasvanud: 1-3 g ampitsilliini IV iga 6 tunni järel (toodetakse vahekorras 1 g ampitsilliini ja 0,5 g sulbaktaami).
Tab. 9-4. Tsefalosporiinide klassifikatsioon 
Tsefalosporiinid
Tsefalosporiinide rühmad ja üksikud nimetused on toodud tabelis. 9-4. 4. põlvkonna tsefalosporiinidest on USA-s kasutamiseks lubatud ainult tsefipiim (Maxipime®).
Järgmiste põlvkondade ravimite aktiivsus streptokokkide ja petsitsillinaasi tootva Staphylococcus aureus'e vastu väheneb järk-järgult. 3. põlvkonna preparaatidel on suurenenud aktiivsus enterobakterite ja eriti resistentse Pseudomonas aeruginosa vastu.
Ühelgi ravimil ei ole piisavat toimet enterokokkide (Strep. faecalis), MUZS (minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon ≥2 µg/ml) ega koagulaasnegatiivse stafülokoki vastu, mis on resistentsed penitsilliini S. pneumoniae ja Listeria monocytogenes suhtes.
Suukaudsed tsefalosporiinid
Tsefradiin (Velocef®) ja tsefaleksiin (Keflex®)
Sarnased ravimid. Nõrk toime stafülokokkide vastu (nende asemel on parem kasutada dikloksatsilliini).
Tsefakloor (Ceclor®), tsefiksiim (Suprax®)
Neil on sarnane tegevus. Parem H. gripile, halb stafülokokkidele, kuid kallim kui kaks eelmist ravimit. Näidustused: krooniline lõtv sinusiit PNC suhtes allergilisel patsiendil.
Tsefpodoksiim (Vantin®)
Sellel on hea toime metitsilliinitundlike stafülokokkide, S. pneumonia ja H. influenza vastu.
L Täiskasvanud: nahainfektsioonide korral 400 mg PO iga 12 tunni järel x 7-14 päeva Tüsistusteta kuseteede infektsiooni korral 100 mg PO iga 12 tunni järel x 7 päeva. Lapsed:ägeda keskkõrvapõletiku korral 10 mg/kg PO iga 24 tunni järel x5-10 päeva.
Pakkumine: tab 100 ja 200 mg, suukaudne suspensioon 50 mg/5 ml ja 100 mg/5 ml.
Cefdinir (Omnicef®)
Sarnaselt tsefpodiksiimiga.
L Täiskasvanud: 300 mg PO iga 12 tunni järel või 600 mg PO qd. Lapsed: 7 mg/kg PO iga 12 tunni järel või 14 mg/kg PO iga 24 tunni järel.
Pakkumine: 300 mg kapslid ja 125 mg/5 ml suspensioon.
Esimese põlvkonna tsefalosporiinid
Hea toime stafülokokkide ja koagulaasnegatiivsete streptokokkide vastu. Nõrk toime enterokokkide, koagulaasnegatiivsete stafülokokkide (erand: võib kasutada koagulaasnegatiivse Staph. epidermatis'e), anaeroobide (erand: võib kasutada klostriidiumi), H. flu, enterobacteri, serratia, Pseudomonas aeruginosa vastu. ~75-85% E. coli tüvedest jääb nende ravimite suhtes tundlikuks.
N tsefasoliin (Ancef®, Kefzol®)
Hea ravim operatsioonieelseks profülaktikaks. Kinnitatud kõrge kontsentratsiooni tase ajus. Tungib halvasti CSF-i (seetõttu ei sobi meningiidi korral). Eelised võrreldes teiste tsefalosporiinidega: saavutatud kõrge plasmasisaldus (80 µg/ml), pikk poolväärtusaeg (1,8 tundi) (võib manustada iga 8 tunni järel).
L Täiskasvanud: 1 g IV iga 8 tunni järel Lapsed: 0-7 päeva → 40 mg/kg/päevas jagatuna iga 12 tunni järel; imikud → 60 mg/kg/päevas jagatuna iga 8 tunni järel; lapsed → 80 mg/kg/päevas jagatuna iga 6 tunni järel.
Tsefapiriin (Cefadyl®), tsefalotiin (Keflin®), tsefradiin (Velocef®)
Need kolm ravimit on tegelikult omavahel asendatavad.
L Möödasõidul: 25 mg/kg (kuni 1 g) IV enne ja 6 tundi pärast operatsiooni.
L Üldkasutuseks: 10-20 mg/kg IV iga 6 tunni järel
2. põlvkonna tsefalosporiinid
Nad on veidi aktiivsemad B. fragilsi ja Gram(-) vardade vastu. Mitte nii hea H. gripi vastu kui 3. põlvkonna ravimid. Nõrk toime Pseudomonas aeruginosa ja enamiku enterobakterite vastu. Ükski ravim ei tungi piisavas koguses kesknärvisüsteemi (isegi tsefuroksiim, mis on selles rühmas parim, tungib seal halvasti). Ühtegi selle rühma ravimit ei soovitata enam meningiidi raviks.
Tsefuroksiim (Zinacef®)
L 75 mg/kg IV iga 8 tunni järel (maksimaalselt kuni 1,5 g IV iga 8 tunni järel).
3. põlvkonna tsefalosporiinid
Nende aktiivsus on võrdne aminoglükosiididega E. coli, Klebsiella ja Proteuse vastu. Ainult tseftasidiimil on piisav toime Pseudomonas aeruginosa vastu. Head ravimid "tõsiste" infektsioonide (nt meningiit, endokardiit või osteomüeliit) korral. PD: kõhulahtisus (pseudomembranoosne koliit), verejooksu diatees, superinfektsioonide teke (enterobakter, resistentne Pseudomonas aeruginosa, enterokokid, seened).
H tseftasidiim (Fortaz®)
Efektiivne haiglanakkuste korral. Üks parimaid ravimeid Pseudomonas aeruginosa raviks (suured annused on hästi talutavad). Ei oma piisavat aktiivsust stafülokokkide vastu. See tungib hästi kesknärvisüsteemi. PD: pikaajalisel kasutamisel võib tekkida neutropeenia (nt osteomüeliidi ravis).
L Täiskasvanud: 1-2 g IV või IM iga 6-8 tunni järel (mitteeluohtlike infektsioonide korral 1 g iga 8 tunni järel). Lapsed: 0-4 nädalat → 60 mg/kg/päevas jagatuna iga 12 tunni järel; lapsed → 150 mg/kg/päevas jagatuna iga 8 tunni järel (maksimaalselt 6 g/päevas).
N tseftriaksoon (Rocefin®)
See tungib hästi CSF-i; kasutatakse kesknärvisüsteemi infektsioonide korral, samuti Lyme'i tõve hilises staadiumis. Pikk poolväärtusaeg võimaldab manustada iga 12-24 tunni järel.Erinevalt enamikust tsefalosporiinidest sõltub eritumine suurel määral maksast, seega võib neerupuudulikkuse korral kasutada sama annust. Sellel on sünergism aminoglükosiidide suhtes. PD: võib põhjustada sapi refluksi.
L Täiskasvanud: 1 g IV 1 r / d (võib manustada iga 12 tunni järel). Päevane koguannus<4 г. Lapsed(meningiidi raviks): algannus 75 mg/kg/päevas, seejärel 100 mg/kg/päevas, jagatuna iga 12 tunni järel.
Tsefotaksiim (Claforan®)
L Täiskasvanud: 1 g IV iga 8–12 tunni järel (keskmise raskusega tüsistusteta infektsioonide korral) kuni 2 g iga 4 tunni järel (eluohtlike infektsioonide korral). Lapsed: meningiidi raviks: 50 mg/kg IV iga 6 tunni järel; kõik muud haigused: vanuses 0-7 päeva, 50 mg/kg IV iga 12 tunni järel; vanemad kui 7 päeva: 50 mg/kg iga 12 tunni järel.
Moksalaktaam (Moxam®)
Suurepärane ravim anaeroobsete infektsioonide, sealhulgas kesknärvisüsteemi infektsioonide raviks. Üldine kasutamine piirdub hüübimisprobleemidega, kuid neid täheldatakse ainult väga suurte annuste korral; sellega seoses tuleb raskete anaeroobsete infektsioonide ravis ravimit kasutada ettevaatusega. PD:ülemäärastes annustes kasutamisel pärsib moksalaktaam maksa protrombiini tootmist (hüpotrombineemia vältimiseks määrake K-vitamiini 10 mg/nädalas) ja põhjustab täiskasvanutel trombotsüütide talitlushäireid annuses >4 g/d x >3 d (vajalik on hüübimisparameetrite jälgimine, kui need annused ja tähtajad).
L Täiskasvanud: 1 g IV iga 8 tunni järel kuni 2 g iga 4 tunni järel (vt ülaltoodud PD). Lapsed: vanuses 0-7 päeva, 50 mg/kg IV iga 12 tunni järel; vanemad kui 7 päeva: 50 mg/kg iga 8 tunni järel.
makroliidid, vankomütsiin, klooramfenikool
H Vankomütsiin (Vancocin®)
Stafülokoki infektsiooni valikravim, kui see on MUS (kui mitte, siis paremad tulemused PUSP-ga) või kui patsient on PNC või selle derivaatide suhtes allergiline. Erinevate ravimite suhtes resistentse Staphylococcus aureus'e põhjustatud infektsiooni ravis võib osutuda vajalikuks täiendavalt määrata rifampiini. Nõrk toime G (-) organismide vastu. Pikk poolestusaeg.
L Täiskasvanud: raske infektsiooni korral alustage 1 g IV iga 8 tunni järel. Eesmärk on saavutada maksimaalne kontsentratsioon 20–40 µg/kg (toksilisus >50; ototoksilisus ja nefrotoksilisus, mis on tavaliselt pöörduvad, mida täheldatakse tippkontsentratsioonidel >200 µg/kg) ja minimaalne kontsentratsioon 5-10 (toksiline, kui >10).
RO annus pseudomembanoosse koliidi korral: 125 mg PO 4 korda päevas 7-10 päeva jooksul (mõned allikad soovitavad pikemat ravi, kuid see pole vajalik).
Lapsed: vanuses 0–7 päeva, 50 mg/kg/päevas jagatuna iga 12 tunni järel; vanemad kui 7 päeva: → 45 mg/kg/päevas jagatuna iga 12 tunni järel.
Klindamütsiin (Cleocin®)
See on efektiivne Gram (+) kokkide (seedetraktist hästi imenduv, RO-raviks, tungib halvasti CSF-i), anaeroobide, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii vastu. Sellel on bakteriostaatiline (kuid mitte bakteritsiidne) toime enamiku patogeenide vastu, seetõttu kasutatakse seda harva eraldi (saab kasutada koos rifampitsiiniga stafülokoki haavainfektsiooni RO-raviks).
L RO: 150-450 mg iga 6 tunni järel IV või IM: 150-900 mg iga 8 tunni järel
Pakkumine: kapslid 75, 160 ja 300 mg.
Kloramfenikool (Chloromycetin®)
Efektiivne Gram(+) ja Gram(-) kokkide vastu. Tungib suurepäraselt CSF-i (isegi mittepõletikuliste membraanide korral). RO-vorm ei ole USA-s hõlpsasti saadaval.
L Täiskasvanud: RO: 250–750 mg iga 6 tunni järel (USA-s võib olla väga raske seda vormi kaubanduslikult leida). I/O: 50 mg/kg/päevas jagatuna iga 6 tunni järel. Lapsed: 0-7 p → 25 mg/kg/d PO või IV 1 q/d. Imikutele → 50 mg/kg/päevas PO või IV jagatuna iga 12 tunni järel Lapsed (meningiidi korral) → 100 mg/kg/päevas IV jagatuna iga 6 tunni järel.
Aminoglükosiidid
Intravenoosse manustamise korral tungib CSF-i piisavas koguses ainult amikatsiin (ja seejärel ainult membraanide põletiku korral). Monoteraapia ei ole ühegi infektsiooni korral piisav. Need on head täiendavad ravimid stafülokokkide ja Gram (-) pulkade, sealhulgas tundliku Pseudomonas aeruginosa vastu. Ebapiisav efektiivsus streptokokkide vastu. Kõikidel ravimitel on oto- ja nefrotoksiline toime, mida tavaliselt täheldatakse pikaajalisel kasutamisel (> 8 päeva). Neil on kiirem toime kui β-laktaamidel, nii et neid saab kasutada sepsise ravi alustamiseks ja seejärel ~2-3 päeva pärast üle minna tsefalosporiinidele. Aktiivsus suureneb leeliselises keskkonnas ja väheneb happelises keskkonnas, samuti mäda ja/või anaeroobide olemasolul (seetõttu ei pruugi need olla haavainfektsiooni ravis efektiivsed, selleks võivad olla efektiivsemad fluorokinoloonid).
Annused põhinevad ideaalsel kehakaalul. Pärast 3. süsti tuleb määrata ravimi tase veres ja kohandada annust. Neerupuudulikkuse korral TULEB vähendada kõigi ravimite annuseid.
Gentamütsiin (Garamütsiin®)
L Täiskasvanud: normaalse neerufunktsiooniga, algannus 2 mg / kg IV, seejärel säilitusannused 1-1,6 mg / kg iga 8 tunni järel. Jälgige ravimi taset (soovitav max tase> 4 µg / ml, min -<2). Endolumbaarne süstimine: 4 mg iga 12 tunni järel
Tobramütsiin (Nebcin®)
Parim aminoglükosiid Pseudomonas aeruginosa jaoks (kuid mitte nii hea kui tseftasidiim).
L Täiskasvanud: normaalse neerufunktsiooniga algannus 2 mg / kg IV, seejärel säilitusannused 1-1,6 mg / kg iga 8 tunni järel. Vanusele üle 60 aasta samad annused, kuid iga 12 tunni järel. Jälgige ja reguleerige taset ravim (soovitav maksimaalne tase 7,5-10 µg/ml, min -<2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.
Amikatsiin
See on aktiivsem Gram(-) pulkade vastu kui gentamütsiin ja tobramütsiin.
L Täiskasvanud: normaalse neerufunktsiooniga 15 mg/kg/päevas i.v jagatuna iga 8 tunni järel. Vanusele >60 l sama annus, kuid iga 12 tunni järel. ).
Sulfoonamiidid
Trimetoprim/sulfametoksasool (Bactrim®, Septra®)
NB: neerupuudulikkuse korral tuleb annust vähendada (olenemata manustamisviisist). Tõhus pikaajaliseks raviks väikeste kuseteede infektsioonide annustega (nt püsikusekateetriga patsiendil).
L Täiskasvanud: kuseteede infektsiooni korral 1 topeltannus (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO iga 12 tunni järel Suspensioon sisaldab 40 mg TMP + 200 mg SMZ 5 ml-s (1 teelusikatäis); seega samaväärne annus 20 ml iga 12 tunni järel Maksimaalne päevane annus: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.
L Lapsed: kuseteede infektsiooni ja keskkõrvapõletikuga 8-10 mg/kg/päevas TMP RO iga 12 tunni järel.
L IV (mitte vanusele<2 мес): iga 5 ml sisaldab 80 mg TMP + 400 mg SMZ; sellest tuleb segada 125 ml 5% glükoosilahust (kui on manustatava vedeliku mahu piirang, siis võib kasutada 75 ml, kuid manustamine peaks olema x2 tundi). Annus määratakse TMP sisalduse järgi. Raske kuseteede infektsiooni korral: 8–10 mg/kg/päevas (maksimaalselt 60 ml/päevas) jagatuna iga 6, 8 või 12 tunni järel vastavalt soovile x 14 päeva Pneumocystis carinii kopsupõletiku korral (AIDS-iga patsientidel on pentamidiin valik)): 15–20 mg/kg/päevas jagatuna iga 6 või 8 tunni järel x ≤14 päeva.
Karbapeneemid
Ainus praegu saadaval olev ravim on tienamütsiin. Nefrotoksilisuse vähendamiseks tarnitakse seda imipeneemina (tienamütsiini kombinatsioon tsilastatiiniga, neeruensüümi inhibiitoriga).
H Imipeneem-tsilastatiin (Primaxin®)
AB kõige laiema toimespektriga. Hea ravim üldiseks kasutamiseks, kuid tungib halvasti CSF-i. Väga hea tegevus anaeroobide vastu. Mõned probleemid, kui seda kasutatakse MUZS, MUKS, Pseudomonas non-Pseudomonas või Corynebacterium puhul. Teatava resistentsuse tekkimise tõttu on resistentsete tüvede väljavalimise vältimiseks soovitatav kasutada ainult siis, kui see on tõesti vajalik.
PD: HOIATUS: Krambid on imipeneem-tsilastatiini teadaolev kõrvaltoime ja need on mõnel juhul ilmnenud, kui neerupuudulikkusega patsientidel on kasutatud ravimi suuri annuseid (kui on vaja annust vähendada). Suurenenud risk võib olla madalama krambilävega patsientidel. Võib tekkida C. difficile enterokoliit. Ärge kombineerige PNC derivaatide ega tsefalosporiinidega.
L Täiskasvanud: 0,5-1 g IV x 30 minutit iga 6 tunni järel (krampide riski vähendamiseks ei tohi ületada 500 mg 6 tunni jooksul, välja arvatud mõned ebatavalised olukorrad). Lapsed: 0-7 päeva → 50 mg/kg/päevas jagatud iga 12 tunni järel Vanus<3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 aastat → 60 mg/kg/päevas IV jagatuna iga 6 tunni järel
Monobaktaamid
Aztreonaam (Azactam®)
Kasu on väike. Toimespekter on sarnane gentamütsiiniga, kuid toksilisus on väiksem. Supresseerib ainult aeroobseid Gram (-) liike, mis on sageli efektiivne β-laktaamresistentsete enterobakterite vastu. Mõõdukas toime Pseudomonas aeruginosa vastu (∼ β-laktaami AB + aminoglükosiidi kombinatsioonina).
Fluorokinoloonid
Väga hea efektiivsus H. flu, Bramhamelle, Enterobacteriaceae, Gram(-) batsillide vastu. Päris hea Pseudomonas aeruginosa, koagulaaspositiivse staphylococcus aureuse vastu. Ebausaldusväärne streptokokkide (nt pneumokoki meningiit), MUZS, MUKS vastu. Ei soovitata vanusele<14 лет.
Tsiprofloksatsiin (Cipro®)
Kuigi tsiprofloksatsiinil on proto-pseudomonaalne toime, ei piisa selle iseseisvast kasutamisest pehmete kudede Pseudomonas aeruginosa infektsiooni (nt haavainfektsioon) korral. Imendumine RO manustamisega ↓ selliste ravimite kasutamisel nagu antatsiidid (nt Maalox®), sukralfaat (Carafate®) või mineraalidega vitamiinid. Neid toimeid saab vältida, kui neid ravimeid manustada 6 tundi enne või 2 tundi pärast tsiprofloksatsiini. Ranitidiin ei mõjuta ravimi biosaadavust. Tsiproflokasatsiin pikendab teofülliini poolväärtusaega ja võib põhjustada selle taseme tõusu.
L 500 mg PO iga 12 tunni järel (raske infektsiooni korral: 750 mg PO iga 12 tunni järel). IV: 400 mg IV iga 12 tunni järel (süst x60 min). RO on soovitavam, välja arvatud juhul, kui seda ei saa kasutada (sama efektiivsusega, kuid kallim IV vorm). Pakkumine: tabletid 250, 500 ja 750 mg.
Ofloksatsiin (Floxin®)
Sarnaselt tsiprofloksatsiiniga. L 400 mg PO iga 12 tunni järel.
Greenberg. Neurokirurgia