Geneetiliselt muundatud bioloogiline teraapia – surm, ravimid: adalimumab, infliksimab, rituksimab, golimumab, belimumab. Rahvusvaheline üliõpilaste teadusajakiri Geneetiliselt muundatud bioloogiline teraapia

Reumatoidartriidi ravi uue põlvkonna ravimitega aitab parandada haigete inimeste seisundit ja ennetada nende varajast puuet. Õigeaegse ravi puudumisel võib puue tekkida juba 5 aastat pärast esimeste patoloogia tunnuste ilmnemist. Krooniline haigus põhjustab liigesekõhre ja luu hävimist. Sellega kaasnevad autoimmuunsed häired ja see põhjustab süsteemsete põletikuliste protsesside arengut. Reumatoidartriit mitte ainult ei halvenda oluliselt inimeste elukvaliteeti, vaid lühendab ka nende eluiga.

Reumatoidartriidi põhiravi

Reumatoidartriidi ravi toimub põhiliste põletikuvastaste ravimite (DMARD) abil. Need on haiguse medikamentoosse ravi põhielement ja määratakse igale patsiendile vastunäidustuste puudumisel. DMARDid aitavad kiiresti peatada aktiivse reumatoidartriidi sümptomeid, lisaks peatavad destruktiivsed protsessid liiges- ja periartikulaarsetes kudedes.

Reumatoidartriidi ravi põhiravimid määratakse sageli selle kõige varasemas staadiumis, kui on aega enne erksate sümptomite ilmnemist (“raviaken”). Neid soovitatakse juba enne diagnoosi selgitamist. Baasteraapia aitab vältida tõsiste liigeste deformatsioonide, kardiovaskulaarsete patoloogiate ja osteoporoosiliste luumurdude teket.

Põhiravimid kuuluvad immunosupressorite hulka. Meditsiiniline immuunsupressioon (immuunsuse pärssimine) on reumatoidartriidi ravi alustala. Artriidiga patsiendi seisundi oluliseks paranemiseks ja patoloogiliste protsesside progresseerumise aeglustamiseks peaks immunosupressiivne ravi olema diferentseeritud, pikaajaline ja pidev.

Põhiravim Metotreksaat

Metotreksaat on reumatoidartriidi kuldstandardravi. Ravim, mille eesmärk on pärssida ja pärssida sidekudede patoloogilise jagunemise ja kasvu (tsütostaatiline) protsesse, kuulub antimetaboliitide, foolhappe antagonistide rühma. See pärsib rakkude jagunemist, pärsib DNA parandamise sünteesi ja funktsiooni, lisaks mõjutab vähemal määral RNA ja valgu tootmist.

Metotreksaadil on isegi suhteliselt väikestes annustes väljendunud immunosupressiivne toime. Ligikaudu 70% reumatoidartriidiga patsientidest, kes kasutavad metotreksaati, kogevad lõpuks haiguse stabiilset remissiooni.

Patsiendid taluvad ravimit hästi. Nad kurdavad harva negatiivsete ilmingute üle. Viiendik patsientidest kogeb nahalööbeid, häiritud väljaheidet, urineerimisraskusi ja "hanenahka". Metotreksaadi väljakirjutamisel viiakse läbi kliiniline ja laboratoorne jälgimine, mis võimaldab varakult avastada häireid neerude, maksa ja vereloomesüsteemi töös. Kui tuvastatakse negatiivsed muutused, kohandatakse annust.

Metotreksaati võetakse suu kaudu kord nädalas korraga või 3-4 annusena 12-tunnise intervalliga. Kui patsient kaebab seedeprobleeme, võib baasravimit manustada intravenoosselt või intramuskulaarselt. Iga 2-4 nädala järel suurendatakse annust, saavutades soovitud kliinilise tulemuse. 1–1,5 kuu pärast tunneb patsient enesetunde olulist paranemist.

Metotreksaadi võtmise päeval ei ole mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) kasutamine lubatud.

Põhiravi ravim Leflunomiid (Arava)

Arava töötati välja spetsiaalselt reumatoidartriidi raviks. See pärsib uridiinmonofosfaadi sünteesis osaleva ensüümi dehüdroorotaatdehüdrogenaasi tootmist. Pürimidiini nukleotiidide tootmise pärssimine põhjustab muutusi autoimmuunvastuses. Leflunomiid, mis takistab reumatoidartriidi arengut, ei mõjuta inimese fagotsütoosi. See on efektiivne haiguse varases ja hilises staadiumis. Põletikuvastane toime ilmneb pärast 30-päevast kasutamist. Keskmiselt leevendub patsiendi heaolu 9. ravinädalal.

Pärast 6-kuulist ravi on reumatoidartriidi progresseerumise kiirus vähenenud. Uute erosioonide arv jalgade ja käte liigestes väheneb oluliselt. Liigeste turse ja nende valulikkus muutuvad vähem väljendunud. Saavutatud tulemust säilitatakse pikka aega. Uuringud on kinnitanud ravimi kõrget efektiivsust 3 aastat pärast selle kasutamise algust.

Leflunomiidiga ravi positiivset tulemust täheldatakse 94% juhtudest. Arava näitab kõrgemat efektiivsust võrreldes "kuldstandardi" raviga - metotreksaadiga. Sarnane tulemus ilmneb alles pärast 1-aastast metotreksaadi kasutamist.

Arava määratakse standardskeemi järgi. Esimese 3 päeva jooksul rakendatakse maksimaalset annust, seejärel vähendatakse ravimi kogust. Kui on võimalik ravimi talumatus, vähendatakse algannust. Patsiendid tajuvad leflunomiidi paremini kui metotreksaati.

Reumatoidartriidi ravi kullaga

Patoloogia põhiteraapiat saab läbi viia kullasooladega. Auroteraapia annab häid tulemusi haiguse arengu algfaasis. Seda näidatakse inimestele, kelle patoloogia areneb kiiresti. Kullapreparaadid on välja kirjutatud inimestele, kes kannatavad piinava liigesevalu ja mitmetunnise hommikuse jäikuse käes. Need aitavad juhtudel, kui teised valuvaigistid ei anna soovitud toimet.

Auroteraapiat soovitatakse seropositiivse reumatoidartriidi korral. Sellistel patsientidel on kõhrekoe hävitavad protsessid oluliselt aeglustunud. Luu tsüstide ja erosioonide moodustumine on peatatud. Kullasoolad parandavad luu mineralisatsiooni. On teada juhtumeid, kus luude erosioonid kaovad kahjustatud jalgade ja käte liigeste luudes.

Auroteraapia aitab ravida juveniilset reumatoidartriiti. See võimaldab teil leevendada nende inimeste seisundit, kellel on diagnoositud reumatoidartriidi tõsised tüsistused – Felty sündroom või Sjögreni sündroom. Viimasel juhul aitavad kullasoolad toime tulla ainult haiguse sümptomitega.

Kullasoolasid saab kasutada kaasuvate haiguste, sealhulgas nakkuslike ja onkoloogiliste haiguste korral. Lisaks on neil antibakteriaalne ja seenevastane toime. Oodatav tulemus on märgatav 2-3 kuu pärast. Kui kuus kuud pärast kullasoolade võtmise algust pole positiivseid muutusi, tuleb ravi selle sobimatuse tõttu katkestada.

Suurim raviefekt saavutatakse, kui kasutada ravimeid, mis sisaldavad kokku alla 1 grammi kulda. Pärast selle piiri saavutamist peetakse ravi ebaefektiivseks. Kui reumatoidartriit hiljem uuesti ägeneb, ei aita auroteraapia patsienti.

Auroteraapia kõrvaltoimed

Haigete liigeste seisundi märgatava paranemisega kaasneb sageli kõrvaltoimete ilming. Patsiendid leiavad lööbe roosade laikude ja väikeste villide kujul, mis on intensiivselt sügelev. Nahareaktsioonide sümptomid on päikesekiirte all rohkem väljendunud. Nahk võib omandada pronksise tooni. Mõnikord ladestuvad kulla soolad, moodustades nahale lillad laigud. Auroteraapiaga tekkivaid dermatoloogilisi reaktsioone peetakse sageli ekseemiks. Kullasoolade pikaajalisel kasutamisel võib tekkida nahapiirkondade nekroos.

Reumatoidartriidi korral võivad kullapreparaadid esile kutsuda nefropaatiat. Tüsistuste vältimiseks auroteraapia ajal jälgitakse patsiendi uriini parameetreid. Kullasooladega töötlemise taustal võivad limaskestad muutuda põletikuliseks.

Glükokortikosteroidid, MSPVA-d ja sulfoonamiidid

Glükokortikosteroide kasutatakse reumatoidartriidi ravis immunosupressantidena. Neil on ka põletikuvastane toime, mis võib tekkida 2-3 tunni jooksul pärast intraartikulaarset süstimist. Pikaajalise ravi korral glükokortikosteroidide väikeste annustega täheldatakse luude erosiooniprotsessi pärssimist, liigeste liikuvus paraneb.

Haiguse varases staadiumis ja patoloogia prekliiniliste ilmingutega patsientidel leitakse hüpotalamuse, hüpofüüsi ja neerupealiste funktsionaalne puudulikkus. Seetõttu on hormoonravi väikeste ravimite annustega asendus, mille eesmärk on korrigeerida endokriinsüsteemi organite aktiivsust.

Reumaatilisi vaevusi ravitakse:

• Prednisoloon;
• triamtsinolool;
• deksametasoon;
• metüülprednisoloon;
• beetametasoon.

Hormonaalseid preparaate kasutatakse süsteemselt (suu kaudu) või lokaalselt (liigesesisesed süstid). Kehale avaldatava negatiivse mõju tõttu kasutatakse neid lühikest aega patsientide rasketes seisundites.

Tugeva valu korral kasutatakse hädaabina mittesteroidset põletikuvastast ravimit. Uue põlvkonna mittesteroidsed põletikuvastased ravimid põhjustavad palju vähem kõrvaltoimeid. Nende toime on tingitud ainult ühe tsüklooksügenaasi ensüümi (COX-2) isovormi selektiivsest blokeerimisest, mis kontrollib valu vahendajate – prostaglandiinide – tootmist. Selektiivsed MSPVA-d on patsientidel kergesti talutavad ja põhjustavad harva seedetrakti haigusi.

Uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite loend sisaldab kahte tüüpi ravimeid - valdavalt selektiivseid ja väga selektiivseid. Reumatoidartriidi ravis eelistatakse sageli esimest tüüpi (Nimesulide, Movalis). Tugeva valu korral suureneb COX-1 kontsentratsioon 4 korda. Seetõttu on analgeetilise toime saavutamiseks parem kasutada MSPVA-sid, mis blokeerivad nii COX-1 kui ka COX-2 isovorme.

Põhiravi hõlmab ka sulfasalasiini, sulfoonamiidide rühma kuuluvat ravimit. See on sama efektiivne kui teised DMARD-id, kui seda manustatakse aeglase progresseerumisega reumatoidartriidi raviks. Sulfoonamiidid on hästi talutavad ja ei põhjusta tõsiseid tüsistusi. Ravi algab minimaalse annusega, suurendades seda järk-järgult kuu jooksul. Oodatud tulemus ilmneb 6-10 nädala pärast.

Patoloogia ravi bioloogiliste preparaatidega

Viimastel aastatel on reumatoidartriidi raviks üha enam kasutatud bioloogilisi ravimeid. Need on ette nähtud patsientidele, kellel on halb prognoos ja pidev progresseeruv reumatoidartriit (rohkem kui viis deformeerunud ja põletikulist liigest).

Bioloogilised ravimid erinevad põhiravimitest oma kiire toime poolest. Nende abiga saate saavutada patsiendi seisundi märgatava leevenduse 7-14 päeva pärast ravimi esimest annust. Mõnikord väheneb sümptomite intensiivsus mõne päeva pärast järsult. Kehale avalduva mõju astme järgi saab bioloogilisi aineid võrrelda intensiivravi ravimitega.

Bioloogilisi ravimeid kasutatakse sageli koos põhiravimitega. Need tugevdavad üksteise kasulikku mõju. See omadus ilmneb kõige paremini kombinatsioonis metotreksaadiga.

Mõiste "bioloogilised ained" viitab ravimitele, mis on valmistatud geenitehnoloogia abil. Neid iseloomustab põhiravimitega võrreldes täpsem selektiivne toime põletikulise reaktsiooni võtmemomentidele. Terapeutiline toime saavutatakse immuunpõletiku eest vastutavate sihtmolekulide mõjutamisega.

Geneetiliselt muundatud bioloogiliste preparaatide (GEBP) loomine on kaasaegse farmakoteraapia üks olulisemaid saavutusi. GIBP kasutamine võib oluliselt vähendada immunopatoloogilise protsessi aktiivsust ja saavutada kiiresti soovitud kliinilise tulemuse. Nende abiga on võimalik parandada patsientide elukvaliteeti. GIBP võib liigesekahjustuse progresseerumist aeglustada isegi patsientidel, keda põhiravi ei aidanud.

Bioloogiliste preparaatide puuduseks on võime pärssida nakkus- ja kasvajavastast immuunsust. Kuna bioloogiline ravim on valk, on allergiliste reaktsioonide tõenäosus suur.

Bioloogiline ravim Infliksimab (Remicade)

Kõige populaarsem reumatoidartriidi GEBA on infliksimab (Remicade). See seondub TNF-alfaga, moodustades stabiilse ühendi. TNF-a valk osaleb paljudes põletikuvastastes reaktsioonides. Pärast Infliksimabi kasutamist toimub liigeseruumi vähenemine aeglasemalt, erosioonprotsess hääbub.

Enne ravi alustamist infliksimabiga tuleb patsient läbi viia tuberkuloosi avastamiseks. Ravimi esialgne annus manustatakse intravenoosselt. Järgmised infliksimabi annused manustatakse 2. ja 6. nädalal ning seejärel iga 8 nädala järel. Kui ravitoimet ei saavutata, võib annust suurendada. Minimaalne ravikuur on tavaliselt 1 aasta. Pärast bioloogilise mõjuri kaotamist jätkavad nad haiguse ravi põhiravimitega.

Bioloogiliste ravimitega ravi ajal ja kuus kuud pärast nende ärajätmist peavad naised kasutama usaldusväärseid rasestumisvastaseid vahendeid. Infliksimabil on patoloogiline toime areneva loote immuunsüsteemile.

Reumatoidartriit on kliiniliste juhiste järgi teadmata etioloogiaga reumaatiline autoimmuunpatoloogia, mis väljendub kroonilises luuliigeste põletikus ning süsteemide ja elundite süsteemsetes kahjustustes. Kõige sagedamini algab haigus ühe või mitme liigese kahjustusega, kus domineerivad erineva intensiivsusega valud, jäikus ja üldised joobeseisundi sümptomid.

Diagnostika põhiprintsiibid

Kliiniliste juhiste kohaselt tuleb artriidi diagnoosimine läbi viia kompleksselt. Enne diagnoosi panemist on vaja analüüsida patsiendi üldist seisundit, koguda anamneesi, viia läbi laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud, suunata patsient konsultatsioonile kitsaste spetsialistide juurde (vajadusel). Reumatoidartriidi diagnoosimiseks peavad olema täidetud järgmised kriteeriumid:

• Vähemalt ühe liigese olemasolu koos põletikunähtudega füüsilisel läbivaatusel.
• Luu liigeste muude patoloogiate välistamine (analüüside ja muude märkide põhjal).
• Spetsiaalsel klassifikatsioonil põhinevate kliiniliste soovituste kohaselt hinnake vähemalt 6 punkti (punktid põhinevad kliinilisel pildil, protsessi raskusastmel ja patsiendi subjektiivsetel tunnetel).

1. Füüsiline läbivaatus: vedeliku anamneesi kogumine, haiguse anamnees, naha ja limaskestade uurimine, südame-veresoonkonna, hingamisteede, seedesüsteemi uurimine.
2. Laboratoorsed andmed (OAC: leukotsüütide arvu suurenemine, ESR haiguse ägenemise ajal, b / x analüüs: reumatoidfaktori olemasolu, CRP, siaalhapete suurenemine, seromukoid). Reumatoidartriidi kaugelearenenud staadiumis on võimalik teiste näitajate tõus: CPK, ALT, AST, uurea, kreatiniin jne.
3. Instrumentaalsed uuringud hõlmavad liigeste röntgenikiirgust, ultraheli diagnostikat. Täiendav meetod on vajaliku liigese magnetresonantstomograafia.

Patoloogilise protsessi kohustuslik diagnostika hõlmab vastavalt kliinilistele soovitustele jalgade ja käte röntgenograafiat. Seda meetodit kasutatakse nii haiguse algstaadiumis kui ka krooniliste patsientide jaoks igal aastal, et dünaamiliselt jälgida patoloogilise protsessi kulgu. Tüüpilised reumatoidkollete tekke tunnused on: liigeseruumi ahenemine, osteoporoosi nähud, luude hõrenemine jne. MRT on reumatoloogias kõige tundlikum ja indikatiivsem meetod. Selle põhjal võib öelda staadiumi, protsessi tähelepanuta jätmise, erosioonide, kontraktuuride jms esinemise kohta. Kõige sagedamini tehakse käte või jalgade ultraheli ja suurte liigeste ultraheli. See meetod annab teavet vedeliku ja põletiku esinemise kohta liigesekapslis, liigeste seisundi ja täiendavate moodustiste olemasolu kohta neil.

Ülaltoodud diagnostikameetodite kasutamine vastavalt kliinilistele soovitustele annab väärtuslikku teavet astme ja staadiumi ning protsessi ägenemise kohta. Tänu lisameetoditele saab kindlaks teha ka kõige esmasemad haiguse tunnused. Saadud andmete põhjal teeb reumatoloog haiguse diagnoosi ja määrab spetsiifilise ravi. Siin on näide diagnoosi õigest sõnastusest (andmed kliinilistest soovitustest):

Reumatoidartriit seropositiivne (M05.8), varajane staadium, aktiivsus II, mitteerosioon (röntgeni I staadium), süsteemsete ilminguteta, ACCP (+), FC II.

Reumatoidpatoloogia diferentsiaaldiagnostika kliiniliste juhiste alusel.

Manifestatsioonid		reumatoidartriit	Osteoartriit
Haiguse kulg	Aeglane pidevalt progressiivne	Äge algus ja kiire areng	Haigus areneb pika aja jooksul
Etioloogia	Autoimmuunse reaktsioonini viiva arengu põhjused pole täielikult teada.	Streptokoki bakteriaalne infektsioon, minevikus või olevikus	Pidev surve, mehaaniline mõju, kõhre hävimine vanusega
Sümptomid	Lüüa kõigepealt väikesed, seejärel keskmised ja suured ühendid. Äge algus koos põletikunähtude ja üldise seisundi halvenemisega	Selge algus, millega kaasneb kõrge palavik, tugev valu, joobeseisund ja kõik põletikunähud	Ebamugavustunne ja ebamugavustunne tekivad vanusega füüsilise koormuse ja pika kõndimise ajal
Liigeste kahjustuste spetsiifilisus	Haigus mõjutab peamiselt käte ja jalgade väikseid liigeseid, liikudes järk-järgult suurematesse.	Tugev ja äkiline valu keskmise suurusega liigestes	Esialgu on kahjustatud käte ja jalgade interfalangeaalsed liigesed, mis järk-järgult hävitavad norve kõhre.
Peamised liigesevälised ilmingud	Reumatoidsõlmed, silmakahjustused, perikardiit, kopsupõletik jne.	Keha üldise mürgistuse tunnused	Mitte
Tüsistused	Liigese immobiliseerimine	Südame, närvisüsteemi jne püsivad kahjustused.	Liikumise kaotus liigesepuudulikkuse tõttu
Laboratoorsed näitajad	Reumatoidmarkerite olemasolu (reumatoidfaktor, CRP jne)	Antistreptohüaluroonhappe daasid (ASH) ja antistreptolidaasid (ASL-O) on testides positiivsed	Konkreetseid muudatusi pole
Röntgenpilt	Liigesruumi ahenemine, luuhõrenemine, osteoporoosi nähud	Põletikulise protsessi pöörduvuse tõttu võib puududa	Osteoskleroosi, osteoporoosi tunnused
Prognoos	Haigus põhjustab puude, seega ebasoodsa	Piisava ravi ja ennetamise korral soodne	Kahtlane. Ravi võib haiguse tulemust pikka aega edasi lükata - puude

Kaasaegsed suundumused reumatoidartriidi ravis

Kliiniliste soovituste kohaselt on reumatoidartriidi medikamentoosse ravi peamine eesmärk vähendada põletikulise protsessi aktiivsust ja saavutada haiguse remissioon. Ravi peaks läbi viima ja määrama reumatoloog, kes omakorda saab suunata patsiendi konsultatsioonile teiste kitsaste spetsialistide juurde: ortopeedilised traumatoloogid, neuroloogid, psühholoogid, kardioloogid jne.

Samuti peaks reumatoloog iga patsiendiga läbi viima vestluse haiguse remissiooni pikendamise ajastuse üle. Retsidiivide ennetamine hõlmab: halbadest harjumustest loobumist, kehakaalu normaliseerimist, madala intensiivsusega pidevat füüsilist aktiivsust, talvel soojasid riideid, ettevaatust traumaatilise spordiga tegelemisel.

• Kõigi põletikulise protsessi tunnuste leevendamiseks kasutatakse mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (nimesuliid, ketorool). Neid kasutatakse nii parenteraalselt kui ka tablettidena.
• Haiguse ägeda faasi valu korral tuleb kasutada valuvaigisteid (analgin, baralgin).
• Glükokortikoidide seeria hormonaalseid preparaate (metüülprednisoloon, deksametasoon) kasutatakse haiguse väljendunud kliinilise pildiga kõrvaltoimete tõttu, samuti kaugelearenenud staadiumis. Kasutatakse tablettide kujul, intravenoosselt, intramuskulaarselt, samuti intraartikulaarsete süstidena.
• Põhilised põletikuvastased ravimid (metotreksaat, leflunomiid) mõjutavad vastavalt kliinilistele soovitustele patoloogilise protsessi prognoosi ja kulgu, pärssides luu- ja kõhrekoe hävimist. Kõige sagedamini kasutatakse neid parenteraalselt.
• Geneetiliselt muundatud bioloogilised ravimid (infliksimab, rituksimab, totsilizumab)

Kliiniliste soovituste kohaselt võib täiendava ravi määramine: multivitamiinid, lihasrelaksandid, prootonpumba blokaatorid, antihistamiinikumid märkimisväärselt vähendada põhiravi ravimite kõrvaltoimete riski, samuti parandada patsiendi üldist seisundit ja haiguse prognoosi. haigus.

Haiguse roll tänapäeva ühiskonnas

Reumatoidartriit on tõsine patoloogiline seisund, mis esineb ägenemise ja remissiooni perioodidega. Akuutse faasiga kaasneb kliiniliste soovituste kohaselt alati tugev valu ja põletik, mis oluliselt halvendavad patsientide jõudlust ja üldist seisundit. Ägenemise perioode iseloomustab põletikunähtude puudumine või kerge raskusaste. Viimaste kliiniliste juhiste kohaselt on reumatoidartriidi levimus elanikkonna hulgas umbes 1-2%. Haigus algab sageli keskeas (pärast 40 aastat), kuid haigestuda võivad kõik vanuserühmad (nt juveniilne reumatoidartriit). Naistel on 1,5-2 korda suurem tõenäosus haigestuda kui meestel.

Pöördudes eriarsti poole haiguse algstaadiumis, pädeva diagnoosi ja õigeaegse raviga ning järgides kõiki arsti soovitusi, on võimalik säilitada haiguse remissioon mitu aastat ning lükata edasi töövõime ja kehalise aktiivsuse kaotust. Aastaid.

Järeldus

Vaatamata eriti meditsiini ja reumatoloogia arengule on tänapäeva teadusringkondades endiselt vaidlusi reumatoidartriidi päritolu, arengu ja ravi üle. Sellel vaevusel ei ole spetsiifilist ennetamist ja selle algust on peaaegu võimatu ennustada. Siiski on meetmeid, mis aitavad vähendada selle haiguse tekkimise ohtu. Nende meetmete hulka kuuluvad: enda immuunsuse tugevdamine, nakkushaiguste õigeaegne ravi, põletikukollete taastusravi, halbadest harjumustest loobumine, õige toitumise põhitõdede järgimine, kehakaalu kontrolli all hoidmine, piisav juur- ja puuviljade tarbimine, samuti ennetavate uuringute läbimine. terapeudi ja lastearsti poolt (juveniilse reumatoidartriidi korral).

Myasoutova Leysan Ildarovna – Tatarstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi Kaasani tervishoiuosakonna peareumatoloog, Venemaa tervishoiuministeeriumi SBEE HPE "Kaasani Riikliku Meditsiiniülikooli" haiglaravi osakonna assistent

Tänapäeval meditsiin ei seisa paigal, vaid areneb pidevalt ja liigub edasi ning seda kõike tänu edusammudele teaduse vallas. Arstid töötavad pidevalt diagnoosi- ja ravimeetodite täiustamise nimel. Reumatoloogiliste haigustega patsientide arv kasvab pidevalt. Enamikku reumatoloogilisi haigusi iseloomustavad rasked tüsistused ja need põhjustavad suure puude protsendi.

Artiklis keskendutakse geneetiliselt muundatud bioloogilisele teraapiale, millest on saanud reumatoloogias suur läbimurre. Räägime sellest Tatarstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi Kaasani tervishoiuosakonna peareumatoloogiga Leysan Ildarovna Myasoutova.

— Leysan Ildarovna, palun rääkige meile geneetiliselt muundatud bioloogiliste ravimite kasutamisest reumatoloogias?

— Venemaal on geneetiliselt muundatud bioloogilisi preparaate (GEBP) kasutatud alates 21. sajandi algusest. Peamised näidustused nende kasutamiseks on reumatoidartriit, Bechterew'i tõbi (anküloseeriv spondüliit), psoriaatiline artriit. Süsteemse erütematoosluupuse ja süsteemse vaskuliidi raviks kasutatavad ravimid on kasutusele võetud.

Tuumori nekroosifaktor alfa (TNF) inhibiitorid, mis ilmusid turule enam kui 20 aastat tagasi, olid esimesed ravimid GIBD rühmast. Nüüd teavad neid meie kolleegid üle maailma. Miljonid patsiendid said ja saavad neid. Need on esmavaliku ravimid, mis on ühed kõige tõhusamad. Lisaks reumatoloogiale kasutatakse TNF-i inhibiitoreid gastroenteroloogias selliste haiguste ravis nagu haavandiline koliit ja Crohni tõbi.

GIBD-ga seotud ravimite valik laieneb jätkuvalt. Ilmunud on teiste toimemehhanismidega nn teise rea ravimid, neid määratakse reumatoidartriidi korral TNF-i inhibiitorite ebaefektiivsuse korral.

Praegu on meie riigis registreeritud 9 ravimit GIBD rühmast. Tuleb märkida, et tegemist on kolossaalse läbimurdega meditsiinis. Neid kasutatakse nii intravenoosselt kui ka subkutaanselt. Paar kuud tagasi registreeriti Vene Föderatsioonis viimane ravim, mis arvatavasti ka juba tableti kujul sellesse rühma kuuluma hakkab. Vilunud reumatoloogi käes on GIBP tõhus relv võitluses reumatoloogiliste haigustega.

Praegu on erinevaid arvamusi selle kohta, kas neid ravimeid tuleks võtta kogu elu või mõnel juhul on võimalik ravi katkestada. Maailma juhtivad eksperdid, kellel on nende ravimite kasutamise kogemus 10-20 aastat, ütlevad, et mitmeid ravimeid saab ajutiselt tühistada või asendada teistega. Oleme nende ravimitega töötanud pikka aega ja meie arvates põhjustab selle ravimi ärajätmine mõnel juhul põhihaiguse ägenemist. Põhimõtteliselt on see katse-eksituse küsimus. Selliste ravimitega töötamisel on oluline võtta arvesse nii nende positiivseid omadusi kui ka kõrvaltoimeid.

— Millised üritused reumatoloogias on tuleval aastal kavas?

— 2014. aasta on Kaasani reumatoloogia jaoks märgiline aasta. Lisaks reumatoloogiakeskuse aastapäevale on käesolev kevad märkimisväärne selle poolest, et nende sündmuste raames tähistatakse traditsiooniliselt aprillis Kaasani Riikliku Meditsiiniülikooli 200. aastapäeva haiglaravi osakond, mis töötab koos reumahaiguste ja osteoporoosi keskuses, toimuvad Salihhovi lugemised. See iga-aastane sündmus on märkimisväärne kõigile Volga föderaalringkonna reumatoloogidele.

— Millised on kõige levinumad reumaatilised haigused Tatarstani Vabariigis?

Kõige levinumad haigused on osteoartriit ja osteoporoos. Need haigused on patogeneesi poolest lihtsamad. Nad kuuluvad sotsiaalselt oluliste inimeste hulka ja enamik eakaid on neile allutatud. Kuid me ei tähelda nende haiguste ravis selliseid edusamme.

– Teadus liigub edasi just autoimmuunhaiguste, nagu reumatoidartriit, Bechterewi tõbi, süsteemne erütematoosluupus, uurimisel. Sellega seoses tehti revolutsiooniline läbimurre. Uued molekulid registreeritakse 2014. aastal. Bioloogiline teraapia, reumatoloogiliste haiguste patogeneesi uute mehhanismide uurimine, molekulide interaktsiooni määramine patogeneesi tasemel, toob kaasa uute ravimite ilmumise, mis mõjutavad kõige erinevamaid patogeneesi punkte. See on väga huvitav protsess. Praegu on meie Keskuse baasil käimas uute ravimimolekulide ravimikatsetused, millest saab vahelüli tõsise bioloogilise ja standardse baasteraapia vahel.

— Milliste raskustega seisab silmitsi praktiseeriv reumatoloog?

- See on kõige raskem küsimus. Loomulikult on küsimusi, millele me vastata ei oska. Ja see protsess on väga dünaamiline. GIBP-ga töötades tundsime vajadust teiste erialade arstide järele.

Nüüd käib kolossaalne ühistöö ortopeediliste traumatoloogidega, mida juhib KSMU traumatoloogia, ortopeedia ja äärmuslike seisundite kirurgia osakonna juhataja professor I.F. Akhtjamov, mis puudutab meie patsientide proteesimist, sealhulgas bioloogilist ravi saavate patsientide jaoks, lahendab osteoporoosi ravi probleeme.

- Teine eriala, mis meid huvitab, on ftisioloogia. Meie ravimite peamine kõrvalmõju on oportunistlike infektsioonide ja ennekõike tuberkuloosi teke. Seetõttu käib ühistöö KSMU ftisiopulmonoloogia osakonnaga, mida juhib professor A.A. Wiesel ja Kaasani ftisiaatriline dispanser. Kümme aastat tagasi ei osanud me isegi ette kujutada, et meil on tuberkuloosiarstidega lähedasi suhteid.

- Suhted nahaarstidega luuakse, kuna psoriaatilist artriiti ravivad nii naha- kui ka reumatoloogid.

— Alanud on aktiivne koostöö lastereumatoloogidega, sest GEBA-sid kasutatakse ka reumatoloogiliste haigustega laste ravis. Koos lastereumatoloogidega lahendame kõik esilekerkivad probleemid, teeme aktiivset koostööd KSMU Vabariikliku Lastekliiniku Pediaatria Haigla osakonna töötajatega.

— Geneetiliselt muundatud bioloogilise teraapia pikendamise olulised aspektid on rahalised küsimused ja võimalikud kõrvalmõjud. Konsulteerime kolleegidega Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituudist (Moskva) veebikonverentside kaudu või saadame rasked patsiendid konsultatsioonile kõrgema kvalifikatsiooniga spetsialistide juurde. Ja viimane oluline samm GIBD-d saavate patsientidega töötamisel (meie baasis on umbes 100 inimest) on patsientide koolide korraldamine.

Kas tänapäeva inimesel on võimalik vältida liigesekõhre hävimist intensiivsete koormuste korral, samuti taastada kõhre hävimine ilma seedetrakti negatiivsete kõrvalmõjudeta?

— Kollageeni hüdrolüsaati kasutatakse reumatoloogias aktiivselt USA-s ja Lääne-Euroopas. Seda saab kasutada nii noortel inimestel ennetava meetmena kui ka osteoartriidi all kannatavatel patsientidel, et vältida kõhre edasist hävimist. Oluline on, et kollageenhüdrolüsaadi vorm oleks kehas kõige enam omastatavas vedelas vormis, mis on apteekide riiulitel.

— Linna kliinilise haigla 7 reumaatiliste haiguste ja osteoporoosi keskuse juhatajaRavia Gayazovna Mukhina: " Meie Reumahaiguste ja Osteoporoosi Keskuse baasil kasutatakse kõiki meie riigis registreeritud GEBP-sid.

2013. aasta aprillis avati moderniseeritud linnakliiniku nr 7 baasil uues formaadis geneetiliselt muundatud bioloogilise teraapia ruum. See on ainulaadne ja üks parimaid Volga piirkonnas. Reumaosakonna baasil on atesteeritud arst, kes tegeleb geneetiliselt muundatud bioloogilise teraapiaga ja koolitatud õde, kes teostab küsimuse tehnilist poolt. Volga föderaalringkonna antitsütokiiniravi büroos sedalaadi spetsialiste veel ei tööta.

Gulnara Abdukaeva

Tsiteerimiseks: Belov B.S., Nasonov E.L. Geneetiliselt muundatud bioloogilised preparaadid ja infektsioonid reumatoidartriidiga patsientidel: probleemi praegune olukord // RMJ. 2009. nr 21. S. 1418

Viimastel aastakümnetel on reumatoloogias toimunud olulisi muutusi, mis on peamiselt seotud nn geneetiliselt muundatud bioloogiliste ravimite (GEBP) aktiivse kasutuselevõtuga kliinilises praktikas, mille toime on suunatud reumaatiliste haiguste (RD) patogeneesi spetsiifilistele komponentidele. . Maailma kliinilise kogemuse kogunedes sai selgeks, et nende ravimite kasutamine on seotud erineva iseloomu ja lokaliseerimisega infektsioonide tekke riski suurenemisega.

Siiani ei ole GEBA-de kasutamisest põhjustatud nakkusohu suurenemise aluseks olevaid mehhanisme täielikult avalikustatud. Patsientide vastuvõtlikkust teatud tüüpi infektsioonidele võib siiski seletada asjaoluga, et nende ravimite "sihtmärgid" on inimese immuunkaitse põhikomponendid, nimelt kasvaja nekroosifaktor-a (TNF-a), interleukiin-1, interleukiin-6 (IL-6) , B- ja T-lümfotsüüdid jne.

"GIBD-nakkuse" seosega seotud küsimuste arutelu tuleks läbi viia, võttes arvesse nakkuslike tüsistuste tekke riski, mis on tingitud nii autoimmuunse RD esinemisest kui ka vajadusest määrata teisi laialdaselt kasutatavaid immunosupressiivse toimega reumavastaseid ravimeid.

RA kulgu raskendavate kaasuvate infektsioonide (CI) kõrge esinemissagedus on olnud teada viimase 45 aasta jooksul. CI-d arenevad RA-ga patsientidel 1,5 korda sagedamini kui üldpopulatsioonis ja on nende patsientide surmapõhjuste hulgas sageduselt 2-3. Venemaa uuringute järgi 2002.-2005. (st enne GEBA aktiivset kasutamist) oli CI esinemissagedus statsionaarses patsientide populatsioonis 9,7%. Samal ajal oli sekundaarsete infektsioonide esinemissagedus kõrgeim reumatoidartriidiga (RA) patsientide seas – 38,1%.

Kohortuuringu tulemuste kohaselt on RA levinumad nakkuslikud tüsistused (kahanevas järjekorras): septiline artriit, osteomüeliit, naha ja pehmete kudede infektsioonid ning kopsupõletik. Samade autorite sõnul on RD-i CI arengu peamised ennustajad krooniline kopsuhaigus, leukopeenia, haiguse liigesevälised ilmingud, reumatoidfaktori esinemine, ESR-i tõus ja ravi glükokortikoididega. Üheaastane prospektiivne uuring näitas, et metotreksaadi kasutamine RA-ga patsientidel suurendas oluliselt sekundaarsete CI-de koguarvu võrreldes kontrollidega (vastavalt 62,5 ja 47%, p.<0,05) .

Nekroosifaktori inhibiitorid
kasvajad - a

Peamiste põletikueelsete tsütokiinide, peamiselt kasvaja nekroosifaktori avastamine a(TNF- a), mille tulemusena loodi ravimite rühm (infliksimab, adalimumab, etanertsept), mis blokeerivad selle toimet. TNF-i inhibiitorite kasutamine a(IFNO- a), peamiselt RA-s, oli suur edu. Kuid kliiniliste uuringute käigus ilmnes selline probleem nagu infektsioonide, sealhulgas oportunistlike infektsioonide (invasiivsed mükoosid, pneumotsüstiline kopsupõletik jne) esinemissageduse ja raskusastme suurenemine, samuti latentse haiguse taasaktiveerumise suurenenud risk. infektsioon, peamiselt tuberkuloos (TB). Lisaks registreeriti raskete infektsioonide (kopsupõletik, sepsis, bakteriaalne artriit, naha- ja pehmete kudede kahjustus jne), sealhulgas surmaga lõppenud infektsioonijuhtumid. Andmed infektsioonide tekkeriski kohta on olnud väga vastuolulised. Seega oli enamikus randomiseeritud kontrollitud uuringutes (RCT) näidustatud raskete infektsioonide madal esinemissagedus, mis on sarnane teiste DMARD-ide (eriti metotreksaadi) või üldiselt RA-ga patsientidega (tabel 1). Samal ajal kasutatakse IFNO- α tegelikus kliinilises praktikas on RA ja teiste RD-de puhul kaasa toonud infektsioonide, sealhulgas raskete infektsioonide esinemissageduse selge suurenemise. Randomiseeritud uuringu käigus, mis hõlmas 709 erinevate RD-dega patsienti, väitsid Briti autorid, et TNF-i aktiivsel kasutamisel. α aastatel 1997–2004 tõsiste infektsioonide esinemissagedus, s.o. haiglaravi vajamine ja parenteraalsed antibiootikumid suurenesid 3,4-lt 10,5-le 100 patsiendiaasta kohta. Veelgi muljetavaldavamad on Šveitsi teadlaste andmed, mille kohaselt tekkisid infliksimabi ja etanertseptiga ravi ajal tõsised infektsioonid 18,3% juhtudest. Samal ajal suurenes nende GEBA-dega ravitud RA patsientide aastane tõsiste infektsioonide esinemissagedus 0,008-lt 0,181-le 100 patsiendiaasta kohta, s.o. 22 (!) korda.

Suure kohortuuringu kohaselt, mis hõlmas enam kui 5000 RA patsienti, oli kontrollitud bakteriaalsete infektsioonide tekkerisk IFN-α-ga ravitud patsientidel võrreldes metotreksaadiga ravitud patsientidega üldiselt 2 korda suurem ja esimese 6 raviperioodi jooksul 4 korda suurem. kuud teraapia.

Nakkuslike tüsistuste esinemissageduse suurenemist iTNF-α ravis kinnitavad riiklike registrite andmed. Seega ületas Briti bioloogiliste ravimite registrisse kantud RA patsientide seas tõsiste nakkuslike tüsistuste esinemissagedus TNF-α-ravi esimese 90 päeva jooksul DMARD-i ravis nii üldiselt kui ka etanertsepti, infliksimabi ja adalimumabi puhul eraldi (4,6). , vastavalt 4,1, 5,6 ja 3,9 korda). Saksamaa registri andmetel oli tõsiste bakteriaalsete infektsioonide esinemissagedus RA ravis etanertseptiga 6,4, infliksimab - 6,2, DMARD - 2,3 100 patsiendiaasta kohta (p = 0,016). Rootsi registri andmete analüüs näitas, et tõsiste infektsioonide esinemissagedus esialgse iTNF-α-ravi taustal oli 5,4 ning viimase ebaefektiivsuse ja ühe iTNF-α asendamise tõttu teisega oli see 10 juhtu 100 patsiendi kohta. -aastad.

Arvestades, et TNF-α mängib võtmerolli granuloomide moodustumisel apoptoosi esilekutsumise ja selle säilitamise kaudu, eeldatakse, et selle tsütokiini blokeerimine põhjustab granulomatoosse infektsiooni väljakujunemist (või olemasoleva ägenemist). Sellega seoses on üsna soovituslikud J. Keane'i jt uuringu tulemused, mis põhinevad Ameerika toidu- ja ravimiameti (FDA) andmebaasi AERS (Adverse Effects Report System) analüüsil, kus kõik spontaansed teated kõrvaltoimete kohta kogutakse nii arstidelt kui ravimitootjatelt. Selgus, et infliksimabi aktiivse kasutuselevõtu taustal RA-ga patsientide ravis suurenes aktiivse TV-nakkuse sagedus 4 korda. Hispaania BIOBADASERi registri andmetel suurenes aktiivse tuberkuloosi esinemissagedus RA-ga patsientidel ravi ajal TNF-α-ga 6,2 korda. Rootsis perioodil 1999-2001. märgiti tuberkuloosi haigestumise riski 4-kordne suurenemine. Prantsusmaal läbi viidud 3-aastase prospektiivse uuringu tulemusena ( SUHE ), tuvastati TNF-a-ga ravitud RD-ga patsientidel 69 uut tuberkuloosi juhtumit. Neist 36 patsienti said infliksimabi, 28 adalimumabi ja 5 -etanertsepti. Juhtumikontrolli meetodil analüüsimisel selgus, et infliksimabi või adalimumabi kasutamisega kaasnes tuberkuloosi nakatumise risk võrreldes etanertseptiga, vastavalt 13,3 ja 17,1 korda. Teadlaste sõnul on see asjaolu tingitud kahe iTNF-a tüübi erinevustest membraaniga seotud TNF-i toimemehhanismides ja sellest tulenevalt erinevast mõjust efektor- ja regulatoorsetele T-rakkudele. Teised tuberkuloosi riskitegurid olid vanus, iTNF-a-ga ravi esimene aasta ja elukoht endeemilises piirkonnas. Sarnased andmed on esitatud Briti bioloogiliste ainete registris, kus aktiivne tuberkuloosiinfektsioon diagnoositi 29 TNF-a-ga ravitud patsiendil. Võrreldes etanertseptiga suurenes tuberkuloosi tekkerisk infliksimabi puhul 2,84 korda ja adalimumabi puhul 3,53 korda. Eeldatakse, et TNF-a-ravi varases staadiumis aktiveerub latentne tuberkuloosne protsess uuesti ja hilisemas staadiumis tekib tuberkuloosiinfektsioon. de novo. Sellistel patsientidel võib TB ravis tekkida probleeme standardsete ravirežiimide vähese efektiivsusega.

Eelnev tingis vajaduse töötada välja soovitused tuberkuloosi varajaseks avastamiseks, diagnoosimiseks ja ennetamiseks iTNF-a ravi kavandamisel ja läbiviimisel RD-ga patsientidel. Praeguseks on vastavad soovitused välja töötatud ja kliinilises praktikas rakendatud erinevates riikides, sh. Venemaal .

Uuringute andmed iTNF-a kasutamise kohta B-hepatiidi viirusega (HBV) ja C viirusega (HCV) nakatunud patsientidel näivad olevat mitmetähenduslikud. Eelkõige on HBV-ga patsientidel näidatud TNF-α olulist rolli kliirensis ja interferooniga koostoimes viiruse replikatsiooni pärssimises. Seetõttu võib TNF-α inhibeerimine põhjustada HBV eliminatsiooni vähenemist ja suurenenud replikatsiooni ning seega hepatiidi kordumist. Seda kinnitavad RA ja Stilli tõvega patsientidel infliksimabravi ajal HBV infektsiooni taasaktiveerumise juhtude kirjeldused, mis põhjustasid fulminantse hepatiidi tekke. Vastavalt 2008. aastal avaldatud konsensusele GEBD kasutamise kohta RD-s ei ole IFNO-a määramine näidustatud kinnitatud HBV-nakkusega patsientidele. Siiski arvavad mitmed autorid, et selgete näidustuste olemasolul ja alternatiivi puudumisel IFN-α-ravile võib seda (ettevaatusega!) läbi viia HBV kandjatel koos laia toimespektriga viirusevastaste ravimite (lamivudiin, entekaviir) profülaktilise kasutamisega. , jne.). Viimased määratakse 2-4 nädalat enne IFN-a ravi algust ja jätkuvad vähemalt 6-12 kuud. pärast selle valmimist.

HCV taasaktiveerumise juhtumeid GEBD ravis ei ole siiani kirjeldatud. Sellest hoolimata on teadlaste huvi selle probleemi vastu endiselt suur. On teada, et TNF-a koos teiste põletikueelsete tsütokiinidega toodetakse HCV infektsiooni ajal ja seetõttu on sellel oluline roll haiguse loomulikus kulgemises. On näidatud, et TNF-a võib indutseerida transformeeriva kasvufaktor-b tootmist, mille ekspressioon on tihedalt seotud protsessi aktiivsuse ja lobulaarse nekroosi histoloogilise tõsidusega kroonilise HCV infektsiooniga patsientidel. Lisaks avaldavad kõrged TNF-a tasemed negatiivset mõju HCV-patsiendi peremeesorganismi reaktsioonile interferoonravile. Seetõttu võivad TNF-a blokeerimisel olla kasulikud tagajärjed HCV infektsiooniga patsientidele. Näidati, et etanertsepti kombineerimine standardse viirusevastase raviga (interferoon + ribaviriin) andis soodsama tulemuse (p=0,04). Siiski ei ületanud ravi kestus selles uuringus 3–9 kuud. iTNF-a ja teiste GEBA-de kasutamise ohutuse lõplikuks hindamiseks RD-ga koos HCV-ga on vaja suuremahulisi uuringuid pikema ravi- ja jälgimisperioodiga.

Seega on suurenenud risk infektsioonide tekkeks ebasoovitav nähtus, mis on omane kogu IFN-a rühmale. Selle olemasolu üldiselt ei sõltu TNF-i blokaadi spetsiifilisest mehhanismist, tootmistehnoloogiast, manustamisviisist ja ravimi muudest omadustest. Tõsiste bakteriaalsete infektsioonide esinemissagedus TNF-a ravis suureneb 2–4 korda, eriti esimese 90 ravipäeva jooksul, ja suureneb koos metotreksaadiga. Platseebokontrollitud uuringute kohaselt on infektsioonide esinemissagedus ja nende muster infliksimabi, etanertsepti (va tuberkuloosi) ja adalimumabi puhul ligikaudu samad.

Rituksimab

Rituksimab on geneetiliselt muundatud kimäärne (st koosneb inimese ja hiire valkudest) monoklonaalsed antikehad B-rakkude CD-20 antigeeni vastu. Peamine näidustus selle määramiseks on IFN-resistentse mõõduka ja raske RA ravi. a. Lisaks kasutatakse rituksimabi edukalt ka teiste RD-de (süsteemne erütematoosluupus, Sjögreni sündroom, vaskuliit jne) puhul.

RCT-de (tabel 2) kohaselt näitas ravi rituksimabiga infektsioonide (sealhulgas tõsiste hingamisteede ja kuseteede infektsioonide) esinemissageduse suurenemist, kuid olulisi erinevusi võrdlusravimitest ei täheldatud. Täpsemalt, IIB faasi uuringutes oli nakatumise määr 28% metotreksaadiga ravitud patsientide hulgas ja 35% igas rituksimabirühmas. Uuringu käigus REFLEX tõsiste infektsioonide esinemissagedus oli platseebo ja rituksimabi puhul vastavalt 3,7 ja 5,2 juhtu 100 patsiendiaasta kohta. RCT-de kohaselt oli tõsiste infektsioonide üldine esinemissagedus rituksimabiga ravitud RA patsientide seas 5,0 ja kontrollrühmas 3,4 100 patsiendiaasta kohta. ≥1 rituksimabisüsti saanud RA patsientide suure rühma (1053 inimest) pikaajaline prospektiivne jälgimine näitas infektsioonide (sealhulgas raskete) püsivat (kuid mitte suurenevat) esinemissagedust (tabel 3).

Puuduvad tõendid tuberkuloosi või oportunistlike patogeenide põhjustatud oportunistlike infektsioonide suurenenud riski kohta patsientidel, keda ravitakse RA raviks rituksimabiga. Samal ajal on kirjeldatud HBV-nakkuse taasaktiveerumise juhtumeid lümfoomihaigetel. See võib seada piiranguid rituksimabi kasutamisele RA korral koos nimetatud infektsiooniga. Tähelepanu väärivad faktid rituksimabi eduka ja ohutu kasutamise kohta HCV-ga seotud krüoglobulineemilise vaskuliidiga patsientidel. Mõnel neist patsientidest esines aga mööduv HCV vireemia. Vastavalt Prantsuse Reumatoloogide Seltsi soovitustele tuleks aktiivse HBV ja HCV infektsiooniga patsientidel otsustada rituksimabi määramise küsimus alles pärast hepatoloogiga konsulteerimist.

Seega suurendab rituksimabi ja ka teiste immunomoduleerivate ravimite kasutamine RA-ga patsientide infektsioonide riski. Tõsiste infektsioonide esinemissagedus on 5/100 patsiendiaastat ja see ei muutu oluliselt pärast ravimi korduvaid süstimisi. Hoolimata sellest, et rituksimabi uuringute raames puuduvad tuberkuloosi tekke tunnused, tuleb rõhutada, et valdav enamus RCT-desse kaasatud patsientidest olid patsiendid, kellel oli eelnev ebaõnnestunud IFN-α-ravi. Järelikult on need kõik juba teleekraanile jõudnud. Juba mainitud 2008. aasta konsensuse ekspertide hinnangul ei ole praegu piisavalt andmeid, et otsustada, kas RA-ga patsiente on enne rituksimabi kasutamise alustamist vajalik (või sobimatu) uurida tuberkuloosi suhtes. Seetõttu peab arst selle ravimiga ravi ajal olema ettevaatlik tuberkuloosi võimaliku tekke suhtes.

Abatatsept

Abatatsept on lahustuv hübriidvalgu molekul, mis koosneb kahest komponendist – CTLA4 rakuvälisest domeenist ja IgG1 globuliini Fc fragmendist. Seondudes CD80/86-ga, takistavad CTLA4 molekulid konkureerivalt CD28-ga interakteerumast nendega T-lümfotsüütide pinnal, blokeerides seeläbi viimaste aktivatsiooni.

RCT-des oli infektsioonide (sealhulgas tõsiste) esinemissagedus abatatseptraviga üsna madal (tabel 2). 1-aastase AIM-uuringu ajal olid aga abatatsepti rühmas ülekaalus tõsised infektsioonid. Abatatsepti ohutuse hindamisel tegelikus kliinilises praktikas (uuring KINNITA ) nakkuslike tüsistuste, sh raskete infektsioonide esinemissagedus ei erinenud oluliselt kontrollrühmast (vastavalt 56,0 ja 54,1%, 2,9 ja 1,9%). Abatatsepti kombineerimisel teiste IFN-a-ga on näidatud tõsiste infektsioonide esinemissageduse suurenemist. Kokkuvõttes ületas 5 suure RCT hindamisel tõsiste infektsioonide esinemissagedus abatatsepti ravis kontrollide esinemissagedust (vastavalt 3 ja 1,3%). Tõsiste infektsioonide levinumad kohad olid hingamiselundid (kopsupõletik, bronhiit, sinusiit), urogenitaaltrakt (püelonefriit), nahk ja pehmed koed ning seedesüsteem (divertikuliit). Registreeriti 6 tuberkuloosijuhtu, mis moodustas 0,06 juhtu 100 patsiendiaasta kohta. Võrreldes kontrolliga täheldati ka herpesviiruse nakatumise sageduse suurenemist (vastavalt 2 ja 1%). HBV, HCV, HIV ja JC viirusinfektsiooni juhtumeid ei täheldatud.

Seega on ravi abatatseptiga seotud mõõduka bakteriaalsete infektsioonide tekkeriskiga, mis suureneb abatatsepti ja IFN-α samaaegsel kasutamisel.

Totsilizumab

Totsilizumab on inimese interleukiin-6 retseptori (IL-6) vastane rekombinantne humaniseeritud monoklonaalne antikeha, mis blokeerib mõlemad IL-6-sõltuva rakulise aktivatsiooni signaaliülekande teed.

Praegu hõlmab totsilizumabi kliiniliste uuringute programm umbes 4 tuhat RA-ga patsienti, mis võimaldab jätta teatud mulje mitte ainult selle ravimi efektiivsusest, vaid ka ohutusest.

Nagu on näha jooniselt 1, oli totsilizumabravi ajal tekkinud tõsiste infektsioonide esinemissagedus sarnane IFN-α-ga ravitud patsientide omaga. Sarnane oli ka nakkuslike tüsistuste struktuur, sealhulgas kopsupõletik, flegmoon, vöötohatis- infektsioon, bakteriaalne artriit ja reaktivatsioon, varjatud infektsioonid, sh. mükobakteriaalne. Mõnel juhul on tõsised infektsioonid põhjustanud surma. Pikaajaliselt (1,5 ja 2 aastat) totsilizumabi saanud RA-patsientidel on tuberkuloosi arengut kaks korda, mistõttu on enne ravi alustamist vaja läbida asjakohane sõeluuring. Lisaks peavad Jaapani reumatoloogiakolledži ekspertide sõnul oportunistlike infektsioonide tekke minimeerimiseks RA-ga patsiendid enne totsilizumabi väljakirjutamist vastama järgmistele tingimustele; a) perifeerse vere leukotsüütide arv ≥4000/mm3, b) perifeerse vere lümfotsüütide arv ≥1000/mm3, c) 1,3-b-D-glükaani (sügavate invasiivsete mükooside marker) seerumi test negatiivne.

Makroorganismi antibakteriaalse kaitse kujunemisel seisneb IL-6 eriline roll ka selles, et ühelt poolt, olles endogeenne pürogeen, käivitab ta kehatemperatuuri tõusu, teisalt aga stimuleerib ägeda faasi valkude tootmist. Selle tulemusena võivad RA-ga patsientide ravimisel totsilizumabiga nakkusprotsessi kliinilised (palavik, nõrkus) ja laboratoorsed (suurenenud ESR ja CRP) sümptomid kaduda või puududa. Seetõttu on vajalik säilitada kõrge erksus, et varakult avastada nakkuslikke tüsistusi, sh. tõsine. Kasuistikana kirjeldatakse raske kopsupõletiku juhtumit, mille kliinilised ilmingud olid minimaalsed ja šokiseisund tekkis 1 päeva jooksul pärast ravi alustamist totsilizumabiga.

Vaktsineerimine

Praegu on arstide arsenalis piisav hulk infektsioonivastaseid ravimeid. Kuid ainult nende abiga on võimatu lahendada kõiki infektsioonidega seotud probleeme reumatoloogias, nagu ka teistes meditsiinivaldkondades. Seetõttu pööratakse lähiajal suurt tähelepanu erinevate vaktsiinide loomisele, täiustamisele ja aktiivsele kasutuselevõtule kliinilises praktikas.

Vastavalt Haiguste Kontrolli keskuse (CDC) ja Põhja-Ameerika Nakkushaiguste Ühingu 2009. aasta soovitustele tuleb kõik täiskasvanud patsiendid, kellel on nii haigusest endast kui ka immunomoduleerivate ravimite kasutamisest tingitud immunosupressioon, vaktsineerida gripi ja pneumokokkinfektsiooni vastu. . Seda sätet saab õigustatult ekstrapoleerida enamikule RD-ga patsientidest, sealhulgas käesolevas artiklis käsitletud patsientide kategooriale.

Kas mehhanismid, mis muudavad RD-patsiendid nakkustele vastuvõtlikumaks, võivad põhjustada nõrgenenud immuunvastust vaktsiinile? Kas vaktsiini poolt põhjustatud immuunsüsteemi aktiveerumine toob kaasa juba olemasoleva RD väljakujunemise või ägenemise? Need kaks probleemi on jäänud kuni viimase ajani peamisteks tõkestajateks vaktsineerimise laialdasele kasutamisele reumatoloogias. Seni kättesaadavad andmed viitavad immuniseerimise negatiivse mõju puudumisele peamise RD kulgemisele, samuti vaktsiini poolt esile kutsutud nakkusvastaste antikehade taseme säilimisele või vähesele statistiliselt ebaolulisele langusele, sh. GEBA-d saavatel RA patsientidel.

Andmed iTNF-α mõju kohta vaktsineerimisjärgsele immuunvastusele on kokku võetud tabelis 4. Kaine et al. pärast gripivaktsiini manustamist ei erinenud antikehade kaitsetase adalimumabiga ravitud RA patsientidel platseebokontrolli omast (vastavalt 98 ja 94,55%). Samade autorite hinnangul olid antikehade kaitsvad tasemed pärast 23-valentse polüsahhariidse pneumokoki vaktsiini kasutuselevõttu ka nendes rühmades sarnased (vastavalt 85,9 ja 81,7%). Hollandi autorite prospektiivses kohortuuringus säilisid gripivastase vaktsineerimisele reageerivate antikehade kaitsvad tasemed 80%-l TNF-a-ga ravitud patsientidest, 82-93%-l teiste DMARD-ravi saavatest patsientidest ja 89-94%-l tervetest kontrollidest. Pneumokokivastaste antikehade vaktsineerimisjärgsed tiitrid interferoon-a-ga ravitud RA-ga patsientidel ei erinenud kontrollrühma omadest ja ületasid oluliselt metotreksaadiga ravimisel saadud andmeid.

Seega on gripi ja pneumokokkinfektsiooni vastu vaktsineerimine oluline GEBA-d saavate RA patsientide ravis, hoolimata asjaolust, et mõnes uuringus oli immuunvastus nendele vaktsiinidele puudulik. Elusvaktsiinide manustamine on vastunäidustatud. Immuniseerimine nende vaktsiinidega tuleb läbi viia vähemalt 4 nädalat enne GIBD-ravi algust. Vaktsineerimise selgemate näidustuste väljatöötamiseks ja erinevate GEBA-de mõju selle tulemustele hindamiseks on vaja täiendavaid mitmekeskuselisi suuremahulisi uuringuid.

Kokkuvõtteks peame asjakohaseks suunata arstide tähelepanu kõige olulisematele punktidele, mis on seotud infektsiooni mõju minimeerimisega GEBA-ravile.

Algstaadiumis:

. patsientide hoolikas valimine rangelt vastavalt näidustustele;

. aktiivses vormis kliiniliselt olulise infektsiooniga patsientide väljajätmine;

. põhjalik uurimine varjatud infektsiooni avastamiseks, selle avastamise korral asjakohane ravi, GIBD-ravi alustamise edasilükkamine;

. äärmise ettevaatusega GIBD ravi üle otsustamisel patsientidel, kellel on suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, krooniline infektsioon või anamneesis korduvad infektsioonid.

Ravi ajal ja pärast seda:

. patsientide teavitamine GIBP võimalusest suurendada infektsioonide tekkevõimet;

. patsientide juhendamine vajadusest pöörduda viivitamatult arsti poole, kui GIBD-ravi ajal või pärast seda ilmnevad infektsiooni sümptomid (kehatemperatuuri tõus, üldine nõrkus, köha või gripilaadsed sümptomid) või nähud, mis võimaldavad kahtlustada tuberkuloosi (subfebriili seisund, pikaajaline seisund). -kestev köha, kaalulangus jne).

. hoolikas jälgimine vähemalt 6 kuud. pärast GIBD-ga (eriti iTNF-a) ravi lõppu;

. GIBD-ravi katkestamine raske infektsiooni tekkega ning sellega seoses asjakohane läbivaatus ja ravi.








Kirjandus
1. Sokka T, Abelson B, Pincus T. Suremus reumatoidartriidi korral: 2008. aasta värskendus. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26 (5 lisa 51): 35–61.
2. B. S. Belov, R. M. Balabanova, S. G. Manukjan, M. V. Poljanskaja, E. N. Otteva, V. N. Sorotskaja, I. M. Marusenko ja N. L. Prokopjeva, J. komm. Kaasnevad infektsioonid reumaatiliste haiguste korral. XVI Ross. nat. kongr. "Inimene ja meditsiin": Toimetised. aruanne M., 2007. S. 527.
3. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O’Fallon WM, Gabriel SE Infektsiooni sagedus reumatoidartriidiga patsientidel võrreldes kontrollrühmaga: populatsioonipõhine uuring. Rheum artriit. 2002;46(9):2287-2293.
4. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O'Fallon WM, Gabriel SE Reumatoidartriidi nakkuse ennustajad. Rheum artriit. 2002;46(9):2294-2300.
5. van der Veen MJ., van der Heide A., Kruize AA., Bijlsma JWJ. Metotreksaadiga ravitud reumatoidartriidiga patsientidel nakatumissagedus ja antibiootikumide kasutamine. Ann. Rheum. Dis., 1994; 53:224-228.
6. St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, Maini RN, Bathon JM, Emery P, Keystone E, Schiff M, Kalden JR, Wang B, Dewoody K, Weiss R, Baker D; Aktiivse kontrolliga uuring patsientidel, kes saavad infliksimabi varajase algusega reumatoidartriidi raviks. Infliksimabi ja metotreksaadi kombinatsioon varajase reumatoidartriidi raviks: randomiseeritud kontrollitud uuring. Rheum artriit. 2004;50(11):3432-3443.
7. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Weisman M, Emery P, Feldmann M, Harriman GR, Maini RN; Kasvajavastase nekroosifaktori uuring reumatoidartriidi korral koos samaaegse raviga. Infliksimab ja metotreksaat reumatoidartriidi ravis. Kasvajavastase nekroosifaktori uuring reumatoidartriidi korral koos samaaegse raviga. N Engl J Med. 2000;343(22):1594-1602.
8. Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Furst D, Weisman MH, St Clair EW, Keenan GF, van der Heijde D, Marsters PA, Lipsky PE; Kasvajavastase nekroosifaktori uuring reumatoidartriidis koos samaaegse raviga. Uuringurühm. Infliksimabi ja metotreksaadiga ravitud reumatoidartriidiga patsientide füüsilise funktsiooni, struktuursete kahjustuste ja nähtude ning sümptomite püsiv paranemine kahe aasta jooksul. Rheum artriit. 2004;50(4):1051-1065.
9. Weinblatt ME, Keystone EC, Furst DE, Moreland LW, Weisman MH, Birbara CA, Teoh LA, Fischkoff SA, Chartash EK Adalimumab, täielikult inimese kasvajavastane kasvajanekroosifaktor alfa monoklonaalne antikeha, reumatoidartriidi raviks patsientidel samaaegne metotreksaadi võtmine: ARMADA uuring. Rheum artriit. 2003;48(1):35-45.
10. Furst DE, Schiff MH, Fleischmann RM, Strand V, Birbara CA, Compagnone D, Fischkoff SA, Chartash EK. Adalimumab, täielikult inimese antituumorinekroosifaktor-alfa monoklonaalne antikeha ja samaaegne standardne reumavastane ravi reumatoidartriidi raviks: STAR-i (adalimumabi ohutuskatse reumatoidartriidi korral) tulemused. J Reumatol. 2003;30(12):2563-2571.
11. van de Putte LB, Atkins C, Malaise M, Sany J, Russell AS, van Riel PL, Settas L, Bijlsma JW, Todesco S, Dougados M, Nash P, Emery P, Walter N, Kaul M, Fischkoff S, Kupper H. Adalimumabi efektiivsus ja ohutus monoteraapiana reumatoidartriidiga patsientidel, kellel varasem haigust modifitseeriv antireumaatiline ravi on ebaõnnestunud. Ann Rheum Dis. 2004;63(5):508-516.
12. Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT, Tannenbaum H, Hua Y, Teoh LS, Fischkoff SA, Chartash EK Adalimumabiga (inimese kasvajavastase nekroosifaktori monoklonaalne antikeha) ravi radiograafilised, kliinilised ja funktsionaalsed tulemused patsientidel, kellel on aktiivne reumatoidartriit, kes saavad samaaegset ravi metotreksaadiga: randomiseeritud platseebokontrolliga 52-nädalane uuring. Rheum artriit. 2004;50(5):1400-1411.
13. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K, van Vollenhoven R, Sharp J, Perez JL, Spencer-Green GT. Uuring PREMIER: mitmekeskuseline, randomiseeritud, topeltpime kliiniline uuring kombineeritud ravi kohta adalimumabi ja metotreksaadiga versus ainult metotreksaat või ainult adalimumab varajase agressiivse reumatoidartriidiga patsientidel, kes ei olnud varem metotreksaadiga ravitud. Rheum artriit. 2006;54(1):26-37.
14. van Riel PL, Taggart AJ, Sany J, Gaubitz M, Nab HW, Pedersen R, Freundlich B, MacPeek D; Lisage Enbreli või asendage metotreksaadi uuringu uurijad. Etanertsepti ja metotreksaadi kombinatsiooni efektiivsus ja ohutus võrreldes ainult etanertseptiga reumatoidartriidiga patsientidel, kelle ravivastus metotreksaadile on ebapiisav: ADORE uuring Ann Rheum Dis. 2006; 65(11): 1478-1483.
15. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, Gough A, Kalden J, Malaise M, Martin Mola E, Pavelka K, Sany J, Settas L, Wajdula J, Pedersen R, Fatenejad S, Sanda M; TEMPO (etanertsepti ja metotreksaadi uuring radiograafiliste patsientide tulemustega) uurijad. Etanertsepti ja metotreksaadi kombinatsiooni terapeutiline toime võrreldes iga üksiku raviga reumatoidartriidiga patsientidel: topeltpime randomiseeritud kontrollitud uuring. Lancet. 2004; 363 (9410): 675-681.
16. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, Wasko MC, Moreland LW, Weaver AL, Markenson J, Cannon GW, Spencer-Green G, Finck BK. Etanertsept versus metotreksaat varajase reumatoidartriidiga patsientidel: kaheaastased radiograafilised ja kliinilised tulemused. Rheum artriit. 2002; 46(6):1443-1450.
17. Salliot C, Gossec L, Ruyssen-Witrand A, Luc M, Duclos M, Guignard S, Dougados M. Infections during kasvajanekroosifaktor-alfa-blokaatorteraapia reumaatiliste haiguste korral igapäevases praktikas: 709 patsiendi süstemaatiline retrospektiivne uuring. Rheumatology . 2007; 46(2):327-334.
18. Kroesen S, Widmer AF, Tyndall A, Hasler P Tõsised bakteriaalsed infektsioonid reumatoidartriidiga patsientidel anti-TNF-alfa ravis. Reumatoloogia. 2003; 42(5): 617-621.
19. Curtis JR, Patkar N, Xie A, Martin C, Allison JJ, Saag M, Shatin D, Saag KG. Tõsiste bakteriaalsete infektsioonide oht reumatoidartriidiga patsientidel, kes on kokku puutunud kasvaja nekroosifaktori alfa antagonistidega. Rheum artriit. 2007;56(4):1125-1133.
20. Dixon WG, Symmons DP, Lunt M, Watson KD, Hyrich KL, Silman AJ; British Society for Rheumatology Biologics Register Control Center Consortium; Briti Reumatoloogia Bioloogiaühingu register. Tõsine infektsioon pärast kasvajavastase nekroosifaktori alfa-ravi reumatoidartriidiga patsientidel: vaatlusuuringute andmete tõlgendamise õppetunnid. //Rheum artriit. 2007;56(9):2896-2904.
21. Listing J, Strangfeld A, Kary S, Rau R, von Hinueber U, Stoyanova-Scholz M, Gromnica-Ihle E, Antoni C, Herzer P, Kekow J, Schneider M, Zink A. Infektsioonid ravitud reumatoidartriidiga patsientidel bioloogiliste ainetega.// Artriit Rheum. 2005 N;52(11):3403-3412.
22. Askling J, Fored CM, Brandt L, Baecklund E, Bertilsson L, Feltelius N, Coster L, Geborek P, Jacobsson LT, Lindblad S, Lysholm J, Rantapaa-Dahlqvist S, Saxne T, van Vollenhoven RF, Klareskog L. Ajast sõltuv infektsiooniga haiglaravi riski suurenemine Rootsi RA patsientide seas, keda raviti TNF-i antagonistidega. Ann Rheum Dis. 2007; 66(10):1339-1344.
23. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E, Kasznica J, Schwieterman WD, Siegel JN, Braun MM. Tuberkuloos, mis on seotud infliksimabiga, kasvaja nekroosifaktori alfa-neutraliseeriva ainega. N Engl J Med. 2001; 345(15): 1098-1104.
24. Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola EM, Montero MD; Grupp BIOBADSER. Reumatoidartriidi ravi tuumori nekroosifaktori inhibiitoritega võib soodustada tuberkuloosiriski märkimisväärset suurenemist: mitmekeskuseline aktiivse järelevalve aruanne. Rheum artriit. 2003;48(8):2122-2127.
25. Askling J, Fored CM, Brandt L, Baecklund E, Bertilsson L, Coster L, Geborek P, Jacobsson LT, Lindblad S, Lysholm J, Rantapaa-Dahlqvist S, Saxne T, Romanus V, Klareskog L, Feltelius N. Risk ja kasvaja nekroosifaktori antagonistidega seotud reumatoidartriidi tuberkuloosi haigusjuhtude tunnused Rootsis. Rheum artriit. 2005; 52(7): 1986-1992.
26 Tubach F, Salmon D, Ravaud P, Allanore Y, Goupille P, Breban M, Pallot-Prades B, Pouplin S, Sacchi A, Chichemanian RM, Bretagne S, Emilie D, Lemann M, Lorthololary O, Mariette X; Bioteraapiate rühma tolerantsuse uurimine. Tuberkuloosirisk on kasvajavastase nekroosifaktori monoklonaalse teraapia antikehaga suurem kui lahustuva tuumorinekroosifaktori retseptorravi korral: Prantsusmaa kolmeaastane perspektiivne uurimus käsitles bioteraapiate registri tolerantsust. Rheum artriit. 2009;60(7):1884-1894.
27. Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD, Lunt M, Symmons DPM. Ravimispetsiifiline tuberkuloosirisk reumatoidartriidiga patsientidel, keda ravitakse anti-TNF-raviga: BSR-i bioloogilise registri (BSRBR) tulemused. Ann Rheum Dis. 2008; 67 (lisa II): 178.
28. Taylor JC, Orkin R, Lanham J. Tuberkuloos pärast ravi infliksimabiga võib olla antibiootikumravile allumatu. Rheumatology 2003;42: 901-902.
29. Tuberkuloosinakkuse diagnoosimine TNF-a blokaatoritega ravi planeerimisel ja läbiviimisel reumaatiliste haigustega patsientidel: juhend arstidele. Ed. M.I. Perelman, E.L. Nasonov. M., 2008. 40 lk.
30. Michel M, Duvoux C, Hezode C, Cherqui D. Fulminantne hepatiit pärast infliksimabi B-hepatiidi viirusega patsiendil, keda raviti täiskasvanud haigusseisundi tõttu. J Reumatol. 2003; 30(7):1624-1625.
31. Ostuni P, Botsios C, Punzi L, Sfriso P, Todesco S. B-hepatiidi reaktivatsioon kroonilise B-hepatiidi pinnaantigeeni kandja korral reumatoidartriidiga, mida raviti infliksimabi ja väikeses annuses metotreksaadiga. Ann Rheum Dis. 2003; 62(7):686-687.
32. Furst DE, Keystone EC, Kirkham B, Kavanaugh A, Fleischmann R, Mease P, Breedveld FC, Smolen JS, Kalden JR, Burmester GR, Braun J, Emery P, Winthrop K, Bresnihan B, De Benedetti F, Dorner T , Gibofsky A, Schiff MH, Sieper J, Singer N, Van Riel PL, Weinblatt ME, Weisman MH. Uuendatud konsensusavaldus reumaatiliste haiguste raviks kasutatavate bioloogiliste mõjurite kohta, 2008. Ann Rheum Dis. 2008;67 (lisa 3):2-25.
33. Vassilopoulos D, Calabrese LH Immunosupressiivsete ravimeetodite, sealhulgas bioloogiliste ainete riskid reumaatiliste haiguste ja kaasnevate krooniliste viirusinfektsioonidega patsientidel. Curr Opin Rheumatol. 2007;19(6):619-625.
34. Zingarelli S, Frassi M, Bazzani C, Scarsi M, Puoti M, Airo P. HBV infektsiooni profülaktika ja ravi 20 patsiendil, keda raviti haigust modifitseerivate antireumaatiliste ravimite või reumaatiliste haiguste bioloogiliste ainetega. J Reumatol. 2009;36(6):1188-1194.
35. Peterson JR, Hsu FC, Simkin PA, Wener MH. Kasvaja nekroosifaktori alfa antagonistide mõju seerumi transaminaasidele ja vireemiale reumatoidartriidi ja kroonilise C-hepatiidi infektsiooniga patsientidel. Ann Rheum Dis 2003; 62:1078-1082.
36. Zein NN ja Etanercepti uuringurühm. Etanertsept kui interferooni ja ribaviriini adjuvant kroonilise C-hepatiidi viirusinfektsiooniga varem ravi mittesaanud patsientidel: 2. faasi randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring. J. Hepatol, 2005; 42:315-322.
37. Emery P, Fleischmann R, Filipowicz-Sosnowska A, Schechtman J, Szczepanski L, Kavanaugh A, Racewicz AJ, van Vollenhoven RF, Li NF, Agarwal S, Hessey EW, Shaw TM; TANTSIJA Õpperühm. Rituksimabi efektiivsus ja ohutus aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel, vaatamata metotreksaatravile: IIB faasi randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrollitud, annusevahemiku uuringu tulemused. Rheum artriit. 2006;54(5):1390-1400.
38. Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close DR, Stevens RM, Shaw T. B-rakkudele suunatud ravi efektiivsus rituksimabiga reumatoidartriidiga patsientidel N Engl J Med. 2004;350(25):2572-2581.
39. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW, Dougados M, Furie RA, Genovese MC, Keystone EC, Loveless JE, Burmester GR, Cravets MW, Hessey EW, Shaw T, Totoritis MC; REFLEXi proovirühm. Rituksimab reumatoidartriidi raviks, mis ei allu kasvajavastasele nekroosifaktori ravile: mitmekeskuselise, randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga, III faasi uuringu tulemused, milles hinnati esmast efektiivsust ja ohutust 24 nädala pärast.Artriit Rheum. 2006;54(9):2793-2806.
40. Looney RJ, Srinivasan R, Calabrese LH. Rituksimabi mõju immuunsüsteemi pädevusele autoimmuunhaigusega patsientidel. Rheum artriit. 2008;58(1):5-14.
41. van Vollenhoven R, Emery P, Bingham C, Keystone E, Greenwald M, Moreland LW jt. Pikaajalised ohutusandmed pikema jälgimise ja rituksimabi korduva kasutamise kohta reumatoidartriidi korral. Ann Rheum Dis 2007; 66 (lisa II): 88.
42. Ahmed MS, Wong CF Kas rituksimab peaks olema C-hepatiidiga seotud refraktaarse segakrüoglobulineemia päästeraviks? J Nephrol 2007; 20:350-356/
43. Lake-Bakaar G, Dustin L, McKeating J, Newton K, Freeman V, Frost SD. C-hepatiidi viiruse ja alaniinaminitransferaasi kineetika pärast B-lümfotsüütide ammendumist rituksimabiga: tõendid humoraalse immuunsuse olulise rolli kohta vireemia kontrollimisel kroonilise HCV maksahaiguse korral. Veri. 2007;109(2):845-846.
44. Pham T, Fautrel B, Gottenberg JE, Goupille P, Hachulla E, Masson C, Morel J, Mouthon L, Saraux A, Schaeverbeke T, Wendling D, Mariette X. Rituksimabi (MabThera) ravi ja ohutuse juhtimine. Liigese luu selgroog 2008; 75 (lisa 1): 1-99.
45. Kremer JM, Westhovens R, Leon M, Di Giorgio E, Alten R, Steinfeld S, Russell A, Dougados M, Emery P, Nuamah IF, Williams GR, Becker JC, Hagerty DT, Moreland LW. Reumatoidartriidi ravi T-rakkude aktivatsiooni selektiivse inhibeerimise teel sulandvalguga CTLA4Ig. N Engl J Med. 2003;349(20):1907-1915.
46. ​​Genovese MC, Becker JC, Schiff M, Luggen M, Sherrer Y, Kremer J, Birbara C, Box J, Natarajan K, Nuamah I, Li T, Aranda R, Hagerty DT, Dougados M. Abatacept reumatoidartriidi raviks ei allu kasvaja nekroosifaktori alfa inhibeerimisele. N Engl J Med. 2005; 353(11): 1114-1123.
47. Kremer JM, Genant HK, Moreland LW, Russell AS, Emery P, Abud-Mendoza C, Szechinski J, Li T, Ge Z, Becker JC, Westhovens R. Abatatsepti toimed metotreksaadiresistentse aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel: randomiseeritud uuring. Ann Intern Med. 2006;144(12):865-876.
48. Weinblatt M, Combe B, Covucci A, Aranda R, Becker JC, Keystone E. Selektiivse kostimulatsiooni modulaatori abatatsepti ohutus reumatoidartriidiga patsientidel, kes saavad taustal bioloogilisi ja mittebioloogiliselt haigust modifitseerivaid antireumaatilisi ravimeid: üheaastane randomiseeritud, platseebo- kontrollitud uuring. Rheum artriit. 2006;54(9):2807-2816.
49. Weinblatt M, Schiff M, Goldman A, Kremer J, Luggen M, Li T, Chen D, Becker JC. Selektiivse kostimulatsiooni modulatsioon, kasutades abatatsepti aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel, kes saavad etanertsepti: randomiseeritud kliiniline uuring Ann Rheum Dis. 2007; 66(2):228-234.
50. Schiff M, Keiserman M, Codding C, Songcharoen S, Berman A, Nayiager S, Saldate C, Li T, Aranda R, Becker JC, Lin C, Cornet PL, Dougados M. Abatatsepti või infliksimabi efektiivsus ja ohutus võrreldes platseeboga in ATTEST: III faasi, mitmekeskuseline, randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga uuring reumatoidartriidiga ja ebapiisava ravivastusega metotreksaadiga patsientidel. Ann Rheum Dis. 2008;67(8):1096-1103.
51. Sibilia J, Westhovens R. Safety of T-cell co-stimulation modulation with abatacept in patients with reumatoidartriit.Clin Exp Rheumatol. 2007; (5 Suppl 46):46-56.
52. Smitten A, Simon T Qi K jt. Hospitaliseeritud infektsioonid abatatsepti RA kliinilises arendusprogrammis: ajakohastatud epidemioloogiline hinnang >10 000 inimaasta kokkupuutega. Rheum artriit 2008; 58 (Suppl 9): 786-787.
53. Nishimoto N, Yoshizaki K, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Hashimoto J, Azuma J, Kishimoto T. Reumatoidartriidi ravi humaniseeritud anti-interleukiin-6 retseptori antikehaga: mitmekeskuseline, topeltpime, platseebokontrollitud uuring. Rheum artriit. 2004 juuni;50(6):1761-1769.
54. Maini RN, Taylor PC, Szechinski J, Pavelka K, Broll J, Balint G, Emery P, Raemen F, Petersen J, Smolen J, Thomson D, Kishimoto T; CHARISMA õpperühm. Topeltpime randomiseeritud kontrollitud kliiniline uuring interleukiin-6 retseptori antagonisti totsilizumabi kohta reumatoidartriidiga Euroopa patsientidel, kellel oli metotreksaadile mittetäielik ravivastus. Rheum artriit. 2006 september;54(9):2817-2829.
55. Nishimoto N, Hashimoto J, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Murata N, van der Heijde D, Kishimoto T. Reumatoidartriidi, IL-6 inhibiitori (SAMURAI) aktiivse kontrollitud monoteraapia uuring: tõendid kliinilise ja radiograafilise kasu kohta totsilizumabi Ann Rheum Dise röntgenlugejaga pimendatud randomiseeritud kontrollitud uuringust. 2007 september;66(9):1162-1167.
56. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Azuma J. Interleukiin-6 retseptori vastase monoklonaalse antikeha totsilizumabi pikaajaline ohutus ja efektiivsus monoteraapias reumatoidartriidiga patsientidel (the STREAM uuring): ohutuse ja efektiivsuse tõendid 5-aastases jätkuuuringus. Ann Rheum Dis avaldati võrgus 19. novembril 2008. www.ard.bmj.com.
57. Emery P, Keystone E, Tony HP, Cantagrel A, van Vollenhoven R, Sanchez A, Alecock E, Lee J, Kremer J. IL-6 retseptori inhibeerimine totsilizumabiga parandab ravi tulemusi kasvajavastasele reumatoidartriidiga patsientidel nekroosifaktori bioloogilised uuringud: 24-nädalase mitmekeskuselise randomiseeritud platseebokontrolliga uuringu tulemused. Ann Rheum Dis. 2008;67(11):1516-1523.
58. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, Azuma J, Kishimoto T. Aktiivse kontrollitud totsilizumabi monoteraapia uuring reumatoidartriidiga patsientidel, kellel on metotreksaadile ebapiisav ravivastus (SATORI): haiguse aktiivsuse ja seerumi oluline vähenemine veresoonte endoteeli kasvufaktor IL-6 retseptori inhibeerimisega. Mod Rheumatol. 2009;19(1):12-19.
59. Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A, Ramos-Remus C, Rovensky J, Alecock E, Woodworth T, Alten R; VALIK Uurijad. Interleukiin-6 retseptori inhibeerimise mõju totsilizumabiga reumatoidartriidiga patsientidele (OPTION-uuring): topeltpime platseebokontrollitud randomiseeritud uuring. Lancet. 2008; 371 (9617): 987–997.
60 Genovese MC, McKay JD, Nasonov EL, Mysler EF, da Silva NA, Alecock E, Woodworth T, Gomez-Reino JJ. Interleukiin-6 retseptori inhibeerimine totsilizumabiga vähendab haiguse aktiivsust reumatoidartriidi korral, kui haigust modifitseerivate antireumaatiliste ravimite ravivastus on ebapiisav. : totsilizumab kombinatsioonis traditsioonilise haigust modifitseeriva antireumaatilise ravi uuringuga. Rheum artriit. 2008;58(10):2968-2980.
61. Hirabayashi Y, Ishii T, Harigae H.. Totsilizumabi kliiniline efektiivsus aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel tegelikus kliinilises praktikas. Rheumatol Int. 2009 Avaldatud Internetis: 22. august 2009 www. springerlink.com/content/hr7j313w331526t6/
62. Nishimoto N, Miyasaka N, Yamanaka K, Kawai S, Takeuchi T, Ito K, Kakehi T. Totsilizumabi ohutusprofiil reumatoidartriidiga Jaapani patsientidel – infektsioonide esinemissagedus Jaapani pikaajalistes kliinilistes uuringutes. Ann Rheum Dis 2008;67 (Suppl II):335.
63. Koike R, Harigai M, Atsumi T, Amano K, Kawai S, Saito K, Saito T, Yamamura M, Matsubara T, Miyasaka N. Japan College of Rheumatology 2009 Guides for the use of tocilizumab, a humanized anti-interleukin- 6 retseptori monoklonaalne antikeha, reumatoidartriidi korral. Mod Rheumatol. 2009; 19(4):351-357.
64. Fujiwara H, Nishimoto N, Hamano Y, Asanuma N, Miki S, Kasayama S, Suemura M. Masked. Kopsupõletiku varajased sümptomid reumatoidartriidiga patsientidel totsilizumabravi ajal: kahe juhtumi aruanne. Mod Rheumatol. 2009;19(1):64-68.
65. Soovitatav täiskasvanute immuniseerimise ajakava: Ameerika Ühendriigid, 2009. Ann Intern Med 2009;150(1):40-44.
66. Pickering LK, Baker CJ, Freed GL, Gall SA, Grogg SE, Poola GA, Rodewald LE, Schaffner W, Stinchfield P, Tan L, Zimmerman RK, Orenstein WA. Imikute, laste, noorukite ja täiskasvanute immuniseerimisprogrammid: Ameerika nakkushaiguste ühingu kliinilised juhised. Clin Infect Dis 2009; 49:817-840.
67. Kapetanovic MC, Saxne T, Nisson JA, Geborec P. Gripivaktsineerimine kui mudel anti-TNF-i ja metotreksaatraviga indutseeritud immuunmodulatsiooni testimiseks reumatoidartriidi patsientidel. Reumatoloogia 2007; 46:608-611.
68. Kaine JL, Kivitz AJ, Birbara C, Luo AY. Immuunreaktsioonid pärast gripi- ja pneumokokivaktsiinide manustamist reumatoidartriidiga patsientidele, kes saavad adalimumabi. J Rheumatol 2007;34:272-279.
69. Kapetanovic MC, Saxne T, Sjoholm A, Truedsson L, Jonsson G, Geborek P. Metotreksaadi, TNF-i blokaatorite ja prednisolooni mõju antikehade vastustele pneumokoki piolüsahhariidvaktsiinile reumatoidartriidiga patsientidel. Reumatoloogia 2006; 45:106-111.
70. Fomin I, Caspi D, Levy V, Varsano N, Shalev Y, Paran D, Levartovsky D, Litinsky I, Kaufman I, Wigler I, Mendelson E, Elkayam O. Vaktsineerimine gripi vastu reumatoidartriidi korral: haigust modifitseeriva toime ravimid, sealhulgas TNFa blokaatorid. Ann Rheum Dis 2006;65:191-194.
71. Chalmers A, Scheifele D, Patterson C, Williams D, Weber J, Shuckett R, Teufel A. Reumatoidartriidiga patsientide immuniseerimine gripi vastu: vaktsiini ohutuse ja immunogeensuse uuring. J Rheumatol 1994; 21:1203-1206.
72. Del Porto F, Lagana B, Biselli R, Donatelli I, Campitelli L, Nisini R, Cardelli P, Rossi F, D'Amelio R. Gripivaktsiini manustamine süsteemse erütematoosluupuse ja reumatoidartriidiga patsientidele. Ohutus ja immunogeensus. Vaktsiin 2006; 24:3217-3223.
73. Francioni C, Rosi P, Fioravanti A, Megale F, Pipitone N, Marcolongo R. Vaktsineerimine gripi vastu reumatoidartriidiga patsientidel: kliiniline ja antikehade vastus. Recenti Prog Med 1996; 87:145-149.
74. Visvanathan S, F. Keenan GF, Baker DG,. Levinson A.L. Wagner C.L. Vastus pneumokoki vaktsiinile varajase reumatoidartriidiga patsientidel, kes saavad ainult infliksimabi ja metotreksaati või metotreksaati. J Rheumatol 2007;34: 952-957.
75. Gelinck LBS, van der Bijl AE, Beyer WEP, Visser IG, Huizinga TWJ, van Hogezand RA, Rimmelzwaan GF, Kroon FP Tuumorivastase nekroosifaktori a ravi mõju antikehade vastusele gripi vastu vaktsineerimisele. Ann Rheum Dis 2008; 67:713-716.

D.E. Karatejev, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituut, Moskva, Kaasaegne reumatoloogia nr 2 ’08

Reumatoidartriit (RA) on teadmata etioloogiaga autoimmuunne reumaatiline haigus, mida iseloomustab krooniline erosioonne artriit (sünoviit) ja süsteemsed siseorganite kahjustused. RA-le on iseloomulik progresseeruv kulg koos liigeste deformatsioonide tekkega, raskete funktsionaalsete häirete ja siseorganite kahjustustega, patsientide puue ja oodatava eluea lühenemine. Haigus on tõsine sotsiaalne probleem.

Viimase 10-15 aasta jooksul on haiguse kulgu kontrolli all hoidmises toimunud märkimisväärne edasiminek. See on tingitud nii patsientide ravi käsitluste muutumisest ("varajase RA" ja "võimaluste akna" mõiste) kui ka ravimite valiku olulisest laienemisest. Kaasaegne RA patogeneetiline ravi põhineb kolme kategooria immunosupressiivsete ainete – põhiliste põletikuvastaste ravimite (DMARD), glükokortikoidide (GC) ja bioloogiliste geneetiliselt muundatud ravimite – kasutamisel.

Bioloogiliste ravimite laialdane kasutuselevõtt, mis tähistab molekulaarmeditsiini kontseptsiooni juurutamist reumatoloogias, on muutunud viimase 10 aasta radikaalseimaks sammuks RA ravis. Eriti laialdaselt kasutatavad inhibiitorid (blokaatorid) TNF α: kimäärne monoklonaalne antikeha TNF α vastu – infliksimab; inimese monoklonaalne antikeha TNF α vastu - adalimumab; etanertsept, mis on lahustuv TNF-α retseptor. Meie riigis oli mitu aastat selle rühma ainus ravim infliksimab, mis on heaks kiidetud kasutamiseks RA kõigis etappides, sealhulgas varajases RA-s ja mis sisaldub haiguse aktiivsete, progresseeruvate variantide peamistes raviskeemides.

2007. aastal registreeriti Vene Föderatsioonis esimene ja ainus TNF α inhibiitorite uue klassi ravim, mis on täielikult inimese valk - adalimumab. Ravimil on madal immunogeensus ja see sobib hästi ambulatoorseks raviks, kuna ei vaja premedikatsiooni ja seda manustatakse subkutaanselt üks kord iga 2 nädala järel.

B-lümfotsüütidevastast ravimit rituksimabi, mis on CD20 B-lümfotsüütide pinnaantigeeni vastane kimäärne monoklonaalne antikeha, kasutatakse üha enam ja seetõttu võib see põhjustada nende rakkude ammendumist, millel on palju võtmerolli lümfotsüütide patogeneesis. RA.

Bioloogilistel ravimitel on DMARD-idele iseloomulikud tunnused (põletikulise aktiivsuse pärssimine, liigese hävitamise pärssimine, võimalik remissiooni esilekutsumine), kuid nende toime areneb reeglina palju kiiremini ja on palju tugevam, sealhulgas liigese hävitamise pärssimine, kui kasutamisel. "standardsed DMARD-id, nagu metotreksaat. Seetõttu kasutatakse nüüd sageli mõisteid "sünteetilised DMARDid" ja "bioloogilised DMARDid".

Võimalus saavutada selget kliinilist paranemist ja liigese hävitamise pärssimist isegi patsientidel, kellel on RA püsivalt kõrge aktiivsus ja ühelt poolt resistentsed sünteetiliste DMARD-ide suhtes ning majanduslikud aspektid, mis on seotud bioloogiliste ravimitega ravi kõrgete kulude ja keerukusega. teisalt nõudis nende rakendusmeetodite laiendatud arutelu.ja teatud kokkuleppe (konsensuse) saavutamist eri maade reumatoloogide vahel. Sellised kokkulepped kajastuvad kodumaistes kliinilistes juhendites RA raviks. Erinevate riikide reumatoloogide kokkulepped - konsensus bioloogiliste toodete osas - avaldatakse Euroopa Reumavastase Liiga (EULAR) egiidi all - kõige mõjukam rahvusvaheline organisatsioon, mille liikmed on paljud juhtivad Venemaa reumatoloogid.

Aastal 1999 D. Furst et al. põhjendas vajadust jõuda üksmeelele bioloogiliste mõjurite (tollal ainult TNF-α blokaatorite) osas asjaoluga, et uue ravimiklassi entusiasmi tõttu on ravi väga kõrge hind ja ebapiisavad teadmised selle pikaajaliste tagajärgede kohta. . Seejärel avaldati ajakohastatud soovitused igal aastal: aastatel 2000 ja 2001. EULAR-i konsensustena TNF-α blokaatorite osas ja alates 2002. aastast - bioloogilise ravi konsensustena (kuna need sisaldasid ka kokkuleppeid teiste ravimite kohta). Konsensuse väljatöötamise käigus arutas võtmeküsimusi suur hulk kogenud reumatolooge erinevatest riikidest (algustest 80 spetsialistist kuni 160 reumatoloogi ja bioloogini 21 riigist, kes osalesid 2007. aastal laiendatud konsensuse arendamise konverentsil) .

Lisaks reumaatiliste haiguste puhul mainitud bioloogiliste ravimite kokkulepetele (milles on põhirõhk RA-ravi kohta) on avaldatud eriarvamusi TNF-α blokaatorite kasutamise kohta anküloseeriva spondüliidi korral, samuti RA ravi kohta rituksimab.

Kui vaadata reumatoloogia bioloogilise teraapia konsensuse kujunemislugu, mis võtab rohkem kui 7 aastat, siis esimese asjana tõmbab tähelepanu bioloogilise ravi kasutamise näidustuste laienemine. Kui 2000. aasta konsensuses olid TNF-α blokaatorite näidustuste hulgas näidustatud vaid RA ja juveniilne krooniline artriit, siis juba 2001. aastal soovitati neid kasutada psoriaatilise artriidi ja anküloseeriva spondüliidi korral, edaspidi täieneb haiguste loetelu igal aastal, sh. suur hulk mitteametlikke ("off-label") lugemisi.

2002. aastal ilmus üksmeelele teine ​​​​bioloogiliste ravimite rühm - interleukiin 1 blokaatorid, mida esindab ainus ravim anakinra. Alates 2006. aastast on konsensus hõlmanud soovitusi ravi kohta rituksimabiga, RA jaoks registreeritud B-rakuvastase ravimiga. Samuti on alates 2006. aastast soovitused abatasepti kasutamiseks, mis on nn immunokompetentsete rakkude kostimulatsiooni blokeerija, mis selleks ajaks oli USA-s RA raviks registreeritud.

Euroopa bioloogilise teraapia konsensus sisaldab alates 2000. aastast soovitusi sõeluuringuks enne ravimite väljakirjutamist, teraapia vastunäidustuste ja riskide arutelu ning vajalikke vahendeid patsiendi seisundi jälgimiseks ravi ajal. Alates 2001. aastast, mil ilmus piisavalt suur kliiniliste vaatluste baas, hakati iga soovituse jaoks näitama tõendite kategooriaid A-D (vt tabelit). Samal ajal on alates 2005. aastast esitatud ka muljetavaldav nimekiri tõenditeta (“anekdootlikest”) uuringutest. EULAR-i konsensuse iseloomulik tunnus on edasise uurimistöö põhisuundadele pühendatud spetsiaalne sektsioon, mis sisaldab prioriteetset lahendust vajavate probleemide loetelu.

Tõendite aste:	Tõendite kategooria (tugevus):
Ia – RCT-de metaanalüüs Ib – vähemalt üks RCT IIa – vähemalt üks kontrollitud uuring ilma randomiseerimiseta IIb – vähemalt üks kvaasieksperimentaalne uuring III - kirjeldavad uuringud (võrdlevad, korrelatsioonid, juhtumikontroll) IV - ekspertkomisjonide arvamus, autoriteetsete spetsialistide kogemus	A – põhineb otseselt I kategoorial B - otseselt II kategooria või Ekstrapoleeritud I kategooriast C - põhineb otseselt III kategoorial või Ekstrapoleeritud I või II kategooriast D - otseselt IV kategooria või Ekstrapoleeritud II või III kategooriast

Märge. RCT-d – randomiseeritud kliinilised uuringud.

Viimane bioloogiline konsensus avaldati 2007. aasta novembris. Kõige olulisem koht selles on soovitustel selle ravimirühma kasutamise kohta RA-s, kuigi on olemas ka palju materjali teiste reumaatiliste haiguste, aga ka muude võimalike reumaatiliste ilmingutega patoloogiate (haavandiline koliit) ravi kohta. , jne.). Tuleb märkida, et psoriaatilise artriidi ja anküloseeriva spondüliidi ravil bioloogiliste ravimitega on RA-raviga võrreldes teatud eripärad, samas kui kõrvaltoimed näivad olevat ühised kõikide näidustuste puhul.

Venemaa arstide jaoks on kõige asjakohasemad soovitused RA raviks meie riigis registreeritud ravimitega: TNF-α blokaatorid infliksimab ja adalimumab ja B-rakkude vastane ravim rituksimab. Samal ajal on infliksimabil kõige laiem näidustuste valik, mille hulka ei kuulu mitte ainult RA, psoriaatiline artriit ja anküloseeriv spondüliit, vaid ka haavandiline koliit, Crohni tõbi.

Üksmeel näitab, et bioloogiliste ravimite väljakirjutamisel peaks arst võtma arvesse erinevusi haiguse kulgemise agressiivsuses erinevatel patsientidel, mõju elukvaliteedile, sümptomite raskust ja eelsoodumust toksiliste mõjude tekkeks. . Kõigile RA-s kasutatavatele bioloogilistele preparaatidele on ühine soovitus kasutada valideeritud kvantitatiivseid näitajaid ravi efektiivsuse ja ravivastuse hindamiseks: aktiivsusindeksid DAS, SDAI, CDAI, funktsionaalne indeks HAQ, visuaalne analoogskaala, liigeseindeksid. Siiski ei ole soovitatav kasutada individuaalse ravivastuse hindamiseks American College of Rheumatology (ACR) kriteeriume (tõendite kategooria B).

RA ravis on bioloogiliste ravimite hulgas peamine koht TNF-α blokaatoritel. Nende ametisse nimetamisel on peamised soovitused järgmised:

• enamikul patsientidest määratakse TNF-α blokaatorid kombinatsioonis metotreksaadiga, kuid neid võib kombineerida ka teiste DMARD-idega – leflunomiidi, sulfasalasiiniga (tõenduskategooriad A, B);
• TNF-α blokaatorid võivad olla tõhusad patsientidel, kes ei ole varem metotreksaati saanud, ja mõnel patsiendil võib neid kasutada esimese DMARD-ina (tõendite kategooriad A, D);
• vajadusel võib monoteraapiana kasutada TNF-α blokaatoreid, kuid kombinatsioon metotreksaadiga on parem kui monoteraapia TNF-α blokaatoritega ravivastuse ja radioloogilise progresseerumise mõju poolest (tõendite kategooria A);
• puuduvad tõendid selle kohta, et ükski TNF-α blokaator oleks tõhusam kui teised selle rühma ravimid ja seda tuleks kasutada esmalt (tõendite kategooriad A, B);
• TNF-α blokaatoriga ravi mõju peaks ilmnema 12 nädala jooksul (tõendite kategooria A, B), ebapiisava efektiivsuse korral on näidustatud raviskeemi läbivaatamine - bioloogilise ravimi annuse suurendamine, muutus DMARDides (tõendikategooria A);
• pikaajalise ravi korral mis tahes TNF-α blokaatoriga võib täheldada "efekti kadumise" nähtust, see ei tähenda, et ka mõni muu TNF-α blokaator oleks ebaefektiivne, kuid teisele TNF-α blokaatorile üleminek on piiratud väärtusega. (tõendite kategooriad B, D);
• ühe TNF-α blokaatori talumatuse korral võib patsient reageerida ravile teise selle rühma ravimiga, kuid suureneb ka teise ravimi talumatuse tõenäosus (tõenduskategooriad B, D);
• TNF-α blokaatorid pärsivad oluliselt erosiooniprotsessi arengut, sealhulgas nõrga kliinilise toimega patsientidel (tõenduskategooria A), kuid selle tähtsus ravi pikaajaliste tulemuste hindamisel on siiani ebaselge;
• TNF-α blokaatorite kasutamine on kulutõhus (tõendite kategooria D).

Ettevaatusabinõud kõrvaltoimete tekkeks TNF-α blokaatoritega ravi ajal moodustavad konsensuse eraldi osa. Peamised sätted TNF-α blokaatorite ohutuse kohta on esitatud allpool.

Infektsioonide osas keskendutakse teadaolevale tõsiasjale, et tuberkuloos võib haigestuda või aktiviseerida suurenenud riski, mis võib anda ebatüüpilise kliinilise pildi (tõendite kategooria C) ning seetõttu kinnitatakse, et iga patsient peab läbi viima sõeluuringu. läbivaatus, sealhulgas anamneesi kogumine, enne TNF-α blokaatori määramist, füüsiline läbivaatus, rindkere röntgen ja tuberkuliinitest (tõendite kategooriad B, C, D).

Tõsiste bakteriaalsete infektsioonide tekkerisk on hinnanguliselt 1–3 võrreldes patsientide riskiga, kes ei saa TNF-α blokaatoreid (B-kategooria tõendid), kusjuures kõige levinumad kohad on nahk, pehmed koed ja liigesed (C-kategooria tõendid). Erinevate bioloogiliste ainete kombineerimine ei ole soovitatav tõsiste infektsioonide riski olulise suurenemise tõttu (Tõendus A). Ravi TNF-α blokaatoritega ei alustata ega katkestata tõsiste bakteriaalsete ja/või oportunistlike infektsioonide korral (tõendite kategooria C), ravi võib jätkata pärast infektsiooni adekvaatset ravi (tõendite kategooria D). Oportunistlike infektsioonide tekkevõimalus on olemas, kuid nende esinemissagedus on väga madal (tõendite kategooriad C, D).

TNF-α blokaatoreid ei tohi anda B-hepatiidi viirusega nakatunud patsientidele (C-kategooria tõendid), kuid need ei halvenda C-hepatiidi korral patsientide seisundit ega viiruskoormust (C- ja D-kategooria tõendid).

Infliksimabi ja adalimumabi ravi ajal täheldatakse infusioonireaktsioone harva ja need on harva tõsised (tõendite kategooriad A, B, C), infusioonireaktsioonide ravi seisneb GC-de ja antihistamiinikumide määramises (tõendite kategooriad B, C).

Teave pahaloomuliste kasvajate tekke riski kohta TNF-α blokaatoritega ravi ajal on vastuoluline, mis on mingil määral seletatav kasvajate suurenenud riskiga RA korral üldiselt, eriti lümfoomide puhul (tõendite kategooria C). Mõned metaanalüüsid ja populatsioonipõhised uuringud näitavad vähest suurenenud riski soliidtuumorite, sealhulgas nahakasvajate tekkeks (C-kategooria tõendid). Suitsetajatel ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega inimestel võib olla suurenenud risk kopsukasvajate tekkeks.

Puuduvad kindlad tõendid südame paispuudulikkuse progresseerumise või sellega seotud suremuse suurenemise kohta infliksimabi (kuni 5 mg/kg kehakaalu kohta) või etanertsepti standardannuste kasutamisel, kuigi infliksimabi 10 mg/kg kehakaalu kohta seostatakse patsientide seisundi halvenemise risk, eriti NYHA III-IV klassi südamepuudulikkuse korral.

Märkimisväärne koht konsensuses on rituksimabile, kellel on suur kogemus hematoloogias (esimeseks näidustuseks - B-rakuliste lümfoomide ravi). Allpool on toodud peamised sätted selle kasutamise kohta reumatoloogias:

• Rituksimab on näidustatud raske ja mõõduka RA korral teise rea ravina ebapiisava vastuse korral TNF-α blokaatoritele (tõendite kategooriad A, C, D), samuti kui neid ei ole võimalik välja kirjutada (tõendite kategooria D );
• rituksimabi kasutatakse kombinatsioonis metotreksaadiga või monoteraapiana (tõendite kategooria A, D) 2 infusiooniga 1000 mg (mõnel juhul on võimalik 500 mg) 2-nädalase intervalliga (tõendite kategooria A);
• korduvad rituksimabi kuurid viiakse läbi mitte varem kui 16 nädala pärast, tavaliselt 24 nädala pärast (tõendite kategooria D);
• rituksimab aeglustab radioloogilist progresseerumist patsientidel, kellel on ebapiisav ravivastus TNF-α blokaatoritele (tõendite kategooria D);
• rituksimabravi mõju võib sõltuda reumatoidfaktori (RF) olemasolust – vähem väljendunud toimet võib täheldada patsientidel, kes on RF-i ja antitsitrulliini antikehade suhtes negatiivsed (tõenduskategooria D);
  

Märgitakse, et kuigi rituksimabi ametlik näidustus reumatoloogias on RA, on seda ravimit edukalt kasutatud paljude teiste haiguste puhul: Sjögreni tõbi, süsteemne erütematoosluupus, ANCA-ga seotud süsteemne vaskuliit (C-kategooria tõendid), autoimmuunne hemolüütiline haigus. aneemia, süsteemne sklerodermia, antifosfolipiidide sündroom jne.

Lisaks TNF-α blokaatoritele ja rituksimabile räägitakse konsensuses ka teiste rühmade bioloogilistest ravimitest (vt eespool) – anakinrat ja abatatsepti, mida Venemaal ametlikult ei tutvustata.

Eelkõige rõhutatakse Euroopa konsensuses tungivat vajadust registreerida bioloogilisi geneetiliselt muundatud ravimeid saavate reumaatiliste haigustega patsientide seireandmed spetsiaalsetesse registritesse, et tagada reumatoloogide, valitsusasutuste ja farmaatsiatööstuse tihe koostoime ning tagada ravi optimaalne kvaliteet, sealhulgas kättesaadavus. kõige kaasaegsemad ravimeetodid.

Kirjandus

1 Harris E.D. Jr. Reumatoidartriit: patofüsioloogia ja ravi tagajärjed. N Engl J Med 1990; 322:1277-89.

2. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V. Kaasaegsed reumatoidartriidi farmakoteraapia standardid. Clean Pharm Therapy 2005; 1:72-5.

3. Nasonov E.L. Reumatoidartriidi farmakoteraapia - kaasaegsed soovitused. Arst 2007; 1:1-4.

4. Reumatoidartriidi ravi. Kliinilised juhised. Ed. E. L. Nasonova. "Teemant" 2006; 118 lk.

5. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Tuumori nekroosifaktorit blokeerivate ainete kasutamise osas konsensuse saavutamine. Ann Rheum Dis detsember 1999; 58:725-6.

6. Smolen J., Breedveld F.C., Burmester G. et al. Konsensusavaldus reumatoidartriidi kasvaja nekroosifaktorit blokeerivate ravimeetodite algatamise ja jätkamise kohta. Ann Rheum Dis, juuli 2000; 59:504-5.

7. Furst D.E., Breedveld F.C., Burmester G. et al. Värskendatud konsensusavaldus tuumori nekroosifaktorit blokeerivate ainete kohta reumatoidartriidi raviks (mai 2000). Ann Rheum Dis, nov 2000; 59:i1-2.

8. Furst D.E., Keystone E., Breedveld F.C. et al. Värskendatud konsensusavaldus tuumori nekroosifaktorit blokeerivate ainete kohta reumatoidartriidi ja teiste reumaatiliste haiguste raviks (aprill 2001). Ann Rheum Dis, nov 2001; 60:2-5.

9. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Ajakohastatud konsensusavaldus reumatoidartriidi ja teiste reumaatiliste haiguste raviks kasutatavate bioloogiliste mõjurite kohta (mai 2002), Ann Rheum Dis, nov 2002; 61:2-7.

10. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Ajakohastatud konsensuse avaldus reumatoidartriidi ja teiste immuunvahendatud põletikuliste haiguste raviks kasutatavate bioloogiliste mõjurite kohta (mai 2003), Ann Rheum Dis, nov 2003; 62:2-9.

11. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Uuendatud konsensusavaldus bioloogiliste mõjurite, eriti tuumori nekroosifaktori (TNF) blokeerivate ainete kohta

Ja interleukiin-1 retseptori antagonist (IL-1ra), reumaatiliste haiguste raviks, 2004. Ann Rheum Dis, nov 2004; 63:ii2-12.

12. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Uuendatud konsensusavaldus bioloogiliste mõjurite, täpsemalt tuumori nekroosifaktori (TNF) blokeerivate ainete ja interleukiin-1 retseptori antagonisti (IL-1ra) kohta reumaatiliste haiguste raviks, 2005. Ann Rheum Dis, nov 2005; 64:iv2-14.

13. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Ajakohastatud konsensusavaldus reumaatiliste haiguste raviks kasutatavate bioloogiliste mõjurite kohta, 2006, Ann Rheum Dis, nov 2006; 65:iii2-15.

14. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Uuendatud konsensusavaldus reumaatiliste haiguste raviks kasutatavate bioloogiliste mõjurite kohta, 2007. Ann Rheum Dis Nov; 2007, lk 66 (lisa 3):iii2-22.

15. Braun J., Pham T., Sieper J. et al. Rahvusvaheline ASASi konsensusavaldus kasvajavastaste nekroosifaktori ainete kasutamise kohta anküloseeriva spondüliidiga patsientidel. Ann Rheum Dis, september 2003; 62:817-24.

16. Braun J., Davis J., Dougados M. et al. ASAS-i töörühma jaoks: ASAS-i rahvusvahelise konsensusavalduse esimene uuendus TNF-vastaste ainete kasutamise kohta anküloseeriva spondüliidiga patsientidel. Ann Rheum Dis, märts 2006; 65:316-20.

17. Smolen J.S., Keystone E.C., Emery P. et al. Rituksimabi konsensusavalduse töörühm. Konsensusavaldus rituksimabi kasutamise kohta reumatoidartriidiga patsientidel. Ann Rheum Dis, veebruar 2007; 66:143-50.

Vaatamiseks lubage JavaScript

Teadus otsib ja loob pidevalt ravimeid, mis võiksid lahendada eluohtlike vaevuste, krooniliste või ravimatute haiguste probleemi. Nende nimekirja koos pahaloomuliste kasvajate, HIV-nakkuse, diabeediga täiendab reumatoidartriit, mille ravi selles väljaandes käsitletakse.

- See on autoimmuunse iseloomuga põletikuline patoloogia, mis hävitab liigeseid ja hilisemates staadiumides siseorganeid. Mõnede tegurite (geneetika, infektsioonide kaudne mõju jne) mõjul muutub immuunsüsteem liigselt aktiivseks, hakates nakatama terveid rakke, tunnistades need molekulaarsel tasemel võõraks. Selle tulemusena areneb põletik.

Reumatoidartriidi (RA) kaasaegne uimastiravi: mida see sisaldab

Ravi aluseks on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kortikosteroidid ja põhiravimid. Vaatleme neid.

Põletikuvastased ravimid: pillid, süstid

MSPVA-de rühm on valikravimid, need on ette nähtud esmajärjekorras, kuna võrreldes põhi- ja hormonaalsete ravimitega on neil vähem kõrvaltoimeid. Need on saadaval kapslite, tablettide, süstide ja salvide kujul. Toime – põletikumediaatorite pärssimine ja valu leevendamine. Kõige kuulsamad ravimid:

• diklofenak,
• indometatsiin,
• Movalis,
• Nimesuliid,
• Ibuprofeen.

Kortikosteroididel on rohkem väljendunud põletikuvastane toime ja need leevendavad liigesevalu. Kehale avaldatava negatiivse mõju tõttu määratakse need ettevaatusega ja ettenähtud annust tuleb rangelt järgida. Eriti tõhusad on süstid liigeseõõnde. Fondide näide on prednisoloon, deksametasoon.

Põhilised ravimid

Nende hulka kuuluvad kullasoolad, sulfoonamiidid ja tsütostaatikumid (asatiopriin, metotreksaat, sulfasalasiin). Need ravimid pärsivad immuunsüsteemi aktiivsust, peatades põletikulise protsessi. Baasteraapia rühma kuuluvad ka malaariavastased ravimid ja D-penitsillamiin, kuid neid praegu praktiliselt ei kasutata.

Kohalik teraapia

Reumatoidartriidi geelid, kreemid ja salvid aitavad leevendada valu ja turset ning täiendavad suukaudseid ravimeid. Näited fondidest:

• diklofenak,
• indometatsiin,
• Voltaren,
• Dolgit,
• piroksikaam,
• Ketoprofeen.

Reumatoidartriidi mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d)

Nende ravimite peamine toime on põletikuvastane, valuvaigistav, palavikuvastane. Mõelge reumatoidartriidi põletikuvastaste mittesteroidsete ravimite liikidele.

Mitteselektiivsed tsüklooksügenaasi blokaatorid

Selle rühma ravimid inhibeerivad mõlemat tüüpi põletikulisi vahendajaid – COX-1 ja COX-2 – ning neid nimetatakse ka mitteselektiivseteks. Peamised esindajad:

• aspiriin,
• ibuprofeen,
• indometatsiin,
• piroksikaam,
• Ketorolak,
• diklofenak,
• Naprokseen.

Esimene NSAID-ravim, mis avastati, oli aspiriin (1897). Lisaks COX-i pärssimisele takistab see verehüüvete teket ning on efektiivne südame ja veresoonte tüsistuste ennetamisel.

Selektiivsed COX-2 inhibiitorid

Neil on väljendunud põletikuvastane toime. Ravimite nimetused:

• Celebrex,
• rofekoksiib,
• Arcoxia,
• Parekoksiib.

Tähelepanu! MSPVA-d on vastunäidustatud haavandtõve, halva vere hüübimise, raseduse ja rinnaga toitmise, neerupatoloogiate korral.

Mittesteroidseid ravimeid väljastatakse apteekidest ilma retseptita, kuid vajalik on arsti konsultatsioon ja vastuvõtuaeg. Reumatoidartriidi iseravimine ainult mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega on vastuvõetamatu, kuna need ei ravi haigust, ei mõjuta autoimmuunmehhanismi, vaid leevendavad ainult valu, turset ja vähendavad põletikku.

Vaadake kindlasti videoid MSPVA-de ohtlike kombinatsioonide kohta teiste ravimitega.

Hormonaalne ravi: glükokortikosteroidid (GC-d) reumatoidartriidi raviks

Eelmisel sajandil pälvis Nobeli preemia nende ravimite tõhususe avastamise eest reumatoidartriidi ravis. Kuid pärast seda selgus, et glükokortikosteroidide kasutamisel on olulisi piiranguid.

Mida on oluline teada hormoonravi kohta

Meditsiinipraktika on näidanud, et HA pikaajaline kasutamine ja suured annused põhjustavad tõsiseid kõrvaltoimeid siseorganitele, nahale ja limaskestadele, kuna neil on tugev toksiline toime.

Glükokortikosteroidide suured annused (üle 30 mg päevas) on ette nähtud rangelt teatud tingimustel:

• kõrge aktiivsusega reumatoidpõletik;
• vaskuliidi eluohtlikud tüsistused;
• põhivahenditega ravi rasked tagajärjed.

HA potentsiaalselt ennetatavad või juhitavad kõrvaltoimed on glaukoom, diabeet, peptiline haavand, südamepuudulikkus, osteoporoos, hüpertensioon, akne, unehäired.

Hormoonravi pöördumatud ja kontrollimatud tagajärjed:

• ateroskleroos,
• vaimsed häired,
• osteonekroos,
• müopaatia,
• katarakt,
• nahakahjustused,
• infektsioonide tõsine areng,
• kaalutõus.

Arst valib väikese ja keskmise annuse, lähtudes konkreetse patsiendi reumatoidprotsessi omadustest. Põhimõtteliselt määratakse need koos põhiraviga liigese hävitavate muutuste (luu erosioon) korral. Kui põletik ei ole sünoviaalmembraanist kaugemale levinud, on aluseks mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja põhiravimid. Väljendunud sünoviit võimaldab HA intraartikulaarset süstimist.

Prednisoloon

See on peamine ravim reumatoidartriidi jaoks ette nähtud glükokortikoidide rühmast. Seda peetakse võrdluseks, see tähendab, et ülejäänud HA-de annust võrreldakse sellega. Näiteks 10 mg prednisolooni vastab 1,5 mg deksametasoonile või 8 mg metüülprednisoloonile.

Deksametasoon

Minimaalne terapeutiline annus on 0,5 mg, maksimaalne 10-15 mg. Nagu kõigi GC-de puhul, suurendatakse annust järk-järgult ja seejärel vähendatakse aeglaselt. Tavaliselt soovitatakse tablette võtta koos toiduga ja antatsiide, et kaitsta mao söögikordade vahel.

Metüülprednisoloon

Põletikuvastase toime poolest on see 5 korda tugevam kui hüdrokortisoon, inhibeerib leukotsüüte ja kudede makrofaage (immuunrakke). Reumatoidartriidi ja sünoviidi korral on see ette nähtud süstidena liigesesse või pehmetesse kudedesse või tablettide kujul.

Kuidas hormoonid mõjutavad artriiti ja veresooni

Glükokortikoidid vähendavad kapillaaride läbilaskvust, säilitavad suurte veresoonte (arterioolide) toonust. Vere koostise järgi toimivad GC-d järgmiselt:

• vähendab lümfotsüütide, hemoglobiini, monotsüütide, basofiilide, erütrotsüütide, eosinofiilide taset;
• suurendab leukotsüütide arvu.

Tähelepanu! HA määramise oluline tingimus on kõrge vererõhu puudumine.

Kardiovaskulaarsüsteemiga seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad arteriaalne hüpertensioon, bradükardia (aeglane südame löögisagedus), südamepuudulikkus, arütmia, tromboos, müokardi rebend.

Hormoonid toimivad artriidile, vähendades põletikku liigestes immuunrakkude pärssimise ja põletikuvastase toime kaudu.

Millised ravimid hõlmavad reumatoidartriidi põhiravi

See hõlmab viit ravimite rühma: tsütostaatikumid, kullapreparaadid, sulfasalasiin, malaariavastased ravimid ja D-penitsillamiin. Vaatleme ainult kolme esimest, kuna ülejäänud kaks on nüüd praktiliselt ebaolulised.

Tsütostaatikumid (immunosupressandid)

Rühma peamised esindajad:

• metotreksaat,
• Asatiopriin
• Tsüklosporiin
• Arava,
• Remicade.

Peetakse üheks parimaks vahendiks artriidi – reumatoid- ja psoriaasi raviks. Väljendatud efektiivsust täheldatakse 80% juhtudest. Kõige tõhusam kiiresti progresseeruva põletiku korral.

Tähtis! Metotreksaati ja MSPVA-sid ei võeta samal päeval ning selle ravimiga ravimisel on oluline võtta ka foolhapet.

Kulla soolad: Myocrysin, Auranofin

Kaks peamist esindajat on Aurothiomalat (kaubanimed Myokrizin, Tauredon, Krizanol) ja Auranofin. Kasutatud alates eelmise sajandi esimesest poolest. Tsütostaatikumide ilmumine lükkas need tagaplaanile, kuid ikkagi määratakse kullaühendid, kui Metotreksaadil pole toimet ja vastunäidustusi pole.

Märkusena! Nende ravimite eeliseks on see, et neid saab kasutada paljude samaaegsete krooniliste patoloogiate ja onkoloogia korral.

Kõige tõhusam algstaadiumis ja reumatoidartriidi kiire progresseerumise ning nahaaluste sõlmede ja erosioonide varajase ilmumise korral luude pinnal. Seronegatiivse variandi korral neid praktiliselt ei kasutata.

Sulfasalasiin

Koos saladopüridasiiniga kuulub see sulfoonamiidide rühma. Mõnevõrra vähem efektiivne kui kullasoolad ja tsütostaatikumid - terapeutilise toime saavutamiseks on vajalik pikaajaline (vähemalt kuus kuud) tarbimine. Sulfoonamiidide eeliseks on see, et need on palju paremini talutavad. Kõrvaltoimed on haruldased ja pöörduvad.

Kohalikud ravimid reumatoidartriidi raviks

Lokaalselt ravitakse patoloogiat salvide ja intraartikulaarsete süstide abil.

Välised MSPVA-d ja valuvaigistid

Kreemid, geelid ja salvid võivad liigesepõletiku seisundit suhteliselt leevendada:

• diklofenak,
• indometatsiin,
• ketoprofeen,
• Fastum geel.

Need toimivad nõrgalt ja lühiajaliselt, kuna liigesesse jõuab väike kogus toimeainet.

liigesesüstid

Tavaliselt viiakse läbi glükokortikosteroidide abil - Flosteron, Diprospan, Metipred, Kenalog jne Eelis on toime kiirus. Näidatud on põletiku esimeses faasis koos tugeva valuga, sageli ei saa neid teha. Üks süst võimaldab tavaliselt 2-3 nädalaks unustada valusündroomi.

Reumatoidartriidi bioloogiline ravi: geneetiliselt muundatud bioloogilised tooted reumatoloogias

Need toimivad sihipäraselt autoimmuunse põletiku aktiivsetele osalejatele – rakkudele ja tajutavatele retseptoritele. Need on meditsiini uusimad arengud.

Humira artriidi raviks

Ravimi teine ​​nimi on Adalimumab, ravimit toodetakse Saksamaal. Kuulub rekombinantsete immunosupressantide rühma, pärsib immuunsüsteemi põletikulisi reaktsioone. See ravim on monoklonaalne antikeha, mis luuakse sünteetiliselt inimese IgG1 peptiidahela kopeerimise teel. Ravim on efektiivne reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi korral.

Actemra

Üks esimesi kaasaegseid ravimeid RA raviks, mis on loodud geenitehnoloogia tehnoloogia abil. See on interleukiin-6 retseptorite inhibiitor, bioloogiline ühend, mis on otseselt seotud autoimmuunse põletikuga.

Kinneret bioloogilises teraapias

Ravimi kaubanimi on Anakinra. See on näidustatud keskastme RA raviks ja rasketel juhtudel, kui baasravi pole tulemusi toonud.

Tähelepanu! Kinnereti ei kasutata alla 18-aastaste patsientide raviks ning selle peamiseks kõrvaltoimeks on lokaalsed allergiad ja tõsiste infektsioonide lisandumine.

Agent süstitakse subkutaanselt. See on inimese interleukiin-1 (IL-1) retseptori antagonistide rekombinantne vorm, selektiivne blokaator.

Uudised reumatoidartriidi ravis

Meditsiin ei seisa paigal ja avastused tõsiste haiguste ravis on julgustavad.

Uue põlvkonna ravimite loetelu

Pärast viimaste avastuste ja patenteeritud ravimite uudiste uurimist oleme koostanud nimekirja uusimatest ravimitest reumatoidsete liigesekahjustuste raviks:

• Actemra,
• Humira,
• Kinneret,
• Humira,
• remicade,
• Orence,
• Enbrel.

Uusimad ravimeetodid Venemaal ja välismaal

Suuri lootusi pannakse Iisraelis ja USA-s tehtud reumatoidartriidi ravimite uutele väljatöötamisele. Harvardi meditsiinikool testib anti-CD3 monoklonaalsete antikehade kompleksi. Ja Iisraeli teadlased uurivad glükolipiidühendite efektiivsust.

Ravim BCD-121 leiutati Venemaal (arendaja on biotehnoloogiaettevõte BIOCAD). See on kahe spetsiifilise toimega monoklonaalne antikeha. See blokeerib autoimmuunreaktsioonis korraga kahte valku – kasvaja nekroosifaktorit ja interleukiini.

Sarilumab (Kevzara) loodi USA-s. Need on monoklonaalsed antikehad, mis inhibeerivad interleukiin-6. Uuringud on näidanud, et ravim on adalimumabist tõhusam.

Kas RA-le on leitud parem ravi?

Geneetiliselt muundatud ravimid ja muud kaasaegsed arendused näitavad kõrget efektiivsust. Neid võib tänapäeval nimetada parimateks valikuteks. Seni on probleem ainult üks – kõrge hind ja massiline ligipääsmatus.

Seetõttu jäävad põhiravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja glükokortikosteroidid enamuse jaoks reaalseks ravivõimaluseks, kui läheneda praktilisest vaatenurgast.

Loomulikult ei tohiks unustada õiget toitumist, terapeutilist võimlemist ja füsioteraapiat, mis on oluline ja vajalik täiendus RA medikamentoossele ravile.

Kas ma saan tasuta ravimeid

Reumatoidartriit kuulub nende haiguste hulka, mille puhul saab regionaalsoodustuse raames arsti poolt välja kirjutatud ravimeid tasuta. Samuti on õigus ravimeid saada sotsiaalpaketiga puuetega inimestel.

Kasulik video

Arsti lugu reumatoidartriidi bioloogilistest ravimitest.

Reumatoidartriidi medikamentoosne ravi hõlmab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, glükokortikoidide ja põhiravimite kasutamist. Uusimate ravimite hulgas on geenitehnoloogia (monoklonaalsed antikehad), kuid need on kallid ega ole enamikule veel kättesaadavad. Kõik ravimid peab määrama arst, kuna RA eneseravi on vastuvõetamatu.