Pikaajaline resistentne depressioon. Vastupidav depressioon: diagnoosimine ja ravi. Mida teha, kui tulemusi pole. Alternatiivne

Ja see juba tähendab, et skeem valiti, võttes arvesse patsiendi individuaalseid omadusi ja tema sümptomite olemust.

Üldmeditsiiniline statistika näitab, et probleem muutub üha pakilisemaks. Probleemi märgati esmakordselt 20. sajandi 70. aastate teisel poolel. Enne seda andsid ravimid positiivse tulemuse ja 50% patsientidest oli stabiilne remissioon. Alates 1975. aastast hakkas suurenema nende patsientide arv, kes ei aidanud mitut antidepressantide kuuri. Ligikaudu kolmandik depressiivsetest häiretest on nüüd resistentsed.

Teraapia uuesti külastamine

Sel juhul kasutavad nad eelmise ravi täiesti loogilist ümberhindamist ja olukorra igakülgset analüüsi. Mis võib seda põhjustada?

Diagnoos on vale. Patsient ravib depressiooni, kuid tegelikult on tal bipolaarne afektihäire, skisofreenia või midagi sellist.
Ainevahetus on häiritud, mis ei võimalda teatud ainete soovitud kontsentratsiooni tekkimist.
On geneetiline eelsoodumus ebatüüpilisele vastusele antidepressantidele.
Mõned kõrvaltoimed vähendavad antidepressantide efektiivsust.
Tavaliselt valitakse need valesti.
Ravi viiakse läbi ilma keeruka psühhoteraapiata.
Mõni aktiivne stiimul jääb alles. See võib olla vaesus, võlad, probleemid isiklikus elus jms.

See ei ole ammendav loetelu sellest, mida tuleb arvestada, kui depressioon ei ole ravitav.

Pöörame tähelepanu olulisele faktile. Resistentsust seostatakse sageli häire üleminekuga kroonilisse vormi.

Patsient lahkub kliinikust veidi paranenud kujul. Näiteks masendustunne kadus, aga ärevus püsis, esineda võib ka muude emotsionaalsete häirete elemente.

Kuid mõne aja pärast naaseb patsient raviasutusse ja ajalugu kordub. Väljaspool haigla seinu seisab ta silmitsi oma tavapärase probleemidega ja satub samasse keskkonda, mis muudab depressiooni peaaegu ravimatuks.

Farmakoloogilised ja muud meetodid

Loomulikult viib olukorra analüüs selleni, et ravimid ja nende kasutusviis muutuvad. Kuid sageli algab see ainult uue ringiga ja seejärel muutuvad sümptomid samaks.

Viimane jaguneb mitmesugusteks mõjuliikideks, mis on psühhoanalüüsi, gestaltteraapia jms mõistmisel lähedasemad füüsilisele tasemele ja psühhoteraapiale. Kõigi kasutatud füüsiliste ja nendega seotud protseduuride õigustatuse kohta pole kõrgetasemelist teaduslikku tõendusmaterjali.

See on unepuudus, laseriga vere kiiritamine, spetsiaalsete valguslampide kasutamine, elektrikrampefektid jms.

Resistentse depressiooni põhjused ja variandid

Depressiooni peetakse üheks 21. sajandi ohtlikumaks haiguseks. Paljusid haiguse vorme soovitatakse ravida sobivate meetoditega. Õige diagnoos ja piisav ravimite väljakirjutamine on ravis peamine.

Ebasoodsate tegurite kombinatsiooni korral on oht resistentse depressiooni tekkeks.

Mis on resistentne depressioon

Resistentset depressiooni nimetatakse depressiooniks, seda ei saa tavapäraste meetoditega ravida. Eksperdid märgivad, et ravi ebaefektiivsus või selle ebapiisav kahe järjestikuse kuuri jooksul on peamised resistentsuse tunnused.

Pikaajalisi, kroonilisi vorme ja resistentset depressiooni ei ole võimalik tuvastada. 6-10 nädalat on periood, mille jooksul ravimite efektiivsus peaks olema vähemalt 50%.

Põhjused

Haiguse raskusaste. Resistentsuse tase suurendab haiguse pikaajalist olemust. Depressiooni kroonilises vormis võib tekkida "depressiivne elustiil" - energiapotentsiaali vähenemine, keha nõrkus ja isiksuse muutused.
Vale diagnoos. Vale diagnoosi korral ei võeta kõiki sümptomeid arvesse ega tõlgendata õigesti. Haiguse heterokroomsete tunnuste stabiilsus raskendab tõelise diagnoosi seadmist ja õigeaegse ravi alustamist. Ebapiisavalt määratud ravimeetodid ei saa olla tõhusad.
paralleelne haigus. Depressiooni kulgemisega võivad kaasneda ka muud organismi nõrgestavad ja ravi efektiivsust vähendavad haigused. Kardiovaskulaarsete, vaimsete, endokriinsete haiguste esinemisel on resistentsus üks keha kaitsva reaktsiooni vorme. Suurendage vastupanuvõimet hüsteeriliste, paranoiliste, skisoidsete isiksuseomaduste ravile.
Välised tegurid. Ebasoodsa sotsiaalse keskkonna olemasolu võib tugevdada või tekitada vastupanu. Eksperdid leidsid, et ühiskonna ja tsivilisatsiooni areng mõjutas haiguse patomorfoosi. Uuringud on näidanud, et 50 aastat tagasi edukalt kasutatud ravimite efektiivsus on oluliselt vähenenud. See nõuab uute ravimeetodite otsimist. Muutused depressiooni käigus langesid kokku massikultuuri arenguga – seda tegurit ei saa eirata. On üldtunnustatud seisukoht, et depressioon on postmodernne haigus. Psüühikahäire ravimatuse kujundamisel peetakse oluliseks kultuurilisi tegureid.
Ravimite võtmise skeem.11-18% patsientidest täheldatakse resistentsust teatud ravimite toime suhtes. Lihtsamalt öeldes ei mõju ravim inimesele või sellel puudub nõutav tõhususe tase.
Resistentsus võib kujuneda geneetilisel tasandil – see väljendub organismi taluvuses traditsiooniliselt depressiooni raviks kasutatavate ravimite toime suhtes.
Ravi efektiivsust võib vähendada ravimite konkurents või nende tõhususe vastastikune vähenemine, ravi kulgu mõjutab negatiivselt see, kui patsient ei järgi ravimite võtmise režiimi. Pooltel patsientidel, kellel ilmnes resistentsus, määrati ravim valesti, mistõttu ravikuur ei toonud soovitud tulemusi.

Mis on suitsiidse depressiooni põhjused? Loe artiklit.

Vastupanu valikud

Primaarne või absoluutne - vorm, mis esineb kõigi ravimite suhtes. See on keha põhimehhanism, mis töötab geneetilisel tasandil. Esmane vorm määratakse haiguse kliinilise pildi põhjal.
Sekundaarne - on reaktsioon teatud ravimitele, mida patsient on juba võtnud. See avaldub sõltuvusena ravimist - see on seotud selle efektiivsuse vähenemisega.
Pseudoresistentsus - reaktsioon ebapiisavalt välja kirjutatud ravimitele, võib olla ebapiisava ravi või vale diagnoosi ilming.
Negatiivne on haruldane. See on ravimi talumatuse ja tundlikkuse tagajärg – sel juhul on organism kaitstud ravimi kõrvalmõjude eest.

Psühhoteraapia meetodid

Psühhoteraapias on mitu valdkonda:

mahalaadimine ja dieet;
kiiritusravi;
kehaväline;
bioloogiline;
mikrolaine;
meditsiiniline;
elektrokonvulsiivne;
psühhoterapeutiline.

Iga meetodi efektiivsuse puudumisel kasutatakse kombinatsioone. Mitmete depressiooniga toimetuleku viiside kombineerimine annab suurepäraseid tulemusi isegi rasketel juhtudel.

Ravi

Kõige populaarsem ravi on ravimid. Pärast diagnoosimist peab raviarst kindlaks määrama ravimi efektiivsuse. Antidepressantide kasutamine peaks andma positiivse tulemuse.

Madala efektiivsuse või selle puudumise korral on vaja välja kirjutada mõni muu ravim. Ravi oluline tingimus on nende režiimi järgimine.

Positiivse tulemuse puudumisel on soovitatav kombineeritud ravi - see on erinevate ravimite kombinatsiooni kasutamine. Teine ravim võib olla antidepressant või liitiumi sisaldavad ravimid. Kombineeritud ravivõimalus on antidepressant ja ketiapiin.

Mida teha, kui tulemusi pole. Alternatiivne

Populaarne ravimeetod on psühhoteraapia. On kaks vormi – käitumuslik ja ratsionaalne. Eksperdid soovitavad alustada ravikuuri selle meetodiga.

Miks on korduv depressioon ohtlik? Loe artiklist.

Mis on depressiooni diagnoos? Vastus on siin.

Järk-järgult viiakse ravimeid ravikuuri või kombineeritakse mitmeid meetodeid üksteisega positiivse efekti puudumisel.

Elektrišoki meetod on väga tõhus, seetõttu on seda kasutatud juba aastaid.
Antipsühhootikumide kasutamine. See ravimeetod on kaasaegne ja tõhus. Tõhusust märgivad tööstuse teadlased.
Elektrilise stimulatsiooni meetod on eksperimentaalse uurimistöö etapis. Eksperdid märgivad selle tõhusust, kuid kõiki võimalikke tagajärgi pole veel uuritud.

Ravi määramisel on vaja arvestada patsiendi isiksuse iseärasusi, vastunäidustuste olemasolu ja muid haigusi. Eelkõige puudutab see südame-veresoonkonna haigusi ja patoloogiaid.

Depressioonist paranemise võti on õige diagnoos ja õigeaegne abi patsiendile.

Video: enesehinnang ja depressiivne häire

Räägi oma sõpradele! Rääkige oma sõpradele sellest artiklist oma lemmiksotsiaalvõrgustikus, kasutades vasakpoolsel paneelil olevaid nuppe. Aitäh!

Vastupidav depressioon: diagnoosimine ja ravi

Resistentne depressioon, mille ravi peaks toimuma ainult spetsialisti järelevalve all, on üsna tõsine haigus. Vastupidav depressioon (ei ole ravitav) on depressiooni tüüp.

Selle olemus seisneb selles, et selline depressioon ei kao pärast standardset ravimeetodit, vaid taastub teatud aja pärast. Seda tüüpi depressiooni esineb inimestel, kes on seda haigust elus rohkem kui korra kogenud, või kroonilise depressiooniga inimestel.

Resistentse depressiooniga seotud kaasnevad tegurid

Haigus avaldub sageli noores eas. Patsiendid reageerivad antidepressantravile halvasti ja depressioon kordub sageli kogu elutsükli jooksul.

Halvad ravitulemused soodustavad uimastite ja alkoholi rohket kasutamist. Relapsi tõenäosus on suur. Nende patsientide hulgas on kõige levinumad enesetapujuhtumid või enesetapukatsed.

Esineb seedetrakti häireid, haigetel tekib buliimia, anoreksia. Raske depressiooni indikaator on paanikahäire, mis ei allu hästi standardmeetoditele haiguse ravis.

Kehv ravitulemus ilmneb somaatiliste haiguste esinemisel koos resistentse depressiooniga ja mõnikord on need depressiooni põhjuseks.

Vastupanu vormid

Absoluutne (esmane) on tingitud kliinilisest haigusest ja avaldub kõigis ravimites.

Sekundaarne resistentsuse vorm on negatiivne reaktsioon mõnele patsiendi poolt varem võetud ravimitele. See väljendub uimastisõltuvuse vormis, vähendades samal ajal ravi efektiivsust.

Negatiivne vorm on väga haruldane, mis väljendub ettenähtud ravimite talumatuses.

Pseudoresistentsus on patsiendi reaktsioon valesti määratud ravile.

Resistentsuse sümptomid

Patsientidel on püsiv (krooniline) depressioon või psühholoogilised patoloogiad. Haige inimene suletub endas, suhtleb vähem lähedastega. Depressioonis inimene on pidevalt üksildane ja väldib suuri lärmakaid seltskondi. Tekib igatsustunne, enesehinnang langeb, inimene on pidevalt endaga rahulolematu, tekib ärevustunne. Kõigi nende tegurite hulgas esineb sageli narko- ja alkoholisõltuvus.

Lisaks emotsionaalsetele häiretele, kaasnevatele haigustele ja füsioloogilistele sümptomitele. Seksuaalelus on häireid. Patsiendi isu väheneb või vastupidi, patsient "haarab kinni" kõik kogemused ehk kannatab ülesöömise all. Hommikul on väsimustunne, kohe pärast ärkamist. Unega on probleeme, öösel tõuseb põhjuseta, pidev unetus. Päevarutiin on häiritud, patsient on keset ööd ärkvel ja tahab päeval magada. Kui haigus süveneb, tehakse enesetapukatseid.

Haiguse põhjused

Vastupanu põhjused on erinevad:

diagnoos on vale. Sel juhul ei võtnud raviarst arvesse kõiki haiguse sümptomeid ja ettenähtud ravi ei sobi. Valesti määratud ravi ei anna positiivset tulemust;
haiguse tõsidus. Kui patsient põeb sageli depressiooni, on haiguse kroonilises staadiumis, kujuneb tal välja nn "depressiivne elustiil". Sel juhul keha nõrgeneb, energiatase langeb;
ravimi režiim. Patsient ei saa ravist soovitud tulemust teatud ravimite suhtes resistentsuse tõttu;
välised tegurid. Refraktaarse depressiooni teket ja teket soodustab ümbritsev sotsiaalne keskkond, mis ei ole alati soodne;
teiste ravimite võtmise ajal väheneb ravi efektiivsus. Kui ettenähtud raviskeemi ei järgita, väheneb ka kogu ravi tulemus;
resistentsus kujuneb geneetilisel tasandil. Keha näitab tolerantsust ravimite suhtes, mida kasutatakse inimese depressiivses seisundis;
samaaegne haigus. Depressioon tekib samaaegselt teiste haigustega, mis viib keha nõrgenemiseni ja selle ravi ebaefektiivsusele.

Depressiooni ravi

psühhoterapeutiline;
mikrolaine;
mahalaadimine ja dieet;
meditsiiniline;
kiiritusravi;
elektrokonvulsiivne;
bioloogiline.

Kui üks meetoditest ei aita, kombineeritakse neid, mis annab ravis hea tulemuse ka rasketel juhtudel.

Kõige populaarsem ravimeetod on ravimid. Pärast diagnoosi kindlaksmääramist määrab arst kindlaks määratud ravimi, sageli antidepressantide efektiivsuse. Nende vastuvõtt peaks näitama head tulemust.

Resistentse depressiooni ravis kasutatakse erinevaid psühhoteraapia meetodeid. Üsna sageli kasutatakse lühiajalist teraapiat, mis on suunatud tulemusele, mis aitab probleemiga toime tulla.

Kui ravi psühhoteraapia kuuriga ei anna positiivset tulemust, proovige teist kuuri. See võib olla pere- või rühmateraapia. Püüdke pöörduda mõne teise psühhoterapeudi poole.

Kui psühhoteraapia ja ravimid ei aita, võib kasutada alternatiivseid ravimeetodeid, näiteks neuroteraapiat.

Sügav aju stimulatsioon (DBS). Selle teraapia käigus suunatakse kõrgsageduslikud elektrilised signaalid ajukoesse juhtmete kaudu, mis on ühendatud kolju läbiva vooluga.

Vagusnärvi stimulatsioon. Aju stimuleeritakse elektriliselt elektroodiga, mis on mähitud ümber kaela vagusnärvi.

Elektrokonvulsiivne ravi (ECT). Krambid on põhjustatud inimese aju elektrilisest stimulatsioonist. Selline ravi on tõhus depressiooni nähtude leevendamisel, kuid paljud seavad kahtluse alla selle ohutuse.

Aju transkraniaalne magnetstimulatsioon. Patsiendi pea lähedal on elektromagnetiline mähis.

Sel hetkel tekib hallis aines vahelduv elektrivool, kui kiiresti muutuv võimas magnetväli tungib paari sentimeetri sügavusele.

Meie saidile aktiivse indekseeritud lingi installimise korral on saidi materjalide kopeerimine ilma eelneva loata võimalik.

/ !Depressioonid / Ravikindel depressioon

UDC 616.895.4:615 LBC 56.14-324

Bykov Yu. V. Ravile vastupidav depressioon. - Stavropol, 2009. - 77 lk.

Raamat toob välja kaasaegsed vaated terapeutiliselt resistentsete depressiivsete seisundite ravile; Vaadeldakse antidepressantide suhtes terapeutilise resistentsuse kujunemise võimalikke mehhanisme, tuuakse välja resistentsete seisundite peamised klassifikatsioonid ja kliinilised tunnused. Erilist tähelepanu pööratakse võimalikele raviviisidele, mille eesmärk on ületada raviresistentsust arsti praktikas. Kirjeldatakse nii meditsiinilisi kui ka mitteravimilisi toimeid, millel on resistentsete seisundite vastu võitlemisel teatav terapeutiline toime. Analüüsitakse eraldi antidepressantide rühmi, samuti nende ohutu interaktsiooni võimalust üksteisega.

Retsensent: meditsiiniteaduste doktor, professor, Mazo Galina Elevna

I JAGU. Raviresistentsus ja depressioon ……9

Natuke statistikat……………………………. 9

Raviresistentsuse mõiste………………………………………………………………………………………………………

Ajaloost tänapäevaste raviresistentsuse kriteeriumideni……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Teraapiale resistentse depressiooni peamised klassifikatsioonid……………………………………………………………….12

Mõned võimalikud mehhanismid terapeutilise resistentsuse tekkeks (miks organism ei reageeri antidepressandile?)

Pikaajaliste depressiivsete seisundite kliinik ja diferentsiaaldiagnostika………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………

II JAGU. Meditsiinilise taktika alus ……………………………. 23

Resistentse depressiooni ravi peamised ülesanded, etapid ja lähenemisviisid……………………………………………………………….23

Antidepressantide üldised omadused……………. ……25

III JAGU. Terapeutilise resistentsuse ületamise peamised etapid (etapid) ……………………………. 33

Esimene samm: käimasoleva ravi optimeerimine (mida teha, kui see ei mõjuta primaarset antidepressanti?)………………………………………………………

Teine samm: vahetage antidepressant……………………………38

Kolmas samm: kombineerige antidepressandid ……………. 40 Neljas samm: antidepressant + mitteantidepressant

Viies samm: mittefarmakoloogilised ravimeetodid………. 51 1. Klassikalised mittefarmakoloogilised meetodid……. 51

Elektrokonvulsiivne ravi ………………………………. 51 Atropinokomatoosne ravi ………………………………. 53

Kehaväline farmakoteraapia ……………………. 56 Vere intravenoosne laserkiirgus ……………………………….56

2. Hiljuti välja töötatud mittefarmakoloogilised ravimeetodid …………………………………………………………..58

Magnetkonvulsiivne ravi …………………………. 59 Transkraniaalne magnetstimulatsioon ………………….…60

Vaguse närvi stimulatsioon ………………………..…..60 Sügav aju stimulatsioon ……………………………………..61 Valgusteraapia (fototeraapia) …………………… …………. 62

Teeme järeldused (järelduse asemel)……….. ……………. 63

RAAMATU ÜLEVAADE

Terapeutiliselt resistentsete depressiivsete seisundite teemade käsitlemisele keskendunud raamatu ilmumine on väga õigeaegne ja oluline. Selle põhjuseks pole mitte ainult depressiooni levimuse pidev suurenemine, vaid ka asjaolu, et vaatamata tümoanaleptilise toimega ravimite arvu kiirele kasvule antidepressantide turul ei ole nende kasutamisel toime puudumise probleem. läheneda vähemalt osalisele lahendusele.

Terapeutiliselt resistentse depressiooni kontseptsioon on kaasaegses psühhiaatrias üks vastuolulisemaid ja lahendamatumaid. Sellele viitab ka konsensuse puudumine selle mõiste definitsioonis ja autori käsitluste paljusus klassifitseerimisel. Tõepoolest, selle kontseptsiooni määramine ei ole seotud depressiivsete seisundite kliiniliste tunnustega ega nende arengu või kulgemise mustritega. Raviresistentse depressiooni tuvastamine põhineb ainult antidepressantravile reageerimise hindamisel. Seetõttu ei ole terapeutiliselt resistentne depressioon ei diagnostiline ega sündroomiline.

Raamatu oluline aspekt on terapeutiliste probleemide käsitlemine. Kaasaegne kirjandus pakub laia valikut meetodeid terapeutilise resistentsuse ületamiseks, mille tõendusbaas on sageli ebapiisav. Lisaks on viimastel aastatel kirjeldatud suurt hulka mitteravimilisi meetodeid depressiivse häire raviresistentsuse ületamiseks. Kliinilises reaalsuses peab arst, kes seisab silmitsi toime puudumise või ebapiisava toimega antidepressandi kasutamisel, leidma vastuse küsimusele – mis on järgmine samm? Kasutatud soovitatavate ravimeetodite üksikasjalik samm-sammult esitlus on kahtlemata raamatu oluline voorus. See teave on selgelt esitatud praktikutele arusaadavas keeles ja annab kindlasti vajaliku aluse antidepressantidele resistentse depressiooniga patsientide ravi optimeerimiseks.

meditsiiniteaduste doktor, professor, Mazo Galina Elevna

ACT – atropinokomatoosne ravi ACTH – adrenokortikotroopne hormoon

ILBI - intravenoosne laservere kiiritamine GSN - sügav aju stimulatsioon HCA - heterotsüklilised antidepressandid

DAST - dopamiini stimuleeriv ravi DS - unepuudus MAOI - monoamiini oksüdaasi inhibiitorid

MCT - magnetkonvulsiivne ravi MEIVNA - antidepressandi väljakirjutamise aja erakorralise muutmise meetod

NaSSA - noradrenergilised ja spetsiifilised serotonergilised antidepressandid OOA - antidepressantide samaaegne ärajätmine PA - plasmaferees

PR – psühhoreanimatoloogia PFT – psühhofarmakoteraapia

RCT – randomiseeritud kliinilised uuringud RLS – vaguse närvi stimulatsioon SNRI – selektiivsed norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid

SSRI-d – selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid SSRI-d – selektiivsed serotoniini ja dopamiini tagasihaarde inhibiitorid SNRI-d – selektiivsed serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid

SSA – spetsiifilised serotonergilised antidepressandid T3 – trijodotüroniin T4 – tetrajodotüroniin

TMS - transkraniaalne magnetstimulatsioon TRD - terapeutiliselt resistentne depressioon TCA - tritsüklilised antidepressandid UBI - ultraviolettvere kiiritamine KNS - kesknärvisüsteem ECT - elektrokonvulsioonravi

EFT – kehaväline farmakoteraapia

Pühendatud minu õpetajatele - Aleksander Iljitš Nelsonile ja Vladimir Aleksandrovitš Baturinile

Ravile vastupidava depressiooni küsimuse tõstatamine on huvitav, kuid kaugeltki mitte lihtne. Ühest küljest on selle probleemi asjakohasus juba ammu olnud väljaspool kahtlust: arvukate kirjandusallikate (nii kodumaiste kui ka

ja välismaised), terapeutiliselt resistentse depressiooni (TRD) esinemissagedus praktikas kasvab aasta-aastalt, mis pakub teadlastele üha suuremat huvi. Teisest küljest, hoolimata kogunenud kogemusest resistentse depressiooniga toimetulekul, on selle probleemi piirid väga hägused. Seega pole TRD väljakujunemise võimalikud mehhanismid veel kaugeltki lahendatud ning selle raske seisundi diagnoosimise kriteeriumid leiavad rohkem küsimusi kui vastuseid. Mitte alati edukad katsed TRD-ga toime tulla on toonud kaasa rohkem kui tosina resistentsusevastase meetodi, millest paljud on juba ajalooks saanud ning need meetodid, mis on jäänud ja sünnivad uuesti, peavad sageli arvestama tänapäevaste tõendite kaanonitega. -põhine meditsiin. Selle raamatu rõhk on vastupanuvõimel kui depressiooni krooniliseks muutumise põhjuseks. Kõige depressiivsema episoodi klassika (klassifikatsioon, kliinik, diagnoos) kirjeldus jäi selle materjali ulatusest välja, sest. Tänapäeval on sellele pühendatud tohutult palju kirjandust. Ainsad erandid olid tänapäevaste antidepressantide farmakoloogia ja farmakokineetika küsimused, mis on täielikult seletatav asjaoluga, et teadmised selles valdkonnas annavad korraliku edumaa TRD-ga võitlemise taktika valimisel. Me ei seadnud endale ülesandeks seda monograafiat täisväärtusliku praktilise juhendi vormis kirjutada. Paljude TRD-ga seotud probleemide (põhjuslik seos, kliinilised kriteeriumid, terapeutilised taktikad) lahendamata olemuse tõttu on see raamat pigem soovituslik ning on segu kirjanduse ülevaatest ja autori enda praktilistest kogemustest.

ja soovitused selle raamatu ettevalmistamiseks. Autor hindab kõiki kriitilisi kommentaare selle raamatu kohta ja loodab, et see väljaanne on arstidele abiks resistentse depressiooniga patsientide ravimisel.

Eesmärgi saavutamiseks tuleb minna

Honore de Balzac

I JAOTIS RAVIKISTAPUS

On hästi teada, et depressiivsete seisundite kasv kogu maailmas on ilmne. Seda kinnitavat statistikat on esitatud paljudes kirjanduslikes allikates ja selleks, et end mitte korrata, ei kirjuta me rahvastiku depressiooni nii sünge dünaamika arve ümber, vaid peatume üksikasjalikumalt "meie" probleemil - vastupidav. osariigid. Siin on andmed, mis meile huvi pakuvad. Arvukate kirjandusallikate andmetel on tänapäeval suurim depressiivsete häiretega seotud probleem see, et vaatamata suure hulga uute antidepressantide ilmumisele ja olulisele edule depressiooni tekke bioloogiliste mehhanismide mõistmisel on keskmiselt umbes 30–60% depressiivse spektri häiretega seotud patoloogiaga patsiendid,

on resistentsed käimasoleva tümoanaleptilise (st antidepressantide) ravi suhtes (V. V. Bondar, 1992; E. B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Pole üllatav, et pikaleveninud ja ravile vastupidava depressiooni progresseerumine nende näitajate põhjal on pikka aega olnud tõsine kliiniline probleem nii meil kui ka välismaal. Tänapäeval on ligikaudu 60–75%-l depressiivsete häiretega patsientidest pärast ravi depressiivsete sümptomite jääknähud (C. Ballas, 2002) ja 5–10%-l sellistest patsientidest, hoolimata korduvatest katsetest saada antidepressantidega ravi, puudub toime kõik (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Sageli kasutatav mõiste "krooniline depressioon" (mõiste, mis ristub suures osas vastupanuga) on leitud juba umbes 4% kogu elanikkonnast (O.D. Pugovkina, 2006) ja ajavahemikul 1945–2000 on pikaajaliste depressioonide koguarv. kestusega kuni kaks aastat kasvas 20%-lt 45%-le (Riiklik…, 1999). On vaieldamatu, et terapeutiliselt resistentsete seisundite kasv põhjustab olulisi sotsiaal-majanduslikke raskusi mitte ainult patsientidele, vaid ka ühiskonnale.

üldiselt. Välisautorite hinnangul on oluliselt suurenenud kulud depressiooni ravis peamiselt tingitud teraapiale resistentsete vormide praktika kasvust (J. M. Russell, 2004). Lisaks tekitab depressiooni antidepressantide (ja teiste resistentsete meetodite) ebaõnnestunud kasutamine olukordi, mida on raske taluda mitte ainult patsientidel, vaid ka arstidel endil. Muide, pikaajalise depressiooni all kannatavate patsientide enesetaputegurite hulgas mängib olulist rolli nende ravi ebaefektiivsus.

RAPEUTILISE VASTUPANDUSE MÕISTE

Alustuseks tuletagem meelde resistentsuse mõistet üldise patofüsioloogia seisukohast. Arvatakse, et resistentsus on elusorganismi põhiline bioloogiline omadus. Resistentsuse all mõistetakse organismi resistentsuse määra ühele või teisele patogeensele või oportunistlikule tegurile ehk teisisõnu, see on biosüsteemi individuaalne kaitse- ja adaptiivne reaktsioon. Tolerantsuse mõiste on tihedalt seotud resistentsusega, mis väljendub teatud ensüümide indutseerimises, aga ka retseptorite tiheduse vähenemises ravimite organismi sattumise tõttu.

Raviresistentsusest ravimitele on alati raske rääkida, kuna probleem pole veel kaugeltki lahendus mitte ainult psühhiaatrias, vaid ka paljudes teistes kaasaegse meditsiini valdkondades. Kuid ravimite tundlikkuse mitmekesisuse hulgas on psühhotroopsete ravimite farmakoloogiliste omaduste tõttu kõige sagedamini arutatud PFT-resistentsust. Kuid vaatamata sellele pole psühhiaatrias terapeutilise resistentsuse üldtunnustatud määratlusi ei meie riigis ega välismaal. Seetõttu kannab otsus psühhotroopsete ravimite suhtes tundlikkuse puudumise kohta tänapäevani märkimisväärset ebakindlust. Ilmselt on selle põhjuseks selle seisundi tõlgendamise liiga hägused piirid, aga ka psühhiaatrilise praktika terapeutilise resistentsuse kontseptsiooni kvalitatiivsete omaduste suur arsenal.

Arvukate katsete hulgas seda seisundit iseloomustada on meie riigis kõige levinum arvamus (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) järgmine:

terapeutiliselt resistentsed psühhiaatrilised patsiendid

need on need patsiendid, kes ei koge oodatud (prognoositud) positiivseid muutusi kliinilises pildis piisavalt aktiivse (adekvaatse) PFT korral. Adekvaatse PFT all mõeldakse tavaliselt ravi määramist vastavalt olemasolevatele kliinilistele näidustustele, st kui on olemas diferentseeritud lähenemisviis, mis põhineb õigel diagnoosil, kasutades ettenähtud psühhotroopsete ravimite efektiivset annust.

AJALOOST TERAPEUTILISE VASTUPIDAVUSE KAASAEGSETE KRITEERIUMINI

Otseselt määratleda turboreaktiivmootor kui nähtus, katseid on tehtud juba pikka aega. Juba eelmise sajandi 70. aastate alguseks (kahekümneaastase antidepressantide kasutamise põhjal psühhiaatrilises praktikas) oli kogunenud ulatuslik kliiniline materjal mõnede endogeensete depressiivsete seisundite resistentsuse kohta antidepressantravile. 1970. aastate lõpuks hakati kirjanduses üha enam kasutama mõistet "ravile vastupidav depressioon". Umbes samal ajal tuvastati nn "pikaajaliste depressiivsete seisundite" rühm, kuhu kuulusid patsiendid, kellel hoolimata kõigi teadaolevate ravimeetodite kasutamisest ei kadunud depressiivsed ilmingud täielikult. TRD määratlusi oli (tollases arusaamises) teisigi: “pikale alluvad depressioonid”, “kroonilised depressioonid”, “pöördumatud depressioonid”, “ravimatud depressioonid”. Sel ajal peeti depressiooni raviresistentseks, kui selle kliinilised ilmingud kestsid üle aasta. Kuid juba siis arvati, et mõisted "vastupidavus" ja "pikale kulunud kulg" (seoses depressiivsete häiretega) ei ole identsed, vaid erinevad bioloogilised protsessid (sellest räägime allpool, sest kaasaegsed vaated jagavad seda seisukohta ). 1986. aastal kirjeldas WHO TRD-d kui "seisundit, mille puhul vähemalt kahekuuline ravi kahe järjestikuse antidepressantravi kuuriga, mis oli seisundile piisav, ei andnud soovitud tulemust".

Kaasaegsete üldtunnustatud kriteeriumide kohaselt (S.N.

Mosolov, 1995; F. Yanichak, 1999; G. E. Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), peetakse depressiooni resistentseks, kui see jääb kahe piiresse

Allalaadimise jätkamiseks peate pildi koguma:

Ravile vastupidav depressioon

Raviresistentne depressioon (TRD) või resistentne depressioon, refraktaarne depressioon on psühhiaatrias kasutatav termin, mis kirjeldab raske depressiooni juhtumeid, mis on ravile resistentsed, st ei allu vähemalt kahele piisavale ravikuurile antidepressantidega. erinevad farmakoloogilised rühmad (või ei reageeri piisavalt, see tähendab, et kliiniline toime puudub). Depressioonisümptomite vähenemine Hamiltoni skaala järgi ei ületa 50%.

Ravi adekvaatsuse all tuleks mõista antidepressandi määramist vastavalt selle kliinilistele näidustustele ja selle psühhotroopse, neurotroopse ja somatotroopse toime spektri omadustele, vajaliku annusevahemiku kasutamist koos nende suurendamisega, kui ravi ebaõnnestub. maksimaalne ravi või parenteraalne manustamine ja ravikuuri kestuse järgimine (vähemalt 3-4 nädalat).

Mõistet "ravile vastupidav depressioon" kasutati esmakordselt psühhiaatriaalases kirjanduses koos selle kontseptsiooni tulekuga 1974. aastal. Kirjanduses kasutatakse ka mõisteid “resistentne depressioon”, “ravimiresistentne depressioon”, “ravimiresistentne depressioon”, “resistentne depressioon”, “ravile vastupidav depressioon”, “resistentne depressioon”, “raviresistentne depressioon” jne. Kõik need terminid ei ole rangelt sünonüümid ja samaväärsed.

Turboreaktiivmootorite klassifikatsioon ja selle põhjused

Turboreaktiivmootoritel on suur hulk erinevaid klassifikatsioone. Näiteks tegi I. O. Aksenova 1975. aastal ettepaneku eristada järgmisi turboreaktiivmootorite alamtüüpe:

Depressiivsed seisundid, millel on esialgu pikaajaline kulg.
Depressiivsed seisundid, mis omandavad teadmata põhjustel pikema ja pikaajalisema kursuse.
Mittetäieliku remissiooniga depressiivsed seisundid, st "osalise taastumisega" (mille ravijärgselt olid patsientidel endiselt depressiivsed jääknähud).

Sõltuvalt põhjustest eristatakse järgmisi resistentsuse tüüpe:

Primaarne (tõeline) terapeutiline resistentsus, mis on seotud patsiendi seisundi halva ravitavuse ja haiguse ebasoodsa kulgemisega ning sõltub ka muudest bioloogilistest teguritest (selline resistentsus on praktikas äärmiselt haruldane).
Sekundaarne terapeutiline (suhteline) resistentsus, mis on seotud psühhofarmakoteraapiaga kohanemise nähtuse arenguga, see tähendab ravimi kasutamise tulemusena (terapeutiline reaktsioon areneb oodatust palju aeglasemalt, vähenevad ainult teatud psühhopatoloogiliste sümptomite elemendid ).
Pseudoresistentsus, mis on seotud ebapiisava raviga (seda tüüpi resistentsus on väga levinud).
Negatiivne terapeutiline resistentsus (talumatus) - ülitundlikkus kõrvaltoimete tekke suhtes, mis antud juhul ületavad ettenähtud ravimite peamist toimet.

Pseudoresistentsuse kõige levinumad põhjused on ebapiisav ravi (annus ja antidepressantide võtmise kestus); haigusseisundi kroonilisust soodustavate tegurite alahindamine; kontrolli puudumine ravirežiimi järgimise üle; võimalikud on ka muud põhjused: somatogeensed, farmakokineetilised jne. On olemas suur hulk eksperimentaalseid andmeid, mis kinnitavad psühholoogiliste ja sotsiaalsete tegurite olulist rolli depressiooni ravimiresistentsuse kujunemisel.

Raviresistentne depressioon areneb sageli ka hüpotüreoidismiga patsientidel. Hüpotüreoidismi levimus resistentse depressiooniga patsientidel on eriti kõrge, ulatudes 50% -ni. Nendel juhtudel on vaja ravida põhihaigust: nii hüpo- kui hüpertüreoidismi korral viib adekvaatselt määratud ravi, mille eesmärk on normaliseerida hormonaalset tasakaalu, enamikul juhtudel patsientide vaimse seisundi radikaalse paranemiseni.

TRD esmane ennetamine

TRD esmase ennetamise meetmed, st meetmed terapeutilise resistentsuse tekke vältimiseks depressiivsete seisundite ravis, jagunevad järgmisteks osadeks:

diagnostilised tegevused.
Terapeutilised tegevused.
sotsiaalse rehabilitatsiooni tegevused.

TRD ravi

Depressiooni raviresistentsuse ületamiseks on välja töötatud palju meetodeid, nii farmakoloogilisi kui ka mittefarmakoloogilisi. Esimeseks oluliseks sammuks antidepressandi ebaefektiivsuse korral peaks aga olema varasema antidepressantravi täielik ümberhindamine, mis seisneb resistentsuse võimalike põhjuste väljaselgitamises, mis võivad hõlmata eelkõige:

antidepressantide ebapiisav annus või kestus;
metaboolsed häired, mis mõjutavad antidepressandi kontsentratsiooni veres;
ravimite koostoimed, mis võivad samuti mõjutada antidepressandi kontsentratsiooni veres;
kõrvaltoimed, mis takistasid piisavalt suure annuse saavutamist;
kaasuv haigus teiste psüühikahäiretega või somaatilise või neuroloogilise patoloogiaga;
vale diagnoos (kui näiteks tegelikkuses ei ole patsiendil depressioon, vaid neuroos või isiksusehäire);
psühhopatoloogiliste sümptomite struktuuri muutus ravikuuris - näiteks võib ravi põhjustada patsiendi ülemineku depressiivsest seisundist hüpomaaniasse või depressiooni bioloogilised sümptomid on kõrvaldatud ning melanhoolia ja ärevus püsivad. ;
ebasoodsad elutingimused;
geneetiline eelsoodumus teatud reaktsiooniks antidepressandile;
kontrolli puudumine ravirežiimi järgimise üle.

Peaaegu 50% juhtudest kaasneb resistentse depressiooniga varjatud somaatiline patoloogia, nende kujunemisel mängivad olulist rolli psühholoogilised ja isiklikud tegurid. Seetõttu ei saa ainult psühhofarmakoloogilised meetodid resistentsuse ületamiseks ilma kompleksse mõjuta somaatilisele sfäärile, sotsiaal-psühholoogilise olukorra mõjutamise ja intensiivse psühhoterapeutilise korrigeerimiseta olla täielikult tõhusad ja viia stabiilse remissioonini.

Eelkõige hüpotüreoidismi või hüpertüreoidismi (türeotoksikoos) põhjustatud depressiooni ravis piisab enamikul juhtudel hormonaalse tasakaalu normaliseerimiseks piisava ravi määramisest, mis viib depressiooni sümptomite kadumiseni. Hüpotüreoidismi antidepressantravi on tavaliselt ebaefektiivne; lisaks on kilpnäärme talitlushäirega patsientidel suurenenud risk psühhotroopsete ravimite kõrvaltoimete tekkeks: näiteks tritsüklilised antidepressandid (ja harvem MAO inhibiitorid) võivad hüpotüreoidismiga patsientidel põhjustada kiiret tsüklit; tritsükliliste antidepressantide kasutamine türotoksikoosi korral suurendab somaatiliste kõrvaltoimete riski.

Ravimi vahetamine ja kombineeritud ravi

Kui ülaltoodud meetmed ei toonud kaasa antidepressandi piisavat efektiivsust, rakendatakse teist etappi - ravimi vahetamine teise antidepressandi vastu (tavaliselt erineva farmakoloogilise rühmaga). Kolmas samm, kui teine on ebaefektiivne, võib olla kombineeritud ravi määramine erinevate rühmade antidepressantidega. Näiteks võite kombineerida bupropiooni, mirtasapiini ja mõnda SSRI-d, nagu fluoksetiin, estsitalopraami, paroksetiin, sertraliin; või bupropioon, mirtasapiin ja SNRI antidepressant (venlafaksiin, milnatsipraan või duloksetiin).

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid on vaatamata suurele hulgale kõrvaltoimetele (selle tõttu on neid kõige parem kasutada ainult siis, kui kõik teised ravimid on ebaõnnestunud) jätkuvalt kõige tõhusamad ravimid teatud depressioonivormide raviks, mida peetakse väga vastupidavaks. traditsiooniline antidepressantravi, eriti ebatüüpiline depressioon, samuti depressioonid, mis kaasnevad sotsiaalse foobia ja paanikahäirega.

Potentsieerimine

Kui kombineeritud ravi antidepressantidega on ebaefektiivne, kasutatakse võimendamist - mõne muu aine lisamist, mida iseenesest ei kasutata depressiooni raviks spetsiifilise ravimina, kuid mis võib tugevdada vastust võetud antidepressandile. On palju ravimeid, mida saab kasutada võimendamiseks, kuid enamikul neist ei ole nende kasutamise kohta piisavalt tõendeid. Liitiumisoolad, lamotrigiin, kvetiapiin, teatud epilepsiavastased ravimid, trijodotüroniin, melatoniin, testosteroon, klonasepaam, skopolamiin ja buspiroon eristuvad suurimate tõenditega; need on esmavaliku võimendajad. Kuid vähese tõendusmaterjaliga ravimeid võib kasutada ka resistentse depressiooni korral, kui esmavaliku võimendavad ained on ebaõnnestunud. Eelkõige saab võimendamiseks kasutada bensodiasepiine, näiteks alprasolaami, mis samuti vähendavad antidepressantide kõrvaltoimeid. Mõned autorid soovitavad terapeutiliselt resistentse depressiooni korral lisada väikeseid annuseid kilpnäärmehormooni türoksiini või trijodotüroniini.

TRD korral annab liitiumi või atüüpiliste antipsühhootikumide, nagu kvetiapiini, olansapiini ja aripiprasooli lisamine antidepressantravile TRD-ga patsientidel ligikaudu sama paranemise, kuid liitiumiravi on odavam. Olansapiin on eriti efektiivne kombinatsioonis fluoksetiiniga ja seda toodetakse koos sellega koos nime all Symbiax bipolaarse depressiooni episoodide ja resistentse depressiooni raviks. 122 inimesega uuringus andsid kvetiapiini ja venlafaksiin psühhootilise depressiooniga patsientide täiendava ravi korral oluliselt parema ravivastuse (65,9%) kui ainult venlafaksiin ja remissiooni määr (42%) oli kõrgem kui monoteraapiaga. imipramiin (21%) ja venlafaksiin (28%). Teistel andmetel, kuigi antipsühhootiliste ravimite lisamisel põhiravimile on mõju depressioonile kliiniliselt oluline, ei too see tavaliselt kaasa remissiooni ning antipsühhootikume võtvad patsiendid lahkusid kõrvaltoimete tõttu uuringutest varakult. Üldiselt on andmeid atüüpiliste antipsühhootikumide efektiivsuse kohta resistentse depressiooni korral, tüüpilisi mainitakse palju harvemini. Lisaks on tüüpilistel antipsühhootikumidel endil depressogeenne toime, see tähendab, et need võivad viia depressiooni tekkeni.

Psühhostimulandid ja opioidid

Mõnede terapeutiliselt resistentse depressiooni vormide ravis kasutatakse ka psühhostimulande, nagu amfetamiin, metamfetamiin, metüülfenidaat, modafiniil, mesokarb, kuid arvesse tuleks võtta nende sõltuvuspotentsiaali ja ravimisõltuvuse väljakujunemise võimalust. Sellegipoolest on tõestatud, et psühhostimulandid võivad olla tõhusaks ja ohutuks raviresistentse depressiooni raviks nendel patsientidel, kellel ei ole eelsoodumust sõltuvuskäitumiseks ja kellel ei ole kaasuvat südamepatoloogiat, mis piirab psühhostimulantide kasutamist.

Samuti kasutatakse mõnede resistentse depressiooni vormide ravis opioide - buprenorfiin, tramadool, NMDA antagonistid - ketamiin, dekstrometorfaan, memantiin, mõned tsentraalsed antikolinergilised ained - skopolamiin, biperideen jne.

Mittefarmakoloogilised meetodid

Elektrokonvulsiivset ravi võib kasutada ka ravile vastupidava depressiooni ravis. Tänapäeval uuritakse intensiivselt nende seisundite uusi ravimeetodeid, nagu transkraniaalne magnetstimulatsioon. Depressiooni kõige vastupidavamate vormide ravis võib kasutada invasiivseid psühhokirurgilisi tehnikaid, nagu elektriline vagusnärvi stimulatsioon, süvaaju stimulatsioon, tsingulotoomia, amügdalotoomia, eesmine kapsulotoomia.

USA FDA on heaks kiitnud vaguse närvi stimulatsiooni täiendava ravivahendina kroonilise või korduva depressiooni pikaajaliseks raviks patsientidel, kes ei ole hästi reageerinud 4 või enamale adekvaatselt valitud antidepressandile. Selle meetodi antidepressandi toime kohta on vähe andmeid.

2013. aastal The Lancetis avaldatud uuring näitas, et patsientidel, kellel antidepressantravi ebaõnnestus, võib lisaks antidepressantravile kasutatav kognitiiv-käitumuslik teraapia vähendada depressiooni sümptomeid ja parandada patsientide elukvaliteeti.

On tõendeid füüsilise aktiivsuse tõhususe kohta ravile resistentse depressiooni võimendamise vahendina.

Raviresistentne depressioon (TRD) või resistentne depressioon, refraktaarne depressioon, on psühhiaatrias kasutatav termin, mis kirjeldab raske depressiooni juhtumeid, mis on ravile resistentsed, st nad ei allu vähemalt kahele adekvaatsele ravikuurile erinevate farmakoloogiliste rühmade antidepressantidega (või ei allu piisavalt, st. kliiniline toime puudub). Depressioonisümptomite vähenemine Hamiltoni skaala järgi ei ületa 50%.

Under ravi piisavus on vaja mõista antidepressandi määramist vastavalt selle kliinilistele näidustustele ja selle psühhotroopse, neurotroopse ja somatotroopse toime spektri omadustele, vajaliku annusevahemiku kasutamist koos nende suurendamisega, kui ravi ebaõnnestub. maksimaalselt või parenteraalse manustamise korral ja järgides ravikuuri kestust (vähemalt 3-4 nädalat).

Turboreaktiivmootorite klassifikatsioon ja selle põhjused

Turboreaktiivmootoritel on suur hulk erinevaid klassifikatsioone. Näiteks tegi I. O. Aksenova 1975. aastal ettepaneku eristada järgmisi turboreaktiivmootorite alamtüüpe:

Depressiivsed seisundid, millel on esialgu pikaajaline kulg.
Depressiivsed seisundid, mis omandavad teadmata põhjustel pikema ja pikaajalisema kursuse.
Mittetäieliku remissiooniga depressiivsed seisundid, st "osalise taastumisega" (mille ravijärgselt olid patsientidel endiselt depressiivsed jääknähud).

Sõltuvalt põhjustest eristatakse järgmisi resistentsuse tüüpe:

Esmane (tõeline) terapeutiline resistentsus, mis on seotud patsiendi seisundi halva ravitavuse ja haiguse ebasoodsa kulgemisega ning sõltub ka muudest bioloogilistest teguritest (selline resistentsus on praktikas äärmiselt haruldane).
Sekundaarne terapeutiline (suhteline) resistentsus seotud psühhofarmakoteraapiaga kohanemise nähtuse arenguga, see tähendab ravimi kasutamise tulemusena (terapeutiline reaktsioon areneb oodatust palju aeglasemalt, vähenevad ainult psühhopatoloogiliste sümptomite üksikud elemendid).
pseudoresistentsus, mis on seotud ebapiisava raviga (seda tüüpi resistentsus on väga levinud).
Negatiivne terapeutiline resistentsus(talumatus) - ülitundlikkus kõrvaltoimete tekke suhtes, mis antud juhul ületavad ettenähtud ravimite peamist toimet.

TRD esmane ennetamine

TRD esmase ennetamise meetmed, st meetmed terapeutilise resistentsuse tekke vältimiseks depressiivsete seisundite ravis, jagunevad järgmisteks osadeks:

diagnostilised tegevused.
Terapeutilised tegevused.
sotsiaalse rehabilitatsiooni tegevused.

TRD ravi

antidepressantide ebapiisav annus või kestus;
metaboolsed häired, mis mõjutavad antidepressandi kontsentratsiooni veres;
ravimite koostoimed, mis võivad samuti mõjutada antidepressandi kontsentratsiooni veres;
kõrvaltoimed, mis takistasid piisavalt suure annuse saavutamist;
kaasuv haigus teiste psüühikahäiretega või somaatilise või neuroloogilise patoloogiaga;
vale diagnoos (kui näiteks tegelikkuses ei ole patsiendil depressioon, vaid neuroos või isiksusehäire);
psühhopatoloogiliste sümptomite struktuuri muutus ravikuuris - näiteks võib ravi põhjustada patsiendi ülemineku depressiivsest seisundist hüpomaaniasse või depressiooni bioloogilised sümptomid on kõrvaldatud ning melanhoolia ja ärevus püsivad. ;
ebasoodsad elutingimused;
geneetiline eelsoodumus teatud reaktsiooniks antidepressandile;
kontrolli puudumine ravirežiimi järgimise üle.

Ravimi vahetamine ja kombineeritud ravi

Potentsieerimine

Psühhostimulandid ja opioidid

Psühhostimulante, nagu amfetamiin, metamfetamiin, metüülfenidaat, modafiniil, mesokarb, kasutatakse ka teatud terapeutiliselt resistentse depressiooni vormide ravis, kuid arvesse tuleb võtta nende sõltuvuspotentsiaali ja narkosõltuvuse väljakujunemise võimalust. Sellegipoolest on tõestatud, et psühhostimulandid võivad olla tõhusaks ja ohutuks raviresistentse depressiooni raviks nendel patsientidel, kellel ei ole eelsoodumust sõltuvuskäitumiseks ja kellel ei ole kaasuvat südamepatoloogiat, mis piirab psühhostimulantide kasutamist.

Mittefarmakoloogilised meetodid

On tõendeid füüsilise aktiivsuse tõhususe kohta ravile resistentse depressiooni võimendamise vahendina.

Kirjandus

Antidepressantravi ja muud depressiivsete häirete ravimeetodid: CINP töörühma tõenditel põhinev aruanne / Toimetajad T. Bagai, H. Grunze, N. Sartorius. Tõlge vene keelde valmistati Moskva Roszdravi Psühhiaatria Uurimisinstituudis V. N. toimetamisel. Krasnov. - Moskva, 2008. - 216 lk.
Bykov Yu. V. Ravile vastupidav depressioon. - Stavropol, 2009. - 74 lk.
Mosolov S. N. Peamised tehnikad ja taktikad terapeutiliselt resistentse depressiooni raviks // Mosolov S. N. Psühhofarmakoteraapia alused. - Moskva: Vostok, 1996. - 288 lk.
Mazo G. E., Gorbatšov S. E., Petrova N. N. Terapeutiliselt resistentne depressioon: kaasaegsed lähenemisviisid diagnoosimisele ja ravile // Peterburi ülikooli bülletään. - Ser. 11. 2008. - Väljaanne. 2.
Podkorytov V.S., Chaika Yu.Yu. Depressioon ja resistentsus // Psühhiaatria ja meditsiinilise psühholoogia ajakiri. - 2002. - nr 1. - S. 118-124.
Bykov Yu. V., Bekker R. A., Reznikov M. K. Resistentsed depressioonid. Praktiline juhend. - Kiiev: Medkniga, 2013. - 400 lk. - ISBN 978-966-1597-14-2.
Matyukha A.V. Resistentse depressiooni uimastiravi (lühike ülevaade) // Ukraina psühhiaatrite ühingu bülletään. - 2013. - nr 3.

Pühendan selle artikli hiljuti avaldatud resistentse depressiooni raamatule, mille autoriks on Yu.V. Bykov ja R.A. Becker.

Resistentsuse (resistentsuse) mõiste ravile tähendab toime puudumist piisava ravi korral. Depressioon ei ole ainus patoloogia, mille puhul esineb vastupanu, psühhiaatrias kirjutatakse sageli resistentsest skisofreeniast, resistentsest OKH-st jne.
Miks valiti depressioon? Esiteks laia levimuse ja madala avastamismäära tõttu.Teada on, et üks peamisi depressiooniravi meetodeid on spetsiaalsete ravimite – antidepressantide – määramine. Aga mis siis, kui valitud ravim ei aita? Sel juhul võite mõelda vastupanu olemasolule. Mis on resistentne depressioon? See on seisund, mille puhul ei toimu paranemist, kui seda ravitakse kahe antidepressantravi kuuriga (erinevate klasside ravimid) piisava annusega (maksimaalselt talutav) ja piisava aja jooksul (vähemalt 8 nädalat). See tähendab, et resistentsusest võib rääkida tegelikult mitte varem kui 4 kuud pärast depressiivse episoodi ravi algust ja siis ainult siis, kui annus oli piisavalt suur - ideaaljuhul võimalikult talutav (kindlasti mitte vähem kui keskmine terapeutiline) ja 2 erineva klassi ravimit, millest üks oli üsna võimas - tritsükliliste antidepressantide esindaja ehk selektiivsed serotoniini ja norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid.
Resistentsust on mitut tüüpi:

Esmane (tõeline) terapeutiline resistentsus. Arvatakse, et selline vastupanu on seotud patsiendi seisundi algselt halva ravitavuse ja haiguse ebasoodsa käiguga.
Sekundaarne terapeutiline resistentsus (suhteline resistentsus). Seda tüüpi resistentsust seostatakse psühhotroopsete ravimite terapeutilise efektiivsuse vähenemisega retseptori tundlikkuse tekkimise tõttu.
Pseudoresistentsus. Seda tüüpi resistentsus ei ole tõeline resistentsus ja seda seostatakse kas ebaadekvaatse või ebapiisavalt intensiivse psühhofarmakoteraapiaga (PFT), mida viiakse läbi ilma psühhopatoloogiliste sümptomite olemust ja nende tõsidust, juhtivat psühhopatoloogilist sündroomi ja nosoloogiat arvestamata ning arvestada kaasuvaid haigusi.
Negatiivne terapeutiline resistentsus (või talumatus). Sel juhul räägime patsiendi suurenenud tundlikkusest psühhotroopsete ravimite kõrvaltoimete tekke suhtes.

Mida teha, kui ilmneb resistentsus antidepressantravi suhtes?
Vastupanu ületamiseks on mitu sammu.
Resistentse depressiooni ravi esimene samm on põhjalik hindamine. patsiendile kaasuva vaimse, narkoloogilise, neuroloogilise ja üldsomaatilise patoloogia tuvastamiseks ja raviks. On teada, et mitmesugused kaasuvad vaimsed patoloogiad, nagu ärevushäired, isiksusepatoloogia ja sõltuvushaigused, võivad depressiivseid häireid varjata ja süvendada. Olulist rolli mängivad kaasuvad neuroloogilised patoloogiad: Parkinsoni tõbi, hulgiskleroos, aga ka kaasuv somaatiline patoloogia, eelkõige endokriinsüsteemi haigused ja südame-veresoonkonna haigused. Kui tuvastatakse kaasuv patoloogia, on selle ravi kohustuslik. Näiteks hüpotüreoidismi korral on depressiooniravi ebaefektiivne kuni hormoonravi määramiseni.
Teine samm on hinnata annuse adekvaatsust ja varasema antidepressantide kasutamise kestust. ja patsiendi raviskeemi järgimine. Piisavat annust ei tohiks pidada keskmisest terapeutilisest annusest väiksemaks ja võimalusel tuleks seda võimalikult taluda. Antidepressantide kliinilise toime algust ei tohiks oodata varem kui 2-3 nädalat pärast nende piisavate annuste kasutamise algust.
Kolmas samm on antidepressantide vahetamine. On tõestatud, et ühe ravimi asendamine teisega võib anda efekti 50% juhtudest. Siin sõltub terapeutiline taktika sellest, milline antidepressant algselt välja kirjutati.
Neljas etapp hõlmab mitme antidepressandi samaaegset määramist, kuna mõju erinevatele neurotransmitterisüsteemidele võib olla remissiooni saavutamisel oluline. Näiteks võib kasutada selliseid kombinatsioone nagu sertraliin+trasodoon, venlafaksiin+mirtasapiin.
Viies samm eeldab vajadust ühendada "potentseerivad ained"- farmakoloogilised ained, millel on võime tugevdada antidepressandi toimet või millel on oma antidepressantne toime. Praeguseks on võimendavate ainete arvele omistatud üsna suur hulk aineid. Esiteks on need meeleolu stabilisaatorid (normotiimikud). Neist on enim uuritud liitiumisoolade võimendavat toimet, samuti on tõendeid epilepsiavastaste ravimite (lamotrigiini, karbamasepiin) ja kaltsiumi antagonistide efektiivsuse kohta. Kõrget efektiivsust, eriti psühhootiliste sümptomitega depressiooni korral, näitab ka strateegia kombineerida antidepressant mõne atüüpilise antipsühhootikumiga, näiteks kvetiapiin, olansapiin. Samuti võib potentsaatorina määrata kilpnäärmehormoone.
Kuues samm on mittefarmakoloogiliste ravimeetodite kasutamine. Peamine meetod on elektrokonvulsioonravi. Samas on töid ka teiste meetodite – transkraniaalse magnetstimulatsiooni, süvaaju stimulatsiooni, fototeraapia – efektiivsuse kohta.
Tuleb märkida, et see resistentse depressiooni ületamise algoritm ei ole absoluutselt jäik ja vajadusel on varasemates staadiumides võimalik kasutada elektrokonvulsiivset ravi, muid mitteravimiravi või võimendavaid aineid, samuti antidepressantide kombinatsiooni. Samuti on igal etapil võimalik lisaks peamistele raviefektidele lisada psühhoteraapiat.
Üksikasjalikku teavet resistentsete depressioonide kohta leiate meie raamatust (Yu.V. Bykov, R.A. Becker, M.K. Reznikov "Depressioonid ja vastupanu").

Raamat on tellimiseks saadaval mitmetes veebipoodides:

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropoli Riiklik Meditsiiniakadeemia,
2Voroneži Riiklik Meditsiiniakadeemia, mis sai nime V.I. N. N. Burdenko

Raviresistentsel depressioonil ei ole praegu selget määratlust, üldtunnustatud klassifikatsiooni, heakskiidetud diagnostilisi kriteeriume ja usaldusväärseid diferentsiaaldiagnostika meetodeid, hoolimata praktikas esinemise suurest sagedusest. Terapeutilised lähenemisviisid koosnevad järkjärgulisest süsteemist, mis hõlmab kaasuvate patoloogiate etapiviisilist välistamist ja ravi, patsiendi vastavuse hindamist antidepressantide väljakirjutamise annuse adekvaatsusele ja kestusele, antidepressantide kombinatsiooni, antidepressantide vahetamist, võimendavate ainete väljakirjutamist ja üleminek mittefarmakoloogilistele ravimeetoditele.
Võtmesõnad: depressioon, resistentsus, antidepressandid, sammteraapia, võimendavad ained, bioloogiline teraapia.

Ravile vastupidavad depressioonid: probleemi praegune seis
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropoli Riiklik Meditsiiniakadeemia
2 N. N. Burdenko Voroneži Riiklik Meditsiiniakadeemia

Praeguseks on raviresistentsed depressioonid (TRD) teadaolevalt laialt määratletud depressiivsete häirete rühm, millel puudub kehtiv kliiniline määratlus, tunnustatud klassifikatsioon, diagnostilised kriteeriumid ja diferentsiaaldiagnostika eesriide. Selline hägusus mõjutab negatiivselt TRD tuvastamist ja ravi. Tõhus TRD-ravi peaks sisaldama kuut järjestikust etappi, mida nimetatakse samm-sammult teraapiaks. See strateegia hõlmab kaasuvate psüühiliste või somaatiliste haiguste ravi, eelneva antidepressantravi hindamist (kombinatsioonid, annused, kestus, vahetused, patsiendi ravi järgimine), millele järgneb edasine võimendusainete kasutamine ja mittefarmakoloogiline ravi.
Märksõnad: depressioon, resistentsus, antidepressandid, samm-sammult ravi, augmentatsiooniained, bioloogiline teraapia.

Teave autorite kohta:
Bykov Yu.V. - Ph.D. Stavropoli Riikliku Meditsiiniakadeemia anestesioloogia ja elustamise osakonna assistent
Reznikov M.K. – meditsiiniteaduste kandidaat, Voroneži Riikliku Meditsiiniakadeemia psühhiaatria osakonna narkoloogia osakonna assistent
neid. N. N. Burdenko

Praegu on depressiivsed häired maailma elanikkonna haigestumuse ja suremuse neljas peamine põhjus. Vaatamata edusammudele depressiivsete häirete etiopatogeneetiliste aspektide mõistmisel ja paljudele olemasolevatele terapeutilistele sekkumistele, on depressiooni ravi endiselt üsna tõsine probleem. Nii et mõnede autorite sõnul ei allu ligikaudu 1/3 patsientidest ravile esimese väljakirjutatud antidepressandiga (AD), sõltumata valitud ravimiklassist, samas kui ülejäänud 1/3 patsientidest parandab ravi ainult osaliselt. AD, sõltumata valitud ravimiklassist. Patsiente, kes ei allu käimasolevale ravile täielikult või osaliselt, määratletakse tavaliselt kui "ravikindlat depressiooni" (TRD).
Siiani puudub TTA üldtunnustatud määratlus, hoolimata sellest, et teaduspublikatsioonides on umbes 15 TTA määratlust. Kaasaegne kirjanduse analüüs leiab aga siiski eristuse kahes TRD tõlgendamise käsitluses, antud juhul räägime termini TRD "pehmest" ja "kõvast" tähendustest. Seega tähendab selle termini "kerges" tähenduses resistentne depressioon ebapiisavat kliinilist vastust pärast piisavat (annuse, kestuse ja vastavuse osas) AD-ravikuuri. Ebaselgeks jääb aga vajalik arv piisavaid ravikuure (üks või mitu) ja resistentsuse hindamise ajastus (ainult käesolev või ka eelmine episood). "Kõvas" versioonis tavaliselt kasutatav definitsioon kirjeldab TRD-d kui "seisundit, mis ei reageeri kahele erineva klassi AD kuurile, mida rakendatakse piisava annuse ja piisava aja jooksul".
Turboreaktiivmootorite klassifikatsiooni osas pole ka täielikku selgust, kuid tänapäevaste kodumaiste autorite sõnul jagunevad turboreaktiivmootorid tavaliselt järgmisteks tüüpideks:
1. Esmane (tõeline) terapeutiline resistentsus. Arvatakse, et selline vastupanu on seotud patsiendi seisundi algselt halva ravitavuse ja haiguse ebasoodsa käiguga.
2. Sekundaarne terapeutiline resistentsus (suhteline resistentsus). Seda tüüpi resistentsust seostatakse psühhotroopsete ravimite terapeutilise efektiivsuse vähenemisega, mis on tingitud nende retseptorite desensibiliseerumisest, muutustest monoamiinide ringluses jne.
3. Pseudoresistentsus. Seda tüüpi resistentsus ei ole tõeline resistentsus ja seda seostatakse kas ebaadekvaatse või ebapiisavalt intensiivse psühhofarmakoteraapiaga (PFT), mida viiakse läbi ilma psühhopatoloogiliste sümptomite olemust ja nende tõsidust, juhtivat psühhopatoloogilist sündroomi ja nosoloogiat arvestamata ning arvestada kaasuvaid haigusi.
4. Negatiivne raviresistentsus (või talumatus). Sel juhul räägime patsiendi suurenenud tundlikkusest psühhotroopsete ravimite kõrvaltoimete tekke suhtes.
Tänapäeva depressiooni raviresistentsuse astmete üldtunnustatud maailmaklassifikatsiooni peetakse M.E.Thase ja A.J.Rushi järgi nende poolt aastal välja pakutud viieastmeliseks mudeliks.
1997. TRD ravis praktikas on optimaalseim nn samm-sammult süsteem, mille tähenduseks on lavaline lähenemine pseudoresistentsuse välistamisele ja sellele järgneva ravitaktika määramisele.
TRD ravialgoritmi esimene samm on patsiendi uurimine, et tuvastada ja ravida kaasuvaid vaimseid, narkoloogilisi, neuroloogilisi ja üldsomaatilisi patoloogiaid. On teada, et mitmesugused kaasuvad vaimsed patoloogiad võivad varjata ja süvendada depressiivseid häireid: generaliseerunud ärevushäire, paanikahäire, sotsiaalärevushäire, obsessiiv-kompulsiivne häire, depersonalisatsioonihäire, isiksusehäired jne. Olulist rolli mängib kaasuv neuroloogiline patoloogia: Parkinsoni tõbi. haigus, sclerosis multiplex jt, narkoloogiline patoloogia, näiteks alkoholisõltuvus, samuti kaasuv somaatiline patoloogia, peamiselt endokriinsüsteemi haigused, südame-veresoonkonna haigused.
Teises etapis hinnatakse AD-i eelmise manustamise annuse ja kestuse adekvaatsust ning patsiendi vastavust ravirežiimile. Mõnede allikate kohaselt peetakse AD piisavaks annuseks 200-300 mg imipramiini või 200-300 mg amitriptüliini annust. Teiste sõnul võib klomipramiini (tritsükliline AD) annuseid 150–300 mg päevas ja fluoksetiini (selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor) annuseid 20–60 mg päevas pidada piisavaks. Igal juhul tuleks keskenduda annustele, mis ei ole väiksemad kui keskmine terapeutiline, ja võimalusel maksimaalsetele talutavatele annustele. AD kliinilise toime avaldumist ei tohiks oodata varem kui 2-3 nädalat pärast nende piisavate annuste kasutamise alustamist. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt arvatakse, et piisavaks antidepressantraviks on vaja vähemalt 6-8 nädalat. Näiteks soovitavad Lääne juhised välja kirjutada AD ägeda depressiivse häire (MDD) korral 6–12 nädalaks.
Kolmas samm hõlmab mitme vererõhu samaaegset määramist. On teada, et enamiku TRD-ga patsientide puhul, kes on AD monoteraapia suhtes resistentsed, võib mõju erinevatele neurotransmitterisüsteemidele olla remissiooni saavutamisel oluline. Enamiku autorite arvates on AD kombineeritud kasutamise strateegia tõhus ravimeetod, eriti juhtudel, kui patsientidel on varasemale AD monoteraapiale osaline vastus.
Neljas samm on vererõhu muutmine. Kliiniliselt on tõestatud, et ühe rühma AD asendamine teise rühma ja teistsuguse toimemehhanismiga ravimiga võib TRD korral olla kasulik peaaegu 50% juhtudest. Mõned autorid esitavad aga andmeid, mille kohaselt turboreaktiivmootorite puhul ei ole ühest klassist IM-st teise ülemineku efektiivsus suurem kui sama klassi teisele IE-le ülemineku efektiivsus. Siin sõltub terapeutiline taktika sellest, milline vererõhk algselt määrati.
Viies samm eeldab vajadust ühendada "potentseerivad ained" - farmakoloogilised ained, millel on võime tugevdada AD toimet või millel on oma antidepressantne toime. Praeguseks on võimendavate ainete arvele omistatud üsna suur hulk aineid. Peaksime lühidalt käsitlema nende peamisi esindajaid. Liitium kui meeleolu stabilisaatorite peamine esindaja on näidanud TRD ravis 30–65% efektiivsust, selle efektiivsust TRD korral on tõestanud suur hulk randomiseeritud kliinilisi uuringuid (RCT). Järk-järgult koguneb andmeid ka mitmete epilepsiavastaste ravimite tõhususe kohta võimendavate ainetena, eriti lamotrigiini, karbamasepiini ja kaltsiumi antagonistide kohta. Kõrget efektiivsust, eriti psühhootiliste sümptomitega depressiooni korral, näitab ka strateegia kombineerida AD-d mõnede atüüpiliste antipsühhootikumidega, nagu kvetiapiin, olansapiin ja võib-olla aripiprasool. Mõned vene autorid vaidlevad ka teatud tüüpiliste antipsühhootikumide, nagu trifluoperasiin, perfenasiin, BP tugevdamise tõhususe üle. Tavaliselt kasutatakse TRD jaoks suhteliselt väikeseid antipsühhootikumide annuseid. Positiivselt on end võimendavate ainetena tõestanud ka vastupidise toimega ravimid – dopamiini stimulandid (L-dopa, amantadiin, bromokriptiin jt). Samuti kasutatakse TRD ravis edukalt kilpnäärmehormoone, mineralokortikoide, glükokortikoide ja nende antagoniste, suguhormoonide esindajaid - östrogeene, androgeene. Huvitavad ja paljulubavad andmed psühhostimulantide, NMDA antagonistide ja agonistide (ketamiin, memantiin jne), põletikuvastaste ja immunomoduleerivate ainete, opioidagonistide ja antagonistide kasutamise võimaluse kohta TRD ravis.
Kuues samm on mittefarmakoloogiliste ravimeetodite määramine. Juhtiv ja tõestatuim koht on siin hõivatud elektrokonvulsiivse raviga (ECT). Samuti on töid teiste meetodite tõhususe kohta - transkraniaalne magnetstimulatsioon, magneto-konvulsioonravi, süvaaju stimulatsioon jne.
Tuleb märkida, et see TRD ületamise algoritm ei ole absoluutselt jäik ja vajadusel on varasemates staadiumides võimalik kasutada ECT-d, muid mitteravimiravi või võimendavaid aineid, samuti vererõhu kombinatsiooni. Samuti on igal etapil võimalik lisaks peamistele raviefektidele lisada psühhoteraapiat.

järeldused
1. Resistentsed depressioonid kujutavad endast tänapäevase psühhiaatria kiireloomulist probleemi, mis on tingitud üsna kõrgest levimusest, selle seisundi selgete diagnostiliste kriteeriumide puudumisest ja raskustest ravitaktika valikul.
2. Turboreaktiivmootorite ühtset määratlust ja üldtunnustatud klassifikatsiooni ei ole. Sellegipoolest on ilmne, et TRD-d tuleks mõista sellise seisundina, kui piisava ravi kestuse ja intensiivsusega ei kaasne depressiivsete sümptomite olulist vähenemist ning kui patsient järgib ravi.
3. Kõige optimaalsem strateegia TRD ületamiseks on järkjärguline strateegia, mis hõlmab patsiendi üldise somaatilise, neuroloogilise, endokriinse ja immuunse seisundi kohustuslikku hindamist.
4. TRD ravis kasutatakse reeglina AD maksimaalseid talutavaid doose, samuti nende kombinatsioone, määratakse võimendavaid aineid, samuti mittefarmakoloogilisi ravimeetodeid.

Kirjandus
1. Avedisova A. S. Uus strateegia depressiivsete häirete ravi efektiivsuse parandamiseks, mille määrab esmane ravivastus. Psühhiaatria ja psühhofarmakoteraapia. 2011; 1(13): 12–18.
2. Andrusenko M. P., Morozova M. A. Antidepressantide ja neuroleptikumide kombinatsioon afektiivsete häirete ja skisofreenia ravis: retsepti näidustused, kõrvaltoimed ja tüsistused. Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Bykov Yu. V. Ravile vastupidav depressioon. Stavropol. Kirjastus "Idea +", 2009; 77.
4. Bykov Yu. V., Becker R. A., Reznikov M. K. Depressioon ja vastupanu (praktiline juhend). Kirjastus "INFRA-M". M.: 2012; 380.
5. Lyubov E. B. Narkootikumide režiimi mittejärgimise probleem psühhiaatrilises praktikas. Sotsiaalne ja kliiniline psühhiaatria. 2001; 1(11): 89–101.
6. Mazo G. E. Ivanov M. V. Terapeutiliselt resistentne depressioon: lähenemisviisid ravile. Psühhiaatria ja psühhofarmakoteraapia. 2007; 1(9):42–45.
7. Mazo G. E., Gorbatšov S. E., Petrova N. N. Terapeutiliselt resistentne depressioon: kaasaegsed lähenemisviisid diagnoosimisele ja ravile. Peterburi ülikooli bülletään. 2008; 2(11): 87–95.
8. Mosolov S. N. Kaasaegsete antidepressantide kliiniline kasutamine. Peterburi Meditsiiniinfo Agentuur. 1995; 568.
9. Podkorytov V. S., Chaika Yu. Yu. Depressioon: kaasaegne ravi. Harkov "Tornaado", 2003; 352.
10. Romanovskaja M. V. Individuaalse isiksusefaktori roll pikaajaliste depressiivsete häirete korral. Diss. … cand. kallis. Teadused. M.: 2005.
11. Smulevitš A. B. Depressioon somaatiliste ja vaimsete haiguste korral. Moskva: Meditsiiniinfo Agentuur. 2007; 432.
12. Snedkova L. V. Kogemused nifedipiini kasutamisega afektiivsete ja skisoafektiivsete psühhooside retsidiivide ennetamiseks. S. S. Korsakovi nimeline neuropatoloogia ja psühhiaatria ajakiri. 1996; 1 (T96): 61–66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. jt. Kognitiiv-käitumisteraapia (CBT) paanikahäirete korral: ärevuse ja depressiooni kaasuva haiguse seos ravi tulemustega. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32(2): 185–192.
14. Ameerika Psühhiaatrite Ühing. Praktilised juhised raske depressiivse häirega patsientide raviks. Teine väljaanne Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. Topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrollitud uuring lamotrigiini või platseeboga suurendamise kohta patsientidel, keda raviti samaaegselt fluoksetiiniga resistentsete depressiooniepisoodide korral. J Clini psühhiaatria. 2003; 64(4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Kas kombineeritud ravi on efektiivsem kui üleminek monoteraapiale resistentse depressiooniga patsientidel? Retrospektiivne uuring. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30(6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. Liitiumi suurendav ravi refraktaarse depressiooni korral: kliinilised tõendid ja neurobioloogilised mehhanismid. Kas J Psühhiaatria. 2003; 48(7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Ravile resistentse raskekujulise depressiooni määratlus, hindamine ja etapid: ülevaade praegustest kontseptsioonidest ja meetoditest. Kas J Psühhiaatria. 2007; 52(1): 46–54.
19. Berman R. M., Narasimhan M., Charney D. S. Ravi-refraktaarne depressioon: määratlused ja omadused. Depresseeri Ärevus. 1997; 5:154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A. jt. Ketamiini antidepressantne toime depressiooniga patsientidel. Biol Psühhiaatria. 2000; 47(4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. Deksametasooni kasutamine eakatel patsientidel, kellel on antidepressantresistentne depressiivne haigus J Psychopharmacol. 1999; 13(2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Depressiivsete häirete ravi. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105(45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L. jt. Ülevaade mõõduka alkoholitarbimise mõjust ärevuse ja meeleoluhäirete ravile. J Clini psühhiaatria. 1996; 57(5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D.E. et al. Hüpomaaniale ja maaniale üleminek: erinevad neurokeemilised, neuropsühholoogilised ja farmakoloogilised vallandajad ning nende mehhanismid. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12(6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A. jt. Obessiiv-kompulsiivne häire ja depressioon. Psühhopatoloogia. 1993; 26:145–150.
26. Depressiooni juhiste paneel. Depressioon esmatasandi arstiabis: 2. köide, Raske depressiooni ravi. AHCPR väljaanne nr. 93-0550. Rockville, MD: USA tervishoiu- ja inimteenuste osakond, rahvatervise teenistus, tervishoiupoliitika ja teadusuuringute agentuur; 1993. aasta.
27. Earle B. V. Kilpnäärmehormoon ja tritsüklilised antidepressandid resistentsete depressioonide korral. Olen J psühhiaatria. 1970; 126(11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Kas ravile vastupidav depressioon on unikaalne depressiooni alatüüp? Biol Psühhiaatria. 2003; 53:640–648.
29. Fava M. Raviresistentse depressiooni diagnoosimine ja määratlus. Biol Psühhiaatria. 2003; viisteist; 53(8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Raviresistentse depressiooni praegune nosoloogia: läbivaatamisele vastupidav vaidlus. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 4. mai; 6:20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Kas depressiooni korduva transkraniaalse magnetstimulatsiooni (rTMS) ravi on paranenud? Süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs, mis võrdleb hiljutisi vs. varasemad rTMS uuringud Acta Psychiatr Scand. 2007; 116(3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi aktiivsuse suurenemine pärast ravi mineralokortikoidi retseptori antagonisti spironolaktooniga. Psühhoneuroendokrinoloogia. 2000; 25(5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Vahetusstrateegiad unipolaarse depressiooni raviks. Mod Probl farmakopsühhiaatria. 1997; 25:56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Psühhostimulantide kasutamine depressiooni raviks meditsiiniliselt haigetel. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. Trijodotüroniini ja türoksiini võrdlus tritsükliliste antidepressantide võimendamisel. Psühhiaatriauuringud.1990; 32:241–251.
36. Kelsey J. E. Annuse-vastuse suhe venlafaksiiniga. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endokriinsüsteemi häired. Väljaandes Stoudemire A, Fogel B (toim.), Psychiatric Care of the Medical Patient, teine väljaanne. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Magnetepilepsiaravi (MST) ohutus ja teostatavus raske depressiooni korral: randomiseeritud subjektidevaheline võrdlus elektrokonvulsiivse raviga. neuropsühhofarmakoloogia. 2003; 28(10): 1852–1865.
39. Väike A. Ravile vastupidav depressioon. Olen perearst. 2009; 80(2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. jt. Vaimse kaasuva haiguse koorem hulgiskleroosi korral: sagedane, aladiagnoositud ja alaravitud Mult Scler. 2009; 15(3): 385–392.
41. Matthias S. D. Reumatoidartriidiga patsientide tervisega seotud elukvaliteet ja funktsionaalne seisund, kes on juhuslikult määratud saama etanertsepti või platseebot. Kliiniku teraapia. 2000; 22:128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Antidepressantide östrogeeni suurendamine perimenopausaalse depressiooni korral: pilootuuring. J Clini psühhiaatria. 2005; 66(6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M. jt. Vastus steroidide supressioonile suure depressiooni korral, mis on antidepressantravi suhtes resistentne. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11(2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Tõenduspõhised tervisepoliitika õppetunnid ülemaailmse haiguskoormuse uuringust. Teadus. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. Nelson J. C. Augmentatsioonistrateegiad serotonergiliste-noradrenergiliste kombinatsioonidega. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59(5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopamiinergilised ained ja stimulandid antidepressantidena kui antidepressantide suurendamise strateegiad. J Clini psühhiaatria. 1998; 59(5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Ravikindel depressioon: progress ja piirangud. Psühhiaater Ann. 1998; 28:633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S. jt. Mineralokortikoidi retseptori moduleerimine depressiooni lisaravina: randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga kontseptsiooni tõestusuuring J Psychiatr Res. 2010; 44(6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Keha düsmorfse häire pikisuunalise kulgemise seosed suure depressiooni, obsessiiv-kompulsiivse häire ja sotsiaalse foobiaga. J Psychiatrist Res. 2006; 40(4): 360–369.
51. Paavst H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P. jt. Paralleelse rühma platseebokontrollitud testosterooni geeli uuring depressiooniga meestel, mis näitasid mittetäielikku vastust standardsele antidepressantravile J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B. jt. Resistentsus antidepressantide suhtes ja lühiajaline kliiniline vastus ECT-le. Olen J psühhiaatria. 1996; 153:985-992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Uurimisprobleemid raskesti ravitava depressiooni uurimisel. Biol Psühhiaatria. 2003; 53:743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Seos depressiooni ja koronaararterite haiguse arengu vahel: patofüsioloogilised ja diagnostilised tagajärjed Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:159–164.
55. Souery D. Resistentse depressiooni ravi: metoodiline ülevaade ja tegevuskriteeriumid. Eur Neuropsühhofarmakol. 1999; 9:83–91.
56 Souery D., Serretti A., Calati R. jt. Antidepressantide klassi vahetamine ei paranda raviresistentse depressiooni ravivastust ega remissiooni. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31(4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L. Depressiooni esinemine Parkinsoni tõve korral. Kogukonnapõhine uuring. Kliinik Neurophysiol. 2007; 118(10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Raskesti ravitava depressiooni terapeutilised alternatiivid: narratiivne ülevaade tõendite seisu kohta. Kesknärvisüsteemi spekter. 2004; 9(11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. Kui alguses ei õnnestu: järjestikused strateegiad antidepressantidele mittereageerivate inimeste jaoks. J Clini psühhiaatria. 1997; 58(13):23–29.

UDK 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbatšov, N. N. Petrova

REAPEUTILISELT VASTUPIDAVAD DRESSIOONID:

KAASAEGSED LÄHENEMISVIISID DIAGNOOSILE JA RAVILE

Peterburi Riikliku Ülikooli arstiteaduskond

Raviresistentse depressiooni (TRD) probleem on olnud aktuaalne alates esimese antidepressandi ilmumisest ja praeguseni kõigil vaimse tervise tasanditel. Resistentset depressiooni esineb meditsiinipraktikas sagedamini kui kliinilised uuringud näitavad, mille kohaselt on antidepressantide monoteraapia efektiivsuse piir piiratud ega ületa 70%. 20-30% raske depressiooniga patsientidest ei allu ravile ühe antidepressandiga, mis on määratud piisavas annuses terapeutilise toime saavutamiseks piisava perioodi jooksul. Ligikaudu pooled neist patsientidest võivad mõnele muule antidepressandile reageerida soodsalt. Teistel andmetel jääb ainult 40–50% depressiooniga patsientidest, kes saavad antidepressante, seda ravi ja on pärast 4–6-nädalast ravi selle suhtes tundlikud. Lisaks kinnitavad mõned uuringud, et kuni 60% patsientidest ei saavuta depressiivsete sümptomite täielikku vähenemist antidepressantravi ajal ja 20% patsientidest püsivad depressioonisümptomid pärast 2-aastast ravi. 30-60% depressiivse spektri häiretega seotud patoloogiaga patsientidest on tümoanaleptilise ravi suhtes resistentsed.

Erinevused raviresistentsuse registreerimise hindamisel on tõenäoliselt tingitud sellest, et selle seisundi diagnoosimiseks puudub ühtne lähenemisviis.

Raviresistentse depressiooni määratlus. Raviresistentsuse määratlus on muutunud koos depressiooniravimite arenguga. Ainult perioodil 1973–1983 pakuti välja 15 erinevat TRD määratlust, mis oli tõenäoliselt tingitud selle kliinilise nähtuse erinevatest metodoloogilistest lähenemisviisidest. Niisiis, 1970. aastatel. terapeutiliselt resistentsed depressioonid on defineeritud kui depressiivsed seisundid, mille kestust ei ole võimalik vähendada kõigi teadaolevate meetoditega, või depressiivsed seisundid, mille määramatu kestus ei anna efekti isegi "piisavalt aktiivse ravi korral". Terapeutilise resistentsuse ideede väljatöötamise peamised etapid olid: primaarse (geneetilise) ja sekundaarse (erinevate tegurite mõjul tekkiva) resistentsuse jaotamine; ravile resistentse ja kroonilise depressiooni eraldamine; absoluutse ja suhtelise takistuse valik; pseudoresistentsuse määratlus kui reaktsioon ebapiisavalt intensiivsele ravile või ebapiisavale ravi määramisele; negatiivse resistentsuse isoleerimine - kõrvaltoimete tõttu ei ole võimalik välja kirjutada piisavaid annuseid ravimeid.

Diagrammil näidatud kaasaegne terapeutilise resistentsuse süstemaatika võimaldab psühhofarmakoteraapia kliinilise toime puudumise jaotada primaarseks (tõeliseks) resistentsuseks, sekundaarseks resistentsuseks, pseudoresistentsuseks ja negatiivseks resistentsuseks.

Esmane resistentsus on seotud eelkõige haigusseisundi prognoositava halva ravitavuse või haiguse ebasoodsa kulgemisega. See kategooria hõlmab ka muudest bioloogilistest, sealhulgas geneetiliselt määratud teguritest tingitud mõju puudumist, kui patsiendid ei reageeri teatud psühhotroopsete ravimite rühmadele teatud neuroretseptorite tundlikkuse vähenemise tõttu.

Sekundaarne resistentsus ei ole resistentsus ise, vaid rakendatud ravi mõju puudumine, mis areneb selle kestuse pikenedes ja on seotud psühhofarmakoteraapiaga kohanemise fenomeniga, eriti selle malli rakendamisega.

Pseudoresistentsus, mis hõlmab enamikku resistentsuse juhtudest, on seotud ravi ebaadekvaatsusega. Vastavalt S.N. Mosolovi sõnul ulatub patsientide osakaal, kelle ravi ebaõnnestumine on määratud pseudoresistentsusega, 50–60%. Nendel juhtudel võib toime puudumist seletada mitte ainult ravimi valiku ebatäpsusega, selle annuse ebapiisava või ravikuuri kestuse mittejärgimisega, vaid ka muude teguritega (somatogeensed, farmakokineetilised). , jne.). Sellistel juhtudel, näiteks maohaiguse korral, kui ravimi imendumisprotsess on häiritud, piisab positiivse ravivastuse saavutamiseks lihtsalt suukaudselt manustamisviisilt parenteraalsele üleminekust.

Negatiivse resistentsuse või teraapia talumatuse korral räägime suurenenud tundlikkusest kõrvaltoimete tekke suhtes (ekstrapüramidaalne, somaatiline, neurointoksikatsioon), mille raskusaste ületab peamist psühhotroopset.

ravimi toime. Tagajärjeks on piisavate annuste kasutamise võimatus ja sellest tulenev suutmatus saavutada soovitud raviefekti.

Kõik vastupanuvormid on vastastikuses mõjus. Seega olukorras, kus esmase või tõelise resistentsusega patsientidel õnnestus siiski saavutada teatud positiivne mõju, võivad ravitulemused olla ebarahuldavad, kuna lisandub ravimiga kohanemine või talumatus, mis on tingitud allergianähtude tekkest. keha.

Raviresistentse depressiooni kliinilise arusaamise areng on võimaldanud tuvastada peamised võtmemõisted, mida tuleb ravile resistentsete depressiivsete seisundite registreerimisel arvesse võtta. Esiteks on see adekvaatne antidepressantide retsept, mis peaks põhinema tänapäevaste tümoanaleptiliste ravimite farmakoloogilistel erinevustel. Lisaks on vaja hoolikalt analüüsida ravikuuri kasulikkust ja hinnata antidepressantravi efektiivsust. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt peetakse depressiooni resistentseks, kui kahe järjestikuse kuuri (igaüks 3-4 nädalat) piisava monoteraapia farmakoloogiliselt erinevate ravimitega puudub kliiniline toime (sümptomite vähenemine vastavalt Hamiltoni või Montgomeryle) või see on ebapiisav. skaala on alla 50%). Antidepressantravi efektiivsuse hindamine hõlmab järgmisi kriteeriume: depressiivsete sümptomite raskuse vähenemine Montgomery skaalal 50% võrra vastab piisavale toimele, 21-40% - mõõdukas toime ja vähem kui 21% - tähtsusetu mõju. Antidepressandi piisavaks annuseks peetakse annust, mis vastab 200 mg imipramiinile või 200-300 mg amitriptüliinile.

Kaasaegsed klassifikatsioonid näevad ette ka terapeutilise resistentsuse etappide jaotamise, sõltuvalt sellest, millised ravitoimed olid ebaefektiivsed. Selle lähenemisviisi pakkus esmakordselt välja Rusch (1997), kes töötas välja oma TRD klassifikatsiooni etappide kaupa.

Terapeutilise resistentsuse staadiumide väljaselgitamine ei ole mitte ainult teoreetilise, vaid ka praktilise tähtsusega, kuna see võimaldab teatud ravimeetodite ebaefektiivsuse korral arstidel juhinduda järgnevatest ravisekkumistest. Siiski on teaduskirjanduses kriitikat selle lähenemisviisi kohta terapeutilise resistentsuse käsitlemisel. See on peamiselt tingitud vajalike annuste ja ravi kestuse näidustuste puudumisest iga resistentsuse etapi jaoks. Lisaks deklareerib selline lähenemine kõrgemat resistentsuse taset, kui antidepressant asendatakse teise klassi antidepressandiga, kui see, kui see asendatakse sama klassi antidepressandiga. Autor väidab, et selline hinnang on küsitav ja viitab Thase jt esinduslikele uuringutele. (2001), mis ei näidanud erinevusi nende lähenemisviiside resistentsusevastases efektiivsuses. Lisaks traditsiooniline hindamine MAO inhibiitorite ravimitena, millel on rohkem

1. etapp Vähemalt ühe adekvaatse antidepressandiga ravi ebaõnnestumine ühes suuremas rühmas

2. etapp 1. etapp pluss adekvaatse ravi ebaõnnestumine teise rühma antidepressantidega

3. etapp 2. etapp pluss ravi ebaõnnestumine liitiumilisandiga

4. etapp 3. etapp pluss monoamiini oksüdaasi inhibiitori ravi ebaõnnestumine

5. etapp 4. etapp pluss elektrokonvulsiivse ravi ebaõnnestumine

väljendunud resistentsusevastane toime, mida ei kinnita ei metaanalüüsi ega randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused. Seega ei anna raviresistentsuse hindamise tasandi lähenemine võimalust vastata küsimusele: milline patsient on resistentsem.

Hinnates kriitiliselt resistentsuse hindamise tasandi lähenemisviisi, pakkus M. Fava 2003. aastal koos Massachusettsi üldhaigla (MGH) teadlaste rühmaga välja teistsuguse lähenemisviisi TRD klassifikatsioonile, mis põhineb iga patsiendi punktide määramisel, samas kui iga antidepressandi adekvaatse ravikuuri puhul hinnatakse 1 punkti, ravi optimeerimine (annuse suurendamine, ravikuuri kestus, kombineeritud ravistrateegiate kasutamine) tõstab koondhinnet 5 punkti võrra ja elektrokonvulsiivse ravi (ECT) kasutamine suurendab koondskoori. 3 punktiga. See lähenemisviis võimaldab hinnata kõiki piisavaid resistentsusevastaseid meetmeid, minimeerides samal ajal ideid, mis ei ole tõenduspõhise meditsiini seisukohast alati põhjendatud teatud antidepressantide erinevate resistentsusevastaste toimete kohta.

Soovitatav on eraldada terapeutiline resistentsus ja häire pikaajaline kulg. Seega viitab resistentsus organismi reaktsioonivõimele. See on elusorganismi fundamentaalne bioloogiline omadus, mille all mõistetakse kõigi võimalike kehale omaste viiside kogumit, et reageerida välis- või sisekeskkonna tingimuste muutustele. Resistentsus on organismi reaktiivsuse erijuht ja selle all mõistetakse organismi vastupanuvõimet ühe või teise patogeense (tinglikult patogeense) teguri suhtes. See peegeldab kohanemisreaktsioonide ühe või teise viisi individuaalset valikut, keha spetsiifilist kaitse- ja adaptiivset reaktsiooni, samas kui pikaajaline kulg peegeldab haigusprotsessi enda kulgu tüüpi.

Ravile vastupidava depressiooni ennustajad. Korduvalt on tehtud katseid tuvastada terapeutilise resistentsuse ennustajaid. Seega on erinevate autorite arvates ebasoodsad prognostilised tegurid: melanhoolne depressioon, psühhootiline depressioon, kaasnevad psüühikahäired depressiooni struktuuris, kaasuvad somaatilised haigused, depressiooni ebatüüpiline struktuur. Enamik uuringuid, mis määravad kindlaks raviresistentsuse ennustajad, põhinevad vastusel esimesele välja kirjutatud antidepressandile ja ainult väga vähesed uuringud üritavad tuvastada resistentsuse ennustajaid edasise ravi suhtes patsientidel, kes on juba hinnatud varasemate ravikuurite suhtes resistentseks. Samas on arusaadav skeptitsism depressiooni raviresistentsuse ennustajate tuvastamise suhtes, kuna mistahes struktuuriga depressiivne seisund võib osutuda terapeutiliselt resistentseks.

Terapeutilised strateegiad terapeutilise resistentsuse saavutamiseks. Resistentsuse probleemi uurimise käigus on välja pakutud suur hulk erinevaid strateegiaid terapeutilise resistentsuse korral, mis on suure tõenäosusega tingitud terapeutiliselt resistentse depressiooni patogeneetilisest heterogeensusest. Sõnumid enamiku meetodite tõhususe kohta põhinevad väikese valimiga uuringute tulemustel või üksikute kliiniliste juhtumite kirjeldustel ning tänapäeva tõenduspõhine meditsiin neid ei kinnita.

Peamised strateegiad terapeutilise resistentsuse ületamiseks farmakoloogiliste ainetega on järgmised: ebaefektiivseks osutunud antidepressandi asendamine teise antidepressandiga, kombineeritud ravi, mis viitab kahe antidepressandi samaaegsele kasutamisele, ja augmentatsioonistrateegiad, st kinnitumine.

antidepressantravile täiendava ravimiga, mis ei kuulu antidepressantide klassi. Tuleb märkida, et venekeelses teaduskirjanduses ei ole termin "augmentatsioon" levinud ja peamiselt kasutatakse mõisteid "antidepressantide toime tugevdamine" või "kihistamise taktika".

Antidepressandi asendamine. Ebaefektiivse antidepressandi asendamise strateegia teisega on enim kasutatav nii kliinikus kui ka ambulatoorsel tasandil. Põhiküsimus on: millisele antidepressandile tuleks patsient üle viia, kui ravi on ebaefektiivne - sama või teise klassi? Enamikus soovitustes räägitakse vajadusest välja kirjutada teistsugune antidepressantide klass, näiteks TCA asendamine SSRI-ga. Ühe rühma antidepressandi asendamine teise rühma antidepressandiga võib olla kasulik kuni 50% patsientidest, kes ei reageeri esimesele ravimile.

Siiski on tõendeid selle kohta, et asendamine sama klassi antidepressandiga võib olla tõhus, mis on kinnitatud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite puhul. Sellise asendamise edukust seletatakse asjaoluga, et lisaks põhitegevusele on tänapäevastel SSRI-del terve rida erinevaid farmakoloogilisi toimeid, mis on iseloomulikud üksikutele esindajatele. Lisaks on selline lähenemine soovitatav eelkõige negatiivse resistentsuse (talumatuse tõttu piisavate terapeutiliste annuste väljakirjutamise võimatus) registreerimisel, kuna täiendavad farmakoloogilised toimed määravad eelkõige kõrvaltoimete spektri.

Kõige tõestatud efektiivsus on asendamine ravimitega, mis põhjustavad nii serotoniini kui ka norepinefriini tugevamat potentsiaali, nagu amitriptüliin, klomipramiin, venlafaksiin.

Antidepressantide asendustaktika eelis on põhjendatud sellega, et ühe ravimi kasutamine välistab ravimite koostoimete ja sellega kaasnevate kõrvaltoimete riski.

Kombineeritud ravi. Kombineeritud ravi tähendab kahe antidepressandi kombineeritud kasutamist. See strateegia on tavaline kliiniline praktika. Ligikaudu 25% vabanenud depressiooniga patsientidest saavad rohkem kui ühte antidepressanti.

Ravimikombinatsiooniga ravi farmakoloogiline põhjendus seisneb selles, et kahe ravimi kasutamine põhjustab laiema monoamiiniradade toimespektri kui kumbki neist eraldi. Seetõttu on kõige levinum ravimeetod peamiselt serotonergilise ja noradrenergilise toimega antidepressantide kombinatsioon.

Tuleb meeles pidada, et kahe antidepressandi väljakirjutamise korral suureneb tavaliselt kõrvaltoimete risk, võimalikud on soovimatud ravimite koostoimed - selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid fluoksetiin, fluvoksamiin ja paroksetiin võivad tõsta teiste psühhotroopsete ravimite kontsentratsiooni, pärssides maksa tsütokroom P450. süsteem, mistõttu nende kasutamine koos kardiotoksiliste tritsükliliste antidepressantidega nõuab erilist hoolt. Nendel põhjustel tuleb teist antidepressanti lisada ettevaatlikult, väikeses annuses, suurendades seda järk-järgult sõltuvalt taluvusest.

Eraldi tuleb märkida MAO inhibiitorite kasutamise võimalust kombineeritud ravis. Tritsükliliste antidepressantide ja MAO inhibiitorite kombinatsiooni on kasutatud alates 1960. aastatest, mil William Sargent näitas veenvalt selle meetodi tõhusust, mida hiljem kinnitasid ka teised teadlased. Parim asi

alustage ravi MAO inhibiitori ja väikeses annuses tritsüklilise antidepressandi samaaegse määramisega või lisage ettevaatlikult esimene ravim teise juba saavutatud piisavale annusele. Kuid kliinilises praktikas määratakse seda kombinatsiooni kõrvaltoimete suure riski tõttu väga harva.

suurendamise strateegiad. Augmentatsioon viitab teise aine lisamisele, mida iseenesest ei kasutata depressiooni raviks spetsiifilise ravimina, kuid mis on võimeline tugevdama vastust antidepressandi võtmisele. Suurendavate ainetena on pakutud mitmesuguseid erinevatesse klassidesse kuuluvaid ravimeid, kuid ainult vähesed on kliinilises praktikas laialt levinud.

Liitiumi suurendamine. Liitiumi kasutamist unipolaarse depressiooni korral kirjeldas esmakordselt de Montigny 1981. aastal. Liitiumi suurendamine on ülekaalukalt kõige sagedamini kasutatav meetod ja sellel on kõige laiem teaduslik alus. Liitiumi toimet kombinatsioonis antidepressantidega on üksikasjalikult uuritud loomkatsetes ja kliinilistes uuringutes. On kindlaks tehtud, et liitiumi lisamine suurendab oluliselt serotonergilist neurotransmissiooni. Lisaks ilmnes liitiumi märkimisväärne mõju hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise koore süsteemile, mis seisneb kortisooli ja ACTH tootmise suurenemises. Hiljuti on selliste mõjude peeneid mehhanisme palju uuritud. Eeldatakse, et liitium mõjutab neurotransmissiooni erinevatel tasanditel, eelkõige toimib see retseptori tasemel, teise sõnumitooja süsteemi tasemel, proteiinkinaas C süsteemi kaudu ja ka otseselt geeniekspressioonile. Üks viimaseid leide on liitiumi mõjul neuroprotektiivse valgu taseme märgatav tõus, mis määrab neuronite kaitse proapoptootiliste stiimulite eest.

Liitiumi suurendamine on osutunud tõhusaks paljude antidepressantide, sealhulgas TCA-de ja SSRI-de puhul.

Kontrollimatute uuringute autorid teatasid, et üsna suur hulk inimesi (60–70%) näitas pärast liitiumi lisamist kiiresti (48 tunni jooksul) antidepressantset toimet. Topeltpimedate platseebokontrolliga uuringute andmed kinnitavad liitiumi efektiivsust, kuid ligikaudu 40-50% depressiooniga patsientidest hakkab selle toime järk-järgult, 2-3 nädala jooksul.

Plasma liitiumi kontsentratsioon, mis on vajalik antidepressandi toime saavutamiseks ravile resistentsetel patsientidel, ei ole täpselt kindlaks tehtud, kuid kontsentratsioone 0,5-0,8 mmol / l peetakse üldiselt piisavaks. Üldiselt on liitiumiravi kõige parem alustada väikese annusega, näiteks 200–400 mg päevas, eriti kui patsiendid võtavad serotoniinergiliste antidepressantide, nagu selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ja MAO inhibiitorid.

Liitiumi suurendamise peamised probleemid on seotud selle kõrvalmõjudega, mis võivad piirata selle resistentsusevastase ravi meetodi kasutamist.

Suurendamine kilpnäärme hormoonidega. Teine peamine suurendamise meetod on ühe kilpnäärme hormooni - T3 või T4 - lisamine antidepressandile.

Kilpnäärmehormoonide potentsiaalne toimemehhanism resistentse depressiooni korral on endiselt halvasti mõistetav. Loomkatsetes on leitud tõendeid, et kilpnäärmehormoonide kasutamine aitab vähendada autoinhibeerivate 5-HT1A retseptorite aktiivsust ja sellest tulenevalt suurendada serotoniini vabanemist kortikaalsetes struktuurides. Lisaks näib, et kilpnäärmehormoonid mängivad olulist rolli keskse noradrenergilise süsteemi aktiivsuse reguleerimisel ja nende mõju sellele süsteemile võib samuti tugevdada.

antidepressantravile reageerimist kiirendav toime. Samuti oletatakse, et trijodotüroniin võib närvisüsteemi adrenergilistes struktuurides toimida norepinefriini kaastransmitterina.

Esimese trijodotüroniini efektiivsuse uuringu tulemused avaldas Prange juba 1969. aastal. Sellest ajast alates on saadud arvukalt aruandeid trijodotüroniini efektiivsuse kohta, kui see on lisatud tritsüklilistele antidepressantidele. Andmed on 13 prospektiivsest uuringust (9 avatud ja 4 kontrollitud topeltpimedat uuringut), mis kinnitavad trijodotüroniini (T3) efektiivsust annustes 25-35,5 mikrogrammi päevas. Veenvaid andmeid T3 efektiivsuse kohta kombinatsioonis uuemate antidepressantidega veel ei ole.

T4 kasutamise tulemused on vähem selged. Enamikus aruannetes märgiti, et T4 kasutamisel annuses 100 mikrogrammi päevas, st annuses, mis on võrdne T3-ga 25–35 mikrogrammi päevas, ei saavutatud olulist toimet. Kirjeldatud on ka T4 suuremate annuste kasutamist: näiteks Baueri (1998) järgi andis suurte T4 annuste kasutamine (keskmine T4 annus 482 mikrogrammi päevas) platseeboga võrreldes tugeva terapeutilise efekti. kuid selline lähenemine tekitab ohutusega seotud probleeme. Üldiselt on T4 kasutamist palju vähem uuritud ja see tundub olevat vähem paljutõotav kui T3 kasutamine.

Kilpnäärmehormooni suurendamise teemalisi publikatsioone analüüsides jääb vaidluseks, kas selle suurenemise positiivne mõju on seotud just antidepressantide toime võimendamisega või latentse hüpotüreoidismi kompenseerimisega. Lisaks ei ole kirjanduses piisavalt tähelepanu pööratud sellele, kui kaua peavad patsiendid võtma antidepressante ja kilpnäärmehormoone.

Antipsühhootikumide suurendamine. Tüüpiliste antipsühhootikumide kasutamine depressiooni ravis piirdub praegu enamasti raskete psühhootiliste sümptomitega juhtudega, kuigi on tõendeid selle kohta, et antipsühhootikumi lisamine tritsüklilistele antidepressantidele võib oluliselt suurendada nende toimet.

Palju optimistlikum on idee kasutada resistentsuse ületamiseks ebatüüpilisi antipsühhootikume. Praegu keskendutakse atüüpiliste antipsühhootikumide ja selektiivsete serotoniinergiliste antidepressantide kombineeritud kasutamisele.

Atüüpiliste antipsühhootikumide farmakoloogilised toimemehhanismid selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite suhtes resistentsetel patsientidel vajavad täiendavat uurimist. Arvatakse, et atüüpiliste antipsühhootikumide efektiivsus kombinatsioonis SSRI-dega võib olla tingitud nende klasside ravimite vastupidisest farmakoloogilisest toimest noradrenergilisele aktiivsusele. Peamine roll on atüüpiliste antipsühhootikumide mõjul 5-HT2A/2C retseptoritele. On tõestatud, et SSRI-d võivad märkimisväärselt suurendada serotonergilist ülekannet locus ceruleus'es, inhibeerides seeläbi noradrenergilise aktiivsuse selles piirkonnas. Antipsühhootikumid, mis toimivad 5-HT2A / 2C retseptoritele, stimuleerivad omakorda norepinefriini vabanemist, kõrvaldades seeläbi norepinefriini puuduse, mis on seotud resistentsuse tekkega. Sarnast toimemehhanismi on kinnitanud katsed rottidel, kasutades estsitalopraami ja risperidooni.

SSRI-de toime tugevdamiseks kasutatavate atüüpiliste antipsühhootikumide puhul võivad skisofreenia raviks tavaliselt ette nähtud annustest väiksemad annused olla tõhusad, kuna 5-HT2A / 2C retseptorite efektiivne blokeerimine toimub väiksemate annuste korral kui dopamiini D2 retseptorite blokeerimine.

Praeguseks on saadud veenvaid tõendeid olansapiini ja fluoksetiini kombinatsiooni ning risperidooni ja mitmete SSRI-de kombinatsiooni kohta.

Raviresistentse depressiooni tõhususe osas on paljutõotavad sellised ravimid nagu seroquel, ziprasidone ja aripiprasool, millel on atüüpiliste antipsühhootikumide seas kõrgeim serotonergiline ja noradrenergiline toime. Kliinilised uuringud nende ravimite efektiivsuse kohta ravile vastupidava depressiooni korral on käimas.

Vaatamata lubadusele kasutada võimendamiseks ebatüüpilisi antipsühhootikume, tuleb uurida küsimusi, mis on seotud nende ravimite spetsiifilise toimega ainevahetushäiretele (hüperprolaktineemia, seksuaalhäired, metaboolne sündroom).

Muud suurendamiseks kasutatavad vahendid. Soovitatavad võimendusained on buspiroon, pindolool, oomega-3 rasvhape, modafiniil, psühhostimulandid (metüülfenidaat), bensodiasepiinid, pergoliid, lamotrigiin, S-adenosüülmetioniin (SAMe), tsink, melatoniin, inositool ja paljud teised.

Seega on pindoloolil, b-adrenergilise retseptori antagonistil, 5-HT1A retseptori antagonisti omadused. Selle toime hüpotees on, et see suurendab SSRI-de toimet, blokeerides HT1A autoretseptorite inhibeerivat toimet aju raphe tuumas. Täiendusuuringutes tavaliselt kasutatav pindolooli annus (7,5 mg päevas) on tõenäoliselt liiga väike, et tagada HT1A retseptorite tõhus blokeerimine (Rabiner et al., 2001). Praegu ei ole kindlaks tehtud, kas suuremad annused võivad olla tõhusamad.

Ravimiteta augmentatsioon Mitteravimite suurendamise meetodite hulka kuuluvad ECT (50–65% juhtudest), plasmaferees (65% juhtudest), transkraniaalne magnetstimulatsioon (TMS), vagaalne stimulatsioon (VNS), osaline unepuudus, hüpobaarne hapnikuga varustamine. , intravaskulaarne laservere kiiritamine , nõelravi jne.

Levinuim meetod - ECT - on soovitatav, kui kõik muud resistentsuse ületamise meetodid on ebaefektiivsed või raskete depressiivsete seisundite, psühhootilise taseme, suitsidaalse kalduvusega. Ravimiresistentsuse ajalugu võib ennustada halba ravivastust ECT-le.

Adekvaatne farmakoloogiline ravi (TCA-d annuses vähemalt 200 mg päevas vähemalt nelja nädala jooksul) enne EKR-i (64%) ennustab 50% EKR-i terapeutilist vastust. Kui patsiendid ei saa piisavat ravimteraapiat, ulatub terapeutilise vastuse määr ECT-le 86% -ni.

Sobiva farmakoloogilise pidevravi väljatöötamine pärast EKR-i on asjakohane, kuna tüüpiline kliiniline praktika jätkata sama ravimteraapiat, mida patsiendile anti enne EKR-i, on reeglina ebaefektiivne.

Arutelu. Praegu ei ole standardset algoritmi ravile vastupidava depressiooni tuvastamiseks. Peamine raskus selliste algoritmide koostamisel on usaldusväärsete andmete puudumine ühe või teise meetodi võrdleva efektiivsuse kohta. Lisaks on vaja veel kord keskenduda ülesande keerukusele, kuna terapeutiliselt resistentne depressioon on heterogeenne rühm, mis on ühendatud ainult ravivastuse alusel ja hõlmab kliiniliselt ja patogeneetiliselt heterogeenseid seisundeid.

Kavandatavad algoritmid (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) soovitavad põhimõtteliselt kasutada järjekindlalt erinevaid strateegiaid, et parandada antidepressantravi efektiivsust, alates praeguse ravi optimeerimisest kuni kõige võimsamate üldise bioloogilise mõjuga meetodite kasutamiseni. Huvitavad on algoritmid, mis pakuvad diferentseeritud lähenemisviisi ravile sõltuvalt antidepressandi vastuse olemusest. Täieliku ebaefektiivsuse korral eelistatakse antidepressandi väljavahetamist, osalise ravivastuse korral on soovitatavam kasutada antidepressantide kombinatsiooni või mõnda võimendusmeetodit. Suurenduse esimese sammuna peab enamik autoreid liitiumi kasutamist.

Vaja on täiendavaid uuringuid AD-ga toimetuleku meetodite ja vahendite tõhususe kohta, näiteks käimasolevad katsed depressiooni järjestikuse ravi efektiivsuse uurimiseks (STAR*D; Rush et al., 2004), mida rahastab National Institute of Mental. Tervis (USA). Nende uuringute tulemuseks võiks olla terapeutilise depressiooni korral diferentseerituma toimete algoritmi väljatöötamine, võttes arvesse nii teatud raviefektidele reageerimise tunnuseid kui ka depressiivsete seisundite psühhopatoloogilisi omadusi.

Mazo G. E., Gorbatšov S. E., Petrova N. N. Antidepressantide mittereageerimise kaasaegsed diagnostika- ja juhtimise strateegiad.

Selles artiklis käsitletakse ravivõimalusi (augmentatsioon jne) depressiooniga patsientidele, kelle kliiniline reaktsioon antidepressandile on suboptimaalne. Ligikaudu kolmandikul antidepressantidega ravitud depressiooniga patsientidest ilmneb nendele ravimitele suboptimaalne või hilinenud kliiniline vastus. Sellistel juhtudel on alternatiivsed võimalused teisele antidepressandile üleminekut või teise antidepressandi lisamist. Suurendamisstrateegiad hõlmavad liitiumkarbonaadi, atüüpiliste antipsühhootikumide, psühhostimulantide, kilpnäärmehormooni (trijodotüroniini), pindolooli või buspirooni lisamist. Ligikaudu pooltel antidepressantidele resistentsetest raske depressiivse häire juhtudest on kontrollitud kliinilised uuringud näidanud, et liitiumi või kilpnäärmehormooniga suurendamine on efektiivne. Mõnedes, kuid mitte kõigis uuringutes on näidatud, et pindoloolravi kiirendab kliinilist ravivastust.

Märksõnad: depressioon, olinlikud strateegiad antidepressantide mittereageerimiseks.

Kirjandus

1. Cowen P.J. Raviresistentse depressiooni farmakoloogiline juhtimine // Psühhiaatrilise ravi edusammud. 1998 kd. neli.

2. Thase M.E., Rush A.J. Kui see alguses ei õnnestu, järjestikused strateegiad antidepressantidele mittereageerivate patsientide jaoks // J. Clin. Psühhiaatria. 1997 kd. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Raviresistentse depressiooni määratlus ja epidemioloogia // Psychiatr. Clin. Uus-Ameerikast. 1996 kd. 19. nr 2.

4. Nuller Yu.L., Mihhalenko I.N. afektiivsed psühhoosid. L., 1988.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kühne G.E. Psühhooside kroonimise ja terapeutilise resistentsuse ületamise probleem (depressiivsete seisundite mudelil) // Vaimselt haigete patsientide rehabilitatsiooni farmakoterapeutilised alused. M., 1989.

6. Mosolov S.N. Kaasaegsete antidepressantide kliiniline kasutamine. SPb., 1995.

7. Thase M.E. Terapeutiline alternatiiv raskesti ravitavale depressioonile: narratiivne ülevaade tõendite seisu kohta // CNS Spectr. 2004. N 9.

8 Cowen P.J. Uued ravimid, vanad probleemid. Revisiting... Raviresistentse depressiooni farmakoloogiline juhtimine // Advances in Psychiatric Treatment. 2005 kd. üksteist.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. et al. Liitiumi suurendav ravi refraktaarse depressiooni korral: kliinilised tõendid ja neurobioloogilised mehhanismid // Can. J. Psühhiaatria. 2003 kd. 48. nr 7.

10. Bauer M., Dopmer S. Liitiumi suurendamine raviresistentse depressiooni korral: platseebokontrollitud uuringute metaanalüüs // J. Clin. Psühhofarmakol. 1999 Vol. 19. nr 5.

11. Joffe R., Singer W. Trijodotüroniini ja türoksiini võrdlus tritsükliliste antidepressantide võimendamisel // Psychiatry Res. 1990 kd. 32.

12. Joffe R.T. Kilpnäärme toidulisandite kasutamine antidepressantide ravi suurendamiseks // J. Clin. Psühhiaatria. 1998 kd. 59. Suppl. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. et al. Trijodotüroniiniga ägeda ja kroonilise ravi mõju serotoniini tasemele ja serotonergiliste retseptorite alatüüpidele roti ajus // Life Sci. 1996 kd. 58. Lk 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. Tõendid selle kohta, et 3,3,5-trijodotüroniin kontsentreeritakse locus coeruleus'es ja toimetatakse sealt selle noradrenergilistesse sihtmärkidesse anterograadse aksonaalse transpordi kaudu // Neuroscience. 1999 Vol. 93. Lk 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T. Atüüpiliste antipsühhootiliste ravimite võimalikud toimemehhanismid raviresistentse depressiooni ja ärevuse korral // J. Clin. Psühhiaatria. 2005 kd. 66. Suppl. kaheksa.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Olansapiini, risperidooni, kvetiapiini ja ziprasidooni efektiivsus ravile resistentse raske depressiivse häire korral // Ibid. 2004 kd. 65. nr 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. et al. Ravimite suurendamine pärast SSRI-de ebaõnnestumist depressiooni korral // New Engl. J. Med. 2006 kd. 354. nr 12.

18. Trivedi M.H. Ravikindel depressioon: uued ravimeetodid silmapiiril // Ann. Clin. Psühhiaatria. 2003 kd. 15. nr 1.