Peensoole verevarustus. Ülemine mesenteriaalne arter. Ülemise mesenteriaalarteri topograafia. Soolesaalid. Kõhuaordi harud Ülemise mesenteriaalse arteri anatoomia

Õppeaine "Peensoole topograafia. Jämesoole topograafia." sisukord:

Tühisoole ja niudesoole verevarustus oksad ülemine mesenteriaalne arter: aa. jejunales, ilei ja ileocolica.

ülemine mesenteriaalne arter , a. mesenterica superior, läbimõõduga umbes 9 mm, väljub kõhuaordist terava nurga all 1. nimmelüli kõrgusel, 1–2 cm tsöliaakia tüvest allpool. Esiteks läheb see retroperitoneaalselt kõhunäärme kaela ja põrna veeni taha.

Seejärel väljub see näärme alumise serva alt, ületab pars horizontalis duodeni ülalt alla ja siseneb soolestiku peensoolde. Peensoole soolestiku sisenemine ülemine mesenteriaalne arter läheb selles ülevalt alla vasakult paremale, moodustades kaarekujulise käänaku, mis on suunatud vasaku poole.

Siin ülemisest mesenteriaalarterist oksad peensoole jaoks lahkuvad vasakule, aa. jejunales et ileales. Tõusva ja põiki käärsoole oksad väljuvad painde nõgusast küljest paremale ja üles - a. colica media ja a. koolikute dextra.

ülemine mesenteriaalne arter lõpeb paremas niudesoones oma viimase haruga - a. ileocolica. Samanimeline veen on arteriga kaasas, olles sellest paremal. A. ileocolica varustab verega niudesoole viimast osa ja jämesoole esimest osa.

Peensoole aasad on väga liikuvad, neid läbivad peristaltika lained, mille tulemusena muutub sama soolelõike läbimõõt, toidumassid muudavad ka erineva pikkusega soolesilmuste mahtu. See omakorda võib ühe või teise arteriaalse haru muljumise tõttu kaasa tuua üksikute soolesilmuste verevarustuse katkemise.

Selle tulemusena kompenseeriv tagatise ringluse mehhanism mis säilitab normaalse verevarustuse mis tahes soolestiku osas. See mehhanism on paigutatud järgmiselt: kõik peensoole arterid, mis asuvad teatud kaugusel algusest (1 kuni 8 cm), jagunevad kaheks haruks: tõusev ja laskuv. Tõusev haru anastomoosib koos ülemise arteri laskuva haruga ja laskuv haru alusarteri tõusva haruga, moodustades esimest järku kaare (arkaade).

Distaalselt (sooleseinale lähemal) lahkuvad neist uued oksad, mis hargnedes ja omavahel ühendades moodustavad teist järku arkaade. Viimasest väljuvad oksad, moodustades kolmanda ja kõrgema järgu arkaade. Tavaliselt on seal 3 kuni 5 arkaadi, mille kaliiber väheneb, kui nad lähenevad sooleseinale. Tuleb märkida, et tühisoole esimestes osades on ainult esimest järku kaared ja peensoole lõpu lähenedes muutub veresoonte arkaadide struktuur keerulisemaks ja nende arv suureneb.

Viimane rida arteriaalsed mängusaalid 1-3 cm kaugusel sooleseinast moodustub mingi pidev anum, millest väljuvad otsesed arterid peensoole mesenteriaalsesse serva. Üks sirge anum varustab verd peensoole piiratud piirkonda (joonis 8.42). Sellega seoses häirib selliste anumate kahjustus 3-5 cm või rohkem selle piirkonna verevarustust.

Mesenteeria haavad ja rebendid sisse mängusaalide sees(sooleseinast kaugel), kuigi nendega kaasneb arterite suurema läbimõõdu tõttu tugevam verejooks, ei põhjusta need ligeerimisel hea tagatise tõttu soolestiku verevarustuse häireid. verevarustus naabersaalide kaudu.

arkaad teha mao või söögitoru erinevate operatsioonide käigus on võimalik isoleerida pikk peensoole silmus. Pikka silmust on palju lihtsam tõmmata kuni kõhuõõne ülemises korruse või isegi mediastiinumi elunditeni.

Siiski tuleb meeles pidada, et isegi see võimas tagatisvõrgustik ei saa aidata ülemise mesenteriaalarteri emboolia (eraldunud verehüübe ummistus) korral. Enamasti põhjustab see väga kiiresti katastroofilisi tagajärgi. Arteri valendiku järkjärgulise ahenemise tõttu aterosklerootilise naastu kasvu ja vastavate sümptomite ilmnemise tõttu on võimalus patsienti aidata ülemise mesenteriaalarteri stentimise või proteesimise teel.

Õppevideo ülemiste, alumiste mesenteriaalsete arterite ja nende soolestikku varustavate harude anatoomiast

Teised selleteemalised videoõpetused on järgmised:

Ülemine mesenteriaalne arter, a. mesenterica superior, on suur soon, mis saab alguse eesmisest pindmisest aordist, tsöliaakia tüve veidi madalamalt (1-3 cm), kõhunäärme tagant Nääre alumise serva alt väljudes läheb ülemine mesenteriaalarter alla ja paremale. Koos ülemise mesenteriaalveeniga, mis asub temast paremal, asub see kaksteistsõrmiksoole horisontaalse (või tõusva) osa esipinnal, ületab selle risti, vahetult flexura duodenojejunalis'est paremal. Jõudnud peensoole soolestiku juureni, tungib ülemine mesenteriaalarter viimase lehtede vahele, moodustades vasakpoolse kühmuga kaare ja jõuab paremasse niudesoonesse.Oma käigus annab ülemine mesenteriaalarter. järgmistest harudest: peensoolde (välja arvatud kaksteistsõrmiksoole ülemine osa) , pimesool koos pimesoolega, tõusev ja osaliselt põiki käärsooleni Järgmised arterid väljuvad ülemisest mesenteriaalarterist.

Inferior pankreatoduodenaalarter, a. pankreatico-duodenalis inferior (mõnikord mitte üksik), pärineb ülemise mesenteriaalarteri algse lõigu paremast servast, kulgeb alla ja paremale mööda pankrease esipinda, paindudes ümber pea piki kaksteistsõrmiksoole piiri. . Inferior pankreatoduodenaalarter annab oksad kõhunäärmele ja
Kuni 15 soolearterit väljuvad järjestikku üksteise järel ülemise mesenteriaalarteri kaare kumerast osast. Soolearterid suunatakse soolestiku lehtede vahele tühisoole ja niudesoole aasadesse – need on tühisoole arterid ja niudearterid, aa .. jejunales et aa. ilei. Oma teel jaguneb kumbki haru kaheks tüveks, mis anastooseerivad samade tüvedega, mis tekkisid naabersoolearterite jagunemisel. Sellised anastomoosid näevad välja nagu kaared või arkaadid. Nendest kaaredest väljuvad uued oksad, mis samuti jagunevad, moodustades teist järku, mõnevõrra väiksema suurusega kaare. Teist järku kaaredest väljuvad jälle arterid, mis jagunedes moodustavad kolmandat järku kaare jne. Viimasest, kõige distaalsemast kaaresarjast ulatuvad sirged oksad otse aasade seinteni. peensooled. Lisaks soolestiku silmustele annavad need kaared väikesed oksad, mis varustavad verega mesenteriaalseid lümfisõlme.
Iliokoolne arter, a. ileocolica, väljub ülemise mesenteriaalarteri kraniaalsest poolest peensoole soolestiku juurest paremal. Suundudes paremale ja alla tagumise kõhuseina parietaalse kõhukelme all kuni niudesoole lõpuni ja umbsooleni, jaguneb ileokoolne arter kaheks haruks, mis varustavad pimesoolt, käärsoole algust ja terminaalset niudesoolt.

Eesmised ja tagumised umbsoolearterid, aa .. cecales anterior et posterior, suunduvad umbsoole vastavatele pindadele.
Iileaalne haru on jätk a. ileocolica, läheb alla ileotsekaalse nurgani, kus ühendudes aa .. ilei terminaalsete harudega moodustab see kaare, millest oksad ulatuvad terminaalse niudesooleni.
Käärsoole haru läheb paremale tõusva käärsooleni. Enne selle käärsoole mediaalse serva jõudmist jaguneb see kaheks haruks, millest üks on tõusev haru, g.ascendens, mis tõuseb mööda üleneva käärsoole mediaalset serva ja anastomoosib (moodustab kaare) koos a. colica dextra; teine haru laskub mööda käärsoole mediaalset serva ja anastomoosib (moodustab kaare) a-ga. ileocolica. Nendest kaaredest väljuvad oksad, varustades kasvavat käärsoolt ja pimesoolt, samuti pimesoolt pimesoole arteri kaudu, a. appendicularis.

Parempoolne koolikuarter, a. colica dextra, väljub ülemise mesenteriaalarteri paremalt küljelt selle ülemisest kolmandikust, põiki käärsoole soolestiku juure tasemelt ja läheb peaaegu risti paremale, tõusva käärsoole mediaalsesse serva. Mingil kaugusel tõusvast käärsoolest jaguneb parempoolne koolikuarter tõusvateks ja laskuvateks harudeks. Langev haru ühendub haruga a. ileocolica ja tõusev haru anastomoosib a parema haruga. colica media. Nende anastomooside moodustatud kaaredest väljuvad oksad üleneva käärsoole seinani, paindumiseni
Keskmine koolikute arter, a. colica media, väljub ülemise mesenteriaalarteri algsest osast, suundub põiki käärsoole soolestiku lehtede vahelt ette ja paremale ning jaguneb kaheks haruks: paremale ja vasakule.

Ülemised ja alumised mesenteriaalsed arterid vastutavad teatud elundite verevarustuse eest ja väljuvad peaaordist. Neil on palju harusid, mis ulatuvad soolte, mao ja neerude erinevatesse osadesse. Mesenteriaalsete arterite häired põhjustavad toitumise puudumist, mis põhjustab haiguste arengut.

Ülemise mesenteriaalse veresoone struktuur

Aordi esiosas moodustub suur anum. Ülemise mesenteriaalarteri päritolukoht 1-3 cm tsöliaakia tüve all. See läheb kõhunäärme taha, kust läheb alla paremale. Selle kõrval - paremal küljel - on mesenteriaalne veen. Koos kulgevad nad mööda kaksteistsõrmiksoole esimest seina horisontaalselt ja risti, eemaldudes kõhnast murrust paremale poole.

Edasi jõuab vereringeelement mesenteeria juureni ja läbib peensoole kihtide vahelt, luues vasakule kumera kaare. Seega läheb see parempoolsesse niudeõõnde ja jaguneb mitmeks haruks. Arterid väljuvad sellest:

Pankreatoduodenaalne alumine osa. See algab veresoone alguspunktist ja jaguneb eesmiseks ja tagumiseks. Nad lähevad alla ja liiguvad mööda kõhunäärme eesmist seina, möödudes peast soolestikuga liitumispiirkonnas. Väikesed oksad ulatuvad näärmeni ja kaksteistsõrmiksooleni ning lahknevad seejärel ülemisest pankreatoduodenaalsest vereelemendist.
jejunum. Kokku on neid inimkehas 7–8 ja vereelemendid väljuvad ükshaaval kumerast tsoonist. Need saadetakse soolestiku kaudu tühisoolde. Mesenteriaalarteri iga haru jaguneb veel 2 tüveks ja põimub soolestiku harude veresoontega.
iileo-soole. Minge niudesoole silmustesse. Neid on kehas 5-6. Nagu eelmisedki, jagunevad niudevere elemendid 2 tüveks ja moodustavad 2. järku kaare (väikese suurusega). Veelgi väiksemad arterid väljuvad neist uuesti ja lähevad peensoole silmuste seintele. Samuti moodustavad nad väikesed oksad, mis vastutavad mesenteriaalse piirkonna lümfisõlmede toitmise eest.
ileokool-soole. See algab mesenteriaalse veresoone kraniaalse osa tsoonist ja läheb mööda kõhuõõne tagumist seina paremale poole niudesoole. See jaguneb täiendavateks harudeks, mis lähevad pimesoole ja käärsoole, samuti soolestiku iileumi piirkonda.
Parem käärsool—soolestiku. Moodustab peamise mesenteriaalarteri paremal küljel protsessi, algab ülemisest kolmandikust. Läheb käärsoole servale.
Keskmine käärsool—soolestiku. See pärineb mesenteriaalarteri ülaosast, läbib käärsoole piirkonna mesenteeria ja jaguneb 2 haruks. Parempoolne läheb tõusvasse anumasse ja vasakpoolne moodustab haru läbi soolestiku mesenteriaalse serva.

Ileokoolsest anumast on eraldatud mitu suurt oksa. Esimene on tõusev arter, mis väljub paremalt käärsoole ja tõuseb sellest tsoonist väljuva vereharu juurde. Samas kohas moodustab see kaare, millest moodustuvad käärsoole oksad. Nad vastutavad umbsoole ülemise osa ja käärsoole ahela tõusva osa verevarustuse eest.

Samast vereharust väljuvad umbsoolearterid edasi-tagasi, suundudes pimesoole. Need moodustavad veresoonte võrgustiku, mis ulatub ileotsekaalse nurgani, kus nad ühenduvad iileo-soolekaare terminali arteritega.

Teine toitev element on pimesool, mis vastutab selle piirkonna verevarustuse eest. Need arterid läbivad pimesoole mesenteeria.

Ülemine mesenteriaalarter ei ole eraldiseisev veresoon, vaid terve laskuvate okste süsteem, mille kalle on paremale.

Alumise mesenteriaalse haru struktuur

Mesenteriaalse veresoone alumine osa asub kolmanda selgroolüli serval, vahetult aordijaotuse kohal. See läheb alla vasakule ja asub kõhuseina taga psoas lihase pinnal. Alumise mesenteriaalarteri anatoomias on mitu haru:

colica converta - tõusev ja kahanev paar;
sigmoideae - mitme haruga, mis moodustavad kaare;
rectalis superior - laskub sigmakäärsoole mesenteeriasse ja läheb väikesesse vaagnasse, moodustades pärasoolde mitu külgmist haru.

Anumate moodustumine nendest arteritest moodustavad anastomoosid kogu pärasoole pikkuses.

Peamised funktsioonid

Ülemised ja alumised mesenteriaalsed arterid on osa vereringesüsteemist. Kuna need on üsna suured anumad, peetakse neid kõhuorganite, sealhulgas kõigi harude peamisteks toitumisallikateks. Ülemine arter varustab verega rohkem kui pooli soolestikku, aga ka kogu kõhunääret.

Ülemise mesenteriaalse veresoone funktsioonide rikkumine põhjustab vereringe üldist halvenemist. Seetõttu kannatavad kõhukelmes asuvad siseorganid, kõige sagedamini jämesool.

Vereringe mesenteeria emboolia

Ülemise arteri tavaline haigus algab ägeda valuga kõhus, mis paikneb naba piirkonnas. Mõnel patsiendil algavad sümptomid paremast alakõhust. Valu intensiivsus sõltub paljudest teguritest ja võib olla väga erinev.

Palpeerimisel tuvastab arst liiga pehme kõhu, samuti kerge pinge esiseina lihastes. Valu uuringu ajal praktiliselt puudub. Mõnel juhul suureneb soole peristaltika.

Embooliaga patsiendid kannatavad sageli oksendamise, iivelduse ja kõhulahtisuse all. Samas ei tuvastatud uuringu käigus funktsionaalseid häireid. Algstaadiumis tuvastatakse väljaheite analüüsides peitveri, kuid nähtavaid lisandeid pole.

Emboolia esinemist võib kahtlustada nii seedetrakti kui ka kardiovaskulaarsüsteemi sümptomite kombinatsiooni põhjal. Ei ole harvad juhud, kui emboolia areneb inimestel, kellel on hiljuti olnud südameinfarkt või kellel on reumaatiline klapihaigus.

Ravi omadused

Emboolia ravi on võimalik konservatiivsete meetoditega, kuid haiguse ägeda käigu korral on parimad tulemused alles pärast kirurgilist sekkumist. Kasutatakse laparotoomia meetodit, mille käigus avatakse ülemine arter ja tehakse embolektoomia.

Operatsiooni tulemusena taastub verevool, määratakse ka peensoole seisund. Mõnikord tuvastatakse protseduuri ajal selle soolestiku osa kudede nekroos. Seejärel eemaldavad arstid operatsiooni käigus kahjustatud rakud. Pärast operatsiooni määratakse 24 tundi hiljem täiendav lahang, et tagada soolestiku elujõulisus.

Ülemine mesenteriaalne arter, ülemine mesenteriaalne arter. Kõhuaordi paaritu haru. See algab umbes 1 cm tsöliaakia tüvest allpool, asub kõigepealt kõhunäärme taga, seejärel kulgeb uncinate protsessi eest. Selle oksad jätkuvad väikese ja põiki käärsoole mesenteeriasse. Riis. A, B.
Inferior pankreatoduodenaalarter pankreaticoduodenalis inferior. See väljub kaksteistsõrmiksoole horisontaalse osa ülemise serva tasemelt. Selle oksad asuvad kõhunäärme pea ees ja taga. Riis. A. 2a Eesmine haru, ramus anterior. Anastomoosid eesmise ülemise pankreatoduodenaalse arteriga. Riis. AT.
Jejunaalarterid, aajejunales. Läheb oma soolestiku tühisoolde. Riis. AGA.
Niudearterid, aa iileales. Nad lähenevad niudesoolele selle soolestiku kahe lehe vahel. Riis. AGA.
Ileokoolne arter, a. ileocolica. Peensoole soolestikus läheb alla ja paremale kuni iliotsekaalnurgani. Riis. AGA.
Käärsoole haru, ramus colicus. Läheb kasvavasse käärsoole. Parema käärsoolearteriga anastomoosid. Riis. AGA.
Eesmine pimesoole arter, a. caecalis (cecalis) eesmine. Umbsoolevoldis läheneb see umbsoole esipinnale. Riis. AGA.
Tagumine pimesoole arter, a. caecalis (cecalis) tagumine. Suunab terminaalse niudesoole taha umbsoole tagumise pinnani. Riis. AGA.
Pimesoole arter, a. appendicularis. See ristub niudesoole taga ja asub piki pimesoole soolestiku vaba serva. Arteri tekkekoht on ebastabiilne, võib olla kahekordne. Riis. A. 9a Ileaalharu, ramus ile: alis. See läheb niudesoole ja anastomoosib ühe peensoole arteriga. Riis. AGA.
Parem käärsoolearter, a. koolikute dextra. Anastomoosid koos ileokool- ja keskmise käärsoolearteri tõusva haruga. Riis. A. 10a Käärsoole parema painde arter, aflexura dextra. Riis. AGA.
Keskmine käärsoolearter, a. colica media. See asub põiki käärsoole mesenteeriumis. Riis. A. Pa Regionaalne käärsoolearter, a. marginalis coli []. Vasaku koolikute ja sigmoidsete arterite anastomoos. Riis. B.
Inferior mesenteriaalne arter ja tesenterica inferior. Väljub aordi kõhuosast L3 - L4 tasemel. Suunab vasakule ja varustab põiki käärsoole vasakut kolmandikku, laskuvat, sigmakäärsoole, samuti suuremat osa pärasoolest. Riis. B. 12a Tõusev [intermesenteriaalne] arter, ascendeus. Anastomoosid vasaku käärsoole ja keskmise käärsoolearteriga. Riis. A, B.
Vasak käärsoolearter, a. koolikud sinistra. Retroperitoneaalselt läheb kahanevasse käärsoole. Riis. B.
Sigmoidsed soolearterid, aa. sigmoideae. Läheb kaldu alla sigmakäärsoole seinani. Riis. B.
Ülemine rektaalne arter, a. rectalis superior. Pärasoole tagant satub see väikesesse vaagnasse, kus jaguneb parem- ja vasakpoolseks haruks, mis lihaskihti perforeerides varustavad soole limaskesta verega päraklappideni. Riis. B.
Keskmine neerupealiste arter ja suprarenalis (adrenalis) media. See väljub aordi kõhuosast ja varustab neerupealised verega. Riis. AT.
Neeruarter, a. renalis. See algab aordist L 1 tasemel ja jaguneb mitmeks haruks, mis lähevad neeru hiumini. Riis. C, D. 17a Kapsliarterid, aaxapsulares (perirenales). Riis. AT.
Inferior neerupealiste arter, a. suprarenalis inferior. Osaleb neerupealiste verevarustuses. Riis. AT.
Eesmine haru, ramus anterior. Neeru ülemise, eesmise ja alumise segmendi verevarustus. Riis. V, G.
Ülemise segmendi arter, a. segment superioris. Levib neeru tagumisele pinnale. Riis. AT.
Ülemise eesmise segmendi arter, a.segmenti anterioris superioris. Riis. AT.
Alumise eesmise segmendi arter, segmenti anterioris inferioris. Haru neeru anteroinferioorsesse segmenti. Riis. AT.
Alumise segmendi arter, a. segmenti inferioris. See levib elundi tagapinnale. Riis. AT.
Tagumine haru, ramus posterior. Suunab neeru tagumise, suurima segmendi poole. Riis. V, G.
Tagumise segmendi arter, a. segmenti posterioris. Filiaalid vastavas neeru segmendis. Riis. G.
Kuseteede oksad, rami ureterici. Harud kusejuhile. Riis. AT.

9738 0

Mesenteriaalse vereringe ägedate häirete ravi hõlmab enamikul juhtudest erakorralist kirurgilist sekkumist, mis tuleb ette võtta kohe pärast diagnoosi kindlaksmääramist või selle haiguse põhjendatud kahtlust. Ainult aktiivne kirurgiline taktika annab tõelised võimalused patsientide elude päästmiseks. Konservatiivseid ravimeetodeid tuleks kasutada koos kirurgilistega, neid täiendades, kuid mitte mingil juhul asendades. Olukordades, kus mesenteriaalse verevoolu mitteoklusiivsed häired on võimalikud, võetavad terapeutilised ja elustamismeetmed on tõhusad ainult kuni kliiniliste sümptomite ilmnemiseni kõhuõõne organites ja neid saab käsitleda ainult ennetusmeetmetena.

Kirurgiline sekkumine peaks lahendama järgmised ülesanded:
1) mesenteriaalse verevoolu taastamine;
2) soole elujõuliste osade eemaldamine;
3) võitlus peritoniidi vastu.

Kirurgilise sekkumise olemuse ja ulatuse määravad igal juhul mitmed tegurid: mesenteriaalse vereringe häirete mehhanism, haiguse staadium, kahjustatud soolestiku piirkondade lokaliseerimine ja ulatus, patsiendi üldine seisund, kirurgiavarustus ja kirurgi kogemus. Igat tüüpi toimingud on taandatud kolmele lähenemisviisile:
1) veresoonte sekkumised;
2) soolestiku resektsioon;
3) nende meetodite kombinatsioonid.

Ilmselgelt on kõige sobivamad veresoonte operatsioonid. Tavaliselt räägime ülemise mesenteriaalarteri sekkumisest. Verevoolu taastamine mesenteriaalsete arterite kaudu esimese 6 tunni jooksul pärast oklusiooni viib tavaliselt soole gangreeni ärahoidmiseni ja selle funktsioonide taastamiseni. Kuid isegi kui patsient võetakse vastu hilisemal kuupäeval, kui enam-vähem laienenud sooleosas tekivad pöördumatud muutused, võib lisaks selle eemaldamisele olla vajalik ka mesenteriaalsete veresoonte operatsioon, et taastada verevool. elujõulised lõigud. Seetõttu on enamikul juhtudel vaja kombineerida veresoonte operatsioone ja resektsiooni sekkumisi.

Kirurgilise sekkumise peamised etapid on järgmised:

kirurgiline juurdepääs;
soolestiku läbivaatamine ja selle elujõulisuse hindamine;
peamiste mesenteriaalsete veresoonte läbivaatamine;
mesenteriaalse verevoolu taastamine;
soole resektsioon vastavalt näidustustele;
otsus anastomoosi ajastuse kohta; kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon.

Kirurgiline juurdepääs peaks andma võimaluse kogu soolestiku, soolestiku peamiste veresoonte läbivaatamiseks, kõhuõõne kõigi osade kanalisatsiooniks. Lai mediaan laparotoomia näib olevat optimaalne.

Soolestiku läbivaatamine tingimata eelneb aktiivsetele kirurgilistele toimingutele. Kirurgi edasised toimingud sõltuvad soolekahjustuse olemuse, lokaliseerimise, levimuse ja raskusastme õigest määramisest. Peensoole totaalse gangreeni avastamine sunnib piirduma proovilaparotoomiaga, sest soolesiirdamine, mis on tänapäeva meditsiini üks keerulisemaid operatsioone, ei ole vaatamata viimaste aastate edusammudele veel erakorralise kirurgia osa.

Soolestiku elujõulisuse hindamine põhineb teadaolevatel kliinilistel kriteeriumidel: sooleseina värvus, peristaltika ja mesenteriaalsete arterite pulsatsiooni määramine. Selline hindamine näilise nekroosi korral on üsna lihtne. Isheemilise soolestiku elujõulisuse määramine on palju keerulisem. Mesenteriaalse vereringe rikkumiste korral on iseloomulik isheemiliste häirete "mosaiik": soolestiku naaberosad võivad olla erinevates vereringe tingimustes. Seetõttu on pärast kirurgilise sekkumise vaskulaarset staadiumi vajalik soole korduv põhjalik uurimine. Mõnel juhul on soovitatav seda teha relaparotoomia ajal üks päev pärast esimest operatsiooni.

Peamiste mesenteriaalsete veresoonte läbivaatamine- kirurgilise sekkumise kõige olulisem etapp. Arterite läbivaatamine algab soolestiku lähedal asuvate veresoonte uurimise ja palpeerimisega. Tavaliselt on pulsatsioon visuaalselt selgelt nähtav. Kui mesenteriaalne verevool on häiritud, kaob või nõrgeneb pulsatsioon piki soole serva. Selle avastamist takistab ka tekkiv soolestiku ja sooleseina turse. Pulsatsiooni on mugav määrata piki mesenteriaalset serva, haarates mõlema käe pöidla, nimetis- ja keskmise sõrmega soolestikku.

Ülemise mesenteriaalarteri tüve pulsatsiooni saab määrata kahe erineva tehnika abil (joonis 50-2).

Riis. 50-2. Ülemise mesenteriaalarteri pulsatsiooni määramise meetodid.

Esimene on järgmine: peensoole mesenteeria all on parema käe pöial aordi pulsatsiooni tundes nihutatud võimalikult kõrgele ülemise mesenteriaalarteri tekkekohta. Samal ajal haaratakse peensoole soolestiku juurt ülalt nimetissõrmega kohe kaksteistsõrmiksoole-kõhnast kõverast paremalt.

Teiseks vastuvõtt - parem käsi viiakse tühisoole ja selle soolestiku esimese silmuse alla (pöial asub soole kohal) ja tõmmatakse veidi alla. Vasaku käe sõrmedega leitakse mesenteeriast nöör, milles palpeeritakse ülemist mesenteriaalarterit. Mööda selle mitterasvava soolestiku tüve võib mõnikord palpeerida embooli. Kaudsed tromboosi tunnused on väljendunud aordi ateroskleroos ja naastude esinemine arteri suu piirkonnas. Peensoole ja selle soolestiku paremale nihutamisel on võimalik määrata aordi ja alumise mesenteriaalarteri pulsatsiooni.

Kahtlastel juhtudel (mesenteriaalse turse, süsteemse hüpotensiooni, raske rasvumisega) on soovitatav mesenteriaalsete arterite tüved isoleerida ja need üle vaadata. See on vajalik ka nendesse sekkumiseks, mille eesmärk on vereringe taastamine soolestikus.

Ülemise mesenteriaalarteri paljastamine saab teha kahel viisil: eesmine ja tagumine (joon. 50-3).

Riis. 50-3. Ülemise mesenteriaalarteri kokkupuude: (1 - ülemine mesenteriaalarter; 2 - keskmine koolikuarter; 3 - iliokoolne arter; 4 - aort; 5 - alumine õõnesveen; 6 - vasak neeruveen; 7 - alumine mesenteriaalarter): a - eesmine juurdepääs; b - tagumine juurdepääs.

Eesmine juurdepääs lihtsam ja seda kasutatakse tavaliselt emboolia korral. Selleks viiakse haava sisse põiki käärsool ja tõmmatakse selle soolestik. Peensoole mesenteeria sirgendatakse, soolte silmuseid liigutatakse vasakule ja allapoole. Venitatakse ka jejunumi mesenteeria esialgne osa. Parietaalse kõhukelme tagumine leht lõigatakse pikisuunas Treitzi sideme küljest mööda seda joont, mis ühendab seda ileotsekaalse nurgaga. Rasvane soolestiku või selle turse korral saate keskmist käärsoolearterit suunata, paljastades selle suu suunas, liikudes järk-järgult peamise arteritüve poole. Ülemise mesenteriaalse veeni suured oksad, mis asuvad arteri tüve kohal, on mobiliseeritud, nihkunud, kuid mitte mingil juhul ei ristu. Ülemise mesenteriaalarteri tüvi ja oksad paljanduvad 6–8 cm.Eesmine ligipääs ei paljasta tavaliselt tüve esimest 2–3 cm ja selle ava, mis on kaetud üsna tiheda kiulise koega. Ülemine mesenteriaalne veen paljastatakse sarnasel viisil.

Tagumise juurdepääsu jaoks(peensoole soolestiku juure suhtes vasakule), nihutatakse soolesilmuseid paremale ja alla. Treitzi sidet venitatakse ja lõigatakse lahti ning kaksteistsõrmiksoole-jejunaalne paindumine mobiliseeritakse. Järgmisena lõigatakse aordi kohal parietaalne kõhukelme lahti nii, et saadakse paremale kaarjas sisselõige. Parem on kudesid lahti lõigata altpoolt: paljastatakse aort, seejärel vasak neeruveen, mis mobiliseeritakse ja tõmmatakse allapoole. Veeni kohal on paljastatud ülemise mesenteriaalarteri suu. Seda juurdepääsu on soovitatav kasutada tromboosi korral, kuna aterosklerootiline naast paikneb sagedamini arteri suu piirkonnas. Võimaliku veresoonte rekonstrueerimise teostamiseks on vaja eraldada aordi osa ava kohal ja all.

Esiletõstmise eesmärgil alumine mesenteriaalne arter pikendage kõhukelme pikisuunalist sisselõiget piki aordi allapoole. Arteri tüvi leitakse piki selle vasakut külgmist kontuuri.

Mesenteriaalse verevoolu taastamine toodetakse erineval viisil, sõltuvalt veresoonte oklusiooni olemusest. Embolektoomiaülemisest mesenteriaalarterist tehakse tavaliselt eesmisest lähenemisest (joon. 50-4).

Riis. 50-4. Ülemise mesenteriaalarteri kaudse embolektoomia skeem: a, b - operatsiooni etapid; 1 - keskmine koolikute arter.

Ristarteriotoomia tehakse 5-7 mm keskmise koolikuarteri suudmest kõrgemal, et saaks teostada selle kateetri revisjoni koos niude-koolikute ja vähemalt ühe sooleharuga. Embolektoomia viiakse läbi Fogarty balloonkateetriga. Arteriotoomia õmmeldakse eraldi sünteetiliste õmblustega atraumaatilisele nõelale. Angiospasmi vältimiseks viiakse läbi mesenteriaalse juure novokaiini blokaad. Verevoolu tõhusat taastamist hinnatakse ülemise mesenteriaalarteri tüve ja harude pulsatsiooni ilmnemise, soolestiku roosa värvuse ja peristaltika taastumise järgi.

Arterite tromboosi vaskulaarsed operatsioonid on tehniliselt raskemad, neid tuleb teha distaalse mesenteriaalse voodi tundmatus seisundis ja need annavad halvema tulemuse. Tromboosi valdava lokaliseerimise tõttu ülemise mesenteriaalarteri tüve I segmendis on näidatud veresoone tagumine juurdepääs.

Sõltuvalt kliinilisest olukorrast sooritage trombiini tümektoomia millele järgneb autovenoosse või sünteetilise plaastri õmblemine (joonis 50-5), bypass, arteri reimplantatsioon aordi, ülemise mesenteriaalarteri proteesimine.

Riis. 50-5. Trombiini tümektoomia skeem ülemisest mesenteriaalarterist.

Tehnilisest vaatenurgast on trombintümektoomia kõige lihtsam. Retromboosi vältimiseks on soovitav teha arteri pikisuunaline sisselõige, mis on pikem kui eemaldatud sisekesta pindala, ja kindlasti palistada intima distaalne serv U-kujuliste õmblustega.

Šundioperatsioonid on paljutõotavad, kui ülemise mesenteriaalarteri tüvele on anastomeeritud põrnaarter, parempoolne niudearteri või aordi. Retromboosi pärast neid sekkumisi esineb harvemini. Ülemise mesenteriaalarteri proteesimine on näidustatud selle olulise tromboosi korral. Proteesi saab õmmelda pärast arteri resektsiooni esimeses segmendis, aordi ja arteri distaalse otsa vahel ning ühendada ka mesenteriaalvoodi parema ühise niudearteriga.

Trombektoomia ülemisest mesenteriaalsest veenist peamiselt suunatud portaalveeni tromboosi ennetamisele. Ülemise mesenteriaalse veeni tüvi paljastatakse põiki käärsoole mesenteeria all, tehakse põiki flebotoomia ja trombootilised massid eemaldatakse Fogarty kateetri abil. Terava soolestiku turse korral, kui ülemise mesenteriaalveeni tüve on raske paljastada, võib trombektoomia läbi viia jämesoole haru kaudu.

Soole resektsioon mesenteriaalse vereringe häirete korral võib seda kasutada iseseisva sekkumisena või kombinatsioonis veresoonte operatsioonidega. Nagu iseseisev toimimine resektsioon on näidustatud tromboosi ja emboolia korral distaalsed oksadülemised või alumised mesenteriaalsed arterid, piiratud pikkusega venoosne tromboos, dekompenseeritud mitteoklusiivsed häired vere voolamine. Nendel juhtudel on soolekahjustuse ulatus reeglina väike, seetõttu pärast resektsiooni seedehäireid tavaliselt ei esine.

Samas on soole resektsioon ülemise mesenteriaalarteri I segmendi oklusioonide korral iseseisva operatsioonina vähetõotav ja kui totaalset nekroosi ei ole veel tekkinud vastavalt oklusiooni tasemele, tuleks seda alati kombineerida veresoonte operatsioon.

Soole resektsiooni läbiviimise reeglid on erinevad sõltuvalt sellest, kas see viiakse läbi iseseisva operatsioonina või koos veresoonte sekkumisega. Mesenteriaalsete arterite harude ummistumise korral, kui nendesse sekkumist ei tehta, tuleks soolestiku mitteelujõulise osa nähtavatest piiridest kõrvale kalduda igas suunas 20-25 cm, võttes arvesse väljaulatuvust. soolestiku sisekihtide nekrootiliste muutuste dünaamika. Mesenteeria ületamisel tuleb veenduda, et vastavalt resektsiooni tasemele ei oleks selles tromboosi ja ristunud veresooned veritsevad hästi. Kui resektsioon tehakse koos veresoonte operatsiooniga, siis pärast vereringe taastumist eemaldatakse ainult ilmselgelt eluvõimetu soolestiku piirkonnad, resektsioonipiir võib nekrootilistele kudedele lähemale minna. Sellises olukorras on eriti õigustatud anastomoosi hilinemise taktika relaparotoomia ajal.

Kõrge oklusiooni ülekaal ja kirurgiliste sekkumiste hiline tähtaeg mesenteriaalse vereringe ägedate häirete korral määravad üsna sageli peensoole vahesumma resektsioonide teostamise. Peensoole pikkuse laia ulatuse tõttu ei ole eemaldatud segmendi enda pikkus prognoosi seisukohalt määrav. Palju olulisem on allesjäänud soolestiku suurus. Enamiku algselt suhteliselt tervete patsientide kriitiline väärtus on umbes 1 m peensoolest.

Südameinfarkti resektsiooni tegemisel tuleb järgida mõningaid tehnilisi reegleid. Koos südameinfarktiga kahjustatud soolestikuga on vaja eemaldada muutunud mesenteeria tromboosiga veresoontega, nii et see ei ristu mööda soolestiku serva, vaid sellest oluliselt taandudes. Ülemise mesenteriaalarteri või -veeni okste tromboosi korral pärast kõhukelme lehe dissektsiooni 5-6 cm kaugusel soolestiku servast veresooned isoleeritakse, ristatakse ja ligeeritakse. Ulatuslike resektsioonide korral ülemise mesenteriaalse arteri või veeni tüve ristumiskohaga tehakse mesenteeria kiilukujuline resektsioon. Ülemise mesenteriaalse arteri tüvi ristatakse nii, et väljuva pulseeriva oksa kõrvale ei jääks suurt "pimedat" kännu.

Pärast resektsiooni usaldusväärselt elujõuliste kudede piires tehakse otsast lõpuni anastomoos vastavalt ühele üldtunnustatud meetoditest. Kui resekteeritud soole otste vahel on märkimisväärne lahknevus, moodustub külg-külje anastomoos.

Hiline anastomoos muutub sageli kõige sobivamaks lahenduseks. Sellise taktika põhjuseks on kahtlused soolestiku elujõulisuse täpses määramises ja patsiendi üliraske seisund operatsiooni ajal. Sellises olukorras lõpetatakse operatsioon resekteeritud soole kändude õmblemisega ja peensoole adduktiivse osa aktiivse nasointestinaalse drenaažiga. Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist käimasoleva intensiivravi taustal (tavaliselt päeva jooksul) hinnatakse relaparotoomia käigus lõplikult soolestiku elujõulisust resektsioonitsoonis, vajadusel tehakse resektsioon ja alles pärast seda tehakse interintestinaalne anastomoos. rakendatud.

Pimesoole ja tõusva käärsoole elujõuetuse tunnuste avastamisel tuleb teha parempoolne hemikolektoomia koos peensoole resektsiooniga. Sel juhul lõpetatakse operatsioon ileotransversostoomiaga.

Käärsoole vasakus pooles leitud nekrootilised muutused nõuavad sigmakäärsoole resektsiooni (koos alumise mesenteriaalarteri harude tromboosiga või mesenteriaalse verevoolu mitteoklusiivse häirega) või vasakpoolset hemikolektoomiat (koos tüve oklusiooniga) alumine mesenteriaalarter). Patsientide raske seisundi ja käärsoole primaarse anastomoosi ebaõnnestumise suure riski tõttu tuleb operatsioon reeglina lõpetada kolostoomiga.

Soole gangreeni avastamisel on soovitatav kirurgilise sekkumise jaoks rakendada järgmist protseduuri. Esiteks tehakse selgelt nekrootiliste soolesilmuste resektsioon soolestiku kiilukujulise ekstsisiooniga, jättes küsitava elujõulisusega piirkonnad. Sel juhul hilineb mesenteriaalarterite operatsioon 15-20 minutit, kuid viivituse kompenseerivad paremad tingimused edasiseks operatsiooniks, kuna paistes elujõulised sooleaasad raskendavad sekkumist mesenteriaalsetesse veresoontesse. Lisaks hoiab selline operatsiooniprotseduur ära endotoksikoosi järsu suurenemise pärast verevoolu taastumist mesenteeria veresoonte kaudu, selle võimalikku flegmonit ning peatab teatud määral kõhuõõne nakatumise ja mädase peritoniidi tekke. Resekteeritud soolestiku känd õmmeldakse UKL-tüüpi aparaadiga ja asetatakse kõhuõõnde. Seejärel tehakse veresoontesse sekkumine. Pärast arteriaalse oklusiooni likvideerimist saab lõplikult hinnata allesjäänud soolesilmuste elujõulisust, otsustada täiendava sooleresektsiooni vajaduse ja anastomoosi võimalikkuse küsimuse.

Soole sekkumine on soovitatav lõpetada nasointestinaalse intubatsiooniga, mis on vajalik operatsioonijärgse pareesi ja endotoksikoosi vastu võitlemiseks. Kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon viiakse läbi samamoodi nagu teiste sekundaarse peritoniidi vormide puhul.

Operatsioonijärgsel perioodil hõlmab intensiivravi meetmeid, mille eesmärk on parandada süsteemset ja kudede vereringet, mis on eriti oluline soolestiku mikrotsirkulatsiooni voodi seisundi, piisava gaasivahetuse ja hapnikuga varustamise säilitamiseks, ainevahetushäirete korrigeerimiseks, toksoosi ja baktereemia vastu võitlemiseks. Tuleb meeles pidada, et mitteelujõulise soolestiku resektsioon ei kõrvalda raskeid süsteemseid häireid, mis võivad vahetul operatsioonijärgsel perioodil isegi süveneda.

Patsientide madal resistentsus soodustab üldiste kirurgiliste tüsistuste (kõhukirurgiline sepsis, kopsupõletik, kopsuemboolia) teket. Neid tüsistusi saab vältida kompleksse intensiivravi abil. Samal ajal on igasugused konservatiivsed meetmed veresoonte oklusiooni kordumise või progresseerumise korral kasutud. Peamised diagnostilised jõupingutused operatsioonijärgsel perioodil peaksid olema suunatud käimasoleva soole gangreeni ja peritoniidi tuvastamisele.

Patsientidel, kellel on jätkuv soole gangreen märkige püsiv leukotsütoos ja väljendunud torke nihe koos kalduvusega suureneda, ESR suureneb. Hüperbilirubineemia tekkimine ja lämmastikku sisaldavate räbude progresseeruv kuhjumine veres on iseloomulikud tunnused jätkuvale soolegangreenile, mis viitavad maksa ja neeru parenhüümi sügavale toksilisele kahjustusele. Urineerimine väheneb järk-järgult kuni anuuriani, hoolimata manustatud suurest vedelikukogusest ja olulistest diureetikumide annustest. Uriinianalüüs näitab toksilise nefroosi arengut, mis väljendub püsivas ja suurenevas proteinuurias, silindrurias ja mikrohematuurias. Põhjendatud kahtlused soole gangreeni kohta on näidustused erakorraliseks relaparotoomiaks.

Varajane suunatud (programmeeritud) relaparotoomia tehakse selleks, et kontrollida kõhuõõne seisundit või määrata hiline anastomoos. Kõhuõõne korduva ülevaatamise vajadus ilmneb siis, kui pärast revaskulariseerimist püsivad soolestiku kahtlase elujõulisuse tunnused (turse, soolestiku tsüanoos, nõrgenenud peristaltika ja arterite pulsatsioon piki mesenteriaalset serva) kogu soolestikus (eriti soolestikus). peensool) või selle ülejäänud väikesel osal pärast ulatuslikku resektsiooni.

Kahtlase elujõulisuse märgid kaovad tavaliselt 12-24 tunni jooksul või tekib soole ilmselge gangreen ning opereeritavatel juhtudel saab programmeeritud relaparotoomia käigus eemaldada kahjustatud soolestiku piiratud alad, ootamata ära ulatusliku peritoniidi ja mürgistuse teket. Relaparotoomia aeg on 24–48 tundi pärast esmast operatsiooni. Korduv sekkumine teatud määral raskendab patsiendi seisundit. Samal ajal on see tõhus viis päästa märkimisväärset osa mesenteriaalse verevoolu häiretega patsientidest.

B.C. Saveliev, V.V. Andrijaškin