Suur kaksteistsõrmiksoole papill(sünonüümid: suur kaksteistsõrmiksoole papill, Vateri nibud, Vateri nibu; lat. papilla duodeni major) - anatoomiline struktuur poolkera, koonuse või lameda kõrgusega 2 mm kuni 2 cm kõrguse kujul, mis asub kaksteistsõrmiksoole laskuva osa keskel limaskesta pikivoldi lõpus, umbes 12–14 cm pülorusest allpool. 80% juhtudest avaneb see kaksteistsõrmiksoole luumenisse ühe avaga, mis on ühine sapi- ja kõhunäärmejuhadele. Umbes 20% juhtudest avaneb pankrease juha 2-4 cm kõrgemale.
Oddi sulgurlihas asub Vateri papillas, mis reguleerib sapi ja pankrease mahla voolu kaksteistsõrmiksoole ning takistab soolesisu sattumist sapi- ja kõhunäärmejuhadesse.
Kirjutage ülevaade artiklist "Major kaksteistsõrmiksoole papilla"
Märkmed
Allikad
- Suur meditsiiniline sõnastik. .
|
||||||||||||||||||||||||||||
Väljavõte, mis kirjeldab peamist kaksteistsõrmiksoole papilla
"Kuidas sa siis seletad seda "kirja", Simon?" nõudis Radan.Ma juba ütlesin, ma ei tea! - hüüatas rüütel nördinult. "Püüdsin rumalalt teid võimalikult kiiresti leida. Ja tänuks sai umbusalduse! Arvan, et armukadedus pimestab teie silmi. Muidu sa ei solvaks mind nii teenimatult!
Nördinud Simon askeldas käes pisikese valge linaga, mis kõik olid kaetud korralike suurte ruunidega – Magdaleena oletatav "kiri"... Kõik ülejäänud olid selgelt segaduses - nad olid teineteist nii kaua tundnud, et see oli tõesti võimatu uskuda omaenda reetmisse... Aga miks see siis juhtus? Pole ju Maria neist kunagi ühtki välja toonud, arutades millegi tõeliselt olulise üle! Nad töötasid alati kõiges koos. Ja see "sõnum" pööras kogu Katari õpetuse pea peale ja muutis järsult Magdaleena nii kaua õpetatu tähendust. Kas see polnud tõesti arusaamatu ja vähemalt kummaline? ..
„Anna meile andeks, Simon, me ei taha sind süüdistada. Kuid asjaolud on väga hukatuslikud arusaamatud. ütles üks templirüütlitest vaoshoitult. - Kuidas sattusite Maarja kõrvale just sel hetkel, kui ta seda õnnetut kirja kirjutas? Ja kuidas sa sattusid pühasse koopasse täpselt siis, kui nad tapeti?!. - ja veidi rahunedes lisas ta: - Kas ta ütles midagi?
- Ei, ma ei öelnud... Ma lihtsalt palusin teil see teile kõigile ette lugeda. ütles Simon nördinult. "Kui ta poleks surnud, kas see ei tunduks imelik!?" Ja kas see on minu süü, et ma seal olin? Kui ma poleks NEID leidnud, ei teaks te isegi praegu, mis nendega juhtus! ..
Tõde teadmata oli väga raske tema üle kohut mõista. Kõik nad olid Radomiri rüütlid. Lähimad võitlussõbrad, kes on koos läbinud ohtliku ja pika tee... Aga kuitahes templid püüdsid positiivselt mõelda, oli juhtunu murettekitav – kõik langes kokku väga ebatavaliselt...
- Vateri papilla pahaloomuline kasvaja, mis asub kaksteistsõrmiksoole piirkonnas. Iseloomustab aeglane kasv ja hiline metastaas koos obstruktiivse kollatõve varajase algusega. Täheldatakse valu, perioodilist palavikku, maksa ja sapipõie suurenemist. Hilisemates etappides on verejooks võimalik. Diagnoos tehakse, võttes arvesse sümptomeid, röntgenuuringu andmeid, fibrogastroduodenoskoopiat ja biopsia tulemusi. Kirurgiline ravi: gastropankreatoduodenaalne resektsioon, papillektoomia, duodenektoomia, palliatiivsed sekkumised.
Üldine informatsioon
Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähk on peamise kaksteistsõrmiksoole (Vater) papilla pahaloomuline neoplaasia, mis paikneb kaksteistsõrmiksoole laskuvas osas ja esindab peamise pankrease kanali ja ühise sapijuha fistulit. See moodustab 40% pyloroduodenaalse tsooni onkoloogiliste kahjustuste koguarvust, 5% seedetrakti neoplaasia koguarvust ja 1-2% erineva lokaliseerimisega vähivormide koguarvust. Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähk on obstruktiivse kollatõve kõige levinum põhjus. Tavaliselt mõjutab eakaid patsiente, patsientide keskmine vanus on 54 aastat. Väga harva täheldatud lastel. Naised haigestuvad harvemini kui mehed. Ravi viivad läbi onkoloogia, gastroenteroloogia ja kõhukirurgia spetsialistid.
Vateri papillavähi põhjused
Kasvaja põhjused pole täpselt selged. Eksperdid märgivad, et teatud tähtsus on pärilikul eelsoodumusel – haigust diagnoositakse sageli peredes, mille liikmed põevad perekondlikku polüpoosi. Lisaks on mõnel patsiendil K-ras geneetiline mutatsioon. On kindlaks tehtud, et neoplaasia võib tekkida Vateri papilla adenoomi pahaloomulise kasvaja tagajärjel. Riskitegurite loetelus on ka krooniline pankreatiit ja hepatobiliaarse süsteemi haigused.
Peamise kaksteistsõrmiksoole papilla vähi allikaks on kaksteistsõrmiksoole limaskesta epiteeli, kõhunäärmejuha või tavalise sapijuha transformeerunud rakud. Neoplasmi iseloomustab aeglane eksofüütiline kasv. Välimuselt meenutab neoplaasia papilloomi, seenekujulist kasvu või lillkapsa õisiku kujul. Harvemini tuvastatakse endofüütilisi vorme. Peamise kaksteistsõrmiksoole papilla vähi eksofüütiliste vormide korral on kollatõbi sageli remitteeruv, endofüütiliste vormide puhul on see püsiv. Sõlme läbimõõt selle kirurgilise eemaldamise ajal on keskmiselt 3 mm.
Mikroskoopilisel uurimisel avastatakse rakuklastrid ja eraldi asetsevad spindlikujulised, kolmnurksed ja silindrilised endokriinsed rakud. Endokriinsete rakkude arv väheneb, kui neoplaasia diferentseerumise tase väheneb. Tavaliselt võrsub kaksteistsõrmiksoole suure papilla vähk ühissapijuhas, võimalik on ka kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole seina kahjustamine, lümfogeenne ja kaugmetastaas. Lümfogeensed metastaasid leitakse 21-51% patsientidest. Kaugemad sekundaarsed fookused tuvastatakse harva. Tavaliselt mõjutab maksa, harvemini - luid, aju, kopse ja neerupealisi.
Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähk võib sapijuha luumenit täielikult ummistada, harva tuvastatakse stenoos. Isegi limaskesta tursest tingitud osalise kokkusurumise korral tekivad rasked sapi väljavoolu häired, mis põhjustavad obstruktiivse kollatõve tekkimist. Ilmub sapiteede hüpertensioon, millega kaasneb sapiteede ja pankrease kanalite laienemine. Soolesulgus areneb väga harva. Protsessi levikuga on võimalik sooleseina idanemine ja neoplaasia kokkuvarisemine koos sisemise verejooksu tekkega.
Vateri papillavähi sümptomid
Haiguse esimene ilming on sageli obstruktiivne kollatõbi, mis tekkis somaatilise heaolu taustal. Esialgu on kollatõbi tavaliselt katkendlik, vere biokeemiliste parameetrite normaliseerumine on tingitud turse vähenemisest stenoosilise sapijuha piirkonnas. Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähi progresseerumisel muutub kollatõbi püsivamaks, pärast tugevat valu tuvastatakse nahavärvi muutus, millega kaasnevad külmavärinad ja tugev higistamine. Patsiendid kurdavad tugevat sügelust. Kollatõve katkendlikkus hilisemates staadiumides (avastatakse 51% juhtudest) on tingitud kaksteistsõrmiksoole peamise papilla vähi lagunemisest, millega kaasneb sapijuha läbilaskvuse ajutine taastamine.
Palpatsioonil määratakse hepatomegaalia. 60% patsientidest on maksa alumise serva all palpeeritav suurenenud sapipõis (Courvoisier' sümptom). Pikaajalise sapiteede obstruktsiooni korral tekib maksatsirroos ja krooniline pankreatiit. Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähi invasiooniga sooleseina ja sellele järgneva kasvaja kollapsiga on võimalik verejooks (äge massiivne või korduv väike) koos aneemia tekkega. Piirkondlike metastaaside korral täheldatakse valusündroomi muutust.
Peamise kaksteistsõrmiksoole papilla vähi iseloomulik tunnus on varajane kaalulangus. Kaalukaotuse põhjuseks on kõhunäärmejuhade stenoos ehk obstruktsioon, mille tõttu valkude ja rasvade lagundamiseks vajalikud ensüümid lakkavad sisenemast seedetrakti. Ühise sapijuha läbilaskvuse rikkumine süvendab veelgi rasvade imendumishäireid ja halvendab vitamiinide imendumist. Kaalulangus ja vitamiinipuudus põhjustavad adünaamiat.
Peamise kaksteistsõrmiksoole papilla vähiga patsientidel täheldatakse sageli kõhulahtisust, millega kaasneb puhitus ja valu kõhus. Fekaalsed massid on tigedad, savihallid. Kaugelearenenud juhtudel võib tuvastada rasvaseid väljaheiteid. Piirkondlike metastaaside ilmnemisega täheldatakse valusündroomi olemuse muutust. Hilisemates etappides määratakse kaugmetastaasidest mõjutatud elundite kurnatus ja funktsioonide häired.
Vateri papilla vähi diagnoosimine
Diagnoos on seotud oluliste raskustega mittespetsiifiliste sümptomite tõttu. Diagnoosimisel keskendub onkoloog kaebustele, objektiivse uuringu andmetele, radiograafiale, transhepaatilisele või intravenoossele kolangiograafiale, kaksteistsõrmiksoole sondeerimisele, fibrogastroduodenoskoopiale ja teistele uuringutele. Kollatõve korral määratakse bilirubiini kõrge tase otsese fraktsiooni ülekaaluga, sterkobiliin väljaheites puudub. Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähi hilisemates staadiumides tuvastatakse aneemia.
Piisavalt usaldusväärne uuring on kaksteistsõrmiksoole sondeerimine, mille käigus on sageli võimalik tuvastada verd kaksteistsõrmiksoole sisus. Mõnikord tuvastatakse selle uuringu käigus neoplaasiarakud ja pankrease ensüümid. Suure kaksteistsõrmiksoole papilla vähi radiograafilisteks tunnusteks on kaksteistsõrmiksoole siseseina piirkonna ebaühtlased kontuurid või täitevefekt, samuti sapijuha läbilaskvuse puudumine või deformatsioon Vateri nibu lähedases piirkonnas.
Fibrogastroduodenoskoopia läbiviimisel tuvastatakse kasvajataoline moodustis ja tehakse kahtlase piirkonna endoskoopiline biopsia. Mõningatel juhtudel ei saa kaksteistsõrmiksoole papilla vähi diagnoosi panna standardmeetoditega, patoloogia olemuse selgitamiseks on vaja teha laparotoomia, nibuloorid lahti lõigata, koe võtta ja seejärel otsustada selle ulatuse üle. operatsiooni kiireloomuliste histoloogiliste uuringute andmete põhjal. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi hepatiidi, kõhunäärmepea vähi ja sapiteede vähiga.
Vateri papilla vähi ravi
Selle patoloogia peamiseks ravimeetodiks on operatsioon, mis sõltuvalt protsessi levimusest võib olla radikaalne või palliatiivne. Palliatiivsete operatsioonide rühma kuulub umbes kümme erinevat tüüpi anastomoosi, mis võimaldavad taastada sapi väljavoolu seedetrakti või (harvemini) vältida kaksteistsõrmiksoole kokkusurumist kaksteistsõrmiksoole peamise papilla kasvava vähi poolt.
Radikaalne kirurgia on raske ja kompleksne sekkumine, seetõttu tehakse seda alles pärast patsientide hoolikat valimist vastavalt standarditele, sealhulgas vastuvõetava alatoitluse, vere valgusisalduse, teatud pulsi ja elutähtsa võimekuse näitajate jne korral. Vähiga patsiendid kaksteistsõrmiksoole papillidest tehakse gastropankreatoduodenaalne resektsioon. Radikaalse sekkumise vastunäidustuste olemasolul tehakse tinglikult radikaalsed operatsioonid: papillektoomia, duodenektoomia või säästlik pankreatoduodenaalse resektsioon. Peamise kaksteistsõrmiksoole papilla vähi kiiritusravi ja keemiaravi on ebaefektiivsed.
Naise rinnanibud on kaks areooli, mille kohal on looduslikud tihedad moodustised. Nende värvus võib varieeruda sõltuvalt melaniini pigmendi kogusest selle omaniku nahas. Nii on punaste juustega naiste rinnanibud peaaegu värvitud või kergelt roosad - roosakad, pruunijuukselistel naistel - helepruunid ja brünettidel - tumepruunid. Need võivad olla nii pisikesed kui ka tohutud, olenevalt rinna suurusest, kuigi see ei ole alati 100% näitaja.
Nibude kuju võib olla elliptiline, pikk, jäme ja vastupidine. Elliptilised nibud on pikliku, pikliku kujuga, mille sümmeetriatelg on sirgest vertikaalist veidi kõrvale kaldunud. Tagurpidi mõhna korral moodustavad nad väikese lohu ega ulatu rindkere pinnast kõrgemale. Pikkade kategooriasse kuuluvad rinnanibud, mille suurus vertikaalprojektsioonis on isegi puhkeolekus väga suur. Ja lõpuks, paksud - need on väga massiivsed ja äärmiselt laia horisontaalse raadiusega nii erutus- kui ka puhkeseisundis.
Mittestandardsed nibud
On mitmeid liike, mis erinevad ebatavalise kuju poolest. Nende hulka kuulub kumer rinnanibu areola, mis ulatub märgatavalt rinnanaha kohal ja on põhjustatud selle tsooni lihaste vähenenud seisundist, samuti nahaaluse koe suurenenud mahust. Erutusseisundis kaotavad kumera areolaga rinnanibud tavaliselt oma kuju. Sellesse kategooriasse kuuluvad ka need, mille läbimõõt ületab oluliselt tavalise pliiatsi läbimõõtu.
Naise rinnanibu pidev teravus, nagu ka selle lame, lõdvestunud olek, on aga absoluutne füsioloogiline norm.
Teine mittestandardne tüüp on väga suur, selge silindriline kuju, mis jätab mulje suurest kõvadusest. Neid võrreldakse sageli pingitrellide või klaasilõikuriistadega. Nende täielik vastand on suured laiad nibud, mis oma struktuurilt meenutavad pehmet ainet, mis tekitab seost närimiskummiga.
Naised püüavad hoolitseda oma välimuse eest, hoolitsevad oma naha ja figuuri seisukorra eest ning pööravad suurt tähelepanu oma rindadele. Mõned leiavad, et nende rinnanibud on piisavalt suured, ja püüavad leida viisi, kuidas olukorda parandada ja anda rinnale välimus, mis nende arvates vastab mõnele ilustandardile. Kuid tasub välja mõelda, miks tüdrukul on suured nibud, kas see on anomaalia ja kas tasub sellise füsioloogilise tunnusega võidelda.
Rindade struktuurEsiteks tasub mõista, mis on rinna peamine eesmärk on piima tootmine, mis on vajalik imetamise perioodil. Samuti on see kehaosa otseselt seotud seksuaalsusega.
Väliselt näeb rindkere välja nagu kõrgendused, mis asuvad 3-6 paari ribide tasemel. Sisemine struktuur on diskoidne keha, mida ümbritsevad rasvakihid. Piimanäärmete keskel on rinnanibu, mida ümbritseb areola. Nende värvus varieerub tavaliselt roosast pruunini. Pinnal on palju väikseid kortse, ülaosas on piimakanalite väljapääsud. Mõnel juhul on just areola suur suurus see, mis põhjustab naise rahulolematust oma nibude ja sellest tulenevalt ka rindadega.
Miks on naistel suured rinnanibud?
Esiteks sõltub nende suurus geneetikast. Tavaliselt on naistel areola läbimõõt umbes 3–5 cm Mõne jaoks on küsimus selles, miks üks nibu on teisest suurem. Seda seostatakse tavaliselt füsioloogilise asümmeetriaga ja ka piimanäärmed võivad olla vormitud. Tavaliselt ei ole see kõrvalekalle.
Paljudel juhtudel küsivad naised pärast sünnitust ja rinnaga toitmist küsimust, miks nibud on muutunud suuremaks. Isegi raseduse staadiumis muutub rind märgatavalt, mis toob kaasa selle kuju ja suuruse muutumise. Seda soodustab hormonaalne taust, eelsoodumus. Rindade suurendamine raseduse ja imetamise ajal põhjustab kudede venitamist. See seletab ka seda, miks imetaval naisel on suured rinnanibude areoolid.
Tüdrukud on samuti mures selle pärast, kuidas seda olukorda parandada. Imetavad naised peavad ootama, kuni imetamine on lõppenud. Rind muudab kuju, suurust ja ka rinnanibud vähenevad. Mõnikord muutuvad need samadeks, mis enne rasedust, teistel juhtudel ei saa sellise tulemusega loota. See sõltub individuaalsetest omadustest ja rinnahooldusest lapse kandmise ja toitmise ajal.
Parim uurimismeetod on intraoperatiivne kolangiograafia. Kui intraoperatiivse kolangiograafia ajal pääseb kaksteistsõrmiksoole ja läbi distaalse ühise sapijuha kitsa segmendi vaba läbipääsu, mis on röntgenpildil selgelt näha, ei ole Vateri papilla instrumentaalne uurimine vajalik. Tugevdava ekraani olemasolul saab Oddi sulgurlihast ja selle funktsionaalset seisundit paremini hinnata. Kui aga on vaja teha koledokhotoomiat kivide eemaldamiseks ühisest sapijuhast, tehakse tavaliselt suure kaksteistsõrmiksoole papilla instrumentaalne uurimine, hoolimata selle normaalsest anatoomilisest ehitusest ja funktsioonist, mida kinnitab operatsioonisisene kolangiograafia.
Kui kolangiograafial Suur kaksteistsõrmiksoole papilla tuvastas Oddi sulgurlihase anatoomilisi ja funktsionaalseid kõrvalekaldeid ning kägistunud kivide olemasolu, selle instrumentaalne läbivaatamine on vajalik.
Uurimiseks suur kaksteistsõrmiksoole papill turvalisem on kasutada sonde, mis on teravatipulised oliivikujuliselt ning valmistatud kummist, plastikust või siidist. Plastikust või siidist sondid on pooljäiged võrreldes pehmema kummi ja kõvema metalliga sondidega. Metallist sonde võib kasutada ainult erandjuhtudel, kuna need võivad vigastada tavalist sapijuha ja kaksteistsõrmiksoole suurt papilla. Kui kasutatakse Bakesi metallist laiendajaid (hoolimata nende nimest, kuna need olid algselt mõeldud papilla laiendamiseks), tuleks neid kasutada ainult sondidena, mitte laiendajatena.
Arvatakse, et sellel puudub kitsendus, kui sellest lastakse läbi 3 mm Bakesi laiendaja. Papilla laiendamine ei ole üldse vajalik, sest reeglina naaseb see väga kiiresti oma varasemasse olekusse ning papilla trauma võib põhjustada spasme, turset, hematoomi ja isegi rebenemist. Teisest küljest võivad papilla jõuga laiendamise katsed põhjustada ohtlike valekäikude moodustumist. Kergesti kaksteistsõrmiksoole sattunud sondi ei tohiks selle läbilaskvuse taastamiseks mitu korda tarbetult läbi papilloosi lasta. See on täiesti piisav, et teda vigastada, mis võib põhjustada spasme, turset ja obstruktsiooni.
Instrumentaali ajal Vateri papilla uurimine tuleb kindlaks teha, kas uurimisriist läbis papilla valendiku või lükkas papill see instrument välja. Nende erinevuste tuvastamiseks kasutatakse järgmisi hindamiskriteeriume:
1. Kui sond on läbinud papilla valendiku, ulatub see selle vastas olevast kaksteistsõrmiksoole seinast välja, jättes mulje, et see oleks selle peaaegu perforeerinud. Metallist sondi kasutamisel ilmneb iseloomulik läikiv metallitoon, mida kirjeldas Walzel aastal 1919. Walzeli märk ei ilmu, kui sond surub papilla ette.
2. Kui sond on papillist läbi käinud, liigub selle ots kaksteistsõrmiksoole luumenis vabalt; seda ei täheldata, kui ta papill välja surub.
3. Kui sond läbib papilla, esineb see tavaliselt 4-5 cm allpool seda taset, millelt leitakse suur kaksteistsõrmiksoole papill.
4. Sondi palpeerimisel tehakse kindlaks, et see ei ole ümbritsetud koega, vaid asub vabalt kaksteistsõrmiksoole luumenis.
Täitmine kaksteistsõrmiksoole papilla läbivaatamine, tuleb meeles pidada, et mõnel patsiendil ei vasta distaalse ühise sapijuha valendik ahenenud segmendi (intraparietaalse segmendi) luumenile. Kitsendatud segmendi luumenil on ekstsentriline või külgne asend ühise sapijuha segmendi suhtes, mis on laiema läbimõõduga ja asub selle kohal. Selle tulemusena, kui sond, kergesti läbides distaalset ühist sapijuha, jõuab külgsuunas asuvasse kitsendatud segmenti. see ei sisene otse selle segmendi luumenisse, vaid põrkub vastu selle seina. Samas arvab kirurg, et see ahenemine on suur kaksteistsõrmiksoole papill, mis ei vasta päris tõele.