Vesiko-vaginaalsed fistulid: etioloogia, ravi valik ja ennetamine. Vesikovaginaalse fistuli parandamise protseduuri kirjeldus. Sisemiste fistulite klassifikatsioon kuju ja asukoha järgi

Sisukord

Urogenitaalfistul on side olemasolu kuseteede ja reproduktiivsüsteemi organite vahel. Vesiko-vaginaalset fistulit võib defineerida kui põie ja tupe vahelist vaba sidet mõlema organi seinte defektiga. Ureterovaginaalne fistul on side distaalse kusejuha ja tupe vahel.

Vesiko-vaginaalsed ja ureterovaginaalsed fistulid on ehk kõige tõsisemad günekoloogiliste operatsioonide uroloogilised tüsistused. Arengumaades (Aafrika ja Kagu-Aasia riigid) esineb sünnitusabi fistul sagedamini. Mayo kliiniku andmetel oli eelmise sajandi 90ndate keskel tehtud enam kui 300 urogenitaalfistuli operatsiooni hulgas 82% fistulidest seotud varasemate günekoloogiliste operatsioonidega, 8% - sünnitusabi sekkumistega, 6% - kiiritusraviga, 4% - trauma ja haavadega.

Urogenitaalsete fistulite moodustumise sagedus pärast günekoloogilisi operatsioone on 0,05-1,0% (Dowling et al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen jt, 1993). Enamik urogenitaalfistulite arengu juhtumeid on seotud emaka radikaalse ekstirpatsiooniga. Vastavalt (Baltzer et. al., 1980) oli vesikovaginaalsete ja ureterovaginaalsete fistulite esinemissagedus pärast 1092. aasta hüsterektoomiat Wertheimi järgi vastavalt 0,3% ja 1,4%.

Urogenitaalsete fistulite klassifikatsioon

I. Päritolu:

a) sünnitusabi;

b) günekoloogiline.

II. Vastavalt patogeensuse põhimõttele:

1. Traumaatiline;

2. Troofiline;

3. Onkoloogiline.

III. Lokaliseerimise järgi:

1. Mullid:

a) vesikovaginaalne;

b) vesikouteriin;

c) vesikoadneksaalne.

2. Ureteraalne:

a) ureterovaginaalne;

b) uretero-emakas.

3. Ureetra: uretrovaginaalne.

4. Kombineeritud.

5. Kompleksne.

Kliinik

Kusepõie ja tupe seinte terviklikkuse rikkumise klassikaline ilming on uriini tahtmatu vabanemine tupest. Äge uriinipidamatuse tekkimine kohe pärast "rasket" hüsterektoomiat peaks fistuli tõenäolise moodustumise seisukohalt olema murettekitav. Mõnedel patsientidel on vesikovaginaalse fistuli esimene sümptom veri uriinis (hematuria).

Enamikul patsientidest on täielik uriinipidamatus (lamades ja seistes). Mõnel patsiendil aga süveneb uriinipidamatus seistes või mis tahes füüsilise tegevuse ajal. See võib arste eksitada selliste patsientide stressist tingitud kusepidamatuse osas. Moodustava vesikovaginaalse fistuliga ei kaasne mingeid üldisi sümptomeid. Hilisemal perioodil võivad patsiendid kurta valu põies ja tupes. Ureterovaginaalsete fistulitega patsientidel võib koos uriinipidamatusega esineda temperatuuri tõusu, valu fistuli küljel asuvas neerupiirkonnas ja seedetrakti häireid. Põletiku sümptomid on seotud kusejuha obstruktsiooni ja püonefroosiga, samuti uriini lekke esinemisega kusejuha defekti piirkonnas.

Umbes 15% urogenitaalfistulitest ei esine esimese 30 päeva jooksul kliinilisi ilminguid. Veelgi enam, mõnel juhul ei pruugi urogenitaalsete fistulitega seotud uriinipidamatuse ilmnemine ilmneda mitu kuud. Tavaliselt viitab see kiiritusjärgsetele fistulitele. Kirurgiliste (mittekiirgusega) fistulite puhul võib iseloomulik uriinikaotus järk-järgult suureneda mitmelt padjandilt päevas kuni täieliku uriinipidamatuseni (isegi lamades). Düsuuria ilmneb kuseteede infektsiooni lisandumisel ja sidemete kivide moodustumisel põies.

Diagnostika

Vaginaalne uuring

Pärast uriini tahtmatu kaotuse fakti väljaselgitamist, lähtudes patsiendi kaebustest ja anamneesi põhjalikust hindamisest, tehakse tupeuuring.

Joonis 4

Peeglitest vaadates täheldatakse tupeõõne üsna kiiret täitumist vaba vedelikuga (uriin). Kahtlastel juhtudel on vaja meeles pidada tupe transudaadi biokeemilise uuringu võimalust. Määratakse tupevedelikust saadav kreatiniini tase ja võrreldakse seerumi kreatiniini tasemega. Kui kreatiniini tase tupevedelikus on oluliselt kõrgem kui seerumi tase, kinnitab see urogenitaalse fistuli olemasolu ja vedelikuks on uriin. Vaginaalne uuring võimaldab hinnata fistuli suurust ja asukohta, tupe eesseina liikuvust, perifokaalse turse astet ja tupe limaskesta põletikku. Suurte fistulite puhul ei ole diagnoos "peeglites läbivaatuse" alusel keeruline. Väikese läbimõõduga fistulite ja vähese uriini lekke korral on näidustatud "värvimise" test. 200 ml soolalahust süstitakse põide ühe ampulli lisamisega - 5 ml 0,4% indigokarmiini. Tupp kogu pikkuses on lõdvalt ummistunud, patsiendil palutakse kõndida 10-15 minutit. Kui kõige alumine tampooni plekid, on kõige tõenäolisem diagnoos stressist tingitud uriinipidamatus. Ülemiste tampoonide värvimine viitab vesikovaginaalse fistuli olemasolule. Kui on ureterovaginaalne fistul, siis sisemine tampoon saab märjaks, kuid ei määri.

Joonis 5

Joonis 5. näitab indigokarmiini ja tupe tamponeerimise testi.

Laboratoorsed uuringud

Seotud kuseteede infektsioon tuvastatakse uriini setete ja kultuuri mikroskoopia abil. Neerude üldise toimimise hindamiseks tehakse biokeemiline vereanalüüs uurea, kreatiniini ja elektrolüütide taseme määramiseks.

Intravenoosne urograafia

Röntgenuuringul tuvastatakse kusejuha obstruktsioon ja ureterovaginaalsed fistulid. Kombineeritud vesikoureteraalse-vaginaalse fistuliga määratakse kontrastaine "staas" laienenud kusejuhas, hüdronefroos või kontrastaine ekstravasatsioon distaalses kusejuhas.

Tsüstograafia

Vesiko-vaginaalse fistuli olemasolul määratakse kontrastaine "lekkimine" läbi fistuli väljaspool põit selle retrograadse täitmise ajal.

Joonis 6

Joonis 6. Tsüstogramm – kontrastaine ekstravasatsioon põiest vesikovaginaalse fistuli kaudu tuppe.

Mitte vähem väärtuslik uurimismeetod on kontrastne vaginograafia (Kan D.V., Godunov B.N. 1988). Tuppe sisestatakse suure balloonimahuga Foley kateeter (varem kasutati obturaatorit Godunov B.N.). Patsiendile määratakse Trendelenburgi asend, süstides läbi kateetri 150-200 ml kontrastainet, mis tungib läbi fistuli põide. Kusejuhi ja neeru õõnsuse süsteemi retrograadne täitumine vaginograafia ajal näitab ureterovaginaalse fistuli olemasolu

Tsüstoskoopia

Tsüstoskoopia võimaldab määrata fistulite asukohta ja arvu, nende seost kusejuhade ja Lieto kolmnurgaga, kudede seisundit fistuli ümbermõõdul. Enamik hüsterektoomiaga seotud vesikovaginaalseid fistuleid paiknevad vahetult interureteraalse voldi taga. Uriini lekkimise vältimiseks on vaja läbi viia tsüstoskoopia koos tupe eelneva tamponeerimisega. Fistuli avaus tundub kraatrilaadse tagasitõmbumisena koos voltimisega. Suurte fistulite korral on tsüstoskoopia ajal näha tuppe sisestatud tampoon.

Joonis 7

Joonisel 7 on fistulne avaus näidatud noolega.

Urogenitaalfistulitega patsientidel on soovitatav teha tsüstoskoopiat intravenoosse anesteesia all.

Retrograadne ureteropüelograafia

Retrograadne ureteropüelograafia on kõige täpsem meetod ureterovaginaalsete fistulite tuvastamiseks. Retrograadne ureteropüelograafia tuleks teha siis, kui intravenoosse urograafia tulemused on küsitavad või fistuli asukoht jääb ebaselgeks. Mõnel juhul tehakse mõlemal küljel retrograadne ureteropüelograafia, et välistada kusejuhade kahepoolne kahjustus.

Joonis 8

Joonisel 8 on kujutatud retrograadne ureteropüelograafia. Nool näitab parema kusejuha kahjustuse piirkonda.

Urogenitaalsete fistulitega patsientide ravi

Konservatiivne ravi

Kuni 3 mm läbimõõduga "punktfistulite" puhul kasutatakse vesiko-vaginaalsete fistulite konservatiivseid ravimeetodeid. Kusepõide on paigaldatud püsiv kusiti Foley kateeter nr 12-14. Patsientidele määratakse range voodirežiim. Süntomütsiini emulsiooniga tampoonid sisestatakse tuppe. Konservatiivse ravi kestus on 6-8 nädalat, kuid ainult harvadel juhtudel sulguvad fistulid iseenesest. Vastavalt Kahn D.V. (1986), kui 10-12 päeva jooksul ei ole kalduvust fistul paraneda, tuleb konservatiivne ravi loobuda. Sellistel juhtudel tuleb ureetra kateeter eemaldada, et saavutada fistulaalse trakti ümbruse põletikunähtude taandumine. Järgneval perioodil soovitatakse antibiootikumide profülaktika asemel pigem uriini hapestamist, kuna pikaajaline antibiootikumravi ei hoia ära kuseteede infektsiooni, vaid viib ainult resistentsete mikroorganismide vormide tekkeni. Östrogeenravi määramine sellel perioodil (lokaalselt või per os) aitab kaasa asjaolule, et tupe kuded muutuvad "pehmemaks ja painduvamaks", mis on vajalik tingimus fistulite edukaks kirurgiliseks raviks. Hormoonravi on kohustuslik atroofilise vaginiidiga naistel ja menopausijärgsetel patsientidel. Pideva urineerimisega seotud dermatiidi raviks on soovitatav kasutada kaaliumpermanganaadi vannid ja tsinkpasta. Fistuli piirkonnast on vaja eemaldada nähtav õmblusmaterjal ja ligatuurikivid. Pahaloomuliste kasvajate kiiritusravi järgselt moodustunud fistulite puhul tehakse kordumise välistamiseks biopsia ja fistuli servade histoloogiline uurimine.

Fistuli kirurgilise sulgemise aja määramine.

Fistuli eduka sulgemise võti on fistulit ümbritsevate kudede põletiku puudumine, kui nekrootiliste kudede piiritlemine ja armistumine on lõppenud või pole alanud. Seetõttu saab kuseteede "kirurgilisi" (mitte kiirituslikke) kahjustusi kohe parandada, eeldusel, et need avastatakse 48-72 tunni jooksul. Kui fistul avastatakse hiljem, on vaja säilitada piisav ajavahemik, et perifokaalse põletiku ja turse tunnused kaoksid. Enne rekonstruktiivset operatsiooni peab fistul olema hästi epiteeliseeritud, tupe sein pehme ja elastne. Korduvate fistulitega patsientidel, kes on läbinud vaagna flegmoni (uriini lekke tüsistus) ja kiiritusjärgsete fistulitega patsientidel, tehakse fistuloplastika mitte varem kui 6-8 kuud pärast fistuli moodustumist.

Vesikovaginaalsete fistulite kirurgiline ravi

Fistuli edukaks kirurgiliseks sulgemiseks tuleb järgida põhireegleid. Ratsionaalse fistuloplastika põhimõtted sõnastas esmakordselt Sims J. (1952) ja need jäävad kehtima tänapäevases urogenitaalfistulite rekonstruktiivses kirurgias.

• 1. Kogu armkoe ekstsisioon
• 2. Kudede “lõhestamine” fistuli piirkonnas ligipääsetava pikkusega, et haava servad saaks pingevabalt sobitada.
• 3. Põie ja tupe defektide sulgemine õmblustega eri suundades

Kirurgiline juurdepääs vesikovaginaalse fistuli sulgemiseks võib toimuda tupe, põie, kõhuõõne või mitme meetodite kombinatsiooni kaudu. Praegu kaasneb kõhujuurdepääsuga alati ka põie avanemine, seetõttu saame põhimõtteliselt rääkida kahest ligipääsust - vaginaalsest ja abdominaalsest või nende kombinatsioonist.

Valdav osa vesiko-vaginaalsetest fistulitest, sealhulgas need, mis asuvad kõrgel, avanevad tupe kännus, on kõrvaldatavad tupe kaudu. Vaginaalne meetod tagab fistuli servade laialdase mobiliseerimise ilma põie täiendavat traumat tekitamata. Juurdepääs tupe kaudu on patsiendi jaoks lihtsam ja turvalisem, kuid iga alumiste kuseteede rekonstruktiivsele kirurgiale spetsialiseerunud kirurg peaks valdama mõlemat lähenemist. Näidustused abdominaalseks lähenemiseks vesiko-vaginaalsete fistulite sulgemiseks on: (1) suure läbimõõduga fistulid, (2) fistulid, mis piirnevad vahetult kusejuhi avadega, (3) kõrgel asetsev fistul ahenenud tupes, (4) kombineeritud vesikoureteraal-vaginaalsed fistulid .

Kombineeritud tupe-kõhujuurdepääsu kasutatakse patsientidel, kellel on tõsised tsikatritiaalse koe muutused, sümfüüsi või häbemeluude fikseeritud fistul, samuti kiiritusjärgsete fistulitega patsientidel.

Urogenitaalfistuli taastava kirurgia põhireegel on, et esimesel operatsioonil on parim võimalus fistuli tõhusaks sulgemiseks. Enne operatsiooni on vajalik saada patsiendi informeeritud nõusolek, milles räägitakse kirurgilise ravi kulgemisest ja võimalikest tüsistustest (kusejuhade, pärasoole kahjustused, verejooksud operatsiooni ajal, nakkuslikud tüsistused, fistuli kordumine ja tõenäosus, et fistul tekib. on võimatu kõrvaldada).

Vesikovaginaalsete fistulite operatsioonide tehnika

Vaginaalne juurdepääs

Patsient on litotoomia asendis. Foley kateeter sisestatakse põide. Selles operatsiooni etapis tehakse otsus ja vajadusel tehakse trokaari tsüstostoomia ja kusejuhade avade kateteriseerimine. Vagiinasse sisestatakse tagumine täpp ja asetatakse isekinninev tõmbur.

Alloleval joonisel on kujutatud tupe fistuloplastika staadium (Foley kateeter sisestatakse põide, kusejuha kateeter sisestatakse paremasse kusejuhasse).

Joonis 9

Pärast fistuloosse avause selget tuvastamist õmmeldakse tupe limaskest 3-4 õmblusega fistuli ümber vajaliku tõmbe tagamiseks. Sel eesmärgil võite kasutada ka Foley kateetrit (8-12), mis sisestatakse fistulisse täispuhutud ballooniga tupe küljelt.

Joonis 10.

Joonis 10. Fistuli servad on õmmeldud 3 õmblusega, mis tagab vajaliku "ülestõmbamise" ja mobilisatsiooni

Fistul lõigatakse välja piirde või muu sisselõikega. Terava ja nüri dissektsiooni abil eraldatakse tupe eesmine sein selle all olevast fastsiast. Kusepõie defekt suletakse vertikaalsuunas imenduva materjaliga (Vicryl 3/0). Pubotservikaalne fastsia õmmeldakse 3/0 vikrüüliga horisontaalsuunas. Tupe liigne limaskest lõigatakse välja ja limaskesta haav õmmeldakse imenduva materjaliga (Vicryl 2/0) ilma eelnevate õmbluste joont ületamata. Betadiini tampoon sisestatakse tuppe.

Joonis 11

Joonis 11. Lõppvaade pärast tupe limaskesta õmblemist.

Suurte fistulite korral või kui tekib kahtlus fistuli õmblemisel kudede liigses pinges, võib kasutada Martiuse tehnikat. Samal ajal võetakse suurtest häbememokast rasvaklapp ja jalalaba bulbocavernosus lihase kimbud, säilitades samal ajal verevarustust ülemise pudendaalarteri tõttu. Tupe limaskesta alla moodustub lai tunnel suurte häbememokkade ja fistulipiirkonna vahele. Varreline klapp juhitakse läbi selle tunneli ja kinnitatakse fistuli servadele. Tupe limaskest õmmeldakse rasvaklapi peale.

Joonis 12.

Transperitoneaalne juurdepääs

Patsient asetatakse muudetud litotoomiasendisse. Foley kateeter sisestatakse põide. Kõhuõõs avatakse keskmise keskmise sisselõikega. Omentoplastikaga (toitejalal oleva omentumi toomine fistuli piirkonda) jätkub kõhu eesseina sisselõige ülespoole või tehakse eraldi sisselõige.

Joonis 13.

Joonis 13. Vesiko-vaginaalse fistuli kõhujuurdepääsuga sulgemise operatsiooni skeem.

Douglase ruum on paljastatud. Põis mobiliseeritakse ja tükeldatakse, alustades põhjast piki tagaseina kaheks pooleks. Tuvastatakse kusejuhade avad ja fistuloosne ava. Kusejuhade suudmed kateteriseeritakse, et vältida nende kahjustusi.

Fistul lõigatakse välja, mille järel on võimalik tupe ja põie seinad eraldada. Toidajala omentumi klapp viiakse väikesesse vaagnasse ilma pingeta, fistulipiirkonnast distaalselt. Tupp suletakse imenduvate õmblustega (Vicryl 2/0). Põis õmmeldakse 2-3 rea õmblusega, jättes epitsüstostoomi. Kõhuõõne kaldustesse kohtadesse paigaldatakse suletud aspiratsioonisüsteemi drenaažitorud.

Joonis 14

Joonisel 14. on näidatud vesiko-vaginaalse fistuli sulgemise operatsiooni etapid kõhu kaudu.

Patsientide juhtimine operatsioonijärgsel perioodil

Intravenoosseid antibiootikume jätkatakse seni, kuni patsient saab üle minna suukaudsele manustamisele. Vajaliku urineerimisvajaduse vähendamiseks on ette nähtud antimuskariinsed ravimid (detrusitol, spasmex, Driptan). Drenaaž vaagnaõõnest eemaldatakse, kui väljavoolu maht muutub minimaalseks.

10-14 päeval tehakse tsüstogramm. Kontrastlahuse ekstravasatsiooni puudumisel eemaldatakse epitsüstostoomia. Ureetra Foley kateeter jäetakse veel 3-4 päevaks tsüstostoomihaava paranemiseks. Kontrastsete triipude olemasolul jäetakse epitsüstostoomia veel 2 nädalaks ja tsüstogramme korratakse uuesti.

Tüsistused

Suurte vesikovaginaalsete fistulite rekonstruktiivse operatsiooni võimalikud tüsistused hõlmavad vesikoureteraalse refluksi ja de novo detruusori ebastabiilsuse tekkimist. Vesikoureteraalne refluks ja üliaktiivne põis nõuavad antimuskariinseid ravimeid.

Kusejuhade suu lähedal asuvate suurte fistulite fistuloplastika korral on oht obstruktiivse ureterohüdronefroosi tekkeks. Sellistes olukordades on soovitav samaaegselt läbi viia fistuli sulgemine ja kusejuhi reimplantatsioon.

Kõige ebameeldivam tüsistus on fistuli kordumine. Kui see tüsistus on tekkinud, siis pärast teatud ooteaega tehakse fistuloplastika häbememokkade rasvkoest pärit klapi abil (Martiuse operatsioon), klapp alates m. Gracilis.

Tulemused ja prognoos.

Vesikovaginaalsete fistulite eduka sulgemise määr ulatub 90% -ni. Fistulikirurg peaks alati teadma, et teine ​​operatsioon on mahukam ja raskem kui esimene. Mõnikord on parem operatsiooni esialgset plaani muuta ja teha fistuloplastika koos fistulipiirkonna kudede täiendava tugevdamisega omentumi, martiuse rasvaklapi või m-i kasutamise tõttu. gracilis.

Edukate tulemuste sagedus kiiritusjärgsete fistulite parandamisel ei ole nii optimistlik ega ulatu 85% -ni.

Vesikouteriinsed fistulid

Fistulite teket põie ja emaka vahel seostatakse tavaliselt sünnitusabi traumaga (keisrilõike ajal põie vigastus). Õigeaegselt märgatud ja keisrilõike käigus õmmeldud põie kahjustus paraneb ilma tagajärgedeta.

Vesicouterine fistuli peamine sümptom ei pruugi olla uriini väljavool, vaid hematuuria ilmnemine menstruatsiooni ajal (Youssifi sümptom). Kusepõie ja emaka vahelise suhtluse olemasolu tuvastatakse kõige paremini hüsterograafia abil.

Vesikouteriinsete fistulite kirurgilise ravi põhimõtted on sarnased vesikovaginaalsete fistulite sulgemisega. Mõlemad elundid eraldatakse hoolikalt ja mõlemad augud õmmeldakse jalalabale asetatud omentumi klapiga. Mõnikord on emaka suurte defektide korral otstarbekam see eemaldada.

Ureterovaginaalsete fistulite ravi

Ureterovaginaalsete fistulite konservatiivne ravi ei ole eriti efektiivne. Reeglina on selliste fistulite pikaajalisel olemasolul kusejuha luumen stenootiline, areneb ureterohüdronefroos ja vastava neeru funktsioon väheneb järk-järgult kuni selle täieliku kadumiseni. Ureterovaginaalse fistuliga patsiendi tupest uriinierituse lakkamine võib olla seotud neerufunktsiooni kaotusega.

Konservatiivsed ravimeetodid hõlmavad kusejuhi stendi paigaldamist. Armkoe resorptsiooniks ja pehmendamiseks kusejuha kahjustuse piirkonnas kasutatakse aaloe ekstrakti, lidaasi ja kortikosteroide. Kui stendi retrograadne paigaldamine ei ole võimalik, tehakse perkutaanne punktsioonnefrostoomia ja uriini lekke korral selle drenaaž.

Ureterovaginaalsete fistulite rekonstrueerivad operatsioonid hõlmavad: ureterotsüstoneoanastomoos, Boari operatsioon, põie pikendamine koos psoas-lihase fikseerimisega ja sooleplastika.

Ureterotsüstoanastomoos on näidustatud prevesikaalse kusejuhi fistulite korral. Tervete kudede sees läbitakse kusejuha põiki. Kusejuha eest on vaja hoolitseda, proksimaalotsa ei tohi võtta klambritega ja “skeletiseerida”, et vältida troofilisi häireid, fistuli kordumist ja anastomoosipiirkonna stenoosi. Ureetra siirdamine toimub ühe refluksivastase meetodi abil, enamasti tunnelmeetodil.

Joonis 15.

Joonisel 15 on näidatud ureterotsüstoanastomoosi operatsiooni etapid.

Kui kahjustus ulatub kogu vaagna kusejuhale, tehakse Boari operatsioon või põie pikendamine koos psoas-lihase fikseerimisega. Viimast operatsiooni peetakse praegu füsioloogilisemaks ja seda kasutatakse palju sagedamini kui Boari operatsiooni klassikalist versiooni.

Joonis 16.

Kui ureterovaginaalsete fistulitega kaasneb kusejuhi ulatuslik hävitamine või põletikuliste ja kiiritusvigastuste tagajärjel, väheneb põie läbilaskevõime järsult, uriini läbilaskevõime taastamine on võimalik ainult isoleeritud soolestiku segmendi abil, st. kusejuhi sooleplastika.

Uretrovaginaalsed fistulid

Uretrovaginaalsed fistulid tekivad ureetra vigastuste tagajärjel sünnituse ja günekoloogiliste operatsioonide ajal ning mõnikord ka raske traumaga koos vaagnaluude luumurruga. Enamikul juhtudel on need fistulid eesmise kolporraafia tüsistused, tupe tsüstide eemaldamine fornixi eesmises osas, parauretraalsed tsüstid või kusiti divertikulid, mis on lokaliseeritud sisemise sulgurlihase piirkonnas. Harvadel juhtudel võivad ureetra fistulite moodustumist põhjustada ka parauretraalsete näärmete ja tupe eesruumi suurte näärmete abstsessid, ureetra aktinomükoos. Üsna uus põhjuslik tegur ureetra fistulite tekkes on kusiti erosiooni võimalikkus sünteetiliste võrkimplantaatide poolt, mida praegu kasutatakse laialdaselt stressist tingitud kusepidamatuse kirurgilises ravis.

Sümptomid sõltuvad fistulite suurusest ja asukohast. Kui fistul asub distaalses kusiti, jääb patsientidele uriin alles, kuid urineerimisel eritub see fistulaalse avause kaudu. Kuna neil patsientidel uriinipidamatust ei esine, ei vaja enamik neist kirurgilist ravi. Kui fistul paikneb keskmises ja proksimaalses kusiti, eritub uriin tahtmatult nii patsiendi vertikaalses kui ka horisontaalses asendis.

Ureetra raskete vigastuste kirurgilises ravis tuleb lahendada kaks põhiprobleemi:

• 1. Defekti sulgemine "ureetra toru" taastamisega (neouretra moodustumine)
• 2. Uriinipeetuse taastumine.

Joonis 17.

Joonisel 17 on kujutatud uretrovaginaalset fistulit (ureetra fistulist väljuva bougie ots on tähistatud noolega).

Ureetra fistulite plastiline kirurgia tekitab teatud raskusi, kuna kudedest on alati puudus. Nad sulguvad harva spontaanselt. Uretrovaginaalsete fistulite korrigeerimise meetodi valik sõltub kirurgi kogemusest ja eelistustest. Enamiku vanade fistuloplastika meetodite puhul moodustub neouretra tupeklapist (Ott D.O., 1914).

Joonis 18.

Joonisel 18. (a, b, c) on kujutatud uretrovaginaalse fistuli plastilist kirurgiat.

Teine uretroplastika viis on kasutada ureetra ülejäänud kudesid. Selle meetodi põhimõte põhineb asjaolul, et distaalse ureetra kaotamisel tõmmatakse selle seinad proksimaalsesse sektsiooni. Meetodi eeliseks on see, et ureetra rekonstrueerimine fibromuskulaarsete kudedega koos periuretraalse ja perivesikaalse sidekirmega üle vesikouretraalse segmendi teise kihina aitab kaasa uriinipidamatuse korrigeerimisele suuremal määral kui lihtne toru tupe limaskest.

Joonis 19.

Joonisel 19 on kujutatud ureetra rekonstrueerimist järelejäänud kusiti abil.

Lokaalsete kudede (tupe limaskesta või järelejäänud kusiti) defitsiidi korral saab neouretra moodustamiseks kasutada toitejalal oleva labia minora limaskesta lapilist plastikut.

Viimane abinõu ureetra kaotusega patsientide ravimisel ülekantud operatsioonide ebaefektiivsuse korral on uriini suunamine isoleeritud soolestiku segmenti.

Kiiritusjärgsed fistulid

Kudede muutused pärast kiiritusravi ei piirdu ainult fistuli piirkonnaga. Fistulite kirurgiline ravi pärast kiiritusravi hõlmab mitteelujõuliste kudede väljalõikamist ja plastist hästi vaskulariseerunud kudedega. Kui kusejuhade ja pärasoole patoloogilisse protsessi ei puututa, kasutatakse eraldatud kiiritusjärgsete vesikovaginaalsete fistulite kõrvaldamiseks Martius H. (1928) meetodit. Hiiglaslike radiaalsete vesiko-vaginaalsete või vesiko-rektaal-vaginaalsete fistulite korral hävitatakse tupp omentumklapi ja supravesikaalse uriinijuhtimisega koos retentsioonimehhanismiga või ilma.

Joonis 20.

Kuseteede fistulite ennetamine

I. Sünnitusabi fistulite ennetamine

1. Sünnitusabi nõuetekohane korraldus, koormatud sünnitusabi anamneesi, anatoomiliselt kitsa vaagna, ebaõige asendi ja suure lootega rasedate range arvestus.

2. Kuseteede uurimine enne sünnitust.

3. Selged teadmised kuse- ja suguelundite topograafilistest ja anatoomilistest suhetest

4. Kuseelundkonna sünnitustrauma ennetamine on võimalik planeeritud keisrilõikega, mis on valikmeetod suguelundite arengu anomaaliate korral.

II. Günekoloogiliste fistulite ennetamine

1. Õigeaegne günekoloogiline läbivaatus, pahaloomuliste kasvajate varajaste vormide avastamine.

2. Ennetavate uuringute läbiviimine, kolposkoopia, biopsia, tsütoloogilise uuringu, ultraheli kasutamine. Patsientidel, kellel on kusejuhade ja põie kokkusurumine ja fistulid põide kasvanud laguneva kasvaja piirkonnas, ei tohiks lubada ilmuda.

2. Patsientide hoolikas günekoloogiline ja uroloogiline läbivaatus enne operatsiooni.

3. Plaaniliste operatsioonide läbiviimine menstruaaltsükli esimeses faasis, kui veresoonte toonus on kõrgem ning kudede turse ja venoosne staas vähem väljendunud.

4. Võimalus tuvastada kusejuha. See on valkjat värvi, selle pinnal on näha õhukesed veresooned, instrumendiga puudutades tõmbub kusejuha sein kokku.

5. Hemostaasi tuleks läbi viia ainult visuaalse kontrolliga, kudede massi ei saa klambrisse võtta.

6. Rasketel juhtudel, kui kõri-põletikulised või kasvajaprotsessid rikuvad vaagnaelundite topograafiat, tuleks enne operatsiooni kusejuhid kateteriseerida ja põis tühjendada.

7. Oskus õigeaegselt ära tunda kuseteede trauma, õigesti hinnata selle olemust ja valida adekvaatne kõrvaldamisviis.

Plastilise kirurgia optimaalsed tingimused

Ilukirurgiaga alustatakse pärast patsiendi täielikku paranemist, tavaliselt 2-3 nädalat pärast eelmist operatsiooni. Muudel juhtudel peaksite põletikunähtude vähendamiseks ootama vähemalt 3 kuud. Väikeste fistulite puhul, mille läbimõõt on alla 2-3 mm, kasutatakse limaskesta koagulatsiooni - Bugby elektrood sisestatakse fistulaalsesse trakti tupe või põie küljelt, elektroodile rakendatakse minimaalne vool, seejärel 2-3 nädalaks paigaldatakse ureetra kateeter.

Fistuli diagnoos

Ülemiste kuseteede seisundi hindamiseks tehakse ekskretoorne urograafia. Kusejuhi nihkumine või osaline obstruktsioon viitab ureterovaginaalsele fistulile; sel juhul on näidustatud retrograadne ureterograafia. Tehakse tsüstoskoopia (suurte fistulitega on näha tuppe sisestatud sõrm) ja täpsustatakse fistuloosse trakti asukoht kusejuhade suudmete suhtes. Tehakse tupe endoskoopiline uuring. Väikeste fistulite tuvastamiseks tamponeeritakse tupp ja põide süstitakse nõrk metüleensinise lahust. Tampoonide sinine värvumine tupes tõestab vesikovaginaalse fistuli olemasolu.

Tampoonid ei pruugi määrida ureterovaginaalse fistuli või vesikoureteraalse refluksi tõttu. Kui fistulit ei ole võimalik tuvastada väga väikese läbimõõdu tõttu, siis asetatakse patsient põlv-rindkere asendisse, põis täidetakse õhuga ja õhumullide tuvastamiseks tehakse kolposkoopia. Võite kasutada ka vaginograafiat tupe sissepääsu õhupalliga sulgemisega ja tsüstoskoopiat õhu sisestamisega tuppe. Kui ekskretoorsetel urogrammidel tuvastatakse kusejuha kahjustusi ja teistes uuringutes vesikovaginaalset fistulit ei tuvastata, tuleb kahtlustada ureterovaginaalset fistulit.

Patsiente tuleb teavitada fistuli eduka sulgemise tõenäosusest (90% esmaseks parandamiseks), kusejuha vigastuse ohust, tupe mahu muutumise võimalusest ja urineerimishäirete ohust pärast operatsiooni.

Juurdepääs

Tuleb meeles pidada, et esmane plastika on tavaliselt kõige edukam. Valige kirurgile mugav juurdepääs. Vaginaalne juurdepääs, kus patsient on litotoomias, on kõige vähem traumaatiline. Kraska järgi "kokkupandava noa" tagurpidi asend (lk 10) annab hea ülevaate operatsiooniväljast ja laiemast ligipääsust, kuigi anesteesia on selles asendis raskendatud. Varasemate plastiliste operatsioonide ja kiiritusravi tõttu võib vaginaalse juurdepääsu operatsioon muutuda võimatuks.
Kõhujuurdepääs on näidustatud fistulite korral vaginaalse forniksi tipu piirkonnas; fistuli läbimõõduga üle 1 cm, eriti tihendatud servadega; mitme fistuliga, kui Schuchardti sisselõige ei võimalda piisavat juurdepääsu (lk 11); vajadusel kusepõie sooleplastika.

Doušeerimine povidoonjoodi lahusega tehakse õhtul enne operatsiooni. 1 tund enne operatsiooni manustatakse gentamütsiini ja ampitsilliini intravenoosselt. Valmistage jalgadele ja jalgadele elastne side.

TUPE PLASTIKA

Instruments Basic instrumentide komplekt, väike Urogenitaalinstrumentide komplekt, tsüstoskoopia komplekt, tupepeegliga, Lawsley eesnäärmetraktor, 4F kooniline kusejuha kateeter, 8F Foley kateeter 3 ml ballooniga, 24F silikoonist Foley kateeter 5 ml ballooniga. Mugavuse huvides kinnitatakse patsiendi jalgade juurde operatsioonilauale alus koos instrumentidega; opereeriv kirurg peab istuma toolil.

Kui fistul asub kusejuhade suudmete lähedal, siis tsüstoskoopia ajal sisestatakse kateetrid kusejuhadesse.

Joonis 1. Operatsioonivälja töödeldakse ja isoleeritakse steriilsete lehtedega.

Patsiendi asend – nagu lülisamba nimmepiirkonna hüperekstensiooniga litotoomia puhul. Operatsioonivälja töödeldakse ja isoleeritakse steriilsete lehtedega. Suprapubiline kateeter asetatakse Lawsley traktori abil. Kui fistuloosne trakt asub põie kolmnurga lähedal, kateteriseeritakse kusejuhad. Häbememokad eraldatakse ja õmmeldakse reite sisepinna külge või tõmmatakse rõngakujulise tõmburi Scotti konksudega sisse. Peegliga võetakse ära tupe tagasein. Kui on vaja laiemat ligipääsu, siis tehakse lahtistav Schuchhardti sisselõige (lk 11-13) kell 5 ja 7 tavapärase sihverplaadiga.

Tõmbamiseks kantakse emakakaelale kuultangid või 2 paksu ligatuuri. 4F kooniline kusejuha kateeter juhitakse mööda fistuloosset trakti alt üles ja kui see pole võimalik, siis ülevalt alla (tsüstoskoopia käigus). Pisarajuhade sondi on võimalik läbi viia piki fistuloosset rada. Fistuloosset trakti laiendatakse sirgete põrutustega kuni 8F läbimõõduni, seejärel juhitakse 8F Foley kateeter mööda fistuloosset trakti alt üles, seejärel kasutatakse seda kateetrit tõmbeks. Fistuli piirkonda imbutakse adrenaliini lahusega 1:200 000. Tupe limaskest ja perivesikaalne fastsia lõigatakse fistuli ümbert väljaspool arme. Edasine kudede eraldamine toimub limaskesta ja fastsia vahelises kihis, seejärel sidekirme ja põie seina vahel.

Joonis 2. Mobiliseerige ettevaatlikult põie sein, kuid ärge lõigake välja fistuloosset trakti

Kusepõie sein on ettevaatlikult mobiliseeritud, kuid fistuloosset trakti ei lõigata välja. Fistuloosse trakti servad lõigatakse ja õmmeldakse. Alternatiivne viis. Kõhukelme klapp moodustub (vastavalt Razile), eraldades koed piki tupe eesmist seina vesikouteriinse õõnsuseni ja kõhukelme koorimisega põie tagumisest seinast ilma kõhuõõnde avamata. Pärast põie defekti õmblemist (punkt 10) kinnitatakse moodustunud topeltklapp katkendlike õmblustega fistuliplastika alale 2-0 sünteetilise imenduva õmblusega.

Joonis 3. Põie defekt õmmeldakse vertikaalsuunas ühe rea katkestatud õmblustega 3-0 kroomitud ketguti niidiga.

Kusepõie defekt õmmeldakse vertikaalsuunas ühe rea katkestatud õmblustega 3-0 kroomitud ketguti niidiga, pöörates välja armkoe. Alternatiivina õmmeldakse defekt põiki pideva 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega, mis katab kogu tupe seina ja osa põie seinast. Ülevalt rakendatakse täiendavat vertikaalset Lamberti õmbluste rida, mis moodustab volti.

Joonis 4. Paravesikaalse sidekirme servad õmmeldakse põikisuunas kroomitud ketgutniidist katkenud õmblustega.

A. Perivesikaalse sidekirme servad õmmeldakse põikisuunas katkestatud õmblustega 3-0 kroomitud ketgutniidiga. Plastikust ala kaetakse tupeklapiga, tupe limaskest õmmeldakse. Tuppe sisestatakse antibiootikumilahuses niisutatud tampoon. Suprapubiline ja ureetra kateeter on fikseeritud ja kinnitatud pissuaari külge.
B ja C. Alternatiivne viis. Tupe limaskesta ühest servast lõigatakse välja elliptiline klapp, nii et tupe limaskesta õmbluste joon paikneb selle all olevast õmbluste reast eemal.

U-KLIP PLAST

Joonis 5. Pööratud U-klapi lõikamine tagab plastile laiema juurdepääsu

Klapi väljalõikamine ümberpööratud U-tähe kujul tagab plastikule laiema juurdepääsu ja sulgeb defekti täielikult, eriti kui osa tupe limaskestast lõigatakse proksimaalses osas välja. Suprapubiline kateeter asetatakse Lawsley traktori ja Foley kusiti kateetri abil. Tupe eesmine sein infiltreeritakse soolalahusega ja mobiliseeritakse U-kujuline klapp, mille tipp külgneb fistuliga. Foley kateeter juhitakse läbi fistulaalse trakti.

Fistuloosse trakti ümber olev tupesein mobiliseeritakse ja sellest fistuloosse ava kohal asuv osa lõigatakse välja, et õmblusliinid edaspidi ei kattuks. Värskendage fistuli servi. Kateetri abil fistulit tõmmates õmmeldakse see põikisuunas pideva 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega läbi tupeseina ja osa põie seina paksusest. Kui on tehtud viimased õmblused, eemaldatakse kateeter.

Ülaltpoolt kantakse prevesikaalsele sidekirmele (joonisel pole näidatud) Lamberti katkestatud kruviõmblused vertikaalsuunas 3-0 keermega. Kontrollige õmblusliini tihedust, täites põis läbi suprapubilise kateetri metüleensinise lahusega. Kui õmblusliin on nõrk või tehakse korduvat plastilist operatsiooni, õmmeldakse lisaks martiuse järgi ka häbememokkade klapp, nagu on kirjeldatud lõigetes 6 ja 7. Õmblusjoon kaetakse tupeklapiga, tupesein õmmeldakse tupeklapiga. katkestatud õmblused 3-0 sünteetilise imenduva niidiga. Povidoon-joodiga tampoon sisestatakse tuppe.

Postoperatiivne periood

Suprapubiline kateeter õmmeldakse naha külge ja liimitakse kleeplindiga kõhu eesseina külge. Ureetra püsikateeter tuleb kleeplindiga kindlalt reie külge kinnitada. Mõlemad kateetrid on kinnitatud pissuaari külge. Jätkake antibiootikumravi. Patsiendid vabastatakse 3-4 päeva pärast operatsiooni, neile antakse soovitused kateetrite hooldamiseks ja hoiatatakse põie ületäitumise lubamatuse eest. Määrake antikolinergilised ravimid. 10-14 päeva pärast tühistatakse ravimid, patsienti jälgitakse üks päev, seejärel eemaldatakse ureetra kateeter, täidetakse põis läbi suprapubilise kateetri ja tehakse tühjendustsüstouretrograafia.

Rahuldava paranemise korral kinnitatakse suprapubiline kateeter ja hinnatakse iseseisvat urineerimist (algul peaks see olema kiire, kuna põie pikaajalise passiivsuse korral selle maht väheneb). Suprapubiline kateeter eemaldatakse pärast urineerimise taastumist ja jääkuriini maht ei ületa 100 ml. Määrake östrogeenid lokaalselt või parenteraalselt. Soovitatav on hoiduda seksuaalsest tegevusest 6 nädala jooksul. Verejooksuga tamponeeritakse tupp ja määratakse voodirežiim.

KOLPOKLEYZIS (operatsioon Lacko)

Tupe osaline kustutamine (osaline kolpoklees) on näidustatud juhtudel, kui fistul asub sügaval tupe forniksi piirkonnas. Juurdepääs toimub Schuhardti lõike järgi (lk 11-13). Fistulit ümbritseva tupe seina armkuded lõigatakse laialdaselt välja proksimaalses ja distaalses suunas. Kusepõie fistuloosne ava õmmeldakse 2 reas keeratava õmblusega. Õmbledes lahtiste tupeseinte servad 2 rida katkestatud õmblustega põikisuunas, saavutatakse tupe forniksi kustutamine.

PLAST LÄBISTEGA

Joonis 6. Plastiline kirurgia sibulakujulise spongioosse lihaslapiga (Martiuse operatsioon)

Kusepõie defekt õmmeldakse, tupeseina defekt jäetakse plastiku jaoks lahtiseks. Joonistage väike häbememokkade vertikaalne sisselõige.

Joonis 7. Lõika vertikaalselt lahti väikesed häbememokad, paljastage sibulakujuline käsnlihas koos seda katva rasvkoega

Väikesed häbememokad lõigatakse vertikaalselt lahti, paljastatakse sibulakujuline käsnlihas koos seda katva rasvkoega. Mobiliseeritakse klapp, mis koosneb rasvkoega lihasest ja vestibüüli pirni osast. Klappi varustab verega välise pudendaalarteri sügav perineaalne haru, mis siseneb selle sisestamise lähedal lihasesse. Lihas lõigatakse eesmisest otsast läbi ja hinnatakse elujõulisust. Türbilt moodustub häbemeluu alumise haru ülaosa piki tupevõlvi alla tunnel, mille kaudu viiakse defektini lihaslapp. Klapp õmmeldakse defekti äärte külge 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Suurema töökindluse huvides on klapp täiendavalt õmmeldud vastaskülje häbemeluu alumise haru külge. Väikeste häbememokkade haav õmmeldakse kummist dreenile. Tupehaav õmmeldakse läbi kõigi seina kihtide.

Plastiline kirurgia rasvaklapiga väikesest huulepoolest

Väikeste häbememokkade nahk ja nahaalune kude lõigatakse vertikaalse sisselõikega bulbospongilist lihast katva rasvapadja juurde. Rasvapadja verevarustus, mis viiakse läbi suguelundite arteritest, säilib. Sellest välja lõigatud varrega klapp viiakse defekti kohale ja õmmeldakse, nagu on kirjeldatud lõikes 7.

Kui vesiko-vaginaalne fistul on kombineeritud II tüüpi uriinipidamatusega, siis kantakse suspensioonõmblused ja nende alla asetatakse Martiuse klapp. Vagiina limaskesta defekt on suletud väikeste häbememokkade nahalaiguga, mis sisaldub klapi koostises.

Suurte häbememokkade naha klapp (Lehotsky operatsioon)

Perineaalse sisselõike teeb Schuhardt (lk 11-13). Fistul suletakse, nagu on kirjeldatud lõigetes 1–4. Perineaalse sisselõike vastasküljel on isoleeritud häbememokkade nahapiirkond, mille aluseks on rasvkude, sisemine pudendaalarter ja pudendaalnärv (Lehotsky klapp). Klapi suurus ei ületa 3-4 cm Bulbospongius lihase alla tehakse tunnel ja klapp õmmeldakse defekti külge. Perineaalne sisselõige ja klapp on õmmeldud. Kusepõit tühjendatakse kateetriga 2-3 nädalat.

Peenikesest lihasest muskulokutaanse klapiga plastik

Antiseptilise lahusega ravitakse nahka alakõhust kuni sääre ülemise kolmandikuni, samuti välissuguelundeid ja tuppe. Operatsiooniväli isoleeritakse steriilsete lehtedega. Võib panna suprapubilise kateetri. Läbi ureetra sisestatakse 22F Foley kateeter koos 5 ml ballooniga. Peegliga võetakse ära tupe tagasein.

Joonis 8. Värskendage fistuli servi

A. Värskendage fistuli servi. Need tungivad põie ja tupe eesseina vahele jäävasse kihti ning mobiliseerivad põie seina nii, et fistuli servad saab pingevabalt kokku viia. Põie sein on eriti sügavalt isoleeritud sellel küljel, kuhu lihas-kutaanne klapp paigaldatakse. Suurte fistulitega ei ole mõnikord nii ulatuslik mobilisatsioon võimalik, seega mängib fistuli sulgemisel peamist rolli lihaslapp. Kui fistul asub põiekaelast kaugel, siis paigutatakse tupe küljelt tsüstostoomia, vastasel juhul 24F kusiti Foley kateeter koos 5 ml ballooniga või (soovitavalt) suprapubiline kateeter.

B. Fistulitrass õmmeldakse ühe rea katkestatud õmblustega 4-0 sünteetilise imenduva niidiga (täiendav rida õmblusi ei suurenda fistuli sulguri töökindlust, vaid ainult koormab haava õmblusmaterjaliga).
Mobiliseeritakse õhukese lihase luu- ja lihaskonna klapp.

Joonis 9. Otse öeldes moodustub reie sisselõikest kuni tupe sisselõikeni nahaalune tunnel.

Türbil moodustub nahaalune tunnel reie sisselõikest kuni tupe sisselõikeni. Läbi tunneli lastakse pikk kõver klamber koos ligatuuriga. Reiel välja toodud ligatuuri ots keeratakse pika Mayo nõela sisse ja luu-lihaskonna klapi distaalne ots õmmeldakse. Viige klapp tunnelist läbi. Reie ühendatakse nii, et klapp saab tõmmata kuni tupe sisselõikeni. Kõõlus ja lihase liigne osa lõigatakse klapi küljest ära. Klapp õmmeldakse põie serva külge defekti kohale katkenud 3-0 imenduvate õmblustega.

Klapp kinnitatakse täiendavate õmblustega vastasküljel oleva häbemeluu alumise haru külge. Tagamaks, et verevarustus klapi piki vaskulaarset pediklit ei oleks häiritud, õmmeldakse reie sisselõike proksimaalse otsa tagumine pind reie suure aduktorlihase külge ja reie pika lähenduslihase külgserva külge. reie. Õmmeldakse tupe defekt ja haav reitel. Paigaldatakse surveside, tuppe ei tampoonita. Operatsiooni saab läbi viia abdominaalse juurdepääsu teel (Fleishman, Picha, 1987), lastes klapi läbi urogenitaalse diafragma ja vaagna fastsia.

SERO-LIHASLAPIGA PLAST; (Operatsioon Mrasa-Sutori)

Pärast põie eraldamist tupest mobiliseeritakse 8 cm pikkune niudesoole segment koos pika mesenteeria osaga. Avage soole luumen ja koorige limaskest. Veritsussooned koaguleeritakse, soolestik mähitakse mitmeks minutiks sooja salvrätikuga, et peatada kapillaaride verejooks. Klapp asetatakse põie ja tupe vahele fistuliplastika ala kohale (klapi külg, millel oli limaskest, peaks olema põie kõrval) ja kinnitatakse defekti servade külge. 3-0 sünteetiline imenduv niit. Klapi servad sirgendatakse ja fikseeritakse pideva õmblusega põie külge. Vaginaalne defekt õmmeldakse võimalusel mitme õmblusrea abil. Vaakumdrenaaž paigaldatakse haavale 4-5 päevaks, ureetra kateeter eemaldatakse 6 nädala pärast.

KOKKUVÕTAVA NOA PÖÖRDASEND (operatsioon Kraske)

See positsioon annab laia ülevaate kirurgilisest valdkonnast, kuigi see raskendab anesteesia rakendamist.

Joonis 10. Patsient asetatakse kõhule, vaagen tõstetakse rullikutele, jalad painutatakse puusa- ja põlveliigestest.

A. Patsient asetatakse kõhule, vaagen tõstetakse rullikutele, jalad painutatakse puusa- ja põlveliigestest, puusade ja põlvede alla asetatakse pehmed voodrid.
B. Laia kleepplaastriga eemaldatakse külgedele nahk koos reie proksimaalse osa pehmete kudedega, tupe tagasein tõstetakse Simsi peegliga üles, häbememokad õmmeldakse reie mediaalsele pinnale. reied.
Toiming viiakse läbi nagu on kirjeldatud lõigetes 8–12 (võttes arvesse asjaolu, et joonistel olevad kujutised pööratakse ümber) ja fistul õmmeldakse.

Perineaalne sisselõige SHUKHARDT (Schuchardt)

See sisselõige võimaldab paravaginaalseid kudesid ja pärasoole tagasi tõmmata ning annab seega laiema juurdepääsu tupe ja emaka operatsioonidele.

Joonis 11. Piki sisselõiget (katkendjoon) on nahk laialdaselt infiltreeritud 0,5% ksülokaiini lahusega.

Mööda sisselõiget (punktiirjoon) infiltreeritakse nahka laialdaselt 0,5% ksülokaiini lahusega, millele on lisatud adrenaliini vahekorras 1:200 000, süstides nõelaga päraku ja vasaku piirkonna mugula vahele (parempoolne). kätega kirurgid) ischium. Naha sisselõige tehakse piki kõverat, alustades tupeseinast 4 tunni pärast tavapärasest valikust ja lõpetades nõela süstekohaga. Laiemaks juurdepääsuks võite pikendada sisselõiget päraku taga oleva keskjooneni, kuid nii, et mitte kahjustada päraku sulgurlihast.

Vasaku käe nimetissõrm sisestatakse sügavale tuppe, et mitte kahjustada pärasoole. Assistent sisestab vasaku käe sõrme külgsuunas, tõmmates tagasi tupe posterolateraalset seina. Haava parem serv nihutatakse konksuga (joonisel pole näidatud). Lõiget pikendatakse mööda tupeseina, samal ajal kui assistent tõmbab sõrmega vasakut külgmist tupeseina ja kirurg tõmbab tupe tagumist seina alla.

Joonis 12. Lõikust süvendatakse kude dissekteerimisega elektrokauteeriga posterolateraalses suunas.

Lõikust süvendatakse, lõigates kude elektrinoaga posterolateraalses suunas. Veritsussooned koaguleeruvad bulbospongiuse lihase ja urogenitaalse diafragma ristamisel. Kuded aretatakse, paljastades pärakut tõstva lihase pubococcygeal osa kiud. Nüril viisil sisenevad nad pararektaalsesse ruumi levator ani lihase kohal. Laiemaks juurdepääsuks mobiliseeritakse pubokoktsigeaallihas ja lõigatakse see läbi (katkendjoon), seejärel sisenetakse ishiorektaalsesse lohku.

Joonis 13. Pärast fistuli õmblemist kantakse sünteetilise imenduva niidiga pubococcygeus lihase servadele mitu katkestatud õmblust.

Pärast fistuli õmblemist kantakse 2-0 sünteetilise imenduva niidiga pubokoktsigeaalse lihase servadele mitu katkestatud õmblust. Vaginaalne defekt õmmeldakse sügavate õmblustega. Sibulakujulise käsnja lihase otsad on õmmeldud. Selleks, et mitte jätta pimedaid taskuid, haaratakse õmblustesse kinni ka levator ani lihas ja urogenitaalse diafragma kiud. Perineumi haav õmmeldakse kihiti, katkenud õmblused kantakse nahale mitteimenduva niidiga.

TRANSVUSAALSE PÄÄSUSEGA PLAST (operatsioon Mundi)

Tööriistad. Põhiinstrumentide komplekt, plastikust urogenitaalinstrumentide komplekt, nurga all olev nõelahoidja, veresoonte tangid, tagumine tupepeegel, külgmised tõmburid, Heaney tõmburid, Deaveri lastetõmburid, Balfouri tõmbur või Turner-Warwicki rõngakujuline tõmbur, valgusjuhiga imemiskäsiinstrument, küünised kirurgilise voodipesu jaoks, operatsioonilaua kinnitused, jalatoed, polsterdatud kirurgitool, 5 cm paksune kummikuul, Ingrami kateeter, 12-mõõduline libliknõel, külgmiste aukudega kusejuha kateetrid, 18F silikoonist Foley kateeter 5 ml ballooniga, pissuaar, sünteetilised imenduvad niidid 3-0, T-16, siidniidid CE-6 2-0.

Patsiendi asend - nagu laua peaotsa mõõduka kaldega kiviraiumisel, on jalad fikseeritud. Vagiina, kõhukelme ja kõht töödeldakse antiseptilise lahusega ja isoleeritakse steriilsete lehtedega. Kui fistuloosne trakt avaneb kusejuhade suudmete lähedal, asetatakse tsüstoskoopia või operatsiooni ajal kusejuhadesse kateetrid. Võimalusel asetatakse 18F silikoon-ureetra Foley kateeter koos 5 ml ballooniga. Tuppe sisestatakse kummipall või tupp suletakse tihedalt kinni.

Joonis 14. Kui fistuli parandamiseks kasutatakse suuremat omentumit, tehakse keskmine sisselõige

Lõige. Keskmine sisselõige tehakse siis, kui fistuli parandamiseks kasutatakse suuremat omentumit või põiki sisselõiget alakõhus. Haava sisestatakse Balfouri tõmburid või rõngakujuline tõmbur.
B. Avage põis. Fistulise avause kohale ja alla asetatakse õmblused. Skalpelliga (tera nr 10) fistulaalse avause kohal ja all lõigatakse põie sein läbi kogu paksuse ja sügavamale, kaasa arvatud tupeseina. Sisselõigete otsad on ühendatud (punktiirjooned), fistuloosse ava ümber olev põie piirkond lõigatakse välja.

Joonis 15. Lahea käärid eraldavad põit tupeseinast 1-2 cm

A. Laheya kääridega eraldatakse põis tupeseinast 1-2 cm.Fistuloosne trakt tõmmatakse üles, tupeseina armkoed lõigatakse välja ringikujuliselt (katkendjoon), keskendudes tampoonile või pall sisestatud tuppe.

B. Katkestatud keeratavad õmblused kantakse tupe limaskestale 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Vahekihti käärid torgates eraldatakse tupp põiest laialt, nii et õmbluse ajal ei tekiks pinget. Märge. Kui fistuloosne ava asub pärast põie kiiritamist kusejuha suudme lähedal, tuleb kusejuht ära lõigata ja teha ureterotsüstoanastomoos.

Vahekiht ja detruusor. Vahekiht õmmeldakse katkestatud õmblustega 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega risti 1. õmbluste reaga. Vagiina õmblusliini saab katta suure omentumiga. Viimast saab joota tupevõlvi, kuid see võib vajada mobiliseerimist. Detruusori servad õmmeldakse katkestatud 3-0 sünteetiliste imenduvate õmblustega ja põie limaskest õmmeldakse pideva 4-0 kroomitud ketgutõmblusega. Paigaldatakse 22F Maleko suprapubic kateeter ja prevesikaalsesse ruumi sisestatakse kummist drenaažitoru.

Põiehaav (1. kiht) õmmeldakse kaherealise õmblusega: lihaskiht ja limaskestaalune õmmeldakse pideva 4-0 kroomitud katgutõmblusega, 2. rida katkestusõmblusi kantakse lihaskihile. Kõhuseina haav on õmmeldud. Suprapubiline kateeter kinnitatakse nahale ja ühendatakse pissuaariga (kateetrit on vaja jälgida, et uriini väljavool oleks vaba). On ette nähtud laia toimespektriga antibiootikumid, põie spasmi kõrvaldamiseks antikolinergilised ravimid.

10 päeva pärast (1 päev pärast antikolinergiliste ravimite kaotamist) tehakse tühjenemise tsüstograafia. Kui õmblusliini kaudu uriini ei leki ja jääkuriini kogus kinnitatud suprapubilise kateetriga ei ületa 100 ml, eemaldatakse suprapubiline drenaaž. Postmenopausis naistele määratakse tupe määrimine östrogeeni sisaldava kreemiga.

TRANSPERITONEAALNE TRANSVESSEELNE JUURDEPÄÄS (operatsioon O "Conor")

Patsiendi asend on sama, mis on kirjeldatud lõigus 1A.

Joonis 16. Tehakse vertikaalne sisselõige, mis võimaldab vajadusel suuremat omentumit mobiliseerida.

Lõikus. Tehakse vertikaalne sisselõige, mis võimaldab vajadusel suuremat omentumit mobiliseerida.
Kõhukelme avatakse ja kooritakse põie ülaosast nürilt maha. Eraldage peensoole silmused. Avage põie ülaosa õmbluste hoidikute vahel. Selle sein ja sellega külgnev kõhukelme lõigatakse kuni fistulaalse trakti servani, lõike tegemisel kantakse põie ülespoole liigutamiseks õmblused.

Joonis 17. Kõhukelme tükeldatakse põikisuunas fistulaalse trakti tasemel, moodustades pedikulaarse klapi, et veelgi sulgeda fistulitsoon

Kõhukelme tükeldatakse põikisuunas fistulaalse trakti tasemel, moodustades fistulitsooni edasiseks sulgemiseks pedikliga klapi. Väikese fistuli korral määratakse selle suund sondi abil. Kusepõis eraldatakse tupest suure vahemaa võrra mõlemal pool fistulit. Keskmine ja sõrmusesõrm sisestatakse tuppe, et hõlbustada mobilisatsiooni. Võimalikud on ka muud meetodid - assistent vajutab tupes asuvale pallile (tampoonile) alt üles, hõlbustades mobilisatsiooni või tõmbab Foley kateetri täispuhutud ballooniga, mis on eelnevalt läbi viidud mööda fistuloosset trakti tuppe. Lõika fistuloosne kulg täielikult välja.

Joonis 18. Eraldage põis tupest suurel alal, tagades nende seinte liikuvuse eraldi õmblemiseks

Eraldage põis tupest suurel alal, tagades nende seinte liikuvuse eraldi õmblemiseks. Vaginaalne defekt õmmeldakse 2 rea õmblustega vertikaal- või põikisuunas katkestatud keeratavate õmblustega 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Vagiina seinte pinge on vastuvõetamatu.

Joonis 19. Kõhukelme klappi kasutatakse plastilise ala ja retroperitoneaalse õmblusjoone katmiseks

Kõhukelme klapp katab plastilise ala ja retroperitonealiseerib õmblusliini. Kui see ebaõnnestub, kasutatakse pikka kõhukelme klappi või vaba kõhukelme siirdamist.

Joonis 20. Kusepõie limaskest ja submukoos õmmeldakse ketgutniidiga pidevõmblusega.

Põie limaskest ja submukoos õmmeldakse pideva 3-0 katgutiõmblusega ning lihaselised ja lisakihid õmmeldakse väljastpoolt sissepoole katkenud õmblustega 3-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Jälgida tuleks, et õmblemisel ei tekiks põieseina pinget, kuna kirurgilise ravi edukus ei sõltu niivõrd tupeõmbluste tugevusest, kuivõrd põiehaava servade sobitamisest. Õmbluste usaldusväärsuse kahtluse korral või kiiritusravi läbinud patsientidel moodustatakse suurema omentumi klapp, mis liigub käärsoole parema poole taha ja õmmeldakse põie ja tupe vahelisele plastilisele alale.

Kui fistul on tekkinud nekroosist pärast kiiritusravi, siis on parem kasutada lihas-kutaanset transplantaati (lk 8-9). Eemaldage kusejuha kateetrid. Kui neid ei ole kindlaks tehtud, manustatakse indigokarmiini intravenoosselt, et hinnata kusejuhade läbilaskvust. Kuigi drenaaž ureetra Foley kateetriga on tavaliselt piisav, on operatsioonijärgne hooldus superpubic kateetriga turvalisem ja õmblusliinile ei avaldata survet. Suprapubic drenaaži jaoks asetatakse 22F Maleko kateeter läbi punktsiooni kõhu eesmisse seina ja põie eesmisse seina.

Prevesikaalne ruum tühjendatakse kummitoru või vaakumdrenaažiga. Dreenid õmmeldakse naha külge. Põis õmmeldakse 2 rida õmblustega: submukoos on pidev ja lihaskiht on katkenud väljastpoolt sissepoole katkenud õmblustega. Kõhu eesseina haav õmmeldakse kihiti. Ureetra kateeter eemaldatakse 5 päeva pärast (suprapubic drenaaž 2 nädala pärast). Patsiendil soovitatakse hoiduda seksuaalsest tegevusest 6 nädala jooksul.

Alternatiivne tehnika. Pika armi tekke vältimiseks, mis vähendab põie kontraktiilsust ja elastsust, selle seinte tükeldamise asemel lõigatakse vesikouteriinõõnde kõhukelme nii olulisel kaugusel lahti, seejärel sisenevad need põie ja tupe vahele. teraval moel. See manipuleerimine viiakse läbi enne või pärast põie avamist. Kateetrid sisestatakse kusejuhadesse ja õhuke Foley või Fogerty kateeter sisestatakse tuppe läbi fistuli. Eraldage põie taga kude fistulaalse avause ümbert 1-2 cm. Fistulaarse avause servi värskendatakse põletikulisest protsessist mõjutatud kudede eemaldamisega (ei tohiks püüda kogu armkoe väljalõikamist). Toiming lõpetatakse punktis 7 kirjeldatud viisil.

PLASTIK ÕHUKESE LIHASKLAPIGA KÕHUJUURDEGA (Fleischmanni-Pichy operatsioon)

Patsient asetatakse litotoomia asendisse, fistul isoleeritakse ning tupe ja põie defekt (lk 3-6) õmmeldakse kõhuõõnde, samas kui põit ei saa laialt avada. Lõika kuded põie ja kusejuhade taga. 3 cm ulatuses lõigatakse vaagna fastsia ühelt poolt lahti. Ülevalt ja altpoolt, suunas liikudes, moodustub tunnel, mis läbib urogenitaalset diafragmat ja ühendab retropubise ruumi sisselõikega reie ülemises kolmandikus. Läbi selle tunneli viiakse peenike lihaslapp fistuliplastika tsooni (lihas tõmmatakse üles kõõlusega, mis pole veel ära lõigatud) Põis õmmeldakse 2 rida õmblustega.

Õhuke lihaslapp kohandatakse defektiga, volditakse ette ja fikseeritakse põie ja tupe vahele. Gracilis fastsia õmmeldakse põiesulguri kohal 4-0 sünteetilise imenduva õmblusega.

Haavale paigaldatakse vaakumdrenaaž. Operatsioonijärgsel perioodil tuleb reie liita. 3 päeva pärast lubatakse patsiendil abiga püsti tõusta. Uretera stendid (kateetrid) eemaldatakse 7 päeva pärast, suprapubic kateeter - 8 päeva pärast. Pärast haava niisutamise lõpetamist eemaldatakse ureetra kateeter.

PLASTILINE SIRGSE KÕHUKLAPPAGA

Tehakse keskmine sisselõige ja kõhu sirglihase alumise osa klapp mobiliseeritakse alumistele epigastimaalsetele veresoontele. 5–6 cm pikkune vertikaalne sisselõige tehakse kõhusirglihase tupe tagumise seina külgmisel piiril alumise epigastimaalse arteri lihasesse sisenemispunkti ümber. Sisselõige pikendatakse kõhukelmesse, nii et klapi saab sukeldada kõhuõõnde. Kõhu sirglihase ümbrise tagumine sein on õmmeldud ümber vaskulaarse pedikuli.

Klapp asetatakse põie ja tupe vahele ning kinnitatakse 2-0 sünteetilise imenduva õmblusega. Õmmeldakse tupe eesmise seina defekt, kõhu sirglihas ja haav.

KOMPLEKTSIDE FISTULIDE SULGEMINE

Fistuline läbipääs mobiliseeritakse kõhu- ja tupepääsude kaudu. Kõik patoloogilise protsessi poolt mõjutatud kuded (kiiritamise tulemusena) lõigatakse välja. Võimalusel suletakse defekt põie seinast klapiga ja plastne ala kaetakse suure omentumiga. Kui põie terviklikkust pole võimalik taastada, kaetakse defekt suure omentumiga ja oodatakse iseseisvat epitelisatsiooni. Põie plastilise kirurgia jaoks on võimalik kasutada ühte võimalust.

ÜLIMUS TUPPE HÜSTEREKTOOMIA AJAL (Hernandezi operatsioon)

Seda tehnikat kasutatakse vaginaalse hüsterektoomia ajal tekkinud rebenenud põie parandamiseks.
Sisestage indigokarmiin ja hinnake kusejuhade läbilaskvust. Kateetrid sisestatakse kusejuhadesse, suprapubiline Foley kateeter paigaldatakse retrograadselt. Operatsioonilaua peaots on langetatud (sügav Trendelenburgi asend), sisestatakse tagumine tupepeegel ja Scotti tõmbur. Läbi defekti juhitakse Foley kateeter, seejärel tõmmatakse kateeter üles. Defekti nurgad asetatakse õmblustele, Foley kateeter eemaldatakse. Pärast kudede infiltratsiooni soolalahusega eraldatakse põis tupest. Defektile kantakse neelduva niidiga sissekeeratav pidevõmblus.

Perivesikaalne fastsia õmmeldakse pideva õmblusega, mis on risti põie seina õmbluste joonega. Lekete kontrollimiseks täidetakse põis metüleensinise lahusega. Kõhujuurdepääsu kasutatakse kõhukelme klapi mobiliseerimiseks ja fistuliplastika piirkonna katmiseks sellega. (Teise meetodi korral mobiliseeritakse Martiuse klapp perineaalse juurdepääsu kaudu, nagu on kirjeldatud lõigetes 6–7). Tupe sisselõike eesmine serv värskendatakse ja põie õmbluste piirkond kaetakse tagumise servaga. Tupp ummistatakse 48 tunniks.12. päeval pärast operatsiooni tehakse tsüstograafia, et kontrollida õmbluste tihedust, seejärel eemaldatakse kateetrid.

OPERATIIVSED TÜSISTUSED

Vaginaalne verejooks peatub tupe tiheda pakkimise ja voodirežiimiga. Põie spasmiliste kontraktsioonide korral antakse kohe antikolinergilised ravimid, et vältida õmblusliini pinget. Nakkuse vältimiseks kasutatakse antibiootikume. Pollakiuuria taandub tavaliselt antikolinergiliste ravimitega iseenesest. Pärast fistuli sulgemist võib tekkida uriinipidamatus; läbivaatus on vajalik, et välistada fistuli kordumine.

Võimalik ummistus kusejuhi suu piirkonnas, eriti pärast suurte fistulite sulgemist; sel juhul pöörduge perkutaanse punktsiooni nefrostoomi poole, retrograadne drenaaž on vastunäidustatud. Mõnikord on vaja kusejuha ära lõigata ja ureterotsüstoanastomoosi teha. Pärast fistuli sulgumist võib tekkida vesikoureteraalne refluks, mis tavaliselt taandub ilma ravita ega häiri peaaegu kunagi ülemiste kuseteede funktsiooni. Enne dreenide eemaldamist tuleb teha tühjendustsüstouretrograafia, et välistada uriini lekkimine läbi õmblusliini.

Kui pärast dreenide eemaldamist lekib uriin, tuleb ureetra kateeter 2–3 nädalaks uuesti sisestada, lootes, et leke iseenesest peatub. Muud haruldased tüsistused on düspareunia, tupe valendiku ahenemine ja sünnitushäired. Fistuli taastekke korral paranevad koed pärast eelmist operatsiooni täielikult, seejärel tehakse teine ​​operatsioon - klapiplastika.

Fistul tupes on patoloogiline moodustis fistulite kujul, mis ühendavad urogenitaalsüsteemi organeid sooltega. Haigus tuvastatakse günekoloogilise läbivaatuse käigus. Soolestiku ja kuseteede sisu siseneb tuppe. See toob naisele psühholoogilist ja füsioloogilist ebamugavust. Esiteks kajastub patoloogia kuseteede süsteemi toimimises.

Mis on vaginaalsed fistulid

Fistul on ebanormaalne kanal, mis tekib loote arengu käigus või trauma tagajärjel tupe erinevates osades. Vagiina seinad on soolte ja põie vahetus läheduses. Seina defektide ilmnemisel satuvad uriin ja väljaheited tupeõõnde. Enamikul juhtudel on kõrvalekalle omandatud.

Sisemiste fistulite klassifikatsioon kuju ja asukoha järgi

Haiguse mitmekesisus ja kliiniline ilming sõltuvad selle esinemise põhjusest. Fistulid jagunevad käärsoole-vaginaalseteks, vesikovaginaalseteks, peensoole-vaginaalseteks, rektovaginaalseteks ja uretrovaginaalseteks fistuliteks. Ravi valitakse, võttes arvesse patoloogia tüüpi. Asukoha järgi jagunevad fistulid järgmisteks tüüpideks:

• madal(tupe alumises osas);
• keskmine(asub keha keskmises kolmandikus);
• kõrge(asub kõrgel tupevõlvikus).

Vesikovaginaalsete fistulite esinemine kutsub esile operatsiooni sünnituse ajal või diagnostilistel eesmärkidel. Keisrilõige võib põit kahjustada. Selle tulemusena suureneb anomaalsete käikude tekke tõenäosus. Rektovaginaalsed anastomoosid on enamasti kaasasündinud. Urogenitaalsed fistulid on tupe eesmise seina prolapsi, tsüstiliste moodustiste ja kusepidamatuse tagajärg.

Vaginaalsete fistulite moodustumise põhjused

Kõige sagedamini ilmnevad fistulid tupe seinte kahjustuse tagajärjel kirurgiliste protseduuride või liiga aktiivse seksuaalvahekorra ajal.

Kuid mõnikord on need elundite struktuuri kaasasündinud defektid. Sellisel juhul tekib probleem emakas mürgise mürgistuse või toitainete puudumise tagajärjel. Sümptomid sõltuvad otseselt haigust provotseerivatest teguritest. Patoloogia võimalikud põhjused on järgmised:

• sünnitrauma;
• põletikuline protsess;
• tüsistused pärast operatsiooni;
• mehaanilised kahjustused;
• kaasasündinud anomaaliad.

sünnitusjärgne trauma

Üks levinumaid fistuli moodustumise põhjuseid on sünnitrauma. Patoloogia tekkimise oht suureneb keerulise sünnituse korral. Lapse raske läbimisel sünnikanalist on tupe kuded rebenenud. Kõige sagedamini paiknevad rebendid tupe tagaseinal. Kahjustatud kohad õmmeldakse spetsiaalsete meditsiiniliste instrumentidega. Kuid aja jooksul võivad selles kohas tekkida defektid. Seetõttu on sünnitusjärgsel perioodil eriti oluline, et naised külastaksid regulaarselt günekoloogi kabinetti.

Vesiko-vaginaalsed fistulid areneb kõige sagedamini põie kahjustuse tagajärjel sünnituse ajal või sünnitus- ja günekoloogiliste operatsioonide ajal. Sellega seoses eristatakse sünnitusabi ja günekoloogilisi vesikovaginaalseid fistuleid.

Vesikovaginaalsete fistulite ravi on keeruline ülesanne. Operatsioon on ainus radikaalne ravimeetod. Seega ei kaota vesikovaginaalsete fistulite probleem oma tähtsust ja vajab arendamist kahes suunas:

• ravimeetodite täiustamine ja optimeerimine;
• põiekahjustuste vältimine günekoloogiliste ja sünnitusabi operatsioonide ajal.

Seoses eelnevaga tutvustame käesolevas aruandes oma nägemust vesikovaginaalsete fistulite probleemist, selliste patsientide ravivõimalustest ja tulemustest.

materjalid ja meetodid

Aastatel 1980–2005 täheldasime 91 naist vesikovaginaalsete fistulitega. Patsientide vanus on 28-65 aastat.

Vesiko-vaginaalse fistuli kliinilised ilmingud olid väga iseloomulikud - uriini pidev eritumine tupest. 59 patsiendil säilis urineerimisakt osaliselt. Nendel patsientidel olid fistulid läbimõõduga kuni 0,5 cm ja need paiknesid põie tagumises seinas Lieto kolmnurga ala kohal. Kõigil patsientidel diagnoositi vesiko-vaginaalne fistul pärast uroloogi läbivaatust 6–20. päeval pärast tupest uriini väljutamise algust.

Fistuli tekkepõhjuseid analüüsides selgus, et 86 naisel tekkis fistul 3.-8. päeval pärast emaka ekstirpatsiooni. Nende hulgas opereeriti 52 patsienti emakafibroidide tõttu; emakakaela või emaka keha vähi kohta - 25; tehti keisrilõige, millele järgnes emaka ekstirpatsioon 9. 3 naisel tekkis pärast keisrilõiget emaka alumises segmendis vesikouteriinne fistul. Kliinikus koos pideva uriini eritumisega tupest tekkis menstruatsiooni ajal perioodiline totaalne hematuria. Peeglitest vaadates hakkas põide viidud värviline vedelik emakakaela emakakaela kanalist välja paistma. Ühel patsiendil tekkis fistul põie ja tupe perforatsiooni tagajärjel võõrkeha poolt ning ühel patsiendil tekkis fistul tupeseina ja põie nekroosi tagajärjel 8. päeval pärast pikaajalist sünnitust. Kõik patsiendid opereeriti.

Tulemused ja arutlus

Olles hoolikalt uurinud eelnevalt tehtud kirurgiliste sekkumiste tunnuseid, märgiti järgmist. Operatsiooniga 75 juhul kaasnesid märkimisväärsed tehnilised raskused, mis olid tingitud emakakasvajate suurest suurusest, mis on võimas kleepumisprotsess parameetrilises koes. 31 juhul esines sekkumise ajal intensiivne intraoperatiivne verejooks. Vaid 16 patsiendil oli operatsioon tüüpiline ja tüsistusteta. Ühelgi juhul ei täheldatud operatsiooni ajal põiekahjustust.

51 patsiendil oli põie kahjustuse peamiseks mehhanismiks selle tagumise seina juhuslik õmblemine siidi- või katgutligatuuridega tupe kännu õmblemisel; põie vilkumine tupekännu peritonisatsiooni ajal 13. 16 naisel oli ilmselt põie tagumise seina läbitungimatu vigastus, mis tekkis tupe eesseina nüri mobiliseerimisel ja operatsioonijärgsel perioodil tekkis vigastatud põie seina nekroos koos limaskesta defektiga. 11 naisel ei õnnestunud fistuli moodustumise põhjust tuvastada.

Uroloogiakliiniku tingimustes kinnitati fistuli olemasolu värvilise vedeliku sisestamisega põide. Värvilise vedeliku eraldamine tupest kinnitas vesikovaginaalse fistuli olemasolu. Kõigil meie patsientidel, kellele tehti hüsterektoomia, paiknes fistul vaginaalses kännus otse armide piirkonnas. 6 patsiendil pärast sünnitusabi operatsioone lokaliseeriti fistul eesmises forniksis.

Kõigile patsientidele tehti tsüstoskoopia. Uuring 4 5 viidi läbi pärast vaginaalset tamponaadi marlilappide või furatsiliiniga täidetud kondoomiga, mis võimaldas mõnda aega säilitada piisav põie maht uurimiseks. Tsüstoskoopia võimaldas selgitada põie limaskesta fistuloosse ava asukohta ja suurust ning selle seost kusejuhi avadega. 60 patsiendil paiknes fistul põie tagumises seinas 0,5–2,0 cm kõrgemal ja 16 patsiendil allpool ureetra harjade proksimaalseid otste ühendavat sirgjoont, 15 patsiendil paiknes fistul kusepõie piirkonnas. Lieto kolmnurk kusejuha suudmest 0,1-0,5 cm kaugusel. 8 patsiendil esines põie limaskestal 2-3 fistuloosset ava. Kusepõie limaskesta külgmiste fistuloossete avade läbimõõt oli 0,3-3,0 cm.15 juhul, kui fistuli läbimõõt oli üle 1 cm, tuli tsüstoskoopia teha patsiendi põlve-küünarnuki asendis.

Kuna vesikovaginaalse fistuli ainus ravimeetod on operatsioon, jääb oluliseks küsimuseks korrigeeriva sekkumise optimaalne ajastus pärast fistuli tekkimist. Meie kogemus näitab, et fistuloplastika optimaalsed tingimused koos patsiendile sobiva hügieenirežiimiga tekivad 2,5-4,0 kuud pärast fistuli tekkimist. Sel ajal ei ole fistulit ümbritsevates kudedes enam põletikulist infiltraati ja kroonilise põiepõletiku interstitsiaalne komponent pole veel jõudnud areneda. 2,5-4 kuu jooksul pärast fistuli tekkimist, kui patsient ootab operatsiooni, peab patsient perioodiliselt läbima uroloogi kontrolli, vajalik on eemaldada tupest nähtavad sidemed või kivid, kui neid on. Sel perioodil tuleb läbi viia põletikuvastane ravi ja igapäevased hügieenilised vannid.

Arvestades uriini pidevat eritumist tupest, piiravad patsiendid ekslikult vedeliku tarbimist, mis põhjustab vee ja elektrolüütide tasakaalu häireid. Seetõttu on vee-elektrolüütide häirete korrigeerimine kohustuslik.

Järgides seda patsientide ambulatoorse ettevalmistamise põhimõtet, vajas ainult 21 meie patsienti kliinikusse fistuloplastikale sattudes intensiivset lokaalset ravi, et pärssida tupes ja reite nahal aktiivne põletikuline protsess. Igapäevased (2-3 korda) hügieenilised vannid, tupe loputamine, süntomütsiini emulsiooniga tampoonide sisestamine tuppe, immuno- ja biostimulantide manustamine võimaldasid neil patsientidel lokaalse põletikulise reaktsiooni peatada 1,5-2 nädala jooksul. Neljal juhul, kui kusejuha ava oli haaratud fistulitsooni, tekkis patsientidel hüdronefroos ja äge püelonefriit, mis nõudis nefrostoomiat.

Kõigile patsientidele tehti ekskretoorne urograafia ja RWG. 6 naisel, kellel oli fistuli lokaliseerimine kusejuha suu lähedal, diagnoositi I-II astme hüdroureteronefroos.

Eduka ravi üheks peamiseks tingimuseks on ratsionaalselt valitud kirurgiline lähenemine, millest tehakse fistuloplastika. Praegu kasutatakse vaginaalset, transtsüstilist, abdominaalset ja kombineeritud lähenemist. Ühe või teise juurdepääsu valik sõltub paljudest teguritest, millest peamised on fistuli suurus ja lokaliseerimine, ülemiste kuseteede ja neerude seisund. Lisaks on juurdepääsu valikul suur mõju kirurgi sekkumistehnika valdamise aste.

Ideaalis määravad juurdepääsu valiku kliinilise olukorra omadused. Peamine nõue kõikidele juurdepääsudele on võimalus luua lai kirurgiline väli põie piisavaks eraldamiseks tupeseinast ja fistuli armide muutunud seinte täielikuks väljalõikamiseks. Ainult sel juhul saavutatakse tupes ja põies tekkinud aukude servade hea liikuvus ning on võimalik põit ja tupe pingevabalt õmmelda. Lisaks peaksid ülaltoodud tingimused võimaldama kudede interpositsiooni põie ja tupe vahel, et suurendada plastiku töökindlust.

Meie 91 patsiendist oli 33-l vaginaalne lähenemine, 26-l kombineeritud kõhu- ja transvesikaalne lähenemine ning 31-l transvesikaalne lähenemine. Ja ühel patsiendil kasutati kombineeritud vaginaalset ja transvesikaalset juurdepääsu.

Vaginaalset juurdepääsu eelistati emaka või selle emakakaela liikuvuse säilimise korral, säilitades samal ajal normaalse tupe mahu, madalate fistulitega ja rasvunud naistel. 30 patsiendil oli fistuloosne avaus kusejuhade suudmetest piisaval kaugusel, ülemised kuseteede osad ei muutunud. Kolmel naisel oli fistuloosne avaus kusejuha ava vahetus läheduses, mis nõudis kusejuhi eelnevat kateteriseerimist.

Vaginaalse juurdepääsuga fistuloplastika peamised etapid on järgmised. Tupe limaskesta sisselõige, mis piirneb fistulaalse avaga selle servast 0,5-1,0 cm kaugusel. Tupeseina eraldatakse põiest teravalt 1,5-2,0 cm kaugusel lõikejoonest, fistuloosse trakti servad värskendatakse, eemaldatakse armkuded, kuni ilmneb selgelt muutumatu põieseina kude. Kusepõie seina defektile kantakse 0,5 cm vahega pikisuunas eraldi õmblused, kasutades vikrüül- või ketguti niite nr 00. Põieõmbluste tihedust kontrollitakse vedeliku põide sisestamisega. Tupeseina defektile kantakse eraldi põikõmblused, kasutades mitteimenduvat õmblusmaterjali. Operatsioon lõpeb kohustusliku põie äravooluga läbi kusiti Foley kateetriga 6-8 päeva jooksul.

Meie poolt vaadeldud 33 patsiendist, kellele tehti transvaginaalne fistuloplastika, 28-l kulges operatsioonijärgne periood sujuvalt. Viiel naisel oli sekkumine ebaõnnestunud. 5-11 päeva arvestuses märgiti taas uriinieritust tupest, st. fistul kordus. See nõudis teist operatsiooni 2-3 kuu pärast.Korduvate operatsioonide tulemused olid järgmised. 4 naisel suleti fistul ja üks patsient keeldus operatsioonist.

Üldine järeldus vaginaalse juurdepääsu kohta

Vaginaalne juurdepääs on optimaalne, kuna see on kõige vähem traumaatiline. Patsiendid kõnnivad järgmisel päeval pärast sekkumist. Ja madalal asuvate fistulitega pole tupe juurdepääsul üldse alternatiivi.

Transvesikaalset juurdepääsu eelistati kitsa vagiina ja fistuli lähedase asukoha korral kusejuhade suudele, samuti vesikouteriinsete fistulite korral. Transvesikaalse juurdepääsuga fistuloplastika põhimõte ei erine vaginaalse juurdepääsuga plastilisest kirurgiast, muutunud on ainult operatsioonimeetodite järjestus. Kudede mobiliseerimine fistuli piirkonnas algab pärast laia tsüstotoomiat põie limaskesta küljelt. Kusepõie tupest eraldamise hõlbustamiseks kasutame järgmist tehnikat. Fistuli kaudu sisestatakse tuppe Fogarty või Foley kateeter (olenevalt fistuli kanali läbimõõdust) või tehakse õmblused fistuli äärtele. Pärast ballooni täitmist tõmmati kateeter üles, mis võimaldas viia põie tagumise seina koos fistulitsooniga tsüstotoomia haavale lähemale. See hõlbustab oluliselt põie seina tupest eraldamise protseduuri ja võimaldab kudede piisavat liikuvust fistulaalse kanali piirkonnas.

Õmblused kantakse mitteimenduvast materjalist tupeseina defektile, mille luumenis on sõlmed. Põieseina defekti õmblused kantakse katguti või vikrüüliga tupeseinal oleva õmblusjoonega risti või õmblusjoont nihutades nii, et põie ja tupe õmblused ei puutuks kokku. Kui põie sein on pärast tupe õmblemist piisavalt mobiliseeritud, on soovitatav katta viimane kõhukelme või rasvkoe vaba klapiga. Selline kudede interpositsioon vähendab fistuli kordumise sagedust. Transvesikaalset juurdepääsu kasutati 31 patsiendil. Kahel juhul tuli fistuloplastikat täiendada ureteroneotsüstoanastomoosiga, kuna fistul paiknes kusejuha suudmest 1-2 mm kaugusel ja kusejuha läbilaskvus intramuraalses lõigus kannatas.

Operatsioon lõppes 22 juhul tsüstostoomiga ja 9 patsiendil kasutati põie drenaaži läbi kusiti. Operatsioonijärgne periood 29 patsiendil oli sündmustevaene, fistuli kordumist täheldati 2 patsiendil, kellele tehti 2 kuud hiljem teine ​​edukas operatsioon. Transvesikaalne juurdepääs on palju traumaatilisem kui vaginaalne, kuid selle kasutamine näidustatud juhtudel tagab fistuli usaldusväärse eemaldamise, eriti olukordades, kus fistul asub põie ülaosas või kusejuha ava on fistuli lähedal ja vajalik on ureterotsüstooni anastomoos. .

Vesikouteriinse fistuli transvesikaalne plastika ei erine põhimõtteliselt vesikovaginaalse fistuli plastist. Emakakaelast on vaja eraldada põie sein, mis on tihedalt kokku sulanud. Pärast seda lõigatakse välja armkoe servad ning emakakaela ja põie defektid õmmeldakse eraldi. Operatsioon lõpeb põie äravooluga tsüstostoomiga.

Kombineeritud (abdominaalne ja transtsüstiline) juurdepääsu kasutati 26 patsiendil. Kõik need patsiendid läbisid varem hüsterektoomia ja viis neist said kiiritusravi annuses 40 Gy erinevatel aegadel enne ekstirpatsiooni. Fistulid paiknesid kõrgel vaginaalses kännus ja neid ümbritsesid võimsad armid, mis deformeerisid järsult tupe kännu. Kusepõies paiknesid fistuloossed avad kusejuhade proksimaalseid otste ühendava joone kohal.

Juurdepääsu invasiivsust kompenseeris võimalus usaldusväärselt eraldada tupp põiest, hermeetiliselt õmmelda, vajadusel hõlpsasti siirdada kusejuhad ning asetada õmmeldud põie ja tupe vahele kõhukelme või omentumi tihend. Enne operatsiooni sisestati tuppe marlilapp. Sekkumine viidi läbi järgmiselt. Inferior mediaan laparotoomia. Vaagnaõõnsusest viidi välja soolte aasad ülemisse kõhukorrusesse. Tupes olevad tampoonid võimaldasid palpatsiooniga ja visuaalselt usaldusväärselt määrata tupe kännu parietaalse kõhukelme kaudu. Tsüstotoomia, fistuli lokaliseerimise selgitamine. Metallist sond sisestati põie küljelt fistulaalse avause kaudu tupe luumenisse. Vajadusel kateteriseeriti kusejuhad kusejuhakateetritega, et vältida nende kahjustusi põie seina eraldumisel tupest. Seejärel liikus uuesti sekkumise kõhu staadiumisse. Kusepõie tagumise seina ja määratletud tupekännu vahelisel piiril lõigati parietaalne kõhukelme ja osa tupeseinast paljastati nürimalt. Tupeseinast võeti kinni Kocheri või Mikulichi klambriga ja tõmmati nii palju üles kui võimalik. Pideva visuaalse kontrolli all lõigati järsult ära põie tagumine sein tupe eesmisest seinast. Seda etappi jälgiti perioodiliselt avatud põie küljelt, et selgitada kaugust fistulitsoonist. Metallist sondi ilmumine tupe ja põie seinte vahele viitas fistuloosse trakti avanemisele. Tupe ja põie seinte edasine mobiliseerimine võimaldab neid üksteisest piisaval kaugusel eraldada. Tupp ja põis eraldati nii, et fistulaalse trakti servadest jäi 2-2,5 cm terveid kudesid. Fistuli servad põies ja tupes lõigati tervete kudedeni välja. 12 juhul eemaldati fistula ava äärte värskendamisel siidligatuurid, millega tupekännu õmblemisel põit õmmeldi.

Fistulise trakti servade väljalõikamine kõigi juurdepääsudega toob kaasa tupe ja põie aukude läbimõõdu olulise suurenemise. See ei tohiks aga kirurgile häbi tekitada, sest luuakse soodsad tingimused usaldusväärseks õmbluseks ning reparatiivseteks protsessideks põie ja tupe seintes. Tupeseina ja põie mobilisatsiooni piisavust fistuli piirkonnas hinnati pintsettidega aukude servadele lähenemise teel. Kui tupeseina ja põie piisavas liikuvuses polnud kahtlust, õmmeldi avad kokku. Kõigepealt õmmeldi tupp. Eraldi nailonõmblused kanti ristisuunas sõlmedega tupe luumenisse. Kusepõie seinas olevasse avasse asetati pikisuunas kaherealised ketgut- või vikrüülõmblused. Seejärel asetati õmmeldud tupe ja põie seina vahele kõhukelme või omentumi vaba klapp. Kõhukelme klapp või omentum õmmeldi tupe kännu külge nii, et see kattis õmblusliini ja eraldas tupel ja põiel olevad õmblused üksteisest usaldusväärselt. Parietaalne kõhukelme õmmeldi, kõhuõõs õmmeldi tihedalt kinni ja tehti tsüstostoomia. Kahel juhul tuli kombineeritud lähenemisega fistuloplastikat täiendada ühepoolse ureteroneotsüstoanastomoosiga.

Operatsioonijärgne periood oli sündmustevaene 25 patsiendil. Ühel patsiendil täheldati 6. päeval õmbluse katkemist ja fistul kordus. Selle tähelepaneku retrospektiivne analüüs võimaldas märgata vigu operatsiooni tehnilises sooritamises põie ja tupeseina eraldamise etapis. Seega täheldati pärast esimest fistuloplastikat vesikovaginaalsete fistulitega 91 patsiendist täielikku paranemist 83 (91,2 ± 2,9%). Retsidiivid tekkisid 8 patsiendil, 7 patsienti opereeriti edukalt uuesti.

Korduva vesikovaginaalse fistuli kirurgilise sekkumise põhimõte on sama, mis esmase sekkumise korral. Juurdepääs valitakse sõltuvalt fistuli omadustest. Meie vaatluste kohaselt on vesikovaginaalsete fistulite sekkumiste tulemused, võttes arvesse operatiivset juurdepääsu, järgmised. 33 patsiendist, keda opereeriti vaginaalse juurdepääsu teel, täheldati 5 patsiendil (15,1±6,2%) taastumist pärast esimest operatsiooni. 4 patsienti opereeriti uuesti, fistul elimineeriti 4 patsiendil. 31 patsiendist, keda opereeriti transvesikaalse juurdepääsuga, täheldati retsidiivi 2 naisel (6,4±4,2%). 2 patsienti opereeriti uuesti - tulemus on hea. 26 kombineeritud (kõhuõõne ja transtsüstilise) juurdepääsuga opereeritud patsiendi hulgas täheldati kordumist ühel juhul (3,8±3,7%). 1 patsienti korrati hea tulemusega.

Need andmed näitavad vesikovaginaalsete fistulite kirurgilise ravi üsna rahuldavaid tulemusi. Teatud ülekaal retsidiivide sageduses pärast fistuli parandamist vaginaalse juurdepääsu kaudu kompenseeritakse juurdepääsu vähese traumaga.

Laiemas tähenduses on fistul patoloogiline kunstlik "kanal" (läbikäik, fistul), mis ühendab külgnevaid õõnsaid organeid või õõnsat elundit naha pinnaga. Suguelundite (suguelundite) fistulid on üks keerukamaid ja mitmetahulisemaid patoloogilisi seisundeid. Kõige tavalisemad neist on urogenitaalsed (urogenitaalsed) fistulid, mis moodustuvad naistel reproduktiiv- ja kuseteede sektsioonide vahel.

Fistuli moodustumise põhjused

Neid põhjuseid on väga erinevaid, kuid enamasti on need seotud diagnostika- ja raviprotsessi ning sünnitusabiga. Tänu sellele, et viimastel aastakümnetel on günekoloogilises ja sünnitusabi praktikas kasutusele võetud uued tehnoloogiad (näiteks vaagnaõõne diagnostiline ja operatiivne laparoskoopia), on saanud võimalikuks raske patoloogia korral tehniliselt üsna keerukate kirurgiliste sekkumiste teostamine. See tõi aga kaasa ka tüsistuste esinemissageduse suurenemise operatsioonide ajal ja operatsioonijärgsel perioodil.

Üks neist tüsistustest on naiste urogenitaalsed fistulid. Need on suhteliselt levinud ja rasked patoloogilised seisundid, mis võivad põhjustada menstruaaltsükli ja reproduktiivsüsteemi häireid, piiratud sotsiaalset aktiivsust, tõusvaid põletikulisi protsesse kuseteede süsteemis ja mitme elundi häireid, püsivat ja pikaajalist puuet ning tõsiseid moraalseid ja füüsilisi kannatusi.

Sõltuvalt urogenitaalsete fistulite moodustumise põhjustest jagatakse need kolme rühma:

1. Traumaatilised, mis tekivad pärast günekoloogilisi ja sünnitusabi kirurgilisi sekkumisi, spontaanset sünnitust või otseste traumaatiliste vigastuste tagajärjel, nagu elektrilised või keemilised põletused, laskehaavad, koduvigastused, liiklusõnnetused jne.
2. Põletikulised, mis tekivad väikeses vaagnas paikneva abstsessi spontaansel eraldumisel, õõnsa organi mädase perforatsiooniga (perforatsiooniga).
3. Onkoloogiline, moodustub pahaloomulise kasvaja lagunemise käigus või kiiritusravi tagajärjel tekkinud tüsistusena.

Traumaatilised fistulid väärivad erilist tähelepanu, kuna kõige sagedasemad kuse- ja suguelundite traumaatilised vigastused on vigastused erinevate günekoloogia kirurgiliste sekkumiste käigus.

Urogenitaalsete fistulite kliiniline pilt, diagnoos ja ravi sõltuvad suuresti nende tüübist ja tekkepõhjusest. Klassifikatsiooni praktikas kasutamise mugavuse huvides ja sõltuvalt sellest, millised organid on seotud urogenitaalsete fistulite moodustumise patoloogilise protsessiga, jagatakse need järgmisteks osadeks:

1. Uretero-genitaal.
2. Uretrovaginaalne.
3. Vesiko-genitaal.

Urogenitaalfistulid sünnitusjärgsel perioodil võivad olla:

• Spontaanne

Tekib põie pikaajalisel kokkusurumisel (rikkumisel) lootepea ja vaagnaluude anatoomiliste väljaulatuvate osade vahel, mille tagajärjeks on verevarustuse ja sellest tulenevalt ka toitumise häired selles kuse- ja suguelundite piirkonnas, millele järgneb kudede nekroos ja nende tagasilükkamine 5-7 päeva pärast sündi.

Seda patoloogiat soodustavad tegurid on patoloogiline sünnitus, millega kaasneb loote pea pikaajaline seismine ühes tasapinnas väikese vaagna sissepääsu juures. See juhtub pea ebanormaalse esituse ja sisestamise, pikaajalise sünnituse ja enneaegse vee väljavooluga. Nendel juhtudel tekib kudede nekroos reeglina kirurgilise sekkumise hilinemise tagajärjel.

• vägivaldne

Esineb agressiivse sünnituse ja tupeseina ja kuseteede kahjustuse korral sünnitusabivahenditega, näiteks keisrilõike ajal, sünnitusabi tangide libisemisel loote esiosast ja pehmete kudede vigastustest. Vägivaldsed fistulid on haruldased.

Diagnostilised meetmed ja ravi põhimõtted

Kuseteede-suguelundite fistulid

Need moodustavad keskmiselt 25–30% kõigist urogenitaalfistulitest. Nad võivad olla:

• uretero-emakas, mis on äärmiselt haruldased;
• uretero-vaginaalne.

Traumaatilise tüsistusena puutuvad nad kokku suurte kirurgiliste sekkumiste ajal - peamiselt emakakaela pahaloomulise kasvaja korral. Erinevate statistiliste andmete kohaselt esineb nende operatsioonide käigus kusejuha kahjustusi 1-12% juhtudest. Neid tüsistusi ei põhjusta mitte niivõrd opereeriva kirurgi vead, kuivõrd kasvaja kasvu käigus tekkivad muutused väikese vaagna organite ja kudede anatoomilistes suhetes.

Kõige ohtlikumad on selles osas emaka laias sidemes paiknevad kasvajad, mis kasvavad kehast või emaka lisanditest, kuna nende anatoomilised muutused on väga varieeruvad ning kusejuha asukoht sõltub suuresti emaka kasvusuunast. kasvajad. Operatsioonide ajal jääb 80% kusejuhi kahjustustest märkamatuks. Seetõttu tekivad pärast operatsiooni mitmesugused rasked tüsistused - mädane püelonefriit, peritoniit, kusejuha kitsendus (kitsendus).

Seda tüüpi patoloogiaga on patsiendid peamiselt mures uriini lekke pärast. Sõltuvalt selle sümptomi ilmnemise algusest ja sellele eelnenud sümptomite olemusest on arstil võimalus teha esialgne (enne uuringut) järeldus kusejuha kirurgilise vigastuse - parietaalhaav, sideme - olemuse kohta. , õmblemine. Näiteks esimesel juhul tekib peaaegu kohe uriini vool ümbritsevatesse pehmetesse kudedesse ja sellega seotud temperatuuri tõus. 2-3 päeva pärast tekib uriini lekkimine.

Kusejuha juhusliku ligeerimise korral tekib uriini väljavoolu rikkumine, mille vastu areneb selle seina nekroos (nekroos). Kõik see põhjustab tugevat valu nimmepiirkonnas (vastava neeru projektsioonitsoonis) ja sellele järgnevat kehatemperatuuri tõusu, samas kui uriini lekkimine toimub alles 10.-12. päeval. Olenemata ureterovaginaalse fistuli olemusest püsib spontaanne urineerimine koos uriini lekkega.

Diagnoos tehakse loetletud sümptomite alusel, neerude ehhograafiline uuring, biokeemilised vereanalüüsid, üldine uriinianalüüs ja uriinianalüüs Nechiporenko järgi, endoskoopiline uuring kusejuha endoskoobi abil. Ravi põhimõte on luua kirurgiliselt uus ühendus kusejuhi ja põie või soolestiku vahel.

Ureetra-tupe fistulid

Urogenitaalsete fistulite koguarvust moodustavad need keskmiselt 12%. Tavaliselt moodustuvad need pärast selliseid günekoloogilisi operatsioone nagu tupe eesmise seina tsüsti või (epididüümi pikisuunalise kanali) eemaldamine, eesmine kolporraafia. Harvemini täheldatakse seda sünnitusabi praktikas, näiteks pärast pikaajalist sünnitust või operatsiooni, ureetra traumat sünnikanali pehmetes kudedes sügavate rebendite õmblemisel.

See seisund on suhteliselt raske, kuna patoloogiline protsess mõjutab mitte ainult kusiti, vaid ka kogu põie sulgurlihase aparaati, see tähendab sulgurlihast ennast ja selle abielemente vaskulaarsete moodustiste ja limaskestade voldikute kujul.

Fistuli moodustumise ajal kaebab patsient uriini vabanemise üle tupest. Kui see on lokaliseeritud distaalses kusiti, võib patsiendil olla vabatahtlik urineerimine, kuid ka fistuli kaudu eritub uriin. Kui see asub ureetra proksimaalses või keskmises osas, ei saa uriini hoida ei vertikaalses ega horisontaalses asendis.

Diagnoos põhineb patsiendi kaebustel, samuti suurte fistulite visuaalsel tuvastamisel ja palpeerimisel. Väikese fistuloosse trakti olemasolu saab tuvastada metallist sondi sisestamisega ureetra välisavasse, mille ots väljub läbi fistuli, või süstides põide metüleensinisega värvitud soolalahust, mis voolab välja ureetra kaudu. fistul. Väga väikesed defektid (punktid), mis paiknevad armis, eriti ureetra proksimaalses kolmandikus, diagnoositakse vaginograafia või uretrotsüstoskoopia abil.

Ravi seisneb ureetra defekti või selle uue moodustumise kirurgilises ekstsisioonis ja õmblemises.

Vesikogenitaalsed fistulid

Need on kõige levinumad ja moodustavad umbes 65% kõigist urogenitaalsetest fistulitest. Need tekivad peamiselt teatud raskete sünnitusabi seisundite kirurgilise sekkumise tulemusena, kui on kiireloomuline vajadus loote ekstraheerimiseks või emaka eemaldamiseks verejooksu tõttu, samuti günekoloogiliste operatsioonide käigus peamiselt interligamentaalsete või emakakaela fibroidide korral.

Defekt võib tekkida ka tavalise vormiga, millega kaasneb põie protsessis osalemine, emakakaela või emaka keha pahaloomuline kasvaja, sisemiste suguelundite mädane-põletikulised protsessid ja sekundaarsete infiltraatide teke. perivesikaalne kude, mis areneb sekundaarselt mädapõletiku korral emaka lisandites. Seoses laialdase levikuga günekoloogiliste operatsioonide ajal viimase 10-15 aasta jooksul, hakkasid ilmnema põletusliku päritoluga vesikogenitaalsed fistulid (elektrokoagulatsiooni kasutamise tõttu).

See traumaatilise vigastuse tagajärjel tekkinud patoloogia kulgeb kliiniliselt rahuldavas seisundis, eriti algstaadiumis, erinevalt mäda-põletikulise etioloogiaga. Viimasel juhul on kliinilisteks sümptomiteks kõrgenenud kehatemperatuur, võimalikud külmavärinad, erineva raskusastmega valulikkus emakas koos nimme- ja reiepiirkonna kiiritusega, düsuurilised häired, eritis suguelunditest, sageli mädane, mädane uriin, mõnikord menouuria kujunemisel .

Vesikogenitaalsed fistulid võivad omakorda olla:

• vesikouteriin;
• vesikovaginaalne;
• vesikotservikaalne;
• vesiko-emakakaela-vaginaalne.

Vesikouteriinsed fistulid

Need on üsna haruldased. Need tekivad peamiselt pärast sünnituse patoloogilist kulgu, sünnitusabi ja günekoloogilisi operatsioone. Paljude autorite sõnul moodustuvad need kõige sagedamini emaka alumise segmendi keisrilõike tulemusena. Sel juhul tekivad suhteliselt väikese sisselõike kaudu loote väljatõmbamise tulemusena emakarebendid koos põie tagumise seina haaramisega.

Vesikouteriinide defekti peamised kliinilised ilmingud on tsükliline hematuria ehk menouuria (uriini lekkimine tupest menstruatsiooni ajal).

Seda tüüpi patoloogiaga patsientide ravi on raske ülesanne. Enamik autoreid eelistab põie- ja emakadefektide õmblemist ning nende vahele omentaalplaastri asetamist.

Vesiko-vaginaalsed fistulid

Selle rühma defektide hulgas iseloomustab neid kõige suurem esinemissagedus. Need jagunevad:

• madalad, mis paiknevad vesikulaarse kolmnurga piirkonnas või selle all;
• keskmine tase - asub tsüstilise kolmnurga tsoonis interureteraalse voldi piirkonnas;
• kõrge – lokaliseeritud nimetatud voldi kohal.

Peamine sümptom on pidev tahtmatu uriini lekkimine tupest. See võib tekkida juba esimestel operatsioonijärgsetel päevadel, kui põhjuseks oli operatsiooni ajal märkamatult tekkinud põievigastus. Kui põhjuseks oli põie seina lõigu trofismi (toitumise) rikkumine (näiteks põletus elektrokoagulatsiooni ajal), võib leke ilmneda 7–11 päeva pärast, olenevalt alatoitluse astmest ja levimusest.

Uriini lekkimine on võimalik nii spontaanse urineerimise täieliku puudumise kui ka selle säilimise korral. See tunnus võimaldab teha esialgse järelduse fistuli ligikaudse läbimõõdu ja selle lokaliseerimise kohta: urineerimist saab säilitada kõrge ja/või täpilise fistuliga. Patoloogilise protsessi progresseerumine aja jooksul põhjustab valu tupes ja pubi kohal (põie piirkonnas). Üldine seisund on reeglina rahuldav, kuid sageli täheldatakse uriini lekkimisest tingitud psühho-emotsionaalsete häirete tekkimist.

Vesikovaginaalsete fistulite diagnoosimine toimub haiguse anamneesi ja peeglites tehtud günekoloogilise läbivaatuse põhjal, kus enamikul juhtudel on fistuloosne avaus hästi visualiseeritud. Kahtlasel juhul võite kasutada insuldi sondeerimist, kuid selle käänulise vormiga võib see olla ebausaldusväärne.

Lisaks on vaja läbi viia kolme tampooni test (juhul, kui uriini lekib tupest koos meelevaldse urineerimisega), tsüstoskoopia või vaginograafia, neerude ja põie ultraheliuuring. Patoloogiliste muutuste avastamise korral ultraheli või tsüstoskoopia käigus on lisaks soovitatav teha ekskretoorne urograafia, tsüstograafia 3 projektsioonis ja neerude radioisotoopuuring.

Need meetodid võimaldavad tuvastada fistuli olemasolu, selle olemust, kuju ja lokaliseerimist, hinnata seda ümbritsevate kudede seisundit, samuti ülemise kuseteede seisundit.

Vesikovaginaalsete fistulite ravi algstaadiumis püütakse tavaliselt rakendada konservatiivset meetodit. See seisneb kateetri paigaldamises põide kuni 10 päevaks, mille jooksul põit pestakse antiseptiliste lahustega. Lisaks sisestatakse tuppe antiseptikumidega salvides leotatud tampoonid, määratakse antibiootikumid ja uroseptikud. Sellise ravi mõju väikeste fistulite armistumise kujul on täheldatud 2–3%.

Muudel juhtudel on näidustatud kirurgiline ravi vaginaalse või transperitoneaalse juurdepääsu teel. Fistuli sulgemiseks on palju kirurgilisi meetodeid. Kirurgilise abi olemus sõltub defekti lokaliseerimisest ja sellega seotud patoloogilistest muutustest suguelundites. Enamik kirurge kasutab kudede lõhestamise tehnikat, armkoe eemaldamist fistuli avanemise piirkonnast ja selle servade ühendamist.

Vesikotservikaalne ja vesikotservikaalne-vaginaalne

Neid iseloomustavad mitmesugused sümptomid, mis sõltuvad peamiselt nende topograafilisest asukohast. Vesikotservikaalsete fistulite pidev sümptom on menouuria kusepidamatuse puudumisel, vesikotservikaalsed-tupefistulid - see on uriinipidamatus.

Naiste urogenitaalsete fistulite ennetamise meetmed seisnevad sünnitusabi ja günekoloogiliste vigastuste ning põletikuliste protsesside ennetamises, raseduse ja sünnituse kulgemise maksimaalses võimalikus prognoosimises, kuseteede ja suguelundite haiguste õigeaegses ravis, professionaali kirurgiliste sekkumiste teostamisel, samuti operatsioonijärgsel perioodil tekkinud tüsistuste efektiivses ravis.periood.