Desyatov V.P., Zabelin V.A. Suntsovi õhuemboolia testi diagnostilisest väärtusest // Kohtumeditsiini ja kohtuekspertiisi keemia tööde kogumik. - Perm, 1961. - S. 105-107.
Suntsovi õhuemboolia testi diagnostilise väärtuse kohta
bibliograafiline kirjeldus:
Suntsovi õhuemboolia testi diagnostilise väärtuse kohta / Desyatov V.P., Zabelin V.A. — 1961.
html kood:
/ Desyatov V.P., Zabelin V.A. — 1961.
Manusta kood foorumisse:
Suntsovi õhuemboolia testi diagnostilise väärtuse kohta / Desyatov V.P., Zabelin V.A. — 1961.
wiki:
/ Desyatov V.P., Zabelin V.A. — 1961.
O õhuemboolia on kirjutatud ulatuslikku kirjandust, kuid selle diagnoosimine surnukeha kohta on endiselt keeruline. Surm õhuembooliast tehakse kindlaks õhumullide tuvastamise põhjal südame-veresoonkonna süsteemis. Samal ajal suureneb südame parem pool, aju arteritesse tekivad õhumullid, aju on aneemiline, südame vasaku vatsakese endokardi all leitakse sageli verejookse (Desyatov, 1956), õhk kopsuveresoontes on mikroskoobi all nähtavad mullid. Lihtsaim ja demonstratiivseim õhuemboolia test oli ja jääb Suntsovi test (1863) südame parema poole veealuse punktsiooniga. Selle testi diagnostiline väärtus on aga järsult vähenenud, kuna see kehtib ainult esimesel päeval pärast surma (Davydovsky, 1952), samas kui kohtuarstid ei pea alati laipu avama esimesel päeval pärast surma.
Mitmed autorid (Abrikosov, 1948; Avdejev, 1951; Pyrlina, 1958; Tatarinova, 1958 jt) viitavad sellele, et õhuemboolia kahtluse korral lahkamist tuleb alustada rinnaõõnest, sest aju eemaldamisel võib õhk postuumselt siseneda südameõõnde. Tatarinova rõhutab surmajärgse õhu läbitungimise võimalust kaela ja isegi reie veresoonte kahjustuse korral. Selliste vigastustega peab autor Suntsovi testi rakendamist mõttetuks.
Kõik see lükkab veelgi ümber veealuse südame punktsioonitesti olulisuse.
Õppeotstarbelistes praktilistes harjutustes demonstreerisime süstemaatiliselt Suntsovi testi surnukehadel ilma teravate mädanemismärkideta, kuid me ei näinud kordagi positiivseid tulemusi, st õhumullide ilmnemist. See asjaolu seadis kahtluse alla testi tehnikat ja metoodikat käsitlevad õigusnormid. Tõepoolest, kas siin on liigne ettevaatlikkus, mis eksperdi relvadest maha võtab? Selle probleemi selgitamiseks viisime läbi uuringu 112 inimese surnukeha kohta, kes surid erinevatel põhjustel. Lahkamised viidi läbi teisel ja isegi kolmandal päeval pärast surma. Lahkunute vanus ja surmapõhjused olid väga mitmekesised, välja arvatud mehaanilised traumad, abort ja surm sünnituse ajal, st surmajuhtumid, mille korral võis tekkida õhuemboolia.
Meie uurimus koosnes neljast seeriast.
- I seeria - 67 juhtumit. Suntsovi test tehti pärast kolju avamist ja aju ekstraheerimist. Spetsiaalselt lõigati kõvakesta venoossed siinused.
- II seeria - 28 juhtumit. Õhkemboolia test tehti pärast kolju avamist ja kaelaorganite eemaldamist kuni rangluudeni. Dissekteeriti unearterid, kägiveenid ja subklavia põimikud.
- III seeria - 10 juhtumit. Sisemisse kägiveeni süstiti süstlaga õhku koguses 5–50 ml ja seejärel tehti õhuemboolia test.
- IV seeria - 7 juhtumit. Kaelal lõigati kuni selle tagumise pinnani nahk ära ja tekkinud tasku täideti veega, mis kattis lahtilõigatud veresooni. Süstlaga süstiti südame paremasse vatsakesse 10 ml õhku. Seejärel augustasime vee all südame, st. jõuga vajutasid nad noaotsa paremale vatsakesele, jälgides samal ajal, kas kaelale ei ilmunud vette õhumulle.
Esimeses katseseerias saadi Suntsovi testi positiivne tulemus ainult kahel teravate mädamuutustega surnukehal (määrdunud roheline kõht ja roietevahelised ruumid). Samal ajal olid mädanevad gaasid mõlemas vatsakeses. Ülejäänud 65 surnukeha puhul andis test negatiivse tulemuse.
Teises ja kolmandas katseseerias ei andnud test südame parema vatsakese ja õõnesveeni punktsiooniga kordagi positiivset tulemust, õhku südames ei olnud kõigil 38 juhul.
Neljandas katseseerias vabastati suured õhumullid läbi südame parema vatsakese punktsiooni, kuid mitte kaela lõigatud veenidest.
Kõike eespool öeldut kokku võttes lubame endal teha järgmist järeldused:
- Surmajärgsest õhu liikumisest läbi veresoonte pole põhjust rääkida. Teoreetilised eeldused selleks puuduvad. Võimalik, et teised uurijad on kohanud tõelise õhuemboolia juhtumeid. Rohkem N.I. Pirogov ning seejärel Shestopal ja Oppel tuvastasid võimaluse õhu spontaanseks tungimiseks läbi kahjustatud veeni keha vasakul küljel. Õhuemboolia mehaanilise trauma korral pole kaugeltki haruldane. Meie arvates, kui arst avas teatud asjaolude tõttu esmalt kolju, siis saab ta Suntsovi testi teha ilma eriliste vigadeta, ilma et oleks oht saada ekslik tulemus.
- Tegime õhuemboolia testi teisel ja isegi kolmandal päeval pärast surma. Selle tulemus oli alati negatiivne, seetõttu pole vähemalt külma Siberi tingimustes soovitatav piirata proovi kasutamist ainult ühe päevaga.
a) Virchowi meetod ("avatud raamatu" meetod): aju asetatakse poolkerad ülespoole; poolkerad liiguvad üksteisest eemale, piki neist ühe äärt tükeldatakse 1,5-2 cm sügavusele mõhnkeha, avades nii külgvatsakese. Külgvatsakestest tehakse sisselõige ette ja tagant, avades vatsakeste eesmised ja tagumised sarved. Järgnevad lõiked otsmikusagarast kuklasagara poole mööda kaaret, mis on paralleelne poolkera pinnaga, avavad aju aine. Iga järgneva lõike tasapind on risti eelmise lõike tasapinnaga. Lõiked tehakse ilma pia mater’i all olevat ajuainet ristumata, seega võimaldavad saadud killud taastada aju kuju. Samamoodi avatakse teine poolkera, misjärel lahtilõigatud aju meenutab avatud raamatut. Seejärel ristatakse kehakeha paralleelselt lauaga, avades nii kolmanda vatsakese ja käbinääre (käbinääre). Aju tagaosa tõstetakse üles, noaotsaga tehakse väikeaju poolkerade vahele sisselõige, avades neljanda vatsakese. Kogu aine paksuse ulatuses tükeldatakse väikeaju iga poolkera. Ajupõhi tükeldatakse ülalt alla ja iseloomustatakse selle struktuure. Seejärel pööratakse aju tagurpidi, silda uuritakse põiki sisselõigetega.
b) Flexigi meetod: aju on asetatud poolkeradega ülespoole. Otsmikusagaratest kuklaluuni lõigatakse see paralleelselt lauaga umbes 3-5 cm kõrgusel alusest, võttes vastu aju ülemise ja alumise poole. Kuklasagarates tõuseb sisselõike ots veidi ülespoole, et mitte ületada väikeaju, mida uuritakse Virchowi meetodil. Vajadusel uuritakse üksikasjalikult poolkerade üksikuid struktuure, tehakse täiendavaid lõikeid.
c) Fisheri meetod: aju on asetatud poolkeradega ülespoole. Sisselõiked tehakse frontaaltasandil ülevalt alla kuni ajupõhjani.
Aju uurimisel halli ja valge aine vahelise piiri selgus, vedeliku olemasolu, olemus ja kogus vatsakestes, koroidpõimiku ja vatsakeste ependüümi tunnused, aine struktuuride anatoomilised iseärasused, mis tahes tuvastatud patoloogilised muutused (hemorraagia, südameinfarkt, tsüstid jne) ), mis näitab nende lokaliseerumist poolkerades, labades ja pindmistes anatoomilistes struktuurides. Mõnel juhul, kui aju aine laguneb lõikenoa peal (infarktide, kraniotserebraalsete vigastuste, kasvajate jms korral), et ainet tihendada ja seejärel üksikasjalikumalt uurida, pärast mitme sisselõigete tegemist vastavalt Virchowi meetodil võib holoonaju panna üheks või kaheks päevaks 5-10% formaliini lahusesse.
17. Südame õhuemboolia ja pneumotooraks: põhjused ja sektsioondiagnostika.
Südame õhuemboolia põhjused: suurte veresoonte vigastused ja meditsiinilised manipulatsioonid nendega, kriminaalsed abordid, emaka intensiivne tamponaad atoonilisel sünnitusjärgsel perioodil, kunstlik pneumotooraks.
^ Parema südame õhuemboolia test : enne organokompleksi ekstraheerimist tehakse südamesärgile 3-4 cm pikkune lineaarne sisselõige, sisselõike servad tõstab pintsettidega assistent, valatakse vesi südamesärgi õõnsusse, paremad lõigud Süda on läbistatud allpool veetaset - mullide olemasolu viitab õhuembooliale.
^ Pneumotoraksi põhjused:
a) spontaanne: kopsukoe terviklikkuse rikkumine, mis tekib teatud kopsuhaiguste korral (bulloosne emfüseem köhimise või füüsilise koormuse ajal, tuberkuloos, vähk).
b) traumaatiline: operatsioon rindkeres, läbistav rindkere haav, pauk või nuga, meditsiinilised manipulatsioonid võõrkeha eemaldamiseks või kopsukoe proovi võtmiseks analüüsiks.
^ Pneumotoraksi test : nahk rinnal, enne kõhuõõne avamist kuni kaenlaaluse keskjooneni, eraldatakse taskute kujul, moodustunud taskutesse valatakse vesi, roietevaheline ruum torgatakse alla selle taseme: punktsioonist väljuvad mullid näitavad gaasi olemasolu rinnaõõnes. Samuti võite pneumotooraksi määramiseks läbistada roietevahelised ruumid paksu süstenõelaga, mille kanüül on niisutatud sülje või seebiveega - mullid näitavad gaasi olemasolu.
Parema südame pneumotooraksi ja õhuemboolia testide tegemisel tuleb arvestada gaaside moodustumise võimalusega surnukeha mädanemise tagajärjel: testid on informatiivsed ainult hiljutise surma korral, kui mädanemisprotsesse ei ilmne. .
18. Tükeldatud surnukehade ja tundmatute isikute surnukehade läbilõikeuuringu tunnused, peamised lahendatavad küsimused.
Laipade osadeks jagamine (tükeldamine) on võimalik erinevat tüüpi vigastuste korral: raudtee-, lennundus-, plahvatus- jne. Sageli toimub laipade kuritegelik tükeldamine või tükeldamine kannibalismi eesmärgil.
VKE-le saab kohale toimetada terve surnukeha või selle eraldi osad. Juhtudel, kui kõiki lahatud surnukeha fragmente pole kohale toimetatud, hoitakse olemasolevaid esemeid külmkapis või formaliinilahuses ning enne selles fikseerimist tuleb osa kudedest välja valida kohtubioloogiliseks uuringuks.
Lisaks küsimustele, mis esitatakse lahendamiseks laiba VKE ajal, tükeldatud surnukeha uurimisel on vaja otsustada:
1. Kas kõik esitatud esemed on inimkeha osad või pärinevad loomalt? - Uurida spetsiifilisi morfoloogilisi erinevusi kudedes (luud, naha tunnused, karva struktuur jne), määrata seroloogiliselt liigispetsiifilisi valke.
2. Millist eset, tööriista, relva kasutati selle tulemusena surnukeha tükeldamiseks? Millised on surnukeha tükeldamise tunnused?
Mida ja kuidas tükeldamine viidi läbi, on võimalik kindlaks teha tükeldamiskohtade ümber tekkinud koekahjustuse olemus (eritunnused on raudteetranspordi rataste poolt tükeldamisel - surveribad, hõõrdumine, saastumine määrdeainetega jne. .).
Kuritegeliku tükeldamise puhul saab selle mõne tunnuse järgi eeldatavasti rääkida toimepandud kuriteo situatsioonilistest omadustest ja kurjategija isiksuseomadustest.
3. Mis on lahkunu sugu, vanus, pikkus, kehaehitus ja anatoomilised iseärasused? Kas antud fragmendid on osa konkreetse inimese kehast? - sugu saab kindlaks teha luude (eriti oluliste vaagnaluude), laboratoorsete meetoditega (sospetsiifiliste DNA lookuste määramine), sugukromatiini kohtuekspertiisi tsütoloogilise määramisega rakkudes koos pehmete kudede säilitamisega. Vanust saab eeldatavasti määrata nii kehakildude väliste vanusetunnuste, antropomeetriliste näitajate kui ka luude ja hammaste vanusetunnuste järgi. Kõrgus, kehaehitus, rasvumise aste ja anatoomilised iseärasused määratakse surnukeha üksikute fragmentide antropomeetriliste näitajate, selliste fragmentide nahaaluse rasva paksuse, üksikute kehaosade normaalse anatoomilise struktuuri tunnuste ja kõrvalekallete järgi. .
Lahkunu vanuse, soo, pikkuse, kehaehituse, toitumise, anatoomiliste tunnuste kindlaksmääramine tema üksikute osade näitajate järgi võimaldab meil otsustada, kas esitatud killud on konkreetse isiku kehaosad. Lisaks, kui esitatud objektide hulgas on sõrmi, on nende kohustuslik sõrmejälgede võtmine vajalik. Kui surnul on ainult lõualuud või muutunud näojoontega pea (lagunemise, putukakahjustuse jms tõttu), on hammaste seisundi üksikasjalik uurimine kohustuslik - isikupära saab kindlaks teha proteeside, hammaste olemasoluga. , täitmise tunnused ja kaariese protsessi levimus. Tuvastamiseks on olulised minevikuhaiguste ja vigastuste jäljed (luukõlused, armid), muud individualiseerivad märgid (mutid, tüükad, tätoveeringud). Kohtuekspertiisi laboratoorsete meetoditega on võimalik tõhusalt tuvastada lahkunu eraldi osadena (kui on vaid oluliselt muutunud näojoontega pea, on võimalik sellise pea kolju fotokomponeerida kadunukese eluaegse fotoga).
4. Kas antud killud on osa ühest või mitmest surnukehast? - see eeldab esitletud osade võrdlemist: kui on võimalik surnukeha tervikuna või osaliselt "koguda", on VKE-l võimalus öelda, et esitletavad esemed pärinevad ühelt surnult. Mõnel juhul on esemete võrdlemisel olulised tükeldatud surnukeha osadel säilinud rõivaelemendid. Kõige olulisem roll on laboriuuringutel - kudede seroloogiliste tunnuste (veregruppide) ja nende geneetiliste omaduste kindlakstegemine võimaldab üheselt lahendada ühe või mitme isiku kehaosade päritolu küsimuse.
Seega on lahatud surnukehade SME läbiviimisel vaja:
1) tunneb ära esitatud kehaosad, süstematiseerib neid, rekonstrueerib keha, tuvastab puuduvad kehaosad;
2) detaileerida ja dokumenteerida kahjustust ja selle tunnuseid, sealhulgas tükeldamise kohtades;
3) võtta materjal välja laboriuuringuteks;
Tundmatute isikute surnukehade VKE tunnuseks on kohustuslik identifitseerimisuuringute läbiviimine:
1) rõivaid uuritakse üksikasjalikult, märgitakse ära selle individualiseerivad tunnused: sildid, pealdised, muud tunnused (kui neid on), mis näitavad ametialast, usulist, rahvuslikku kuuluvust
2) surnukeha pildistatakse vastavalt kohtufotograafia reeglitele
3) üksikasjalikult fikseeritakse hammaste seisund: kroonid, puuduvad hambad, täidised ja nende tunnused, kaariese protsess üksikutes hammastes
4) koostatakse verbaalne portree - kirjeldatakse ühtselt inimese välimust, näidatakse üksikasjalikult tätoveeringute olemasolu ja nende sisu, armid, mutid jms.
5) määratakse antropomeetrilised andmed: pikkus, peaümbermõõt (peakatte suurus), kaela, rinna, kõhu suurimad ümbermõõdud, jalalaba pikkus (jalatsi suurus)
6) võetakse veri (rühmakuuluvuse tuvastamiseks, kohtuekspertiisi geeniuuringute läbiviimiseks), juuksed;
7) surnukehalt võetakse sõrmejäljed.
Näo kahjustuste ja selle omaduste muutumise korral enne pildistamist lagunemise ajal teostatakse restaureerimine. Kahjustused (eelkirjelduse ja pildistamisega) maskeeritakse haavade õmblemise, kreemi, pulbri jms peale kandmisega. Torke ja väikeste sisselõigete abil eemaldatakse näo nahaalusest koest mädagaasid. Uppunud silmamunade korral imbutakse neisse alkoholi ja glütseriini seguga. Kosmeetikat võib näole kanda. Kõigi manipulatsioonide lõppeesmärk on anda näole kõige "elulisem" välimus.
19. Loote, vastsündinute ja imikute surnukehade VKE tunnused, lahendatavad küsimused.
SME põhjused: vägivaldse surma kahtlus (st tundmatu vastsündinu surnukeha avastamine); avaldus, et naine sünnitas kodus või mujal surnult sündinud lapse või ta suri vahetult pärast sünnitust; muud juhud, kui vastsündinu surm saabub vahetult pärast sünnitust või selle käigus ebaselgetel asjaoludel, mis võimaldavad kahtlustada vägivaldset surma.
SME vastsündinute surnukehad on omadused, mille määravad füsioloogia ja morfoloogia eripära (vastsündinu, küpsus, täisealine, elujõulisus jne – vt allpool) ning originaalsus lahendamist vajavaid probleeme:
1) Kas laps on vastsündinu?
2) Kas laps on täisealine?
3) Kas laps on küps?
4) kui kaua kestab emakasisene elu?
5) Kas imik oli elujõuline?
6) kas laps sündis elusalt või surnult?
7) Kui kaua kestab emakaväline elu?
8) Kas vastsündinu eest hoolitseti korralikult?
9) mis on vastsündinu surma põhjus?
20. Elussünni ja elujõulisuse määramine loote ja vastsündinu surnukehade uurimisel. Galeni ja Breslau ujumiskatsete läbiviimine, nende eksperthinnang.
elussünd- viljastumise saaduse täielik väljutamine või eemaldamine ema kehast raseduse mis tahes etapis; samas, peale eraldamist, olenemata sellest, kas nabanöör on läbi lõigatud ja platsenta eraldatud, loote hingab ja (või) näitab muid elumärke: südamelööke, nabanööri pulseerimist, lihaste liigutusi.
Surnult sünd- viljastumisprodukti surm enne selle täielikku väljutamist või eemaldamist ema kehast.
Praktiliselt lahkamisel määratakse elussünd elutähtsate testide abil, mille positiivse tulemuse aluseks on õhu sisenemine esimeste hingetõmmetega kopsudesse (Galeni test) ja seedekulglasse (Breslau test).
^ Galeni kohtuprotsess- viiakse läbi mõlema kopsu vette kastmisega pärast hingetoru sidumist; seejärel lastakse iga kops vette, sidudes eelnevalt bronhid ja seejärel järjestikku igast lobust kopsufragmendid. Õhuga paisutatud kopsud ujuvad. Mullid eralduvad õhu juuresolekul vee all pigistatud kopsude eraldi fragmentidest.
^ Uurige Breslaut- ligatuuridega eraldatud mao- ja soolefragmendid lõigatakse välja, lastakse vette; Kui neis on õhku, siis nad ujuvad. Tuleb märkida, et Galeni ja Breslau proovid on umbes soovituslik. Nad kaotavad oma väärtuse surnukehas mädanevate muutuste tekkega, kui kudedesse kogunevad gaasid. Mõlemad proovid ei ole informatiivsed, kui surnult sündinud lapsele tehakse kunstlikku hingamist. Lisaks ei võimalda nende negatiivne tulemus eksperdil elussündi välistada, kuna hingava lapse kopsud upuvad vette sekundaarse atelektaaside, kopsupõletiku jms korral.
Elus või surnud lapse sündimise küsimuse lahendamiseks on see vajalik histoloogiline uuring: surnult sündinud laste kopsukoes on alveolaarepiteel kuubikujuline; alveoolid on kokkuvarisenud või osaliselt sirgendatud pragude kujul, sisaldavad lootevett; interalveolaarsed vaheseinad on paksenenud; elastsed kiud on käänulised, paigutatud juhuslikult paksude kimpude kujul; retikulaarsed kiud on tihedad, käänulised, põimides alveoole igast küljest; bronhioolide luumen on tähekujuline. Elussündinutel on alveoolide epiteel lamenenud, alveoolid ise on ümara kujuga, selgelt nähtavate tühikutega; interalveolaarsed vaheseinad õhukesed; elastsed kiud paiknevad ümber alveoolide ümbermõõdu õhukeste kimpude kujul, mitte kortsutatud; retikulaarsed kiud moodustavad "argürofiilse membraani"; bronhioolidel on ovaalne või ümmargune valendik. Elussünni näitajaks on hüaliinmembraanid alveoolides, mida surnult sündinute kopsudes ei juhtu.
Galeni ja Breslau proovid on positiivsed pärast lapse elustamist, kes ei hinganud iseseisvalt, samuti mädanevate muutustega sellise lapse surnukehas. Kopsude histoloogiline uuring võimaldab sellistel juhtudel aga selgelt kindlaks teha surnultsünni fakti: surnult sündinu kunstliku hingamise käigus vajuvad alveoolid enamasti kokku, osad laienevad ja rebenevad, nagu ägeda emfüseemi korral; mädanevate muutustega kopsukoe struktuur ei eristu, mädagaasid moodustavad interalveolaarsetes vaheseintes mullid.
Lisainfot saab anda teiste kudede histoloogiline uurimine, samuti radioloogilised, biokeemilised ja muud meetodid: mikroskoopilisel uurimisel ei vähene surnult sündinud laste nabaartereid, vastupidiselt elavatele lastele; surnukehade rindkere röntgenülesvõtted näitavad endist hingamist, kui õhk täidab ühtlaselt hingamisteed väikeste bronhideni, vähemalt eraldi kopsufragmentides, surnukeha uuringu röntgenülesvõtetel on hästi jälgitav mao ja soolte õhuga täitumine. ; albumiinide ja globuliinide protsendi määramine vereseerumis on surnult ja elussündide eristav tunnus.
^ 21. Mõisted vastsündinu, täisealine, elujõulisus, küpsus kohtuekspertiisi mõistes, morfoloogilised tunnused. Mõiste "lapsetapp".
Südame õhuemboolia testi läbiviimise meetod (Suntsovi test)
Test viiakse läbi kahe inimese osavõtul. Avamine algab rinnaõõnsusega, ilma anumaid kahjustamata. Peamine sisselõige tehakse jugulaarsest sälgust kuni xiphoid protsessini. Pärast pehmete kudede eraldamist lõigatakse rinnaku teise roietevahelise ruumi tasemel. Paremal pool eraldatakse rinnaku rindkere ristumisega mööda parasternaalset joont, vasakul - ribide luuosa piiril. Saadud fragment lõigatakse eesmise mediastiinumi koest ära. Palja südamega särk haaratakse kahe pintsetiga volti kujul ja tükeldatakse kääridega. Särgi õõnsusse valatakse vesi. Pärast seda liigutatakse südant veidi sõrmega, et eemaldada võimalikud õhumullid. Järgmisena läbistavad nad terava noaga vee all parema vatsakese seina, seejärel parema aatriumi, keerates nuga augus. Kui südame parema poole õõnsustes on õhku, väljub see mullidena. Sarnane manipuleerimine viiakse läbi südame vasakul poolel.
Proov loetakse positiivseks, kui surnukehas ei esine mädanevaid muutusi. Naiste suguelundite uurimine kuritegeliku abordi kahtluse korral (K. I. Khizhnyakova järgi)
Kõhuõõne organid eemaldatakse ilma vaagnaelunditeta. Viimase kontrollimiseks asetatakse alaselja alla rull. Keskmist sisselõiget jätkatakse läbi pubi ja edasi "reketi" kujul, möödudes suurtest häbememokkadest ja pärakust. Rull on nihutatud istmiku alla. Pehmed koed eraldatakse sisselõigetest, paljastades esialgu häbemeluud, mille oksad on nende keskosas saetud ja tekkinud fragment eemaldatakse. See avab vaba juurdepääsu põiele, kusitile ja tupele. Põis avatakse mööda külgseina ja uuritakse selle õõnsust. Vagiina avatakse mööda vasakut külgpinda forniksini, kus sisselõiget jätkatakse parema forniksini. Tekkinud eesseina klapp volditakse tagasi ja uuritakse tupeõõnde, kirjeldatakse hoolikalt kõiki leitud muutusi ja sisu. Pärast seda eemaldatakse välis- ja sisesuguelundid koos põie ja pärasoolega ühises kompleksis ning asetatakse sektsioonlauale esipinnaga ülespoole. Emakakael ja emaka keha lõigatakse mööda vasakut külgpinda vasaku munajuhani, seejärel läbi põhja paremale ja avatakse need kaheks pooleks. Uurige emakakaela ja emakaõõne sisu, kirjeldage kõiki tuvastatavaid kahjustusi, patoloogilisi muutusi, loote põit, selle sisu ja platsentat. Juhtudel, kui platsenta irdumist kohe ei tuvastata, surutakse peopesaga loote põit, eraldumise kohas eraldub vedel veri. Seejärel uuritakse põiki sisselõigetel emaka seina ning seejärel munajuhasid ja munasarju.
Tund 7. Kohtuarstlik läbivaatus mittesurmaga lõppenud ja surmaga lõppenud mürgistuste korral
Mürgistuse kohtumeditsiiniline diagnoos on juhtumi kasinate asjaolude, meditsiiniliste dokumentide sagedase puudumise ja sarnaste morfoloogiliste tunnuste tõttu väga keeruline.
See eeldab kohtuekspertiisilt kõigi tema käsutuses olevate andmete hoolikat analüüsimist: sündmuskoha läbivaatuse tulemusi ja muid uurimisandmeid, morfoloogiliste tunnuste lõigul leitud meditsiinidokumente ja lisauuringute tulemusi. Mittesurmaga lõppenud mürgistuste puhul tuleb kohtuekspertiis sageli otsustada tervisekahjustuse küsimuse üle, mis toimub peamiselt haiguslugude alusel.
Tunnis omandatud teadmisi läheb Sul vaja teraapiaosakonnas ägeda mürgistuse kiirabi tsükli läbimisel.
Tunni eesmärk:õppida tundma mittesurmaga lõppenud ja surmaga lõppenud mürgistuste kohtuarstliku ekspertiisi põhitõdesid.
Kirjandus:
a). Peamine kirjandus:
Pigolkin, Yu.I. Kohtumeditsiin [Tekst]: õpik / Yu.I. Pigolkin, I.A. Dubrovin. - M. : Meditsiin, 2011. – 279 lk.
Chelnokov, V.S. Kohtuekspertiisi praktika aktuaalsed küsimused [Tekst]: õpik / V.S. Tšelnokov [i dr.]; Tver. olek kallis. akad. - Tver: Toim. - toim. Tveri keskus. olek kallis. akad., 2005. - 104 lk.
Pigolkin, Yu.I. Kohtumeditsiin [Tekst]: õpik / Yu.I. Pigolkin, V.L. Popov. - M. - Meditsiin, 2003. - 496 lk.
b). lisakirjandus:
Khokhlov, V.V. Kohtumeditsiin [Tekst]: juhend. / V.V. Khokhlov. - Smolensk, 2011. - 800 lk.
sisse). Tarkvara ja Interneti-ressursid
www.medbook.net.ru
www. studmedic. inimesed. et
http: // tergma. et
Teaduslik elektrooniline raamatukogueLIBRARI . RE (http://elibrari.ru);
Õigusbaas "Konsultant Pluss" iganädalase uuendusega (juurdepääs raamatukogu ja akadeemia arvutitest);
Elektrooniline raamatukogusüsteem "Student Advisor" ( www.Studmedlib. et);»
Harjutuse edukaks läbimiseks PEAD
Tea:
Mürgi määratlus.
Mürkide ja mürkide klassifikatsioonid.
Toidumürgituse klassifikatsioon.
Mürkide toimimise tingimused.
Sündmuskoha ja surnukeha ülevaatuse tunnused mürgistuskahtluse korral.
Surnukeha uurimise tunnused mürgistuse kahtluse korral.
Mürgistuse diagnoosimiseks kasutatavad täiendavad laboratoorsed uurimismeetodid.
Mittesurmava mürgistuse korral tervisekahjustuse määramise tunnused.
Söövitavate mürkidega mürgitamise tunnused.
Veremürkidega mürgituse tunnused.
Hävitavate mürkidega mürgitamise tunnused.
Etüülalkoholi ja selle asendusainetega mürgitamise tunnused.
Üldfunktsionaalsete mürkidega mürgistuse tunnused.
Raviainete kõrvaltoimed, allergilised reaktsioonid ei ole aeglast tüüpi.
FOS-i mürgistuse tunnused.
Peamised kliinilised sündroomid ägeda mürgistuse korral.
Narkootiliste ainete toime põhiprintsiibid, nende kliinilised ja morfoloogilised ilmingud, kohtuarstliku ekspertiisi tunnused.
Saage aru:
Mürkide toimetingimuste tundmise väärtus mürgistuse diagnoosimiseks ja raviks.
Mürgistuste kohtumeditsiinilise diagnoosimise põhimõtted.
Täiendavate laboratoorsete uurimismeetodite valik.
Objektide lisauuringuks võtmise põhimõtted ja reeglid.
Sööbivate mürkide kohaliku ja üldise toime mehhanism.
Veremürkide toimemehhanism.
Üldfunktsionaalsete mürkide toimemehhanism.
Etanooli toimemehhanism.
FOS-i toimemehhanism.
Tervisekahjustuse raskusastme määramise põhimõtted.
Suuda:
Kirjeldage makropreparaadi morfoloogilisi muutusi, analüüsige neid ja viige läbi mürgistuse eeldiagnoos.
Kavandatava "Eksperdi järelduse" (kohtuarstliku uurimistöö akt) kohaselt analüüsige juhtumi asjaolusid, meditsiiniliste dokumentide andmeid, uurimistöö osa ja täiendavate uuringute tulemusi. Selle alusel täita kirjalikult “Arstlik surmatõend” (“Surma põhjus” – lisa 1), koostada kohtumeditsiiniline diagnoos ja järeldused.
Kohtuekspertiisi diagnoosi koostamise tunnused:
Lõikes 1 on märgitud peamine surmapõhjus - mürgistus konkreetse mürgiga, mis kinnitab kohtuekspertiisi keemilise uuringu tulemusi, makroskoopilisi morfoloogilisi tunnuseid ja histoloogilise uuringu tulemusi.
Lõikes 2 on näidatud peamine tüsistus - vahetu surma põhjus, kui see on olemas, kinnitades morfoloogiliste tunnustega.
II.3 täidetakse tavapäraste reeglite kohaselt. (Diagnoosi üldine struktuur – vt lisa 2).
Järeldused (järeldus) (vt lisa 3). Kokkuvõttes 1 peavad surmapõhjuse kinnitama esmalt kohtukeemiauuringu tulemused, seejärel sellele mürgistusele omased tunnused.
Esialgne test karboksühemoglobiini olemasolu kindlakstegemiseks, mis viiakse läbi lahkamislauas (Goppe-Seyleri test).
Õppeobjektid : veri vingugaasimürgistuse kahtlusega surnukehast, veri kontrolliks.
Reaktiivid: 33% kaustilise naatriumi või kaaliumi lahus!
Nõutud : Klaasklaas, pipett, klaasvardad (2).
Metoodika : Slaidile kantakse klaaspulkadega kaks tilka verd – CO-mürgistuse kahtlusega surnukeha veri ja kontrollveri. Lisage pipetiga igale tilgale 1 tilk leeliselahust, segage hoolikalt klaaspulkadega ja jälgige vere värvuse muutust. Karboksühemoglobiini sisaldav veri ei muuda oma värvi. Kontrollveri omandab pruunikaspruuni värvuse leeliselise hematiini moodustumise tõttu. Positiivne reaktsioon näitab karboksühemoglobiini olemasolu veres 30% või rohkem.
Kohtumeditsiiniline diagnostika sukelduja surnukeha uurimisel põhineb gaasiemboolia pildi ja selle tagajärgede tuvastamisel (dekompressioonhaiguse korral). See saavutatakse peamiselt kolme meetodiga: a) spetsiaalselt teostatud surnukeha lahkamine, b) elundite histoloogiline uuring ja c) surnukeha või selle elundite radiograafia.
Gaasiemboolia kahtluse korral on lahkamise meetodil oma omadused. Keskmine põhilõige ei alga lõuast, vaid rinnaku käepideme kõrguselt. Rinnaku eemaldamisel lõigatakse rindkere kõhred, välja arvatud kaks esimest, eraldatakse rinnaku diafragmast ja mediastiinumist ettevaatlikult, see tõstetakse alumisest otsast üles ja saetakse teise roietevahede tasandilt. Seejärel lõigatakse kääridega südamekott, pintsettide või klambritega tõstetakse sisselõike servad ja valatakse vesi koti õõnsusse. Gaasi olemasolu korral südameõõnsustes hüppab viimane sageli üles. Selle mõõtmed on tavaliselt suurenenud ja seda peamiselt südame parema poole laienemise tõttu. Mõnikord, vahetult pärast perikardi sisselõiget, on epikardi all asuvates südame veenides nähtavad gaasiembooliad. Südamest spaatliga kinni hoides torgake vee all südameõõnsused läbi. Aukude kaudu eralduvad reeglina suured ja väikesed gaasimullid, aga ka vahune veri. Venoosse õhuemboolia korral torgatakse tavaliselt parem aatrium ja vatsake, kuid soovitatav on avada ka südame vasak pool. Mõnel juhul eralduvad gaasimullid mitte kohe pärast südameõõnsuste punktsiooni, vaid alles pärast kopsuarteri või südameseinte kerget massaaži vee all.
Mõned autorid soovitavad torgata ka alumine õõnesveen, mille jaoks tehakse vee all parietaalse kõhukelme sisselõige, lõigu servad lahutatakse ja moodustunud taskusse valatakse vesi, mille all torgatakse veeni sein (G.V. Shor, V.N. Rozanov).
Kirjeldatud gaasiemboolia test on rakendatav ainult värskete surnukehade puhul, kuna lagunemise ajal tekivad südame ja veresoonte õõnsustesse gaasimullid. A. D. Adrianov ja teised autorid kasutavad õhuemboolia testis putrefaktiivsete gaaside eristamiseks reaktsiooni pliipaberiga, mis vesiniksulfiidi juuresolekul muutub mustaks.
Samuti tuleb märkida, et suurte veresoonte samaaegse vigastuse korral on võimalik surmajärgne õhu tungimine südamesse ja õõnesveeni, seetõttu ei ole sellistel asjaoludel soovitatav teha õhuemboolia testi.
Lahkamisel pööratakse selle algstaadiumis tähelepanu gaasiemboolide olemasolule soolestiku seinte ja nende soolestiku veenides. Need emboolid on selgelt nähtavad vesiikulite või sammaste kujul.
Gaasimullid on märgatavad ka nahaaluses koes, omentumi koes, soolestikus, retroperitoneaalses ruumis, millel on vahune välimus. Gaasimullid sisalduvad ka elundite parenhüümis. Eriti selgelt ilmnevad muutused maksas. See on suurendatud, sisaldab suurt hulka gaasimulle, kokkusurumisel ja lõikel on tunda kerget krõmpsu. Maksa eraldi osad võivad isegi vees ujuda. Maksa histoloogilisel uurimisel on näha väikesed gaasiga täidetud kudede rebendid.
Gaasemboolia väärtuslik diagnostiline tunnus on suure hulga vahuse vere vabanemine siseorganite sisselõike pinnalt ja sisselõige tehakse enne siseelundite eemaldamist. Huvitav on märkida, et arteriaalse õhuemboolia korral seda sümptomit tavaliselt ei täheldata (M.V. Lisakovich).
Lisakovitš juhtis tähelepanu ka asjaolule, et surnukeha anumatesse surmajärgne õhu sisenemine, samuti mädanevate gaaside teke ei anna tüüpilist vahutavat verd, kuigi verd eraldub gaasimullidega. Teisest küljest ei säili õhuemboolia tõttu surma ajal koos mädanemisprotsesside algusega veresoontes vere vahutav olemus. Seetõttu on näidatud õhuemboolia surma märk diagnostilise väärtusega ainult surnukeha uurimisel enne mädanemisprotsesside algust.
Gaasembooliaga saab jälgida vees hõljuvate punaste vereliblede moodustumist parema südame õõnsustes ja venoosses süsteemis, väikeste gaasimullidega kimpu. Need kimbud taluvad hästi mädanemist ja neid saab tuvastada gaasiemboolia tõttu surma korral isegi tugevate mädanemisprotsesside korral. Õhu postuumsel sisenemisel anumatesse, aga ka lagunemise ajal selliseid keerdusi ei täheldata (M.V. Lisakovich)
Ägeda vereringehäire pilti täheldatakse siseorganite kongestiivse arvukuse kujul, millel on mitu väikest hemorraagiat seroossetes ja limaskestades, samuti siseorganites. A.D. Adrianov märgib, et kongestiivse hüpereemia fokaalne olemus on gaasiembooliale väga iseloomulik: samas histoloogilises preparaadis, eriti histotopogrammil, võib näha aneemia ja hüpereemilisi välju.
Gaasiembooliast põhjustatud surma korral täheldatakse ka subendokardiaalset ekhümoosi (Minakovi laigud). P.A Minakov (1902) kirjeldas neid hemorraagiaid esmakordselt kui ägeda verekaotuse tunnust, mille puhul vasaku vatsakese vererõhu järsk langus ja verega ülevoolavate subendokardiaalsete veresoonte rebend. Viimastel aastatel on mitmed autorid näidanud, kui oluline on Minakovi kesknärvisüsteemi aneemilise anoksia täppide päritolu ja selle mõju vagusnärvi kaudu südamele. VP Desyatov (1952) tegi ettepaneku, et Minakovi laike võib täheldada õhuemboolia ajal, kuna kopsuvereringe õhuembooliaga kaasneb vererõhu järsk langus. Seda oletust V. P. Desyatov kinnitasid loomkatsed, kus enam kui pooltel juhtudest täheldati Minakovi täppide õhuemboolia tõttu surma. Huvitavad on PV Grigorjeva (1956) katsed, kes avastasid, et elektrokardiogrammi muutused õhuembooliaga loomadel on väga sarnased ägeda verekaotuse muutustega.
Täiendavad praktilised tähelepanekud kohtuekspertiisi läbilõikematerjali kohta näitasid, et õhuemboolia korral täheldatakse sageli subendokardiaalseid hemorraagiaid ja neil võib olla diagnostiline väärtus, eriti juhtudel, kui puudub äge verekaotus.
3. Morgenstern (1937) pakkus välja histoloogilise meetodi õhuemboolia diagnoosimiseks kopsuveresoonte valendikus vakuoolide ("vahustatud veri") olemasolu järgi. Mitmed autorid on seda funktsiooni kinnitanud. Kuid enamik autoreid on näidanud selle mittespetsiifilisust. Seetõttu ei kuulunud see meetod kohtuarstliku ekspertiisi praktikasse. Niisiis täheldas Yu.V. Kapitonov mehaanilise asfiksia, trauma, hüpertensiooni tagajärjel surma korral kopsuveresoontes "vahustatud verd". Ta usub, et see on surmaeelse intraalveolaarse rõhu tõusu ja preparaatide histoloogilise töötlemise tulemus.
Paljude autorite eksperimentaalsed uuringud on näidanud, et surnukehade radiograafia on objektiivne, väga tundlik venoosse õhuemboolia diagnoosimise meetod, mis võimaldab tuvastada mitte ainult suuri õhukoguseid, vaid ka selle üksikuid mullikesi veresoontes. Õhuemboolia lokaliseerimine aitab otsustada õhuemboolia tüübi (venoosne või arteriaalne) üle. Selle meetodi väärtus seisneb ka selles, et see viiakse läbi enne lahkamist, kui on välistatud võimalus, et õhk saab surmajärgselt kardiovaskulaarsüsteemi. Röntgenograafia ei sega edasist lahkamist ühegi meetodiga ning lisaks võimaldab objektiivselt dokumenteerida õhu olemasolu südame- ja veresoonte õõnsustes. Radiograafia tehakse kahes pea, kehatüve ja jäsemete projektsioonis. Röntgenpiltidel olevat õhku täheldatakse erineva suuruse ja intensiivsusega ümmarguse või ovaalse kujuga valgustutena, mis kattuvad üksteisega. Paljudel juhtudel sulanduvad lutsendid, moodustades suured alad, mis on südameõõne või veresoonte kujul, milles need asuvad. Samas tuleb meeles pidada, et radiograafia ei võimalda eristada intravitaalset õhuembooliat surmajärgsest õhu veenijuhtimisest, aga ka mädanemise tagajärjel tekkivast gaaside kogunemisest. M.V. Lisakovich viis läbi katseid loomadega ja leidis, et dekompressioonhaigusest põhjustatud surmajärgset röntgenpilti iseloomustab gaaside olemasolu südames, veresoontes ja kudedes. Gaasi jaotumise uurimisel südame-veresoonkonnas juhitakse tähelepanu venoosse süsteemi rikkalikule täitumisele sellega, samas kui arteriaalses oli see palju väiksem või puudus. Kõikidel juhtudel olid gaasid selgelt nähtavad paremas vatsakeses ja aatriumis, kopsuarteris, õõnesveenis, maksa veenides, kaelas, jäsemetes. Mõnel juhul nähti kõvakesta siinustes gaase. Dekompressioonihaigust iseloomustab gaaside esinemine venoosses süsteemis. Mõnel juhul on gaaside tuvastamine arteriaalses süsteemis seletatav kopsude barotrauma tekkimisega kiire dekompressiooni ajal, mis on tingitud õhuhulga kiirest ja järsust suurenemisest kopsudes. Sel juhul tekivad kopsukoe rebendid koos veresoonte kahjustusega ja sellele järgneva õhu tungimisega neisse, mis põhjustab arteriaalset tüüpi emboolia.
Lisaks täheldati gaasimullide kogunemist kehatüve, kaela ja jäsemete nahaaluskoes, mediastiinumis ja retroperitoneaalses ruumis. Paljudel juhtudel nähti maksas mitut väikest gaasimulli, mis andis sellele röntgenpildil rakulise välimuse.
Dekompressioonhaigusest tingitud hiline surm on kõige sagedamini seotud sekundaarse infektsiooni tekkega kesknärvisüsteemi gaasiemboolia põhjustatud püsivate kahjustuste tõttu.Kohtuekspertidel on sellistel juhtudel täielikud kliinilised andmed, mis muudavad läbivaatuse lihtsaks. Dekompressioonhaigusesse hilja surnud surnukehade avamisel võib närvikiududes ja -kiududes leida pehmenemis- ja degeneratiivsete muutuste koldeid, sagedamini seljaajus. Seetõttu on lülisamba ja seljaaju lahkamine kohustuslik.Siseorganites võivad tekkida südameinfarktid ja nekroos. Sekundaarse infektsiooni tekkega täheldatakse iseloomulikke muutusi kuni sepsiseni. Võib-olla troofiliste haavandite moodustumine.
Lisamise kuupäev: 2014-12-11 | Vaatamisi: 1039 | autoriõiguste rikkumine
| | | | | | | | | | | | | | | |
jaotustabelis:
Südame õhuemboolia testi läbiviimise meetod (Suntsovi test)
Test viiakse läbi kahe inimese osavõtul. Avamine algab rinnaõõnsusega, ilma anumaid kahjustamata. Peamine sisselõige tehakse jugulaarsest sälgust kuni xiphoid protsessini. Pärast pehmete kudede eraldamist lõigatakse rinnaku teise roietevahelise ruumi tasemel. Paremal pool eraldatakse rinnaku rindkere ristumisega mööda parasternaalset joont, vasakul - ribide luuosa piiril. Saadud fragment lõigatakse eesmise mediastiinumi koest ära. Palja südamega särk haaratakse kahe pintsetiga volti kujul ja tükeldatakse kääridega. Särgi õõnsusse valatakse vesi. Pärast seda liigutatakse südant veidi sõrmega, et eemaldada võimalikud õhumullid. Järgmisena läbistavad nad terava noaga vee all parema vatsakese seina, seejärel parema aatriumi, keerates nuga augus. Kui südame parema poole õõnsustes on õhku, väljub see mullidena. Sarnane manipuleerimine viiakse läbi südame vasakul poolel.
Proov loetakse positiivseks, kui surnukehas ei esine mädanevaid muutusi. Naiste suguelundite uurimine kuritegeliku abordi kahtluse korral (K. I. Khizhnyakova järgi)
Kõhuõõne organid eemaldatakse ilma vaagnaelunditeta. Viimase kontrollimiseks asetatakse alaselja alla rull. Keskmist sisselõiget jätkatakse läbi pubi ja edasi "reketi" kujul, möödudes suurtest häbememokkadest ja pärakust. Rull on nihutatud istmiku alla. Pehmed koed eraldatakse sisselõigetest, paljastades esialgu häbemeluud, mille oksad on nende keskosas saetud ja tekkinud fragment eemaldatakse. See avab vaba juurdepääsu põiele, kusitile ja tupele. Põis avatakse mööda külgseina ja uuritakse selle õõnsust. Vagiina avatakse mööda vasakut külgpinda forniksini, kus sisselõiget jätkatakse parema forniksini. Tekkinud eesseina klapp volditakse tagasi ja uuritakse tupeõõnde, kirjeldatakse hoolikalt kõiki leitud muutusi ja sisu. Pärast seda eemaldatakse välis- ja sisesuguelundid koos põie ja pärasoolega ühises kompleksis ning asetatakse sektsioonlauale esipinnaga ülespoole. Emakakael ja emaka keha lõigatakse mööda vasakut külgpinda vasaku munajuhani, seejärel läbi põhja paremale ja avatakse need kaheks pooleks. Uurige emakakaela ja emakaõõne sisu, kirjeldage kõiki tuvastatavaid kahjustusi, patoloogilisi muutusi, loote põit, selle sisu ja platsentat. Juhtudel, kui platsenta irdumist kohe ei tuvastata, surutakse peopesaga loote põit, eraldumise kohas eraldub vedel veri. Seejärel uuritakse põiki sisselõigetel emaka seina ning seejärel munajuhasid ja munasarju.