|
CLL etapid pooltRai(1975) |
CLL etapid pooltBinet(1981) |
||
|
Ainult lümfotsütoos veres ja luuüdis. Riskiaste on madal. Keskmine elulemus on üle 12,5 aasta. |
Keskmine elulemus on 10 aastat. Samm. risk on madal. |
||
|
Lümfotsütoos on kombineeritud lümfisõlmede suurenemisega; Riskiaste on keskmine, keskmine elulemus on 8,5-9 aastat. |
Lümfisõlmed on suurenenud 3 või enama piirkonna ulatuses + hemoglobiini sisaldus on üle 100 g/l, trombotsüüdid - üle 100x10 9 /l Elulemuse mediaan on 5 aastat. Riskiaste on keskmine. |
||
|
Lümfotsütoos + splenomegaalia või maksa suurenemine, olenemata lümfisõlmede suurusest; prognoos - keskmine, keskmine elulemus - 6 aastat |
|||
|
III etapp |
Lümfotsütoos ja hemoglobiini taseme langus alla 110 g / l + l \ y, põrna ja maksa suurenemine või ilma selleta; Riskiaste on kõrge, keskmine elulemus on alla 3 aasta | ||
|
Lümfotsütoos pluss trombotsütopeenia alla 100 x 10 9 /l, olenemata aneemiast ja lümfisõlmede, põrna ja maksa suurusest; kõrge risk, keskmine elulemus -1,5 aastat |
|||
KLL-i laboratoorne diagnoos.
Perifeerse vere pilt:
Leukotsütoos alates 10x10 9 /l haiguse algstaadiumis kuni 200x10 9 /l ja rohkem - koos haiguse progresseerumisega. Tuleb märkida, et leukotsütoosi ei täheldata 10% patsientidest.
Suhteline või absoluutne neutropeenia.
Absoluutne lümfotsütoos - üle 5x10 9 /l, on võimalik 3-5% prolümfotsüütide ilmumine. Absoluutne lümfotsütoos üle 10x10 9 /l on KLL-i diagnostiline kriteerium, kuid juba lümfotsüütide tasemel üle 5x10 9 /l tuleks kahtlustada LPZ-d.
Lümfotsüütide morfoloogia vastab küpsetele normaalsetele lümfotsüütidele. KLL-i iseloomulik tunnus on lümfotsüütide lagunenud tuumade (Botkin-Gumprechti varjud) esinemine vereproovides ja CM-s. Suuremate rakkude, millel on lai tsütoplasma ja tuumas olevad nukleoolid (prolümfotsüüdid) tuvastamine üle 50% ulatuses viitab prolümfotsüütilisele leukeemiale. Lõhenenud, keerdunud, ebakorrapärase kujuga tuumade, jämedaahelalise või kiulise kromatiini struktuuriga lümfotsüütide tuvastamine viitab võimalikule transformatsioonile lümfosarkoomiks.
Aneemia on normokroomne, normo- / makrotsüütiline (makrotsütoos võib olla tingitud foolhappe puudulikkusest, mis tekib pikaajalise hemolüüsi taustal). KLL-i aneemia areneb kas normaalse vereloome tugipunkti vähenemise tõttu BM-is, mis on tingitud vereloome nihkumisest. terved võrsed patoloogiliste lümfotsüütide poolt või AIHA tüüpi autoimmuunsete tüsistuste või erütrotsüütide osalise aplaasia lisamise tõttu koos erütrokrüotsüütide täieliku puudumisega BM-s ja retikulotsüütide puudumisega perifeerses veres.
Retikulotsüüdid on sagedamini normaalsed; autoimmuunse hemolüüsiga täheldatakse retikulotsütoosi; haiguse progresseerumisega - retikulotsütopeenia.
Trombotsüüdid on normaalsed; koos haiguse progresseerumisega ja autoimmuunsete tüsistuste tekkega - trombotsütopeenia.
Luuüdi uuring:
BM-i uuring on KLL-i diagnoosimiseks kohustuslik. Sõltuvalt haiguse staadiumist võib CM olla normo- või hüpertsellulaarne. Lümfotsüütide suhteline sisaldus rinnaku punktis on alates 30% ja rohkem kuni monomorfse lümfoidse infiltratsioonini. Trepanobiopsia järgi on CM-i kahjustus fokaalne või difuusne. Olenemata haiguse staadiumist on BM-i difuusne infiltratsioon lümfoidrakkudega halb prognostiline märk ja see on kombineeritud patsientide lühikese elueaga (alla 4 aasta) võrreldes fokaalse infiltratsiooniga (umbes 10 aastat). KLL-i esmasel diagnoosimisel ei ole trepanobiopsia kohustuslik.
Täiendavad uurimismeetodid.
Vere keemia. CLL-ile omased muudatused ei ole tüüpilised. Hemolüüsi korral: kaudse bilirubiini sisalduse suurenemine vereseerumis, haptoglobiini vähenemine. Vastuseks ülemäärasele tsütolüüsile võib LDH aktiivsus, kusihappe ja kaaliumi tase tõusta.
Immunoloogilised uuringud. Peaaegu kõigil patsientidel on hüpogammaglobulineemia koos normaalsete immunoglobuliinide (IgM, IgG, IgA) kontsentratsiooni vähenemisega. Aneemia autoimmuunset päritolu kinnitab positiivne otsene Coombsi test.
Vererakkude ja BM-i immunofenotüüpimine võimaldab kinnitada kasvaja rakulist koostist. KLL-i korral määratakse B-raku fenotüüp 95% juhtudest pinna B-raku antigeenide CD19, CD20, CD21, CD79a ja aktivatsiooniantigeenide CD5, CD23 ekspressiooniga. B-raku CLL-i kohustuslik marker on CD5 antigeeni ekspressioon. CD23+ ekspressioon võimaldab eristada CLL-i leukeemilisest lümfoomist lümfisõlme mantlitsooni rakkudest, millel on väga sarnane CLL-ile iseloomulik immunofenotüüpne B-rakk.
B-CLL-i iseloomustab ka pinna-IgM nõrk ekspressioon, harvem IgM + IgD samade kergete ahelatega. CD38+ ekspressiooni ilmnemine CLL-is on ebasoodne prognostiline märk.
Lümfisõlmede tsütogramm . Lümfoomi välistamiseks tehakse vajadusel lümfisõlmede biopsia. . See peaks olema avatud biopsia, millele järgneb histoloogiline ja tsütoloogiline uuring. Nõelbiopsia ei ole soovitatav, kuna see ei saa välistada ega kinnitada LPZ diagnoosi. KLL-i korral iseloomustab lümfisõlmede tsütogrammi morfoloogiliselt küpsete lümfotsüütide monomorfse populatsiooni vohamine.
Tsütogeneetilised ja molekulaarbioloogilised uuringud. Karüotüübi muutused KLL-is leitakse 50-80% juhtudest. B-raku CLL-i puhul on kõige iseloomulikumad: 13q14 deletsioon (64% juhtudest), trisoomia 12 (25%), 11q deletsioon (15%) ja 17p deletsioon (8%). Mõnel juhul tuvastatakse 6. kromosoomi pika haru deletsioon, translokatsioon, mis hõlmab 14q32 piirkonda. Kasvajarakkude tsütogeneetiliste tunnuste uuringul on prognostiline väärtus: 12. kromosoomi ja 11q deletsiooni trisoomia - ebasoodne prognoos, 17p deletsioon - äärmiselt ebasoodne prognoos, isoleeritud 13q deletsioon - soodne prognoos.
Ultraheli ja kiiritusuuringud (kõhuõõne ultraheli, rindkere röntgen, vajadusel - kompuutertomograafia) võivad tuvastada lümfisõlmede keskrühmade suurenemist, hepatosplenomegaaliat, mis on oluline KLL-i staadiumi tuvastamisel.
KLL-i peamised diagnostilised kriteeriumid on:
lümfotsüütide absoluutarv perifeerses veres on üle 10x10 9 /l;
rohkem kui 30% lümfotsüütide olemasolu BM-is;
Leukeemiliste rakkude (CD5, CD23, CD19, CD20) B-raku klooni immunoloogiline kinnitus.
KLL-i diagnoos loetakse tuvastatuks, kui samaaegselt esinevad kriteerium 1 ja kriteerium 2 või 3. Kui lümfotsüütide sisaldus perifeerses veres on alla 10x10 9 /l, piisab 2 ja 3 kriteeriumi olemasolust. diagnoos .
KLL-i diferentsiaaldiagnoos tehakse haigustega, millega kaasneb lümfadenopaatia ja lümfotsütoos : muud LPZ, vähi metastaasid lümfisõlmedesse või BM, samuti suur hulk viirusinfektsioone (punetised, leetrid, tsütomegaloviirus, HIV, herpes, nakkuslik mononukleoos) ja mõned bakteriaalsed (toksoplasmoos, tuberkuloos) infektsioonid. Reaktiivse ja kasvaja lümfadenopaatia ja lümfotsütoosi kliiniline pilt ei ole diagnoosimisel kriitiline. Sellega seoses põhinevad diferentsiaaldiagnoos ja lõplik diagnoos lümfisõlmede histoloogilise uuringu, trepanobiopsia, rinnaku punktsiooni, samuti seroloogiliste ja kultuuriliste uuringute (nakkushaiguste välistamiseks) tulemustel.
CLL-ravi.
Haiguse minimaalsete ilmingutega ilma progresseerumise tunnusteta võite loobuda spetsiifilisest ravist. Otsust mitte ravida tuleks üle vaadata iga 3-4 kuu järel. Sellise vaatluse käigus tuleb otsustada, kas haiguse kulg on stabiilne või progresseeruv. Näidustused ravi alustamiseks on järgmised:
"üldisümptomite" olemasolu: nõrkus, higistamine, mitteinfektsioosne palavik, kehakaalu langus;
vastuvõtlikkus korduvatele bakteriaalsetele infektsioonidele;
aneemia või trombotsütopeenia tekkimine CM-i infiltratsiooni tõttu patoloogiliste lümfotsüütidega või autoimmuunprotsessiga;
massiivne progresseeruv lümfadenopaatia või splenomegaalia, mis põhjustab kompressiooniprobleeme või hüpersplenismi ilminguid;
perifeerse vere lümfotsütoos üle 150x10 9 /l ja sellega seotud hüperviskoossuse sündroom;
raske (80% või rohkem) BM infiltratsioon patoloogiliste lümfotsüütidega;
lümfotsüütide absoluutarvu kahekordistamine veres vähem kui 12 kuuga;
keeruliste kromosoomaberratsioonide olemasolu;
kaugelearenenud haigus: C kuni Binet, III-IV kuni Rai.
Leukeemiliste rakkude tsütostaatilise toime kaasaegne valik on üsna lai. See sisaldab glükokortikoidhormoone, alküülivaid ühendeid - kloorambutsiili või kloorbutiini ja tsüklofosfamiidi; puriini analoogid - fludarabiin või "fludara", pentostatiin või 2-deoksüformütsiin ja ikladribiin või 2-kloordeoksüadenosiin; interferoon; monoklonaalsed antikehad: CD20 vastu - rituksimab või mabthera ja CD52 - Campath1H.
Esmavaliku ravina kasutatakse tsütostaatilisi ravimeid: fludarabiin, kloorbutiin, tsüklofosfamiid. Need ravimid on ette nähtud nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis (tabel). Võtmeravim KLL-i ravis on fludarabiin. Järgmiste raviliinidena kasutatakse tsütostaatikumide ja hormonaalsete ravimite kombinatsioone, samuti monoklonaalseid antikehi - Rituksimab (MabThera) ja Alemtuzumab (Campas või Campath).
Rituksimabi võib kasutada esmavaliku ravina kombinatsioonis fludarabiiniga või FCR-režiimis (fludarabiin, tsüklofosfamiid, rituksimab). See raviskeem on kõige tõhusam ja võimaldab saavutada pikaajalist täielikku remissiooni 70% KLL-ga patsientidest.
Tabel – CLL-ravi režiimid
|
Fludarabiin-tsüklofosfamiid (FC) |
||
|
Fludarabiin IV | ||
|
Tsüklofosfamiid IV | ||
|
Tsüklit korratakse 29. päeval, 6 tsüklit. Kombinatsioon rituksimabiga (FCR) 375 mg/m2 tsüklis 1, seejärel 500 mg/m2/tsükkel |
||
|
Fludarabiini monoteraapia |
||
|
Fludarabiin IV | ||
|
Tsüklit korratakse 29. päeval, 6 tsüklit. |
||
|
Klorutiin - pulssravi |
||
|
Kloorbutiinper os | ||
|
Klorbutiini korratakse iga 15 päeva järel 12 kuu jooksul (annust saab vähendada, kui ravivastus on hea kuni 0,1 mg / kg) |
||
Piirava ravi korral määratakse kloorbutiin (leukeraan) standardannustes - 5-10 mg / päevas 1-3 korda nädalas pikka aega (aastaid). Leukotsütoosiga üle 100x10 9 /l, lümfisõlmede ja põrna oluline suurenemine, on näidustatud intensiivsem ravi (FC, FCR, pulssravi kloorbutiiniga).
KLL-iga patsientide ravis mängivad olulist rolli glükokortikoidid, eriti prednisoloon, metüülprednisoloon. Glükokortikoidide monoteraapia näidustuseks võib olla autoimmuunne hemolüütiline aneemia või trombotsütopeenia. Mis puudutab prednisolooni erinevaid kombinatsioone teiste tsütostaatikumidega, siis neid kasutatakse üsna laialdaselt. Prednisolooni lümfotsütolüütiline toime, samuti selle paljud kõrvaltoimed, sealhulgas veresuhkru tõus, osteoporoos, psühhoos, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele ja varem ravitud tuberkuloosi taasaktiveerimine, on arstidele hästi teada.
Lisaks võib IF-a või kimäärseid monoklonaalseid antikehi (Mabthera ja Campath-1H) lisada, et tõhustada ravi patsientidel, kes on resistentsed eelnevalt kaalutud ravi suhtes või taktikalistel eesmärkidel.
CLL-i allogeenset HSCT-d kasutatakse reeglina väga harva noortel patsientidel (mitte vanemad kui 55 aastat), kellel on haiguse agressiivne kulg või 17p deletsioon.
Autoimmuunsete tüsistuste ravis on peamine roll kortikosteroidhormoonidel. Juhtudel, kui autoimmuunprotsess on püsiv või korduv, on näidustatud splenektoomia.
Nakkuslike tüsistuste ravi nõuab laia toimespektriga antibiootikumide määramist võimalikult varakult, peamiselt kombinatsioonides ja suurtes terapeutilistes annustes mikrofloora sagedase resistentsuse tõttu. Soovitatav on määrata intravenoosne immunoglobuliin.
Lümfisõlmede ja / või põrna olulise suurenemisega kasutatakse kauggammateraapiat.
Terapeutilist lümfotsütofereesi kasutatakse juhul, kui on oht leukostaasi tekkeks hüperleukotsütoosi taustal üle 200x10 9 /l. Samuti tuleks arvesse võtta vajadust vältida kusihappe diateesi, eriti kui kasvaja on suur. Sel eesmärgil on ette nähtud allopurinool.
KLL-ravi efektiivsust hinnatakse kui täielikku või osalist remissiooni, stabiliseerumist või protsessi progresseerumist. Täieliku remissiooni kriteeriumid on: haiguse kliiniliste tunnuste puudumine, lümfotsüütide arv alla 4x10 9 /l, granulotsüüdid üle 1,5x10 9 /l, trombotsüütide arv üle 100x10 9 /l, luuüdi on normaalne.
Haiguse prognoos. Keskmine eluiga KLL-s on 15 aastat. Kasvajaprotsessi progresseerumine põhjustab kõige sagedamini CLL-i transformatsiooni prolümfotsüütiliseks leukeemiaks, mida iseloomustab leukotsütoosi, prolümfotsüütide arvu suurenemine, aneemia ja trombotsütopeenia. Nende muutustega kaasneb raske lümfadenopaatia, splenomegaalia ja ravile vastupidavuse tekkimine. 3-10% juhtudest toimub transformatsioon Richteri sündroomiks (suurrakuline anaplastiline lümfosarkoom). Seda iseloomustab patsientide üldise seisundi halvenemine, üldiste sümptomite, nagu palavik, kehakaalu langus, higistamine, ekstramedullaarse kasvajaprotsessi üldistamine koos lümfisõlmede järsu suurenemisega ja/või kasvaja kasvukolde ekstranodaalne lokaliseerimine. Kirjeldatakse üksikuid CLL-i transformatsiooni juhtumeid ALL-ks ja MM-iks.
Hemoblastoose ehk leukeemiaid – vererakkudest koosnevaid kasvajaid nimetatakse sageli ekslikult verevähiks. Vaatamata patoloogia kahtlemata pahaloomulisusele, tekivad leukeemiad (selle haiguste rühma teine nimi), nagu juba mainitud, vererakkudest, mis on küpsemise eri staadiumides. Vähk aga on selle sõna traditsioonilises tähenduses kasvaja, mis pärineb epiteelist: nahast või limaskestadest, sealhulgas siseorganite õõnsusi vooderdavatest.
Kui tavalised haigused jaotatakse kestuse alusel ägedateks või kroonilisteks, siis leukeemiad erinevad kasvajarakkude küpsusastme poolest. Vererakud oma arengus läbivad mitu küpsemise etappi. Kui kasvaja koosneb noortest blastrakkudest, nimetatakse leukeemiat ägedaks. Kui enamik kasvajarakke on küpsed vormid, on see krooniline leukeemia.
Kroonilise leukeemia klassifikatsioon
Leukeemiad jagatakse rühmadesse selle järgi, millist tüüpi vererakud hakkasid kontrollimatult paljunema. Selle parameetri järgi jagunevad kroonilised leukeemiad:
- müeloidne leukeemia;
- megakarüotsüütne leukeemia;
- erütromüeloos;
- monotsüütiline;
- makrofaagid;
- nuumrakk;
- lümfotsüütiline leukeemia;
- subleukeemiline müeloos;
- erütreemia;
- karvrakuline leukeemia;
- paraproteineemilised hemoblastoosid.
Kroonilist leukeemiat esineb kõige sagedamini täiskasvanutel ja eakatel. Kõige tavalisem neist on krooniline lümfoidne leukeemia.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia
Tegemist on ka kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga – valdavalt eakate patoloogiaga: Euroopas on patsientide keskmine vanus 69 aastat. Venemaal on oodatav eluiga üldiselt madalam, seetõttu määratletakse vanuserühmaks, kus patoloogia esineb, kõige sagedamini 40–60-aastased patsiendid. Laste krooniline lümfoidne leukeemia on äärmiselt haruldane, selles vanuses on kõige levinum patoloogia äge lümfoidne leukeemia.
Krooniline lümfotsüütleukeemia on lümfikoe pahaloomuline patoloogia, mille korral kasvaja substraat koosneb peamiselt küpsetest lümfotsüütidest ja tekitab tingimata kahjustusi.
Vastavalt kliinilistele ilmingutele võib krooniline lümfoidne leukeemia olla:
- luuüdi kahjustuse ülekaaluga;
- lümfisõlmede kahjustuste ülekaaluga;
- põrna kahjustuste ülekaaluga;
- raskete autoimmuunsete tüsistustega (trombotsütopeenia, aneemia).
Sümptomid
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia areneb väga aeglaselt ja sümptomid ei pruugi ilmneda aastaid või isegi aastakümneid, muutes ainult vereanalüüsi tulemusi. Protsess algab lümfotsüütide arvu järkjärgulise suurenemisega veres, mida saab diagnoosida ainult laboris. Lümfotsütoosi kasvades hakkab ka teist tüüpi vererakkude arv vähenema: tekib aneemia ja trombotsüütide puudulikkus (trombotsütopeenia). Aneemia esmased sümptomid võivad samaaegselt saada leukeemia esimesteks kliinilisteks ilminguteks, kuid enamasti jäävad need ka märkamatuks. Need on sellised märgid nagu:
- nõrkus;
- naha ja limaskestade kahvatus;
- õhupuudus pingutusel;
- higistamine.
Temperatuur võib samuti tõusta, alata võib motiveerimata kaalulangus.
Suur hulk lümfotsüüte (rasketel juhtudel võib see ulatuda 600 x 10 9 / l kiirusega kuni 4,8) ei täida mitte ainult verd. Nad tungivad luuüdi ja settivad lümfisõlmedesse, mis hakkavad suurenema, ja ühtlaselt kõigis keharühmades, sealhulgas kõhuõõnes, mediastiinumis. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia erineb enamikust teistest lümfisõlmede suurenemist põhjustavatest patoloogiatest selle poolest, et koos sellega jäävad lümfisõlmed täiesti valutuks. Nende konsistents meenutab tainast ja suurused võivad ulatuda 10-15 cm-ni.Muidugi, kui sellised tohutud lümfisõlmed asuvad mediastiinumis, võivad need kokku suruda elutähtsaid organeid, põhjustades hingamis- ja südame-veresoonkonna puudulikkust.
Lümfisõlmede järel suureneb põrn – ka lümfotsüütide infiltratsiooni tõttu. Siis maks. Need kaks elundit ei kasva tavaliselt hiiglaslikeks mõõtmeteks, kuigi on ka erandeid.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia põhjustab immuunsüsteemi häireid. Leukeemilised B-lümfotsüüdid lõpetavad antikehade tootmise. Ja kuna normaalsete rakkude arv drastiliselt väheneb, ei piisa enam antikehadest, et seista vastu bakteriaalsetele infektsioonidele, mille esinemissagedus suureneb. Kõige sagedamini on kahjustatud hingamisteed - tekib raske bronhiit, laialt levinud kopsupõletik, pleuriit. Kuseteede infektsioonid või nahakahjustused on samuti tavalised. Teiseks muutunud immuunsuse tagajärjeks on antikehade ilmumine enda punaste vereliblede vastu, mis põhjustab hemolüütilist aneemiat, mis kliiniliselt väljendub ikterusena. Trombotsüütide puudumine põhjustab verejooksu - täpsetest hemorraagiatest kuni massiivse nina-, seedetrakti-, naistel - emakaverejooksuni.
Kui kaua krooniline lümfotsüütleukeemia kestab, on võimatu ennustada – arengutempo on väga erinev. Peamised surma põhjused:
- verejooks;
- hemorraagiad ajus;
- nakkuslikud tüsistused;
- aneemia;
- elutähtsate elundite kokkusurumine suurenenud lümfisõlmede poolt.
Laboratoorsed diagnostikad
Nagu juba mainitud, on kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga esimesed sümptomid. Sageli tehakse diagnoos selles etapis. Kroonilise lümfoidse leukeemia verepilti iseloomustavad järgmised muutused:
- leukotsütoos alates 10-15x10 9 /l;
- lümfotsüütide ülekaal (85-90%);
- Gumprecht-Botkini prolümfotsüütide ja varjude ilmumine, mis hävisid lümfotsüütide tuumade määrdumise valmistamisel;
- aneemia;
- trombotsütopeenia.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia staadiumid määratakse Binet klassifikatsiooni järgi.
- A. Hemoglobiin on üle 100 g/l, trombotsüütide arv üle 100 x 10 9/l, lümfisõlmed on suurenenud 1-2 piirkonnas.
- B. Verepildid on sarnased eelmisele etapile, lümfisõlmed on suurenenud 3 või enamas piirkonnas.
- C. Hemoglobiin alla 100 g/l, trombotsüütide arv alla 100 x 10 9 /l.
Keskmine elulemus staadiumis A on üle 120 kuu, B - 61 kuu, C - 32 kuu.
Kroonilise leukeemia ravi
Kui enamiku onkoloogiliste haiguste puhul võib kaotatud aeg tähendada sõna otseses mõttes kaotatud elu, siis kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravi ei määrata alati. Ligikaudu 40% patsientidest areneb see leukeemia vorm välja aeglaselt ja A-staadiumis avastatud patoloogia korral ei erine eeldatav eluiga keskmise sama soo ja vanusega inimese prognoosist. Sel juhul on eelistatavam ootamise taktika. Verevähi raviks kasutatavatel ravimitel on tõsised kõrvaltoimed. Seetõttu on B-rakulise kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimiseks ranged näidustused:
- põhjendamatu kaalukaotus 10% või rohkem viimase 6 kuu jooksul;
- Töövõime ja pealegi iseseisva teenindamise võime kaotus;
- Põhjuseta subfebriili seisund (temperatuur umbes 37-37,5);
- Aneemia või trombotsüütide puudulikkuse suurenemine;
- Autoimmuunaneemia või trombotsütopeenia ilmnemine;
- Põrn ulatub rannikukaare alt välja 6 cm või rohkem (tavaliselt ei ole see palpeeritav);
- Lümfisõlmede massiline suurenemine, protsessi tugevdamine;
- Lümfotsüütide arv kahekordistus vähem kui 6 kuuga.
Põhimõtteliselt on ravi suunatud tüsistuste kõrvaldamisele. Iseenesest peetakse selle sordi verevähki endiselt ravimatuks. Ja võttes arvesse asjaolu, et patsiendid on reeglina väga soliidses eas, valitakse ravi patsiendi üldisest seisundist lähtuvalt. Keemiaravi ravimeid kasutatakse minimaalselt toksilistes annustes, enamasti palliatiivsel eesmärgil (eluea pikendamiseks ja kannatustest vabanemiseks). Remissiooni saavutamisele suunatud aktiivset kombineeritud keemiaravi kasutatakse suhteliselt noorte ja füüsiliselt aktiivsete patsientide raviks.
Krooniline lümfotsütaarne leukeemia(CLL, väikeste lümfotsüütide lümfoom või lümfotsüütne lümfoom) on klonaalne lümfoproliferatiivne neoplastiline haigus, mida iseloomustab proliferatsioon ja küpsete lümfotsüütide arvu suurenemine perifeerses veres luuüdi, lümfisõlmede, põrna ja teiste elundite lümfotsüütide infiltratsiooni taustal. .
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia aastane esinemissagedus Euroopas ja Põhja-Ameerikas on 3-3,5 juhtu 100 000 elaniku kohta ning üle 65-aastaste seas - kuni 20 juhtu 100 000 kohta. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised (2: 1).
Diagnostika. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia esinemise eelduse saab teha verepildi muutuste põhjal - leukotsütoosi olemasolu suhtelise ja absoluutse lümfotsütoosiga. Arvatakse, et lümfotsüütilist leukeemiat tuleks kahtlustada juba siis, kui lümfotsüütide absoluutarv veres on üle 5,0x10 9 /l.
Vastavalt kaasaegsetele kriteeriumidele, mis on kehtestatud rahvusvahelise töökoja poolt 1989. aastal. Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia diagnoosimiseks peavad olema kolm sümptomit:
1) vere lümfotsüütide absoluutarv üle 10,0 10 9 /l;
2) enam kui 30% lümfotsüütide tuvastamine luuüdi punktsioonis;
3) immunoloogiline kinnitus leukeemiliste lümfotsüütide B-raku klooni olemasolu kohta.
Haiguse B-raku variandis tuvastatakse leukeemiliste lümfotsüütide pinnal B-raku antigeenide CD 19, CD 20, CD 24 ja aktivatsiooniantigeenide CD 5 ja CD 23 ekspressioon. B-raku CLL-i immunoloogilised omadused võimaldavad käsitleda seda kasvajana, mille morfoloogiliseks substraadiks on primaarsed aktiveeritud B-lümfotsüüdid. B-lümfotsüütide esmane aktiveerimine (esimene kokkupuude antigeeniga) toimub lümfisõlmede parakortikaalses tsoonis, mistõttu vastavalt uusimatele lümfoidkasvajate klassifikatsioonidele (WHO) on B-rakuline CLL klassifitseeritud lümfoidkasvajate kasvajaks. immuunsüsteemi perifeersed organid.
KLL-i B-lümfotsüütidele on erinevalt normaalsetest B-lümfotsüütidest iseloomulik ka pinnapealsete immunoglobuliinide nõrk ekspressioon. Tavaliselt leitakse IgM CLL-i B-lümfotsüütide pinnal, sageli samaaegselt IgD-ga. Sel juhul on mõlema klassi immunoglobuliini molekulidel samad kerged ahelad, idiotüübid ja varieeruvad osad, st. kuuluvad samasse rakkude klooni. Nagu tavalised B-lümfotsüüdid, moodustavad B-CLL lümfotsüüdid koos hiire erütrotsüütidega rosetid. CD 5 antigeeni ekspressiooni, pinnapealsete immunoglobuliinide nõrka ekspressiooni ja rosettide moodustumist hiire erütrotsüütidega peetakse B-lümfotsüütide kõige olulisemateks immunoloogilisteks tunnusteks B-CLL korral. T-lümfotsüütide arv B-CLL-ga patsientidel võib olla normaalne, suurenenud või vähenenud, kuid T-abistajate ja T-supressorite suhe on sageli häiritud ja T-tapjate arv väheneb.
Arvukad epidemioloogilised uuringud ei ole veel suutnud hinnata ühegi mutageense faktori (kiirgus, keemilised ained või alküülivad ravimid jne) rolli, samuti Epsteini-Barri viiruse rolli kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tekkes. Samal ajal on kindlaks tehtud, et enamikul KLL-ga patsientidel täheldatakse mittejuhuslikke kromosoomaberratsioone, mis tavaliselt tekivad mutageenide mõjul. VIII International Workshop on CLL (1999) andmetel saab neid FISH-meetodil tuvastada peaaegu 90%-l patsientidest. Kõige sagedasem struktuursetest kromosoomaberratsioonidest on 13. kromosoomi pika haru (13q-) deletsioon. See määratakse 55% KLL-iga patsientidest. 18% -l patsientidest on 11. kromosoomi pika käe deletsioon (llq-), 7% -l - 17. kromosoomi lühikese õla deletsioon (17p-), 6% -l - 6q-. 4% juhtudest tuvastatakse 14. kromosoomi (14q32) hõlmavad translokatsioonid. 8-10% -l - 14. kromosoomi pika käe pikenemine (14q+).
llq-deletsioon mõjutab ATM-i geeni (ataksia-telangiektaasia geen) asukohta, mis osaleb raku jagunemistsükli kontrollis. ATM-i geeni tootmise kadumine või vähenemine võib viia kasvaja tekkeni. KLL-ga patsientide keskmine elulemus llq- esinemisega on 2–3 korda lühem kui patsientidel, kellel seda anomaaliat ei esine. 17p deletsioon - hõivab 17. kromosoomi lühikese õla eksonid 5-9, kus geen asub lk 53 - kasvaja kasvu supressor. Ainult 13q- ei mõjuta prognoosi, muud kromosoomiaberratsioonid mõjutavad haiguse kulgu ebasoodsalt (vt lisa nr 2).
kliiniline pilt. Krooniline lümfotsütaarne leukeemia algab järk-järgult ja enamikul juhtudel areneb algstaadiumis aeglaselt. Haiguse arenedes suureneb leukotsütoos järk-järgult, samal ajal kui lümfotsüütide arv leukotsüütide valemis suureneb järk-järgult 75-85-99% -ni. Domineerivad küpsed vormid, kuid reeglina leitakse 5-10% prolümfotsüüte ja sageli 1-2% lümfoblaste. Erütrotsüütide arv, hemoglobiinisisaldus ja trombotsüütide arv haiguse varases staadiumis on sageli normaalsed ning kõrge leukotsütoosi ja olulise lümfotsütoosi korral vähenevad need tavaliselt kas tervete võrsete nihkumise tõttu patoloogiliste lümfotsüütide poolt või autoimmuunsete tüsistuste lisamine. KLL-i iseloomustab Gumprecht-Botkini varjude esinemine vereäivas – lahjendatud lümfotsüütide tuumad, mis on määrdumise ajal lagunenud. KLL-iga patsiendi luuüdi täpi uurimisel leitakse juba haiguse algfaasis lümfotsüütide arvu suurenemine kuni 40-50-60%. Hematoloogilised muutused võivad olla ainsaks haiguse ilminguks diagnoosimise hetkel, kuid enamikul juhtudel võib isegi kergete veremuutuste korral tuvastada lümfisõlmede mõningast suurenemist. Aja jooksul on valdaval enamusel patsientidest lümfisõlmede aeglane üldine suurenemine taigna konsistentsiga ja ilma infektsioonita täiesti valutu. Selle aja röntgenuuring näitab reeglina mediastiinumi lümfisõlmede suurenemist ja ultraheliuuringul kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi sõlmede suurenemist. Sõlmede suurus erinevatel patsientidel ja isegi ühel patsiendil erinevates piirkondades võib olla väga erinev - läbimõõduga 1,5-2 kuni 10-15 cm. Histoloogiline uuring näitab lümfisõlme struktuuri mustri kustutamist, lümfotsüütide ja prolümfotsüütide difuusset infiltratsiooni.
Põrna suurenemine ilmneb enamikul patsientidel hiljem kui lümfisõlmede suurenemine ja ainult mõnel neist ulatub see tohutu suuruseni. Veel hiljem maks tavaliselt suureneb. Kuid mõnel patsiendil väljendub põrna ja (või) maksa suurenemine kogu haiguse vältel.
Haiguse arengu kiirus, leukotsüütide arvu suurenemise kiirus, lümfisõlmede ja põrna suurus KLL-i korral kõikuvad suuresti.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral on haiguse ja selle kliiniliste ilmingute tekkes lisaks leukeemilisele lümfoidse proliferatsioonile oluline roll nii patoloogiliste kui ka normaalsete lümfotsüütide kvantitatiivsetel ja kvalitatiivsetel muutustel. On teada, et CLL-i leukeemia B-lümfotsüüdid ei ole väga tundlikud antigeensete stiimulite suhtes ja toodavad vähendatud koguses normaalseid immunoglobuliine. Samal ajal väheneb järsult normaalsete B-lümfotsüütide arv, mis viib KLL-ile iseloomuliku hüpogammaglobulineemia tekkeni, mis haiguse progresseerumisel süveneb. Immunoglobuliinide taseme langus, mis sageli peegeldab leukeemiliste B-lümfotsüütide võimetust moodustada antikehi, on tavaliselt korrelatsioonis bakteriaalsete infektsioonide esinemissagedusega. Lisaks on isegi normaalse T-lümfotsüütide ja looduslike tapjarakkudega (NK-rakkudega) patsientidel nende funktsioon järsult vähenenud, mis aitab kaasa ka kalduvusele uuesti nakatuda ja kroonilisele lümfotsüütilisele leukeemiale iseloomulikku rasket kulgu. Levinumad hingamisteede infektsioonid (bronhiit, kopsupõletik, pleuriit), mis moodustavad üle poole KLL-i nakkushaigustest. KLL-i kopsupõletik kipub levima mõlemasse kopsu. Tuleb rõhutada, et kopsupõletiku tekke algstaadiumis KLL-ga patsiendil on kehalisi leide sageli vähe, mistõttu tuleb palaviku korral koheselt teha röntgenuuring. Üsna sagedased on ka kuseteede, naha ja pehmete kudede bakteriaalsed või seeninfektsioonid koos abstsesside ja flegmooni tekkega, vöötohatis. Sageli on kombinatsioon mitmest nakkuskolletest - kopsupõletik, pehmete kudede, naha infektsioonid, mis lõppevad sepsise pildiga.
KLL-i immuunhäirete teine oluline tagajärg on autoimmuunsete tüsistuste esinemine. Kõige sagedamini areneb autoimmuunne hemolüütiline aneemia, mis on CLL-ile iseloomulike tüsistuste hulgas teisel kohal (pärast infektsioone). Positiivne antiglobuliini test (Coombsi test) tuvastatakse 20-35% patsientidest, kuid autoimmuunne hemolüütiline aneemia tekib haiguse käigus 10-25%. Autoimmuunne trombotsütopeenia on palju harvem, ligikaudu 2-3% patsientidest. Kuid see on ohtlikum kui autoimmuunne aneemia, kuna trombotsüütide arvu järsk langus põhjustab sageli eluohtlikku verejooksu. Harvemini esineb osaline punaliblede aplaasia, mida iseloomustab raske aneemia koos hematokriti vähenemisega 25-20% -ni, kui veres puuduvad retikulotsüüdid ja peaaegu täielik erütrokarüotsüütide puudumine luuüdis. Harvemini tekivad neutrofiilide vastased antikehad.
Olemas kaks kaasaegset CLL klassifikatsiooni mis peegeldab haiguse kulgu staadiumi. Üks neist pakuti välja 1975. aastal. K. Raiet al.. (Tabel 5).
Tabel 5 CLL-i klassifikatsioonK. Raiet al.
|
etapid |
Iseloomulik |
Prognoos |
Keskmine elulemus (aastates) |
|
Ainult lümfotsütoos üle 15,0 10 9 /l veres, üle 40% luuüdis |
Sama nagu rahvastik |
||
|
Lümfotsütoos + lümfisõlmede turse |
Keskmine | ||
|
Lümfotsütoos + splenomegaalia ja/või hepatomegaalia sõltumata lümfisõlmede suurenemisest | |||
|
Lümfotsütoos + hemoglobiinisisaldus alla 110 g/l, sõltumata lümfisõlmede ja elundite suurenemisest | |||
|
Lümfotsütoos + trombotsüütide arv alla 100,0 x 10 9 /l, olenemata aneemia olemasolust, lümfisõlmede ja elundite suurenemisest |
Teine ettepanek tehti 1981. aastal . J. Binetet al.(Tabel 6).
Tabel 6CLL-i klassifikatsioonJ. Binetet al.
Praegu kasutatakse neid kahte klassifikatsiooni teraapia tulemuste hindamiseks ja võrdlemiseks.
Ravi. KLL-i ravis on kõige olulisem küsimus ravi alustamise ajast, kuna haiguse arengu kiirus, leukotsüütide arvu suurenemise kiirus, lümfisõlmede ja põrna suurus KLL-i korral kõikub. laialdaselt. Patsient ei vaja ravi ainult seni, kuni staadium 0–I no K.Rai või A J.Bineti järgi on stabiilne. Järgmisi näidustusi tsütostaatilise ravi viivitamatuks alustamiseks peetakse nüüd üldiselt aktsepteerituks ja need on esitatud kõigis juhistes:
1) "üldiste" sümptomite olemasolu - väsimus, higistamine, kehakaalu langus;
2) aneemia või trombotsütopeenia, mis on tingitud luuüdi infiltratsioonist leukeemiliste rakkudega;
3) autoimmuunaneemia või trombotsütopeenia;
4) massiivne lümfadenopaatia ehk splenomegaalia, mis tekitab kompressiooniprobleeme;
5) suur hulk lümfotsüüte veres (üle 150,0 10 9 /l);
6) lümfotsüütide absoluutarvu kahekordistumine veres vähem kui 12 kuuga;
7) suurenenud vastuvõtlikkus bakteriaalsetele infektsioonidele;
8) luuüdi massiline lümfotsüütiline infiltratsioon (üle 80% lümfotsüütidest müelogrammis);
9) komplekssete kromosoomaberratsioonide olemasolu;
10) haiguse kaugelearenenud staadium (C staadium J.Binet, III–IV K.Rai järgi).
Enamik hematolooge alustab patsiendi raviga juba B-staadiumi või K.Rai järgi I-II staadiumi tunnustega, ootamata dekompensatsiooni sümptomite ilmnemist.
KLL-ravi kaasaegne ajastu sai alguse 20. sajandi keskel. 1949. aastal O. Pearson et al. esmakordselt teatati lümfoidse proliferatsiooni vähenemisest CLL-i korral steroidhormoonide mõjul. Teine suur areng CLL-ravi arendamisel oli alküülivate ainete ilmumine. Esimene neist - lämmastiksinepi derivaat - kloorambutsiil (kloorbutiin, leukeraan) sünteesiti 1953. aastal. J. Everett jt, mida on edukalt kasutatud. Pärast kloorambutsiili sünteesiti mitmeid alküülivaid ravimeid, mida testiti KLL-i ravis: tsüklofosfamiid, degranool, dipiin, fotriin, pafentsiil jne, millest ainult tsüklofosfamiid on tänaseni oma tähtsust säilitanud.
KLL-i esmaste patsientide ravis on monoteraapia režiimis eelistatuim ravim fludarabiin Kuid eakatel patsientidel, kellel on ebasoodne kliiniline seisund ja kaasnevad kroonilised põletikulised haigused või korduv infektsioon, tuleb ravi alustada kloorambutsiiliga. Fludarabiin on praegu kõige aktiivsem aine KLL-i raviks. Seda manustatakse intravenoosselt iga päev 5 päeva jooksul iga 28 päeva järel kiirusega 25 mg/m 2 . Patsiendid, kes ei allu 2-3 fludarabiinravi tsüklile, tuleb üldiselt üle viia alternatiivsele raviprogrammile. Müelotoksilisuse või nakkuslike tüsistuste ohu puudumisel võib osalise remissiooniga patsientidel ravi fludarabiiniga jätkata (1-2 tsüklit) kuni märkimisväärsema ravitoime saavutamiseni. Reeglina täheldatakse terapeutilist toimet pärast 3-6 fludarabiinravi tsüklit. Täielik remissioon saavutatakse ligikaudu 30% ravimata KLL-i patsientidest, positiivse ravivastuse kogumäär on üle 70%.
Soov olemasolevaid tulemusi parandada viis 70-80ndatel aastatel alküülivate ravimite (enamasti tsüklofosfamiidi) kombineeritud raviskeemide loomiseni. Enimkasutatud on COP-, CHOP- ja CAP-skeemid, millest on saanud lümfoomide ravi kuldstandard ja mida on testitud suurtes kroonilise lümfotsütaarse leukeemiaga patsientide rühmades.
tsüklofosfamiid - 400 mg / m 2 päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt 1. kuni 5.
vinkristiin - 1,4 mg / m 2 (kuid mitte rohkem kui 2 mg) intravenoosselt esimesel päeval
CHOP:
tsüklofosfamiid - 750 mg / m 2 intravenoosselt 1. päeval
vinkristiin - 1,4 mg / m 2 intravenoosselt esimesel päeval
prednisoloon - 60 mg / m 2 sees 1. kuni 5. päevani
tsüklofosfamiid - 500 mg / m 2 intravenoosselt 1. päeval
adriamütsiin - 50 mg / m 2 intravenoosselt esimesel päeval
prednisoloon - 60 mg / m 2 sees 1. kuni 5. päevani
Tsüklite vahelised intervallid on olenevalt verepildist 21-28 päeva. Nendes skeemides on üksikute ravimite annused mõnikord erinevad.Erinevad autorid kulutavad 6 kuni 12 tsüklit, püüdes saavutada maksimaalset efekti.
KLL-ravi efektiivsuse kriteeriumid esitatud tabelis 7.
Tabel 7Kriteeriumid CLL-ravile reageerimise hindamiseks
|
Tulemus |
Rahvusvaheline töö kohtumine CLL-i teemal (1989) |
USA riiklik vähiinstituut |
|
remissioon |
Haiguse tunnused puuduvad. Lümfotsüütide arv alla 40,0 10 9 /l, granulotsüüdid üle 1,5 10 9 /l, trombotsüütide arv üle 100,0 10 9 /l, luuüdi on normaalne, võimalikud sõlmelised lümfoidsed infiltraadid. |
Haiguse tunnused puuduvad, Hb tase on ilma vereülekanneteta üle 110 g/l. Kõiki näitajaid säilitatakse vähemalt 2 kuud. |
|
Osaline remissioon |
Naaske etapist C A-sse või B-sse või B-st A-sse. |
Kõigi enne ravi täheldatud haigusnähtude raskusaste väheneb 50% või rohkem. |
|
Stabiliseerimine |
Haiguse staadiumis muutusi ei toimunud |
Täielikku või osalist remissiooni ei saavutata, kuid haigus ei progresseeru. |
|
Progresseerumine |
Naaske etapist A punkti B või C või B-st C-sse. |
Mis tahes varasemate haigusnähtude raskuse suurenemine 50% või rohkem või uute ilmnemine. KLL-i pahaloomuline transformatsioon prolümfotsüütiliseks leukeemiaks või Richteri sündroomiks (difuusne suurrakuline lümfoom). |
Luuüdi siirdamine on CLL-i piirangud (vanus ja kaasuvad haigused).
Splenektoomia on näidustatud KLL-ga patsientidele, kellel on autoimmuunne aneemia, trombotsütopeenia ja madala efektiivsusega kortikosteroidravi või väljendunud splenomegaaliaga patsientidele, kellel on siseorganite kokkusurumise kliinik ja ebaefektiivne keemiaravi.
Patsiendid, kellel on madal agressiivsuse oht haiguse kulg paljude aastate jooksul ei vaja tsütostaatilist ravi ja reeglina sureb CLL-iga mitteseotud põhjuste tõttu; kirjeldas spontaanseid remissioone CLL-iga patsientidel. Patsientidel Koos vahepealne risk Haiguse käigus võib kliinilise pildi stabiilsust jälgida ka pikka aega, samas kui teine osa KLL-i patsientidest sureb ravile vaatamata mitu kuud pärast diagnoosi kinnitamist KLL-i. Lümfoomiga patsientide surm esineb sagedamini nakkuslike ja hemorraagiliste tüsistuste tõttu, mis arenevad koos haiguse progresseerumisega, samuti tsütostaatilise ravi tüsistustega.
Lümfotsüüdid – teatud tüüpi leukotsüüdid (valged verelibled) – on immuunsüsteemi võtmestruktuur ja funktsionaalne element. Terved B-lümfotsüüdid, diferentseerudes plasmarakuks, eritavad immunoglobuliine – antikehi, mis neutraliseerivad nakkusohtlikke, patogeenseid, mürgiseid, võõraid rakke. Leukeemilistel lümfotsüütidel puudub see võime.
Krooniline lümfotsüütleukeemia – CLL – krooniline lümfotsüütleukeemia – veresüsteemi kasvajahaigus, millega kaasneb luuüdi esmane kahjustus.
ICD-10 kood: C91.1
Kasvaja morfoloogiliseks substraadiks on 95% juhtudest küpsed atüüpilised B-lümfotsüüdid, millel on iseloomulik CD retseptori markerite komplekt: CD5/CD19/CD23. 5% juhtudest on leukeemilistel rakkudel T-raku fenotüüp.
Mittefunktsionaalsete leukeemiliste lümfotsüütide kloon paljuneb ja koguneb pidevalt luuüdis, perifeerses veres, lümfisõlmedes, põrnas ja maksas.
Mida kiirem on proliferatsiooni kiirus (rakkude jagunemise kiirus), seda agressiivsem on CLL kulg.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tunnused
KLL moodustab 30% kõigist inimese leukeemiatest ja 40% kõigist leukeemiatest üle 65-aastastel inimestel. CLL erineb põhimõtteliselt teistest lümfoproliferatiivsete haiguste vormidest:
- Krooniline lümfoidne leukeemia on eakate haigus. Mida vanem on vanus, seda sagedamini esineb CLL:
- lapsepõlves on KLL-i esinemissagedus nullilähedane;
- vanuses 30-45 aastat on KLL äärmiselt haruldane;
- pärast 50. eluaastat sagenevad haigusjuhtumid, 60-70. eluaastaks saavutavad maksimumi ja vähenevad 75. eluaasta pärast.
- Kõige sagedamini areneb haigus asümptomaatiliselt, väga aeglaselt ja avastatakse juhuslikult täieliku vereanalüüsi käigus.
- Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral ei erine ebanormaalsed lümfotsüüdid välimuselt normaalsetest, vaid on funktsionaalselt halvemad.
KLL-ga patsientidel väheneb resistentsus bakteriaalsete infektsioonide suhtes ja järk-järgult moodustub immuunpuudulikkuse seisund, mis ei sobi kokku eluga.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia tegelik põhjus pole teada. Raskendavateks teguriteks peetakse viiruste mõju organismile ja geneetilist eelsoodumust haigusele, kuigi puuduvad täpsed tõendid KLL-i päriliku ülekandumise kohta. Ioniseeriv kiirgus, kontakt benseeniga, bensiin ei oma KLL-i tekkes olulist rolli.
Valge rassi esindajad põevad KLL-i sagedamini kui aafriklased ja asiaadid. Kroonilist lümfotsüütilist leukeemiat tuntakse Hiinas ja Jaapanis vähe. Samal ajal on CLL Iisraelis levinud. Mehed haigestuvad KLL-i sagedamini kui naised (keskmiselt 2:1).
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia sümptomid
/ kui nad kasvavad /
Haiguse algus on asümptomaatiline, subjektiivne ebamugavustunne puudub. Veres - väike, pidevalt kasvav (lümfotsüütide absoluutarvu suurenemine), leukotsüütide arv ei ületa normi.
KLL-iga patsiendi perifeerse vere määrdumine
Selgelt on näha ebatüüpilised lümfotsüüdid ja Gumprechti varjud – hävitatud leukeemialümfotsüütide tuumad.
Lõpliku diagnoosi jaoks: - viiakse läbi luuüdi täppide uuring: müelogramm.
KLL-i diagnostiline kriteerium: lümfotsüütide arv luuüdis ≥30%.
- immunoloogiline uuring on kohustuslik - immunofenotüüpimine: lümfotsüütide CD-markerite määramine.
Leukeemiliste lümfotsüütide arvu suurenemisega täheldatakse veres leukotsütoosi (leukotsüütide absoluutarv suureneb). Olulise leukotsütoosiga ≥50-100-200 x10 9 /l ilmnevad:
Emakakaela lümfisõlmede suurenemine CLL kasvaja vormis - Nõrkus, väsimus.
- Higistamine.
- Motiveerimata nahasügelus.
- Halb taluvus verdimevate putukate hammustuste suhtes.
- Suurenenud lümfisõlmed: emakakaela, aksillaarne, kubeme, sisemine.
- Kaalukaotus.
Lümfisõlmede üldine suurenemine - kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kõige olulisem kliiniline tunnus - ilmneb mõnikord haiguse alguses, mõnikord liitub see hiljem. Lümfisõlmed suurenevad sümmeetriliselt, väga aeglaselt ja võivad ulatuda suure mandariini suuruseni. Nad on liikuvad, valutud, ei moodusta fistuleid. Lümfisõlmede hüperplaasia määratakse ultraheli- või röntgenuuringu käigus.
- Põrna suurenemine
KLL-i väga levinud sümptom, mis kaasneb tursunud lümfisõlmedega. - Maksa suurenemine
ei pruugita jälgida. - Immuunsuse vähenemine, immunoglobuliinide vähenemine veres.
Sagedased külmetushaigused, kuseteede infektsioonid, tonsilliit, bronhiit, kopsupõletik võivad põhjustada patsiendi surma.
- Autoimmuunprotsesside areng: hemorraagiline diatees, hemolüütilised kriisid on võimalikud.
- Nahakahjustused: erütroderma, ekseem, vöötohatis (herpes zoster).
- Trombotsüütide, erütrotsüütide, neutrofiilide arvu vähenemine veres, mis on tingitud luuüdis olevate tervete rakkude ja vereloome võrsete asendamisest leukeemiliste lümfotsüütidega.
Aneemia, trombotsütopeenia, ESR-i suurenemine ilmnevad koos CLL-i progresseerumisega ja autoimmuunprotsesside suurenemisega.
- Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia korral väheneb immuunsüsteemi kõik osad. Selle taustal võivad areneda muud kasvajad - erineva lokaliseerimisega vähk.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vormid
Ravi/prognoos
- Healoomuline krooniline lümfoidne leukeemia.
Lümfotsüütide kasv ja leukotsütoos toimub väga aeglaselt. Lümfisõlmede kerge suurenemine. Aneemiat ei ole. Joobe ei ole.
Patsiendi seisund on rahuldav.
Lümfisõlmede kerge suurenemise ja stabiilse verepildi korral spetsiifilist ravi ei teostata.
Patsiendile soovitatakse ratsionaalset töö- ja puhkerežiimi, looduslike vitamiinide rikast tervislikku toitu, piima- ja köögiviljade dieeti.
Peaksite loobuma suitsetamisest, alkoholist, vältima jahtumist ja insolatsiooni.
Patsient on hematoloog-onkoloogi, terapeudi pideva järelevalve all. Vereanalüüs tehakse vähemalt 1 kord 3-6 kuu jooksul.
Soodne. Healoomuline CLL progresseerumine mõnel patsiendil ei toimu paljude aastate jooksul.
- Progresseeruv krooniline lümfotsüütleukeemia. Klassikaline vorm.
Leukotsüütide arvu suurenemine toimub iga kuu. Lümfisõlmed suurenevad järk-järgult. Ilmuvad joobeseisundi sümptomid: kaalulangus, palavik, higistamine, nõrkus.
Ravi:Leukotsüütide absoluutarvu suurenemisega ≥50x109/L määratakse spetsiifiline keemiaravi (klorambutsiil, tsüklofosfamiid, fludarabiin jt).
Piisava õigeaegse raviga on võimalik saavutada täielik pikaajaline remissioon.
Soodne.
- Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia kasvajavorm.
Leukotsütoos perifeerses veres on madal.
Oluliselt suurenenud ja tihenenud lümfisõlmed, mandlid, põrn.
Keemiaravi kombineeritud kursused CVP (tsüklofosfamiid, vinkristiin, prednisoloon), CHOP (tsüklofosfamiid, adriblastiin, vinkristiin, prednisoloon) jne.
Kiiritusravi.
Keskmine.
- Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia splenomegaalia vorm.
Leukotsütoos on mõõdukas. Lümfisõlmed on mõõdukalt suurenenud. Oluliselt suurenenud põrn.
Ravi:Kiiritusravi.
Raske hüpersplenismiga - splenektoomia (põrna eemaldamine).
Kombineeritud keemiaravi vastavalt näidustustele.
Soodne.
- Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia luuüdi vorm.
Lümfisõlmede ja põrna suurenemine on ebaoluline.
Perifeerses veres - lümfotsütoos, tsütopeenia: erütrotsüütide, trombotsüütide ja tervete leukotsüütide arvu kiiresti progresseeruv vähenemine.
Aneemia, verejooks.
Luuüdis - küpsete leukeemiliste lümfotsüütide agressiivne hajus proliferatsioon. Müelogramm - lümfotsüütiline metaplaasia kipub 90%.
Kursuse keemiaravi VAMP programmi raames (Cytosar, Vincristine, Metotreksaat, Prednisoloon).
Prognoos:Kahjulik.
- Krooniline prolümfotsüütiline leukeemia.
Mõnikord peetakse seda kroonilise lümfotsütaarse leukeemia prolümfotsüütiliseks vormiks.
ICD-10 kood: C91.3
Leukeemilised lümfotsüüdid on morfoloogiliselt nooremad ja näivad olevat immunoloogiliselt diferentseerunud rakud kui CLL-i klassikalistes vormides. Patsientidel on väga kõrge leukotsütoos koos suure lümfotsüütide noorte vormide protsendiga ja põrna märkimisväärne suurenemine.
Keemiaravi kombineeritud kursused CVP, CHOP jne.
Kiiritusravi.
See kroonilise lümfotsütaarse leukeemia vorm ei allu tavapärasele ravile hästi.
Kahjulik.
- Karvarakk (karvarakk) krooniline lümfotsüütleukeemia BcCLL.
ICD-10 kood: C91.4
KLL-i erivorm, mille puhul leukeemilistel lümfotsüütidel on iseloomulikud morfoloogilised tunnused: tsütoplasma väljakasvud villi kujul, "karvaste" lümfotsüütide tuumad meenutavad blastraku tuuma.
Leukeemiline karvrakuline lümfotsüüt vereproovis. Koos lümfotsütoosiga täheldatakse VcCLL-i iseloomulikke sümptomeid:
- perifeersed lümfisõlmed ei ole suurenenud;
- Oluliselt suurenenud põrn ja maks;
väljendunud tsütopeenia. VCLL-iga patsiendid kannatavad eriti sageli infektsioonide, nekrotiseeriva vaskuliidi, verejooksu ja luukahjustuste all. VCLL-ga patsientide hulgas on märkimisväärselt ülekaalus mehed (5:1).
Vana meetod kroonilise lümfotsütaarse leukeemia karvase rakuvormiga patsientide ravimiseks on põrna eemaldamine.
Praegu eelistatakse spetsiifilist keemiaravi (kladribiin ja teised).
Koos keemiaraviga kasutatakse VCLL-i ravis edukalt ka rekombinantsete alfa-interferoonide ravimeid (Reaferon, Intron A). Nende kasutamise efektiivsust täheldati 80% patsientidest.
Suhteliselt soodne.
Kliiniline läbivaatus
Patsiendid, kellel on kinnitatud CLL diagnoos, on hematoloog-onkoloogi dünaamilise jälgimise all. Vereanalüüs tehakse iga 1-3-6 kuu tagant. Vajadusel on leukeemilise agressiooni ohjeldamiseks ette nähtud toetav tsütostaatiline ravi.
Ärahoidmine
Praeguseks ei ole kroonilise lümfotsütaarse leukeemia spetsiifilist ennetamist.
Ravi ravimtaimede ja muude mittetraditsiooniliste rahvapäraste meetoditega on mõttetu ja mõnel juhul patsiendile surmav.
Kaasaegse KLL-ravi võimalused
Revolutsioon CLL-ravis oli alküülivate ainete, antimetaboliitide (puriini ja pürimidiini analoogid) avastamine ja praktikasse juurutamine. Klorambutsiili (Leukeran), Fludarabiini (Fludar, Flugard) jt kasutamine kombineeritud ravirežiimides võimaldab saavutada stabiilse remissiooni 80–85% KLL juhtudest.
Paljutõotav suund kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravis on monoklonaalsete antikehade preparaadid. KLL-i ravi rituksimabi (MabThera), alentuzumabiga (Kampath) üksinda, kombinatsioonis prednisolooni ja tsütostaatikumidega osutus paljude patsientide jaoks väga tõhusaks.
Viimastel aastakümnetel on krooniline lümfoidne leukeemia arenenud ravimatust haigusest haiguseks, mida SAAB EDUkalt RAVIDA.
Salvestage artikkel!
VKontakte Google+ Twitter Facebook Lahe! Järjehoidjate juurdeKroonilise lümfotsüütilise ehk B-rakulise leukeemia nime all tuntud haigus on onkoloogiline protsess, mis on seotud ebatüüpiliste B-lümfotsüütide kuhjumisega veres, lümfi- ja lümfisõlmedes, luuüdis,. See on kõige levinum haigus leukeemiate rühmast.
Arvatakse, et B-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia mõjutab eurooplasi peamiselt üsna kõrges eas. Mehed põevad seda haigust palju sagedamini kui naised – neil esineb seda leukeemia vormi 1,5-2 korda sagedamini.
Huvitav on see, et Kagu-Aasias elavatel Aasia rahvuste esindajatel seda haigust praktiliselt ei esine. Selle omaduse põhjused ja miks nendest riikidest pärit inimesed on nii erinevad, pole praegu veel kindlaks tehtud.Euroopas ja Ameerikas on valge elanikkonna esindajate seas esinemissagedus aastas 3 juhtu 100 000 elaniku kohta.
Haiguse täpne põhjus pole teada.
Sama perekonna esindajatel registreeritakse suur hulk juhtumeid, mis viitab sellele, et haigus on pärilik ja seotud geneetiliste häiretega.
Haiguse alguse sõltuvus kiirgusega kokkupuutest või keskkonnasaaste kahjulikust mõjust, ohtliku tootmise negatiivsest mõjust või muudest teguritest ei ole veel tõestatud.
Haiguse sümptomid
Väliselt ei pruugi B-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia end väga pikka aega avalduda või selle tunnuseid lihtsalt eiratakse hägususe ja väljenduse puudumise tõttu.
Patoloogia peamised sümptomid:
- Tavaliselt märgivad patsiendid väliste tunnuste põhjal motiveerimata kehakaalu langust normaalse, tervisliku ja piisava kõrge kalorsusega dieediga. Samuti võib olla kaebusi tugeva higistamise kohta, mis ilmneb sõna otseses mõttes vähimagi pingutuse korral.
- Ilmnevad järgmised asteenia sümptomid - nõrkus, letargia, väsimus, huvipuudus elu vastu, unehäired ja normaalne käitumine, ebaadekvaatsed reaktsioonid ja käitumine.
- Järgmine märk, millele haiged inimesed tavaliselt reageerivad, on lümfisõlmede suurenemine. Need võivad olla väga suured, tihendatud, koosnevad sõlmede rühmadest. Puudutades võivad laienenud sõlmed olla pehmed või tihedad, kuid siseorganite kokkusurumist tavaliselt ei täheldata.
- Hilisemates staadiumides lisandub suurenemine ja tunnetatakse elundi kasvu, mida kirjeldatakse kui raskustunnet ja ebamugavustunnet. Viimastel etappidel arenevad, ilmnevad, üldine nõrkus, pearinglus, järsk tõus.
Selle lümfotsütaarse leukeemia vormiga patsientidel on immuunsus väga nõrgenenud, mistõttu on nad eriti vastuvõtlikud mitmesugustele külmetus- ja nakkushaigustele. Samal põhjusel on haigused tavaliselt rasked, need on pikalevenivad ja raskesti ravitavad.
Objektiivsetest näitajatest, mida saab haiguse varases staadiumis registreerida, võib nimetada leukotsütoosiks. Ainult selle indikaatori ja täieliku haigusloo andmete põhjal saab arst tuvastada haiguse esimesed tunnused ja hakata seda ravima.
Võimalikud tüsistused
Enamasti kulgeb B-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia väga aeglaselt ega avalda peaaegu mingit mõju eakate patsientide elueale. Mõnes olukorras on haigus üsna kiire areng, mida tuleb piirata mitte ainult ravimite, vaid ka kiirituse kasutamisega.
Põhimõtteliselt kujutavad ohtu immuunsüsteemi tugevast nõrgenemisest tingitud tüsistused. Sellises seisundis võib külm või kerge infektsioon põhjustada väga tõsise haiguse. Neid haigusi on väga raske kanda. Erinevalt tervest inimesest on rakulise lümfotsütaarse leukeemia all kannatav patsient väga vastuvõtlik mis tahes katarraalsele haigusele, mis võib areneda väga kiiresti, kulgeda raskes vormis ja põhjustada tõsiseid tüsistusi.
Isegi kerge külmetushaigus võib olla ohtlik. Immuunsüsteemi nõrkuse tõttu võib haigus kiiresti areneda ja tüsistuda põsekoopapõletiku, keskkõrvapõletiku, bronhiidi ja muude haigustega. Eriti ohtlikud on kopsupõletikud, mis nõrgendavad oluliselt patsienti ja võivad põhjustada tema surma.
Haiguse diagnoosimise meetodid
Haiguse määratlus väliste tunnuste järgi ja ei sisalda täielikku teavet. Samuti harva teostatud ja luuüdi.
Peamised haiguse diagnoosimise meetodid on järgmised:
- Spetsiifilise vereanalüüsi läbiviimine (lümfotsüütide immunofenotüpiseerimine).
- Tsütogeneetilise uuringu läbiviimine.
- Luuüdi biopsia, lümfisõlmede ja.
- Sternaalne punktsioon ehk müelogrammi uurimine.
Uuringu tulemuste põhjal määratakse haiguse staadium. Sellest sõltub nii konkreetse raviviisi valik kui ka patsiendi oodatav eluiga.Kaasaegsetel andmetel jaguneb haigus kolme perioodi:
- A etapp - lümfisõlmede kahjustuste täielik puudumine või mitte rohkem kui 2 kahjustatud lümfisõlme olemasolu. Aneemia ja trombotsütopeenia puudumine.
- B-staadium - trombotsütopeenia ja aneemia puudumisel on kahjustatud 2 või enam lümfisõlme.
- C-staadium - trombotsütopeenia ja aneemia registreeritakse, olenemata sellest, kas lümfisõlmed on haaratud või mitte, samuti kahjustatud sõlmede arvust.
Kroonilise lümfotsütaarse leukeemia ravimeetod
Paljude kaasaegsete arstide sõnul ei vaja B-rakuline krooniline lümfotsüütleukeemia algstaadiumis spetsiifilist ravi kergete sümptomite ja vähese mõju tõttu patsiendi heaolule.
Intensiivne ravi algab ainult juhtudel, kui haigus hakkab progresseeruma ja mõjutab patsiendi seisundit:
- Mõjutatud lümfisõlmede arvu ja suuruse järsu suurenemisega.
- Maksa ja põrna suurenemisega.
- Kui diagnoositakse arvu kiire tõus.
- Trombotsütopeenia ja aneemia tunnuste kasvuga.
Kui patsient hakkab kannatama onkoloogilise mürgistuse ilmingute all. Tavaliselt väljendub see kiire seletamatu kaalukaotuse, tugeva nõrkuse, palavikuliste seisundite ja öise higistamisena.
Haiguse peamine ravimeetod on keemiaravi.
Kuni viimase ajani oli peamine kasutatud ravim kloorbutiin, praegu kasutatakse selle lümfotsütaarse leukeemia vormi vastu edukalt intensiivseid tsütostaatikume Fludara ja Cyclophosphamide.
Hea viis haiguse mõjutamiseks on kasutada bioimmunoteraapiat. See kasutab monoklonaalseid antikehi, mis võimaldab teil vähist mõjutatud rakke selektiivselt hävitada ja terved puutumata jätta. See meetod on progressiivne ja võib parandada patsiendi kvaliteeti ja eluiga.
Lisateavet leukeemia kohta leiate videost:
Kui kõik muud meetodid ei ole andnud oodatud tulemusi ja haigus progresseerub edasi, muutub patsient hullemaks, pole muud väljapääsu, kui kasutada suurtes annustes aktiivset "keemiat", millele järgneb vereloomerakkude ülekanne.
Nendel rasketel juhtudel, kui patsiendil on tugev lümfisõlmede suurenemine või neid on palju, võib olla näidustatud kiiritusravi kasutamine.Kui põrn suureneb järsult, muutub valulikuks ega täida oma funktsioone, on soovitatav see eemaldada.
Vaatamata sellele, et B-rakuline krooniline lümfotsütaarne leukeemia on onkoloogiline haigus, võib sellega elada aastaid, säilitades normaalsed kehafunktsioonid ja nautides elu. Kuid selleks peate võtma teatud meetmed:
- Peate hoolitsema oma tervise eest ja pöörduma arsti poole, kui ilmnevad vähimadki kahtlased sümptomid. See aitab tuvastada haigust varases staadiumis ja vältida selle spontaanset ja kontrollimatut arengut.
- Kuna haigus mõjutab suuresti patsiendi immuunsüsteemi tööd, peab ta end võimalikult palju kaitsma külmetushaiguste ja igasuguste infektsioonide eest. Infektsiooni esinemisel või kokkupuutel haigete, nakkusallikatega võib arst määrata antibiootikumide kasutamise.
- Oma tervise kaitsmiseks peab inimene vältima potentsiaalseid nakkusallikaid, kohti, kus on suur inimeste kontsentratsioon, eriti massiliste epideemiate ajal.
- Oluline on ka elupaik - ruumi tuleb korrapäraselt puhastada, patsient peab jälgima oma keha, riiete ja voodipesu puhtust, kuna see kõik võib olla nakkusallikaks. .
- Selle haigusega patsiendid ei tohiks olla päikese käes, püüdes end kaitsta selle kahjulike mõjude eest.
- Samuti on immuunsuse säilitamiseks vaja õiget tasakaalustatud toitumist koos taimse toidu ja vitamiinide rohkusega, halbadest harjumustest loobumist ja mõõdukat füüsilist aktiivsust, peamiselt kõndimise, ujumise, kerge võimlemise näol.
Sellise diagnoosiga patsient peaks mõistma, et tema haigus ei ole lause, sellega saab elada aastaid, säilitades hea tuju ja keha, vaimse selguse ja kõrge efektiivsuse.