Mõõdukate ja raskete obstruktiivsete ventilatsioonihäirete korral ei piisa bronhodilataatorite ja ravimite kasutamisest, mis soodustavad limaskestade korgi tagasilükkamist.Mõnel juhul on näidatud bronhipuu mehaanilist puhastamist, bronhide sihipärast visuaalset loputamist.
Iga segmentaalset bronhi on võimalik pesta ainult bronhoskoopiaga. Kohaliku anesteesia korral ei ole see teostatav ja anesteesia all anesteesia bronhoskoopia läbiviimiseks ei sobi tavapärased ventilatsioonimeetodid. Vajame mehaanilise ventilatsiooni meetodit, mis mitte ainult ei hoia ära hüpoksia ja hüperkapnia edasist suurenemist, vaid tagab ka optimaalse gaasivahetuse, hoolimata endobronhiaalsete sekkumiste samaaegsest rakendamisest läbi bronhoskoobi valendiku. Selle ventilatsioonimeetodi pakkus välja Sanders (1967). Selle süstimismeetodi kasutamisel on võimalik kõigi segmentide järjepidev põhjalik pesemine. Kahekordse luumeniga Carlensi toru kasutamisel ei ole sellised tingimused saavutatavad, pesemine toimub pimesi ja kontrollimatult.
Bronhide loputamise tõeline kasutuselevõtt kliinikusse on seotud Thompsoni ja Pryori (1964, 1966) ettepanekuga. Väikeste ja keskmise suurusega bronhide blokeeringu eemaldamiseks kateteris Triton anesteesia all bronhoskoopia tingimustes omakorda segmentaalbronhid, süstides neisse surve all 50 ml vedelikku ja imedes selle kohe läbi sama kateetri välja. Vedeliku süstimine võimaldas mehaaniliselt eemaldada trombidest bronhidest. Kogu loputus vajas 800-1500 ml, kolmandiku sai tagasi imeda ja ülejäänu imendus. Thompson kasutas pH normaliseerimiseks soolalahust, lisas naatriumvesinikkarbonaati, proteolüütilisi ensüüme ja pesuaineid.
Thompsoni jt (1966) sõnul ei ole patsientide kõige raskem seisund bronhide loputamise vastunäidustuseks, kuna parimad tulemused saadi peaaegu surevatel patsientidel. Meie enda kogemus bronhide loputuse modifikatsiooni kasutamisega kinnitab täielikult sellise bronholoogilise abivahendi positiivset hinnangut. Kuid tavapärane bronhoskoopia tehnika, isegi hingamisteede bronhoskoopide puhul, ei taga usaldusväärseid tingimusi. Peamine puudus seisneb selles, et segmentaalne bronhide loputus nõuab bronhoskoobi vaateakna avanemise tõttu hingamisahela korduvat rõhu vähendamist. Astmaatilise seisundi ja hüpoksilise kooma korral on mehaanilise ventilatsiooni pausid vastuvõetamatud. Astmaatilise seisundi ajal on patsiente raske ventileerida, tekitades respiratoorse bronhoskoobiga kõrge sissehingamise rõhu.
Meie kliinikus läbi viidud otsing võimaldas valida variandi, mis säilitab täielikult kõik esialgse Thompsoni ettepaneku eelised, kuid pideva ja tõhusa mehaanilise ventilatsiooni tingimustes, sealhulgas patsiendi-bronhoskoobi-seadme süsteemi pikaajalise rõhu vähendamise perioodidel.
Selle meetodi rakendamisel on ülesandeks vältida gaasi lekkimist läbi bronhoskoobi avatud vaateakna. Sandersi ettepanek hõlmas suunatud hapnikujoa loomist bronhoskoobi ümbrisesse (joonis 11). Selleks puhutakse hapnikku läbi süstlanõela, mis on ehitatud toru proksimaalsesse ossa. Õhukese nõela vastupidavus on kõrge, seetõttu on piisavalt võimsa hapnikujoa tekitamiseks, mis suudab tõsta hingetoru siserõhku mitukümmend sentimeetrit veesamba võrra, tuleb süstimise sisselaskeava juures tekitada mitme atmosfääri rõhk. nõel. Bronhoskoobi toru toimib difuusorina. Puhutud gaasijuga ei lähe mitte ainult kopsude poole, vaid kannab ka õhku (sissepritse), seetõttu ei leki inspiratsiooni ajal mitte ainult hapnikku, vaid vastupidi, atmosfääriõhk imetakse sisse ja lahjendab hingamisteede segu. . Hapniku vool katkeb perioodiliselt ja seejärel toimub passiivne väljahingamine atmosfääri.
Riis. 11. Gaasivoolu suund kopsude kunstliku ventilatsiooni süstimismeetodil bronhoskoopia ajal: 1- hapniku juurdevool läbi bronhoskooptoru toru süstenõela; 2-õhu imemine atmosfäärist; 3-toruline bronhoskoop; 4-glottis; 5-hingetoru.
Koos insener L. B. Taflinskyga konstrueerisime spetsiaalse süstimisbronhoskoobi ja automaatse süstimisrespiraatori, millel on ajas faasivahetus. Kasutatav modifitseeritud süstimisventilatsiooni meetod näeb ette intratrahheaalse rõhu kohustusliku mõõtmise, samuti blokeerimise, et vältida liigset rõhu suurenemist, eraldi sisse- ja väljahingamise kestuse reguleerimist, bronholoogi näo kaitsmist patsiendi väljahingatava õhu sissepääsu eest. .
Süstimismeetodiga IVL viiakse läbi "käsitsi", sulgedes hapniku etteandekanali, mille jaoks nad pigistavad hapnikuvooliku, või kasutage voolikusse sisseehitatud pneumaatilist trumlit - lülitit või spetsiaalset respiraatorit.
Selle meetodi kasutamisel ei mõjuta endoskoopilised manipulatsioonid praktiliselt mehaanilise ventilatsiooni parameetreid ja bronholoog saab võimaluse töötada pidevalt avatud bronhoskoobi vaateaknaga. Inspiratsiooni ajal võib intratrahheaalset rõhku tõsta 15-40 cm veeni. Art., kuigi on võimalik saavutada suurem rõhk. Mida raskem on patsiendi seisund astmaatilise seisundi tõttu, seda suurem on rõhk inspiratsiooni ajal. Hingamissagedus - 10-15 1 minuti jooksul. Inhaleeritava segu hapnikusisaldust tuleks reguleerida: äärmusliku ventilatsiooni-obstruktiivse häire korral on vajalik ventilatsioon puhta niisutatud hapnikuga, teistel patsientidel võib hapnikusisaldust inhaleeritavas segus vähendada 50-70% -ni (joonis fig. . 12).
Riis. 12. Veregaasid bronhide loputamise ajal süstimisventilatsiooni tingimustes. A - esialgne; B - enne intubatsiooni ja ventilatsiooni ajal puhta O 2 -ga; B - 5 minuti pärast. IVL mask; D - 10 minuti pärast. IVL; D - 15 minuti pärast insener IVL; E - kohe pärast bronhoskoopia ja ekstubatsiooni lõppu
Süsteventilatsiooni ajal suureneb arteriaalse vere pO2 kohe oluliselt ja hüperkapnia väheneb. Bronhoskoobi kasutuselevõtu ajal tekib sageli arteriaalne hüpertensioon, kuid bronhoskoopia ajal on kalduvus vererõhu normaliseerumisele, sageli kaob varem esinenud südame rütmihäire.
Bronhoskoopia ja loputus tuleb läbi viia intravenoosse barbituurianesteesia all koos lõõgastajatega, mõnikord lisades seduxeni. Kui bronhospastiline komponent on väljendunud ja halotaani esialgne sissehingamine leevendab patsiendi seisundit, tuleb sellistel patsientidel anesteesia esilekutsumiseks ja säilitamiseks kasutada halotaani. Ekstubatsioon tuleks läbi viia pärast esimeste hingamisteede taastumise märkide ilmnemist. Bronhide loputamiseks piisab 15-25 minutist.
Bronhid tuleb pesta sooja soolalahusega või soolalahusega segatud furagin-K lahusega. Tavaliselt tarbitakse kuni 800 ml vedelikku; umbes kolmandiku vedelikust saab välja imeda. Mõnel juhul imendub vedelik nii kiiresti, et selle vastupidine vool on tühine.
Reeglina eemaldatakse pesuveestega suur hulk väikseid vorstikujulisi valgeid trombe, mis on bronhide vormis (joonis 13). Vedeliku eraldumine kopsudest jätkub mõnikord esimestel päevadel pärast pesemist, hõlbustades köha ja röga väljutamist.
Riis. 13. Endobronhiaalse bronhoskoopilise loputuse käigus pestud bronhide valud
Astmaatilise seisundi leevendamiseks on vajalik üks, harvem kaks loputust. Patsiendid tunnevad suurimat kergendust paar tundi pärast sekkumise lõppu.
Ravi positiivsete tulemuste kindlustamiseks erinevate perioodide järel tuleb läbi viia korduv loputus. Bronhide loputamise kasutamine võimaldab vähendada hormoonide annust patsientidel, kes on nendega harjunud, ja mõnel patsiendil loobuda steroidide kasutamisest. Täheldati ka resistentsuse vähenemist bronhodilataatorite suhtes.
Praegu on bronhiaalastma raskete vormide ja astmaatilise seisundiga patsientide raviks hädavajalik bronhide loputus, täpsemalt segmentaalne loputus, ummistunud väikeste bronhide sihipärane loputamine rõhu all oleva vedelikuga, mitte “juhuslik loputamine”.
Röga- kopsude ja hingamisteede patoloogiline eritis
(bronhid, hingetoru, kõri). Röga kliiniline analüüs hõlmab selle olemuse, üldiste omaduste ja mikroskoopilist uurimist.
Kogus röga tavaliselt jääb vahemikku 10 kuni 100 ml päevas. Ägeda bronhiidi, kopsupõletiku, kopsude ülekoormamise, bronhiaalastma hoo alguses eraldub röga vähe. Astmahoo lõppedes erituva röga hulk suureneb. Kopsuturse, aga ka kopsude mädaprotsesside korral võib eralduda suur kogus röga (mõnikord kuni 0,5 l), tingimusel et õõnsus on ühenduses bronhiga (abstsessi, bronhektaasia, kopsu gangreeni, tuberkuloosiga protsess kopsus, millega kaasneb kudede lagunemine). Tuleb meeles pidada, et rögaerituse vähenemine kopsude mädase protsessi ajal võib olla nii põletikulise protsessi vajumise kui ka mädase õõnsuse äravoolu rikkumise tagajärg, mis sageli on millega kaasneb patsiendi seisundi halvenemine. Röga koguse suurenemist võib pidada patsiendi seisundi halvenemise märgiks, kui see sõltub ägenemisest, näiteks mädane protsess; muudel juhtudel, kui röga koguse suurenemist seostatakse õõnsuse äravoolu paranemisega, peetakse seda positiivseks sümptomiks.
Röga värvus. Sagedamini on röga värvitu, selle annab mädase komponendi lisamine rohekas toon, mida täheldatakse kopsuabstsessi, kopsu gangreeni, bronhektaasi, kopsu aktinomükoosi korral. Roostevärvi röga(kruoosse, fokaalse ja gripilaadse kopsupõletikuga, juustu lagunemisega kopsutuberkuloosiga, kopsude ülekoormamisega, kopsuturse, kopsusiberi katkuga) või pruun röga(kopsuinfarktiga) näitab mitte värske vere, vaid selle lagunemissaaduste (hematiini) sisaldust selles. Määrdunud rohelisel või kollakasrohelisel värvil võib olla röga, mis eraldub erinevate patoloogiliste protsesside käigus kopsudes, koos kollatõve esinemisega patsientidel.
Must või hallikas röga juhtub söetolmu ja suitsetajate segunemisega.
Mõned ravimid võivad röga määrida, näiteks rifampitsiin värvib eritise punaseks.
Lõhn. Röga on tavaliselt lõhnatu. See omandab mäda lõhna koos abstsessiga, kopsu gangreeniga, mädaneva bronhiidiga, mis on tingitud putrefaktiivse infektsiooni lisamisest, bronhektaasist, kopsuvähist, mis on komplitseeritud nekroosiga. Avanenud ehhinokoki tsüstile on iseloomulik omapärane puuviljane röga lõhn.
Röga kihistumine. Mädane röga jaguneb seismisel tavaliselt 2 kihti, mädane - 3 kihti (ülemine vahune, keskmine seroosne, alumine mädane). Kolmekihilise röga ilmnemine on eriti iseloomulik kopsu gangreeni korral, kahekihilise röga ilmnemist täheldatakse tavaliselt kopsuabstsessi ja bronhiektaasia korral.
Reaktsioon. Röga on tavaliselt aluseline või neutraalne. Lagunenud röga muutub happeliseks.
Röga olemus:
■ Ägeda ja kroonilise bronhiidi korral eritub limane röga,
astmaatiline bronhiit, trahheiit.
■ Limasmädane röga on iseloomulik kopsuabstsessi ja gangreeni, mädase bronhiidi, kroonilise bronhiidi ägenemise, stafülokoki kopsupõletiku korral.
■ Mädane-limane röga on iseloomulik bronhopneumooniale.
■ Mädane röga on võimalik bronhektaasi, stafülokoki kopsupõletiku, abstsessi, gangreeni, kopsu aktinomükoosiga.
■ Seroosne röga eraldatakse kopsutursest.
■ Kopsuabstsessi korral on võimalik seroos-mädane röga.
■ Verine röga tekib kopsuinfarkti, neoplasmide, kopsupõletiku (mõnikord), kopsukahjustuse, aktinomükoosi ja süüfilise korral.
Mikroskoopiline uuring:
■ Alveolaarsed makrofaagid- retikulohistiotsüütilise päritoluga rakud. Kroonilistes protsessides ja ägedate protsesside lahenemise staadiumis tuvastatakse suur hulk röga makrofaage.
bronhopulmonaarses süsteemis. Hemosideriini sisaldavad alveolaarsed makrofaagid ("südamedefektide rakud") avastatud müokardiinfarkti korral
kopsud, hemorraagia, stagnatsioon kopsuvereringes. Lipiidide tilkadega makrofaagid on märk obstruktiivsest protsessist bronhides ja bronhioolides.
■ Kolonnikujulised ripsepiteelirakud- kõri, hingetoru ja bronhide limaskesta rakud; neid leidub bronhiidi, trahheiidi, bronhiaalastma, kopsude pahaloomuliste kasvajate korral.
■ Leukotsüüdid mis tahes rögas esineb erinevates kogustes. Limas- ja mädases rögas tuvastatakse suur hulk neutrofiile. Röga on rikas eosinofiilide poolest bronhiaalastma, eosinofiilse kopsupõletiku, kopsude helmintiakahjustuste, kopsuinfarkti korral. Eosinofiilid võivad ilmneda rögas tuberkuloosi ja kopsuvähi korral. Lümfotsüüte leidub suurel hulgal läkaköha ja harvem tuberkuloosi korral.
■ punased verelibled. Üksikute erütrotsüütide tuvastamine rögas ei oma diagnostilist väärtust. Värske vere olemasolul rögas määratakse muutumatul kujul erütrotsüüdid, kui aga pikka aega hingamisteedes olnud veri rögast väljub, tuvastatakse leostunud erütrotsüüdid.
■ Elastsed kiud ilmuvad kopsukoe lagunemise ajal, millega kaasneb epiteelikihi hävitamine ja elastsete kiudude vabanemine; neid leidub tuberkuloosi, abstsessi, ehhinokokooside, kopsude kasvajate korral.
■ Korallikiud tuvastatud krooniliste kopsuhaiguste, näiteks koopatuberkuloosi korral.
■ Kaltsifitseeritud elastsed kiud- kaltsiumisooladega immutatud elastsed kiud, mis on iseloomulikud tuberkuloosi kivistumise lagunemisele.
■ Kurshmani spiraalid moodustuvad bronhide spastilises seisundis ja lima olemasolus neis ning ilmnevad bronhiaalastma, bronhiidi, bronhe suruvate kopsukasvajate korral.
■ Charcot kristallid−Leiden- eosinofiilide lagunemissaadused, mis on iseloomulikud bronhiaalastmale, allergilistele seisunditele, eosinofiilsetele infiltraatidele kopsudes.
■ Dietrichi korgid- kollakashalli värvi tükid, millel on ebameeldiv lõhn. Koosneb detritusest, bakteritest, rasvhapetest, rasvapiiskadest. Need on iseloomulikud kopsuabstsessile ja bronhektaasiale.
Röga bakterioskoopiline uurimine:
Antibakteriaalse ravimi õigeks valikuks on väga oluline nakkustekitaja õigeaegne tuvastamine, et vältida bakterite resistentsuse teket antibiootikumi empiirilisel väljakirjutamisel.
Gram-värvitud röga määrimise mikroskoopia
viima läbi võimaliku etioloogilise mõjuri esialgne hindamine. Gramiga värvitud rögamäärimist uuritakse enne toitesöötmele nakatamist, samuti selleks, et hinnata kultiveerimiseks sobivust ja tuvastada tõenäoline patogeen. Kultiveerimiseks kasutatava kvaliteetse rögaproovi tunnusteks on leukotsüütide ülekaal epiteelirakkude üle selles, samuti leukotsüütide sees või ümber paiknevate sama liigi bakterite esinemine. SARS-i tekitajad (mükoplasmad, legionellad, riketsia ja klamüüdia) Grami poolt ei värvi, seetõttu kasutatakse nende tuvastamiseks peamiselt seroloogilisi meetodeid.
Happekindlate batsillide, eeskätt Mycobacterium tuberculosis tuvastamiseks kasutatakse röga määrimist Ziehl-Neelseni järgi. Mycobacterium tuberculosis'e avastamine on kõige usaldusväärsem kopsutuberkuloosi tunnus. Ziehl-Nielseni määrdumismeetodil kopsutuberkuloosi aktiivsete vormide puhul on tundlikkus 50% ja spetsiifilisus 80-85%.
bronhoalveolaarne loputus- diagnostiline ja terapeutiline meditsiiniline protseduur, mis hõlmab neutraalse lahuse sisestamist bronhidesse ja kopsudesse, selle järgnevat eemaldamist, hingamisteede seisundi ja ekstraheeritud substraadi koostise uurimist.
Diagnostiline väärtus:
Kõige olulisem sarkoidoosi (radioloogiliste muutusteta mediastiinumi vorm) diagnoosimisel; levinud tuberkuloos; metastaatilised kasvajaprotsessid; asbestoos; pneumotsüstoos, eksogeenne allergiline ja idiopaatiline fibroosne alveoliit; mitmed haruldased haigused. Seda saab edukalt kasutada diagnoosi selgitamiseks ja piiratud patoloogiliste protsesside korral kopsudes (näiteks pahaloomulised kasvajad, tuberkuloos), samuti kroonilise bronhiidi ja bronhiaalastma korral.
Uurimismeetod, mis võimaldab rakuliste elementide, valkude ja muude ainete vastuvõtmist väikseimate bronhide ja alveoolide pinnalt, täites kopsu alamsegmendi isotoonilise lahusega, millele järgneb selle aspiratsioon. Diagnostiline subsegmentaalne bronhoalveolaarne loputus tehakse tavaliselt bronhofibroskoopia käigus kohaliku tuimestuse all pärast bronhofibroskoopi viimist subsegmentaalse bronhi avasse. Bronhofibroskoopi kanali kaudu tilgutatakse subsegmentaalsesse bronhi 50-60 ml isotoonilist lahust. Bronhi luumenist tulev vedelik, mis on bronho-alveolaarne loputus, aspireeritakse läbi bronhofibroskoopi kanali plasttopsi. Instillatsiooni ja aspiratsiooni korratakse 2-3 korda. Aspireeritud vedelikus, mis on puhastatud limast läbi marli filtreerimise, uuritakse raku- ja valgukoostist, alveolaarsete makrofaagide funktsionaalset aktiivsust. Rakulise koostise uurimiseks tsentrifuugitakse bronhoalveolaarpesu. Settetest tehakse määrdeid, mis värvitakse hematoksüliin-eosiiniga või Romanovski järgi. Kopsu dissemineerunud protsesside aktiivsuse määramiseks kasutatakse sagedamini diagnostilist bronhoalveolaarset loputust. Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi kõrge aktiivsuse tunnuseks on neutrofiilide arvu märkimisväärne suurenemine bronhoalveolaarses loputuses ning sarkoidoosi ja eksogeense allergilise alveoliidi korral - lümfotsüütide arvu suurenemine.
LAVUTAGE BRONHOALVEOLAARNE TERAPIITILINE
Meetod kopsuhaiguste raviks, mis põhineb suure koguse isotoonilise lahuse endobronhiaalsel manustamisel ning väikeste bronhide ja alveoolide limahüüvete, valgu ja muu sisu väljapesemisel. Terapeutilist bronhoalveolaarset loputust saab teha läbi bronhoskoobi või kahe valendikuga endotrahheaalse toru. Protseduur viiakse tavaliselt läbi anesteesia all. Kopsude kunstlik ventilatsioon toimub sel juhul süstimismeetodiga. Isotooniline lahus tilgutatakse juhitava kateetri kaudu järjestikku igasse lobaari- või segmentaalbronhi ja aspireeritakse kohe koos väljapestud viskoosse sekretsiooni ja limahüübetega. Bronhoskoopilist tehnikat kasutatakse sagedamini bronhiaalastma põdevatel patsientidel astmaatiliselt. Bronhide pesemiseks kasutatakse 500-1500 ml isotoonilist lahust. Tavaliselt on võimalik aspireerida umbes 1/3 - 1/2 süstitud vedeliku mahust. Bronhiaalastma põdevatel patsientidel on terapeutilise bronhoalveolaarse loputuse näidustused haruldased, kuna muude ravimeetmete kompleks võimaldab tavaliselt astmaatilist seisundit peatada.
Terapeutiline bronhoalveolaarne loputus läbi kahe luumeniga endotrahheaalse toru viiakse läbi ühe kopsu kunstliku ventilatsiooniga. Endotrahheaalse toru luumenisse sisestatakse kateeter peamise bronhi, mille kaudu tilgutatakse ja aspireeritakse isotooniline lahus. Samal ajal süstitakse kopsu 1000-1500 ml lahust, 90-95% süstitava vedeliku mahust aspireeritakse tagasi. Protseduuri korratakse mitu korda. Süstitava vedeliku kogumaht varieerub vahemikus 3-5 kuni 40 liitrit. Täielik bronhoalveolaarne loputus läbi topeltvalendiku endotrahheaalse toru on idiopaatilise alveolaarse proteinoosi kõige tõhusam ravi.
Kataloogpulmonoloogias / Toim. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko.- L .: Meditsiin
kopsuvigastus
Tänapäeval on fiiberoptiline bronhoskoopia tavaline standardne diagnostiline protseduur, mis võimaldab otse uurida ülemisi ja alumisi hingamisteid. Endoskoobi liigutamisel läbi ninaneelu, hingetoru, suurte bronhide saab hõlpsasti määrata lima kogust, samuti limaskesta turse ja bronhospasmi astet. Lisaks hingamisteede uurimisele on bronhoskoopia üheks suureks eeliseks võimalus võtta proove suurtest ja väikestest hingamisteedest ning alveoolidest. Seejärel analüüsitakse saadud proove nende rakuliste ja mitterakuliste koostisosade suhtes.
Viimastel aastatel on difuusse põletikulise haiguse kahtluse korral muutunud mõnevõrra populaarsemaks bronhoalveolaarne loputus (BAL), kasutades endoskoopi või spetsiaalset toru, kui traditsioonilisemad proovide võtmise meetodid, näiteks hingetoru aspiratsioon. Paljude aastate jooksul on peetud proovide võtmist alumisest hingetorust esinduslikku teavet alveoolide ja väikeste hingamisteede tervise kohta, kuna perifeerse kopsu lahtised hingamisteede rakud loputatakse lõpuks hingetoru suunas, et eemaldada.
Kuid ulatuslik kliiniline juhtumiuuring noorte sporthobuste kohta, kelle sooritusvõime on alumiste hingamisteede haigustega seotud, leiti, et tsütoloogilised ja bakterioloogilised leiud korreleeruvad halvasti hingetoru aspiratsiooni ja BAL-proovide vahel. Uuringud on näidanud, et erinevate rakkude arv hingetoru aspiraatide tsütoloogilistes preparaatides ja sama hobuse BAL-is varieerus oluliselt. See viitab sellele, et hingetoru vedeliku kogust võetud proovid ei pruugi täpselt kajastada väikestes hingamisteedes ja alveoolides esinevat rakupopulatsiooni ja sekretsiooni. See on oluline, sest harjutuste talumatus, põletikulised hingamisteede kahjustused ja ülitundlikkus on seotud väikeste hingamisteede haigustega ning BAL-i tsütoloogia on parim diagnostikavahend. Lisaks saadi hingetoru aspiraatide bakterikultuuriga positiivsemaid tulemusi kui samal juhul tehtud BAL-i kultuuriga. Seega sisaldab hingetoru alumine osa ilmselt normaalset bakteriaalset floorat, mis võib puududa väikestes hingamisteedes ja alveoolides. Nendel põhjustel on BAL muutumas üha populaarsemaks vahendiks distaalsete (väikeste) hingamisteede põletiku hindamisel, võrreldes proovide võtmisega hingetoru aspiratsiooni teel.
Et õigustada BAL-i diferentsiaalrakkude arvukuse väärtust täiendava diagnostilise vahendina hingamissüsteemi hindamiseks, on lisaks tavapärasele kliinilisele uuringule vaja ka muid kvantitatiivseid mõõtmisi. Viimase kahe aastakümne jooksul on emfüseemi sündroomi üksikasjalikult uuritud ja mitmed uurimislaborid üle maailma on selgelt näidanud kõrget korrelatsiooni BAL-rakkude diferentseerumise ning kopsufunktsiooni ja histamiini bronhide provokatsiooni emfüseemiga hobuste uuringute tulemuste vahel. Viimastel aastatel on mitteinfektsioosse põletikulise hingamisteede haigusega (IAD) noorte sporthobuste sarnaselt iseloomustatud kopsufunktsioon olnud kooskõlas nende andmetega bronhoalveolaarse loputuse diagnostilise kasulikkuse osas.
Selle peatüki eesmärk on arutada bronhoalveolaarse loputuse tehnika rakendamist vahendina kopsupõletiku tuvastamiseks ja iseloomustamiseks hobustel, kes põevad difuusset kopsuhaigust, nagu IAD noortel sporthobustel ja täiskasvanud emfüseemi sündroom. Lisaks käsitletakse lühidalt kopsu viirus- ja bakteriaalseid haigusi nende diagnoosimise aspektist bronhoalveolaarse loputuse meetodil.
NÄIDUSTUSED BRONHOALVEOLAARSEKS
Alumiste hingamisteede põletik hobustel võib areneda erinevatel põhjustel. Igas vanuses hobused võivad kannatada nakkusliku (bakteriaalse/viirusliku) ja mitteinfektsioosse IAD all ning neil võib esineda mitmesuguseid kliinilisi, füsioloogilisi ja patoloogilisi tunnuseid. Suures perspektiivuuringus 2–3-aastaste tõuvereliste koolitusel olid köha ja ninaeritised treeningpäevade vahelejäämise kõige levinumate põhjustena lonkamise järel teisel kohal. Mittenakkuslik IAD on kõige levinum hingamisteede haigus, mis esineb nii noortel kui ka täiskasvanud sporthobustel.
IAD-i domineeriv tunnus on hingamisteede obstruktsioon, mis tuleneb eritiste kogunemisest, hingamisteede seinte paksenemisest, hingamisteede transformatsioonist ja lõpuks, kaugelearenenud juhtudel, väikeste hingamisteede läbimõõdu säilitamise võime kaotamisest. Hingamisteede hüperreaktiivsus on põletikulise protsessi tagajärg ja põhjustab bronhospasmi ja muude funktsionaalsete kõrvalekallete tõttu täiendavat obstruktsiooni. Tervetel hobustel tekib bronhospasm vastusena histamiini aerosooli sissehingamisele kontsentratsioonis 16 mg/ml. Seevastu vanematel emfüseemiga hobustel tekib bronhokonstriktsioon sissehingatavast histamiinist, mille kontsentratsioon on alla 8 mg/ml. 2–5-aastastel IAD-ga sporthobustel tekib bronhokonstriktsioon vastusena sissehingatavale histamiinile kontsentratsioonides kuni 2–3 mg/ml, mis viitab veelgi suuremale hingamisteede hüperreaktiivsusele. See tugev hingamisteede hüperreaktiivsus korreleerub põletikuliste rakkude suurenenud arvuga BAL-proovides ja seetõttu on BAL äärmiselt kasulik vahend põletikulise hingamisteede haiguse olemuse ja aluse uurimiseks.
Hingamisteede probleemidest tingitud kehva jõudluse levimus on märkimisväärne, eriti võidusõiduhobuste puhul. Selle loomapopulatsiooni sagedased hingamisteede häired hõlmavad IAD-i, treeningust põhjustatud kopsuverejooksu ja ülemiste hingamisteede düsfunktsiooni. Selles kontekstis annab IAD olulise panuse ebastandardsetele sportlikele tulemustele, võidusõidu või treeningute katkestamisele ja lõpuks sportlaskarjääri enneaegsele lõpetamisele. Vanemate hobuste (>10-aastaste) kopsulõike preparaatide histoloogiline uurimine näitas, et selles vanuserühmas on oluline mitteinfektsioosse IAD levimus. Seetõttu on IAD-l oluline roll kõigi vanuserühmade ja spordialade hobuste tervises ja jõudluses. Bronhoskoopia ja bronhoalveolaarne loputus selle põletiku olemuse ja ulatuse kindlakstegemiseks on äärmiselt olulised, et määrata igal konkreetsel juhul sobiv ravi ja prognoos.
Haruldasemad patoloogiad, mis on olulised ka igas vanuses sporthobustel, on septilised kopsuhaigused, nagu kopsuabstsessid ja parapneumoonilised efusioonid. Abstsessid paiknevad tavaliselt kopsu parema või vasaku sabaosa kraniaalses osas."Neid haigusi saab kliiniliselt kergesti ära tunda palaviku, anoreksia ja valulikkuse tõttu rindkere palpeerimisel. Bronkopneumoonia või kopsuabstsessi kahtlus on Radiograafiliselt kinnitatud. Siiski on sellistel patsientidel bronhoskoopia nii diagnostilistel kui ka ravieesmärkidel endiselt väärtuslik. Bronhoskoopia käigus on kergesti tuvastatav punakaspruun lima sekretsioon hingetoru alumises osas. Edendage endoskoopi õrnalt sügavamale selle kogunemise ümber, olge ettevaatlik, et mitte nende eritiste puudutamiseks on sageli võimalik jälgida värvi muutnud mukopulentse sekretsiooni riba ja tuvastada spetsiifiline segmentaalne allika bronh. Seejärel saab bronhoskoobi biopsiakanali abil sisestada polüetüleenkateetri konkreetsesse bronhi, et saada steriilne eritiste proov bakterikultuuri ja tsütooli jaoks loogiline analüüs. Kui see protseduur on lõpetatud, võib liigse eksudaadi eemaldamiseks teha infusiooni kahjustatud bronhi ja koheselt imeda väikese koguse vedelikku (ligikaudu 200-250 ml 2 või 3 süstiga). Seda protsessi nimetatakse hingamisteede "tualettruumiks", mitte bronhoalveolaarseks loputuseks. See protseduur toob terapeutilist kasu, vähendades bakterite rünnakut ja vähendades eksudatiivset ülekoormust kahjustatud kopsupiirkonnas. Pärast lõplikku vedeliku imemist ja enne endoskoobi eemaldamist saate kahjustatud piirkonda lokaalselt süstida annuse lahustunud antibiootikumi. Seda protseduuri võib korrata iga päev või ülepäeviti bakteriaalse bronhopneumoonia ravi komponendina koos süsteemse raviga.
BRONHOALVEOLAARSE LOPUTUSPROTSESS
BAL-i saab teha enamikul hobustel mahlastes märguannetes koos kerge sedatsiooniga (ksülasiin 0,3-0,5 mg/kg IV või romifidiin 0,03-0,05 mg/kg IV) ja hingamisteede anesteesia lokaalanesteetikumiga (0,4% lidokaiini lahus ilma epinefriinita). Seda protseduuri saab teha 1,8-2 m bronhoskoobi või spetsiaalse BAL-toru abil (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Kui hingetorus on bronhoskoop või BAL-toru, kutsub hingetoru bifurkatsioonini jõudmine tavaliselt esile köhimise. Seetõttu on selles etapis kasulik infundeerida 60–100 ml eelsoojendatud lidokaiini lahust (0,4% ilma epinefriinita), et desensibiliseerida bifurkatsioonis paiknevad köharetseptorid. ) viiakse sügavamale. Eelsoojendatud soolalahus (200-300 ml) infundeeritakse kiiresti kopsu ja seejärel aspireeritakse.
Infundeeritava soolalahuse kogumaht tuleb jagada kaheks eraldi booluseks, kusjuures iga booluse vahele jääb võimalikult palju vedelikku. Üldjuhul näitab 40–60% kogu infusioonist tagastus rahuldavat BAL-i. Kaugelearenenud haigusega hobustel eemaldatakse väikesed kogused ja vahu (pindaktiivse aine) esinemissagedus on väiksem. Seejärel ühendatakse BAL vedeliku proovid ja säilitatakse jääl, kui töötlemine ei ole võimalik 1 tunni jooksul pärast vastuvõtmist. Vedelikku tuleb makroskoopiliselt uurida, et tuvastada helbeid või värvimuutusi. Üks või kaks seerumi või etüleendiamiintetraäädikhappe (EDTA) katsutit täidetakse VAL vedelikuga ja tsentrifuugitakse (1500 p/min 10 minutit); pärast supernatandi eemaldamist tehakse settetilgast määrded, mis seejärel õhu käes kuivatatakse. Määride valmistamisel tuleb objektiklaasi kiiresti õhu käes kuivatada, kasutades selleks väikest lauaventilaatorit, et rakkude morfoloogia hästi säiliks. Sel viisil valmistatud määrded säilivad toatemperatuuril vähese rakumuutusega kuni 8-10 kuud. Õhukuivatatud määrdeid rakuliste ja mitterakuliste komponentide tõlgendamiseks võib värvida Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grmnwaldi, Leishmani või Grami peitsidega. Rakuprofiil ja morfoloogia võivad anda vihjeid hingamisteede vigastuste olemuse, põletiku ja kopsude immunoloogilise vastuse kohta infektsioonidele või võõrantigeenidele.
PALLI RAKKIDE DIFERENTSIAALNE LOENDAMINE JA NENDE TÕLGENDAMINE
Põllul on manustatud vedeliku maht sageli erinev, ulatudes 60 kuni 300 ml steriilset soolalahust VAL kohta. Lisaks võib raske bronhospasmiga hobustel väljavõetud vedeliku kogus oluliselt väheneda. Nende asjaolude tõttu raskendab lahjendusefekt tuumaga rakkude koguarvu täpset arvutamist ning arvestades TaKoii väärtuste suurt vahemikku, on sellel arvul kopsupõletikuliste seisundite tõlgendamisel väike kliiniline väärtus ja seda peetakse ei oma diagnostilist väärtust.
Teisest küljest ei mõjuta lahjendamine peaaegu rakutüüpide erinevust ja see on väärtuslik spetsiifiliste rakupopulatsioonide arvukuse patoloogilise suurenemise iseloomustamiseks. Seega on rakkude diferentsiaalloenduse abil võimalik tuvastada hingamisteede septiliste, mittepõletikuliste ja viiruslike põletikuliste haiguste iseloomulikud tunnused, mis aitab igal konkreetsel juhul otsustada terapeutilise lähenemise osas. Tervete hobuste, emfüseemiga hobuste ja halva jõudlusega hobuste BAL-rakkude diferentsiaalarvude väärtusvahemikud on kehtestatud. Igas vastavas rühmas on iseloomulikud tsütoloogilised tunnused.
Rakkude erinevus tervetel hobustel
BALF-rakkude diferentsiaalarvude vahemikud määrati BALF-i proovide saamisega hobustelt, kellel ei olnud hingamisteede haigusi, mida kinnitati erinevate meetoditega. sealhulgas kliiniline läbivaatus, kopsufunktsiooni testid ja mõnel juhul hingamisteede ülitundlikkuse puudumine bronhoprovokatsioonile histamiini aerosooliga (joonis 8.2-1). Noortel hobustel (vanuses 6 aastat) võib neutrofiilide populatsioon tervetel loomadel olla keskmiselt kuni 15% (eelkirjeldatud diagnostikameetodite alusel), kusjuures makrofaagide ja lümfotsüütide populatsiooni protsent väheneb vastavalt.
Hälbed diferentsiaalrakkude arvukuses
Emfüseemi sündroom on täiskasvanud hobustel sageli diagnoositud hingamisteede haigus, millel on iseloomulik anamnees, kliinilised nähud, kõrvalekalded kopsufunktsiooni analüüsidest ja hingamisteede hüperreaktiivsus Emfüseemi ägenemisega hobustel on BAL-is vähemalt 23% neutrofiile (Joonis 8.2-2). Kuid sellistel juhtudel moodustavad neutrofiilid sageli enam kui kolmandiku kõigi põletikuliste rakkude diferentsiaalsest arvukusest ning mängivad suurt rolli kliinilises sündroomis ja nimetatud hingamisteede hüperreaktiivsuses. Emfüseemiga hobuste BAL-i tsütoloogilistel preparaatidel on sageli rohke limaskesta taust paljude mittetoksiliste ja apoptootiliste (vananevate) neutrofiilidega. selle lima sees vangistatud. Emfüseemi all kannatavate hobuste BAL-i korral suureneb lisaks neutrofiilide arvu suurenemisele ka nuumrakkude, eosinofiilide, lümfotsüütide, makrofaagide ja epiteelirakkude koguarv. Neid rakke tuleb ära tunda ja hinnata neutrofiilidest eraldi. Limaskesta haaratud epiteelirakkude arv suureneb tavaliselt raske põletiku tõttu Emfüseemi põdevatel hobustel esineb BAL preparaatides lisaks näärmete kõrgematele rakukomponentidele sageli ka mitterakulisi struktuure nagu Kurschmanni spiraalid, mis viitavad kroonilisele mitteseptilisele hingamisteede põletikulisele haigusele.
KOKKUVÕTE
BAL on selgelt esile kerkimas kui võimas täiendav diagnostikavahend, mis aitab diagnoosida kliinilisi ja subkliinilisi alumiste hingamisteede haigusi, nagu mittenakkuslik põletikuline hingamisteede haigus noortel sporthobustel ja korduv hingamisteede obstruktsioon või emfüseem vanematel hobustel. Tervete hobuste diferentsiaalne BALF-i rakkude arv on hästi kindlaks tehtud, kasutades üldtunnustatud standardseid protseduure ja kõik kõrvalekalded normaalsetest tsütoloogilistest profiilidest aitavad ära tunda mitmesuguseid mitteseptilisi põletikulisi seisundeid. Tulevikus võib hobustearstidel anda teavet erinevate häirete kohta. täpsem hingamisteede prognostiline teave treeneritele, sportlastele ja omanikele. Lisaks ei suuda enamik noori ja täiskasvanud sporthobuseid, kelle hingamisteedes on rohkesti valget limaskestade mädane eritist ja rakkude diferentsiaalis märkimisväärselt suurenenud neutrofiilide protsent, septilist protsessi. Pigem näitavad sellised juhtumid mitteseptilist põletikulist hingamisteede haigust.
Ja terapeutiline meditsiiniline protseduur, mis hõlmab neutraalse lahuse sisestamist bronhidesse ja kopsudesse, selle järgnevat eemaldamist, hingamisteede seisundi ja ekstraheeritud substraadi koostise uurimist.
Lihtsaimatel juhtudel kasutatakse seda hingamisteede liigse lima eemaldamiseks ja seejärel nende seisundi uurimiseks. Uuringu teemaks võib olla ka patsiendi kopsudest eemaldatud vedelik.
Tehnika
BAL tehakse kohaliku tuimestuse all, sisestades ninahingamisteede (ja harvem suu kaudu) endoskoopi ja spetsiaalseid lahuseid. Patsiendi spontaanne hingamine ei ole häiritud. Teadlane uurib järk-järgult bronhide ja kopsude seisundit ning seejärel pesemisi: mikrobioloogiliste, tuberkuloosi tekitajatega saab tuvastada pneumotsüstoosi; biokeemilises - valkude, lipiidide sisalduse muutused, nende fraktsioonide suhte ebaproportsioonid, ensüümide ja nende inhibiitorite aktiivsuse rikkumised.
Loputus tehakse tühja kõhuga, vähemalt 21 tundi pärast viimast söögikorda.
Seotud videod
Diagnostiline väärtus
Kõige olulisem sarkoidoosi (radioloogiliste muutusteta mediastiinumi vorm) diagnoosimisel; levinud tuberkuloos; metastaatilised kasvajaprotsessid; asbestoos; pneumotsüstoos, eksogeenne allergiline ja idiopaatiline fibroosne alveoliit; mitmed haruldased haigused. Seda saab edukalt kasutada diagnoosi selgitamiseks ja piiratud patoloogiliste protsesside korral kopsudes (näiteks pahaloomulised kasvajad, tuberkuloos), samuti