Kraniaalnärvide uurimine. III, IV, VI paarid: okulomotoorsed, trochleaarsed ja abducens närvid. Kraniaalnärvide uurimine Pilgu innervatsiooni skeem

Kaheteistkümnest kraniaalnärvide paarist on I, II ja V III paar sensoorsed närvid, III, IV, VI, VII, XI ja XII - motoorne, V, IX ja X - segatud. Kraniaalnärvide motoorsed kiud innerveerivad silmamunade, näo, pehme suulae, neelu, häälepaelte ja keele lihaseid ning sensoorsed neuronid tagavad tundlikkuse näonaha, silma limaskestade, suuõõne, ninaneelu ja kõri suhtes.

I PAAR: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)

Närvi funktsiooni (lõhna tajumist) tagavad mitmed neuronid nina limaskestast hipokampuseni (joon. 1-2).

Lõhnataju kontrollitakse nii lõhnade tajumise rikkumise kohta esitatavate kaebuste korral kui ka ilma nendeta, kuna sageli ei saa patsient ise aru, et tal on haistmishäire, vaid kaebab maitsetundlikkuse rikkumist (täis maitseelamused on võimalikud ainult siis, kui toidu aroomide tajumine on säilinud), samuti kui kahtlustatakse patoloogilist protsessi eesmise koljuõõne põhjas.

Lõhnataju kontrollimiseks selgitatakse välja, kas patsient eristab teadaolevaid lõhnu - kohv, tubakas, supp, vanilje: nad paluvad tal silmad sulgeda ja teha kindlaks aine lõhn, mis viiakse vaheldumisi paremasse ja vasakusse ninasõõrmesse ( teine ​​ninasõõr tuleb kinnitada käe nimetissõrmega). Terava lõhnaga aineid (näiteks ammoniaaki) ei saa kasutada, sest need põhjustavad mitte niivõrd haistmis- kui ka kolmiknärvi retseptorite ärritust. Lõhnade eristamise võime tervetel inimestel on väga erinev, seetõttu pole testimisel olulisem mitte see, kas patsient suutis lõhna järgi teatud ainet tuvastada, vaid see, kas ta üldse lõhna olemasolu märkas. Eriline kliiniline tähtsus on ühepoolne lõhnakaotus, kui seda ei saa seletada ninaõõne patoloogiaga. Ühepoolne anosmia on tüüpilisem neuroloogilistele haigustele kui kahepoolne anosmia. Ühepoolne või kahepoolne anosmia on haistmisfossa meningioomi klassikaline tunnus. See on iseloomulik ka teistele kasvajatele, mis paiknevad eesmises koljuõõnes. Anosmia võib olla TBI tagajärg. Kahepoolne anosoomia esineb kõige sagedamini külmas, eriti eakatel.

Riis. 12 . Haistmisanalüsaatori rajad: 1 - haistmisrakud; 2 - haistmisniidid; 3 - lõhnapirn; 4 - haistmiskolmnurk; 5 - corpus callosum; 6 - parahippokampuse gyruse ajukoore rakud.

II PAAR: NÄGEMISNÄRV (N. OPTICUS)

Närv juhib visuaalseid impulsse võrkkestast kuklasagara kooresse (joon. 1-3).

Riis. 1-3. Visuaalse analüsaatori struktuuri skeem: 1 - võrkkesta neuronid; 2 - nägemisnärv; 3 - optiline kiasm; 4 - nägemistrakt; 5 - välise geniculate keha rakud; 6 - visuaalne sära; 7 - kuklasagara mediaalne pind (spuri soon); 8 - eesmise kolliku tuum; 9 - kolmanda paari CN-i tuuma rakud; 10 - okulomotoorne närv; 11 - tsiliaarne sõlm.

Anamneesi kogudes selgitatakse välja, kas patsiendil on nägemishäireid. Nägemisteravuse muutused (kaugel või lähedal) on silmaarsti pädevuses. Mööduvate nägemise selguse, piiratud nägemisväljade, fotopsiate või keerukate visuaalsete hallutsinatsioonide esinemise korral on vajalik kogu visuaalse analüsaatori üksikasjalik uurimine. Kõige sagedasem mööduva nägemiskahjustuse põhjus on visuaalse auraga migreen. Nägemishäireid kujutavad sagedamini valgussähvatused või sädelevad siksakid (fotopsiad), virvendus, koha või kogu vaatevälja kaotus. Migreeni visuaalne aura tekib 0,5-1 tund (või vähem) enne peavaluhoogu, kestus keskmiselt 10-30 minutit (mitte rohkem kui 1 tund). Peavalu koos migreeniga tekib hiljemalt 60 minutit pärast aura lõppu. Fotopsia tüüpi visuaalsed hallutsinatsioonid (sähvatused, sädemed, siksakid) võivad kujutada endast epilepsiahoo aurat patoloogilise fookuse juuresolekul, mis ärritab ajukooret kannussoone piirkonnas.

Nägemisteravus ja selle uurimine

Nägemisteravust määravad silmaarstid. Kaugnägemisteravuse hindamiseks kasutatakse spetsiaalseid tabeleid ringide, tähtede ja numbritega. Venemaal kasutatav standardtabel sisaldab 10-12 rida märke (optotüüpe), mille suurused vähenevad aritmeetilises progressioonis ülalt alla. Nägemist uuritakse 5 m kauguselt, laud peaks olema hästi valgustatud. Normi ​​jaoks (nägemisteravus 1) võtke selline nägemisteravus, mille juures sellelt kauguselt on katsealune võimeline eristama 10. (ülevalt lugedes) joone optotüüpe.

Kui uuritav suudab eristada 9. joone märke, on tema nägemisteravus 0,9, 8. rida 0,8 jne. Teisisõnu, iga järgneva rea ​​ülalt alla lugemine näitab nägemisteravuse suurenemist 0,1 võrra. Lähinägemisteravust kontrollitakse muude spetsiaalsete tabelite abil või pakkudes patsiendil ajalehest teksti lugeda (tavaliselt eristatakse väikest ajalehetrükki 80 cm kauguselt). Kui nägemisteravus on nii väike, et patsient ei suuda kaugeltki midagi lugeda, piirdutakse sõrmede loendamisega (arsti käsi on katsealuse silmade kõrgusel). Kui ka see on võimatu, palutakse patsiendil kindlaks teha, millises ruumis: pimedas või valgustatud ruumis - ta on. Nägemisteravuse vähenemine (amblüoopia) või täielik pimedus (amauroos) tekib siis, kui võrkkesta või nägemisnärv on kahjustatud. Sellise pimeduse korral õpilase otsene reaktsioon valgusele kaob (pupilli reflekskaare aferentse osa katkemise tõttu), kuid õpilase reaktsioon terve silma valgustamisele jääb puutumatuks (pupilli reflekskaare eferentne osa, mida esindavad kolmanda kraniaalnärvi kiud, jääb puutumata). Nägemise aeglaselt progresseeruv vähenemine täheldatakse, kui kasvaja surub kokku nägemisnärvi või kiasmi.

Rikkumiste tunnused.Ühe silma mööduv lühiajaline nägemise kaotus (mööduv monokulaarne pimedus ehk amaurosis fugax – ladina keelest "mööduv") võib olla tingitud võrkkesta verevarustuse mööduvast häirest. Patsiendid kirjeldavad seda kui "ülalt alla langevat kardinat", kui see tekib, ja kui "tõusvat kardinat", kui see areneb tagasi.

Tavaliselt taastub nägemine mõne sekundi või minutiga. Retrobulbaarsele neuriidile on iseloomulik nägemise vähenemine, mis on äge ja progresseeruv 3-4 päeva jooksul, seejärel taastub mõne päeva või nädala jooksul ning millega kaasneb sageli valu silmades. Äkiline ja püsiv nägemise kaotus ilmneb eesmise koljuõõnde luude luumurdude korral nägemise kanali piirkonnas; nägemisnärvi vaskulaarsete kahjustustega ja ajalise arteriidiga. Peaarteri bifurkatsioonitsooni ummistumise ja mõlema ajupoolkera esmaste nägemiskeskuste kahjustusega kuklaluu ​​kahepoolse infarkti tekkega tekib "torukujuline" nägemine või kortikaalne pimedus. "Tubulaarne" nägemine on tingitud kahepoolsest hemianoopiast, kus mõlemas silmas on säilinud tsentraalne (makulaarne) nägemine. Nägemise säilimine kitsas tsentraalses vaateväljas on seletatav asjaoluga, et kuklasagara pooluses asuvat maakula projektsioonitsooni varustatakse verega mitmest arteriaalsest basseinist ning kuklasagara infarktide korral kõige sagedamini. jääb puutumatuks.

Nende patsientide nägemisteravus on veidi vähenenud, kuid nad käituvad nagu pimedad. "Ajukoore" pimedus tekib anastomooside puudulikkuse korral keskmiste ja tagumiste ajuarterite kortikaalsete harude vahel tsentraalse (makulaarse) nägemise eest vastutavates kuklakoore piirkondades. Kortikaalset pimedust iseloomustab õpilaste valgusreaktsioonide säilimine, kuna nägemisteed võrkkestast ajutüvesse ei ole kahjustatud. Kortikaalset pimedust kuklasagara ja parietaal-kuklapiirkonna kahepoolsete kahjustuste korral võib mõnel juhul kombineerida selle häire eitamise, akromatopsia, sõbralike silmaliigutuste apraksiaga (patsient ei saa suunata oma pilku perifeerses osas asuvale objektile nägemisväli) ja võimetus objekti visuaalselt tajuda ja teda puudutada. Nende häirete kombinatsiooni nimetatakse Balinti sündroomiks.

Vaateväljad ja nende ja uurimistöö

Vaateväli on ruumiosa, mida fikseeritud silm näeb. Nägemisväljade ohutuse määrab kogu nägemisraja seisund (nägemisnärvid, nägemistrakt, visuaalne kiirgus, kortikaalne nägemistsoon, mis paikneb kuklasagara mediaalsel pinnal asuvas kannusvaes). Läätses valguskiirte murdumise ja ristumise ning visuaalsete kiudude ülemineku tõttu võrkkesta samadest pooltest kiasmile vastutab aju parem pool mõlema vaatevälja vasaku poole säilimise eest. silma. Nägemisvälju hinnatakse iga silma jaoks eraldi. Nende ligikaudseks hindamiseks on mitu meetodit.

Üksikute nägemisväljade järjestikune hindamine. Arst istub patsiendi vastas. Patsient sulgeb peopesaga ühe silma ja teise silmaga vaatab arsti nina. Haamer või liikuvad sõrmed liigutatakse ümber perimeetri katsealuse pea tagant tema vaatevälja keskpunkti ja patsiendil palutakse üles märkida hetk, millal haamer või sõrmed ilmuvad. Uuring viiakse läbi kordamööda kõigis neljas nägemisvälja kvadrandis.

"Ohu" tehnikat kasutatakse juhtudel, kui on vaja uurida kõnekontaktile ligipääsmatuid patsiendi nägemisvälju (afaasia, mutism jne). Terava "ähvardava" liigutusega (perifeeriast keskele) viib arst oma käe painutamata sõrmed patsiendi pupillile lähemale, jälgides tema pilgutamist. Kui vaateväli on terve, vilgub patsient vastuseks sõrme lähenemisele. Uuritakse iga silma kõiki nägemisvälju.

Kirjeldatud meetodid on seotud sõeluuringuga, täpsemalt tuvastatakse nägemisvälja defektid spetsiaalse seadme - perimeetri abil.

Rikkumiste tunnused. Monokulaarsed nägemisvälja defektid on tavaliselt põhjustatud silmamuna, võrkkesta või nägemisnärvi patoloogiast – teisisõnu nende ristumiskoha ees olevate nägemisteede kahjustus (chiasm) põhjustab nägemisvälja kahjustusi ainult ühes kahjustuse küljel asuvas silmas. .

Binokulaarsed nägemisvälja defektid (hemianopsia) võivad olla bitemporaalsed (mõlemal silmal langevad ajalised nägemisväljad, st parem silm on parem, vasak silm on vasak) või homonüümsed (igal silmal on sama nägemisväli - kas vasakpoolne või paremale). Bitemporaalsed nägemisvälja defektid tekivad nägemisnärvi kiasmi piirkonna kahjustustega (näiteks kiasmi kahjustus koos turse ja hüpofüüsiga). Homonüümsed nägemisvälja defektid tekivad optilise trakti, optilise kiirguse või visuaalse ajukoore kahjustuse korral, st kui kiasmi kohal olev nägemisrada on kahjustatud (need defektid tekivad kahjustuse vastas asuvates nägemisväljades: kui kahjustus on vasakul poolkera, mõlema silma parempoolsed nägemisväljad langevad välja ja vastupidi) . Oimusagara kahjustus põhjustab defektide ilmnemist nägemisväljade homonüümsetes ülemistes kvadrantides (kontralateraalne ülemise kvadrandi anopsia) ja parietaalsagara lüüasaamist - defektide ilmnemiseni nägemisväljade homonüümsetes alumistes kvadrantides. (kontralateraalne alumise kvadrandi anopsia).

Nägemisväljade juhtivusdefektid on harva kombineeritud nägemisteravuse muutustega. Isegi oluliste perifeerse nägemisvälja defektide korral võib tsentraalne nägemine säilida. Patsiendid, kellel on nägemisvälja defektid, mis on põhjustatud kiasmi kohal olevate nägemisteede kahjustusest, ei pruugi nende defektide olemasolust teadlikud olla, eriti parietaalsagara kahjustuse korral.

Silmapõhi ja selle uurimine

Silmapõhja uuritakse oftalmoskoobiga. Hinnake nägemisnärvi ketta (nibu) seisundit (nähtav oftalmoskoopia ajal, nägemisnärvi intraokulaarne osa), võrkkesta, silmapõhja veresoonte seisundit. Olulisemad silmapõhja seisundi tunnused on nägemisnärvi pea värvus, selle piiride selgus, arterite ja veenide arv (tavaliselt 16-22), veenide pulsatsiooni olemasolu, kõik kõrvalekalded või patoloogilised. muutused: hemorraagia, eksudaat, muutused veresoonte seintes makula piirkonnas (makula) ja võrkkesta perifeerias.

Rikkumiste tunnused. Nägemisnärvi ketta turset iseloomustab selle punnis (ketas seisab võrkkesta tasemest kõrgemal ja ulatub silmamuna õõnsusse), punetus (ketta veresooned on järsult laienenud ja verd täis); ketta piirid muutuvad häguseks, võrkkesta veresoonte arv suureneb (üle 22), veenid ei pulseeri, esineb hemorraagiaid. Nägemisnärvi kahepoolset turset (kongestiivne nägemisnärvi papill) täheldatakse intrakraniaalse rõhu suurenemisega (mahuline protsess koljuõõnes, hüpertensiivne entsefalopaatia jne). Nägemisteravus esialgu reeglina ei kannata. Kui intrakraniaalse rõhu tõusu ei kõrvaldata õigeaegselt, väheneb nägemisteravus järk-järgult ja nägemisnärvi sekundaarse atroofia tõttu tekib pimedus.

Nägemisnärvi ketta kongestiivset seisundit tuleb eristada põletikulistest muutustest (papilliit, optiline neuriit) ja isheemilisest nägemisnärvi neuropaatiast. Nendel juhtudel on diski muutused sagedamini ühepoolsed, tüüpilised on valu silmamunas ja nägemisteravuse langus. Nägemisnärvi pea kahvatus koos nägemisteravuse vähenemise, nägemisväljade ahenemise ja pupillide reaktsioonide vähenemisega on iseloomulik nägemisnärvi atroofiale, mis areneb paljude seda närvi mõjutavate haiguste korral (põletikulised, düsmetaboolsed, pärilikud) .

Primaarne nägemisnärvi atroofia areneb siis, kui nägemisnärv või kiasm on kahjustatud, samal ajal kui ketas on kahvatu, kuid sellel on selged piirid. Sekundaarne nägemisnärvi atroofia areneb pärast nägemisnärvi ketta turset, ketta piirid on esialgu ebaselged. Sclerosis multiplex'i korral võib täheldada optilise ketta ajalise poole selektiivset blanšeerimist, kuid seda patoloogiat on lihtne segi ajada optilise ketta normaalse seisundi variandiga. Närvisüsteemi degeneratiivsete või põletikuliste haiguste korral on võimalik võrkkesta pigmentide degeneratsioon. Muud olulised patoloogilised leiud, mis neuroloogi jaoks silmapõhja uurimisel on, on võrkkesta arteriovenoosne angioom ja kirsikivi sümptom, mis on võimalik paljude gangliosidooside korral ja mida iseloomustab valge või halli ümar fookus kollatähnis, keskel. millest on kirsipunane laik. Selle päritolu on seotud võrkkesta ganglionrakkude atroofiaga ja koroidi läbipaistvusega selle kaudu.

III, IV, VI PARBI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), PLOKID (N. TROCHLEAR/S) JA VÄLJANEV (N. ABOUCENS) NÄRV

Silma motoorses närvis on motoorsed kiud, mis innerveerivad silmamuna mediaalset, ülemist ja alumist sirglihast, alumist kaldus lihast ja ülemist silmalaugu tõstvat lihast, samuti autonoomseid kiude, mis katkenult tsiliaarganglionis innerveerivad sisemisi lihaseid. silma silelihased - pupilli sulgurlihas ja ripslihas (joon. 1-4).

Riis. 1-4. Silmamootori närvide tuumade topograafia: 1 - abducens närvi tuum; 2 - trohheli närvi tuum; 3 - okulomotoorse närvi lisatuum; 4 - okulomotoorse närvi keskmine paaritu tuum (pusl. caudal is sen thl is); 5 - mediaalse pikisuunalise kimbu tuum; 6 - okulomotoorse närvi suur raku tuum.

Trohleaarne närv innerveerib ülemist kaldus lihast ja abducens närv innerveerib silmamuna välist sirglihast.

Anamneesi kogumisel selgitatakse välja, kas patsiendil on diploopia ja kui see on olemas, siis kuidas paiknevad kahekordistuvad objektid - horisontaalselt (VI paari patoloogia), vertikaalselt (III paari patoloogia) või alla vaadates (kahjustuse korral). IV paar). Silmasisese patoloogiaga on võimalik monokulaarne diploopia, mis põhjustab valguskiirte hajumist võrkkestale (koos astigmatismi, sarvkesta haiguste, algava katarakti, klaaskeha hemorraagiaga), samuti hüsteeriaga; silma väliste (triibuliste) lihaste pareesiga monokulaarset diploopiat ei esine. Objektide kujuteldava värisemise (ostsillopsia) tunne on võimalik vestibulaarse patoloogia ja teatud nüstagmi vormide korral.

Silmamuna liigutused ja nende uurimine

Silmamunade sõbralikul liikumisel on kaks vormi – konjugeeritud (pilk), mille puhul silmamunad pöörduvad samaaegselt samas suunas; ja vergentne ehk diskonjugeeritud, mille puhul silmamunad liiguvad samaaegselt vastassuundades (konvergents või lahknemine).

Neuroloogilises patoloogias täheldatakse nelja peamist tüüpi okulomotoorseid häireid.

Silmamunade liigutuste mittevastavus ühe või mitme silma vöötlihase nõrkuse või halvatuse tõttu; selle tulemusena tekib strabismus (strabismus) ja kujutise lõhenemine, kuna kõnealune objekt projitseeritakse paremas ja vasakus silmas mitte sarnastele, vaid võrkkesta erinevatele aladele.

Samaaegne silmamunade konjugeeritud liigutuste rikkumine või kaasnev pilgu halvatus: mõlemad silmamunad lakkavad järjekindlalt (ühiselt) meelevaldselt ühes või teises suunas (paremale, vasakule, alla või üles) liikumast; mõlemas silmas ilmneb sama liigutuste defitsiit, samas kui topeltnägemine ja strabismus ei esine.

Kombinatsioon silmalihaste halvatusest ja pilgu halvatusest.

Silmamunade spontaansed ebanormaalsed liigutused, mis esinevad peamiselt koomas patsientidel.

Teisi okulomotoorsete häirete variante (samaaegne strabismus, tuumadevaheline oftalmopleegia) täheldatakse harvemini. Loetletud neuroloogilisi häireid tuleks eristada kaasasündinud silmalihaste toonuse tasakaalustamatusest (mitteparalüütiline strabismus või mitteparalüütiline kaasasündinud strabismus, oftofooria), mille puhul täheldatakse silmamunade optiliste telgede mittevastavust nii silmaliigutuste ajal. igas suunas ja puhkeasendis. Sageli täheldatakse varjatud mitteparalüütilist strabismust, mille puhul kujutised ei saa langeda võrkkesta ühesugustele kohtadele, kuid see defekt kompenseeritakse varjatult kissitava silma refleksi korrigeerivate liigutustega (fusiooniliikumine).

Kurnatuse, vaimse stressi või muude põhjuste korral võib fusiooniliikumine nõrgeneda ja ilmneb varjatud strabismus; sel juhul tekib kahekordne nägemine silma väliste lihaste pareesi puudumisel.

Optiliste telgede paralleelsuse hindamine, strabismuse ja diploopia analüüs

Arst seisab patsiendi ees ja palub tal vaadata otse ette ja kaugusesse, suunates pilgu kaugel asuvale objektile. Tavaliselt peaksid mõlema silma pupillid asuma palpebraallõhe keskel. Ühe silmamuna telje kõrvalekalle sissepoole (esotroopia) või väljapoole (eksotroopia) otse ja kaugele vaadates näitab, et silmamunade teljed ei ole paralleelsed (strabismus) ja see põhjustabki kahekordistumist (diploopia). Väiksema strabismuse tuvastamiseks võite kasutada järgmist tehnikat: valgusallika (näiteks lambipirni) hoidmine 1 m kaugusel 01: patsient on silmade kõrgusel, jälgige iiriste valguse peegelduste sümmeetriat. . Selles silmas, mille telg on kaldu, ei lange peegeldus kokku pupilli keskpunktiga.

Seejärel palutakse patsiendil suunata pilk objektile, mis on tema silmade kõrgusel (pliiats, tema enda pöial), ja omakorda sulgeda üks või teine ​​silm. Kui “tavalise” silma sulgemisel teeb kissitav silm lisaliigutuse, et säilitada objektil fikseeritust “joondumisliigutus”), siis suure tõenäosusega on patsiendil kaasasündinud strabismus, mitte silmalihaste halvatus. iga silmamuna liigutused, kui neid eraldi katsetada, salvestatakse ja käivitatakse täielikult.

Hinnake sujuva jälgimise testi toimivust. Nad paluvad patsiendil silmadega (pead pööramata) jälgida objekti, mida hoitakse tema näost 1 m kaugusel, ja liigutada seda aeglaselt horisontaalselt paremale, seejärel vasakule, siis mõlemalt poolt üles ja alla (arsti liikumiste trajektoor õhus peaks vastama tähele "H") . Need jälgivad silmamunade liikumist kuues suunas: paremale, vasakule, alla ja üles koos silmamunade röövimisega kordamööda mõlemas suunas. Neid huvitab, kas patsiendil on ühes või teises suunas vaadates topeltnägemine. Diploopia olemasolul saavad nad liikudes teada, millises suunas kahekordistumine suureneb. Kui ühe silma ette asetada värviline (punane) klaas, siis on diploopiaga patsiendil lihtsam topeltkujutisi eristada ja arstil välja selgitada, milline kujutis millisele silmale kuulub.

Silma välislihase kerge parees ei anna märgatavat strabismust, kuid samal ajal on patsiendil subjektiivselt juba diploopia. Mõnikord piisab patsiendi arsti aruandest kahekordse nägemise ilmnemise kohta konkreetse liigutuse ajal, et teha kindlaks, milline silmalihas on kahjustatud. Peaaegu kõik äsja tekkinud topeltnägemise juhtumid on tingitud ühe või mitme silma vöötlihase (välise, silmavälise) lihase omandatud pareesist või halvatusest. Reeglina põhjustab iga hiljutine silmavälise lihase parees diploopiat. Aja jooksul visuaalne taju kahjustatud poolel aeglustub ja kahekordistumine kaob. Patsiendi diploopia kaebuste analüüsimisel tuleb arvestada kahe peamise reegliga, et teha kindlaks, milline silma lihas on kahjustatud: (1) kahe kujutise vaheline kaugus suureneb, kui vaadata pareetilise lihase toimesuunda; (2) halvatud lihasega silma tekitatud kujutis näib patsiendi jaoks perifeersem, st neutraalsest asendist kaugemal. Eelkõige võite küsida patsiendilt, kelle diploopia suureneb vasakule vaadates, vaadata vasakpoolset objekti ja küsida, milline piltidest kaob, kui arsti peopesa katab patsiendi parema silma. Kui neutraalasendile lähemal olev pilt kaob, tähendab see, et avatud vasak silm "vastutab" perifeerse pildi eest ja seetõttu on selle lihas defektne. Kuna vasakule vaadates tekib topeltnägemine, on vasaku silma külgmine sirglihas halvatud.

Silma-motoorse närvitüve täielik kahjustus põhjustab silmamuna ülemiste, keskmiste ja alumiste sirglihaste nõrkuse tagajärjel vertikaal- ja horisontaaltasandi diploopiat. Lisaks tekib kahjustuse külje närvi täieliku halvatuse korral ptoos (ülemist silmalaugu tõstva lihase nõrkus), silmamuna kõrvalekalle väljapoole ja veidi allapoole (säilinud külgmise sirglihase toime tõttu, innerveerib abducens-närv ja ülemine kaldus lihas, mida innerveerib trohleaarne närv), pupilli laienemine ja valgusreaktsiooni kadu (pupilli sulgurlihase halvatus).

Abducens-närvi kahjustus põhjustab välise sirglihase halvatuse ja sellest tulenevalt silmamuna mediaalset kõrvalekallet (konvergentne strabismus). Kahjustuse suunas vaadates tekib horisontaalne topeltnägemine. Seega näitab kahelinägemine horisontaaltasapinnas, millega ei kaasne ptoos ja muutused pupillide reaktsioonides, kõige sagedamini VI paari kahjustust.

Kui kahjustus paikneb ajutüves, tekib peale välise sirglihase halvatuse ka horisontaalse pilgu halvatus.

Trohleaarnärvi kahjustus põhjustab ülemise kaldus lihase halvatust ja väljendub silmamuna allapoole liikumise piiramises ja kaebustes vertikaalse kahekordistumise kohta, mis on kõige tugevam alla ja fookuse vastassuunas vaadates. Diploopiat korrigeeritakse, kallutades pea tervel küljel õla poole.

Silmalihaste halvatuse ja pilgu halvatuse kombinatsioon viitab ajusilla või keskaju struktuuride kahjustusele. Kahekordne nägemine, mis halveneb pärast treeningut või päeva lõpu poole, on tüüpiline myasthenia gravis'e korral. Ühe või mõlema silma nägemisteravuse olulise languse korral ei pruugi patsient diploopiat märgata isegi ühe või mitme silmavälise lihase halvatuse korral.

Silmamunade koordineeritud liigutuste hindamine, kaasnevate silmaliigutuste häirete ja pilgu halvatuse analüüs

Pilgu halvatus tekib supranukleaarsete häirete tagajärjel, mitte aga III, IV või VI CN-paari kahjustuse tõttu. Pilk (pilk) on normis silmamunade sõbralik konjugeeritud liikumine, st nende kooskõlastatud liikumine ühes suunas (joonis 1-5). Konjugeeritud liigutusi on kahte tüüpi – sakkaadid ja sujuv jälgimine. Sakaadid on väga täpsed ja kiired (umbes 200 ms) silmamunade faasitoonilised liigutused, mis tavaliselt tekivad kas suvalise objekti vaatamisega (käskluse "vaata paremale", "vaata vasakule ja üles" korral, jne) või refleksiivselt, kui äkiline visuaalne või kuuldav stiimul paneb silmad (tavaliselt pea) pöörduma selle stiimuli suunas. Sakaadide kortikaalset kontrolli teostab kontralateraalse poolkera otsmikusagara.

Riis. viisteist. Silmamunade sõbralike liigutuste innervatsioon piki horisontaaltasapinda vasakule, mediaalse pikisuunalise kimbu süsteem: 1 - parema otsmikusagara keskmine gyrus; 2 - sisemise kapsli eesmine jalg (tr. Frontopontinus); 3 - okulomotoorse närvi suur rakutuum (silma mediaalset sirglihast innerveerivad rakud); 4 - silla pilgukeskus (retikulaarse moodustumise rakud); 5 - abducensi närvi tuum; 6 - abducensi närv; 7 - vestibulaarne sõlm; 8 - poolringikujulised kanalid; 9 - külgmine vestibulaarne tuum; 10 - mediaalne pikisuunaline kimp; 1 1 - okulomotoorne närv; 1 2 - interstitsiaalne tuum.

Teist tüüpi silmamunade konjugeeritud liigutused on sujuv jälgimine: kui objekt liigub vaateväljas, kinnituvad silmad sellele tahtmatult ja järgivad seda, püüdes hoida objekti kujutist kõige selgema nägemise tsoonis, on kollaste laikude piirkonnas. Need silmamunade liigutused on sakkaadidega võrreldes aeglasemad ja nendega võrreldes tahtmatud (refleks). Nende kortikaalset kontrolli teostab ipsilateraalse poolkera parietaalsagara.

Pilguhäiretega (kui tuumade 111, IV või VI paarid ei ole mõjutatud) ei kaasne iga silmamuna isoleeritud liigutuste rikkumine eraldi ega põhjusta diploopiat. Pilku uurides tuleb välja selgitada, kas patsiendil on nüstagm, mis tuvastatakse sujuva jälgimise testi abil.

Tavaliselt liiguvad silmamunad objekti jälgimisel sujuvalt ja sõbralikult. Silmamunade tõmblused (tahtmatud korrigeerivad sakkadid) viitavad sujuva jälgimise võime rikkumisele (objekt kaob koheselt parima nägemispiirkonnast ja leitakse korrigeerivate silmaliigutuste abil uuesti). Kontrollige patsiendi võimet hoida silmi äärmises asendis, kui vaatate erinevatesse suundadesse: paremale, vasakule, üles ja alla. Tähelepanu pööratakse sellele, kas silmad keskmisest asendist ära võttes patsiendil ei teki pilgu poolt põhjustatud nüstagmi, s.o. nüstagm, mis muudab suunda sõltuvalt pilgu suunast. Pilgu poolt esilekutsutud nüstagmi kiire faas on suunatud pilgu poole (vasakule vaadates on nüstagmi kiire komponent vasakule, paremale vaadates paremale, üles vaadates vertikaalselt üles, vaadates alla - vertikaalselt alla). Jälgimise sujuva jälgimise võime rikkumine ja pilguga indutseeritud nüstagmi ilmnemine on märgid väikeaju ühenduste kahjustusest ajutüve neuronite või tsentraalsete vestibulaarsete ühendustega ning võivad olla ka krambivastaste ainete, rahustite ja mõnede teiste ravimite kõrvaltoimete tagajärg.

Kukla-parietaalse piirkonna kahjustuse korral, olenemata hemianoopia olemasolust või puudumisest, on aeglase refleksjälgimisega silmaliigutused kahjustuse suunas piiratud või võimatud, kuid vabatahtlikud liigutused ja liigutused käsu peale säilivad (st patsient saab teha vabatahtlikku silmaliigutused mis tahes suunas, kuid ei suuda jälgida kahjustuse suunas liikuvat objekti). Supranukleaarse halvatuse ja muude ekstrapüramidaalsete häirete korral täheldatakse aeglasi, killustatud, düsmeetrilisi jälgimisliigutusi.

Silmamunade ja sakkaadide vabatahtlike liigutuste kontrollimiseks palutakse patsiendil vaadata paremale, vasakule, üles ja alla. Hinnake liigutuste sooritamise alustamiseks kuluvat aega, nende täpsust, kiirust ja sujuvust (sageli avastatakse kerge märk silmamunade sõbralike liigutuste talitlushäiretest nende "komistamise" näol). Seejärel palutakse patsiendil vaheldumisi fikseerida oma pilk kahe nimetissõrme otsale, mis asuvad patsiendi näost 60 cm kaugusel ja üksteisest umbes 30 cm kaugusel. Hinnake silmamunade meelevaldsete liigutuste täpsust ja kiirust.

Sakadiline düsmetria, mille korral tahtliku pilguga kaasneb rida tõmblevaid silmaliigutusi, on iseloomulik väikeaju ühenduste kahjustusele, kuigi see võib esineda ka aju kukla- või parietaalsagara patoloogiaga – teisisõnu võimetuse korral pilguga sihtmärgist möödumine (hüpometria) või silmamuna liigsest liigutusulatusest (hüpermeetria) tingituna sihtmärgist läbi hüppav pilk, mida korrigeeritakse sakkaadidega, viitavad koordineeriva kontrolli puudumisele. Sakaadide tõsist aeglust võib täheldada selliste haiguste puhul nagu hepatotserebraalne düstroofia või Huntingtoni korea. Otsmikusagara ägedate kahjustustega (insult, peavigastus, infektsioon) kaasneb horisontaalse pilgu halvatus fookuse vastassuunas. Nii silmamunad kui ka pea on kahjustuse suunas kaldu (patsient "vaatab kahjustust" ja pöördub halvatud jäsemetest eemale), kuna säilib pea ja silmade küljele pööramise vastaskeskme funktsioon. See sümptom on ajutine ja kestab vaid paar päeva, kuna pilgu tasakaalutus kompenseerub peagi. Võime jälgida reflektoorset jälgimist eesmise pilgu halvatusega. Horisontaalse pilgu halvatusega otsmikusagara kahjustustes (koor ja sisemine kapsel) kaasneb tavaliselt hemiparees või hemipleegia. Patoloogilise fookuse lokaliseerimisega keskaju katuse piirkonnas (preektaalsed kahjustused, mis hõlmavad aju tagumist osa, mis on osa epitalamusest), areneb vertikaalse pilgu halvatus koos konvergentsi halvenemisega (Parino sündroom); ülespoole suunatud pilk kannatab tavaliselt suuremal määral. Kui aju silla ja mediaalne pikisuunaline sidekirme, mis tagab silmamunade külgsuunas sõbraliku liikumise sellel tasemel, on kahjustatud, tekib horisontaalse pilgu halvatus fookuse suunas (silmad on pööratud fookuse vastasküljele, patsient "pöördub ära" varrekahjustusest ja vaatab halvatud jäsemeid). Selline pilgu halvatus kestab tavaliselt pikka aega.

Diskonjugeeritud silmamuna liigutuste hindamine (konvergents, lahknemine)

Konvergentsi testitakse, paludes patsiendil keskenduda objektile, mis liigub tema silmade suunas. Näiteks tehakse patsiendile ettepanek kinnitada oma pilk hais- või nimetissõrme otsa, mille arst sujuvalt ninasillale lähemale toob. Kui objekt läheneb ninasillale, pöörduvad mõlema silmamuna teljed tavaliselt objekti poole. Samal ajal tõmbub pupill kokku, tsiliaarne (ripslihas) lõdvestub ja lääts muutub kumeraks. Tänu sellele on objekti kujutis keskendunud võrkkestale. Sellist reaktsiooni konvergentsi, õpilaste ahenemise ja akommodatsiooni vormis nimetatakse mõnikord akommodatiivseks triaadiks. Lahknevus on vastupidine protsess: kui objekt eemaldatakse, pupill laieneb ja tsiliaarse lihase kokkutõmbumine põhjustab läätse lamenemise.

Kui lähenemine või lahknemine on katkenud, tekib horisontaalne diploopia, kui vaadata vastavalt lähedal asuvaid või kaugeid objekte. Konvergentsi paralüüs tekib siis, kui keskaju katuse pretektaalne piirkond on kahjustatud neljapoolse plaadi ülemise kolliku tasandil. Seda saab kombineerida Parino sündroomi korral ülespoole suunatud pilgu halvatusega. Divergentsi paralüüsi põhjustab tavaliselt kuuenda CN-i paari kahepoolne kahjustus.

Pupilli isoleeritud reaktsiooni akommodatsioonile (ilma lähenemiseta) kontrollitakse igas silmamunas eraldi: neuroloogilise haamri või sõrme ots seatakse pupilliga risti (teine ​​silm on suletud) 1–1,5 m kaugusele, seejärel läheneb kiiresti silmale, samal ajal kui pupill ahendub. Tavalised õpilased reageerivad valgusele elavalt ja lähenevad akommodatsioonile.

Silmamunade spontaansed ebanormaalsed liikumised

Spontaansete rütmiliste pilguhäirete sündroomide hulka kuuluvad okulogüürilised kriisid, perioodiline vahelduv pilk, "pingpongi" pilgu sündroom, silmade kallutamine (inglise keeles), silmade nihkumine (inglise keeles), vahelduv kaldus kõrvalekalle, perioodiline vahelduv pilgu kõrvalekalle jne. Enamik neist sündroomidest areneb välja raske ajukahjustus, täheldatakse neid peamiselt koomas olevatel patsientidel.

Okulogirilised kriisid - äkitselt arenevad ja kestavad mitmest minutist mitme tunnini, silmamunade kõrvalekalle ülespoole, harvem allapoole. Neid täheldatakse mürgistuse ajal neuroleptikumide, karbamasepiini, liitiumi preparaatidega; tüve entsefaliidi, kolmanda vatsakese glioomi, TBI ja mõne muu patoloogilise protsessiga. Okulogiirilist kriisi tuleks eristada toonilisest ülespoole suunatud pilgu kõrvalekaldest, mida mõnikord täheldatakse difuusse hüpoksilise ajukahjustusega koomas patsientidel.

"Ping-pongi" sündroomi täheldatakse koomas olevatel patsientidel, see seisneb silmade perioodilises (iga 2-8 s) sõbralikus kõrvalekaldes ühest äärmuslikust asendist teise.

Patsientidel, kellel on aju silla või tagumise koljuõõne struktuuride jämedad kahjustused, võib mõnikord täheldada silmade hüppamist – silmamunade kiireid tõmblevaid liigutusi keskmisest asendist allapoole, millele järgneb nende aeglane tagasipöördumine keskasendisse. Horisontaalsed silmade liigutused puuduvad.

"Silmade kastmine" on termin, mis viitab silmamunade aeglasele allapoole liikumisele, millele järgneb mõne sekundi pärast kiire tagasipöördumine algasendisse. Säilivad silmamunade horisontaalsed liikumised. Kõige tavalisem põhjus on hüpoksiline entsefalopaatia.

Pupillid ja palpebraalsed lõhed

Pupillide ja palpebraalsete lõhede reaktsioonid ei sõltu ainult silma-motoorse närvi funktsioonist – need parameetrid on määratud ka võrkkesta ja nägemisnärvi seisundiga, mis moodustavad õpilase valgusreaktsiooni reflekskaare aferentse osa. , samuti sümpaatilise toimega silma silelihastele (joon. 1-6). Sellegipoolest uuritakse III paari CN-i seisundi hindamisel pupillide reaktsioone.

Riis. 1-6. Pupillirefleksi valguse kaare skeem: 1 - silmamuna võrkkesta rakud; 2 - nägemisnärv; 3 - optiline kiasm; 4 - katuseplaadi ülemiste küngaste rakud; 5 - okulomotoorse närvi lisatuum; 6 - okulomotoorne närv; 7 - tsiliaarne sõlm.

Tavalised pupillid on ümmargused, võrdse läbimõõduga. Tavalise ruumivalgustuse korral võib pupilli läbimõõt varieeruda 2 kuni 6 mm. Pupillide suuruse erinevus (anisokoria) alla 1 mm loetakse normaalseks. Pupilli otsese valgusreaktsiooni kontrollimiseks palutakse patsiendil vaadata kaugusesse, seejärel lülitada kiiresti sisse taskulamp ja hinnata selle silma pupillide ahenemise astet ja stabiilsust. Sisselülitatud pirni saab silmale tuua küljelt, ajalisest küljest, et välistada õpilase akommodatiivne reaktsioon (selle ahenemine vastusena objektile lähenemisele). Tavaliselt pupill valgustamisel ahendab, see ahenemine on stabiilne, st see püsib kogu aeg, kui valgusallikas on silma lähedal. Valgusallika eemaldamisel pupill laieneb.

Seejärel hinnatakse teise õpilase sõbralikku reaktsiooni, mis ilmneb vastusena uuritava silma valgustusele. Seega on vaja ühe silma pupilli valgustada kaks korda: esimese valgustuse ajal vaatame valgustatud pupilli reaktsiooni valgusele ja teisel valgustamisel teise silma pupilli reaktsiooni. Valgustamata silma pupill tõmbub tavaliselt kokku täpselt sama kiirusega ja samas ulatuses kui valgustatud silma pupill, see tähendab, et tavaliselt reageerivad mõlemad pupillid ühtemoodi ja samal ajal. Pupillide vahelduva valgustuse test näitab pupilli valgusreaktsiooni reflekskaare aferentse osa kaotust. Üks pupill valgustatakse ja märgitakse üles tema reaktsioon valgusele, seejärel viiakse pirn kiiresti teise silma ja hinnatakse ümber selle pupilli reaktsiooni. Tavaliselt tõmbub esimese silma valgustamisel teise silma pupill esmalt kokku, kuid siis, lambipirni ülekandmise hetkel, laieneb see veidi (reaktsioon valgustuse eemaldamisele, mis on esimese silmaga sõbralik) ja lõpuks, kui sellele suunatakse valgusvihk, kitseneb see uuesti (otsene reaktsioon valgusele) . Kui selle testi teises etapis teise silma otsese valgustamisega selle pupill ei kitsene, vaid jätkab laienemist (paradoksaalne reaktsioon), viitab see selle silma pupillirefleksi aferentse tee kahjustusele, st. , selle võrkkesta või nägemisnärvi kahjustus. Sel juhul ei põhjusta teise õpilase (pimeda silma pupill) otsene valgustamine selle ahenemist.

Kuid samal ajal jätkab see sõbralikult laienemist esimese õpilasega vastuseks viimase valgustuse lakkamisele.

Mõlema silma pupillireflekside konvergentsi ja akommodatsiooni kontrollimiseks palutakse patsiendil kõigepealt vaadata kaugusesse (näiteks arsti seljatagusesse seina) ja seejärel vaadata lähedalasuvat objekti (näiteks otsa otse patsiendi nina ees hoitavast sõrmest). Kui pupillid on kitsad, pimendatakse ruum enne kontrolltööd. Tavaliselt kaasneb pilgu fikseerimisega silmade lähedal asuvale objektile mõlema silma pupillide kerge kokkutõmbumine, mis on kombineeritud silmamunade koondumisega ja läätse kumeruse suurenemisega (akommodatiivne triaad).

Seega tavaliselt pupill ahendab vastusena otsesele valgustusele (pupilli otsene reaktsioon valgusele); vastuseks teise silma valgustusele (sõbralik reaktsioon valgusele teise õpilasega); lähedal asuvale objektile keskendudes. Äkiline ehmatus, hirm, valu põhjustavad pupillide laienemist, välja arvatud juhtudel, kui silma sümpaatilised kiud katkevad.

Kahjustuse märgid. Palpebraallõhede laiust ja silmamunade eenduvust hinnates saab tuvastada silmamuna eksoftalmost - silmamuna eendit (eendumist) orbiidist ja silmalau alt. Lihtsaim viis eksoftalmose tuvastamiseks on seista istuva patsiendi selja taga ja vaadata tema silmamunadesse. Ühepoolse eksoftalmuse põhjused võivad olla orbiidi kasvaja või pseudotumor, kavernoosse siinuse tromboos, unearteri-kavernoosne anastomoos.

Türotoksikoosiga täheldatakse kahepoolset eksoftalmi (ühepoolne eksoftalm esineb selles seisundis harvemini).

Hinnake silmalaugude asendit pilgu eri suundades. Tavaliselt katab ülemine silmalaud otse vaadates sarvkesta ülemist serva 1-2 mm võrra. Ülemise silmalau ptoos (rippumine) on tavaline patoloogia, millega tavaliselt kaasneb eesmise lihase pidev kokkutõmbumine, mis on tingitud patsiendi tahtmatust püüdest hoida ülemist silmalaugu üleval.

Ülemise silmalau allavajumist põhjustab kõige sagedamini silmanärvi kahjustus; kaasasündinud ptoos, mis võib olla ühe- või kahepoolne; Bernard-Horneri sündroom; müotooniline düstroofia; myasthenia gravis; blefarospasm; silmalaugude turse süstimise, trauma, venoosse staasi tõttu; vanusega seotud kudede muutused.

Ptoos (osaline või täielik) võib olla okulomotoorse närvi kahjustuse esimene märk (areneb ülemist silmalaugu tõstva lihase nõrkuse tõttu). Tavaliselt on see kombineeritud teiste CN-i kolmanda paari kahjustuse tunnustega (ipsilateraalne müdriaas, õpilaste valgusreaktsiooni puudumine, silmamuna üles-, alla- ja sissepoole liikumise häired).

Bernard-Horneri sündroomi korral on silmalaugude lõhe ahenemine, ülemise ja alumise silmalaugu ptoos põhjustatud silmalaugude alumise ja ülemise kõhre silelihaste (tarsaallihaste) funktsionaalsest puudulikkusest. Ptoos on tavaliselt osaline, ühepoolne.

Seda kombineeritakse mioosiga, mis on tingitud pupilli laiendava funktsiooni puudumisest (sümpaatilise innervatsiooni defekti tõttu). Mioos on kõige enam väljendunud pimedas.

Ptoos müotoonilise düstroofia (düstroofse müotoonia) korral on kahepoolne, sümmeetriline. Pupillide suurust ei muudeta, nende reaktsioon valgusele säilib. Sellel haigusel on ka teisi märke.

Myasthenia gravis'e korral on ptoos tavaliselt osaline, asümmeetriline ja selle raskusaste võib päeva jooksul oluliselt erineda. Pupillide reaktsioonid ei ole häiritud.

Blefarospasmiga (silma ümmarguse lihase tahtmatu kokkutõmbumine) kaasneb palpebraallõhe osaline või täielik sulgumine. Kerge blefarospasmi võib segi ajada ptoosiga, kuid alguses tõuseb ülemine silmalaud perioodiliselt aktiivselt ja eesmise lihase kontraktuur puudub.

Ebaregulaarseid pupillide laienemise ja kokkutõmbumise rünnakuid, mis kestavad mitu sekundit, tähistatakse terminitega hippus ehk lainetus.

See sümptom võib ilmneda metaboolse entsefalopaatia, meningiidi, hulgiskleroosi korral.

Ühepoolset müdriaasi (laienenud pupill) koos väliste lihaste ptoosi ja pareesiga täheldatakse okulomotoorse närvi kahjustusega. Pupillide laienemine on sageli esimene märk silmamotoorse närvi kahjustusest, kui aneurüsm surub närvitüvi kokku ja kui ajutüvi on paigast nihkunud. Vastupidi, 3. paari isheemiliste kahjustuste korral (näiteks suhkurtõve korral) ei kannata tavaliselt õpilaseni viivad eferentsed motoorsed kiud, mida on oluline diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta. Ühepoolne müdriaas, mis ei ole kombineeritud silmamuna väliste lihaste ptoosi ja pareesiga, ei ole okulomotoorse närvi kahjustuste korral tüüpiline. Sellise häire võimalikud põhjused on ravimitest põhjustatud paralüütiline müdriaas, mis tekib atropiini ja teiste m-antikolinergiliste ainete lahuse paiksel manustamisel (sel juhul lakkab pupill kitsenema vastusena 1% pilokarpiini lahuse kasutamisele ); Adie õpilane; spastiline müdriaas, mis on põhjustatud õpilase laiendaja kokkutõmbumisest seda innerveerivate sümpaatiliste struktuuride ärrituse ajal.

Adie pupill ehk pupillotoonia on tavaliselt näha ühel küljel. Tüüpiline pupillide laienemine kahjustatud poolel (anisokoria) ja selle ebanormaalselt aeglane ja pikaajaline (müotooniline) reaktsioon valgusele ning lähenemine akommodatsioonile. Kuna õpilane reageerib lõpuks valgusele, väheneb neuroloogilise läbivaatuse käigus anisokooria järk-järgult. Tüüpiline pupillide denervatsiooni ülitundlikkus: pärast 0,1% pilokarpiini lahuse silma tilgutamist kitseneb see järsult punktisuurusteni.

Pupillotooniat täheldatakse healoomulise haiguse (Holmes-Eidy sündroom) korral, mis on sageli perekondlik, esineb sagedamini 20-30-aastastel naistel ja lisaks "toonilisele pupillile" võib kaasneda sügavate raskuste vähenemine või puudumine. refleksid jalgadest (harvemini kätest), segmentaalne anhidroos (lokaalne higistamishäire) ja ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon.

Argyle Robertsoni sündroomi korral pupill tõmbub kokku, kui pilk on lähedal (reaktsioon majutusele säilib), kuid ei reageeri valgusele. Tavaliselt on Argyle Robertsoni sündroom kahepoolne, kombineerituna ebakorrapärase õpilase kuju ja anisokooriaga. Päeva jooksul on pupillid püsiva suurusega, ei reageeri atropiini ja muude müdriaatiliste ainete instillatsioonile. Seda sündroomi täheldatakse keskaju tegmentumi kahjustuste korral, näiteks neurosüüfilise, suhkurtõve, hulgiskleroosi, epifüüsi kasvajate, raske TBI korral, millele järgneb Sylvi akvedukti laienemine jne.

Kitsas pupill (pupillide laiendaja pareesist tingitud), kombineerituna ülemise silmalau osalise ptoosiga (silmalau ülemise kõhre lihase parees), anoftalmusega ja samal näopoolel esineva higistamise häirega viitab Bernardile. Horneri sündroom. Selle sündroomi põhjuseks on silma sümpaatilise innervatsiooni rikkumine. Pimedas pupill ei laiene. Bernard-Horneri sündroomi täheldatakse sagedamini pikliku medulla (Wallenberg-Zakharchenko sündroom) ja ajusilla infarktide, ajutüve kasvajate korral (hüpotalamusest lähtuvate tsentraalsete laskuvate sümpaatiliste radade katkemine); seljaaju kahjustus tsilospinaalkeskuse tasemel C 8 -t 2 segmentide halli aine külgmistes sarvedes; seljaaju täielike põikikahjustustega nende segmentide tasemel (Bernard-Horneri sündroom on kahepoolne, koos kahjustuse tasemest allpool asuvate organite sümpaatilise innervatsiooni kahjustusega, samuti vabatahtlike liigutuste ja tundlikkuse juhtivushäiretega) ; kopsu- ja pleura tipuhaigused (Pancoasti kasvaja, tuberkuloos jne); esimese rindkere seljaajujuure ja õlavarre põimiku alumise tüve kahjustusega; sisemise unearteri aneurüsm; kasvajad kägiõõnde, koopa siinuse piirkonnas; kasvajad või põletikulised protsessid orbiidil (postganglionaalsete kiudude katkemine ülemisest emakakaela sümpaatilisest ganglionist silma silelihastesse).

Kui sümpaatilised kiud on silmamuna suhtes ärritunud, tekivad sümptomid, mis on Bernard-Horneri sümptomile vastupidised: pupillide laienemine, silmalõhe ja eksoftalmos (Pourfure du Petit' sündroom).

Nägemisraja eesmiste osade (võrkkest, nägemisnärv, kiasm, nägemistrakt) katkemise tõttu ühepoolse nägemise kaotuse korral pimeda silma pupilli otsene reaktsioon valgusele kaob (kuna pupilli refleksi aferentsed kiud katkevad), samuti teise terve silma pupilli konsensuslik reaktsioon valgusele. Sel juhul on pimeda silma pupill võimeline kokku tõmbuma, kui terve silma pupill on valgustatud (see tähendab, et pimedas säilib sõbralik reaktsioon valgusele). Seega, kui taskulambipirn liigutatakse tervest silmast haigesse, võib täheldada mitte kahjustatud silma pupilli ahenemist, vaid vastupidi, laienemist (sõbraliku vastusena terve silma valguse katkemisele. silm) - Marcus Gunni sümptom.

Uuringus pööratakse tähelepanu ka iiriste värvile ja värvi ühtlusele. Sellel poolel, kus silma sümpaatiline innervatsioon on häiritud, iiris on heledam (Fuchsi sümptom), esineb tavaliselt ka muid Bernard Horneri sündroomi tunnuseid.

Iirise pupilliserva hüaliinne degeneratsioon koos depigmentatsiooniga on eakatel võimalik involutsiooniprotsessi ilminguna. Axenfeldi sümptomit iseloomustab iirise depigmentatsioon ilma hüaliini kogunemiseta; seda täheldatakse sümpaatilise innervatsiooni ja ainevahetuse häirete korral.

Hepatotserebraalse düstroofia korral ladestub vask piki vikerkesta välisserva, mis väljendub kollakasrohelise või rohekaspruuni pigmentatsioonina (Kaiser-Fleischeri ring).

V PAAR: TRINITY NERVE (N. TRIGEMINUS)

Närvi motoorsed harud innerveerivad lihaseid, mis tagavad alalõualuu liigutused (närimis-, temporaalne, lateraalne ja mediaalne pterigoid; ülalõua-hüoid; eesmine kõht digastriline); lihas, mis pingutab kuulmekile; lihas, mis pingutab suulae velumi.

Tundlikud kiud varustavad peanaha põhiosa (näonahk ja peanaha frontaal-parietaalne osa), nina- ja suuõõne limaskesta, sealhulgas eesmise ja ülalõua ninakõrvalurgete; osa kuulmekäigust ja kuulmekile; silmamuna ja sidekesta; eesmised kaks kolmandikku keelest, hambad; näo luustiku periost; eesmise ja keskmise koljuõõnde kõvakesta, väikeaju. V-närvi harudeks on oftalmoloogilised, ülalõua- ja alalõua närvid (joon. 1-7).

Riis. 1-7. Näonaha tundlikkuse juhid (skeem): 1 - kolmiknärvi ganglion; 2 - kolmiknärvi seljaaju trakti tuum; 3 - bulbotalaamiline trakti; 4 - talamuse rakud; 5 - posttsentraalse gyruse ajukoore alumine osa (näopiirkond); 6 - kolmiknärvi ülemine sensoorne tuum; 7 - oftalmiline närv; 8 - ülalõua närv; 9 - alalõua närv.

Näo tundlikkust tagavad nii kolmiknärv kui ka ülemised kaelalülinärvid (joon. 1-8).

Valu-, puute- ja temperatuuritundlikkust kontrollitakse järjestikku V-paari kõigi kolme haru innervatsioonitsoonides mõlemal küljel (kasutatakse tihvti, pehmet juukseharja, metalleseme külma pinda - neuroloogilist haamrit, dünamomeetrit) . Samaaegselt puudutage sümmeetrilisi punkte otsmikul (1 haru), seejärel põski (11 haru), lõua (III haru).

Riis. kaheksateist. Näo ja pea naha innervatsioon (skeem). A - perifeerne innervatsioon: kolmiknärvi harud (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. occipital on maj või; 2 - p. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - kolmiknärvi tundliku tuuma (1-5 - Zelderi dermatoomid) ja seljaaju ülemiste emakakaela segmentide (c 2 -c 3) segmentaalne innervatsioon: 6 - kolmiknärvi seljaaju tuumad.

Dissotsieerunud sensoorne häire näol, st valu- ja temperatuuritundlikkuse rikkumine puutumata puutetundlikkusega, viitab kolmiknärvi seljaaju tuuma kahjustusele (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). See häire esineb kõige sagedamini syringobulbomüeliaga, pikliku medulla posterolateraalsete osade isheemiaga.

Kolmiknärvi neuralgiat iseloomustavad äkilised, lühikesed ja väga intensiivsed korduvad valuhood, mis on nii lühiajalised, et neid kirjeldatakse sageli elektrilöögi või noolena. Valu levib kolmiknärvi ühe või mitme haru innervatsioonitsoonidesse (tavaliselt 11. ja III haru piirkonda ning ainult 5% juhtudest 1. haru piirkonda). Neuralgia korral näo tundlikkuse kaotust tavaliselt ei juhtu. Kui kolmiknärvi valu kombineeritakse pindmise tundlikkuse häiretega, diagnoositakse kolmiknärvi neuralgia-neuropaatia.

Sarvkesta (sarvkesta) refleksi uuritakse vatitüki või ajalehepaberi riba abil. Nad paluvad patsiendil vaadata lakke ja ripsmeid puudutamata puudutada vatti kergelt sarvkesta servani (mitte kõvakestani) alumisest välisküljest (mitte pupilli kohal!). Hinnake reaktsiooni sümmeetriat paremal ja vasakul. Tavaliselt, kui V ja V II närv ei ole kahjustatud, siis patsient väriseb ja pilgutab silmi.

Sarvkesta tundlikkuse säilimist miimikalihase halvatuse korral kinnitab kontralateraalse silma reaktsioon (pilgutamine).

Kolmiknärvi motoorse osa hindamiseks hinnatakse suu avamise ja sulgemise sümmeetriat, märkides, kas alalõualuu on nihkunud küljele (lõualuu on nihkunud nõrgenenud pterigoidlihase suunas, samas kui nägu tundub viltu). )

Närimislihase tugevuse hindamiseks palutakse patsiendil hambad tugevalt kokku suruda ja palpeerida m. masseerige mõlemalt poolt ja proovige seejärel lahti suruda patsiendi kokkusurutud lõuad. Tavaliselt ei saa arst seda teha. Pterigoidlihaste tugevust hinnatakse alalõua liigutustega külgedele. Ilmunud asümmeetria võib olla põhjustatud mitte ainult mälumislihaste pareesist, vaid ka valest hambumusest.

Alalõualuu refleksi esilekutsumiseks palutakse patsiendil näolihased lõdvestada ja suu veidi avada. Arst asetab nimetissõrme patsiendi lõuale ja teeb neuroloogilise haamriga kergeid lööke ülalt alla selle sõrme distaalsele falangile, kõigepealt alalõua ühele poolele, seejärel teisele poole. Samal ajal väheneb löögipoolne mälumislihas ja alalõug tõuseb ülespoole (suu sulgub). Tervetel inimestel refleks sageli puudub või seda on raske esile kutsuda. Alalõua refleksi suurenemine näitab püramiidtrakti (kortikonukleaarse trakti) kahepoolset kahjustust silla keskmiste osade kohal.

VII PAAR: NÄONÄRV (N. FACI ALI S)

Motoorsed kiud innerveerivad näo miimilisi lihaseid, kaela nahaalust lihast (platysma), stülohüoidi, kuklalihaseid, kõhulihase tagumist kõhtu ja jaluslihast (joon. 1-9). Vegetatiivsed parasümpaatilised kiud innerveerivad pisaranääret, keelealuseid ja submandibulaarseid süljenäärmeid, samuti nina limaskesta, kõva ja pehme suulae näärmeid. Sensoorsed kiud juhivad maitseimpulsse keele eesmisest kahest kolmandikust ning kõvast ja pehmest suulaest.

Riis. 1-9. Näonärvi ja näolihaste topograafia: a - näonärvi struktuur ja selle poolt innerveeritud lihased: 1 - IV vatsakese põhi; 2 - näonärvi tuum; 3 - stylomastoid ava; 4 - selja kõrva lihas; 5 - kuklaluu ​​veen; 6 - digastrilise lihase tagumine kõht; 7 - stylohyoid lihas; 8 - näonärvi oksad näolihaste ja kaela nahaaluse lihaseni; 9 - suunurka langetav lihas; 10 - lõua lihased; 11 - lihas, mis langetab ülahuule; 12 - põselihas; 13 - suu ümmargune lihas; 14 - lihas, mis tõstab ülahuult; 15 - koerte lihased; 16 - sügomaatiline lihas; 17 - silma ringlihas; 18 - kulmu kortsuv lihas; 19 - eesmine lihas; 20 - trummide keel; 21 - keeleline närv; 22 - pterygopalatine sõlm; 23 - kolmiknärvi sõlm; 24 - sisemine unearter; 25 - vahepealne närv; 26 - näonärv; 27 - vestibulokohleaarne närv; b - ülemiste ja alumiste miimikalihaste peamised lihased: 1 - aju sild; 2 - näonärvi sisemine põlv; 3 - näonärvi tuum; 4 - sisemine kuulmisava; 5 - välimine põlv; 6 - stülomastoidne ava.

Näonärvi funktsioonide uurimine algab patsiendi näo sümmeetria hindamisest puhkeolekus ja spontaanse näoilmega. Erilist tähelepanu pööratakse nasolaabiaalsete voldikute ja palpebraalsete lõhede sümmeetriale. . Näolihaste tugevust uuritakse kordamööda, kutsudes patsienti otsaesist kortsutama (m.frontalis), silmad tihedalt sulgema (m. orbicularis oculi), põski punnitama (m. b iscinator), naeratama, hambaid näitama. (m. risorius jt. zygomaticus maj or) , pigistage huuli ja ärge laske neil avaneda (m. orbicularis oris). Patsiendil palutakse õhku suhu võtta ja põsed välja paisutada; Tavaliselt hoiab patsient põskedele avaldatava surve korral õhku, ilma seda suu kaudu välja laskmata. Kui avastatakse näolihaste nõrkus, selgitatakse välja, kas see puudutab ainult näo alumist osa või ulatub kogu selle pooleni (nii alumisse kui ka ülemisse).

Maitset kontrollitakse keele eesmisel kolmandikul. Paluge patsiendil oma keel välja sirutada ja hoida seda marlipadjaga otsast. Pipeti abil kantakse keelele vaheldumisi magusate, soolaste, neutraalsete lahuste tilgad. Patsient peab teatama lahuse maitsest, osutades paberile vastavale pealdisele. Märgitakse, kas maitsestiimulite rakendamisel eralduvad pisarad (seda paradoksaalset refleksi täheldatakse patsientidel, kellel on sekretoorsete kiudude ebaõige idanemine pärast näonärvi harude eelnevat kahjustust).

Näonärv sisaldab väga väikest arvu kiude, mis juhivad üldise tundlikkusega impulsse ja innerveerivad väikeseid nahapiirkondi, millest üks asub kõrvaklapi sisepinnal väliskuulmekanali lähedal ja teine ​​asub otse kõrva taga. kõrva. Uurige valutundlikkust, tehes süstid nööpnõelaga vahetult väliskuulmekäigu taga.

Lüüasaamise märgid. Kesk-motoorse neuroni kahjustus (näiteks poolkerakujulise insuldi korral) on näolihaste tsentraalse või "ületuumalise" halvatuse põhjus (joonis 1-10).

Riis. 1-10. Tsentraalsete motoorsete neuronite kulg näonärvi tuumani: 1 - näonärv (vasakul); 2 - näonärvi tuuma alumine osa; 3 - sisemise kapsli põlv; 4 - parema pretsentraalse gyruse püramiidrakud (näopiirkond); 5 - näonärvi tuuma ülemine osa.

Seda iseloomustab ainult näo alumises pooles paiknevate näolihaste kontralateraalne parees (võimalik on silma orbikulaarse lihase väga kerge nõrkus ja palpebraallõhede kerge asümmeetria, kuid säilib otsmiku kortsumise võimalus). See on tingitud asjaolust, et mootori tuuma see osa n. alumisi miimikalihaseid innerveeriv facialis saab impulsse ainult vastaspoolkeralt, ülemisi miimikalihaseid innerveeriv osa on aga mõlema poolkera kortikaal-tuumatrakti mõju all. Perifeerse motoorse neuroni (motoorse tuuma n.facialis'e neuronid ja nende aksonid) kahjustuse tõttu tekib näolihaste perifeerne halvatus (prosopleegia), mida iseloomustab kogu näo samapoolse poole näolihaste nõrkus. . Mõjutatud poole silmalaugude sulgemine ei ole võimalik (lagoftalmos) või on puudulik. näo miimiliste lihaste perifeerse halvatusega patsientidel täheldatakse sageli Belli sümptomit: kui patsient üritab silmi sulgeda, ei sulgu näonärvi kahjustuse poolel olevad silmalaud ning silmamuna liigub ülespoole ja väljapoole. Sel juhul on silmamuna liikumine füsioloogiline sünkinees, mis seisneb silmamunade liigutamises silmade sulgemisel ülespoole. Selle nägemiseks tervel inimesel on vaja silmalauge jõuga üleval hoida, paludes tal silmad sulgeda.

Näolihaste perifeerse halvatusega võib mõnel juhul kaasneda maitsetundlikkuse rikkumine keele ipsilateraalse poole eesmises kahes kolmandikus (kui näonärvi tüvi on kahjustatud chorda tympani kiudude kohal selle distaalsest osast) . Näolihaste tsentraalse halvatuse korral, st ajukoore-tuumatrakti kahjustusega, mis viib näonärvi motoorse tuumani, maitsehäireid ei esine.

Kui näonärv on mõjutatud kiudude kohal sellest jaluslihaseni, tekib tajutavate helide tämbri väärastumine - hüperakuusia. Kui näonärv on kahjustatud oimusluu püramiidist väljumise tasemel läbi stülomastoidse ava, parasümpaatilised kiud pisaranäärmesse (n. petrosus maj või) ja maitsepungadest pärinevad sensoorsed kiud (chorda tympani). ) ei kannata, nii et maitse ja rebenemine jäävad puutumata.

Lakrümatsioon on iseloomulik lagoftalmose küljele, mis on seletatav silma limaskesta liigse ärritusega, mis on tingitud kaitsva pilgutusrefleksi puudumisest ja pisara liigutamise raskusest alumisse pisarakanalisse, mis on tingitud alumiste pisarakanalite lõtvumisest. silmalaud. Kõik see viib selleni, et pisarad voolavad vabalt mööda nägu alla.

Guillain-Barré sündroomi (GBS) korral täheldatakse perifeerset tüüpi näonärvi kahepoolseid ägedaid või alaägedaid kahjustusi. Näolihaste äge või alaäge ühepoolne perifeerne halvatus esineb kõige sagedamini näonärvi kompressioon-isheemilise neuropaatiaga (kompressioon-isheemiliste muutustega närvi selles osas, mis läbib ajalise luu püramiidi näokanalit).

Taastumisperioodil pärast perifeerset halvatust on võimalik näonärvi kiudude patoloogiline regenereerimine. Samal ajal tekib halvatuse poolel aja jooksul näolihaste kontraktuur, mille tõttu palpebraalne lõhe muutub kitsamaks ja nasolaabiaalne volt muutub sügavamaks kui tervel poolel (nägu ei "viltu" enam terved, aga haige pooled).

Näolihaste kontraktuur tekib tavaliselt prosopareesi jääknähtude taustal ja on kombineeritud näolihaste patoloogilise sünkineesiga. Näiteks haige poole silmade sulgemisel tõuseb suunurk samaaegselt tahtmatult üles (okulaarne sünkinees) või nina tiib tõuseb või platysma tõmbub kokku; kui põsed on punnis, kitseneb palpebraallõhe jne.

VIII PAAR: Vestibulo-kohleaarne närv (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)

Närv koosneb kahest osast - kuulmis- (kohleaarne) ja vestibulaarne (vestibulaarne), mis juhivad vastavalt kuulmisimpulsse kohleaarsetest retseptoritest ja teavet tasakaalu kohta vestibüüli poolringikujuliste kanalite ja membraansete kottide retseptoritest (joonis 1-11). .

Riis. 1-11. Kuulmisanalüsaatori struktuur: 1 - ülemine temporaalne gyrus; 2 - mediaalne geniculate body; 3 - keskaju katuse plaadi alumine küngas; 4 - külgmine silmus; 5 - kohleaarnärvi tagumine tuum; 6 - trapetsikujuline keha; 7 - kohleaarnärvi eesmine tuum; 8 - vestibulokohleaarse närvi kohleaarne osa; 9 - spiraalsõlme rakud.

Selle närvi kahjustusega kuulmisteravus väheneb, ilmnevad tinnitus ja pearinglus. Kui patsient kaebab helina / müra üle kõrvas, peaksite paluma tal üksikasjalikult kirjeldada nende aistingute olemust (helin, vilin, susin, sumin, praksumine, pulseerimine) ja nende kestust ning võrrelda neid ka loomulike helidega. "nagu meresurfi kohin", "nagu tuules sumisevad juhtmed", "nagu lehtede sahin", "nagu jooksva auruveduri müra", "nagu oma südame tuksumine" jne. ) Püsiv müra kõrvas on iseloomulik kuulmekile, keskkõrva ehk sisekõrva luude ja kohleaarnärvi kahjustusele.Kõrgsageduslikud helid, kohin kõrvas on sagedamini täheldatud kohlea ja kohleaarnärvi patoloogias (kahjustus neurosensoorsesse aparaati).Keskkõrva patoloogiast (näiteks otoskleroosiga) põhjustatud müra kõrvas, tavaliselt püsivam, madala sagedusega.

Kuulujutt ja selle uurimine

Kõige täpsemad andmed kuulmislanguse kohta saadakse spetsiaalse instrumentaaluuringuga, kuid diagnoosi määramiseks võib olulist infot anda ka rutiinne kliiniline läbivaatus. Esmalt uuritakse väliskuulmekäiku ja kuulmekile. Hinnake ligikaudselt kummagi kõrva kuulmist, selgitades välja, kas patsient kuuleb sosistatavat kõnet, pöidla ja keskmiste sõrmede klõpsamisi patsiendi kõrvast 5 cm kaugusel. Kui ta kaebab kuulmislangust või ei kuule klõpse, on vajalik täiendav spetsiaalne kuulmise instrumentaalne uuring.

Kuulmislangust eristatakse kolmel kujul: juhtiv (juhtiv) kurtus on seotud heli juhtivuse halvenemisega kohleaarsetesse retseptoritesse (väliskuulmekanali sulgumine väävlikorgi või võõrkehaga, keskkõrva patoloogia); neuraalne (neurosensoorne) kurtus - koos sisekõrva ja kuulmisnärvi kahjustusega; tsentraalne kurtus - kuulmisnärvi tuumade või nende ühenduste kahjustusega katvate keskustega ja peaajukoore oimusagarate esmaste kuulmisväljadega.

Juhtiva ja neurosensoorse kuulmislanguse eristamiseks kasutatakse häälekahvliga teste. Õhujuhtivust hinnatakse esialgselt, võrreldes patsiendi (iga kõrva) helitaju läve tema enda (normaalse) tajulävega.

Rinne testi kasutatakse luu ja õhu juhtivuse võrdlemiseks. Mastoidprotsessile asetatakse vibreeriva kõrgsagedusliku häälehargi jalg (128 Hz). Pärast seda, kui patsient enam heli ei kuule, tuuakse häälehark tema kõrva lähedale (seda puudutamata). Tervetel inimestel ja sensorineuraalse kuulmislangusega patsientidel on õhujuhtivus parem kui luu juhtivus, seetõttu hakkab katsealune pärast häälekahvli kõrva toomist uuesti heli kuulma (positiivne Rinne sümptom). Kui keskkõrv on kahjustatud, jääb luude helijuhtivus normaalseks ja õhujuhtivus halveneb, mistõttu esimene osutub teisest paremaks, nii et patsient ei kuule häälekahvlit, kui see kohale tuua. kõrva (negatiivne Rinne sümptom).

Weberi test: patsiendi krooni keskele asetatakse vibreeriv häälehark (128 Hz) ja tuntakse huvi, kummast kõrvast ta heli paremini kuuleb. Tavaliselt kuuleb heli võrdselt parem ja vasak kõrv (keskel). Sensoneuraalse kuulmislanguse korral (Ménière'i tõbi, VIII paari neurinoom jne) tajub terve kõrv heli selgemalt ja pikema aja jooksul (taju hilisem mõju mõjutamata poolele). Juhtiva kuulmislanguse korral paraneb suhteline luu juhtivus ja heli tajutakse mõjutatud poolel valjemana (helitaju lateraliseerumine kahjustatud poolele).

Sensoneuraalse kuulmislanguse korral kannatab kõrgete sageduste tajumine suuremal määral, juhtiva kuulmislangusega - madalad sagedused. Seda selgitatakse välja audiomeetriaga – instrumentaalse uuringuga, mis tuleb läbi viia kuulmispuudega patsientidel.

Pearinglus

Peapöörituse kaebamisel on vaja üksikasjalikult välja selgitada, milliseid aistinguid patsient kogeb. Tõelise peapöörituse all mõistetakse illusiooni inimese enda või ümbritsevate esemete liigutustest, samas kui sageli nimetavad patsiendid pearinglust "tühjuse" tunneks peas, tumenemist silmades, ebastabiilsust ja ebakindlust kõndimisel, minestamist või üldist nõrkust. jne.

Tõeline peapööritus (vertiigo) on tavaliselt mõnest sekundist mitme tunnini kestva krambi iseloom. Rasketel juhtudel kaasneb peapööritusega iiveldus, oksendamine, valgendamine, higistamine, tasakaaluhäired. Tavaliselt tunneb patsient enda ümber ümbritsevate objektide pöörlemist või liikumist. Krambihoogude ajal registreeritakse sageli horisontaalne või pöörlev nüstagm. Tõeline pearinglus on peaaegu alati põhjustatud vestibulaarsüsteemi kahjustusest mõnes selle osakonnas: poolringikujulistes kanalites, VIII paari CN-i vestibulaarses osas ja ajutüve vestibulaarsetes tuumades. Harvem põhjus on vestibulotserebellaarsete ühenduste kahjustus (joon. 1-12), veelgi harvem on pearinglus epilepsiahoo sümptomiks (koos oimusagara ärritusega).

Riis. 1-12. Vestibulaarjuhtmete struktuur: 1 - aju parietaalsagara ajukoor; 2 - talamus; 3 - vestibulaarse närvi mediaalne tuum; 4 - okulomotoorse närvi tuum; 5 - ülemine väikeaju vars; 6 - ülemine vestibulaarne tuum; 7 - dentate tuum; 8 - telgi südamik; 9 - vestibulokohleaarse närvi vestibulaarne osa (VIII); 10 - vestibulaarne sõlm; 11 - ukse-eelne seljaaju tee (seljaaju eesmine funiikul); 12 - alumine vestibulaarne tuum; 13 - mediaalse pikisuunalise kimbu vahe- ja tuum; 14 - külgmine vestibulaarne tuum; 15 - mediaalne pikisuunaline kimp; 16 - abducensi närvi tuum; 17 - ajutüve retikulaarse moodustumise rakud; 18 - punane südamik; 19 - aju oimusagara ajukoor.

Peapöörituse ägeda rünnaku kõige levinumad põhjused on healoomuline positsiooniline vertiigo, Meniere'i tõbi ja vestibulaarne neuroniit.

Kõige sagedamini täheldatakse kliinilises praktikas healoomulist positsioonilist peapööritust. Pöörleva asendi vertiigo rünnak tekib ootamatult koos peaasendi ja teatud asendi kiire muutumisega, mis on peamiselt põhjustatud voodis lamamisest ja pööramisest või pea tahapoole kallutamisest. Vertiigoga kaasneb iiveldus ja nüstagm. Rünnak kestab mõnest sekundist 1 minutini, möödub iseenesest. Krambid võivad perioodiliselt korduda mitme päeva või nädala jooksul. Kuulmist ei mõjuta.

Meniere'i tõve korral iseloomustab rünnakuid tugev pearinglus, millega kaasneb sumin ja müra kõrvas; täiskõhutunne kõrvas, kuulmislangus, iiveldus ja oksendamine. Rünnak kestab mitu minutit kuni tund ja sunnib patsienti kogu selle aja lamama. Rotatsiooni- või kaloritesti tegemisel on kahjustatud poole nüstagm allasurutud või puudub.

Vestibulaarset neuroniiti iseloomustab äge isoleeritud pikaajaline (mitu päeva kuni mitu nädalat) tugeva pearingluse rünnak.

Sellega kaasneb oksendamine, tasakaaluhäired, hirm, nüstagm terve kõrva suunas. Sümptomid süvenevad pea liigutamisel või kehaasendi muutmisel. Patsiendid ei talu seda seisundit peaaegu ega tõuse voodist mitu päeva.

Müra kõrvas ja kuulmislangust ei esine, peavalu ei ole. Kalorite testi läbiviimisel väheneb mõjutatud poole reaktsioon.

Pidev pearinglus, mille intensiivsus võib varieeruda, kuid millel ei ole krampide iseloomu, millega kaasneb kuulmislangus, väikeaju ataksia, U, UN, IX ja X paari CN-i ipsilateraalsed kahjustused, on iseloomulik CN-i VIII neurinoomile. paar.

nüstagm

Nüstagm - silmamunade kiired korduvad tahtmatud vastupidised rütmilised liigutused. Nüstagmi on kahte tüüpi: tõmblev (klooniline) nüstagm, mille puhul silmamuna aeglased liigutused (aeglane faas) vahelduvad vastassuunaliste kiirete liigutustega (kiire faas). Sellise nüstagmi suuna määrab selle kiire faasi suund. Pendlikujuline (kiikuv) nüstagm on haruldasem vorm, mille puhul silmamunad teevad keskmise asendi suhtes võrdse amplituudi ja kiirusega pendlilaadseid liigutusi (kuigi küljele vaadates on võimalik jälgida kahte erinevat faasi, millest kiirem on suunatud pilgu poole).

Nüstagm võib olla nii normaalne (näiteks äärmise vastumeelsusega pilku suhtes) kui ka märk ajutüve, väikeaju, perifeerse või tsentraalse vestibulaarsüsteemi kahjustusest. kõigil neil juhtudel on nüstagmil oma omadused.

Lihtsaim viis nüstagmi jälgida on sujuva jälgimise testi ajal, kui patsient jälgib arsti sõrme või neuroloogilise haamri liikumist.

Tavaliselt peaksid silmamunad objekti järgima, liikudes sujuvalt ja kooskõlas. Kerge klooniline nüstagm (mitu madala amplituudiga rütmilist liigutust), mis ilmneb silmamunade äärmusliku röövimisega, on füsioloogiline; see kaob, kui liigutada silmi veidi keskjoonele lähemale ega viita patoloogiale. Suuremahulise kloonilise nüstagmi kõige levinum põhjus koos silmamunade äärmusliku röövimisega on rahustite või krambivastaste ainete kasutamine. Optokineetiline klooniline nüstagm on füsioloogilise refleksnüstagmi variant, mis tekib sama tüüpi mööda liikuvate objektide jälgimisel (näiteks läbi rongiakna vilkuvad puud, aia rööpad jne). Seda iseloomustavad silmamunade aeglased jälgimisliigutused, mida tahes-tahtmata katkestavad vastupidises suunas suunatud kiired sakaadid. Teisisõnu, silmad on fikseeritud liikuvale objektile ja järgivad seda aeglaselt ning pärast selle kadumist vaateväljast naasevad kiiresti keskasendisse ja fikseeritakse uuele objektile, mis on vaatevälja kukkunud. hakates sellega tegelema jne. Seega on optokineetilise nüstagmi suund vastupidine objektide liikumissuunale.

Spontaanne klooniline perifeerne vestibulaarne (labürint-vestibulaarne) nüstagm on põhjustatud vestibulaarse analüsaatori perifeerse osa (labürint, CN-i VII I paari vestibulaarne osa) ühepoolsest ärritusest või hävimisest. See on spontaanne, tavaliselt ühesuunaline horisontaalne, harvem - pöörlev nüstagm, mille kiire faas on suunatud terve poole ja aeglane faas kahjustuse poole. Nüstagmi suund ei sõltu pilgu suunast. Nüstagmit leitakse silmamunade mis tahes asendis, kuid see suureneb, kui silmad on pööratud kiire faasi poole, st see on selgemini tuvastatav tervislikus suunas vaadates. Tavaliselt surutakse selline nüstagm maha pilku fikseerides.

Koos iivelduse, oksendamise, tinnituse, kuulmislangusega; on ajutine (mitte rohkem kui 3 nädalat).

Spontaanne klooniline tüve-tsentraalne vestibulaarne nüstagm tekib siis, kui kahjustuvad ajutüve vestibulaarsed tuumad, nende ühendused väikeajuga või muude vestibulaarse analüsaatori keskosadega. See on sageli mitmesuunaline, võib kombineerida pearinglust, iiveldust, oksendamist. Nüstagm ja vertiigo ei leevendu ka pilgu fikseerimisega. Sageli avastatakse ka teisi neuroloogilisi häireid: väikeaju ataksia, diploopia, motoorsed ja sensoorsed häired.

Spontaanset õõtsuvat vestibulaarset nüstagmi võib põhjustada vestibulaarsete tuumade ja ajutüve vestibulo-okulomotoorsete ühenduste tõsine kahjustus ning see esineb tüve insuldi, ajutüve glioomi ja hulgiskleroosi korral. Omandatud õõtsuva nüstagmiga patsient kaebab värisemise ja uduste kujutiste üle (ostsillopsia).

Spontaanne pendli (kiikuv) optiline nüstagm on tüüpiline kaasasündinud kahepoolse nägemiskaotusega patsientidele, mis põhjustab pilgu fikseerimise halvenemist.

vestibulaarsed refleksid

Silmade motoorseid reaktsioone vestibulaaraparaadi ärritusele (okulotsefaalrefleks, vestibulo-okulaarne refleks) vahendavad ajutüve kaudu kulgevad teed medulla oblongata vestibulaarsetest tuumadest abducensi ja okulomotoorsete närvide tuumadesse. Tavaliselt põhjustab pea pöörlemine endolümfi liikumise poolringikujulistes kanalites pöörlemisele vastupidises suunas. Sel juhul toimub ühes labürindis endolümfivool horisontaalse poolringikujulise kanali ampulli suunas ja teises labürindis - kanali ampulli suunas, samal ajal kui ühe kanali retseptorite ärritus suureneb ja vastaskanali ärritus väheneb, st. esineb vestibulaarsetesse tuumadesse tulevate impulsside tasakaalustamatus. Vestibulaarsete tuumade ühel küljel stimuleerimisel edastatakse informatsioon koheselt aju sillas asuvasse abducens närvi kontralateraalsesse tuuma, kust läbi mediaalse pikikimbu jõuavad impulsid aju keskaju okulomotoorse närvi tuumani. ärritunud vestibulaaraparaadi pool. See tagab ärritunud labürindiga vastassilma külgmise sirglihase ja samanimelise silma mediaalse sirglihase sünkroonse kontraktsiooni, mis lõppkokkuvõttes viib silmade aeglase sõbraliku kõrvalekaldumiseni pea suunale vastupidises suunas. pöörlemine. See refleks võimaldab teil stabiliseerida silmade asendit ja fikseerida pilk paigal seisvale objektile, hoolimata pea pöörlemisest. Tervel ärkvel inimesel võib see ajukoore mõju tõttu tüvestruktuuridele meelevaldselt alla suruda. patsiendil, kellel on selge mõistus, määratakse selle refleksi eest vastutavate struktuuride terviklikkus järgmiselt. Patsiendil palutakse suunata pilk tsentraalselt paiknevale objektile ja pöörata kiiresti (kaks tsüklit sekundis) patsiendi pead kas ühes või teises suunas. Kui vestibulo-okulaarne refleks on säilinud, on silmamunade liigutused sujuvad, need on võrdelised pea liigutuste kiirusega ja on suunatud vastupidises suunas. Selle refleksi hindamiseks koomas patsiendil kasutatakse nuku silmatesti. See võimaldab teil määrata varre funktsioonide ohutuse. Arst fikseerib kätega patsiendi pea ja pöörab seda vasakule ja paremale, seejärel viskab tagasi ja langetab ettepoole; patsiendi silmalaud tuleb tõsta (test on absoluutselt vastunäidustatud juhul, kui kahtlustatakse lülisamba kaelaosa traumat).

Test loetakse positiivseks, kui silmamunad kalduvad tahtmatult pöördele vastupidises suunas ("nukusilmade" nähtus). Mürgistuse ja düsmetaboolsete häirete korral koos ajukoore kahepoolse kahjustusega on "nukusilma" test positiivne (patsiendi silmamunad liiguvad pea pöörlemissuunale vastupidises suunas). Ajutüve kahjustuste korral okulotsefaalne refleks puudub, see tähendab, et test on negatiivne (silmamunad liiguvad pööramisel samaaegselt peaga, nagu oleksid nad oma kohale külmunud). See test on negatiivne ka teatud ravimitega mürgistuse korral (näiteks fenütoiini, tritsükliliste antidepressantide, barbituraatide, mõnikord lihasrelaksantide, diasepaami üleannustamise korral), kuid pupillide normaalsuurus ja reaktsioon valgusele jäävad püsima.

Ka kalorite testid põhinevad refleksmehhanismidel. Poolringikujuliste kanalite stimuleerimisega külma veega, mis kallatakse väliskõrva, kaasneb silmamunade aeglane sõbralik kõrvalekaldumine ärritunud labürindi suunas. Külma kalorsuse test viiakse läbi järgmiselt. Kõigepealt peate veenduma, et mõlema kõrva kuulmekile pole kahjustatud. Väikese süstla ja lühikese õhukese pehme plasttoru abil süstitakse ettevaatlikult väliskuulmekäiku 0,2-1 ml jääkülma vett. Sel juhul tekib tervel ärkvel inimesel nüstagm, mille aeglane komponent (silmamunade aeglane kõrvalekalle) on suunatud ärritunud kõrva poole ja kiire komponent vastupidises suunas (nüstagm, mis on traditsiooniliselt määratud kiire komponendiga , on suunatud vastupidises suunas). Mõne minuti pärast korrake protseduuri vastasküljel. See test võib olla ekspressmeetod perifeerse vestibulaarse hüpofunktsiooni tuvastamiseks.

Koomas, terve ajutüvega patsiendil põhjustab see test silmamunade toonilise koordineeritud kõrvalekalde jahtunud labürindi suunas, samas ei toimu kiireid silmade liigutusi vastupidises suunas (st nüstagmi ennast ei täheldata) . Kui koomas patsiendil on kahjustatud ajutüve struktuurid, ei põhjusta kirjeldatud test silmamunade liigutusi üldse (silmamunade tooniline kõrvalekalle puudub).

vestibulaarne ataksia

Vestibulaarne ataksia tuvastatakse Rombergi testi ja patsiendi kõnnaku uurimisega (pakutakse tal kõndida sirgjooneliselt avatud silmadega ja seejärel suletud silmadega). Ühepoolse perifeerse vestibulaarse patoloogiaga täheldatakse ebastabiilsust sirgjoonel seismisel ja kõndimisel, mille kõrvalekalle on kahjustatud labürindi suunas. Vestibulaarset ataksiat iseloomustab ataksia raskusastme muutus koos pea asendi ja pilgupöörete äkiliste muutustega. Samuti tehakse indekskatse: katsealusel palutakse tõsta käsi pea kohal ja seejärel langetada, püüdes oma nimetissõrme arsti nimetissõrmesse saada. Arsti sõrm võib liikuda erinevates suundades.

Esmalt teeb patsient uuringu lahtiste silmadega, seejärel palutakse tal teha test suletud silmadega. Vestibulaarse ataksiaga patsient liigub kahe käega nüstagmi aeglase komponendi poole.

IX JA X PAAR. Glossofarüngeaalsed ja vagusnärvid (M. GLOSSOPHARYNGEUS JA N. VA GUS)

Glossofarüngeaalse närvi motoorne haru innerveerib neelulihast (m. stylopharyngeus). Sümpaatiliste sekretoorsete harude vegetatiivne paar läheb kõrva ganglioni, mis omakorda saadab kiud kõrvasüljenäärme süljenäärmesse. Glossofarüngeaalse närvi tundlikud kiud varustavad keele tagumist kolmandikku, pehme suulae. kurgus väliskõrva nahk. keskkõrva limaskest (kaasa arvatud trummikile sisepind) ja Eustachia toru; vistseraalsed sensoorsed aferendid kannavad impulsse karotiidsiinusest; maitsekiud juhivad maitsmismeelt keele tagumisest kolmandikust (joon. 1-13).

Riis. 1-13. Maitsetundlikkuse juhid: 1 - talamuse rakud; 2 - kolmiknärvi sõlm; 3 - vahepealne närv; 4 - epiglottis; 5 - vagusnärvi alumise sõlme rakud; 6 - glossofarüngeaalse närvi alumise sõlme rakud; 7 - põlve rakusõlm; 8 - maitsetuum (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbotalaamiline trakti; 10 - parahippokampuse gyrus ja konks.

Vagusnärv innerveerib neelu vöötlihaseid (välja arvatud stülofarüngeaallihas). pehme suulae (v.a lihased, mida toidab kolmiknärv, mis tõmbab palatiini eesriiet), keel (m. palato glossus), kõri, häälepaelad ja epiglottis. Vegetatiivsed oksad lähevad neelu, kõri, rindkere siseorganite ja kõhuõõne silelihastesse ja näärmetesse. Vistseraalsed sensoorsed aferendid juhivad impulsse kõrist, hingetorust, söögitorust, rindkere ja kõhuõõne siseorganitest, aordikaare baroretseptoritest ja aordi kemoretseptoritest. Vagusnärvi tundlikud kiud innerveerivad kõrvaklapi ja väliskuulmekanali välispinna nahka, osa trummikile välispinnast, neelu, kõri ja tagumise koljuõõne kõvakesta. Glossofarüngeaal- ja vagusnärvil on medulla oblongata mitu ühist tuuma ja need läbivad üksteise lähedalt, nende funktsioone on raske eraldada (joon. 1 - 14), mistõttu neid uuritakse üheaegselt.

Riis. 1-14. Tsentraalsete motoorsete neuronite kulg CH N IX, X ja XII paari tuumadesse: 1 - pretsentraalse gyruse alumise osa püramiidrakud (keele tsoon, kõri); 2 - kortikaalne-tuumarada; 3 - stylo-farüngeaalne lihas; 4 - kahetuumaline; 5 - epiglottise lihased; 6 - pehme suulae lihased ja neelu ahendavad lihased; 7 - korduv kõri närv; 8 - häälelihased; 9 - keele lihased; 10 - hüpoglossaalse närvi tuum.

Anamneesi kogumisel selgitatakse välja, kas patsiendil on probleeme neelamise, kõne (häälega).

Hääl. Pöörake tähelepanu kõne selgusele, tämbrile ja hääle kõlalisusele. Kui häälepaelte talitlus on häiritud, muutub hääl kähedaks ja nõrgaks (kuni afooniani). Pehmesuulae funktsiooni rikkumise tõttu, mis fonatsiooni ajal ei kata ninasofarüngeaalset õõnsust, tekib nasaalne häälevarjund (nasolalia). Kõrilihaste funktsiooni rikkumine (vagusnärvi kahjustus) mõjutab kõrgete helide (ja-ja-ja) hääldust, mis nõuab häälepaelte lähenemist. Et välistada näolihaste (VII paar) ja keelelihaste (XII paar) nõrkust kui võimalikku kõnekahjustuse põhjust, palutakse patsiendil hääldada labiaal (p-p-p, mi-mi-mi) ja eesmine- keelelised (la-la-la) helid või neid sisaldavad silbid. Hääle nasaalsus avaldub silpide hääldamisel, mille kompositsioonis on guturaalseid häälikuid (ha-ha-ha, kai-kai-kai). Patsiendile pakutakse ka jõuliselt köhida.

Ägeda ühepoolse häälepaelte halvatusega patsient ei suuda häält "ja-ja-ja" välja öelda ega jõuliselt köhida.

palatine kardin. Pehmesuulae uuritakse siis, kui katsealune hääldab helisid "a-a-a" ja "uh-uh". Hinnake, kui täielikult, tugevalt ja sümmeetriliselt pehme suulae fonatsiooni ajal üles tõuseb; kas palatine eesriide keel kaldub kõrvale. Pehmesuulae lihaste ühepoolse pareesi korral jääb palataalne kardin fonatsiooni ajal kahjustuse küljelt maha ja terved lihased tõmbavad seda pareesile vastupidises suunas; keel kaldub tervele küljele.

Palataalsed ja neelu refleksid. Puuspaatli või pabeririba (toru) abil puudutage õrnalt pehme suulae limaskesta vaheldumisi mõlemalt poolt. Tavaline reaktsioon on tõmmata suulaeloori üles. Seejärel puudutavad nad neelu tagaseina, ka paremal ja vasakul. Puudutamine põhjustab neelamist, mõnikord oksendamist. Refleksi vastus väljendub erineval määral (eakatel inimestel võib see puududa), kuid tavaliselt on see alati sümmeetriline. Reflekside puudumine või vähenemine ühel küljel näitab CN-i IX ja X paari perifeerset kahjustust.

XI PAAR: TÄIENDAV NÄRV (N. A CCESSORIUS)

See puhtalt motoorne närv innerveerib sternocleidomastoid- ja trapetslihaseid.

Lisanärvi funktsiooni uurimine algab sternocleidomastoid- ja trapetslihaste kuju, suuruse ja sümmeetria hindamisega. tavaliselt piisab parema ja vasaku külje sobitamisest. Kui XI närvi tuum või tüvi on kahjustatud, langeb paralüüsi poolne õlavöö, abaluu on veidi alla ja külgsuunas nihkunud. Sternocleidomastoid lihase tugevuse hindamiseks palutakse patsiendil pöörata pea jõuliselt küljele ja veidi ülespoole. Arst neutraliseerib seda liikumist, avaldades survet patsiendi alalõuale. Ühepoolse kontraktsiooniga kallutab sternocleidomastoid lihas pea ja kaela küljele ning samal ajal pöörab pead ka vastupidises suunas. Seetõttu asetavad nad parema lihase testimisel oma käe patsiendi alalõua vasakule poolele ja vastupidi. Vaadake selle lihase kontuure ja palpeerige selle kokkutõmbumise ajal kõhtu. Trapetslihase tugevuse hindamiseks palutakse patsiendil "õlgu kehitada" ("tõsta õlad kõrvade poole"). Arst peab sellele liigutusele vastu.

XII PAAR: HÜPOGENITAALNÄRV (N. HYPOGLOSSUS)

Närv innerveerib keele lihaseid (erandiks on m. palatoglossus, mida varustab X koos paari CN-ga). Uuring algab keele uurimisega suuõõnes ja selle väljaulatumisel. Pöörake tähelepanu atroofia ja fastsikulatsioonide olemasolule. Fastsikulatsioonid on ussilaadsed, kiired, ebaregulaarsed lihastõmblused. Keele atroofia väljendub selle mahu vähenemises, limaskestade vagude ja voltide olemasolus. Fastsikulaarsed tõmblused keeles viitavad hüpoglossaalse närvi tuuma osalemisele patoloogilises protsessis. Keelelihaste ühepoolset atroofiat täheldatakse tavaliselt hüpoglossaalse närvitüve kasvaja, vaskulaarse või traumaatilise kahjustusega koljupõhja tasemel või sellest madalamal; seda seostatakse harva intramedullaarse protsessiga. Kahepoolne atroofia esineb kõige sagedamini motoorsete neuronite haiguse [amüotroofne lateraalskleroos (ALS)] ja syringobulbia korral. Keelelihaste funktsiooni hindamiseks palutakse patsiendil keel välja ulatada. Tavaliselt näitab patsient lihtsalt keelt; väljaulatuvalt paikneb see keskjoonel. Ühe keelepoole lihaste parees viib selle kõrvalekaldumiseni nõrga poole (terve külje m. genioglossus surub keele pareetiliste lihaste poole). Keel kaldub alati nõrgema poole poole, olenemata sellest, kas mõne - supranukleaarse või tuumakahjustuse tagajärjeks on keelelihase nõrkus. Peaksite veenduma, et keelehälve on tõene ja mitte väljamõeldud. Vale mulje keele kõrvalekalde olemasolust võib tekkida näo asümmeetriaga, mis on tingitud näolihaste ühepoolsest nõrkusest. Patsiendil palutakse teha keele kiireid liigutusi küljelt küljele. Kui keele nõrkus ei ole päris ilmne, paluge patsiendil suruda keel vastu põse sisepinda ja hinnata keele tugevust, tõrjudes seda liigutust. Keele survejõud parema põse sisepinnale peegeldab vasaku m jõudu. genioglossus ja vastupidi. Seejärel palutakse patsiendil hääldada eesmiste keelehäälikutega silpe (nt "la-la-la"). Keele lihaste nõrkuse korral ei saa ta neid selgelt hääldada. Kerge düsartria tuvastamiseks palutakse katsealusel korrata keerulisi fraase, näiteks: "administratiivne eksperiment", "episoodiline assistent", "suured punased viinamarjad valmivad Ararati mäel" jne.

CN-i IX, X, XI, CP paaride tuumade, juurte või tüvede kombineeritud lüüasaamine põhjustab bulbaarse halvatuse või pareesi arengut. Bulbarhalvatuse kliinilisteks ilminguteks on düsfaagia (neelamishäire ja lämbumine söömisel neelulihaste parees ja epiglottis); Nazolalia (nina hääletoon, mis on seotud palatine eesriide lihaste pareesiga); düsfoonia (hääle helitugevuse kaotus, mis on tingitud häälepaela ahenemise / laienemise ja häälepaela pinge / lõdvestumisega seotud lihaste pareesist); düsartria (õiget liigendust tagavate lihaste parees); keelelihaste atroofia ja fastsikulatsioonid; palatiinsete, neelu- ja köhareflekside väljasuremine; hingamisteede ja südame-veresoonkonna häired; mõnikord sternocleidomastoid- ja trapetslihaste lõtv parees.

Närvid IX, X ja XI koos lahkuvad koljuõõnest läbi kaelaava; seetõttu täheldatakse tavaliselt ühepoolset bulbaarparalüüsi, kui neid CN-sid mõjutab kasvaja. Kahepoolset bulbaarparalüüsi võivad põhjustada poliomüeliit ja muud neuroinfektsioonid, ALS, bulbospinaalne amüotroofia

Kennedy või toksiline polüneuropaatia (difteeria, paraneoplastiline, GBS-iga jne). Neuromuskulaarsete sünapside lüüasaamine myasthenia gravis'e korral või lihaspatoloogia mõne müopaatia vormi korral on sibulalihaste motoorsete funktsioonide samade häirete põhjus nagu bulbaarse halvatuse korral.

Bulbaarparalüüsist, mille all kannatab alumine motoorne neuron (CN tuumad või nende kiud), tuleks eristada pseudobulbaarparalüüsi, mis areneb koos ajukoore-tuumaradade ülemise motoorse neuroni kahepoolse kahjustusega. Pseudobulbaarne halvatus on IX, X ja CN paaride CN-de kombineeritud düsfunktsioon, mis on põhjustatud kortikonukleaarsete traktide kahepoolsest kahjustusest, mis viib nende tuumadesse. Kliiniline pilt sarnaneb bulbar-sündroomi ilmingutega ja hõlmab düsfaagiat, nasalooliat, düsfooniat ja düsartriat. Pseudobulbar-sündroomi korral säilivad erinevalt bulbaarsest sündroomist neelu-, palatiin- ja köharefleksid; ilmnevad suulise automatismi refleksid, alalõua refleks suureneb; jälgige vägivaldset nutmist või naeru (kontrollimatud emotsionaalsed reaktsioonid), keelelihaste hüpotroofia ja fascikulatsioonid puuduvad.

Abducensi närv (VI paar) - motoorne. Selle tuum paikneb silla alumises osas. Neljanda vatsakese põhja küljelt piirkonnas, kus asub selle tuum, moodustub kõrgendus (näo tuberkuloos), kuna näonärvi tuumast tulevad kiud moodustavad aasa (põlve) ümber vatsakese tuuma. abducens närv. Abducensi närv tungib läbi kogu silla paksuse ja väljub ajupõhjast silla ja pikliku medulla püramiidi vahel. Pärast kavernoosse siinuse välisseina ja ülemise orbitaallõhe läbimist siseneb abducens-närv orbiidile ja innerveerib silma välist sirglihast (m. rectus lateralis).

Abducens-närvi kahjustus põhjustab silmamuna väljapoole liikumise piiramist ja koonduva strabismuse (strabismus convergens) ilmnemist, kuna sisemine sirglihas, mis säilitab oma funktsiooni, tõmbab silmamuna keskele. Strabismuse esinemine põhjustab diploopiat, mis suureneb kahjustatud lihase poole vaadates. Kui abducensi närvi tuuma asukoht sillas on kahjustatud, tekib Fauville'i vahelduv sündroom. See avaldub abducensi ja näonärvide poolt innerveeritud lihaste halvatuses (diploopia, konvergentne strabismus, näolihaste perifeerne parees) kahjustuse küljel ja tsentraalne hemipareesis, mõnikord ka vastaskülje hemihüpesteesia.

Okulomotoorse rühma kõigi kolme närvi kahjustuse korral vaatab silm ette, ei liigu üheski suunas, pupill on laienenud, ei reageeri valgusele. Seda seisundit nimetatakse täielikuks oftalmopleegiaks. Ainult silma väliste lihaste kahjustust nimetatakse väliseks oftalmopleegiaks, ainult sisemist (silmasisest) - sisemist oftalmopleegiat.

Silma sümpaatilise innervatsiooni tagavad kiud, mis pärinevad sümpaatilistest rakkudest, mis paiknevad seljaaju külgmistes sarvedes C8-T1 segmentide (ciliospinaalkeskus) tasemel. Preganglionilised kiud läbivad ülemise emakakaela sümpaatilise ganglioni, kus need katkevad. Postganglionilised kiud põimivad sisemise unearteri ja seejärel lähenevad mööda oftalmoloogilist arterit silmamunale, kus innerveerivad kolme silelihast: pupilli laiendavat lihast (m. dilatator pupillae), silmalaugude kõhre ülemist lihast, mis aitab tõsta ülemist silmalaugu (m. tarsalis superior), samuti peenikest silmalihast, mis asub silmamuna taga ja toetab seda. Tsiliospinaalkeskuse või sellest silma suunduvate sümpaatiliste kiudude kahjustus põhjustab nende lihaste halvatuse, mis väljendub sümptomite triaadis, mida nimetatakse Bernardi-Horneri sündroomiks - ülemise silmalau osaline ptoos (pseudoptoos), mioos ja kerge enoftalmos. Tsiliospinaalkeskus on ühendatud hüpotalamusega, millest sümpaatilised kiud lähenevad keskajule, kus nad ristuvad ja laskuvad seejärel läbi ajutüve kaela seljaaju tsilospinaalkeskusesse. Seetõttu tekib mõnikord Bernard-Horneri sündroom, kui ajutüvi on kahjustatud.

Okulomotoorse rühma närvide funktsiooni uurimise meetod. Uuring algab patsiendi kaebuste uurimisega. Patsient, kellel on silmamuna pööravate lihaste parees, kaebab diploopiat (kahekordne nägemine). Tuleb arvestada, et diploopia ilmneb ja intensiivistub, kui patsient vaatab kahjustatud lihase poole. Järgmisena uurige patsiendi silmi. Pöörake tähelepanu sellele, kas esineb ülemise silmalau ptoos, eksoftalmos või enoftalmos (silmamuna väljaulatuvus või tagasitõmbumine). Võrrelge pupilli laiust. Ebaregulaarseid õpilasi nimetatakse anisokoriaks. Pupill võib olla laienenud (müdriaas) või kitsenenud (mioos), mõnikord on selle kuju muutus (ovaalne, sakiliste servadega). Kontrollige ka koonduvat või lahknevat strabismust. Seejärel uuritakse haamri abil silmamunade aktiivsete liigutuste mahtu. Patsiendil palutakse järgida haamrit, mida liigutatakse tema silmade ees paremale, vasakule, üles, alla ja tuuakse ka ninale lähemale, kontrollides konvergentsi. Silmamunade lähenemine on nende kõrvalekalle keskjoonele, kui pilk fikseeritakse lähedal asuvale objektile.

Kontrollige ka õpilaste reaktsiooni valgusele, lähenemist ja majutust. Pupillide otsest ja konsensuslikku reaktsiooni valgusele uuritakse väikese taskulambi abil, mis valgustab vaheldumisi üht ja teist silma. Taskulambi puudumisel võite tuua patsiendi valguse juurde, sulgeda ja avada silmad peopesaga, jälgides selle ja vastassilma pupilli reaktsiooni. Pupillide reaktsiooni konvergentsile uuritakse, kui vasar, millele järgneb patsient, läheneb oma ninasillale (tavaliselt pupillid ahenevad). Õpilaste majutusele reageerimise uuring viiakse läbi iga silma jaoks eraldi. Pärast ühe silma sulgemist tuuakse vasar teisele lähemale ja patsiendil palutakse seda järgida. Lähedal asuvat objekti vaadates tõmbub tsiliaarne (tsiliaarne) lihas kokku, lääts muutub kumeraks ja objekti kujutis keskendub võrkkestale. Sel juhul õpilane kitseneb. Kaugema objekti vaatamisel ripslihas lõdvestub, lääts muutub tasaseks, pupill laieneb. 1869. aastal kirjeldas Šoti silmaarst Argyll Robertson seljaajuga patsientidel sündroomi, mis seisneb selles, et õpilastel puudub otsene ja sõbralik reaktsioon valgusele, säilitades samal ajal pupillide reaktsiooni konvergentsile ja akommodatsioonile. Epideemilise entsefaliidi korral täheldatakse sündroomi, mis on vastupidine Argyll Robertsoni sündroomile, kui patsiendil säilib õpilaste reaktsioon valgusele, kui nad ei reageeri konvergentsile ja majutusele.

Silmade innervatsioon. Silmamunade liigutused külgedele, üles ja alla viiakse läbi sõbralikult. Vaadates näiteks paremale, pöörab parem silm välist sirglihast (innerveerib VI paar), vasak silm - sisemist sirglihast (innerveerib III paar). Selline pilku pakkuv närvide koordineeritud funktsioon on võimalik tänu erinevate närvide tuumade assotsiatiivsete ühenduste olemasolule mediaalse pikisuunalise kimbu süsteemis. Kimp algab keskaju tuumadest - mediaalne (Darkševitši tuum) ja vahepealne (Kahali tuum), läbib kogu ajutüve, ühendades omavahel ja teiste struktuuridega kraniaalnärvide III, IV, VI paari tuumad, lateraalne vestibulaarne (vestibulaarne) tuum (nucleus Deiters), XI kraniaalnärvide paari tuum ja seljaaju eesmistes nöörides läbides lõpeb emakakaela segmentide eesmiste sarvede motoorsete neuronite lähedal, pakkudes ühendust silmade ja pea liigutused.

Pilgu innervatsiooni skeem:

1 - mediaalse pikisuunalise kimbu tuumad; 2 - okulomotoorse närvi tuum; 3 - trohheli närvi tuum; 4 - abducensi närvi tuum; 5 - vestibulaarsed tuumad; 6 - pea ja silmade kortikaalne pöörlemiskeskus vastassuunas; 7 - mediaalne pikisuunaline kimp; 8 - vestibulo-lülisamba rada.

Teadlike silmaliigutuste innervatsiooni teostab ajukoor. Keskmise eesmise gyruse tagumises osas paikneb pea ja silmade kortikaalne pöörlemiskeskus vastassuunas. Sellest keskusest algavad kiud, mis läbivad sisemise kapsli eesmise jala ajukoore-tuumatee kõrval ja suunatakse keskaju tegmentumi ja silla poole, ristuvad selle esiosades. Kiud lõpevad vastassuunalise abducens-närvi tuumas, kus asub pilgu varrekese. Vertikaalsete silmaliigutuste jaoks mõeldud kiud tulevad keskajus mediaalse pikisuunalise sidekuuli tuuma, mis on vertikaalse pilgu fookuspunkt. Seega, silmade pööramise, näiteks paremale, teostavad parempoolne varre ja vasakpoolne kortikaalne pilgukeskus. Mediaalse pikisuunalise tala, varre või kortikaalsete pilgukeskuste lüüasaamine toob kaasa sõbraliku silmade pööramise võimatuse, s.o. pilgu võimatuse vastavas suunas (parees või pilgu halvatus).

Kortikaalse pilgu keskpunkti või mediaalse pikisuunalise fastsiikulisse viivate radade kahjustus põhjustab pilgu halvatuse kahjustuse vastassuunas. Sellistel juhtudel pööratakse patsiendi pea ja silmad tavaliselt patoloogilise protsessi poole ("silmad vaatavad fookust") ning eemaldatakse halvatud jäsemed. Selle ajukoore piirkonna ärritus võib põhjustada silmalihaste ja pea kloonilis-toonilise krampe kahjustuse vastassuunas. Kui sillas olev pilgu varre keskpunkt on kahjustatud, on tegemist sõbralike silmade liikumisega (pilgu parees) fookuse suunas. Sel juhul pööratakse patsiendi pea ja silmad fookuse vastassuunas ("silmad vaatavad halvatud jäsemeid"). Keskaju piirkonna kahjustus, kus paiknevad mediaalse pikisuunalise kimbu tuumad, põhjustab vertikaalse pilgu pareesi või halvatuse (Parino sündroom). Mediaalse pikisuunalise fasciculuse osaline kahjustus võib kahjustuse poole vaadates põhjustada nüstagmi.

Abducensi närv viitab aparatuurile, mis reguleerib silmade liikumist. Selle roll ei ole seal nii oluline kui okulomotoorne, kuid funktsiooni kaotuse korral kaob nägemisvõime mingil määral. Silmamunade sõbralikuks liikumiseks on vaja kuut lihast, mida innerveerivad kolm kraniaalnärvi.

Anatoomia

Abducensi närv viitab puhastele motoorsetele närvidele. See algab tuumast, mis asub keskajus. Selle kiud läbi silla laskuvad aju basaalpinnale ja liiguvad edasi mööda soont medulla oblongata püramiidide vahel.

Tuuma protsessid läbivad aju membraane ja satuvad koobassiinusesse. Seal on kiud unearteri välisküljel. Pärast seda, kui närv on siinusest lahkunud, siseneb see ülemisse orbiidilõhesse ja lõpuks orbiidile. Abducensi närv innerveerib ainult ühte lihast, rectus lateralis.

Funktsioon

Abducensi närv täidab ainsa funktsiooni, mida lihas innerveerib, nimelt viib see silma väljapoole. See võimaldab teil ringi vaadata ilma pead pööramata. Ja ka see lihas on silma sisemise sirglihase antagonist, mis tõmbab silmamuna keskele, nina poole. Nad tühistavad üksteist.

Kui aga üks neist on kahjustatud, täheldatakse koonduvat või lahknevat strabismust, kuna terve lihas domineerib ja kokkutõmbudes pöörab silmamuna oma suunas. Abducensi närv on paaris, seega on tagatud sõbralik silmade liikumine ja binokulaarne nägemine.

Uuring

Abducens-närvi ja selle funktsiooni ei ole võimalik isoleeritult kontrollida meditsiini praeguses arengujärgus. Seetõttu uurivad neuropatoloogid ja oftalmoloogid kõiki kolme väljalaskeava ja blokeerivad korraga. See annab lüüasaamisest täielikuma pildi.

Reeglina algavad nad kahekordse nägemise kaebustega, mis intensiivistuvad kahjustatud poole vaatamisel. Seejärel tehakse patsiendi näo visuaalne uurimine, et teha kindlaks selle sümmeetria, turse, punetus ja muud põletikulise protsessi ilmingud. Pärast seda uuritakse silmi eraldi silmamuna eendumise või tagasitõmbumise osas,

Võrrelge kindlasti õpilaste laiust ja nende reaktsiooni valgusele (sõbralik või mitte), lähenemist ja majutust. Konvergents on võime keskenduda lähedalasuvale objektile. Selle kontrollimiseks tuuakse ninasillale pliiats või haamer. Tavaliselt peaksid pupillid kitsenema. Akommodatsiooniuuring viiakse läbi iga silma jaoks eraldi, kuid teostustehnika poolest meenutab see lähenemistesti.

Alles pärast kõiki neid esialgseid manipuleerimisi kontrollitakse, kas patsiendil on strabismus. Ja kui jah, siis milline. Seejärel palutakse inimesel jälgida silmadega neuroloogilise võlli otsa. See võimaldab teil määrata silmamunade liikumise ulatust. Liigutades haamrit vaatevälja äärmuslikesse punktidesse ja hoides seda selles asendis, kutsub arst esile horisontaalse nüstagmi ilmnemise. Kui patsiendil on silma lihasaparaadi patoloogia, siis patoloogiline nüstagm (väikesed horisontaalsed või vertikaalsed silmaliigutused) ei kesta kaua.

Abducensi närvikahjustus

Nagu juba teada, vastutab silma abducens närv silmamuna pööramise eest ninasillast väljapoole. Närvi juhtivuse rikkumine põhjustab sirglihase külgmise lihase liikuvuse rikkumist. See põhjustab koonduvat strabismust, kuna sisemine lihas tõmbab silmamuna. Kliiniliselt põhjustab see kahelinägemist või teaduslikult diploopiat. Kui patsient püüab vaadata mõjutatud suunas, siis see sümptom intensiivistub.

Mõnikord esineb muid patoloogilisi nähtusi. Näiteks pearinglus, kõnnak ja ruumis orienteerumise halvenemine. Normaalseks nägemiseks katavad patsiendid tavaliselt haige silma. Ainult abducensi närvi lüüasaamine on äärmiselt haruldane, reeglina on see kombineeritud patoloogia.

Tuuma- ja perifeerne halvatus

Abducens-närvi neuropaatia selle perifeerses osas esineb meningiidi, ninakõrvalkoobaste põletiku, kavernoosse siinuse tromboosi, unearteri intrakraniaalse segmendi või tagumise sidearteri aneurüsmide, koljupõhja või orbiidi murru, kasvajate korral. . Lisaks võivad botulismi ja difteeria toksilised mõjud kahjustada ka aju struktuure, sealhulgas kraniaalnärve. abducens närv on võimalik ka mastoidiidi korral. Patsientidel on Gradenigo sündroom: silma abducensi närvi parees koos valuga kolmiknärvi otsmikuharu väljumiskohas.

Kõige sagedamini tekivad tuumahäired entsefaliidi, neurosüüfilise, hulgiskleroosi, hemorraagiate, kasvajate või krooniliste tserebrovaskulaarsete õnnetuste taustal. Kuna väljalaskeava ja asuvad läheduses, põhjustab ühe lüüasaamine naabruses asuva patoloogia. Tekib nn vaheldumine (kahjustatud poole näolihaste osade parees ja teisel pool keha liigutuste vähenemine).

Kahepoolne lüüasaamine

Abducens närvi parees mõlemal küljel avaldub koonduva strabismusena. See seisund esineb kõige sagedamini suurenenud intrakraniaalse rõhu korral. Kui tserebrospinaalvedeliku kogus on ülemäärane, võib täheldada aju nihestust ehk ajuaine surumist koljupõhja kaldele. Sellise sündmuste arengu korral võivad abducensi närvid kergesti kannatada. Nad lähevad just selles kohas aju alumisele pinnale ja neid ei kaitse praktiliselt miski.

On ka teisi aju dislokatsioone, millel on sarnased sümptomid:
- mandlite süvendamine kõvakesta kukla-emakakaela lehtrisse;
- väikeaju kiilumine medullapurjesse ja teised.

Need ei sobi kokku eluga, seega on abducens-närvi kahjustuse olemasolu patoloogiline leid. Lisaks tuleb meeles pidada, et välise sirglihase nõrkus on üks myasthenia gravise sümptomeid.

Abducensi närv (VI paar) - motoorne. Selle tuum paikneb silla alumises osas. Neljanda vatsakese põhja küljelt piirkonnas, kus asub selle tuum, moodustub kõrgendus (näo tuberkuloos), kuna näonärvi tuumast tulevad kiud moodustavad aasa (põlve) ümber vatsakese tuuma. abducens närv. Abducensi närv tungib läbi kogu silla paksuse ja väljub ajupõhjast silla ja pikliku medulla püramiidi vahel. Pärast kavernoosse siinuse välisseina ja ülemise orbitaallõhe läbimist siseneb abducens-närv orbiidile ja innerveerib silma välist sirglihast (m. rectus lateralis).

Abducens-närvi kahjustus põhjustab silmamuna väljapoole liikumise piiramist ja koonduva strabismuse (strabismus convergens) ilmnemist, kuna sisemine sirglihas, mis säilitab oma funktsiooni, tõmbab silmamuna keskele. Strabismuse esinemine põhjustab diploopiat, mis suureneb kahjustatud lihase poole vaadates. Kui abducensi närvi tuuma asukoht sillas on kahjustatud, tekib Fauville'i vahelduv sündroom. See avaldub abducensi ja näonärvide poolt innerveeritud lihaste halvatuses (diploopia, konvergentne strabismus, näolihaste perifeerne parees) kahjustuse küljel ja tsentraalne hemipareesis, mõnikord ka vastaskülje hemihüpesteesia.

Okulomotoorse rühma kõigi kolme närvi kahjustuse korral vaatab silm ette, ei liigu üheski suunas, pupill on laienenud, ei reageeri valgusele. Seda seisundit nimetatakse täielikuks oftalmopleegiaks. Ainult silma väliste lihaste kahjustust nimetatakse väliseks oftalmopleegiaks, ainult sisemist (silmasisest) - sisemist oftalmopleegiat.

Silma sümpaatilise innervatsiooni tagavad kiud, mis pärinevad sümpaatilistest rakkudest, mis paiknevad seljaaju külgmistes sarvedes C8-T1 segmentide (ciliospinaalkeskus) tasemel. Preganglionilised kiud läbivad ülemise emakakaela sümpaatilise ganglioni, kus need katkevad. Postganglionilised kiud põimivad sisemise unearteri ja seejärel lähenevad mööda oftalmoloogilist arterit silmamunale, kus innerveerivad kolme silelihast: pupilli laiendavat lihast (m. dilatator pupillae), silmalaugude kõhre ülemist lihast, mis aitab tõsta ülemist silmalaugu (m. tarsalis superior), samuti peenikest silmalihast, mis asub silmamuna taga ja toetab seda. Tsiliospinaalkeskuse või sellest silma suunduvate sümpaatiliste kiudude kahjustus põhjustab nende lihaste halvatuse, mis väljendub sümptomite triaadis, mida nimetatakse Bernardi-Horneri sündroomiks - ülemise silmalau osaline ptoos (pseudoptoos), mioos ja kerge enoftalmos. Tsiliospinaalkeskus on ühendatud hüpotalamusega, millest sümpaatilised kiud lähenevad keskajule, kus nad ristuvad ja laskuvad seejärel läbi ajutüve kaela seljaaju tsilospinaalkeskusesse. Seetõttu tekib mõnikord Bernard-Horneri sündroom, kui ajutüvi on kahjustatud.

Okulomotoorse rühma närvide funktsiooni uurimise meetod. Uuring algab patsiendi kaebuste uurimisega. Patsient, kellel on silmamuna pööravate lihaste parees, kaebab diploopiat (kahekordne nägemine). Tuleb arvestada, et diploopia ilmneb ja intensiivistub, kui patsient vaatab kahjustatud lihase poole. Järgmisena uurige patsiendi silmi. Pöörake tähelepanu sellele, kas esineb ülemise silmalau ptoos, eksoftalmos või enoftalmos (silmamuna väljaulatuvus või tagasitõmbumine). Võrrelge pupilli laiust. Ebaregulaarseid õpilasi nimetatakse anisokoriaks. Pupill võib olla laienenud (müdriaas) või kitsenenud (mioos), mõnikord on selle kuju muutus (ovaalne, sakiliste servadega). Kontrollige ka koonduvat või lahknevat strabismust. Seejärel uuritakse haamri abil silmamunade aktiivsete liigutuste mahtu. Patsiendil palutakse järgida haamrit, mida liigutatakse tema silmade ees paremale, vasakule, üles, alla ja tuuakse ka ninale lähemale, kontrollides konvergentsi. Silmamunade lähenemine on nende kõrvalekalle keskjoonele, kui pilk fikseeritakse lähedal asuvale objektile.

Kontrollige ka õpilaste reaktsiooni valgusele, lähenemist ja majutust. Pupillide otsest ja konsensuslikku reaktsiooni valgusele uuritakse väikese taskulambi abil, mis valgustab vaheldumisi üht ja teist silma. Taskulambi puudumisel võite tuua patsiendi valguse juurde, sulgeda ja avada silmad peopesaga, jälgides selle ja vastassilma pupilli reaktsiooni. Pupillide reaktsiooni konvergentsile uuritakse, kui vasar, millele järgneb patsient, läheneb oma ninasillale (tavaliselt pupillid ahenevad). Õpilaste majutusele reageerimise uuring viiakse läbi iga silma jaoks eraldi. Pärast ühe silma sulgemist tuuakse vasar teisele lähemale ja patsiendil palutakse seda järgida. Lähedal asuvat objekti vaadates tõmbub tsiliaarne (tsiliaarne) lihas kokku, lääts muutub kumeraks ja objekti kujutis keskendub võrkkestale. Sel juhul õpilane kitseneb. Kaugema objekti vaatamisel ripslihas lõdvestub, lääts muutub tasaseks, pupill laieneb. 1869. aastal kirjeldas Šoti silmaarst Argyll Robertson seljaajuga patsientidel sündroomi, mis seisneb selles, et õpilastel puudub otsene ja sõbralik reaktsioon valgusele, säilitades samal ajal pupillide reaktsiooni konvergentsile ja akommodatsioonile. Epideemilise entsefaliidi korral täheldatakse sündroomi, mis on vastupidine Argyll Robertsoni sündroomile, kui patsiendil säilib õpilaste reaktsioon valgusele, kui nad ei reageeri konvergentsile ja majutusele.

Silmade innervatsioon. Silmamunade liigutused külgedele, üles ja alla viiakse läbi sõbralikult. Vaadates näiteks paremale, pöörab parem silm välist sirglihast (innerveerib VI paar), vasak silm - sisemist sirglihast (innerveerib III paar). Selline pilku pakkuv närvide koordineeritud funktsioon on võimalik tänu erinevate närvide tuumade assotsiatiivsete ühenduste olemasolule mediaalse pikisuunalise kimbu süsteemis. Kimp algab keskaju tuumadest - mediaalne (Darkševitši tuum) ja vahepealne (Kahali tuum), läbib kogu ajutüve, ühendades omavahel ja teiste struktuuridega kraniaalnärvide III, IV, VI paari tuumad, lateraalne vestibulaarne (vestibulaarne) tuum (nucleus Deiters), XI kraniaalnärvide paari tuum ja seljaaju eesmistes nöörides läbides lõpeb emakakaela segmentide eesmiste sarvede motoorsete neuronite lähedal, pakkudes ühendust silmade ja pea liigutused.

1 - mediaalse pikisuunalise kimbu tuumad; 2 - okulomotoorse närvi tuum; 3 - trohheli närvi tuum; 4 - abducensi närvi tuum; 5 - vestibulaarsed tuumad; 6 - pea ja silmade kortikaalne pöörlemiskeskus vastassuunas; 7 - mediaalne pikisuunaline kimp; 8 - vestibulo-lülisamba rada.

Teadlike silmaliigutuste innervatsiooni teostab ajukoor. Keskmise eesmise gyruse tagumises osas paikneb pea ja silmade kortikaalne pöörlemiskeskus vastassuunas. Sellest keskusest algavad kiud, mis läbivad sisemise kapsli eesmise jala ajukoore-tuumatee kõrval ja suunatakse keskaju tegmentumi ja silla poole, ristuvad selle esiosades. Kiud lõpevad vastassuunalise abducens-närvi tuumas, kus asub pilgu varrekese. Vertikaalsete silmaliigutuste jaoks mõeldud kiud tulevad keskajus mediaalse pikisuunalise sidekuuli tuuma, mis on vertikaalse pilgu fookuspunkt. Seega, silmade pööramise, näiteks paremale, teostavad parempoolne varre ja vasakpoolne kortikaalne pilgukeskus. Mediaalse pikisuunalise tala, varre või kortikaalsete pilgukeskuste lüüasaamine toob kaasa sõbraliku silmade pööramise võimatuse, s.o. pilgu võimatuse vastavas suunas (parees või pilgu halvatus).

Kortikaalse pilgu keskpunkti või mediaalse pikisuunalise fastsiikulisse viivate radade kahjustus põhjustab pilgu halvatuse kahjustuse vastassuunas. Sellistel juhtudel pööratakse patsiendi pea ja silmad tavaliselt patoloogilise protsessi poole ("silmad vaatavad fookust") ning eemaldatakse halvatud jäsemed. Selle ajukoore piirkonna ärritus võib põhjustada silmalihaste ja pea kloonilis-toonilise krampe kahjustuse vastassuunas. Kui sillas olev pilgu varre keskpunkt on kahjustatud, on tegemist sõbralike silmade liikumisega (pilgu parees) fookuse suunas. Sel juhul pööratakse patsiendi pea ja silmad fookuse vastassuunas ("silmad vaatavad halvatud jäsemeid"). Keskaju piirkonna kahjustus, kus paiknevad mediaalse pikisuunalise kimbu tuumad, põhjustab vertikaalse pilgu pareesi või halvatuse (Parino sündroom). Mediaalse pikisuunalise fasciculuse osaline kahjustus võib kahjustuse poole vaadates põhjustada nüstagmi.

Silma liikuvust kontrollivad kuus motoorset lihast, mis saavad närviimpulsse kolmelt kolju paarisnärvilt:

• silmamotoorne närv varustab närvidega sisemisi, ülemisi, tungib alumisse sirglihasesse ja läbistab kaldus alumisi lihaseid;
• trohleaarne närv innerveerib ülemist kaldus lihast;
• Abducensi närv tungib oma kiududega välisesse sirglihasesse (lateraalne).

Abducensi närv "toetab" silma

Närv, mida nimetatakse abducensiks, mängib silmade liikuvuses väikest reguleerivat rolli, viib selle väljapoole. Need närvikiud sisenevad elundi okulomotoorsesse aparaati ja juhivad koos teiste närvidega keerulisi silmaliigutusi.

Silm võib pöörata horisontaalselt küljelt küljele, teha ringjaid liigutusi, liikuda vertikaalsuunas.

Abducens närvi funktsioon

Närv pärineb tuumast, mis asub medulla keskosas. Selle kiuline struktuur läbib silda ja ajukeskust, läbides selle pinna, mida nimetatakse basaaliks. Seejärel voolab kiudude tee mööda soont, mis asub medulla piklikus osas.

Edasi läbivad närvi kiulised niidid ajupiirkonna kesta, läbivad unearteri lähedalt, liiguvad orbiidilõhe ülemisse ossa ja lõpetavad oma teekonna orbiidil, olles kindlalt silma küljes.

Närvikiud juhivad otsest välist (külgmist) lihast, mis liigutab silma väljapoole, võimaldab liigutada silmi külgedele ilma pead pööramata. Lihas on vastupidine sisemisele lihaskoele, mis tõmbab silma keskele. Nad tasakaalustavad üksteist.

Kui üks kahest lihasest on kahjustatud, siis see areneb, kuna teine ​​lihas tõmbab silma organit ja haige ei suuda tasakaalu hoida. Abducens-närvi ei ole võimalik eraldi kontrollida, seda uuritakse koos kahe ülejäänud närviga.

Närvi patoloogia

abducens närvi patoloogia

Abducens-närvi kiud paiknevad pindmiselt, seetõttu võivad need vigastuste korral kergesti suruda vastu koljupõhja. Närvi kahjustus väljendub pareesis - silmaorgani piiratud liikumine väljapoole või täielik halvatus.

Abducens-närvi normaalse funktsioneerimise korral peaks sarvkesta serv puudutama välisserva, silmalaugude ristmikku. Kui seda ei täheldata, on närvipatoloogia. Sellel on järgmised omadused:

• silmaorgani liikumine on piiratud;
• kontrollitavad objektid on kaheharulised;
• silma korduv kõrvalekalle;
• pea sundasend, mis on tahtmatu;
• pearinglus, desorientatsioon ruumis, kõnnak kõnnak.

Närvikahjustusi võivad põhjustada infektsioonid:

1. entsefaliidi haigus;
2. ülekantud süüfilis;
3. difteeria haigus;
4. gripp ja selle tüsistused.

Mürgistuse tagajärjel:

• etüülalkohol;
• mürgised metallid;
• põlemisproduktid;
• botulismi tagajärg.

Abducensi närvi halvatus ilmneb järgmistel põhjustel:

1. ülekantud meningiit;
2. kasvaja lisandite olemasolu;
3. hemorraagia olemasolu koos rõhu tõusuga;
4. tromboos;
5. ninakäikude mädased haigused;
6. silmakoobaste traumatism;
7. templi verevalumid;
8. ainevahetushaigus;
9. hulgiskleroos;
10. insult.

Närvikahjustusi eristatakse asukoha järgi:

• Kortikaalsed ja juhtivad - haigused lokaliseeritakse medullas ja pagasiruumis.
• Tuumakaotus.
• Ajutüves täheldatakse radikulaarseid kahjustusi. Seda kahjustust nimetatakse Fauville'i halvatuseks, kui ühelt poolt on abduktsiooni- ja näonärvide kahjustus, teiselt poolt jäsemete kahjustus.

Perifeerne halvatus jaguneb:

1. intraduraalne asub kõvakesta sees;
2. intrakraniaalne on lokaliseeritud koljuõõnes;
3. orbitaal paikneb ringis.

Abducens närvi pareesi ja halvatuse ravi

Abducensi närv kui närvisüsteemi komponent

Paralüüsijärgne taastumine võtab aasta jooksul kaua aega. Tuntud ravimeetod on füsioteraapia kasutamine - kokkupuude madala sagedusega elektromagnetvälja impulssidega, stimuleerimine elektrivooluga.

Ravimeetod on valuvaigistava, põletikuvastase, rahustava toimega. Puuduseks on see, et taastumine on väga aeglane ja mõnel juhul ei toimu seda üldse.

Samuti kasutatakse ravimi (neuromidiini) manustamismeetodit silma-kuklalihaste kontraktiilsuse suurendamiseks ja sidelihaste defektide mõjutamiseks.

Elektroforeesi kasutamine 15% neuromidiini lahusega on end hästi tõestanud. Seansside kestus on 15 minutit päevas 15 päeva jooksul. Pärast protseduuri lõppu on soovitatav heita 10 minutiks suletud silmadega pikali.

Kui pärast ravi ei täheldata abducens-närvi efektiivsuse paranemist ja taastumist ning kahjustus ei kao iseenesest, kasutatakse kirurgilist sekkumist. Meetodi olemus on järgmine: sidekesta alla süstitakse ultrakaiini, sisselõige tehakse poolringi.

Ülemised välimised ja alumised otsenärvid jagatakse kaheks kimpuks ja alumised õmmeldakse ülemiste kiudude külge. See võimaldab juba päev pärast operatsiooni silmamuna pöörata rohkem kui 15–20°, mõnel patsiendil kuni 25°, binokulaarne nägemine taastus igal neljandal opereeritud patsiendil.

Binokulaarset nägemist rikkuva seisundi leevendamiseks kasutatakse Fresneli prismasid, mis kinnitatakse prillidele. Prismadel on erinevad nurgad ja need valitakse individuaalselt. Võib-olla ka ühe silma sulgemine.

Enamik närvihaigusi on seotud kesknärvisüsteemi rikkumisega, seega on ravi ette nähtud vastavalt. Pärast varasemaid infektsioone ja edukat ravi taastuvad närvihäired.
Harvadel juhtudel, kui operatsioonivõimetu kasvaja, kolju ja närvi enda tõsised vigastused, ei pruugi taastumine toimuda.

Lisateavet abducensi närvi kohta saate videoloengust: