49. אלח דם

אלח דם הוא הכללה של זיהום המתרחשת עקב פריצת הדרך של העיקרון הזיהומי לזרם הדם המערכתי. בנוכחות מיקוד מוגלתי וסימני שיכרון מתגברים, יש להתחיל בצעדים טיפוליים להסרת הזיהום המקומי במהירות האפשרית, שכן חום מוגלתי-resorptive הופך לאלח דם מלא לאחר 7-10 ימים.

שער הכניסה הוא מקום ההדבקה. ככלל, זהו אזור של רקמה פגומה.

ישנם מוקדים ראשוניים ומשניים של זיהום.

1. ראשוני – אזור של דלקת במקום החדירה. בדרך כלל עולה בקנה אחד עם שער הכניסה, אבל לא תמיד.

2. מוקדים משניים, מה שנקרא גרורתיים או פימיים.

סיווג של אלח דם

לפי מיקום שער הכניסה.

1. ניתוח:

1) חריף;

2) כרוני.

2. יאטרוגני.

3. מיילדות וגינקולוגיה, אלח דם טבורי, יילוד.

4. אורולוגי.

5. אודונטוגנית ואוטורינולרינגולוגית.

בכל מקרה, כאשר פורטל הכניסה ידוע, אלח דם הוא משני.

אלח דם נקרא ראשוני אם לא ניתן לזהות את המוקד הראשוני (שער הכניסה). במקרה זה, מניחים שמקור האלח דם הוא מוקד של זיהום אוטו רדום.

לפי מהירות ההתפתחות של התמונה הקלינית.

1. פולמיננט (מוביל למוות תוך מספר ימים).

2. חריפה (מגיל חודש עד חודשיים).

3. Subacute (נמשך עד שישה חודשים).

4. כרוניאוספסיס. לפי חומרה.

1. חומרה בינונית.

2. כבד.

3. כבד במיוחד.

אין צורה קלה של אלח דם. על פי אטיולוגיה (סוג הפתוגן).

1. אלח דם הנגרמת על ידי פלורה גרם שלילית.

2. אלח דם הנגרמת על ידי פלורה גרם חיובית.

3. אלח דם חמור ביותר הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אנאירוביים, בפרט בקטרואידים.

שלבים של אלח דם.

1. רעיל.

2. ספטיסמיה.

3. Septicopyemia (עם התפתחות של מוקדים פימיים).

אחד הקריטריונים החשובים לאלח דם הוא אחידות המינים של מיקרואורגניזמים התרבותיים ממוקדים ראשוניים ומשניים של זיהום ודם.

אֶלַח הַדָםמהווה בעיה חמורה מאוד עבור כל מדע הרפואה והכירורגיה בפרט. מצב זה הוא הכללה של זיהום, המתרחשת עקב פריצת הדרך של העיקרון הזיהומי לזרם הדם המערכתי. אלח דם הוא אחת התוצאות הטבעיות של זיהום כירורגי אם החולה אינו מקבל טיפול מתאים וגופו אינו יכול להתמודד עם פתוגן ארסי ביותר, ולהפך, אם המוזרות של התגובות החיסוניות שלו נוטה להתפתחות כזו של אירועים. בנוכחות מיקוד מוגלתי וסימני שיכרון מתגברים, יש להתחיל בצעדים טיפוליים להסרת הזיהום המקומי במהירות האפשרית, שכן חום מוגלתי-resorptive הופך לאלח דם מלא לאחר 7-10 ימים. יש להימנע מסיבוך זה בכל מחיר, שכן שיעור התמותה ממצב זה מגיע ל-70%.

מונחים כמו קדם-ספסיס ומצב מוגלתי-ספטי לא נכללו מהמינוח וכעת אינם מתאימים.

שער הכניסה הוא מקום ההדבקה. ככלל, זהו אזור של רקמה פגומה.

ישנם מוקדים ראשוניים ומשניים של זיהום.

1. ראשוני – אזור של דלקת במקום החדירה. בדרך כלל עולה בקנה אחד עם שער הכניסה, אבל לא תמיד (לדוגמה, פלגמון של בלוטות הלימפה של אזור המפשעה עקב panaritium של האצבעות).

2. מוקדים משניים, מה שנקרא גרורתיים או פימיים.

סיווג של אלח דם

לפי מיקום שער הכניסה.

1. ניתוח:

1) חריף;

2) כרוני.

2. יאטרוגני (כתוצאה מהליכים אבחנתיים וטיפוליים, כגון זיהום בצנתר).

3. מיילדות וגינקולוגיה, אלח דם טבורי, יילוד.

4. אורולוגי.

5. אודונטוגנית ואוטורינולרינגולוגית.

בכל מקרה, כאשר פורטל הכניסה ידוע, אלח דם הוא משני. אלח דם נקרא ראשוני אם לא ניתן לזהות את המוקד הראשוני (שער הכניסה). במקרה זה, מניחים שמקור האלח דם הוא מוקד של זיהום אוטו רדום.

לפי מהירות ההתפתחות של התמונה הקלינית.

1. פולמיננט (מוביל למוות תוך מספר ימים).

2. חריפה (מגיל חודש עד חודשיים).

3. Subacute (נמשך עד שישה חודשים).

4. כרוניוספסיס (מהלך דמוי גל ארוך טווח עם תגובות חום תקופתיות בזמן החמרה).

לפי חומרה.

1. חומרה בינונית.

2. כבד.

3. כבד במיוחד.

אין צורה קלה של אלח דם.

על פי אטיולוגיה (סוג הפתוגן).

1. אלח דם הנגרמת על ידי פלורה גרם שלילית: colibacillary, proteus, pseudomonas וכו'.

2. אלח דם הנגרמת על ידי פלורה גרם חיובית: סטרפטוקוק וסטפילוקוק.

3. אלח דם חמור ביותר הנגרמת על ידי מיקרואורגניזמים אנאירוביים, בפרט בקטרואידים.

שלבים של אלח דם.

1. Toxemic (I.V. Davydovsky קרא לזה מוגלתי-resorptive fever).

2. ספטיסמיה (ללא היווצרות של מוקדים מוגלתיים גרורתיים).

3. Septicopyemia (עם התפתחות של מוקדים פימיים).

יש לציין כי לאורך זמן, הרכב המינים של מיקרואורגניזמים שהם הגורמים העיקריים של אלח דם משתנה. אם בשנות הארבעים. הפתוגן הנפוץ ביותר היה סטרפטוקוקוס, שפינה את מקומו לסטפילוקוקוס, כעת הגיע עידן המיקרואורגניזמים הגראם-שליליים.

אחד הקריטריונים החשובים לאלח דם הוא אחידות המינים של מיקרואורגניזמים התרבותיים ממוקדים ראשוניים ומשניים של זיהום ודם.

2. פתוגנזה של אלח דם

מיקרואורגניזמים עדיין נחשבים לגורם העיקרי לאלח דם, הקובע את מהלכו, והארסיות של הפתוגן והמינון שלו הם מכריעים (טיטר המיקרואורגניזמים חייב להיות לפחות 10: 5 לכל גרם רקמה). כמו כן יש להכיר במצב גופו של החולה כגורמים חשובים ביותר המשפיעים על התפתחות אלח דם, וגורמים כגון מצב מוקדי הזיהום הראשוניים והמשניים, חומרת ומשך השיכרון ומצב מערכת החיסון של הגוף. הם בעלי חשיבות מכרעת. הכללת זיהום מתרחשת על רקע תגובות אלרגיות לסוכן מיקרוביאלי. כאשר מערכת החיסון אינה משביעת רצון, המיקרואורגניזם נכנס לזרם הדם המערכתי מהמוקד העיקרי. שיכרון שקודם ומתוחזק על ידי המוקד העיקרי משנה את התגובתיות הכוללת של הגוף ויוצר מצב של רגישות. המחסור של מערכת החיסון מפצה על ידי תגובתיות מוגברת של גורמי הגנה לא ספציפיים (דלקת מקרופאג-נויטרופילית), אשר יחד עם הנטייה האלרגית של הגוף, מובילה להתפתחות תגובה דלקתית בלתי נשלטת - מה שנקרא דלקתיות מערכתית. תסמונת תגובה. במצב זה, יש שחרור מוגזם של מתווכים דלקתיים הן מקומית לתוך הרקמה והן לתוך מחזור הדם, הגורם לנזק מסיבי לרקמות ולהגברת הרעלת. מקורות הרעלים הם רקמות פגומות, אנזימים, חומרים פעילים ביולוגית של תאים דלקתיים ומוצרי פסולת של מיקרואורגניזמים.

מיקוד ראשוניהוא לא רק מקור קבוע של סוכנים מיקרוביאליים, אלא גם שומר באופן רציף על מצב של רגישות ותגובתיות יתר. אלח דם יכול להיות מוגבל רק להתפתחות של מצב של שיכרון ותגובה דלקתית מערכתית, מה שנקרא ספטיסמיה, אך לעתים קרובות יותר שינויים פתולוגיים מתקדמים, ומתפתחת ספטיקופימיה (מצב המאופיין ביצירת מוקדים מוגלתיים משניים).

מוקדים פימיים מוגלתיים משנייםמתרחשים כאשר מיקרופלורה שולחת גרורות, דבר אפשרי עם ירידה בו זמנית בפעילות האנטיבקטריאלית של הדם והפרה של גורמי הגנה מקומיים. מיקרו-אוטם מיקרוביאלי ומיקרו-תסחיפים אינם הגורם להתרחשות של מוקד פימי. הבסיס הוא שיבוש בפעילות מערכות האנזים המקומיות, אך מצד שני, המוקדים הפיאמיים המתקבלים גורמים להפעלה של לימפוציטים ונויטרופילים, לשחרור מוגזם של האנזימים שלהם ולנזק לרקמות, אך מיקרואורגניזמים מתיישבים על הרקמה הפגועה וגורמים ל- התפתחות של דלקת מוגלתית. כאשר מתרחש מוקד מוגלתי משני, הוא מתחיל לבצע את אותן פונקציות כמו המוקד הראשוני, כלומר, הוא יוצר ושומר על מצב של שיכרון ותגובתיות יתר. כך נוצר מעגל קסמים: מוקדים פיאמיים תומכים בשכרות, ורעלת, בתורה, מאפשרת לפתח מוקדים של זיהום משני. לקבלת טיפול הולם יש צורך לשבור את מעגל הקסמים הזה.

3. אלח דם ניתוחי

אלח דם ניתוחי היא מחלה זיהומית כללית חמורה ביותר, שהנקודה האטיולוגית העיקרית בה היא חוסר תפקוד של מערכת החיסון (מחסור חיסוני), המוביל להכללה של הזיהום.

על פי אופי שער הכניסה, ניתן לסווג אלח דם ניתוחי ל:

1) פצע;

2) לשרוף;

3) אנגיוגני;

4) בטן;

5) פריטונאלי;

6) לבלב;

7) כולנגיוגני;

8) מעיים.

באופן מסורתי, ביטויים קליניים של אלח דם כוללים את הדברים הבאים:

1) נוכחות של מוקד מוגלתי ראשוני. ברוב החולים הוא מאופיין בגודל משמעותי;

2) נוכחות של סימפטומים של שיכרון חמור, כגון טכיקרדיה, יתר לחץ דם, הפרעות במצב כללי, סימני התייבשות;

3) תרביות דם חוזרות חיוביות (לפחות 3 פעמים);

4) נוכחות של מה שנקרא קדחת ספיגה (הבדל גדול בטמפרטורות הגוף בבוקר ובערב, צמרמורות והזעה כבדה);

5) הופעת מוקדים זיהומיים משניים;

6) שינויים דלקתיים בולטים בהמוגרמה.

סימפטום פחות שכיח של אלח דם הוא היווצרות של אי ספיקת נשימה, דלקת תגובתית רעילה של איברים (לרוב הטחול והכבד, הגורמת להתפתחות של hepatosplenomegaly) ובצקת היקפית. דלקת שריר הלב מתפתחת לעתים קרובות. ישנן הפרעות תכופות במערכת ההמוסטטית, המתבטאות בתרומבוציטופניה ובדימום מוגבר.

לאבחון בזמן ונכון של אלח דם, יש צורך בהבנה מוצקה של הסימנים של מה שנקרא פצע ספיגה. הוא מאופיין ב:

1) גרגירים חיוורים רפויים המדממים כאשר נוגעים בהם;

2) נוכחות של סרטי פיברין;

3) הפרשות מועטות, סרוסיות-דמומיות או חומות-חום מהפצע עם ריח ריקבון לא נעים;

4) הפסקת הדינמיקה של התהליך (הפצע אינו עובר אפיתל ומפסיק להתנקות).

יש להכיר בבקטרמיה כאחד הסימנים החשובים ביותר של אלח דם, אך נוכחותם של חיידקים בדם לא תמיד נקבעת על פי נתוני התרבית. ב-15% מהמקרים, התרבויות אינן גדלות, למרות נוכחותם של סימנים ברורים של אלח דם. יחד עם זאת, אדם בריא עלול לחוות הפרה קצרת טווח של סטריליות הדם, מה שנקרא בקטרימיה חולפת (לאחר עקירת שיניים, למשל, חיידקים יכולים להישאר בזרם הדם המערכתי עד 20 דקות). כדי לאבחן אלח דם, יש לחזור על תרביות דם, למרות תוצאות שליליות, וליטול דם בשעות שונות של היום. יש לזכור: על מנת לבצע אבחנה של ספטיקופימיה, יש צורך לקבוע את העובדה שלמטופל יש בקטרמיה.

1) נוכחות של מוקד זיהום;

2) התערבות כירורגית קודמת;

3) נוכחות של לפחות שלושה מתוך ארבעה סימנים לתסמונת תגובה דלקתית מערכתית.

ניתן לחשוד בתסמונת תגובה דלקתית מערכתית אם למטופל יש את הנתונים הקליניים והמעבדתיים הבאים:

1) טמפרטורת בית השחי יותר מ-38 מעלות צלזיוס או פחות מ-36 מעלות צלזיוס;

2) קצב לב מוגבר ביותר מ-90 לדקה;

3) אי ספיקה בתפקוד הנשימה החיצונית, המתבטאת בעלייה בקצב הנשימה (RR) של יותר מ-20 לדקה או עלייה ב-pCO2 של יותר מ-32 מ"מ כספית. אומנות.;

4) לויקוציטוזיס מעבר ל-4-12 x 109, או התוכן של צורות לא בשלות בנוסחת הלויקוציטים הוא יותר מ-10%.

4. סיבוכים ספטי. טיפול באלח דם

יש לשקול את הסיבוכים העיקריים של אלח דם, שממנו חולים מתים:

1) הלם זיהומי-רעיל;

2) אי ספיקת איברים מרובה.

הלם זיהומי-רעילבעל פתוגנזה מורכבת: מחד, רעלנים חיידקיים גורמים לירידה בטונוס העורקי ולהפרעה במערכת המיקרו-סירקולציה, מאידך, קיימת הפרעה בהמודינמיקה המערכתית עקב דלקת שריר הלב רעילה. בהלם זיהומי-טוקסי, הביטוי הקליני המוביל הוא אי ספיקת קרדיווסקולרית חריפה. נצפית טכיקרדיה - 120 פעימות לדקה ומעלה, קולות הלב עמומים, הדופק מתמלא חלש, לחץ הדם הסיסטולי יורד (90-70 מ"מ כספית ומטה). העור חיוור, הגפיים קרות והזעה שכיחה. יש ירידה בתפוקת השתן. ככלל, מבשר הלם הוא עלייה חדה בטמפרטורה עם צמרמורות (עד 40-41 מעלות צלזיוס), ואז טמפרטורת הגוף יורדת לערכים נורמליים, והתמונה המלאה של ההלם מתגלה.

הטיפול בהלם מתבצע על פי כללים כלליים.

הקישורים העיקריים של הטיפול.

1. ביטול שיכרון.

2. תברואה של מוקדים דלקתיים מוגלתיים ודיכוי זיהום.

3. תיקון הפרעות חיסוניות.

במובנים רבים, אותם אמצעים משמשים להשגת מטרות אלו (כטיפול בניקוי רעלים)

1. טיפול עירוי מסיבי. עד 4-5 ליטר ליום של תמיסות מחליפי פלזמה (ניאוקומפנסן, המודז, ריאופוליגלוצין, עמילן הידרוקסיל). בעת ביצוע טיפול עירוי, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתיקון הפרעות אלקטרוליטים ושינויים במצב חומצה-בסיס (חיסול חמצת).

2. משתן מאולץ.

3. פלזמפרזיס.

4. לימפו- והמוסורפטיה.

5. חמצון היפרברי.

6. הסרת מוגלה.

כדי לחטא מוקדי זיהום - טיפול מקומי:

1) הסרת מוגלה, רקמה נמקית, ניקוז רחב של הפצע וטיפול בו לפי העקרונות הכלליים של טיפול בפצע מוגלתי;

2) שימוש בחומרים אנטיבקטריאליים מקומיים (levomekol וכו').

טיפול מערכתי:

1) טיפול אנטיבקטריאלי מאסיבי תוך שימוש בשתי תרופות רחבות-ספקטרום או ממוקדות לפחות, תוך התחשבות ברגישות הפתוגן המבודד. אנטיביוטיקה רק פרנטרלית (לשריר, וריד, עורק אזורי או אנדולימפטי).

2) טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע במשך זמן רב (במשך חודשים) עד לתוצאה שלילית של תרבית דם או התאוששות קלינית, אם התרבית בתחילה לא נתנה צמיחה. ניתן להשתמש בשיטות שונות לתיקון הפרעות חיסוניות: מתן תרחיף לויקוציטים, שימוש באינטרפרון, פלזמה אנטי-סטפילוקוקלית היפר-אימונית, ובמקרים חמורים, שימוש בגלוקוקורטיקוסטרואידים. תיקון הפרעות חיסוניות צריך להתבצע בהתייעצות חובה של אימונולוג.

מקום חשוב בטיפול בחולים תופס על ידי מתן כמות נאותה של אנרגיה ומצעי פלסטיק. הערך האנרגטי של התזונה היומית לא צריך להיות נמוך מ-5000 קק"ל. יש לציין טיפול בוויטמין. במקרים מיוחדים, ניתן לתת לחולים תשושים עירוי של דם טרי, אך השימוש בפלזמה טרייה קפואה ובתמיסת אלבומין עדיף בהרבה.

אם מתפתח אי ספיקת איברים, הטיפול מתבצע על פי סטנדרטים.

זיהום מוגלתי כללי המתפתח כתוצאה מחדירה ומחזור של פתוגנים שונים והרעלים שלהם בדם. התמונה הקלינית של אלח דם מורכבת מתסמונת שיכרון (חום, צמרמורות, צבע אדמה חיוור של העור), תסמונת תרומבוהמורגית (שטפי דם בעור, ריריות, לחמית), נזק גרורתי לרקמות ואיברים (אבצסים של לוקליזציות שונות, דלקת פרקים, אוסטאומיאליטיס וכו'). אלח דם מאושש על ידי בידוד הפתוגן מתרביות דם ומוקדי זיהום מקומיים. במקרה של אלח דם, ניקוי רעלים מסיבי, טיפול אנטיבקטריאלי ואימונותרפיה מסומנים; לפי אינדיקציות - הסרה כירורגית של מקור הזיהום.

מידע כללי

אלח דם (הרעלת דם) היא מחלה זיהומית משנית הנגרמת על ידי כניסה של פלורה פתוגנית מהמוקד הזיהומי המקומי הראשוני לזרם הדם. כיום, בין 750 ל-1.5 מיליון מקרים של אלח דם מאובחנים מדי שנה בעולם. על פי הסטטיסטיקה, אלח דם מסובך לרוב על ידי זיהומים בבטן, ריאתית ואורוגניטלים, ולכן בעיה זו רלוונטית ביותר לכירורגיה כללית, ריאות, אורולוגיה וגינקולוגיה. במסגרת רפואת ילדים נלמדות בעיות הקשורות לאלח דם ביילוד. למרות השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות וכימותרפיות מודרניות, שיעור התמותה מאלח דם נשאר ברמה גבוהה באופן עקבי - 30-50%.

סיווג של אלח דם

צורות של אלח דם מסווגות בהתאם למיקום המוקד הזיהומי העיקרי. בהתבסס על סימפטום זה, מובחנים אלח דם ראשוני (קריפטוגני, חיוני, אידיופטי) ומשני. באלח דם ראשוני, לא ניתן לזהות את שער הכניסה. תהליך ספיגה משני מחולק ל:

• כִּירוּרגִי- מתפתח כאשר זיהום חודר לדם מפצע לאחר ניתוח
• מיילדות וגניקולוגיה- מתרחשת לאחר הפלות מסובכות ולידה
• אורוזפסיס- מאופיין בנוכחות של שערי כניסה בחלקים של המנגנון הגניטורינארי (פיאלונפריטיס, דלקת שלפוחית ​​השתן, ערמונית)
• עורית- מקור הזיהום הוא מחלות עור מוגלתיות ועור פגום (שחין, מורסות, כוויות, פצעים נגועים וכו')
• צִפקִי(כולל מרה, מעי) - עם לוקליזציה של מוקדים ראשוניים בחלל הבטן
• ריא ריאה- מתפתח על רקע מחלות ריאה מוגלתיות (דלקת ריאות אבצס, אמפיאמה פלאורלית וכו')
• אודנטוגני- נגרמת על ידי מחלות של מערכת השיניים (עששת, גרנולומות שורש, דלקת חניכיים אפיקלית, פריוסטיטיס, פלגמון פרי-קסילרי, אוסטאומיאליטיס של הלסתות)
• שקדים- מתרחש על רקע כאבי גרון חמורים הנגרמות על ידי סטרפטוקוק או סטפילוקוק
• רינוגני- מתפתח עקב התפשטות זיהום מחלל האף והסינוסים הפרה-נאסאליים, בדרך כלל עם סינוסיטיס
• אוטוגני- קשור למחלות דלקתיות של האוזן, לרוב דלקת אוזן תיכונה מוגלתית.
• טָבּוּרִי- מתרחש עם אומפליטיס של יילודים

בהתבסס על זמן ההתרחשות, אלח דם מחולק למוקדמת (מתרחשת תוך שבועיים מהופעת המוקד הספטי הראשוני) ומאוחרת (מתרחשת מאוחר משבועיים). על פי קצב ההתפתחות, אלח דם יכול להיות פולמיננטי (עם התפתחות מהירה של הלם ספטי ומוות תוך 1-2 ימים), חריפה (נמשכת 4 שבועות), תת-חריפה (3-4 חודשים), חוזרת (נמשכת עד 6 חודשים עם הנחתה והחמרה לסירוגין) וכרונית (נמשכת יותר משנה).

אלח דם בהתפתחותו עובר שלושה שלבים: טוקסמיה, ספטיסמיה וספטיקופימיה. שלב הרעלת מאופיין בהתפתחות תגובה דלקתית מערכתית עקב תחילת התפשטות אקזוטוקסינים מיקרוביאליים מאתר הזיהום הראשוני; בשלב זה אין בקטרמיה. ספטיסמיה מסומנת על ידי הפצת פתוגנים, התפתחות של מוקדים ספטיים משניים מרובים בצורה של מיקרוטרומביים במיקרו-וסקולטורה; נצפית בקטרמיה מתמשכת. שלב הספטיקופימיה מאופיין ביצירת מוקדים מוגלתיים גרורתיים משניים באיברים ובמערכת השלד.

גורמים לאלח דם

הגורמים החשובים ביותר המובילים להתמוטטות עמידות אנטי-זיהומית ולהתפתחות אלח דם הם:

• מצד המקרואורגניזם - נוכחות של מוקד ספיגה, הקשור מעת לעת או כל הזמן עם הדם או המיטה הלימפתית; פגיעה בתגובתיות הגוף
• מצד הפתוגן הזיהומי - תכונות איכותיות וכמותיות (מאסיביות, ארסיות, הכללה בדם או בלימפה)

התפקיד האטיולוגי המוביל בהתפתחות רוב מקרי האלח דם שייך לסטאפילוקוקוס, סטרפטוקוק, אנטרוקוק, מנינגוקוק, פלורה גרם-שלילית (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter), ובמידה פחותה - פתוגנים פטרייתיים Candi (Candi). , Aspergillus, Actinomycetes).

זיהוי של אסוציאציות פולימקרוביאליות בדם מעלה את שיעור התמותה של חולים עם אלח דם פי 2.5. פתוגנים יכולים להיכנס לזרם הדם מהסביבה או להיות מוכנסים ממוקדים של זיהום מוגלתי ראשוני.

המנגנון של התפתחות אלח דם הוא רב שלבי ומורכב מאוד. מהמוקד הזיהומי העיקרי, פתוגנים והרעלים שלהם חודרים לדם או ללימפה, וגורמים להתפתחות בקטרמיה. הדבר גורם להפעלה של מערכת החיסון, המגיבה בשחרור חומרים אנדוגניים (אינטרלוקינים, גורם נמק של הגידול, פרוסטגלנדינים, גורם מפעיל טסיות דם, אנדותלין וכו'), הגורם לנזק לאנדותל של דופן כלי הדם. בתורו, בהשפעת מתווכים דלקתיים, מפל הקרישה מופעל, מה שמוביל בסופו של דבר להתרחשות של תסמונת DIC. בנוסף, בהשפעת מוצרים המכילים חמצן רעילים משוחררים (חנקן חמצן, מי חמצן, סופראוקסיד), זלוף, כמו גם ניצול החמצן על ידי איברים, פוחת. התוצאה הטבעית של אלח דם היא היפוקסיה של רקמות ואי ספיקת איברים.

תסמינים של אלח דם

התסמינים של אלח דם הם פולימורפיים ביותר ותלויים בצורה האטיולוגית ומהלך המחלה. הביטויים העיקריים נובעים משיכרון כללי, הפרעות איברים מרובות ולוקליזציה של גרורות.

ברוב המקרים, הופעת אלח דם היא חריפה, אך רבע מהחולים חווים מה שנקרא פרספסיס, המאופיינת בגלי חום המתחלפים בתקופות של אפירקסיה. מצב טרום אלח דם עלול שלא להתפתח לתמונה מלאה של המחלה אם הגוף יצליח להתמודד עם הזיהום. במקרים אחרים, החום מקבל צורה לסירוגין עם צמרמורות קשות, ולאחר מכן חום והזעה. לפעמים מתפתחת היפרתרמיה קבועה.

מצבו של חולה עם אלח דם מחמיר במהירות. העור מקבל צבע אפור חיוור (לעיתים צהבת), ותווי הפנים נעשים חדים יותר. עלולים להופיע פריחות הרפטיות על השפתיים, פצעונים או פריחות דימומיות על העור, שטפי דם בלחמית ובריריות. במהלך החריף של אלח דם, חולים מפתחים במהירות פצעי שינה, התייבשות ותשישות גוברת.

בתנאים של שיכרון והיפוקסיה של רקמות במהלך אלח דם, מתפתחים שינויים מרובים באיברים בחומרה משתנה. על רקע חום, סימנים של תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית מתבטאים בבירור, המאופיינים על ידי עייפות או תסיסה, ישנוניות או נדודי שינה, כאבי ראש, פסיכוזות זיהומיות ותרדמת. הפרעות קרדיווסקולריות מיוצגות על ידי תת לחץ דם עורקי, היחלשות של הדופק, טכיקרדיה וחירשות של קולות לב. בשלב זה, אלח דם יכול להסתבך על ידי דלקת שריר הלב רעילה, קרדיומיופתיה ואי ספיקת קרדיווסקולרית חריפה.

מערכת הנשימה מגיבה לתהליכים פתולוגיים המתרחשים בגוף עם התפתחות טכיפניאה, אוטם ריאתי, תסמונת מצוקה נשימתית וכשל נשימתי. מצד מערכת העיכול, אנורקסיה, התרחשות של "שלשול ספטי" לסירוגין עם עצירות, hepatomegaly וצהבת רעילה. תפקוד לקוי של מערכת השתן במהלך אלח דם מתבטא בהתפתחות אוליגוריה, אזוטמיה, דלקת כליות רעילה ואי ספיקת כליות חריפה.

שינויים אופייניים מתרחשים גם באתר הזיהום העיקרי במהלך אלח דם. ריפוי פצעים מאט; גרגירים הופכים איטיים, חיוורים, מדממים. תחתית הפצע מכוסה בציפוי אפרפר מלוכלך ואזורי נמק. ההפרשה נעשית עכורה בצבע ויש לה ריח רע.

ניתן לזהות מוקדים גרורתיים באלח דם באיברים ורקמות שונות, מה שגורם לריבוד של תסמינים נוספים האופייניים לתהליך המוגלתי-ספטי של לוקליזציה זו. התוצאה של זיהום בריאות היא התפתחות של דלקת ריאות, פלאוריטיס מוגלתי, מורסות וגנגרנה של הריאה. עם גרורות לכליות, פיאליטיס ופארנפריטיס מתרחשים. הופעת מוקדים מוגלתיים משניים במערכת השרירים והשלד מלווה בתופעות של אוסטאומיאליטיס ודלקת פרקים. כאשר המוח ניזוק, מתרחשות מורסות מוחיות ודלקת קרום המוח מוגלתית. ייתכנו גרורות של זיהום מוגלתי בלב (דלקת קרום הלב, אנדוקרדיטיס), שרירים או שומן תת עורי (מורסות רקמות רכות), איברי בטן (אבצסים בכבד וכו').

סיבוכים של אלח דם

הסיבוכים העיקריים של אלח דם קשורים לאי ספיקת איברים מרובים (כליות, יותרת הכליה, מערכת הנשימה, קרדיווסקולרית) ותסמונת DIC (דימום, תרומבואמבוליזם).

הצורה הספציפית החמורה ביותר של אלח דם היא הלם ספטי (זיהומי-רעיל, אנדוטוקסי). זה מתפתח לעתים קרובות עם אלח דם הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס ופלורה גראם שלילית. מבשרי הלם ספטי הם חוסר התמצאות של המטופל, קוצר נשימה גלוי ופגיעה בהכרה. הפרעות במחזור הדם ובחילוף החומרים ברקמות גוברים במהירות. תסמינים אופייניים כוללים אקרוציאנוזה על רקע עור חיוור, טכיפניאה, היפרתרמיה, ירידה קריטית בלחץ הדם, אוליגוריה, קצב לב מוגבר ל-120-160 פעימות. לדקה, הפרעת קצב. התמותה בהתפתחות הלם ספטי מגיעה ל-90%.

אבחון של אלח דם

זיהוי של אלח דם מבוסס על קריטריונים קליניים (תסמינים זיהומיים-טוקסיים, נוכחות של מוקד ראשוני ידוע וגרורות מוגלתיות משניות), וכן אינדיקטורים מעבדתיים (תרבית דם לסטריליות).

יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון כי בקטרמיה קצרת טווח אפשרית גם במחלות זיהומיות אחרות, ותרביות דם באלח דם (בעיקר על רקע טיפול אנטיביוטי) הן שליליות ב-20-30% מהמקרים. לכן יש לבצע תרבית דם לחיידקים אירוביים ואנאירוביים לפחות שלוש פעמים ורצוי בשיא התקף חום. מתבצעת גם תרבית חיידקים של תוכן הנגע המוגלתי. PCR משמש כשיטה מהירה לבידוד ה-DNA של הגורם הסיבתי של אלח דם. בדם ההיקפי יש עלייה באנמיה היפוכרומית, האצת ESR, לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, פתיחת כיסים מוגלתיים וכיבים תוך אוסריים, סניטציה של חללים (עם אבצס רקמות רכות, פלגמון, אוסטאומיאליטיס, דלקת הצפק וכו'. ). במקרים מסוימים, ייתכן שתידרש כריתה או הסרה של האיבר יחד עם המורסה (לדוגמה, עם מורסה של הריאה או הטחול, קרבונקל כליות, פיוסלפינקס, אנדומטריטיס מוגלתי וכו').

המאבק בפלורה המיקרוביאלית כרוך במרשם קורס אינטנסיבי של טיפול אנטיביוטי, שטיפה דרך ניקוז, מתן מקומי של חומרי חיטוי ואנטיביוטיקה. לפני קבלת תרביות הרגישות לאנטיביוטיקה, הטיפול מתחיל באופן אמפירי; לאחר אימות הפתוגן, התרופה האנטי-מיקרוביאלית משתנה במידת הצורך. במקרה של אלח דם, בדרך כלל משתמשים ב-Cephalosporins, fluoroquinolones, carbapenems ושילובים שונים של תרופות לטיפול אמפירי. עבור קנדידוספסיס, טיפול אטיוטרופי מתבצע עם אמפוטריצין B, fluconazole, caspofungin. הטיפול האנטיביוטי נמשך 1-2 שבועות לאחר נורמליזציה של הטמפרטורה ושתי תרביות דם שליליות.

טיפול ניקוי רעלים לאלח דם מתבצע על פי עקרונות כלליים באמצעות תמיסות מלוחות ופולייוניות, משתן מאולץ. כדי לתקן CBS, נעשה שימוש בתמיסות עירוי אלקטרוליטים; כדי להחזיר את איזון החלבון, מכניסים תערובות חומצות אמינו, אלבומין ופלזמה תורמת. כדי להילחם בבקטרמיה באלח דם, נעשה שימוש נרחב בהליכי ניקוי רעלים חוץ גופיים: ספיגה של hemosorption, hemofiltration. כאשר מתפתח אי ספיקת כליות, נעשה שימוש בהמודיאליזה.

אימונותרפיה כוללת שימוש בפלסמה אנטי-סטפילוקוקלית ובגמא גלובולין, עירוי של לויקוציטים ומתן תרופות אימונוסטימולנטיות. תרופות קרדיווסקולריות, משככי כאבים, נוגדי קרישה וכו' משמשים כתרופות סימפטומטיות.טיפול תרופתי אינטנסיבי לאלח דם מתבצע עד שמצבו של המטופל משתפר לצמיתות ואינדיקטורים של הומאוסטזיס מתנרמלים.

תחזית ומניעת אלח דם

התוצאה של אלח דם נקבעת על פי הארסיות של המיקרופלורה, המצב הכללי של הגוף, העיתוי וההתאמה של הטיפול. מטופלים קשישים עם מחלות כלליות ומחסכים חיסוניים נלוות נוטים להתפתחות סיבוכים ופרוגנוזה לא חיובית. עבור סוגים שונים של אלח דם, התמותה היא 15-50%. עם התפתחות הלם ספטי, הסבירות למוות גבוהה ביותר.

אמצעי מניעה נגד אלח דם מורכבים מביטול מוקדים של זיהום מוגלתי; ניהול נכון של כוויות, פצעים, תהליכים זיהומיים ודלקתיים מקומיים; עמידה באספסיס ואנטיאספסיס בעת ביצוע הליכים ופעולות טיפוליות ואבחנתיות; מניעת זיהום בבית החולים; מבצעים

36071 0

אלח דם מטופל ביחידה לטיפול נמרץ. הוא כולל טיפול כירורגי, טיפול אנטיבקטריאלי, טיפול ניקוי רעלים ואימונותרפיה, סילוק חוסר איזון של מים-אלקטרוליטים וחלבונים, שיקום תפקוד לקוי של איברים ומערכות, תזונה מאוזנת עתירת קלוריות וטיפול סימפטומטי.

גישה משולבת לטיפול באלח דם כוללת לא רק שילוב של אמצעים ושיטות, אלא גם שימוש מקביל, בו-זמנית שלהם. שינויים מולטי-פקטוריאליים בגוף במהלך אלח דם, מאפיינים של מקור הזיהום העיקרי, המצב הראשוני של הגוף ומחלות נלוות קובעים גישה אינדיבידואלית לטיפול בחולה עם אלח דם.

כִּירוּרגִיָה

טיפול פתוגנטי ואטיוטרופי של אלח דם כרוך בביטול מקור הזיהום ושימוש בתרופות אנטיבקטריאליות.

התערבות כירורגית מתבצעת על בסיס חירום או חירום. לאחר ייצוב הפונקציות הבסיסיות של הגוף, בעיקר המודינמיקה. טיפול אינטנסיבי במקרים אלו צריך להיות קצר מועד ויעיל, ויש לבצע את הניתוח במהירות האפשרית תוך הקלה מספקת בכאב.

התערבות כירורגית יכולה להיות ראשונית כאשר היא מבוצעת כאשר קיים איום של הכללה של זיהום או במקרה של אלח דם שסיבך את מהלך המחלות המוגלתיות. התערבויות כירורגיות חוזרות מבוצעות כאשר אלח דם מתפתח בתקופה שלאחר הניתוח או שהניתוח הראשוני לא הוביל לשיפור במצבו של החולה עם אלח דם.

במהלך הניתוח מוסר מקור הזיהום אם מצב המוקד מאפשר תהליך מוגלתי מוגבל (מורסה בשד, אבצס לאחר הזרקה), או איבר יחד עם אבצס (פיוסלפינקס, רירית הרחם מוגלתית, אבצס בטחול, קרבונקל כליות) . לעתים קרובות יותר, טיפול כירורגי מורכב מפתיחת מורסה, פלגמון, הסרת רקמה שאינה בת קיימא, פתיחת דליפות מוגלתיות, כיסים וניקוז.

במקרה של דלקת צפק מוגלתית, המשימה של טיפול כירורגי היא לחסל את הסיבה, תברואה נאותה של חלל הבטן (סניטציה חוזרת על פי אינדיקציות); לאוסטאומיאליטיס - פתיחת מורסות תוך-אוססוסיות וניקוז.

התערבויות כירורגיות חוזרות מבוצעות לא רק כאשר מתפתחים סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח, הופעת גרורות מוגלתיות או סיבוכים של פצעים. הפעולות כוללות פתיחה וניקוז של דליפות מוגלתיות, כיסים, החלפת נקזים, ניקוז מחדש של מוקדים מוגלתיים, עששת, כריתות נרקטומיות חוזרות, טיפול כירורגי משני בפצעים מוגלתיים, פתיחה וניקוז של מוקדים מוגלתיים גרורתיים.

תברואה של מוקדים מוגלתיים בשיטות סגורות (ניקוב, ניקוז) מתבצעת עבור כיבים שנוצרו. אלו הן מורסות תוך-בטניות ותוך-כבדיות, ציסטות בלבלב מנקרות, מורסות ריאות לא מנקזות, אמפיאמה פלאורלית, דלקת מפרקים מוגלתית.

יש להסיר שתלים נגועים וגופים זרים שגרמו להכללה של זיהום (מבני מתכת במהלך אוסטאוסינתזה, תותבות כלי דם ומפרקים, מסתמי לב, שתלי רשת במהלך ניתוח פלסטי של פגמים בדופן הבטן והחזה). יש להסיר גם צנתרים ורידים נגועים.

טיפול אנטיבקטריאלי

אין ספק בחשיבותו של טיפול אטיוטרופי לאלח דם; הוא מתחיל מוקדם ככל האפשר. המאבק במיקרופלורה מתבצע כמו במקור הזיהום - טיפול אנטיבקטריאלי מקומי - ניקוז הולם, כריתת צוואר מבוימת, ניקוז זרימה-שטיפה, שימוש בחומרי חיטוי: נתרן היפוכלוריט, כלורהקסידין, דו-חמצני, קוויטציה קולית וכו'.

אנטיביוטיקה היא הבסיס לטיפול אנטיבקטריאלי כללי. טיפול אנטיביוטי יכול להיות בשתי אפשרויות - הבחירה העיקרית של תרופות או שינוי משטר האנטיביוטיקה. לרוב, עבור אלח דם, טיפול אנטיבקטריאלי הוא אמפירי: תרופות נבחרות תוך התחשבות בפתוגן החשוד ובהתאם למקור העיקרי. לדוגמה, לאלח דם בפצע לרוב יש אופי סטפילוקוקלי, אלח דם בטן הוא מעורב, בעיקר גרם שלילי, כולל אנאירובי.

הסיכון הגבוה לסיבוכים קשים ומוות, כאשר עיכוב בטיפול אנטיבקטריאלי יעיל אפילו למשך יממה טומן בחובו השלכות בלתי צפויות, מאלץ את הטיפול להתחיל בטיפול משולב, ובאלח דם חמור - באנטיביוטיקה רזרבה.

תרופות הבחירה לטיפול אמפירי באלח דם חמור הן צפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי, פלואורוקינולונים בשילוב עם קלינדומיצין או דיקסידין או מטררוג'יל, ולטיפול מונותרפי - קרבופנמים.

בתנאים מודרניים, תפקידו של זיהום נוסוקומיאלי בהתפתחות אלח דם גבוה ביותר, ועם התפתחות של אי ספיקת איברים מרובים (MOF), הבחירה באנטיביוטיקה לטיפול אמפירי חשובה, אם לא מכריעה. בתנאים כאלה, carbopenems (imipenem, meropenem) ממלאים תפקיד עיקרי.

היתרון של תרופות אלו הוא ספקטרום פעולתן הרחב על הפלורה האירובית והאנאירובית (התרופה משמשת כמונותרפיה). מיקרופלורה רגישה מאוד לאנטיביוטיקה מקבוצה זו. התרופות מאופיינות בזיקה גבוהה לרקמות שונות, והזיקה לצפק גבוהה מזו של כל שאר האנטיביוטיקה.

בעת בחירת אנטיביוטיקה לטיפול אמפירי, חשוב לקבוע לא רק את הגורם המשוער של הזיהום, אלא גם את המקור העיקרי (עור ורקמות תת עוריות, עצמות ומפרקים, לבלב, דלקת הצפק עם ניקוב המעי הגס או עם דלקת התוספתן) . בחירת האנטיביוטיקה תוך התחשבות באורגנוטרופיה שלהן היא אחד המרכיבים החשובים ביותר של טיפול אנטיבקטריאלי רציונלי. גם הרעילות האורגנית של תרופות נלקחת בחשבון, במיוחד בתנאי MOF.

בעת ביצוע טיפול אנטיביוטי, יש לקחת בחשבון את האפשרות של שחרור מסיבי של אנדוטוקסינים חיידקיים עקב השפעת החיידקים של תרופות. כאשר הממברנה של חיידקים גרם שליליים מושמדת, משתחרר פוליסכריד (אנדוטוקסין), ואילו לחיידקים גרם חיוביים - חומצה טייכואית עם התפתחות תסמונת יריש-הרקסהיימר. ההשפעה הרעילה של חומרים אלה על מערכת הלב וכלי הדם בולטת במיוחד.

לאחר בידוד הפתוגן מהנגע והדם, מותאם טיפול אנטיביוטי.

עבור אלח דם סטפילוקוקלי הנגרמת על ידי סטפילוקוקוס רגיש למתיצילין, משתמשים באוקסצילין, למוקדי זיהום תוך-אוססוסי - בשילוב עם גנטמיצין.

אם אלח דם נגרמת על ידי זנים עמידים למתיצילין של סטפילוקוקוס, יש לציין Vancomycin או Rifampicin. עמידות למיקרופלורה מתפתחת במהירות לאחרון, מה שקובע את הצורך לשלב אותה עם ציפרלקס.

עבור אלח דם סטרפטוקוקלי, האנטיביוטיקה המועדפת, תוך התחשבות ברגישות הפלורה המיקרוביאלית, היא אמפיצילין, צפוטוקסין, וונקומיצין, אימיפנם, מרופנם.

אלח דם פנאומוקוק קובע את השימוש בצפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי, קרבופנמים ו-vancomycin.

בין הפלורה הגרם-שלילית, בולטים אנטרובקטריות, רב עמידים לאנטיביוטיקה: E. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. האנטיביוטיקה העיקרית בטיפול במחלות הנגרמות על ידי מיקרואורגניזמים אלו היא קרבופנמים. בעת בידוד Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., שהם בדרך כלל עמידים לריבוי תרופות, האנטיביוטיקה הנבחרת היא קרבופנמים או צפטאזידין בשילוב עם אמיקסין.

אלח דם בבטן הנגרמת על ידי פתוגנים אנאירוביים (בקטרוידים) או אלח דם קלוסטרידאלי בפצע קובע את הצורך בטיפול משולב (צפלוספורינים, פלורוקינולונים בשילוב עם קלינדמיצין, דוקסין, מטרונידזול), ובאלח דם בטני - קרבופנמים.

עבור אלח דם פטרייתי (קנדידלי), טיפול אנטיבקטריאלי כולל קספופונגין, אמפוטריצין B ופלוקונזול.

העקרונות הבסיסיים של טיפול אנטיביוטי לאלח דם הם כדלקמן.

טיפול אמפירי מתחיל בשימוש במינונים טיפוליים מקסימליים של צפלוספורינים מהדור השלישי והרביעי, אמינוגליקוזידים למחצה סינתטיים; אם אינם יעילים, הם עוברים במהירות ל-fluoroquinolones או carbopenems. הטיפול האנטיביוטי מותאם על סמך תוצאות מחקרים בקטריולוגיים של תכולת הנגע המוגלתי והדם. אם התרופות יעילות, הטיפול בהן נמשך.

במידת הצורך, השתמשו בשילוב של שתי אנטיביוטיקה עם ספקטרום פעולה שונה או באנטיביוטיקה עם אחד מחומרי החיטוי הכימיים (ניטרופורנים, דוקסין, מטרונידזול).

תרופות אנטיבקטריאליות ניתנות בדרכים שונות. חומרי חיטוי משמשים באופן מקומי (תוך-פלאורלי, אנדוטרכיאלי, תוך-אוסזואלי לתוך חלל המפרק וכו', תלוי במיקום הנגע), ואנטיביוטיקה ניתנת תוך שרירי, תוך ורידי, תוך-עורקי.

משך מהלך הטיפול האנטיביוטי הוא אינדיבידואלי ותלוי במצבו של המטופל (הטיפול נמשך עד להעלמת סימני ה-SIRS: טמפרטורת הגוף מתנרמלת או יורדת לרמות נמוכות, ספירת הלויקוציטים מתנרמלת או לויקוציטוזיס מתונה עם ספירת דם תקינה ).

עבור אוסטאומיאליטיס, חלל שנותר בכבד, ריאה לאחר סניטציה של מורסה, חלל פלאורלי שיורי באמפיאמה ואלח דם שנגרם על ידי S. aureus, הטיפול האנטיביוטי נמשך 1-2 שבועות לאחר ההחלמה הקלינית ושתי תרביות דם שליליות .

תגובה לטיפול אנטיבקטריאלי הולם מופיעה תוך 4-6 ימים. חוסר ההשפעה קובע את החיפוש אחר סיבוכים - היווצרות מוקדים גרורתיים, דליפות מוגלתיות, הופעת מוקדי נמק.

היפובולמיה בהלם, במיוחד זיהומית-רעילה, קיימת תמיד והיא נקבעת לא רק על ידי אובדן נוזלים, אלא גם על ידי הפיזור מחדש שלו בגוף (תוך כלי דם, בין תאי, תוך תאי). הפרעות BCC נגרמות הן על ידי אלח דם מפותח והן מהרמה הראשונית של שינויים במאזן המים-אלקטרוליטים הקשורים למחלה הבסיסית (אבצס, פלגמון, אמפיאמה פלאורלית, פצע מציק, כוויות, דלקת הצפק, אוסטאומיאליטיס וכו').

הרצון להחזיר את BCC לנורמבולמיה נובע מהצורך לייצב המודינמיקה, מיקרו-סירקולציה, לחץ דם אונקוטי ואוסמוטי ולנרמל את שלושת בריכות המים.

שחזור מאזן המים והאלקטרוליטים הוא עניין בעל חשיבות עליונה, והוא מסופק על ידי פתרונות קולואידים וקריסטלואידים. בין תמיסות קולואידיות ניתנת עדיפות לדקסטראנים ולעמילן הידרוקסיאתיל. כדי לשחזר את התכונות האונקוטיות של הדם ולתקן היפואלבומינמיה (היפופרוטאינמיה) במצב חריף, אלבומין בתמיסות מרוכזות ופלזמה מקומית וטרייה של תורם תורם נשארים האמצעי האידיאלי.

כדי לתקן הפרעות בסיס חומצה, השתמש בתמיסה של 1% של אשלגן כלוריד עבור אלקלוזה או בתמיסה של 5% של נתרן ביקרבונט עבור חמצת. כדי להחזיר את מאזן החלבון, מוכנסות תערובות חומצות אמינו (אמינו, אמינוסול, אלבסין), חלבון, אלבומין, פלזמה יבשה ומקורית של דם התורם. כדי להילחם באנמיה, יש לציין עירויים קבועים של דם טרי ותאי דם אדומים. ריכוז ההמוגלובין המינימלי באלח דם הוא 80-90 גרם/ליטר.

טיפול בניקוי רעלים

טיפול ניקוי רעלים מתבצע על פי עקרונות כלליים; הוא כולל שימוש באמצעי עירוי, תמיסות מלח ומשתן כפוי. כמות הנוזל הניתנת (תמיסות פוליוניות, תמיסת גלוקוז 5%, פוליגלוצין) היא 50-60 מ"ל (ק"ג ליום) בתוספת 400 מ"ל של המודז. יש לשחרר כ-3 ליטר שתן ביום. Lasix ומניטול משמשים להגברת השתן. במקרה של אי ספיקת איברים מרובה עם דומיננטיות של אי ספיקת כליות, נעשה שימוש בשיטות ניקוי רעלים חוץ גופיות: פלזמהרזיס, hemofiltration, hemosorption.

לאי ספיקת כליות חריפה וכרונית, נעשה שימוש בהמודיאליזה, המאפשרת להסיר רק עודפי נוזלים וחומרים רעילים בעלי משקל מולקולרי נמוך. ההמופילטרציה מרחיבה את מגוון החומרים הרעילים שהוסרו - תוצרים של פגיעה בחילוף החומרים, דלקות, פירוק רקמות ורעלים חיידקיים. פלזמפרזיס יעילה להסרת חומרים רעילים המומסים בפלזמה, מיקרואורגניזמים ורעלים. הפלזמה שהוסרה מתחדשת בפלזמה טרייה קפואה של התורם, אלבומין בשילוב עם פתרונות קולואידים וקריסטלואידים.

באלח דם חמור, רמות ה-IgY, IgM ו-IgA מופחתות במיוחד.ירידה ניכרת בלימפוציטים T ו-B משקפת חוסר חיסוני מתקדם כאשר התהליך הזיהומי אינו נפתר. אינדיקטורים של הפרה (סטייה) של התגובה החיסונית של הגוף מתבטאים בעלייה ברמת CEC בדם. רמה גבוהה של CEC מצביעה גם על הפרה של phagocytosis.

בין האמצעים לפעולה ספציפית, השימוש בפלזמה אנטי-סטפילוקוקלית ואנטי-קוליבצילרית, אנטי-סטפילוקוקלי גמא גלובולין, פוליגלובולין, גבריגלובין, סנדובולין, פנטגלובין. במקרה של דיכוי חסינות תאית (ירידה בתכולה המוחלטת של לימפוציטים מסוג T), הפרה של התגובה הפאגוציטית, עירוי של לויקוציטים, כולל מתורמים מחוסנים, דם טרי שנאסף, ורישום תכשירים לבלוטת התימוס - תימלין, tactivin - מסומנים.

חיסון פסיבי (טיפול חלופי) מתבצע במהלך תקופת ההתפתחות, בשיא המחלה, בעוד שבתקופת ההחלמה מסומנים אמצעי חיסון פעילים - רעלנים, חיסונים אוטומטיים. אימונותרפיה לא ספציפית כוללת ליזוזים, פרודיגיוסן, תימלין. בהתחשב בתפקידם של ציטוקינים בהתפתחות אלח דם, נעשה שימוש באינטרלוקין-2 (roncoleukin) עם ירידה חדה ברמת לימפוציטים מסוג T.

קורטיקוסטרואידים מסומנים כטיפול חלופי לאחר קביעת רמות הורמונליות. רק כאשר אלח דם מסובך על ידי הלם רעיל חיידקי, פרדניזולון נקבע (עד 500-800 מ"ג ביום הראשון, ולאחר מכן 150-250 מ"ג ליום) לתקופה קצרה (2-3 ימים). קורטיקוסטרואידים במינונים טיפוליים רגילים (100-200 מ"ג ליום) משמשים כאשר מתרחשות תגובות אלרגיות.

בשל הרמה הגבוהה של קינינוגנים באלח דם ותפקידם של קינינים בהפרעות מיקרו-סירקולציה, טיפול מורכב באלח דם כולל מעכבי פרוטאוליזה (Gordox 200,000 - 300,000 IU/day או Contric 40,000 - 60,000 IU/day).

טיפול סימפטומטי כולל שימוש בתרופות לבביות, וסקולריות, משככי כאבים, נוגדי קרישה, תרופות המפחיתות את חדירות כלי הדם וכו'.

טיפול אינטנסיבי באלח דם מתבצע במשך זמן רב, עד שמצבו של המטופל משתפר וההומאוסטזיס משוחזר.

התזונה של חולי אלח דם צריכה להיות מגוונת ומאוזנת, עתירת קלוריות, עם מספיק חלבון וויטמינים. הקפד לכלול ירקות ופירות טריים בתזונה היומית שלך. אם מערכת העיכול תקינה, יש להעדיף תזונה אנטרלית, אחרת יש צורך בתזונה פרנטרלית מלאה או נוספת.

רמה גבוהה של תהליכים קטבוליים באלח דם נקבעת על ידי MODS ומלווה בצריכת חלבון רקמה כתוצאה מהרס של המבנים התאיים שלו.

הערך האנרגטי הספציפי של התזונה היומית צריך להיות 30-40 קק"ל/ק"ג, צריכת חלבון 1.3-2.0-1 ק"ג או 0.25-0.35 גרם חנקן/ק"ג, שומן - 0.5-1 גרם/ק"ג. ויטמינים, מיקרו-אלמנטים ואלקטרוליטים - בכמות הדרישות היומיות.

תזונה מאוזנת מתחילה מוקדם ככל האפשר, מבלי לחכות לשינויים קטבוליים בגוף.

לתזונה אנטרלית משתמשים במוצרי מזון רגילים; להאכלה באמצעות צינורית ניתנות תערובות תזונה מאוזנות בתוספת מרכיבים מסוימים. תזונה פרנטרלית מסופקת עם תמיסות של גלוקוז, חומצות אמינו, תחליב שומן ותמיסות אלקטרוליטים. ניתן לשלב בין תזונה צינורית ופרנטרלית, תזונה אנטרלית ופנטרלית.

סוגים ספציפיים של אלח דם

אלח דם יכול להתפתח כאשר פתוגנים מסוימים חודרים לדם, למשל, אקטינומיקוזיס, שחפת וכו'.

אלח דם אקנומיקוטי מסבך את האקטינומיקוזיס הקרביים. הפצה במהלך אקטינומיקוזיס יכולה להוביל לנזק מבודד על ידי גרורות לאיבר אחד או להתפתחות גרורות בו זמנית במספר איברים.

מבחינה קלינית, פיה אקטינומיקוטית מלווה בהחמרה משמעותית של התהליך האקטינומיקוטי, עלייה בטמפרטורה ל-38-39 מעלות צלזיוס, היווצרות של חדירות אקטינומיקוטיות חדשות, מוקדים מוגלתיים באזורים שונים בגוף ובאיברים, כאבים עזים, תשישות וחמורים. מצב כללי של המטופל.

לטיפול באלח דם אקטינומיקוטי, בנוסף לאמצעים ולשיטות המשמשים לאלח דם חיידקי, חשובים מינונים גדולים במיוחד של אנטיביוטיקה, אקטינוליזטים ועירוי דם.
אלח דם אנאירובי יכול להתפתח עם גנגרנה אנאירובית הנגרמת על ידי קלוסטרידיה. אלח דם יכול להיגרם גם על ידי מיקרואורגניזמים אנאירוביים אחרים, אם כי זה הרבה פחות נפוץ.

אלח דם אנאירובי מתפתח בדרך כלל עם פצעים קשים, בפצועים מוחלשים ומדממים. יש התפתחות מהירה של גנגרנה אנאירובית עם טמפרטורת גוף גבוהה (40-40.5 מעלות צלזיוס), דופק מהיר וקטן, מצב חמור ביותר, בלבול או איבוד הכרה (לפעמים זה נשמר, אך מציינים התרגשות ואופוריה). בתנאים של ימי שלום, אלח דם אנאירובי כמעט אף פעם לא מתרחש.

לשיטה הנ"ל לטיפול באלח דם בצורה אנאירובית, יש להוסיף מתן טפטוף תוך שרירי ותוך ורידי של מינונים גדולים של סרום אנטי גנגרניים (10-20 מנות מניעתיות ביום), טפטוף תוך ורידי ומתן תוך שרירי של תערובת של פגים אנטי גנגרניים. .

אלח דם בילודים קשור לעיתים קרובות להחדרת זיהום (בעיקר סטפילוקוקוס) דרך פצע הטבור, שפשופים וכו'. תנודות בטמפרטורה, עייפות, פריחה בעור, צהבת, שלשולים והקאות, שטפי דם בעור ובריריות מהווים את התמונה הקלינית של אלח דם בילדים. צמרמורות נדירות והטחול מתרחב מוקדם.

שגיאות אבחון נגרמות על ידי מוקדים ריאות, דלקת פלאורנטית מוגלתית, מורסות ריאות ודלקת קרום הלב, המתרחשים באלח דם ונחשבים בטעות למחלה הבסיסית. לפעמים אלח דם מתרחש במסווה של שיכרון מזון.

VC. גוסטישצ'וב

בממוצע, אלח דם מתפתח אצל 1-13 לכל 1000 חולים מאושפזים. ביחידות טיפול נמרץ זה יכול להגיע בין 3-5.5 ל-17%.

קביעת מצבים פתולוגיים הקשורים לאלח דם.

בקטרימיה היא נוכחות של חיידקים ברי קיימא בדם (תופעה מיקרוביולוגית).

תסמונת תגובה דלקתית מערכתית היא תגובה דלקתית מערכתית לפציעות רקמות חמורות שונות, המתבטאת בשניים או יותר מהתסמינים הבאים:

טמפרטורה של יותר מ-38.5 מעלות צלזיוס או פחות מ-36.5 מעלות צלזיוס;

טכיקרדיה יותר מ-90 פעימות לדקה.

קצב הנשימה הוא יותר מ-20 לדקה. או PaCO 2 פחות מ-32 מ"מ כספית.

מספר הלויקוציטים הוא יותר מ-12,000 לכל 1 מ"מ 3, פחות מ-4,000. או יותר מ-10% מהנויטרופילים של הלהקה.

אלח דם הוא תגובה דלקתית מערכתית לזיהום (תסמונת SVR בנוכחות מוקד זיהום).

אלח דם חמור הוא אלח דם הקשור לתפקוד לקוי של איברים, תת-פרפוזיה או תת-לחץ דם. פרפוזיה לקויה עשויה לכלול חמצת לקטית, אוליגוריה, פגיעה חריפה בהכרה וכו'.

יתר לחץ דם הוא לחץ דם סיסטולי נמוך מ-90 או ירידה של יותר מ-40 מהרמה הרגילה בהיעדר גורמים אחרים ליתר לחץ דם.

הלם ספטי הוא אלח דם עם תת לחץ דם שנמשך למרות תיקון הולם של היפובולמיה + הפרעות זלוף (חמצת לקטית, אוליגוריה או פגיעה חריפה בהכרה), המצריך שימוש בקטכולאמינים.

תסמונת הפרעה בתפקוד איברים מרובים היא הפרעה בתפקוד של איברים בחולה במצב קשה (אי אפשר לשמור על הומאוסטזיס לבד, ללא טיפול).

יְסוֹדִיאלח דם (קריפטוגני)

מִשׁנִיאלח דם מתפתח על רקע מוקד מוגלתי)

לפי לוקליזציהמוקד עיקרי: ניתוחי (מחלות כירורגיות חריפות וכרוניות, פציעות, הליכי אבחון, סיבוכים של התערבויות כירורגיות), גינקולוגי, אורולוגי, אוטגני, אודנטוגני, נוסוקומיאלי (מסתמי לב, תותבות כלי דם, מפרקים, צנתרים בכלי דם וכו')

לפי סוג הפתוגן: סטפילוקוקלי, סטרפטוקוקלי, colibacillary, אנאירובי. גרם חיובי, גרם שלילי.

שער הכניסה הוא מקום הזיהום (בדרך כלל רקמה פגומה).

המוקד העיקרי הוא אזור דלקת המתעורר במקום הזיהום ומשמש לאחר מכן כמקור לאלח דם. במקרים מסוימים, ייתכן שהמיקוד העיקרי לא יעלה בקנה אחד עם שער הכניסה עקב לימפדניטיס.

מוקדים משניים - התפשטות הזיהום מעבר למוקד הראשוני עם היווצרות מוקדים פימיים באיברים ורקמות. בעבר, תיאוריית התסחיפים של קרובלייר. כעת - היפרפרמנטמיה - הפרעה במחזור הדם הנימים - נדידת לויקוציטים עם שחרור חלבונים רעילים - נמק - זיהום.

פתוגנים

בעבר, ב 30-50 שנים - בעיקר סטרפטוקוקוס, ואז סטפילוקוקוס ומיקרופלורה גראם שלילית. לעתים קרובות יותר, אלח דם נגרמת על ידי מונו-תרבות (כ-90%), בעוד שניתן לזרוע אסוציאציה של חיידקים במוקד העיקרי.

בהתבסס על המיקרופלורה של המוקד הראשוני, לא תמיד ניתן לשפוט את אופי הגורם הסיבתי של אלח דם (לדוגמה, במוקד הראשוני יש פלורה גרם-שלילית, בדם היא חיובית לגרם).

התמונה הקלינית נקבעת במידה רבה על ידי תכונות הפתוגן.

לסטפילוקוקוס יש את היכולת להקריש פיברין ולהתיישב ברקמות - ב-95% מהמקרים זה מוביל במהירות להיווצרות נגעים פימיים.

לסטרפטוקוקוס יש תכונות פיברינוליטיות בולטות - הוא גורם רק לעתים רחוקות לפימיה (35%).

E. coli - יש בעיקר השפעה רעילה.

מקל של מוגלה כחול-ירוק - מוקדים גרורתיים מעטים, קטנים, לעיתים קרובות ממוקמים מתחת לאפיקרדיום, הצדר, כמוסת הכליה, בעוד שבאלח דם סטפילוקוקלי המוקדים גדולים וממוקמים ברקמות רכות, ריאות, כליות, מח עצם.

בשל ההשפעה המשכרת המובהקת, פלורה גרם-שלילית מובילה להתפתחות של הלם ספטי ב-2/3 מהמקרים.

ברוב המקרים, דם אינו כר גידול לחיידקים.

בנוסף למאפיינים של חיידקים, מהלך האלח דם מושפע מאוד ממספר הגופים המיקרוביאליים עצמם - מעל 10 מתוך 5.

תסמינים של אלח דם ניתוחי.

מיקוד ראשוני - 100%

שיכרון חושים - 100%

תרביות דם חוזרות חיוביות - 80%

טמפרטורה מעל 38 - 90% - שלושה סוגים: רציף, פונה, דמוי גל

טכיקרדיה - 80%

דלקת שריר הלב רעילה, דלקת כבד רעילה, נפריטיס, צמרמורות, בצקת היקפית.

אבחון.

בסיס האבחון הוא התמונה הקלינית.

חפש מוקדים פימיים.

חשובה היא הבדיקה המיקרוביולוגית (איכותית וכמותית) של דם שנפלט מפצעים או פיסטולות, רקמות ממוקדות מוגלתיות, כמו גם (בהתאם ללוקליזציה האפשרית של מוקדי דלקת) שתן, נוזל מוחי, כיח, פליטת פלאורלי ובטן, וכו '

יש לבצע הערכה אובייקטיבית של חומרת מצבו של המטופל בעת הקבלה ובמהלך טיפול נמרץ על בסיס המערכות המשולבות SAPS, APACHE, SOFA.

בדיקה וטיפול בחולה עם אלח דם ניתוחי צריכים להתבצע ביחידה לטיפול נמרץ יחדיו על ידי מנתח ומכשיר החייאה.

כִּירוּרגִיָה.

טיפול כירורגי במוקדים מוגלתיים ראשוניים ומשניים.

כריתה מלאה של רקמה שאינה בת קיימא;

ניקוז זרימה מלא;

שטיפת הנגעים בחומרי חיטוי;

אפשר לסגור את הפצע מוקדם יותר עם תפרים או באמצעות השתלת עור - 1500 מ"ל מים מתאדים מפצע בשטח של 10% ליום.

טיפול אינטנסיבי.

ניתן לחלק את שיטות הטיפול האינטנסיבי לשתי קבוצות

שיטות עדיפות שיעילותן הוכחה (ירידה משמעותית בתמותה) בפרקטיקה קלינית או במחקרים אקראיים מבוקרים פרוספקטיביים:

טיפול אנטי-מיקרוביאלי;

טיפול עירוי ועירוי;

תמיכה תזונתית מלאכותית (תזונה אנטרלית ופנטרלית). נדרש 4000 קק"ל ליום.

תמיכה בדרכי הנשימה.

שיטות נוספות שנראה כי השימוש בהן מומלץ מבחינה פתוגנטית, אך אינן מקובלות בדרך כלל.

אימונותרפיה חלופית באימונוגלובולינים תוך ורידי (Ig G, IgM+IgG);

ניקוי רעלים חוץ גופי (המו, סינון פלזמה);

ניטור תהליך ספיגה.

ניטור דינמי של המטופל במהלך טיפול נמרץ צריך להתבצע בשלושה כיוונים:

מעקב אחר מצבו של מקור ההדבקה העיקרי והופעתם של חדשים.

הערכת מהלך של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (הערכת ציון של חומרת מצב המטופלים).

ניתוח התועלת התפקודית של איברים ומערכות בודדים.