Краткосрочная терапия невозможна в принципе, так как клиент накапливал свои проблемы годами. Следовательно, чтобы распутать этот клубок потребуется длительное время. Прежде всего стоит сказать о том, что хронический характер трудностей проистекает из-за замкнутости круга, который их поддерживает. Трудности в настоящем появляются и появляются, вне зависимости от причин, которые вызывали их когда-то. К примеру страх перед аудиторией влечен телесную скованность, кратковременные нарушения памяти. Те в свою очередь подтверждают катастрофические мысли, вызывая скованное поведение. Отсюда - невнимательность аудитории и недостаток поддержки или же наоборот - чрезмерно повышенный интерес к лектору. Страх еще больше увеличивается. Если разомкнуть этот круг в любом месте, то 5-10 повторений терапии приведет к полному исчезновению страха перед аудиторией. Бывает, что порочный круг гораздо сложнее. К примеру, отношение к удачному выступлению как к случайности, а к провалу, как к закономерности. В таких случаях порочный круг разрушить тоже можно, только понадобится больше сессий - около 10, а также 60-100 часов самостоятельной работы.
Краткосрочная терапия не дает надежного результата, так как не способна повлиять на глубинные корни. Такая терапия подразумевает под собой четкую задачу формирования адаптивных навыков. Если он хорошо закреплен, то полностью уже никогда не забывается. Простейшим примером может послужить езда на велосипеде - даже через 30 лет после небольшой адаптации человек легко сможет воспользоваться транспортным средством. Существуют также не только порочные круги, но и круги адаптации. Новый опыт или навык рождает новое поведение, более удачно, адаптивное поведение ведет к достижению результата, образуется обратная связь, которая, опять же, меняет мировоззрение. Далее возникает мотивация приобретать новые навыки. Таким образом позитивные изменения расходятся в жизненном поле как круги по воде. В "отношенческой" терапии может возникнуть некоторое улучшение, однако оно зачастую ненадежно. Клиент встречает доброжелательного врача-терапевта и окрыляется надеждой. Только вот скорая встреча на улице с хамом или же злым знакомым быстро "излечат" от окрыленности.
Краткосрочная терапия должна быть жесткой и болезненной, ведь в ее основе лежит эмоциональная интенсивность. Любая теория дает инструмент и понимание того, где и как именно его применять. В психологии есть специальный термин - канальный фактор. Под ним понимают внешне незначительный элемент ситуации, который приводит к большим эффектам в поведении. Это маленькое обстоятельство является проводящим путем для реакции, которая ранее сдерживалось какой-то силой. В студенческом городке мало кто откликался на призывы о прививках, а вот размещение на листовках схемы прохода к медпунктам увеличила количество посещений в 30 раз! Муж перестал класть деньги в тумбочку для жены, а стал отдавать прямо ей, глядя при этом в глаза. Такой подход решил проблему признания власти и благодарности, что являлось источником семейных конфликтов и даже сексуальных дисфункций на протяжении нескольких лет. В этой истории тумбочка перестала быть членом семьи, несущим ответственность за бюджет. Образовался канал для нескольких поведенческих реакций. Теория Курта Левина для краткосрочных и эффективных решений была создана не зря!
Краткосрочная терапия - одна из форм гипноза. Это миф, так как краткосрочная работа требует максимальной концентрации на проблеме. Такое состояние можно даже назвать трансовым. Однако ключевым отличием является то, что такая сосредоточенность является свободным выбором клиента, а не навязана извне. Это не погружение в бессознательность для внушения гипнотизером. Людям, требующих зрелищ, нужна внешняя эффектность, а не эффективность, поэтому-то и подавай ей театральность: гипноз, расстановки по Хеллингеру, горячие стулья и т.д. Эффектные же методы просты и скучны, как молоток, который служит еще с незапамятных времен. Скучный тренинг навыков слушания и обратной связи тем не менее дает результаты и в супружеских конфликтах, и в конфликтах на работе, в общении детьми. Аутотренинг нуден? Зато он может помочь и при нарушениях пищеварения и сна, при подготовке к спортивным состязаниям.
Краткосрочная психотерапия не работает со связкой клиент-терапевт и глубинными проблемами переноса. В реальности существует множество моделей краткосрочной психоаналитической терапии, первая из которых была предложена еще Фрейдом в его труде "Анализ конечный и бесконечный". В дальнейшем психологи создавали собственные модели с целью сократить сроки, стоимость и увеличить надежность терапии. В дальнейшем, конкурируя с поведенческой терапией, психоанализ стал развивать долгосрочность в качестве конкурентного преимущества. Таким образом зашоренные европейцы и одинокие американцы обрели глубокие личностные отношения. Однако не стоит считать психоанализ идеальным образцом психотерапии, которому надо слепо во всем подражать.
Краткосрочная терапия сродни чудесному исцелению. Чудес не бывает, а большинство "чудесных" случаев произошли благодаря длительной работе над собой человека. К специалистам люди приходят в напряженном эмоциональном состоянии, с большой надеждой на результат с сотнями неудавшимися попытками решить проблему иначе. Талант психотерапевта заключается в интуитивном нахождении канальных факторов. Таким образом, буквально хлопнув в ладоши, терапевт вызывает в жизни человека лавину перемен, которые происходят в дальнейшем уже без участия врача. Применения теории поля К.Левина дает возможность не действовать наудачу, а вычислять эти канальные факторы.
Краткосрочная терапия доступна каждому. Может показаться, что краткосрочная терапия весьма привлекательный товар, так как весьма рациональна, однако это не так. К клиенту и самому терапевту выдвигаются серьезные требования. Прежде всего надо ясно и четко обозначить задачи и распределить их по степени важности. Далее следует реально ограничить время, выделяемое для решения задачи. Важно, чтобы терапевт обладал диагностическими умениями в нужной степени и между ним и пациентом сложился твердый контакт. Необходимо, что терапевт и клиент не сбивалось мышление - необходима предельная концентрация на одной проблеме. Тут кроется парадокс. С одной стороны краткосрочная терапия привлекает к себе людей, которые хотят всего, сразу и побыстрее, а с другой именно их жадность и не дает им расставить приоритеты, сосредоточив внимание на одной или двух по-настоящему важных задачах.
Краткосрочная терапия мешает личностному развитию клиента. Целью терапии является вызов положительных изменений. Когда это удается, позитивные изменения происходят одно за другим, аналогично и улучшения в человеке нарастают, все функционирование человека пересматривается и меняется. Однако это происходит лишь тогда, когда прорабатывается действительно важная задача развития или симптом, который его тормозил. Такая терапия вызывает у клиентов зависимость, так как она директивна. Не стоит считать краткосрочную терапию целиком построенной на директивности. Одно дело, когда терапевт выступает безусловным авторитетом и выступает знатоком всех вопросов (что в принципе невозможно), совсем другая картина в случае, если терапевт договаривается вместе с клиентом провести ряд процедур на партнерских основаниях, при этом проверяется эффективность действий с помощью критериев, близких и понятных всем. Директивность вовсе не исключает отношения, построенные на равенстве и уважении.
Краткосрочная терапия подразумевает стандартизацию процедур и отсутствие творческого подхода. Согласно этому мифу такой терапией может заниматься любой, стоит лишь овладеть необходимым инструментом. Однако это неправда. Одним из главных принципов краткосрочной терапии является максимальная приспособленность к конкретному человеку и окружающей его среде. Такая работа базируется на нестандартных решениях.
Краткосрочная терапия (short - term therapy )
К. т. претерпела значительные изменения. Были разраб. новые модели и проведены исслед., посвященные оценке рез-тов и сравнительной эффективности методик К. т.; изменения в области предоставления психиатрических услуг населению тж способствовали ее метаморфозам, и все это оказало влияние на терапевтов, клиентов и тех, кто несет финансовую ответственность за терапию.
Цель К. т. была определена как использование того, с чем клиенты приходят за помощью, для удовлетворения их нужд т. о., чтобы они могли сделать свою жизнь приемлемой для себя. Общим для всех методов К. т. является непродолжительный срок, отведенный для вмешательства. Вроде бы достигнуто согласие, что верхняя граница длительности курса К. т. составляет 20-25 сеансов. Несмотря на нек-рые разногласия по поводу длительности К. т., все признают, что ее отличительной характеристикой яв-ся лимит времени.
Цели в моделях К. т. обычно отражают одну из следующих характеристик (или их разнообразные сочетания): а) максимально быстрое устранение или облегчение симптомов клиента, более всего сказывающихся на его работоспособности; б) быстрое восстановление прежнего эмоционального равновесия клиента; в) улучшение понимания клиентом природы имеющегося расстройства одновременно с усилением его способности справиться с ним в будущем.
Психотерапевт играет решающую роль в краткосрочном терапевтическом процессе. Хотя уже давно и широко признается, что положительные отношения между психотерапевтом и клиентом - необходимый компонент успешной терапии, нигде это требование не является столь настоятельным, как в рамках краткосрочной модели. В этом как раз и состоит одно из существенных различий между долговременной и К. т. При долгосрочной терапии чувства эмоциональной теплоты, расположения и восхищения, испытываемые клиентом по отношению к психотерапевту, часто только объясняются им клиенту. Но терапевту приходится активно добиваться этих чувств от клиента во мн. краткосрочных терапевтических модальностях.
Важность фокусирования, или сохранения направления на протяжении всех сеансов, - др. элемент, общий для моделей К. т.; поэтому терапевты, ведущие краткосрочные курсы терапии, более активно руководят процессом. Поощряется внешнее проявление эмоций. Вмешательство развивается быстро, первая же беседа используется не только для обследования и сбора релевантной информ., но и для оказания терапевтического воздействия. Фактически фокусированная односеансовая терапия - это модель К. т., рассчитанная на одну встречу. Поведение психотерапевта обычно становится более гибким благодаря широкому спектру обслуживаемых им клиентов и потому в теорет. плане часто выглядит эклектичным.
Психодинамически ориентированные подходы. Во мн. краткосрочных психодинамических методиках для разъяснения происхождения психопатологии используется динамическая терминология наряду с терминологией объектных отношений. Питер Сифнеос описал краткосрочную провоцирующую тревогу психотерапию (short - term anxiety - provoking psychotherapy [STAPP ]) как осн. на представлении о том, что психол. проблемы начинаются в детстве в рамках отношений с членами семьи и сложившиеся в то время стереотипы отношений переносятся во взрослую жизнь, где они продолжают вызывать трудности. Цель STAPP - вызвать «корректирующий эмоциональный опыт», когда клиент достигает инсайта в отношении своего поведения, приводящий к динамическому разрешению детских конфликтов.
Поведенческие подходы. Поведенческая терапия, осн. на эксперим. установленных законах научения, накопила солидную базу данных, подтверждающих ее теорию и практику. Ее методики широко используются и легко укладываются в границы К. т., хотя имеется множество примеров долговременной поведенческой терапии. Типичная поведенческая терапия проводится в три этапа. Во-первых, идентифицируется поведение-мишень, требующее изменения. Во-вторых, идентифицируются подкрепления, поддерживающие это поведение, а тж др. подкрепления, обычно действующие в жизни клиента. Наконец, разраб. эксперим. программа манипулирования подкреплениями для формирования нового или целевого поведения. Терапевт и клиент получают информ. об успехе вмешательства по реакции клиента.
Когнитивные подходы. Один из наиболее эффективных видов ранней К. т. - рационально-эмотивная терапия поведения, цель к-рой - помочь клиенту осознать, что тягостные чувства и дезадаптивное поведение яв-ся рез-том иррациональных мыслительных стереотипов и убеждений клиента. После того как эти стереотипы и убеждения обнаруживаются, ставятся под вопрос и изменяются, отрицательные эмоции и неадекватное поведение убывают или сходят на нет. Этот вид терапии осн. на применении мощной методики для выявления и оспаривания иррационального мышления. В конечном счете клиент овладевает методом, используемым терапевтом, чтобы при повторном появлении иррациональных мыслей больше не зависеть от терапевта.
Стратегические вмешательства. Примером терапии, осп. на стратегическом вмешательстве, яв-ся сфокусированная на решении сокращенная терапия (solution - focused brief therapy ). Эта модель соответствует общим элементам К. т., по предлагает свои решения исходя из наблюдения, что теоретически для всех предъявляемых проблем и симптоматического поведения имеются исключительные ситуации или периоды времени, когда проблема или симптом перестают проявляться. Считается, что ключом к изменению яв-ся фокусирование внимания на этих исключениях, а не на анализе проблемы. Вмешательства сконцентрированы на приросте таких исключений и, поскольку эти исключения исходят от клиента, отражают уважение и уверенность терапевта в способности клиента находить решения. Этот подход был адаптирован для работы с лицами, страдающими от злоупотребления алкоголем.
Статус краткосрочной терапии. Возможно, наиболее ярким примером совр. статуса краткосрочной модели яв-ся корпорация American Biodyne , Inc . - орг-ция по охране психич. здоровья. Эта частная корпорация поддерживает компоненты психич. здоровья 5 млн чел., имеющих различные контракты мед. страхования. Используемая модель К. т. представляет собой сокращенную периодическую психотер. в течение жизненного цикла (BIT ), к-рая описана Николасом Каммингсом.
Начало К. т. совпадает с движением за общественную систему психич. здоровья середины 1960-х гг. Она рассматривалась как метод обеспечения широких слоев населения помощью при использовании меньших ресурсов. Статус К. т. существенно изменился с того времени, когда она считалась малоэффективной практикой, проводимой психотерапевтами с минимальной подготовкой или в случаях, когда что-то препятствовало не ограниченной во времени терапии. Дальнейшему продвижению этого процесса способствуют мн. факторы, включ. большой объем накопленных рез-тов исслед., демонстрирующих, что К. т. и не ограниченная по времени психотер. неразличимы по достигаемой ими эффективности. Все большее количество учреждений обращается в своей деятельности к спланированной, ограниченной по времени модели в силу имеющихся финансовых ограничений. Совр. состояние научных исслед. и клинической практики дают достаточно солидное обоснование целесообразности использования К. т.
См. также Поведенческая терапия, Сокращенная психотерапия, Сокращенная терапия, Современные методы психотерапии, Эклектическая психотерапия, Новаторские психотерапии, Ограниченная по времени психотерапия
Краткосрочная терапии, ориентированная на решение как направление сформировалась в конце 1970-х годов. Наиболее известная модель этого подхода разработана в Милуокском центре краткосрочной терапии. Основоположниками подхода являются Стив де Шазер и Инсу Ким Берг. Краткосрочной терапия является потому, что средняя продолжительность работы с клиентами в ней составляет, как правило, 12-14 сессий. Стив де Шазер и Инсу Ким Берг приводят достаточно много случаев из практики, где значимый и, главное, устойчивый эффект достигается уже после 1-3 сессий. Однако не краткосрочность, а именно ориентированность на решение является наиболее принципиальным отличием этого подхода от других методов работы.
Идеология краткосрочной терапии, ориентированной на решение, сложилась еще к концу 1970-х годов, но его развитие в течение 1980-х и начале 1990-х годов сопровождалось активным по-иском различных вариантов наиболее точной и последовательной концептуализации постклассических идей. Становление модели, разработанной в Милуокском центре, проходило в несколько этапов. Условно можно выделить ранний и поздний этапы разработки этой модели.
Основные теоретические положения
Краткосрочная терапия, ориентированная на решение, представляет собой развитие классической системной семейной терапии. Ее своеобразие заключается в том, что, сохраняя в качестве центрального принцип системности, она основывается на его дальнейшем развитии, ассимилируя идеи современной постклассической теории познания, а также семиотики, постмодернизма, пост-структурализма.
Ключевые принципы краткосрочной терапии, ориентированной на решение:
1. Фокус терапии - решение, а не проблема. Более конструктивным для достижения стратегической цели терапии - желаемого изменения - является фокус на цели, которую хотел бы достичь клиент. Это следует из принятия конструктивистского взгляда на реальность. Терапевт, изначально «воспринимающий» семью как проблемную и затрачивающий определенные усилия для «прояснения характера и причин проблемы», тем самым невольно утверждает клиентов в проблемном статусе. Это удлиняет путь к нахождению решения и тормозит выстраивание и реализацию продуктивных жизненных стратегий самой семьей. С самого начала процесс терапии должен определяться и направляться детально выявленным представлением клиентов о желаемой ситуации, необходимым решением.
2. Сфокусированность на настоящем и будущем. Терапия базируется на сегодняшнем описании проблемы и желаемом будущем клиентов. Желание обсуждать историю проблемы уважается, никогда не оспаривается, но не становится целью терапии. Прошлое можно использовать как средство изменения, выявляя и опираясь на позитивные моменты уже совершенного, полученный опыт преодоления или частичного достижения цели, на успехи и достижения в других сферах жизни (не относящихся к проблеме), которые могут быть зачислены в потенциал клиента (прежде всего им самим) и т.п.
3. Конструктивистский взгляд на реальность. Учет циркулярной зависимости между конкретными поведенческими проявлениями человека (фактами) и внутренними понятийными структурами (фреймами), посредством которых он воспринимает себя и свою жизненную ситуацию, ведет к отказу от представления о единой, неизменной, фиксированной реальности. Желаемая ситуация клиентов в этом смысле является для терапевта по крайней мере такой же реальностью, как и «проблемная».
4. Изменения в жизни клиента (семьи) постоянны и неизбежны.
Исходит из того, что изменения в живой системе происходят постоянно и неизбежно. По сути, это означает убежденность в том, что изменения есть всегда - и внутри, и вне терапии, что они происходят между сессиями, поэтому главная задача терапевта - выявить их, присоединиться к ним, фасилитировать их, превратить их в основу тех перемен, которые необходимы клиентам для достижения желаемой цели. При этом опора на изменения означает также и такую логику взаимодействия терапевта с клиентами, которая изначально исходит (ориентируется) из возможности клиентов достигать изменений.
Клиент является экспертом в своей проблеме и необходимой цели, терапевт - фасилитатор процесса определения цели, построения средств ее достижения.
Терапевт в этом подходе не является экспертом по интерпретации проблемы. Он избегает аналитической позиции в понимании и исследовании проблемы. Он является экспертом по органи-зации взаимодействия, ориентированного на решение, на выявление потенциала и продуктивных (в контексте желаемой цели) стратегий клиента. Содержательное развитие терапевтического процесса не определяется экспертными представлениями терапевта о необходимом функциональном состоянии семейной системы. Именно идеи и представления клиентов о том, что необходимо, сформулированные на языке их реальной активности и внутрисемейного взаимодействия, являются такой терапевтической целью. При этом опыт показывает, что терапевтические цели, простраива-емые с помощью терапевта, по содержанию весьма близки теоретическим представлениям о функциональности классической системной семейной терапии.
Цели терапии специфичны, реалистичны, измеряемы, краткосрочны, достигаемы, бросают вызов клиенту и его потенциалу развития.
Краткосрочная терапия ориентирована на достижение конкретных целей, а не таких, например, как личностный рост и т.п. Именно достижение конкретных наблюдаемых поведенческих из-менений считается основной целью и показателем эффективности терапии. При этом решающим для развития терапевтического процесса является первое минимальное поведенческое изменение, которое совершает клиент для принятия желаемого решения, достижения желаемой жизненной ситуации. Этот момент является поворотным для терапевтического процесса. Поэтому процесс терапии условно можно разделить на два смысловых отрезка:
первый - выявление желаемого (вместо проблемного) положения дел и принятие его клиентом в качестве терапевтической цели;
второй - пошаговое приближение к желаемой ситуации. В данном подходе всегда говорят на языке конкретных поведенческих задач в контексте желаемой цели клиента.
Основные приемы и техники
ДЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ
Нормализация - техника, аналогичная классической технике нормализации. Ее основная задача - такое воздействие на видение клиентами своей ситуации, которое позволяет воспринимать ее в большей степени как «часто встречающуюся», «обычную для этого возраста», «естественно возникающую в подобной ситуации». Это позволяет «встраивать» проблему в ряд обычных жизненных трудностей, поддающихся разрешению, и не рассматривать как признак серьезного неблагополучия или жизненного «падения» клиентов, блокирующий необходимую активность, направленную на изменение своей ситуации.
Экстернализация проблемы - отделение проблемы от личности или характера клиента, вынесение ее за пределы его персональной ответственности как что-то внешнее по отношению к нему. Это позволяет, отделив эту «внешнюю часть» и сняв чрезмерную ответственность или стыд клиента, более эффективно ставить вопрос о его контроле над собственной жизненной ситуацией. Например, говорят о «нападении» страхов и подготовленности клиента к этому нападению, о «воздействии привычки и противостоянии этому воздействию», локализуют трудности в области «обычно повторяющихся спадов настроения» и обсуждают подготовленность к этим периодам жизни и то, что можно делать тогда, когда они «отступают».
Переопределение проблемы, ее переименование - максимальное использование возможностей, которое дает иное называние, определение проблемы и, в частности, позитивное переопределение. То есть использование идеи о том, что любое качество или особенность имеет полезную или эффективную сторону в определенных обстоятельствах или в определенных масштабах (напористость - высокая ответственность за достижение цели, ложь - щадящая по отношению к другим линия поведения, замкнутость - деликатность, ненавязчивость и т.д.). Например, проблема с навязчивой чистоплотностью мужа воспринимается иначе после комментария о том, что эти качества очень пригодятся тогда, когда клиентке придется ухаживать за будущим грудным ребенком.
«Нетотальность» проблемы - все техники, позволяющие, выявить «зоны», в которых проблема не представлена или ощущается в меньшей степени - время дня, место, время года, жизненные сферы, где проблемность не проявляется или отсутствует, сфер, где клиент успешен, несмотря на проблему. Это позволяет, во-первых, осуществить интервенцию, изменяющую самовосприятие клиентов как «глубоко проблемных», а во-вторых, использовать эти сведения при построении исключений (см. ниже вопросы об исключениях).
Выявление связи проблемы с другой проблемой - интервенции, направленные на снижение проблемности в восприятии клиентов за счет обнаружения связи данной проблемы с другой проб-лемой жизненной ситуацией и следствиями уже существовавшей ситуации. Это объективирует проблему, позволяет снять тревогу и чувство вины, использовать уже существующие стратегии преодоления трудностей. Например, неуспех девочки у мальчиков, переопределенный как трудность в построении контактов вообще (которые наблюдаются и в ее общении с девочками), позволяет увидеть трудность более конструктивно и работать над поиском более конструктивных стратегий, чем переживание своей непривлекательности.
Полезность проблемного опыта - подход к проблемам, существовавшим в прошлом, или к другим проблемам, существующим в настоящем, как к источнику нового опыта и умений, полезных для преодоления актуальных трудностей.
КООПЕРАЦИЯ, УСТАНОВЛЕНИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА С КЛИЕНТОМ
Выявление особенностей клиента, его образа жизни - необходимый этап установления контакта, позволяющий составить более широкое представление о жизненной ситуации и потенциале кли-ента, чем беседа, ориентированная на исследование проблемы. Это предполагает настроенность и готовность терапевта выразить интерес ко всем «сильным», непроблемным сторонам жизни клиента.
Лингвистическое соответствие клиенту - это не только определенный строй речи, использование речевых оборотов и выражений, близких клиентам, но и построение решения на языке и в контексте жизни клиентов («чудесный вопрос»).
Выражение уважения, комплименты - выявление и акцентирование достижений, положительных качеств, умений клиента и т.п. Стратегическая цель комплимента на этапе установления со-трудничества - не только высказывание уважения и поддержки, но и неявное указание на сильные стороны как потенциал для изменения в широком смысле (пока не конкретизированный).
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ВОПРОСОВ
Вопросы об исключениях из «проблемного» хода жизни (прошлого, настоящего). Цель таких вопросов - выявить тот пласт фактов из жизни клиентов, которые они сами могут воспринимать как исключение из проблемы и которые терапевт может переопределить в качестве таковых (что, однако, требует проверки у клиентов). Например: когда началась проблема, сколько времени удавалось справляться без нее (с воспитанием ребенка, работой), строить семейную жизнь без глубоких конфликтов и т.п.? В какие периоды жизни дела обстоят чуть лучше? В какое время суток боль и напряжение ощущается все же чуть меньше? Это позволяет, во-первых, изменить самовосприятие клиентов как «проблемных» и, во-вторых, создать задел для осознания и использования клиентом уже существующих в его арсенале и работающих стратегий поведения.
Вопросы о способах преодоления и достижения в прошлом или в настоящем. Цель таких вопросов - актуализация опыта преодоления, совладания, который наверняка есть в жизни каждого человека, и «подключение» этого опыта к решению актуальной жизненной проблемы. Например: как удалось справиться с тем периодом депрессии, который был у вас после окончания университета? Как вам удается так долго существовать с этой болью и все же продолжать жить и работать? Чему научил вас тот жизненный кризис, о котором вы упоминали? Вы находитесь в этом конфликте уже месяц. Благодаря чему вам все же удается удерживаться на работе?
"Чудесный" вопрос - наиболее известная техника. Она нацелена на построение клиентами ясной, насыщенной конкретными деталями картинки той жизненной ситуации, которую они хотели бы получить, когда проблема будет решена.
Содержание вопроса следующее. Клиентов просят представить, что после того, как они побывали на терапевтическом приеме, провели вечер и т.д. (обычно детально воссоздается реальная жизненная ситуация клиентов, подводящая их к главному последующему вопросу, снимающая напряжение и пр.), они пошли спать. Далее их просят представить, что во время сна произошло чудо - проблема, которая их беспокоит, волшебным образом исчезла. (Обычно терапевт вербально и невербально комментирует необычность, «забавность» этого предположения.) Однако, поскольку клиенты спали, они не знают об этом. Далее следует главный вопрос: как, по каким признакам они поймут, проснувшись утром, что чудо произошло и пробле-мы больше нет? Такой способ задавания вопроса ориентирован на максимальное выявление поведенческих паттернов клиентов при построении картинки желаемой для них жизненной ситуации.
Шкалирование - еще одно ноу-хау подхода. Эта техника используется как совместно с вопросом о чудесном изменении, так и самостоятельно. Диапазон ее использования очень широк. Но главная ее цель - перебросить мостик от проблемного к непроблемному существованию, продолжить конкретизацию задач клиента, наполнить реальным содержанием наиболее актуальный первый шаг к изменению ими своей жизненной ситуации, то есть обеспечить уже реальное пошаговое движение клиентов от проблемного состояния к желаемой ситуации. Именно посредством этой техники осуществляется перевод общих целей (построенная ситуация чуда) в конкретные задачи, сформулированные на языке конкретных поведенческих действий (необходимые для изменения конкретные шаги). Техника состоит в том, что клиентам предлагают представить шкалу, на верхних делениях которых (например, на 10) располагается «чудесная ситуация», а на нижних (на 0) - ситуация прямо противоположная, самая неблагоприятная. На этой шкале клиентов просят «разместить» свою жизненную ситуацию. (Шкалы, их шаг, количество делений и пр. легко модифицируются и могут быть очень разнообразными в зависимости от конкретного контекста терапевтической ситуации. Детям вместо делений с цифрами можно рисовать картинки, отражающие градацию состояний, достижений и пр.) Такое размещение позволяет:
1) получить универсальное, конвертируемое (цифровое, а не аналоговое, см. «Теорию коммуникации») выражение актуального состояния клиентов - вместо заведомо отличающегося у терапевта и клиентов, строящегося на аналоговой информации и теряющегося при считывании представлений и догадок об этих представлениях;
2) самому клиенту выразить и осознать степень приближенности к желаемой ситуации;
3) психологически встроить актуальную жизненную ситуацию в единый с «чудесной» ситуацией континуум, переопределив тем самым первую как некоторое, пусть пока небольшое, но приближение ко второй;
4) задать минимально необходимый шаг для продвижения изменений в жизни, которое приблизило бы к желаемой ситуации.
Созданная шкала используется далее как необходимый инструмент на протяжении всего процесса терапии. Именно на ее основании строится представление о минимальном изменении (одном шаге по шкале), которое необходимо совершить для приближения к цели.
Техника одного шага: в соответствии с принципом решающего значения минимального конкретного поведенческого изменения (и, соответственно, изменения в восприятии себя и ситуации), для запуска всего процесса терапевтического изменения строится картинка той жизненной ситуации, которая на один (на половину, на два) балла «выше» по шкале, чем сегодняшняя. В процессе ее построения происходит дальнейшая конкретизация необходимых для изменения шагов - от общей картинки улучшения до конкретного действия, которое должно быть произведено к следующему приему у терапевта.
Техника изменения ключа разработана на ранних этапах краткосрочной терапии. В более позднем варианте ключом можно считать переопределение ситуации, обратную связь, которую терапевт всегда дает в конце приема вместе с заданием. Основная задача «ключа» - создать паттерн различия, порождающего различие - в восприятии ситуации посредством ее переопределения и совершения поведенческого шага, обеспечивающего опыт различающейся ситуации.
Техника комплимента ~ обратная связь обычно в конце приема (хотя комплименты используются и на более ранних этапах работы), позволяющая обобщить сильные стороны и потенциал клиента. Подчеркиваются именно те качества, возможности, достижения, которые, с точки зрения терапевта, могут быть основанием для необходимых усилий по изменению. В этом смысле ГОВО-РЯТ о передаче клиентам стратегического комплимента.
Терапевтическая метафора. Юмор, анекдоты, истории из практики, использование личного опыта, техника переименования и называния проблемы - во всех этих элементах работы используется возможность емкого и образного переопределения ситуации, предоставления примера или способа разрешения ситуации, дающаяся (не явно, не дидактически или консультационно, а именно терапевтически) некий возможный алгоритм поведения в той или иной проблемной ситуации, что обычно воспринимается клиентами более адекватно и продуктивно. Рассказывание историй сближает краткосрочную терапию с нарративной.
Техника неявного внушения. Различные техники суггестивного характера, позволяющие осуществить неявную настройку клиента или передачи информации, - это техники особого построения предложения (фразы) - часто грамматически неверного, но работающего на уровне смысла. Самым простым примером является использование глаголов будущего времени и совершенного вида при описании действий в ситуации чуда (переход от «вы бы сделали то-то и то-то» к «вы сделаете то-то»), а также различные приемы разбивания фразы на разные смысловые куски, реагирование на часть фразы клиента, техника пауз и т.п.
Направление к изменениям с помощью одобрения, принципы - способы выявления и поддержания изменений (выявление самых маленьких изменений, привлечение мнения других к выявлению успеха и т.п.). Буквально они расшифровываются как «выяви - усиль - подкрепи - начни сначала». Таким образом описывается логика поведения терапевта со второго приема - того, на котором удается отследить то или иное изменение к лучшему. Все эти изменения должны быть
Выявлены - то есть информация должна быть извлечена;
Усилены - должна быть получена детальная информация о том, когда, кто и что делал для появления «сработавших», а значит, полезных для клиента паттернов поведения;
Подкреплены - техника подкрепления успехов путем их акцентирования и «отыгрывания» терапевтом;
Найдены снова и снова - терапевт всегда пытается найти еще признаки успеха или новый успех.
Техники вызывания способности клиентов решать проблему и стимуляция активности:
Техника пари;
Техника предсказания;
Техника отслеживания клиентом улучшений, способов преодоления проблемных побуждений.
Использование возможностей команды:
Открытое обсуждение ситуации и потенциала клиентов командой терапевтов;
Групповые решения проблемы, решения «на выбор».
Домашние задания. В данном подходе ими становятся либо определенные шаги, выработанные в результате продвижения по шкале (см. выше), либо специально сформулированное задание те-рапевта. Основная задача - дать возможность пережить опыт изменения, иного состояния дел.
Понятие «краткосрочная психотерапия» нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон.
Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности, и конкуренцией в уменьшении материальных затрат без снижения эффективности. Ввиду того, что абсолютное большинство наших традиционных форм изначально краткосрочны, термин «краткосрочная психотерапия» до сих пор редко использовался в нашей стране.
В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является важным принципом избавления пациента от развития «психотерапевтического дефекта или пристрастия», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.
Одним из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированным на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем, является краткосрочная позитивная психотерапия. Как и в любой теории, в краткосрочной позитивной психотерапии можно выделить ее источники и принципы. Источники - это установки, опыт системной и стратегической семейной психотерапии и психоанализ. Основные принципы: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход.
Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало Вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали Ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает Вам разрешать проблему хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы Вам помочь в разрешении проблемы?»). Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только положительных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья-болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели психотерапевтического воздействия - собственно психотерапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать психотерапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.
Курс психотерапии - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями - от нескольких дней до нескольких месяцев. Такая психотерапия осуществляется нередко несколькими психотерапевтами. Пациент может прийти один, но приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.
В широком спектре поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзен-буддийских, психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.
«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья-болезни пациента. 1) «Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия?» 2) «Как Вы думаете, почему? Что способствовало ремиссии?» 3) «Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?»
«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни. 1) «Когда Вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться?» 2) «Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы Вас встретили через тот период времени, который Вы указали (1), и у Вас действительно было бы все в порядке и если бы мы Вас спросили тогда: «Что Вам помогло?» - то что бы Вы нам ответили?» Повторными вопросами - «Что еще могло бы Вам помочь?» - формулируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов, их рекомендации. 3) «Продумайте, как Вы будете благодарить всех людей, включенных в Вашу замечательную программу, за их помощь?» Третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы. После того как программа «благодарностей», учитывающая личностную значимость конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».
«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов: «Что происходит с Вами и в Вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?»
«Проблема как решение» - «Чему научила Вас эта проблема? В чем она была полезна для Вас?»
«Новое позитивное название» - «Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе».
Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.
Основные теоретические положения краткосрочной позитивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом.
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, если ему кажется, что он этого не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.
Термин «краткосрочная» в отношении психодинамической психотерапии был предложен в 50-60-х годах представителями психоаналитического, психодинамического направления. До сих пор продолжаются острые дискуссии его адептов о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности - долгосрочности».
Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом, был относительно коротким (от 3 до 6 мес), а некоторые из его ближайших учеников целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная психотерапия в течение лишь нескольких лет и допустимость краткосрочных ее форм.
Несмотря на различия в психотерапевтических позициях сторонников краткосрочной психодинамической психотерапии, можно выделить и общие принципы, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.
1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.
2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.
3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша-проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.
4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта) .
5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологической переработке переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей степени, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.
6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы Я пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.
7.Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе краткосрочной психодинамической психотерапии центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом.
8. Ведущий психотерапевтический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, - позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.
В настоящее время формируются и более новаторские подходы в краткосрочной психодинамической психотерапии. Так, часть психоаналитиков, нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, краткосрочная психодинамическая психотерапия служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии.
Позитивная психотерапия по Н. и X. Пезешкианам - авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом и X. Пезешкианом. Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum - «имеющее место, реально существующее», а не от positivum - «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синонимов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реальностью» или «психотерапия здравым смыслом».
Позитивная психотерапия по авторам основывается на 3 принципах - надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).
На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия - проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультурный подход - расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто - прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах); 3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).
На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности - телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта - дискомфорта; к ментальной - удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной - общение человека; к духовной - мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25 % жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной - агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной - чувства одиночества и депрессии, а в духовной - чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10 % или более 50 %) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.
На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливостью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» - и соматические или психические нарушения. На концептуальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь - интуиция - тело - поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание - время - поиск значения).
Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для самостоятельного проведения занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) - отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) - оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера, 4) вербализация - выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей - выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повышайте голос, говорите от первого лица; 4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помните, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах - это показатель доверия и искренности; 6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 ч; 7) напоминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы - выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или к посреднику.
Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного процесса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, слоями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например совместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).
Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы - к негативно окрашенным конфликтам и далее - к реалистичной проработке перспектив).
В качестве краткосрочных форм психотерапии в последнее десятилетие активно выступает когнитивно-поведенческая психотерапия , или моделирование поведения, базирующаяся на внутренних процессах переработки информации, являющаяся обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом.
Когнитивно-поведенческая психотерапия основана на широком использовании приемов, позволяющих оценить неадекватные аспекты мышления, представления, правила, которыми личность реагирует на внешние события, переводя их из внешнего во внутренний план. Основные положения когнитивно-поведенческой психотерапии состоят в следующем:
1. Многие поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении и воспитании.
2. Имеются реципрокные взаимоотношения между поведением и средой.
3. С точки зрения теории научения, случайный опыт оставляет более значимый след в личности, чем традиционная бихевиористская модель «стимул - реакция».
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивный аспект является решающим в ходе научения. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.
Считается, что поведение может быть изменено уже в результате наблюдения за ним. Каждая задача может решаться одним способом научения или сочетанием четырех: ответным, или классическим, оперантным, наблюдательным и когнитивным.
Когнитивное научение включает в себя самоконтроль, самонаблюдение, составление контрактов, работу в системе правил пациента. Большое внимание уделяется целям обучения. Пока не достигнута одна цель, переходить с помощью психотерапевтических приемов к другой не следует. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «я хочу», а не «хотел бы». Проблемы лучше определять и формулировать в понятных для пациента терминах, можно также очертить барьер, который он хочет преодолеть, например: «Я хочу преодолеть страх общения с незнакомыми людьми». На психотерапевтическом занятии больному можно предложить найти альтернативы для преодоления своей проблемы (например, методом мозгового штурма) с выписыванием всех идей на доске или листе бумаги. Затем вместе с ним можно выбрать самые интересные. Заключаются психотерапевтические контракты в виде письменной фиксации предполагаемых изменений со стороны пациента. Избирается по возможности не бросающийся в глаза и удобный метод протоколирования любых изменений, наступающих в процессе психотерапии. Большое значение придается домашним заданиям: выполняются конкретные упражнения из программы тренинга самоутверждения, самоинструкций. Функциональные тренировки поведения часто не гарантируют того, что пациент будет пробовать использовать приобретенные заново способы поведения также в естественной окружающей среде. В беседе с ним надо вникнуть в систему правил проблемного поведения, начав с составления их списка. Желательно выяснить, кто и для чего это правило создал (нередко источник - родители), нет ли конфликта между правилами. Если когнитивные компоненты поведения являются предметом психотерапевтического вмешательства, то к концу каждого занятия рекомендуется модифицировать уже составленный список правил на основе полученного во время его проведения опыта. При этом устаревшие правила могут быть исключены. Пациентам рекомендуется 2-3 раза в день перечитывать их определенное время, разделить на приемлемые (+) и неприемлемые (-). Цель занятий - переструктурирование негативных правил в позитивные. Следуя принципу переучивания, пациент при ежедневном просмотре правил когнитивно кодирует и применяет их за рамками психотерапевтического занятия. Реализации планов отчетливо препятствуют зафиксированные правила, отсутствие готовности к изменениям, что, по сути, является психологической защитой. На каждом психотерапевтическом занятии необходимо подводить итоги, намечать дальнейшие шаги. Если удалось справиться с проблемой, то для закрепления успеха следует проанализировать, что этому способствовало.
Большинство авторов, использующих этот метод, рекомендуют на занятии применять следующие приемы. Мейхенбаум полагает, что неспособность пациента справиться со стрессом возникает в результате отсутствия специфических умений - релаксации, когнитивных самоубеждений, а также опыта столкновения со стрессовыми воздействиями. Практически тревога может быть уменьшена путем обучения пациента релаксации и изменения отношения к тревожным мыслям и чувствам. Ситуация, вызывающая тревогу, воспроизводится в безопасной обстановке психотерапевтического занятия, а затем переносится в реальную стрессовую обстановку. Использование малых доз стресса для выработки устойчивости к нему напоминает прививку от болезни и создание иммунитета. Одной из предложенных Мейхенбаумом методик является тренинг самоинструкций. Приводим один из вариантов:
1) подготовка к столкновению со стрессом: «Я смогу разработать план, чтобы справиться с ним»;
2) реагирование во время стресса: «Пока я смогу сохранить спокойствие, я контролирую события»;
3) совладание со стрессом: «Возбуждение мешает мне воспринимать ситуацию» ;
4) отражение опыта: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Бандура, придавая большое значение наблюдательному научению, рекомендует на психотерапевтическом занятии применять следующие приемы:
1. Тренировка альтернативных самостоятельных описаний пациентом стрессовых ситуаций. Проводится она в состоянии релаксации, больному предлагается вслух при закрытых глазах подробно описать стрессовую ситуацию. В отличие от метода имплозии, следует не уходить от повышения уровня тревоги, а применять тренинг самоинструкций или углублять релаксацию.
2. Подготовка психотерапевтом альтернативного решения проблем.
3. Выборочная проба переживаний, осуществленная пациентом.
4. Обсуждение достигнутых результатов и письменная фиксация их в дневнике пациента.
5. Заучивание вслух альтернативного диалога, предложенного психотерапевтом.
6. Применение методики «стоп». Ее суть заключается в том, что в случае усиления тревоги психотерапевт громко произносит «стоп», представляя красный сигнал светофора. После этого больному предлагается воссоздать картину, вызывающую у него положительные эмоции. Пациент сам обучается субвокальному произнесению слова «стоп».
Махони акцентирует внимание на составлении индивидуальной программы психотерапевтического обучения.
Личностные проблемы он рассматривает как проблемы научные. Обучение совладанию со стрессовыми и конфликтными ситуациями происходит через определение проблемы, постановку целей и задач исследования, сбор данных, их интерпретацию, выбор гипотетических возможностей разрешения проблемы, эксперимент, анализ результатов, пересмотр или замену гипотезы. Этот метод показан пациентам, у которых слабо развито умение разрешать проблемы. Суть лечения заключается в самонаблюдении, продуцировании умозаключений и приобретении навыка контроля за ситуацией.
Эллис в своей рационально-эмоциональной психотерапии предположил, что положительные эмоции, такие как чувство любви или восторга, часто связаны или являются результатом внутреннего убеждения, выраженного в виде фразы «Это для меня хорошо», а отрицательные эмоции, такие как гнев или депрессия, связаны с убеждением, выраженным фразой «Это для меня плохо». Он также подтвердил, что эмоциональный отклик на ситуацию отражает «ярлык», который «приклеивают» ей (например, опасна она или приятна), даже в том случае, когда «этикетка» не соответствует действительности. Для достижения счастья, по Эллису, необходимо рационально сформулировать цели и выбрать адекватные средства. В любую ситуацию мы привносим два отличительных типа когниций: убеждения и предположения. Приводим перечень наиболее типичных иррациональных убеждений, которые необходимо преодолеть пациенту:
1) существует жесткая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;
2) каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;
3) большинство людей подлые и испорченные и достойны презрения;
4) произойдет катастрофа, если события пойдут иным путем, чем запрограммировал человек;
5) человеческие несчастья обусловлены внешними силами, и у людей мало возможностей их контролировать;
6) если существует опасность, то не следует ее преодолевать;
7) легче избежать определенных жизненных трудностей, чем соприкасаться с ними и нести за них ответственность;
8) в этом мире слабый зависит от сильного;
9) прошлая история какого-либо человека должна влиять на его непосредственное поведение «сейчас»;
10) не следует беспокоиться о чужих проблемах;
11) необходимо правильно, четко и отлично решать все проблемы, а если этого нет, то произойдет катастрофа;
12) если кто-либо не контролирует свои эмоции, то ему невозможно помочь.
Когнитивно-поведенческую, в том числе в краткосрочном ее варианте, психотерапию предлагается осуществлять в такой последовательности: предшествующие события - убеждение - следствие - обсуждение - эффект. Дискуссия затрагивает 3 уровня: когнитивный, эмоциональный и поведенческий.
В любой разновидности когнитивно-поведенческой психотерапии задача психотерапевта выступает как диагностически-обучающая, предполагающая максимальное вовлечение пациента во все этапы анализа, планирования и решения. Больной должен понимать, что происходит при психотерапевтическом обучении. Только так он сможет оптимально участвовать в поиске целей и принимать верные решения, касающиеся этапов изменений. Иными словами, пациент должен стать психотерапевтом для самого себя.
Контрольные вопросы
1. Основным принципом краткосрочной позитивной психотерапии является:
1) принцип надежды, баланса (гармонизации) и консультирования;
2) переработка фокального конфликта;
3) моделирование поведения;
4) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом.
2. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии:
1) моделирование поведения;
2) фаза гармонизации;
3) фаза переработки фокального конфликта;
4) фаза надежды.
3. Отличительным признаком позитивной психотерапии по Н. и X. Пезешкианам является:
1) когнитивное научение;
2) транскультурный подход;
3) моделирование поведения;
4) анализ защиты и сопротивления.