Миелом (плазмоцитом) - причини, симптоми, диагностика, лечение и прогноза. Продължителност на живота и прогноза. Общи принципи на диагностика

Множественият миелом има много синонимни имена. В речта на специалистите може да се обозначи като генерализиран плазмоцитом, ретикулоплазмоцитоза, болест на Rustitzky-Kahler или миеломатоза. Най-често срещаните от тях са термините мултиплен миелом и миелом.

Какво е мултиплен миелом?

Като разновидност, миеломът се характеризира с ускорен растеж на плазмени клетки - клетки, които произвеждат парапротеин (анормален протеин).

Мутацията, която засяга тези клетки, води до факта, че техният брой в тъканите на костния мозък и в кръвта непрекъснато нараства. Съответно се увеличава и количеството на синтезирания от тях парапротеин.

Картината показва цитонамазка от костен мозък с и без мултиплен миелом.

Основният критерий за злокачествено заболяване на миелома е броят на трансформираните плазмени клетки многократно по-висок от нормата.

За разлика от онкологичните заболявания, които имат ясна локализация (например тумори на червата или яйчниците), множествената миелома се характеризира с наличието на ракови клетки в няколко вътрешни органа наведнъж, тъй като те могат да се пренасят заедно с кръвния поток.

  • Миеломът се развива, когато са нарушени процесите на правилно развитие и трансформация на В-лимфоцитите в клетки на имунната система - плазмоцити. В същото време неизбежно се нарушава процесът на синтез на произвежданите от тях имуноглобулини (антитела, които помагат за унищожаването на патогенни вируси и бактерии).
  • Миеломът е злокачествен тумор, образуван от непрекъснато размножаващи се моноклонални плазмени клетки, които не само не умират, но неконтролируемо се делят и синтезират парапротеини. Прониквайки (инфилтрирайки) в тъканите и вътрешните органи, парапротеините пречат на нормалното им функциониране.
  • Множественият миелом се развива главно при зрели (над четиридесет) и възрастни пациенти. За младите хора това заболяване не е характерно. Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-висок е рискът от развитие на миелом и той засяга мъжете малко по-често от жените.
  • Миеломът расте изключително бавно. Моментът на образуване на първите плазмени клетки в тъканите на костния мозък и началото на образуването на туморни огнища могат да бъдат разделени от две или дори три десетилетия. Но след като клиничните прояви на множествена миелома се усещат, тя започва да прогресира рязко. Още две години по-късно по-голямата част от пациентите умират от множество усложнения, които са се развили в онези органи и системи, които са били засегнати от парапротеините.

Класификация

В основата на класификацията на множествения миелом са клиничните и анатомични особености на наличието на плазмени клетки в тъканите на костния мозък, както и спецификата на техния клетъчен състав. Разделянето на миеломите на единични и множествени зависи от това колко органи или кости са засегнати от тумора.

  • Солитарен миеломсе различават по наличието само на един туморен фокус, разположен или в лимфния възел, или в костта, която има костен мозък.
  • Множествени миеломивинаги засяга няколко кости, съдържащи костен мозък наведнъж. Миеломите най-често засягат тъканите на костния мозък на прешлените, лопатките, крилата на илиума, ребрата и костите на черепа. Злокачествените тумори често се образуват в централната част на тръбните кости на горните и долните крайници. Далакът и лимфните възли са също толкова уязвими.

В зависимост от местоположението на плазмените клетки в костния мозък, миеломите биват:

  • дифузен фокален;
  • дифузен;
  • множество фокални.

Клетъчният състав на миеломите ни позволява да ги разделим на:

  • плазмоцитен;
  • плазмобластичен;
  • полиморфоцелуларен;
  • малка клетка.

причини

Както повечето хора, истинските причини за мултиплен миелом все още не са установени. Естеството и степента на въздействието на патогенните фактори върху трансформацията на увредените клетки са изследвани също толкова малко.

Лекарите предполагат, че основните причини за множествена миелома могат да бъдат:

  • Генетично обусловена предразположеност.Това заболяване често засяга много близки роднини (често засяга еднояйчни близнаци). Всички опити за идентифициране на онкогени, които провокират развитието на болестта, все още не са успешни.
  • Дългосрочен ефект на химически мутагени(в резултат на вдишване на живачни пари и битови инсектициди, азбест и вещества, получени от бензол).
  • Излагане на всички видове йонизиращи лъчения(протони и неутрони, ултравиолетови, рентгенови и гама лъчи). Сред населението на Япония, преживяло трагедията на Хирошима и Нагасаки, множествената миелома е изключително разпространена.
  • Наличието на хронично възпаление, което изисква дългосрочен имунен отговор от тялото на пациента.

етапи

Обемът на лезията и тежестта на курса позволяват да се разграничат три етапа на множествена миелома. На първия етап туморният процес се вписва в следните параметри:

  • Кръвта съдържа достатъчно калций.
  • Нивото на концентрация на хемоглобина надвишава 100 g/l.
  • Все още има малко парапротеини в кръвта.
  • Протеинът на Bence-Jones в урината присъства в много малка (не повече от 4 g на ден) концентрация.
  • Общата маса на миелома не надвишава 600 g на квадратен метър.
  • Костите не показват признаци на остеопороза.
  • Туморният фокус е само в една кост.

Третият стадий на миелома се характеризира с наличието на следните параметри:

  • Съдържанието на хемоглобин в кръвта е под 85 g/l.
  • Съдържанието на калций в 100 ml кръв надвишава 12 mg.
  • Туморни огнища заловен три кости (или повече) наведнъж.
  • Съдържанието на парапротеини е много високо в кръвта.
  • Много висока (над 112 g на ден) е концентрацията на протеина Bence-Jones.
  • Общата маса на раковите тъкани е повече от 1,2 кг.
  • Рентгеновата снимка показва наличието на остеопороза в засегнатите кости.

Втората степен на миелома, чиито показатели са по-високи от първите, но не достигат третата, лекарят установява чрез елиминиране.

Увреждане на органи и симптоми

Множественият миелом засяга предимно имунната система, бъбречната тъкан и костите.

Симптомите се определят от стадия на заболяването. В началото може да е безсимптомно.

С увеличаване на броя на раковите клетки, миеломът се проявява със следните симптоми:

  • Болки в костите.Раковите клетки водят до образуването на кухини в костната тъкан.
  • Болка в сърдечния мускул, сухожилията и ставитепричинени от отлагането на парапротеини в тях.
  • Патологични фрактури на прешлени, бедрени кости и ребра.Поради големия брой кухини, костите стават толкова крехки, че не могат да издържат дори на малки натоварвания.
  • Намален имунитет. Костният мозък, засегнат от заболяването, произвежда толкова малко количество левкоцити, че тялото на пациента не е в състояние да се предпази от въздействието на патогенната микрофлора. В резултат на това пациентът страда от безкрайни бактериални инфекции - възпаление на средното ухо, бронхит и тонзилит.
  • Хиперкалциемия.Разрушаването на костната тъкан води до навлизане на калций в кръвта. В същото време пациентът развива запек, гадене, коремна болка, слабост, емоционални разстройства и летаргия.
  • Миеломна нефропатия- нарушение на правилното функциониране на бъбреците. Излишъкът от калций води до образуване на камъни в бъбречните канали.
  • анемия.Увреденият костен мозък произвежда все по-малко червени кръвни клетки. В резултат на това количеството хемоглобин, отговорно за доставянето на кислород до клетките, също намалява. Кислородното гладуване на клетките се проявява в тежка слабост, намалено внимание. При най-малкото усилие пациентът започва да страда от сърцебиене, главоболие и задух.
  • При нарушение на съсирването на кръвта.При някои пациенти вискозитетът на плазмата се увеличава, поради което спонтанно аглутиниращите червени кръвни клетки могат да образуват кръвни съсиреци. Други пациенти, чийто брой на тромбоцитите в кръвта е намалял драстично, страдат от често кървене от носа и венците. При увреждане на капилярите при такива пациенти се появяват подкожни кръвоизливи, проявяващи се в образуването на голям брой синини и синини.

Лабораторна диагностика

Диагнозата на множествения миелом започва с предварителен медицински преглед. Събирайки анамнеза, специалистът разпитва пациента подробно за съществуващите оплаквания и характеристики на клиничната картина, като не забравя да изясни времето на появата им.

Следва етапът на задължително сондиране на болезнените части на тялото с поредица от уточняващи въпроси дали има засилване на болката и дали има връщане към други части на тялото.

След събиране на анамнеза и достигане до заключението за възможността за множествена миелома, специалистът предписва на пациента редица такива диагностични изследвания:

  • Рентгенова снимка на гръден кош и скелет.

На снимката е рентгенова снимка на костта на ръката, показваща миелом

  • Магнитен резонанс и (спирала).
  • Аспирация на тъкан от костен мозък, необходима за създаване на миелограма.
  • Лабораторен анализ на урината (по Зимницки и общ). Анализът на Зимницки ви позволява да проследите ежедневната динамика на загубата на протеин в урината. Извършва се изследване на урината за протеин на Bence Jones, за да се уверите, че диагнозата е правилна, тъй като урината на здрав човек не го съдържа.
  • Протеините на Bence-Jones също могат да бъдат открити по време на процедурата на имуноелектрофореза.

Анализ на кръвта

  • За оценка на общото състояние на хемопоетичната система се взема от вена или от пръст. Наличието на множествена миелома ще бъде показано чрез: повишаване на ESR, значително намаляване на съдържанието на хемоглобин, еритроцити, ретикулоцити, тромбоцити, левкоцити и неутрофили, но нивото на моноцитите ще бъде повишено. Увеличаването на общото количество протеини се постига благодарение на съдържанието на парапротеини.
  • За да се оцени функционирането на отделните системи и органи, те се вземат от вената. Диагнозата мултиплен миелом се потвърждава от набор от показатели в кръвта, включително: повишено ниво на общ протеин, урея, креатинин, пикочна киселина, калций с намаляване на съдържанието на албумин.

Методи на лечение

  • Водещият метод за лечение на множествена миелома е химиотерапията, която се свежда до приемане на високи дози цитотоксични лекарства.
  • След ефективна химиотерапия пациентите се подлагат на трансплантация на донорски или собствени стволови клетки.
  • При ниска ефективност на химиотерапията се използват методи на лъчева терапия. Излагането на радиоактивни лъчи не лекува пациента, но за известно време може значително да облекчи състоянието му, освен това, като увеличи продължителността на живота му.
  • Непоносимата болка в костите се отървава с помощта на болкоуспокояващи.
  • Инфекциозните заболявания се лекуват с високи дози антибиотици.
  • Хемостатиците (като викасол и етамзилат) ще помогнат за справяне с кървенето.
  • Туморите, които притискат вътрешните органи, се отстраняват хирургично.

трансплантация на стволови клетки

Ако химиотерапията е успешна, на пациента се трансплантират собствени стволови клетки. За вземане на проби от костен мозък се извършва пункция. Изолирайки стволови клетки от него, те отново се засаждат в тялото на пациента. С помощта на тази манипулация е възможно да се постигне стабилна ремисия, по време на която пациентът се чувства здрав.

Диетична храна

Прогноза

Съвременните методи на лечение могат да удължат живота на пациент, страдащ от миелом, с почти пет години (в много редки случаи - до десет). При пълна липса на терапевтична помощ той може да живее не повече от две години.

Продължителността на живота на пациентите зависи единствено от тяхната чувствителност към ефектите на цитотоксичните лекарства. Ако цитостатиците нямат никакъв положителен терапевтичен ефект върху пациента (лекарите наричат ​​това първична резистентност), той може да живее не повече от година.

Ако лечението с цитотоксични лекарства се провежда дълго време, пациентът може да развие остра левкемия (честотата на такива случаи е до 5%). Случаите на остра левкемия при пациенти, които не са получили такова лечение, са изключително редки.

Друг фактор, влияещ върху продължителността на живота на пациентите, е етапът на диагностициране на заболяването. Причините за смъртта могат да бъдат:

  • самия прогресиращ тумор (миелом);
  • отравяне на кръвта (сепсис);
  • удар;
  • инфаркт на миокарда;
  • бъбречна недостатъчност.

Това видео ще ви разкаже за симптомите на миеломатозата:

множествена миелома- най-често срещаното заболяване сред плазмените тумори, чието развитие е свързано с пролиферацията и натрупването на имуноглобулин-секретиращи терминално диференцирани моноклонални В-клетки. Характерна особеност на заболяването е производството от миеломни клетки на патологичен протеин - парапротеин, който образува компактна тясна лента (μ-градиент), разположена главно в областта от α2- до γ-глобулини на електрофореграмата на кръвта (или урина) протеини.

В развитите страни по света миеломът засяга средно 4 души на 100 000 души годишно. В Украйна честотата на мултиплен миелом е 2,4 случая на 100 000 души. Жените боледуват 3-4 пъти по-често от мъжете, а мургавите по-често от представителите на други раси. Честотата на множествената миелома през последните десетилетия, заедно с неходжкиновите лимфоми и острите миелоидни левкемии, се е увеличила значително. Миеломът обикновено засяга хора на възраст над 40 години, средната възраст на пациентите е около 70 години.

Какво причинява множествен миелом (плазмоцитом, множествен миелом)

Причините за множествен миелом остават неизвестни.

Патогенеза (какво се случва?) по време на мултиплен миелом (плазмоцитом, мултиплен миелом)

Миеломът се отнася до тумори с ниска пролиферативна активност на злокачествени клетки. Вероятно прекурсорите на миеломните клетки произхождат от зародишните центрове на лимфните възли, мигриращи чрез кръвта към костния мозък. Туморната пролиферация при мултиплен миелом е следствие от клонова експанзия на постгерминални В клетки, които, за разлика от нормалните клетки, имат неизменен тип хипермутация на имуноглобулиновите гени и които, поради способността си да се свързват с антигени (афинитет), успяват да избегнат естествените селекция в зародишни центрове и програмирана клетъчна смърт.

Смята се, че в патогенезата на мултипления миелом голямо значение има взаимодействието на неопластичните клетки с тяхната стромална микросреда в костния мозък, което играе решаваща роля в процесите на туморна адхезия и неоангиогенеза, дисбаланс между остеобласти и остеокласти, т.к. както и при паракринно стимулиране на туморния растеж чрез производството на различни цитокини. Последните играят важна роля в патогенезата на множествения миелом, предимно интерлевкин-6 (IL-6) и неговите разтворени рецептори (sIL-6), повишеното съдържание на които в кръвната плазма е свързано с прогресията и по-агресивния ход на болестта. IL-6, който е растежен и антиапоптотичен фактор за миеломните клетки, се произвежда не само от тези клетки (автокринна пътека), но и от тяхната микросреда (паракринна пътека); той участва пряко в пролиферацията и диференциацията на миеломните клетки и техните прекурсори.

Заедно с други цитокини - предимно IL-1β, FNP-α и IL-11 - IL- 6 стимулира прекомерната активност на остеокластите, което причинява костна резорбция, характерна за въпросното заболяване. Важна роля в патогенезата на костните лезии при мултиплен миелом се дава на повишеното взаимодействие между рецептора на активатор на ядрен фактор-В (RANK) (NF-κB), който се експресира от остеокласти и хондроцити, и неговия лиганд (RANKL), който се експресира от остеобласти, активирани Т-клетки и стромата на костния мозък, което води до стимулирано съзряване и активиране на остеокластите. От друга страна, остеопротегерин (OPG), чиито молекули, когато се секретират от стромални клетки, могат конкурентно да се свързват с RANKL вместо RANK, противодейства на диференциацията и активирането на остеокластите. Друг фактор, активиращ остеокластите, е макрофаговият възпалителен протеин-1α (MIP-1α) хемокин, който може също да стимулира пролиферацията, миграцията и оцеляването на миеломни клетки, като същевременно инхибира еритропоезата при мултиплен миелом.

Доказано е, че степента на неоангиогенеза, свързана с повишено производство на ангиогенни цитокини от неопластични клетки, като съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), основен фибробластен растежен фактор (bFGF) и хепатоцитен растежен фактор (HGF), е от голямо значение при появата и прогресията на мултиплен миелом. Последните могат да действат като автокринни стимулатори на растежа на миеломни клетки, както и като паракринни сигнали за производството на други цитокини, като IL-6, които осигуряват предимства при оцеляването и самовъзпроизвеждането на туморния клонинг, могат да активират остеокластите с повишена костната резорбция и инхибират имунния отговор, по-специално функцията на дендритните клетки.

Симптоми на мултиплен миелом (плазмоцитом, мултиплен миелом)

Най-честите прояви на мултиплен миелом са: болка в костите (особено гръбначния стълб, ребрата, таза, рамото и бедрото) и техните патологични фрактури, по-специално компресионни фрактури на гръбначния стълб (в резултат на което растежът на пациентите понякога намалява ), признаци на хиперкалцемия, увреждане на бъбреците, нормохромна анемия, бактериални инфекции (предимно грам-положителни, по-специално пневмококови). По-рядко се срещат хеморагични прояви, синдром на хипервискозитет, амилоидоза.

Болката в костите при миелома се дължи на повишена костна резорбция поради инфилтрация на миеломни клетки и активиране на остеокласти. Има системна остеопороза с остеолитични огнища без маргинално ново костно образуване, характерно за метастази. Най-често деструктивните процеси се развиват в плоските кости и гръбначния стълб, както и в проксималните отдели на дългите тръбести кости. Най-често на компресия са подложени гръдните и лумбалните отдели на гръбначния стълб, възникват деформации от типа на "рибешка уста".

Не е изключено развитието на компресия на гръбначния мозък в резултат на проникване на туморни маси през междупрешленните отвори от параспиналните области или чрез израстване директно от засегнатия прешлен. Клинични прояви на компресия: радикуларна болка, усилваща се при кашляне и кихане, двигателна и сензорна дисфункция на пикочния мехур и червата, параплегия.

Хиперкалциемията е пряко свързана с производството на остеокласт-активиращ фактор от миеломните клетки и повишената костна резорбция. Важно е нивото на йонизиран калций, а не общото: продължителната асимптоматична хиперкалциемия може да бъде причинена от парапротеиново свързване на калция, когато нивото на йонизирания калций остава нормално. Симптоми на хиперкалцемия: полиурия, запек, гадене и повръщане, летаргия, мозъчни нарушения, дехидратация, кома.

Миеломната нефропатия, която е особена форма на нефротичен синдром, е един от най-честите и значими неблагоприятни прогностични признаци при това заболяване. Основните фактори за неговото развитие са протеинурия, хиперкалцемия, както и хиперурикемия, инфекции, амилоидоза. Амилоидозата се наблюдава по-често при секрецията на λ-вериги при миелома на Bence-Jones. Клинично миеломната нефропатия се проявява под формата на резистентна протеинурия с нарастваща бъбречна недостатъчност. Класическите нефротични симптоми (оток, артериална хипертония, ретинопатия) не са характерни за "миеломния бъбрек".

Анемията при мултиплен миелом е предимно нормохромна и се дължи главно на нарушена цитокинова регулация на хемопоезата и увреждане на костния мозък с изместване на нормалната хемопоеза от миеломни клетки. Друг основен компонент на анемичния синдром при мултиплен миелом е недостатъчното производство на еритропоетин (при повече от половината от пациентите), особено в случаите на бъбречна недостатъчност.
Най-характерният признак в общия кръвен тест за мултиплен миелом е рязкото повишаване на ESR, обикновено до 60 ... 80 mm / h, което е следствие от тежка парапротеинемия. При значително увеличение на ESR във всички случаи е необходимо да се изследва протеинограмата на кръвните протеини. В случаите на миелом на Bence-Jones, който е придружен от освобождаване на парапротеинови леки вериги в урината и може да възникне без парапротеинемия, и рядък несекретиращ миелом, повишаването на ESR не е типично.

Честите бактериални инфекции при мултиплен миелом са проява на имунна недостатъчност, която се основава предимно на синдрома на недостатъчно производство на антитела и бактериална опсонизация, което корелира с ниско кръвно ниво на нормални имуноглобулини. Най-често се наблюдават инфекции на пикочната система, свързани с мултифакторно увреждане на бъбреците при това заболяване, както и пневмококова пневмония и други инфекции, причинени от предимно капсулирани форми на бактерии. Инфекциозните усложнения заемат едно от водещите места сред непосредствените причини за смърт при пациенти с миелом.

Хеморагичните прояви при мултиплен миелом могат да бъдат свързани с придобит дефицит на коагулационни фактори, по-специално фактор VIII, поради антитяло активността на парапротеина и с нарушена функция на тромбоцитите, които са обвити от парапротеина. Синдромът на хипервискозитет, който се появява в резултат на повишаване на вискозитета на плазмата, в допълнение към хеморагичните прояви (натъртвания и пурпура по кожата, кървене от лигавиците на носа, венците, матката и др.), Придружен от неврологични разстройства , офталмологични симптоми, признаци на хиперволемия.

Диагностика на мултиплен миелом (плазмоцитом, мултиплен миелом)

Основните критерии за диагностициране на мултиплен миелом са: откриване на плазмоцитом при тъканна биопсия; повече от 30% от плазмените клетки в костния мозък (в повечето случаи с признаци на анаплазия, по-специално многоядрени плазмени клетки); наличието на μ-градиент в серума (> 35 g / l за IgG или > 20 g / l за IgA) или в дневната урина (> 10 g на ден). Вторични диагностични критерии са: 10 ... 30% от плазмените клетки в костния мозък; идентифициране на μ-градиента, но под посочените показатели; наличието на огнища на остеолиза; определяне на остатъчни, рязко намалени концентрации на нормални серумни имуноглобулини (IgM< 0,5 г/л, IgA < 1,0 г/л или IgG < 6,0 г/л в зависимости от класса парапротеина). Кроме характерной клинической картины диагноз миеломной болезни базируется на наличии хотя бы одного из главных и одного из второстепенных критериев или же не менее трех критериев второго порядка, но при условии обязательного выявления μ-градиента и плазмоцитоза костного мозга.

Парапротеинът в кръвта и урината се определя главно чрез електрофореза, но методът на имунофиксация е по-точен, което позволява да се открие парапротеин в кръвта в доза от 0,2 g / l и в урината в доза от 0,04 g / l, въпреки нормалните резултати от изследването.протеини чрез електрофореза или нормални нива на серумен имуноглобулин. Този метод е особено ценен при проследяване на резултатите от лечението, по-специално на пълния отговор на лечението.

Международната миеломна група, ръководена от Durie и Kyle, счита, че само 3 критерия са достатъчни, за да се постави диагноза мултиплен миелом.

Диагностични критерии за мултиплен миелом

Големи критерии:

  • наличието на плазмени клетки в тъканна биопсия
  • плазмени клетки в костния мозък > 30%
  • моноклонален протеин в серума:
    • > 35,0 g/l IgG
    • > 20,0 g/l IgA
    • ≥ 1,0 g/24 часа κ или λ леки вериги в урината (протеинурия на Bence-Jones)

Малки критерии:

  • плазмени клетки в костния мозък 10-30%
  • моноклонален протеин в по-малко количество, отколкото при критериите за големи
  • огнища на остеолиза в костите
  • съдържание на нормални имуноглобулини: IgM<0,5 г/л; IgA < 1,0 г/л; IgG < 6,0 г/л.

Потвърждение на диагнозата:

1 голям критерий + 1 малък критерий или 3 малки критерия, но винаги 1-ви + 2-ри.

Диагностични критерии за мултиплен миелом:

  • плазмоцитом в костен мозък ≥ 10% или наличие на плазмоцитом в тъканна биопсия
  • наличие на моноклонален протеин в кръвта или урината (при липса на такъв е необходимо наличието на ≥ 30% плазмени клетки в костния мозък)
  • наличието на един от признаците на органна дисфункция, свързана с множествена миелома:
    • хиперкалциемия > 105 mg/l
    • повишаване на креатинина > 20 mg/l
    • намаляване на хемоглобина< 100 г/л
    • наличие на остеопороза или литични костни лезии*.

*При наличие на единичен плазмоцитом или само остеопороза (без фрактури) е необходимо наличието на ≥ 30% плазмени клетки в костния мозък.

Според клиничните симптоми и лабораторните данни се разграничават бавни (индолентни) и тлеещи (тлеещи) миеломи, които съответстват на стадий IA по Durie-Salmon.

Критерии за диагностика на MGUS, тлеещ и индолентен миелом

Индолентен миелом (индолентен):

  • плазмоцитоза на костен мозък >30%
  • без костни лезии или ограничени костни лезии
  • (≤3 литични лезии) без компресионни фрактури
  • ниво на парапротеин: IgG ≤70 g/l, IgA ≤50 g/l
  • липса на симптоми или свързани признаци на заболяването:
    • общо състояние (статус на ефективност) >70%
    • хемоглобин  ​​>100 g/l
    • серумен калций - нормален
    • серумен креатинин<20 мг/л
    • никакви инфекции.

Тлеещ миелом:

  • критериите са същите като за индолентен миелом, с изключение на:
  • липса на костни лезии ≤30%, но >10% плазмени клетки в костния мозък.

Моноклонална гамапатия с неопределен генезис (MGUS):

  • ниво на парапротеин: IgG в кръвта ≤30 g/l, IgA в кръвта ≤20 g/l, BJ-протеин в урината ≤1 g/24 h
  • <10 % плазматических клеток в костном мозге
  • липса на костни лезии и други симптоми, свързани с болестта, предимно анемия, хиперкалцемия, бъбречна недостатъчност
  • липса на клинични и лабораторни данни за амилоидоза или болест на отлагане на лека верига на имуноглобулини.

Тези концепции са обединени от наличието на моноклонален парапротеин в кръвта и/или урината и моноклонални плазмени клетки в костния мозък и/или тъканна биопсия, при липса на свързани с миелома нарушения, като: калций > 2,75 mm/l , хемоглобин< 100 г/л, креатинин >173 mm/l, както и литични и остеопоротични костни лезии, синдром на хипервискозитет, амилоидоза, рецидивиращи бактериални инфекции (повече от 2 пъти годишно).

Още по-важна е концепцията за моноклонална гамапатия с неизвестно значение (MGUS), която съчетава асимптоматична моноклонална гамапатия с плазмоцитоза на костния мозък.< 10 % и определенным уровнем μ-градиента в крови (для IgG < 35 г/л, для IgA < 20 г/л) или в моче (протеинурия Бенс-Джонса < 1 г/сут). При этом отсутствуют признаки поражения скелета, нормальными должны быть уровни гемоглобина, креатинина и кальция в крови. Чтобы окончательно дифференцировать моноклональную гаммапатию неизвестного значения и IА стадию миеломной болезни, следует прибегнуть к динамическому наблюдению (не меньше одного года) с регулярным измерением содержания парапротеина. Как показали многочисленные продолжительные исследования, риск трансформации MGUS в миелому или другие лимфопролиферативные процессы с наличным парапротеином через 10 лет составляет 15-20 %, а через 20-25 лет - 30-40 %: при этом риск трансформации коррелирует с содержанием парапротеина у впервые выявленного больного с MGUS. В целом, около 1/4 больных с MGUS в будущем болеют активной миеломой, макроглобулинемией, амилоидозом или другими лимфопролиферативными заболеваниями.

Трябва да се помни, че секрецията на парапротеин, в допълнение към плазмените клетъчни тумори (мултиплен миелом, единичен костен и екстрамедуларен плазмоцитом, макроглобулинемия на Waldenström, болест на тежката верига), често се открива при други лимфопролиферативни процеси (хронична лимфоцитна левкемия, неходжкинови лимфоми ), системни заболявания на съединителната тъкан, първична амилоидоза, ракови тумори (дебело черво, бял дроб, простата), увреждане на черния дроб, саркоидоза, болест на Гоше, синдром на Сегрен, болест на студовия аглутинин.

Важно е да се разграничат моноклоналните гамапатии с туморен произход или потенциално туморни и поликлонални (с повишена секреция и на двата типа леки вериги), които се наблюдават главно при възпалителни или реактивни процеси.

При много заболявания (онкологични, автоимунни и възпалителни, хепатит) има реактивна реакция на плазмени клетки в костния мозък, която, за разлика от миелома, най-често не се комбинира с наличието на парапротеин (по-често придружен от поликлонална хиперглобулинемия) .

Множественият миелом трябва да се диференцира от ракови метастази в костите, фиброзна остеодистрофия (болест на Recklinghausen), болест на Paget, костен ангиом. При липса на патогномонични промени в протеинограмата на протеините в кръвта и урината при такива пациенти трябва да се прибегне до костна биопсия в засегнатата област.

При рядка несекретираща форма на множествена миелома парапротеинът може да бъде открит само в самите туморни клетки, въпреки че намаляването на съдържанието на нормални имуноглобулини в кръвния серум остава доста характерно. Има чести диагностични грешки при откриването на миелома на Bence-Jones, когато се секретират моноклонални леки вериги на имуноглобулини: всички пациенти с необяснима протеинурия трябва да бъдат подложени на електрофореза на протеини в урината.

Групата на плазмените тумори включва също солитарен костен плазмоцитом, екстрамедуларен плазмоцитом, множествени (± рецидивиращи) солитарни плазмоцитоми както на костите, така и на меките тъкани: всички те са обединени от липсата на увреждане на костния мозък, парапротеин в серума и урината, други скелетни тумори. лезии и свързаните с тях клинични прояви с миелом, предимно анемия, хиперкалциемия, бъбречна недостатъчност, въпреки очевидните хистологични данни за тумор на плазмените клетки.

Отделно се изолира плазмоцитна левкемия, която се диагностицира при наличие на ≥ 2,0 x 109/l плазмени клетки в периферната кръв и > 20% плазмени клетки в костния мозък. За разлика от вторичните "левкемични" форми, първичните плазмени левкемии се срещат при по-млади индивиди и се характеризират с по-честа хепатоспленомегалия и лимфаденопатия, литични костни лезии, по-висок брой тромбоцити, по-ниски серумни нива на парапротеини и накрая, по-дълга преживяемост, отколкото при активни множествени миелом

етапи

Системата за стадиране на множествена миелома според B.Durie и S.Salmon (1975) е общопризната, базирана на корелацията на масата на туморните клетки с клиничните и лабораторните параметри и съответно прогнозата на заболяването. Благодарение на въвеждането на ядрено-магнитния резонанс и позитронно-емисионната томография в широката клинична практика, в момента се правят опити за модифициране на класическата стадираща система, наречена Durie-Salmon PLUS.

Различна система за стадиране на мултиплен миелом, наскоро предложена от групата SWOG, се основава на определянето на два параметъра: β2-микроглобулин и серумен албумин. β2-микроглобулинът е протеин с ниско молекулно тегло, който се произвежда от всички ядрени клетки и се екскретира в урината: определя се чрез радиоимунен метод - при миелома този показател има доста важна прогностична стойност, тъй като, от една страна, отразява туморната маса, а от друга страна, тя е свързана с дисфункция на бъбреците поради хиперпродукция на парапротеин, преминаващ през бъбречните гломерули. Серумният албумин е индиректен индикатор за съдържанието на IL-6 - важен растежен и остеокласт-активиращ фактор при мултиплен миелом, чернодробната функция и общото състояние на пациента. Подобна система за стадиране е предложена и от друга група изследователи, Международната работна група по миелома (IMWG).

Прогностични фактори

Признатите прогностични фактори за протичането на мултиплен миелом, които могат да повлияят на избора на лечение, в допълнение към факторите на системата за стадиране (нива на хемоглобин, калций, креатинин, степен на увреждане на скелета), възрастта и общото състояние на пациента (според скалата на ECOG), е пролиферативният индекс (индекс на маркиране на плазмените клетки), който определя процента на плазмените клетки в S-фазата на клетъчния цикъл, съдържанието на С-реактивен протеин, който корелира с нивото на IL-6 в кръвта и неговите разтворени рецептори (sIL-6), аномалии на 11-та и 13-та хромозома, концентрация на LDH и β2-серумен микроглобулин, албумин в периферната кръв и брой на тромбоцитите, наличие на екстрамедуларни плазмоцитоми, секреция на Bence- Протеин на Джоунс и λ-тип леки вериги, промени в експресията на определени повърхностни антигени на повърхността на миеломни клетки и свръхекспресия на ангиогенни цитокини (VEGF, HGF, bFGF).

Отрицателни прогностични фактори за мултиплен миелом:

  • напреднала възраст на пациента (>65 години)
  • лошо общо състояние (ECOG)
  • бъбречна недостатъчност
  • хиперкалцемия
  • намаляване на нивото на хемоглобина
  • намаляване на броя на тромбоцитите
  • множество костни лезии, особено на гръбначния стълб
  • наличието на екстрамедуларни плазмоцитоми
  • намалено съдържание на албумин
  • повишен β2-микроглобулин (>2,5 mg/L)
  • повишени нива на лактат дехидрогеназа (LDH)
  • високо съдържание на С-реактивен протеин (>4,0 mg/l)
  • висок клетъчен пролиферативен индекс (>1%)
  • плазмобластична морфология на миеломни клетки
  • аномалии на 11-та и 13-та хромозома
  • моноклонален протеин тип λ
  • наличието на протеин на Bence-Jones
  • повишени нива на IL-6 и неговите разтворени рецептори (sIL-6)
  • повишено съдържание на ангиогенни цитокини (VEGF, HGF, bFGF)
  • повишена експресия на CD44, CD28 и намалена CD56
  • повишени нива на разтворен CD138.

Международна работна група по миелома, в допълнение към стадирането за β2-микроглобулин и серумен албумин, най-значимите отрицателни фактори за преживяемост, според мултивариантния анализ, включват повишени нива на креатинин и LDH, тромбоцитопения, възраст над 65 години и лошо общо състояние според ECOG .

По този начин планът за изследване на мултиплен миелом може да включва не само диагностични и стадиращи процедури, но и изследвания, насочени към установяване на прогностична рискова група, която може да повлияе на избора на лечение.

План за изследване на миелом

План за преглед при пациенти със съмнение за мултиплен миелом:

  • пълна кръвна картина с акцент върху нивото на ESR и хемоглобина;
  • общ анализ на урината с определяне на протеина на Bence-Jones;
  • определяне на протеини и протеинови фракции на кръвен серум или дневна урина (електрофореза и / или имунофиксация);
  • количествено определяне на имуноглобулини в кръвния серум (нефелометрия);
  • аспирационна биопсия на костен мозък с миелограма;
  • хистологично изследване на костен мозък чрез трепанобиопсия;
  • пълно рентгеново изследване на скелета.

План за допълнителен преглед на пациенти с установена диагноза мултиплен миелом:

  • определяне на съдържанието на креатинин и / или урея в кръвта;
  • определяне на калций и други електролити в кръвния серум;
  • определяне на съдържанието на С-реактивен протеин в кръвта;
  • определяне на нивото на β2-микроглобулин в серума;
  • определяне на съдържанието на лактат дехидрогеназа (LDH);
  • цитогенетично изследване на плазмени клетки;
  • имунофенотипно изследване на мононуклеарни клетки от периферна кръв;
  • определяне на индекса на пролиферация на плазмени клетки;
  • определяне на нивото на IL-6 и неговите разтворени рецептори (sIL-6) в кръвта;
  • определяне на съдържанието на ангиогенни цитокини (VEGF, HGF, bFGF);
  • провеждане на изследване с ядрено-магнитен резонанс и/или позитронно-емисионна томография (PET).

Лечение на мултиплен миелом (плазмоцитом, мултиплен миелом)

Множественият миелом в стадий IA, "тлеещ" или "муден" миелом, най-често не изисква незабавно лечение. Показания за започване на лечението са появата на симптоми на заболяването, свързани с повишаване на съдържанието на парапротеин, хипервискозитет и хеморагичен синдром, прогресиране на остеолитични лезии (болка в костите, компресия на гръбначния стълб и гръбначния мозък, костни фрактури), хиперкалцемия , нарушена бъбречна функция, амилоидоза, развитие на тежък анемичен синдром, поява на инфекциозни усложнения.

Компресията на гръбначния мозък изисква, ако е възможно, хирургична интервенция (ламинектомия, кифопластика) в комбинация с импулсна терапия с дексаметазон, както и локално облъчване, а патологичните фрактури на костите изискват ортопедична фиксация.

При мултиплен миелом лъчевата терапия е палиативно лечение за локални костни лезии, особено тези със силна болка. Дозата на облъчване не надвишава, като правило, 20...24 Gy (5...7 сесии в рамките на една до една и половина седмици). Големи общи дози (35 ... 50 Gy) могат да бъдат оправдани само за лечение на единичен плазмоцитом (кости или меки тъкани). Специални показания за лъчева терапия са лезии на костите на лицевия череп и неговата основа.

Основният метод за лечение на пациенти с мултиплен миелом, които не са планирани за високодозова терапия, е цитостатичната терапия с циклонеспецифични агенти, особено алкилиращи агенти (мелфалан, циклофосфамид) в комбинация с кортикостероидни хормони. Трябва да се помни, че дългосрочна последица от страничния ефект на алкилиращите лекарства може да бъде появата на вторична остра миелоидна левкемия или миелодиспластичен синдром, както и натрупването на токсичен ефект върху костния мозък с нарушение на производството на стволови клетки , което в бъдеще може да се превърне в пречка за автоложна трансплантация.

От друга страна, по-голямата част от рандомизираните проучвания не разкриват никакво предимство пред комбинацията на алкеран с преднизолон (МР) по отношение на преживяемостта на пациенти с мултиплен миелом, използващи комбинирани химиотерапевтични схеми, което се потвърждава от наскоро публикуваните резултати от мета- анализ на 27 проучвания, включващи 6633 пациенти. Най-често се използват следните режими на полихимиотерапия: протокол М2, редуващи се - AB / CM, VMCP / VBAP. Във всеки случай, когато се използва традиционно лечение (алкеран с преднизолон или традиционна полихимиотерапия), честотата на постигане на пълна ремисия с изчезването на парапротеина в кръвта или урината не надвишава 5%.

За лечение на първично резистентен миелом и рефрактерни рецидиви, както и при бъбречна недостатъчност или когато е необходим бърз ефект, 4-дневна комбинация от VAD (винкристин + доксорубицин + дексаметазон) чрез непрекъсната (денонощна) инфузия се използва широко. Същата комбинация (3-4 цикъла) се използва като предварителна циторедуктивна терапия преди високодозова химиотерапия (предимно мелфалан в доза 140-200 mg/m2), последвана от автоложна трансплантация. Редица съобщения са публикувани, че не по-малко ефективна от VAD може да бъде пулсовата монотерапия с кортикостероидни хормони (предимно дексаметазон) във високи дози, особено в случаи на хемоцитопения, изчерпване на костния мозък и бъбречна недостатъчност. Отговорът към комбинация от VAD или дексаметазон в случаи на резистентност и рецидиви варира от 30-50%.

Учени от Университета на Арканзас (2000) са получили относително високи нива на отговор при използването на полихимиотерапевтични режими с включването на цисплатин като спасителна терапия за мултиплен миелом: DCEP, EDAP, DT-PACE (използване на G-CSF след лечение).

През последните години употребата на талидомид в доза от 100 до 600 mg/ден (max - 800 mg/ден) получава все по-голямо признание като "спасителна терапия" при рефрактерни форми на мултиплен миелом. Механизмите на действие на талидомид са разнообразни и все още не са напълно изяснени: основният е инхибирането на туморната ангиогенеза, главно поради инхибирането на проангиогенните цитокини VEGF и bFGF-2 и техните рецептори върху миеломни клетки. Модулиране на имунния отговор (активиране на естествени убийци, повишено производство на IL-2 и интерферон-γ) и стимулиране на апоптозата на миеломните клетки, инхибиторен ефект върху процесите на адхезия между стромата и туморните клетки и секрецията на цитокини, които могат да стимулират туморна пролиферация също се считат за вероятен терапевтичен ефект на талидомид или избягване на апоптоза от миеломни клетки.

Има все повече доказателства за успешното комбиниране на талидомид с дексаметазон, мелфалан или схеми на полихимиотерапия. По този начин комбинацията от талидомид с пулсова терапия с високи дози дексаметазон успешно замества VAD режима като циторедукция преди автоложна трансплантация; въпреки това не е необходимо да се прибягва до дълга 4-дневна инфузия с риск от тромбоза поради използването на катетър.

Талидомидът обикновено се понася добре от пациентите; сред страничните ефекти най-често се наблюдават сънливост, склонност към запек и периферна невропатия. Тези недостатъци липсват при производните на талидомид - имуномодулатори, чийто основен страничен ефект е миелосупресията.
Друго антиангиогенно лекарство, което може да се използва при мултиплен миелом, е пречистен препарат от хрущял на акула (който съставлява 6% от общото телесно тегло на акулата - Neovastal), който инхибира туморната ангиогенеза чрез блокиране на VEGF свързването към васкуларните ендотелни клетки и инхибиране на матрични металопротеинази (ММР-2), ММР-9).

Друга интересна тенденция в лечението на мултиплен миелом е използването на протеазомния инхибитор бортезомиб. Протеазомите са вътреклетъчни протеини, промотори на NF-κB, протеин, който чрез свързване с клетъчна ДНК може да повлияе на ангиогенезата, клетъчния растеж, експресията на адхезионни молекули, хиперпродукцията на цитокини, по-специално IL-6. Бортезомиб може директно да инхибира пролиферацията и да индуцира апоптоза в туморните клетки, преодолявайки резистентността към него, причинена от прекомерното производство на IL-6. В допълнение, PS-341 блокира взаимодействието на миеломните клетки със стромалната микросреда, като инхибира експресията на адхезионни молекули върху клетъчната повърхност.

Ефективността на арсеновия триоксид при лечението на множествена миелома също е доказана, тъй като той, демонстрирайки синергия с дексаметазон, е в състояние да индуцира апоптоза в миеломни клетки, инхибирани под въздействието на IL-6, блокира активирането на NF-kB протеина свързан с ДНК, като по този начин предотвратява взаимодействието на миеломните клетки със стромалната микросреда, процесите на туморна адхезия и неоангиогенезата. Арсеновият триоксид е способен да стимулира повърхностните молекули на миеломните клетки, което улеснява тяхното разпознаване от имунната система.

Zarnestra е инхибитор на фарнезил трансфераза, ензим, който стимулира растежа на туморни клетки чрез активиране на RAS гена, който присъства в повечето миеломни клетки. Принципът на антитуморния ефект на ваксините при миелома, както и при други тумори, е стимулирането на имунния отговор чрез комбиниране на миеломни клетки или техни компоненти или продукти (протеини, идиотипове, ДНК и др.) с имунни стимулатори, като дендритни клетки и т.н. Както при други тумори, се използват антисенс олигонуклеотиди, т.е. химически модифицирани ДНК фрагменти, които селективно блокират производството на определени протеинови генни продукти, по-специално антиапоптотичния BCL-2.

Критериите на Blade наскоро бяха признати за най-популярната система за оценка на отговора на лечението при мултиплен миелом, докато по-строги параметри се използват в случай на методи за трансплантация.

Преследването на високодозова химиотерапия с автоложна периферна трансплантация на стволови клетки е оптималният избор на лечение за пациенти на възраст под 65-70 години, както първични, така и рецидивиращи. Използването на този метод на лечение при новодиагностицирани пациенти с мултиплен миелом увеличава средната преживяемост до 5 или повече години с постигане на пълен отговор на лечението при повече от 20% от пациентите (срещу 5% при традиционната химиотерапия): с рецидиви на заболяването, химиочувствителни и химиорезистентни, показателите се влошават съответно. Публикувани са доказателства за предимствата на "тандемната" трансплантация пред обикновената трансплантация при мултиплен миелом, чиято цел е постигане на по-висок процент пълни ремисии на молекулярно ниво чрез ескалиране на дозата на цитотоксичните лекарства без кръстосана резистентност и интензификация на химиотерапия. В случай на планиране на високодозова терапия с автотрансплантация, приоритет като "дебалквизираща" терапия трябва да се даде на дексаметазон, схемата VAD и схемите на полихимиотерапия, съдържащи цисплатин; всички тези опции могат да се комбинират с талидомид или негови производни.

Гореспоменатите учени от университета в Арканзас постигнаха 41% пълни и 42% частични ремисии благодарение на използването на така наречената тотална терапия. Общата терапевтична програма се състоеше от няколко отлични режима на индукционна полихимиотерапия (VAD; EDAP), тандемна терапия с високи дози с автотрансплантация и поддържаща терапия с интерферон до настъпване на рецидив. Средното време до прогресиране на заболяването в тези проучвания е 52 месеца, средната обща преживяемост е 68 месеца, а преживяемостта без събития е 43 месеца. Прогностичните фактори, допринасящи за тези високи нива, са ниското съдържание на β2-микроглобулин и липсата на делеция на 13-та хромозома.

Въпреки незначителните нива на смъртност, свързани с автоложна трансплантация (около 3% в най-добрите центрове), високодозовата цитостатична терапия не води до постигане на "плато" при пациенти с мултиплен миелом по отношение на преживяемостта без прояви на заболяването (заболяване- безплатно оцеляване). От друга страна, днес алогенната трансплантация на костен мозък не е намерила широко приложение при мултиплен миелом поради преобладаващата възраст на пациентите (средно около 70 години), ограничения избор на подходящи хистосъвместими донори (< 10 %) и на удивление высоких показателей смертности после аллогенной трансплантации при миеломе (до 50 %). Напротив, все чаще прибегают к немиелоаблативной ("мини"-) аллотрансплантации с целью достижения такого уровня иммуносупрессии, который является достаточным для приживления донорской ткани с развитием в дальнейшем эффекта "трансплантат-против-опухоли" (но не "трансплантат-против-хозяина"): получены первые обнадеживающие результаты. В частности, группа ECOG осуществляет попытку следующего "тандема" - сочетания высокодозной терапии с аутотрансплантацией с целью максимальной циторедукции и последующей "мини"-аллотрансплантации для ликвидации минимальной резидуальной болезни: пилотные исследования показали более 50 % полного ответа на лечение.

Миеломът се отнася до тумори с малка част от нарастващи клетки: само малка част от тях е в клетъчния цикъл (протичането на миелома е подобно на хроничната миелоидна левкемия). Именно при тези заболявания важно място като поддържаща терапия в случай на постигане на ремисия може да заеме дългосрочната употреба на интерферон-α в доза от най-малко 3 милиона IU три пъти седмично в продължение на няколко години. Въпреки някои обнадеждаващи резултати, мета-анализ от 2001 г. на 24 проучвания, включващи повече от 4000 пациенти с мултиплен миелом, не разкрива достатъчно значими ползи по отношение на честотата на дългосрочна преживяемост, общата преживяемост и преживяемостта без рецидив при използване на интерферон.

Водещото място в профилактиката и лечението на системна остеопороза и остеолитични лезии при мултиплен миелом се заема от лекарства от класа на бифосфонатите (клодронат перорално или интравенозно, памидронат и золедронат интравенозно), които имат предимно способността да инхибират патологичната хиперактивност на остеокластите и тяхното съзряване. В резултат на продължителна (в рамките на една година или повече) употреба на тези лекарства, костната резорбция спира, болката в костите намалява, честотата на вероятните фрактури и случаите на хиперкалцемия намалява. Употребата на бифосфонати е показана при всички пациенти с миелом, които имат литични костни лезии, признаци на остеопороза и болка в костите: продължителността на лечението остава несигурна. Има все повече доказателства, че в допълнение към инхибирането на остеокластите, бифосфонатите имат директен антитуморен ефект върху миеломните клетки, по-специално чрез инхибиране на секрецията на IL-6 от стромални клетки на костен мозък, стимулиране на антимиеломната активност на γ/δ Т клетки, и индуциране на апоптоза в миеломни клетки.

Clodronate се използва в традиционната доза от 1600 mg/ден per os дневно, а pamidronate се използва в доза от 90 mg интравенозно капково за 4 часа месечно. Инфузията на золедронат, който се счита за 100-1000 пъти по-мощен бифосфонат от памидронат, продължава само 45 минути при доза от 4 mg. Трябва да сте наясно с възможния нефротоксичен ефект на бифосфонатите, като намалите дозата им или спрете въвеждането в зависимост от степента на бъбречна недостатъчност (ниво на креатинин в кръвта).

При много пациенти се използват широко методи за екстракорпорално пречистване на кръвта (плазмафереза, хемосорбция и др.), Особено при синдром на хипервискозитет, бъбречна недостатъчност, твърде високо ниво на парапротеин в кръвта (> 130 g / l). В случай на хиперкалциемия, в допълнение към кортикостероидната терапия се извършва хидратация, последвана от назначаване на диуретици и незабавно приложение на интравенозни бифосфонати.

В допълнение към трансфузиите за заместване на еритромаса, за лечение на анемия при пациенти с мултиплен миелом широко се използват рекомбинантни еритропоетинови препарати в доза от 30 000 до 40 000 IU седмично в продължение на поне един до един и половина месеца, което може значително да намали брой алогенни заместващи кръвопреливания със съответните рискове и рискове постигане на нормализиране или значително повишаване на нивата на хемоглобина по-бързо; отговор към еритропоетин се постига при 60-80% от пациентите с мултиплен миелом, независимо от степента на бъбречно увреждане.

Прогноза за мултиплен миелом

Съвременното лечение удължава живота на пациентите с мултиплен миелом средно до 4 години вместо 1-2 години без лечение. Продължителността на живота до голяма степен зависи от чувствителността към лечение с цитостатици, пациентите с първична резистентност към лечение имат средна преживяемост по-малко от година. При продължително лечение с цитостатични средства зачестяват случаите на остра левкемия (около 2-5%), рядко се развива остра левкемия при нелекувани пациенти.

Продължителността на живота на пациентите зависи от етапа, на който е диагностициран туморът.
Причините за смъртта могат да бъдат прогресия на миелома, почесна недостатъчност, сепсис, някои пациенти умират от инфаркт на миокарда, инсулт и други причини.

Профилактика на мултиплен миелом (плазмоцитом, мултиплен миелом)

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате мултиплен миелом (плазмоцитом, мултиплен миелом)

26.11.2018

Народните, "бабини методи", когато болният човек е объркан да увие одеяла и да затвори всички прозорци, не само може да бъде неефективен, но може да влоши ситуацията

19.09.2018

Голям проблем за човек, който приема кокаин, е пристрастяването и предозирането, което води до смърт. Кръвната плазма произвежда ензим, наречен...

31.07.2018

В Санкт Петербург Центърът за СПИН, в партньорство с Градския център за лечение на хемофилия и с подкрепата на Обществото на пациентите с хемофилия на Санкт Петербург, стартира пилотен информационен и диагностичен проект за пациенти с хемофилия, заразени с хепатит С .

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Плазмоцитомът е сравнително рядък, но опасен тумор, който може да се разпространи в тялото от една кост. Отнася се до хематопоетични неоплазми, които произхождат от клетки на костен мозък и лимфни възли.

Плазмоцитомът се образува от плазмени клетки - клетки на червения костен мозък. Плазмените клетки произвеждат имуноглобулини, тоест антитела, и са предшественици на лимфоцитите. Тези клетки изпълняват много важна функция - защитават тялото от патологични микроби (вируси, бактерии и др.). С развитието на онкопроцеса възниква повреда в тази сложна система и се появяват атипични плазмоцити, които възпроизвеждат собствения си вид и образуват конгломерат.

Плазмоцитом на костната тъкан: симптоми и прояви

Разбира се, винаги съществува риск от развитие на мултиплен миелом. Кога ще стане това, никой не знае. Някои живеят десетилетия. При други прогресирането на заболяването се случва в продължение на няколко години или дори месеци. След потвърждаване на мултиплен миелом повечето пациенти умират през първите 3 години.

Предотвратяване на рака

През последните десетилетия се наблюдава скок на туморите на хемопоетичната система. Ето защо учените правят всичко възможно, за да намерят по-ефективни методи за справяне с тази патология, както и начини за нейното предотвратяване. Досега няма ефективна профилактика на плазмоцитома. Най-елементарното нещо, което всеки може да направи, е да открие нейните симптоми и ако ги открие у себе си, да се подложи на преглед. Ранното откриване на заболяването значително увеличава шансовете за възстановяване.

Информативно видео

плазмоцитоме заболяване със злокачествен характер, което се характеризира с растеж на плазмени клетки от костен мозък в меките тъкани или в границите на аксиалния скелет (това са В-лимфоцити от последния етап на диференциация), които от своя страна заместват нормални здрави клетки. Плазматичните клетки отделят парапротеини - имуноглобулини с хомогенна структура (70% - анормален моноклонален имуноглобулин клас G, 20% - анормален моноклонален имуноглобулин клас А, 5% - имуноглобулинови леки вериги).

Често се развива един костен плазмоцитом, но е възможен и множествен вариант на развитие (при този тип лезията обхваща системите на тялото: костна, кръвоносна, бъбречна и имунна).

Мекотъканният плазмоцитом се повлиява успешно от лъчева терапия с използване на медикаменти (циклофосфамид, мелфалан), докато костният плазмоцитом се повлиява много по-зле и е по-резистентен към лекарства.

Когато в тялото се появят две или повече форми на плазмоцитом, самото заболяване преминава в (с други думи мултиплен миелом). В случаите на плазмоцитом се развива единична костна неоплазма, след което често става многобройна и след това се разпространява в други структури на костния мозък. Миеломите (лезии на клетъчната връзка на областта на костния мозък, плазмоцитома на прешлените, клетъчните единици на рамката на ребрата, гръдната кост и черепа) се регистрират в много по-голям брой от плазмоцитомите, така че е много важно да се извърши много задълбочено диагностични мерки за предотвратяване на напреднали сложни стадии на заболяването. С течение на времето се появяват тъкани туморни възли, които унищожават околните елементи на костната тъкан.

Етиологичните фактори на плазмоцитома не са напълно изяснени, но предиктори на риска са:

- Генетична предразположеност. Приблизително 15% от пациентите с плазмоцитом имат обременена фамилна анамнеза, т.е. роднините са регистрирали случаи на мутационни промени в линията на В-лимфоцитите;

- Дефектно увреждане на потискане на Т-клетките;

— Въздействие на хронична антигенна стимулация;

- Факторът на пола е предимно мъже, според възрастовия показател на напреднала или средна възраст (пламоцитомът започва да се развива с хормонален дефицит, намаляване на производството на мъжки полови хормони, по-точно с спад на нивата на тестостерон в кръвния поток ). Така че, във възрастовата група до четиридесет години, според проучвания и събрани данни, само 1% от случаите на заболяването се падат на дела на плазмоцитома. Следователно може твърдо да се твърди, че заболяването се диагностицира по-често при хора в предпенсионна възраст;

- Дебели хора, така че наднорменото тегло или по-скоро провокира забавяне на общите процеси от обменно-материален характер, което може да доведе до развитие на това заболяване.

Местоположението на плазмоцитома може да бъде всяко, т.е. може да се образува във всяка система на човешкото тяло. Така единичният плазмоцитом на прешлените възниква от плазмените клетки на костния мозък, а екстрамедуларният плазмоцитом - от плазмените клетки на лигавиците. И двата варианта на заболяването са напълно различни неоплазми на туморната прогресия.

Плазмоцитом: какво е това?

Злокачественото заболяване плазмоцитом зачести много през последните години. В същото време, според статистическите данни, честотата на плазмоцитома при мъжете е много по-висока.

Етиопатогенезата на плазмоцитома все още не е разкрита, но възможните фактори, провокиращи развитието му, се разделят на следните подвидове: антигенна стимулация на пролиферативните активни процеси - активността на М-протеиновите структури (тетанична инфекция) и имуноглобулинови антитела (, туберкулозна инфекция, пиелонефрит). , хепатит, камъни в жлъчката, холецистит); недостатъчност на Т-клетъчната супресия; генетични механизми на наследствеността.

Съществуват, според Международната работна група по миелома, три общопризнати форми:

- Солитарният солитарен плазмоцитом е заболяване на зрели плазмени клетки, които не се разпространяват в тялото, а са организирани локално и плътно обединени помежду си, което всъщност организира солитарна неоплазма. Заболяването протича по различен начин при различните хора, така че при някои хора плазмоцитомът незабавно преминава, други пациенти трябва да бъдат наблюдавани дълго време в хематологичния отдел или да бъдат регистрирани при хематолог за дълго време. В някои отделни случаи плазмоцитомът протича напълно незабелязано, дори без промяна във видимите клинични показатели. При всичко това прогнозата все още е по-благоприятна, отколкото при множествената форма на заболяването.

- Екстрамедуларен екстраосален плазмоцитом. Тази форма е тежка, тъй като плазмените клетки претърпяват трансформация в злокачествени новообразувания с мълниеносно разпространение в човешкото тяло. Протича без специфично увреждане на костния мозък и други органи. При тази форма кожните лезии не са типични и честотата им достига само 5%.

- Мултифокална форма на мултиплен миелом, която е или първоначално манифестирана, или повторно манифестирана.

Най-често срещаният единичен плазмоцитом (около 3-6% от всички подвидове злокачествени неоплазми). Екстрамедуларният изглед често се намира в горната дихателна система - това е около 85% от случаите.

Форми на човешки плазмоцитом:

Плазмоцитом на гръбначния стълб, тази форма се характеризира със следния комплекс от симптоми:

- Силна болка в областта на проекцията на гръбначния стълб, болка, която има тенденция да се увеличава малко по малко, заедно с това се увеличава туморът. Често болезнените усещания се локализират на едно определено място, но те могат да излъчват по линиите на инервация към крайника на човек. Именно тези редуващи се болки не изчезват напълно, когато се спрат с болкоуспокояващи.

- Пациентът променя чувствителността на кожата на крайниците до пълно усещане за изтръпване, усещане за убождане с игла, хиперестезия или хипоестезия, има хипертермични реакции, лицето се хвърля в треска или обратното - треперене.

- Има известни затруднения в движението: походката става различна, появяват се проблеми с ходенето.

- Затруднения при опит за уриниране и усложнения при дефекация.

- Анемия, умора и слабост.

- При образуването на В-лимфоцити под въздействието на определени патогенни фактори настъпва срив - плазмоцитите се заменят с образувана миелоклетка, със злокачествени свойства, която има тенденция да се клонира, за да увеличи допълнително популацията на мутирали клетки. Именно натрупването на такива патологични клетки формира болестта на костния плазмоцитом.

- Целият процес на организиране на едно новообразувание и самото заболяване преминава бавно.

Белодробният плазмоцитом се характеризира със следните характеристики:

Белодробният плазмоцитом е рядък процес, при който патологични атипични плазмени клетки покълват в бронхите. При тази форма на плазмоцитома костният мозък не участва в патологичния процес и метастазите се разпространяват в тялото по хематогенен път с участието на лимфните възли. Характеристики на тази форма:

- Честа спазматична кашлица с отделяне на храчки.

- Болезнени прояви в ретростерналната област.

- Лек субфебрилитет.

- Лабораторни промени в кръвта не се определят.

Патогенните етапи се разделят на:

1. Хронична - миелоцити с ниска пролиферативна активност, не излизат извън границите на костния мозък и кортикалния костен слой.

2. Остър терминален стадий - миелоцити с висока пролиферативна активност, излизащи извън границите на мозъка и образуващи метастази, водещи до миелодепресия, интоксикация.

Плазмоцитом: симптоми и признаци

При плазмоцитом бъбречната система, ставният комплекс и имунните клетки са най-замесени в патологичния процес. Основните симптоми зависят от стадия на процеса. Но в 10% от случаите пациентът изобщо не се оплаква, тъй като парапротеинът не се произвежда от клетъчната система.

С развитието на плазмоцитома състоянието на пациента се влошава, появява се комплекс от симптоми:

- Неразположение и загуба на тегло, мигриращи усещания за болка.

- Болки в ставите.

- Поради отлагането на патологичен протеин се появява болка в сухожилията.

— Чести патологични фрактури и омекотяване на костите.

- Кървене от носа и анемични явления.

- Често придружени от такива заболявания: менингеални прояви, пневмококова инфекция,.

- Инхибиране на имунокомплексите в човешкото тяло.

- При разрушаването на костните структури много калций навлиза в кръвта и след това, преминавайки през филтъра в бъбречната система, засяга патологично самите бъбреци.

- Синдром на проявена анемия с неутрофилно инхибиране и.

- Белтъчни промени - хиперпродукция на протеинови фракции.

- Бъбречни смени - парапротеините се натрупват в тубулите на бъбречните структури.

- Висцерална патология - екстрамедуларни лезии на черен дроб, далак, плеврална лигавица, храносмилателна система.

- Вторичен имунен дефицит - намаляване на броя на нормалните имуноглобулини и гранулоцити; проявява се със склонност към чести респираторни заболявания и.

- Неврологичен синдром - пролиферация на плазмени клетки на твърдата обвивка на мозъка, промени в рамката на черепа, компресия на нервните стволове. Проявява се с мускулна слабост, парестезия.

- Хиперкалцемичният синдром се проявява чрез измиване на калций от костите, което се проявява под формата на гадене и повръщане, постоянна сънливост, дезориентация.

3. Терминалният стадий е тежък курс, рязко развитие на симптомния комплекс с прогресия и смърт на пациента.

плазмоцитом на меките тъкани

Плазмоцитомното заболяване на меките тъкани, без придружаващи костни патологии, е изключително рядко - това явление се нарича екстрамедуларен плазмоцитом. Такъв плазмоцитом расте бавно, има тенденция да остане ограничен в местоположението си.

Диагностични критерии за плазмоцитом на меките тъкани:

— Откриване на моноклонални плазмени клетки чрез тъканна биопсия.

- Инфилтрацията на структурите на костния мозък от плазмените клетки, според проучванията, е не повече от 5% от всички ядрообразуващи клетки.

— Като цяло няма разрушаване на костите. Тоест, с поражението на тъканните елементи не трябва да има участие на елементи на костната тъкан в патологично протичащ процес.

- Липса на надценен показател за калций в кръвта или бъбречна патология.

Костен плазмоцитом

Костният плазмоцитом се характеризира със следните характеристики:

- По време на образуването на В-лимфоцитни клетки, под въздействието на определени патогенни фактори, възниква неуспех - заместването на плазмоцитите с образувана миелоклетка, със злокачествени свойства, която има тенденция да се клонира, за да увеличи допълнително популацията на мутирали клетки. Именно натрупването на такива патологични клетки формира болестта на костния плазмоцитом.

- Миелоцел се образува вътре в самия костен мозък и прораства през него, активира остеокласти, които разрушават самата клетка и създават празни кухини вътрекостно.

Целият процес на образуване на неоплазма и самото заболяване протича бавно, като отнема около двадесет години, но може да се образува много по-рано.

Плазмоцитом: лечение и прогноза

Лечението на заболяването плазмоцитом се извършва по следните методи:

– Хирургична интервенция с цел трансплантация на стволови клетки или на самия костен мозък.

- Провеждане на химиотерапевтични мерки. Често се провежда монотерапия, но има тежки случаи, когато е необходимо да се прибегне до полихимиотерапия. Полихимиотерапията е показана при напреднали тежки стадии на заболяването или при резистентност на организма към много цитостатични лекарства.

40% имат пълна ремисия, 50% от пациентите имат частична ремисия. За съжаление са възможни много рецидиви. И всяка следваща ремисия е по-кратка от предишната.

Ефективна циклична терапия на плазмоцитома под контрола на лабораторните кръвни показатели.

Не е установена ясна връзка между ефективността на цитотиците и вида на заболяването.

- Излагане на радиация. 40 Gy се използва за гръбначни заболявания и 45 Gy за други костни лезии. Но според резултатите от изследването няма връзка между дозата на лъчетерапията и пълното изчезване на патологичния протеин.

- Операция за отрязване на засегнатата кост.

- Симптоматичното лечение на плазмоцитома се състои главно в облекчаване на съпътстващи нарушения на човешкото тяло - това е корекция на електролитния баланс, хемостатично лечение, лечение на фрактури, аналгетици, профилактика на инфекции.

Прогнозата на плазмоцитома се определя от стадия на заболяването, възрастта на пациента, лабораторните параметри, степента на бъбречни промени и костни лезии и временното начало на терапията. Най-лошата прогноза за третия етап Б е продължителността на живота от 15 месеца, третия етап А е 30 месеца, вторият и първият етап са до 5 години. При първоначално диагностицирана резистентност на организма към цитостатици, прогнозата е неблагоприятна - продължителността на живота е не повече от година.

Пълното възстановяване в повечето случаи не е възможно. Само при единични неоплазми може да се надяваме на пълно излекуване.

При цитостатична химиотерапия повечето пациенти живеят повече от две години, без подходящо лечение смъртта настъпва в интервала до две години.

Плазмоцитомът и множествената миелома са свързани ракови заболявания. При тези заболявания плазмените клетки на костния мозък - плазмените клетки - пролиферират. Плазмоцитомът най-често се проявява като изолиран тумор на костта, но понякога може да бъде множествен. Тези лезии се характеризират с разрушаване на костта и костният мозък остава непокътнат. С течение на времето плазмоцитомът се разпространява на много места в костния мозък и след това се превръща в миелом. Това заболяване е по-често от плазмоцитома. Засяга клетките на костния мозък на прешлените на гръбначния стълб, ребрата, гръдната кост и костите на черепа. Появяват се бледорозови или сиви възли от туморна тъкан, които разтварят околната костна тъкан.

Симптомите на заболяването се откриват само когато се появи болка. Рядко туморът се е разпространил в далака или лимфните възли. При поява на тумор се увеличава броят на плазмоцитите, които са важна част от имунната система на организма, тъй като те произвеждат имуноглобулини, които разпознават и унищожават „извънземни” попаднали в тялото – бактерии, вируси и др. „Нездравите“ плазмени клетки също произвеждат имуноглобулини, но в същото време произвеждат и парапротеини – протеини, подобни на имуноглобулините, но образувани само от техните „фрагменти“.

Симптоми

  • Болка, счупени кости.
  • Намален имунитет.
  • Мътна урина.

Основните симптоми са повтарящи се инфекции, лошо зарастващи рани, умора и слабост. С горните симптоми и появата на болка в ребрата, гръбначния стълб, гръдната кост и главата трябва незабавно да се консултирате с лекар.

При множествения миелом туморите се появяват на няколко различни места и растат бавно. Първите симптоми на заболяването могат да се появят едва след няколко години: болка и фрактури на засегнатите кости. С прогресирането на патологията устойчивостта на пациента към инфекции намалява, т.к. производството на нормални плазмени клетки и имуноглобулини се инхибира, вместо последните, в кръвта се появяват все повече и повече туморни клетки, които секретират парапротеини. Тези протеинови вещества в крайна сметка засягат бъбреците, които не могат да функционират нормално. По-рядко се наблюдават нарушения на системата за коагулация на кръвта, неврологични симптоми, нарушения на калциевия метаболизъм.

Причините

Ходът на тези заболявания е добре проучен, но истинските причини за възникването им са неизвестни. Дори в тялото на здрав човек винаги има плазмени клетки, които произвеждат парапротеини, които обикновено се разпознават и унищожават от имунната система.

Лечение

Лечението на плазмоцитома е по-успешно от множествения миелом. След отстраняване на самия тумор, лъчева терапия и химиотерапия често е възможно да се постигне ремисия на заболяването. След известно време обаче туморът се появява отново. Освен това вече се появяват няколко огнища на заболяването, т.е. рецидив на плазмоцитом се проявява като мултиплен миелом. Поради факта, че множествената миелома обикновено се диагностицира късно, шансовете за възстановяване са ниски. Дори в ранен стадий на заболяването химиотерапията или лъчелечението често е неефективно. Оперирайте в редки случаи, тъй като е необходимо да се премахнат няколко огнища от костите едновременно и това често не е възможно. Следователно, в късен стадий на заболяването, на пациента се предписват болкоуспокояващи и го предпазва от инфекциозни заболявания.

Как да си помогнете? С тези онкологични заболявания, за съжаление, нищо не може да се направи. Необходимо е да се пазите от инфекциозни заболявания, наранявания и, ако е възможно, да намалите натоварването на костите.

Лекарят ще вземе кръвен тест. Повишената скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) само ще потвърди диагнозата. При изследване на еритроцитите с микроскоп се вижда, че те образуват структури, наподобяващи колони от монети. Освен това при множествена миелома в кръвта има много протеини и имуноглобулини. Като допълнителни диагностични методи лекарят ще предпише рентгеново изследване, ултразвук и скелетна сцинтиграма. След това той ще провери бъбреците, ще предпише общ тест за урина. Бъбреците и далакът са силно увеличени, а в урината има много белтък.