25.01.2017
Основата на петрозната част на темпоралната кост има неправилна триъгълна форма. Предната му повърхност, съответстваща на дъгообразното издигане, е изпъкнала, а задната повърхност, която преминава в жлеба на сигмоидния синус, е вдлъбната.
Анализът на слепоочната кост на рентгенови снимки в основните и допълнителни проекции на черепа е представен в съответните раздели.
Наклонена проекция. Правилността на поставяне върху рентгеновата снимка в наклонена проекция (фиг. 49) се контролира от съвпадението на външните и вътрешните слухови отвори на изследваната страна.
Определя се проекционно скъсената скална част на изследваната страна. Темпоромандибуларната става (44) се проектира отпред и малко под нея, а мастоидният израстък (21) се проектира зад нея.
Основата на петрозната част на темпоралната кост има неправилна триъгълна форма. Предната му повърхност (15), съответстваща на дъгообразното възвишение, е изпъкнала, а задната повърхност, която преминава в жлеба на сигмоидния синус (20), е вдлъбната.
Ориз. 49. Рентгенова снимка и диаграма на темпоралната кост в наклонена проекция (според Schüller). 15 - предна повърхност на петрозната част на темпоралната кост; 16 - ъгъл на Чители; 19 - външни и вътрешни слухови отвори; 20 - жлеб на сигмоидния синус; 21 - мастоидния процес; 44 - темпорамандибуларна става; 45 - "ядрото" на костния лабиринт: 46 - горната част на каменистата част. въздушни клетки; 47 - мастоидна пещера; 48 - мастоидни клетки; 49 - барабанни клетки
В точката на прехода на предната повърхност към задната се образува остър ъгъл, който е проекция на външния участък на горния ръб на петрозната част на темпоралната кост (ъгъл на Citelli - 16). Върхът на петрозната част (46) е труден за разпознаване, тъй като съвпада с проекцията на темпорамандибуларната става.
Последният, тъй като е разположен по-близо до касетата, дава ясен образ (44). Главата, кухината и ставната междина между тях са добре проследени (рентгеновата анатомия на темпоромандибуларната става е разгледана по-долу). Централният участък на петрозната част на темпоралната кост дава интензивна сянка, поради плътното костно вещество, обграждащо елементите на вътрешното ухо и, както беше споменато по-горе, получи името "ядро" на костния лабиринт (45). При правилно полагане в централния участък на "ядрото" на костния лабиринт се проектира кръгло просветление, представляващо обобщен образ на външния и вътрешния слухови канали (19), както и тъпанчевата кухина. Около "сърцевината" на костния лабиринт се проектират въздухоносни клетки, разположени главно в горната задна част на петрозната част на слепоочната кост. Най-голямата въздушна клетка се намира точно зад "ядрото" на костния лабиринт и се нарича мастоидна пещера (47). Зад и надолу от "ядрото" на лабиринта е мастоидният процес (21).
Ориз. 50. Рентгенови снимки на петрозната част на темпоралната кост в наклонена проекция (по Schüller). Възможности за пневматизация на мастоидния процес:
а - пневматизиран; b - частично пневматизиран c - непневматизиран (склерозиран). Единичните стрелки показват арка, двойните стрелки показват барабанен покрив.
Вариантите на пневматизация на темпоралната кост могат да бъдат най-пълно анализирани на рентгенова снимка в наклонена проекция (фиг. 50). Голямото разнообразие от пневматизация на мастоидния процес и други части на темпоралната кост затруднява оценката му. За да се характеризира степента на пневматизация на темпоралната кост, са разработени различни класификационни схеми. Най-разпространено в нашата страна беше разделението, предложено от D. G. Rokhlin според степента на пневматизация на мастоидните процеси. Различават се напълно пневматизирани (а), частично пневматизирани (б) и непневматизирани (склерозирани), мастоидни процеси. Смята се, че степента на пневматизация зависи от характеристиките на развитието на мастоидния процес.
Възрастови характеристики. Мастоидният процес се образува вътреутробно. През първата година от живота се развива пневматизация на епитимпаничния джоб и мастоидната пещера чрез врастване в тях на лигавицата, покриваща стените на тимпаничната кухина. В бъдеще растежът на лигавицата се простира до кухините на костния мозък на гъбестото вещество на мастоидния процес и други части на темпоралната кост, съседни на него, превръщайки ги във въздушни клетки. Обикновено до 5-годишна възраст мастоидният процес вече е пневматизиран.
Ориз. 51. Рентгенограми на петрозната част на темпоралната кост в наклонена проекция (според Schüller).
Опции за позицията на браздата на сигмоидния синус и луковицата на югуларната вена:
а - синусово представяне; b - латеропозиция на синуса; c - високо положение на луковицата на югуларната вена.
Стрелките показват разстоянието между външния слухов проход и предния контур на сулкуса на сигмоидния синус, тройната стрелка показва канала на мастоидната изходна вена, трите стрелки показват югуларната ямка при високо положение на луковицата на югуларна вена.
Развитието на неговите пневматични кухини обаче продължава през целия живот на човека. Появата на възпалителния процес на средното ухо в ранна детска възраст инхибира развитието на пневматизацията на мастоидния процес. Следователно понастоящем се смята, че напълно пневматизираният процес отразява нормалния процес на развитие на пневматизацията, а частично пневматизираният и непневматизираният процес показват нарушение на неговия ход. Рентгеновото определяне на пневматичната структура на мастоидния процес е от клинично значение. И така, при пневматизирани процеси се наблюдава остър ход на възпалителни процеси от типа на емпием, а при непневматизирани процеси е хроничен.
На зрителната рентгенова снимка на темпоралната кост в наклонена проекция рентгенологът има възможност да направи сравнителен анализ на структурата, прозрачността и следователно пневматизацията на клетките на темпоралната кост от дясната и лявата страна. . Размиването на преградите, разположени между клетките, и засенчването на клетките са характерни за остър възпалителен процес.
При изучаване на варианти на структурата на петрозната част на темпоралната кост е важно за отоларингологичната клиника да се анализират нейните предна (15) и задна повърхност. Както бе споменато по-горе, предният изпъкнал контур на каменистата част се дължи на изображението на дъговидно възвишение (фиг. 50 b, c; обозначено с една стрелка), което обикновено съвпада в проекция с очертанията на покрива на барабана. При значително развитие на дъгообразната кота, тя не съвпада с проекцията на покрива на барабана (обозначена с единична
стрелки) и образува допълнителен контур, разположен над и успоредно на контура на покрива на барабана (обозначен с двойна стрелка, фиг. 50b). Обикновено разстоянието между покрива на тимпана и горния ръб на външния слухов канал е 4-5 mm. Определянето на отклоненията на това разстояние от средния вариант на нормата е важно при изготвянето на план за хирургична интервенция.
За да се определят отклоненията от обичайното местоположение на браздата на сигмоидния синус и югуларната ямка, е необходимо да се анализира контурът на задната повърхност на петрозната част на темпоралната кост. Жлебът на сигмоидния синус може да даде лентовидно равномерно просветление с ширина 8-10 mm, разположено зад каменистата част (виж фиг. 49). Това просветление се вижда ясно в непълно пневматизирания мастоиден израстък. При изразена пневматизация на процеса, просветлението, дължащо се на жлеба на сигмоидния синус, не е ясно разграничено на фона на мастоидните клетки.
Независимо от пневматизацията на процеса, задната повърхност на петрозната част е ясно контурирана; във външния участък това е предната стена на браздата на сигмоидния синус. Дълбоката бразда на сигмоидния синус, изпъкнала в каменистата част, придава допълнителен интензивен контур на неговия фон.
При планиране на операция на мастоидния процес е необходимо да се определи минималното разстояние от тъпанчевата кухина до предната стена на браздата на сигмоидния синус. На рентгенограмата на темпоралната кост в наклонена проекция тъпанчевата кухина съвпада с външния слухов отвор, така че разстоянието се измерва между задния контур на последния и предния контур на браздата; обикновено достига 12-14 mm (фиг. 51). Разстояние по-малко от 10 mm се счита за синусово предлежание (фиг. 51 а). Хирургът трябва да вземе предвид синусното предлежание поради опасност от увреждане по време на операцията и възможността за разпространение на инфекция от средното ухо, което се усложнява от развитието на синусова тромбоза.
По-малко надеждни данни могат да бъдат получени с помощта на рентгеновия метод на изследване при определяне на друга опция за позицията на жлеба на сигмоидния синус - латеропозиция (фиг. 51b). Късното положение на синуса се разбира като значително проникване на неговата бразда в страничната стена на черепа. Дълбоката бразда на рентгеновата снимка дава по-отчетливо лентовидно просветление, но нейната степен, както при средните варианти на дълбочината на браздата, може да бъде намалена чрез сумиране с рязко пневматизирани тимпанични и мастоидни клетки. Освен това клинично-анатомичната и радиологичната концепция за латеропозицията не съвпада напълно. Клиницистите под латеропозицията на синуса означават два варианта: първият, когато дълбокият жлеб води до значително изтъняване на костта, съответно дъното на жлеба, вторият, когато плосък плитък жлеб е разположен върху костта на малкия дебелина. При тези варианти, от които само първият се разглежда от анатомите и рентгенолозите като латеропозиция, рискът от перфорация на дъното на синусовата бразда по време на операция е еднакъв. Следователно и двата варианта в отоларингологията се считат за латеропозиция на синуса.
Ориз. 52. Схематична скица на разрез на темпоралната кост (а). Рентгенова снимка (b) и диаграма (c) на темпоралната кост в напречна проекция (според Stenvers).
19 - външен слухов проход; 21 - мастоидния процес; 23 - горният ръб на каменистата част на темпоралната кост; 24- отвор и канал на вътрешния слухов канал; 24а - лицев нерв; 24b - вестибулокохлеарен нерв: 37 - петроокципитална синхондроза; 45 - "ядро" на костния лабиринт; 46 - върха на каменистата част на темпоралната кост; 47 - мастоидна пещера; 54 - тимпанична кухина със слухови костици; 55 - покрив на барабана; 56 - сводеста кота; 57 - тригеминална депресия; 58 - полукръгли канали; 58а - предна;, 58b-странична; 59 - охлюв; 60 - сънлив канал; 60а - вертикална част на каротидния канал; 61 - слухова тръба. Каналът на лицевия нерв е обозначен с прекъснати линии, вестибюлът е обозначен със звездичка.
На целевата рентгенова снимка на слепоочната кост в наклонена проекция често се определя каналът на мастоидната вена-завършил (фиг. 51 а; обозначен с тройна стрелка), който изглежда като извит с ясни, интензивни контури на лентата - като просветление. Вътрешният отвор на канала на мастоидната изходна вена обикновено се намира в средната трета на сулкуса на сигмоидния синус. Възможно е и по-високо разположение на вътрешния отвор на границата с жлеба на напречния синус. Това трябва да се има предвид при планиране на операции, тъй като високо разположеният канал на мастоидната изходна вена може
да попадне в операционното поле, във връзка с което е възможно нараняването му.
Външният мастоиден отвор на канала на изходната вена на мастоида, който се отваря в основата на мастоидния израстък или в областта на тилно-мастоидния шев, се открива по-малко ясно на рентгенографията.
На целевата рентгенова снимка на темпоралната кост в наклонена проекция с високо изпъкналост на луковицата на югуларната вена, югуларната ямка, в която се намира, се определя като просветление с ясен изпъкнал горен контур, разположен под проекцията на слуховите канали. (Фиг. 51 c). Високото положение на луковицата на югуларната вена се взема предвид от хирурга при планирането на операцията.
В същата проекция темпоромандибуларната става е ясно разграничена.
Напречна проекция. На целевата рентгенова снимка на слепоочната кост в напречна проекция (фиг. 52b) каменистата част дава интензивна нехомогенна сянка и се вижда от върха до основата без проекционни слоеве и изкривявания. По горния ръб на петрозната част на слепоочната кост (23) се проследяват: в основата - сплескване, съответстващо на тъпанчевия покрив (55), медиално - дъговидно издигане (56), на върха - тригеминална депресия (57). Под тъпанчевия покрив се виждат тъпанчевите клетки на петрозната част, а още по-ниско, когато навлизат в ръбообразуващия участък, под тилната люспа, има мастоиден процес с въздушни клетки (21). Под дъгообразното издигане ясно се очертава "ядрото" на костния лабиринт (45), на фона на което ясно се виждат линейни просветления на два полукръгли канала (58): преден (вертикален) и страничен (хоризонтален), сливащи се в зоната на вестибюла. Медиално и надолу от преддверието има просветление на спиралния канал на кохлеята (59), а медиално и нагоре има праволинейно лентовидно просветление на вътрешния слухов проход (24), което не достига до върха на петрозна част. В областта на върха, под вътрешния слухов проход, има по-малко ясно, но по-широко просветление на каротидния канал (60), а още по-ниско тясно, ясно очертано лентовидно просветление на петроокципиталната синхондроза (37) , завършващ при разкъсания форамен.
Темпоромандибуларната става, която се проектира под каменната част пред мастоидния израстък, е значително изкривена в проекция и следователно не подлежи на рентгенова анатомия.
Ориз. 53. Рентгенова снимка и диаграма на темпоралната кост в аксиалната проекция (по Майер). 15 - преден контур на петрозната част на темпоралната кост; th - заден контур на петрозната част на темпоралната кост; 24 - вътрешен слухов канал; 46 - връх на скалната част; 47 - мастоидна пещера; 54 - обобщено изображение на външния слухов канал и тъпанчевата кухина със слуховите костици; в - сънлив канал.
Аксиална проекция. На целевата рентгенова снимка на темпоралната кост в аксиалната проекция (фиг. 53) правилното полагане се проверява чрез съвпадение на проекцията на изображението на тимпаничната кухина с външния слухов канал на изследваната страна. Каменистата част е значително удължена в проекция и дава интензивна нееднородна сянка с ясни контури на границата на средната и задната ямка на черепа (15, 20). В областта на задната ямка на черепа се определят ламбдоидните, парието-мастоидните и тилно-мастоидните шевове. В областта на основата на каменистата част, лентовидно просветление е в непосредствена близост до задния контур, дължащо се на жлеба на сигмоидния синус.
В основата на каменистата част проективно са наслоени въздухоносни мастоидни клетки, под които се проследява по-голямо просветление с неправилна форма, съответстващо на мастоидната пещера (47).
Под и предно от мастоидната пещера, на нивото на „сърцевината” на костния лабиринт, се обособява нехомогенен овален люсенс с ясни равномерни контури, който е обобщен образ на външния слухов проход и тъпанчевата кухина с слухови костици (54).
В областта на върха на петрозната част, по-близо до нейния преден контур, се проследява удължено, ясно изразено просветление, дължащо се на каротидния канал (60). Над него, по-близо до задния контур, се определя подобно просветление, което е отражение на вътрешния слухов проход (24). Малко по-напред от горната част на петрозната част на слепоочната кост е проектирана разширена темпорамандибуларна става.
Етикети: рентгенова снимка, темпорална кост, анализ, възможности за пневматизация, възрастови промени, каменна част
Начало на дейността (дата): 25.01.2017 09:54:00ч
Създаден от (ID): 645
Ключови думи: рентгенова снимка, темпорална кост, анализ, възможности за пневматизация, възрастови промени
За цитиране:Гаров Е.В., Гарова Е.Е. Съвременни принципи на диагностика и лечение на пациенти с хроничен гноен среден отит // RMJ. 2012. № 27. С. 1355
Хроничният гноен среден отит (CSOM), според СЗО, е важен проблем за общественото здраве от икономическо и социално значение. CHSO е основната причина за придобита загуба на слуха. Според СЗО CHSO е хронична инфекция на средното ухо и тъпанчевата мембрана, придружена от оторея за повече от 2 седмици. .
В световен мащаб CGSO засяга от 1 до 46% от хората, живеещи в развитите и развиващите се страни. Това са приблизително 65-330 милиона души, 60% от тях имат значителна загуба на слуха. Разпространението на CHSO у нас варира от 8,4 до 39,2 на 1000 души население. Сред пациентите с УНГ патология, които се подпомагат в УНГ болници, 5,7-7% страдат от CHSO. Разпространението на CHSO с холестеатом в популацията е 0,01%. Пикът на поява настъпва средно през второто и третото десетилетие от живота. Холестеатомът се открива при 24-63% от пациентите с CHSO с всяка локализация на перфорация на тимпаничната мембрана. Костна резорбция при отит с холестеатом се установява в 78,8% от случаите. Ето защо CHSO с чести екзацербации е причина за отогенни усложнения.
Преходът на острия стадий на отит към хроничен е свързан с неадекватно лечение на острата фаза (предписване на антибиотици, които не са специфични за флората, причинила заболяването). Чести епизоди на остър среден отит, водещи до нарушаване на фиброзния слой на тимпаничната мембрана, анатомичните особености на структурата на средното ухо (тесни пространства на тимпаничната кухина, адитус, джобове на външния таван, синуси на хипотимпанума и ретротимпанични участъци) допринасят за дългосрочни латентни възпалителни процеси, които, завършвайки с развитието на фиброзни промени, влошават процеса. Нарушаването на механизмите на локалната имунна защита, хроничната патология на назофаринкса и носната кухина води до постоянно отрицателно налягане в тъпанчевата кухина, ретротимпаничното пространство, мастоидните клетки и до продължителен остър процес в средното ухо с тенденция да се трансформира в секреторна и фиброзиращи форми.
Според I.I. Потапов (1959), въз основа на размера, локализацията на перфорацията на тимпаничната мембрана и вариантите на хода на заболяването, се разграничават мезотимпанит, епитимпанит, епимезотимпанит. Като се има предвид, че в допълнение към горното има форми с мукозит, със стабилна ремисия, с образуване на фиброкистозни, тимпано-склеротични, кариозни и холестеатомни процеси в кухините на средното ухо (всяка форма има свой собствен ход и изход), , което изисква специфичен подход на лечение, тази класификация трябва да бъде преразгледана.
Мезотимпанитът (хроничен туботимпаничен гноен среден отит, H 66.1) е форма на CHSO с локализация на перфорация в напрегнатата тимпанична мембрана, с относително благоприятна прогноза, тъй като тези пациенти нямат признаци на остеодеструкция. Въпреки това сред интраоперативните находки се наблюдават кариозни изменения в слуховите костици (дългия израстък на инкуса, структурите на стремето, дръжката на чука) като следствие от обострянето на процеса. Преди това се смяташе, че холестеатомният процес не е типичен за мезотимпанит, но напоследък все по-често по време на операцията се открива мезотимпанален холестеатом, който се разпространява в други части на тимпаничната кухина. Според статистиката на Катедрата по микрохирургия на ухото на MNPCSO за периода от 2009 до 2012 г. холестеатомът на мезотимпанума е открит при 12,4% от всички оперирани пациенти с диагноза мезотимпанит.
Епитимпанитът (хроничен епитимпанично-антрален гноен среден отит, H 66.2) е форма на CHSO, характеризираща се с локализиране на перфорация в свободната част на тъпанчевата мембрана. Често се образуват дълбоки ретракционни джобове с разрушаване на страничната стена на тавана, епидермизация на тавана и ретротимпаничните части и образуване на холестеатом. Холестеатомът е придружен от хроничен възпалителен процес, характеризиращ се с прогресиращ растеж и разрушаване на подлежащите епителни и костни структури на средното ухо. При тази форма деструктивният процес се наблюдава в атика, адитуса, антрума и клетките на мастоидния процес, често с инвазия на епидермиса в подлежащите структури и разрушаване на ключови анатомични структури („покрив“ на тъпанчевата кухина, „покрив“ ” на антрума, стените на сигмоидния синус, полуокръжните канали, каналът на лицевия нерв, стената на носа). Според проучванията, колкото по-малък е дефектът в свободната част на мембраната, толкова по-голямо е количеството разрушаване в тъпанчевата кухина и антроматоидната секция. Поради локализацията на процеса (горните етажи на тимпаничната кухина), самопочистването на тези отдели е трудно, което води до персистиращ и продължителен възпалителен процес, на границата на който се образува зона на гранулиране в тимпаничната кухина, което поддържа вече силното възпаление в този регион. Ето защо при диагностицирането на тази форма на заболяването е показано ранно саниращо хирургично лечение.
При епимезотимпанит има признаци и на двете горепосочени форми.
Морфологично, холестеатомът на средното ухо се характеризира с пролиферация на епителни клетки и образуване на гранулационна тъкан. Много учени предполагат връзка между развитието на холестеатома и външния слухов канал въз основа на откритата идентичност на експресията на епителните маркери на холестеатома и епидермиса на външния слухов канал.
Разграничават вродени и придобити холестеатоми. В тази статия разглеждаме само неговата придобита версия. Към днешна дата има 5 теории за патогенезата на придобития холестеатом.
1. Миграционна теория, според която плоският епител прораства в кухината на средното ухо през перфорацията на тъпанчевата мембрана.
2. Според теорията на ретракционния джоб, холестеатомът се развива от ретракционен джоб, който се образува в резултат на хронична дисфункция на слуховата тръба и не е способен да се самопочиства.
3. Според теорията за базално-клетъчната хиперплазия холестеатомът се образува от инвазивен папиларен растеж на кератиноцити в основния слой.
4. Според теорията за метаплазията има метапластична трансформация на епитела на лигавицата на средното ухо в матрицата на холестеатома.
5. През последните 10 години се появи друга теория за развитието на холестеатома: теорията на ретракцията и пролиферацията, която съчетава основите на теорията за инвагинацията и теорията на базалните клетки. Пролиферацията на епителните клетки на ретракционния джоб се променя под въздействието на възпалителен стимул на субепителния слой, което води до образуването на холестеатом.
Установен е и един от механизмите за развитие на холестеатома зад интактната тимпанична мембрана и образуването на микрохолестеатом поради инвазия на епителни клетки чрез разкъсвания в основната мембрана в субепителния слой на съединителната тъкан.
Въпреки големия брой проучвания, проведени в различни години и насочени към изясняване на начините и причините за развитие на холестеатома, няма единен механизъм за всички варианти на холестеатома. Съществуват обаче анатомични предпоставки за образуването на холестеатома, които са еднакви за повечето от неговите варианти. Те включват механичен блок на тъпанчевата диафрагма, блокада на адитуса, задния тимпаничен синус и тежка дисфункция на слуховата тръба, водеща до създаване на персистиращ вакуум в антроматоидното пространство, което е предпоставка за развитие на холестеатом при таванското помещение поради развитието на джоб за прибиране. Образува се ретракция на мембраната отпред и зад главата на малеуса, което води до образуване на холестеатом в предния атик и супратубален синус и в джобовете на външния атик (торбичката на Прусак, торбичката на Кречман, торбичката на Трьолч), където кистозният потопен холестеатом се развива по-често. Отдръпването на мембраната в предната и задната част на разтегнатата част на тимпаничната мембрана може да стане източник на развитие на холестеатом в мезотимпанума. В супратубалния синус в 50% от случаите започва кератинизация на епитела и превръщането му в холестеатом. В 60% от случаите благоприятно място за развитие на холестеатома са субфациалните и задните синуси (синусите на нишата на прозореца на вестибюла).
Към днешна дата също няма консенсус относно причините за рецидив и агресивен растеж на холестеатома. Агресивното поведение на матрицата на холестеатома най-вероятно се дължи на освобождаването на литични ензими, лимфокини, цитокини и растежни фактори от околните подлежащи клетки на фона на възпалителния процес. Многобройни проучвания показват нарушена пролиферация, диференциация и миграция на кератиноцитите в матрицата на холестеатома заедно с активирането на периматриксните фибробласти. Този процес се поддържа от натрупването и разрушаването на клетъчни остатъци (отломки) от епителната страна на плоския епител, който е нахлул в пространствата на средното ухо. Много изследователи също свързват агресивния ход на холестеатома с патологичната флора, която неизменно придружава CHSO.
Като правило, при пациенти с CHSO и холестеатома се засява смесена полиморфна (аеробно-анаеробна) флора, обикновено състояща се от 2-3 микроорганизма. Аеробната флора придружава хроничния възпалителен процес в 60,3%, анаеробната - в 38,2% от случаите. Основните микроорганизми, инфектиращи холестеатома, са Pseudomonas aeruginosa, изолирани в 31,1% от случаите, Staphylococcus aureus - в 19,1%. В много случаи се открива коагулазоотрицателен стафилококус ауреус.
Сред анаеробите по-често се засяват анаеробни грам-положителни коки: Peptococcus и Peptostreptococcus (в 17,2% от случаите), по-рядко - Bacteroides (в 12,4%). Анаеробите, открити в изолация, по-често водят до развитие на тежки усложнения на CHSO (мастоидит, вътречерепни усложнения); 1,4% се падат на гъбичната флора (често род Aspergillus).
Антибиотичната резистентност на тази флора остава голям проблем. Една от причините за това е не само неговият полиморфизъм, но и способността да образува биофилми върху повърхността на плоския епител. Биофилмите са общности от микроорганизми, затворени в самостоятелно произведен извънклетъчен матрикс и плътно прилежащи/слети с повърхността на епителната тъкан. При CHSO, особено при холестеатома, се образуват смесени полиморфни биофилми, съдържащи колонии от аероби и анаероби. Бактериалните микроколонии са вградени в ацелуларната полимерна матрица; като част от биофилми, те могат да се образуват под матрицата на холестеатома. В тази връзка стандартното им вземане на проби за микробиологично изследване е трудно, те стават неуязвими за антибактериална (системна и локална) терапия в стандартни дози. Следователно болното ухо е постоянно изложено на повторна и суперинфекция и само хирургичното лечение е единственият метод за лечение на това заболяване. Една от причините за рецидив на холестеатома в средното ухо е образуването на резистентни биофилми дори при комбинирано хирургично и консервативно антибактериално лечение.
Бактериите вътре в биофилмите активно метаболизират и произвеждат ендотоксини и други отпадъчни продукти, което задейства класическия път на възпалителен отговор и допринася за по-нататъшното поддържане на възпалителния процес. Те могат също така да действат директно върху сигналната система на епителните клетки (поради адхезия върху повърхността на кератиноцитите, като P. aeruginosa), което задейства процесите на диференциация и пролиферация. Тези механизми на действие от своя страна водят до агресивен бърз растеж на холестеатомния матрикс и костна резорбция.
Диагнозата на CGSO трябва да включва, в допълнение към събирането на оплаквания и анамнеза, задълбочено изследване на УНГ органи, включително отомикроскопия (отоендоскопия), ендоскопия на носната кухина и назофаринкса. При анализиране на оплакванията и анамнезата на заболяването се обръща внимание на продължителността на заболяването, честотата на обострянията на процеса, естеството на изхвърлянето от ухото, наличието на вестибуларни нарушения и предходните мерки за лечение на CHSO. При ото(ендо)микроскопия е необходимо да се изясни местоположението и големината на ретракционните джобове, перфорациите, състоянието на ръбовете на дефекта (калозни, епидермални, дали има подгъване на ръбовете), лигавицата на тъпанчевата кухина (мукозит, гранулиране), наличие на признаци на холестеатом, възпаление и / или разрушаване , естеството на изхвърлянето (ако има такова) в тъпанчевата кухина (лигавично, гнойно, признаци на гъбична инфекция). Ако е необходимо, трябва да се вземе изписване за по-нататъшно микробиологично изследване на чувствителността на флората към антибактериални лекарства. След това е необходимо да се определи състоянието на функциите на слуховата тръба, степента на нейната проходимост. След това се извършват камертон и аудиологични изследвания за оценка на състоянието на слуха (наличието на невросензорен компонент, размера на костно-въздушния интервал, състоянието на слуха на контралатералното ухо).
При съмнение за холестеатом в средното ухо е необходимо рентгеново изследване на темпоралните кости. Много информация за състоянието на структурите на темпоралната кост може да бъде получена с помощта на компютърна томография (CT) с висока разделителна способност със стъпка от 1-2 mm в аксиални и коронарни проекции, извършена в стадия на ремисия на заболяването. Това изследване позволява да се определи наличието на патологичен субстрат в кухините на средното ухо, безопасността на осикуларната верига, анатомичните особености на структурата на мастоидния процес и близките структури (превия на сигмоидния синус, ниско положение на дъното на средната черепна ямка, високото местоположение на луковицата на югуларната вена), както и наличието на разрушаване на стените на тимпаничната кухина, антрума, състоянието на канала на лицевия нерв и вътрешното ухо. За съжаление е почти невъзможно да се определи естеството на патологичния субстрат (холестеатом, фиброза, гранулация, ексудат, гной, холестерол гранулом) с помощта на директен денситометричен метод, може да се приеме само от вторични томографски признаци. Квалификацията на специалист играе важна роля при интерпретирането на данните от КТ.
Според КТ на темпоралните кости, мезотимпанитът се характеризира с промяна в лигавицата в тимпаничната кухина, цикатричен процес около веригата от слухови костици, възможен е дефект във веригата, по-често поради лизис на дългия крак на инкуса. Антрумът с мезотимпанит в ремисия обикновено е пневматизиран. Признак на хроничен процес е склерозата на клетките на мастоидния процес. Холестеатомът при пациенти с CHSO най-често има CT признаци на остеодеструкция и е придружен от тежък кариес на осикуларната верига, корозирали контури на стените на тъпанчевата кухина, разширяване на входа на антрума, както и увеличаване на неговия размер, разрушаване на стената на страничния полукръгъл канал и канала на лицевия нерв.
Въпреки високото информационно съдържание на CT на темпоралните кости, диагнозата на състоянието на процеса в средното ухо и тактиката за лечение на пациент с CHSO зависи от цялостната оценка на всички изследователски методи. В същото време данните от КТ на темпоралните кости играят важна роля при определяне на хирургичния подход и обхвата на операцията при пациенти с CHSO.
През последните години в чуждестранна и местна литература се появи информация за възможността за точна диагностика на холестеатома на темпоралната кост с помощта на ядрено-магнитен резонанс (MRI) в определени режими.
Консервативно лечение
Антибактериалната терапия (обща или локална) се предписва в следните случаи: обостряне на CHSO, поява на усложнения, хирургично лечение на обостряне на CHSO, следоперативно възпаление при планова операция на CHSO и като подготвителен етап за операция на средното ухо. Тенденцията от последните години е отказът от предписване на антибиотици за планирани, относително "чисти" отохирургични интервенции. При предписване на антибиотична терапия е необходимо да се вземат предвид особеностите на флората и нейната чувствителност към антибактериални лекарства. Едни от най-ефективните и съответно често предписвани антибактериални лекарства са второ поколение флуорохинолони и респираторни флуорохинолони (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Цефалоспорините и амоксицилин с клавуланова киселина също са лекарства по избор, въпреки че са по-малко активни срещу анаеробната флора.
В случай на смесена флора се използват комбинации от 2-3 лекарства за кръстосано въздействие върху всички видове патогенни микроорганизми наведнъж, например цефалоспорини, флуорохинолони и метронидазол. Възможна е комбинация от локални антибактериални лекарства с противогъбични средства.
Напоследък се появиха много произведения на чуждестранни автори за използването на принципно нови антибактериални форми, особено тези, които са ефективни срещу резистентни към антибиотици форми (S. aureus, P. aeruginosa) и гъбички. По този начин успешно се провеждат проучвания за употребата на ототопни антимикробни пептиди при мишки.
хирургия
Хирургическата тактика при различни форми на CGSO е различна. Първо трябва да определите формата на CHSO и етапа (обостряне или ремисия).
В острия стадий операцията е показана само ако пациентът е изложен на риск от развитие на животозастрашаващо състояние (интракраниални усложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоза на сигмоидния синус, отогенен сепсис) или ако възпалението е резистентно на консервативна терапия.
При сложно протичане на CHSO се извършват разширени саниращи операции (класическа разширена радикална хирургия с експозиция на твърдата мозъчна обвивка или синусовата мембрана), при други състояния - атикоантромастоидотомия с дренаж на антрума или атикоантротомия с ексцизия на променената лигавица и дренаж на тъпанчето. кухина. В този случай етапите на операция в тимпаничната кухина трябва да се извършват с помощта на оптика.
Във всички останали случаи операцията трябва да се извърши планирано в специализирано отделение със задължително използване на микроскоп върху така нареченото "сухо ухо", тъй като това не само намалява обема на операцията, но осигурява добра визуализация , запазване на непроменени структури, но също така насърчава възстановяването на тъканите след операция и намалява риска от рецидив на процеса.
При мезотимпанит се извършват операции за подобряване на слуха - тимпанопластика от тип I, II, III, в зависимост от степента на разрушаване на веригата на слуховата костица, като се използват различни протези (автопротези от хрущял и наковалня, титанови протези, комбинирани титанови протези с флуоропласт, керамични протези, използването на биологичен цимент). При епитимпанит, епимезотимпанит, особено в присъствието на холестеатом, на първо място е показана канализация. Ако е възможно, подобряването на слуха се извършва едновременно. Кухините на средното ухо се санират с помощта на затворени (задната стена на външния слухов канал се запазва или възстановява) и отворени техники, като се използват различни хирургични подходи (интрамеатален, ендарален с разрез на Geermann, зад ухото). Колкото по-широк е достъпът, толкова по-голяма е възможността хирургът да изследва областта на операцията.
Показания за използване на затворени методи за дезинфекционни операции в CHSO са следните: ограничен кариозно-гранулационен процес в таванско-антралната област, ограничен епитимпанит, ограничен атичен холестеатом, холестеатом на тимпаничната кухина, пневматичен тип мастоидна структура, млада възраст на пациента, настроението на пациента за последваща ревизия. Затворените варианти на операции включват операции със запазване на външните стени на кухините (частична или пълна атикотомия, частична атикоадито/антротомия), при които външната стена на тавана, адитуса или антрума се отстранява в различни варианти, последвано от възстановяване на тези стени. По време на тези операции се извършва пълно изрязване на матрицата на холестеатома, възстановяване на отстранените стени с фрагмент от автоложна кост или автохрущял и с елементи на тимпано- и осикулопластика. Има много възможности за затворени техники с различни хирургични подходи с различни методи за пластична хирургия на отстранените стени, елементи на осикуларната верига и тъпанчевата мембрана.
Основната тенденция напоследък е комбинация от отворени и затворени методи, т.е. извършване на атикоантро/мастоидектомия с облитерация на антралните/мастоидните участъци с автоложна кост, автохрущял, фасциално мускулно-скелетно ламбо, ламбо на педукулиран мускул или някакъв друг биологично инертен синтетичен материал (Stimuloss, хидроксиапатит, биокерамика). В резултат на това се запазва анатомичната структура на средното и външното ухо, близка до първоначалната, подобрява се качеството на живот на пациента, тъй като няма риск от развитие на заболяването в следоперативната кухина и следователно необходимостта от за доживотно наблюдение от отохирург.
Според различни автори функционалните резултати (подобряване на слуха) нямат значителни разлики при използване на затворени и отворени техники, както и честотата на рецидив на холестеатома (при затворен - 3-13,2%, при отворен - 7-9%). .
В целия свят се води активна дискусия относно стадирането на хирургичното лечение на пациенти с ХСО. И така, M. Sanna et al. (2003) считат, че осикулопластиката, извършена след тимпанопластика, дава по-добри функционални резултати. Същите автори предпочитат отворените техники пред затворените, тъй като последните повишават риска от рецидивиращ или остатъчен холестеатом. В случаите с холестеатомен процес е добре дошло и стадиране - саниращи и реконструктивни етапи.
Всъщност достъпът и видът на хирургичното лечение, броят на етапите зависят от уменията на хирурга, от условията на хирургическата школа, в която е възпитан, и от неговите предпочитания. Редица хирурзи предпочитат само отворени варианти на операции зад ухото, други предпочитат затворени, извършвани ендаурално. Важно е да се спазват основните принципи на CGSO хирургията, като извършване на най-щадящо саниране на кухините на средното ухо с максимален функционален резултат за пациента, т.е. постигане на адекватен слух (ако е възможно), намаляване на времето за възстановяване след операция, подобряване на качеството на живот на пациента. Като се има предвид това, повечето отохирурзи предпочитат едноетапна операция.
При извършване на хирургични интервенции на темпоралната кост е необходимо да се използва колкото е възможно повече целият арсенал от допълнително инструментално оборудване: микроогледала, отоендоскопи. Невъзможно е да се надцени използването на ендоскопа, тъй като с помощта на тънък (2,7-3 mm) ендоскоп с ъгли на видимост 30o, 70o е възможно да се видят труднодостъпни "слепи" зони (тръбен синус , m. tensor tympani сухожилие, тимпанални, супрафациални синуси, зона на пирамидален процес ), което ви позволява да намалите обема на операцията или да промените хирургичния подход към по-малко травматичен и обемен. Така че, ако подозирате холестеатом на антрума или ревизионна операция чрез интрамеатален достъп след атикотомия с ендоскоп, можете да изследвате адитуса и антрума или да изключите рецидив на холестеатома. Благодарение на комбинацията от използване на микроскоп и ендоскоп, честотата на рецидивите на холестеатома е рязко намалена при операция на CGSO.
Ревизионна хирургия
Недостатъкът на затворените техники е необходимостта от операция "втори поглед" - ревизия на кухините на средното ухо, за да се изключи повторната поява на холестеатома след 8-12 месеца. след операция.
Необходимо е да се прави разлика между понятията рецидивиращ (новопоявил се) и остатъчен (леви клетки на матрицата на холестеатома) холестеатом. Рецидив на холестеатома може да се подозира чрез персистираща незатваряща се перфорация на неотимпаничната мембрана, периодично изпускане от тъпанчевата кухина и прогресивна загуба на слуха в късния следоперативен период.
Доскоро, при липса на оплаквания от страна на пациента, беше възможно да се диагностицира рецидив на холестеатома само с помощта на хирургична ревизия. Въпреки това, един от начините (ако пациентът не желае да извърши втора операция) за решаване на този проблем може да бъде лъчевата диагностика. CT на темпоралните кости не е много информативен при оценката на състоянието на следоперативното ухо, тъй като тъканта на белег, гранулациите и пластмасовите автомати имат същата плътност като холестеатома. Възможно е да се вземат предвид данните от КТ само в динамика (растеж на "подозрителна" формация през периода на наблюдение). Това обаче е доста скъп диагностичен метод и не всеки пациент може да си го позволи.
Напоследък диагностицирането на холестеатома, включително неговите рецидиви, набира скорост с помощта на ЯМР с различни режими (DWT1, T2, EPI DWI, не-EPI DWI). В полза на холестеатома ще свидетелства хипер- или средно интензивен сигнал в режим Т2 и DWI b-1000.
Ако се открие рецидив на холестеатома, обемът на операцията може да бъде минимален (отстраняване на холестеатомна киста в черупката) или да се разшири до атикоантромастоидотомия с отстраняване на задната стена.
По този начин, цялостен предоперативен преглед на пациенти с CHSO, внимателна подготовка и използване на модерен арсенал от оборудване по време на операцията, методи за нейното изпълнение и висококачествено следоперативно управление могат да повишат ефективността на лечението на пациенти с това заболяване.
Тази статия представя резултатите от операциите, извършени в отделението по микрохирургия на ухото от 2009 до 2012 г.: 978 хирургични интервенции за CHSO, включително 708 операции за мезотимпанит и 270 саниращи операции за епи- и епимезотимпанит. При всички пациенти операциите са извършени планово и в периода на ремисия на заболяването.
При пациенти с мезотимпанит тимпанопластика тип I е извършена в 566 (79,9%) случая, тип III - в 134 (18,9%), а тип IV - в 8 (1,2%) случая. Пълзящ епидермис или малък кистозен холестеатом в тъпанчевата кухина в комбинация с кариес или частичен лизис на осикуларната верига е открит интраоперативно при 87 (12,3%) пациенти. Тези пациенти са претърпели ревизия на тимпаничната кухина с отстраняване на холестеатома и тимпанопластика тип I в 56 (9,9%) случая, тип III - в 31 (23,1%). Тимпанопластиката на типове I-IV се извършва с помощта на автохрущялни полуплочи и аутофасции, които се поставят върху дръжката на чука, наковалнята, главата на стремето или кръглия прозорец. Осикулопластиката се извършва с помощта на автохрущял с поддържащ материал (спонгостан) под формата на Т-образна протеза, колумела, „хапчета“.
При пациенти с CHSO с холестеатом са извършени саниращи операции от затворен тип в 206 (76,3%) случая, а операции от отворен тип са извършени в 64 случая (23,7%). Почти всички пациенти на предоперативния етап са подложени на КТ на темпоралните кости, данните от които са взети предвид при планирането на обхвата на операцията и подхода. Процентът на съвпадение на интраоперативната находка и КТ изследването е 91%. В зависимост от естеството и разпространението на патологичния процес, степента на увреждане на анатомичните структури на средното ухо, степента на увреждане на слуха, attico- (19 случая, 9,2%), atticoadito- (100 случая, 48,5%), атикоантротомия (62 случая, 30,1%), както и отделна атикоантромастоидотомия (25 случая, 12,2%) с отстраняване на холестеатома и едновременно реконструкция на страничната стена на тавана, адитус и тимпанопластика на типове I-IV (според H Woolstein) с осикулопластика с автоматични материали (автохрущял и автофасция). В нашето отделение се придържаме към тактиката, която се следва в отделението по микрохирургия на ушите - едноетапна реконструкция със саниране.
Сред саниращите операции, извършени чрез отворена техника, 24 са извършени чрез ендаурален достъп (атикоантротомия) и 40 чрез достъп зад ухото (атикоантромастоидотомия). Колкото по-малък е достъпът, толкова по-малък е обемът на създадените кухини и по-добър функционален резултат: възстановителният период е по-кратък, репаративната повърхност е по-малка, слуховата функция е по-добра. При използване на отворени техники е използван ендаурален подход за заличаване на антрума, адитуса/тавана с автохрущял, автоложни фрагменти и изместено месно ламбо заедно с тимпанопластика тип III-IV. При извършване на операции със задушен достъп, след саниращия етап, изпълнихме едновременно реконструктивен с тимпанопластика III-IV тип, мастоидопластика, меатоконхопластика с автоматични материали (автохрущял, автоложна кост, мускулно-фасциално ламбо). В 10 случая слухоусъвършенстващият етап не е проведен поради активен възпалителен процес.
Рецидив на холестеатома се наблюдава в 17% от случаите при използване на затворена техника и в 7% при използване на отворена техника.
По този начин ефективността на лечението на пациенти с CHSO зависи от цялостен предоперативен преглед, внимателна подготовка и квалифицирано извършване на операцията с помощта на различни оптики. Изборът на техниката на операция се влияе от характера на процеса в средното ухо, техническите възможности и нивото на подготовка на специалиста. Предпочитанието за затворени варианти за саниране на операции при пациенти с CHSO се дължи на намаляване на честотата на обострянията и повишаване на качеството на живот на пациентите.
Литература
1. Профилактика на увреждане на слуха от хроничен среден отит. Доклад от семинар на WHO/CIBA Foundation, Лондон: 19-21 ноември 1996 г.
2. Tos M., Thomsen J., Peitersen E. Доклади от Третата международна конференция по холестеатома и мастоидна хирургия. Амстердам: Kugler & Gehdini, 1989.
3. Оториноларингология: национални насоки / изд. В.Т. Палчун. М.: GEOTAR-Media, 2008.
4. Клинична анатомия на ухото: Учебник / O.V. Стратиев. Санкт Петербург: СпецЛит, 2004. С. 30-106.
5. Оториноларингология: Ръководство за лекари. Палчун В.Т., Крюков А.И. М.: Медицина, 2001. Гл. 9-10.
6. Sudhoff H., Tos M. Патогенеза на холестеатома на таванското средно ухо: Клинична и имунохистохимична подкрепа за комбинация от теория за ретракция и пролиферация // Am J Otol. 2000 том. 21. Р. 782-792.
7. Yamamoto-Fukuda T., Hishikawa Y., Shibata Y., Kobayashi T., Takahashi H., Koji T. Патогенеза на холестеатома на средното ухо. Нова ода за експериментално предизвикана холестеатома в монголски гербили // Am J Pathol. 2010 том. 176 (6). Р. 2602-2606.
8. Jahnke K. Хирургия на средното ухо. Скорошни постижения и бъдещи насоки. Georg Thieme Verlag, 2004. Глава 4, стр. 73-93.
9. Sudhoff H., Linthicum F. Холестеатома зад интактна тъпанчева мембрана - хистопатологично доказателство за произход на тъпанчевата мембрана // Otol Neurootol. 2001 том. 22. Р. 444-446.
10. Ricciardiello F., Cavaliere M., Mesolella M., Iengo M. Бележки за микробиологията на холестеатома: клинични находки и лечение // Acta Otorhinolaryngol (Италия). 2009 том. 29(4). Р. 197-202.
11. Wang E. et al. Отопатогенни щамове Pseudomonas aeruginosa като компетентни образуващи биофилм // Arch otolaryngol head neck surg. 2005 том. 131. Р. 983-989.
12. Chole R., Faddis B. Доказателства за микробни биофилми при холестеатоми // Arch otolaryngol head neck surg. 2002 том. 128. Р. 1129-1133.
13. Зеликович Е.И. Компютърна томография на темпоралната кост в диагностиката на хроничен гноен среден отит.Бюлетин по оториноларингология. 2004. № 4. С. 42-46.
14. Изобразяване на темпорална кост. J.D.Swartz, H.R.Harnsberger. Thieme, Ню Йорк, 1998 г. Глава 3.
15. Lee Y. и др. Di-K19Hc, антимикробен пептид като нов ототопичен агент за лечение на възпаление на средното ухо // Acta Oto-Laryngologica. 2010 том. 130. Р. 897-903.
16. Sanna M., Sunose H., Mancini F., Russo A., Taibah A. Средно ухо и мастоидна микрохирургия. Georg Thieme Verlag, 2003 г. Глава 5, 13, 14.
17. Reddy T., Shetty A., Dutt S., Maini S. Трансканална атикоадитотомия и транскортикална мастоидектомия за холестеатом: преразгледана техниката Farrior-Olaizola // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 том. 110 (8). Р. 739-745.
18. Dornhoffer J. Ретрогадна мастоидектомия с реконструкция на стената на канала: едноетапна техника за отстраняване на холестеатома // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000. Том 109 (11). Р. 1033-1039.
19. Ръководство по хирургия на средното ухо. Подходи, мирингопластика, осикулопластика и тимпанопластика, изд. А.В. Стари жени. Томск, Сибирски държавен медицински университет, 2005 г. Т. 2.
20. Косяков С.Я. Избрани въпроси на практическата отохирургия. М.: МЦФЕР, 2012.
21. Lee W., Kim S., Moon I., Byeon H. Реконструкция на стената на канала и мастоидна облитерация при пациенти с тимпаномастоидектомия надолу по стената на канала // Acta otolaringologica. 2009 том. 129. Р. 955-961.
22. Kim J., Choi S., Chung J. Клинични резултати от атикоантротомия с реконструкция на тавана или облитерация на тавана за пациенти с холестеатом на тавана // Клинична и експериментална оториноларингология. 2009 том. 2(1). Р. 39-43.
23. Kim M., Choi J. et al. Резултати от слуха според видовете мастоидектомия: сравнение между CWU и CWD мастоидектомия // Клинична и експериментална оториноларингология. 2010 том. 3. № 4. Р. 203-206.
24. Ajalloueyan M. Опит с хирургично лечение на холестеатоми // Arch otolaryngol head neck surg. 2006 том. 132. Р. 931-933.
25 Фелек С. и др. Функционалните и анатомични резултати от тимпанопластиката на стената на канала при обширен холестеатом. 2009 г.; Vol. 129. Р. 1388-1394.
26. Станкович М. Аудиологични резултати от операция за холестеатом: краткосрочно и дългосрочно проследяване на влияещи фактори // Отология Неврология. 2008 том. 29. Р. 933-940.
27. Кос М., Кастрилон Р., Монтандон П., Гюйо Г-П. Анатомични и функционални дългосрочни резултати от мастоидектомия на стената на канала // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004 том. 113 (11). Р. 872-876.
28. Bercin S. et al. Резултати от ревизионна мастоидектомия // Acta otolaringologica. 2009 том. 129. Р. 138-141.
29. Аяче С., Трамиер Б., Струнски. Отоендоскопия при хирургия на холестеатома на средното ухо: какви ползи могат да се очакват? // Отология и невротология. 2008 том. 29 (8). Р. 1085-1090.
30. Маркиони Д., Матиоли Ф., Аликандри-Чуфели М., Пресути. Ендоскопски подход към тензорна гънка при пациенти с тавански холестеатом // Acta Otol-Laryngologica. 2009 том. 129. Р. 946-954.
Косвени признаци на представяне на сигмоидния синусможе да бъде: а) малък мастоиден процес; б) изпъкнала повърхност на мастоидния процес; в) близостта на мастоидно-сквамозната фисура до задната стена на слуховия канал.
знак атипично положение на твърдата мозъчна обвивкасредната черепна ямка може да бъде близкото местоположение на супрамастоидния гребен до горната костна стена на слуховия канал и супра-аналния гръбнак.
По-горе цитирани литературни данниотносно факта, че високите куполи на луковиците и големите югуларни ямки са по-често срещани от малките (в нашата практика установихме обратното). Високата югуларна ямка е хирургическа опасност. Голяма югуларна ямка може да бъде разположена отпред и в средата на мастоидната част на канала на лицевия нерв или да заема цялото ретролабиринтно пространство.
Много широка югуларна ямката може да достигне стъпалотозаден полукръгъл канал или лежи между него и твърдата мозъчна обвивка. Голямата югуларна ямка може да влезе в контакт с акведукта на вестибюла и апертурата на кохлеарния канал, да деформира каналите, да моделира техния диаметър и дори да промени анатомичния им ход.
Като се използва радиологични методиизследването може надеждно да измери ширината на югуларния отвор и основата на луковицата на югуларната вена. Въпреки това, често само на операционната маса можете точно да определите позицията на сигмоидния синус, разстоянието между синуса и луковицата на югуларната вена, както и височината на луковицата в тъпанчевата кухина.
Размери на луковицата на югуларната вена и разстоянието до сигмоидния синус.
Как да определим размери на луковицата на югуларната венаи разстоянието от него до сигмоидния синус, ще покажем върху кухината, където е извършена антроматоидотомията.
От дъното на средната черепна ямкав центъра на мастоидната кухина до върха на процеса, изчертаваме главната ос, линията (1). Разстоянието (1) е 35 mm.
от отношение към главната ос(1) възстановете четири перпендикуляра: линия (2) минава от долната стена на ушния канал; линия (3) - от средата на гънката на сухожилието на дигастралния мускул; линия (4) - от долната основа на гънката на сухожилието на дигастралния мускул; линия (5) - от върха на мастоидния процес.
Линеен сегмент(2-5) съответства на разстоянието от долната стена на слуховия канал до върха на процеса и варира от 20 до 22,5 mm. Перпендикулярни линии, начертани към главната ос, разделят разстоянието (2-5) на три сегмента.
Впоследствие зададохмече сегментът (2-3) е разстоянието от долната стена на слуховия канал до върха на луковицата на югуларната вена. Интервалът (2-4) съответства на разстоянието от долната стена на слуховия канал до основата на луковицата на вената. Разстояние (3-4) показва височината на луковицата на югуларната вена. Парцел (4-5) е равен на разстоянието от основата на луковицата до върха на мастоидния процес. Както можете да видите, сегментите се оказаха почти равни и всеки имаше дължина до 7,3 mm средно (флуктуации от 6,7 ± 1,2 mm) (виж фиг. 52).
Дефинирайте широчина на югуларната венавъзможно по линията (4). За да направите това, измерете разстоянието от долната основа на гънката на сухожилието на дигастриума до главната ос (1), което ще съответства на ширината на основата на луковицата. Според нашите изчисления ширината на основата на крушката беше 10 mm. Точката на пресичане на линията (4) с оста (1) показва мястото на прехода на сигмоидния синус към луковицата на югуларната вена.
Дефинирайте височина на югуларната венавъзможно по линията (4). За да направите това, разделяме ширината на основата на крушката (разстоянието от долната основа на гънката на дигастралния мускул до главната ос) наполовина и възстановяваме перпендикуляра на линията (3) в центъра. Перпендикулярната линия ще съответства на височината на луковицата на вената.
Дължина на перпендикулярна линия(H), или височината на луковицата, е равна на разстоянието (3-4). Така височината на крушката е 7,3 мм. Точката на пресичане на перпендикуляра (H) с линията (3) съответства на върха на луковицата на югуларната вена.
След това дефинираме разстояние между луковицата на югуларната венаи синус. За да направите това, разделяме линията (3) на три части: от центъра на гънката на дигастралния мускул до върха на луковицата (3а), от върха на луковицата до главната ос (3b) и от главната ос към предния наклон на сигмоидния синус (Sv).
Имаме почти равни сегменти- 5,5 mm всяка (5 ± 1,3 mm). Както можете да видите, разстоянието от предната стена на мастоидната кухина до върха на луковицата е 5,5 mm, от върха на луковицата до кливуса на сигмоидния синус - 11 mm (10 ± 2,2 mm).
Така че разстоянието от долната стена на ушния каналдо върха на луковицата на югуларната вена, височината на самата крушка и разстоянието от основата на луковицата до най-високата точка на върха на мастоидния процес са равни и са средно 7,3 mm всяка.
Представен математически моделизвършени от нас върху четиридесет мастоидни израстъка с дължина 35 мм. Затова предлагаме да се обърнем към по-обширен статистически материал. Това са резултатите, получени от J. Nadol (1991) и A. Asian (1997) при изследване на хиляда пирамиди на темпоралната кост.
При дължина на мастоидния процес от 35 mm, височината на луковицата на югуларната вена е 8 ± 2 (mm), от долната стена на външния слухов канал до върха на луковицата - 9 ± 2 (mm) .
При дължина на процеса по-малка от 35 mm, височината на луковицата на югуларната вена е 5,3 ± 3 (mm), от долната стена на външния слухов канал до върха на луковицата - 6,6 ± 3,5 (mm).
При дължина на процеса над 35 mm, височината на луковицата на югуларната вена е 6 ± 2,9 (mm), от долната стена на слуховия канал до върха на луковицата - 8,5 ± 3,7 (mm).
При нормални условия стените в мембранно-хрущялната област са съседни една на друга. Тръбата се отваря при дъвчене, прозяване и по време на преглъщане. Отварянето на лумена на тръбата става със свиване на мускулите - напрежение на палатинната завеса mt. tensor veli palatini) и повдигане на мекото небце (m. levator veli palatini). Влакната на тези мускули са вплетени в дебелината на стената на мембранно-хрущялния участък на тръбата.
Лигавицата на слуховата тръба е облицована с ресничест епител и съдържа голям брой лигавични жлези. Движението на ресничките е насочено към фарингеалния отвор и това осигурява защитна функция.
кръвоснабдяванетимпаничната кухина идва от системата на външните и вътрешните каротидни артерии. Басейнът на външната каротидна артерия включва a. stylomastoidea - клон на a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - клон a. maxillaris. Клоновете се отклоняват от вътрешната каротидна артерия към предните части на тъпанчевата кухина. Венозният отток се осъществява главно в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Изтичането на лимфа от тимпаничната кухина отива към ретрофарингеалните и дълбоките цервикални лимфни възли.
Инервацията на лигавицата на тъпанчевата кухина се дължи главно на тъпанчевия нерв (n. tympanicus), който произхожда от системата n. glossopharyngeus, анастомозиращ с клонове на лицевия, тригеминалния нерв и симпатиковия плексус на вътрешната каротидна артерия.
Мастоид. Задната част на средното ухо е представена от мастоидния процес (processes mastoideus), в който има множество въздушни клетки, свързани с тъпанчевата кухина през антрума и aditus ad antrum в горната задна част на епитимпаничното пространство. При новородени мастоидният процес не е развит и е под формата на малка надморска височина в близост до тимпаничния пръстен отгоре и отзад, съдържаща само една кухина - антрума. Развитието на мастоидния процес започва през 2-та година от живота и завършва главно до края на 6-та - началото на 7-та година от живота.
Мастоидният процес на възрастен прилича на конус с обърнат надолу връх. Горната граница е linea temporalis, която е продължение на зигоматичния процес и приблизително съответства на нивото на дъното на средната черепна ямка. Предната граница на мастоидния израстък е задната стена на външния слухов канал, в чийто заден горен ръб има издатина - spina suprameatum (шип на Хенле). Тази издатина е малко под и предната част на проекцията на пещерата (антрума), разположена на дълбочина около 2-2,5 cm от повърхността на костта.
Мастоидната пещера е вродена въздушна клетка с кръгла форма, която постоянно присъства в мастоидния процес, независимо от неговата форма и структура. Това е най-надеждната анатомична справка за почти всички операции на ушите.
При кърмачетата се намира над ушния канал и доста повърхностно (на дълбочина 2-4 мм), след което постепенно се измества назад и надолу. Покривът на пещерата (tegmen antri) е костна плоча, която я отделя от твърдата мозъчна обвивка на средната черепна ямка.
Структурата на мастоидния процес варира в зависимост от броя на въздушните кухини в него, техния размер и местоположение. Образуването на тези кухини става чрез заместване на тъканта на костния мозък с врастнал мукопериост. С нарастването на костта броят на въздушните клетки, комуникиращи с пещерата, непрекъснато се увеличава. Според естеството на пневматизацията се разграничават пневматични, диплоетични и склеротични видове мастоидна структура.
При пневматичен тип структура въздушните клетки запълват почти целия процес и понякога дори се простират до люспите на темпоралната кост, зигоматичния процес и пирамидата. Обикновено в близост до пещерата се образува зона от по-малки клетки, към периферията те стават все по-големи, често с голяма апикална клетка.
Дипломатичен(гъбест, гъбест) тип структура се характеризира с малък брой въздушни клетки. Те са разположени предимно около пещерата и представляват малки кухини, ограничени от трабекули.
Склеротичен(компактен) тип структура на апендикса е следствие от метаболитни нарушения или резултат от общи или локални възпалителни заболявания. В този случай мастоидният процес се формира от плътна костна тъкан без клетки или техния минимален брой.
Сигмоидният синус (sinus sigmoideus) е в непосредствена близост до задната повърхност на мастоидния процес - венозен синус, през който кръвта тече от мозъка към системата на югуларната вена. Под дъното на тимпаничната кухина сигмоидният синус образува разширение - крушката на югуларната вена. Синусът е дупликация на твърдата мозъчна обвивка и е ограничен от клетъчната система на мастоидния израстък от тънка, но доста плътна костна пластина (lamina vitrea). Деструктивно-възпалителният процес в мастоидния процес при заболявания на средното ухо може да доведе до разрушаване на тази пластина и проникване на инфекция във венозния синус.
Представянето на синусите, когато е разположено близо до задната стена на ушния канал, или латеропозиция (повърхностно местоположение), представлява риск от нараняване по време на операция на ухото.
На вътрешната повърхност на върха на мастоидния израстък има дълбока бразда (incisura mastoidea), където е прикрепен дигастралният мускул. През тази бразда понякога гнойът се отделя от клетките на процеса под цервикалните мускули.
кръвоснабдяванемастоидната област се осъществява от системата на външната каротидна артерия през a. auricularis posterior, венозен отток - в едноименната вена, която се влива във v. jugularis externa. Областта на мастоидния израстък се инервира от сетивни нерви от горния цервикален плексус: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.
Ориз. 101. Задна аксиална проекция на черепа.
a - моментна снимка; b - схема.
от максиларните синуси, а зигоматичните дъги излизат извън контура на черепа, изпъкват без наслагване на сенките на други анатомични образувания и са добре проследени навсякъде. Тази проекция е оптимална за тяхното изследване (в хоризонтален разрез).
Структурата на централните участъци на средната и задната черепна ямка е ясно видима, тъй като въздушният стълб на ларингофаринкса и сянката на хиоидната кост, които ги припокриват, са отслабени или напълно изчезнат поради значително разстояние от филма. Това допринася за по-доброто идентифициране на сфеноидалните синуси (6), чиито контури стават по-отчетливи, и структурата на Blumenbach clivus (7). Овалният (8) и шиповидният (9) отвор са добре идентифицирани. На фона на пирамидите по-ясно се виждат поясненията на слуховия канал (10) и тъпанчевата кухина с нейните детайли. Изображението на шийните прешлени, насложено върху foramen magnum (11) и задната черепна ямка, става по-малко интензивно. Цялата задна ямка изглежда широко разширена.
бягайте, когато удължаването на главата е трудно за извършване на строго аксиално задно изображение. Разкрива същите анатомични детайли. Цялата тилна кост и задната част на черепа
ямка с тилна дупка, по-свободна от наслагващи сенки на шията и прешлените. Във foramen magnum неговият заден ръб и задната част на кливуса са особено ясно очертани. На фона на foramen magnum, задната част на sela turcica се проектира под формата на четириъгълник, удължен нагоре с удължени ъгли - задните сфеноидни процеси (за изучаване на тези детайли, такава картина понякога се използва целенасочено). Задната дъга на атласа се проследява почти успоредно на задния ръб на foramen magnum. Разкриват се всички структурни характеристики на тилната кост. Ясно се вижда просветлението на браздата на сагиталните, напречните и сигмоидните синуси, а в пресечната им точка - дренажът на синусите. В сагиталния синус в парасагиталната област могат да се проследят по-големи просвети на страничните лакуни и по-малки - ямките на вилите.
Пирамидите на темпоралните кости се идентифицират поотделно на изображенията във всички основни и допълнителни проекции, с изключение на страничната, която дава общ образ на двете пирамиди, които се припокриват една с друга.
Оптималните проекции за изучаване на пирамидите са директното задно изследване и задната тилна; и в двете проекции могат да се правят насочени кадри, ограничени само до зоната на пирамидите, което дава по-ясно изображение. Едновременните изображения на двете пирамиди позволяват да се добие представа за тяхната форма, местоположение и връзка както една с друга, така и със съседни части на основата на черепа.
В задното обзорно изображение пирамидите се вписват напълно в изображението на проективно уголемените очни кухини, разположени по протежение на напречния им диаметър (виж фиг. 98). Изображенията им са симетрични. Горните контури са разположени на една права линия или под малък ъгъл (в рамките на 160 °), отворени нагоре. Намаляването на този ъгъл или асиметрията в местоположението на пирамидите показва нарушение на анатомичните взаимоотношения в областта на задната черепна ямка (виж стр. 174). На задната тилна снимка (виж фиг. 99) пирамидите също са разположени симетрично отстрани на големия отвор на тилната кост, сливайки се с нейните ръбове. Техните оси вървят наклонено и обикновено се събират под ъгъл в предния ръб на големия отвор или малко по-напред от него. За да се проучат всички детайли на анатомичната структура на пирамидата на темпоралната кост, която включва органа на слуха, органа на равновесието и редица други важни анатомични структури, изброените изображения не са достатъчни и се изучава, т.к. правило, в три специални проекции - наклонена, напречна и надлъжна. Многобройни модификации на тези проекции, които са кръстени на имената на авторите, които първи ги предлагат и обосновават анатомично.
Специалните изображения се основават на принципа на използване на проекционни движения на изображението на отделни части в съответствие с тяхното анатомично разположение по отношение на трите основни равнини на черепа - сагиталната равнина и равнините на ухото вертикално и физиологично хоризонтално, което е се постига чрез подходящо позициониране на главата и насочване на централния лъч. Тези съотношения определят характера на изображението на анатомичните детайли в снимките, направени във всяка проекция.
Ориз. 102. Съотношението на анатомичните детайли на дясната темпорална кост с основните равнини на черепа (схема).
a - в равнината на ухото вертикално (изглед отпред); b - в равнината на физиологичния хоризонт (изглед отгоре).
На специални изображения се получава изображение на темпоралната кост само от едната страна, съседна на филма, поради което е обичайно да се правят две отделни изображения от двете страни в идентична проекция за сравнение. Анатомичните детайли на темпоралната кост (фиг. 102) са разположени в различни равнини на главата и са в различно съотношение с равнините на ушния вертикал (OS) и физиологичния хоризонт (PH). Външният и вътрешният слухови канали са разположени във вертикалната равнина на ухото, но на различни хоризонтални нива: външният слухов канал (1) е непосредствено под равнината на физиологичния хоризонтал, а вътрешният (2) е над него. Тъпанчевата кухина (средното ухо), разположена между външния и вътрешния слухови канали и представляваща пряко продължение на външния канал, е разположена на различни нива. Неговата горна част (таван) с всички слухови костици (3) е разположена над физиологичния хоризонт и зад вертикалата на ухото. Средната му част, разположена на нивото на външния слухов проход и отделена от него от тъпанчевата мембрана (4), и долната част, продължаваща в слуховата тръба (5), са разположени под физиологичния хоризонт пред вертикалата на ухото. . Над тавана и зад вертикалата на ухото има пещера (6) и нейният вход (7), чрез който се свързва с
почти всички (с изключение на долната част на кохлеята) се намират над равнината на физиологичния хоризонт, а равнината на вертикалата на ухото минава през нея, така че кохлеята (8) е пред нея, а вестибюлът с полукръгъл каналът е заден (9). В непосредствена близост до кохлеята преминава каналът на вътрешната каротидна артерия. Разположен е (10) под физиологичния хоризонт и отпред на ухото
вертикален. Изброените съотношения на най-важните анатомични детайли на пирамидите с основните равнини на черепа са основата за извършване на специални изображения.
При специални изображения главата първоначално се поставя в сагиталната равнина, така че равнината на физиологичния хоризонт да е перпендикулярна на равнината на масата. След това се завъртете така, че сагиталната равнина на главата да се наклони към масата под ъгъл, изискван от тази проекция. Централният лъч също е насочен под подходящи ъгли, пресичащи оста на пирамидата в една или друга посока. Специалните експонации се правят с тясна тръба и изискват голяма прецизност на наслагване. Те позволяват да се изследват не само пирамидите, но и съседните участъци на средната и задната черепна ямка.
Наклонено изображение на пирамида според Шулер. Тази снимка се прави в легнало положение (фиг. 103). Филмът е разположен в равнината на масата. Главата лежи, като на страничен кадър. Централният лъч е насочен под ъгъл от 25 °, отворен краниално, към външния слухов канал на изследваната страна в съседство с филма (виж фиг. 103, а), пресича наклонено под ъгъл от 45 ° оста на пирамидата (виж фиг. 103, b) .
Наклоненото изображение на пирамидата е, така да се каже, насочена версия на страничното изображение на черепа. Разликата се състои в това, че в страничното изображение и двете пирамиди дават общ образ, докато в наклоненото изображение изображението на пирамидата, която е най-отдалечена от филма, се изхвърля надолу.
Изследваната пирамида, проектирана донякъде скъсена, е разположена наклонено; неговият връх се движи надолу и се припокрива със ставната глава на долната челюст. Мастоидният процес и цялата пневматична система на слепоочната кост са добре развити, за изследването на които тази проекция е предложена от автора. Равнината на вертикалата на ухото върху наклоненото изображение е перпендикулярна на филма и в съответствие с това върху изображението (виж Фиг. 103, c) външните и вътрешните слухови канали и тимпаничната кухина между тях, разположени в тази равнина (виж Фиг. 102 ), влизат един в друг, образувайки закръглено, ясно изразено просветление с двоен контур. Вътрешният е по-малък, с по-интензивно очертан контур, принадлежи към вътрешния слухов проход (1). Тяхното съвпадение е критерий за точността на проекцията. В случай на грешки в полагането или в посоката на централния лъч, осветяването на външния и вътрешния слухов канал се разминава нагоре и надолу или настрани. Проясненията на ушните канали заемат централно място на фона на много интензивна сянка, дължаща се на плътното костно ядро на лабиринта (2). Пирамидата има формата на къс клин с ясно изразени заден (3) и преден контур, свързани под остър ъгъл (ъгъл на Цители) (4).
Предният контур е изпъкнала вълнообразна линия, причинена от дъговидно (полукръгло) издигане (над горния полукръгъл канал на лабиринта), проективно съвпада с контура на покрива, показва границата между средната и задната черепна ямка на тъпанчето кухина (5). Този контур е на разстояние 4-5 mm от горния ръб на слуховия отвор. В някои случаи, при значителна изпъкналост на дъгообразното издигане или дълбоко разположение на покрива на тимпаничната кухина, се образува двоен контур с две успоредни линии (горна - дъгообразна издигане, долна - покрив
Ориз. 103. Наклонен удар на дясната пирамида.
а - анатомична обосновка на проекцията (схема); b - моментна снимка; в - схема.
тъпанчева кухина). Горната част на проекцията на пирамидата съвпада с областта на темпоромандибуларната става, която е разположена малко по-ниско и пред нея и е добре идентифицирана в тази проекция. Ясно се очертават ставната глава (6), ставната кухина със ставния туберкул на зигоматичния процес (7), слепоочната кост и дъговидната рентгенова ставна пукнатина с ширина 3-4 mm (8). Зад ставната кухина се проследява просветление на петротимпаничната фисура (9).
Контурът на предния участък на върха на пирамидата, когато е правилно положен, пресича ставната глава (10), но когато наклонът на централния лъч се промени, той се премества над или под него. Наклонена проекция може да се използва и за функционално изследване на ставата с отворена и затворена уста, без да се променя позицията на главата (виж Фиг. 91, b, c). На върха на пирамидата има напречно преминаващо просветление от петроокципитална синхондроза, която я разделя
много променлива. Отгоре, в съседство с него, се проектира по-голямо, но по-малко интензивно просветление на югуларната ямка (13).
Задният контур на пирамидата, донякъде извит, разделя пирамидата от мастоидния процес и в същото време е контурът на сигмоидния синус (14). Мастоидният процес е разположен отзад и отдолу на пирамидата. Отгоре и отвън той е отделен от теменните и тилната кост чрез тънки криволичещи линии на тилно-мастоидния (15) и париетално-мастоидния (16) шев, свързващи се на върха почти под прав ъгъл, чийто връх е разположен на кръстовището с ламбдоидния шев (астерионна област) (17). Понякога пред върха на мастоидния израстък или на неговия фон, пресичайки лумена на югуларния отвор, може да се проследи шиловидният израстък (ако е голям). Зад пирамидата и мастоидния процес, в областта на задната черепна ямка, може да се проектира малък сегмент от задния ръб на foramen magnum. Отдалечената от филма пирамида се изобразява под формата на прекъсната линия, проектирана върху шийката на долната челюст (18).
Въздухопреносната система на темпоралната кост е индивидуално много променлива. Появата му се отнася до вътрематочния период. Лигавицата, покриваща тъпанчевата кухина, расте, образува епитимпаничния джоб и мастоидната пещера. Впоследствие той прониква в пространствата на костния мозък на гъбестото вещество на мастоидния процес и съседните части на темпоралната кост, превръщайки ги във въздушни клетки, които комуникират през тъпанчевата кухина и слуховата тръба с атмосферния въздух и са параназалните синуси на тъпанчева кухина. До 5-годишна възраст този процес в повечето случаи е приключил, но може да продължи и по-късно.
Степента на пневматизация е изключително разнообразна - от пълното му отсъствие до най-рязкото изражение, когато се пневматизират целият мастоиден процес, съседните участъци на петрозната част на слепоочната кост, нейните люспи и зигоматичният процес. Разграничаване на пълната пневматизация (гъбесто-пневматична структура на темпоралната кост) (фиг. 104, а), частична (гъбесто-клетъчна смесена структура) (фиг. 104, б) и липсата на пневматизация (гъбесто-компактна, склеротична структура) (фиг. 104, в). Липсата на пневматизация най-често е резултат от склеротични процеси. В 20-25% от случаите пневматизацията на дясната и лявата темпорална кост е различна.
Системата от въздушни клетки на темпоралната кост, групирани около "ядрото" на пирамидата, получи отделни имена в зависимост от локализацията (фиг. 104, d). Най-голямата и най-постоянна клетка - мастоидната или тъпанчевата пещера (антрум) (1) - се проектира директно зад интензивната сянка на "сърцевината" (2) между дъговидното издигане и сигмоидния синус. Зад антрума, достигайки ъгъла на Citelli, има периантрални (3) клетки, над ъгъла на Citelli - ъглови (4), а отпред и надолу от него - мащабни клетки (5)
и зигоматична (6).
AT задната долна пирамида и мастоидният процес съдържат перисинусови (или маргинални) клетки, обграждащи сигмоидния синус (7). Перифасциалните клетки (8) са разположени в предния ръб на мастоидния процес и низходящата част на лицевия канал
Ориз. 104. Пневматизация на темпоралната кост.
a, b, c - опции за пневматизация; d - система от въздушни клетки (схема).
нерв, перибулбарен (9) - в югуларната ямка, перитубарен (10) - във външния сегмент на костния канал на слуховата тръба и терминал (11) (терминал) - в горната част на мастоидния процес. Не винаги всички изброени групи клетки са еднакво изразени. Най-често клетките на мастоидния процес и периантралната област са добре изразени. В мастоидния процес те са със среден размер, в периантралната област обикновено са по-малки.
На наклонено изображение, в допълнение към пневматичната система на темпоралната кост, са добре разкрити характеристиките на сигмоидния синус, преминаващ в югуларната вена, които са изобразени отделно от всяка страна, което е от голямо значение за клиниката (фиг. 105; виж също фиг. 103). Жлебът на сигмоидния венозен синус, разположен зад пирамидата, дава равномерен, ясно дефиниран лентовиден лумен
Ориз. 105. Опции за местоположението на сигмоидния синус и югуларната ямка (схема).
leniya (виж фиг. 105, а). Започва от върха на пирамидата и се извива дъговидно на нивото на ъгъла на Цители отзад, преминавайки в напречния синус, който не се вижда в тази проекция. Ширината на просветлението обикновено е 8-10 mm (варира от 5 до 15 mm). Вдясно синусът най-често е по-широк, отколкото вляво, но могат да се наблюдават и обратни зависимости.
Варира не само ширината, но и местоположението на синуса. Обикновено е в такова положение, че разстоянието между задния контур на отвора на външния слухов канал и предния контур на синусовата бразда (h1) е 12-15 mm и този контур съвпада със задната граница на пирамидата. В някои случаи жлебът на синусите се движи напред и се намира на задната повърхност на пирамидата. Този вариант се нарича синусово представяне. При него се наблюдава намаляване на разстоянието между контурите на външния слухов канал и синуса (h2). Ако е равен на 10 mm, това се счита за симптом на предлежание. С още по-голяма степен на представяне контурът на предната стена на синуса може да се премести отпред към задната граница на пирамидата и след това тук ще бъдат проследени две успоредни линии (виж Фиг. 105, а).
Ако представянето на синуса, т.е. промяната в неговата позиция, е доста ясно дефинирана на наклонено изображение, тогава втората опция е промяна
просветлението, дължащо се на синуса, е слабо или изобщо не се проследява. Значително задълбочаване на синусовата бразда в стената на задната черепна ямка с изтъняване на дъното на стената, наречено латеропозиция (странично положение) на синуса, се проявява чрез рязко увеличаване на интензивността на неговото просветление. Тези знаци обаче може да не са ясни. И двата варианта на сигмоидния синус - представяне и латеропозиция - се срещат както изолирано, така и заедно, както двустранно, така и едностранно (по-често вдясно).
Сигмоидният синус завършва с югуларния отвор, до който е югуларната ямка за луковицата на югуларната вена. Обикновено тази ямка е плитка и югуларната вена е разположена на известно разстояние от задната стена на тъпанчевата кухина. На косо изображение югуларният отвор се проектира в края на петрозната окципитална синхондроза. Ямката дава слабо интензивно просветление над нея (под и зад отвора на ушния канал). В някои случаи (виж Фиг. 103, 11, 12, 13) има задълбочаване на тази ямка, която може да достигне дъното на тъпанчевата кухина с високо местоположение на крушката на югуларната вена. В тези случаи на наклонено изображение югуларната ямка изглежда като интензивна
просветление на крака със заоблен връх, достигащ до задния ръб на външния слухов канал (виж фиг. 105, c).
Наклонено изображение понякога разкрива канала на мастоидния изход. Намира се в средната част на мастоидния израстък, перпендикулярно на сигмоидния синус, под формата на извита, ясно дефинирана ивица на просветление с ширина 1-3 mm. В някои случаи дипломантът може да бъде разположен наклонено, започвайки от сигмоидния синус на нивото на ъгъла на Citelli. Като рядък вариант мастоидният възпитаник може да бъде много широк, равен по ширина на сигмоидния синус, но различен от него по местоположение. Още по-рядко се разкриват два малки синуса - каменисто-люспест в областта на люспите, близо до основата на пирамидата, и горен каменист, минаващ по горния ръб на пирамидата. Последният може да има ширина 2-3 mm, подчертан долен контур и достигайки до сигмоидния синус в задния контур на основата на пирамидите, да се раздвоява. В допълнение към венозните синуси и абсолвенти, моделът на менингеалната артерия (нейният заден клон) също може да бъде проследен върху наклонено изображение. Всички описани рентгенографски детайли са при умерена и ниска степен на пневматизация на темпоралната кост. При изразена пневматизация те се губят на фона на въздушните клетки и дори контурите на пирамидата стават слабо различими.
Напречна снимка на пирамидата според Станвърс. Тази снимка се прави в легнало положение (фиг. 106). Филмът се поставя в равнината на масата. Главата беше обърната така, че зигоматичната кост и горният ръб на орбитата на изследваната страна да граничат с филма. В това положение сагиталната равнина на черепа образува ъгъл от 45° с равнината на масата и филма, отворен отзад. Централният лъч е насочен под ъгъл от 10-15 °, отворен краниално, в средата между външния слухов канал и външния ръб на входа на орбитата, в съседство с филма (а). Пресича напречно оста на пирамидата.
Напречното изображение най-добре разкрива структурата на вътрешното ухо, за изследването на което авторът предложи тази проекция.
Напречното изображение допълва директния преглед (отпред и отзад) и тилните изображения. На напречно изображение се получава изолирано изображение без проекция на пирамидата, което най-пълно отразява нейната анатомична конфигурация (b, c). Пирамидата се вижда по цялата си дължина от по-тесен връх до по-широка основа, завършваща с мастоидния израстък (1). Тилната кост граничи с долния контур на пирамидата (2), отделена от нея в предната част от просветлението на петроокципиталната синхондроза (3), която преминава в разкъсан отвор (4) в областта на върха.
Отзад интензивна сянка на люспите на тилната кост, в която ясно се очертават контурите на външната и вътрешната пластина (5), пресича косо мастоидния процес. Успоредно на вътрешната пластина се проследява лентовидно просветление на сигмоидния синус.
(6). Задната му граница съвпада в проекция с контура на вътрешната пластина. Върхът на мастоидния процес излиза на 12-15 mm извън контура на външната плоча, без наслагване на сенки. Горният контур на пирамидата е вълнообразен. Започвайки от основата, той е донякъде сплескан, което съответства на покрива на тъпанчевата кухина (7); в средата има дъговидно издигане (8), а на върха има тригеминална депресия (9). Под дъгообразното възвишение е
Ориз. 106. Напречно сечение на правилната пирамида.
а - анатомична обосновка на проекцията; b - моментна снимка; в - схема.
Това е плътно "ядро" на лабиринта (10), на фона на което ясно се вижда просветлението на два полукръгли канала - вертикален (горен) (11) и хоризонтален (външен) (12). Задният полукръгъл канал не се вижда на рентгеновата снимка. И двата канала в долната си част са свързани под ъгъл около 30° в малък заоблен отвор - преддверие (13). Медиално и надолу вестибюлът преминава в спираловиден кохлеарен просвет (14), а медиално и нагоре в лентовиден, тесен и къс (10-15 mm) просвет на вътрешния слухов проход с много ясен горен контур, който завършва преди да достигне върха на пирамидата (петнадесет). Под вътрешния слухов проход, на върха на пирамидата, има по-широко изясняване на каротидния канал (16), а странично, в средната част на конусовидната пирамида, има изясняване на външния слухов канал с ясен горен контур.
Тъпанчевата кухина е слабо диференцирана на това изображение. Открива се на 4-5 mm под вестибюла под формата на малък, неясен