Какво означава тежко състояние в реанимация. Оценка на тежестта на състоянието на пациента с нараняване на главата. Прогнозиране на вероятността от смърт

1. Наличие на обективни оплаквания.

2. Тежестта на синдрома на интоксикация:

· промени в поведението(възбуда с еуфория, възбуда с негативизъм, възбуда със сомнолентност, сънливост);

· нарушения на съзнанието(сънливост, ступор, ступор), загуба на съзнание (кома):

· съмнителност- летаргия и сънливост, кратък, повърхностен сън, стенене вместо плач, слаба реакция при изследване, намалена кожна чувствителност и рефлекси;

· ступор- след енергично въздействие детето излиза от ступор, реакцията на болка е отчетлива, но кратка, рефлексите са намалени;

· сопор- липсва кожна чувствителност, реакцията на болка е неясна, зеничните и роговичните рефлекси и преглъщането са запазени;

· кома- липса на рефлекси и кожна чувствителност, липса на реакция към външни влияния, изчезване на роговичните и роговичните рефлекси до тяхното изчезване, нарушение на дихателния ритъм;

· промени в жизнените показатели(промени в дихателната честота, сърдечната честота, кръвното налягане);

· нарушения на хомеостазата- промени в киселинно-алкалния баланс, ЕКГ, хематокрит, коагулограма, кръвна захар, електролити, токсични вещества.

3. Степента на тежест на нарушенията на функциите на органите и системите, заплахата за живота и здравето според медицински преглед, изследване, лабораторни и инструментални показатели.

4. Позиция:

активен;

принудително положение изключва задоволително състояние;

пасивна позиция (не може самостоятелно да промени позицията), като правило, показва сериозно състояние на пациента.

Тежестта на състоянието:

Задоволително- без оплаквания, без нарушения от страна на вътрешните органи.

Среден- наличие на оплаквания, съзнанието е запазено, позицията е активна, но активността е намалена, компенсирани нарушения на функциите на вътрешните органи.

тежък- нарушение на съзнанието (ступор, ступор, кома), декомпенсация на дейността на органи и системи, полисистемни лезии с полиорганна недостатъчност.

Изключително тежък- появата на животозастрашаващи симптоми.

Не трябва да се бъркат понятията "състояние" и "благополучие" - последното може да бъде задоволително, ако състоянието на детето е нарушено (например, детето има фебрилна температура и е активно, весело - състояние на умерена тежест тежест, здравословното състояние е задоволително). При дете на химиотерапия за остра левкемия, при липса на активни оплаквания, състоянието ще се счита за тежко поради заболяването. Или „състоянието е тежко по отношение на тежестта на тромбоцитопеничния синдром“, или „състоянието е тежко по отношение на съвкупността от патологията“. Или състояние на умерена тежест при наличие на артериална хипертония от 1-ва степен. Или тежко състояние поради нарушена бъбречна функция (при дете с ХБН). Състоянието на умерена тежест при наличие на сърдечна недостатъчност II A стадий. Състоянието е тежко по отношение на тежестта на анемичния синдром (с тежка анемия).

След това описват:

Благосъстоянието на пациента, контакт с други хора;

Позиция (активна, пасивна, принудителна);

Съзнание (ясно, съмнително, сопорозно);

Настроението (балансирано, лабилно, депресивно);

апетит.

Стигми на дисембриогенезата: избройте идентифицираните дисморфии, посочете нивото на стигматизация (повишено, в рамките на допустимия диапазон) - важно е, ако се подозира вродена патология, малформации на органи.

внимание! Всички системи са описани според следните 4 характеристики и само в определена последователност:

палпация;

перкусии;

Аускултация.

Системата, в която се откриват патологични промени, е описана подробно (според схемата по-долу), обобщение е допустимо само при липса на патология.

W. A. Knauss и др. (1981) разработи и внедри класификационна система, базирана на оценката на физиологичните параметри APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), приложима за възрастни и по-големи деца, която включва използването на рутинни параметри в интензивното отделение и е предназначена да оцени всички важни физиологични системи. Отличителна черта на тази скала е, че оценките, които използват специфични параметри на дисфункцията на органната система, са ограничени до заболявания на тези системи, докато оценката на системите, които биха могли да предоставят по-обширна информация за състоянието на пациента, изисква обширно инвазивно наблюдение.

Първоначално скалата APACHE съдържа 34 параметъра, като резултатите, получени през първите 24 часа, се използват за определяне на физиологичния статус в острия период. Параметрите се оценяват от 0 до 4 точки, здравният статус се определя от A (пълно здраве) до D (остра полиорганна недостатъчност). Вероятният резултат не е определен. През 1985 г., след ревизия (APACHE II), в скалата остават 12 основни параметъра, които определят основните процеси на живота (Knaus W. A. et al., 1985). Освен това се оказа, че редица показатели, като плазмени концентрации на глюкоза и албумин, централно венозно налягане или диуреза, нямат голямо значение за оценка на тежестта на скалата и повече отразяват лечебния процес. Резултатът от Глазгоу беше оценен от 0 до 12, а заместеният с урея креатинин беше от 0 до 8.

Директното определяне на кислорода в артериалната кръв започва да се извършва само когато Fi02 е по-малко от 0,5. Останалите девет параметъра не променят оценката си. Общото здравословно състояние се оценява отделно. Освен това пациентите без операция или с операция по спешни показания са имали много по-малка вероятност да оцелеят в сравнение с планираните пациенти. Общата оценка на възрастта и общото здравословно състояние не може да надвишава 71 точки, при лица с резултат до 30-34 точки вероятността от смърт е значително по-висока, отколкото при пациенти с по-висок резултат.

Като цяло рискът от смърт варира при различните заболявания. По този начин смъртността при индивиди със синдром на ниско изтласкване е по-висока, отколкото при пациенти със сепсис, със същия резултат по скалата. Оказа се възможно да се въведат коефициенти, които отчитат тези промени. В случай на относително благоприятен изход, коефициентът има голяма отрицателна стойност, а при неблагоприятна прогноза този коефициент е положителен. При патология на отделен орган има и определен коефициент.

Едно от основните ограничения на скалата APACHE I е, че прогнозата за риска от смъртност се основава на резултатите от лечението на пациенти в интензивното отделение, получени през периода от 1979 до 1982 г. Освен това скалата първоначално не е предназначена да прогнозира смърт за отделен пациент и имаше граница на грешка от приблизително 15% при прогнозиране на вътреболничната смъртност. Въпреки това, някои изследователи са използвали резултата APACHE II, за да определят прогнозата за всеки отделен пациент.

Скалата APACHE II се състои от три блока:

оценка на острите физиологични промени (acute physiology score-APS);
оценка на възрастта;
оценка на хронични заболявания.

Данните от блока „Оценка на острите физиологични промени” се събират през първите 24 часа от постъпването на пациента в интензивното отделение. Най-лошият вариант на оценката, получен през този период от време, се въвежда в таблицата.

Скала за оценка на острите физиологични разстройства и хроничните разстройства

Остра физиология и оценка на хроничното здраве II (APACHE II) (Knaus W.A., Draper E.A. et al., 1985)

Оценка на острите физиологични промени - Acute Physiology Score, APS

	Значение
Ректална температура, С







Средно артериално налягане, mm Hg Изкуство.

	Значение
Оксигенация (A-a002 или Pa02)	А-аD02 > 500 и РFiO2 > 0.5
	A-aD0, 350-499 и Fi02 > 0,5
	A-aD02 200-349 и Fi02 > 0,5
	A-aD02 > 200 и Fi02 > 0,5
	Pa02 > 70 и Fi02 > 0,5
	Pa02 61-70 и Fi02 > 0,5
	Pa02 55-60 и Fi02 > 0,5
	Pa02 > 55 и Fi02 > 0,5
pH на артериалната кръв






Серумен натрий, mmol/l







Серумен калий, mmol/l

	Значение
	>3,5 без ограничител
	2.0-3.4 без ограничител
	1.5-1.9 без разрядник
	0,6-1,4 без ограничител
Креатинин, mg/100 ml	> 0,6 без ограничител
Креатинин, mg/100 ml
	2.0-3.4 с ограничител на пренапрежение
	1.5-1.9 с ограничител
	0,6-1,4 с ограничител



Хематокрит, %
Хематокрит, %




Левкоцити
(mm3 x 1000 клетки)


Резултат от Глазгоу	3-15 точки за Глазгоу

Забележка: Оценката за серумния креатинин се дублира, ако пациентът има остра бъбречна недостатъчност (ОПН). Средно артериално налягане \u003d ((BP система) + (2 (BP диаст.)) / 3.

Ако няма налични данни за кръвните газове, тогава може да се използва серумен бикарбонат (авторите препоръчват използването на този индикатор вместо артериалното pH).

Оценка на възрастта на пациента

Оценка на коморбидните хронични заболявания

Оперативен интервенция	Съпътстваща патология
Неопериран болен
Неопериран болен
Пациенти след спешни операции	Анамнеза за тежка органна недостатъчност ИЛИ имунен дефицит
Пациенти след спешни операции	Няма анамнеза за тежка органна недостатъчност И имунодефицит
Пациенти след планова операция	Анамнеза за тежка органна недостатъчност ИЛИ имунен дефицит
Пациенти след планова операция	Няма анамнеза за тежка органна недостатъчност или имунен дефицит

Забележка:

Органна (или системна) недостатъчност или състояние на имунна недостатъчност е предшествала настоящата хоспитализация.
Имунодефицитно състояние се определя, ако: (1) пациентът е получил терапия, която намалява защитните сили (имуносупресивна
терапия, химиотерапия, лъчева терапия, продължителна употреба на стероиди или краткосрочна употреба на високи дози стероиди), или (2) има заболявания, които потискат имунната функция, като злокачествен лимфом, левкемия или СПИН.
Чернодробна недостатъчност, ако: има цироза на черния дроб, потвърдена чрез биопсия, портална хипертония, епизоди на кървене от горния стомашно-чревен тракт на фона на портална хипертония, предишни епизоди на чернодробна недостатъчност, кома или енцефалопатия.
Сърдечно-съдова недостатъчност - клас IV по класификацията на Ню Йорк.
Респираторна недостатъчност: ако има респираторно ограничение поради хронично рестриктивно, обструктивно или съдово заболяване, документирана хронична хипоксия, хиперкапния, вторична полицитемия, тежка белодробна хипертония, респираторна зависимост.
Бъбречна недостатъчност: ако пациентът е на хронична диализа.
APACH EII резултат = (резултати по скалата на острите физиологични промени) + (резултати за възраст) + (резултати за хронични заболявания).
Високите резултати по скалата APACHE II са свързани с висок риск от смъртност в интензивното отделение.
Везната не се препоръчва за употреба при пациенти с изгаряния и след аорто-коронарен байпас.

Недостатъци на везната APACHE II:

Не може да се използва от лица под 18 години.
Общото здраве трябва да се оценява само при критично болни пациенти, в противен случай добавянето на този показател би довело до надценяване.
Без резултат преди приемане в интензивно отделение (показва се в скалата APACHE III).
При смърт в рамките на първите 8 часа след приемане оценката на данните е безсмислена.
При седирани, интубирани пациенти оценката на Глазгоу трябва да бъде 15 (норма), в случай на анамнеза за неврологична патология тази оценка може да бъде намалена.
При честа повторна употреба скалата дава малко по-висок резултат.
Редица диагностични категории са пропуснати (прееклампсия, изгаряния и други състояния), а съотношението на органните увреждания не винаги дава точна картина на състоянието.
При по-нисък диагностичен коефициент оценката по скалата е по-значима.

Впоследствие скалата се трансформира в скала APACHE III.

APACHE III е разработен през 1991 г., за да разшири и подобри прогнозните резултати на APACHE II. Базата данни за създаване на скалата е събирана от 1988 до 1990 г. и включва данни за 17 440 пациенти в интензивни отделения и интензивни отделения. Проучването включва 42 отделения в 40 различни клиники. Към скалата са добавени урея, диуреза, глюкоза, албумин, билирубин, за да се подобри оценката на прогнозата. Добавени параметри на взаимодействие между различни променливи (серумен креатинин и диуреза, pH и pCO2). В скалата APACHE III се обръща повече внимание на състоянието на имунитета (Knaus W. A. et al., 1991).

Разработката на APACHE III преследва следните цели:

Преоценете извадката и значимостта на отклоненията, като използвате безпристрастни статистически модели.
Актуализирайте и увеличете размера и представителността на разглежданите данни.
Оценете връзката между резултатите на скалата и времето, прекарано от пациента в интензивното отделение.
Разграничете използването на прогностични оценки за групи пациенти от прогнозата за летален изход във всеки конкретен случай.

Системата APACHE III има три основни предимства. Първият е, че може да се използва за оценка на тежестта на заболяването и рисковите пациенти в рамките на една диагностична категория (група) или независимо избрана група от пациенти. Това се дължи на факта, че повишаването на стойностите по скалата корелира с нарастващия риск от болнична смъртност. Второ, резултатът APACHE III се използва за сравняване на резултатите при пациенти в отделения за интензивно лечение и отделения за интензивно лечение, като се има предвид, че критериите за диагностика и скрининг са подобни на тези, използвани при разработването на системата APACHE III. Трето, APACHE III може да се използва за прогнозиране на резултатите от лечението.

APACHE III прогнозира вътреболнична смъртност за групи пациенти в интензивно отделение чрез корелиране на характеристиките на пациентите на първия ден от престоя в интензивното отделение със 17 440 пациенти, първоначално въведени в базата данни (между 1988 и 1990 г.) и 37 000 пациенти, приети в реанимация в интензивно отделение в Съединените щати, които бяха включени в актуализираната база данни (1993 и 1996 г.).

Скала за оценка на острите физиологични разстройства и хроничните разстройства III

Остра физиология и оценка на хроничното здраве III (APACHE III) (Knaus W. A. et al., 1991)

Скорът APACHE III се състои от оценки на няколко компонента - възраст, хронични заболявания, физиологично, киселинно-алкално и неврологично състояние. Освен това допълнително се вземат предвид оценки, отразяващи състоянието на пациента към момента на приемане в интензивното отделение и категорията на основното заболяване.

Въз основа на оценката на тежестта на състоянието се изчислява рискът от смърт в болницата.

Оценка на състоянието на пациента преди постъпване в интензивното отделение

Оценка на състоянието преди приемане в интензивното отделение за пациенти с терапевтичен профил

Оценка за приемане в интензивно отделение за хирургични пациенти

Категория на основното заболяване за терапевтични пациенти

Система от органи	Патологично състояние
	Периферно съдово заболяване
	Нарушения на ритъма
	Остър миокарден инфаркт
	хипертония
	Други ССЗ заболявания
Дихателната система
	Аспирационна пневмония
	Тумори на дихателната система, включително ларинкса и трахеята
	Спиране на дишането
	Некардиогенен белодробен оток
	Бактериална или вирусна пневмония
	Хронична обструктивна белодробна болест

	Механична обструкция на дихателните пътища
	Бронхиална астма
	Други заболявания на дихателната система
Стомашно-чревния тракт	Чернодробна недостатъчност
	Перфорация или запушване на "червата"
	Кървене от разширени вени на стомашно-чревния тракт
	Възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (улцерозен колит, болест на Crohn, панкреатит)
	Кървене, перфорация на стомашна язва
	Кървене от стомашно-чревния тракт поради дивертикул
	Други заболявания на стомашно-чревния тракт

Система от органи	Патологично състояние
Заболявания на нервната система	вътречерепен кръвоизлив


	Инфекциозни заболявания на НС
	Тумори на нервната система
	Невромускулни заболявания
	конвулсии
	Други нервни заболявания
	Неуринарни
	уринарен сепсис

	Съпътстващо нараняване без TBI
Метаболизъм	метаболитна кома
	диабетна кетоацидоза
	Предозиране на наркотици
	Други метаболитни заболявания
Болести на кръвта	Коагулопатия, неутропения или тромбоцитопения
Болести на кръвта	Други заболявания на кръвта
заболяване на бъбреците
Други вътрешни болести

Категория на основното заболяване за хирургични пациенти

	Тип операция
	Каротидна ендартеректомия
	Други ССЗ заболявания
Дихателната система	Инфекция на дихателните пътища
	Подути бели дробове
	Тумори на горните дихателни пътища (устна кухина, синуси, ларинкс, трахея)
	Други респираторни заболявания
Стомашно-чревния тракт	GI перфорация или разкъсване
	Възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт
	Запушване на стомашно-чревния тракт
	Кървене от стомашно-чревния тракт
	Трансплантация на черен дроб
	Тумори на стомашно-чревния тракт
	холецистит или холангит
	Други заболявания на стомашно-чревния тракт
Нервни заболявания	вътречерепно кървене
	Субдурален или епидурален хематом
	субарахноидален кръвоизлив
	Ламинектомия или друга операция на гръбначния мозък
	Краниотомия поради тумор
	Други заболявания на нервната система
	TBI със или без съпътстващо нараняване
	Съпътстващо нараняване без TBI
заболяване на бъбреците	Тумори на бъбреците
заболяване на бъбреците	Други бъбречни заболявания
Гинекология	Хистеректомия
Ортопедия	Фрактури на бедрото и крайниците

Физиологична скала APACHE III

Физиологичната скала се основава на различни физиологични и биохимични параметри, като оценките са представени според тежестта на патологичното състояние в момента.

Изчислението се прави на базата на най-лошите стойности през 24 часа наблюдение.

Ако индикаторът не е изследван, тогава неговата стойност се приема за нормална.

Pa02, mm Не

Забележка.

Средно BP = систолно BP + (2 x диастолично BP)/3.
Резултатът Pa02 не се използва при интубирани пациенти Fi02>0,5.
A-a D02, използва се само при интубирани пациенти с Fi02 > 0,5.
AKI се диагностицира, когато креагинин > 1,5 mg/dl, отделяне на урина > 410 ml/ден и липса на хронична диализа.

Резултат по физиологична скала = (Пулсов резултат) + + (BPM Резултат) + (Температурен Резултат) + (RR Резултат) + (Pa02 или A-a D02 Резултат) + (Хематокрит Резултат) + (WBC Резултат) + (Креагининов Резултат) +/- ARF) + (Резултат за диуреза) + (Резултат за остатъчен Azog) + (Резултат за натрий) + (Резултат за албумин) + (Резултат за билирубин) + (Резултат за глюкоза).

Интерпретация:

Минимална оценка: 0.
Максимален резултат: 192 (поради ограничения на Pa02, A-aD02 и креатинин). 2.5.

Оценка на киселинно-алкалното състояние

Оценката на патологичните състояния на CBS се основава на изследването на съдържанието на pCO2 и pH на артериалната кръв на пациента.

Изчислението се основава на най-лошите стойности в рамките на 24 часа.Ако стойността не е налична, тя се счита за нормална.

Оценка на неврологичния статус

Оценката на неврологичния статус се основава на способността на пациента да отваря очи, наличието на вербален контакт и двигателен отговор. Изчислението се основава на най-лошите стойности в рамките на 24 часа.Ако стойността не е налична, тя се счита за нормална.

Скалата за тежест на ICU APACHE III може да се използва по време на хоспитализация, за да се предскаже вероятността от смърт в болницата.

Всеки ден от престоя на пациента в интензивното отделение се записва резултат APACHE III. Въз основа на разработените многовариантни уравнения, използвайки ежедневни резултати APACHE III, е възможно да се предвиди вероятността пациент да умре в настоящия ден.

Дневен риск = (Остър физиологичен резултат на първия ден от престоя в интензивното отделение) + (Остър физиологичен резултат през текущия ден) + (Промяна в острия физиологичен резултат от предишния ден).

Многовариантните уравнения за оценка на дневния риск от смъртност са защитени с авторски права. Те не са публикувани в литературата, но са достъпни за абонатите на търговската система.

След като параметрите, включени в скалата APACHE III, са таблицирани, може да се изчисли оценка на тежестта на състоянието и вероятността от смърт в болницата.

Изисквания към данните:

Оценката се прави за определяне на показанията за хоспитализация в интензивно отделение.
Ако пациентът има терапевтична патология, изберете подходящата оценка преди приемане в интензивното отделение.
Ако пациентът е бил опериран, изберете вида на операцията (спешна, планова).
Оценката се прави за основната категория заболяване.
Ако пациентът е с терапевтичен профил, изберете основното патологично състояние, което изисква хоспитализация в интензивното отделение.
Ако пациентът е бил опериран, изберете основното патологично състояние сред хирургичните заболявания, изискващи хоспитализация в интензивното отделение.

APACHE III общ резултат

Общ резултат APACHE III = (Резултат за възраст) + (Резултат за хронично състояние) + (Резултат за физическо състояние) + (Резултат за киселинно-базовия баланс) + (Резултат за неврологичен статус)

APACHE III Минимален общ резултат = O

Максимален общ резултат APACHE III = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III Рейтинг за тежест = (Резултат преди интензивно отделение) + (Резултат за основна категория) + + (0,0537(0 общ резултат APACHE III)).

Вероятност за смърт в болница = (exp (APACHE III Оценка на тежестта)) / ((exp (APACHE III Risk Equation)) + 1)

Отново подчертаваме, че скалите за прогнозиране не са предназначени да прогнозират смъртта на отделен пациент със 100% точност. Високите резултати по скалата не означават пълна безнадеждност, както ниските резултати не са застраховани от развитие на непредвидени усложнения или случайна смърт. Въпреки че прогнозирането на смърт чрез APACHE III резултати, получени на първия ден от престоя в интензивното отделение, е надеждно, рядко е възможно да се определи точна прогноза за отделен пациент след първия ден на интензивно лечение. Способността да се предвиди индивидуалната вероятност за оцеляване на пациента зависи, наред с други неща, от това как той или тя реагира на терапията във времето.

Клиницистите, използващи предсказуеми модели, трябва да са наясно с възможностите на съвременната терапия и да разбират, че доверителните интервали за всяка стойност се разширяват всеки ден, увеличавайки броя на положителните резултати, които са по-важни от абсолютните стойности, както и че някои фактори и нива на отговор към терапията не се определя от остри физиологични аномалии.

През 1984 г. е предложена скалата SAPS (UFSHO), чиято основна цел е да опрости традиционната методология за оценка на тежко болни пациенти (APACHE). В този вариант се използват 14 лесно определяеми биологични и клинични показатели, отразяващи в доста висока степен риска от смърт при пациенти в интензивни отделения (Le Gall J. R. et al., 1984). Индикаторите се оценяват през първите 24 часа след приема. Тази скала правилно класифицира пациентите в групи с повишена вероятност от смърт, независимо от диагнозата, и беше сравнима с физиологичната скала на острите състояния и други системи за оценка, използвани в интензивните отделения. FSE се оказа най-простият и отне много по-малко време за оценката му. Освен това ретроспективната оценка изглежда възможна, тъй като всички параметри, използвани в тази скала, се записват рутинно в повечето отделения за интензивно лечение.

Оригинална опростена скала за физиологични разстройства

Оригинален опростен остър физиологичен резултат (SAPS) (Le Gall J-R, 1984)

Опростената скала за остри физиологични състояния (SAPS) е опростена версия на APACHE за остри физиологични състояния (APS). Позволява лесно точкуване, използвайки наличната клинична информация; резултатите съответстват на риска от смъртност на пациента в интензивното отделение.

получени в първите 24 часа от престоя след приемане в интензивното отделение;
14 информационни стойности срещу 34 стойности на APACHE APS.

Параметър	Значение
Възраст, години




Пулс, bpm






Систолично кръвно налягане, mm Hg Изкуство.




Телесна температура, “С







Спонтанно дишане, дихателна честота, мин






	На вентилатор или CPAP

Параметър	Значение


Диуреза за 24 часа, l





Урея, mg/dL





Хематокрит, %









Левкоцити, 1000/л

Бележки:

Глюкоза, преобразувана в mg/dL от mol/L (mol/L по 18,018).
Урея, преобразувана в mg/dL от mol/L (mol/L по 2,801). Общ резултат по скалата SAPS = Сумата от оценките за всички показатели на скалата. Минималната стойност е 0 точки, а максималната е 56 точки. Вероятността от развитие на летален изход е представена по-долу.

Нова опростена скала за физиологични разстройства II

Нов опростен остър физиологичен резултат (SAPS II) (Le Gall J-R. et al., 1993; Lemeshow S. et al., 1994)

Новата опростена скала за остри физиологични състояния (SAPS II) е модифицирана опростена скала за остри физиологични състояния. Използва се за оценка на пациенти в интензивно отделение и може да предвиди риска от смъртност въз основа на 15 ключови променливи.

В сравнение със SAPS:

Изключени: глюкоза, хематокрит.
Добавени: билирубин, хронични заболявания, повод за прием.
Променено: Pa02/Fi02 (нула точки, ако не е на вентилатор или CPAP).

Резултатът SAPS II варира от 0 до 26 спрямо 0 до 4 за SAPS.

Променлива	Насоки за оценка
	Години от последния рожден ден

Систолно BP	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Телесна температура	Най-висока стойност
Коефициент >p>Pa02/Fi02	Само ако е вентилиран или CPAP използва най-ниската стойност
	Ако периодът е по-малък от 24 часа, сумирайте до стойността за 24 часа
Серумна урея или BUN	Най-висока стойност
Левкоцити	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
	Най-високата или най-ниската стойност през последните 24 часа, която ще даде най-висок резултат
Бикарбонат	Най-ниска стойност
Билирубин	Най-ниска стойност
Глазгоу кома скала	Най-малката стойност; ако пациентът е зареден (седатиран), тогава използвайте данните преди зареждането
Вид разписка	Планова операция, ако е планирана най-малко 24 часа преди операцията; непланирана операция с предизвестие по-малко от 24 часа; по здравословни причини, ако не е имало операции през последната седмица преди приемане в интензивното отделение
	ХИВ-позитивен с опортюнистична инфекция или тумор, свързана със СПИН
Рак на кръвта	злокачествен лимфом; болест на Ходжкин; левкемия или генерализиран миелом
Ракови метастази	Метастази, открити по време на операция чрез радиография или друг достъпен метод

Параметър	Значение
Възраст, години





Пулс, bpm




Систолично кръвно налягане, mm Hg Изкуство.



Телесна температура, °С
Телесна температура, °С
Pa02/Fi02 (ако е на вентилатор или CPAP)


Диуреза, l за 24 часа


Урея, mg/dl


Левкоцити, 1000/л


Калий, meq/l

Параметър	Значение
Натрий, meq/l


НС03, meq/l


Билирубин, mg/dl


Скала на Глазгоу кома, точки




хронични болести	Метастатичен карцином
	Рак на кръвта

Вид разписка	Планирана операция
	За здраве
	Непланирана операция

>SAPS II = (Резултат за възраст) + (Резултат за HR) + (Резултат за систолно BP) + (Резултат за телесна температура) + (Резултат за вентилация) + (Резултат за урина) + (Резултат за урея в кръвта) ) + (Резултат за левкоцити) + ( Калиева оценка) + (Натриева оценка) + (Бикарбонатна оценка) + + (Билирубинова оценка) + (Глазгоу оценка) + (Точки за хронично заболяване) + (Точки за вида на прием).

Интерпретация:

Минимална стойност: около
Максимална стойност: 160
logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),

Оценка за белодробни наранявания (Murray J. F., 1988)

Оценено параметър	Индекс	Значение
Рентгенография на гръдния кош	Алвеоларен консолидация	Няма алвеоларна консолидация
		Алвеоларна консолидация в един квадрант на белите дробове
		Алвеоларна консолидация в два квадранта на белите дробове
		Алвеоларна консолидация в трите квадранта на белите дробове
		Алвеоларна консолидация в четирите квадранта на белите дробове
хипоксемия




Съответствие на дихателната система, ml/cm H20 (с механична вентилация)	Съответствие




Положително налягане в края на издишването, cm H20 (с механична вентилация)




Общо точки	Наличност щета бели дробове	Няма увреждане на белия дроб
		Остра белодробна травма
		Тежко белодробно увреждане (ARDS)

ПУШКА скала

(Национална бъбречна фондация: Насоки за клинична практика на K/DOQI за хронично бъбречно заболяване: Оценка, класификация и стратификация, 2002 г.)

За уеднаквяване на подходите към дефиницията и стратификацията на тежестта на острата бъбречна недостатъчност, група експерти от Инициативата за качество на острата диализа (ADQI) създаде скалата RIFLE (rifle - пушка, английски), която включва следните етапи на бъбречна недостатъчност:

Риск - риск.
Нараняване - увреждане.
Неуспех - недостатъчност.
Загуба - загуба на функция.
ESKD (крайен стадий на бъбречно заболяване) - краен стадий на бъбречно заболяване = терминална бъбречна недостатъчност.

	Серумен креатинин	Темпо диуреза	Специфичност/ чувствителност
	Увеличаване на концентрацията на серумен креатин и с 1,5 пъти Намалена скорост на гломерулна филтрация (GFR) с повече от 25%	Повече от 0,5 ml/kg/h за 6 часа	Високо чувствителност
аз (щета)	Повишаване на концентрацията на серумния креатинин 2 пъти или. Намаляване на GFR с повече от 50%	Повече от 0,5 ml/kg/h за 12 часа	Високо чувствителност
F (недостатъчност)	Повишаване на концентрацията на серумния креатинин 3 пъти Намаляване на GFR с повече от 75% Повишаване на серумния креатинин до 4 mg/dL (>354 µmol/L) или повече с бързо повишаване на >0,5 mg/dL (>44 µmol/L)	Повече от 0,3 ml/kg/h в рамките на 24 часа или анурия в рамките на 12 часа	Високо специфичност
L (загуба на бъбречна функция)	Персистираща AKI (пълна загуба на бъбречна функция) за 4 или повече седмици
Е (терминална бъбречна недостатъчност)	Терминална бъбречна недостатъчност за повече от 3 месеца

Тази система за класификация включва критерии за оценка на креатининовия клирънс и отделянето на урина. При изследване на пациент се използват само тези резултати, които показват, че пациентът има най-тежкия клас бъбречно увреждане.

Трябва да се има предвид, че при първоначално повишена концентрация на серумен креатинин (Scr), бъбречната недостатъчност (F) се диагностицира дори в случаите, когато увеличението на Scr не достига трикратно надвишаване на първоначалното ниво. Тази ситуация се характеризира с бързо повишаване на Scr с повече от 44 µmol/l до концентрация на серумния креатинин над 354 µmol/l.

Означението RIFLE-FC се използва, когато пациент с хронична бъбречна недостатъчност е получил остро влошаване на бъбречната функция "ARF в CRF" и повишаване на концентрацията на серумния креатинин в сравнение с изходното ниво. Ако бъбречната недостатъчност се диагностицира въз основа на намаляване на часовото отделяне на урина (олигурия), се използва обозначението RIFLE-FO.

„Висока чувствителност“ на скалата означава, че по-голямата част от пациентите с наличието на тези характеристики са диагностицирани с умерено тежка бъбречна дисфункция дори при липса на истинска бъбречна недостатъчност (ниска специфичност).

При „висока специфичност“ няма съмнение, че има тежко бъбречно увреждане, въпреки че при някои пациенти то може да не бъде диагностицирано.

Един недостатък на скалата е, че изходната бъбречна функция е необходима за стратифициране на тежестта на AKI, но това обикновено не е известно при пациенти, приети в интензивно отделение. Това беше основата за друго проучване, „Модификация на диетата при бъбречно заболяване (MDRD)“, въз основа на резултатите от което експертите на ADQI изчислиха оценки на „базалните“ стойности на концентрацията на серумния креатинин при дадена скорост на гломерулна филтрация от 75 ml / min / 1 ,73 m2.

Оценка на "базалните" стойности на креатинина в кръвния серум (µmol/l), съответстващи на стойностите на скоростта на гломерулна филтрация от 75 mg/min/1,73 mg за кавказци

Вземайки предвид получените резултати, експертите от Мрежата за остро бъбречно увреждане (AKIN) впоследствие предложиха система за стратификация за тежестта на острата бъбречна недостатъчност, която е модификация на системата RIFLE.

Бъбречно увреждане според AKIN

	Концентрацията на креатинин в кръвния серум на пациента	Скорост на диуреза
	Концентрация на серумния креатинин (Текуща)> 26,4 µmol/l или нейното увеличение с повече от 150-200% от първоначалното ниво (1,5-2,0 пъти)	Повече от 0,5 ml/kg/h за шест часа или повече
	Повишаване на концентрацията Работи повече от 200%, но по-малко от 300% (повече от 2, но по-малко от 3 часа) от изходното ниво	Повече от 0,5 ml/kg/h за 12 часа или повече
	Повишаване на концентрацията на Run с повече от 300% (повече от 3 пъти) от изходното ниво или концентрация на Run >354 µmol/L с бързо увеличение от повече от 44 µmol/L	Повече от 0,3 ml/kg/h в рамките на 24 часа или анурия в рамките на 12 часа

Предложената система, основана на промените в концентрацията на серумния креатинин и/или отделянето на урина на час, е подобна в много отношения на системата RIFLE, но все пак има редица разлики.

По-специално, класове L и E според системата RIFLE не се използват в тази класификация и се считат за резултати от остро бъбречно увреждане. В същото време категория R в системата RIFLE е еквивалентна на първия етап на остра бъбречна недостатъчност в системата AKIN, а класове I и F според RIFLE съответстват на втория и третия етап според класификацията AKIN.

За обща оценка на състоянието на пациента медицинската сестра трябва да определи следните показатели.

Общото състояние на пациента.

Позицията на пациента.

Състоянието на ума на пациента.

антропометрични данни.

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОБЩОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПАЦИЕНТА

Тежестта на общото състояние на пациента се определя в зависимост от наличието и тежестта на декомпенсация на жизнените функции на тялото. В съответствие с това лекарят решава спешността на провеждането и необходимия обем диагностични и терапевтични мерки, определя индикациите за хоспитализация, транспортируемостта и вероятния изход (прогноза) на заболяването.

В клиничната практика има няколко градации на общото състояние:

Задоволително

умерена тежест

тежък

изключително тежък (предагонален)

терминал (атонален)

състояние на клинична смърт.

Първата представа за общото състояние на пациента медицинският работник получава, като се запознае с оплакванията и данните от общия и местния преглед: външен вид, състояние на съзнанието, позиция, затлъстяване, телесна температура, цвят на кожата и лигавиците, наличието на оток и др. Окончателната преценка за тежестта на състоянието на пациента се взема въз основа на резултатите от изследването на вътрешните органи.

Общото състояние на пациента се определя като задоволително.ако функциите на жизнените органи са относително компенсирани. По правило общото състояние на пациентите остава задоволително при леки форми на заболяването. Субективните и обективни прояви на заболяването не са изразени, съзнанието на пациентите обикновено е ясно, положението е активно, храненето не е нарушено, телесната температура е нормална или субфебрилна. Общото състояние на пациентите е задоволително и в периода на възстановяване след остри заболявания и при отшумяване на обострянията на хроничните процеси.

Пациенти, чието общо състояние се оценява като умерено, обикновено изискват спешна медицинска помощ или хоспитализация, тъй като съществува възможност за бързо прогресиране на заболяването и развитие на животозастрашаващи усложнения.

Изключително тежко (предагонално) общо състояниеХарактеризира се с толкова рязко нарушение на основните жизнени функции на тялото, че без спешни и интензивни терапевтични мерки пациентът може да умре в рамките на следващите часове или дори минути. Съзнанието обикновено е рязко потиснато, до кома, въпреки че в някои случаи остава ясно. Позицията е най-често пасивна, понякога се отбелязват двигателна възбуда, общи конвулсии с участието на дихателните мускули. Лицето е мъртвешки бледо, със заострени черти, покрито с капки студена пот. Пулсът се напипва само на каротидните артерии, кръвното налягане не се определя, сърдечните тонове са слабо чути. Броят на вдишванията достига 60 в минута

В крайното (агонално) общо състояниеима пълно изчезване на съзнанието, мускулите са отпуснати, рефлексите, включително мигането, изчезват. Роговицата става мътна, долната челюст увисва. Пулсът не се усеща дори на каротидните артерии, кръвното налягане не се открива, сърдечните звуци не се чуват, но електрическата активност на миокарда все още се записва на електрокардиограмата. Агонията може да продължи минути или часове.

В клиничната практика има няколко градации на общото състояние:

задоволителен
умерено
тежък
изключително тежък (предагонален)
терминал (атонален)
състояние на клинична смърт.

Лекарят получава първа представа за общото състояние на пациента, като се запознава с оплакванията и данните от общия и местния преглед: външен вид, състояние на съзнанието, положение, затлъстяване, телесна температура, цвят на кожата и лигавиците, наличие на оток и др. Окончателната преценка за тежестта на състоянието на пациента се прави въз основа на резултатите от изследването на вътрешните органи. В този случай определянето на функционалното състояние на сърдечно-съдовата система и дихателната система е от особено значение.

Описанието на обективния статус в анамнезата започва с описание на общото състояние. В някои случаи е възможно наистина да се определи тежестта на общото състояние с относително задоволително здравословно състояние на пациента и липсата на изразени нарушения на обективния статус само след допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, например въз основа на откриване на признаци на остра левкемия в кръвен тест, миокарден инфаркт на електрокардиограма, кървяща стомашна язва при гастроскопия, ракови метастази в черния дроб чрез ултразвук.

Общото състояние на пациента се определя като задоволително.ако функциите на жизнените органи са относително компенсирани. По правило общото състояние на пациентите остава задоволително при леки форми на заболяването. Субективните и обективни прояви на заболяването не са изразени, съзнанието на пациентите обикновено е ясно, позицията е активна, храненето не е нарушено, телесната температура е нормална или субфебрилна. Общото състояние на пациентите е задоволително и в периода на възстановяване след остри заболявания и при отзвучаване на обострянията на хроничните процеси.

За общото състояние на умерена тежестказват, ако заболяването води до декомпенсация на функциите на жизненоважни органи, но не представлява непосредствена опасност за живота на пациента. Такова общо състояние на пациентите обикновено се наблюдава при заболявания, протичащи с тежки субективни и обективни прояви. Пациентите могат да се оплакват от интензивна болка с различна локализация, силна слабост, задух при умерено натоварване, замайване. Съзнанието обикновено е ясно, но понякога е заглушено. Двигателната активност често е ограничена: позицията на пациентите е принудена или активна в леглото, но те могат да се обслужват сами. Може да има симптоми като висока температура с втрисане, широко разпространено подуване на подкожната тъкан, тежка бледност, ярка жълтеница, умерена цианоза или обширни хеморагични обриви. При изследване на сърдечно-съдовата система, увеличаването на броя на сърдечните удари в покой е повече от 100 в минута или, обратно, брадикардия със сърдечна честота под 40 в минута, аритмия и повишено кръвно налягане. Броят на вдишванията в покой надвишава 20 в минута, може да има нарушение на бронхиалната проходимост или проходимостта на горните дихателни пътища. От страна на храносмилателната система са възможни признаци на локален перитонит, многократно повръщане, тежка диария и умерено стомашно-чревно кървене.

Пациентите, чието общо състояние се оценява като умерено, обикновено се нуждаят от спешна медицинска помощ или хоспитализация, тъй като има възможност за бързо прогресиране на заболяването и развитие на животозастрашаващи усложнения. Например при хипертонична криза може да настъпи инфаркт на миокарда, остра левокамерна недостатъчност или инсулт.

Общото състояние на пациента се определя като тежков случай, че декомпенсацията на функциите на жизненоважни органи, развила се в резултат на заболяването, представлява непосредствена опасност за живота на пациента или може да доведе до дълбока инвалидност. Наблюдава се тежко общо състояние при усложнен ход на заболяването с изразени и бързо прогресиращи клинични прояви. Болните се оплакват от непоносима продължителна постоянна болка в сърцето или корема, силен задух в покой, продължителна анурия и др. Често пациентът стене, моли за помощ, чертите на лицето му са заострени. В други случаи съзнанието е значително потиснато (ступор или ступор), делириум, тежки менингеални симптоми са възможни. Позицията на пациента е пасивна или принудена, той като правило не може да се обслужва сам, нуждае се от постоянна грижа. Може да има значителна психомоторна възбуда или общи конвулсии.

Нарастваща кахексия, анасарка в комбинация с воднянка на кухините, признаци на тежка дехидратация на тялото (намаляване на тургора на кожата, сухи лигавици), "ваширена" бледност на кожата или изразена дифузна цианоза в покой, хиперпиретична треска или значителна хипотермия свидетелстват до тежкото общо състояние на пациента. При изследване на сърдечно-съдовата система, нишковиден пулс, изразено разширяване на границите на сърцето, рязко отслабване на първия тон над върха, значителна артериална хипертония или, обратно, хипотония, нарушена проходимост на големи артериални или венозни стволове се разкриват. От страна на дихателната система се наблюдава тахипнея над 40 в минута, тежка обструкция на горните дихателни пътища, продължителен пристъп на бронхиална астма или започващ белодробен оток. Тежкото общо състояние се проявява и чрез неукротимо повръщане, обилна диария, признаци на дифузен перитонит, масивно протичащо стомашно-чревно (повръщане на "утайка от кафе", мелена), маточно или епистаксис.

Всички пациенти, чието общо състояние се характеризира като тежко, изискват спешна хоспитализация. Лечението обикновено се провежда в интензивно отделение.

При пациенти с астматичен статус не се чуват дихателни звуци над белите дробове. Могат да бъдат открити респираторни нарушения под формата на "голям дъх" на Kussmaul или периодично дишане като Cheyne-Stokes или Grokko. В интензивно отделение се провежда лечение на пациенти в изключително тежко общо състояние.

В крайното (агонално) общо състояниеима пълно изчезване на съзнанието, мускулите са отпуснати, рефлексите, включително мигането, изчезват. Роговицата става мътна, долната челюст увисва. Пулсът не се усеща дори на каротидните артерии, кръвното налягане не се открива, сърдечните звуци не се чуват, но електрическата активност на миокарда все още се записва на електрокардиограмата. Отбелязват се редки периодични дихателни движения според вида на дишането на Био.

Агонията може да продължи минути или часове. Появата на електрокардиограмата на изоелектрична линия или фибрилационни вълни и спирането на дишането показват настъпването на клинична смърт. Непосредствено преди смъртта пациентът може да развие конвулсии, неволно уриниране и дефекация. Продължителността на състоянието на клинична смърт е само няколко минути, но навременните мерки за реанимация могат да върнат човек към живота.

Задължителни условия за прилагане на стандартите.

1. Изборът на стандарт трябва да е подходящ за клиничната ситуация.

2. Степента на подпомагане да съответства на квалификацията на персонала и възможностите на здравното заведение.

3. От медицинската сестра се изисква да познава и разбира стандарта като цяло (включително забележките).

4. Стандартът може да се променя в зависимост от спецификата на състоянието на пациента, неговите индивидуални характеристики и се превръща в индивидуален план за грижа.

5. Грижата, съгласно стандарта, се предоставя възможно най-рано в минимално достатъчен размер.

6. Навременно повикване на лекар, организиране на консултации.

Трябва да се има предвид, че опитите за стандартизиране на медицинския процес, на сестринския процес предизвикват известен негативизъм сред много лекари; сестрински персонал. Думата "стандарт" предполага наличието на стандартни ситуации, заболявания, пациенти, които, както знаете, не съществуват.

Съвсем очевидно е, че стандартите са по-необходими на младите специалисти, администрацията на лечебните заведения, тъй като „стандартите“ са инструмент за управленска дейност, благодарение на стандартите се намалява времето за оказване на помощ и грижи, качеството на грижите се подобряват, а работата на медицинската сестра се оценява обективно.

ТЕМА № 6: „ОЦЕНКА НА ФУНКЦИОНАЛНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПАЦИЕНТА. РОЛЯТА НА МЕДИЦИНСКАТА СЕСТРА ПРИ НАБЛЮДЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИТЕ»

ПЛАН ЛЕКЦИЯ № 15:

Ролята на медицинската сестра в грижата за пациента.
Определяне на общото състояние на пациента.
Наблюдение на състоянието на съзнанието на пациента: ясно, замъглено съзнание, ступор, ступор, кома, делириум, халюцинации. Тактика на медицинската сестра при делириум и халюцинации.
Режими на активност на пациента, положението на пациента в леглото (активно, пасивно, принудително).
Наблюдение на изражението на лицето, изследване на кожата.

В съвременните условия качеството на работа на медицинската сестра става все по-важно, а изискванията към нейната професионална подготовка нарастват.

Успехът на лечението на пациентите до голяма степен зависи от правилното, непрекъснато наблюдение и качествени грижи за тях.

Необходимо е постоянно наблюдение на пациентите, за да се забележат своевременно промени в здравословното им състояние, да се осигури подходяща грижа и, ако е необходимо, да се осигури спешна медицинска помощ.

След преглед на оплакванията на пациента, историята на развитието на заболяването и др. те преминават към обективно изследване, с други думи, към дефиницията на „състоянието в момента“ (Status presents).

Общото състояние на пациента се оценява въз основа на неговото съзнание, положение в леглото, изражението на лицето и симптомите на заболяването.

Общото състояние на пациента може да бъде задоволително, средно тежко и тежко.

При задоволително състояниепозицията на пациента в леглото е активна, изражението на лицето е без особености, съзнанието е ясно. Пациентът може да се обслужва сам, активно разговаря със съквартирантите. Много симптоми на заболяването могат да бъдат определени, но те не пречат на пациента да бъде активен.

При средно тежко състояниесъзнанието на пациента е ясно, изражението на лицето е болезнено. През повечето време е в леглото, тъй като активните дейности увеличават общата слабост и болезнените симптоми. Симптомите на основното заболяване и патологичните промени във вътрешните органи и системи са по-изразени.

При тежко състояниеположението на пациента в леглото е пасивно, възможни са различни степени на депресия на съзнанието, оплакванията и симптомите на заболяването са изразени, лицето страда.

Общият преглед (инспекция) на пациента като диагностичен метод запазва значението си за здравен работник от всяка специалност, въпреки нарастващия брой инструментални и лабораторни методи за изследване. С помощта на преглед можете не само да получите обща представа за състоянието на тялото на пациента като цяло, но и да поставите правилната диагноза „с един поглед“ (акромегалия, тиреотоксична гуша и др.). Инспекцията се извършва най-добре на дневна светлина или с флуоресцентни лампи, тъй като при нормално електрическо осветление е невъзможно да се открие иктерично оцветяване на кожата и склерата. Последователно излагайки тялото на пациента, те го изследват на пряка и странична светлина. Проверката на багажника и гърдите се извършва най-добре във вертикално положение на субекта; коремът трябва да се изследва във вертикално и хоризонтално положение. Проверката трябва да бъде систематична. При неспазване на плана за преглед може да пропуснете най-важните признаци, които дават ключа към диагнозата - "чернодробни длани", съдови "звездички" при цироза на черния дроб и др.

Първо се извършва общ преглед, който позволява да се идентифицират симптоми от общо значение, а след това части от тялото по региони: глава, лице, шия, торс, крайници, кожа, кости, стави, лигавици, линия на косата. Общото състояние на пациента, както бе споменато по-горе, се характеризира със следните признаци: състоянието на съзнанието и психическия вид на пациента, неговото положение и физика.

Нарушението на съзнанието обикновено е преходно разстройство, което често възниква като усложнение на соматични заболявания, инфекции или интоксикации.

Те се характеризират с неясно възприемане на околната среда, често дезориентация във времето, мястото и ситуацията, нарушено мислене с трудности в преценката и повече или по-слабо изразени нарушения на паметта.

ступор- Зашеметяване или частично изключване на съзнанието. Началният стадий на загуба на съзнание. Характеризира се със сънливост, пациентът е частично дезориентиран в пространството, времето, ситуацията. Добре ориентиран в собствената си личност. Отговаря на въпросите с една дума. Вербалният контакт е труден. Защитната реакция към болката е запазена.

Сопор- (безсъзнание) изключване на съзнанието с липса на вербален контакт със запазване на координирани защитни реакции към болезнени стимули. Съзнанието е потиснато. Пациентът реагира на силна болка, звукови и светлинни стимули. Пациентът може да направи гримаса. Не изпълнява команди.

Кома- дълбок сън (гръцки) - безсъзнателно състояние с нарушена рефлексна дейност и дисфункция на вътрешните органи на фона на дълбоко потискане на кората и подкорието. Няма вербален контакт. Не реагира на стимули. Погледът блуждае. Невъзможно е да привлечеш внимание. Няма жизнени функции.

Рейв- това е невярна, абсолютно непоправима преценка. Разграничете тихия и насилствения делириум. При насилствен делириум пациентите са изключително възбудени, скачат от леглото, в това състояние могат да навредят както на себе си, така и на околните. За грижите и наблюдението на такива пациенти се организира индивидуален сестрински пост.

халюцинации- фалшиво, неадекватно възприемане на заобикалящата действителност от сетивата. Те са визуални, тактилни, обонятелни, тактилни.

В други случаи може да има халюцинации, налудности (иритативни разстройства на съзнанието), при които пациентът може да нарани себе си и другите. Трябва да сте особено внимателни към такъв пациент, трябва да сте близо до него постоянно, без да напускате. Ако е възможно, в близост до такъв пациент се организира индивидуален сестрински пост. Задълженията на медицинската сестра включват наблюдение на дишането (неговата честота, дълбочина и ритъм), пулса (честота, ритъм, напрежение, пълнене, големина) и кръвното налягане. Освен това медицинската сестра изпълнява всички предписания на лекаря за грижа за болните, така че всички предмети за грижа за тежко болните трябва да са наблизо: спринцовки, необходимите лекарствени вещества. При рязко нарушение на жизнените функции медицинската сестра трябва незабавно да се обади на лекар.

Нарушението на съзнанието може да бъде дълго или кратко:

- къс - поради временно нарушение на мозъчното кръвообращение;

- продължително - поради тежко заболяване на централната нервна система, мозъчен кръвоизлив и др.

В болницата пациентът може да бъде:

Ø на безплатен (активен) режим;

Ø режим на отделение;

Ø полупостелен режим;

Ø почивка на легло;

Ø Строг режим на легло.

безплатен режим- това е, когато пациентът може да отиде до трапезарията, тоалетната, за разходки.

Режим Уордограничено до движението на пациента в рамките на отделението.

Половин почивка на легло- пациентът може да седи в леглото, да приема храна сам, може да вземе съда, писоара. Пациентът е до леглото.

Почивка на легло- ограничава се само с обръщане на болния в леглото, той не може да се обслужва сам.

При строг режим на леглона пациента е забранено да се обръща в леглото без помощта на медицински персонал. Режимът на активност зависи от тежестта на пациента.

Позицията на пациента в леглото, като правило, показва тежестта на заболяването и може да бъде: активни, пасивни, принудителни.

При активен позицията на пациента може свободно да променя позицията си в леглото и дори да ходи.

При пасивен положението на пациента не може самостоятелно да промени позицията си, лежи неподвижно, без да реагира на околните събития. Наблюдава се при тежки наранявания, рани, парализа, кома и др.

принуденпозицията, с която пациентът облекчава състоянието си, се среща при перфорирана стомашна язва, ефузионен перикардит, бронхиална астма. При някои белодробни заболявания (белодробен абсцес, бронхиектазия) е много важно да се постигне свободно отделяне на храчки, тъй като забавянето му увеличава интоксикацията на тялото. Следователно за пациента се създава така наречената дренажна позиция - на една или друга страна, по гръб, в която храчките се отделят най-пълно, т.е. ефективен дренаж на бронхиалното дърво. Пациентът трябва да заема тази позиция няколко пъти на ден в продължение на 2-30 минути.

За удобно положение на пациента се използват функционални легла и различни устройства (облегалка за глава, ролка, поставка за крака и др.). Модерното функционално легло е проектирано не само да поставя краищата на главата и краката в желаната позиция, но и лесно да се движи, включва вградени нощни шкафчета, стойки за капкомер, гнезда за съхранение на съдове и писоар. Повдигането или спускането на главата на леглото се извършва чрез натискане на специална дръжка, самите пациенти не прилагат никакви усилия за това.

Изражение на лицетозависи от различни патологични психични и соматични състояния, възраст, пол. Добре известна диагностична роля играят женствените черти на лицето при мъжете и мъжките черти при жените (с някои ендокринни заболявания), както и следните промени в лицето:

подпухнало лиценаблюдаваното:

Поради общ оток при бъбречно заболяване;

В резултат на локален венозен застой с чести пристъпи на задушаване и кашлица;

В случай на компресия на лимфните пътища с големи изливи в кухината на плеврата и перикарда, с тумори на медиастинума, увеличени медиастинални лимфни възли, адхезивен медиастиноперикардит, компресия на горната куха вена ("яка на Стокс")

Лицето на Корвизар- характерен за пациенти със сърдечна недостатъчност. То е едематозно, жълтеникаво-бледо със синкав оттенък. Устата е постоянно полуотворена, устните са цианотични, очите са лепкави, скучни.
Трескаво лице (facies febrilis)- хиперемия на кожата, блестящи очи, възбудено изражение.
Променени черти и изражение на лицето при различни ендокринни заболявания:

- Акромегалично лицес увеличаване на изпъкналите части (нос, брадичка, скули) се среща при акромегалия и в по-малка степен при някои жени по време на бременност;

- Микседематозно лицепоказва намаляване на функцията на щитовидната жлеза: тя е равномерно подута, с наличие на оток на лигавицата, палпебралните фисури са намалени, контурите на лицето са изгладени, няма окосмяване по външните половини на веждите и наличието на руж на блед фон прилича на лицето на кукла;

- луната, интензивно червено, лъскаво лице с развитие на бради и мустаци при жените е характерно за болестта на Иценко-Кушинг.

"лъвско лице"с туберкулозно-възлесто удебеляване на кожата под очите и над веждите и разширен нос се наблюдава при проказа.
"Маска на Паркинсон"- амимичен човек, характерен за пациенти с енцефалит.
Лице на восъчна кукла- леко подпухнала, много бледа, с жълтеникав оттенък и сякаш полупрозрачна кожа е характерна за пациентите с анемия на Адисон-Бирмер.
Сардоничен смях (risus sardonicus)- при пациенти с тетанус се наблюдава постоянна гримаса, при която устата се разширява, както при смях, а челото образува гънки, както при тъга.
Лицето на Хипократ (facies Hippocratica)- промени в чертите на лицето, описани за първи път от Хипократ, свързани с колапс при тежки заболявания на коремните органи (дифузен перитонит, перфорация на язва на стомаха или дванадесетопръстника, разкъсване на жлъчния мехур): хлътнали очи, заострен нос, смъртоносно бледа кожа с синкав оттенък, понякога покрит с големи капки студена пот.
Асиметрия на движенията на мускулите на лицетоостанали след мозъчен кръвоизлив или неврит на лицевия нерв.

По време на прегледа сестрата обръща внимание на цвета, еластичността, влажността на кожата, различни обриви и белези.