По време на практиката на пранаяма ние използваме коремно дишане, но не винаги разбираме напълно как работи. Коремното дишане е известно още като дълбоко диафрагмено дишане, защото ангажира диафрагмата, която се намира в гръдния кош. Какъв е този мускул и каква е неговата функция?
Формата на диафрагмата се описва по различни начини: куполообразна, под формата на парашут, медуза, под формата на двоен купол и др. Подобно на другите мускули на тялото, в структурата си той може да бъде компресиран, разтегнат и поради пластичност да приеме формата на органите, до които се намира. Мускулните влакна се събират, за да образуват централното сухожилие, което образува купола на диафрагмата.
Къде се намира диафрагмата?
Диафрагмата е разположена между гръдната кухина (торакса) и коремната кухина. Всъщност той разделя тези две кухини и в същото време ги свързва една с друга. Действието на диафрагмата може да се представи като двустранна самозалепваща лента, от горната страна - в гръдната кухина или гръдния кош, белите дробове са прикрепени с помощта на плеврата (най-тънката тъкан, която обгръща белите дробове) и сърцето с помощта на перикарда (перикардна торбичка, торбичка от гладка мембрана). В долната част - в коремната кухина, диафрагмата е прикрепена към стомаха и черния дроб с помощта на перитонеума (ципата, която обгръща основните коремни органи). Също така мускулите на диафрагмата са в пряк контакт с бъбреците, далака, панкреаса и отчасти с дебелото черво.
Обикновено върхът на десния купол на диафрагмата е на нивото на четвъртото, а левият - на нивото на петото междуребрие.
Какво точно прави диафрагмата и каква е нейната роля в механизма на дишането?
Повечето от нас вярват, че механизмът на дишане започва с вдишването на въздух, но това не е така. В продълговатия мозък има център, отговорен за дишането. Когато мозъкът разбере нуждата от въздух, той изпраща нервни импулси към диафрагмата, външните междуребрени мускули. Когато се свие, диафрагмата губи формата си на чаша, сплесква се и се движи надолу, издърпвайки белите дробове в същата посока (не забравяйте, че белите дробове са прикрепени към диафрагмата), създавайки вакуум в белите дробове. За да се поддържа еднакво налягане в белите дробове и извън тялото, се поема въздух. При вдишване, когато белите дробове се разширяват, има натиск върху диафрагмата. Когато диафрагмата се движи надолу, се упражнява натиск върху коремните органи. Тези, от своя страна, поради невъзможността да се съкращават, органите се издуват навън, създавайки впечатлението, че стомахът „диша“. Поради пълен стомах или недостатъчна еластичност на белите дробове, вдишването може да бъде ограничено.
В процеса на издишване дихателните мускули се отпускат, при което обемът на гръдния кош намалява, белите дробове се изпразват, а върхът на купола на диафрагмата (централното сухожилие) се свива и се разтяга нагоре. Когато се отпусне, диафрагмата се връща в куполообразната си форма, което позволява на корема да се върне в първоначалното си положение.
Коремното дишане има огромно предимство, което прави диафрагмата толкова невероятен мускул. Коремното дишане е най-ефективният начин за максимално насищане на тялото с въздух (както при вдишване, така и при издишване) с най-малък разход на мускулна енергия. При дишане диафрагмата активира вътрешните органи, в частност храносмилателните органи, което допринася за добър метаболизъм и е превантивна мярка срещу запек. Има намаляване на напрежението в раменете, тъй като те не участват в процеса на дишане. По време на движението на диафрагмата кръвообращението в сърцето и в цялото тяло се увеличава. Стимулира се и лимфната система, което от своя страна засилва имунитета на организма. Коремното дишане не е просто „дишане“. Предимството му е подобряването на състоянието на организма като цяло и само за това можем да благодарим на диафрагмата за нейната неуморна работа!!
Анастасия Лукина, учител по Шивананда йога.
*Материалът е базиран на превода на статия от Свами Раджешварананда, директор на Сивананда Йога Веданта център в Рим.
Снимка: sarahticha/instagram.com
Диафрагмата е елипсовидна плоча с куполообразна форма на сухожилие и мускул, която разделя гръдната кухина от коремната кухина. Скелетотопично, куполът на диафрагмата вдясно съответства на IV ребро, вляво - V. Разграничава се: по-голямата част е мускулна, по-малката е сухожилие. В мускулната част се разграничават: гръдната част - започва от задната повърхност на долния ръб на мечовидния процес; костален - започва от вътрешната повърхност на хрущяла на шестте долни ребра; лумбален - представен от мощни мускулни снопове, които образуват три чифта крака.
1. Вътрешните започват с дълги сухожилия от антеролатералната повърхност на телата на I-IV лумбални прешлени; на нивото на XII гръден прешлен мускулните влакна ограничават отвора за низходящата част на гръдната аорта, а отдясно и зад нея - гръдния лимфен канал. На нивото на XI гръден прешлен, поради десния вътрешен крак, се образува отвор за хранопровода, предния и задния блуждаещ нерв.
2. Междинните педикули произхождат от страничната повърхност на телата на втория лумбален прешлен и медиалните дъгообразни гънки. Между междинния и вътрешния крак се образува междумускулна празнина, която преминава в задния медиастинум отдясно - v. azygos, вляво - v. hemiazygos , В обратна посока големите и малките вътрешни нерви преминават през празнината.
3. Страничните крака започват от страничните повърхности на телата на II и I лумбални прешлени и от страничните дъгообразни връзки. Симпатичният ствол преминава в междумускулната междина, образувана от междинните и външните крака в ретроперитонеалното пространство.
Всички мускулни снопове се събират в средата на диафрагмата и образуват триъгълен сухожилен център, в дясната част на който има отвор за долната празна вена и клоните на десния диафрагмен нерв.
В мускулната част на диафрагмата има триъгълни празнини, обърнати от върха към центъра на сухожилията, в които няма мускулни влакна.Тези триъгълници са слабите места на диафрагмата. Стернокосталният триъгълник (фисурата на Larey), разположен между гръдната кост и крайбрежните части на диафрагмата вляво от мечовидния израстък, през който преминават вътрешните гръдни съдове, е по-добре изразен отляво. Вдясно от мечовидния процес е изолиран подобен триъгълник (цепнатина на Моргани). Между ребрената и лумбалната част на диафрагмата и горния ръб на XII ребра са разположени лумбокосталните триъгълници (триъгълници на Bohdalik).
Кръвоснабдяване: аа. phrenicae superiores et inferiores (от низходящата част на аортата); а.а. междуребрие; а.а. thoracica interna. Изтичане на кръв - във вените на диафрагмата; горните се вливат във вътрешните гръдни; по-ниско - в долната празна вена.
Инервация: nn. phrenici; nn. междуребрие; nn. vagi et sympatici.
Гръдната кухина включва белите дробове, заобиколени от плеврални торбички и медиастинума, който съдържа перикарда, сърцето и големите съдове, нервите, тимусната жлеза, хранопровода, трахеята, главните бронхи, гръдния лимфен канал, лимфните възли, фасцио-клетъчните образувания. Плеврата образува две серозни торбички. Между родителския и висцералния слой на плеврата има плеврална кухина.Има три отдела на плеврата: реберна, диафрагмална, медиастинална. Граници: предни и задни - проекционни линии на прехода на ребрената плевра към диафрагмата: предната дясна граница отива зад гръдната кост, достигайки средната линия и на нивото на шестото междуребрие преминава в долната. Предната граница на лявата плевра, достигайки IV ребро, се отклонява наляво, пресичайки хрущяла на реброто, достигайки VI, преминава в долната граница. Долните граници на плеврата от хрущяла на VI ребро се обръщат надолу и навън и пресичат VII ребро по средата на ключичната линия, X ребро по средната аксиларна линия, XI ребро по линията на лопатката и XII ребро по протежение на паравертебралната линия. Задната граница на лявата плевра съответства на ставите между ребрата и прешлените; задната граница на дясната плевра се простира до предната повърхност на гръбначния стълб.Височината на разстоянието на купола на плеврата отпред е 2-3 cm над ключицата, отзад съответства на нивото на спинозния процес на VII шиен или I гръден прешлен.
Плеврални синуси:
1) реберно-диафрагмален; синусът достига максималната си височина (6-8 cm) на нивото на средната аксиларна линия;
2) медиастинално-диафрагмален;
3) реберно-медиастинален.
Топографска анатомия на медиастиналните органи.
Бели дробове
Във всеки бял дроб се разграничават три повърхности: външна (ребрена); долна (диафрагмална); вътрешни (медиастинални). В медиастиналната повърхност на белия дроб има вдлъбнатина - вратата на белия дроб, където се намира коренът на белия дроб (бронхи, белодробни артерии и вени, бронхиални съдове, нерви, лимфни съдове, възли). Проекцията на портите на белите дробове върху гръдната стена съответства на V-VIII гръдни прешлени отзад и II-IV ребра отпред. В десния бял дроб има три лоба: горен, среден, долен; отляво - отгоре и отдолу. Наклонената фисура в десния бял дроб разделя горния и средния лоб от долния (прожектиран по линия, прекарана от спинозния израстък на III гръден прешлен до съединението на VI ребро в хрущяла), а в левия бял дроб - горния лоб от долния. В десния бял дроб има допълнителен хоризонтален слот (проекция по протежение на линията от пресечната точка на проекцията на наклонения жлеб със средната аксиларна линия на нивото на IV ребро до прикрепването на неговия хрущял към гръдната кост).
Всеки бял дроб има бронхиално дърво, състоящо се от главни, лобарни и сегментни бронхи. Всеки дял на белия дроб се състои от бронхопулмонални сегменти. В горната част на последния е подбедрицата, състояща се от сегментен бронх, сегментна артерия и централна вена.
Бронхопулмонални сегменти: 1) десен бял дроб:
а) горен лоб (апикален, заден преден);
б) среден дял (латерален, медиален);
в) долен лоб (апикален, медиален базален, заден
базално).
2) Ляв бял дроб:
а) горен лоб (2 апикално-задна, предна, горна тръстика,
долна тръстика);
б) долен лоб (апикален, медиален базален, заден
базално).
Корените на белите дробове: на портите на левия бял дроб, белодробната артерия е разположена отгоре, левият главен бронх е отдолу и зад него. В портите на десния бял дроб - десният главен бронх е по-висок, а белодробната артерия е по-ниска и малко пред него. Белодробните вени са отпред, а бронхът е отзад.
Кръвоснабдяване: участва системата на белодробните и бронхиалните съдове. Първите изпълняват дихателната функция, а вторите изпълняват функцията за хранене на белодробната тъкан. Между тях има анастомози.
Венозният отток се осъществява в белодробните вени, бронхиалните вени се вливат във v. azygos или v. хемиазигос. Инервацията се осъществява от клонове на симпатиковия и блуждаещия нерв, които образуват предния и задния белодробен плексус. Участват и клонове на диафрагмалните нерви. Лимфните съдове се вливат в вътребелодробните възли, разположени в местата на разделяне на бронхите, а еферентните съдове във възлите на корена на белия дроб и след това във възлите, разположени в трахеята.
Органите на предния медиастинум включват перикарда и сърцето.
Перикардът е затворена серозна торбичка в резултат на прикрепването на париеталния му лист към големите съдове на сърцето, където преминава във висцералния. Отгоре епикардът е прикрепен към аортата, белодробната артерия, горната празна вена, отдолу - към белодробните вени, долната празна вена, диафрагмата. Вентрикулите са напълно покрити от перикарда, а предсърдията: малка част от задната им повърхност (между устията на вените) е извън перикардната кухина. Отпред в перикардната кухина са разположени, като се брои отдясно наляво: крайната част на горната празна вена, възходящата аорта, белодробният ствол. Отпред на долната празна вена и аортата е разположено дясното ухо, а лявото ухо граничи с левия полукръг на белодробния ствол.
В перикарда секретират:
1) предно - стернокостална секция;
2) страничен - плеврален;
3) гръб - медиастинален отдел;
4) долен - диафрагмен отдел.
Синусите в перикардната кухина са:
1) Предно-долно (в точката на прехода на предния към диафрагмалния перикард).
2) Напречен (ограничен отгоре и отпред от задната повърхност на възходящата аорта и белодробния ствол, отзад - от дясната белодробна артерия и задната стена на перикарда, отдолу - от депресията между лявата камера на сърцето и атриума).
3) Наклонен (ограничен отпред от задната повърхност на лявото предсърдие, отзад от задната стена на перикарда, отляво и отгоре от крайните участъци на белодробните вени, отдясно и отдолу от долната празна вена) . Кръвоснабдяване от перикардно-диафрагмални, интеркостални, бронхиални и езофагеални артерии; задна стена - клонове на низходящата аорта; висцерален лист - коронарни артерии на сърцето. Венозно изтичане - в несдвоена, горна диафрагма, симпатична и скитаща.
сърце
Повърхности на сърцето: стернокостална (предна); диафрагмална (долна); белодробна (странична); гръб (гръбначен). В по-голямата си част лежи в лявата половина на гръдната кухина, по-малка - в дясната. Надлъжната ос е насочена косо: отгоре надолу, отдясно наляво и отзад напред. Предната повърхност на сърцето се образува: вдясно - от малка част от дясното предсърдие и дясното предсърдие и крайния участък на горната празна вена, вляво от него - от дясната камера с белодробната артерия, след това - от надлъжния жлеб на сърцето и съдовете, преминаващи през него (низходящия клон на лявата коронарна артерия и голямата вена на сърцето), най-голямата част от лявата камера с върха, лявото ухо. Задна повърхност: ляво предсърдие и част от дясното предсърдие и лявата камера. Долна повърхност: лява камера и малка част от дясното предсърдие. Дясната граница на сърцето, принадлежаща на горната куха вена и дясното предсърдие, преминава от горния ръб на III ребрен хрущял до долния ръб на V ребрен хрущял, на разстояние 2-2,5 cm навън от дясно стернална линия.
Долната граница, принадлежаща на дясната камера и в малка част на лявата, преминава от долния ръб на V ребрения хрущял до петото ляво междуребрие между парастерналната и средно-ключичната линия. Лявата граница, принадлежаща на лявата камера, лявото ухо, белодробната артерия, се издига от предишната до нивото на III ребро, като не достига 1,5-2 cm до лявата средно-ключична линия. Оттук се издига до втория интеркостален ръб на лявото ухо.
Кръвоснабдяване: от дясната и лявата коронарна артерия от възходящата аорта; вените на сърцето образуват колектор - коронарния синус, който се намира на задната повърхност на сърцето в коронарния жлеб и се отваря в дясното предсърдие.
Инервация: клонове на двата вагусни нерва; двата ствола на симпатиковия нерв, двата диафрагмални нерва. Всички образуват аортно-сърдечен плексус, в който се различават повърхностен (разположен на предната повърхност на аортната дъга), дълбок (на предната повърхност на трахеята) плексус. Лимфен поток: регионалните лимфни възли на сърцето са бифуркация и горни предни медиастинални възли.
Горна куха вена.
Образува се от сливането на двете брахиоцефални вени и се спуска по десния ръб на гръдната кост; недостигайки перикарда поема v. азигаз. Вдясно вената е в съседство с дясната медиастинална плевра, отляво - с дъгата на аортата. Десният диафрагмен нерв преминава между вената и медиастиналната плевра, зад дясната белодробна артерия, над последната е десният бронх.
Възходяща аорта.
Дължината му е 5-6 см. Началото му е покрито отпред и отляво от белодробната артерия, отпред и отдясно - от дясното ухо. Зад аортата се намира дясната белодробна артерия, отдясно е горната празна вена.
Аортна дъга
Началната му част е покрита отпред от дясната плеврална торбичка, крайната част - от лявата плеврална торбичка. Средната част е покрита от тимусната жлеза, мастната тъкан с горните предни медиастинални лимфни възли. Зад дъгата се намират трахеята, хранопроводът, гръдният канал с лимфните възли. Зад дъгата лежи трахеята, хранопроводът, гръдният канал, левият рецидивиращ нерв, отдясно - началният сегмент на горната празна вена. Пресичайки аортната дъга отпред, блуждаещият нерв преминава, а левият диафрагмен нерв преминава отпред и медиално от блуждаещия нерв на нивото на аортната дъга. Над и пред аортната дъга е лявата брахиоцефална вена. Отдолу дясната белодробна артерия и левият бронх граничат с дъгата, през която дъгата се хвърля, преминавайки в низходящата аорта.
Коремът е разделен на области, които ни позволяват да направим заключение за проекцията на органите върху коремните стени в тези области.
Десен хипохондриум- черен дроб (по-голямата част от десния лоб), чернодробна кривина на дебелото черво, част от десния бъбрек.
Самата епигастрална област - черният дроб (по-голямата част от левия лоб), жлъчния мехур, стомаха (част от тялото и пилорната област), малкия оментум, включително хепатодуоденалния лигамент с общия жлъчен канал, чернодробната артерия, порталната вена, горната половина на 12-то черво, панкреас, части от бъбреците, легенче, надбъбречни жлези, аорта, слънчев сплит, перикардна област.
Ляв хипохондриум - стомах (кардия, дъно, част от тялото), черен дроб (малка част от левия лоб), далак, опашка на панкреаса, далачна кривина на дебелото черво, част от левия бъбрек.
Дясната странична област е възходящото дебело черво, малка част от илеума, част от левия бъбрек и левия уретер.
Пъпна област - голяма кривина на стомаха, напречно дебело черво, голям оментум, част от 12-то черво, бримки на йеюнума и илеума, част от десния бъбрек, аорта, долна празна вена.
Лява странична област - низходящо дебело черво, бримки на йеюнума, ляв уретер.
Дясната ингвинално-илиачна област е цекума с апендикс, чревната част на дебелото черво на гръбначния стълб.
Супрапубична област - бримки на тънките черва, пикочен мехур, част от сигмоидното дебело черво, преминаваща в ректума, матката с пълен пикочен мехур или ректум.
Ляв илио-ингвинален регион - сигмоидно дебело черво, бримки на тънките черва.
38. Топография на диафрагмата. Триъгълници.
Диафрагмата (диафрагмата) под формата на куполообразна преграда разделя гръдната кухина от коремната кухина и се състои от мускулни и сухожилни части. От страна на гръдната кухина тя е покрита от париеталната плевра, от страната на коремната кухина - от париеталния перитонеум. Десният купол на диафрагмата, достигащ нивото на 4-то ребро, е по-висок от левия, който достига до 5-то ребро.
В мускулната част на диафрагмата се разграничават снопове, започващи от мечовидния процес на гръдната кост (pars sternalis), от VII-XII ребра (pars costalis) и от четирите горни лумбални прешлени (pars lumbalis). Сближавайки се в радиална посока, мускулните влакна на диафрагмата преминават в нейната сухожилна част (centrum tendineum), в дясната половина на която има отвор, който преминава през долната празна вена и клоновете на десния диафрагмен нерв.
Лумбалната част на диафрагмата образува три крака от всяка страна: медиална, средна и странична. Медиалните крака на диафрагмата (дясно и ляво), образувайки кръст под формата на числото 8, ограничават два отвора: 1) hiatus aorticus, през който преминава аортата и зад нея гръдния лимфен канал, и 2) hiatus oesophageus , разположен над и пред предишния, - преминава през хранопровода блуждаещи нерви. И двата отвора са разположени вляво от средната линия. Мускулните влакна на диафрагмата, непосредствено обграждащи хранопровода, образуват сфинктера на хранопровода - m. езофагиален сфинктер. Въпреки наличието на сфинктер, отворът на хранопровода може да служи като изход към задния медиастинум на диафрагмалната херния и тяхното съдържание в тези случаи обикновено е кардиалната част на стомаха.
V преминава през процепа между вътрешния и средния кръст на диафрагмата. azygos (вдясно), N. hemiazygos (вляво) и nn. splanchnici, а между средните и външните крака - граничния ствол на симпатикуса.
В допълнение към серозните листове, покриващи горната и долната повърхност на диафрагмата, фасциалните листове прилягат директно към нея: отгоре - fascia endothoracica (има малък слой субплеврална тъкан между фасцията и плеврата), отдолу - fascia endoabdominalis, наричана тук fascia diaphragmatica (между фасцията и перитонеума има малък субперитонеален тъканен слой).
В диафрагмата има зони, където няма мускулни влакна и листовете на интраторакалната и интраабдоминалната фасция са в контакт. Тези "слаби зони" на диафрагмата понякога служат като изходни точки на диафрагмалните хернии, а разрушаването на тези фасции в резултат на нагнояване прави възможно преминаването на инфекцията от субплевралната тъкан към субперитонеалната и обратно. Между гръдната кост и крайбрежната част на диафрагмата, вляво от мечовидния процес, има триъгълна празнина - trigonum sternocostale, наричана още фисура на Larrey (тук те произвеждат! Pericardium fochole по метода на Larrey); интервалът съдържа vasa thoracica interna, заобиколен от влакна. Подобна празнина вдясно от мечовидния процес се нарича фисура на Моргани. Още две празнини са разположени от всяка страна между ребрената част на диафрагмата и външния крак на лумбалната й част (trigonum lumbocostale) - те често се наричат фисури на Bochdalek.
Диафрагмата е богато кръвоснабдена и инервирана от множество източници. Артериалното захранване на диафрагмата се осъществява от клоновете на двете аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (главни артерии на диафрагмата), aa. phrenicae superiores, aa. интеркостални.
Диафрагмата се инервира от nn. phrenici, nn. intercostales, клонове nn. vagi и sympathici. Структурата на диафрагмата, нейната изобилна васкуларизация и инервация водят до широкото използване на диафрагмата (с помощта на клапа на крака) за пластична хирургия по време на операции на хранопровода, перикарда, сърцето и други органи (BV Petrovsky). Най-добрият материал за пластика е ребрената част на лявата половина на диафрагмата.
диафрагма, диафрагма,представлява плосък тънък мускул, м. френикус,куполообразно извита, покрита отгоре и отдолу с фасции и серозни мембрани. Неговите мускулни влакна, започващи около цялата обиколка на долния отвор на гръдния кош, преминават в разтягане на сухожилие,заемащи средата на диафрагмата, centrum tendineum. Според мястото на произход на влакната в мускулната част на гръдната обструкция се разграничават лумбална, ребрена и стернална част.
Лумбална част, pars lumbalis,състои се от две части (крака) - дясно и ляво, crus dextrum et sinistruм.
И двата крака на диафрагмата оставят триъгълна междина между себе си и гръбначния стълб, hiatus abrticus, през която преминава аортата с аортата, разположена зад нея. ductus thoracicus. Краят на този отвор е ограден от сухожилие, поради което свиването на диафрагмата не засяга лумена на аортата. Издигайки се нагоре, краката на диафрагмата се събират един с друг пред аортния отвор и след това леко се отклоняват наляво и отново нагоре от него, образувайки дупка, hiatus esophageus, през който минава хранопровода и двете съпътстващи го н.н. vagi.
Hiatus esophageus граничи с мускулни снопове, които играят ролята на пулпа, която регулира движението на храната. Между мускулните снопове на всеки от краката на диафрагмата се образуват празнини, през които преминават nn. спланчници, с. azygos (ляв v. hemiazygos) и симпатичен ствол.
Ребрежна част, pars costalis,започвайки от хрущялите на VII-XII ребра, се изкачва към центъра на сухожилията.
Гръдната част, pars sternalis,се отклонява от задната повърхност на мечовидния процес на гръдната кост до центъра на сухожилията. Между pars sternalis и pars costalisблизо до гръдната кост има сдвоена триъгълна фисура, trigonum sternocostalпрез които прониква долният край а. thoracica interna (a. epigastrica superior).
Още една голяма цепка trigonum lumbocostal, е между pars costalis и pars lumbalis. Тази празнина, съответстваща на комуникацията, съществуваща в ембрионалния живот между гръдната и коремната кухина, е покрита отгоре от плеврата и ендоторална фасция, а по-долу - fascia subperitonealis, ретроперитонеална тъкан и перитонеум. През него могат да преминат така наречените диафрагмални хернии.
Малко по-назад и вдясно от средната линия в центъра на сухожилието има четириъгълен отвор, foramen venae cavae, през който преминава долната празна вена. Както беше отбелязано, диафрагмата има куполообразна форма, но височината на купола не е симетрична от двете страни: дясната му част, поддържана отдолу от обемен черен дроб, стои по-високо от лявата.
функция.Диафрагмата се свива по време на вдишване, куполът й се сплесква и тя се спуска надолу. Поради спускането на диафрагмата се постига увеличение на гръдната кухина във вертикална посока, което се случва по време на вдъхновение. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)
Диафрагмата разделя гръдната кухина от коремната кухина. Центърът на диафрагмата се формира от сухожилия и еластични влакна, останалата част е мускулна.
В диафрагмата се разграничават гръдната кост, ребрата и лумбалната област. Стерналната област е най-слабата, прикрепена към хрущялите на VII-XII ребра. Реберният участък се състои от снопове, насочени нагоре и образуват ъгъл с гръдната стена - тясно крайбрежно-диафрагмално пространство - синусите на белите дробове.
Лумбалната област от всяка страна се състои от три крака - медиален, среден и страничен. Медиалният педикул произхожда от Th 12-L III отляво и Th 12-L IV отдясно и е вплетен в надлъжния лигамент на гръбначния стълб. Средната дръжка е прикрепена към тялото L II, страничната дръжка към Gollergian сухожилни дъги.
Диафрагмата има серия от отвори:
Между медиалните крака и гръбначния стълб е аортният отвор, през който също преминава гръдният лимфен канал и аортният плексус.
Отпред на този отвор, между медиалната крура на диафрагмата, е езофагеалният отвор, който също преминава през блуждаещите нерви.
В сухожилната част на диафрагмата има отвор за долната празна вена.
Освен това има малки отвори за несдвоените и полунесдвоените вени, големия и малкия целиакичен нерв и граничния симпатичен ствол. Най-слабото място на диафрагмата са две сухожилни полета, разположени между мускулните влакна: отпред - стернокосталният триъгълник на Lorreya (или Morgagni), отзад - лумбокосталният триъгълник на Bochdalek. Това са най-вероятните места за херния.
Рентгенова снимка в директна проекция, диафрагмата има формата на две дъги, изпъкнали нагоре: десният купол обикновено е малко по-висок от левия. Подвижността на левия купол е по-голяма от тази на десния с около 5-6 см. При пълен дъх горната част на диафрагмата се проектира пред 6-то ребро по средноключичната линия, отзад - на X-XI ребро. Важно е рентгеновите техници и пациентите да разбират необходимостта от поемане на дълбоко въздух и задържане на дъха. Това, което изглежда като непрозрачност в базалните области на белите дробове, може да изчезне при повторна рентгенография при пълно вдишване.
Контурът на долната повърхност на диафрагмата се вижда само при наличие на свободен въздух в коремната кухина (с перфорация на кух орган, в следоперативни условия, по време на пневмоперитонеум).
Задните участъци (клипси) на куполите на диафрагмата се виждат само на странични рентгенови снимки, а десният купол може да се проследи напълно, левият е скрит в предните участъци от съседната сянка на сърцето.
Местоположението на куполите на диафрагмата на странична рентгенография на гръдния кош може да бъде както следва:
Куполът на диафрагмата, съседен на екрана или касетата, е разположен по-високо, тъй като далечният купол се изобразява от наклонен рентгенов лъч и е по-далеч от центъра от съседния.
При патологични състояния, ако един от куполите е разположен много високо, например на нивото на II или III ребра, тогава изображението му на рентгеновата снимка ще бъде разположено по-високо, независимо от коя страна пациентът е в съседство с касетата.
По време на радиография или флуороскопия на коремната кухина, когато диафрагмата е разположена на горната граница на екрана или рентгеновия филм, куполът на диафрагмата в съседство с касетата ще бъде по-нисък, а куполът, който е отделен от касетата, ще да е над (фиг. 10.)
Контурът на диафрагмата обикновено е гладък и непрекъснат, костофреничните синуси са остри, дълбоки, ефирни. Най-дълбоки са задните синуси, следвани от външните, предните синуси са разположени над останалите.
Високото местоположение на купола на диафрагмата може да се наблюдава по време на релаксация (пълна или частична), с пареза. Подвижността на такъв купол на диафрагмата ще бъде променена, с пареза възниква парадоксална подвижност, с релаксация - движения с по-малка амплитуда, но подобни на здравия купол. Частичната релаксация на предно-медиалната част на десния купол на диафрагмата, често срещана при възрастните хора, изисква диференциална диагноза с тумори и кисти на тази локализация, с енцистозен базален плеврит. Причината за изместването на купола на диафрагмата нагоре може да бъде процес в белия дроб (тумори, цироза) или плеврата. С възрастта, с развитието на емфизем, диафрагмата се изравнява и се измества надолу, понякога достигайки до VIII ребро.
Ориз. 1. Схема на белите дробове в директна предна проекция.
дръжка на гръдната кост
тяло на гръдния прешлен със спинозен процес
диафрагмен купол
междинен бронх
ръб на стерноклеидомастоидния мускул
горен ъгъл на лопатката
сянка на кожна гънка над ключицата
трахея и главни бронхи
съдове на корена на десния бял дроб (вените са защриховани, контурите на артериите са показани с точки)
контур на млечната жлеза или гръдния мускул
заден сегмент на реброто
преден ребрен сегмент
туберкулозна става на ребрата
Ориз. 2 Схема на белите дробове в дясната странична проекция
междинен бронх
десен главен бронх
долна празна вена
съдове на корена на белия дроб
средна лобарна артерия
преден костофреничен синус
главата на раменната кост
ставна кухина на лопатката
ръба на лопатката
началото на низходящата аорта
задната повърхност на десния бял дроб
задната повърхност на левия бял дроб
тела на ребрата от лявата страна
тела на гръдни прешлени
заден костофреничен синус
стерноклавикуларна става
Ориз. 3 Сенки на анатомични образувания, които могат да бъдат източник на диагностични грешки.
калцификация на хрущяла на ребрата
раздвоено ребро
отделно ядро на осификация на долния ъгъл на лопатката
голям гръден мускул
натрупване на мастна тъкан
Назъбен контур на диафрагмата
стерноклеидомастоиден мускул
сянка на кожата
дръжка на гръдната кост
сянка на мастния слой под косталната плевра
сянка от меките тъкани на гръдната стена
сянка на несдвоена вена с допълнителен горен лоб
напречни процеси на прешлените
сянка на средната интерлобарна бразда
върховете на задните части на ребрата
гърди
сянка на интерлобарната бразда с допълнителен долен лоб
вълнообразен контур на диафрагмата
долна празна вена
скален мускул
лява субклавиална артерия
синостоза на ребрата
Ориз. 4. Пространствено разположение на основните интерлобарни фисури.
А - директна проекция
B - изглед отдясно
B - лява странична проекция
VD - горен лоб
DM - средна пропорция
ND - долен лоб
Р
B - горно поле
C - средно поле
H - долно поле
М - средна зона
Ср - средна зона
L - странична зона
Ориз. 6а. Схеми на структурата на бронхиалното дърво.
Международна диаграма на бронхиалното дърво и белодробните сегменти (Лондон, 1949 г.)
Схема на белодробни сегменти според K.V. Помелцов
Ориз. 6б. Топография на белодробни сегменти.
Ориз. 7. Схематично представяне на допълнителните дялове на белите дробове.
A - изглед отдясно
B - лява странична проекция
B - директна проекция
1 - дял от несдвоена вена
2 - заден дял
3 - перикарден лоб
4 - дял тръстика
Ориз. 8. Схема на лимфните възли на медиастинума (Sukennikov V.A. 1920)
паратрахеални възли
трахеобронхиални възли
бифуркационни възли
бронхопулмонални възли
клонове на белодробната артерия
белодробна вена
Ориз. 9. Пространствено разположение на съставните елементи на корените на белите дробове и тяхното отношение към фронталната равнина.
десен главен бронх
ляв главен бронх
бронх на горния лоб
междинен бронх
бронх на среден лоб
бронх на долния лоб
тръстиков бронх
белодробни артерии
белодробни вени
низходящ клон на дясната белодробна артерия
Ориз. 10. Диаграма, показваща местоположението на куполите на диафрагмата на рентгенография на гръдния кош.
CL - централен лъч
ЛК - ляв купол
PC - десен купол