5. Симптом на Wit Stetten- подуване на левия долен квадрант на корема с перфорация на дванадесетопръстника.
СИМПТОМИ: ОТКРИВАНИ ПРИ ПЕРКУСИЯ НА КОРЕМА НА ПАЦИЕНТА:
1. Симптом Spizharny-Clark- висок тимпанит с перкусия между мечовидния израстък и пъпа. Изчезване на чернодробната тъпота.
СИМПТОМИ, ОТКРИВАНИ ПРИ АУСКУЛТАЦИЯ В КОРЕМНАТА ЧАСТ НА ПАЦИЕНТА:
1. Симптом, Браун- крепитус, чуващ се при натиск с фонендоскоп върху дясната странична стена на корема.
2. Симптом на Бренер- метален шум от триене, чут над XII ребро вляво в седнало положение на пациента. Свързано с освобождаването на въздушни мехурчета в субдиафрагмалното пространство през перфорацията.
3. Симптом на Брунер- шум от триене на диафрагмата, чут под крайбрежния край (вляво и вдясно) поради наличието на стомашно съдържимо между диафрагмата и стомаха.
4. Густенов тризвучие- отчетливо слушане на сърдечни тонове през коремната кухина до нивото на пъпа, шум от триене в хипохондриума и епигастриума и метален или сребрист шум се появява по време на вдишване и се свързва с освобождаването на свободен газ в коремната кухина през перфорацията.
Триадата на Gusten включва описаните по-горе симптоми на Lotey-sen-Bailey-Federechy-Kleybruk-Gyusten, Brenner, Brunner.
ОБСТРУКЦИЯ НА ЧРЕВАТА
СИМПТОМИ, ОТКРИТИ ПРИ ЖАЛБИ НА ПАЦИЕНТ С ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ:
1. Симптом Cruvelier -кръв в изпражненията, спазми в корема и тенезми. характерни за инвагинация.
2. Симптом на Тилиакс- болка, повръщане, задържане на газове. характерни за инвагинация.
3. Знак на Карно- болка в< эпигастрии, возникающая при резком разгибании туловища. Характерно для спаечной болезни.
4. Симптом Кьониг- намаляване на болката след къркорене над и вляво от пъпа. Характерно за хронична дуоденостаза.
СИМПТОМИ, ОТКРИТИ ПРИ ОБЩ ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТ С ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ:
1. Симптом на Вал- разтегната чревна бримка, контурираща се през предната коремна стена.
2. Симптом на Шланге-Греков- чревна перисталтика, видима през коремната стена.
3. Знак на Байер- асиметрично подуване.
4. Симптом на Bouvre-Anshyutz -издатина в илеоцекалната област с обструкция на дебелото черво.
5. Триада на Борхард- подуване в епигастричния регион и левия хипохондриум, невъзможност за сондиране на стомаха и повръщане, което не носи облекчение. Наблюдава се при усукване на стомаха.
6. Триада Делбе- бързо нарастващ излив в коремната кухина, подуване на корема, повръщане. Наблюдава се при волвулус на тънките черва.
7. Симптом на Каревски- бавно протичаща интермитентна чревна непроходимост. Наблюдава се при чревна обструкция, причинена от камъни в жлъчката.
СИМПТОМИ, ОТКРИВАНИ ПРИ ПАЛПАЦИЯ НА КОРЕМА НА ПАЦИЕНТ С ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ:
1. Симптом на Leotte- появата на болка при издърпване и изместване към кожната гънка на корема. Отбелязва се при адхезивна болест.
2. Симптом на Кохер- натискът върху предната коремна стена и бързото му спиране не причиняват болка.
3. Симптом на Шиман-Данс -при палпация в областта на цекума се определя празнота, така да се каже. Наблюдава се при волвулус на цекума.
4. Симптом на Шварц-в епигастриума се палпира болезнен еластичен тумор с едновременно подуване. Наблюдава се при остро разширение на стомаха.
5. Симптом Tsulukidze- при палпация на инвагинацията на дебелото черво се установява вдлъбнатина с подгънати ръбове, около която се палпират малки туморовидни образувания - мастни суспензии.
СИМПТОМИ, ОТКРИТИ ПО ВРЕМЕ НА ПЕРКУСИЯ НА КОРЕМА НА ПАЦИЕНТ С ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ:
1. Симптом на Кивуля- при перкусия на корема и едновременна аускултация се чува звук с метален оттенък.
2. Симптом на Wortmann- звук с метален оттенък се чува само над подуто дебело черво, а над тънко черво - обичайният тимпанит.
3. Симптом Матийо- чува се пръскащ шум в епигастриума с бърза перкусия над пъпа.
СИМПТОМИ, ОТКРИТИ ПО ВРЕМЕ НА АУСКУЛТАЦИЯ НА КОРЕМ НА ПАЦИЕНТ С ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ:
1. Симптом на Скляров- пръскащ шум в коремната кухина.
2. Симптом на Спасокукоцки- - шумът от "падаща капка".
3. Симптом на Гефер- дишането и сърдечните звуци се чуват най-добре над стеснението. наблюдавани в късните етапи.
СИМПТОМИ, ОТКРИТИ ПО ВРЕМЕ НА ПРЕГЛЕД НА ПРЪСТИТЕ НА ПАЦИЕНТ С ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ:
1. Симптом на Греков-Хохенега- празен ректум с форма на ампула, чиято предна стена е изпъкнала от бримки на червата. Анусът зее. Синоним е "симптом на болница Обухов".
2. Симптом на Тревс – вв момента, в който течността се инжектира в ректума, се чува къркорене на мястото на запушване.
3. Симптом на Zege von Manteuffel- при запушване на сигмоидното дебело черво могат да се инжектират само 200 ml вода в ректума. Пациентът не задържа големи дози вода.
СИМПТОМИ, ИЗПОЛЗВАНИ ЗА ДИФ
ДИАГНОСТИКА НА ЧРЕВНАТА ОБСТРУКЦИЯ: 1
1. Симптом на Кадян- за диференциална диагноза на пневмоперитонеум и чревна пареза. При пневмоперитонеум чернодробната тъпота изчезва, перкуторният звук е еднакъв навсякъде, а при чревна пареза чернодробната тъпота не изчезва напълно, тимпаничният звук запазва нюанси.
2. Симптом Бабук- диференциална диагноза между тумор и интугинум. Липсата на кръв във водата за измиване след клизма и месене на патологична формация показва наличието на тумор.
1. Викер М. М.Диагностика и лечебна тактика при остри коремни заболявания („остър корем”). Севернокавказко регионално издателство. Пятигорск, 1936 г., 158 с.
2. Лазовски И. Р.Наръчник за клинични симптоми и синдроми. М. Медицина. 1981, стр. 5-102.
3. ЛежарЕ. Спешна хирургия. Изд. Н. Н. Бурденко, т. 1-2. 1936 г.
б4. Матяшин И. М.Симптоми и синдроми в хирургията. Киев.
|Олшанецки А. А.Здраве, 1982, 184 с.
в Глузман А. М.
5. Мондор Г.Спешна диагноза. Корем, т. 1-2, М-Л. Медгиз, 1939 г.
1. Най-важните и типични симптоми на механична чревна непроходимост са: спазми в корема, повръщане, жажда, задръжка на изпражнения и газове.
2. "Мрачен писък"- при странгулационна обструкция болката се появява рязко, силно, пациентите крещят болезнено.
3. Симптом на Bayer- асиметрия на подуване, наблюдавана при волвулус на сигмоидното дебело черво.
4. Симптом на Вал- фиксирана и опъната под формата на балонна бримка на червата със зона на висок тимпанит над нея.
5. Симптом на Шиман-Данс- ретракция на дясната илиачна област с волвулус на цекума.
6. Симптом на Мондор- при силно разтягане на червата се определя характерната твърдост на коремната стена, която при палпация прилича на консистенция на напомпана топка.
7. Симптом на Шварц- по време на палпация на предната коремна стена се определя еластичен тумор в областта на подуване в епигастричния регион, който на допир прилича на футболна топка.
8. Симптом на I. P. Sklyarov- при леко полюшване на коремната стена се получава пръскащ шум.
9. Симптом Матийо- при бърза перкусия на пъпната област се появява шум от пръскане.
10. Симптом Kivulya- при перкусия на подутата област на коремната стена се чува тимпаничен звук с метален нюанс.
11. Симптом на LotheissenПри аускултация на корема се чуват дишане и сърдечни удари.
12. Симптом на болницата в Обухов ()- балонно разширение на празната ампула на ректума и зейване на ануса.
13. Симптом Spasokukotsky-Wilms- чрез аускултация се определя шумът от падаща капка.
14. Симптом на Zege-Manteuffel- с волвулус на сигмоидното дебело черво с помощта на клизма е възможно да се въведе не повече от 0,5–1 l вода.
15. Симптом на маркуча- при преглед се вижда на око чревната перисталтика.
16. Симптом на "смъртно мълчание"- поради чревна некроза и перитонит, перисталтичните шумове отслабват и изчезват.
17. Симптом Тевенард- остра болка при натискане на 2 напречни пръста под пъпа по средната линия, т.е. там, където преминава коренът на мезентериума. Този симптом е особено характерен за волвулус на тънките черва.
18. Симптом Laugier- ако коремът е голям, сферичен и изпъкнал - запушване на тънките черва, ако коремът е голям, плосък, с широко разпънати страни - запушване на дебелите черва.
19. Симптом на Бувър- ако цекума е подут, то мястото на запушването е в дебелото черво, ако цекума е в латентно състояние, то запушването е в тънките черва.
20. Триада Делбе(с волвулус на тънките черва) - бързо нарастващ излив в коремната кухина, подуване на корема и нефекалоидно повръщане.
1. Симптом на Кивул - при перкусия можете да чуете тимпаничен звук с метален оттенък над разтегната чревна бримка.
Симптомът на Кивул е характерен за остра чревна непроходимост.
2. Симптом на Wilms на падаща капка (M. Wilms) - звукът на падаща капка течност, определен аускултативно на фона на перисталтични шумове с чревна обструкция.
3. "шум от пръски", описан от I.P. Sklyarov (1923). Този симптом се открива с леко странично сътресение на коремната стена, може да се локализира или да се определи в целия корем. Появата на това явление показва наличието на преразтегната паретична бримка, пълна с течност и газ. Mathieu (Mathieu) описва появата на пръскащ шум по време на бърза перкусия на надпъпната област. Някои автори смятат, че появата на пръскащ шум е признак на неглижиране на илеуса и ако се открие, го считат за индикация за спешна операция.
4. Симптом на Ровсинг:признак на остър апендицит; при палпация в лявата илиачна област и едновременно натиск върху низходящото дебело черво, газовото налягане се предава в илеоцекалната област, което е придружено от болка.
Причината за симптома на Rovsing: има преразпределение на вътреабдоминалното налягане и дразнене на интерорецепторите на възпаления апендикс
5. Симптом на Ситковски:признак на апендицит; когато пациентът е разположен от лявата страна, болката се появява в илеоцекалната област.
Причина за симптома на Ситковски: дразнене на интерорецепторите в резултат на издърпване на мезентериума на възпаления апендикс
6. Симптом на Bartomier-Michelson:признак на остър апендицит; болка при палпация на цекума, утежнена от позицията от лявата страна.
Причината за симптома на Filatov, Bartemier - Michelson: напрежение на мезентериума на апендикса
7. Описание на симптома на Razdolsky - болезненост при перкусия в дясната илиачна област.
Причината за симптома на Раздолски: дразнене на рецепторите на възпаления апендикс
8. Симптом на Кълън - ограничена цианоза на кожата около пъпа; наблюдавани при остър панкреатит, както и натрупване на кръв в коремната кухина (по-често при извънматочна бременност).
9. Симптом на Грей Търнър - появата на подкожни синини отстрани. Този симптом се появява 6-24 месеца след ретроперитонеален кръвоизлив при остър панкреатит.
10. Симптомът на Dalrymple е разширяване на палпебралната фисура, което се проявява с появата на бяла ивица склера между горния клепач и ириса, поради повишаване на тонуса на мускула, който повдига клепача.
Симптомът на Dalrymple е характерен за дифузната токсична гуша.
11. Симптом Mayo-Robson (болка в точката на панкреаса) Определя се болка в областта на левия костовертебрален ъгъл (с възпаление на панкреаса).
12. Симптом на възкресението: признак на остър апендицит; при бързо задържане на дланта по предната коремна стена (над ризата) от десния ребрен ръб надолу, пациентът изпитва болка.
13. Симптом на Shchetkin-Blumberg: след лек натиск върху предната коремна стена, пръстите рязко се откъсват. При възпаление на перитонеума се появява болка, която е по-голяма при откъсване на изследваната ръка от коремната стена, отколкото при натиск върху нея.
14. Симптом на Кер (1): признак на холецистит; болка при вдишване по време на палпация на десния хипохондриум.
15. Симптом Калка - болезненост при перкусия в проекцията на жлъчния мехур
16. Симптом на Мърфи: признак на о. холецистит; пациентът в легнало положение; лявата ръка е разположена така, че палецът да пасва под ребрената дъга, приблизително на мястото на жлъчния мехур. Останалите пръсти на ръката са по ръба на ребрената дъга. Ако пациентът бъде помолен да поеме дълбоко въздух, той ще спре, преди да стигне до върха, поради остра болка в корема под палеца.
17. Симптом на Ортнер: признак на о. холецистит; пациентът е в легнало положение. При потупване с ръба на дланта по ръба на ребрената дъга вдясно се определя болка.
18. Симптом на Муси-Георгиевски (френикус-симптом): признак на о. холецистит; болка при натискане с пръст върху ключицата между предните крака m. SCM.
19. Лагофталм (от гръцки lagoos - заек, ophthalmos - око), заешко око, - непълно затваряне на клепачите поради мускулна слабост (обикновено признак на увреждане на лицевия нерв), при което опитът за запушване на окото е придружено от физиологично завъртане на очната ябълка нагоре, пространството на палпебралната фисура заема само протеиновата обвивка (симптом на Бел). Лагофталмът създава условия за изсъхване на роговицата и конюнктивата и развитие на възпалителни и дегенеративни процеси в тях.
Причината за увреждане на лицевия нерв, което води до развитие на лагофталмия, обикновено е невропатия, неврит, както и травматично увреждане на този нерв, по-специално по време на операция за неврома VIII
черепномозъчен нерв. Невъзможността за затваряне на клепачите понякога се наблюдава при тежко болни хора, особено при малки деца.
Наличието на паралитичен лагофталм или невъзможност за затваряне на очите по друга причина изисква мерки, насочени към предотвратяване на възможно увреждане на окото, особено на роговицата (изкуствени сълзи, антисептични капки и мехлеми върху конюнктивата на очите). При необходимост, което е особено вероятно при увреждане на лицевия нерв, придружено от сухота в очите (ксерофталмия), може да е подходящо временно зашиване на клепачите - блефарофталмия.
20. Симптом на Вал: признак на чревна непроходимост; локален метеоризъм или изпъкналост на проксималното черво. Вал (1833-1890) - немски хирург.
21. Симптомът на Graefe или забавянето на клепачите е един от основните признаци на тиреотоксикоза. Изразява се в невъзможност за падане на горния клепач при спускане на очите надолу. За да идентифицирате този симптом, трябва да донесете пръст, молив или друг предмет до нивото над очите на пациента и след това да го спуснете надолу, следвайки движението на очите му. Този симптом се проявява, когато при движение на очната ябълка надолу се появи бяла ивица склера между ръба на клепача и ръба на роговицата, когато единият клепач пада по-бавно от другия или когато и двата клепача падат бавно и треперят по същото време (вижте Определение за симптом на Graefe и двустранна птоза). Изоставането на клепачите се дължи на хронично свиване на мускула на Мюлер в горния клепач.
22. Симптом на Керте - поява на болка и резистентност в областта на тялото на панкреаса (в епигастриума 6-7 сантиметра над пъпа).
Симптомът на Керте е характерен за острия панкреатит.
23. Симптом на Образцов (псоас-симптом): признак на хроничен апендицит; повишена болка по време на палпация в илеоцекалната област с повдигнат десен крак.
^ ПРАКТИЧЕСКИ УМЕНИЯ
Тест за съвместимост на кръвни групи по системата ABO (в самолета)
Тестът се провежда върху плоча с намокрена повърхност.
1. Таблетът е маркиран, за който е посочено пълното име. и кръвна група на реципиента, трите имена и кръвната група на донора и номера на контейнера за кръв.
2. Внимателно се взема серум от епруветката с кръвта на реципиента за изследване и се нанася върху таблетка 1 с голяма капка (100 µl).
3. Малка капка (10 µl) донорски еритроцити се взема от епруветка на пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, и се прилага до серума на реципиента (съотношение серум към еритроцити 10: 1).
4. Капките се смесват със стъклена пръчка.
5. Наблюдавайте реакцията в продължение на 5 минути, като непрекъснато разклащате плаката. След това време се добавят 1-2 капки (50-100 µl) разтвор на натриев хлорид, 0,9%.
реакцията в капката може да бъде положителна или отрицателна.
а) положителен резултат (+) се изразява в аглутинация на еритроцити, аглутинатите се виждат с просто око под формата на малки или големи червени агрегати. Кръвта е несъвместима, невъзможно е да се прелее! (Вижте Фигура 1).
Фигура 1. Кръвта на донора и реципиента е несъвместима
б) при отрицателен резултат (-), капката остава хомогенно оцветена в червено, в нея не се откриват аглутинати. Кръвта на донора е съвместима с тази на реципиента (виж Фигура 2).
Фигура 2. Донорската кръв е съвместима с кръвта на реципиента
3.2. Тестове за индивидуална съвместимост по резус система
3.2.1. Тест за съвместимост с 33% разтвор на полиглюкин
Редът на изследването:
1. За изследване вземете епруветка (центрофуга или друга, с капацитет най-малко 10 ml). Тръбата е етикетирана, за която е посочено пълното име. и кръвна група на реципиента и трите имена на донора, номер на контейнера с кръв.
2. От епруветката с кръвта на реципиента внимателно се взема с пипета серум и се добавят 2 капки (100 µl) на дъното на епруветката.
3. Една капка (50 μl) донорски еритроцити се взема от сегмент от епруветката на найлонова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за трансфузия на този конкретен пациент, в същата епруветка, 1 капка (50 μl) от добавя се 33% разтвор на полиглюкин.
4. Съдържанието на епруветката се смесва чрез разклащане и след това бавно се завърта по оста, като се накланя почти до хоризонтално положение, така че съдържанието да се разпръсне по стените ѝ. Тази процедура се извършва в рамките на пет минути.
5. След пет минути добавете 3-5 ml физиологичен разтвор в епруветката. решение. Съдържанието на епруветките се смесва чрез обръщане на епруветките 2-3 пъти (без разклащане!)
Тълкуване на резултатите от реакцията:
резултатът се взема предвид, като се гледат епруветките на светлина с невъоръжено око или през лупа.
Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на избистрена или напълно обезцветена течност, тогава кръвта на донора не е съвместима с кръвта на реципиента. Не можете да преливате!
Ако епруветката съдържа равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на еритроцитите, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на антигените на системата Rhesus и други клинично значими системи (виж Фигура 3).
Фигура 3. Резултатите от изследването на проби за съвместимост според системата Rhesus (използвайки 33% разтвор на полиглюцин и 10% разтвор на желатин)
3.2.2. Тест за съвместимост с 10% разтвор на желатин
Желатиновият разтвор трябва да се изследва внимателно преди употреба. При мътност или поява на люспи, както и загуба на желатинови свойства при t + 4 0 С ... +8 0 С, желатинът е неподходящ.
Редът на изследването:
1. Вземете епруветка за изследване (капацитет не по-малък от 10 ml). Маркира се епруветката, за която се посочва пълното име, кръвната група на реципиента и донора и номерът на контейнера с кръв.
2. Взема се една капка (50 µl) донорски еритроцити от сегмент от епруветката на пластмасова торбичка с трансфузионна среда, която е подготвена за преливане на този конкретен пациент, поставя се в епруветка, 2 капки (100 µl) 10% разтвор на желатин, загрят на водна баня, се добавят към втечняването при температура от +46 0 C ... +48 0 C. От епруветката с кръвта на реципиента внимателно вземете серума с пипета и добавете 2 капки (100 μl) до дъното на епруветката.
3. Съдържанието на епруветката се разклаща за смесване и се поставя на водна баня (t+46 0 С...+48 0 С) за 15 минути или в термостат (t+46 0 С...+48 0). С) за 45 минути.
4. След края на инкубацията епруветката се отстранява, добавят се 5-8 ml физиологичен разтвор. разтвор, съдържанието на епруветката се смесва чрез едно или две обръщания и се оценява резултатът от изследването.
Интерпретация на резултатите от реакцията.
резултатът се взема предвид, като епруветките се гледат на светлина с невъоръжено око или през лупа и след това се разглеждат под микроскоп. За да направите това, капка от съдържанието на епруветката се поставя върху предметно стъкло и се гледа при малко увеличение.
Ако в епруветката се наблюдава аглутинация под формата на суспензия от малки или големи червени бучки на фона на избистрена или напълно обезцветена течност, това означава, че кръвта на донора е несъвместима с кръвта на реципиента и не трябва да му се прелива .
Ако епруветката съдържа равномерно оцветена, леко опалесцираща течност без признаци на аглутинация на еритроцитите, това означава, че кръвта на донора е съвместима с кръвта на реципиента по отношение на антигените на системата Rhesus и други клинично значими системи (виж Фигура 3).
3.3. Тест за съвместимост с гел
При настройване на гел тест незабавно се провеждат тестове за съвместимост според системата ABO (в неутралната микроепруветка) и тест за съвместимост според системата Rhesus (в микроепруветката на Coombs).
Редът на изследването:
1. Преди изследването проверете диагностичните карти. Не използвайте карти, ако има суспендирани мехурчета в гела, микроепруветката не съдържа супернатант, се наблюдава намаляване на обема на гела или неговото напукване.
2. Микроепруветките се подписват (име на реципиента и номер на донорската проба).
3. От сегмент от епруветката на найлонов сак с трансфузионна среда, която е подготвена за преливане на конкретния пациент, с автоматична пипета се вземат 10 μl донорски еритроцити и се поставят в центрофужна епруветка.
4. Добавете 1 ml разтвор за разреждане.
5. Отворете необходимия брой микроепруветки (по една микроепруветка на Coombs и неутрална).
6. С помощта на автоматична пипета добавете 50 µl разредени донорни еритроцити към Coombs и Neutral микроепруветки.
7. Добавете 25 µl серум на реципиента към двете микроепруветки.
8. Инкубирайте при t+37 0 C за 15 минути.
9. След инкубацията картата се центрофугира в центрофуга с гел карти (времето и скоростта се задават автоматично).
Тълкуване на резултатите:
ако еритроцитната утайка се намира на дъното на микроепруветката, тогава пробата се счита за съвместима (виж Фигура 4 № 1). Ако аглутинатите се задържат на повърхността на гела или в неговата дебелина, тогава пробата е несъвместима (вижте Фигура 4 № 2-6).
№1 №2 №3 №4 №5 №6
Фигура 4. Резултатите от изследването на проби за индивидуална съвместимост според системата Rhesus по метода на гел
3.4. биологична проба
За провеждане на биологичен тест се използват кръв и нейните компоненти, подготвени за трансфузия.
биологична пробаизвършва се независимо от обема на хемотрансфузионната среда и скоростта на нейното въвеждане. Ако е необходимо да се прелеят няколко дози кръв и нейните компоненти, преди началото на преливането на всяка нова доза се извършва биологичен тест.
Техника:
Преливат се еднократно 10 ml кръвопреливна среда със скорост 2-3 ml (40-60 капки) на минута, след което трансфузията се спира и реципиентът се наблюдава в продължение на 3 минути, като се контролират пулсът, дихателната честота, кръвното налягане, общо състояние, цвят на кожата, измерване на телесната температура. Тази процедура се повтаря още два пъти. Появата през този период дори на един от клиничните симптоми като студени тръпки, болки в гърба, усещане за топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане изисква незабавно прекратяване на трансфузията и отказ от трансфузия на тази трансфузионна среда. Кръвната проба се изпраща в специализирана кръвна лаборатория за индивидуален подбор на червени кръвни клетки.
Неотложността на трансфузията на кръвни съставки не освобождава от извършване на биологичен тест. По време на него е възможно да продължи трансфузията на физиологични разтвори.
При преливане на кръв и нейните компоненти под анестезия, реакцията или началните усложнения се оценяват по немотивирано увеличаване на кървенето в хирургическата рана, понижаване на кръвното налягане и увеличаване на сърдечната честота, промяна в цвета на урината по време на катетеризация на пикочен мехур, както и от резултатите от тест за откриване на ранна хемолиза. В такива случаи преливането на тази хемотрансфузионна среда се спира, хирургът и анестезиологът-реаниматор заедно с трансфузиолога са длъжни да установят причината за хемодинамичните нарушения. Ако нищо друго освен кръвопреливане не може да ги причини, тогава тази хемотрансфузионна среда не се прелива, въпросът за по-нататъшната трансфузионна терапия се решава от тях, в зависимост от клиничните и лабораторните данни.
Биологичен тест, както и индивидуален тест за съвместимост, е задължителен и в случаите, когато се прелива индивидуално подбрана лабораторно или фенотипна еритроцитна маса или суспензия.
След края на трансфузията донорният контейнер с малко количество от останалата хемотрансфузионна среда, използвана за тестване за индивидуална съвместимост, трябва да се съхранява в продължение на 48 часа при температура от +2 0 С ... +8 0 С.
След трансфузията реципиентът спазва почивка на легло в продължение на два часа и се наблюдава от лекуващия или дежурния лекар. На всеки час се измерва телесната му температура и кръвното налягане, като тези показатели се записват в медицинската карта на пациента. Проследява се наличието и часовия обем на уриниране и цвета на урината. Появата на червен цвят на урината при запазване на прозрачността показва остра хемолиза. На следващия ден след трансфузията е задължителен клиничен анализ на кръвта и урината.
В случай на амбулаторно кръвопреливане, реципиентът след края на кръвопреливането трябва да бъде под наблюдението на лекар най-малко три часа. Само при липса на реакции, наличие на стабилно кръвно налягане и пулс, нормално уриниране, пациентът може да бъде освободен от болницата.
Определяне на показанията за кръвопреливане
Кръвопреливането е сериозна интервенция за пациента и показанията за това трябва да бъдат обосновани. Ако е възможно да се осигури ефективно лечение на пациента без кръвопреливане или не е сигурно, че ще бъде от полза за пациента, по-добре е да откажете кръвопреливане. Показанията за кръвопреливане се определят от целта, която преследва: компенсиране на липсващия обем кръв или нейните отделни компоненти; повишена активност на системата за коагулация на кръвта по време на кървене. Абсолютни показания за кръвопреливане са остра кръвозагуба, шок, кървене, тежка анемия, тежки травматични операции, включително и с кардиопулмонален байпас. Показания за преливане на кръв и нейните компоненти са анемия от различен произход, кръвни заболявания, гнойно-възпалителни заболявания, тежка интоксикация.
Определяне на противопоказанията за кръвопреливане
Противопоказанията за кръвопреливане включват:
1) декомпенсация на сърдечната дейност със сърдечни дефекти, миокардит, миокардиосклероза; 2) септичен ендокардит;
3) хипертония стадий 3; 4) нарушение на мозъчното кръвообращение; 5) тромбоемболично заболяване 6) белодробен оток; 7) остър гломерулонефрит; 8) тежка чернодробна недостатъчност; 9) обща амилоидоза; 10) алергично състояние; 11) бронхиална астма.
Дефиниция на индикации
^ Подготовка на пациента да секръвопреливане. В пациента
постъпват в хирургическа болница, определят кръвната група и Rh фактора.
Изследвания на сърдечно-съдови, дихателни, пикочни
системи за идентифициране на противопоказания за кръвопреливане. 1-2 дни преди
трансфузиите произвеждат пълна кръвна картина преди кръвопреливане на пациента
трябва да изпразни пикочния мехур и червата. Най-добре е кръвопреливането
сутрин на гладно или след лека закуска.
Избор на кръвопреливане околен свят,трансфузионен метод. Преливане на цял
кръв за лечение на анемия, левкопения, тромбоцитопения, нарушения на коагулацията
система, когато има дефицит на отделни кръвни съставки, не е оправдано, тъй като
как се изразходват други фактори за попълване на индивидуалните фактори, необходимостта от
въвеждането на които пациентът не е. Терапевтичният ефект на цяла кръв в такива случаи
по-ниска, а кръвният поток е много по-голям, отколкото при въвеждането на концентриран
кръвни съставки, например еритроцитна или левкоцитна маса, плазма,
албумин и др. Така че, с хемофилия, пациентът трябва да въведе само фактор VIII.
За да се покрият нуждите на организма от него за сметка на цяла кръв, е необходимо
инжектирайте няколко литра кръв, докато тази нужда може да бъде задоволена само
няколко милилитра антихемофилен глобулин. С мазилка и
афибриногенемия, необходимо е да се прелеят до 10 литра цяла кръв за попълване
дефицит на фибриноген. Използвайки кръвния продукт фибриноген, достатъчно е да инжектирате
неговите 10-12 г. Преливането на цяла кръв може да предизвика сенсибилизация на пациента,
образуването на антитела срещу кръвни клетки (левкоцити, тромбоцити) или плазмени протеини,
което е изпълнено с риск от тежки усложнения при повтарящи се кръвопреливания или
бременност. Прелива се цяла кръв при остра кръвозагуба с остър
намаляване на BCC, с обменни трансфузии, с кардиопулмонален байпас по време на
време на операция на открито сърце.
При избора на трансфузионна среда трябва да се използва компонентът, в който
пациентът се нуждае, също като използва кръвозаместители.
Основният метод за кръвопреливане е интравенозно капково
пункции на подкожни вени. При масивно и продължително комплексно кръвопреливане
терапия, кръвта заедно с други среди се инжектира в субклавиалната или външната
югуларна вена. В екстремни ситуации кръвта се инжектира интраартериално.
Степен валидностконсервирани кръвта и нейните съставки за
трансфузии.Преди трансфузия определете годността на кръвта за
кръвопреливане: вземете предвид целостта на опаковката, срока на годност, нарушението на режима
съхранение на кръв (възможно замръзване, прегряване). Най-целесъобразно
преливане на кръв със срок на годност не повече от 5-7 дни, тъй като с удължаване
период на съхранение в кръвта, настъпват биохимични и морфологични промени,
които намаляват положителните му свойства. При макроскопско изследване кръв
трябва да има три слоя. На дъното е червен слой от еритроцити, той е покрит
тънък сив слой от левкоцити и леко прозрачен
жълтеникава плазма. Признаците за неподходяща кръв са: червена или
розово оцветяване на плазмата (хемолиза), поява на люспи в плазмата, мътност,
наличието на филм върху повърхността на плазмата (признаци на инфекция на кръвта), наличието
съсиреци (съсирване на кръвта). За спешно преливане на неутаена кръв
Причини за заболяването
Има редица фактори за развитието на остра чревна непроходимост (ОЧН):
1. Вродени:
Характеристики на анатомията - удължаване на отделите на червата (мегаколон, долихосигма);
Аномалии на развитие - непълен завой на червата, аганглиоза (болест на Hirschsprung).
2. Закупено:
- небалансирана, нередовна диета.
неоплазми на червата и коремната кухина;
чужди тела в червата, хелминтиази;
холелитиаза;
херния на коремната стена;
Рискови фактори: коремна операция, електролитен дисбаланс, хипотиреоидизъм, употреба на опиати, остро заболяване.
Механизми на възникване и развитие на заболяването (патогенеза)
OKN класификация
Според морфофункционалния признак
Динамична обструкция:
спастичен
паралитичен
Механична обструкция:
удушаване (усукване, образуване на възли, ограничения)
обструктивни (интерстициални и извънчревни форми)
смесени (инвагинация, адхезивна обструкция)
По ниво на препятствие
Запушване на тънките черва:
Запушване на дебелото черво
Клинична картина на заболяването (симптоми и синдроми)
С развитието на OKN се появяват следните симптоми:
коремна болка - постоянен ранен признак на обструкция, обикновено се появява внезапно, по всяко време на деня, независимо от приема на храна (или след 1-2 часа), без предвестници;
повръщане - след гадене или самостоятелно, често повтарящо се (колкото по-голяма е обструкцията в храносмилателния тракт, толкова по-рано се появява и е по-изразено);
задържане на изпражнения и газове - понякога (в началото на заболяването) има "остатъчно" изпражнение;
жажда (по-изразена при висока чревна непроходимост);
Симптом на Валя - през коремната стена се определя ясно ограничена разтегната чревна бримка;
видима перисталтика на червата;
"кос" корем - постепенно и асиметрично издуване;
Симптом на Скляров - слушане на "пръскащ шум" над чревните бримки;
симптом на Спасокукоцки - "шум от падаща капка";
Симптом на Кивул - над опънатата бримка на червата се появява засилен тимпаничен звук с метален нюанс;
симптом на Греков или симптом на болницата в Обухов - балонно подуване на празна ампула на ректума на фона на зейнал анус;
Симптом на Mondor - повишена чревна подвижност с тенденция към намаляване („шум в началото, тишина в края“);
"мъртва тишина" - липсата на чревен шум над червата;
симптом Маркучи - появата на чревна подвижност по време на палпация на корема.
Клиничното протичане на OKN има три фази (O. S. Kochnev, 1984):
1. "Илеозен вик" (етап на локални прояви) - остро нарушение на чревния пасаж, продължителност - 2-12 часа (до 14). Основните признаци са болка и локални симптоми от корема.
2. Интоксикация (междинен, стадий на видимо благополучие) - нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация, продължава 12-36 часа. През този период болката престава да бъде спазми, става постоянна и по-малко интензивна; коремът е подут, често асиметричен; чревната перисталтика отслабва, звуковите явления са по-слабо изразени, "шумът на падаща капка" се чува; пълно задържане на изпражнения и газове; има признаци на дехидратация.
3. Перитонит (късен, терминален стадий) – възниква 36 часа от началото на заболяването. Този период се характеризира с остри функционални нарушения на хемодинамиката; коремът е значително подут, перисталтиката не се аускултира; развива се перитонит.
Диагностика на формата на чревна непроходимост
За да изберете оптималната тактика на лечение, трябва да се извърши диференциална диагноза между формите на AIO.
Динамична спастична обструкция.Анамнеза: наранявания или заболявания на централната нервна система, истерия, интоксикация с олово, аскариаза. Клинично: внезапно се появяват спастични болки, но няма интоксикация и подуване, рядко - задържане на изпражненията. Рентгенологично могат да се открият малки чаши на Kloiber, които са изместени.
Динамичен паралитичен илеусвъзниква поради перитонит в резултат на всякакъв вид чревна непроходимост, както и някои интоксикации или операции в коремната кухина. Клинично: нарастваща чревна пареза с изчезване на перисталтиката, симетрично подуване на корема с силен тимпанит, изчезване на болката, гадене и многократно повръщане, симптоми на интоксикация (учестен пулс, задух, левкоцитоза с изместване вляво, хипохлоремия). Рентгенография: множество малки Клойберови чашки с неясни контури, които не променят местоположението си.
Волвулусът и нодулацията се провокират от сраствания, хипермотилитет, преяждане на гладен човек. Особености: остро начало и протичане; шокът и интоксикацията се развиват толкова бързо, че понякога подуването е минимално; с волвулус на цекума или сигмоидното дебело черво - винаги асиметрия и симптом на Wilms; инверсиите често се повтарят.
обструктивна обструкциянай-често се причинява от тумор на лявата страна на дебелото черво. Възможна е обтурация с фекални камъни, топка аскариди и други чужди тела. Характеристики: бавно развитие, често асиметричен корем, честа промяна на формата на изпражненията до "панделка" или "овца", възможни са повтарящи се редки изпражнения със слуз и кръв.
Инвагинациите често са тънко-дебелочревни. Характеристики: бавно развитие, често асиметричен корем, слуз и кръв в изпражненията са възможни, в корема могат да се палпират туморни образувания (инвагинация) или област на притъпяване на фона на висок тимпанит; диагнозата може да бъде потвърдена чрез иригоскопия - характерна е снимка, подобна на устна, на главата на инвагинацията.
Мезентериална обструкция- нарушение на кръвообращението в долните или горните мезентериални съдове. Тя може да бъде неоклузивна (спазъм, понижено перфузионно налягане), артериална (с атеросклероза, хипертония, ендартериит, нодуларен периартрит, предсърдно мъждене, ревматично сърдечно заболяване) или венозна (с цироза, спленомегалия, левкемия, тумори). Артериалната обструкция (два пъти по-често, главно в басейна на горната мезентериална артерия) има два етапа: анемичен (бял), продължаващ до 3 часа, и хеморагичен (червен). С венозно изпотяване започва веднага.
Характеристики на мезентериална обструкция:
При артериална в анемичен стадий - при 1/3 от болните началото е подостро, пристъпът се отстранява с нитроглицерин, както при ангина пекторис; при 2/3 - началото е остро, болката е много силна;
В началото кръвното налягане често се повишава с 50-60 mm. rt. Изкуство. (симптом на Бойков);
Езикът е влажен, коремът е мек;
Левкоцитоза ≥ 15-20 x 10 9 с ниска скорост на утаяване на еритроцитите;
Забавяне на изпражненията и газове при 25% от пациентите;
Повръщане и диария с примеси на кръв – при 50% от пациентите;
В стадия на инфаркта кръвното налягане се понижава, пулсът е филиформен, езикът е сух, коремът е леко подут, но все още мек, няма дразнене на перитонеума, едематозното черво често се палпира (симптом на Mondor);
Диагнозата може да бъде потвърдена чрез ангиография или лапароскопия;
Задължителна ЕКГ за изключване на инфаркт на миокарда.
Адхезивна обструкция.Честотата му е до 50%. Тежестта на клиничното протичане, както при инвагинацията, зависи от тежестта на удушаването. Диагнозата е най-трудна, тъй като пристъпите често се повтарят и могат да преминат сами (адхезивна болест). В случай на коремна хирургия в историята и подостър курс, е необходимо да се започне с въвеждането на контраст и да се контролира преминаването му след 1-2 часа.
Диференциална диагноза
AIO има редица особености, характерни за други заболявания, което налага диференциална диагноза.
Остър апендицит.Честите признаци на остър апендицит са коремна болка, задържане на изпражненията и повръщане. Въпреки това, болката при апендицит започва постепенно и не е толкова интензивна, колкото при запушване. При апендицит тя е локализирана, а при обструкция е спазматична и интензивна. Повишената перисталтика и звуковите явления, които се чуват в коремната кухина, са характерни за чревна обструкция, а не за апендицит. При остър апендицит няма рентгенологични признаци, характерни за обструкция.
Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника.Честите симптоми на язва са внезапна поява, силна коремна болка и задържане на изпражненията. Въпреки това, с перфорирана язва, пациентът заема принудително положение, а с чревна обструкция е неспокоен, често променя позицията си. Повръщането не е обичайно за перфорирани язви, но често се наблюдава при чревна обструкция. При язва коремната стена е напрегната, болезнена, не участва в акта на дишане, а при чревна непроходимост стомахът е подут, мек, леко болезнен. При перфорирана язва от самото начало на заболяването липсва перисталтика, не се чува "шум от пръскане". Рентгенологично, с перфорирана язва, се определя свободен газ в коремната кухина, с чревна обструкция - чаши на Kloiber, аркади.
Остър холецистит.Болката при остър холецистит е постоянна, локализирана в десния хипохондриум, излъчваща се в областта на дясната лопатка. При чревна непроходимост болката е спазматична, нелокализирана. Острият холецистит се характеризира с хипертермия, която не се случва при чревна непроходимост. При остър холецистит няма повишена перисталтика, звукови явления, рентгенологични признаци на обструкция.
Остър панкреатит.Честите признаци на остър панкреатит са внезапна поява, силна болка, тежко общо състояние, често повръщане, подуване на корема и задържане на изпражненията. Въпреки това, при панкреатит болката е локализирана в горната част на корема, пояса, а не спазми. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. При острия панкреатит липсват признаци на повишена перисталтика, характерни за механична чревна непроходимост. Острият панкреатит се характеризира с диастазурия. Рентгенологично при панкреатит се отбелязва високо положение на левия купол на диафрагмата, а при обструкция - купата на Kloiber, аркади.
Инфаркт на червата.При чревен инфаркт, както и при непроходимост, има внезапна силна болка в корема, повръщане, тежко общо състояние, мек корем. Въпреки това, болката при инфаркт на червата е постоянна, перисталтиката липсва напълно, коремното раздуване е малко, няма асиметрия на корема, по време на аускултация се определя "мъртва тишина". При механична чревна обструкция преобладава бурна перисталтика, чуват се широк спектър от звукови явления, подуване на корема е значително, често асиметрично. Инфарктът на червата се характеризира с наличие на ембологенна болест, предсърдно мъждене, възможна е висока левкоцитоза (20-30 x 10 9 /l).
Бъбречна колика.Бъбречната колика и чревната обструкция имат подобни симптоми, като силна коремна болка, подуване на корема, задържане на изпражнения и газове, неспокойно поведение на пациента. Болката при бъбречна колика излъчва към лумбалната област, гениталиите, има дизурични явления с характерни промени в урината, положителен симптом на Пастернацки. На обикновена рентгенова снимка могат да се наблюдават сенки от конкременти в бъбрека или уретера.
Пневмония.Пневмонията може да причини коремна болка и подуване, което показва чревна обструкция. Пневмонията обаче се характеризира с висока температура, кашлица, зачервяване. При физикален преглед се установяват крепитативни хрипове, шум на плеврално триене, бронхиално дишане, притъпяване на белодробния звук, рентгеново - характерни промени в белите дробове.
Инфаркт на миокарда.При инфаркт на миокарда може да има остра болка в горната част на корема, подуване, понякога повръщане, слабост, понижаване на кръвното налягане (BP), тахикардия, т.е. признаци, наподобяващи странгулационна чревна непроходимост. Въпреки това, при инфаркт на миокарда, асиметрия на корема, повишена перисталтика, симптомите на Val, Sklyarov, Shiman, Spasokukotsky-Wilms не се наблюдават, няма рентгенографски признаци на чревна обструкция. ЕКГ изследването помага да се изясни диагнозата инфаркт на миокарда.
Диагностика на заболяването
Обхват на изпит за ОКН
1. Задължителни: общ анализ на урината, пълна кръвна картина, кръвна захар, кръвна група и Rh-принадлежност, ректален преглед (тонусът на сфинктера е намален, ампулата е празна, фекални камъни са възможни като причина за запушване, слуз с кръв по време на инвагинация, туморна обструкция), ЕКГ , рентгенова снимка на коремните органи вертикално.
2. По показания: общ белтък, билирубин, урея, креатинин, йонен състав; ултразвуково изследване (ултразвук), рентгенография на гръдния кош, бариев пасаж през червата, сигмоидоскопия, иригография, колоноскопия.
Фазите на хода на AIO са условни и всяка форма на обструкция има свои собствени различия (при удушаваща чревна обструкция, фази I и II започват почти едновременно).
Диагностика
Рентгеновото изследване е основният специален метод за диагностициране на OKN, който може да се използва за идентифициране на следните признаци:
1. Kloyber bowl - хоризонтално ниво с течност с куполообразно просветление над него, което прилича на обърната купа. При странгулационна обструкция може да се прояви след един час, при обструктивна обструкция - след 3-5 часа от момента на заболяването. Броят на купите е различен, понякога те могат да бъдат наредени една върху друга под формата на стълба. Нивата на течности (тънки и колонни), локализирани в левия хипохондриум, показват висока обструкция. На нивата на тънките черва вертикалните размери преобладават над хоризонталните, има полулунни гънки на лигавицата; в дебелото черво хоризонталните размери преобладават над вертикалните, определя се хаустрация.
2. Чревни аркади се появяват, когато тънките черва се подуват с газове, докато има хоризонтални нива на течност в долните колена на аркадите.
3. Симптомът на пинация възниква при висока чревна непроходимост и е свързан с разтягане на йеюнума, който има високи кръгови гънки на лигавицата.
Контрастно изследване се извършва в съмнителни случаи, с подостър курс. Забавянето на преминаването на барий в цекума за повече от 6 часа на фона на средства, които стимулират перисталтиката, показва обструкция (обикновено след 4-6 часа без стимулация).
Показания за провеждане на изследвания с използване на контраст при чревна непроходимост са:
1. Потвърждаване на чревна непроходимост.
2. Съмнение за чревна непроходимост с цел диференциална диагноза и комплексно лечение.
3. OKN при пациенти, които са били многократно оперирани.
4. Всяка форма на запушване на тънките черва (с изключение на странгулация), когато в резултат на активни консервативни мерки в ранните стадии на заболяването може да се постигне очевидно подобрение.
5. Диагностика на ранна постоперативна обструкция при пациенти, подложени на стомашна резекция. Липсата на пилорния сфинктер води до безпрепятствен поток на контраста към тънките черва. В този случай откриването на феномена "стоп-контраст" в изходния контур показва необходимостта от ранна релапаротомия.
6. Рентгеново контрастно изследване за диагностициране на AIO, което се използва само при липса на странгулационна форма на обструкция, което може да доведе до бърза загуба на жизнеспособност на странгулираната бримка на червата (въз основа на клинични данни и резултати от коремна рентгенография).
7. Динамично наблюдение на движението на контрастната маса в комбинация с клинично наблюдение, при което се записват промените в локалните физически данни и общото състояние на пациента. С увеличаване на честотата на локалните прояви на обструкция или появата на признаци на ендотоксикоза е необходимо да се извърши спешна хирургична интервенция, независимо от рентгеновите данни, характеризиращи преминаването на контраста през червата.
Ефективен метод за диагностициране на непроходимост на дебелото черво е иригоскопията. Колоноскопията е нежелателна, тъй като може да доведе до навлизане на въздух в задвижващия контур и да допринесе за развитието на неговата перфорация.
Ултразвукови признаци на чревна обструкция:
Разширяване на чревния лумен > 2 cm с феномена на "секвестрация на течности";
Удебеляване на стената на тънкото черво > 4 mm;
Наличието на възвратно-постъпателно движение на химуса в червата;
Увеличаване на височината на гънките на лигавицата > 5 mm;
Увеличаване на разстоянието между гънките > 5 mm;
Хиперпневматизация на червата в задвижващата част с динамична чревна обструкция - липса на възвратно-постъпателно движение на химуса в червата; феноменът на секвестрация на течност в чревния лумен;
Неизразено облекчение на лигавичните гънки;
Хиперпневматизация на червата във всички отдели.
Острата чревна обструкция (AIO) е синдром, характеризиращ се с нарушение на преминаването на съдържанието през храносмилателния тракт поради механична обструкция или инхибиране на двигателната функция на червата. Първите трудове за чревна непроходимост, които са оцелели до днес, са трудовете на Хипократ. В неговите писания за първи път се среща името илеус, което служи като сборен термин за различни заболявания на коремната кухина, включително обструкция.
В момента, по отношение на честотата на поява, заболяването се нарежда на пето място сред основните форми на "остър корем". AIO се среща във всички възрастови групи, но е най-често на възраст между 30 и 60 години. Обструкция, дължаща се на инвагинация, се наблюдава по-често при деца, удушаване - при пациенти на средна възраст, обструкция - при пациенти на възраст над 50 години. Важна характеристика, отбелязана наскоро, е преразпределението в честотата на поява на отделните форми на AIO. По този начин такива форми като възли, инвагинация и усукване започнаха да се срещат много по-рядко. В същото време се увеличава честотата на обструктивната обструкция на дебелото черво с туморна етиология. В 75-80% от случаите причината за механичната чревна непроходимост е адхезивният процес на коремната кухина. Въпреки еволюцията на възгледите за етиологията и патогенезата на AIO, развитието на съвременни диагностични методи, подобряването на хирургичните технологии и реанимацията и анестезия, следоперативната смъртност варира от 10% до 25%. Най-висок процент следоперативна смъртност при ОИО има във възрастта до 5 години и над 65 години.
Класификация
Още през първата половина на 19 век са идентифицирани два вида чревна непроходимост - механична и динамична. Впоследствие механичната чревна обструкция Val (Wahl) предлага да се раздели на удушаване и обтурация. Най-простата и целесъобразна в момента може да се счита за класификация, в която OKN се подразделя според морфофункционалния характер:
- Динамична (функционална) обструкция (12%):
- Спастичен, възникващ от заболявания на нервната система, истерия, чревна дискинезия, хелминтна инвазия и др.
- Паралитични (инфекциозни заболявания, тромбоза на мезентериалните съдове, ретроперитонеален хематом, перитонит, заболявания и наранявания на гръбначния мозък и др.
- Механична чревна непроходимост (88%):
- Странгулация (усукване, възли, вътрешно нарушение)
- Обструктивни:
а.вътреорганни (чужди тела, фекални и жлъчни камъни, хелминтна инвазия, локализирана в чревния лумен)
b. интрамурални (тумор, болест на Crohn, туберкулоза, цикатрициална стриктура, засягаща чревната стена)
в. екстраорганични (кисти на мезентериума и яйчниците, тумори на ретроперитонеалното пространство и тазовите органи, които притискат червата отвън).
- Смесени:
а. Адхезивна обструкция
b. Инвагинация
Произход:
- Вродена.
- Придобити.
Според нивото на обструкция:
- Тънко черво: а. високо b. ниско
- Колон - Според динамиката на развитието на патологичния процес
(на примера на адхезивна чревна обструкция)
I етап. Остро нарушение на чревния пасаж - стадий на "илеус вик" - първите 12 часа от началото на заболяването)
II етап. Остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация
(фаза на интоксикация) - 12-36 часа.
III етап. Перитонит - повече от 36 часа от началото на заболяването.
В литературата се откриват значителни разногласия по въпроса за определяне на тежестта на обструкцията на дебелото черво. Това обстоятелство доведе до много класификации на клиничния ход на заболяването. Най-често използваната в спешната колопроктология е класификацията, разработена в Изследователския институт по колопроктология на Руската академия на медицинските науки. Според предложената класификация има 3 степени на тежест на обструкцията на дебелото черво:
I степен (компенсирана). Оплаквания от периодичен запек, продължаващ 2-3 дни, който може да се елиминира с диета и лаксативи. Общото състояние на пациента е задоволително, има периодично подуване на корема, няма симптоми на интоксикация. Резултатите от колоноскопията и иригографията показват, че туморът стеснява чревния лумен до 1,5 cm, открива се леко натрупване на газове и чревно съдържание в дебелото черво.
II степен (субкомпенсирана). Оплаквания от постоянен запек, липса на самостоятелно изпражнение. Приемът на лаксативи е неефективен и дава временен ефект. Периодично подуване, затруднено отделяне на газове. Общото състояние е относително задоволително. Симптомите на интоксикация са забележими. Туморът стеснява лумена на червата до 1 см. Рентгеновото изследване на дебелото черво е разширено, изпълнено с чревно съдържимо. Могат да се определят отделни нива на течности (чаши на Kloiber).
III степен (декомпенсирана). Оплаквания за липса на изпражнения и отделяне на газове, засилващи се спазми в корема и подуване на корема, гадене и понякога повръщане. Изразени признаци на интоксикация, нарушение на водно-електролитния баланс и CBS, анемия, хипопротеинемия. При рентгеново изследване чревните бримки са разширени, подути с газове. Дефинирани са множество нива на течности. Като правило, по-голямата част от пациентите, приети в спешна болница за обструктивна обструкция на дебелото черво с туморна етиология, имат декомпенсирана степен на заболяването, което в крайна сметка определя високата честота на следоперативните усложнения и смъртността.
През последните години все повече се споменава така нареченият синдром на фалшива обструкция на дебелото черво, описан за първи път от H. Ogilvie през 1948 г. Този синдром се проявява най-често под формата на клиника на остра динамична чревна обструкция поради нарушение на симпатиковата инервация. Често това състояние се наблюдава в ранния следоперативен период, което води до повторни лапаротомии. Повечето автори отбелязват диагностични трудности при установяването на синдрома на Ogilvie. Положителен ефект има двустранна параренална новокаинова блокада според A.V. Вишневски.
Когато клиничните прояви на заболяването са придружени от леки симптоми, ние не поставяме диагноза "частична чревна непроходимост", считайки я за неоправдана от тактическа гледна точка. В този случай най-често говорим за непълно затваряне на чревния лумен от нарастващ тумор, адхезивна обструкция или рецидивиращ волвулус. Такава диагноза дезориентира хирурга и води до закъснели операции.
Причини за остра чревна непроходимост
OKN може да бъде причинено от множество причини, които се разграничават като предразполагащи и продуциращи фактори. Първите включват аномалии в развитието на червата и мезентериума, наличието на сраствания, връзки, джобове в коремната кухина, патологични образувания в чревния лумен (тумор, полипи), дефекти на предната коремна стена, възпалителни инфилтрати, хематоми излизащи от чревната стена или околните органи. Втората включва причини, които при наличие на предразполагащи фактори могат да предизвикат развитие на AIO. Това са преди всичко остро развиващи се нарушения на двигателната функция на червата под формата на хипер- или хипомоторни реакции или комбинация от тях. Това състояние може да се дължи на повишено натоварване с храна, нарушение на нервната регулация на двигателната активност на червата, дразнене на рецепторите на вътрешните органи от възникнал патологичен процес, лекарствена стимулация или внезапно повишаване на вътреабдоминалното налягане по време на упражнение.
Формата на получената AIO ще зависи както от естеството на предразполагащите причини, така и от вида на нарушенията в двигателната функция на червата.
Патогенезата на острата чревна непроходимост
Патогенезата и причините за смъртта при AIO, които не са усложнени от чревна некроза и перитонит, несъмнено принадлежат към един от най-сложните и трудни раздели на хирургичната патология. Голям брой експериментални и клинични изследвания, проведени както у нас, така и в чужбина, са посветени на изучаването на тези въпроси. Таблица 1 схематично представя основните компоненти на патогенезата на AIO, чието развитие и значимост е правопропорционално на продължителността на заболяването. Първоначалните прояви на AIO (I етап) са свързани с нарушение на преминаването през червата. Тежестта на тяхното възникване и интензивността на развитие зависи от морфологичните и функционални особености на заболяването. Така че, в случаите на динамична, странгулационна и обтурационна обструкция, продължителността на етап I ще бъде различна. Известно е, че запушването на стомашно-чревния тракт не води до сериозни последствия, ако се създаде байпас за евакуация на чревното съдържимо. Изключение прави странгулационната форма на чревна непроходимост, когато мезентерията на червата е включена в патологичния процес от самото начало, а не толкова евакуацията, колкото съдовите нарушения преобладават в патогенезата на заболяването.
В I стадий няма груби морфофункционални промени в чревната стена, няма нарушения във водно-електролитния баланс и синдром на ендогенна интоксикация. На такива пациенти, с изключение на случаите на странгулационна чревна обструкция, е показана консервативна терапия. Вторият стадий на AIO се характеризира с остро нарушение на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Това вече не е просто реакция на тялото към спиране на чревния пасаж, а дълбоки патологични промени, които се основават на тъканна хипоксия и развитие на бурни автокаталитични процеси. Установено е, че при повишаване на вътречревното налягане до 30 mm. rt. Изкуство. напълно спира капилярния кръвоток в чревната стена. Всичко по-горе дава основание да се тълкува вторият етап на AIO като процес на остри нарушения на интрапариеталната чревна хемоциркулация. Като се има предвид неговия прогресивен характер, на този етап вече не е възможно да се придържаме към тактиката на динамично наблюдение на пациента и постоянно консервативно лечение. Необходимо е да се поставят индикации за спешна хирургична интервенция.
Изолирането на етап III AIO от клинични и патофизиологични позиции е свързано с развитието на перитонит поради проникването на микроорганизми през чревната стена в свободната коремна кухина и прогресиращ синдром на полиорганна недостатъчност.
Симптоми на остра чревна непроходимост
Клинична картина остра чревна непроходимостсе състои от 2 групи симптоми. Първата група е пряко свързана с промените, настъпващи в стомашно-чревния тракт и коремната кухина при ОИО. Втората група отразява общата реакция на тялото към патологичния процес.
I група. Най-ранният и един от най-постоянните признаци на заболяването е болката. Появата на спазми е характерна за острата обструкция на чревния лумен и е свързана с неговата перисталтика. Остри постоянни болки често придружават остро развито удушаване. Ако AIO не се диагностицира навреме, тогава на 2-3 дни от началото на заболяването се инхибира чревната двигателна активност, което е придружено от намаляване на интензивността на болката и промяна в нейния характер. В същото време започват да преобладават симптомите на ендогенна интоксикация, което е лош прогностичен признак. Патогномоничен симптом при AIO е задържането на изпражненията и метеоризма. Въпреки това, при висока непроходимост на тънките черва, в началото на заболяването може да се отделят газове и изпражнения поради изпразване на дисталното черво, което не носи облекчение на пациента, което често дезориентира лекаря. Един от ранните клинични признаци на AIO е повръщането. Честотата му зависи от степента на запушване на червата, вида и формата на обструкцията, продължителността на заболяването. Първоначално повръщането има рефлексен характер, а впоследствие възниква поради препълване на проксималния стомашно-чревен тракт. Колкото по-висока е чревната обструкция, толкова по-изразено е повръщането. В началния стадий на непроходимост на дебелото черво повръщането може да липсва. При ниска непроходимост на тънките черва се наблюдава повръщане с големи интервали и изобилие от повръщане, което придобива характера на чревно съдържимо с "фекална" миризма. В по-късните етапи на AIO повръщането е следствие не само от стагнация, но и от ендотоксикоза. През този период не е възможно да се премахнат движенията на повръщане дори чрез чревна интубация.
Един от локалните признаци на ОКН е подуване на корема. "Наклонен корем" (симптом на Байер), когато подуването води до асиметрия на корема и се намира в посока от десния хипохондриум през пъпа към лявата илиачна област, е характерно за волвулус на сигмоидното дебело черво. Чревна обструкция, причинена от запушване на лумена на проксималния йеюнум, води до подуване на горната част на йеюнума, докато обструкцията в илеума и дебелото черво води до подуване на целия корем. За да се диагностицира механичната форма на чревна непроходимост, е описана триада от клинични признаци (симптом на Val): 1. Коремна асиметрия; 2. Палпируема подута чревна бримка (еластичен цилиндър) с висок тимпанит; 3. Видима на око перисталтика. За идентифициране на възможна удушена херния, придружена от клиника остра чревна непроходимост, е необходимо внимателно да се изследват и палпират епигастралната, пъпната и ингвиналната област, както и съществуващите следоперативни белези по предната коремна стена. При изследване на пациенти с AIO е много важно да се помни за възможното париетално (Рихтер) удушаване на червата, при което се наблюдава "класическата" клинична картина на пълна чревна непроходимост, както и наличието на тумороподобна формация, характерна за странгулирана херния, липсват.
При палпация коремът остава мек и леко болезнен до развитието на перитонит. Въпреки това, в периода на активна перисталтика, придружен от пристъп на болка, има напрежение в мускулите на предната коремна стена. За волвулус на цекума, симптомът на Shiman-Dans се счита за патогномоничен, който се определя като усещане за празнота при палпация в дясната илиачна област поради изместване на червата. При обструкция на дебелото черво се определя метеоризъм в дясната илиачна област (симптом на Anschütz). Симптомът, описан от I.P., има значителна диагностична стойност. Скляров („шум от пръски“) през 1922 г., открит с леко сътресение на предната коремна стена. Наличието му показва препълване с течност и газове на адукторното черво, което възниква при механична чревна обструкция. Този симптом трябва да се възпроизведе преди поставяне на почистваща клизма. При перкусия на предната коремна стена се определят области на висок тимпанит с метален оттенък (симптом на Кивул), в резултат на развиваща се пневматоза на тънките черва. Това винаги е предупредителен знак, тъй като газът обикновено не се натрупва в тънките черва.
При аускултация на предната коремна стена в началото на заболяването се чуват чревни шумове с различна височина и интензитет, чийто източник е тънкото черво, което е подуто, но все още не е загубило двигателната си активност. Развитието на чревна пареза и перитонит бележи отслабването на чревните шумове, които се проявяват като отделни слаби изблици, напомнящи звука на падаща капка (симптом на Спасокукоцки) или шума от спукване на мехурчета (симптом на Вилмс). Скоро тези звуци също престават да се определят. Състоянието на "мълчаливия корем" показва развитието на тежка чревна пареза. Поради промяна в резонансните свойства на съдържанието на коремната кухина, на фона на разширен корем, сърдечните тонове започват да се чуват ясно (симптом на Бейли). На този етап клиничната картина остра чревна непроходимоствсе повече и повече се свързва със симптоми на широко разпространен перитонит.
Диагностика на остра чревна непроходимост
В диагностиката остра чревна непроходимостот голямо значение са внимателно събраната анамнеза, стриктното идентифициране на клиничните симптоми на заболяването, критичен анализ на радиологични и лабораторни данни.
Изследването на пациент с OKN трябва да бъде допълнено с дигитален преглед на ректума, който ви позволява да определите наличието на фекални маси („копростаза“) в него, чужди тела, тумори или глави на инвагинация. Патогномоничните признаци на механична чревна непроходимост са балонно подуване на празната ампула на ректума и намаляване на тонуса на сфинктерите на ануса („зияние на ануса“), описано от I.I. Греков през 1927 г. като "симптом на Обуховската болница".
II група. Естеството на общите нарушения при AIO се определя от ендотоксикоза, дехидратация и метаболитни нарушения. Има жажда, сухота в устата, тахикардия, намалена диуреза, съсирване на кръвта, определени от лабораторни показатели.
Много важна диагностична стъпка е рентгеновото изследване на коремната кухина, което се разделя на:
- Безконтрастен метод (обикновена рентгенова снимка на коремната кухина). Освен това се извършва рентгенова снимка на гръдния кош.
- Контрастни методи за изследване на движението на бариева суспензия през червата след перорално приложение (тест на Шварц и неговите модификации), прилагането му чрез назодуоденална сонда и ретроградно пълнене на дебелото черво с контрастна клизма.
Абдоминалното изображение може да покаже директни и индиректни симптоми остра чревна непроходимост. Преките симптоми включват:
1. Натрупването на газове в тънките черва е предупредителен знак, тъй като при нормални условия газовете се наблюдават само в стомаха и дебелото черво.
- Наличието на чашките на Kloiber, кръстени на автора, който описва този симптом през 1919 г., се счита за класически рентгенологичен признак на механична чревна непроходимост. Те представляват хоризонтални нива на течност, открити в разширени чревни бримки, които се откриват 2-4 часа след началото на заболяването. Обръща се внимание на съотношението на височината и ширината на газовите мехурчета над нивото на течността и тяхната локализация в коремната кухина, което е важно за диференциалната диагноза на видовете AIO. Все пак трябва да се помни, че чашите на Kloiber могат да се образуват и след почистващи клизми, както и при отслабени пациенти, които са на легло за дълго време. Хоризонталните нива се виждат не само във вертикално положение на пациента, но и в по-късна позиция.
- Симптом на напречно набраздяване на чревния лумен, посочен като симптом на Case (1928), "опъната пружина", "рибен скелет". Този симптом се счита за проява на оток на Kerkring (кръговите) гънки на лигавицата на тънките черва. В йеюнума този симптом се проявява по-изразено, отколкото в илеума, което се свързва с анатомичните особености на релефа на лигавицата на тези отдели на червата.Ясно видимите гънки на тънките черва са доказателство за задоволителното му състояние. стена. Износването на гънките показва значително нарушение на интрамуралната хемодинамика.
В случаите, когато диагнозата OKN представлява големи затруднения, се използва вторият етап на рентгеново изследване с контрастни методи.
рентгеноконтрастен метод.Показанията за употребата му могат да бъдат формулирани, както следва:
- Разумни съмнения за наличието на механична форма на OKN при пациент.
- Началните етапи на адхезивна чревна обструкция, когато състоянието на пациента не предизвиква безпокойство и има надежда за консервативното му разрешаване
- Динамичното наблюдение на прогреса на контрастната маса трябва да се комбинира с клинично изследване на състоянието на пациента и консервативни терапевтични мерки, насочени към отстраняване на чревната обструкция. В случай на влошаване на локалните признаци на AIO и увеличаване на ендотоксикозата, изследването се прекратява и се поставя въпросът за спешна хирургична интервенция.
При извършване на орално контрастиране и интерпретиране на получените данни е необходимо да се вземе предвид времето на промотиране на контрастното вещество през червата. При здрав човек бариевата суспензия, изпита per os, достига цекума след 3-3,5 часа, десния завой на дебелото черво - след 5-6 часа, левия завой - след 10-12 часа, ректума - след 17 часа. -24 часа. Използването на перорални рентгеноконтрастни методи не е показано при обструкция на дебелото черво поради ниското им съдържание на информация. В такива случаи се извършва спешна колоноскопия.
Ултразвуково сканиранена коремната кухина допълва рентгеновото изследване, особено в ранните стадии на ОКН. Тя ви позволява многократно да наблюдавате естеството на перисталтичните движения на червата, без да излагате пациента на радиация, да определите наличието и обема на излив в коремната кухина и да изследвате пациентите в ранния следоперативен период. Най-важните характеристики при оценката на стадия на AIO са диаметърът на червата, който може да варира от 2,5 до 5,5 cm, и дебелината на стената му, която е от 3 до 5 mm. наличието на свободна течност в коремната кухина. С развитието на деструктивни промени в чревните бримки, дебелината на стената може да достигне 7-10 mm, а структурата му става хетерогенна с наличието на включвания под формата на тънки ехо-отрицателни ивици.
Лапароскопия. Развитието на ендоскопските методи за изследване в спешната хирургия направи възможно използването на лапароскопия при диагностицирането на AIO. Редица местни и чуждестранни автори посочват възможностите на метода за диференциална диагноза на механични и динамични форми на остра чревна непроходимост, за дисекция на единични сраствания. Въпреки това, както показва нашият опит в използването на лапароскопия, използването му при условия на тежка чревна пареза и адхезивен процес в коремната кухина в повечето случаи е не само неинформативно, но и опасно поради възможното възникване на тежки усложнения. Следователно основната индикация за използване на лапароскопия при AIO са обективните трудности при диференциалната диагноза на острата хирургична патология.
Лечение на остра чревна непроходимост
консервативна терапия.Въз основа на концепцията за съдовия генезис на нарушенията в странгулационния AIO и бързината на тяхното развитие, единственият начин за лечение е спешна хирургия с коригираща терапия на операционната маса и в следоперативния период. Във всички останали случаи лечението на AIO трябва да започне с консервативни мерки, които в 52%-58% от случаите имат положителен ефект, а при останалите пациенти са етап на предоперативна подготовка.
Консервативната терапия се основава на принципа "накапване и изсмукване" (накапване и изсмукване). Лечението започва с въвеждането на назогастрална сонда за декомпресия и промиване на горния храносмилателен тракт, което намалява интракавитарното налягане в червата и абсорбцията на токсични продукти. Периреналната новокаинова блокада според A.V. не е загубила своята терапевтична стойност. Вишневски. Поставянето на клизми е от самостоятелно значение само при обструктивна непроходимост на дебелото черво. В други случаи те са един от методите за стимулиране на червата, така че няма нужда да възлагате големи надежди на тяхната ефективност. Провеждането на лекарствена стимулация на стомашно-чревния тракт е оправдано само с намаляване на двигателната активност на червата, както и след елиминиране на препятствие по пътя на чревния пасаж. В противен случай такава стимулация може да влоши хода на патологичния процес и да доведе до бързо изчерпване на нервно-мускулната възбудимост на фона на нарастваща хипоксия и метаболитни нарушения.
Задължителен компонент на консервативното лечение е инфузионната терапия, с помощта на която се възстановява BCC, стабилизира се кардиохемодинамиката, коригират се протеиновите и електролитните нарушения и се извършва детоксикация. Неговият обем и състав зависи от тежестта на състоянието на пациента и е средно 3,0-3,5 литра. В случай на тежко състояние на пациента, предоперативната подготовка трябва да се извърши от хирурга заедно с анестезиолога-реаниматор в отделението за интензивно лечение или интензивно отделение.
Оперативно лечение.Консервативната терапия трябва да се признае за ефективна, ако в рамките на следващите 3 часа от момента на приемане на пациента в болницата след клизми, голямо количество газове премина и имаше обилни изпражнения, коремната болка и подуване на корема намаляха, повръщането спря и общият състоянието на пациента се подобрява. Във всички останали случаи (с изключение на динамична чревна обструкция) продължаващата консервативна терапия трябва да се признае за неефективна и да се дадат индикации за хирургично лечение. При динамична чревна обструкция продължителността на консервативното лечение не трябва да надвишава 5 дни. Индикацията за хирургично лечение в този случай е неефективността на текущите консервативни мерки и необходимостта от интубация на червата, за да се декомпресира.
Успехите в лечението на AIO са пряко зависими от адекватната предоперативна подготовка, правилния избор на хирургична тактика и следоперативното лечение на пациентите. Различни видове механични остра чревна непроходимостизискват индивидуален подход към хирургичното лечение.