Структурни промени в лакътния триъгълник на китката. Операции на китката. Отстраняване на навикула и четириъгълна артродеза

Как да лекуваме ставите За лечение на ставите трябва да се предприемат следните действия: Болките в ставите се лекуват бързо чрез натриване на болните места с 9% оцет, напоен с див розмарин или аконит. Важно е да окислите тялото и след това да го затоплите в руска баня или

Стави Болките в ставите са едно от основните оплаквания на възрастните хора. Вашите колене, бедра и лакти са примери за това как две или повече кости се срещат и свързват. Основният проблем е стар колкото света. Тазовата кост е закрепена за тазовата кост и т. Ставите дават

Стави За правилното изграждане на метод за рехабилитационно лечение на различни заболявания и наранявания на органите на движение и избор на най-ефективните физически упражнения и техники за масаж, някои основни

Подвижността на ръката става възможна благодарение на взаимодействието на множеството стави, които я образуват. Заедно със ставните капсули, тези стави се стабилизират и от връзки, които могат да бъдат разкъсани в резултат на нараняване. Двете най-често срещани наранявания на връзките са скъсана странична връзка на палеца („пръст на скиора“) и скъсана навикуларна полулунна връзка. Методът на лечение се определя в зависимост от степента на стабилност на ставите.

"Пръстът на скиора"

Това нараняване често се получава в резултат на падане по време на каране на ски. Това разкъсва улнарния колатерален лигамент на първата карпо-петниста става, което води до нестабилност на ставата. В такива случаи операцията на ръката е неизбежна, тъй като функцията за хващане на предмети е нарушена и впоследствие може да се развие артроза на ставата поради деформация.

Методът на терапия зависи от мястото на разкъсване на връзките. Ако лигаментът е разкъсан директно в костта или дори част от костта се е счупила, тогава връзките отново се фиксират върху костта с помощта на специална котва. Ако лигаментът е разкъсан по средата, тогава той може просто да бъде зашит заедно. Въпреки това, такова разкъсване на връзката все още е рядко явление. И в двата случая след операцията на палеца се поставя гипс, който пациентът трябва да носи пет седмици.

Разкъсване на навикуларния полулунен лигамент

Разкъсването на лигамента между скафоидната и лунната кост възниква в резултат на падане върху ръката или нараняване в резултат на сблъсък. Диагностиката включва рентгеново изследване на ставата на китката на две нива, както и метод за анализ на натоварването. Ако се подозира разкъсване на навикуларния полулунен лигамент, диагнозата може също да включва MRI и артроскопско изследване. Ставната нестабилност, възникваща по време на хроничния ход на заболяването, се развива в продължение на няколко години и се изразява в болка и/или характерно щракане в областта на китката. Впоследствие се развива артроза.

Артроскопията на ставата на китката е важен компонент на лечението, тъй като позволява да се определи етапът на увреждане на връзките, което е важно за последващото хирургично лечение на заболяването.

Артроскопия на ставата на китката

Както при колянната става, ставата на китката също може да се оперира артроскопски. Тази операция в повечето случаи е показана при оплаквания от болка в ставата на китката, които възникват например поради наранявания на връзките на китката (разкъсване на навикуларно-лунарния лигамент), при съмнение за артроза на лъчекарпалната става, а също и ако има съмнение за разкъсване на триъгълния фиброзен хрущялен комплекс, разположен от медиалната страна на китката. По време на операцията увреждането на триъгълния фиброхрущялен комплекс може да бъде незабавно възстановено, което може да се направи амбулаторно.

Усложненията, възникващи директно по време на нараняване, включват увреждане на връзките на дисталната радиоулнарна става. Известно е, че по време на първичната репозиция основното внимание се обръща на възстановяването на ставната повърхност на радиуса и ъглите на неговия наклон. Подценяването на значението на възстановяването на връзките в дисталната радиоулнарна става води до незадоволителни дългосрочни резултати. Според A.I. Томп, това се случва в 21,9% от случаите. ИИ Ашкенази казва също, че в дългосрочен план броят на артрозите на лъчеулнарната става е няколко пъти по-голям от този на китката. Периодите на обездвижване, необходими за консолидация на фрактурата, са достатъчни за възстановяване на връзките на ставата. При лечението на хронични наранявания възстановяването на връзката между главата на лакътната кост и съответния прорез на радиуса, дори при надеждна и дълготрайна фиксация с игли за плетене, не е достатъчно. Триъгълният лигамент, като основен елемент, който държи радиоулнарната става, при хронични случаи не може да бъде изолиран от белезите и директно възстановен. По един или друг начин се изисква пластична хирургия на лигаментите на дисталната радиоулнарна става. Възможно е да се използва свободна автосухожилна присадка или люспа от сухожилията на улнарния екстензор на ръката или лакътния флексор на ръката. При втория вариант същевременно се възстановява и страничният лигамент. При лечението на хронични деформации на радиуса, придружени от увреждане на дисталната радиоулнарна става, необходимостта от възстановяване на обема на ротационните движения и намаляване на синдрома на болката се основава на проблема с невъзможността за пълно възстановяване на радиоулнарната става. Единственият изход е резекция на главата на лакътната кост или преднамерена резекция на лакътната кост с артродеза на лъчеулнарната става.

Следващата група усложнения е свързана с определени увреждания на нервните стволове. Трябва да се отбележи, че анатомичното пълно разкъсване на който и да е нерв при фрактури на дисталния край на радиуса, дори при голямо изместване и разкъсване на дисталната радиоулнарна става, е много рядко. При открити фрактури на радиуса, когато острият палмарен ръб на проксималния фрагмент наранява меките тъкани, до кожата, е възможно и увреждане на средния нерв. Диагнозата на такова увреждане и лечението няма да се различават от лечението на нервно увреждане само по себе си в по-чести ситуации.

Много по-често трябва да се справите с увреждане на тягата на средния и улнарния нерв. Статистическите данни са противоречиви, но очевидно, заедно с други форми на увреждане на стволовете на периферните нерви, тяхната честота достига 30%. Клиничната картина на увреждане на тракционния нерв се характеризира със значителни нарушения на движението и чувствителността, които се забелязват веднага от момента на нараняване в зоната на инервация на един или друг нерв. Неврологичните симптоми трябва да имат тенденция да регресират след отстраняване на отклонението. Липсата на положителна динамика е индикация за операция: ревизия и изключване на анатомичното прекъсване, декомпресия на нерва.

Често се среща вторично притискане на нервните стволове чрез оток на меките тъкани и нарастващ хематом до известна степен. Това се характеризира с увеличаване на неврологичните симптоми, но рядко се стига до пълна анестезия. Провеждането на редица терапевтични мерки от неоперативен характер дава положителен ефект.

Невритът на определени нерви като независими патологични процеси трябва да се разглежда само в ограничен брой случаи. Много по-често лекарите се занимават с патологични състояния, които се описват под различни имена: трофоневротична остеопороза, лека каузалгия, травматичен неврит, посттравматичен артрит или периартрит, рефлекторна алгодистрофия, синдром на Sudeck и др.

Невритът на медианния или, например, лакътния нерв в резултат на увреждането му по време на остра травма протича с болка, хипостезия в съответната зона на инервация и други неврологични разстройства. Процесът протича благоприятно и се поддава на нехирургично лечение.

Съвсем различна картина се появява, когато увреждането на периферните нерви, което се случва в 17% от случаите, предшества формирането на един или друг тежък клиничен вариант на посттравматична дистрофия на ръката - синдром на Zudek, синдром на рамото-ръка. От общия брой пациенти "рефлексна дистрофия на ръката" се среща при 14,9-28%. Делът на пациентите с усложнения варира значително в зависимост от възрастта и наличието на определени съпътстващи заболявания при различните категории пациенти с фрактури на дисталния край на радиуса.

Много изследвания са посветени на изследването на рефлексната дистрофия на горния крайник, но, връщайки се към фрактури на радиуса на типично място, мнението на G.I. Търнър, който през 1931 г. приписва решаващо значение в развитието на невротрофичните разстройства на травмата на "трофичния" заден междукостен нерв на предмишницата. Дори P. Zudek, позовавайки се на патогенезата на острата костна дистрофия, подчертава нейния рефлексен характер и отбелязва, че думата "рефлекс" трябва да се разбира като съответните ефекти със задължителното участие на съдовата система. От съвременните позиции трябва да се признае, че появата на невродистрофични синдроми се определя не толкова от природата, колкото от самия фактор на наличието на вегетативно-съдови нарушения на микроциркулацията. Обобщавайки резултатите от собствените си изследвания и публикуваните данни, V.V. Котенко и В.А. Ланшаков стига до извода, че вече в острия стадий рефлексната дистрофия на крайниците може да се прояви в три форми на вегетативно-съдови нарушения:

1) "бледосин сърбеж" - капилярен спазъм и артериоспазъм, придружени от относително леки промени в меките тъкани;

2) "червено-син Zudek" - капилярна дилатация;

3) "смесен сърбеж" - в същото време има явления както на капилярен спазъм, така и на капилярна дилатация.

Етапите на клиничния ход на невротрофичния синдром, включително синдрома на Zudeck, включват следните компоненти:

2) наличие на типични болкови точки;

3) повишена чувствителност на дълбоките поддържащи тъкани към механични стимули;

4) скованост в ставите;

5) перкусионна хиперрефлексия или хипорефлексия;

6) съпътстващи вторични сензорни, двигателни, съдови и трофични нарушения;

7) емоционална и вегетативна лабилност на болния.

По отношение на лечението на фрактури на дисталната част на радиуса, усложнени от синдрома на Sudeck, трябва да се отбележат редица важни характеристики. На първо място, може да се предвиди развитието на усложнения от този вид. С голяма степен на вероятност те са обект на възрастни пациенти, емоционално лабилни.

Обратното развитие на невротрофичните разстройства, регресията на клиничната картина и възстановяването на костната структура може да отнеме няколко месеца. Консолидацията на фрактурата в такива моменти обикновено вече настъпва. Дори ако има индикации за ортопедични операции, не трябва да бързате. Оптимално след страдание от синдрома на Zudeck може да бъде 6-8 и дори до 12 месеца. от нараняването. На по-ранна дата може да се извърши операция, подобна на резекция на главата на лакътната кост или дисекция на напречния карпален лигамент. Трябва да се отбележи, че при наличие на симптоми на компресия на медианния нерв, които не подлежат на неоперативно лечение, трябва незабавно да се извърши лигаментотомия на напречния карпален лигамент. Тази ниско травматична операция дава възможност за бързо подобряване на благосъстоянието на много пациенти и значително влияе върху възстановяването на функцията на ръката.

Увреждане на костите на първия ред на китката.

Фрактури на навикуларната кост при фрактури на дисталната част на радиуса се срещат в 14% от случаите. В този случай диагнозата на това увреждане изисква специално внимание. Тъй като времето за обездвижване на фрактурата на навикуларната кост е значително по-дълго от това на радиуса, подценяването на ситуацията застрашава развитието на фалшива става на навикуларната кост. В случай на фрактури на ладиевидната кост с изместване, по-скоро ще бъде показано хирургично лечение. Но фрактурата на радиуса, независимо от нейното естество и позицията на фрагментите, ще изисква предварително фиксиране, например с игли за плетене.

Рядък вид дислокация на ръката е интерскафоидната перилунарна дислокация на ръката, съчетана с фрактура на стилоидния израстък на радиуса. Лечението на такова увреждане често е хирургично.

Лунните фрактури са много редки. Обикновено трябва да видите фрактура на рогата й, по-често на гърба. Условията за консолидация на фрактура на гръбния или палмарния рог на луната са приблизително същите като тези на радиуса - 5 седмици, но фрактура с изместване може да изисква хирургично лечение.

Увреждането на сухожилието на дългия екстензор на първия пръст е известно отдавна. През 1891 г. в Германия е описана като „болест на барабанистите“. 80-85% от разкъсванията възникват след фрактури на радиуса на типично място. Изглежда, че теорията за „протриване“ на сухожилието на фона на деформация в стегнат костно-фиброзен канал е по-вероятна, но 80-90% от разкъсванията се случват на фона на фрактури без изместване. Очевидно е справедливо мнението, че при фрактури на радиуса без изместване и съответно без увреждане на лигамента, който държи екстензорите, след образуване на хематом и притискане на сухожилието в канала се създават условия за развитие на дегенеративно-дистрофични процеси в последния. Пропастта възниква в срокове от няколко дни до няколко седмици. При изместени фрактури се разкъсва задържащият лигамент, който служи като вид декомпресия на сухожилния канал. Този подход го прави справедлив за превантивна операция - декомпресия на сухожилието чрез дисекция на екстензорния ретинакулум. Индикацията за операция е наличието на болезненост и подуване в областта на туберкулозата на Листер малко след началото на възстановителното лечение - вид "състояние преди разкъсване".

Лечението на подкожната руптура на дългия разгъвач на I пръст е оперативно.

Операциите, които възстановяват оригиналната анатомия в засегнатия канал, са неподходящи. Показано е транспониране на едно от сухожилията на екстензора към дисталния край на дългия екстензор на първия пръст. Обикновено се използва сухожилието на собствения екстензор на втория пръст. Прогнозата е благоприятна.

Вторичното изместване е най-честото усложнение при лечението на пресни фрактури на лъчевата кост с типична локализация. Най-добрата превенция на вторичното изместване е надеждното обездвижване на фрагменти след репозиция с помощта на вътрешни фиксатори или компресионно-дистракционни устройства. По отношение на 4-5 седмици е възможно да се извърши затворена репозиция с помощта на устройства за отвличане на вниманието и да се фиксират фрагментите перкутанно с игли за плетене.

Хронично увреждане

В повечето случаи пациентите се оплакват от болка при натоварване и в покой, ограничен обхват на движение в ставата и болка в крайни позиции, намалена сила на захвата. Клиничната картина често се припокрива с оплаквания, характерни за невродистрофични процеси, компресия на нерв. Задачата на лекаря е подборът на оплакванията, характерни за деформацията като такава.

Неоправданата хирургическа интервенция, например, на фона на неразрешен синдром на Zudek, може само да влоши ситуацията.

Класификации

Неправилно подравнени фрактури на дисталната метаепифиза на радиуса:

1) без симптоми на нестабилност на връзките на китката и дисталната радиоулнарна става;

2) с наличието на симптоми на нестабилност на връзките на китката и дисталната радиоулнарна става.

Фалшивите стави на дисталната метаепифиза на радиуса:

1) без деформираща артроза, със запазване на функцията на китката;

2) с деформираща артроза и значителна загуба на функция на китката.

Дефекти в областта на дисталната метаепифиза на радиуса.

Фалшиви стави на стилоидния процес на радиуса и лакътната кост:

1) без симптоми на нестабилност на триъгълния комплекс;

2) с наличието на симптоми на нестабилност на триъгълния комплекс.

Деформации, свързани с неправилно положение на отделен фрагмент.

За лечение на пациенти от първа група млада възраст и физически труд за най-пълно възстановяване на загубените анатомични връзки се използват коригиращи остеотомии.

По време на операцията Jackson-Barrows-Campbell се извършва остеотомия на нивото на метафизата. Дефектът, образуван след отстраняване на деформацията, се запълва с присадка от медиалната половина на главата на лакътната кост. Понастоящем по-широко се използва елиминирането на деформацията чрез дорзалния достъп и чрез палмарния достъп с запълване на дефекта с присадка от илиачния гребен. Успехът на операцията до голяма степен зависи от предварителните изчисления относно линията на остеотомия и размера на присадката. Операцията трябва да бъде придружена от точно възстановяване на дисталната радиоулнарна става и надеждна фиксация. Друг вариант на остеотомия: артикулиран, е за предпочитане при деформация само в една сагитална равнина, когато е желателно да се намали времето и травмата на операцията. Дисталната радиоулнарна става не се възстановява и главата на лакътната кост се резецира. Традиционно широко се използва фиксирането на фрагменти от радиуса, присадката и радиоулнарната става с проводници на Kirschner. Простотата, надеждността и ефективността оставят този метод за фиксиране на правото на живот досега. Стремежът към по-модерен подход при решаването на подобни проблеми обаче все повече налага използването на специални метални Т- и Г-образни пластини. В този случай фиксирането на радиоулнарната става се извършва с допълнителни игли за плетене. Поддържането на китката непокътната ви позволява да започнете по-рано възстановително лечение и да получите добър функционален резултат.

При лека ъглова деформация на лъчевата кост и преобладаването на оплаквания, свързани с недостатъчност на лъчеулнарната става, по-често се показва операцията Launstein, която е умишлена резекция на лакътната кост в комбинация с артродеза на дисталната лъчеулнарна става или без артродеза (операция Болдуин).

В клиниката RosNIIT им. RR Vreden използва модифициран метод на Launstein, който се състои в това, че сухожилието на улнарния екстензор на ръката, дисталната радиоулнарна става се изолира от разреза по дорзалната повърхност на ръката в областта на главата на лакътната кост. . Ако е необходимо, направете отворено намаляване на дислокацията на главата на лакътната кост. От сухожилието на лакътния екстензор се прави „люспа“ на дисталния крак. В главата на лакътната кост с тънка бормашина се прави L-образен канал надлъжно по оста на лакътната кост и с достъп до междукостното пространство в субкапитатната зона. Присадката на автосухожилието се прекарва в L-образния канал с помощта на извита игла и конец. След като излезе към междукостното пространство, свободният край обикаля лакътната кост от палмарната повърхност и се връща към гърба с палмарна дислокация и през задната повърхност към дланта - с дорзална дислокация. След това се провежда параосално малък распатор на нивото на напречната част на канала в главата на лакътната кост по дорзалната повърхност на радиуса при палмарна дислокация и по палмарната повърхност при дорзална дислокация. Свободният край на трансплантата се зашива и клампира параосално през лъчевата кост към противоположната страна, където се фиксира „върху ролката” с опън и в зададената позиция на лакътната кост. Дисталната радиоулнарна става се фиксира с щифт. В следоперативния период се прилага гипсова имобилизация за 3-4 седмици.

Такава операция възстановява ротационните движения, стабилизира ръката и намалява болката. При пациенти в напреднала възраст, особено тези с неблагоприятно фоново заболяване, същите резултати могат да бъдат постигнати с минимална хирургична интервенция: резекция на главата на лакътната кост. Трябва да се има предвид, че при редица пациенти след резекция на главата на лакътната кост се наблюдава прекомерна подвижност на пънчето на лакътната кост и нестабилност на ставата на китката с болка. Пластичната хирургия на колатералния лакътен лигамент и създаването на „уплътнение“ между пънчето на лакътната кост и радиуса, направено от люспа на сухожилието на лакътния екстензор на ръката, ще помогне да се избегне това.

При лечението на деформации с много голямо изместване на дисталния фрагмент по дължината неизбежно ще възникнат трудности, свързани с едновременното възстановяване на дължината на сегмента след остеотомия. Възможният в такива случаи вариант, свързан със скъсяване на костта, не винаги е желателен. В такава ситуация операцията може да се извърши на два етапа. Първата стъпка е да се извърши остеотомия и да се инсталира устройство за външна фиксация. След това се извършва дистракция с максимална скорост, докато деформацията по оста се елиминира с известна хиперкорекция. Вторият етап е прецизна репозиция на сегментите и костно присаждане на получения дефект. Подобна тактика може да се използва и при лечение на хронични наранявания от други групи, където едновременното елиминиране на изместването е трудно.

Пълномащабни операции като коригираща остеотомия не могат да се извършват на „междинния етап“, когато консолидацията вече е започнала и ремоделирането на костната тъкан все още не е завършено. Рационално е този период да се използва за рехабилитационно лечение, насочено към възстановяване на функцията на пръстите, всички възможни движения, за които няма анатомични пречки.

Оплакванията на пациентите с последствията от фрактура на лъчевата кост са свързани не толкова с наличието на неправилно зараснала фрактура като такава, колкото с наличните вторични промени и усложнения. Особено място сред тези усложнения във връзка с хирургичното лечение заема компресията на медианния и лакътния нерв. Правилният избор на това патологично състояние от общата маса на оплакванията позволява своевременно извършване на минимална хирургична интервенция, насочена към декомпресия на нерва и постигане на максимален ефект. Този подход за решаване на проблема е особено актуален при пациенти в напреднала възраст.

Фалшивите стави на радиуса в метаепифизната зона са редки и са резултат от особено неблагоприятни условия за консолидация.

По правило те се предшестват от тежко нараняване, дългосрочно многоетапно лечение, неблагоприятен фон на тялото и възможни усложнения от инфекциозен характер. Грубото нарушение на биомеханиката и други фактори водят до бързо развитие на деформираща артроза на китката. При лечението на пациентите от тази група на преден план излиза проблемът за стабилизиране на сегмента с правилната му ос. Псевдоартропластиката няма фундаментални разлики от тази при други локализации и предвижда резекция на засегнатите области на костта, изрязване на белези, заместване на костен дефект с автоложна костна присадка от илиачен гребен. Към качеството на фиксиране на фрагменти се поставят високи изисквания. Използването на плочи тук е напълно оправдано. Предвид дългия период на обездвижване е възможно използването на спици, но е желателно да се потапят под кожата.

Тъй като фалшивите стави на дисталната част на радиуса често са придружени от деформираща артроза на лъчекарпалната става, въпросът за целесъобразността на поддържането на движенията в последната е от основно значение. Перспективата за прогресиране на деформираща артроза с изход от фиброзна анкилоза с минимален обхват на движение и синдром на болка трябва да накара лекаря да извърши артродеза едновременно с псевдоартропластика.

Дефектите в дисталния край на радиуса се появяват, като правило, след тежки гнойни усложнения, остеомиелит и са придружени от груби дисфункции на цялата ръка и пръстите. От тактическа гледна точка въпросът е съвсем ясен: необходимо е да се възстанови опората и стабилността на ръката във функционална позиция. По правило няма въпрос за възстановяване на движенията в ставата на китката. Дисталната част на лакътната кост се резецира, за да се освободят ротационните движения. От техническа гледна точка задачата е много трудна. Присаждането на кост често е нестандартно, консолидацията при неблагоприятни условия отнема много време. Нови перспективи се отварят чрез използването на васкуларизирани костни присадки върху съдови микроанастомози. Фиксирането на фрагменти трябва да бъде надеждно и дългосрочно. Възможно е да се използва метална пластина, която се монтира от средната трета на III метакарпална кост до средната трета на радиуса. Широко приложение намира комбинираната фиксация с щифтове и апарат за външна фиксация.

Фалшивите стави на стилоидния процес на радиуса са редки. Индикацията за хирургично лечение ще бъде наличието на болка. Малките фрагменти се отстраняват, а по-големите се синтезират с опресняване на фрактурната линия и евентуално костно присаждане. Подходът към лечението на фалшива става на лакътната кост заслужава отделно разглеждане. Честотата на това патологично състояние вече беше обсъдена по-горе, както и нестабилността на дисталната радиоулнарна става, която го придружава. Стилоидният процес на лакътната кост е зоната на закрепване на триъгълните и страничните връзки, които са от голямо стабилизиращо значение за радиоулнарната става и ставата на китката като цяло. Фрактурите на процеса са разкъсващи по природа и неговото несрастване често е придружено от повреда на прикрепените към него връзки. Трябва да се отбележи, че наличието на фалшива става не винаги показва неплатежоспособността на връзките. Очевидно при минимална диастаза на фрагментите се образува сливане "през ​​белега" с леко удължение, което позволява на триъгълния комплекс да изпълнява своята функция. Индикацията за операция може да бъде както синдром на болка, така и симптоми на недостатъчност на радиоулнарната става. Остеосинтезата на стилоидния процес на лакътната кост е възможна само при наличие на голям фрагмент. По-често дисталният фрагмент се отстранява с възстановяването на връзките на дисталната радиоулнарна става.

При деформации от група V възниква ситуация, когато един от фрагментите е далеч от основните фрагменти, които са в правилна позиция. Опитите за незабавно постигане на пълна репозиция не винаги са оправдани. След консолидация на фрактура по време на възстановителното лечение могат да възникнат оплаквания, свързани с натиска на такъв фрагмент върху сухожилията, нервите или ръба на ставната повърхност. В такива случаи е показана моделираща резекция.

Значението на възстановителното лечение при фрактури на дисталния край на лъчевата кост се обсъжда единодушно от всички автори, занимаващи се с този проблем. Като цяло затворената репозиция и гипсовата имобилизация с последваща рехабилитация остават основният метод за лечение на това патологично състояние. Тъй като психологическите характеристики на пациента не са на последно място при формирането на някои усложнения, става ясно колко важна е психопрофилактичната работа, развитието на настройка за благоприятен краен резултат. Работата в групи от тренировъчна терапия и масаж "до болка" трябва да се признае за погрешна. Такова прекомерно насилие изостря нарушението на микроциркулацията, води до увеличаване на невродистрофичните процеси.

Като цяло трябва да се признае, че възможностите за "самолечение" на организма при това патологично състояние са много високи, особено при правилно проведено рехабилитационно лечение.

Изкълчванията на ръката представляват около 5% от изместванията на костите на китката. Те възникват при принудителни прекомерни натоварвания на радиуса на типично място. Дорзалните дислокации се срещат по-често от палмарните. В същото време се появяват измествания към лакътната страна и по-рядко към радиалната страна. В резултат на изместване на основата на ръката отзад или отпред възниква изразена деформация на ставата на китката. Принудителното положение на ръката и пръстите с ограничено движение се дължи не само на „загубата“ на ставата и болката, но и на механичното блокиране на сухожилията в каналите под техните фиксатори. При дорзална дислокация се вижда дъговидна издатина, образувана от блока на китката, а основата на дланта с нейните издигания се изравнява с равнината на предмишницата. При палмарни дислокации дисталните краища на костите на предмишницата отзад са ясно контурирани с прибиране на меките тъкани точно под тях.

Намаляването на луксациите на ръката, дори ако са придружени от множество или комбинирани наранявания на тялото, трябва да се извърши, но е спешно, за да се елиминират бързо и лесно или да се предотвратят хемодинамичните нарушения и компресията на нервите. Обикновено пресните дислокации на ръката могат да бъдат затворени при първия опит, като се използват без бързане техниките, използвани за репониране на фрактури на радиуса на типично място. Въпреки това може да е трудно да запазите фиксирана четка. Първо, поради недостатъчност на връзките, дислокацията може веднага да се възобнови. Второ, понякога може да има пречки за редукцията под формата на интерпозиция на разкъсана капсула и връзки, нарушаване на фрагменти от радиуса. Изкълчванията на ръката могат да бъдат затворени до 14-15 дни от момента на нараняване, но ако са на възраст над 3-5 седмици, е необходимо предварително разтягане в апарата.

Полага се гипсова шина по дорзалната повърхност от метакарпофалангеалните стави до лакътната става. Четката е поставена в средно физиологично положение. Периодът на обездвижване е 4-6 седмици. Рехабилитация - 2-3 седмици.

Перилунарна дислокация на ръката

Перилунарните дислокации на ръката са по-чести от другите дислокации на карпалните кости. В този случай лунната кост, свързана с радиуса, остава на мястото си, а останалите кости на китката с ръката се изместват назад. Често перилунарната дислокация на ръката е придружена от едновременна напречна фрактура на навикуларната кост, фрактура на стилоидните израстъци, лакътната и радиусната кост и увреждане на трикветалната кост.

Механизмът на нараняване често е индиректен. Екстензорна дислокация с дорзално изместване на ръката възниква при рязък акцент върху протегната ръка по време на падане от височина, удар в основата на ръката или други подобни видове наранявания. От общата структура на перилунарните измествания се разграничават истински перилунарни измествания на ръката с нейното изместване спрямо оста на предмишницата, както и истински изолирани измествания на лунатната кост. В този случай китката и ръката остават в нормално положение спрямо оста на предмишницата, а лунатната кост се измества към палмарната страна с ротация от 90-180 °.

Клиничната картина на перилунарната дислокация на ръката се характеризира с деформация на ставата на китката под формата на удебеляване, скъсяване и изглаждане на нейните контури. Ръката и пръстите са фиксирани в положение на палмарна флексия с ограничена активна функция. При дорзално изместване на ръката се палпира костна издатина, по-проксимално - ретракция. При компресия на средния нерв в карпалния тунел - феноменът на хипестезия на II-IV пръсти. Диагнозата се поставя чрез рентгенови снимки в две стандартни проекции.

Лечение на пресни перилунарни луксации на ръката - закрита репозиция на ръката под обща анестезия.

Техника на лечение

Асистентът фиксира лакътната става със свита до 90° предмишница и създава контратракция. Предмишницата и ръката са поставени в положение на пронация. Чрез разтягане на ръката и пръстите се извършва постепенно разтягане на китката с едновременен натиск върху костната издатина на китката в палмарна посока и върху костите на предмишницата в обратна посока. Веднага щом има усещане за изместване на ръката и повторно позициониране, ръката се огъва на 30° от неутралната позиция. Дорзалната гипсова шина се нанася от горната трета на предмишницата до главите на метакарпалните кости, докато четката се държи, докато гипсът се втвърди. След това гипсовата шина се допълва с кръгла превръзка с нейната дисекция от палмарната страна. Имобилизацията се извършва за 4-5 седмици.

При застояли и хронични перилунарни дислокации на ръката с контрактури, ретракция на мускулите на предмишницата, най-рационалният и атравматичен метод е дозираната дистракция с устройство за външна фиксация.

При проводима или вътрекостна анестезия на нивото на дисталната трета на предмишницата два проводника се провеждат под ъгъл или успоредно и се фиксират в пръстена на апарата. Втората двойка спици преминава през основите на II-IV метакарпални кости и се фиксира във втория пръстен. Четката е поставена в неутрална позиция. От 3-тия ден се започва дозирана дистракция по 1-2 мм 1-2 пъти дневно. Дистракцията се извършва до диастаза от 1-1,5 см. След елиминиране на напречното изместване в апарата, палмарната флексия на ръката се извършва с 30 ° и диастазата се намалява чрез доближаване на пръстените до нормалната ставна цепка. Фиксацията в апарата след пълна редукция продължава 5 седмици.

Открито намаляване на ръката е показано в случай на неуспех на затворени методи за репозиция, както и в случай на симптом на интерпозиция на сухожилията.

Истински луксации на луната

Истинските изкълчвания на лунатната кост представляват повече от 60% от всички изкълчвания на костите на китката и се наблюдават 10 пъти по-често при мъже в трудоспособна възраст. Трудностите при разпознаването на дислокация водят до късно лечение на пациенти с травматолог, вече със застояли и хронични дислокации.

Дислокацията на лунатната кост се характеризира с индиректен механизъм на нараняване - рязък акцент върху протегнатата ръка, както и краен боксов удар с четката, докато се смята, че лунатната кост е сякаш изтласкана навън от леглото си от костта на главичката. Ако ударът на задника е настъпил в положение на леко удължаване в ставата на китката, тогава лунатната кост се измества в палмарна посока. Ако аксиалното натоварване е настъпило в момента на огъване на ръката, тогава лунната кост се измества назад.

Клинична картина на прясно изкълчване на лунатната кост:

подуване и гладкост на контурите на китката;

плътен оток от палмарната страна на ставата;

остра болка при палпация, излъчваща се към пръстите.

Последните са фиксирани в огънато положение с ограничено активно разширение поради компресия на сухожилията и средния нерв в карпалния тунел. Диагнозата се уточнява рентгенографски в две проекции.

Техника на лечение

Лечение на пресни луксации на лунатната кост: закрита репозиция под проводна анестезия или обща анестезия.

Асистентът извършва контратракция за свитата лакътна става. Предмишницата и ръката се поставят в положение на супинация. Хирургът извършва постепенно равномерно удължаване на ръката, разгъвайки крайника в ставата на китката с 25-30 °. В същото време с палци натиска лунната кост. След поставяне на костта в леглото си, ставата на китката се премества в неутрално положение, разтягането се спира. Имобилизацията се извършва с циркулярна гипсова превръзка. Произвеждане на рентгенов контрол.

Далеч не винаги е възможно да се постави лунната кост дори в последните случаи. След 1-2 опита за неуспешна затворена репозиция, както и при застояли и хронични дислокации на лунатната кост, следната тактика е рационална. В рамките на 2 седмици от момента на нараняване е възможно затворено намаляване на дислокацията на лунатната кост с помощта на дозирана дистракция с устройство с постепенна диастаза на ставата на китката с 1-1,5 cm и затворена редукция. Ако лунната кост е на мястото си, тогава разсейването се спира и пръстените на апарата се събират. Без отстраняване на апарата, лунатната кост се фиксира чрез перкутанно въвеждане на проводници на Киршнер. По-нататъшното фиксиране може да се извърши в апарата или със стандартна гипсова превръзка за 4-5 седмици.

По отношение на повече от 2 седмици затворената репозиция на лунатната кост, дори след предварителна дистракция, се проваля. По това време леглото на лунатната кост е изпълнено с изместени скафоидни и триедрични кости, белези, следователно при хронични дислокации е най-подходяща двуетапна интервенция. Първо, ставата на китката се разсейва с 1-1,5 cm с устройството, след това, без да се отстранява устройството, лунатната кост се намества от задния достъп, като допълнително се стабилизира с проводници на Kirschner. При хронични дислокации на лунатната кост за повече от 2-3 месеца. след нараняване, при наличие на синдром на карпалния тунел, намаляването на лунната кост се усложнява от силното му цикатрициално врастване в леглото. Хрущялът на места се разрушава, развива се остеопороза. За декомпресия на сухожилията на флексорите на пръстите и средния нерв от палмарния достъп се извършва отстраняване на лунатната кост, невролиза и тенолиза. След такива операции се възстановява функцията на пръстите на ръката, изчезват явленията на исхемичен неврит на медианния нерв, но остават дисконгруентност и ограничение на движенията в ставата на китката.

Благоприятни дългосрочни резултати се отбелязват само след затворена редукция на лунатната кост до 2-3 седмици. Колкото повече време минава от момента на нараняване до редукция, толкова по-лош е функционалният резултат. Развива се деформираща артроза, асептична некроза на лунатната кост. При синдром на силна болка е показана артродеза на ставата.

Характеристики на радиографията на ръката

Рентгенографията на ръката за рентгеново функционално изследване може да се извърши както в палмарната, така и в страничната проекция. Изборът на проекция се определя от конкретните задачи, които стоят пред изследователите, т.е. определя се от равнината, в която деформацията е най-изразена, както и от естеството на нарушението на двигателната функция. С порочна позиция на ръката в сагиталната равнина и с ограничаване на обема на тези движения, рентгенографията трябва да се извърши в странична проекция, с порочни позиции и с промяна в естеството на движенията, възникващи във фронталната равнина - радиална и улнарна аддукция на ръката - в дланта. Що се отнася до обема на ротационните движения на ръката, той не може да бъде измерен в нито една от възможните проекции за рентгенография на ръката поради липсата на надеждни рентгенови анатомични ориентири. Рентгенографията се извършва в три функционални позиции. За да се изследват характеристиките на двигателната функция във фронталната равнина, се правят рентгенографии: със средно положение на ръката спрямо предмишницата и с максимално възможно отвличане на ръката към радиалната и лакътната страна. Централният лъч на рентгеновите лъчи е насочен към областта на китката. Необходимо е да се гарантира, че и в трите функционални позиции палмарната повърхност на ръката е в пълен контакт с повърхността на касетата. За изследване на двигателната функция в сагиталната равнина се извършва рентгенография на ръката в средното й положение спрямо предмишницата, както и при максимално възможно огъване и разгъване. Централният лъч на рентгеновите лъчи е насочен към същата област. За да се изключат изкривяванията на проекцията, е необходимо да се гарантира, че и в трите функционални позиции се запазва строго странично полагане на ръката.

Методология за интерпретация на данни

Основата за интерпретиране на данните от рентгеновото функционално изследване на ръката е да се определи правилността на анатомичните взаимоотношения в ставите и да се определи обхватът на движение в двете равнини. Различни деформации и порочни позиции на ръката често са придружени от нарушение на съотношенията в китката и междукарпалните стави, чието наличие или отсъствие значително влияе върху избора на метод на лечение. Нарушаването на взаимоотношенията в ставите е една от причините за ограничаване на двигателната функция. С помощта на клиничните методи на изследване не е възможно да се реши дали ограничението на движенията е причинено само от промени в меките тъкани или и от нарушение на съотношенията. Междувременно изборът на метод на лечение до голяма степен зависи от решението на този проблем. При деформации и порочни позиции ръката се отклонява от средното физиологично положение, следователно описаните рентгенови анатомични критерии, правилността на съотношенията, разработени за средното положение на ръката, не могат да се използват за начертаване на границата между нормата и патологични промени в тези случаи. Идентифицирането на нарушения на съотношенията в ставите на ръката изисква познаване на рентгеновите функционални варианти на нормата, т.е. характеристиките на съотношенията в ставите в различни функционални позиции.

Критерии за правилността на отношенията във фронталната равнина.

Представени са критериите за правилността на съотношенията в гривнената става за двата й компонента - лъчево-ладиевидната и лъче-лунната.

При средно физиологично положение центърът на лунатната кост е разположен над ставната цепка на дисталната радиоулнарна става; с максимално възможно отклоняване на радиация - практически не променя позицията си; с улнарна абдукция - не надхвърля границата на лакътната и средната трета на ставната повърхност на радиуса. Центърът на ладиевидната кост в средното физиологично положение е разположен на нивото на радиалния ръб на ставната повърхност на радиуса. За да се определи точно нивото на местоположението на радиалния ръб, се изчертава линия, успоредна на оста на диафизата и минаваща през страничния ръб на ставната повърхност на радиуса. При радиално отклонение центърът на навикуларната кост се намира на нивото на основата на стилоидния процес, при улнарно отклонение се измества дистално, докато контурът на ставната повърхност, дори в най-изпъкналата си част, не надхвърля ниво на местоположението на радиалния ръб на ставната повърхност на радиуса. По този начин, критерият за радиална сублуксация в ставата на китката е изместването на центъра на лунатната кост отвъд границата на средната и средната трета на ставната повърхност на радиуса и изпъкналостта на ставната повърхност на скафоида извън нивото на страничния ръб на радиуса.

Критерият за улнарна сублуксация в ставата на китката е изместването на центъра на ставната повърхност на лунната кост до нивото на местоположението на триъгълния хрущял, т.е. до нивото на местоположението на главата на радиуса и изместването на центъра на навикуларната кост към лакътната страна от основата на стилоидния процес.

В междукарпалните стави, когато ръката се движи във фронталната равнина, възникват сложни пространствени движения на многоъгълните и хаматните кости, включително, в допълнение към движението във фронталната равнина, също ротация. Движенията само във фронталната равнина се наблюдават в една част на ставата, а именно на нивото на главата. В тази връзка, като критерий за правилността на съотношението в междукарпалните стави, се препоръчва да се използва ставата между главичката, от една страна, и лунната и скафоидната, от друга. Естеството на взаимоотношенията и подвижността в тази става отразява естеството на взаимоотношенията и подвижността във всички междукарпални стави, тъй като костите на дисталния ред на китката имат добре развит лигаментен апарат и правят приятелски движения във фронталната равнина. При средно физиологично положение центърът на проксималната ставна повърхност на капитата се намира на нивото на ставното пространство на артикулацията между скафоидната и лунната кост или в средата на разстоянието между точките на осификация на тези кости. Що се отнася до съотношенията между тези кости в крайни позиции, те, разбира се, могат да бъдат определени само след осификация на основната маса на скафоидната и лунатната кости, което обикновено се случва не по-рано от 6-7 години. При улнарно отвличане на ръката центърът на проксималната ставна повърхност на главичката на костта се измества към улнарния ръб на скафоида, с радиално отвличане - към центъра на ставната повърхност на лунната кост. По този начин критерият за улнарна сублуксация в междукарпалната става е изместването на центъра на ставната повърхност на главичката извън центъра на ставната повърхност на луната.

Критерият за радиална сублуксация е изместването на центъра на ставната повърхност на главата в радиална посока отвъд ръба на скафоида.

Описаните по-горе съотношения в междукарпалните и лъчекарпалните стави с различни функционални позиции на ръката също са отправна точка за определяне на количеството подвижност.

Критерии за коректност на отношенията в сагиталната равнина.

На латералната рентгенова снимка има проекционно наслояване на костите на китката една върху друга, ставните пространства са ясно видими само между лъчевата и лунната кост и между лунната и главичката, следователно преценяваме естеството на взаимоотношения и обхват на движение в ставата на китката от лъчево-лунния компонент, в междукарпалната става - от полулунна глава.

При средно физиологично положение центровете на луната и радиуса почти съвпадат.

При максимално разширение центърът на лунната кост е разположен на нивото на палмарния ръб на ставната повърхност на епифизата на радиуса, докато при флексия е на нивото на дорзалния ръб.

По този начин критерият за дорзална сублуксация в тази става е изместването на центъра на лунатната кост назад от центъра на ставната повърхност на радиуса с повече от 2 mm, в порочна позиция - излизане отвъд дорзалния ръб на ставната повърхност на радиуса.

Критерият за палмарна сублуксация в средното положение на ръката е изместването на центъра на лунната кост в палмарна посока от центъра на ставната повърхност на радиуса, а в порочна позиция - изпъкването му извън палмарния ръб на радиусът.

Междукарпални стави.

Осификацията на полулунната кост обикновено има някои характеристики. Осификацията на гръбния рог предхожда осификацията на палмарния. В тази връзка центърът на костната част на лунатната кост, видима на рентгенограмата, е разположена назад от центъра на цялата кост, включително нейната хрущялна част.

След приключване на процесите на осификация, лунатната кост е напълно видима на рентгеновата снимка и става възможно да се определи истинският център на нейната ставна повърхност.

Като се вземат предвид горните особености, критериите за правилността на анатомичните отношения в главолунатната става са различни за деца под и над 8-9 години.

В първата възрастова група, в средно физиологично положение, центърът на главата е разположен на границата на средната и палмарната третина на костната част на лунатната кост, в по-възрастните - на нивото на центъра на последно.

Когато ръката е огъната, центърът на костта на главичката обикновено се намира в дорзалния ръб на лунната кост, когато е изпънат, той е близо до дланта или се простира отвъд нея с не повече от 2 mm. По този начин критерият за палмарна сублуксация в междукарпалната става в средното положение на ръката е изместването на центъра на костта на главата в палмарна посока отвъд горната граница, а в случай на порочна позиция, изпъкналостта на ставната повърхност на лунната кост отвъд палмарния ръб с повече от 2 mm.

Критерият за дорзална сублуксация в средното положение на ръката е изместването на центъра на главата на костта назад от центъра на ставната повърхност на луната, а в случай на порочна позиция, изпъкналостта на този център отвъд дорзалния ръб на ставната повърхност на луната.

Съотношенията на центровете на ставните повърхности на лъчевата кост и костите на китката, описани по-горе в различни функционални позиции, също са отправна точка за определяне на количеството подвижност в китката и междукарпалните стави.

Примери. 1. В ставата на китката със средно положение на ръката центровете на ставните повърхности на ставните кости съвпадат. Когато се разгъва, центърът на луната се простира отвъд палмарния ръб на ставната повърхност на радиуса, а когато се огъва, отвъд дорзалния ръб.

Заключение: прекомерна патологична подвижност в ставата на китката в сагиталната равнина, придружена от нарушение на съотношението, t. ставна нестабилност.

2. В междукарпалната става със средно положение на ръката съотношенията са правилни. Когато се разгъва, центърът на главичката не достига палмарния ръб на луната с 3 mm, когато се огъва, не достига дорзалния ръб.

Заключение: ограничена подвижност в междукарпалната става без нарушение на анатомичните съотношения.

По този начин предложеният метод за рентгеново функционално изследване на ставите на горните крайници дава възможност да се получи много ценна информация за естеството на ставната дисфункция и нейната причина. Данните, получени в резултат на рентгеново функционално изследване, позволяват ранна диагностика на редица патологични състояния, провеждат диференциална диагноза, а също така допринасят за разработването на най-ефективните методи за хирургично и неоперативно лечение и по-правилна оценка от техните резултати.