Какво да направите, ако началото на невродегенеративно заболяване. Дегенеративни заболявания: списък. Наследствено-дегенеративни заболявания на нервната система

Изпълнено:

студент от МС 142 група

Шубина Кристина

• Хромозомни заболявания (болест на Даун, синдром на Shereshevsky-Turner, синдром на тризомия X, синдром на Klinefelter)

• Генетични заболявания (прогресивни миопатии, ювенилна форма на Erb-Roth, псевдохипертрофична форма на Duchenne, раменно-лопатично-лицева миопатия на Landouzy-Dejerine, неврална амиотрофия на Charcot-Marie)

• Системни дистрофии (наследствени заболявания на метаболизма на аминокиселините, мукополизахаридози, факоматози)

• Многофакторни заболявания

• Вродени заболявания на НС

Наследствено - дегенеративни заболявания на НС

- обширна група от заболявания, причинени от промени в генетичната информация.

Наследствените заболявания на нервната система се характеризират с прогресиращо, постепенно нарастващо течение, преобладаващо увреждане на определени системи на мозъка, периферната нервна система и мускулите. Дегенеративният процес често засяга само нервната система, като се локализира в определени части на мозъка.

За диагностициране на наследствени заболявания е необходим задълбочен анализ на симптомите, времето на тяхната поява, наличието на подобни прояви при други членове на семейството (роднини по първа линия: родители, братя, сестри) и цялостен клиничен преглед. са важни. Важно е да се вземе предвид преобладаващото увреждане на лица от определен пол, началото на заболяването на същата възраст в семейни случаи и често по-ранно начало при деца в сравнение с родителите.

I. Хромозомни синдроми

Причинява се от увеличаване или намаляване на броя на хромозомите, загуба на част от хромозомата или промяна на нейната форма.

Синдром на Даун

Едно от най-често срещаните генетични заболявания. Честотата на раждане на деца със синдром на Даун е приблизително едно на 600 - 800 новородени, като се раждат еднакъв брой момчета и момичета.

Индивидите с това разстройство обикновено имат 47 хромозоми вместо нормалните 46. Допълнителната хромозома е резултат от нарушено съзряване на зародишните клетки. Обикновено по време на деленето на незрели зародишни клетки сдвоените хромозоми се разминават и всяка зряла зародишна клетка получава 23 хромозоми. По време на оплождането, т.е. сливането на майчините и бащините клетки, нормалният набор от хромозоми се възстановява. Досега не е имало недвусмислено мнение какво причинява подобна генетична аномалия. Децата със синдром на Даун се раждат с еднаква честота във всички страни по света, независимо от нивото на богатство или екология.

Синдром на Даун (2) Клинична картина:

Най-характерните външни признаци на синдрома на Даун, според която предполагаема диагноза може да се постави веднага след раждането на дете е:

"плоско" лице - 90%

• удебелена цервикална кожна гънка

• брахицефалия (къса глава) - 81%

• наклонени очи

• полулунна кожна гънка във вътрешния ъгъл на окото (епикантус).

Допълнителният преглед на детето разкрива:

• мускулна хипотония (намален мускулен тонус)

• повишена подвижност на ставите

• къси и широки четки, малко извито небце, плосък тил

• деформирани ушни миди, голям сгънат нос.

• напречната палмарна гънка, като универсален признак на синдрома на Даун, може да се появи само при 45% от децата, родени с това заболяване

• деформация на гръдния кош, киловидна или фуниевидна

• пигментни петна по ръба на ириса на очите (Brushfield петна).

Синдром на Даун (3) Клинична картина:

Също така, децата със синдром на Downam могат да получат определени промени във вътрешните органи:

• комбинирани, множествени, вродени сърдечни дефекти, като дефект на камерната преграда, дефект на междупредсърдната преграда, аномалии на големи съдове, отворен атриовентрикуларен канал

• от страна на дихателната система - спиране на дишането по време на сън поради голям език и структурни особености на орофаринкса;

• проблеми със зрението (вродена катаракта, глаукома, страбизъм-страбизъм)

• загуба на слуха

• заболяване на щитовидната жлеза (вроден хипотиреоидизъм)

• патология на стомашно-чревния тракт (чревна стеноза, мегаколон, атрезия на ректума и ануса)

• аномалии на опорно-двигателния апарат (тазобедрена дисплазия, едностранно или двустранно отсъствие на едно ребро, клинодактилия (изкривяване на пръстите), нисък ръст, деформация на гръдния кош)

• хипоплазия (недоразвитие) на бъбреците, хидроуретер, хидронефроза

Окончателната диагноза на синдрома на Даун може да бъде направена само след изследване на кариотипа (хромозомния набор) на детето.

Синдром на Даун (4) Лечение:Средната продължителност на живота на хората със синдром на Даун е приблизително 40-50 години. Понастоящем тази хромозомна аномалия е нелечима, но съпътстващи заболявания, като вродени сърдечни дефекти, могат да бъдат успешно коригирани, което несъмнено удължава живота на децата със синдром на Даун.

Лечението на деца със синдром на Даун трябва да включва курсове за социална подкрепа и рехабилитация. Основната цел на обучението и обучението на деца със синдром на Даун е тяхната семейна и социална адаптация.

групови дейности за подобряване на социалната адаптация на детето

• намиране на дете в детски групи (например в детски градини), тъй като е доказано, че в екип децата със синдром на Даун се адаптират по-бързо и по-добре

• обучение в специализирани училища, но е възможно и обикновени училища, което също допринася за подобряване на социалната подготовка на детето

• занимания с психолози и логопеди в специални рехабилитационни центрове. С подходяща грижа и специално образование децата със синдром на Даун усвояват същите умения като здравите деца, само малко по-късно.

• за да се повиши ефективността на рехабилитационните мерки, се препоръчва използването на ноотропни (стимулиращи развитието на нервната система) лекарства: аминолон, церебролизин, витамини от група В.

Синдром на Шерешевски-Търнър

- геномно заболяване, придружено от характерни аномалии на физическото развитие, нисък ръст и сексуален инфантилизъм.

Характеризира се с липсата на една полова хромозома (монозомия X) при момичетата.

Синдром на Shereshevsky-Turner (2) Клинична картина:

• забавяне на растежа

• сексуален инфантилизъм

• Недостатъчно развитие на млечните жлези

• Менструални нередности

• Безплодие

• Птеригоидна кожна гънка на шията

• Малформации на вътрешните органи

• Умственото недоразвитие не е изразено

Диагнозата се основава на клиниката и изследването на набор от хромозоми.

Синдром на Шерешевски-Търнър (3) Лечение:

Лечението е ефективно в пубертета

• Терапия за насърчаване на растежа

• Естрогени

• Рекомбинантен растежен хормон

• Гънките на врата се отстраняват хирургично

• Симптоматично лечение

Синдром на тризомия X

Наследствено заболяване, причинено от наличието на допълнителна Х хромозома. В повечето случаи носителите на допълнителна Х хромозома са жени без забележими признаци на патология, следователно при медицински изследвания 90% от тризомичните Х хромозоми остават неоткрити.

Тризомията на X хромозомата води до леко повишаване на вътрематочната смъртност. Развитието може да протича с някои смущения, може да има проблеми с координацията, двигателните умения и развитието на речта. В някои случаи се отбелязва по-малък размер на главата (без забележимо намаляване на умствените способности). Х-хромозомната тризомия не води до значителни нарушения на плодовитостта, в повечето случаи се проявява само в малко по-ранна менструация.

Тризомия X синдром (2) Клиника и лечение:

Синдромът на тризомия-Х няма ясна клинична картина.

забавяне на растежа

• Костна деформация

• Умствено недоразвитие

• Нарушаване на функцията на половите жлези

За лечение се предписват хормонални лекарства и витамини.

Специфичните терапевтични стратегии ще зависят от няколко фактора, включително възрастта на момичето, специфичните симптоми, проявите и тяхната тежест. Ранната намеса се препоръчва за всички. Опитът показва, че децата с този синдром реагират много добре на ранна интервенция (логопедия, трудотерапия, физиотерапия и други методи).

Синдром на тризомия X (3)

Синдром на Клайнфелтер

Причинява се от наличието на допълнителна Х хромозома при момчетата.

Синдромът на Клайнфелтер е изключително често срещана патология и се среща сред мъжката популация с честота 0,2%. Така на всеки 500 новородени момчета има 1 дете с тази патология (за сравнение: вродена дисфункция на надбъбречната кора - 1 случай на 10-25 хиляди новородени). Синдромът на Клайнфелтер е не само най-честата форма на мъжки хипогонадизъм, безплодие, еректилна дисфункция, гинекомастия, но и една от най-честите ендокринни патологии, нареждаща се на трето място след захарния диабет и заболяванията на щитовидната жлеза. Въпреки това има основание да се смята, че при около половината от пациентите през целия им живот този синдром остава неразпознат.

Синдром на Клайнфелтер (2) Клинична картина:До началото на пубертета се формират характерни пропорции на тялото: пациентите често са по-високи от връстниците си, но за разлика от типичния евнухоидизъм, размахът на ръцете им рядко надвишава дължината на тялото, а краката са забележимо по-дълги от торса. В допълнение, някои деца с този синдром може да имат трудности при ученето и изразяването на мислите си.

В юношеска възраст синдромът най-често се проявява чрез увеличаване на млечните жлези, въпреки че в някои случаи този симптом може да отсъства. Трябва също да се отбележи, че 60-75% от юношите в пубертета имат и увеличение на млечните жлези - пубертетна гинекомастия, която обаче преминава от само себе си в рамките на 2 години, докато при пациентите със синдрома на Клайнфелтер гинекомастията персистира за цял живот.

Синдром на Клайнфелтер (3) Лечение:Тъй като повече от 90% от пациентите със синдром на Klinefelter са хипогонадни, те се нуждаят от доживотна заместителна терапия с тестостерон. Заместителната терапия трябва да започне възможно най-рано, за да се предотврати появата на симптоми и последствия от андрогенния дефицит.

II. Генетични заболявания

метаболитните заболявания са причинени от нарушение на ДНК участъци (загуба, удвояване, движение, инверсия на фрагменти), които регулират синтеза на определени протеини.

Характеризират се с деструктивни и дегенеративни промени в тъканите, селективно увреждане на нервната система, мускулите, вътрешните органи и кожата и прогресиращо протичане.

Ювенилна форма на Erba-RothЮвенилната форма на Erb-Roth е много честа форма на миопатия (първично мускулно увреждане). Унаследява се по автозомно-рецесивен начин с някои полови ограничения: момчетата боледуват по-често от момичетата. Това заболяване се основава на метаболитни нарушения в мускулната и съединителната тъкан. Преобладават нарушенията на белтъчния метаболизъм, като повишеният синтез на мускулни протеини е съпроводен с още по-ускорения им разпад. Отбелязват се хипераминацидемия и хипераминацидурия. Намерените биохимични промени обаче не са строго специфични за миопатията на Erb-Roth.

Ювенилна форма на Erba-Roth (2) Клинична картина:

Понятието "дегенерация на нервната система" предполага необратими функционални, а след това и органични промени в структурите на главния или гръбначния мозък.

Причините

Причините за такива промени са изключително разнообразни - нарушения на кръвообращението, възпалителни заболявания, туморни и други патологични процеси. Подобни промени възникват и в резултат на излагане на редица токсични химикали, алкохол и др.

Действието, например, на алкохола се основава на забавяне на кръвообращението в съдовете на мозъка, което води до постоянно кислородно гладуване на неговите клетки, в резултат на което първоначално възникват функционални нарушения - отслабване на паметта, а след това органични нарушения на мозъчните структури. Дегенерацията на нервната система се основава на намаляване на продуктивната функция на невротрансмитера - допамин, който е отговорен за кръвоснабдяването на мозъка.

Крайният резултат от процеса е бавна умствена деградация.

Симптоми

Симптомите зависят от причините за дегенерация на нервната система. Тежестта на проявите на дегенерация се определя от тежестта, продължителността и характера на въздействието върху нервната тъкан.

Във връзка с дегенерацията се отбелязват склеротични съдови промени в мозъчната тъкан, докато рискът от мозъчен кръвоизлив се увеличава с порядък. При дегенерация връзките между нервните клетки на мозъка също се нарушават естествено. На свой ред разрушаването на мозъчните клетки и дегенерацията на нервната система понякога водят до пневмония, сърдечна и бъбречна недостатъчност или органична психоза. Органичната психоза се проявява по много начини - възбуда, умствена лудост, безпокойство, треска, треперене, ускорен и неравномерен пулс и халюцинации. Такава клинична картина често може да се забележи при пациенти с алкохолизъм.

Лечение

Лечението е насочено към спиране на развитието на дегенерация и, ако е възможно, възстановяване на загубени структурни и функционални връзки. Терапията зависи от причината, която е причинила патологията (използват се противовъзпалителни, подобряващи кръвообращението, спазмолитични, седативни, детоксикационни и други видове терапия).

16.1. Болест на Паркинсон и паркинсонизъм

Синдромът на Паркинсон се проявява със забавени движения, мускулна ригидност и тремор в покой. Има идиопатичен паркинсонизъм (болест на Паркинсон) и синдром на паркинсонизъм, дължащи се на различни причини и често служещи като проява на други дегенеративни заболявания на нервната система. Заболяването се среща при 60-140 на 100 000 души население; честотата му нараства рязко с възрастта. Според статистиката паркинсонизмът се среща при 1% от населението под 60 години и при 5% от възрастните хора. Мъжете боледуват малко по-често от жените.

Етиология и патогенеза.Основата на заболяването е намаляването на броя на невроните на субстанцията нигра и образуването на включвания в тях - тела на Леви. Развитието му се улеснява от наследствено предразположение, напреднала и сенилна възраст и излагане на външни фактори. При появата на акинетично-ригиден синдром може да има значение наследствено нарушение на метаболизма на катехоламини в мозъка или непълноценност на ензимните системи, които контролират този обмен. Често фамилната обремененост за това заболяване се открива с автозомно-доминантен тип наследяване.

Синдромът на паркинсонизъм възниква в резултат на остри и хронични инфекции на нервната система (пренасяни от кърлежи и други видове енцефалити). Причините за заболяването могат да бъдат остри и хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, травми и тумори на нервната система. Възможно е развитието на паркинсонизъм поради лекарствена интоксикация с продължителна употреба на лекарства от фенотиазиновата серия (хлорпромазин, трифтазин), метилдопа и някои лекарства. Паркинсонизмът може да се развие при остра или хронична интоксикация с въглероден оксид и манганов оксид. Въздействието на различни екзогенни и ендогенни фактори допринася за проявата на истински дефекти в механизмите на метаболизма на катехоламините в подкоровите ядра и началото на заболяването. Синдромът на паркинсонизъм може да бъде една от проявите на увреждане на ЦНС в невро-

дегенеративни заболявания (кортикобазална дегенерация, множествени системни атрофии, болест на Wilson-Konovalov и др.).

Водещата патогенетична връзка както на болестта на Паркинсон, така и на синдрома на Паркинсон е нарушение на метаболизма на допамин в екстрапирамидната система. Допаминът изпълнява медиаторна функция при осъществяването на двигателните актове, основното място на неговия синтез е substantia nigra. Аксоните на допаминергичните неврони, разположени в substantia nigra (нигростриатални неврони), се изпращат към стриатума. Действайки чрез допаминергични рецептори от различни видове, те намаляват тежестта на инхибиторния ефект на базалните ганглии, улесняват таламокортикалното предаване, като по този начин водят до "дезинхибиране" на моторния кортекс. Обикновено ефективното функциониране на екстрапирамидната система се постига чрез баланс между допаминергичните и холинергичните системи на substantia nigra и опашното ядро, както и допаминергичните и GABAergic системи на substantia nigra и стриатума, функциониращи на принципа на обратната връзка. При нарушена функция на substantia nigra възниква блокада на импулси, идващи от екстрапирамидните зони на кората на главния мозък и стриатума към предните рога на гръбначния мозък. В същото време клетките на предните рога получават инхибиторни импулси от globus pallidus и substantia nigra. В резултат на това се увеличава циркулацията на импулси в системата на алфа и гама моторните неврони на гръбначния мозък с преобладаване на алфа активността, което води до появата на екстрапирамидна ригидност. В патогенезата също е важно нарушение на активността на мозъчните структури, които използват норепинефрин, вещество Р и глутамат като невротрансмитери.

Патоморфология.Основните патологоанатомични промени при паркинсонизма се наблюдават в substantia nigra и globus pallidus под формата на дегенеративни промени и смърт на нервните клетки. На мястото на мъртвите клетки се появяват огнища на растеж на глиални елементи или остават празнини. В по-късните стадии на заболяването се открива атрофия на кората на главния мозък. В допълнение, включвания, съдържащи сфингомиелин, се откриват в допаминовите и норадренергичните неврони, както и в клетките на мозъчната кора на телата на Lewy.

Клинични проявления.Основата на клиничните прояви е акинетично-ригиден или хипертензивно-хипокинетичен синдром, който включва триада: олиго-, брадикинезия, мускулна ригидност и тремор. Развива се особена флексионна поза: главата

и торсът е наклонен напред, ръцете са полусвити в лакътя, китката и фалангеалните стави, често плътно притиснати към страничните повърхности на гръдния кош, краката са полусвити в коленните стави. Гамата от моторни синкинезии е рязко изчерпана. Изражението на лицето също е лошо (hypoili amimia). Речта е тиха, монотонна, без модулации, с тенденция към затихване в края на фразата. Скоростта на произволните движения с развитието на болестта постепенно се забавя до пълна неподвижност. Пациентът ходи с малки крачки. При ходене липсват приятелски движения на ръцете (ахейрокинеза).

Развива се постурална нестабилност - ограничаване на способността за поддържане на позицията на центъра на тежестта, особено при движение. Често има тенденция към неволно тичане напред (задвижване). Ако леко бутнете пациента напред, той тича, за да не падне, сякаш „догонва центъра на тежестта си“. По същия начин, леко натискане на гръдния кош води до факта, че пациентът прави няколко крачки назад (ретропулсия), настрани (латеропулсия). Тези движения се наблюдават и когато се опитвате да седнете, да се изправите, да хвърлите главата си назад.

При изследване на мускулния тонус на крайниците се отбелязва вид мускулно съпротивление поради повишаване на тонуса на мускулите-антагонисти, феноменът на "зъбно колело" (изглежда, че ставната повърхност се състои от съединителя на две зъбни колела колела). Равномерното повишаване на тонуса на мускулите-антагонисти (флексори-екстензори, пронатори-арки) се нарича пластичен мускулен тонус. Повишаването на тонуса по време на пасивни движения може да се определи със следната техника: ако повдигнете главата на лежащ пациент и след това рязко отпуснете ръката си, главата няма да падне върху възглавницата, а ще падне сравнително гладко. Понякога главата на лежащ пациент е леко повдигната (феноменът "въображаема възглавница").

Треморът е характерен, макар и не задължителен симптом на синдрома на Паркинсон. Това е ритмично, редовно, неволно треперене на крайниците, лицевите мускули, главата, долната челюст, езика, по-изразено в покой и намаляващо при активни движения. Честота на трептене 4-6 в секунда. Понякога движенията на пръстите се отбелязват под формата на „търкалящи се хапчета“, „броене на монети“. Треморът се засилва при вълнение и практически изчезва по време на сън.

Психичните разстройства се проявяват чрез загуба на инициатива, намаляване на активността, стесняване на кръга от интереси, рязко потискане на различни емоционални реакции и афекти, както и известна повърхностност и забавяне на мисленето (брадифрения). Наблюдаваното

брадипсихия - затруднено активно превключване от една мисъл към друга, акаирия - лепкавост, вискозитет, егоцентризъм. С напредването на заболяването значителен брой пациенти развиват когнитивни нарушения, често достигащи до степен на деменция. Емоционалните разстройства са представени от депресия.

Вегетативните нарушения се проявяват под формата на омазняване на кожата на лицето и скалпа, себорея, хиперсаливация, хиперхидроза, трофични нарушения в дисталните крайници. Понякога чрез специални методи на изследване дишането е неравномерно по честота и дълбочина.

В зависимост от преобладаването на определени симптоми се разграничават ригидно-брадикинетични, треперещо-ригидни и треперещи форми на заболяването. Ригидно-брадикинетична формапроявява се чрез повишаване на мускулния тонус според пластичния тип, прогресивно забавяне на активните движения до пълна неподвижност и флексорна (флексия) поза на пациентите. Тази форма на паркинсонизъм, най-неблагоприятната по време на протичане, се наблюдава по-често при съдов и по-рядко при постенцефалитния паркинсонизъм. тремор-твърда формавключва тремор на крайниците, главно техните дистални части, към който с развитието на заболяването се добавя скованост на произволните движения. При трепереща формапаркинсонизъм, има постоянен или почти постоянен тремор със средна и голяма амплитуда на крайниците, езика, главата и долната челюст. Мускулният тонус е нормален или леко повишен според пластичния тип. Темпото на произволните движения се запазва. Тази форма е по-честа при постенцефалитния и посттравматичен паркинсонизъм.

Ако синдромът на паркинсонизъм е една от проявите на увреждане на нервната система, могат да бъдат идентифицирани други неврологични разстройства. При васкуларен и постенцефалитен паркинсонизъм могат да се открият признаци на пирамидна недостатъчност, псевдобулбарен синдром. При постенцефалитния паркинсонизъм възникват така наречените окулогирични кризи - фиксиране на погледа нагоре за няколко минути или часове; понякога главата се хвърля назад. Кризите могат да бъдат комбинирани с нарушение на конвергенцията и настаняването (прогресивна супрануклеарна парализа).

Протичането на болестта на Паркинсон е прогресивно. В началото на заболяването симптомите от едната страна могат да преобладават, с течение на времето симптомите стават двустранни. Курсът на синдрома на Паркин

сънливостта се дължи на причината за основното заболяване. Така че, при някои форми, причинени от наркотична интоксикация, с премахването на лекарствата може да настъпи подобрение на състоянието.

На първо място, болестта на Паркинсон трябва да се разграничи от синдрома на Паркинсон. При постенцефалитния паркинсонизъм в историята има остра инфекциозна лезия на централната нервна система. При преглед се откриват окуломоторни нарушения; може да има спастичен тортиколис, торсионна дистония, които никога не се откриват при болестта на Паркинсон. Посттравматичният паркинсонизъм възниква в резултат на тежко черепно-мозъчно увреждане, понякога повтарящо се. Често има вестибуларни нарушения, нарушена интелигентност и памет, фокални симптоми, дължащи се на увреждане на веществото на мозъка. За диагностицирането на токсичен паркинсонизъм е важна анамнезата (информация за работа в контакт с манган или неговите оксиди, прием на антипсихотици, контакт с други токсини), откриване на техните метаболити в биологични течности.

При съдов паркинсонизъм треперенето и ригидността се комбинират с други признаци на съдово увреждане на мозъка или се появяват след остри мозъчно-съдови инциденти. Фокалните неврологични симптоми се разкриват под формата на пирамидна недостатъчност, изразени псевдобулбарни симптоми. Има инструментални признаци на съдово заболяване, според данните от невроизображението се откриват фокални лезии на мозъчното вещество.

Няма инструментални и лабораторни признаци, специфични за болестта на Паркинсон. При изследване на мозъчния кръвоток с помощта на CT с еднофотонна емисия могат да се определят зони на намален кръвен поток в базалните ганглии. Резултатите от позитронно-емисионната томография ни позволяват да установим намаляване на метаболизма в стриатума.

Лечение.Навременното лечение може да намали тежестта на симптомите и да забави прогресията на заболяването. В по-късните етапи терапевтичните мерки са по-малко ефективни.

В ранните стадии на заболяването се използват агонисти на допаминовите рецептори (бромокриптин, пирибедил, прамипексол), амантадин, селективни инхибитори на моноаминооксидаза В (селегилин), инхибитори на катехол-О-метилтрансфераза (толкапон, ентокапон), антихолинестеразни лекарства (циклодол). Дозите и комбинациите от лекарства се избират индивидуално, като се вземат предвид индивидуалната поносимост и клиничната картина. По този начин, прилагането на агонисти на допаминови рецептори

ви позволява ефективно да контролирате нарушения на тонуса и други двигателни нарушения, но може да причини артериална хипотония, нарушения на съня, зрителни халюцинации. Страничните ефекти ограничават употребата на централни антихолинергици.

При изразени клинични прояви на паркинсонизъм, препаратите на леводопа в момента са лекарството на избор, което, попадайки в централната нервна система, се декарбоксилира в допамин, което е необходимо за нормалната функция на базалните ганглии. При комбиниране на леводопа с инхибитор на декарбоксилазата е възможно да се намали дозата на леводопа и по този начин да се намали рискът от странични ефекти. За целта се използват комбинирани препарати, съдържащи леводопа и карбидопа (Наком, Синемет) или леводопа и бензеразид (Мадопар) в съотношение 10:1 или 4:1. Лекарствата повлияват предимно акинезия и в по-малка степен други симптоми. Максимален ефект може да се постигне чрез приемане на лекарства няколко пъти на ден, за да се създаде равномерна концентрация на лекарството в кръвта, както и комбинация от форми с бавно освобождаване и бързо действие. Лечението започва с минимални дози. Дозите се увеличават бавно, в продължение на няколко седмици, до постигане на клиничен ефект. Странични ефекти на лекарството - дистонични разстройства, психози, колебания в кръвното налягане. Възможна е комбинация от леводопа и други антипаркинсонови лекарства.

С неефективността на консервативната терапия се обсъжда въпросът за целесъобразността на хирургичното лечение, чиито принципи са изложени в съответната глава.

16.2. Хорея на Хънтингтън

Хронично прогресиращо наследствено дегенеративно заболяване с нарастваща хореична хиперкинезия и деменция. Честотата е от 2 до 7 случая на 100 000 души от населението. Заболяването се предава по автозомно-доминантен път с висока пенетрантност (80-85%). Молекулярната основа на хореята на Huntington е разширяването на CAG повторенията в гена, отговорен за синтеза на протеина huntingtin (4p16.3). Обикновено има от 10 до 35 повторения. Мутантният ген съдържа от 36 до 200 повторения, което е придружено от синтеза на дефектен хънтингтин, който има необичайно дълга последователност от остатъци от глутаминова киселина. Когато генът се предава от бащата

има по-голямо увеличение на броя на повторенията, което е съпроводено с развитие на по-ранни и по-тежки форми на заболяването. Huntingtin се произвежда в мозъка, особено активно в кората и малкия мозък, и присъства както в цитоплазмата, така и в ядрото на нервните клетки. Цитоплазменият хънтингтин може да участва в транспортирането на везикули и в поддържането на цитоскелета. В ядрата на невроните хънтингтин участва в определени етапи на диференциация на клетъчния цикъл. Смята се, че по време на протеолизата на хънтингтин се образуват фрагменти, съдържащи полиглутамини, които са токсични за клетките. Обикновено те са малко и се изхвърлят. При болестта на Хънтингтън допълнителните CAG повторения водят до увеличаване на броя на полиглутаминовите остатъци и увеличаване на техния токсичен ефект върху клетката.

Патоморфология.В субкортикалните ганглии, главно в путамена и опашното ядро, се отбелязват изразени дегенеративни промени в малки и големи клетки, намаляване на техния брой, увеличаване на глиалните елементи и разширяване на външните и вътрешните пространства на CSF.

Клинични проявления.Заболяването обикновено се проявява на възраст над 30 години. Първите симптоми могат да бъдат интелектуални разстройства, след което постепенно се развива деменция. В същото време се появява хореична хиперкинеза: бързи, неравномерни, хаотични движения в различни мускулни групи. Извършването на произволни движения е затруднено поради хиперкинеза и е придружено от редица ненужни движения. Така например, когато ходят, пациентите жестикулират, клякат, разперват широко ръце (фиг. 16.1). Но дори и при тежка хиперкинеза, особено в началото на заболяването, те могат съзнателно да я потиснат за известно време. Речта е затруднена и

също придружен от прекомерни движения, в резултат на хиперкинеза на звуковъзпроизвеждащите мускули се появяват неволни писъци и ридания. Отбелязва се хиперкинеза на мимическите мускули. Мускулният тонус е намален. Пареза на крайниците и други фокални неврологични симптоми не се определят. Често се наблюдават ендокринни и невротрофични разстройства.

Ориз. 16.1.Хорея на Хънтингтън (a-c)

Психичните и поведенческите разстройства са причинени от синдрома на хиперактивност: дефицит на вниманието, немотивирани промени в настроението, дезинхибиция, намалена критичност към собственото състояние. В някои случаи се наблюдават налудни разстройства, деменция.

В 5-16% от случаите се диагностицира атипичен акинетично-ригиден вариант на хорея на Хънтингтън. В същото време се развива акинетично-ригиден синдром в комбинация с прогресивна интелектуална деградация и умерено изразена хореична хиперкинеза. От насилствените движения преобладава хореоатетозата. Заболяването прогресира стабилно. Продължителността му е 5-10 години от появата на първите симптоми. По-доброкачествен курс се отбелязва с атипична акинетично-твърда форма.

Диагностика и диференциална диагноза.Във всички случаи от голямо значение са фамилната история на това заболяване и резултатите от молекулярно-генетичния анализ. Диагнозата може да бъде трудна при атипични случаи на хорея на Хънтингтън. Резултатите от инструменталното изследване са неспецифични: на ЕЕГ се отбелязват дифузни промени в биоелектричната активност на мозъка. CT и MRI разкриват признаци на атрофия на медулата - разширение на вентрикулите и субарахноидалните пространства.

Хореята на Хънтингтън трябва да се диференцира от малка хорея, хореична хиперкинеза с фокални мозъчни лезии (тумор, инсулт, енцефалит), както и от сенилна (старческа) хорея.

Лечение.За потискане на хиперкинезата и облекчаване на емоционалните смущения се предписват допаминови антагонисти. Използват се антипсихотици: халоперидол, пимозид, оланзапин; дозите се избират индивидуално. При атипични форми с преобладаване на акинетично-ригидни разстройства се използват агонисти на допаминовите рецептори.

16.3. Торсионна дистония

Генетично хетерогенна група заболявания, клинично изявени с промени в мускулния тонус и неволни тонични контракции на мускулите на тялото и крайниците. Има идиопатична (семейна) торзия и симптоматична дистония. Типът на наследяване на идиопатичната торсионна дистония е както автозомно доминантно, така и автозомно рецесивно. Развитието на фамилната форма на торсионна дистония е свързано с няколко мутации,

от които автозомно-доминантната форма е по-често срещана, поради делецията на тринуклеотидното повторение на GAC в гена, разположен на хромозома 9 (9q34) и отговорен за производството на торзин А. Симптоматична торсионна дистония възниква при хепатоцеребрална дистрофия, хорея на Хънтингтън, мозък тумори, епидемичен енцефалит, церебрална парализа.

Патоморфология.Дистрофичните промени се откриват главно в малки неврони в черупката на лещовидното ядро, по-рядко в други базални ганглии.

Клинични проявления.Заболяването се развива постепенно, често преди 15-годишна възраст. В детска възраст първите симптоми на заболяването могат да бъдат нарушение на походката, спастичен тортиколис; при възрастни първично генерализираните форми са по-чести. В резултат на нарушение на съотношението на функциите на мускулите синергисти и антагонисти се появяват силни дълготрайни тонични контракции на мускулите на тялото, главата, тазовия пояс, крайниците, обикновено ротационни, съчетани с атетоидни движения в пръстите. Изглежда, че мускулите непрекъснато се свиват, за да преодолеят действието на антагонистите. Възникващите пози, дори и най-неудобните, се задържат дълго време. Хиперкинезиите се влошават от вълнение, активни движения и изчезват в съня. С напредването на заболяването дистонията става постоянна и лумбалната лордоза се увеличава.

В зависимост от разпространението на дистоничните явления се разграничават локални и генерализирани форми на заболяването. При локални дистонични симптоми възниква тонично свиване на отделни мускулни групи, нарушават се волевите движения и се появява анормална поза. Такива симптоми включват спастичен тортиколис, спазъм на писане, оромандибуларна дистония (отваряне и затваряне на устата, неволеви движения на езика), блефароспазъм, букофациална, букално-лингвална дистония, хореоатетоза. Болестта в повечето случаи прогресира стабилно, но понякога се отбелязват ремисии с различна продължителност.

Диагностика и диференциална диагноза.Голям брой спорадични и симптоматични форми на дистония прави диагнозата доста трудна. Необходимо е да се изключат заболявания, на фона на които са се развили хиперкинезии (възпалителни, съдови и други мозъчни лезии).

Лечениесимптоматични, се използват невролептици (халоперидол, пимозид), антихолинергици (циклодол). Положителният ефект от

Червата дават антиконвулсанти (карбамазепин, клоназепам). В случаите с преобладаване на мускулна ригидност е ефективно използването на препарати от леводопа (Nakom, Madopar, Sinemet). При локални форми на дистония (спастичен тортиколис, оромандибуларна дискинезия) е възможно локално приложение на препарати от ботулинов токсин. В някои случаи се извършват стереотаксични операции с разрушаване на вентролатералното ядро ​​на таламуса и субталамичната област.

16.4. Хепатоцеребрална дистрофия

Хепатоцеребралната дистрофия (хепатолентикуларна дегенерация, болест на Westphal-Wilson-Konovalov) е хронично прогресивно наследствено дегенеративно заболяване с комбинирано увреждане на подкоровите възли на централната нервна система и черния дроб. Честотата е 2-3 случая на 100 000 души от населението. Предава се по автозомно-рецесивен път. Генът е картографиран върху дългото рамо на хромозома 13 (13q 14.3). Протеиновият продукт на гена е АТФаза, която участва в синтеза на церулоплазмин и елиминирането на медта от тъканите. Нарушаването на синтеза на церулоплазмин е придружено от нарушение на транспорта на мед, което води до отлагането му в органи и тъкани, главно в черния дроб, мозъка, роговицата, както и в бъбреците и други органи. Прекомерното отлагане на мед води до блокиране на сулфхидрилните групи в окислителните ензими и до нарушаване на редокс процесите в клетката.

Патоморфология.В мозъка, черния дроб, бъбреците, далака, роговицата, ириса, лещата на окото се определят дегенеративни промени, най-изразени в подкоровите ядра. Има и дистрофични промени в нервните клетки, фокално омекване на мозъчната тъкан с образуване на кисти и растеж на глия. Откриват се промени в малките съдове на мозъчната тъкан, кръвоизливи около тях, периваскуларен оток. Цирозата на черния дроб е постоянен симптом, особено при дълъг ход на заболяването.

Клинични проявлениясе състоят от симптоми на увреждане на централната нервна система и вътрешните органи. При пациентите се появяват и увеличават мускулна ригидност, различни хиперкинезии, псевдобулбарни симптоми, прогресивно намаляване на интелигентността, нарушена чернодробна функция и промени в ириса (пръстен на Кайзер-Флайшер). Водещ е синдромът на екстрапирамидните разстройства: мускулна ригидност на тялото, крайниците, фаринкса и в резултат на това

нарушения на походката, преглъщането, говора. Успоредно с това има различни хиперкинезии: тремор, атетоза, торсионна дистония, умишлено треперене, които се увеличават при опит за извършване на произволни движения. Повечето пациенти имат прогресираща чернодробна дисфункция, което значително усложнява прогнозата на заболяването.

В зависимост от тежестта и комбинацията от клинични прояви, възрастта, на която е настъпило заболяването, и степента на увреждане на черния дроб се разграничават 5 форми на хепатоцеребрална дистрофия. Коремната форма е придружена от преобладаващо нарушение на чернодробната функция. Ранната ригидно-аритмохиперкинетична форма има най-злокачествено протичане. Неврологичните прояви се развиват на възраст 7-15 години. Това обикновено се предхожда от признаци на чернодробно увреждане. Клиничната картина е доминирана от мускулна ригидност и хиперкинеза. Треперещо-ригидните и треперещите форми, проявени в по-късна възраст (17-20 години), са придружени както от ригидност, така и от треперене, което често е първият признак на заболяването. Треперенето, постепенно нарастващо, може да стане генерализирано и да включва мускулите на тялото, крайниците, лицето, гласните струни, дихателните мускули, диафрагмата. Преглъщането е нарушено, речта става скандирана. Често се отбелязват значителни психични промени. Екстрапирамидно-кортикалната форма се характеризира с нарушение на висшите мозъчни функции, парализа, често епилептични припадъци и грубо намаляване на интелигентността с промяна в личността. Курсът непрекъснато напредва. Продължителността на живота зависи от клиничната форма на заболяването и навременността на започналото лечение.

Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата се поставя въз основа на клинични симптоми и лабораторни данни. Патогномоничният признак на хепатоцеребрална дистрофия е роговичният пръстен на Кайзер-Флайшер, причинен от отлагането на медсъдържащ пигмент по периферията на ириса. В кръвния серум съдържанието на церулоплазмин е значително намалено (под 10 IU при скорост 25-45 IU), хипопротеинемия, хиперкупурия (до 1000 mcg / ден и повече при скорост 150 mcg / ден) и хипераминоацидурия ( до 1000 mg / ден при скорост от 350 mg). Може да има и повишаване на съдържанието на амоняк в кръвта, промяна в чернодробните тестове. Съответна фамилна анамнеза, клинична картина, роговичен пръстен на Кайзер-Флайшер, нисък церулоплазмин в кръвта и повишена екскреция на мед с урината

при пациенти и техните близки те позволяват да се диагностицира хепатоцеребрална дистрофия. Диагнозата се потвърждава от резултатите от молекулярно-генетично изследване.

Заболяването трябва да се диференцира от хорея минор, дегенеративни субкортикални заболявания, множествена склероза, както и от лезии на нервната система на фона на хронична чернодробна недостатъчност.

Лечение.Основната цел на лечението е да се премахне излишната мед от тялото. За това се използват тиолови препарати, които включват унитиол, декаптол и D-пенициламин. Дозите се избират индивидуално. D-пенициламинът се предписва в средни дози от 0,45 до 2 g / ден след хранене. Лекарството трябва да се приема през целия живот. Лечението е най-ефективно в ранните стадии на заболяването. Unitiol се предписва на многократни курсове от 5 ml 5% разтвор интрамускулно дневно или през ден (за курс от 25 инжекции с прекъсване между курсовете от 5-6 месеца). Цинковите препарати се използват за предотвратяване на абсорбцията на мед в червата, което позволява да се намали дозата на D-пенициламин, както и средства, които подобряват чернодробната функция.

Антиконвулсанти, невролептици могат да се използват като симптоматични средства за облекчаване на хиперкинеза (трябва да се използват ниски дози лекарства, като се има предвид нарушение на чернодробната функция). Препоръчва се специална диета с ограничаване на храни, богати на мед (черен дроб, гъби, шоколад, стриди и др.), животински мазнини и протеини. Храната трябва да е богата на витамини и въглехидрати.

16.5. Фамилна спастична параплегия (болест на Щрумпел)

Фамилната спастична параплегия е хетерогенна група от заболявания с двустранни лезии на пирамидните пътища в страничните и предните връзки на гръбначния мозък. Разпределете форми с изолирана лезия на пирамидалния тракт и с участието на други части на нервната система. Към днешна дата, въз основа на молекулярния генетичен дефект, са идентифицирани 8 варианта на заболяването, които се предават автозомно доминантно, автозомно рецесивно или свързани с Х-хромозомата. Установени са мутации за отделни форми и са определени крайни продукти на генната експресия. Най-често срещаната форма е изолирана

спастична параплегия при възрастни (около 50-60% от случаите) се унаследява по автозомно-доминантен начин с мутация, локализирана върху дългото рамо на хромозома 14 (14q11.2-24.3). Дефектът включва точкова мутация, която води до нарушен синтез на спастин, протеин, участващ в регулацията на мускулния тонус. По-рядко, изолирана спастична параплегия при възрастни може да се развие с мутации на хромозоми 15 и 16 (съответно 15q11.1 и 16q24.3). Мутацията на хромозома 15 е свързана с нарушен синтез на протеина параплегин, който принадлежи към класа на митохондриалните протеини - АТФази. Мутациите на X хромозомата (Xq21-22) в гена, отговорен за миелиновия протеолипиден протеин, са придружени от изразено клинично разнообразие, вариращо от тежки форми в ранна детска възраст (болест на Pelizeus-Merzbacher) до относително леки форми на изолирана спастична параплегия при възрастни.

Патоморфология.Най-често се засягат лумбалните и гръдните отдели на гръбначния мозък, по-рядко мозъчният ствол. Има симетрична глиална дегенерация на пирамидните пътища в страничните и предните връзки. В по-малка степен са включени задните въжета. Описани са случаи на дегенеративни промени в клетките на кората на предния централен гирус, предните рога на гръбначния мозък и церебеларните проводници.

Клинични проявления.Развитието на заболяването е постепенно, първите симптоми се появяват през второто десетилетие от живота, въпреки че има колебания във възрастта на началото на заболяването. Първите прояви са скованост на краката и повишена умора при ходене, нарастваща с напредване на заболяването. Постепенно се развива спастична походка, присъединяват се варусни и еквиноварусни деформации на стъпалата, промени в стъпалата от типа на стъпалото на Фридрих, контрактури, особено изразени в глезенните стави. Слабостта в долните крайници се увеличава с времето, но не се наблюдава пълна парализа на долните крайници. По време на клиничния преглед на пациентите, още в началните стадии на заболяването, се открива повишаване на сухожилните рефлекси, рано се появяват патологични рефлекси на флексионните и екстензорните групи, клонуси на краката, патела. Много по-късно в патологичния процес се включват горните крайници.

При някои пациенти могат да се наблюдават увреждане на зрителния и окуломоторния нерв, нистагъм, дизартрия, атаксия и интенционален тремор. Кожните рефлекси в повечето случаи са запазени, функциите на тазовите органи не са нарушени. Няма нарушения на чувствителността, интелектът е запазен.

При автозомно-доминантен тип наследяване се разграничават два варианта на относително благоприятен курс. При първия вариант, който е по-чест, заболяването започва преди 35-годишна възраст, бавно прогресира, няма изразени парези. При втория вариант симптомите обикновено се появяват в по-късна възраст (след 35-40 години), но бързо нарастват с развитието на тежка спастичност, пареза и по-тежка инвалидизация на пациентите. По-често се включват други части на нервната система: по-специално има нарушения на дълбоката чувствителност и тазовите функции. Ходът на заболяването е бавно прогресиращ; прогнозата за живота е благоприятна.

Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата обикновено е лесна с фамилни случаи и типична клинична изява. ЯМР на гръбначния мозък разкрива атрофични промени в страничните и предните връзки и в по-малка степен в задните колони. Диференциална диагноза се извършва с множествена склероза, амиотрофична латерална склероза, тумори на гръбначния мозък и други патологични процеси, които причиняват компресия на гръбначния мозък, церебеларно-пирамидални дегенерации.

Лечениесимптоматични - мускулни релаксанти лиоресал (баклофен), тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм). Препоръчително е да се проведе общоукрепващ курс на лечение, който включва витамини от група В, метаболитни лекарства: пирацетам (ноотропил), пиридитол (енцефабол), церебролизин, аминокиселини. Показани са физиотерапевтични процедури: парафинови приложения върху мускулите на долните крайници, масаж, рефлексология, тренировъчна терапия и, ако е необходимо, ортопедични мерки.

16.6. Спиноцеребеларни атаксии

Автозомно-рецесивни атаксии

Автозомно-рецесивните атаксии включват няколко разстройства, от които фамилната атаксия на Friedreich е най-често срещаната.

Фамилната атаксия на Фридрих е наследствено дегенеративно заболяване на нервната система с лезии на задните и страничните фуникули на гръбначния мозък. Типът на наследяване е автозомно рецесивен с непълно проникване на патологичния ген. Разпространението е 2-5 случая на 100 000 души от населението.

Патогенеза и патоморфология.Генът, отговорен за заболяването, се намира на хромозома 9 (9q13-21.1) и кодира синтеза на митохондриалния протеин фратаксин, който участва в транспорта на желязо в митохондриите. Мутацията в повечето случаи се състои в разширяване на GAA (гуанин-аденин-аденин) тринуклеотидни повторения на двата алела в гена на фратаксин, по-рядко е възможна комбинация от триплетно разширяване с алелна точкова мутация. Обикновено тази зона има 10-25 повторения, докато при болестта на Фридрих броят на триплетите се увеличава 3-10 пъти или повече (от 100 до 2000 или повече). Разширяването на повторенията води до нарушаване на синтеза на фратаксин, което е придружено от натрупване на железни йони в митохондриите, повишени реакции на свободни радикали с разрушаване на митохондриалните мембрани и развитие на аеробни респираторни нарушения в клетките и тъканите. На първо място са засегнати най-енергийно зависимите органи: централната нервна система, сърцето, скелетната мускулатура, ендокринните органи.

Патологичният процес включва задните и страничните струни на гръбначния мозък (пътищата на Gaulle и Burdach, Flexig и Govers, пирамидални пътища), както и сензорните гръбначни ганглии и сензорните влакна на периферните нерви. Промени в малкия мозък, мозъчния ствол и други части на мозъка се отбелязват в по-късен стадий на заболяването.

Клинични проявления.Началото на заболяването се отнася до 6-15-годишна възраст. Първият симптом на заболяването е нестабилната походка, която Шарко нарича табетно-мозъчна. В ранните етапи атаксията се изразява главно в краката и има заден колонен произход. С напредването на заболяването координационните нарушения се разпространяват в горните крайници и атаксията може да стане комбинирана. Неврологичният преглед разкрива мащабен нистагъм, атаксия в ръцете и краката, адиадохокинеза, дисметрия, бъркана реч, нарушения на мускулно-ставния усет и вибрационна чувствителност. Нарушава се извършването на фини движения, променя се почеркът. Ранният симптом е намаляването, а след това и изчезването на сухожилните и периосталните рефлекси; мускулният тонус е намален. В по-късните стадии на заболяването не са необичайни аферентни парези на долните и след това на горните крайници, патологични пирамидни рефлекси и дистална мускулна атрофия. Интелигентността е намалена. Откриват се симптоми на екстраневрално увреждане: промени в сърцето (кардиомиопатия), костите (сколиоза, скъсено стъпало с висок свод - стъпало на Фридрих), зрението (оптична атрофия), ендокринната система (диабет, хипогонадизъм).

Ориз. 16.2.Кракът на Фридрих

Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата се поставя въз основа на деформации на стъпалото (фиг. 16.2) според вида на стъпалото на Фридрих, миокардно увреждане, ендокринни нарушения и молекулярно-генетичен анализ. Използва се генетична диагностика.

Атаксия на Фридрих трябва да се диференцира от атаксия, дължаща се на дефицит на витамин Е (синдром AVED - атаксия и дефицит на витамин Е).Заболяването се предава по автозомно-рецесивен начин и е свързано с точкова мутация на хромозома 8 (8q13.1-13.3) в гена, кодиращ протеина носител на α-токоферол. В резултат на мутацията съдържанието на α-токоферол в плазмата намалява, което води до нарушаване на антиоксидантната функция на α-токоферола в митохондриалните мембрани. В тези случаи постоянният прием на витамин Е в големи дози води до пълна регресия на неврологичните симптоми. Атаксията на Фридрих също трябва да се разграничава от други форми на церебеларна дегенерация, фуникуларна миелоза и множествена склероза.

Лечение.При атаксия на Фридрих се използват симптоматични средства, възстановителни лекарства, тренировъчна терапия и масаж. Положителен ефект могат да дадат лекарства, които влияят върху метаболизма на нервната тъкан (церебролизин, ноотропил, карнитин).

Автозомно доминантни спиноцеребеларни атаксии (наследствени спиноцеребеларни атаксии)

Към днешна дата са идентифицирани повече от 13 молекулярно-генетични дефекта, които водят до развитието на тази група заболявания. Основната класификация на формата на заболяването се извършва въз основа на генетичен дефект. В Руската федерация най-често срещаната форма е спиноцеребеларната атаксия (SCA) тип 1.

Патогенеза.Автозомно-доминантните атаксии (наследствени спиноцеребеларни атаксии) са група заболявания, които се развиват в резултат на разширяването на тандемни CAG тринуклеотидни повторения (цито-

зин-аденин-гуанин). Обикновено броят на повторенията е 15-25, а при заболяване се увеличава до 40 и повече. CAG кодонът кодира глутамин. Увеличаването на броя на повторенията води до удължаване на полиглутаминовите вериги в протеина, което е придружено от появата на неразтворими връзки и в резултат на това натрупване на протеинови включвания и клетъчна смърт. Съществува пряка връзка между броя на тринуклеотидните повторения, възрастта, на която се развива заболяването, и тежестта на заболяването.

Клинични проявления.Всички форми са придружени от клиника на увреждане на малкия мозък под формата на статична и динамична атаксия, нарушение на походката, скандирана реч, умишлено треперене, нистагъм и други симптоми. Естеството и тежестта на неврологичния дефицит, времето на началото на заболяването и тежестта на неговия ход се определят от характеристиките на генетичния дефект и свързаните с него промени в експресирания протеин. Така че, при SCA тип 1, в допълнение към церебеларните нарушения, клиничната картина включва пирамидни разстройства, а при SCA тип 3 (болест на Мачадо-Джозеф) в допълнение се откриват външна офталмоплегия, амиотрофия и моторно-сензорна полиневропатия. SCA типове 1-4 започват на възраст 3-4 десетилетия и имат очаквана продължителност на живота 10-20 години, докато SCA типове 5-6 започват на възраст 45-55 години, проявяват се с изолирана атаксия на походката и имат благоприятен курс. SCA тип 7 ​​е придружен от прогресивна атрофия на ретината.

Диагностика и диференциална диагноза.Диагнозата на заболяването се установява въз основа на характеристиките на клиничната картина и резултатите от молекулярно-генетичния анализ. Диференциална диагноза се извършва с атаксия на Фридрих, множествена склероза, дегенеративни заболявания с първична лезия на малкия мозък.

Лечениесимптоматично. Определен ефект може да бъде даден от лекарства, които допринасят за нормализирането на метаболизма на нервната тъкан, антиоксиданти.

Спорадични спиноцеребеларни атаксии

Оливопонтоцеребеларна атаксия на Dejerine-Thomasе една от формите на мултисистемни дегенерации, при които различни структури на централната нервна система са включени в патологичния процес. Морфологично се проявява с дегенерация на мозъчната кора, церебеларния вермис, долните маслини, субстанция нигра и други базални ганглии, таламуса, клетките на предните и страничните рога на гръбначния мозък. Заболяването започва през 4-5-то десетилетие от живота с появата на атактична походка, след което атаксията става генерализирана, симптомите на увреждане на други части на нервната система се присъединяват: булбарни нарушения, тазови нарушения. Продължителността на заболяването е 10-15 години.

Наследствените дегенеративни заболявания са клинично напълно разнородни, но се характеризират с подобен ход. При здрав човек (дете или възрастен) спонтанно или след провокиращи фактори се появяват патологични симптоми на увреждане не само на централната нервна система, но и на други органи и системи. Постепенно клиничната тежест на тези симптоми се увеличава и състоянието на пациента непрекъснато се влошава. Скоростта на прогресиране на заболяването е променлива. Наследствените дегенеративни заболявания водят до загуба на някои функции (движение, реч, мисловни процеси, зрение, слух и др.) и понякога завършват със смърт. Причината за наследствените дегенеративни заболявания е патологичен ген (или няколко гена). Следователно възрастта на началото на заболяването зависи от времето на експресия на този ген, а тежестта зависи от неговата пенетрантност: колкото по-изразен е патологичният признак, толкова по-тежък е ходът на заболяването.

Изключителни невролози от XIX-XX век. описват наследствени дегенеративни заболявания, но причините за възникването им дълго време остават неизвестни. Нова ера в неврологията започна благодарение на напредъка в молекулярната генетика: бяха открити гени и биохимични дефекти, отговорни за развитието на симптомите на тези заболявания. Според установената традиция те имат едноименни имена и това е почит към учените, които първи са описали тези заболявания.

Локално, наследствените дегенеративни заболявания се подразделят в зависимост от степента на увреждане на нервната система на заболявания с първична лезия: 1) мозъчната кора; 2) базални ганглии; 3) багажника и малкия мозък; 4) гръбначен мозък.

5.1. Наследствени дегенеративни заболявания на базалните ганглии

Болест на Хънтингтън - наследствено бавно прогресиращо заболяване на нервната система с автозомно-доминантен тип наследяване, характеризиращо се с хореична хиперкинеза, психични разстройства и прогресивна деменция. Честотата на поява в популацията варира и е средно 3-7 на

100 000.

История справка. Дж. Хънтингтън беше потомствен лекар. Под наблюдението на дядо му бяха няколко пациенти с наследствена форма на хорея. Осемгодишният Джордж за първи път видя и нарисува движенията им. През 1872 г. Хънтингтън за първи път характеризира това заболяване, което по-късно е кръстено на него.

Молекулярна генетика и патогенеза. Генът на болестта на Хънтингтън е картографиран към хромозома 4p16.3. Той кодира протеина хънтингтин. Причината за болестта на Хънтингтън е увеличаването на броя на тринуклеотидните цитозин-аденин-гуанин (CAG) повторения, разположени в първия екзон на гена. Гените на здравите хора съдържат от 10 до 35 повторения. При хорея на Хънтингтън се наблюдава увеличение на техния брой (от 36 на 121). След като броят на тринуклеотидните повторения надвиши 36, се наблюдава натрупване на повторната зона в следващите поколения, което корелира с увеличаване на тежестта на заболяването. Това явление е наименувано очакване,и болестта на Хънтингтън е най-добрият пример: колкото по-рано се прояви болестта в няколко поколения, толкова по-тежка е тя.

CAG триплетът кодира аминокиселината глутамин, следователно в протеина се образува удължен полиглутаминов регион, което води до апоптоза. При болестта на Хънтингтън митохондриалната функция в стриаталните неврони също е нарушена. Тези промени вероятно се дължат на натрупването на свободни пероксидни радикали.

Патоморфология.Аутопсията на мозъка при болестта на Хънтингтън разкрива атрофия и глиоза на каудалните ядра и путамена (фиг. 5.1). Броят на невроните в globus pallidus, в кората на фронталните дялове и в подкоровите области на полукълбата е намален. Не са описани специфични хистологични маркери. Липофусцинът се натрупва в непокътнати неврони и астроцити, желязото се натрупва в клетките на globus pallidus, а сидерофагите се натрупват в периваскуларното пространство. Невроните на опашните ядра, отговорни за секрецията на инхибиторния невротрансмитер, γ-аминомаслената киселина, са основно увредени.

Ориз. 5.1.Атрофия на мозъка, главно на опашното ядро, при болестта на Хънтингтън (общ образец)

Големи пирамидални клетки от III, V и VI слоеве на кората на главния мозък се свиват, придобивайки неправилна форма. В началото на заболяването смъртта на кортикалните клетки се компенсира чрез активно разклоняване на дендритите на останалите пирамидални клетки.

Клинични проявления. Заболяването започва на всяка възраст, по-често - в периода от 20 до 60 години (средно - 40 години). Ювенилната форма представлява около 10% от всички случаи на хорея на Хънтингтън. Най-ранният дебют на заболяването е описан на 3 години.

В началния стадий на заболяването се появяват неволеви движения под формата на хорея сутрин или по време на нервно напрежение. Хореичната хиперкинеза в лицевите мускули се проявява чрез изразителни гримаси с изпъкване на езика, потрепване на бузите, редуващо се повдигане и намръщване на веждите. Понякога има епизоди на шумно, дълбоко дишане. Хореята в ръцете изглежда като бързо огъване и удължаване на пръстите, в краката - като последователно кръстосване и разпъване на краката, огъване и удължаване на пръстите на краката. Заедно с хорея може да се забележи атетоза в мускулите на тялото и проксималните крайници. Хиперкинезиите обикновено са симетрични, влошават се от физическо натоварване или вълнение и спират по време на сън. С развитието на заболяването те се засилват, появява се груба дистония, преминаваща в ригидност.

Понякога заболяването започва с дистония: пациентите не могат да останат в едно положение дълго време, отбелязва се усукване на шията, торса и крайниците. При ювенилната форма в 50% от случаите първоначалните симптоми са брадикинезия, ригидност и паркинсонов тремор.

Гърчовете при възрастни с болестта на Хънтингтън са редки, а при децата се срещат в 30-50% от случаите. Наблюдават се различни видове гърчове: фокални, генерализирани тонично-клонични, абсанси, диалептични, миоклонични, обикновено резистентни към антиконвулсанти. Промените в ЕЕГ се характеризират с генерализирана епилептична активност с честота 2-2,5 Hz и неравномерни пикови вълни.

Пациентите развиват нарушения на говорните функции. В началните етапи на хорея на Хънтингтън се появяват нарушения, свързани с произношението на звука (дизартрия). Скоростта и ритъмът на речта постепенно се променят, тя става бавна и неясна. Нарушенията на преглъщането обикновено се появяват в терминалния стадий. Аспирационният синдром е честа причина за смърт.

При 90% от децата се открива повишаване на сухожилните рефлекси и спастичен хипертонус. Аксиалните рефлекси (хоботни, смукателни, дистанционно-орални) като правило се появяват при тежки интелектуални увреждания.

При повечето пациенти се наблюдават окуломоторни нарушения. Пациентите не могат гладко и точно да следват обекта, често мигат. характерен нистагъм.

Често болестта на Хънтингтън в детството започва с промени в поведението: училищната ефективност и концентрацията на вниманието намаляват, мисленето се забавя, краткосрочната памет е нарушена и се появява безпокойство.

Рядко в юношеска възраст заболяването дебютира с психоза, шизотипно разстройство. Началният етап се характеризира с понижаване на настроението (депресия), тревожност, раздразнителност, емоционална лабилност и апатия. Появяват се мисли за самоубийство.

Протичането на заболяването при деца се характеризира с бърза прогресия, което е свързано с феномена на очакване.

Диагностика.Диагнозата се потвърждава чрез молекулярно-генетичен анализ. С помощта на полимеразна верижна реакция се определя броят на CAG повторенията в засегнатия ген. При възрастната форма на заболяването броят на повторенията надвишава 36, при ювенилната форма - 50.

ЯМР на мозъка показва атрофия на главите на каудалните ядра, в по-малка степен - на globus pallidus и хипоталамуса, фронталния кортекс. Компютърната томография с еднофотонна емисия (SPECT) разкрива нисък глюкозен метаболизъм в опашните ядра дори на предклиничния етап.

Диференциална диагноза извършва се с други детски заболявания, проявяващи се с хорея: доброкачествена непрогресивна фамилна хорея, идиопатична торсионна дистония, болест на Hallervorden-Spatz, болест на Wilson-Konovalov, ювенилна форма на болестта на Паркинсон, невроакантоцитоза.

Пренаталната диагностика се извършва чрез молекулярно-генетичен метод.

Лечение.В момента не е разработено ефективно лечение, провежда се симптоматична терапия. Антипсихотиците са показани за намаляване на тежестта на хореята. При ригидност се предписват леводопа, бромокриптин, амантадин, а при поява на гърчове се предписва антиепилептична терапия.

Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Уилсън, болест на Уилсън-Коновалов) е автозомно рецесивно заболяване, което се проявява при нарушение на метаболизма на медта. Характеризира се с комбинация от увреждане на вътрешните органи и мозъка, главно черния дроб и лещовидните ядра. Разпространението на заболяването е 2-3 случая на 100 000 души от населението. За да помогне на страдащите от болестта на Уилсън-Коновалов, е разработена ефективна патогенетична терапия, без която болестта прогресира бързо и завършва със смърт. Навременното започнало системно лечение предотвратява развитието на заболяването или води до частична регресия на симптомите.

Първото класическо описание на заболяването с типичните морфологични промени под формата на чернодробна цироза е публикувано от английския невролог С. Уилсън през 1912 г. Основните клинични симптоми той нарича неволеви движения в крайниците и тялото, тремор, мускулна ригидност, дисфагия и дизартрия, афективни пристъпи и понякога психични разстройства. Трябва да се отбележи, че при това заболяване, въпреки факта, че се нарича "хепатолентикуларна дегенерация", не само черният дроб и лещовидните ядра са засегнати. Изключителен домашен невролог Н.В. Коновалов значително разшири разбирането за патофизиологията, патогенезата и клиниката на заболяването и създаде неговата класификация.

Генът за болестта на Wilson се намира на дългото рамо на хромозома 13 (13q14.3). Той кодира транспортиращата мед АТФаза, участваща в синтеза на церулоплазмин. Заболяването се развива само при хомозиготи. За хетерозиготите (с един нормален ген и един патологичен) е характерно субклинично протичане.

Основата на заболяването е нарушение на метаболизма на медта. Медният йон е част от ензимите на дихателната верига (цитохромоксидаза и лизилоксидаза). Всеки ден човек приема от 1 до 5 mg мед с храната, от които около 40% се усвояват. Абсорбирани в проксималния стомашно-чревен тракт, медните йони образуват силна връзка с металопротеина, транспортират се в клетките, участват във вътреклетъчния метаболизъм и се екскретират. При болестта на Уилсън-Коновалов е нарушено отделянето на мед от черния дроб в състава на церулоплазмин. Медта се натрупва в хепатоцитите, развива се хепатоза, а по-късно - нодуларна цироза на черния дроб. Директните токсични ефекти на медта причиняват хемолитична анемия.

Свободно циркулиращата мед се отлага в органи и тъкани, предимно в мозъка и роговицата. Патологични промени се образуват в базалните ядра и пръстена на Кайзер-Флайшер в роговицата. Хроничната интоксикация води до увреждане на централната нервна система. Смъртният изход идва от чернодробна кома.

Патологична анатомия. При аутопсията черният дроб е намален поради атрофична цироза; под микроскоп областите на нормална тъкан се редуват с области на некроза и острови на регенерация. Електронната микроскопия показва, че медните включвания са разположени дифузно в цитоплазмата на хепатоцитите. В бъбреците се открива дегенерация на епитела на тубулите, цитоплазмата също съдържа включвания на мед. Слезката обикновено е увеличена. Базалните ядра на мозъка изглеждат кафяво-червени; лещовидните ядра, особено черупката, са омекнали, съдържат малки кисти и са набръчкани. Опашното тяло, бледата топка, дълбоките слоеве на кората, зъбните ядра на малкия мозък и субталамичните ядра също страдат. Броят на невроните намалява, аксоните им се разрушават. Характерен е външният вид на глията на Алцхаймер, която се образува от обикновени астроцити: големи, лишени от цитоплазма, "голи" ядра и клетки с много голямо тяло, понякога с набръчкано ядро. Колкото по-късно започва заболяването, толкова по-бавно протича, толкова по-дифузни стават промените в мозъка.

Отлагането на мед в роговицата води до образуването на пръстени на Кайзер-Флайшер, които варират по цвят между жълто, зелено и кафяво. Клиничната картина се характеризира с полиморфизъм на неврологични и соматични симптоми. В съответствие с класификацията на Н.В. Коновалов разграничава 5 форми на заболяването.

Коремна форма- тежко чернодробно заболяване, водещо до смърт преди появата на симптоми от страна на нервната система; болни деца в предучилищна възраст.

Ригидно-аритмично-хиперкинетична или ранна форма характеризиращ се с бърз курс (2-3 години), също започва в детството. Клиничната картина на заболяването е доминирана от мускулна ригидност, водеща до контрактури, бедност и забавяне на движенията, хореоатетоза или дистонична хиперкинеза; лицето е дружно, често изкривено от застинала гримаса. Нарушения на говора (дизартрия) и нарушения на преглъщането (дисфагия), конвулсивен смях и плач, конвулсии не са необичайни, афективни разстройства и умерено намаление на интелигентността.

тремор-твърда форма се среща по-често от други. Започва в юношеска възраст, протича малко по-бавно (средно 5-6 години),

понякога придружени от ремисии и внезапно влошаване. Характерни са груба ригидност и ритмичен тремор (2-8 тремора за 1 s), който рязко се увеличава със статично мускулно напрежение, движения и възбуда, изчезва в покой и по време на сън; улавя крайниците, главата и торса. Понякога към тремора се присъединяват атетоза и хорея, наблюдават се и дисфагия и дизартрия.

трепереща форма започва на възраст 20-30 години, тече доста бавно (10 години или повече); клиниката е доминирана от тремор, ригидност се появява в края на заболяването. Често хипотония, амимия, бавна, монотонна реч (брадилалия), брадикинезия, психични промени, афективни изблици. Има епилептични припадъци.

Екстрапирамидно-кортикална форма по-рядко срещани от други форми, продължава 6-8 години; започва като една от горните форми. Типичните екстрапирамидни разстройства се усложняват допълнително от остро развиващи се парези, конвулсии и деменция, които са свързани с образуването на обширни огнища в кората на главния мозък.

Диагностика

1. Пръстен на Кайзер-Флайшер на роговицата при офталмологично изследване с прорезна лампа.

2. Изследване на концентрацията на церулоплазмин в кръвта (долна граница на нормата - 20 mg / dl).

3. Повишена екскреция на мед в дневната урина (повече от 80 mcg/ден).

4. Чернодробна биопсия - повишено съдържание на мед в сухото вещество.

5. CT и MRI разкриват атрофия на главния и малкия мозък, базалните ганглии, разширяване на вентрикулите и субарахноидалните пространства.

6. Генетичният анализ окончателно потвърждава диагнозата. Диференциална диагнозаизвършва се с други наследствени

дегенеративни заболявания, протичащи с хиперкинеза.

Лечение.D-пенициламинът (купримин, депен) образува силно съединение с медта, което се екскретира от бъбреците. Лекарството се предписва в доза от 1-1,5 g / ден. През първите 3-6 месеца има преходно влошаване. Тогава състоянието на пациентите започва да се подобрява: неврологичните симптоми намаляват значително, ежедневните умения се подобряват. Функцията на черния дроб се възстановява. След постигане на стабилен терапевтичен ефект дозата на лекарството може да бъде

намали донякъде. Лечението се провежда през целия живот. Понякога се развиват странични ефекти. По-малко токсично мед-свързващо лекарство е триентин (триен).

Диетата не играе голяма роля при лечението на хепатолентикуларна дегенерация, но обикновено се препоръчва (изключване от диетата на храни, богати на мед: какао, шоколад, гъби, ядки).

Торсионна дистония (G 24.1) и дистонични синдроми

Дистониите са сред онези неврологични състояния, които са трудни за диагностициране и лечение дори за съвременния невролог. С. Марсдън, създателят на съвременната класификация на дистонията, отбелязва, че до 70-те години на ХХ век. много пациенти с дистония са наблюдавани и лекувани от психиатри поради постоянното мнение, че "такива любопитни движения могат да се появят само при човек с нездравословна психика". Досега разпространението на дистонията не е точно установено; междувременно те заемат второ място след тиковете сред двигателните нарушения при децата.

Дистонията е описана за първи път от W. Schwalbe през 1908 г. под името "особена тонизираща форма на спазъм със симптоми на истерия". В независима нозологична форма - "dystonia musculorum deformans" - тя е идентифицирана от G. Oppenheim през 1911 г., отбелязвайки прогресивен курс при липса на мускулна атрофия, пареза, атаксия и сензорни нарушения.

дистония- клиничен синдром, характеризиращ се с неритмични, бавни насилствени движения в различни части на тялото, особени промени в мускулния тонус и патологични пози. При дистония неволното свиване на мускулите причинява повтарящи се усукващи движения. При продължителна мускулна контракция може да се появи тремор.

Дистонията, очевидно, е свързана с нарушение на плавността на прехода от поза към движение и обратно. Допълнителна характеристика на дистонията е изключителната чувствителност към външни стимули от различни модалности, особено тактилни. Жестовете и докосването увеличават или намаляват дистонията, която пациентите често използват („коригиращи жестове“). Например докосването на напрегнати мускули при тортиколис причинява дистонични пози в други части на тялото, а поставянето на пръст върху брадичката намалява тортиколиса.

Дистония на действие често се случва при специфични движения. Например, възниква спазъм на писане - дистония на мускулите на ръката и пръстите

само когато пиша и никога, когато шия или правя нещо друго. Дистонията на ръката при ходене напред напълно изчезва при ходене назад; хемидистония при ходене изчезва при бягане.

Постурална дистония (дистония в покой) изразява се с образуването на дългосрочни патологични пози, които изчезват в съня.

Дистонията се класифицира според възрастта на началото, етиологията и разпространението на хиперкинезата. По разпространение

Фокална дистония - с поражение на една част от тялото. Може би цервикалендистония, характеризираща се с необичайно положение на главата (тортиколис) и спазъм на мускулите на врата. Черепнадистонията в кръговия мускул на окото изглежда като рядко принудително мигане. Оромандибуларнадистонията се проявява чрез дистония на дъвкателните мускули (тризъм). писане спазъмвъзниква в дисталните части на доминиращата ръка и то не само при писане (фиг. 5.2), но и при други действия, като свирене на пиано, китара, писане на клавиатура и др.

Сегментна дистония - с поражението на две съседни части на тялото.

Мултифокална дистония - с поражението на няколко несъседни части на тялото.

Хемидистония - с увреждане на половината тяло.

Генерализирана дистония (фиг. 5.3).

Разпределете 4 степени на тежестдистония (E. Fernande-Alvarez,

J. Aicardi, 2001):

1-ва степен - дистонията възниква само при специфични движения;

2-ра степен - постоянна дистония, понякога е възможно отпускане;

3-та степен - постоянна дистонична поза, неподлежаща на корекция;

4-та степен - генерализирана постоянна дистония.

По етиология дистонията се разделя на първична (идиопатична) и вторична (симптоматична).

Ориз. 5.2.Торсионна дистония на ръката (спазъм на писателя)

Ориз. 5.3.Торсионна дистония, генерализирана форма

Първична дистония (G 24.1, синоними: генерализирана дистония, торсионна дистония). Среща се с честота 3-4 на 100 000 души население и включва 13 генетични форми. Най-честата първична дистония - DYT1 - се открива в 90% от случаите на това заболяване при деца в популацията на евреите-ашкенази и в 40-60% в общата популация на световното население.

При първичната дистония няма морфологични промени в мозъка. Биохимичният дефект е локализиран в базалните ганглии и е свързан с патологията на невротрансмитерите. Използването на PET (позитронно-емисионна томография) и fMRI (функционален MRI) разкри, че дистонията нарушава функционалната активност на много отдели: моторната кора, малкия мозък, базалните ганглии (главно globus pallidus). Електрофизиологичните изследвания показват, че дистонията нарушава централното инхибиране на рефлексното мускулно напрежение под действието на тактилни стимули. Допаминът и неговите метаболити играят водеща роля в патогенезата. Нарушен кортикален контрол на планирането и изпълнението

движения, таламусът не потиска рефлексната активност на багажника и гръбначния мозък. В резултат на това възникват продължителни патологични контракции на мускулната група от агонисти и антагонисти.

Повечето случаи на първична дистония започват преди 15-годишна възраст. Дистонията засяга първо един от крайниците - променя се походката или се нарушава почеркът. Парадоксалните явления (когато детето не може да пише на лист хартия, но пише на черна дъска) се заблуждават за истерия, особено след като дистонията напълно изчезва в съня. Протичането на първичната дистония е променливо и непредвидимо. Често локалната дистония става генерализирана. Например локалната дистония на ръката е допълнително придружена от появата на дистония в крака. Тежестта на дистония в крайниците може да бъде различна. Дистонията на багажника с постоянни патологични пози води до тежки скелетни деформации (сколиоза, кифоза, лордоза). Постепенно дистонията става фиксирана, развиват се мускулни ретракции и контрактури. Дистонията с ранно начало е неблагоприятна. Тежките мускулни спазми могат да доведат до органна дисфункция, мускулна некроза, миоглобинурия и бъбречна недостатъчност. Дистонията се придружава от появата на други хиперкинези, по-често миоклонус и тремор. Интелигентността на децата не страда.

Домашните невролози разграничават две основни форми на първична дистония: твърди дистонично-хиперкинетичен(Иванова-Смоленская I.A., Маркова E.D.).

Първична ригидна дистония (торсионна дистония) се характеризира с повишаване на мускулния тонус и развитие на фиксирани патологични пози, по-често в краката, но понякога в ръцете, шията, торса. Заболяването започва на възраст от 4 до 16 години. Протичането е сравнително доброкачествено. Най-често се появяват първите дистонични движения в ходилото, което води до нарушения на походката. Първоначално симптомите са периодични и се влошават от стрес, но след известно време стават постоянни. Патологичните пози постепенно се присъединяват към леки симптоми, подобни на Паркинсон: забавяне на движението, "дистоничен" тремор. Дистонията обхваща мускулите на ръцете, появяват се изразени торсионни спазми на шията и торса. Тези дистонични движения възникват в отговор на мускулната активност другаде в тялото и могат да възникнат спонтанно. В резултат на това патологичната поза се фиксира, в крайниците се наблюдава периодична атетоидна хиперкинеза.

Първична дистонично-хиперкинетична дистония (миоклонична дистония, дистония плюс) започва в детството, характеризира се с леко протичане и бавна прогресия. Торсионната дистония се комбинира с миоклонус, главно на мускулите на шията, тялото и дисталните части на ръцете. Миоклоничните потрепвания намаляват в покой, при бягане, бързо ходене; предизвикани от страх и безпокойство. Миоклонусът изчезва по време на сън.

При първична дистония се наблюдава намаляване на нивото на HVA (хомовинилова киселина), тетрабиоптерин, кофактор на тирозин хидроксилазата, който превръща L-тирозин в L-dopa; нарушен синтез на допамин. Незабавният и изразен ефект на леводопа е основният диагностичен критерий за допа-зависима дистония. На фона на приема на леводопа (не повече от 500-1500 mg / ден) се наблюдава бързо нормализиране на състоянието с пълна регресия на симптомите.

Диагноза дистонията се основава на клинични симптоми. Няма параклинични методи за потвърждаване на първична дистония, освен генетично изследване. Ако заболяването започне преди 24-годишна възраст, трябва да се направи генетичен анализ за DYT1. Други генетични анализи не се извършват поради тяхната техническа сложност и висока цена.

Вторични (симптоматични) варианти се проявяват с дистония в комбинация със симптоми от други части на нервната система и вътрешните органи. Вторичните дистонии се характеризират с по-тежко протичане от първичните; фиксираните контрактури и скелетните деформации възникват по-бързо. При дистония при деца трябва да се изключи хепатолентикуларна дегенерация, като се вземе предвид разработената патогенетична терапия за това заболяване.

Дистония поради перинатално увреждане на мозъка се появява при деца с патология на перинаталния период до тригодишна възраст, тъй като детето развива хиперкинетична форма на церебрална парализа.

Болест на Халерворден-Шпатц обикновено дебютира с дистония и едва след 1-2 години детето може да развие типична за това заболяване спастична пареза и характерна ЯМР картина (фиг. 5.4) - "тигрови очи".

Болест на Fahr(наследствена калцификация на базалните ганглии на фона на патология на щитовидната и паращитовидните жлези), ювенилна форма на хорея на Хънтингтън и такива наследствени заболявания

метаболизъм, като глутарова ацидурия, синдром на Lesch-Nyhan, хомоцистинурия, синдром на Leigh децата са придружени от дистония.

Хемидистониявинаги има симптоматичен вторичен характер и показва органична лезия на контралатералното полукълбо. Отнася се до вторична дистония, възниква поради енцефалит, множествена склероза, черепно-мозъчна травма, тумори.

Дистония поради лекарствена интоксикация (G 24.0) особено често се появява при употребата на фенитоин, карбамазепин, фенотиазин, бутирофенон, бензамин, трициклични антидепресанти, антихистамини, кетамин, литий и церукал.

Хроничен невролептичен синдром възниква при продължителна употреба на високи дози невролептици. Характеризира се с орофациална дистония, като стереотипното изпъкване на езика, затварянето на устните и дъвченето ("заешки синдром") са особено забележителни. За коригиране и предотвратяване на невролептичен синдром се предписва антихолинергично лекарство (циклодол).

Остър невролептичен синдром - неврологично разстройство, което се появява веднага след назначаването на антипсихотици, които блокират допаминовите рецептори. Основни клинични прояви: фебрилитет, тахикардия, артериална хипертония, схванат врат, конвулсии, объркване. Това състояние застрашава живота на пациента и изисква спешна помощ. Антидотът е дантролен в доза 1,5 mg/kg и агонист на допамин D2 рецептор бромокриптин. Злокачествен невролептичен синдроме тежък вариант на остър невролептичен синдром, обикновено водещ до смърт поради бърза декомпенсация на функциите на жизненоважни органи.

Дистония, дължаща се на травма на периферната нервна система може да се развие само при по-големи деца и възрастни. Механизмите, по които възниква тази дистония, са неясни.

Ориз. 5.4.MRI за болест на Hallervorden-Spatz - "тигрово око", отлагане на желязо в бледи топки

ЯМР при вторична дистония винаги разкрива увреждане на базалните ганглии, особено често оградата, и кортико-стриаталните връзки. Все пак трябва да се каже, че в ранните етапи, например, болестта на Hallervorden-Spatz, мозъкът, според MRI, може да бъде непокътнат; следователно, ако има дистония в клиниката, е необходимо да се проведе динамично изследване с магнитен резонанс.

диференциална диагноза. Дистониите се диференцират помежду си и също така изключват други заболявания, при които дистонията е симптоматична (например церебрална парализа, болест на Халерворден-Шпатц и др.)

Лечение на дистония

медицински: много лекарства се препоръчват за лечение на дистония от различни автори [леводопа, антипсихотици, баклофен, клоназепам, мускулни релаксанти (сирдалуд, мидокалм), карбамазепин], но тяхната употреба е ограничена от голям брой странични ефекти и тесен терапевтичен обхват.

Хемоденервация: инжектиране на ботулинов токсин А в мускулите. Взаимодействието на ботулиновия токсин с ацетилхолиновите рецептори отпуска мускулите. Използва се за фокална дистония. Продължителността на действие е до 6 месеца, след което е необходимо повторно приложение.

Хирургически: селективна денервация, ризотомия, миомектомия, двустранна таламотомия, палидотомия. Дълбоката стимулация на globus pallidus е включена в протокола за лечение на дистония в САЩ през 2004 г. При локални форми на дистония се извършва криоталамектомия. Тази процедура може да доведе до клинична ремисия в повечето случаи на хемидистония и спастичен тортиколис. Ефективността на хирургичното лечение на деца с генерализирана форма е ниска, тъй като вероятността от връщане на клиничните симптоми и рискът от усложнения (нарушения на говора, хемипареза, атаксия и епилепсия) са високи.

Фамилен (есенциален) тремор Малък

Наследствен (семеен) тремор, се проявява чрез треперене на ръцете по време на движения, е описано от домашния невролог L.S. Незначителен. Разпространението в популацията е високо и е 5 на 1000. Заболяването се предава по автозомно-доминантен път, като са възможни спорадични случаи. Към днешна дата са картографирани два гена - на хромозома 2p22-p25 и на хромозома 3q13. Патогенезата на фамилния тремор все още е неясна, морфологичните промени в мозъка не са открити.

Физиологичен есенциален тремор с честота от 8 до 12 Hz зависи от периферните рефлекси. Този тип тремор се среща при абсолютно всички здрави хора при стрес, рязко се увеличава с висока адренергична активност: умора, студ, тревожност, хипогликемия, както и при приемане на лекарства: кофеин, хормони на щитовидната жлеза, антидепресанти и фенотиазини. По време на сън треморът напълно изчезва. Ефектът на тремора върху активните движения е различен. Някои пациенти запазват способността си да извършват дори деликатни видове работа, докато други са принудени да сменят професията си.

Патологичен есенциален тремор с честота от 4 до 7 Hz възниква поради нарушение на взаимодействието на денторубралния път и сегментната моторна инервация (нарушение на гама-алфа конюгацията в гръбначния апарат). Интравенозното приложение на пропранолол не повлиява патологичния тремор.

Клинични проявления. Симптомите обикновено стават ясно изразени по време на пубертета, но има съобщения за случаи на 5-годишна възраст и по-рано. По-често при мъже. В съня треморът спира; значително намалява или изчезва след прием на малка доза алкохол. И така, един от наблюдаваните S.N. Музикантът Давиденков, който страда от есенциален тремор, може да излезе на сцена само след като изпие 100 г водка (1960 г.). Няма треперене на долните крайници. Децата с есенциален тремор могат много добре да рисуват, шият, играят, сглобяват и лепят играчки. Речта и интелектът не са нарушени, походката и мускулната сила не се променят. Първоначално симптомите прогресират, но при възрастни клиничната картина се стабилизира и треморът не засяга ежедневните дейности. В по-късна възраст състоянието може внезапно да се влоши и есенциалният тремор да стане сенилен.

Диагнозаклиничен есенциален тремор; въз основа на изключването на други заболявания на базалните ганглии и влиянието на лекарствата. По време на изследването се забелязва треперене на ръцете, за да се идентифицира лек тремор, на пациента се предлага да протегне ръцете си, да напише няколко думи, да начертае права линия и т.н. Леко треперене на главата може да се усети, като поставите ръцете си върху главата на пациента.

Диагностика

1. Продължителност над 1 година.

2. Липса на пирамидни, малкомозъчни, сензорни нарушения и лезии на периферните нерви.

3. Нормална интелигентност.

4. Треморът не е свързан с приема на лекарства.

5. Липса на системни заболявания (например патология на щитовидната жлеза).

6. Нормален резултат от ЯМР.

Освен това положителната фамилна анамнеза потвърждава диагнозата есенциален тремор. Трябва да се отбележи, че локализацията и тежестта на тремора при членовете на едно и също семейство може да се различават.

Лечение.В повечето случаи треморът не изисква лечение. Въпреки това пропраналолът, бета-адренергичен антагонист, намалява проявата на семеен тремор.

Ювенилна болест на Паркинсон (G 20)

Симптомите на ювенилната болест на Паркинсон се появяват преди 20-годишна възраст. Това е разликата между ювенилната болест на Паркинсон и болестта на Паркинсон с ранно начало (поява на симптомите на възраст между 20 и 40 години). Заболяването се унаследява по автозомно-доминантен и автозомно-рецесивен начин. Генът на автозомно-доминантната форма е картографиран върху хромозома 4q21-23, автозомно-доминантната форма с ранен дебют е картографиран върху хромозома 2p13. Генът за автозомно-рецесивната форма на ювенилната болест на Паркинсон е картографиран към хромозома 6q15.2-27. Той кодира протеина паркин, който е изобилен във всички области на мозъка, включително substantia nigra.

Морфологичното изследване разкрива невронална смърт и глиоза в компактната част на substantia nigra.

Клиника.Първите симптоми на автозомно-рецесивната форма се появяват след 15-годишна възраст. Нарушава се походката, появяват се ретропулсия, тремор, хиперрефлексия и дистонично стъпало. Всички симптоми се облекчават от съня. Липсват интелектуално-мнестични разстройства. ЯМР не показва промени.

диференциална диагноза. Ювенилната болест на Паркинсон се диференцира от болестта на Wilson-Konovalov, допа-зависима дистония и оливопонтоцеребеларна атрофия.

Лечение.Заместваща терапия с леводопа.

5.2. Наследствени дегенеративни заболявания на мозъчния ствол, малкия мозък и гръбначния мозък

Наследствените дегенеративни заболявания на мозъчния ствол, малкия мозък и гръбначния мозък се характеризират с бавно прогресиращо

Ориз. 5.5.Атактична походка

Ориз. 5.6.Атаксия в изправено положение

Ориз. 5.7.Пациент с атаксия на Фридрих

с разпадането на функциите, които се регулират от тези мозъчни структури. Дебютът на болестите е в детството и юношеството.

Етиологияв повечето случаи наследствените заболявания се предават по автозомно-доминантен или автозомно-рецесивен начин.

Патогенеза.Прогресивният курс се дължи на атрофия на нервната тъкан в засегнатата област.

Класификацията на тези заболявания се основава на генетични, клинични и патологични данни.

Атаксия на Фридрих (G 11.1)

Атаксия на Friedreich (AF) е описана от N. Friedreich през 1863 г. Това е наследствено заболяване, характеризиращо се с бавно прогресираща атаксия, дължаща се на склеротична дегенерация на задните и страничните колони на гръбначния мозък, хипоплазия на малкия мозък и гръбначния мозък (фиг. 5.5). -5,7). Характеризира се с атаксия, нистагъм, кифосколиоза, деформация на стъпалото. Пациентите имат особен дисморфичен статус, имат много скелетни аномалии, някои от които се формират от раждането. Приблизително трима от четирима пациенти имат висок свод на стъпалото (кухо стъпало), пръстите на краката са навътре

под формата на барабанни пръчици, малките мускули на стъпалото са атрофирани. Кифосколиозата се наблюдава в 75-90% от случаите.

Разпространението в популацията е променливо - до максимум 10 случая на 100 000 с висока честота на хетерозиготно носителство на мутантния ген - 1 на 120 души.

Генетика.Заболяването се предава по автозомно-рецесивен начин; генът е картографиран към хромозома 9q13. Той кодира митохондриалния протеин фратаксин, разположен на вътрешната повърхност на митохондриалната мембрана и участващ в метаболизма на желязото. В интрона на патологичния ген се увеличава последователността на GAA (гуанинаденин-аденин) повторения. Броят на повторенията на GAA е в диапазона от 6 до 29 при здрави хора и от 120 до 1700 при пациенти, като размерът на повторенията корелира с възрастта на началото и тежестта на заболяването. Патологично удълженият алел е генетично нестабилен и е способен на по-нататъшно разширяване, когато се предава на следващото поколение. В резултат на мутацията нивото на нормалния фратаксин намалява, желязото се отлага вътре в митохондриите, възникват необратими увреждания на митохондриалната функция и нарушено окислително фосфорилиране. В резултат на това клетките на енергозависимите мишени (мозък, сърце, панкреас, бъбреци, черен дроб) умират.

По този начин атаксията на Фридрих е митохондриално заболяване, свързано с мутация на ядрения геном. Хетерозиготите нямат неврологични симптоми.

Патогенезасвързани с дегенерация на дългите проводници на гръбначния мозък. Наред с периферните нерви може да се засегне и продълговатия мозък и по-рядко малкия мозък. Тези области показват аксонална дегенерация, демиелинизация и компенсаторна глиоза. Дегенеративните промени са най-силно изразени в колоните на Кларк и зъбните ядра на малкия мозък, но също така са засегнати ядрата на продълговатия мозък и клетките на Пуркиние. Апоптоза на неврони и глиоза се отбелязват във вестибуларните и слуховите ядра. В миелиновата обвивка на проводниците нивото на протеолипидите е намалено. Възможна патология от страна на вътрешните органи: кардиомегалия с хипертрофия на миоцитите, а в панкреаса - хронична интерстициална фиброза и възпалителна инфилтрация. Често се открива захарен диабет.

Патоморфология.Смъртта на клетките на стълбовете на Кларк и спиноцеребеларните пътища, започващи от тях, както и (в късния стадий на заболяването) дегенерация на ядрата III, V, IX-X, XII двойки на черепните нерви, клетките на Purkinje, разкриват се назъбено ядро ​​и горното церебеларно стъбло.

В тези области се откриват аксонална дегенерация, демиелинизация и компенсаторна глиоза.

Клинични проявления. Възрастта на поява е различна, но в едно семейство заболяването започва на същата възраст. Първите симптоми могат да се наблюдават още на 2-годишна възраст, средната възраст на поява е 10 години. Протичането се характеризира с поява на нови симптоми, относително бързо прогресиране на процеса и комбинация от типични неврологични и екстраневрални нарушения.

Децата започват да ходят след една година, често падат. При по-късен дебют се появява залитане, ходенето в тъмното е нарушено (признак на задна колонна атаксия). Скоро към атаксията при ходене се присъединява дискоординация на ръцете, промяна в почерка, слабост в краката.

От страна на черепните нерви се откриват нарушения на зрителната острота поради атрофия на зрителните нерви, нистагъм (в 20-40% от случаите), както и загуба на слуха. Освен това може да се наблюдава потрепване на очните ябълки (миоклонус). Атрофията на зрителния нерв може да бъде вродена или да се увеличи бързо през първата година от живота. При 40% от пациентите възприемането на цветовете е нарушено.

Вестибуларните нарушения се появяват рано, в по-късните стадии на заболяването се срещат при приблизително 50% от пациентите. Типична е и глухотата, причинена от дегенерация на слуховите неврони. Най-забележителният симптом е комбинирана церебеларно-сензорна атаксия, причинена от увреждане на малкия мозък и задните колони с техните сензорни проводници. Тя е по-изразена в краката, отколкото в ръцете, и се установява при изследване на походката и статиката на детето. Възможно е да се установи липсата на вибрационна и проприоцептивна чувствителност, в напреднали случаи други видове чувствителност са нарушени в дисталните крайници.

При неврологичен преглед се установяват арефлексия на коляното и ахилесови рефлекси. Има слабост на дисталните мускули на долните крайници и атрофия на малките мускули на ръцете и краката. Чести оплаквания от болка, конвулсии и парестезии в крайниците.

В напредналия клиничен стадий се увеличават нарушенията на координацията, те се присъединяват към слабост и атрофия на мускулите на краката, а след това и на ръцете, до тетрапареза. Речта става бумтяща в резултат на несъответствие между дишане и фонация. По отношение на деменцията мненията са противоречиви: умствената изостаналост и деменцията не са характерни за децата.

Ориз. 5.8.Деформация на крака на Фридрих

Ориз. 5.9.Сколиоза при атаксия на Фридрих

Нарушенията на функциите на тазовите органи са характерни за крайния стадий на заболяването, а внезапното желание за уриниране може да бъде ранен симптом.

Сред екстраневралните прояви на болестта на Фридрих е необходимо да се подчертае поражението на сърцето, което се среща при повече от 90% от пациентите. Характерна е прогресивната хипертрофична или дилатативна кардиомиопатия. Проявява се с болка в сърцето, сърцебиене, задух при усилие, систоличен шум и други симптоми. При повече от половината пациенти кардиомиопатията е пряката причина за смъртта.

Деформациите на краката - "стъпалото на Фридрих" - не са патогномонични за болестта на Фридрих (фиг. 5.8) и се срещат при някои други дегенеративни заболявания на нервната система, например с неврална амиотрофия на Шарко-Мари, спастична параплегия на Strümpel и др. Сколиозата също е често (фиг. 5.9) . Екстраневралните прояви на болестта на Фридрих включват ендокринни нарушения (захарен диабет, хипогонадизъм, инфантилност, дисфункция на яйчниците).

Неврологичните симптоми прогресират бавно, с продължителност на заболяването до 20 години, въпреки че е възможно по-бързо протичане на заболяването. Понякога има периоди на стабилизиране на състоянието. Съпътстващите инфекции влошават хода на заболяването и допринасят за появата на нови симптоми. Пациент с напреднало заболяване е прикован на легло, страда от дисфагия и други булбарни симптоми. Смъртта настъпва от изтощение или по-често от миокардит с тежка сърдечна недостатъчност. При добри грижи пациентите могат да живеят до 40-50 години.

Допълнителни методи за изследване. При изследване на визуални предизвикани потенциали се разкрива генерализирано намаляване на амплитудата на потенциалите и удължаване на времето на тяхното появяване. Намаляването на амплитудата вероятно е следствие от разпадането на влакната на зрителните пътища.

Соматосензорни предизвикани потенциали записаните от супраклавикуларните отвеждания се различават от нормалните още в най-ранните стадии на заболяването, но не са придружени от намаляване на проводимостта по протежение на периферния нерв.

ЯМРможе да разкрие разширяване на IV вентрикула и атрофия на горния вермис, багажника и гръбначния мозък.

При провеждане ЕКГ и Echo-KGпризнаци на миокардит се откриват в 80-90% от случаите. Особено често се отбелязват нарушения на проводимостта, до пълна блокада и хипертрофия на интервентрикуларната преграда.

Цитохимичното изследване на ензимите на лимфоцитната дехидрогеназа разкрива значително намаляване на сукцинат дехидрогеназата (SDH), α-глицерофосфат дехидрогеназата (GPDH), глутамат дехидрогеназата (GDH), лактат дехидрогеназата (LDH), малат дехидрогеназата (MDH) и др.

Трябва да се има предвид, че когато молекулярно генетично изследванена пациенти с клинично типични прояви, не всички показват увеличение на GAA тринуклеотида, разширяване на алела. Възможна е точкова мутация или делеция в ген и на двете хромозоми. Описана е автозомно-рецесивна форма на церебеларна атаксия, при която сухожилните рефлекси са запазени и няма атрофия на зрителните нерви, диабет и сърдечни нарушения. Симптомите се появяват на възраст от 18 месеца до 20 години, протичането е по-бавно, отколкото при класическата форма. При почти половината от пациентите с тази клинична картина може да се установи увеличение на повторенията на GAA.

Диагноза.В типичен случай клиничната диагноза се поставя на базата на прогресивна атаксия, скелетни деформации, нарушения на зрителния евокиран потенциал и кардиопатия, присъстваща от ранна детска възраст. Диагнозата се потвърждава генетично (определяне на размера на повторенията на GAA).

Диференциална диагноза на първо място трябва да се извърши с втората най-честа прогресивна атаксия с начало в детска възраст - атаксия-телеангиектазия (болест на Луи-Бар). Клинично се отличава с наличието на телеангиектазии по кожата (прекомерно локално разширение на малки съдове, главно пред-

капиляри и капиляри), липса на скелетни аномалии, чести и тежки инфекции на дихателните пътища, липса или изключително ниски нива на IgA, високи нива на алфа-фетопротеин. ЯМР разкрива хипоплазия на малкия мозък, по-често неговия червей.

ЛечениеАтаксия на Фридрих не е развита. Прилагайте лекарства, които поддържат функцията на митохондриите (Таблица 10). Препоръчва се едновременното приложение на лекарства, които повишават активността на дихателната верига на митохондриите, кофактори на ензимните реакции на енергийния метаболизъм и антиоксиданти. Пациентите се чувстват по-добре, когато ограничават количеството на въглехидратите в храната до 10 g / kg, тъй като те са своеобразна "провокация", която засилва дефекта в енергийния метаболизъм.

Децата с ПМ могат да останат активни възможно най-дълго, като се занимават с физическа терапия, изпълняват комплекси от коригиращи упражнения, насочени към укрепване на мускулната сила и нормализиране на баланса. При такава тренировъчна програма не се развива кардиомиопатия.

Ортопедично хирургично лечение на скелетни деформации, особено прогресивна сколиоза, е показано, ако ортопедичният корсет е неефективен.

Таблица 10Медикаменти, използвани за лечение на FD

Прогноза.Болестта на Фридрих се характеризира със стабилно прогресиращ курс, продължителността на заболяването може да варира в широки граници, но по-често не надвишава 20 години. Непосредствените причини за смъртта могат да бъдат сърдечна и белодробна недостатъчност, инфекциозни усложнения.

Спиноцеребеларни атаксии [оливопонтоцеребеларна дегенерация]. Оливопонтоцеребеларната дегенерация е генетично и клинично хетерогенно състояние. Те се характеризират с прогресивна церебеларна атаксия, тремор, замаяност, дизартрия, намалено дълбоко усещане, окуломоторни нарушения и пирамидни симптоми. По-рядко се наблюдават хиперкинези, симптоми на периферна парализа и тазови нарушения. Патологичният процес засяга невроните на кората на малкия мозък, ядрата на моста и долните маслини, както и в една или друга степен гръбначния мозък и базалните ядра. Тежестта се определя от естеството на мутацията и дължината на патологичния ген. В резултат на молекулярно-генетични изследвания вече са идентифицирани повече от 10 вида атаксии, които се наричат ​​спиноцеребеларни атрофии (SCA). Но дори и с молекулярно генетично изследване, около половината от семействата с автозомно доминантна церебеларна атаксия не показват нито една от известните мутации. Диагнозата на автозомно доминантна церебеларна атаксия обаче се основава на идентифицирането на генетична мутация.

Средната възраст на поява на тези заболявания е през четвъртото десетилетие от живота, но редица състояния се срещат при деца.

Етиология.Гените са картирани на хромозоми: SCA1 - на 6p22-23, SCA2 - на 12q24.1, SCAZ - на 14q32.1, SCA4 - на 16q21, SCA5 - на 11q13, SCA7 - на 3p12-13, SCA8 - на 13q21, SCA10 - на 22q13.

Генът на формата SCA6 е картографиран на хромозома 19p13. И само с тази форма е установен механизмът на действие на гена, който кодира алфа-1 субединицата на волтаж-зависимите калциеви канали.

Механизмът на мутациите при SCA е патологично увеличаване на броя на тринуклеотидните повторения. Продължителността на повторенията се увеличава от поколение на поколение, така че колкото по-дълго е повторението, толкова по-рано дебютира болестта и толкова по-тежка е тя (очакване). Този модел на генно увреждане и проява на заболяването е характерен за болестта на Хънтингтън, миотоничната дистрофия, спинално-булбарната амиотрофия на Кенеди и много други неврологични заболявания. Разпространение на отделни генетични форми на SCA

варира в различните популации. В Северна Америка SCA3 е преобладаващата форма; в Русия SCA1 е най-често срещаната. В тази форма повишената полиглутаминова последователност провокира невронална дегенерация. Обикновено клиничната картина дебютира преди 15-годишна възраст, а при момчетата по-рано, тъй като повторенията са по-продължителни при наследяване по бащина линия. Характерни са атаксия, офталмоплегия, пирамидни и екстрапирамидни симптоми.

Морфологично се разкрива атрофия на малкия мозък и неговите крака, както и основата на моста. Клетките на Purkinje и невроните на зъбното ядро ​​са най-силно засегнати, както и базалните ганглии, гръбначният мозък, ретината и периферната нервна система.

Диагностика и диференциална диагноза се основава на времето на поява, характерната комбинация от симптоми и скоростта на тяхното развитие при деца, чиито родители страдат от прогресивна атаксия.

Фамилна спастична параплегия. Заболяването се предава по автозомно-доминантен, автозомно-рецесивен или Х-свързан начин.

Патогенеза.Основните промени настъпват в гръбначния мозък. Аксоналната дегенерация на пирамидните пътища винаги е максимално изразена в дисталните участъци. В засегнатите проводници аксиалният цилиндър и миелиновата обвивка се разрушават. Възходящите пътища също са засегнати, особено задните колони, спиноцеребеларните влакна и клетките на гръбначните ганглии, които дегенерират на фона на глиалната пролиферация. Няма признаци на първична демиелинизация. Мускулна биопсия може да разкрие разкъсани червени влакна.

Клинична картина подобни във всички форми. При рецесивни варианти на заболяването средната възраст на развитие на пълната клинична картина е 11,5 години, а при доминантни - 20 години. При 40% от пациентите обаче първите симптоми се появяват преди 5-годишна възраст. Децата започват да ходят по-късно, разкриват се нестабилност и тромавост, кръстосване на краката под формата на ножици. Мускулният тонус на краката и сухожилните рефлекси се повишават, разкриват се патологични симптоми на краката. Това заболяване често протича под прикритието на церебрална парализа. Трябва да се отбележи, че при SSP не се наблюдава мускулна атрофия и въпреки поражението на задните стълбове, чувствителността към вибрации не е нарушена.

По правило ходът на заболяването е много бавен, като рецесивната форма прогресира по-бързо. Ако детето страда от едно или

друга доминираща форма, състоянието му е относително стабилно до 30 години. Горните крайници често остават непокътнати до терминалния стадий. Соматични разстройства в ранните стадии на заболяването не се наблюдават. В някои семейни случаи спастичната параплегия се комбинира с деменция, конвулсии, хиперкинеза, оптичен неврит, сърдечна патология, хипопигментация на кожата.

Диагноза.При липса на фамилна анамнеза диагнозата наследствена параплегия се поставя чрез изключване. Времето за провеждане по двигателните и сетивните нерви не се нарушава, соматосензорните евокирани потенциали са намалени не само при пациенти, но и при клинично здрави членове на семейството. Прогресивното развитие на симптомите опровергава диагнозата церебрална парализа. Сензорната и сфинктерната дисфункция, обикновено свързана с тумор на гръбначния мозък, е рядка в ранните стадии на заболяването. Въпреки това, при липса на убедителна фамилна анамнеза, е необходим ЯМР, за да се изключат неоплазми на гръбначния мозък.

Лечение.Поради бавното прогресиране на заболяването, трябва да се използва активна програма от физиотерапия и тренировъчна терапия за предотвратяване на контрактури.