С откриването на реагините като IgE стана възможно да се открие сенсибилизация чрез in vitro методи. Клиничната диагностика на атопичните заболявания е допустима само в специализирани лаборатории. Определена стойност имат кожните тестове, проведени както при изследваните пациенти, така и при пасивно сенсибилизирани лица. За първи път Blackley възпроизвежда локална алергична реакция през 1873 г. върху конюнктивата и кожата на пациент, сенсибилизиран от полени. Тестването за алергия се основава на факта, че чрез прилагане на ниски дози от алерген може да се предизвика реакция антиген-антитяло. Тестът за алергени може да се възпроизведе върху шокови органи, по-специално с алергичен ринит - върху носната лигавица, с бронхиална астма - върху бронхите. Тези методи обаче са трудоемки и не винаги безопасни. Кожните тестове и лигавичните тестове са най-достъпни. Последните се считат за провокативен тест, тъй като имитират естествения път на проникване на алергена в тялото.
Кожни тестове. При тяхното поставяне се предполага, че при пациенти с атопия, въпреки високата продукция на реагини върху лигавиците и в лимфоидната тъкан на дихателните и стомашно-чревните пътища, значителна част от антителата навлизат в циркулацията. Това се дължи на състоянието на сенсибилизация на други органи и тъкани. Целта на изследването е чрез локално приложение на ниска доза алерген да се предизвика реакция антиген-антитяло без риск от функционални нарушения в организма или развитие на обща реакция. Предимствата на този метод включват възможността за едновременно въвеждане на значително количество алергени.
В зависимост от вида на приложението на алергена се разграничават следните тестове: инжекционен тест и скарификационен тест, интра- и кожен.
Кожен тест с убожданеТова е метод на избор при първоначалния преглед на пациента. Капка от разтвора на алергена се въвежда в зоната, предварително обработена с антисептик (дланна страна на предмишницата, гръб). Пункцията се извършва с ланцет, игла или канюла. За да се улесни процеса на абсорбция на алергена, се използва модификация на теста - след инжектирането кожата се повдига и на мястото на инжектиране се правят леки нарези. Пункцията трябва да е повърхностна, за да не предизвика кървене. Разстоянието между тестовите зони е най-малко 4 см. След всеки тест инструментът трябва да се смени или да се стерилизира напълно, за да се изключи фалшиво положителна реакция. Разтворите, използвани за приготвяне на екстрактите (реакцията трябва да е отрицателна) и прясно приготвен разтвор на хистамин за оценка на реактивността на кожата, служат като контроли.
Резултатите се отчитат след 20 минути. Критерият за оценка е средният диаметър на блистера и зоната на еритема.
Тест за скарификация. На повърхността на кожата, с помощта на ланцет, се правят прорези с дължина около 0,5 см. Алергенът се въвежда и леко се втрива в тези области с определена предпазливост (опитвайки се да не предизвика кървене). Отчитането на реакцията е подобно на горното. Леко духа да се има предвид, че по време на скарификацията са неизбежни различни степени на увреждане на кожата, така че процесът на абсорбиране на алергена е трудно контролируем.
И двата теста имат редица предимства. Така че те не изискват специални разходи, са относително безопасни и безболезнени. Това е особено важно, когато се предписват проби на малки деца.
Прозорец на кожата- това всъщност е модификация на скарификационния тест. На повърхността на кожата се правят прорези, въвежда се алергенът и се покрива с покривно стъкло. След 24 часа предметното стъкло се отстранява и се оцветява, за да се идентифицират мигриращи клетки. Индикатор за алергична реакция е еозинофилия над 5%. Недостатъците на теста включват факта, че неговите резултати не винаги са възпроизводими.
Интрадермален тестслужи като основен метод за изследване в случай, че няма признаци за висока степен на сенсибилизация. Обикновено тестването се извършва на рамото или гърба на пациента. Кожата се третира с алкохол и след това около 0,2 ml екстракт от алергена се инжектира строго интрадермално. За тази цел е удобно да се използват канюли No 18 или 20. Поради високата чувствителност на кожата при някои пациенти не е възможно да се определи точната доза на алергена. В допълнение, използването на високи дози от алергена е свързано с травма на пациента. Като контроли са: разтвор за приготвяне на екстракт (отрицателна реакция) и прясно приготвен разтвор на хистамин. След 20 минути резултатите от реакцията могат да бъдат взети под внимание. Положителният тест е придружен от образуването на мехур със зона на хиперемия по периферията. Положителна реакция с отрицателна контрола е образуването на мехур и зона на хиперемия с диаметър съответно 7 и 15 mm. Сравнителният анализ на показателите за диаметъра на кожните прояви и концентрациите на алергена или хистамин разкрива определена закономерност.
Резултати от кожни тестове и тяхното тълкуване.
1. Местни реакции. а) Ранна реакция настъпва след 10 минути и достига максимум след 20-30 минути (диаметър на блистера 1 mm, зони на еритема - 15 mm). б) При по-висока концентрация на антигена често се наблюдава реакция от забавен тип (със сенна хрема, сенсибилизация, причинена от животински косми). При някои от изследваните лица се дължи на производството на преципитини. Доказано е, че антителата от клас IgE могат да причинят реакция от забавен тип с образуване на еритема и оток след 4-12 часа, придружени от сърбеж и понякога болезнени усещания. Хистологичният анализ разкрива инфилтрация с еозинофили, неутрофили и мононуклеарни клетки заедно с оток. По всяка вероятност фактори като каликреин и FHN-A играят роля.
2. Общи реакции. При пациентите често се отбелязват фокални реакции, придружени от симптоми на основното заболяване. Това се улеснява от готовността за имунния отговор на шоковите органи. Такава реакция, разбира се, е нежелателна. От друга страна, проявата му може да се разглежда като доказателство за патогенетичното значение на тази сенсибилизация.
Тежките форми на усложнения се наблюдават предимно при висока степен на сенсибилизация. Най-опасният е анафилактичният шок.
Избор на алергени. По принцип има три вида кожни тестове:
- “Тест за потвърждение” (въвеждат се онези алергени, за които се предполага, че имат патогенетично значение). В този случай лекарят се основава на данните от анамнезата.
Тестът "търсене" се предписва на пациенти, които нямат данни в анамнезата, изискващи потвърждение или ревизия. Изборът на алергени не е ограничен.
Определяне на степента на сенсибилизация. Възпроизвежда се така нареченото кожно титриране, т.е. инжектира се определено количество алерген, за да се избере дозата, използвана в провокативния тест или началната доза по време на десенсибилизацията, както и да се контролира последната. Тези индикаторни тестове са важни за избора на подходящ екстракт от алерген и дозировка. При реакции не използвайте вещества, с които пациентът не е бил в контакт. Не е изключено използването на смеси от екстракти. Ето защо тестването на алергенния тест трябва да се извършва от лекар, който добре познава историята и естеството на заболяването.
Помислете за най-често срещаните групи алергени.
А) Цветен прашец: билки (лисича опашка, таралеж, бухарник, гребен, пирей, коприва, власатка, живовляк, киселец, многогодишна плява); цветя (маргаритка, огнище, мак, лале, златна пръчица, чистяк, глухарче, ливадно сърце, лютиче); зърнени храни (ръж); храсти (шипка, бъз, шипка, люляк, лешник); дървета (бреза, липа, бял рожков, върба, бор, елша, кестен, череша).
Б) Елементи на епидермиса на животни и хора: пърхот (заек, котка, куче, овен, бик, коза, прасе, кон); пера (гъши, патешки и пилешки); човешки пърхот.
В) Домашен прах.
Г) Кърлежи.
Д) Плесени: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Cladosporium, Hormodendrum, Alternaria.
Д) Хранителни продукти: сладководни риби (пъстърва, щука, шаран, лин, щука); морски и океански видове риби (треска, ръф, херинга, скумрия); месо (свинско, телешко, агнешко, конско, козе месо, птиче); мляко (краве и козе, прясно и варено), яйца (белтък и жълтък); зърнени култури (брашно и пшенични трици, ръж, ечемик, овес, царевица); плодове и варива.
Следните неспецифични фактори влияят върху резултатите от тестовите реакции:
1. Местно кръвоснабдяване. В студения сезон пациентът може да изпита съдови нарушения, в такива случаи е необходимо да се възстанови нормалната температура на кожата (за тази цел кожата се избърсва с алкохол или етер). Нежелана последица от кожни тестове е изразена реакция под формата на хиперемия.
2. Място на инжектиране на алергена. Забелязва се, че реакциите, предизвикани на гърба, са по-изразени, отколкото на рамото. Това обаче не означава, че реакцията на рамото може да бъде фалшиво отрицателна. Резултатите могат да бъдат повлияни от времето, излагането на ултравиолетови и рентгенови лъчи.
3. Естествен контакт с алергена. Веднага след реакциите, причинени от масивни дози от алергена, се наблюдава леко намаляване на нивото на антителата. Продължителното елиминиране на алергена (повече от 1 година) също дава този ефект. За сравнение, продължителното излагане на алергена, като например през сезона на тревата, може да доведе до повишена реакция.
4. Лекарства. Антихистамините в подходящи дози могат да потиснат реакцията на теста, така че те трябва да бъдат отменени 2-7 дни предварително, а адреналиновите производни - един ден преди кожните тестове. Изопреналинът, приложен чрез инхалация, няма значителен ефект. Ефектът на eufillin също е слабо изразен. Кортикостероидите и ACTH в терапевтични дози имат малък ефект върху незабавния отговор. Само високи дози кортикостероиди или тяхното локално приложение могат да отслабят реакцията. Отбелязано е потискане на забавената (късна) фаза на реакцията от кортикоиди.
5. Възраст. Сравнителният анализ показа, че при малките деца кожните реакции са по-слабо изразени, отколкото при възрастните. Това се дължи не само на ниските концентрации на реагин. Установено е, че при пасивна кожна сенсибилизация със същия серум степента на тежест на реакциите при деца е много по-ниска. Ниско ниво на сенсибилизация е установено и при деца през 1-вата година от живота. По правило няма разлики между групите млади и хора на средна възраст. Само при част от пациентите над 50-годишна възраст се наблюдава намаляване на отговора към алергена и същевременно концентрацията на специфични IgE.
6. Ежедневните биоритми също могат да повлияят на ефективността на кожните тестове (отбелязани са колебания в реакцията в рамките на 5-71% от средното ниво). Минималните отклонения се наблюдават около 11.00 часа, максималните - към 23.00 часа. Смята се, че това явление е свързано с производството на хормони, по-специално 17-хидроксикортикостероиди.
Ако изключим всички възможни грешки на метода, тогава положителните резултати от кожните тестове доказват факта на сенсибилизация, специфична в имунологичен смисъл. Те обаче не винаги могат да потвърдят диагнозата на заболяването. Отрицателната реакция също не изключва възможността за сенсибилизация. Освен това, въз основа на тежестта на реакцията, е невъзможно да се направи заключение за патогенетичното значение на резултатите от този тест.
Фалшиво отрицателна реакция може да се дължи на следните грешки:
Превишаване срока на годност на екстракти, които са загубили активността на алергена;
Липсата на специфичен алерген (това е особено вярно, ако подозирате алергия към домашен прах);
Нефизиологичен метод за въвеждане на алерген (редица алергени влизат в тялото с храна и лекарства), с отрицателна реакция се предписва провокативен тест;
Ранни етапи на сенсибилизация (клиничните прояви на алергия са възможни още в ранните стадии на заболяването, тъй като синтезираните реагини бързо се свързват с клетъчната повърхност; концентрацията на последния обаче може да не е достатъчно висока, за да предизвика положителна реакция);
Намалена способност за имунен отговор, свързана с приема на лекарства, възрастта на пациента и др. В тези случаи се намаляват и показателите на контролната проба с хистамин.
Фалшиво положителна реакция може да бъде причинена от следните причини:
Дразнещ ефект на алергени (въз основа на резултатите от кожни тестове при здрави индивиди са избрани и препоръчани оптимални индивидуални дози от алергени);
Свръхчувствителност на кожата (механично дразнене, уртикария, положителна контролна реакция).
Анализът на анамнестичните данни и резултатите от кожните тестове разкри следните модели:
1) Ако кожният тест е положителен и алергенът е известен, тогава фактът на сенсибилизация е извън съмнение.
2) Ако реакцията е отрицателна и алергенът не е идентифициран, тогава въпросният алерген е малко вероятно да е причината за заболяването.
3) Ако при положителен тест няма информация за алергена, трябва да се прегледат данните от анамнезата и да се провери истинската причина за резултатите от положителната реакция. Известно състояние, което се нарича "латентна сенсибилизация". Освен това, след клинично възстановяване, пациентите често поддържат положителен кожен тест за дълго време. В някои случаи се открива "субклинична сенсибилизация". Трябва да се имат предвид тези възможни причини за положителен тест.
Усложнения при кожни тестове. Основната опасност възниква от прилагането на високи дози от алергена: най-вероятно е развитието на късни и общи реакции. Наред със заплахата от обостряне на състоянието на пациента могат да се появят всички симптоми на алергични състояния, включително анафилактичен шок.
Провокационният тест е надежден метод за изследване на алергени, при който характерните симптоми се предизвикват от прилагането на предполагаема субстанция по физиологичен начин. Различните варианти на теста трябва да отговарят на две изисквания: 1 - ако е възможно, алергенният тест трябва да се прилага в различни дози към съответния орган, 2 - оценката на реакцията антиген-антитяло трябва да бъде обективна.
Условието за теста е липсата на естествен контакт с алергена, тъй като в противен случай това значително усложнява интерпретацията на резултатите. Желателно е пациентът да не знае какъв алерген му е инжектиран (сляп метод). Контролата е тест с разтвор за приготвяне на екстракта (плацебо).
Тест с изключване на предполагаемия алерген, отговорен за атопичната реакция. Обикновено идват от анамнестични данни. Този тест се използва при диагностицирането на напреднал стадий на заболяването, за да се определят шансовете на пациента за възстановяване.
Кожните тестове се използват за откриване на алергични заболявания, медиирани от реакции на свръхчувствителност тип I и IV. Техниката за извършване на кожни тестове е описана в методологичното писмо на A.D. Ado et al. („Използване на алергени от неинфекциозен произход за специфична диагностика и десенсибилизация на пациенти с алергични заболявания“, Москва, Министерство на здравеопазването на СССР, 1969 г.). За кожни тестове се използват стандартни алергени, съдържащи 10 000 протеинови азотни единици (PNU) на 1 ml. По правило кожните тестове се поставят върху вътрешната повърхност на предмишницата. Едновременно се поставят проби с контролна течност и хистамин. За кожни заболявания се провеждат тестове върху области, които не са засегнати от увреждане. В момента се използват следните кожни тестове: капка, апликация, убождане, скарификация, интрадермално.
тест за падане
Капка стандартен алерген се нанася върху кожата, предварително обезмаслена със 70% алкохол. Реакцията се оценява след 20 минути. Примерна оценка е показана в таблица 15-1.
Оценка на теста за падане
Тест за приложение
Парче марля (1 cm3), навлажнено с разтвор на алерген, се нанася върху кожата, предварително обработена със 70% алкохол и фиксирана с лейкопласт. Реакцията се взема предвид след 30, 60 минути, 6 часа, 12 часа, 24 часа, 48 часа, 72 часа. Оценката на теста за приложение е показана в Таблица 15-2.
Оценка на теста за приложение
тест за убождане
Убождането се извършва със специален убождащ ланцет. Използваното устройство дава възможност за стандартизиране на дълбочината на инжектиране (1,0-1,5 mm). Инжектирането се извършва чрез капка от алергена и контролна течност. Резултатът от прик теста се взема предвид след 15-20 минути. Резултатът от прик теста е показан в таблица 15-3.
Оценка на прик тестове.
Тест за скарификация
На предмишницата, обработена със 70% алкохол, 0,01% хистамин, контролна течност и алергени (6-10 алергена едновременно) се нанасят на капки на разстояние 4-5 cm един от друг. Със скарификатор през всяка капка се нанасят две успоредни драскотини с дължина 4-5 mm и 2 mm една от друга. Драскотините се правят повърхностни, без да се увреждат съдовете на кожата. 10 минути след скарификацията на кожата капките се напояват с памучни тампони. Пробите се вземат предвид след 10-20 минути. Оценката на пробите от драскотини е показана в таблица 15-4.
Оценка на скарификационни проби.
Трябва да се помни, че тестовете за скарификация често дават фалшиво положителни реакции.
Интрадермални тестове
Извършвайте, като правило, с микробни алергени. При неинфекциозни алергени те се извършват само в случаите, когато тестовете за приложение и надраскване дават отрицателен резултат и анамнезата ясно показва алергия.
Техниката за провеждане на теста е следната: след третиране на кожата на предмишницата или гърба със 70° спирт с инсулинова спринцовка, интрадермално се инжектират 0,02-0,1 ml от алергена. Алергенът, инжектиран интрадермално, трябва да бъде 10 пъти по-нисък, отколкото при скарификационния тест. Като контрола интрадермално се инжектират контролна течност и разтвор на хистамин. Резултатите от теста се вземат предвид след 20 минути, 6 часа, 12 часа, 24 часа, 48 часа в съответствие с рейтинговата скала, тъй като реакциите към инфекциозни алергени могат да протичат както незабавно, така и забавено.
Трябва да се помни, че интрадермалните тестове са по-малко специфични от кожните тестове и доста често дават фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. По време на интрадермалното тестване едновременният брой на изследваните алергени не трябва да надвишава 4-5.
Оценка на интрадермалните тестове
резултат от реакцията | Кожна реакция |
|
| след 20 минути | след 24-72 часа | |
| Отрицателна | Като в контрола | Като в контрола |
| Съмнително | Хиперемия | Лека хиперемия без тъканна инфилтрация |
| Слабо позитивен | Папула 4-8 мм, заобиколена от хиперемия | Хиперемия, инфилтрат с диаметър 5-10 mm |
| Положителен | Папула 9-15 мм, заобиколена от хиперемия | Хиперемия, инфилтрат с диаметър 11-15 mm |
| силно положителен | Папула 16-20 мм, заобиколена от хиперемия с псевдоподия | Хиперемия, инфилтрат с диаметър 16-20 mm |
| много силно положителен | Папула над 20 mm, заобиколена от хиперемия с псевдоподия, везикули | Ярка хиперемия, инфилтрат с диаметър над 20 mm, везикули, лимфангит |
Тестове за алергична диагностика -методи за диагностициране на алергии. Те се извършват след идентифициране на набор от предполагаеми алергени чрез задълбочено снемане на анамнеза. Тестовете се извършват извън фазата на обостряне на заболяването и не по-рано от 2-3 седмици след остра алергична реакция, т.к. През това време чувствителността на организма към алергена намалява.
В зависимост от използваната техника, кожните тестове могат да бъдат директни и индиректни. При директни кожни тестове алергенът се инжектира интрадермално или чрез увреждане на епидермиса чрез убождане или надраскване. При директни кожни тестове с капки и прилагане алергенът (обикновено лекарство или вещество) се прилага върху непокътната кожа под формата на капка или приложение. Отговорната кожна реакция се счита за положителна, когато се появи хиперемия, инфилтрация или хрипове. Може да настъпи в рамките на 20 минути (незабавна реакция), след 6-12 часа (реакция от преходен тип), след 24-48 часа (забавена реакция). Видът на кожната реакция зависи от характера на имунологичния механизъм на алергичната реакция. Сред директните кожни тестове от различни видове, най-чувствителният е интрадермален, следван от скарификация, инжекция, приложение, капково.
Индиректните кожни тестове включват реакцията на Prausnitz-Küstner, при която кръвният серум на пациента се прилага интрадермално на здрав човек и след фиксиране на антителата върху кожата на реципиента (след 24 часа) алергенът се инжектира на същото място. Наличието на реагинови антитела в тестовия серум се оценява по развитието на локална кожна реакция. Тази реакция не изключва възможността за прехвърляне с кръвния серум на патогена при наличие на латентна инфекция в донора, така че употребата му е ограничена. Най-препоръчително е да се открият реагинови антитела с помощта на различни имунни реакции - ензимен имуноанализ и др. Изборът на вида кожен тест зависи от заболяването, очакваната степен на чувствителност, естеството на алергена, както и от кожната реактивност. Приемът на определени лекарства (антихистамини, успокоителни) значително намалява реактивността на кожата, поради което преди алергологичен преглед е необходимо да се въздържате от приема на тези лекарства в продължение на 5-7 дни.
При диагностицирането на алергични заболявания не може да се разчита напълно на кожните тестове и да се надценяват резултатите от тях. Кожните тестове и оценката на техните резултати се извършват само от специално обучен медицински персонал.
Ако има несъответствие между данните от алергичната история и резултатите от кожните тестове по време на периода на ремисия, са показани провокативни тестове. Тези тестове се основават на възпроизвеждането на алергични реакции чрез въвеждане на алерген в орган или тъкан, чието поражение е водещо в картината на заболяването. Има конюнктивални, назални и инхалационни провокативни тестове. Провежда се конюнктивален провокационен тест чрез инстилиране на алергена в долния конюнктивен сак. Реакцията се счита за положителна, когато се появи хиперемия на конюнктивата, лакримация и сърбеж на клепачите. Провежда се назален провокативен тест за алергичен ринит и сенна хрема: в едната половина на носа се влива алерген, а в другата - контролна течност. Реакцията се счита за положителна, ако има затруднено назално дишане и сърбеж от страната на вливане на алергена. За целите на етиологичната диагноза на бронхиална астма се използва инхалационен провокативен тест: с помощта на аерозолен дозатор пациентът вдишва разтвор на алерген през устата. Реакцията се счита за положителна при намаляване на жизнения капацитет на белите дробове с повече от 15%.
Провокативните тестове също включват студови и топлинни тестове, използвани за студова и топлинна уртикария. При липса на ясни признаци на заболяването се провежда експозиционен провокативен тест. Основава се на директния контакт на пациента с предполагаемия алерген в средата, в която пациентът обикновено се намира. Обратното на този тест е тестът за елиминиране - изключване на предполагаемия алерген от диетата, прехвърляне на пациент, страдащ от битови алергии, в така нареченото отделение без алергени и др. Левкоцитопенични и тромбоцитопенични провокативни тестове се използват в диагностика на хранителни алергии и лекарствени алергии. Основата на тези тестове е намаляването на броя на левкоцитите и тромбоцитите в кръвта след въвеждането на тестовия алерген на пациента.
Модифициране
1. Реакция на пръстеновидно утаяванеот Асколи.В тясна епруветка с малко количество неразреден преципитиращ серум, като я държите в наклонено положение, същият обем Ag бавно се наслоява по стената с пипета. извлечен чрез варене от различни селскостопански суровини. За да не се смесят двете течности, епруветката се поставя внимателно вертикално. При положителна реакция в епруветка след 5-10 минути се появява сиво-бял пръстен на границата между серума и изследвания екстракт. Реакцията задължително се придружава от серумни и антигенни контроли.
Реакцията на Асколи се използва за идентифициране на антракс, туларемия, чума Ag. Намира приложение и в съдебната медицина за определяне на вида на протеина, по-специално петна от кръв, в санитарната практика при откриване на фалшификации на месо, риба, продукти от брашно и примеси в млякото. Недостатъкът на този RP е нестабилността на утайката (пръстена), която изчезва дори при леко разклащане. Освен това не може да се използва за определяне на количествения състав на Ag, участващ в образуването на утайката.
Реакции на неутрализация на токсини с антитоксичен серум in vitro.
2. Идентифициране на токсигенността на причинителя на дифтерия в реакцията на утайкации в гела според Ouchterlony.Реакцията се поставя върху петриеви панички в ямките на агарния гел. Като гел се използва добре измит прозрачен агар. Ag и серум се добавят към агарния гел, така че ямките, които ги съдържат, да са на определено разстояние. Дифузирайки един към друг и свързвайки се помежду си, антитялото и антигенът образуват имунен комплекс под формата на бяла лента за 24-48 часа. При наличие на комплексен преципитоген се появяват няколко ленти. В този случай лентите на серологично свързани антигени се сливат заедно, а лентите на хетерогенните се пресичат, което позволява да се определят подробностите за антигенната структура на изследваните вещества. Той се използва широко за диагностициране на заболявания, причинени от вируси и бактерии, които произвеждат екзотоксини.
Кожните тестове са най-простият и безопасен метод за диагностициране на хранителни алергии, който позволява да се идентифицират не само значими алергени, но и да се предположи един или друг тип алергична реакция, която е свързана с обостряне на заболяването.
Наличието на кожни тестове се дължи не само на проста и евтина техника, но и на сравнително малък списък от противопоказания за тяхното прилагане. Стойността и безопасността на кожните тестове е широко обсъждана в литературата. В тази връзка Асоциацията на детските алерголози и имунолози на Русия публикува основните разпоредби относно кожните тестове, които алерголозите и
Практичните педиатри се ръководят в работата си от:
1. Провеждането на кожни тестове е една от основните задачи на алерголога.
2. Кожни тестове се правят на деца от всяка възраст.
3. Кожни тестове могат да се правят с почти всички алергени, произвеждани от медицинската индустрия.
4. Кожни тестове не се правят по време на обостряне на заболяването
(непълната ремисия на атопичния дерматит не е
противопоказание).
5. 7 дни преди кожен тест, не приемайте
антихистамини, 2 седмици преди това
локални глюкокортикоиди върху областта на кожата, където трябва да се извърши изследването.
6. Противопоказание за кожно тестване с определени алергени е анамнезата за анафилактични реакции към тези или кръстосано реактивни алергени.
Особено често възниква въпросът, на каква възраст може
правя кожни тестове? Няма възрастова граница за кожни тестове. Трябва обаче да се има предвид, че реактивността на кожата при деца под две години е намалена, така че чувствителността на техните проби е по-ниска, отколкото при възрастните.
В зависимост от техниката на въвеждане на алергена се различават прик тестове, скарификационни, интрадермални и апликационни (Patch-Te81) кожни тестове. В Русия скарификационните тестове все още се използват широко за диагностициране на алергии, въпреки че експертите от Европейската академия по алергология и клинична имунология не препоръчват използването им поради честите фалшиви положителни реакции и ниското съдържание на информация. Понастоящем основният препоръчван метод за изследване на кожата е тестът с убождане. Методологията на прик теста е стандартизирана, което улеснява сравняването на резултатите помежду си, дори ако са получени в различни клиники. Този метод за диагностика на алергии има редица предимства пред скарифициращите кожни тестове:
> по-малко травматично;
> когато се провежда, в тялото навлиза минимално количество алергени, поради което пациентът се подлага на по-голям брой проби;
> фалшиво положителни реакции възникват много по-рядко;
> ниска вероятност от системни реакции.
Според нашите изследвания информационното съдържание на тестовете с убождане значително надвишава информационното съдържание на тестовете с надраскване (фиг. 24).
Като се има предвид фактът, че кожното тестване по метода на убождането не се използва широко у нас, ще се спрем на тази техника по-подробно. Тестът с убождане се извършва върху вътрешната повърхност на предмишницата или горната част на гърба. Капка тест-контролна течност, разтвор на хистамин (отрицателна и положителна контрола) и екстракти от алергени се нанасят върху предварително обработената кожа със 70% алкохолен разтвор на разстояние 2-2,5 cm един от друг, най-малко 5 mm от китката и на 3 см от кубиталната ямка. С отделни скарификатори или прик-ланцети се прилагат плитки инжекции под ъгъл през капка (без
увреждане на кръвоносните съдове на кожата) на дълбочина не повече от 1-1,5 mm. Реакцията се оценява след 10-15 минути (с адекватен отговор на контролата). Отговорът на кожна травма е не повече от 2 mm, така че доказателство за сенсибилизация е размерът на папулата над 2 mm и / или хиперемия над 3 mm. Тълкуването на резултата от теста за убождане е показано в таблица 7. Установено е, че увеличаването на зоната на реакция по време на теста за убождане има ясна корелация с вероятността от клинична проява на хранителна алергия.
Според времето на възникване на реакцията може да се предположи една или друга имунопатологична основа за отключване на алергична реакция. IgE-медиираните реакции се проявяват чрез незабавен (след 10-30 минути) кожен отговор, имунокомплексни реакции се появяват след 6-12 часа, забавени - след 24-48 часа.
Напоследък все по-често се посочва една „нова” техника при изследване на забавен тип хранителна алергия – тестове за приложение с хранителни продукти (Liopy-Patch-me81).
Според техниката те се извършват като приложни тестове, но с местни продукти, като пшеница, мляко, яйца, соя. Препоръчва се включването на pa!ch теста в програмата за преглед на деца с атопичен дерматит, езофагит и ентероколит. В работата на E. lagoon (1995) е показано, че pa!sh тестът е отрицателен, ако алергичната реакция се развие през първите два часа след провокацията, и положителен - при забавени реакции. В проучване на C. Koerra (2001) се отбелязва, че при положителен pa!cb тест и положителни титри на IgE антитела, корелацията с провокативния тест е близо до 100%. Следователно методът се счита за много обещаващ, но в момента методологията за тези проби все още не е стандартизирана, така че изследванията в тази посока трябва да продължат.
Интрадермалните тестове се използват главно за откриване на сенсибилизация към алергени от бактериален и гъбичен произход. При хранителни алергени те се извършват само когато кожните тестове са отрицателни или съмнителни и анамнезата е ясно положителна. Трябва обаче да се има предвид, че това изследване увеличава риска от усложнения.
Няма консенсус относно диагностичната стойност на кожните тестове, особено в зависимост от хранителния алерген или клиничната форма на хранителната алергия. Изследването на пациенти с хранителни алергии показа, че процентът на положителни кожни тестове към хранителни продукти най-често се определя при деца на възраст от 3 до 7 години, малко по-рядко при деца над 7 години и при деца под 3 години. Сред клиничните форми на хранителна алергия процентът на положителните резултати от кожните тестове се определя по-често при пациенти с дермореспираторен синдром и много по-рядко при пациенти с атопичен дерматит. Основните проблеми при кожните тестове са:
1. Фалшиви отрицателни резултати от теста, причинени от:
> липса на IgE-медиирани реакции;
> псевдоалергични реакции;
> малък набор от изследвани алергени;
> нискокачествени алергени;
> намаляване на кожната реактивност (ранна детска възраст).
2. Фалшиви положителни резултати от теста, причините за които са:
> псевдоалергични реакции (промени в свойствата на алергените, използване на различни концентрации от същия алерген);
> свръхчувствителност на кожата;
> кръстосано реагиращи алергени (особено характерни за алергени, принадлежащи към един и същ вид: мляко - говеждо; яйце - пиле).
Анализът на резултатите от нашите собствени проучвания показа, че диагностичното значение на кожните прик тестове и анамнезата с положителни провокативни тестове за различни алергени е различно (фиг. 25). Най-високата информативност на кожните тестове е характерна за висококачествени алергени (предимно термостабилни), като: краве мляко, кокоши яйца, риба, пшеница, ядки. И открихме съвсем различно диагностично значение на кожните тестове за растителни алергени (главно термолабилни), като плодове и зеленчуци. При пациенти с положителен резултат от кожни тестове към тези алергени, провокативните тестове най-често са отрицателни. Това обикновено се наблюдава при пациенти със съпътстваща сенсибилизация към полени, което се обяснява с наличието на
общи антигенни детерминанти между поленови алергени и храни с развитие на кръстосани алергични реакции.
| пиле |
| - мостри + мостри |
Кожното изследване е прост и надежден метод за откриване на специфичен IgE. Разпределете кожата - пункция и скарификация - и интрадермални тестове. Положителните резултати от кожни тестове (еритема и мехур на мястото на инжектиране на алергена) имат диагностична стойност само в комбинация с данни от анамнезата, физически и лабораторни изследвания.
Показания и избор на алергени. Основната индикация за кожни тестове е идентифицирането на алергени, контактът с които причинява заболяването. При избора на алергени за тестване трябва да се вземе предвид вероятността от излагане на тях в дадена област (трябва да се отбележи, че прашецът, който причинява алергии, е специфичен за определени области, а микрокърлежите, плесените и животинският епидермис са еднакви навсякъде. В в САЩ диагностичните и терапевтични препарати на алергени се предлагат в концентрирани или разредени екстракти.
Има диагностични препарати на алергени за кожни и интрадермални тестове. Срокът на годност на концентрираните екстракти от алергени е 2-3 години. Това зависи от концентрацията на лекарствата и температурата на тяхното съхранение. При температура на съхранение 2-8 * C, екстрактите, разредени в съотношение 1:100, запазват свойствата си до 1 година, а по-малко концентрираните (1:1000) губят своята активност след няколко седмици или месеци. В тази връзка алергенните препарати, особено разредените, трябва редовно да се актуализират. Лекарствата, които се дозират в AE, както и отровите от жилещи насекоми и други алергени, които се дозират в микрограмове, се запазват най-добре в лиофилизирана форма.
Предпазни мерки:
Кожни тестове не трябва да се правят по време на бронхоспазъм.
Кожен тест трябва да се направи преди интрадермален тест, тъй като кожен тест може да открие сенсибилизация с минимален риск от системна реакция.
Тъй като анафилактичният шок е възможен по време на кожни тестове, спешните доставки трябва винаги да са под ръка.
Кожните тестове могат да се извършват от опитна медицинска сестра или лаборант, но винаги в присъствието на лекар.
Кожните тестове се правят най-добре на гърба, тъй като тук могат да се тестват множество алергени едновременно.
Техника.
Пунктуационни тестове:
Кожата се почиства със 70% изопропилов или етилов алкохол. За да не се слеят мехурите, разстоянието между съседните пункции трябва да бъде най-малко 2 см. Местата на пункция са маркирани, всеки пети е номериран (това улеснява записването на резултатите). Във всяка целева точка се нанася капка екстракт от алергена в разреждане 1:10, 1:20 или неразреден стандартизиран препарат и се пробива кожата. Устройствата за пиърсинг на кожата трябва да са удобни, евтини, за еднократна употреба и да осигуряват стандартна дълбочина на пробиване. Обикновено се използват стерилни игли 26 G, стерилни игли за шиене, стерилни игли Morrow Brown и пластмасови игли Dermapik. Иглата се прокарва през капка екстракт от алергена под ъгъл 45* и кожата се пробожда, за да не излиза кръв. Извадете иглата, леко повдигнете кожата. Иглата не може да се използва повторно, тя веднага се хвърля в специален контейнер. Игли Morrow Brown и подобни устройства имат дължина на върха 1 мм, което осигурява стандартна дълбочина на убождане. Иглите Dermapik съдържат алерген на върха си. 15-20 минути след пункцията проверете дали не се е появил еритем и мехур. След като измерите най-малкия и най-големия диаметър на блистера, изчислете средната стойност в милиметри. Ако мехур с диаметър над 10 мм се появи по-малко от 15 минути след пункцията, алергенът се отстранява внимателно от кожата.
Реакцията на неспецифично дразнене се оценява чрез отрицателна контролна проба с разтворител. Това обикновено е фосфатно буфериран физиологичен разтвор (pH 7,4) с добавен 0,4% фенол (за инхибиране на бактериалния растеж).
Кожните тестове при пациенти с уринарен дермографизъм се считат за положителни, ако реакцията към алергена е по-изразена от реакцията към разтворителя.
Поставя се положителна контролна проба с 0,1% разтвор на хистамин. Мястото за провеждане на контролната проба трябва да бъде отстранено от мястото, където са взети останалите проби. Положителен контролен тест (оценен като "+++") се използва за оценка на резултатите от тестовете с алергени и също така ви позволява да идентифицирате намалена кожна реактивност, която се наблюдава при деца, възрастни хора и пациенти, приемащи H1-блокери.
Апликаторът за много тестове е устройство за еднократна употреба за пункционни тестове, което ви позволява едновременно да въвеждате различни алергени. Резултатите, получени с това устройство, съответстват на резултатите от интрадермалните тестове, радиоалергосорбентния тест и данните от историята. Основното предимство на апликатора е, че ви позволява максимално да стандартизирате условията за кожни тестове (дълбочината на пункцията на кожата, разстоянието между пункциите, дозата на алергена), основният недостатък е високата цена.
Скарификационните тестове са по-малко чувствителни от пункционните и отнемат повече време.
Интрадермалните тестове се извършват със съмнителни резултати от пункционни тестове. За развитието на положителна реакция при интрадермални тестове е необходима по-ниска доза от алергена. Алерген, който е причинил положителен тест за пункция, когато се прилага интрадермално, може да доведе до изразена локална и дори системна реакция. Ако по-малко от пет пункционни теста са положителни, интрадермалните тестове могат да се извършат незабавно. Ако има повече положителни пункционни тестове, на следващия ден се правят интрадермални тестове. За да се избегне системна реакция, в различни дни се провеждат интрадермални тестове с кръстосано реактивни алергени, особено с растителни екстракти. Изборът на алергени, като се вземат предвид климатичните и географските условия и данните от анамнезата, позволява да се намали броят на пробите до минимум. Интрадермални тестове с хранителни алергени не се провеждат.
Интрадермални тестове:
За интрадермални тестове се използват екстракти от алергени в разреждане 1:100. Като положителна контрола се използва 0,01% разтвор на хистамин, реакцията към която се оценява като "+++", а разтворител се използва като отрицателна контрола. Разстоянието между местата за инжектиране на алергена и контролните проби трябва да бъде по-голямо, отколкото при провеждане на пункционни тестове.
За интрадермални тестове използвайте горната трета от вътрешната повърхност на предмишницата или външната повърхност на рамото. При деца на възраст 2-5 години е по-удобно да се въвеждат алергени в кожата на гърба.
Кожата се почиства със спирт и се маркират местата за инжектиране, като разстоянието между тях трябва да бъде най-малко 2,5 cm.
0,1 ml от алергенния екстракт се изтегля в стерилна туберкулинова спринцовка за еднократна употреба. Тъй като появата на мехур по време на интрадермално инжектиране на въздух може да се приеме като положителна реакция, е необходимо напълно да се отстранят въздушните мехурчета от спринцовката.
Кожата се опъва и иглата се вкарва под ъгъл 45* отрязани надолу. Разрезът на иглата трябва да бъде напълно потопен в кожата.
След въвеждането на приблизително 0,02 ml от разтвора трябва да се образува папула с диаметър 1-3 mm. Ако разтворът попадне под кожата или изтече, папулата отсъства. В този случай алергенът се въвежда отново на друго място.
Реакцията се оценява след 15-30 минути. Има два начина за оценка на резултатите. Единият от тях измерва максималния и минималния диаметър на еритема и блистера и след това изчислява средната стойност, както при оценката на резултатите от кожните тестове, другият измерва само максималния диаметър. За да се видят по-добре границите на мехура, кожата около него се притиска с два пръста. Когато оценявате резултатите, обърнете внимание на формата на блистера. Ако границите на блистера са неравни, това се отбелязва в протокола от изследването.
Някои автори предпочитат първо да се въведат по-разредени разтвори на алергени, например 1:100 000, а след това - разтвори, чиято концентрация последователно се увеличава 10 пъти. За всеки алерген се приема максимално допустимата доза, при липса на реакция при достигането й пробата се счита за отрицателна.