СъзнаниеТова е способността за обективно възприемане на света около нас.

Критерии за нарушено съзнание (по К. Ясперс)
1. Откъсване от реалния свят
2. Дезориентация
3. Непоследователно мислене
4. Амнезия

Видове нарушено съзнание
Количествено (изключване на съзнанието): зашеметяване, ступор, кома.
Качествено (зашеметяване), има продуктивни симптоми: делириум, онейроид, аменция, здрачни нарушения на съзнанието.

Изключване на съзнанието

Зашеметяване. Повишаване на прага на възприемане на всички външни стимули.
Обедняване на умствената дейност. Летаргия, сънливост, частична дезориентация.
Сопор. Пълна дезориентация. Простите психични реакции към външни стимули (убождане - отдръпване на ръката) са запазени.
Кома. Пълна липса на съзнание. Липса на всички рефлекси.
Зашеметяване, ступор и кома се срещат при органични заболявания, алкохолизъм, наркомания.

Отделно се отличава краткотрайна загуба на съзнание (припадък, синкоп).
Припадането се среща при соматична патология, органични заболявания на мозъка.

Синдроми на замъгляване на съзнанието

Делириум
1. Дезориентация във времето и пространството (но не и в собствената личност)
2. Психомоторна възбуда в стаята
3. Пареидолични илюзии и истински халюцинации: зрителни (зоологични, демономанични), слухови, тактилни.
4. Нарушение на мисленето от типа на заседнал
5. Чувствено-фигуративен делириум (обикновено преследване)
6. Афективна лабилност
7. Частична амнезия

Има три етапа на развитие на делириум:
I. Повишено настроение, ускоряване на потока от асоциации, приливи на ярки образни спомени, нервност, хиперестезия, нарушения на съня, тревожни сънища, нестабилност на вниманието, краткотрайни епизоди на дезориентация във времето, околната среда, ситуацията, афективна лабилност.
II. Пареидолични илюзии, тревожността нараства, тревожността и страхът се увеличават, сънищата придобиват характер на кошмари. На сутринта сънят се подобрява донякъде.
III. Истински халюцинации, възбуда, дезориентация. Изходът от делириум често е критичен, след дълъг сън, последван от астения.

Горните признаци характеризират клиничната картина на типичен, най-често срещан делириум. Възможни са и други варианти (абортивен, хипнагогичен, систематизиран, мусифициращ, професионален, делириум без делириум).

Делириумът се среща при алкохолизъм, наркомания.

аменция(влошен делириум, продължава седмици)
1. Дезориентация в място, време и себе си
2. Психомоторна възбуда в леглото
3. Фрагментарен делириум
4. Фрагментарни халюцинации
5. Разстройства на настроението
6. Пълна амнезия
Различават се класически (объркани), кататонични (предимно ступорни), маниакални, депресивни и параноични варианти на аменция.
Аменцията се среща при органични мозъчни лезии, наркомания.

Онейроид
1. Пълна дезориентация
2. Психомоторна ступор
3. Сценоподобни истински халюцинации и псевдохалюцинации.
4. Чувствено-фигуративен делириум с романтично-фантастично съдържание.
5. Афективна лабилност (депресивни и експанзивни варианти)
6 Частична амнезия

Има три етапа в развитието на онейроида.
I. Илюзорно-фантастично възприемане на действителността: околната среда се възприема като част от приказен сюжет, епизод от историческо събитие, сцена от отвъдното и др. Има заблуда за метаморфоза, усещане за прераждане в герои от приказки, митове, легенди. Изразени кататонични разстройства.
II. Съзнанието на пациентите е изпълнено с мечти, те са потопени в света на фантастичните преживявания. Има пълно откъсване от околната среда. Кататоничните разстройства са най-силно изразени.
III. Характеризира се с разпадането на една единствена сюжетна линия от онейроидни преживявания, тяхното фрагментиране, объркване в рамките на самите съновидни фантастични събития. Този етап наподобява психично замъгляване на съзнанието и обикновено е амнезия.

Онейроид се среща при шизофрения.

Сумрачни нарушения на съзнанието
1. Внезапно начало и край
2. Пълна дезориентация
3. Автоматизирани движения
4. Фрагментарни халюцинации
5. Вторичен фрагментарен делириум
6. Пълна амнезия
Налуден вариант - преобладават налудните идеи, осъществява се налудно поведение. Халюцинаторен вариант - характеризира се с доминиране на плашещи илюзии, слухови и зрителни халюцинации, състояние на халюцинаторна възбуда, понякога частична или забавена амнезия. В детството някои видове нощни страхове могат да протичат според този тип.
Дисфоричен вариант - преобладават афективни разстройства под формата на гняв, ярост, страх със сравнително леко замъгляване на съзнанието.
Дрома вариант. Амбулаторен автоматизъм - пароксизми на разстройство на съзнанието с външно подредено поведение като безцелно и сравнително дълго скитане (автоматично ходене) при липса на делириум, халюцинации, афективни разстройства
.
Сумрачни нарушения на съзнанието възникват при епилепсия.

Един от водещите симптоми на нарушено съзнание е откъсването от външния свят, което се проявява пряко в промяна на възприятието на случващото се, изразяващо се във фрагментарност, непоследователност в отразяването на събитията. При състояния на нарушено съзнание се наблюдава дезориентация във времето и мястото. По правило пациентите разграничават само груби признаци на света около себе си, говорейки за местоположението му („Аз съм в града“ или „Аз съм в болницата“), но по-точната ориентация е нарушена. Такива пациенти развиват дезориентация в ситуацията, губят способността си да оценяват ситуацията, без да разбират какво се случва около тях. Разграничете алопсихичната дезориентация, която се проявява в нарушение на ориентацията само в околната среда: на място, време, по отношение на други хора; амнестична дезориентация поради нарушение на паметта; автопсихичен, при който дезориентацията се отнася само до собствената личност и се проявява чрез невъзможността да се назове възрастта, името, професията; налудни, проявяващи се под формата на фалшиви идеи за околната среда; соматопсихичен, при който дезориентацията се отнася до собственото тяло, неговите части и вътрешни органи.

Специален вид дезориентация е двойната ориентация, когато пациентът е едновременно в две ситуации, така да се каже. Той е убеден, че това е болница, и в същото време казва, че това не е болница, а "специален център за подготовка на космонавти" или "лаборатория за промяна на умовете", "училище за подготовка на шпиони" и т.н.

VL Gilyarovsky вярва, че такива пациенти живеят в два свята, в два плана. Двойната ориентация е придружена от преживяване на симптоми на положителен и отрицателен близнак.

Анозогнозията е отричането на собствената болест, неспособността за правилна оценка на собствения дефект. Анозогнозията често е симптом на критично разстройство, психично заболяване и алкохолизъм.

Симптомът на никога невижданото се характеризира с това, че пациентът възприема многократно вижданото, добре познато като никога невиждано, чуждо, виждано за първи път.

При симптом на вече видяното, т. нар. феномен “deja vu”, пациентът възприема нови, непознати явления и ситуации като вече познати, видяни по-рано. На странно, непознато място, той има остро чувство, че всичко това вече се е случило и му е добре известно.

Объркването е състояние на остра безсмислие, невъзможност или трудност за разбиране на протичащи събития, болезнена неспособност да се разбере ситуацията, последователно възприемане на случващото се, разбиране на ситуацията като цяло, изпитване на чувство на безпомощност, собствена промяна и, в връзка с това, афектът и изражението на лицето на недоумение.

Хиперметаморфозата е нарушение на вниманието под формата на неволно, краткотрайно привличане към обекти и явления, които обикновено не се забелязват, придружено от състояние на остро объркване.

замъгляване на съзнанието- остри психични заболявания.

1.) Делириум- илюзорно - халюцинаторно зашеметяване на съзнанието har-sya: ↓ праг на всички стимули; възбуда; нарушение на съня; хипнагогични халюцинации (преди заспиване се виждат странни картини); парейдолични илюзии (на пода се виждат различни картини, движещи се, променящи се); зрителни халюцинации (главите на котенца се виждат в шарките на килима); тактилни и слухови халюцинации (вярно); фалшиво ориентиран (намиращ се в друг град); предвестници на температура, кръвно налягане, тревожност, емоционална лабилност; вечер състоянието се влошава, сутрин се подобрява; изчезва след дълъг сън.

Разнообразие:

Неразгърнати абортивни - илюзии и халюцинации, но ориентацията е запазена;

Мърморене (мърморене) безредно, хаотично вълнение в леглото, несвързана реч, викане на думи;

Професионално - автоматизирани двигателни действия (служебна дейност).

Причини: хр. интоксикация, инфекциозни и соматични заболявания, интоксикация с изгаряне, мозъчна травма.

2.) Онирично помътняване на съзнанието(онейроиден, скоиден, подобен на кал)

Замъгляване на съзнанието с приток на неволно възникващи фантастични сънни илюзорни представи под формата на пълни по съдържание картини, следващи в последователност, образуващи едно цяло.

1. откъсване от другите; 2. разстройство на самосъзнанието; 3. депресивен или маниакален афект; 4. катотония; 5. нарушение на съня, инсцениране на налудности (всичко е нагласено); 6. двойна ориентация (в реалния и фантазния свят); 7. потапяне във фантастични налудни преживявания; 8. несъответствие между преживяванията и поведението на пациента. С пароксизмална шизофрения.

3.) аменция- умствено замъгляване на съзнанието, характеризиращо се с объркване с афект на недоумение и асоциативна несвързаност и невъзможност за възприемане на протичащи събития като цяло, за улавяне на връзката между обекти и явления.

1. речта е несвързана, те произнасят набор от думи; 2. постоянство; 3. непостоянна двигателна възбуда в леглото; 4. няма делириум, афектът не е стабилен.

В: ч. соматични заболявания, хр. инфекция на раната, органична заболяване мозък, реактивни психози, шизофрения.

4.) Сумрачно замъгляване на съзнанието- това е внезапно спиране на замъгляването на съзнанието с последваща аменция, пациентът извършва взаимосвързани, последователни действия, поради делириум, халюцинации, афекти на страх, отчаяние, гняв (стесняване на полето на съзнанието).

1. пароксизмална поява и прекратяване; 2. безопасност на автоматизираната дейност; 3. пълна амнезия за периода на замъгляване на съзнанието; 4. афективни и халюцинаторно-налудни преживявания; 5. агресия, внезапна възбуда.

С: органична патология на мозъка; епилептично заболяване; екзогенни интоксикации.

Истеричен здрач - пациентът напуска непоносимата за него психотравматична ситуация "в болестта".

5.) Фуги и трансове- краткотрайни състояния на амбулаторен автоматизъм.

6.) Отсъствие- краткотрайна загуба или потискане на съзнанието, последвано от амнезия.

Варианти на отсъствие: атоничен характер със загуба на тонус и внезапно падане; хипертония - мускулен тонус; субклинични - непълна загуба на съзнание; енуретичен - с неволна загуба на урина.

7.) Критерии за замъгляване на съзнанието според Ясперс:

1. откъсване от другите; 2. дезориентация в място, време, себе си; 3. амнезия; 4. несвързано мислене - произношението на отделни думи, кратки, букви, срички, които не са свързани помежду си. (в нарушение на съзнанието).

40. Нарушаване на самосъзнанието. Клинични варианти, диагностична стойност.

самосъзнание- това е не само осъзнаване на личността, но и тялото, психичните функции (мисли, чувства, желания, интереси и т.н.), чувство за диференциация, противопоставяне на "Аз" и целия свят наоколо.

Отражение- всеки човек може да се погледне отстрани, да се самонаблюдава, да мисли как и какво мисли, какво прави.

При деперсонализация- хипертрофия на отражението, отчуждение от себе си ( нарушение на самосъзнанието): 1)жизненоважен- пациентът губи усещането за живот - "като мъртъв съм"; 2) автопсихически- пациентът не чувства своето психическо "Аз", не чувства, че е той и е изключително обременен от това, "без живот", "автомати".

Психическа анестезия - чувство на болезнена безчувственост, загуба на състрадание, емпатия.

3) Саматопсихически- пациентите не усещат тялото си, не усещат, че то се състои от глава, ръце, крака и др., не усещат, че носят халат (няма тактилни и проприоцептивни нарушения, няма вътрешни сензорни нарушения на телесните промени). четири) Синдром на деперсонализация - дереализация- нарушение на самосъзнанието + нарушение на възприятието.

Алопсихична деперсонализация или дереализация- непълнота на „възприемането на околната среда, нейната чувствителна жизненост, пълнота, богатство, колоритност се губи“, хипостения (светът около тях е сякаш отделен от тях с филм, мъгла, не достига до тях“), болезнено за пациентите.

Астеничен синдром. Клинични и нозологични характеристики, лечение. Астеничен s-m, клиника, диференциация на соматогенна и психогенна астения. Соматогенна астения, концепция, клиника, динамика, лечение.

Астеничен синдром- разбирайте като раздразнителна слабост - избухливост и изтощение. Среща се при соматични заболявания.

Соматична астения. Клиника: умора, още от сутринта затруднена концентрация, забавяне на възприятията, емоционална лабилност, уязвимост и негодувание, бърза разсеяност, непоносимост към остри звуци, ярка светлина, миризми, докосвания - физиогенно оцветяване, нарушение на съня, нарушена интелигентност, памет, лошо понасят топлина, задух.

Съчетава се с депресия, тревожност, натрапчиви страхове, хипохондрични прояви.

Терапия на астенични s-ma: лечение на основния проблем (за лечение на соматична, психична, шизофрения) се използват транквиланти със седативно, активиращо, вегетотропно, хипнотично действие, ноотропи. С психоорганичен синдром - терапия на церебро-органичен синдром. Астеничният синдром е етап от психоорганичния синдром.

Триадата на Валтер Бухел:

1. ↓ интелигентност; 2. ↓ памет; 3. емоционална лабилност.

Психогенна астения- под въздействието на психотравматичен фактор.

1) възбудимост; 2) раздразнителност с бърза умора, изтощение; 3) вегетативни разстройства: "раздразнителна слабост", с възбуда тахикардия, изпотяване, студени крайници, нарушен сън, апетит, компресивно главоболие. 4) сензомоторни разстройства: чувствителност към стимули, усещани от вътрешните органи (зле понасят топлина, хлад при лошо време, ярка светлина и звук дразнят, главоболие, очакването става болезнено. 5) афективни разстройства: не контролират чувствата си, невъздържани за дреболии, разстроен до сълзи, бързо се успокоява. 6) ниво на идеатор на невротични разстройства: трудности при овладяване на материала, невъзможност за концентрация, увреждане на паметта за телефонни номера, имена, дати.

Шизофренична астения- „възниква без причина“, той е парадоксален по своята интензивност - често простите обичайни дейности, количеството натоварване причиняват на пациента „умора“, „изтощение“ и по-сложни, необичайни, нетрадиционни дейности (четене на сложна литература по съдържание, специфични психофизически упражнения, извършване на многоетапни дълги ритуали) не водят до умора. Откриват се инверсия на циркадните ритми (сутрин летаргия, късно вечер активност) и приливи или липса на мисли, сенестопатии, изтрити промени в настроението.

Етапи на формиране на съзнанието:

• един). До 1 година (будно съзнание) – появяват се първите реакции към околната среда.2). 1-3 години (обективно съзнание) - съзнанието на детето е обогатено с представи за предмети, но то не се разграничава от околната среда, живее в настоящето.
• 3). 3-9 години (индивидуално съзнание) - появяват се първите идеи за пространството и времето, което прави възможно отделянето от околната среда.
• четири). 9-16 години (колективно съзнание) - появяват се идеи за взаимоотношения в екипа.
• 5). 16-22 години (рефлексивно съзнание) - появява се способността да се отразява, да се предвижда хода на събитията и техните последствия.

Критерии за нарушено съзнание (по Jaspers):

• 1. Откъсване от външния свят(загуба на способността да се възприемат протичащи събития, да се анализира, да се използва минал опит и да се правят подходящи заключения, но по-често се проявява в промяна на възприемането на случващото се, изразена в фрагментация. Непоследователност в отразяването на събитията.)
• 2. дезориентация(алопсихични, амнестични, автопсихични, налудни - лъжливи представи за околната среда, соматопсихични, двойна ориентация).

амнезияза периода на нарушено съзнание (пълно или частично).

Симптоми на объркване:

• 1). Откъсванеот околния свят.
• 2). дезориентациявъв времето и пространството и др.
• а). Алопсихично - нарушение на ориентацията само в околната среда.
• б). Амнестична - поради нарушение на паметта.
• в). Автопсихически - дезориентацията се отнася само до личността.
• Ж). Налудни - всичко наоколо е изпълнено със специално значение, свързано с пациента.
• д). Соматопсихика - дезориентация в части от тялото ви.
• д). Двойна ориентация - пациентът сякаш се намира в 2 ситуации едновременно.
• 3). Анозогнозия- отричане на собственото заболяване.
• 4). Симптоми на невижданото и вече видяното.
• 5). объркване- състояние на остра безсмислие, болезнена неспособност за разбиране на ситуацията.

Синдроми на изключване на съзнанието:

1). Зашеметяване- характеризира се с повишаване на прага на всички стимули и обедняване на умствената дейност. Пациентите реагират само на силни въпроси, отговарят едносрично, но правилно.

Обнубилации(було на съзнанието) - както при лека интоксикация - разсеяност, лека еуфория.

• 2). Сопор- запазват се само прости психични реакции на външни въздействия: при убождане отдръпва ръката си и т.н. Зеничните и други рефлекси са запазени.
• 3). Кома- характеризира се с пълно инхибиране на умствената дейност, липса на рефлекси и наличие на булбарни и тазови нарушения.

Воронежска държавна медицинска академия на името на V.I. Н. Н. Бурденко

Отделение по психиатрия с наркология

СИНДРОМ НА НАРУШЕНО СЪЗНАНИЕ

Воронеж 2004г

1. Въведение

Съзнанието е най-висшата форма на отражение на обективната реалност, осигуряваща връзка на знанието за систематична, естествено насочена енергична дейност. Съзнанието е присъщо само на човека и възниква в процеса на историческото развитие на социалния живот и активната трудова дейност на хората. Благодарение на съзнанието имаме възможност да се ориентираме в околната среда, да планираме всяка дейност, да разберем нейните цели и да предвидим крайния резултат.

Основните характеристики на съзнанието се считат за степента на неговата яснота (ниво на будност), обем (широта на обхващане на явленията от околния свят и собствените преживявания), съдържание (пълнота, адекватност и критичност на оценката на използвани запаси от памет, мислене, емоционално отношение) и приемственост (способност за осъзнаване и оценка на миналото, настоящето и бъдещето). Един от най-важните компоненти на съзнателната (съзнателната) и целенасочената (волевата) дейност е вниманието - способността за съзнателно, доброволно или неволно селективно фокусиране на сетивна, интелектуална и двигателна активност върху действителни и индивидуално значими външни и вътрешни явления.

Яснотата на съзнанието предполага правилността на отразяването на действителността не в отделни психични сфери (във възприятието, мисленето и т.н.), а обобщено, в цялостен психичен акт. Ето защо такива психични разстройства като халюцинации, заблуди, обсесии и др., Формално не се класифицират като патология на обективното съзнание, въпреки че съдържат елементи на нарушено съзнание.

Не само за психиатър, но и за общопрактикуващ лекар е много важно да можете да идентифицирате нарушения на съзнанието и правилно да организирате терапевтични мерки. Синдромите на нарушено съзнание показват тежко увреждане на умствената дейност, което може да бъде причинено не само от действителната психическа, но и от соматична патология (инфекции, интоксикация, мозъчни тумори и др.).

Клинична задача:

Пациент Ю., 15 години, ученик от 9 клас. Преместена в психиатрична клиника от терапевтична болница, където е била лекувана от тежка фоликуларна ангина. В продължение на 3 дни тя почти не спи, оплаква се от силна слабост, главоболие. Настроението беше променливо - понякога необосновано тревожно, понякога необичайно оптимистично. Последната нощ в терапевтичния стационар беше неспокойна. Момичето не спеше, изпитваше страх, изглеждаше, че многоцветни спирали идват от електрическа крушка, „завинтваща се в главата й“. Но в тъмното страхът се засилваше още повече. Изглеждаше, че пред вратата се чуват неясни заплашителни гласове, вратата се разбива, зад нея се виждаше мъждукането на фенери, тълпа от хора. Ужасено, момичето скочи от леглото, опита се да отвори прозореца и да изскочи на улицата. До сутринта, под въздействието на приложените невролептични и хипнотични лекарства, пациентът заспива. След сън тя се чувстваше претоварена, повечето от това, което преживя през нощта, беше запазено в паметта на момичето. Въпроси към задачата:

Какво причинява описаните психични разстройства?

3. Каква терапевтична тактика би било подходящо да се избере в този случай?

Правилните отговори на поставените въпроси могат да бъдат дадени при условие на познаване на основите на общата психопатология, нейния раздел "Синдроми на нарушено съзнание".

Цели на урока:

да може да идентифицира и правилно да диагностицира синдроми на нарушено съзнание;

овладеят тактиката за подпомагане на пациенти със синдроми на нарушено съзнание.

За постигането на тази цел е необходимо да се решат следните задачи:

1) да може да идентифицира състоянието на нарушено съзнание чрез метода на клинично целенасочено разпитване и визуално наблюдение, също като използва данни от анамнезата на живота и болестта;

да може да квалифицира синдромни форми на нарушено съзнание;

овладяват тактиката за оказване на медицинска помощ на лица, които показват признаци на разстроено съзнание.

Целта на самообучението:

научете се да идентифицирате и диагностицирате типични симптоми и синдроми на нарушено съзнание с помощта на моделни задачи;

да може теоретично, според ситуациите, предложени в задачите, правилно да взема решения за предоставяне на медицинска помощ и прилагане на мерки, които предотвратяват обществено опасни действия.

2. Клинични прояви

Клиничните прояви на нарушено съзнание са разнообразни, но всички те имат общи постоянни признаци. Само съвместното им наличие прави диагнозата нарушено съзнание оправдана. Тези признаци се наричат ​​критерии за нарушено съзнание (K. Jaspers, 1911).

Откъсване от околната среда. Характеризира се с трудност, разпокъсаност или пълна невъзможност за възприемане на заобикалящата действителност.

Дезориентация. Нарушаване на ориентацията във времето, мястото, ситуацията, околните хора, собствената личност.

Нарушаване на мисленето. Слабост или невъзможност за преценка, недостатъчно разбиране на околната среда, непоследователно мислене или наличие на налудни идеи.

амнезия. Пълна или частична загуба от паметта на събитията от периода на разстроено съзнание.

2.1 Синдроми на изключване на съзнанието

Синдромите на изключване на съзнанието (непродуктивни, непсихотични форми на нарушено съзнание) се характеризират с намаляване, до пълно изчезване, на яснотата на съзнанието и обедняването на всички видове умствена дейност.

Зашеметяване

Характеризира се с повишаване на прага на всички стимули, обедняване на умствената дейност, двигателно инхибиране, затруднения в асоциативните процеси. Зашеметяването може да се определи като състояние, при което външността трудно се превръща във вътрешност, а вътрешността – във външна.

Пациентът е неактивен, аспонтанен, прекарва по-голямата част от времето в леглото, лежи в монотонно положение. Той е безразличен към околната среда, вниманието му се привлича трудно, отговаря само на прости въпроси, зададени на висок глас, често след многократно повторение. Отговорите на пациента са едносрични (олгофазия), със значителни латентни периоди (брадифрения), но винаги адекватни. Гласът е тих, без модулации, лицето е дружно. В емоционалната сфера доминира безразличието, по-рядко самодоволството. Няма критична оценка на състоянието си. В собствената си личност пациентът е напълно ориентиран, в околната среда - "общо".

След излизане от зашеметяването се наблюдава частична амнезия. Спомените са откъслечни, бедни, непоследователни. Например, пациентът си спомня, че е бил в болница, идвали са при него лекари и роднини, но не помни какво точно са казали, какви диагностични манипулации е претърпял.

Обнубилация - (помътняване на съзнанието) - лека форма на зашеметяване, характеризираща се с редуване на периоди на нарушено съзнание (помътняване) и просветление, често в комбинация с еуфоричен афект и анозогнозия. Вниманието е нестабилно, асоциациите са повърхностни

Сомнолентност - (патологична сънливост) - по-дълбока степен на зашеметяване. Проявява се с дълги периоди на пълна липса на контакт с реалността. Възможно е пациентът да бъде изведен от това състояние, но чрез интензивен порив към словесен контакт и за кратко време пациентът, оставен сам на себе си, отново "заспива". Трябва да се помни, че в някои случаи "събуждането" може да доведе до остра психомоторна възбуда с агресия (вариант на зашеметяване на здрача).

По-пълно изключване на съзнанието, отколкото зашеметяване. Характеризира се с изключване на първата сигнална система. Поради това пациентите са напълно недостъпни за вербален контакт и реагират само на силни стимули (болка) с недиференцирани защитни двигателни реакции. Пациентът е напълно неподвижен. Рефлексите на роговицата, конюнктивата, повръщането, зеницата са запазени. Могат да се отбележат патологични рефлекси. При излизане от ступора се наблюдава пълна амнезия.

Пълно изключване на съзнанието, липса на отговор на всякакви стимули. Липсват зенични и други рефлекси, наблюдават се булбарни и тазови нарушения. Дейността на вазомоторния и дихателния център е запазена. При задълбочаване на комата възникват патологични форми на дишане, сърдечната дейност се нарушава, след което настъпва смърт.

Вегетативен статус - (апаличен синдром) - състояние на относителна стабилизация на висцеро-вегетативните функции, започващо след кома с първото отваряне на очите, възможността за будност и завършващо с първия опит за фиксиране на погледа.

Непродуктивни форми на нарушено съзнание се срещат при интоксикации, метаболитни нарушения, черепно-мозъчни травми, мозъчни тумори, съдови и други органични заболявания на централната нервна система. Изключването на съзнанието отразява тежестта на основното заболяване и е прогностично неблагоприятен признак.

2.2 Синдроми на замъгляване на съзнанието

Синдромите на объркване (продуктивни, психотични форми на нарушено съзнание), в допълнение към наличието на 4 признака на нарушено съзнание според К. Ясперс, се характеризират с наличието на продуктивни психопатологични симптоми под формата на халюцинации, вторични заблуди, афективни разстройства , неадекватно поведение и дезорганизирана / пи умствена дейност като цяло .

Онейроид

Онейроид - сънна заблуда, подобно на сън зашеметяване. Развитието на oneiroid обикновено се предхожда от етап на афективно-налудни разстройства, който се характеризира с неспецифичност, полиморфизъм и променливост на симптомите с непокътнато съзнание.

Етап на афективно-налудни разстройства. На фона на нарушенията на съня и различни общи соматични разстройства нарастват афективните разстройства, проявяващи се с маниакални състояния с усещане за проникване и проницателност или депресии с тревожна депресия и чувствителност. Появява се дифузно налудно настроение, изявленията на пациентите (идеи за връзка, преследване, малоценност или надценяване на собствените качества, необичайни способности) са нестабилни и имат характер на надценени идеи и налудни съмнения. Има масивни деперсонализационно-дереализационни разстройства, с усещане за промяна в собствените умствени и физически процеси, усещане за странност и нереалност на средата. Възприемането на времето е нарушено, протичането му може да се възприема от пациентите като изключително ускорено, прекъсващо, забавено или спряно. Тези преживявания са придружени от увеличаване на полярните колебания на афекта (тревожността и екзалтацията достигат значителна степен на тежест) и развитието на заблуди за постановка, специално значение, интерметаморфоза, близнаци. Пациентите започват да твърдят, че наоколо се снима или се играе някакво представление, в което всеки има определени роли. Всичко изглежда специално подредено, изпълнено със специален смисъл, който пациентът отгатва в чужди думи, дела, обзавеждане, реални събития придобиват символично значение. Има усещане за постоянна променливост на околната среда, предметите понякога изчезват, след това, сякаш по магия, се появяват отново, лицата на хората непрекъснато се променят, един и същ човек приема различен вид (симптом на Фреголи), пациентът разпознава своите роднини в непознати, и смята роднините си за фигуранти (синдром на Катра). Пациентът твърди, че истинската същност на нещата е станала достъпна за него, че той е в състояние да чете мисли, да предсказва събития или да им влияе по някакъв начин, той изпитва външно влияние върху себе си. По този начин клиничната картина се усложнява поради появата на илюзии, псевдохалюцинации, автоматизми, след което се развива антагонистичен (манихейски) делириум. Пациентите стават център на борбата между противоположните сили на доброто и злото, околната среда става арена на тази борба, а хората стават нейни участници. Подобна конфронтация може да се извърши извън рецептивното поле на пациента, но той има "авторитета" да влияе върху хода на историческите събития, най-големите постижения. Налудният сюжет придобива мегаломанско съдържание: експанзивно (налудности за величие, месианство) или депресивно (налудности на Котард). След това се появява ретроспективен (конфабулаторен) делириум и симптомите се доближават до парафренния синдром.

Поведението на пациента в началните етапи се дължи на съществуващите афективни и налудни разстройства. Постепенно тя губи връзка със съдържанието на преживяванията и след това става формално подредена, но специфичното „омагьосване“ на пациента може да предаде богатството на вътрешните преживявания. Периодично има епизоди на ситуативно обусловено налудно поведение, когато пациентът отказва да общува с „измислени“ роднини, съпротивлява се на „инсцениран“ медицински преглед и не отговаря на въпросите на „следователя“ в лекарския кабинет.

Етап на развитие на ориентирания онейроид. В определен момент, на фона на описаните нарушения, пациентът развива склонност към неволно фантазиране, ярки съновидни представи, в които, благодарение на патологично засилената игра на въображението, целият минал опит се обработва по странен начин, не само лично преживяно, но и заимствано от книги и филми. Всяко външно впечатление или телесно усещане лесно се включва в съдържанието на тези фантазии, получавайки символична интерпретация. На този етап се появява явлението "двойна ориентация".

Пациентът, така да се каже, съществува едновременно в две ситуации - реална и фантастична, заедно с правилната ориентация в своята личност и място, той създава измамна представа за околната среда и позицията си в нея. Околната среда се възприема като историческо минало, необичайна ситуация на настоящето или като сцена с приказно и фантастично съдържание, околните лица се превръщат в активни герои на тези необичайни събития. Пациентът може да е напълно наясно, че е в болница, и в същото време да смята медицинския персонал за екипажа на космическия кораб, пациентите за пътници, а себе си за адмирал от звездния флот. По този начин има визуализация на продуктите на въображението, които пациентът отначало има способността да контролира, но след това притокът на образи възниква против волята му.

Поведението на пациентите има ясно изразени кататонични характеристики. В отделението такива пациенти може да са почти невидими или да привличат вниманието с нелепо вълнение и несвързана реч. Те стереотипно и претенциозно извършват религиозни и ритуални действия, маниерно рецитират стихове, застиват в скулптурни и монументални пози. Епизодично се определят феномените на восъчна гъвкавост, негативизъм, ехолалия, ехопраксия, импулсивни действия. Речта е богата на неологизми, мисленето е резонансно, понякога накъсано. Лицето е маскообразно или парамимично, има израз на мистично проникновение, екстаз или сериозност, неадекватни на изявленията. Контактът е непродуктивен, може да бъде доста трудно да се разкрие съдържанието на преживяванията.

Етапът на развитие на истински онейроид. Характеризира се с пълна загуба на контакт с околната действителност, ало- и аутопсихична дезориентация. Неволно възникващите идеи придобиват характер на зрителни псевдохалюцинации. Пациентът е заловен от съзерцанието на фантастични панорами, сцени на грандиозни събития, в които самият той заема централна позиция, действа като активен герой. В същото време той, като че ли, се превъплъщава в героите на необичайни инциденти, в „световния разум“, в животни, напълно се идентифицира с тях, както на умствено, така и на физическо ниво. В болезнените си преживявания той пътува във времето, пред „вътрешното му око“ проблясват цялата световна история, картини от древния свят и далечното бъдеще. Пациентът посещава далечни планети, древни цивилизации, подземния свят или други измерения. Той се среща с техните жители, враждува с тях или получава свещено знание от тях. Някои пациенти, намиращи се в онейроидно зашеметяване, смятат, че влизат в контакт с представители на извънземни цивилизации, биват отвлечени от тях, качват се на техния самолет, където са подложени на експерименти и изследвания. Други пациенти се виждат как пътуват до далечни или несъществуващи градове и галактики, воювайки в бъдещи или минали войни. Или извършват социални реформи, предотвратяват световни катаклизми, участват в безпрецедентни експерименти, изследват структурата на Вселената, необичайни форми на живот и сами се превръщат във фантастични същества.

Въпреки причудливите комбинации, сливания, превъплъщения, наблюдавани в онейроида, незавършеността на отделните образи, виденията се отличават с изключителна яркост, емоционално богатство и чувствена автентичност. Освен това преживените събития са обединени от общ сюжет. Всяка следваща ситуация е смислово свързана с предходната, т.е. действието се развива драматично. Пациентът може да бъде (последователно или едновременно) зрител, главен герой, жертва или извършител на разиграващата се драма. Според особеностите на афекта се разграничават експанзивен и депресивен онейроид. В един случай пациентът вижда сцени с изключителна красота, изпитва чувство за изключителна значимост, духовен комфорт и екстатично вдъхновение. В обратната ситуация той става свидетел на смъртта на света, на опустошаването на планетата, раздробяването й на парчета; изпитва ужас, отчаяние, обвинява себе си за случващото се (безсмислие на злата сила).

Кататоничните разстройства достигат значителна степен на тежест. Дисоциацията между поведението на пациента (ступор с восъчна гъвкавост или объркана патетична възбуда) и съдържанието на болезнени преживявания, в които самият пациент е активен участник, действащ в планетарен мащаб, се задълбочава още повече, вербалната комуникация с пациентите не е възможна. Вегетовисцералните нарушения са максимално изразени. В случай на фебрилна шизофрения, соматичното състояние става животозастрашаващо, а клиничната картина се доближава до аменталния синдром.

Продължителността на етапа на афективно-заблудните разстройства може да достигне няколко месеца. Онейроидът продължава с дни, седмици. На фона на истински онейроид са възможни периоди на двойна ориентация. Намаляването на симптомите става в обратния ред на тяхното появяване. Пациентите възпроизвеждат достатъчно подробно съдържанието на психопатологичните разстройства, околните събития, започвайки от етапа на ориентирания онероид, са до голяма степен амнезични, а за периода на замъглено съзнание има пълна амнезия на реални събития.

В зависимост от преобладаването на определени водещи симптоми в клиничната картина на онейроида се разграничават следните форми.

Афективно-онепроидна форма. Характеризира се с преобладаване на очертани полярни афективни състояния в цялата психоза. Съдържанието на делириум корелира с полюса на афекта, кататоничните симптоми не са изразени.

Oneproid-налудна форма. Най-голям дял принадлежи на чувствен фигуративен делириум и умствени автоматизми. Тази форма е с най-голяма продължителност с постепенно и бавно усложняване на психопатологичните симптоми.

Кататонично-ойеридна форма. Отличава се с остро развитие, тежест на вегетативно-висцерални нарушения, ранно начало, синдромна завършеност и значителна изразеност на кататоничните явления.

Онейроидното замъгляване на съзнанието е кулминацията в развитието на пристъп на шизофрения, често наблюдаван при интоксикация с канабиноиди, летливи органични разтворители. Онейроидът е много по-рядко срещан при епилепсия, мозъчно-съдови заболявания, в структурата на мета-алкохолни психози и други психични разстройства с екзогенен органичен произход.

Стадирането и симптоматиката на онейроида, които се появяват при шизофрения, не се срещат при никое друго заболяване. Онейроидоподобните състояния при симптоматични и органични психични разстройства се характеризират с по-бързо развитие и краткосрочен курс, синдромна непълнота и изход. В началния период психопатологичните разстройства отразяват характеристиките на съответните нозологични форми, съдържанието на преживяванията е относително примитивно, лишено от мания на величието и единичен сюжет. По-слабо изразена или липсваща аутопсихична дезориентация, като пациентът пътува до екзотични страни в болнична рокля. Състоянията на инхибиране и възбуждане са лишени от кататонични характеристики. Продължителността на такъв oneiroid варира от няколко минути до няколко дни, намаляването му често се случва критично. След възстановяване на съзнанието се наблюдават астения и психопатологични феномени, характерни за органично увреждане на мозъка. Спомените за съдържанието на преживяванията обикновено са бедни и откъслечни.

Делириумът е илюзорно-халюцинаторно помътняване на съзнанието. Перцептивните нарушения са основният психопатологичен феномен в структурата на този синдром и определят налудния сюжет и поведението на пациента. Делириозното зашеметяване се развива, като правило, вечер и през нощта и в своето развитие преминава през няколко етапа, които се разглеждат удобно на примера на алкохолния делириум.

В първия стадий на делириум (начален етап), на фона на астения и хиперестезия, се увеличава общото безпокойство, промените в настроението и нарушенията на съня. Пациентите изпитват повишена умора, леглото им изглежда неудобно, светлината е твърде ярка, а обикновените звуци са непоносимо силни. Вниманието лесно се отвлича от външни, незначителни събития (феноменът на хиперметаморфозата). Пациентите са придирчиви, приказливи, забелязва се непоследователност в изявленията. Има притоци от ярки образни изображения и спомени (oneirgai). Настроението е изключително променливо от трогателно добродушно, когато пациентите демонстрират немотивиран оптимизъм, до тревожно и напрегнато, със сълзливост, депресия и предчувствие за проблеми. Винаги има особена раздразнителност, капризност, негодувание. Повърхностен сън, с чести събуждания, ярки кошмари, които се бъркат с реалността. На сутринта пациентите се чувстват слаби, твърдят, че не са спали цяла нощ.

Във втория етап (етап на илюзорни разстройства) съществуващите симптоми се засилват още повече, към тях се присъединяват елементарни перцептивни измами под формата на фонеми и акоазми - пациентите чуват градушка, звънене на врата и различни недиференцирани звуци. При опит за заспиване се появяват множество калейдоскопично променящи се хипнагогични халюцинации. При отворени очи възникват илюзорни разстройства. Когато те са затворени, прекъснатият халюцинаторен епизод се развива допълнително. Характерни са парейдоличните илюзии - възраждането на равнинни модели. В играта на светлотеницата, в шарките на килима, тапетите, пациентите виждат причудливи картини, фантастични образи, които изчезват при увеличаване на светлината. Когато привлича вниманието, за разлика от обикновените илюзии, картината не изчезва, а напротив, допълва се с детайли, понякога напълно поглъщащи реалния обект. Змиите, които пълзят по пода, обаче изчезват в края на килима. Отношението на болните към виденията е комбинация от страх и любопитство.

Протичането на делириума е вълнообразно. Особено трептене на симптомите с кратки интервали на намаляване на интензивността на психопатологичните разстройства се появява още във втория етап. Периодично (обикновено в сутрешните часове) могат да се наблюдават луцидни (светли) интервали. По това време няма психотични разстройства, появява се ориентация в околната среда и дори критична оценка на състоянието, но има готовност за халюцинации. Пациентът може да бъде помолен да говори по предварително изключен телефон (симптом на Aschaffenburg) или да бъде помолен внимателно да разгледа празен лист хартия и да попита какво вижда там (симптом на Reichard). Появата на халюцинации в такива ("провокиращи") ситуации ви позволява правилно да оцените състоянието на пациента.

Прогностично неблагоприятните признаци на хода на делириума са увеличаване на зашеметяването през деня и развитието след третия етап на професионален или преувеличен делириум (тези форми условно се комбинират в четвъртия етап).

Професионалният делириум е придружен от монотонно двигателно възбуждане под формата на обичайни (професионални) действия. В това състояние пациентите забиват несъществуващи пирони с несъществуващ чук, карат кола, пишат текст на компютър, извършват реанимация, наркоман си прави интравенозна инжекция. Възбуждането се осъществява в ограничено пространство. Гласовият контакт не е възможен. Външните впечатления практически не достигат до съзнанието на пациентите.

Мърморещият (мърморещ) делириум е още по-дълбока степен на замъгляване на съзнанието. Тук преобладават некоординирани, стереотипни действия, хореоформни и атетозоподобни хиперкинези. Пациентите правят хващащи движения във въздуха, отърсват нещо, опипват го, сортират спалното бельо с пръсти - симптом на "ограбване" (корфология). В рамките на леглото възниква възбуждане, придружено от тихо неясно произнасяне на отделни звуци. Пациентите изобщо не реагират на външни стимули, не са достъпни за вербален контакт. Погледът е мътен, насочен в пространството. Соматичното състояние става животозастрашаващо. Възможен преход към кома и смърт.

Продължителността на делириума варира средно от три до седем дни. Ако делириумът изчезне в първия или втория етап, те говорят за абортивен или хипнагогичен делириум. Ако делириумът продължава повече от седмица, той се нарича продължителен делириум. Изчезването на разстройствата често се случва критично, след дълъг сън, по-рядко литично. В последния случай може да възникне остатъчен делириум. При този вариант на изхода пациентите, формално оценяващи прехвърленото състояние като болезнено, са убедени в реалността на някои епизоди, например сцени на прелюбодеяние. След няколко дни е възможна внезапна поява на пълна критика. След излизане от делириум винаги се наблюдава астения, характерни са афективни разстройства (субдепресивни или хипоманични). При тежки случаи на делириум е възможно да се развият корсаковски и психоорганични синдроми.

Амнезията за периода на делириозно зашеметяване е частична. Спомените за преживяното състояние са фрагментарни и се отнасят до психопатологични разстройства, докато събитията от реалния живот не се съхраняват в паметта. При пациенти, претърпели професионален и облекчаващ делириум, се наблюдава пълна амнезия.

Делириумът се среща при алкохолизъм, злоупотреба с вещества, инфекциозни и остри соматични заболявания, придружени от тежка интоксикация, черепно-мозъчни наранявания, съдови лезии на мозъка, сенилна деменция, епилепсия на темпоралния лоб.

При деца инфекциозният делириум е по-чест, при възрастни - алкохолизъм, в напреднала възраст - делириум с атеросклеротичен произход. Интересно е, че съдържанието на психопатологичните разстройства, възникващи при делириум, отразява, понякога в символична, кондензирана форма, действителните конфликти на пациентите, техните желания и страхове. Естествено, колкото по-дълбока е степента на замъгляване на съзнанието, толкова по-малко индивидуални, лични в симптомите. В зависимост от етиологичните фактори на делириозния синдром, перцептивните разстройства и други психопатологични явления могат да имат някои характеристики.

Най-голямата трудност в диференциално диагностично отношение е делириумът с псевдохалюцинации и умствени автоматизми. В такива случаи най-често става дума за дебют на ендогенно процедурно заболяване, провокирано от екзогенна вредност (интоксикация), или за едновременното съществуване на двете заболявания. С делириум поради интоксикация с вещества с антихолинергици. свойства (атропин, циклодол, амитриптилин, азалептин, хлорпромазин, дифенхидрамин), метаморфопсия и други разстройства на сензорния синтез са чести. Халюцинациите се характеризират с обективност, простота, безразличие на съдържанието за пациентите (тел, дървени стърготини, конци и др.), При интоксикация с циклодол се описва симптом на изчезваща цигара: когато пациентът почувства цигара, притисната между пръстите му, което „изчезва“, когато се опитва да го донесе до устата си (Пятницкая И. Н.). При отравяне с въглероден окис преобладават обонятелни халюцинации, кокаин - тактилни (усещане за кристали), тетраетил олово - орофарингеални (усещане за косъм в устната кухина). За инфекциозния делириум са характерни явленията на соматопсихична деперсонализация, пациентите се чувстват плаващи във въздуха, състояние на безтегловност, изчезване на тялото, присъствие на двойник до тях. Често има вестибуларни нарушения: усещане за въртене, падане, люлеене. При състояния, придружени от дехидратация, водата се появява в болезнени преживявания. Травматичният делириум е придружен от преживявания на обстоятелствата на нараняването (средата на битката). При формирането на халюцинаторно-налудни преживявания при соматични заболявания важна роля играят болезнени усещания в различни органи (на пациентите изглежда, че умират в огън, измъчвани и др.). За сенилния делириум (псевдоделирия) характерните черти са: ".живот в просиум", фалшиви разпознавания, повишена чувствителност към случващото се наоколо, придирчив бизнес, симптом на "събиране на пътя" - връзване на пациенти в спални снопове, скитане с тях. Такива състояния имат хроничен ход, като се засилват през нощта. Подобна клинична картина има делириум при съдови заболявания на мозъка, неговата специфика се определя от тежестта на тревожния компонент и зависимостта от състоянието на церебралната хемодинамика. При делириозни разстройства, които възникват на фона на остро нарушение на мозъчното кръвообращение, наред с други неща, могат да се наблюдават нарушения на схемата на тялото. Характеристика на делириума, който се проявява в напреднала възраст, е тежестта на мнестичните разстройства и свързаната с възрастта тема на заблудите (идеи за материални щети). Епилептичният делириум се характеризира със специална яркост и фантастични халюцинаторни образи. Виденията са плашещи по природа, често боядисани в червени и черни и сини тонове. Халюцинаторните образи се приближават до пациента, тълпят го. Чува оглушителен рев, усеща отвратителна миризма. Характерни са преживяванията с апокалиптично и религиозно-мистично съдържание. В последния случай халюцинациите могат да бъдат изключително приятни и придружени от възторжен афект.

Сумрачно замъгляване на съзнанието

Този вид замъгляване на съзнанието често се нарича патологично стеснено съзнание или полумрак. Поради някои характерни особености и разнообразие от клинични прояви, този синдром е най-труден за разграничаване. Най-честите му характеристики са: внезапно начало и спиране (пароксизмално), способност за външно целенасочено поведение, пълна амнезия от този период.

Дезориентацията може да бъде изразена в различна степен. Наред с дълбоката дезориентация в околната среда и собствената личност, има състояния на ориентация „общо“, със значително ограничаване на достъпа до външни впечатления, стесняване на кръга от действителни идеи, мисли и мотиви. Възприемането на околната среда може да бъде изкривено от съществуващи продуктивни нарушения. Тяхното присъствие може да се съди по спонтанните изявления и действия на пациенти, които в състояние на здрачна зашеметяване са откъснати и мрачни, по-често мълчаливи, спонтанната им реч е ограничена до кратки фрази. Пациентите са недостъпни за вербален контакт, въпреки че поведението им създава впечатление за смислено, целенасочено, то се дължи изцяло на съществуващите психопатологични разстройства. Доминират ярки (често визуални) сценични халюцинации с плашещо съдържание, чести са образен делириум с идеи за преследване, физическо унищожение и фалшиви разпознавания. Афективните разстройства са интензивни и се характеризират с напрежение (мъка, ужас, ярост). Често се наблюдава бурна психомоторна възбуда. Тези характеристики правят тези пациенти изключително опасни за себе си и за околните. Те могат да създадат впечатление за хора с непокътнато съзнание и в същото време да проявяват жестока сляпа агресия, да смажат всичко по пътя си, да убиват и осакатяват роднини и непознати. Доста често пациентите извършват внезапни и ужасяващо безсмислени автоагресивни действия. По-рядко се срещат състояния на здрач с религиозни и мистични преживявания и екстатичен афект.

Представената картина на здрачното помътняване на съзнанието се отнася до неговата психотична форма. Последният, в зависимост от преобладаването на определени психопатологични разстройства, е много условно разделен на следните варианти. Налудният вариант се характеризира с най-голяма външна подреденост на поведението, поради което извършените агресивни действия се отличават с особена внезапност и съответно твърдост. Халюцинаторният вариант е придружен от хаотично вълнение с брутална агресия, изобилие от необичайно ярки халюцинации с изключително неприятно съдържание. Ориентирано зашеметяване на здрача обикновено се случва в разгара на дисфорията, когато нарастващото напрежение с меланхолично-злонамерен афект получава разряд във външно слабо мотивирани разрушителни действия, спомените за които пациентът не запазва.

В случай на не толкова груби нарушения на поведението, те говорят за непсихотична (проста) форма на здрачно замъгляване на съзнанието, което предполага липса на халюцинации, заблуди и афективни разстройства. Тази гледна точка не се споделя от всички психиатри. Внезапното подозрение, обръщането към несъществуващ събеседник или извършването на особено нелепи действия от страна на пациента предполага ролята на халюцинаторно-налудните преживявания в произхода на тези явления.

Амбулаторният автоматизъм е специална форма на здрачно замъгляване на съзнанието. Поведението е доста подредено, пациентите могат да извършват сложни двигателни действия, да отговарят на прости въпроси. Спонтанната реч липсва или е стереотипна. На други те създават впечатление на замислен, съсредоточен или уморен човек. Обикновено заети с някаква дейност преди атаката, пациентите несъзнателно я продължават или стереотипно повтарят една от операциите, вече в състояние на замъглено съзнание. В други случаи те извършват действия, които по никакъв начин не са свързани с предишните и не са планирани от тях преди. Често това действие е безцелно лутане.

Транс - амбулаторен автоматизъм, продължаващ няколко дни, седмици. В това състояние пациентите се скитат из града, правят дълги пътувания, внезапно се оказват на непознато място.

Фуга - импулсивно двигателно възбуждане, сведено до сляп и бърз стремеж напред. Проявява се чрез внезапно начало на безцелно бягане, въртене на място или отдръпване, несвързано със ситуацията. Продължава 2-3 минути.

Сомнамбулизмът (сънливост) е състояние на здрач, което се случва в съня. Проявява се със сомнамбулизъм, сънливост, пароксизмални нощни страхове. Характеристика на това разстройство е стереотипното повторение (като клише) и ограничаването на определен ритъм. В това състояние не е възможно да се осъществи вербален контакт с пациент, постоянните опити да го събудите могат да доведат до генерализиран конвулсивен припадък или брутална агресия от негова страна. На сутринта, пациентът напълно амнезия нощни събития, понякога той се чувства слабост, слабост, емоционален дискомфорт.

Курсът на зашеметяване на здрача може да бъде непрекъснат или редуващ се (с краткотрайно изясняване на съзнанието) и продължава от няколко минути до 1-2 седмици. Разстройството на съзнанието прекъсва внезапно, след дълбок сън. Амнезията след излизане на пациента от състоянието на здрача е пълна. След изясняване на съзнанието се определя отношението на пациентите към извършените действия (убийства, разрушения и др.) Като действия на други хора. В някои случаи амнезията може да бъде забавена, когато фрагменти от преживявания остават в паметта веднага след психозата и след това се губят в рамките на няколко минути или часове. Последното обстоятелство е от особено значение за съдебно-експертната оценка на пренесеното състояние.

Сумрачно объркване на съзнанието се среща при епилепсия, патологична интоксикация, епилептиформен синдром с органични мозъчни лезии.

Пароксизмалната природа на появата на всички разстройства на здрача прави по-вероятно да се посочи епилептичната природа на тези състояния. Те обаче трябва да се разграничават от помрачаване на съзнанието от психогенен произход и невротичен сомнамбулизъм. В последния случай появата на сънуване и сънуване обикновено се свързва с емоционален стрес, предшестващ заспиването, човек в това състояние може да бъде събуден, докато той моментално има критична оценка на ситуацията и достъпност до вербален контакт, който обикновено се помни сутринта.

Психогенните форми на замъгляване на съзнанието (афективно стеснено съзнание, истеричен здрач, замъгляване на съзнанието от дисоциативен тип, дисоциативна психоза) могат да се проявят чрез ступорни състояния или остра психомоторна възбуда с объркване на речта, фугиформни реакции, картини на псевдодеменция, пуерилизъм, регресия на личността ("дивачество"), налудно фантазиране. Те могат да имат остро или подостро протичане, но винаги са свързани с травматична ситуация. Халюцинаторно-налудните явления, възникващи в тези състояния, са систематизирани и имат общ сюжет, като правило, противоположен на реалната ситуация. Афектът е не толкова напрегнат, колкото демонстративен, подчертано експресивен. В проявите на истерична (дисоциативна) психоза се отразяват наивните представи на пациента за картината на "лудостта". Поведенческите модели могат да бъдат доста сложни, но винаги са „психологически разбираеми” (К. Джасперс), т.е. с действията си пациентът сякаш губи темата за непоносима за него ситуация, търси да я „разреши“.

Аменцията е дълбоко затъпяване на съзнанието, чиито дефиниращи характеристики са: некохерентност (некохерентност на асоциативните процеси), объркване и двигателни нарушения. Двигателната възбуда е интензивна, но нецеленасочена и хаотична, ограничена до леглото. Има разрушаване на сложни двигателни формули, хореоформна и атетозоподобна хиперкинеза, корфологични симптоми. Пациентът прави въртеливи движения, разпръсква се и се втурва в леглото (яктация). Възможни са краткотрайни кататонични явления. Спонтанната реч на пациента се състои от отделни думи с обикновено съдържание, срички, нечленоразделни звуци, които той произнася или силно, или едва чуто, или с напевен глас; отбелязват се персеверации. Неговите твърдения не са облечени в граматически изречения, те са несвързани (несвързаност на мисленето). Значенията на несвързаните думи съответстват на емоционалното състояние на пациента, което се характеризира с изключителна променливост: понякога депресивно и тревожно, понякога сантиментално ентусиазирано, понякога безразлично. Постоянно присъства афектът на объркване, недоумение, безсилие. Способността на пациента за анализ и синтез е силно нарушена, той не е в състояние да схване връзката между предметите и явленията. Пациентът, като човек със счупени очила, възприема заобикалящата го реалност на фрагменти, отделните елементи не се добавят към последователна картина. Пациентът е дезориентиран във всички форми. Освен това, това не е фалшива ориентация, а търсене на ориентация в нейното отсъствие. Вниманието е изключително нестабилно, не е възможно да го привлечете. Речевият контакт е непродуктивен, пациентът не разбира адресираната реч, не отговаря по отношение на зададените въпроси. Изтощението е изразено. Налудните идеи и халюцинациите са фрагментарни и не определят поведението на пациентите. Периодично речевото двигателно възбуждане намалява и след това преобладават депресивният ефект и астения, пациентите остават дезориентирани. През нощта аменцията може да бъде заменена от делириум.

Продължителността на аменцията е няколко седмици. След възстановяване на съзнанието има тежка продължителна астения, психоорганичен синдром. Амнезията след излизане от аменталното помрачаване на съзнанието е пълна.

Аменталното състояние се среща при фебрилна шизофрения, злокачествен невролептичен синдром, но най-често при тежки соматични състояния (невроинфекции, сепсис, остри нарушения на мозъчното кръвообращение и др.) И показва неблагоприятно развитие на основното заболяване.

Подобна ситуация, като правило, се наблюдава при комбинация от няколко утежняващи фактора, например, когато интеркурентна инфекция (пневмония, еризипел, грип) се добави към хронично астенизиращо соматично заболяване или развитие на сепсис в ранния следродилен период. месечен цикъл. В последния случай диференциалната диагноза със следродилната психоза, като вариант на появата на шизофрения, е особено трудна. Липсата на дисоциация между несвързана реч и афект, депресивни епизоди, нестабилност и променливост на кататоничните разстройства, нощен делириум свидетелстват за екзогенния характер на аменталния синдром.

3. Диагностика и лечебна тактика

Разстройството на съзнанието е неспецифична реакция на психиката към действието на увреждащ фактор с изключителна сила. Следователно всички форми на нарушено съзнание се развиват в тясна връзка със соматични разстройства, които често застрашават живота на пациента, и дори шизофренията не е изключение. Следователно патологичните състояния, придружени от нарушена яснота на съзнанието, се срещат при пациенти в общи соматични болници по-често, отколкото при пациенти в психиатрични болници. Наличието в клиничната картина на заболяването на синдрома на нарушено съзнание е индикация за спешна медицинска помощ.

Както може да се види от всичко по-горе, различните синдроми на замъглено съзнание нямат строга нозологична специфика. Проверката на синдрома на замъглено съзнание е по-важна за определяне на тежестта на умственото увреждане, т.е. има не толкова диагностична, колкото прогностична стойност. Според степента на тежест (дълбочина) всички синдроми на замъгляване на съзнанието могат да бъдат подредени в определена последователност: онейроид - делириум - здрач - аменция (V. A. Zhmurov). В тази серия може да се наблюдава задълбочаване на конградната амнезия, обедняване на субективните преживявания и влошаване на поведенческите разстройства. Тази скала обяснява съществуването на преходни и смесени форми на нарушения на съзнанието и ви позволява да оцените тяхната динамика. Хък, например, в структурата на делириозния синдром могат да се наблюдават рудиментарни прояви на oneiroid под формата на oneirism, в началните етапи; картина на професионален делириум, с тежко протичане на психоза, се доближава до здрачното замъгляване на съзнанието; Мускулиращият делириум е животозастрашаващо състояние, което е клинично подобно на аменцията по много начини. Крайната точка на динамиката на всички синдроми на замъгляване на съзнанието е неговото изключване и последваща смърт.

Трябва да се отбележи, че въздействието на няколко патогенни фактора, особено ако пациентът има признаци на органично мозъчно увреждане, увеличава вероятността от развитие на синдром на нарушено съзнание, влошава неговия курс и прогноза. Така че при деца с минимална церебрална дисфункция (PED) инфекциозният делириум се появява по-често. При пациенти в напреднала възраст антихолинергичните лекарства (амитриптилин), дори в средни терапевтични дози, могат да провокират съдов делириум. Патологичните форми на алкохолна интоксикация са по-чести при лица, претърпели черепно-мозъчна травма. Мушинг делириумът обикновено се развива на фона на соматично заболяване, с хранителни дефицити, употреба на сурогати на алкохол и др.

За да се постави клинична диагноза и да се избере болничен профил за хоспитализация на пациента, е необходимо да се събере възможно най-пълна анамнестична информация (с помощта на роднини или други лица) и правилно да се проведе клиничен преглед. При събиране на анамнестична информация е необходимо да се установи състоянието на пациента, предшестващо нарушението на съзнанието (отказ от алкохол, неадекватно поведение, инфекциозно или друго соматично заболяване, травматично увреждане на мозъка, употреба на психоактивни вещества или други наркотици). От историята на живота на пациента е необходимо да се разбере за склонността към злоупотреба с алкохол или други психоактивни вещества, за наличието на хронично соматично заболяване; травматични мозъчни наранявания, невроинфекции, мозъчно-съдови инциденти, възможност за контакт с промишлени и битови отрови, хирургични интервенции под анестезия (техният брой и продължителност). Необходима е информация за наличието в миналото на епизоди на загуба на съзнание от всякакъв произход, състояния, подобни на настоящите, признаци на пароксизмални разстройства. Полезно е да разберете за възможните факти на хоспитализация в психиатрични и други болници, тяхната причина, продължителност.

При обективен преглед е необходимо да се установи естеството и тежестта на вегетативно-соматични и неврологични разстройства. В психическо състояние установете способността на пациента за вербална комуникация, неговата ориентация във времето, мястото, околните хора, собствената му личност. За да направите това, можете да зададете следните въпроси: „Как се казваш? На колко години си? Кой е денят от седмицата, месецът, годината? Къде си? Какви хора те заобикалят? В същото време е необходимо да се оцени правилността на отговорите, тяхната адекватност на зададените въпроси, стабилността на вниманието, способността да се правят прости логически преценки и да се идентифицират специфични нарушения на мисленето. Често отговорите на тези въпроси също позволяват да се разбере съдържанието на преживяванията, естеството на афекта, съответствието на изявленията и поведението на пациента с тях. След няколко минути е полезно да се повтори изследването на психичния статус, за да се оцени способността за запомняне на текущи събития, променливостта на съдържанието на болезнени преживявания и динамиката на състоянието на пациента като цяло.

Основните диагностични критерии за пълното развитие на типичните синдроми на нарушено съзнание са представени в таблица № 1.

Хоспитализацията на пациенти със замъглено съзнание в психиатрична болница трябва да се издава само принудително в съответствие с чл. 29 от Закона за психиатричната помощ.

При подпомагане на пациентите основната задача е да се облекчи психомоторната възбуда, за да се предотвратят инциденти и да се създадат необходимите условия за патогенетична терапия. За тези цели е показано използването на бензодиазепинови транквиланти (диазепам, феназепам), антиконвулсанти (фенобарбитал, карбамазепин), невролептици (хлорпромазин, дроперидол, халоперидол) в адекватни дози.

Маса 1.

Онейроид	Делириум	Здрач	аменция
Ориентация	Пълна дезориентация	Алопсихична дезориентация	Пълна дезориентация	Липса на ориентация
Нарушения на възприятието	Псевдохалюцинации	истински халюцинации	Истински и псевдохалюцинации	Рудиментарно
Рейв	Мегаломаничен	Физически и морални щети	Преследване и физическо унищожение	Рудиментарно
засягат	Екстаз или отчаяние	Променлив от еуфория до страх	Копнеж. Ужас, ярост	Объркване и недоумение
Гласов контакт	Невъзможно, няма спонтанна реч	На разположение. Речевите продукти отразяват съдържанието на психопатологичните разстройства	Невъзможно. Спонтанната реч е рязка и стереотипна	Разделяне на думи, букви, срички
Поведение	кататонични разстройства	Тежка психомоторна възбуда	Брутална агресия с външна способност за последователни действия	Хаотично вълнение в леглото
амнезия	Запазване на последователни спомени от психопатологични преживявания	Фрагментарни спомени от психопатологични преживявания	Пълна амнезия	Пълна амнезия
Съдържанието на преживяванията	Фантастични панорами. Последователно развитие на събитията	Професионални и домашни сцени. Променлив сюжет	Ужасяващи снимки на смърт и насилие	Несъгласуваност (несъгласуваност)

В случай на употреба на невролептици, които трябва да се избягват, ако е възможно, предпочитание трябва да се даде на лекарства с мощен антипсихотичен ефект (халоперидол), които, за разлика от лекарствата с преобладаващ седативен ефект (хлорпромазин, тизерцин), понижават прага на конвулсивна готовност в по-малка степен и рендер! по-малък ефект върху вегетативния статус. Употребата на лекарства с изразен антихолинергичен ефект (азалептин) трябва да се изключи при състояния на нарушено съзнание с неясен произход. Прилагането на мерките за неотклонение и задържане трябва да се извършва в строго съответствие с чл. 30 от Закона за психичното здраве. Трябва да се има предвид, че използването на тези мерки по отношение на пациенти със замъглено съзнание рязко повишава техния страх и двигателна възбуда, което в условия на ограничена подвижност води до самонараняване и влияе неблагоприятно на соматовегетативния статус.

Само адекватно проведената терапия на основното заболяване допринася за бързото и пълно намаляване на психопатологичните разстройства.

4. Клинични задачи

Прочетете следващите задачи и определете коя форма на нарушено съзнание е описана (синдром).

Пациент Ж., ученик в техникум. От 10-годишна възраст страда от епилептични припадъци. Една сутрин отидох на лекар в психоневрологичен диспансер и изчезнах. Въпреки организираното издирване пациентът не може да бъде открит никъде. Три дни по-късно Й. се прибрал у дома. Беше дрипав, студен, без палто. Той се държеше странно: не каза нито дума, не отговаряше на въпроси, през цялото време гледаше в тавана. Изобщо не спа през нощта. На следващия ден той започна да говори, разпозна роднините си. Постепенно състоянието се подобри и Ж. разказа следното: "Спомням си как отидох в диспансера за лекарства. След това не помня нищо, докато не усетих железопътните релси под краката си. Аз: 10 километра до Казан, 10 километри.След това пак не помня нищо.Свестих се някъде близо до Казан.Седях до реката под моста и миех краката си,които по някаква причина бяха червени и горящи.Страхувах се. мисъл: „Скоро ще се прибера и ще кажа всичко на родителите си. След това отново не помня нищо.“ Познатите разказали на родителите си, че са видели Ж. ден след като изчезнал от къщата си на брега на горско езеро на около 30 километра от града. Ж. им се стори някак странен, замислен, в отговор на поздрава на познатите си кимна разсеяно и продължи.

Пациент С, 40-годишен, работник във фабрика. Тя беше приета в психиатрична болница малко след раждането. Изглежда бледа, изтощена, устните й са сухи и пресъхнали. Психическото състояние е изключително променливо. Понякога пациентката е възбудена, мята се в леглото, къса бельото си, заема страстни пози. Изражението на лицето е тревожно, объркано, вниманието е фиксирано върху произволни обекти. Речта на пациента е несвързана; „Ти ми отне бебето... Жалко... Мислиш, че трябва да живееш с Ваня, но трябва да живееш с Господ... Аз съм дяволът, не Бог... Всички ще си отидете луд ... имам инхибиране ... Аминазин , а след това до магазина ... "и т.н. От отделни откъслечни изявления може да се разбере, че пациентът чува гласовете на роднини, идващи някъде отдолу, виковете и плача на децата. Настроението й ту е дълбоко потиснато, ту ентусиазирано - еуфорично. В същото време той лесно се озлобява, заплашвайки да си извади очите. Състоянието на възбуда внезапно се заменя с дълбока прострация. Болната замлъква, безсилно свежда глава на възглавницата, оглежда се с копнеж и объркване. По това време е възможно да се осъществи контакт с пациента, да се получат отговори на прости въпроси. В същото време се оказва, че пациентката не знае къде се намира, не може да назове текущата дата, месец, бърка времето от годината и не може да даде почти никаква информация за себе си и семейството си. С кратък разговор той бързо се изтощава и спира да отговаря на въпроси.

Пациент Г., 39 години, инвалид от II група. Приет в психиатрия за 6-ти път; атаките на болестта са подобни, според вида на "клишето". При постъпване в болница контактът е почти недостъпен. Или развълнуван, подскачащ, крещящ, подсвиркващ, или бродещ безцелно по коридора с изражение на отчужденост, понякога смеейки се без причина. След 3 седмици имаше значително подобрение в състоянието и пациентът разказа следното за преживяванията си: „Разбрах, че съм в болницата, но някак си не придадох никакво значение на това. Мислите нахлуха в главата ми , всичко се смеси в главата ми. фантастично: Взех цветята на прозореца за марсиански растения, изглеждаше, че хората имат прозрачни сини лица и се движеха бавно, плавно - сякаш летяха във въздуха. ", безплътно, вместо ръце тя имаше пипала и усетих студения им допир Лежа в леглото - и веднага мислите ми ме отвеждат далече Представям си сгради с коринтски колони, а аз самият вървя като в приказен град сред облечени хора в древни римски дрехи. Къщите изглеждат празни, необитаеми, паметниците се виждат навсякъде. Всичко това е като в сън."

Пациент В., 37 години, механик. Преди три дни се появи непонятно безпокойство, безпокойство, изглеждаше, че стаята му беше пълна с хора, някакви хора крещяха зад стената, заплашваха с убийство, викаха „да отидем да пием“. Не спах през нощта, видях чудовище с рога и искрящи очи да изпълзява изпод леглото, сиви мишки, полукучета, полукотки тичат из стаята, чух почукване на прозореца, викове за помощ . В силен страх той избягал от къщата и се втурнал към полицейското управление, бягайки от "преследване". Оттам той е откаран в психиатрична болница. В отдела той е развълнуван, особено вечер, втурва се към вратите, към прозорците. По време на разговор вниманието към темата на разговора се фокусира трудно, трепери, тревожно се оглежда. Изведнъж започва да се отърсва от нещо, казва, че се отърсва от пълзящи по него насекоми, вижда пред себе си "гримасни лица", сочи ги с пръст, смее се на глас.

Отговори на задачи

Задача 1. Сумрачно състояние на съзнанието.

Описаното състояние при пациентката Ж. е един от вариантите на сумрачно разстройство на съзнанието - извънболничен транс. Действията на пациента, външно доста подредени, по същество излизат извън контрола на съзнанието, стават безцелни, безсмислени, автоматични. Вниманието му обхваща само тесен кръг от случайни обекти и впечатления от външния свят.

Всичко останало минава покрай пациента или се възприема от него смътно, откъслечно, "като в здрач". Оттук и името на този синдром. В същото време всички умствени процеси са емоционално ярко оцветени (неразбираемо чувство на страх). Сумрачното състояние на съзнанието възниква неочаквано, внезапно и обикновено продължава от няколко часа до няколко дни. Целият период на неговата амнезия е пълна или частична - както се наблюдава при описания пациент.

Задача 2. Аментативен синдром.

Този синдром се характеризира с нарушение на способността за навигация в място, време, собствена личност, безпорядъчно вълнение, несвързаност на речта (некохерентност). Също толкова фрагментарни и несистематични са халюцинаторните преживявания. Но въпреки хаотичността и разпокъсаността на вътрешните преживявания, действия и реч, те са постоянно наситени с емоции, които калейдоскопично се сменят една друга. Всичко това присъства в поведението и преживяванията на пациента. Вниманието й е пасивно привлечено за момент от случайни обекти, но пациентът не може да ги свърже заедно и следователно да разбере заобикалящата ситуация, да разбере отношението си към нея. Симптомите се развиват на фона на тежка умствена и физическа слабост, астения.

Задача 3. Онейроиден синдром.

Обръща се внимание на острата природа на атаката на болестта, в разгара на която има нарушение на съзнанието в съня с фантастични преживявания. Пациентът Г. има ярки визуални псевдохалюинации: той образно си "представя" приказни градове, фантастични събития и самият той е участник в тях. Забелязват се парейдолични илюзии: цветята изглеждат като марсиански растения, лекарят има пипала вместо ръце. Тези сънища изпълват съзнанието на пациента. В същото време обаче се запазва ориентацията в обкръжението - пациентът разбира, че е в болница, разпознава лекаря. Следователно такъв онейроид се нарича ориентиран.

Задача 4. Делириум.

В горното описание много от признаците, характеризиращи замъгляването на съзнанието, не се разкриват и по-специално нищо не се казва за способността на пациента да се ориентира в място, време, в собствената си личност. Също така не знаем дали впоследствие пациентът е развил амнезия за всичко преживяно през периода на заболяването. Но все пак можем да кажем, че пациентът има замъгляване на съзнанието под формата на делириум. Това се подкрепя от обилен приток на халюцинации, предимно зрителни. Възприемането на реални събития е изместено на заден план от ярки халюцинаторни образи. Халюцинациите са придружени от чувствени налудности за преследване, страх, психомоторна възбуда. Поведението на пациента се определя изцяло от неговите халюцинаторно-налудни преживявания. Реалните събития се възприемат и разбират от пациента неясно, фрагментарно. Характерно е и засилването на халюцинациите и възбудата вечер.

5. Въпроси за тестов контрол