ЦЕЛ НА УРОКА:за изучаване на етиологията и общите механизми на храносмилателната патология, за разглеждане на основните синдроми на увреждане на храносмилателната система, за изучаване на етиологията и патогенезата на язва на стомаха и дванадесетопръстника.
Основни знания, необходими за овладяване на тази тема:
Анатомия, хистология: анатомия, топография и хистология на храносмилателната система.
Физиология: функции на храносмилателната система; храносмилане в устната кухина, храносмилане в кухината на стомаха, храносмилане в червата; концепцията за париетално и коремно храносмилане; усвояване на хранителни вещества.
Биохимия: метаболизъм на протеини, мазнини, въглехидрати; витаминен метаболизъм
Списък с въпроси за подготовка за урока:
1. Обща характеристика на храносмилателните разстройства в стомаха.
2. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника: определение, етиология, патогенеза, основни клинични прояви.
3. Заболявания на резектирания стомах. Дъмпинг синдром, хипогликемичен синдром, синдром на аферентна бримка. Нарушения на двигателната и секреторната функция на стомаха.
4. Синдром на недостатъчност на храносмилането (малдигестия) и недостатъчност на чревната абсорбция (малабсорбция). Основни патогенетични механизми. клинични симптоми. Чревни ензимопатии (глутенова болест, непоносимост към дизахариди).
5. Синдром на късото черво. Нарушаване на двигателната, секреторната, ендокринната и абсорбционната функция на тънките черва.
Списък с въпроси за самоподготовка от студентите:
1. Нарушения на апетита: хипорексия, анорексия, парарексия, булимия, полифагия, полидипсия, вкусови нарушения. Нарушаване на слюноотделянето, хипо- и хиперсаливация. Нарушения на дъвченето, преглъщането, функциите на хранопровода.
2. Нарушения на резервоарната, секреторната и моторната функция на стомаха: количествени и качествени нарушения на секреторната функция на стомаха; видове патологична секреция; хипо- и хиперкинетични състояния на стомаха.
3. Остър и хроничен гастрит: етиология, патогенеза, основни клинични прояви.
4. Нарушения на евакуацията на стомашното съдържимо: оригване, киселини, гадене, повръщане. Връзка между секреторни и двигателни нарушения.
5. Нарушения на чревната подвижност. Диария, запек, чревна непроходимост.
6. Нарушаване на бариерната функция на червата; чревна автоинтоксикация; колисепсис; дисбиоза. Ентерит, колит.
Текстови задачи за самостоятелна работа на учениците
Дефинирайте термините
анорексия
полифагия
полидипсия
дъмпинг синдром
синдром на аферентната бримка.
лошо храносмилане
малабсорбция
чревни ензимопатии
гастро-езофагеален рефлукс
стеаторея
амилорея
Тестови задачи за контрол на изходното ниво на знанията на учениците
1. ПОСОЧЕТЕ ФАКТОРИТЕ, УЧАСТВАЩИ В ПАТОГЕНЕЗАТА НА КИСЕЛИНИТЕ (3):
1. зейнала кардия
2. гастроезофагеален рефлукс
3. антиперисталтика на хранопровода
4. понижаване на киселинността на стомашния сок
5. Намалена чувствителност на езофагеалните рецептори
2. СТОМАШНО-ЧРЕВНАТА СЕКРЕЦИЯ СЕ ПОВИШАВА ПРИ ДЕЙСТВИЕ (3):
1. хистамин
2. ацетилхолин
3. адреналин
4. гастрин
5. пепсин
3. ИЗБЕРЕТЕ МИКРООРГАНИЗМА, ВОДЕЩ ДО РАЗВИТИЕТО НА СТОМАШНА ЯЗВА (1):
1. Стафилококус ауреус
2. E. coli
3. Helicobacter pylori
4. хемолитичен стрептокок
5. Pseudomonas aeruginosa
4. СТОМАШНАТА СЕКРЕЦИЯ СЕ ПОВИШАВА, КОГАТО СЕ ВЪВЕЖДА С ХИСТАМИН ПОРАДИ ВЪЗБУДВАНЕ (1):
1. М - холинергични рецептори
2. H 2 - хистаминови рецептори
3. H 1 - хистаминови рецептори
4. N - холинергични рецептори
5. адренорецептори
5. ПОСОЧЕТЕ КИСЕЛИННОСТТА (pH) НА СТОМАХА (1):
6. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СТОМАШНА ЯЗВА НЕ СЕ ПРИЛАГАТ (1):
1. спазване на диетата
2. пушене
3. алкохол
4. прием на пикантна, пикантна храна
7. МЕХАНИЗМЪТ НА СТРЕСОВАТА СТОМАШНА ЯЗВА ВКЛЮЧВА (2):
1. мукозна исхемия
2. хиперемия на лигавицата
3. повишена секреция на слуз
4. повишена секреция на ендорфини
5. инхибиране на регенеративния капацитет на епитела
8. ОСНОВНАТА ВРЪЗКА С ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТ е (1):
1. Намалени защитни фактори и фактори на агресия
2. активиране на защитните фактори и факторите на агресията
3. дисбаланс между факторите на защита и факторите на агресия, в посока увеличаване на факторите на защита
4. дисбаланс между факторите на защита и факторите на агресия, в посока увеличаване на факторите на агресия
5. нормално съотношение на факторите на защита и агресия
9. КАКВИ НАРУШЕНИЯ В МОТОРНО-ЕВАКУАТОРНАТА ФУНКЦИЯ НА СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ СПОСЪСТВАТ ЗА РАЗВИТИЕТО НА ДВОЙНА пептична язва (2)?
1. дуоденогастрален рефлукс
2. намалена подвижност на стомаха
3. гастроезофагеален рефлукс
4. повишена подвижност на стомаха
5. дуоденостаза
Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника
пептична язва- хронично заболяване с полицикличен ход, характеризиращо се с появата на язва на лигавицата на стомаха и / или дванадесетопръстника.
Пептичната язва е най-честото (след хроничния гастрит и дуоденит) заболяване на коремните органи. Годишно се регистрират между 350 000 и 450 000 нови случая на заболяването. В Съединените щати 7 до 10% от населението ще развие пептична язва през живота си. Всеки десети жител на Германия се разболява от пептична язва; в Швеция - 10,2% от възрастното население. Голям брой пациенти с пептична язва са регистрирани в Русия - 5-8% от възрастното население. Пептичната язва се среща при хора на всяка възраст, но по-често на възраст 30-40 години. Съотношението на стомашната и дуоденалната язва е приблизително 1:4. Тя е променлива и зависи от възрастта на пациента. При младите хора има по-ниска честота на стомашни язви в сравнение с дуоденални язви (1:13). При пациенти на средна и напреднала възраст честотата на стомашните язви се увеличава. Пептичната язва с локализация в дванадесетопръстника зависи от пола. Среща се много по-често при мъжете. Разпространението на пептичната язва при децата е 1%.В детската възраст язвата на дванадесетопръстника също е по-честа. Заболяването се среща по-често при деца в училищна възраст, по-рядко при деца в предучилищна възраст. Момчетата и момичетата са еднакво често болни.
Етиология.Пептичната язва е полиетиологично заболяване. Всички основни етиологични фактори могат да бъдат разделени на 2 основни групи: предразполагащи към развитието на заболяването и реализиращи появата (или рецидив) на пептична язва. Предразполагащи фактори са:
1. -наследствено-конституционални фактори;
2. - нервно-психически;
3. -хранителен фактор;
4. - лечебно действие;
5. -лоши навици;
1. Пептичната язва е разнородна група заболявания, които се различават по степен генетична обремененост, а най-обременена е детската форма на заболяването. Но генетичните фактори определят развитието на патологичния процес само когато действат в същата посока заедно с определен набор от екзогенни фактори.
Сред факторите, които наследствена основав развитието на заболяването включват следното:
Увеличаване на секрецията на пепсиноген I и II (Пепсиноген-1 се секретира от клетките на лигавицата на тялото и фундуса на стомаха. Пепсиноген-2 се секретира от клетките на целия стомах и жлезите на дванадесетопръстника те се различават по структурата на молекулите и имунологичните свойства , Оптималните стойности на рН, при които се образува пепсин от тях, са различни: за PG1 - 1.5.2.0, а за PG2 - 4.5).
Увеличаване на броя на париеталните (париетални) клетки на стомаха.
Повишена чувствителност на париеталните клетки към гастрин;
Повишена секреция на солна киселина след хранене
Нарушаване на механизма за обратна връзка между производството на солна киселина и освобождаването на гастрин
Нарушения на двигателната функция на стомаха и дванадесетопръстника
Повишено производство на адреналин и нарушаване на неговото използване
Нарушаване на производството на секреторни IGA и други.
Генетични маркери за развитие на язва на стомаха и дванадесетопръстника са някои кръвни групи и фенотипни особености.
Понастоящем въз основа на наследствено-конституционални фактори е формулирана хетерогенна теория, според която основата на улцерогенезата е комбинация от различни генетично предопределени фактори, които определят полиморфизма на язвите и клиничните прояви на пептична язва.
2. Влияние на невропсихични факториотносно появата на пептична язва е двусмислен. Повечето учени обаче им отреждат значителна роля в етиологията на заболяването. В развитието на пептична язва основна роля играят функционалните нарушения на вегетативната нервна система с преобладаване на вагусния тонус (Bergman, 1913). Признаването на решаващата роля на невропсихичните фактори е отразено и в кортико-висцералната теория, според която задействащият механизъм на улцерогенезата е промяна във висшата нервна дейност в резултат на отрицателни емоции, психически стрес и др., Което е придружено от повишаване на тонуса на блуждаещия и симпатиковия нерв. Дисфункцията на автономната нервна система води до повишаване на стомашната секреция, повишена подвижност, съдови контракции и исхемия, намаляване на тъканната резистентност и последващо увреждане на областта на лигавицата от стомашния сок и в крайна сметка до образуване на язва.
3. някои Хранаможе да стимулира стомашната секреция, да предизвика развитие на хроничен процес в гастродуоденалната зона поради дразненето му при приемане на груба, прекалено гореща или студена храна, подправена с люти подправки и др. Някои храни (месо, мляко, картофи и др.), на напротив, имат противоязвен ефект, като блокират активния стомашен сок. В допълнение, важно е нарушението на биологичния ритъм на хранене. Човешкият биоритъм (циркадианната система) е силно чувствителен към всякакви влияния и смущенията в тази система служат като един от ранните симптоми за бъдещи проблеми на тялото. Ярък пример за това е язвената болест при ученици, свързана с нарушение на нормалния ритъм на хранене.
4. Лекарства(кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства, резерпин и др.) . Техният механизъм на действие може да бъде различен. Те могат независимо да причинят язви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, да подобрят агресивните свойства на стомашния сок (стимулират производството на солна киселина от париеталните клетки), да нарушат защитните свойства на лигавицата (намаляват производството на слуз, променят нейното качество състав, потискат синтеза на ендогенни простагландини), намаляват клетъчната пролиферация на епитела на стомашно-чревния тракт.
5. Те играят специална роля лоши навици, които могат да имат както пряко, така и косвено въздействие върху стомашно-чревната лигавица.
Никотинът предизвиква вазоконстрикция на стомаха, повишава неговата секреция, повишава концентрацията на пепсиноген I, ускорява евакуацията на храната от стомаха, намалява налягането в пилорния сфинктер и насърчава дуоденогастрален рефлукс. В допълнение, никотинът инхибира секрецията на панкреатични бикарбонати, простагландини в лигавицата.
Алкохолът стимулира киселинно-образуващата дейност на стомаха, в резултат на което се повишават агресивните свойства на стомашния сок, нарушава се бариерната функция на лигавицата и (при продължителна употреба на силни алкохолни напитки) се развиват хронични гастрит и дуоденит и , в резултат на което резистентността на стомашно-чревната лигавица намалява.
Факторът, осъществяващ възникването на заболяването (или рецидива), е инфекциозен агент. Инфекциозният фактор е един от най-важните етиологични фактори на пептичната язва. Тази роля принадлежи на Helicobacter pylori. Има също наблюдения, че наличието в тялото на вируса на херпес симплекс тип I в комбинация с Helicobacter влошава хода на пептичната язва. Тези микроорганизми са в състояние да причинят възпаление на лигавицата, като същевременно унищожават местните защитни фактори и повишават киселинността.
Патогенеза.От съвременна гледна точка патогенезата на пептичната язва изглежда е резултат от дисбаланс между факторите на "агресия" и факторите на "защита" на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.
Да се "агресивни" факторисе прилага
1) киселинно-пептични (солна киселина и пепсин) - основните ендогенни фактори на агресията. Хиперсекрецията на стомашен сок и солна киселина може да се дължи на увеличаване на масата на париеталните клетки на стомашните жлези, прекомерното им стимулиране от вагусния нерв и гастрина с повишено съдържание на улцерогенната фракция на пепсин - пепсин 1 в стомашния сок, както и намаляване на синтеза на хормони, които блокират производството на солна киселина - секретин и холецистокинин.
Синтезът и секрецията на НС1 повишават хистамина, действайки върху Н2 рецепторите, и в същото време нарушават микроциркулацията. При пациенти с пептична язва, повишаване на нивото хистаминв кръвта и в стомашната лигавица, както и намаляване на хистаминазната активност.
Нарушение съотношенията на цикличните нуклеотиди.Установено е, че при пептична язва се повишава съдържанието на циклични нуклеотиди в кръвта: при язва на дванадесетопръстника - cAMP, при язва на стомаха - cGMP. Цикличните нуклеотиди са пряко включени в нарушението на секреторната функция на стомаха при пептична язва, медиирайки ефекта на хормоните върху синтеза и секрецията на НС1.
2. Факторите на агресия включват нарушени двигателни умения:
Ускорена, прекомерна и неравномерна евакуация от стомаха в дванадесетопръстника на киселинно стомашно съдържимо и агресия на киселинно-пептичния фактор по отношение на лигавицата на дуоденума;
Застой на стомашно съдържимо в антрума с прекомерно стимулиране на производството на гастрин със забавена евакуация;
Възможен рефлукс на дуоденално съдържимо в стомаха поради антиперисталтика на дванадесетопръстника и зейване на пилора с разрушаване на лигавично-бикарбонатната бариера на стомаха от детергенти (жлъчни киселини, панкреатични ензими), идващи от дванадесетопръстника;
Нарушаване на евакуационно-моторната функция на дванадесетопръстника - дуоденостаза, което води до увеличаване на времето за подкисляване на дванадесетопръстника, което спомага за намаляване на устойчивостта на лигавицата (CO), обратната дифузия на H + в CO клетки.
3. Факторите на агресия включват замърсяване на антрума на стомашната лигавица и огнища на стомашна метаплазия в луковицата на дванадесетопръстника с Helicobacter pylori
В началния етап след навлизане в стомаха H. pylori , движейки се бързо с помощта на флагели, преодолява защитния слой от слуз и колонизира стомашната лигавица. След като се фиксира върху повърхността на лигавицата, бактерията започва да произвежда уреаза, поради което концентрацията на амоняк се увеличава в лигавицата и слоя защитна слуз в близост до нарастващата колония и рН се повишава. По механизма на отрицателната обратна връзка това води до увеличаване на секрецията на гастрин от клетките на стомашната лигавица и компенсаторно повишаване на секрецията на солна киселина и пепсин при едновременно намаляване на секрецията на бикарбонати. Произвежданите от бактерията муциназа, протеаза и липаза причиняват деполимеризация и разтваряне на защитната стомашна слуз, в резултат на което солната киселина и пепсинът получават директен достъп до откритата стомашна лигавица и започват да я разяждат, причинявайки химическо изгаряне, възпаление и разязвяване на лигавицата. Екзотоксинът VacA, произведен от бактерията, причинява вакуолизация и смърт на стомашни епителни клетки. Привлечени от възпалението, левкоцитите произвеждат различни медиатори на възпалението, което води до прогресиране на възпалението и разязвяване на лигавицата, бактерията също причинява оксидативен стрес и задейства механизма на програмирана клетъчна смърт на стомашни епителни клетки.
Защитна роля изпълняват:
1. Антикиселинна и антипепсинова бариера, образувана от стомашна слуз и производството на бикарбонатни йони, секретирани в стомашната и дуоденалната лигавица („муко-бикарбонатна бариера“).
2. Нормална регенеративна активност на покривния ямков епител, осигуряващ качествено заместване на мъртвите клетки.
3. Достатъчен кръвоток в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.
4. Имунологични защитни фактори
1. Стомашната слуз се произвежда от допълнителни клетки на шийките на жлезите на дъното и тялото на стомаха, мукоидни клетки на сърдечните и пилорните жлези и клетки на повърхностния епител. Слузта се състои от биополимери с високо молекулно тегло - мукоидни вещества, присъстващи във всички тъкани на тялото и представени от два вида макромолекули - гликопротеини и протеогликани. Под формата на гел образува защитна бариера с дебелина около 0,2 mm върху стената на стомаха. Непокътнатият гел слой забавя дифузията на йони, освен това е непропусклив за големи молекули, като пепсин (молекулно тегло 34 000), като по този начин предпазва лигавицата от храносмилане.
Специфичен стимулатор на биосинтезата и секрецията на стомашна слуз е простагландин Е (PGE). Свързването му с рецепторите стимулира PGE - чувствителната аденилатциклаза и повишава концентрацията на cAMP, което води до фосфорилиране на ендогенни ензимни протеини и включване на процесите на синтез и вътреклетъчен транспорт на мукусни молекули. Секрецията на синтезирани гликопротеини и протеогликани се причинява от холиномиметици, действащи върху М-холинергичните рецептори, както и от дразнене на еферентните влакна на блуждаещия нерв. Този ефект е свързан с повишаване на вътреклетъчната концентрация на калциеви йони.
Стомахът има защитен слой бикарбонатипроизведени от епителните клетки. Този слой е с дебелина до 0,5 микрона и покрива стомашната лигавица. Секрецията на бикарбонати зависи от състоянието на микроциркулацията, както и от простагландини Е1 и Е2. Намаляването на синтеза на простагландини в организма води до повишаване на киселинността на стомашното съдържимо, намаляване на производството на слуз в стомаха и нарушаване на микроциркулацията.
2. Адекватното невротрофично снабдяване играе решаваща роля за поддържане на висока устойчивост на стомашната лигавица. Свързва се с бързо (2-3 дни) обновяване на повърхностните клетки на стомаха. Блуждаещият нерв осигурява клетъчната диференциация, а гастринът - тяхната пролиферация, следователно повишените вагусни импулси причиняват ускорено узряване на клетките, преждевременно стареене и смърт на млади клетки, което води до намаляване на резистентността на стомашната лигавица и дванадесетопръстника.
3. Най-важният защитен фактор трябва да се счита за държавата регионално кръвообращение и микроциркулацияв лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, от чиято достатъчност зависи както обновяването на лигавично-бикарбонатната бариера, така и регенерацията на епителната покривка. При язвена болест в съдовете на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника се наблюдават вътресъдови, съдови и периваскуларни промени, които се съчетават с нарушения на системата за кръвосъсирване и антикоагулация, повишен съдов пермеабилитет, затруднено артериално кръвообращение и веностаза , което води до микротромбоза, забавяне на кръвния поток и мукозна хипоксия на мембраните на стомаха и дванадесетопръстника.
Трябва да се подчертае важността състояние на микроциркулаторното леглоособено при образуване на остри язви при състояния стрес.В резултат на значително освобождаване на катехоламини, микроциркулацията е силно нарушена, настъпва исхемия на отделни зони (целевите области са малка и голяма кривина). Освен това има смущения в отделящия бикарбонат слой, откъдето се развиват язви.
4. Също така има имунологични защитни фактори, чиито нарушения са представени при язвена болест. Лизозим, интерферон, трансферин и други протеини с бактерицидни свойства, намиращи се в слюнката, стомашния, панкреатичния и чревния сок, допринасят за поддържането на нормалната бактериална флора в стомашно-чревния тракт и физиологичното храносмилане. В стомашно-чревния тракт клетките, отговорни за локалния имунитет, също са широко представени. При пациенти с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника са нарушени както неимунологичните, така и имунологичните механизми на защита на стомашно-чревния тракт.
Въз основа на горните разпоредби е възможно да се обоснове концепцията за патогенезата на пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника. Неговата същност се състои в това, че при масивно въздействие на различни екзогенни етиологични фактори и техните комбинации, особено при индивиди с наследствено-конституционално предразположение към това заболяване, има „срив“ на предишни надеждни механизми, които осигуряват автоматично функциониране и самоконтрол. регулиране на група органи на гастродуоденохолангиопанкреатичната система; същевременно се нарушават взаимовръзките и синхронизирането на тяхната секреторна и двигателна активност, което създава условия за агресия на киселинно-пептичния фактор в ограничен участък от лигавицата с намалена устойчивост в резултат на действието локални патогенетични фактори (микротромбоза, исхемия, увреждане на лигавицата от Helicobacter pylori и др.).
заболявания на оперирания стомах
При хора, претърпели различни видове операции на стомаха, в определен процент от случаите постгастрорезекционните синдроми се развиват в различно време след операцията. Развитието на заболявания на оперирания стомах зависи от вида на извършената операция.
Най-честите заболявания на оперирания стомах са: 1. Дъмпинг синдром.
2. Хипогликемичен синдром.
3. Синдром на функционалната аферентна бримка.
ДЪМПИНГ - СИНДРОМ (синдром на бърза евакуация) е набор от клинични, радиологични и лабораторни признаци, които се развиват след резекция на стомаха поради бързото изтичане на стомашно съдържимо от стомашното пънче в тънките черва. Това е най-честият функционален синдром, особено след операция на Billroth II. Основният механизъм за развитие на дъмпинг синдром е бързото изхвърляне на хранителни маси от стомашния пън и бързото им движение през тънките черва с дразнене на различни рецептори и развитие на вегетативна криза, а при 2/3 от пациентите продължава според вагоинсуларния тип, в 1/3 - според симпатоадреналния тип.
След операцията червата поемат функцията за приемане и натрупване на храна. Преразтягането на червата води до болка и усещане за тежест в областта на стомаха и се понася зле, особено в първите месеци след операцията и може да бъде придружено от повръщане. В допълнение, хранителният болус е слабо обработен от солна киселина, пепсин и протеини и големи молекули не се хидролизират. Така хиперосмоларната храна навлиза в червата. Това води до факта, че голям обем течност започва да тече в червата от съдовете. В резултат на това BCC пада и се появяват вегетативни нарушения (замаяност, спад на кръвното налягане, тахикардия). Последицата от увеличаване на течността в чревната кухина ще бъде увеличаване на перисталтиката и диария.
В допълнение, нарушението на храносмилателните процеси води до дисбаланс между стомаха и панкреаса, храната се обработва лошо, ензимната активност на червата се инхибира и е възможен дефицит на биологично активни вещества.
ХИПОГЛИКЕМИЧЕН СИНДРОМ (късен дъмпинг) Хипогликемичният синдром се появява при 17% от пациентите, подложени на стомашна резекция в различно време след операцията. При пациенти, претърпели резекция на стомаха, храната от стомашното пънче бързо преминава в йеюнума, където въглехидратите, особено лесно смилаемите, бързо се абсорбират, което води до бързо повишаване на нивата на кръвната захар, хипергликемия (повече от 2 пъти), хипергликемичен синдром . В бъдеще има компенсаторно освобождаване на инсулин в кръвта, докато се развива така наречената компенсаторна или реактивна хипогликемия - нивото на захарта пада и често се оказва по-ниско от първоначалните стойности (често до 2,78 mmol / l и по-ниско).
Хипогликемичният синдром има специфична клиника. Пристъп на обща слабост, замаяност, гадене, чувство на глад не се появява веднага след хранене, а след 1-1,5 часа.Тези явления са придружени от обилно изпотяване, треперене в цялото тяло и се спират от храна, съдържаща въглехидрати. При лек ход на заболяването атаките се появяват рядко, само при нередовно хранене, дълги паузи между храненията. В по-тежки случаи се развиват след всяко хранене.
Нарушаването на въглехидратния метаболизъм води до намаляване на отлагането на гликоген в черния дроб и мускулите. Намаляването на доставката на глюкоза в мозъка може да промени неговата дейност, да затрудни умствената работа, да влоши паметта и да допринесе за развитието на психиастенични разстройства. Хипогликемията се отразява неблагоприятно на работата на сърцето, развива се миокардна дистрофия.
СИНДРОМЪТ НА АДУКТИВНАТА ПРИМКА е често и сериозно усложнение след резекция на стомаха по метода Billroth-2, развива се при 3-22% от пациентите. Синдромът на аферентната верига се основава на нарушение на евакуацията на съдържанието на аферентната верига. Неговият произход е свързан както с функционални промени в аферентните и еферентните бримки, така и с органични нарушения или комбинация от тях.
От органичните нарушения са важни анастомозата на дълга верига, образуването на прегъвания, сраствания, стеснения и други механични препятствия, които затрудняват изпразването както на аферентната верига, така и на стомашния пън в изходния контур. В тези случаи е възможен масивен рефлукс на съдържанието на стомашния пън в аферентния контур, последван от стагнация, смесване с храносмилателни сокове и обилно повръщане на храна и жлъчка.
В други случаи има застой на храносмилателния сок в аферентния контур, последван от повръщане на жлъчка без примес на храна. Те включват дуоденостаза и нарушена двигателна функция на дванадесетопръстника (хипотония).
Патогенеза. След хранене, особено мазни или сладки, както и обилна храна, секрецията на жлъчката и секрецията на панкреатичен сок се увеличават, които навлизат в аферентния контур, евакуацията от който е трудна. Създават се условия, при които влизането им в стомашното пънче е по-достъпно, отколкото в изходния контур. При натрупване на храносмилателни сокове и преразтягане на червата се появява болка, усещане за пълнота в епигастралната област и областта на десния хипохондриум, гадене, повръщане, след което болката изчезва и състоянието на пациента се подобрява. В резултат на ненавременен и недостатъчен прием на жлъчка и панкреатичен сок при пациенти със синдром на аферентна бримка се нарушава процесът на храносмилане и абсорбция, възникват диария, подуване и къркорене в корема, креаторея, стеаторея, отбелязва се загуба на тегло.
НАРУШЕНИЕ НА ЧРЕВНИТЕ ФУНКЦИИ
СИНДРОМ НА СКЪСЕНИТЕ ЧРЕВА - причини за резекция на червата могат да бъдат: съдова атеросклероза, тумори и др. Отстраняването на до 40% от червата може да бъде придружено от възстановяване на нормалното храносмилане. Ако се отстрани илеоцекалният ъгъл, отстраняването дори на 25% от тънките черва е лошо за храносмилането. Порционното движение на храната е нарушено, тя неконтролируемо преминава от тънките черва към дебелото черво и двигателната функция е нарушена. В допълнение, храната навлиза в хиперосмоларно дебелото черво, липолитичната функция на червата е нарушена. Тези промени водят до диария.
В червата се нарушава адсорбцията на биологично активни вещества - витамини, микроелементи (мед, желязо), може да се развие анемия при пациенти. По този начин синдромът на късото черво е дефект в храносмилането и малабсорбцията на редица биологично активни вещества. Развива се синдром на малабсорбция.
СИНДРОМЪТ НА МАЛАБСОРБЦИЯ съчетава двете понятия за лошо храносмилане и малабсорбция, тъй като и в двата случая на определен етап се развива общо нарушение на храносмилателните и абсорбционните функции на различни части на стомашно-чревния тракт.
Малдигестия(чревни ензимопатии) е недостатъчност на коремното храносмилане.
Малабсорбция- това е недостатъчност на абсорбционната функция на червата, нарушение на париеталното храносмилане.
ЧРЕВНИТЕ ЕНЗИМОПАТИИ могат да бъдат вродени и придобити. Причините за развитието са разнообразни: наследствени нарушения на морфо-функционалното състояние на стомашно-чревния тракт, чревни инфекции, отравяния, хранителни разстройства, алергични заболявания и др. Ранното откриване на наследствени заболявания със синдром на малабсорбция при дете и навременното назначаване на адекватна диета и лечение е възможност за нормално физическо и психомоторно развитие и предотвратяване на увреждане.
лактазна недостатъчност(хиполактазия) се среща при около един на всеки десет души. В най-голяма степен е характерно за хората от азиатски, средиземноморски и африкански произход, както и за американските индианци.
Обикновено лактазата разгражда лактозата в червата до глюкоза и галактоза, които след това се включват в общия метаболизъм. Въпреки това, при много хора с възрастта, поради заболявания на стомашно-чревния тракт и други фактори, се наблюдава намаляване на лактазната активност, което води до невъзможност на тялото да преработи цялата входяща лактоза и след това метаболизма на лактозата от бактериите в дебелото черво придобива първостепенно значение. В резултат на това се развиват клинични симптоми на лактазна недостатъчност: метеоризъм, диария, коремна болка.
Пример за малабсорбция е целиакия (цьолиакия)имащи наследствен характер. Глутен се съдържа в някои зърнени култури – пшеница, ръж, ечемик, овес. Има ензимен дефект - липса или недостатъчност глиадинаминопептидазаензим, участващ в разграждането на глутена. Продуктите от непълно смилане на глутен (глиадин и др.) Са токсични за влакната на чревната стена, настъпва тяхната атрофия, следователно нарушаването на процесите на адсорбция и абсорбция на въглехидрати. В допълнение, целиакията се основава на патологията на клетъчния и хуморален имунитет в отговор на наличието на глутенови протеини (проламини и глутенини). Произвеждат се анти-глутенови антитела, в производството на които участва самото тънко черво. Глутенът се свързва със специфични ентероцитни рецептори и взаимодейства с интерепителните лимфоцити и лимфоцитите на lamina propria на лигавицата на тънките черва. Получените антитела взаимодействат с глутена, развива се имунологична реакция с увреждане на чревната лигавица. В допълнение, сенсибилизираните Т-лимфоцити произвеждат лимфокини в отговор на излагане на глутен, което изостря увреждането на лигавицата на тънките черва. В резултат на това има възпалително увреждане на чревната лигавица и нарушение на абсорбцията на хранителни съединения поради липсата или рязкото намаляване на пептидазите, които разграждат глутена.
Заболяването се характеризира с диария, която се появява при консумация на продукти от пшеница, ръж и ечемик. С прогресирането на заболяването се появяват симптоми на малабсорбция.
ПРОЯВИ НА СИНДРОМ НА МАЛАБСОРБЦИЯ
1. Отслабване
2. Забавен растеж и физическо развитие при децата.
3. Нарушение на протеиновия метаболизъм - при тежка хипопротеинемия може да се появи оток
4. Нарушение на липидния метаболизъм.
5. Нарушение на въглехидратния метаболизъм - нарушението на разграждането и усвояването на въглехидратите се проявява чрез склонност към намаляване на съдържанието на глюкоза в кръвта.
6. Нарушение на калциевия метаболизъм - нарушение на абсорбцията на калций в тънките черва, придружено едновременно с нарушение на абсорбцията на витамин D. При пациентите съдържанието на калций в кръвта намалява, навлизането му в костната тъкан е нарушено, остеопороза се развива (хиперфункцията на паращитовидните жлези в отговор на хипокалцемия допринася за неговото развитие) .
7. Анемия - развитието на анемия се дължи на нарушена абсорбция на желязо в червата, намаляване на съдържанието му в кръвта (желязодефицитна анемия). Заедно с това се нарушава абсорбцията на витамин В12, което се проявява с клиниката на В12-дефицитна анемия.
8. Дисфункция на ендокринните жлези - ендокринните дисфункции се развиват при тежка цьолиакия и изразен синдром на малабсорбция. Недостатъчността на надбъбречната кора се проявява с тежка слабост, пигментация на кожата и лигавиците (кожата придобива сивкаво-кафяв, светлокафяв или бронзов оттенък), артериална хипотония и замаяност, намаляване на съдържанието на натрий, хлор и кортизол в кръвта. Нарушенията на функцията на половите жлези се проявяват при мъжете чрез намаляване на потентността, намаляване на тежестта на вторичните полови белези, атрофия на тестисите; при жените - хипо- или аменорея. Може би развитието на хипотиреоидизъм поради нарушена абсорбция на йод в червата.
9. Полихиповитаминоза - нарушение на абсорбцията на витамини води до развитие на симптоми на хиповитаминоза: липсата на витамин А се проявява със суха кожа, намалена зрителна острота (особено привечер); липса на витамин В12 - макроцитна анемия; витамин С - повишено кървене, кожни кръвоизливи, кървене на венците, тежка обща слабост. Дефицитът на витамин В1 води до развитие на периферна полиневропатия (намаляване на сухожилните рефлекси, чувствителност в дисталните крайници), чувство на парестезия, изтръпване на краката). Увреждането на нервната система се влошава от дефицит на витамини В6, В2, РР. При липса на витамин В2 се развива ъглов стоматит, витамин К - хипопротромбинемия.
10. Увреждане на други органи на храносмилателната система - при преглед на устната кухина се отбелязва глосит (езикът е малиновочервен, напукан, папилите са изгладени), устните са сухи, напукани. Коремът е подут, увеличен по обем (поради метеоризъм), с развитието на тежка хипопротеинемия, може да се появи асцит.
11. Миокардно увреждане - при пациенти с цьолиакия ентеропатия се развива миокардна дистрофия, която се характеризира с появата на задух и сърцебиене, особено при физическо натоварване, леко разширяване на лявата граница на сърцето, глухота на сърдечните тонове и намаляване на вълната Т на ЕКГ.
Практическа работа на студентите:
Цел на урока: изследване на метаболитни нарушения при чревна непроходимост.
Оборудване:
1. Плъхове. 2. Ножица. 3. Етер.
4. Пинсета. 5. Индикаторна универсална хартия.
5. Жаби. 6. Центрофуга за хематокрит. 7. Епруветки.
Експеримент: при плъх под етерна анестезия се отстранява бримка от тънките черва от коремната кухина. Отклонявайки се на 6-8 cm от дуоденалния ъгъл, червата се лигират с мезентериума. Коремната кухина се зашива. След 2-3 дни се извършват следните изследвания. Плъхът е заклан под етерна анестезия. Съберете кръв в епруветка с натриев цитрат, за да предотвратите нейното съсирване.
Стомашна язва (включително ерозия) - код К 25
Язва на дванадесетопръстника (включително ерозия) - код
Пептичната язва (PU) или пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника (DU) е хронично рецидивиращо заболяване, склонно към развитие на обостряния и усложнения, чийто морфологичен субстрат е язвен дефект на стомашната лигавица и / или дванадесетопръстника.
Епидемиология:
Хроничните заболявания на храносмилателната система заемат едно от водещите места в структурата на детската заболеваемост.
Разпространението на заболяванията на храносмилателната система в икономически неблагоприятни региони е 300-400 на 1000 деца.
Пептичната язва засяга около 1,3-1,7% от децата. Това важи особено за такъв регион като Архангелска област, където нивото на гастроентерологичните заболявания значително надвишава показателите на съседните северни региони и средното за страната.
Общата честота на заболяванията на храносмилателната система при деца в Архангелска област през 1999 г. е 214,9 (в Русия - 123,8, през 2000 г. - 222,4, през 2001 г. - 179,9).
Специфичното тегло на PU е 13,5% от всички гастроентерологични заболявания, като преобладават дуоденалните язви (90-95%).
РИСКОВИ ФАКТОРИ, ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА
PU е полиетиологично заболяване, при което е трудно да се определи водещият фактор сред много фактори, обясняващи всички случаи на неговото развитие. Различни екзогенни и ендогенни фактори в тяхното динамично взаимодействие могат да играят етиологична роля:
Наследствено-конституционални фактори
Хронично пренапрежение на нервната система.
Влиянието на хранителните навици
Лоши навици (тютюнопушене и злоупотреба с алкохол).
Медикаменти (аспирин и други НСПВС, глюкокортикоиди и др.).
Инфекциозен фактор (Helicobacter pylori)
наследствено-конституционални фактори.
Генетични фактори, които определят наследственото предразположение към PU:
C кръвна група 0(1) по системата AB0,
C неспособност за отделяне на групови аглутиногени от кръвта на системата ABH със слюнка (така нареченият „несекреторен статус“),
C вроден дефицит на α1-антитрипсин и β2-макроглобулин, които обикновено защитават лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника от агресията на ацидопептичния фактор,
C хиперплазия на париетални клетки с високо ниво на максимално производство на стомашна киселина,
C повишаване на кръвните нива на пепсиноген 1, както и серумна и еритроцитна холинестераза,
C отсъствие в кръвта на чревния компонент на алкалната фосфатаза
C намаляване на производството на секреторен имуноглобулин А,
C наличие на HLA антигени на хистосъвместимост B5, B15, B35.
Наличието на наследствена обремененост е фонът, на който се осъзнава (или не се осъзнава) действието на различни неблагоприятни фактори на околната среда: психоемоционални, психосоциални, инфекциозни, хранителни и др.
хронично пренапрежение на нервната система.
Един от най-важните отключващи фактори за развитието на болестта.
Хранителни навици
Продължителните нарушения на качеството и диетата могат да стимулират стомашната секреция и да доведат до директна травма на стомашната лигавица, което допринася за развитието на хроничен гастрит и гастродуоденит, т.е. предязвено състояние. Въпреки това, буферните и антиацидни свойства на някои продукти (месо, мляко) имат ясно изразен антикорозионен ефект, блокирайки активния стомашен сок.
Лоши навици
допринасящи за развитието на PU - тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. Сред пушачите PU се среща 2 пъти по-често, отколкото сред непушачите. Никотинът насърчава хиперплазията на париеталните и основните клетки на стомашната лигавица, инхибира образуването на слуз и намалява синтеза на простагландини, инхибира секрецията на панкреатични бикарбонати, ускорява евакуацията на храната от стомаха и насърчава дуоденогастрален рефлукс. Алкохолът също така стимулира киселинообразуващата дейност на стомаха, нарушава функцията на CO бариера и допринася за развитието на предязвени състояния.
лекарства
Доказано е, че редица лекарства (аспирин и други нестероидни противовъзпалителни средства, глюкокортикоиди и др.) понякога могат да причинят язва на стомашната лигавица или дванадесетопръстника при лица с генетична предразположеност.
Инфекциозен фактор (Helicobacter pylori)
Инфекциозната теория за PU заслужава специално внимание. Описанието на Helicobacter pylori (HP) през 1983 г. от B. Marshall и J. Warren и изясняването на ролята му в развитието на хроничен антрален гастрит (тип B) е едно от основните постижения на научните изследвания в областта на гастроентерологията през последните години. десетилетия. Понастоящем появата и рецидивите на почти 100% от дуоденалните язви и повече от 70% от стомашните язви са свързани с HP инфекция на стомашната лигавица [
Сред механизмите, чрез които HP води до развитие на заболявания, са: токсини и токсични ензими, стимулиране на възпалението, промени във физиологичната функция на стомаха (рязко увеличаване на киселинната секреция).
Честотата на уреждане на лигавицата на HP зависи главно от социално-икономическите условия и възрастта.
При групите с ниски доходи се открива по-висок процент на инфекция, при живеещите в къщи без топла вода той е 3 пъти по-висок, отколкото при живеещите в къщи с топла вода.
Разпространението на HP в града е много по-високо, отколкото в селските райони, и се увеличава с възрастта.
Въвеждането на Helicobacter в лигавицата на антрума на стомаха е придружено от алкализиране на лигавицата му, което стимулира освобождаването на гастрин, а това от своя страна води до повишено производство на солна киселина.
В този случай настъпва нарушение на обтураторната функция на пилора и солната киселина в големи количества прониква в дванадесетопръстника, където под нейно влияние настъпва метаплазия на дуоденалния епител в стомашния.
Това допринася за въвеждането на Helicobacter в него и увреждане на лигавицата.
При стомашни язви директният увреждащ ефект на Helicobacter вероятно е от най-голямо значение, тъй като той е в състояние да произвежда протеази и ензими, които разреждат защитната слуз.
Предаването на HP от човек на човек е най-вероятният път на заразяване, но действителният път на предаване не е окончателно установен. Предполага се също, че широкото разпространение на инфекцията се дължи на факта, че се предава по фекално-орален път.
По този начин, в светлината на съвременните концепции, водеща роля в развитието на PU сред изброените фактори се отрежда на инфекцията с Helicobacter pylori, която проявява своето патогенно влияние както чрез увеличаване на ендогенните фактори на агресия, така и чрез отслабване на защитните свойства на гастродуоденалната лигавица.
Клиника
Типичната клинична картина на обостряне на PU се характеризира с наличието на болка и диспептичен синдром.
Болката при PU има ясен ритъм (време на възникване и връзка с приема на храна), периодичност (редуване на болка с липсата им) и сезонност. Характерът на болката може да се промени при хранене, антиациди, антихолинергици, а също и след повръщане. Синдромът на болката е не само основното оплакване на пациентите, но често позволява точна диагноза без допълнителни методи за изследване. Ранната болка, която се появява 0,5-1 час след хранене, е характерна за язви, разположени в горните части на стомаха. Антралните язви на стомаха и дванадесетопръстника се характеризират с късна болка, която се появява 1,5-2 часа след хранене, както и нощни и гладни болки, които намаляват след хранене, особено мляко.
Болката с плитка язва е тъпа, с умерена интензивност, главно в епигастричния регион. С проникването на язвата в дълбоките слоеве на органа или с периулцерозно възпаление болката се засилва, зависимостта на болката от приема на храна изчезва.
Развитието на усложненията на PU е придружено от промяна в клиничната картина на заболяването. Внезапното отшумяване на болката по време на обостряне на PU може да означава развитие на кървене. При значителна кръвозагуба се наблюдава хематемеза, мелена, симптоми на остра циркулаторна недостатъчност.
При проникване на язвата болката става висцерално-соматична, характеризира се с точкова локализация и губи ежедневния си ритъм. Добавени са симптомите, характерни за заболяванията на тези органи, където е настъпило проникване.
Язвите на дванадесетопръстника и пилора често проникват в панкреаса, причинявайки постоянна интензивна болка, излъчваща се към гърба.
Диспептичен синдром
може да включва киселини и кисело оригване (косвено доказателство за хиперпродукция на солна киселина и гастроезофагеален рефлукс), гадене и повръщане, което се появява на върха на болката и носи значително облекчение; запек. Апетитът обикновено е запазен, по-рядко намален поради страх от провокиране на болка с храна (ситофобия).
Гнилото оригване и повръщане най-често показват нарушение на евакуацията на съдържанието на стомаха поради спазъм или тежък възпалителен оток в пилородуоденалната зона. Продължителността на тези симптоми във фазата на ремисия показва развитието на усложнения - цикатрициална стеноза на пилора.
Пептична язва / А. М. Запруднов, А. В. Мазурин, 1984; Волков A.I., 1999 /
1) По локализация:
В стомаха:
1. субкардиален отдел
2. малка кривина
3. препилорен и пилорни отдели
В дванадесетопръстника:
1. крушка
2. постбулбарен отдел
Втора локализация
2) Ендоскопски характеристики на стадия на заболяването:
1 - прясна язва
2 - началото на епителизацията на язвата
3 - зарастване на язва, лигавица със запазен дуоденит /цикатриксираща язва/
4 - пълно излекуване (цикатрициална деформация)
Влошаване
Непълна клинична ремисия
Клинична ремисия
Клинична и ендоскопска ремисия
4) Форма: - неусложнена
сложно:
1. кървене
2. проникване
3. перфорация
4. стеноза на пилора
5. перивисцерит
5) Текущи:
Първи път язва
Рядко рецидивиращ (ремисия > 3 години)
Често рецидивиращ (ремисия)< 3 лет)
Постоянно рецидивиращ (ремисия)< 1 года)
Дълготрайно незарастващо (трудно за белези) = без белези в рамките на 12 седмици.
Симптоматични гастродуоденални язви
А. "Стрес" язви:
а) Язви на Кърлинг - с разпространени изгаряния;
б) язви на Кушинг - при черепно-мозъчни травми, кръвоизливи в мозъка, неврохирургични операции;
в) язви при други стресови ситуации: инфаркт на миокарда, сепсис, тежки рани и коремни операции.
Б. Лекарствени язви
Б. Ендокринни язви:
а) със синдром на Zollinger-Ellison;
б) гастродуоденални язви при хиперпапатиреоза
Ж. Гастродуоденални язви при някои заболявания на вътрешните органи:
а) при хронични неспецифични белодробни заболявания;
б) с ревматизъм, хипертония;
в) с чернодробни заболявания ("хепатогенни" язви);
г) при заболявания на панкреаса ("панкреатогенни" язви);
д) при хронична бъбречна недостатъчност;
д) с ревматоиден артрит;
ж) с други заболявания (захарен диабет, болест на Crohn).
Стандарти за диагностика и лечение на пептична язва
Задължителни лабораторни изследвания:
Пълна кръвна картина (ако има отклонение от нормата, изследването трябва да се повтори 1 път на 10 дни).
Еднократно: Кръвна група, Rh фактор, Тест за окултна кръв в изпражненията, Анализ на урината, Серумно желязо, Ретикулоцити, Кръвна захар, Хистологично изследване на биопсичния препарат, Цитологично изследване на биопсичния препарат, Уреазен тест (CO-тест и др.).
Задължителни инструментални изследвания. Еднократно: ултразвук на черен дроб, жлъчни пътища и панкреас, pH-метрия.
Два пъти: EGD с насочена биопсия и четкова цитология (преди лечението и 6-8 седмици след лечението).
Допълнителни изследвания се извършват при съмнение за злокачествена язва, при наличие на усложнения и съпътстващи заболявания.
Консултации на специалисти по показания.
Диагнозата на PU се основава на цялостна оценка на оплакванията на пациента и данни от обективно изследване. Задълбоченият анализ на клиничните симптоми на PU ви позволява да подозирате заболяването и да проведете целенасочен преглед на пациента. Най-надеждният метод за потвърждаване или изключване на диагнозата PU е езофагогастродуоденоскопия (EGD), която има висока разделителна способност, позволяваща откриване на PU в най-малко 95% от случаите. Ендоскопски критерии за PUD на стомаха и дванадесетопръстника са наличието на остра или хронична язва с размери от няколко mm до 3 cm или повече, линейни или звездовидни белези с „червен“ или „бял“ цвят, цикатрициални язвена деформация на луковицата на дванадесетопръстника или стомаха.
При стомашни язви, особено за първи път, както и при дълготрайни язви без белези и гигантски язви, независимо от местоположението, FGDS трябва да се извърши с насочена биопсия от ръбовете и дъното на язвата (оценка на степента на възпаление , атрофия или чревна метаплазия на стомашната лигавица).
Рентгеновият метод на изследване вече е загубил позицията си пред ендоскопията. Въпреки това, той запазва своето значение при оценката на тонуса и моторно-евакуационната функция на стомаха и дванадесетопръстника, при определяне на степента на стеноза на пилора, както и в случаите, когато има относителни противопоказания за EGD.
Използват се много различни методи за откриване на HP в стомашната лигавица.
„Златен стандарт“ за диагностициране на HP е посявката и хистологичното изследване на биопсични проби от стомашна лигавица с бактерии, оцветени с 0,01% акридиново оранжево, Giemse-Romanovsky, толуидиново синьо, със сребро по Warthin-Starry и др.
Също така за диагностика могат да се използват тестове за HP уреазна активност (CLO-тест, CUT-тест, De-nol тест, дихателен тест), цитологично изследване на натривки от стомашна лигавица, имунологични тестове.
Диференциална диагноза.
Пептичната язва на стомаха и 12 дуоденална язва най-често трябва да се диференцира от следните заболявания: хроничен гастрит, хроничен холецистит, хроничен панкреатит, диафрагмална херния, функционално нарушено храносмилане.
- Хроничен гастрит. Болката в епигастриума е умерена, свързана с приема на храна. В клиниката диспептичният синдром излиза на преден план. При палпация умерена дифузна болка в епигастриума. Стомашната секреция е нормална или намалена. Диагнозата се верифицира чрез фиброгастроскопия с прицелна биопсия на стомашната лигавица (установяване на морфологичния тип на заболяването).
- Хроничен холецистит, холелитиаза: Засягат предимно жени с наднормено тегло. Максималната болка не е в епигастриума, а в десния хипохондриум. Болките са скучни, натискащи, придружени от гадене и повръщане. Висока температура. С преминаването на камъка - синдром на субхепатална жълтеница.
Кръв: умерена левкоцитоза, повишена ESR.
Дуоденално изследване: голям брой левкоцити в порция Б.
Ултразвук на жлъчния мехур: зони с повишено ехо от камъни, удебеляване на стената, нарушен контрактилитет.
Холецистограми: дефекти в изпълването при наличие на камъни, хипотонична или друг вид дискинезия.
- Хроничен панкреатит. При жените, като правило, се комбинира с хроничен холецистит. Мъжете често имат история на злоупотреба с алкохол. Болка в епигастриума, в левия хипохондриум, "пояс", гадене, оригване. Обострянето се провокира от приема на алкохол, мазни храни. При обостряне на болката те са лишени от "язвен ритъм", засилват се след хранене. Много пациенти имат загуба на тегло, диария със стеаторея, преходна хипергликемия. Палпаторна дифузна болка в епигастриума, в проекцията на панкреаса. Периферната кръв се променя малко. Повишена активност на алфа-амилаза, трипсин, серумна еластаза, алфа-амилаза в урината. Ултразвуково изследване: признаци на уплътняване на панкреатичната тъкан, в някои случаи - панкреатолитиаза.
- Диафрагмална херния. Тъпа болка в епигастриума, зад мечовидния израстък, влошена в хоризонтално положение и след хранене, изчезваща с вертикализация; оригване след хранене. Диагнозата се потвърждава чрез Rg изследване в хоризонтално положение с главата надолу.
- Функционално лошо храносмилане. Болка в епигастриума с умерена интензивност, очевидно несвързана с приема на храна, варираща по продължителност от дни и часове до минути. Храненето и антиацидите не спират болката. Нощните и гладни болки не са типични. С подробен разпит е възможно да се идентифицира психогенната обусловеност на болката в епигастриума, тяхната комбинация с болка по протежение на хранопровода, в езика, „бучка в гърлото“, респираторни нарушения. Болка в папата в епигастриума, дифузна болка в целия корем, нисък праг на болка. Rg-скопия на стомаха: двигателно-евакуационна дисфункция. Ендоскопия: не се открива патология или изразен съдов модел, подчертани гънки.
Лечение.
Диагнозата пептична язва преди FGDS или рентгеново изследване винаги е предполагаема. Ако се подозира пептична язва, е показана спешна FGDS. Необходимостта от хоспитализация се определя главно от възможността за развитие на усложнения на пептична язва и тежестта на клиничните симптоми. Наличието на анамнеза за пептична язва, стереотипизирането на симптомите при всяко обостряне позволява да се постави диагноза с по-голяма степен на вероятност.
Преди FGDS терапевтичните мерки започват с назначаването на щадяща диета (таблица № 1) с чести, 5-6 хранения на ден, на малки порции. Патогенетичната терапия на пептична язва е насочена към възстановяване на нарушенията на неврохуморалната регулация, намаляване на агресивността на стомашното съдържимо, нормализиране на мотилитета на стомаха и дванадесетопръстника и стимулиране на репаративните процеси.
Въпреки това, преди FGDS е невъзможно да се извърши целият комплекс от терапевтични мерки. Ако диагнозата на новодиагностицирана пептична язва се потвърди от FGDS, тогава е желателно да се проведе лечение в болница.
Целта на лечението: бързо и пълно излекуване на язвата, предотвратяване на екзацербации и усложнения на PU. За да постигне тази цел, лекарят трябва да реши следните задачи:
Намалете излишното киселинно-пептично производство,
Постигнете премахване на HP,
Възстановяване на координирания антродуоденален мотилитет,
Повишава устойчивостта на стомашната и дуоденалната лигавица.
От съвременните позиции в лечението на пациенти с PU се разграничават два основни периода:
Лечение на активната фаза на заболяването (новодиагностицирана язва или нейното обостряне),
Предотвратяване на рецидив (профилактично лечение).
Принципи на лечение на острата фаза на заболяването.
1. Информиране на пациента за неговото заболяване и осигуряване на силна мотивация за спазване на диета, здравословен начин на живот и стриктно спазване на медицинските препоръки.
2. Диета № 1 се предписва за кратък период от време при наличие на изразен синдром на болка и след това таблица № 5. Основното изискване е честото и частично хранене (5-6 пъти на ден, на малки порции).
3. Изключване или намаляване на влиянието на екзогенни увреждащи фактори: тютюнопушене, пиене на алкохол, кафе, люти подправки, приемане на лекарства с улцерогенен характер (НСПВС, глюкокортикоиди, теофелин и др.).
4. Медикаментозна терапия.
5. Използването на спомагателни методи на лечение (фитотерапия, физиотерапия, локално лечение на язви, които не се лекуват дълго време).
Медицинска терапия за PU
Общоприетата медицинска тактика за стомашна язва и язва на дванадесетопръстника, независимо от фазата на заболяването (обостряне или ремисия), включително сложни форми, е назначаването на анти-Helicobacter терапия. Успешната ерадикационна терапия е придружена от бързо заздравяване на язвата. Ефектът за заздравяване на язва се дължи не само на активните противоязвени компоненти на схемите за ерадикация (например инхибитори на протонната помпа, ранитидин-бисмут-цитрат или колоиден бисмутов субцитрат), но и на действителното елиминиране на H. pylori инфекцията, което е придружено от нормализиране на репаративната регенерация в гастродуоденалната лигавица.
Основната цел на лечението, насочено към елиминиране на H. pylori при пептична язва, е предотвратяване на последващи рецидиви. Назначаването на блокери на хистаминовите Н2-рецептори - ранитидин или фамотидин - позволява да се постигне белези на язва на дванадесетопръстника след 4-6 седмици лечение при 80-95% от пациентите, белези на стомашна язва след 8 седмици лечение при 90% от пациентите. пациенти. Инхибиторите на протонната помпа правят възможно белега на язва на дванадесетопръстника за 2 седмици в 75% от случаите, за 4 седмици в 95% от случаите, за 4 седмици в 75% от случаите и за 8 седмици в 95% от случаите. Въпреки това, успешното лечение на обостряне на заболяването с антисекреторни лекарства не означава предотвратяване на екзацербации на пептична язва в бъдеще, за което е разработена тактика на поддържаща терапия с блокери на хистамин Н2 рецептори или инхибитори на протонната помпа.
Терапия от първа линия (PPI + 2 антибиотика) за 7 дни –
Ø (алтернатива: ранитидин бисмутов цитрат = "пилорид"; по-рядко - фамотидин на 8 и 20 часа)
Ø кларитромицин (фромилид) 15 mg/kg/ден в 2 разделени дози в края на храненето (макс. 500 mg/ден)
Ø Амоксицилин 50 mg/kg/ден в 2 разделени дози в края на храненето (макс. 1 g/ден)
Ø /или метронидазол 15-20 mg/kg/ден в 2 приема/
II линия терапия (квадротерапия) за 7 дни -
Ø омепразол 20 mg 2 пъти дневно на 8 и 20 часа (0,7-1 mg / kg / ден)
Ø колоидни бисмутови соли - де-нол 120-240 mg 2 пъти на ден 30 минути преди хранене (деца под 12 години 120 mg 2 пъти на ден, деца над 12 години 240 mg 2 пъти на ден)
Ø Метронидазол 20 mg/kg/ден в 2 разделени дози след хранене (или фуразолидон 10 mg/kg/ден в 2 разделени дози след хранене)
Ø тетрациклин (деца над 10 години) 20-25 mg / kg / ден в 4 приема след хранене
Ø /или рокситромицин (рулид) 5-8 mg/kg/ден в 2 приема след хранене; максимум 300 mg/ден)
Медикаментозно лечение на гастродуоденални язви, несвързани с HP (отрицателни тестове, включително от целеви биопсии, взети от антрума и тялото на стомаха) - използва се една от лекарствените схеми:
Ø № 1: Ранитидин - 300-150 mg на ден (4-10 mg / kg / ден) или фамотидин - 40-20 mg на ден (0,5-2 mg / kg / ден) сутрин и вечер с интервал от 12 часа и постепенно намаляване на дозата, курс до 3 седмици и антиацидно лекарство като симптоматично средство.
Ø № 2: Сукралфат (вентер) - 2-4 g на ден: 0,5 (по-рядко 1 g) 30 минути преди хранене 3 пъти и вечер 2 часа след хранене в продължение на 4 седмици, след това 1-2 g на ден в рамките на Две седмици.
Антиацидни адсорбенти и обвиващи средства.
Честотата на заздравяване на язви на дванадесетопръстника за 4 седмици употреба на антиациди е средно 73%, оптималният ефект, когато се приема 4 пъти на ден. Те имат способността да свързват епителния растежен фактор и да го фиксират в областта на язвата, като по този начин стимулират клетъчната пролиферация, ангиогенезата и тъканната регенерация. Хистологичната картина в белега е по-добра, отколкото при лечение с омепразол. Използват се нерезорбируеми антиациди: алмагел, флатугел, маалокс и др. Те са най-подходящи при ранна болка 0,5-1 час след хранене, а при късна болка - 2-2,5 часа след хранене и допълнително през нощта. Ако ритъмът на болката е променлив, тогава антиацидите се използват 3 пъти на ден 1 час след хранене и преди лягане.
Хистамин Н2 рецепторни блокери.
Сред H2-блокерите водещо място заема представител на ранитидин от 2-ро поколение (таблица 150 mg) (ranikan, zantac) („златен стандарт“) и фамотидин от 3-то поколение (таблица 20 mg) (гастроцидин). През деня те поддържат терапевтичен ефект. Тези лекарства обикновено не предизвикват странични ефекти дори при продължителна (няколко години) поддържаща терапия, но понякога, особено при възрастни хора. може да причини психични разстройства, тромбоцитопения и левкопения, намалено либидо и потентност. Н2-блокерите от най-новите поколения низатидин (аксид) и роксатидин нямат специални предимства в сравнение с ранитидин. Честотата на белези с употребата на H2-блокери след 4 седмици се постига при 74-89% от пациентите.
Н+/К+-АТФаза блокери.
Най-ефективните лекарства. Те значително инхибират секрецията на солна киселина, тъй като солната киселина се генерира от аденозин трифосфат в присъствието на калиеви йони. Основният представител на тази група е омепразол (омез). Омепразол е лекарство на избор при лечение на пациенти, резистентни към терапия с хистамин Н2 рецепторни антагонисти, с гастроинтестинално кървене. Задайте го на 40-60 mg преди лягане за 2-4 седмици, последвано от 20-40 mg за 4-6 месеца.
Синтезираният по-късно лансопразол (доза 30 mg 1 път на ден) и пантопразол дават почти същия ефект, техните предимства са възможността за продължителна употреба (до три години или повече).
Филмообразуващи препарати.
Тази група лекарства включва предимно колоиден бисмут (субцитрат или бисмутов субсалицилат). (препарати "де-нол" и "трибимол" по 120 mg). Колоидният бисмут, реагирайки със слуз, образува защитен филм върху лигавицата, особено в областта на язвата, който предпазва повърхността на язвата от вредни ефекти, ускорявайки заздравяването на дефекти. В допълнение, утаяването, тези лекарства имат вредно въздействие върху Helicobacter pylori.
Лекарствата обикновено се понасят добре от пациентите, но понякога се появява запек. Трябва да се има предвид, че при прием се получава черно оцветяване на изпражненията и езика. Противопоказание за приемане на колоидни бисмутови препарати е тежката бъбречна недостатъчност.
Същата група лекарства включва сукралфат (вентер, антепсин). Под въздействието на кисела среда сукралфатът придобива адхезивни свойства, образувайки филм от съединения с протеини - хелат - върху повърхността на язви и ерозии. Сукралфат се приема по 1,0 3 пъти на ден 0,5-1 час преди хранене и през нощта. Лекарството практически няма странични ефекти, само понякога причинява запек.
Голяма пречка за по-честото използване на тези лекарства е високата им цена.
цитопротективни средства.
Цитопротекция - предотвратяване на остри хеморагични и ерозивни увреждания на стомашната лигавица под въздействието на химични агенти. Основните представители на тази група лекарства са простагландините. Те стимулират производството на бикарбонати и слуз от стомаха, подобряват микроциркулацията в лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, умерено намаляват секрецията на солна киселина. По-често от други лекарства се използва синтетичен аналог на простагландин Е1 мизопростол (арбопростил, енпростил, Cytotec, Cytotec) в доза от 200 mcg per os 3 пъти на ден преди хранене и 1 табл. през нощта в продължение на 4-6 седмици. Мизопростолът има страничен ефект – при 25% от пациентите предизвиква диария.
Спомагателни средства за лечение
При неусложнена пептична язва употребата на основни противоязвени лекарства обикновено води до елиминиране на признаците на обостряне на заболяването в рамките на няколко дни. Има обаче случаи, когато е необходимо да се предписват лекарства от спомагателната група. От тази група се използват главно миотропни спазмолитици (папаверин, но-шпа, халидор) и прокинетични средства: церукал, мотилиум, цизаприд.
Спазмолитиците се използват за спастични болки, които не могат да бъдат напълно облекчени с помощта на основни лекарства. Често тези болки са причинени не толкова от пептична язва, колкото от дискинезия на хранопровода, червата и жлъчния мехур.
Кинетичните средства обикновено се предписват при съпътстващ дисмотилитет на гастроезофагеалния и пилорния сфинктер.
Преди това при лечението на пептична язва активно се използват лекарства като екстракт от алое, метилурацил, FIBS, солкосерил, стъкловидно тяло, масло от морски зърнастец и други „репаранти“. Въпреки това, няма доказателства, че тези вещества са в състояние да ускорят зарастването на язви, така че в момента не се използват в противоязвена терапия.
Използването на алкални минерални води е възможно при язвени пациенти, но само като допълнение към основната терапия.
Ако режимът на лечение не доведе до ерадикация на HP, тогава пациентът продължава противоязвена терапия с антисекреторни лекарства и се провежда втори курс на ерадикация по различна схема. В случай на неуспех на втория курс на анти-Helicobacter терапия е необходимо да се определи чувствителността на HP към всички използвани антибактериални лекарства и да се проведе трети курс на ерадикация.
Повторното заразяване (реинфекция) с HP е рядко (не повече от 1-3%) и късно след успешна ерадикация.
Изисквания към резултатите от лечението
Облекчаване на клиничните и ендоскопските прояви на заболяването (пълна ремисия) с два отрицателни теста за HP (хистологичен и уреазен), които се извършват не по-рано от 4 седмици след прекратяване на лечението с лекарството и оптимално - при рецидив на язвата.
При частична ремисия, която се характеризира с наличието на незараснала язва, е необходимо да се анализира дисциплината на пациента по отношение на режима на лечение и да продължи лекарствената терапия с подходящи корекции. Ако язвата е излекувана, но активният гастродуоденит и CO HP инфекцията продължават, това също означава липса на пълна ремисия. Такива пациенти се нуждаят от продължително лечение, включително втори курс на ерадикационна терапия.
Показания за хирургично лечение на пептична язва.
G Перфорация на язвата.
G Пенетрация на язва, рефрактерна на консервативно лечение.
G Гастродуоденално обилно или повтарящо се кървене, което не спира под въздействието на консервативни мерки и лазерна коагулация.
G Стеноза и деформация на стомаха и дванадесетопръстника, придружени от двигателни нарушения (субкомпенсирана и декомпенсирана цикатрициална пилородуоденална стеноза).
Предотвратяване.
Подобряването на профилактиката на заболяванията на храносмилателната система има редица неизползвани резерви, които могат да бъдат реализирани под формата на:
1. първична профилактика, включително мерки за премахване на рисковите фактори (FR);
2. вторична профилактика, обхващаща набор от дейности, насочени към:
§ ранно откриване и адекватно лечение на заболяването,
§ предотвратяване на рецидив на PU и неговите усложнения,
§ определяне на индикации за оперативно лечение;
§ насочване за санаториално лечение;
§ рационална заетост, като се вземе предвид тежестта на заболяването и съществуващите усложнения
Първична профилактика на PU
- мерки за здравословен начин на живот (борба с тютюнопушенето, злоупотреба с алкохол, намаляване на психо-емоционалното претоварване на работното място и у дома, неразумно лечение).
- Подобряване на качеството на питейната вода, намаляване на консумацията на консервирани, понякога недезинфекцирани продукти.
- Спазване на диетата с включването в диетата на достатъчно количество плодове, зеленчуци, натурални сокове.
- Навременна рехабилитация на огнища на хронична инфекция, включително устната кухина; при необходимост - зъбопротезиране.
- Намаляване на влиянието на вредните производствени фактори (химически активни вещества, електромагнитни полета, постоянно напрежение, значително физическо натоварване, вибрации, шум, запрашеност и прекомерно работно време).
- Своевременно откриване и лечение на лица с предязвени състояния (гастрит, дуоденит, функционално нарушено храносмилане с повишена киселинност).
Вторична профилактика на пептична язва
След началото на клинична и ендоскопска ремисия на язвата и отрицателен тест за HP е препоръчително да се спре курсовата лекарствена терапия и да се определи нейният тип, за да се предотврати рецидив на язва.
За предотвратяване на екзацербации на язви на стомаха и дванадесетопръстника и следователно на техните усложнения се препоръчват два вида лекарствено лечение: продължителна поддържаща терапия и курсово лечение „при поискване“.
За продължителна поддържаща терапия се препоръчва приема на антисекреторно лекарство в половината от дозата. Например, приемайте всеки ден вечер 150 mg ранитидин или 20 mg фамотидин (гастрозидин, квамател, улфамид). Продължителността на удължения курс варира от 2-3 месеца до няколко години.
Показания за назначаване на продължителна поддържаща терапия:
- Неуспешно използване на интермитентно лечение, когато след завършването му са настъпили чести рецидиви
- Усложнено протичане на PU
- Съпътстващ PU ерозивен рефлуксен езофагит, рефлуксен гастрит
- Наличието на съпътстващи заболявания, изискващи постоянна употреба на НСПВС и други лекарства, които увреждат гастродуоденалната лигавица
- Наличие на груби цикатрициални промени в стените на засегнатия орган със симптоми на перивисцерит
- Язви, резистентни на лечение с блокери на Н2-хистаминовите рецептори, когато за постигане на ефект е необходимо да се удължи времето на лечение и да се прибегне до комбинирано лечение
- хора със заболявания, които допринасят за развитието на пептична язва (чернодробна цироза, ревматоиден артрит, хронична бъбречна недостатъчност).
Фактори за повишен риск от рецидив на PU
- Клинични: мъжки пол, утежнена наследственост за PU, сложен ход на PU в историята, неспазване на режима на лечение.
- Екзогенни: пушене на повече от 10 цигари на ден, злоупотреба с алкохол, прием на язвени лекарства, висока степен на замърсяване на стомашната лигавица с HP.
- Функционални: високи стойности на производството на солна киселина на гладно и в двете фази на секреция, повишено киселинно производство през нощта, повишена пептична активност на стомашния сок.
- Анатомичен (ендоскопски) дълъг период на белези с добра базисна терапия, частично излекуване в рамките на 8 седмици от терапията, тежка деформация на луковицата или начални признаци на стеноза на пилородуоденалната зона.
Профилактична терапия "при поискване" предвижда появата на първите субективни симптоми на обостряне на PU, независим прием на едно от антисекреторните лекарства (ранитидин, фамотидин, омепразол) в пълна дневна доза в продължение на 4-6 дни. Ако субективните симптоми изчезнат, пациентът преминава към поддържаща терапия с половин доза от лекарството за още 2-3 седмици и след това спира лечението. Ако няма ефект в първите дни, пациентът трябва да се консултира с лекар.
Пациентите, които са на курс на лечение "при поискване", трябва да бъдат посъветвани да изключат рисковите фактори - тютюнопушене, приемане на улцерогенни лекарства - и внимателно да следват всички инструкции на лекаря. Лечението при поискване може да бъде предписано до 2-3 години.
На профилактично лечение подлежат пациенти с PU, които са под диспансерно наблюдение, без пълна ремисия.
Ако диспансерен пациент с PU няма обостряне в продължение на 3 години и е в състояние на пълна ремисия, тогава такъв пациент подлежи на отстраняване от диспансерния регистър и по правило не се нуждае от лечение за PU.
Тъй като пептичната язва е основно увреждане на лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника, разглеждането на крайните патофизиологични механизми на това заболяване трябва да започне с изясняване на естеството на тези локални процеси, промяната на които води до образуване на язви.
Както вече споменахме, развитието на дефект в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника е резултат от дисбаланс между агресивни фактори, свързани с възможното увреждащо действие на солната киселина и пепсин, и защитни фактори, които възпрепятстват осъществяването на това патогенно действие.
Връзката между тях може да бъде представена под формата на диаграма, известна като "Люспи от карите".*****84 Нарушаването на динамичния баланс между факторите представлява последния етап от патогенезата на образуването на язва, а техните промени са локални механизми за развитие на пептична язва.
Защитните фактори, които определят устойчивостта на стомашната лигавица към вредните ефекти на стомашния сок, са свързани преди всичко с устойчивостта на стомашната и дуоденалната лигавица, която се определя от комплекс от взаимосвързани реакции, сред които образуване на защитна слуз.Последният е вискозен и лепкав филм с дебелина 1-1,5 мм, който покрива цялата вътрешна повърхност на стомаха. Той е свързан чрез колоидни нишки с трансформираните мукоидни вещества на покривните епителни клетки. Благодарение на наличието на мукоидни вещества и алкални компоненти, както и на определена плътност, защитната слуз предпазва клетките на стомашната лигавица от самосмилане, химични и механични повреди. Една от важните функции на защитната мукозна бариера е, че предотвратява обратния преход на водородни йони от лумена на стомаха в дълбините на жлезистия апарат.
При нарушаване на тази защитна мукозна бариера, което се изразява в повишаване на нейната пропускливост, водородните йони могат да проникнат в тъканите на стомаха, което създава предпоставки за увреждане на последния. По-специално, водородните йони, преминавайки през лигавицата, проникват в артериалните съдове на субмукозата (поради концентрационния градиент, тъй като концентрацията на водородни йони в кръвта е няколко хиляди пъти по-малка, отколкото в стомашния сок), увреждат техния ендотел и причиняват тяхното частично или пълно запушване. Полученото нарушение на кръвообращението на лигавицата води до нейното увреждане и некроза. В допълнение, водородните йони, преминавайки през стената на стомаха, причиняват разрушаването на мастоцитите. При това се освобождава хистамин, който е мощен стимулант на стомашната секреция.
Процесът на образуване на защитна слуз се влияе от неврохуморални фактори:повишена холинергична стимулация, освобождаване на хистамин от мастоцитите и глюкокортикоиди,които потискат образуването на слуз, като по този начин създават предпоставки за възникване на язва.
Защитният фактор, който определя устойчивостта на стомашната лигавица и дванадесетопръстника, трябва да включва нейния способност за активна регенерация.При физиологични условия жлезистият апарат на стомаха се обновява напълно приблизително на всеки пет дни (с колебания от 36 часа до 6 дни) и при липса на отклонения от нормата в този процес, дори изразено остро увреждане на лигавицата (напр. след вземане на място за биопсия) заздравява след 3-4 дни, а повторните химически изгаряния, получени в експеримента, може да не оставят забележими щети. Отстраняването в експеримента на до 70-90% от цялата площ на лигавицата доведе до пълното й възстановяване след 11 седмици. По този начин, ако лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника има способността да се регенерира активно и агресивните свойства на стомашния сок не се увеличават, тогава дори обширното остро увреждане на лигавицата не причинява образуването на язви. Намаляването на регенеративните способности на лигавицата поради нарушения на невроендокринната регулация или дефицит на пластични вещества, необходими за възпроизводството на нейните клетки, причинява дегенеративни и атрофични промени в нея. Това намалява устойчивостта и защитните свойства на лигавицата.
Трябва обаче да се има предвид, че с развитието на атрофичен гастрит с секреторна недостатъчност няма тенденция към образуване на язва, тъй като спадът на киселинността и ензимната секреция намаляват агресивните свойства на стомашния сок.
Друга картина се наблюдава, ако намаляването на способността на лигавицата за регенерация се случва в ограничена област, докато по-голямата част от нея е способна да функционира активно. Тази ситуация може да възникне, когато кръвоснабдяването на която и да е част от стомаха е нарушено поради съдова тромбоза, развитие на атеросклероза и др. Локалното нарушение на кръвоснабдяването води до развитие на исхемия и потискане на регенеративната способност на определени участъци от гастродуоденалната лигавица, което намалява тяхната устойчивост към увреждащото действие на стомашния сок и създава предпоставки за улцерогенеза.
Подобни условия се създават при тези форми на хроничен гастрит, които протичат с промени само в част от лигавицата. Наблюденията показват, че най-често язвите се появяват на мястото на прехода на променената в резултат на възпаление и относително запазена стомашна лигавица и то именно в частта, където са нарушени регенеративните процеси.
Освен това има атрофичен гастрит с изразено нарушение на регенеративните способности на лигавицата, но протичащ без секреторна недостатъчност. Тези гастрити могат да се считат за предязвени състояния, тъй като атрофираната лигавица е по-малко устойчива на излагане на киселина, което се дължи главно на нарушаването на защитната муцинова бариера и създаването на предпоставки за обратна дифузия на водородни йони в стомаха тъкан.
Широкото използване на гастроскопията даде възможност да се установи, че има известен паралелизъм между природата на гастрита и локализацията на язвата. При язви на тялото на стомаха повечето пациенти имат широко разпространен атрофичен гастрит, докато при язви на дванадесетопръстника обикновено се наблюдават антрален гастрит и дуоденит, често съчетани с хиперплазия на стомашната лигавица.
Един от защитните фактори, предотвратяващи увреждането на лигавицата, е антродуоденално инхибиране на киселинната секреция,което се наблюдава при намаляване на интраантралното и интрадуоденалното рН до 2,0-2,5. Този ефект се осъществява благодарение на нервни и хуморални механизми, промяната на които при пациенти с пептична язва може да доведе до инхибиране на производството на киселина при значително по-ниски стойности на рН, отколкото при здрави хора.
Завършвайки прегледа на защитните фактори, трябва да се отбележи, че те са комплекс от взаимосвързани реакции, които могат да бъдат разделени само условно, особено след като защитните стимули обикновено причиняват функционално еднопосочна промяна в целия този комплекс. По този начин, потискането на регенерацията на гастродуоденалната лигавица, причинено от развитието на възпаление или нарушено кръвоснабдяване, води от своя страна до промяна на защитната мукозна бариера и намаляване на устойчивостта на стомашната лигавица към излагане на киселина. Въпреки това, отслабването на защитните свойства на лигавицата е само предпоставка за улцерогенеза, което изисква дългосрочно запазване на функционалната активност на увреждащите фактори. Това се доказва от вече споменатите особености на клиничния ход на атрофичния гастрит с секреторна недостатъчност, когато успоредно с инхибирането на регенеративните способности на стомашната лигавица количеството на стомашния сок и неговата храносмилателна сила рязко намаляват, като в резултат на което такива пациенти практически не страдат от пептична язва.
Характеризирането на възможната патогенетична роля на увреждащите фактори в генезиса на образуването на язви трябва да започне с процесите, водещи до хиперпродукция на солна киселина и пепсин.
Още в края на деветнадесети век е отбелязано, че пациентите с язва на дванадесетопръстника (по-често) и стомаха (по-рядко) често развиват хиперациден гастрит с повишена секреция не само на киселина, но и на пепсин. Патогенетичното значение на киселинно-пептичния фактор, който определя храносмилателната сила на стомашния сок, е извън съмнение. Въпросът е кой компонент от този фактор играе решаваща роля при образуването на язва? Определен отговор на това се дава от резултатите от хирургичното лечение на пептична язва, които показват зависимостта на честотата на рецидивите на язвата от концентрацията на солна киселина. секретирани от останалата част от стомаха. Така. ако максималното производство на солна киселина след резекция остане над 25 meq / h, тогава в почти 100% от случаите се развива анастомотична язва. По отношение на производството на пепсин такава връзка не е установена. Въз основа на това се стигна до заключението, че въпреки наличието на пепсин в стомашния сок е необходима предпоставка за улцерогенеза, солната киселина е основният увреждащ фактор, а пепсинът само консолидира резултатите от нейното действие. По-правилно е обаче да се говори за единичен киселинно-пептичен фактор, тъй като с увеличаване на концентрацията на солна киселина се увеличава ензимната активност на пепсина, което определя храносмилателната сила на стомашния сок.
Най-често хиперпродукцията на солна киселина и пепсин се дължи на хиперплазия на стомашната лигавица, която се развива главно поради клетки, които отделят солна киселина и пепсин. В същото време повишаването на нивото на максимално производство на киселина корелира с увеличаването на масата на париеталните клетки.
Развитието на тази хиперплазия може да бъде свързано с няколко фактора: първо, с увеличаване на нейната трофична стимулация с повишаване на тонуса на парасимпатиковите нерви; второ, с хиперпродукция гастрин- хормон, произвеждан от антрума на стомашната лигавица и, трето, с генетични фактори.
Всичко по-горе се отнася за тези случаи на пептична язва, при които храносмилателната сила на стомашния сок се увеличава поради увеличаване на масата на клетките, които го произвеждат. Въпреки това е напълно възможно прекомерната киселинност и ензимната активност на стомашния сок да са причинени от повишаване на неврохуморалната стимулация поради повишаване на тонуса на вагусния нерв и увеличаване на секрецията на гастрин.
В допълнение, прекомерното производство на солна киселина може да бъде следствие от повишена чувствителност и хиперреакция на париеталните клетки към действието на стимули, което може да се основава на наследствени морфологични и функционални характеристики на стомашната лигавица.
Факторът, водещ до развитието на тази реакция, е повишаването на тонуса на парасимпатиковите нерви. Мощен стимулатор на образуването на солна киселина и пепсин е хистаминът, освободен от мастоцитите.
Увеличаването на концентрацията на солна киселина и активността на пепсин може да има пряк увреждащ ефект върху стомашната лигавица. С дванадесетопръстника ситуацията е малко по-различна. Клиничните наблюдения показват, че язвата на дванадесетопръстника обикновено е придружена от хиперациден гастрит, въпреки че хиперацидният гастрит не е достатъчен за неговото развитие, тъй като при здрави хора киселинното съдържание на стомаха, навлизайки в дванадесетопръстника, придобива неутрална реакция в низходящата си част, тъй като солната киселина в къс сегмент на това черво, неутрализирано от алкалното съдържание на последното. Следователно, за да се приложи увреждащият ефект на хиперхлорхидрия върху лигавицата на дванадесетопръстника, е необходим дефицит на неутрализиращи киселина бикарбонати, в който случай реакцията на околната среда в дванадесетопръстника се измества към киселинната страна.
Дефицитът на бикарбонат може да възникне или поради недостатъчното им образуване, или в резултат на нарушение на динамиката на изтичане на стомашно съдържимо в проксималния дуоденум.
Основният източник на бикарбонати за дванадесетопръстника е панкреатичният сок. Липсата на бикарбонати може да се дължи или на намаляване на освобождаването на този сок поради увреждане на панкреаса (например при панкреатит), или на по-малка реакция на секреторния отговор на панкреаса поради намаляване на реакцията му към дуоденално дразнене с кисело стомашно съдържимо.
По отношение на нарушаването на динамиката на изтичане на стомашно съдържимо в дванадесетопръстника може да има два механизма, водещи до недостатъчна неутрализация на киселото стомашно съдържимо в дванадесетопръстника.
Първо, стомашната подвижност, както при хиперациден гастрит, така и при вече развита язва на дванадесетопръстника, е значително ускорена и това ускорение е до известна степен пропорционално на киселинността на стомашния сок. Твърде бързата евакуация на съдържанието на стомаха води до намаляване на времето за контакт на храната със стомашния сок, намаляване на свързването и неутрализирането на солната киселина от хранителните продукти. В резултат на това в дванадесетопръстника навлиза прекомерно количество кисел стомашен сок, което може да увреди лигавицата му.
Второ, процесът на киселинна неутрализация в дванадесетопръстника също може да бъде недостатъчен поради дуоденален дисмотилитет, което затруднява изхвърлянето на киселина в подлежащите черва и също така променя освобождаването на панкреатичен сок, съдържащ бикарбонати, в чревния лумен.
Увреждащият ефект върху лигавицата на нарушената подвижност на стомашно-чревния тракт се дължи и на редица други фактори. По-специално, известно е, че пептичната язва се характеризира с повишена спастична подвижност, която е източникът на болка при това заболяване. Повишеният мотилитет има неврогенен произход и е свързан с повишаване на тонуса на парасимпатиковите нерви. Продължителните и чести спастични контракции на мускулите на стомаха и дванадесетопръстника причиняват компресия на кръвоносните съдове, разположени в стената на тези органи. В същото време кръвоснабдяването на лигавицата се нарушава и нейната устойчивост към действието на увреждащите фактори намалява.
Нарушаването на стомашната подвижност при пептична язва може да бъде локално и да се изрази в появата на ///дуоденогастрален рефлукс,/// във връзка с което жлъчката от дванадесетопръстника се изхвърля в стомаха. Така се създават условия за съвместно патогенно действие на солната киселина и жлъчката върху стомашната лигавица. Този рефлукс може да се основава на дуоденална дискинезия, водеща до недостатъчност на пилорния сфинктер.
Вредното действие на жлъчката върху стомаха се дължи на редица фактори. Жлъчката променя естеството на защитната слуз, разрушавайки нейния повърхностен слой и изчерпвайки съдържанието на слуз в епителните клетки, а също така нарушава бариерната функция на стомашната лигавица по отношение на водородните йони, чиято обратна дифузия от стомашната кухина в лигавицата предизвиква локално освобождаване на хистамин, последвано от стимулиране на секрецията на пепсиноген и солна киселина, което в крайна сметка създава предпоставки за самосмилане на лигавицата и развитие на язва.
Локалните фактори на агресия, които играят роля за появата на пептична язва, включват бактерии,а именно бактерии от вида хеликобактер пилори,открити във фундуса на стомаха. Активирането на хеликобактериите причинява подуване и дисфункция на епитела на стомашната стена и фундалните жлези, като по този начин допринася за образуването на лигавичен дефект.
Давайки описание на действащите локално агресивни фактори, е необходимо още веднъж да се спомене механичното нараняване на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника с груба храна.
Когато характеризираме процесите, протичащи в стомаха и дванадесетопръстника и пряко свързани с механизмите на образуване на язва, трябва да се спрем на функционалното значение на друг фактор, собствения хормон на стомаха - гастрин, чиято основна точка на приложение е именно стомашно-чревния тракт. . Този хормон е открит през 1905 г., когато Едоксустановено, че екстрактът от лигавицата на антралната част на стомаха има способността да стимулира стомашната секреция; активната фракция на този екстракт е наречена гастрин.
Гастринът се синтезира от т.нар G-клеткинамира се в пилорните жлези на антралната лигавица на стомаха и лигавицата на началния отдел на тънките черва, като в стомашната лигавица количеството му е 5-10 пъти по-високо, отколкото в червата.
Активността на клетките на гастрина се регулира от сложни механизми, които са специфични за вида и се активират под действието на механични и химични стимули. Обилната храна като цяло, както и протеини, пептони и аминокиселини, в частност, стимулират образуването на гастрин, който циркулира в кръвта под формата на четири форми, различаващи се една от друга по броя на аминокиселинните остатъци, които съдържат.
Установена е тясна пряка и обратна връзка между секрецията на гастрин и образуването на водородни йони в стомаха: гастринът предизвиква секрецията на водородни йони от клетките, в резултат на което водородните йони инхибират освобождаването на гастрин от G-клетките.
Гастринът е мощен стимулатор на трофичните процеси в лигавицата на стомаха, червата и панкреасната тъкан, които се осъществяват както чрез увеличаване на кръвообращението в системата на a.mesentherica superior, така и чрез директно индуциране на синтеза на ДНК и РНК в клетките на тези органи.
Стойността на гастрина в патогенезата на язвения процес може да бъде двойна. Интензивното му освобождаване с повишаване на тонуса на парасимпатиковите нерви може да допринесе за развитието на хиперплазия на стомашната лигавица. Това създава морфологично огнище на хиперсекреция и повишаване на агресивните свойства на стомашния сок, като по този начин влияе върху появата на дуоденална язва. Въпреки това, прекомерното освобождаване на гастрин, наблюдавано при пациенти с обостряне на стомашни язви, може да се разглежда като защитна и адаптивна реакция, тъй като гастринът, стимулирайки регенерацията, в крайна сметка допринася за подобряване на възстановителните процеси и заздравяването на дефекта.
Завършвайки прегледа на локалните патогенетични механизми на пептичната язва, трябва да се подчертае, че тяхното относително значение е различно, когато процесът е локализиран в стомаха или дванадесетопръстника.
Глава 3
Джон ДелВале
Пептичната язва е група от разнородни заболявания, чиято обща проява е локален дефект или ерозия на лигавицата на стомаха и/или дванадесетопръстника. Това е много често срещана патология, която например в Съединените щати около 10% от мъжете и 5% от жените страдат през целия си живот. Трябва да се има предвид, че разпространението на стомашно-чревни заболявания е 10%. Патогенезата на пептичната язва е многофакторна и се дължи главно на несъответствие между защитните фактори на лигавицата (мукус, микроциркулация, хормони, регенерация, бикарбонати) и увреждащите фактори (киселина, пепсин, Хеликобактер pylori). През последните две десетилетия основните усилия на учените са насочени към изучаване на патогенезата на пептичната язва, което значително подобри диагностиката и лечението на такава обща патология. Тази глава се фокусира върху водещите патофизиологични механизми на пептична язва (хиперсекреция на стомашна киселина) и синдром на Zollinger-Ellison (развитие на пептична язва поради ендокринен тумор). Освен това е представен кратък преглед на диагностичните тестове и терапевтичните мерки при пептична язва. Като илюстрация на най-важните разпоредби в края на главата се анализира типичен клиничен случай на пептична язва.
Патофизиология
Пептичната язва е резултат от нарушаване на съотношението между защитни (секреция на слуз, простагландини, бикарбонати, кръвообращение, обновяване на клетките) и увреждащи (киселина, пепсин, жлъчни киселини, панкреатични ензими, бактерии) фактори. Старото правило на Шварц „без киселина, без язва“ все още може да се счита за вярно за повечето случаи на дуоденална язва, въпреки че това условие не е необходимо за стомашна язва. Причините за образуването на язва включват и бактериална инфекция. (Хеликобактер pylori), употребата на определени лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства), тютюнопушене, наследственост, нарушена евакуация на храната от стомаха, което заедно води до дисбаланс между увреждащите и защитните фактори в стомаха и дванадесетопръстника. Тези условия винаги трябва да се имат предвид, когато се опитвате да разберете патофизиологичната основа на пептичната язва, включително разбирането на физиологичните механизми на мукозната защита.
Защита на стомашната лигавица
Стомашната лигавица е постоянно изложена на киселина и пепсин. В определени периоди през деня рН на съдържанието на стомаха е под 2,0. Ето защо е препоръчително да се анализират механизмите за ефективна защита на стомашната лигавица от увреждащи ефекти.
На първо място, е необходимо да се вземат предвид характеристиките на структурата на стомашната лигавица, тъй като тя е основният елемент, който участва в увреждането и участва в защитните механизми при пептична язва. На фиг. 3-1 показва клетките, които изграждат жлезите, произвеждащи киселина в стомаха. В защитната бариера на стомаха мукозните клетки са първата линия на защита срещу увреждащи фактори, особено повърхностните клетки, които секретират слуз и бикарбонати, създавайки физикохимична бариера за стомашните епителни клетки (фиг. 3-2). Тази бариера е гел, който обикновено има градиент на pH. Този градиент поддържа неутрално pH на клетъчната повърхност. Гелът се състои от несмесен слой слуз, бикарбонати, фосфолипиди и вода. Установено е, че регулаторните фактори, стимулиращи синтеза на пепсин и солна киселина, едновременно стимулират секрецията на слуз и синтеза на бикарбонати.
Бикарбонатите са необходими за поддържане на pH близо до неутрално на повърхността на епитела. Всички повърхностни епителни клетки, покриващи стомаха и дванадесетопръстника, синтезират и секретират бикарбонати. Лигавицата на проксималната част на дванадесетопръстника произвежда бикарбонати в количество приблизително 2 пъти по-голямо от цялата лигавица.
Ориз. 3-1. Произвеждаща киселина жлеза на стомаха. (Според: Ito S., Winchester R. J. Окончателната структура на стомашната лигавица при прилепите. J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada T., Alpers D. H, Owyang C. Powcll D. W., Silverstein F. E. , изд. Учебник по гастроентерология, 2-ро изд. Филаделфия: J. B. Lippincott, 1995: 297.)
Ориз. 3-2. Основни компоненти на мукозната бариера и васкулатурата на стомаха. (След: Yamada T., Alpers D.I., Owyang C., Powell D.W., Silverstein F.E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995: 299.)
лигавицата на стомаха. Важна роля в поддържането на базалното ниво на секреция на бикарбонат играят ендогенните простагландини. Пациентите с рецидивираща язва на дванадесетопръстника имат изразено намаление на синтеза на бикарбонат в проксималния дуоденален отдел (в сравнение със здрави хора). Механизмът за намаляване на секрецията на бикарбонат не е напълно изяснен, въпреки че последните проучвания показват възможно участие в този процес. Хеликобактер pylori.
За поддържане устойчивостта на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника към увреждащи фактори, важна роля играят способността на клетките да се възстановяват, доброто състояние на микроциркулацията и секрецията на някои химични медиатори на защита, като простагландини и растеж фактори (епидермален растежен фактор [EGF] и -трансформиращ растежен фактор [-TGF]). Лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника може да се възстанови много бързо (в рамките на 15-30 минути) след увреждане. Този процес обикновено се случва не поради делене на клетките, а в резултат на тяхното движение от криптите на жлезите по протежение на базалната мембрана и по този начин затваряне на дефекта в областта на увредения епител. Простагландините, присъстващи в стомашната лигавица, могат да се секретират от главните, спомагателните (цервикални) и париеталните (париетални) клетки. Простагландините (простагландин Eg) допринасят за защитата на стомашната лигавица чрез инхибиране на активността на париеталните клетки, стимулиране на секрецията на слуз и бикарбонати, увеличаване на кръвния поток в лигавицата, намаляване на обратната дифузия на FT йони и ускоряване на клетъчното обновяване.
Увреждащи фактори
Солна киселина. Както бе споменато по-рано, правилото на Шварц „без киселина, без язва“ е основно вярно за повечето случаи на пептична язва. Ето защо, толкова много внимание се обръща на изучаването на физиологията на секрецията на солна киселина в стомаха. Въпреки че факторите, участващи в регулирането на киселинната секреция, не са разгледани подробно в тази глава, е необходимо да се подчертаят основните механизми на този сложен процес.
Базалната секреция на солна киселина е циркаден процес с най-ниска секреция сутрин и най-висока през нощта. Секрецията на киселина в стомаха е обект на холинергична регулация чрез вагусния нерв и хистаминергична регулация чрез локално освободен хистамин. Най-важният физиологичен стимулатор на киселинната секреция е храната. Процесът на хранително стимулиране на киселинната секреция традиционно се разделя на три фази: сложна рефлексна, стомашна и чревна. Комплексната рефлекторна (главна) фаза е свързана с външния вид, миризмата и вкуса на храната. Под въздействието на тези фактори се осъществява холинергична стимулация на киселинната секреция в стомаха чрез p.vagus. Веднага след като храната попадне в стомаха, започва стомашната фаза на секреция: разтягането на стомаха води до увеличаване на секрецията чрез хуморални регулаторни механизми. Някои вещества (аминокиселини и амини) директно стимулират синтеза и секрецията на гастрин, който от своя страна стимулира секрецията на киселина. Когато храната попадне в червата, започва последната фаза на стимулиране на киселинната секреция. Основните механизми на стимулиране в тази фаза включват раздуването на червата, действието на протеините и продуктите на тяхното разцепване. Фината система от медиатори, които регулират тази фаза, все още не е напълно проучена. Както в повечето други биологични системи, има няколко инхибиторни механизма, които се активират в процеса на стомашна секреция и осигуряват цялостния баланс на секреторния процес. Разглеждането на механизмите, които инхибират секрецията на киселина в стомаха, не е целта на тази глава, но най-важният от тях изглежда е освобождаването на стомашно-чревния хормон - соматостатин.
Клетките, в които се образува и отделя солна киселина, се наричат париетални (париетални). Те са локализирани предимно в жлезите на лигавицата на фундуса на стомаха (фиг. 3-1). Основните стимулатори на киселинната секреция в стомаха са хистамин, гастрин и ацетилхолин. Много фактори потискат киселинната секреция, най-важните от които са простагландините и соматостатинът. Както стимулантите, така и инхибиторите на процеса на киселинна секреция в стомаха действат чрез специфични рецептори, разположени върху париеталните клетки. Хистаминът, освободен главно от ентерохромафиновите клетки на стомашната лигавица, стимулира киселинната секреция чрез H2 рецептори, свързани с цикличния AMP (cAMP). Гастринът и ацетилхолинът активират специфични рецептори, свързани със системата калций/протеин киназа С. След активиране на съответните механизми се стимулират водородно-калиеви (H + /K +) АТФазни канали, което води до производството и освобождаването на водородни йони. Внимателното проучване на тази фундаментална физиологична концепция разкри нови патогенетични подходи към лечението на пептичната язва. Основните фактори, регулиращи киселинната секреция в стомаха, са показани на фиг. 3-3.
Базалната киселинна секреция при пациенти с дуоденална язва е или нормална, или повишена. В същото време, максимално стимулираната киселинна секреция при такива пациенти (в сравнение със здрави хора) е значително повишена. Малък брой пациенти с дуоденални язви имат много високи нива на базална секреция на солна киселина.
Пепсин. Главните клетки, също предимно разположени в жлезите на лигавицата на дъното на стомаха, произвеждат пепсиноген, неактивен прекурсор на протеолитичния ензим пепсин. Патогенетичната роля на нарушенията в производството на пепсиноген в механизма на язвената болест все още не е ясна.
Хеликобактер pylori . Последните постижения в гастроентерологията доказват връзката между развитието на пептична язва и инфекция. Хеликобактер pyloriв стомаха. Хеликобактер pyloriе грам-отрицателен аеробен бацил, който има флагели и е способен да образува уреаза. Хеликобактер pyloriчесто се срещат в стомашната лигавица. Този патоген понякога се открива
Ориз. 3-3.Регулиране на киселинната секреция в стомаха. Показани са основните лиганди на рецепторите, които регулират секрецията на солна киселина от париеталните клетки. D-клетки - клетки, които произвеждат со-матостатин; G клетките са клетки, които произвеждат гастрин. (Според: Feldman M. Киселина и стомашна секреция при дуоденална язва. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada T., Alpers D. P., Owyang C., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Учебник по гастроентерология , 2-ро изд. Филаделфия: J. B. Lippincott, 1995: 308.)
Те се срещат и при здрави хора, без патологични прояви, но много по-често (> 95%) се срещат при пациенти с гастрит и язва на дванадесетопръстника. Лечение на гастрит и дуоденална язва с лекарства, действащи на Хеликобактер pylori, например бисмут-съдържащи лекарства и антибиотици, води до клинични и морфологични признаци на възстановяване. Въпреки че наличието на този микроорганизъм ясно корелира с гастрит и язва на дванадесетопръстника, механизмите на неговото влияние върху развитието на пептична язва остават неизвестни. Първите изследвания показаха възможността за пряко и индиректно увреждане на стомашната лигавица от този микроорганизъм (фиг. 3-4). Хеликобактер pyloriпроизвежда уреаза, липополизахариди и цитотоксин, които от своя страна могат да привлекат и активират възпалителни клетки. В допълнение, последните изследвания в vivoи в витропоказа, че локалното възпаление, причинено от Хеликобактер pylori, свързани с умерена хипергастринемия.
Други причини. Нестероидните противовъзпалителни средства са важен увреждащ фактор за лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, тъй като тези лекарства инхибират производството на простагландини, които са необходими фактори за защита на лигавицата. Пушенето също допринася за развитието на дуоденална язва. Освен това язвената болест при пушачи е по-трудна за лечение. Влияние на други фактори на дис-
Ориз. 3-4. Възможни механизми на увреждане на лигавицата под действието на Хеликобактер pylori: директна експозиция (амоняк, липополизахариди [LIS], уреаза, цитотоксин); индиректни (гастрин, соматостатин); предизвикване на възпалителна реакция (гастрит, дуоденална язва, язва на стомаха). (От: Blaser M.J. Хипотези за патогенезата и естествената история индуциран от Helicobacter pyloriвъзпаление. Гастроентерология, 102:772, 1992.)
разглеждането на тяхната роля в улцерогенезата, като стрес, хранителни разстройства и ефекта на кортикостероидите, не е достатъчно доказано.
Клинични корелации
пептична язва
Епидемиология
Няма точни епидемиологични данни за честотата и разпространението на пептична язва. Според различни проучвания в Съединените щати всеки 10-ти мъж и всяка 20-та жена ще имат пептична язва през живота си. Очевидно разпространението и честотата на заболяването имат низходяща тенденция. Преди това пептичната язва е била по-честа при мъжете, отколкото при жените (4:1). Малко вероятно е настоящата промяна в съотношението до 2:1 да е свързана с намаляване на честотата на заболеваемостта при мъжете и стабилна честота на заболеваемост при жените. Броят на хоспитализациите за стомашна язва не се е променил, но рязко е намалял процентът на хоспитализациите за неусложнена язва на дванадесетопръстника. Честотата на усложненията на язвената болест - перфорации и кървене - остава същата. Смъртността, свързана с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, намалява с 60-75% при мъжете, но се променя малко при жените. В повечето случаи причината за смъртта е кървене.
Някои хронични заболявания често повишават риска от развитие на пептични язви, като хронична обструктивна белодробна болест, цироза на черния дроб и бъбречно заболяване.
Знаци и симптоми
Класическият симптом на язва на дванадесетопръстника е пареща болка в епигастриума, която започва 1-3 часа след хранене и намалява след прием на антиациди или храна. Но като цяло симптомите, свързани с пептична язва, могат да бъдат много разнообразни: от пълната липса на болка до класическия синдром на болка, описан по-горе.
Данните от обективното изследване не допринасят много за диагностицирането на язви, но са необходими за изключване на други причини за коремна болка (тумори, невропатични и мускулно-скелетни болки) и за идентифициране на усложненията на пептичната язва (кървене, перфорация, стеноза).
Диференциална диагноза
Диспептичните разстройства са най-честите оплаквания, с които пациентът отива на лекар. Тъй като много заболявания са придружени от такива нарушения, е необходимо внимателно да се проведе диференциална диагноза. Диагнозата е разгледана по-подробно в раздела "Клиничен преглед".
Терапия
Целта на терапевтичните мерки за неусложнена пептична язва е да се намали болката, да се стимулира заздравяването на язвата, да се предотврати рецидив на язва и нейните усложнения. Заедно с приема на противоязвени лекарства, пациентът трябва да спре пушенето и да спре да използва нестероидни противовъзпалителни средства. Положителният ефект от диетичните ограничения и назначаването на щадящи диети не е доказан.
През последното десетилетие броят на противоязвените лекарства се е увеличил драстично. Основните изследвания на механизмите на киселинна секреция доведоха до разработването на лекарства за намаляване на киселинността. Изследването на защитните механизми на стомаха допринесе за появата на група лекарства, които повишават защитата на лигавицата, без да засягат секрецията на киселина в стомаха. В допълнение, идентифициране на ролята Хеликобактер pyloriв патогенезата на пептичната язва доведе до разработването на методи за антибиотична терапия, насочени срещу този микроорганизъм.
Киселинни инхибитори/неутрализатори
Антиациди.Първите лекарства, които ускоряват процеса на зарастване на язви, са антиацидите, които намаляват киселинността на стомашния сок. Те имат много недостатъци, които включват необходимостта от чест прием, нарушена чревна подвижност (диария, стимулирана от магнезий или запек, причинен от алуминий) и свързване на фосфати от алуминиеви соли. Във връзка с употребата на H2-антагонисти, антиацидите изчезнаха на заден план при лечението на пептична язва.
Е, антагонисти.Както бе споменато по-рано, има три основни стимулатора на париеталните клетки: гастрин, ацетилхолин, хистамин. Има антагонисти на всяко от тези биологично активни вещества, но най-ефективни са антагонистите на Н2-хистаминовите рецептори. H2 антагонистите намаляват както базалната, така и стимулираната киселинна секреция. Често използвани лекарства са циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. От първостепенно значение в патогенезата на развитието на язва на дванадесетопръстника е секрецията на киселина през нощта. Имайки това предвид, можете да замените няколко дневни дози лекарства с една доза преди лягане. 4 седмици след употребата на H2-антагонисти, заздравяването на дуоденалните язви се наблюдава в приблизително 80% от случаите, а при липса на лечение - само в 40%. Използването на тези лекарства в подходящи дози дава минимални странични ефекти. Най-често усложненията са свързани с предозиране на Н2-антагонисти (главно циметидин) и водят до нарушения на метаболизма на лекарството поради увреждане на цитохром Р450 в черния дроб. Хроничното предозиране може да доведе до гинекомастия, психични разстройства; по-често такива нарушения се наблюдават при възрастни хора, страдащи от чернодробна или бъбречна недостатъчност.
Простагландини.Търговските препарати на аналози на простагландин (мизо-простол), както и циметидин, са ефективни при лечението на дуоденални язви. В някои случаи, особено при възпаление на гастродуоденалната лигавица, причинено от нестероидни противовъзпалителни средства, простагландините могат да бъдат по-ефективни от H2 антагонистите. Основните странични ефекти са диария и контракции на матката, които могат да доведат до спонтанен аборт по време на бременност.
H инхибитори + ,ДА СЕ + -АТФаза.Както бе споменато по-рано, основният ензим, отговорен за производството на водородни йони, е H +, K + -ATPase на париеталните клетки. Основното лекарство на инхибиторите на този ензим е омепразол (производно на бензимидазол), който предотвратява активирането на H +, K + -ATPase чрез ковалентно свързване с дисулфидни групи. В момента е най-мощният инхибитор на секрецията на стомашна киселина. Изразената хипохлорхидрия, дължаща се на употребата на омепразол, често се комбинира с хипергастринемия, чието клинично значение все още не е много ясно. Първоначално тези лекарства се считат за резерв за лечение на пациенти с пептична язва, рефрактерни на H;-антагонисти или пациенти със синдром на Zollinger-Ellison, но наскоро те се използват за намаляване на продължителността на лечението на дуоденални язви.
Антихолинергични лекарства.Неселективните антихолинергици са от второстепенно значение при лечението на пептични язви, когато се използват самостоятелно, тъй като те слабо инхибират киселинната секреция. Освен това те имат много странични ефекти.
Лекарства, които не влияят на киселинността
Сукралфат.Това е смес от сулфатирани дизахариди. Лекарството стимулира заздравяването на язва и е сравнимо по клиничен ефект с Н2-антагонистите. Точните механизми на действие са неизвестни, въпреки че се смята, че подобрява защитната гастродуоденална бариера.
колоиден бисмут.Колоидните бисмутови препарати стимулират заздравяването на язви и са сравними по ефект с H2-антагонистите. Наблюдаваният антибактериален ефект на тези лекарства срещу Хеликобактер pyloriнасърчава ремисия на пептична язва, която понякога е дори по-дълга, отколкото при употребата на H2-антагонисти.
антибиотици.Ефективно лечение срещу Хеликобактер pylori(отсъствие на микроорганизма в рамките на 4 седмици след края на лечението) значително намалява вероятността от рецидив на пептична язва. Стандартната терапия включва използването на комбинация от три лекарства: метронидазол, амоксицилин или тетрациклин и бисмутови препарати за 7-10 дни. Такава терапия води до положителен ефект в повече от 85% от случаите. Въпреки това, комплексната употреба на тези лекарства често се усложнява от страничния ефект на антибиотиците (гадене, диария, колит, причинен от Clostridium труден). Напоследък те се опитват да намалят броя на тези лекарства в лечението. Друга комбинация включва високи дози омепразол в комбинация с един антибиотик (амоксицилин), но осъществимостта на използването на такъв режим все още не е потвърдена от сравнителни проучвания.
Хирургично лечение на пептична язва
Има определени индикации за хирургично лечение на пептична язва: стомашно-чревно кървене, което не се поддава на консервативно лечение; запушване на пилора от корпуса на стомаха; перфорация или злокачествено заболяване на язвата. Други възможни индикации са периодично леко кървене, проникваща язва или пълна липса на ефект от консервативното лечение. Хирургичните операции включват: резекция на антрума в комбинация с ваготомия, ваготомия в комбинация с пилоропластика и високоселективна ваготомия. Целта на всички тези операции е да се намали стимулацията на киселинната секреция. Ваготомията намалява холинергичната регулация на стомаха и чувствителността на париеталните клетки към гастрин, а резекцията на антрума води до отстраняване на основния източник на гастрин. Видът на операцията се избира, като се вземат предвид специфичните признаци при оценката на локализацията на язвата.
Синдром на Zollinger-Ellison
Хиперсекрецията на киселина в стомаха и тежката пептична язва са основните симптоми на синдрома на Zollinger-Ellison, при който има прекомерно освобождаване на гастрин от G-клетъчен ендокринен тумор (гастрином). В допълнение към стимулиращия ефект върху киселинната секреция, гастринът има изразен трофичен ефект върху тъканите на стомашно-чревния тракт. Гастринът засилва синтеза на ДНК и протеини в клетките на стомашната лигавица и в клетките на други тъкани. Хипергастринемията при синдрома на Zollinger-Ellison причинява два синергични ефекта: (1) хиперстимулация на париеталните клетки на стомаха и в резултат на това повишаване на киселинната секреция и (2) увеличаване на броя на секретиращите париетални клетки. Хиперсекрецията на киселина в гастринома води до такива клинични прояви като пептична язва и диария.
Джоузеф М. Патофизиологиятелахраносмилане[Текст]: [прев. от английски] / ДжоузефМ. Хендерсън; ред... дисертация... канд. пчелен мед. ...Индекс на книгите, постъпили в библиотеката през втората половина на 2011 г. (юли – декември) библиографски индекси 016 611 018
Библиографски указател... (френски, немски, Английски) обозначаване. - ... : 751248 r. Преводзаглавия: Вродени болести... .3-092 X38 Хендерсън, ДжоузефМ. Патофизиологиятелахраносмилане[Текст]: [прев. от английски] / ДжоузефМ. Хендерсън; ред... дисертация... канд. пчелен мед. ...
От основателите патофизиологияв Русия... позицията на автора. Преводи(вкл. ..., Ducie и Хендерсъне включена в... храносмилане органихраносмилане ...) Джоузеф (1733-1804) , Английскихимик... kandym), билки...
P е седемнадесетата буква от руската азбука
ДокументОт основателите патофизиологияв Русия... позицията на автора. Преводи(вкл. ..., Ducie и Хендерсъне включена в... храносмилане. ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ЕНЗИМИ, произведени органихраносмилане ...) Джоузеф (1733-1804) , Английскихимик... kandym), билки...
1. Секреция на слуз в лумена на стомаха, който предпазва епителиоцитите от действието на увреждащи фактори.
2. Секреция в лумена на стомаха на протон-неутрализиращи бикарбонатни аниони.
3. Ненарушен кръвоток през микросъдовете на стомашната стена. Благодарение на нормалната микроциркулация, протоните се отстраняват от стената на стомаха и неговите епителни клетки получават субстрати за анаболизъм в достатъчни количества.
4. Освобождаване от стомашни клетки на простагландини-вазодилататори със свойствата на клетъчни растежни фактори на епителиоцитите на стомашната лигавица и стимулатори на секрецията на бикарбонатни аниони.
Язви, ерозии на стомаха и дванадесетопръстника, които се образуват поради преобладаването на разрушителните свойства на съдържанието му над действието на защитните физиологични механизми на лигавицата, се наричат пептични язви.
Повишената секреция на протони в лумена на стомаха е главно фактор за образуването на пептична язва на дванадесетопръстника.
В допълнение, образуването на пептична язва, т.е. дисбалансът между действието на увреждащите фактори и защитните механизми, включва тютюнопушене, действие на нестероидни противовъзпалителни средства, генетичен фактор (полигенно наследствено предразположение), нарушения на функция за евакуация на стомаха. Хроничният негативен психо-емоционален стрес може да изиграе своята роля в нарушенията на микроциркулацията на стомашната стена, предразполагащи към образуване на пептична язва.
Защитни механизми на лигавицата на стомашната стена
Регулаторните влияния, които стимулират синтеза на пепсин и солна киселина от клетките на стомашната лигавица, едновременно повишават секрецията на слуз в лумена на стомаха, както и образуването и секрецията на бикарбонатни аниони от повърхностните клетки на стомашната лигавица.
Слузта (по-специално съставната й вода, фосфолипиди и бикарбонатни аниони) образува гел, който предпазва епителиоцитите. В резултат на това възниква градиент на концентрация на протони между лумена на стомаха и повърхността на епителните клетки на неговата лигавица.
Ако в определени моменти рН на съдържанието на стомаха може да бъде по-малко от 2,0, тогава директно на повърхността на епителиоцитите се фиксира рН от 7,0.
Ендогенните простагландини стимулират секрецията на бикарбонатни аниони от повърхностните епителни клетки на стомаха и лигавицата на проксималния дуоденум. При пациенти с пептична язва на дванадесетопръстника секрецията на бикарбонатни аниони от клетките на лигавицата на проксималната част на дванадесетопръстника винаги е намалена. Предполага се, че факторът за намаляване на секрецията на бикарбонатни аниони може да бъде инфекция на лумена на стомаха и дванадесетопръстника с Helicobacter pylori.
Нормалното образуване в стомашната лигавица на такива клетъчни растежни фактори като епидермални и алфа-трансформиращи е необходимо условие за адекватна регенерация на епителиоцитите на стомашната лигавица, без които е невъзможно ефективното действие на защитните механизми.
Простагландините на стомашната лигавица (Е2 и др.) се образуват от допълнителни (цервикални) и париетални (париетални) клетки.
Простагландините повишават интензивността на защитните механизми на стомашната лигавица чрез:
1.
Намалена секреция на солна киселина от париеталните клетки.
2. Засилване на секрецията на слуз и бикарбонатни аниони.
3. Повишен кръвен поток в лигавицата, което увеличава елиминирането на протони от нея във вътрешната среда на тялото.
4. Намаляване на обратната дифузия на свободни водородни йони.
5. Повишена клетъчна пролиферация на повърхностни клетки.
Инхибиторният ефект на стомашно-чревния хормон соматостатин върху секрецията на солна киселина може да се счита за регулаторен ефект, чието действие е насочено към намаляване на разрушителните свойства на съдържанието на стомаха след евакуацията на храната от неговия лумен.
Увреждащи фактори на стомашното съдържимо
Солната киселина се произвежда и секретира от париеталните клетки, които се намират главно в лигавицата на дъното на стомаха. Основните стимулатори на секрецията му са хистамин, гастрин и ацетилхолин. Някои от простагландините и соматостатинът инхибират секрецията на солна киселина. Хистаминът, който се освобождава основно от ентерохромафиновите клетки на стомашната лигавица, стимулира секрецията на солна киселина чрез стимулиране на нейните Н2 рецептори, което активира вътреклетъчната система на цикличния аденозин монофосфат.
Гастринът и ацетилхолинът повишават секрецията на солна киселина чрез стимулиране на техните рецептори на повърхността на париеталните клетки, което активира вътреклетъчната система на калций и протеин киназа С. Възбуждането и активирането на тези рецептори и вътреклетъчните системи стимулират водородно-калиеви (H + / К +)
АТФазни канали, които причиняват образуването и секрецията на протони.
Значението на секрецията на пепсиноген в лумена на стомаха в патогенезата на пептична язва остава неясно.
Несъмнено има връзка между инфекцията на стомашния лумен с Helicobacter pylori и развитието на пептична язва. Този микроорганизъм е грам-отрицателен аеробен бацил, който има флагели и образува уреаза. Предполага се, че Helicobacter pylori произвежда уреаза, липополизахариди и клетъчен токсин, който може да активира клетъчни ефектори на възпаление на стомашната лигавица, по-специално действайки като хемоатрактанти.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства причиняват пептична язва, като намаляват образуването на простагландини, които разширяват микросъдовете на стомашната лигавица и действат като клетъчни растежни фактори за клетките на стомашната лигавица.