Дегенеративно заболяване на централната нервна система. Какво представляват дегенеративните заболявания. Птеригоидна кожна гънка на шията

Изпитни въпроси (медицински):

2.24. Множествена склероза: етиология, патогенеза, клиника, диференциална диагноза, лечение и изследване на работоспособността.

2.25. Остър дисеминиран енцефаломиелит: патогенеза, клиника, лечение, преглед на инвалидността, профилактика.

2.31. Сирингомиелия: етиология, патогенеза, клиника, лечение, инвалидност, профилактика.

2.32. Миастения гравис: етиология, патогенеза, клиника, диагноза, лечение.

Множествена склероза

Множествена склероза- хронично прогресиращо (демиелинизиращо) заболяване на нервната система с множество огнища на увреждане на нервната система, протичащо с обостряния и ремисии или постоянно прогресиращо, засягащо предимно млади хора. Разпространение - 5-70 на 100 000 души население, градиент - "север-юг" и "запад-изток" (за Руската федерация) - преобладаване в северните и западните райони на Руската федерация. Жените са 1,5-2 пъти по-склонни, сред близки роднини честотата е 15-20 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Възраст на дебюта, средно - 20-40 години. Социалната значимост на ПК се определя от ранното настъпване на увреждане (в 30% от случаите през първите две години от началото на заболяването) при млади пациенти.

1. Етиология: Все още не е ясно, автоимунната теория за появата на МС в момента е общоприета. Най-вероятно има комбинация от ендогенни фактори (генетично обусловена непълноценност на имунната система - комплекс от генни локуси на HLA клас II и, вероятно, гени, кодиращи TNF-алфа) и екзогенни фактори (устойчиви вирусни агенти, определени географски условия, диета навици).

2. Патогенеза (по Poser, 1993; с някои модификации):

Отнася се до действителните демиелинизиращи заболявания, при които, за разлика от миелинопатията, настъпва разрушаване на правилно образувания миелин.

Генетична чувствителност (HLA A3, B7, DR2) - първичен антигенен стимул (вирусна инфекция, ваксинация и др.) - T-lf сенсибилизация към собствени антигени - производство на провъзпалителни цитокини - активиране на B-Lf - производство на автоантитела (в особено към MBP) - CEC - вазопатия - нарушение на BBB - фокален оток и възпаление в мозъка - огнища на демиелинизация - задействане на защитни механизми - ремиелинизация

При продължителна и тежка демиелинизация настъпва смърт на аксон, което води до поява на персистиращи симптоми ("черни дупки")

Под въздействието на продължително възпаление и вероятно някои други фактори настъпва невродегенерация.

3. Класификация

- по теми:

1) цереброспинална форма;

2) церебрална форма;

3) гръбначна форма.

- с потока:

1) прехвърляне;

2) първично прогресивно (без ясни екзацербации от началото на заболяването);

3) вторично прогресивна (след предишни екзацербации);

4) прогресивен курс с обостряния.

- по етап:

1)екзацербация(екзацербация) - поява на нов симптом или група от симптоми или ясно влошаване на съществуващи симптоми (най-малко 24 часа), на фона на стабилно състояние или период на подобрение, продължило най-малко 1 месец;

2) ремисия- ясно подобрение на състоянието на пациента с МС под формата на намаляване на тежестта или изчезване на симптома и / или симптомите, което трябва да продължи най-малко 24 часа;

3) хронична прогресия- увеличаване на тежестта на симптомите на заболяването за най-малко 2 месеца без стабилизиране или подобрение;

4) стабилизиране- липса на екзацербации, ремисии или хронична прогресия в продължение на поне един месец. Възможно е да се въведе концепцията за влошаване - увеличаване на тежестта на състоянието на пациента, като правило, увеличение на DSS с 1 точка или EDSS с 0,5 - 1 точка. За подобрение се счита намаляването на оценката на DSS или EDSS с поне 1 точка или началото на процес на стабилизиране.

- според преобладаващия синдром(скала на увреждане на функционалните системи според J.F. Kurtzke (FS):

1) Увреждане на зрителния нерв (0-6 точки)

2) Нарушаване на други черепни нерви (0-5 точки)

3) Симптоми на увреждане на пирамидалния тракт (0-6 точки)

4) Нарушена координация (0-5 точки)

5) Нарушение на чувствителността (0-6 точки)

6) Нарушение на функциите на тазовите органи (0-6 точки)

7) Промяна в интелигентността (0-5 точки)

- по ниво на увреждане(EDSS скала от 0 до 10 точки).

4. Клиника:

Анамнеза за началото на заболяването: двойно виждане, замъглено зрение, залитане при ходене, слабост или парестезия в крайниците, пристъпи на световъртеж, пареза на лицевия нерв, наложителни позиви за уриниране и др. При 16% от пациентите първият проява на МС е ретробулбарен неврит, при 5% - остра напречна миелопатия (Fukazawa et al., 1995).

- Към най-типичните симптоминастолен компютървключват следното (Bates D., 1995):

1) Двигателни нарушения (60-80%) под формата на пирамидален синдром със слабост и спастичност, по-често долна парапареза;

2) Нарушения на координатора (60%): атаксия на крайниците с асинергия, дисметрия, атактична походка, интенционен тремор, разбъркана реч, промяна в почерка (мегалография);

3) Сензорни нарушения: пароксизмални болки от типа на невралгия или хронични (дизестезии в крайниците); нарушение на двуизмерно-пространствения усет или чувствителна атаксия.

4) Стволови симптоми: вестибуларни нарушения (замаяност), дизартрия, увреждане на черепните нерви (пареза на лицевия нерв, увреждане на групата на окуломоторните нерви, тригеминална невралгия).

5) Зрителни и окуломоторни нарушения: ретробулбарен неврит , междуядрена офталмоплегия.

6) Вегетативни разстройства: тазови разстройства (неотложни позиви, често уриниране и задържане на урина, напикаване, запек), сексуални разстройства.

7) Неспецифични симптоми: обща слабост, когнитивно увреждане (нарушена памет, внимание, мислене), невропсихологични разстройства.

8) Пароксизмални симптоми: краткотрайни двигателни и сензорни нарушения, пристъпи на дизартрия, атаксия, парестезия под формата на феномен на електрически разряд Lhermitte, епилептични припадъци.

Известен исторически интерес представляват такива добре известни синдроми ( асоциации на симптомите):

1) Триада на Шарко(нистагъм, преднамерен тремор (атаксия) и разбъркана реч),

2) Марбургска петолъчка(нистагъм, интенционен тремор, сканирана реч, битемпорална бледност на оптичните дискове (първична атрофия) и загуба на коремни рефлекси),

3) Марков секстад(зрителни нарушения, лабилни симптоми на увреждане на окуломоторните нерви, вестибуларни нарушения, нарушение на всички видове чувствителност (предимно изолирана лезия на вибрационна чувствителност), увреждане на пирамидната система, протеинова дисоциация в цереброспиналната течност).

- невроизобразяващи методи(MRI) имат най-голяма диагностична стойност: Т2 - хиперинтензивни огнища с характерна локализация, както и промени в зрителния нерв, багажника, малкия мозък.

Имунологични изследвания: за научни цели, т.к. няма промени в рутинните тестове

Офталмологични и отоларингологични прегледи.

Лумбална пункция (с диагностична цел): повишаване на олигоклоналните имуноглобулини от група G и антитела към MBP;

Електрофизиологично изследване: ВЗП и ВСП.

6. Критерии за достоверност на диагнозата (съглУ.азМак донълдсetдр., 2005 г.)

- Разпространение в космоса:

1) клинични- признаци за наличие на две или повече клинични лезии,

2) според MRI- 3 критерия от 4, докато гръбначният фокус се приравнява на инфратенториалния фокус в мозъка:

≥1 лезия с натрупване на контраст или 9 Т2-хиперинтензивни лезии

≥една инфратенториална лезия

≥една лезия близо до мозъчната кора

≥три перивентрикуларни лезии

- Разпространение във времето:

1) клинични- клиничните прояви на екзацербация трябва да са най-малко 24 часа, интервалът между клиничните пристъпи трябва да бъде най-малко 1 месец,

2) според MRIпоследващите изображения, направени най-малко 3 месеца след първата атака, показват натрупване на контраст на ново място или нови Т2 лезии се появяват при MRI сканирания, направени повече от 30 дни след атаката.

- Надежден RS се поставя при наличие на 2 или повече клинични пристъпа с обективни признаци на 2 или повече огнища.

- В други случаи са необходими допълнителни мерки за диагностика:

1) При наличие на 2 или повече клинични атаки с обективни клинични признаци на 1-во огнище- доказване на дисеминация в пространството: нова атака, включваща друга част от мозъка или потвърждаване на дисеминация според критерия на ЯМР.

2) При наличие на единичен клиничен пристъп с обективни клинични признаци на 2 или повече огнища -нова атака, включваща друга част на мозъка или потвърждаване на разпространението според критерия на ЯМР (сега и след 30 дни - нови Т2 лезии).

3) При единична клинична атака с обективни клинични признаци на 1-во огнище (клинично изолиран синдром) - за доказване на дисеминация в пространството и времето: нова атака, включваща друга част на мозъка или потвърждаване на дисеминация по критерия на ЯМР (сега и след това). 30 дни - нови Т2 лезии).

7. Диференциална диагноза:

- Възпалителни заболявания с автоимунни механизми на развитие:

1) остър дисеминиран енцефаломиелит (ADEM),

2) изолиран васкулит в централната нервна система,

3) системен лупус еритематозус (SLE), синдром на Sjögren, болест на Behçet, нодозен периартериит, грануломатоза (саркоидоза, грануломатоза на Wegener);

- Инфекциозни заболявания (също с автоимунен компонент):

1) постваксинален и постинфекциозен енцефаломиелит,

2) деменция и вакуоларна миелопатия при СПИН,

3) прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (PML),

4) миелопатия с HTLV-1 инфекция или тропическа спинална парапареза,

5) Лаймска болест (борелиоза, пренасяна от кърлежи),

6) бруцелоза;

- Дегенеративни и дисметаболитни заболявания:

1) адренолевкодистрофия,

2) Болест на Strümpel,

3) спиноцеребеларна и оливопонтоцеребеларна дегенерация,

4) Малформация на Арнолд-Киари,

5) остра интермитентна порфирия,

6) дефицит на витамин В12 (фуникуларна миелоза);

- Заболявания, които причиняват компресия на гръбначния мозък;

- Токсична и радиационна левкоенцефалопатия;

- Съдови заболявания на главния и гръбначния мозък;

- Тумори на главния и гръбначния мозък;

- Посттравматична енцефалопатия.

8. Принципи на лечение

- патогенетичен терапия(въз основа на имуномедиирания характер на процеса).

1) цел- прекратяване или забавяне на възпалителната демиелинизация:

2) терапия на екзацербация - имуносупресия(глюкокортикоиди, имуноглобулини, плазмафереза, цитостатици, ликворосорбция, методи на ентеросорбция

3) превенция на обостряне - имуномодулация(бета-интерферони, глатирамер ацетат).

- симптоматично терапия:мускулни релаксанти, корекция на тазови нарушения, метаболитна терапия, корекция на психични разстройства.

- Нелекарствени методи:лечебна гимнастика, профилактика на ставни контрактури, грижа за кожата, катетеризация при необходимост.

9. Клинична и трудова прогнозакато цяло по-благоприятен при рецидивиращ курс, късно начало. Въпреки това, увеличаването на честотата и продължителността на екзацербациите е неблагоприятен прогностичен признак. Приблизително през първите две години от заболяването при липса на лечение за PITS 20-30% от пациентите стават инвалиди, след 5-6 години - около 70%, а 30% остават работоспособни 10-20 години или повече. Продължителността на заболяването варира от 2 до 30-40 години. Прогнозата за живота е несигурна. Смъртта настъпва в късен стадий на заболяването от интеркурентни заболявания (с изключение на острата таблична форма на МС).

Остър дисеминиран енцефаломиелит

Остър дисеминиран енцефаломиелит(ОРЕМ) е остро възпалително заболяване на централната нервна система с преобладаващо монофазен ход.

1. Етиология:

Въпреки доста ясната времева връзка на ADEM с минала инфекция или имунизация, беше установено, че не е резултат от директно вирусно увреждане на нервната тъкан, тези причини са отключващ фактор за започване на автоимунния процес.

- Следното може да действа като провокиращ агент и етиологичен фактор на ADEM:

1) предишни инфекциипричинени от морбили (1:1000), варицела (1:10 000), рубеола (1:20 000), паротит, херпес симплекс, грип А и В, Epstein-Barr, Coxsackie група, цитомегаловирус и също, вероятно хепатит С и HIV вируси;

2) предишни ваксинацииварицела, бяс, морбили, рубеола, полиомиелит, японски енцефалит, хепатит B, грип, тетанус, магарешка кашлица, дифтерия

3) бактериални инфекции:група А b-хемолитичен стрептокок, легионела, лептоспира, рикетсия, микоплазма, борелия

4) в някои случаи ADEM може да се развие след това остро респираторно заболяване с неизвестна етиология(този вариант на WECM става все по-важен през последните години)

2. Патогенеза

Молекулярна мимикрия (кръстосан имунен отговор към вирусни антигени и миелинови компоненти)

Неспецифично активиране на автореактивни клетки под влияние на суперантиген

Увреждане (инфекция) на олигодендроглиални клетки с нарушен ресинтез на миелин

Увреждане на съдовия ендотел с нарушение на кръвно-мозъчната бариера

3. Класификация:

- по патогенетичен фактор

1) спонтанен

2) постинфекциозен

3) след ваксинация

- в зависимост от нивото на увреждане:

1) енцефаломиелит

2) фокален миелит

3) оптоенцефаломиелит

4) оптоенцефалит

5) оптикомиелит

6) енцефаломиелополирадикулоневрит

4. Клиника:

- остро начало 4-21 дни след излагане на провокиращ фактор и еднофазен курс.

- продром(в рамките на няколко дни), придружени от треска, отпадналост, миалгия

- разширен етап(максималната тежест пада на 4-5-ия ден от проявата на заболяването):

1) общо инфекциозенсиндром (треска, умора, миалгия)

2) изразени и бързо нарастващи церебралнасиндром (потискане на съзнанието, главоболие, гадене, повтарящо се повръщане, генерализирани епилептични припадъци),

3) умерено менингеалнасиндром

4) мултифокално мозъчно увреждане:

Двустранен оптичен неврит

дисфункция на черепните нерви

Симптоми на увреждане на двигателните проекционни пътища (парализа, тазови нарушения)

Церебеларни нарушения

Понякога афазия, фокални епилептични припадъци

- специфични форми в зависимост от провокиращия агент:

1) при ADEM след употребата на ваксина срещу бяс често се записват напречен миелит и миелорадикулит

2) ADEM, провокиран от вируса варицела зостер, се характеризира с наличието на остра церебеларна атаксия

3) ADEM, причинен от морбили, рубеола, паротит и техните ваксини, често е придружен от хемиплегия и има по-лоша прогноза

4) при ADEM на фона на бактериална инфекция, увреждането на нервната система се комбинира с увреждане на други органи и системи (група А b-хемолитичен стрептокок причинява едновременно увреждане на базалните ганглии на предния мозък и гломерулния апарат на бъбреците - остър гломерулонефрит)

5. Данни от допълнителни изследвания:

- анализ на алкохола:мононуклеарна (лимфоцитна) плеоцитоза, повишено съдържание на протеин, нормално ниво на глюкоза, рядко - интратекални олигоклонални антитела

- невроизобразяване:

1) според данните от КТ- множество хиподензни огнища, често заобиколени от перифокален оток и натрупващ се контраст.

2) според MRI- в режим T2-WI и FLAIR, хиперинтензивни двустранни асиметрични фокуси с различни размери, често конфлуиращи, акумулиращи гадолиниев контраст (нодуларно, петнисто, ануларно, хетерогенно натрупване). Фокусите са с еднаква "възраст"!

6. Диференциална диагноза(няма ясни критерии)

- множествена склероза,особено неговият остър вариант на типа Марбург (еднофазен курс, полисиндромност, наличие на церебрални и менингеални симптоми, големи сливащи се фокуси на ЯМР, същата "възраст" на фокусите)

- вирусен енцефалит - херпетичен, японски(преобладаване на церебрални симптоми, потвърждаване или отричане на наличието на вируса според PCR)

Антифосфолипиден синдром, SLE, системен васкулит (засягане на PNS, увреждане на други органи и системи)

Синдром на Reye

7. Лечение

- Терапията трябва да започне възможно най-рано, тъй като забавеното начало на лечението води до по-лоша прогноза.

- Глюкокортикостероидни хормони:метилпреднизолон IV във високи дози (до 1000 mg / ден за 3-5 дни)

Антивирусни средства: ацикловир (10 mg/kg IV на всеки 4 часа)

При наличие на бактериален тригер - антибиотици, при наличие на вирусен тригер - интерферони.

Миастения гравис

Миастения гравис- тежко прогресиращо заболяване, характеризиращо се с патологична мускулна умора поради нарушена нервно-мускулна трансмисия с автоимунен генезис.

Разпространението е 0,5-5 на 100 000 души от населението, по-често жени (3:1) на възраст от 3 до 80 години (обикновено 20-40). 30% от пациентите са инвалиди от I или II група.

1. Етиология:наследствено предразположение - генетично обусловена аномалия в образуването на антитела към ацетилхолиновите рецептори. Сред факторите, допринасящи за развитието на миастения гравис, са отбелязани ендокринни заболявания, бременност, инфекции, наранявания, хирургични интервенции и други стресови ефекти. Тимомът се открива при 10% от пациентите с миастения гравис, хиперплазия на тимуса - при 60%; миастения се развива при 30% от пациентите с тимома, но често след отстраняването му.

2. Патогенеза:автоимунни нарушения (антитела срещу ацетилхолинови рецептори) - блокиране на рецептори - блокиране на нервно-мускулното предаване.

3. Класификация

- По възраст на поява:

1) Неонатална (при деца от майки с миастения гравис или преходна миастения гравис при новородени - синдром на бавно дете).

2) Миастения на младостта.

3) Миастения гравис при възрастни.

- Чрез откриване на антитела:

1) серопозитивни

2) серонегативни.

- По отношение на тежестта и прогресията:

1) Миастенични епизоди - преходни двигателни нарушения с пълна регресия (10-12%).

2) Миастенично състояние - стационарна непрогресивна форма в продължение на много години (13%).

3) Прогресивна форма - стабилно прогресиране на заболяването (50-48%).

4) Злокачествена форма - остро начало и бързо нарастване на мускулната дисфункция (25%).

- Клинични форми:

1) генерализирана миастения гравис:

а) с нарушено дишане и сърдечна дейност;

б) без нарушение на дишането и сърдечната дейност;

2) местни форми:

а) фарингеално-лицев с дихателна недостатъчност;

б) фарингеално-лицев без дихателна недостатъчност;

в) око;

г) мускулно-скелетна с дихателна недостатъчност;

д) мускулно-скелетна без дихателна недостатъчност.

Клиничната картина на миастения гравис се дължи на слабост на набраздените мускулии зависи от преобладаващото участие в процеса на една или друга мускулна група и степента на тяхната умора:

1) окуломоторни мускули(90%) - птоза, диплопия.

2) мускулите на лицето(75%) - хипомия, невъзможност за надуване на бузите, свирене.

3) дъвкателни мускули(30%) - умора и слабост по време на хранене, нарушена реч.

4) мускули на езика, фаринкса, ларинкса(30%) - дизартрия, дисфагия, дисфония.

5) мускули на крайниците: ръце(77%) и краката(55%) - парези и парализи.

6) дихателни мускули(20%) - респираторни нарушения.

типичен променливост в степента на слабостмускулите за няколко часа или дни, по-слабо изразени сутрин и постепенното му увеличаване през деня, намаляване или изчезване на слабостта след приема на AHEP. Феноменът на генерализиране на мускулната умора- изследване на най-често засегнатите мускули при физическа активност (окуло-палпебрален синдром).

Тежко усложнение, което се проявява при умерени и леки форми на заболяването, е миастенична криза, проявяваща се с остро развиваща се генерализирана мускулна слабост, булбарни и респираторни нарушения, вегетативна дисфункция (слаб пулс, мидриаза, чревна пареза). При криза е необходима спешна медицинска и дихателна помощ.

- Диагностични критерии(несъмнено - 4, надеждно - 3, вероятно - 2, съмнително -1 критерий) :

1) Клинични:

Нарушения на функцията на екстраокуларните и булбарните мускули,

Слабост и умора на мускулите на тялото и крайниците.

2) Фармакологични:

Положителен тест с AChE инхибитори - пълна (възстановяване на мускулната сила до 5 точки) и непълна (възстановяване с 2-3 точки, но не до 5) компенсация на двигателните нарушения.

3) Електромиографски (ЕМГ):

Положителен тест за намаляване (намаляване на последващите М-отговори с поне 10%).

4) Имунологични:

Антитела срещу ацетилхолиновите рецептори на постсинаптичната мембрана (повече от 0,5 nmol/l)

Антитела срещу протеин титин при пациенти с тимом (повече от 1,0 c.u.)

5. Данни от допълнителни изследвания:

- фармакологичен тест- възстановяване на мускулната сила 30 минути след прилагане на AHEP - Калимин-фортев доза от 5 mg или прозерин 1,5 ml 0,05% разтвор s / c при пациент с тегло 50-60 kg; в доза от 10 mg или 2,0 ml - с тегло 60-80 kg; и 15 mg или 2,5 ml - при пациент с тегло от 80 до 100 kg. С пълна компенсация (до 5 точки) и непълна компенсация (с 2-3 точки, но не до 5) - положително.

- ЕМГ:стимулация на двигателния нерв с честота 3 имп. в сек. първоначално предизвиква нормален потенциал на действие, амплитудата на последващото прогресивно намалява (тест за намаляване, намаляване на амплитудите на М-отговора, миастенична реакция). Обикновено намаляването на амплитудата на потенциала за действие е не по-малко от 10%. Характерна е обратимостта на нарушенията на нервно-мускулното предаване след прилагане на адекватна доза AHEP.

- Имунологични методи:откриване на повишен титър на кръвни антитела към холинергичните рецептори и към титин.

Изследване на дихателната функция (обективизиране на нарушенията, идентифициране на скрита генерализация на процеса);

ЕКГ, ехокардиография (оценка на контрактилната и помпената функция на миокарда);

КТ, ЯМР на преден медиастинум - търсене на тимом;

6. Диференциална диагноза

- Миастеничен синдроми

1) Синдром на Lambert-Eaton, често се развива на фона на рак (най-често дребноклетъчен белодробен карцином), описва се и при автоимунни заболявания. Характеризира се с повишена умора на мускулите на краката и тазовия пояс с по-нататъшно разпространение към мускулите на тялото и ръцете. Чувствителността към прозерин и други AHEP е ниска. Характерен е феноменът на тренировката - увеличаване на мускулната сила в процеса на физическа активност. Окуломоторните нарушения са редки. На ЕМГ - със стимулация с честота 2-3 импулса. в сек. след първоначалното намаляване на амплитудата на М-отговора, тя се увеличава в процеса на тетанизация до нормални стойности;

2) ботулизъмимитира тежка миастенична криза (обща слабост, диплопия, парализа на лицевите мускули, нарушено преглъщане, дишане, с офталмоплегична форма - двойно виждане, птоза, мидриаза, анизокория). Диференциалната диагноза се основава на липсата на динамика на симптомите, минималния ефект от въвеждането на AHEP, атипични промени в изследването на ЕМГ, данни от епидемиологична история и освобождаване на ботулинов токсин. Лечение със специфичен антитоксин, антиботулинов серум, в тежки случаи - плазмафереза, механична вентилация;

- Миастенични синдроми:

1) с окулофарингеална миодистрофия, някои форми на вродени миопатии;

2) с дистрофична миотония;

3) с множествена склероза;

4) с интрастволов тумор с окуломоторни нарушения;

5) с амиотрофична латерална склероза;

6) със синдром на хроничната умора.

7. Принципи на лечение

- индикации за хоспитализация:

1) новодиагностициран миастеничен синдром за изясняване на диагнозата и избор на адекватна терапия (в неврологичния отдел);

2) за тимектомия (към хирургичното отделение);

3) с миастенични и холинергични кризи (в интензивното отделение).

- инхибитори на ацетилхолинестеразата- прозерин, калимин,

- подобрена секреция на ацетилхолин -калий, верошпирон

- имуномодулираща терапия- глюкокортикоиди (преднизолон 60 mg сутрин през ден), с неефективността на цитостатиците (азатиоприн 50 mg 3 пъти на ден, в тежки случаи - циклоспорин (сандимун) 200-300 mg на ден или cellcept 1000-2000 mg на ден ), плазмафереза, хемосорбция, ентеросорбция,

- хирургично лечение:отстраняване на тимусната жлеза и облъчване с нея;

8. Спешни състояния при миастения гравис

- Миастенична криза -внезапно развито критично състояние, свързано с намаляване на плътността на холинергичните рецептори на постсинаптичната мембрана поради медиирано от комплемента разрушаване, с промяна във функционалното състояние на останалите рецептори и йонни канали, с недостатъчно предписване на антихолинестеразни лекарства.

1) Клиника:

- бързо развитие(часове, минути)

- потискане на съзнанието,

- признаци на активиране на симпатиковата система: мидриаза, суха кожа, повишено кръвно налягане, тахикардия, задържане на урина, чревна пареза,

- липса на фасцикулации.

- положителна реакция към въвеждането на адекватна доза прозерин или калимина

2) Лечение

Осигуряване на адекватно дишане и помощта на принудителна вентилация (отмяна на AHEP за цялата продължителност на механичната вентилация)

Антихолинестеразни лекарства: прозерин се инжектира подкожно в доза от 1,5 до 2,5 ml, за намаляване на нежеланите реакции се прилага атропин 0,2-0,5 ml от 0,1% разтвор.

- Холинергична криза- състояние, което има специален механизъм на развитие, поради прекомерно активиране на никотинови и мускаринови холинергични рецептори поради предозиране на антихолинестеразни лекарства.

1) Клиника:

- бавно развитие(ден или повече)

- потискане на съзнанието,

- тежка слабост на скелетните мускули, тежки булбарни нарушения, - нарастваща дихателна недостатъчност,

- признаци на интоксикация с холин: миоза, хиперхидроза, понижено кръвно налягане, брадикардия, често уриниране, повишена перисталтика, диария

- наличие на фасцикулации.

- липса на отговор на въвеждането на адекватна доза прозерин или калимина

2) Лечение

Осигуряване на адекватно дишане с помощта на принудителна вентилация (отмяна на AHEP за цялата продължителност на механичната вентилация)

Плазмафереза ​​или плазмосорбция - курсове за 1-2 седмици с честота 2-5 операции.

- смесена криза- съчетава признаците на двата вида кризи, разграничава се наличието на две фази: първата - миастенична - се проявява чрез влошаване на булбарни и респираторни нарушения, генерализиране на двигателни нарушения и адекватен отговор на приема на антихолинестеразни лекарства; вторият - холинергичен - характеризира се с клинични прояви на холинергична криза.

Сирингомиелия

Сирингомиелия- бавно прогресиращо заболяване, характеризиращо се с образуване на кухини по дължината на гръбначния мозък и по-рядко на продълговатия мозък, проявяващо се главно със сензорни, трофични и двигателни нарушения.

Разпространението е от 3,3 до 17 на 100 000 души от населението, по-често от мъжете (3 пъти), възрастта на дебюта варира в широки граници (обикновено 10-30 години). Около 80% от пациентите са признати за инвалиди (35% - група III, 50% - група II и 15% - група I). В 70-80% от случаите работоспособността е ограничена или загубена на възраст между 20 и 45 години.

1. Етиология и патогенеза:

- Заболяването е следствие от дизонтогенеза:

1) Патология на циркулацията на CSFна ембрионалния период в областта на задната черепна ямка и гръбначния мозък - запушване на изтичането на цереброспиналната течност от голямата тилна цистерна в гръбначното субарахноидално пространство - хидродинамични въздействия на вълната на систолната цереброспинална течност от IV вентрикул в стените на централния гръбначен канал в каудална посока - постепенно разширяване на централния канал и образуване на сирингомиелова кухина.

2) нарушение на затварянето на медуларната тръба с дефектно образуване на задния шев (този процес е придружен от костни аномалии) - глиоматоза- вторичен разпад на тъканите - образуване на кухини и пукнатини.

- Кистозна най-често се намират кухинив шийния и горния торакален отдел на гръбначния мозък, много по-рядко в долния торакален и особено в лумбосакралния. Естествено, разпространението на процеса в продълговатия мозък (syringobulbia), понякога има кисти в областта на моста и вътрешната капсула.

2. Класификация

- вид сирингомиелия, определен от характеристиките на патогенезата:

1) оклузален (висок);

2) глиоматозен (идиопатичен).

- форми в зависимост от преобладаващата локализация на процеса:

1) задна (чувствителна) - 40-50%;

2) преден рог (мотор) - 10-15%;

3) страничен рог (вегетативно-трофичен) - 5-10%;

4) смесени - 30-40%.

- като се вземе предвид разпространението по цереброспиналната ос:

1) цервикален (2-4%);

2) гърди (10%);

3) цервикоторакален (70-80%);

4) лумбосакрален (1-2%);

5) общо (общо) -8-10%;

6) стволови и стволови гръбначни (syringobulbia, syringomyelobulbia);

7) енцефаломиелитична (сирингоенцефалия).

3. Клиника и диагностични критерии

- етиологични рискови фактори:

1) дисрафичен статус,предавани по автозомно-доминантен тип: нисък ръст, асиметрия на гръдния кош, промени във формата на черепа, лицева дисплазия, диспропорция на крайниците, признаци на несрастване на гръбначните дъги и др.

2) аномалии на краниовертебралния преход:Малформация на Arnold-Chiari I (атрезия на форамините на Magendie и Luschka и ектопия на церебеларните тонзили в BZO), платибазия, базиларна импресия.

3) история на травмагръбначен стълб и гръбначен мозък и микротравматизация при тежка физическа работа.

- постепенно бавно развитиепри което първи симптоми: загуба на болка и температурна чувствителност на ръцете ( изгаряния, наранявания ); болки от симпатичен характер, по-често в областта на раменния пояс, в лицето; трофични разстройства ( незаздравяващи язви, безболезнени панарициуми , чупливи нокти, атрофия на малките мускули на ръката и др.).

- най-типичните симптоми:

1) сензорни нарушения: загуба на болка и температурна чувствителност във формата "сака" и "полу-сака"в областта на ръцете, горната част на тялото, по-рядко лумбосакрална локализация, в зоната на инервация на тригеминалния нерв (външни сегменти на лицето).

2) двигателни нарушения: сегментен(дистална едностранна или двустранна периферна пареза на горните, по-рядко долните крайници), централна (пирамидна недостатъчност, спастична моно-, парапареза на долните крайници). Възможни са фасцикулации в паретичните мускули. При увреждане на продълговатия мозък - леки и умерени булбарни нарушения;

3) вегетативно-трофични разстройства:акроцианоза, хипер- или анхидроза, подуване на ръцете; промяна в регенеративните процеси; невродистрофична лезия на костно-ставния апарат;

4) булбарна парализа - сирингобулбия(обикновено в комбинация със спинална локализация) - чести са сензорни и булбарни нарушения, нистагъм, световъртеж.

4. Данни от допълнителни изследвания:

- невроизобразяващи методи(MRI) имат най-голяма диагностична стойност: интрамедуларно разположена зона с нисък (ликворен) интензитет на сигнала, атрофия на гръбначния мозък. ЯМР е необходим за определяне на вида на сирингомиелия (оклузивна, глиоматозна), възможна причина (ектопия на малкия мозък, тумор на гръбначния мозък и др.) и индикации за хирургична интервенция;

- радиографиячереп, кранио-вертебрална връзка, гръбначен стълб - търсене на аномалии в развитието на костите.

ЕМГ и ЕНМГ уточнява увреждане на двигателните неврони на предните рога на гръбначния мозък, начални пирамидни нарушения, аксонална дегенерация;

5. Диференциална диагноза:

Интрамедуларен тумор (цервикална локализация) или тумор на продълговатия мозък - симптомите обикновено прогресират много по-бързо,

ALS - няма сензорни нарушения при ALS,

Хематомиелия.

Цервикална исхемична миелопатия (с форма на преден рог на сирингомиелия).

Болести от различен произход, патологично изявени кисти в гръбначния мозък

Кранио-вертебрални аномалии (базиларна импресия, платибазия, хипоплазия на атласа и аксиса и др.), Проявяващи се с неврологични симптоми, но не придружени от образуване на кисти.

6. Принципи на лечение

Извършва се в неврологична болница или клиника след обстоен преглед.

- Управление на болката:

1) В ранните етапизаболявания, когато болката се причинява главно от увреждане на задните рога, за лечение могат да се използват антиконвулсанти (карбамазепин, габапентин) и антидепресанти (амитриптилин, имипрамин).

2) При образуването на артропатиии добавянето на ставна болка при лечението е препоръчително да се използват нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, нимезулид, мелоксикам).

- Корекция на спастичността- миолитици (сирдалуд, баклофен, мидокалм), масаж, лечебна гимнастика.

- Хирургия:

1) при наличие на затворени кисти, придружени от клинични прояви - дренаж,

2) при патология в областта на кранио-вертебралния възел - декомпресия с нормализиране на циркулацията на CSF

3) с идиопатична сирингомиелия - сирингперитонеално или сиринго-субарахноидно маневриране

заболяване на моторния неврон

Моторно невронно заболяване (MND, амиотрофична латерална склероза, ALS, болест на Charcot)- невродегенеративно заболяване, придружено от смърт на централни и периферни моторни неврони, стабилна прогресия и смърт.

Разпространението на MND в света е средно 2-5 на 100 000 души годишно, като напоследък се наблюдава тенденция към нарастване на заболеваемостта от MND във всички възрастови групи, възрастта на дебюта е променлива - 20-80 години, по-често мъже . Средната продължителност на живота при MND е 32 месеца, като 7% от пациентите живеят повече от 60 месеца.

1. Етиология:все още остава неясна, понастоящем общоприетата теория за генетично предразположение към това заболяване с наличието на екзогенни провокиращи фактори вероятно дефектите са идентични за наследствените и спорадичните форми:

Мутация на гена на медно-цинковата супероксид дисмутаза (SOD-1), антиоксидантен ензим, но процесът не е свързан с намаляване на антиоксидантната активност, а с цитотоксичните свойства на новия протеин, но точният механизъм на селективният патологичен ефект на мутантния SOD-1 върху моторните неврони е все още неизвестен (25% фамилна и 5-7% спорадична MND)

Други мутации, към днешна дата - 108, почти всички от тях имат автозомно доминантен тип наследяване (с изключение на D90A и D96N), но в същото време - ниска пенетрантност.

2. Патогенеза:генетична предразположеност - провокиращ фактор - екситотоксичност и оксидативен стрес - апоптоза на моторни неврони (централни и периферни). Клинично се проявява, когато 80% от невроните умират.

3. Класификация:

- по клинична форма (в рамките на критериите на El Escorial, 1998):

1) спорадичен (класически) ALS;

2) фамилни форми на ALS (при наличие на пациенти с ALS в едно или повече поколения с различни видове наследство или при наличие на открита патогенна мутация, като мутация на SOD-1 или дефицит на хексозаминидаза A / B);

3) ALS-плюс синдроми - ALS в комбинация със симптоми на други неврологични заболявания (ALS-паркинсонизъм-деменция комплекс).

четири). Синдроми, имитиращи ALS - синдроми, произтичащи от процеси, които не са свързани с ALS и не са никаква форма на ALS: синдром след полиомиелит, спондилогенна радикуломиелопатия, мултифокална моторна невропатия с или без проводни блокове, хиперпаратиреоидизъм, хипертиреоидизъм, интоксикация с олово, инфекции, паранеопластични синдроми.

- форми на класически спорадичен ALS в зависимост от основните начални прояви:

1) високо (церебрално);

2) луковична;

3) цервико-торакален;

4) лумбосакрален.

4. Клиника и диагностични критерии

- двигателни нарушенияпод формата на комбинация от признаци на централна и периферна парализа:

1) негативни симптоми: слабост (умора, неловкост, пареза, парализа), хипотония, мускулна атрофия в комбинацияс високи сухожилни рефлекси и патологични признаци

2) положителни симптоми: крампи (в 30%), често 3-6 месеца преди други прояви на заболяването; широко разпространени фасцикулации;

- форми:

1) висока церебрална форма (в 1-2%): спастична тетрапареза, псевдобулбарен синдром с дисфагия, дизартрия, бурни явления с леки нарушения на предния рог, а понякога и ядрени (атрофия и фасцикулации в мускулите на езика). Интелектът, като правило, не страда. С комплекса ALS-паркинсонизъм-деменция - с лезия на екстрапирамидната система (паркинсонизъм), прогресивна деменция от фронтален тип.

2) луковична форма (25%) началото на процеса от продълговатия мозък - рано се развива булбарен синдром, дизартрия, дисфагия, след което се присъединява амиотрофия на предния рог, пирамидна недостатъчност.

3) цервико-торакална форма (50%) - започвайки от дисталните горни крайници, след това хипотрофия на мускулите на цялата ръка, раменния пояс, гърдите, комбинация от амиотрофия с повишаване на спастичния тонус, високи рефлекси. В динамиката - булбарни нарушения.

4) лумбосакрална форма (20-25%) - започва с увреждане на долните крайници (обикновено перонеалната мускулна група на краката с висящо стъпало), докато сухожилните рефлекси се запазват или дори се възстановяват не само в мускулите на краката, но и в тазовия пояс, в бъдеще - бавен възходящ поток.

- Критерии на Ел Ескориал(1998) - надеждна диагноза на MND се прави, ако са налице следните признаци:

1) поражение на долниядвигателен неврон (клиничен, електрофизиологичен или патологичен) на три ниваот четири възможни (мозъчен ствол, шиен, гръден и лумбален гръбначен мозък)

2) поражение на горнатадвигателен неврон (клинични признаци)

3) прогресивен ход на заболяванетоустановени при динамично наблюдение в продължение на 6 месеца.

4) липсата на симптоми, които надхвърлят концепцията за системна ALS (!):

Нарушения на повърхностната и/или дълбока чувствителност;

тазови нарушения;

окуломоторни нарушения;

Вероятна болест на Паркинсон;

Значителни автономни нарушения;

Вероятна деменция;

Наличието на синдром на ALS с друга етиология според данни от ЯМР на всички части на централната нервна система и иглена и стимулационна електромиография на мускулите и нервите на горните и долните крайници.

5. Данни от допълнителни изследвания:

- ЕМГ, ЕНМГ: редовни ритмични фасцикулации, дължащи се на широко разпространено увреждане на клетките на предните рога, намаляване на скоростта на проводимост по двигателните влакна с нормална проводимост по чувствителните. Амплитудата на H-рефлекса се намалява при атрофия и се увеличава при преобладаване на спастичността. Значението на изследването е голямо: изясняване на локализацията на патологичния процес, степента на неговото разпространение, съотношението на увреждане на централните и периферните моторни неврони, идентифициране на ранен признак на заболяването - увреждане на моторните неврони на предните рога и генерализация на процеса;

- MPT- диференциално диагностична стойност и определяне на морфологични промени (атрофия и двустранна дегенерация на кортико-спиналните пътища (висок сигнал на Т1 и Т2-претеглени томограми)

ЕЕГ се използва за диференциално диагностични цели при церебрална форма на ALS;

Изследване на CSF (увеличаване на съдържанието на протеин (0,6-0,9 g / l), ясно повишена активност на ензима аргиназа, което корелира с тежестта на заболяването).

6. Диференциална диагнозав случай на синдром на ALS с подобна клинична картина (с изключение на естеството на курса, прогнозата) и при някои други заболявания, които причиняват увреждане на горните и долните двигателни неврони и са придружени от атрофия и булбарни нарушения.

7. Принципи на лечение

Пациентите със съмнение за ALS трябва да бъдат хоспитализирани в неврологична болница за диагностика и лечение.

Няма наистина ефективна терапия за ALS. Има малка база от доказателства за забавяне на прогресията на заболяването по време на приема на лекарството Riluzole, но не е регистрирано в Руската федерация. За да се стабилизира състоянието на пациента, се използват лекарства с невротрофични свойства, метаболитна терапия, анаболи.

Симптоматична терапия: при тежка спастичност - миолитици, при крампи - дифенин; стимуланти (секуринин), ноотропи и др.

Грижи, ортопедични средства (яка за поддържане на главата, шини). По-добре е пациентът да се храни с питателна полутечна храна, с булбарни нарушения - хранене чрез сонда, гастростомия - дисфагията е фатален симптом на MND.Преминаването към контролирано дишане е неуместно.

Деменция: общи въпроси

деменция- придобито увреждане на паметта и други висши мозъчни функции, водещо до ограничения в ежедневието, което се основава на органично увреждане на мозъка.

1. Етиология

- Невродегенеративни заболявания:

1) Болест на Алцхаймер (AD)

2) Деменция с телца на Леви

3) Фронто-темпорална деменция (FTD)

4) Първична прогресивна афазия

5) Деменция с преобладаваща лезия на базалните ганглии

С болестта на Паркинсон

С прогресивна супрануклеарна парализа

С хорея на Хънтингтън

При други дегенеративни лезии на базалните ганглии

- Съдови заболявания:

- Смесена деменция (AD+съдова)

Лечебни вещества и токсини, вкл. алкохол (алкохолна деменция)

Инфекциозни заболявания (ХИВ деменция, болест на Кройцфелд-Якоб, прогресивна парализа и др.)

Интракраниални обемни процеси

Дисметаболитни заболявания (хипотиреоидизъм, хипопаратироидизъм, хиповитаминоза В1, В12 и др.)

нормотензивен хидроцефалий

2. Международни критерии за диагностика (МКБ-Х):

- Нарушения на паметтакакто вербални, така и невербални, които се изразяват в нарушение на способността за запаметяване на нов материал, а в по-тежки случаи и в затруднено припомняне на отделни събития,

- Увреждане на други когнитивни функции, което се проявява чрез нарушение на способността за преценка и мислене (планиране, организация), обработка на информация,

Увреждането на когнитивните функции се определя на фона безопасно съзнание,

- Нарушаване на емоционалния контрол или мотивацияили промяна в социалното поведение - поне едно от следните: емоционална лабилност, раздразнителност, апатия, антисоциално поведение.

3. Диагностичните мерки за деменция трябва да включват:

- Потвърждение на диагнозата деменция:

1) Невропсихологично тестване:

MMSE (мини скала за изследване на психичния статус)

1. Ориентиране във времето- Задава се въпрос: "Коя дата е днес?", Назовете днешната дата, месец, година и ден от седмицата. Ако самостоятелно и правилно назове деня, месеца и годината - 5 точки. Ако трябва да зададете допълнителни въпроси „Какъв номер?“ „Кой месец?“, „Коя година?“, „Кой ден от седмицата?“, Дават се 4 точки. Всяка грешка или липса на отговор намалява резултата с една точка.

2. Ориентиране на място.Задава се въпросът: „Къде сме ние?“, Посочете страната, региона, града, институцията, в която се провежда изпитът, етаж. Ако отговорът е непълен, се задават допълнителни въпроси. Всяка грешка или липса на отговор намалява резултата с една точка.

3. Възприятие.„Повторете и се опитайте да запомните три думи: молив, къща, пени.“ Думите трябва да се произнасят възможно най-ясно със скорост една дума в секунда. Правилно повторение на думата – по 1 точка за всяка от думите.

4. Концентрация на вниманието.Последователно извадете от 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Всяка грешка носи минус една точка. ИЛИ са помолени да произнесат думата "земя" назад. Всяка грешка носи минус една точка. Например, ако произнесете "ямлез" вместо "ялмез" се поставят 4 точки; ако "yamlze" - 3 точки и т.н.

5. Памет.Пациентът е помолен да си спомни думите, запомнени в параграф 3. Правилната дума е 1 точка.

6. Реч.Те показват химикал и часовник, питат: „Какво е това? Верният отговор е 1 точка. Помолете пациента да повтори фразата „Не ако, и или но“. Правилно повторение – 1 точка. Устно се дава командата „Вземете лист хартия с дясната си ръка, сгънете го на две и го поставете на масата“. Всяко действие носи 1 точка. "Прочетете и следвайте." 1) Затворете очи - правилно изпълнение - 1 точка, 2) Напишете изречение - пълно изречение - 1 точка. Начертайте отново два пресичащи се правоъгълника върху хартия без линии – 1 точка. При пространствено изкривяване или несвързаност на линиите - 0 точки.

Тест за рисуване на часовник

- Изключване на обратими видове деменция и етиологична диагноза:

1) Лабораторни изследвания(OAK, OAM, BhAK - директен и индиректен билирубин, GGT, AsAT, AlAT, алкална фосфатаза, креатинин, уреен азот, глюкоза, изследване на концентрацията на B12 и фолиева киселина, както и хормони на щитовидната жлеза в кръвния серум) - изключване на ендокринопатии, метаболитни нарушения, инфекции

2) Невроизобразяващи методи (MRI, CT)- изключване на обемен процес, хидроцефалия, потвърждаване на съдова патология и мозъчна атрофия

3) Изследване на сърдечно-съдовата система- ЕКГ, Echo-KG, ежедневно мониториране на артериалното налягане, ултразвук на мозъчните съдове, липиден профил на кръвния серум.

4) Тест за докосване- за потвърждаване на нормотензивен хидроцефалий - лумбалната пункция с отстраняване на 40 ml CSF води до регресия на симптомите.

4. Клинични варианти на деменция:

- Кортикален гръб- Болест на Алцхаймер:

1) Нарушения на паметта

2) Нарушения на други когнитивни функции (говор, броене, праксис, мислене).

3) Липсата на изразени двигателни нарушения.

- Кортикален преден (фронтотемпорален тип)- Болест на Пик, алкохолна деменция:

1) Доминират поведенческите разстройства: апатия или дезинхибиране.

2) Трудности при изпълнение на задачи, които изискват способност за планиране.

3) Постоянства и стереотипи.

4) Нарушения на говора (моторна афазия, ехолалия, логорея), в последния етап - мутизъм

5) Запазване на ориентация в пространството, праксис.

- подкорови- при болест на Паркинсон, болест на Хънтингтън, прогресивна супрануклеарна парализа, мултиинфарктна деменция:

1) Забрава!

2) Бавност на мисленето, апатия.

3) Дизартрия или хипофония.

4) Нарушения на движението (промени в позата, скованост, нарушения при ходене).

- Кортикално-подкорково- дифузна болест на телцата на Леви, кортикално-базална дегенерация, васкуларна деменция.

5. Принципи на лечение:

- Терапия на основното заболяване(корекция на съдови, дисметаболитни нарушения)

- Патогенетично обоснована лекарствена терапия:няма такива лекарства, сред действията на които да се посочи забавяне или спиране на развитието на болестта на Алцхаймер или съдова деменция :

1) инхибитори на холинестеразата(ривастигмин (3-12 mg/ден), галантамин (8-24 mg/ден) и донепезил (5-10 mg/ден))

2) NMDA антагонисти(мемантин).

- Симптоматична терапия:

1) Афективни разстройства - антидепресанти, стабилизатори на настроението,

2) Психотични разстройства - атипични антипсихотици

- Социална рехабилитация;

- Специални грижиза пациенти, използващи различни средства и видове психотерапевтични ефекти, обучение на паметта.

Болест на Алцхаймер

Болест на Алцхаймер(синоним на деменция от типа на Алцхаймер) - първична дегенеративна деменция в късна възраст, която се характеризира с постепенно незабележимо начало в старческа или напреднала възраст, стабилно прогресиране на нарушения на паметта и по-високи кортикални функции до пълен срив на интелекта и умствена дейност като цяло, както и типичен набор от невропатологични признаци .

По-възрастната възраст е основен рисков фактор: на всеки пет години след 65-годишна възраст процентът на риска приблизително се удвоява, нараствайки от 3 случая на 65-годишна възраст до 69 случая на хиляда човеко-години до 95-годишна възраст, а жените са по-склонни да се разболеят.

1. Етиология:все още не е ясна, теорията за генетичното предразположение към това заболяване понастоящем е общоприета и е вероятно да има генетична хетерогенност - разглежда се ролята на генетичните фактори, като мутации в хромозоми 21, 1, 14, 19. Мутациите са открити в АРР гените - хромозома 21, пресенилин 1 и пресенилин 2 - хромозома 14 (повечето от тях повишават синтеза на малкия протеин Abeta42 - основният компонент на плаките), както и в различни защитни гени (например Е4 алел на APOE гена).

2. Патогенеза:

- "холинергична хипотеза"- генетичен дефект - намаляване на синтеза на ацетилхолин - намаляване на активността на кората на главния мозък, има предположения за започване на мащабна агрегация на амилоид с намаляване на съдържанието на ацетилхолин. Въпреки това, терапията с холинергични лекарства има ниска ефективност.

- "амилоидна хипотеза"- генетичен дефект на хромозома 21 (генът, кодиращ протеина АРР) - отлагания на бета-амилоид (Aβ) - намалено използване на амилоида (APOE4 - протеин, който забавя разграждането на амилоида) - генерализиран невровъзпалителен процес. Въпреки това, лечението с експериментална ваксина, която изчиства клетките от амилоид, има малък ефект върху деменцията.

- "тау хипотеза"- генетичен дефект - отклонения в структурата на тау протеина - образуване на неврофибриларни възли вътре в клетките - разпадане на микротубули и колапс на транспортната система вътре в неврона - нарушено предаване на импулси - смърт на неврона.

3. Класификация:

- според клиничната форма:

1) късно начало на болестта на Алцхаймер (след 65 години): с делириум; с делириум, с мания; с депресия; без усложнения.

2) Болест на Алцхаймер с ранно начало (до 65 години): с делириум; с делириум, с мания; с депресия; без усложнения.

- по етап:

1) пременция (умерено когнитивно увреждане) - леко нарушение на паметта (затруднено запомняне на наскоро научени факти и неспособност за усвояване на нова информация), намалено внимание, затруднено планиране, когнитивна гъвкавост и абстрактно мислене

2) ранна деменция:

- прогресивен мнестико-интелектуален спад: забравяне, трудност при определяне на времето, влошаване на социални, включително професионални дейности; засилват се феномените на фиксационна амнезия, дезориентация във времето и мястото;

- интелигентността не е нарушена - критично оценяват състоянието сии се опитват да коригират собствената си нарастваща непоследователност.

- невропсихологични симптоми, включително афазия(обедняване на речника и намаляване на плавността на речта, което като цяло отслабва способността за устно и писмено изразяване на мисли), апраксия(тромавост при извършване на сложни действия), агнозия(затруднения при възприемане на информация).

: егоцентризъм, субдепресивни реакции към собствената несъстоятелност, налудни разстройства.

3) умерена деменция:

- темпоропариетален невропсихологичен синдром: амнезията се увеличава (включително страда дългосрочната памет); количествено прогресира дезориентация в място и време.

- Нарушена интелигентност(изразено е намаляване на нивото на преценки, затруднения в аналитичните и синтетични дейности), интересите на пациентите са изключително ограничени, необходима е постоянна подкрепа и грижа, но запазват основни черти на личността, чувство за малоценност и адекватен емоционален отговор на болестта.

- увеличаване на тежестта на невропсихологичните симптоми: афазия (парафразия - заместване на думи, загуба на умения за четене и писане), апраксия, агнозия

- емоционални и личностни разстройства: скитничество, вечерно обостряне, раздразнителност, емоционална лабилност, спонтанна агресия, съпротива срещу напускане

4) тежка деменция:

- изразена амнезия

- тежко интелектуално увреждане

- увеличаване на тежестта на невропсихологичните симптоми:загуба на реч

- емоционални и личностни разстройства:апатия, изтощение

4. Клинични и диагностични критерии:

- Рискови фактори:възраст, фамилна анамнеза, мутации в хромозоми 1, 14 и 21; нараняване на главата, женски пол, синдром на Даун, apoE-4 алел.

Диагностични насоки, разработени от международни експертни групи, включително NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan et al., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing et al., 1995) и одобрени от Международната класификация на СЗО заболявания на 10-та ревизия доживотна диагноза на болестта на Алцхаймервъз основа на присъствието следните задължителни характеристики(точност до 90-95%, за точна диагноза - невроморфологично изследване на мозъка):

1) Наличие на синдром на деменция.

2) Развитието на множество когнитивни дефицити, което се определя от комбинация от нарушения на паметтас влошаване на запаметяването на нова и / или възпроизвеждане на по-рано научена информация иналичието на признаци на поне едно от следните когнитивни увреждания:

- афазия(нарушение на речевата функция),

- апраксия(нарушение на способността за извършване на двигателна активност, въпреки ненарушените двигателни функции);

- агнозия(неспособност за разпознаване или идентифициране на обекти въпреки непокътнато сетивно възприятие);

- нарушения на собствената интелектуална дейност, т.е. дейности по планиране и програмиране, рефериране, установяване на причинно-следствени връзки и др.

3) Уврежданията както на паметта, така и на когнитивните функции трябва да са толкова изразени, че да причинят намаляване на социалната или професионална адаптацияпациент в сравнение с предишното му ниво.

4) Курсът се характеризира с постепенно незабележимо начало и стабилна прогресия на когнитивното увреждане.

5) Липсващи данни,което може да означава, че паметта и когнитивните нарушения се дължат на някои друго заболяванеили увреждане на централната нервна система, системно заболяване, за което е известно, че причинява синдром на деменция, или състояние на интоксикация (включително медикаменти).

6) Трябва да се открият признаци на изброените когнитивни увреждания извън състоянието на помътняване на съзнанието.

7) История и данни от клинични изследвания изключете връзката на откритото когнитивно увреждане с всяко друго психично заболяване(например с депресия, шизофрения, умствена изостаналост и др.).

- Допълнителни признаци на AD:

1) Наличие на прогресивна афазия, апраксия или агнозия

2) Трудности в ежедневието или промяна в поведението

3) Наследствена анамнеза за астма

4) Няма промени в рутинното изследване на цереброспиналната течност

5) Без промени или неспецифични промени в ЕЕГ

6) Признаци на прогресивна церебрална атрофия при многократни MRI изследвания на главата

- Признаци, които изключват AD:

1) Внезапна поява на деменция

2) Фокални неврологични симптоми (напр. хемипареза, увреждане на зрителното поле, атаксия)

3) Епилептични припадъци или нарушения на ходенето в ранните стадии на заболяването

Съдова деменция

Съдова деменция- постоянно отслабване на мнестично-интелектуалните функции, причинено от деструктивно увреждане на мозъка в резултат на нарушение на неговата хемодинамика, което води до значителна дезадаптация. Деменция със съдов характер (атеросклеротична, включително мултиинфарктна) се среща при 10-15% от хората, страдащи от деменция в напреднала възраст, по-често при мъжете.

1. Етиология:съдови заболявания

2. Патогенеза

Склероза и инфаркт на малки и средни мозъчни съдове, причиняващи множество увреждания на големи участъци от мозъчната тъкан.

3. Патофизиологична класификация на васкуларната деменция (Chui, 1993)

Мултиинфарктна деменция.

Деменция в резултат на инфаркти във функционални (стратегически области) - по-често малки инфаркти, локализирани във функционално значими области:

1) задни фронтални и париетални лезии,

2) таламична деменция [Kadykov A.S., Kalashnikova L.A. и т.н.],

3) двустранни фронтални лезии.

Заболяване на малките съдове с деменция (субкортикална деменция, лакунарен статус, сенилна деменция от типа на Бинсвангер).

Хипоперфузия (исхемична и хипоксична).

Хеморагична деменция (в резултат на хроничен субдурален хематом, субарахноидален кръвоизлив, церебрални хематоми).

Други механизми (често комбинация от тези механизми, неизвестни фактори).

4. Критерии за клинична диагноза "вероятна васкуларна деменция" (NINCDS-AIREN)

Наличност деменция

Наличие на клинични, анамнестични или невроизобразяващи находки мозъчно-съдова болест: предишни инсулти или субклинични епизоди на локална церебрална исхемия

Наличност времева или причинно-следствена връзкамежду увреждане на мозъка със съдова етиология и когнитивно увреждане:

1) развитие на деменция през първите 3 месеца след потвърден инсулт;

2) внезапно (остро) начало на когнитивно увреждане;

3) флуктуираща, стъпаловидна прогресия на когнитивния дефект.

д. П. Ричардсън, М. Флинт Бийл, Дж. Б. Мартин (д. П. Ричардсън, М. Флинт Бийт, Дж. b. Мартин)

В класификацията на заболяванията на нервната система се разграничава специална група патологични състояния - дегенеративни, като се подчертава, че те се характеризират с постепенна и устойчиво прогресираща смърт на неврони, чиито причини остават неразкрити докрай. За да се идентифицират тези заболявания, е необходимо да се изключат такива възможни етиологични фактори като инфекции, метаболитни нарушения и интоксикации. Клиничната практика показва, че значителна част от заболяванията, свързани с дегенеративни заболявания, имат генетична предразположеност и се унаследяват по автозомно и рецесивен тип. Но други състояния, които не се различават радикално от наследствените заболявания, се срещат само спорадично, под формата на изолирани случаи в отделни семейства.

Въз основа на дефиницията, класификацията на дегенеративните заболявания не може да се основава на точното познаване на техните причини или патогенеза. Те се разделят на различни синдроми главно според патологичните промени, но и като се вземат предвид клиничните данни. Клинично разглежданата група заболявания се проявява под формата на няколко синдрома, чието разпознаване помага на лекаря при решаването на диагностични проблеми. В допълнение към специалните симптоми, които позволяват да се разграничи един синдром от друг, има някои общи признаци, които характеризират цялата група от обсъждани заболявания.

Общи бележки

Характерни особености на дегенеративните заболявания са тяхното постепенно начало и стабилно прогресиращо протичане в продължение на много години, обикновено по-дълго, отколкото при наследствени метаболитни заболявания с увреждане на нервната система. Първоначалните промени могат да бъдат толкова фини, че често е невъзможно да се определи точното време на появата им. Понякога самият пациент или негови близки могат да съобщят за инцидент (травма или някакво драматично събитие), което е провокирало началото на заболяването. Въпреки това, при подробен разпит, често е възможно да се установи, че пациентът или членовете на неговото семейство при такива обстоятелства внезапно осъзнават наличието на заболяване, което вече е съществувало, но е останало незабелязано.

Семейната анамнеза е важна, но отричането на случаи при роднини не винаги трябва да се приема за даденост. Една от причините е желанието на роднините да скрият наличието на неврологична патология в семейството. Друго обстоятелство може да бъде относително ниска чувствителност към заболяването при други членове на семейството, така че самият пациент и членовете на семейството му може да не знаят за случаите на заболяването при други роднини; това по-специално е характерно за наследствените атаксии. Освен това диагностицирането на известни наследствени заболявания е трудно, ако семейството е малко. В същото време семейната поява на заболяването не винаги показва неговия наследствен характер и в някои случаи се дължи на влиянието на общ инфекциозен или токсичен фактор.

Друга обща характеристика на дългосрочно прогресиращите дегенеративни заболявания на нервната система е, че те са резистентни на терапевтични интервенции. Ето защо лечението на пациенти със заболявания от тази група носи дълбоко разочарование на всички, които участват в него. Въпреки това, клиничният опит и необходимите познания често позволяват някои симптоми да бъдат облекчени, а в някои случаи много значителни (например при болестта на Паркинсон). По този начин подробното запознаване на лекарите с този проблем може значително да помогне на пациентите, дори и да няма методи, които да доведат до излекуване.

Важна характеристика на разглежданата група заболявания е склонността към двустранно симетрично разпределение на патологичните промени, което само по себе си помага да се разграничат от други форми на неврологични заболявания. В ранните етапи обаче може да бъде засегната само половината от тялото или един крайник. Но рано или късно, въпреки асиметричното начало, двустранният характер на процеса неизбежно се проявява.

Трябва да се отбележи, че заболяванията, класифицирани като дегенеративни, са придружени от почти селективно засягане на определени анатомични и функционални невронни системи, докато други структури остават непокътнати. Типични примери са амиотрофичната латерална склероза, при която патологичният процес е ограничен само до церебрални и спинални двигателни неврони, както и някои форми на прогресивна атаксия, при които се засягат само клетките на Пуркиние в малкия мозък. При атаксията на Фридрих и някои други синдроми страдат много невронни системи.

В това отношение дегенеративните невронни заболявания приличат на определени патологични процеси с известна етиология, особено интоксикации, които също могат да бъдат придружени от селективни промени в нервната система. Например, дифтерийният токсин причинява селективно разрушаване на миелина на периферните нерви, триортокрезил фосфатът действа върху кортикоспиналните пътища в гръбначния мозък и върху периферните нерви и, както ще бъде показано по-долу, невротоксинът 1-метил-4-фенил-1 ,2,5,5-тетрахидропиридин (MPTP) води до локална смърт на нервните клетки на substantia nigra. Селективното засягане на определени системи от неврони обаче не е патогномонично за всички дегенеративни заболявания; някои от тях се характеризират с дифузни и неселективни патологични промени. Тези изключения обаче не намаляват значението на увреждането на определени невронни системи като отличителен белег на много заболявания в тази група.

Развитието на патологичния процес в нервната система се характеризира с бавна инволюция на телата на нервните клетки с разпространението му по нервните влакна, което не е придружено от изразена тъканна реакция или клетъчен отговор. В същото време смъртта на невроните и техните влакна е придружена от реактивна хиперплазия на фибрилообразуващи астроцити (глиоза). От страна на цереброспиналната течност (CSF) няма промени или са незначителни и като правило те се състоят в леко повишаване на нивото на протеин без промени в съдържанието на специфични протеини, броя на клетките и други компоненти . Тъй като тези заболявания неизбежно водят до смърт на тъкани, а не до образуване на нова, радиографското изображение на мозъка, камерната система и субарахноидалното пространство не разкрива никакви промени или определя разширяването на пространствата, съдържащи CSF. По този начин изброените отрицателни лабораторни резултати помагат за разграничаване на дегенеративните заболявания от други големи класове прогресиращи заболявания на нервната система - тумори и инфекции.

Класификация

Тъй като етиологичната класификация все още не е разработена, разделянето на дегенеративните заболявания на отделни синдроми се извършва, като се вземат предвид описателни критерии. Тези критерии се основават главно на патологичната анатомия, но до известна степен и на клиничните прояви. Много от тези синдроми са кръстени на известни невролози и невропатолози. Заболяванията са групирани според водещите клинични признаци. Дадената по-долу класификация е изградена по такъв план.

Клинична класификация на дегенеративните заболявания на нервната система

I. Разстройства, характеризиращи се с прогресираща деменция при липса на други значими неврологични симптоми.

А. Болест на Алцхаймер.

Б. Сенилна деменция от типа на Алцхаймер.

Б. Болест на Пик (лобарна атрофия).

II. Синдроми на прогресивна деменция, съчетани с други тежки неврологични разстройства.

А. Предимно възрастни:

1. Болест на Хънтингтън

2. Множествена системна атрофия, комбинация от деменция с атаксия и/или прояви на болестта на Паркинсон

3. Прогресивна супрануклеарна парализа (синдром на Steele-Richardson-Olshevsky)

B. Предимно деца и млади възрастни

1. Болест на Халерворден-Шпатц

2. Прогресивна фамилна миоклонична епилепсия

III . Синдроми, придружени от постепенно развитие на нарушения на позата и движението

A. Трепереща парализа (болест на Паркинсон)

Б. Стрионигрална дегенерация

Б. Прогресивна супрануклеарна парализа

D. Торсионна дистония (торзионен спазъм, деформираща мускулна дистония)

D. Спазматичен тортиколис и други органични дискинезии

Д. Фамилен тремор

G. Синдром на Gilles de la Tourette

IV. Синдроми, придружени от прогресивна атаксия

А. Дегенерации на малкия мозък

1. Кортикална дегенерация на малкия мозък

2. Оливопонтоцеребеларна атрофия (OPCA)

Б. Спиноцеребеларни дегенерации (атаксия на Фридрих и подобни разстройства)

v.Синдром на централна недостатъчност на автономната нервна система (синдром на Shy-Drager)

VI.Синдроми на мускулна слабост и атрофия без сензорни увреждания (заболяване на двигателния неврон)

А. Амиотрофична латерална склероза

Б. Спинални амиотрофии

1. Фамилна спинална амиотрофия в детството (болест на Werdnig-Hoffmann)

2. Ювенилна спинална амиотрофия (болест на Волфарт-Кугелберг-Веландер)

3. Други форми на фамилна спинална амиотрофия

Б. Първична латерална склероза

Г. Наследствена спастична параплегия

VII . Синдроми на комбинация от мускулна слабост и атрофия със сензорни нарушения (прогресивна неврална амиотрофия, хронични фамилни полиневропатии)

A. Перонеална амиотрофия (Charcot - Marie - Tuta)

Б. Хипертрофична интерстициална полиневропатия (хипертрофичен неврит на Dejerine-Sotta)

Б. Различни форми на хронична прогресивна невропатия

VIII . Синдроми на прогресивна загуба на зрение

A. Пигментна дегенерация на ретината (ретинит пигментоза)

Б. Наследствена атрофия на зрителните нерви (болест на Leber)

Синдроми с преобладаване на прогресивна деменция

Клиничната картина на нозологичните форми, разгледани по-долу, се характеризира с преобладаване на постепенна загуба на интелектуални способности, т.е. деменция. Други неврологични симптоми, ако не вземете предвид терминалните етапи, липсват или са сравнително леки.

Болест на Алцхаймер

Болестта на Алцхаймер е най-значимото от всички дегенеративни заболявания. Това се дължи на широкото му разпространение и разрушителен характер. Това е най-честата причина за деменция сред възрастните хора, с всички произтичащи от това тъжни последици както за самите пациенти, така и за техните семейства, както и икономическите разходи за плащане на дългосрочно лечение и грижи за пациенти, напълно инвалидизирани от болестта. В исторически план терминът "болест на Алцхаймер" се използва за обозначаване на прогресивна деменция, започваща в късна зряла възраст, но преди сенилност, след първото описание през 1907 г.Алоис Алцхаймер . Те направиха клиничен и следсмъртен анализ на случай на жена, починала на 55-годишна възраст. В бъдеще такива случаи започнаха да се класифицират като пресенилна деменция. Междувременно се натрупват все повече и повече доказателства, че при много стари хора с признаци на умствена деградация, обикновено наричана сенилна деменция, аутопсията разкрива мозъчни лезии, идентични с тези при пациенти с пресенилна деменция, описана от Алцхаймер. Поради това е предложено такива случаи да бъдат класифицирани като сенилна деменция от типа на Алцхаймер. Тъй като всички признаци показват, че естеството на патологичния процес е еднакво и в двете ситуации, възрастта на началото на заболяването не е от значение. В същото време заболяването се характеризира с ясна възрастова зависимост. Практически не се среща при млади хора и е изключително рядко при хора на средна възраст. С напредването на възрастта обаче честотата на заболяването нараства, така че разпространението му сред хората над 80 години надхвърля 20% (Топка , 1982). Безспорен предразполагащ фактор е напредналата възраст, а самото стареене е съпроводено със загуба на неврони в кората на главния мозък. Въпреки това би било погрешно да се счита болестта на Алцхаймер за неизбежен спътник на старостта, тъй като широко разпространената клинична практика показва, че много възрастни хора нямат психични промени до края на живота си. Естеството на генетичното предразположение към болестта на Алцхаймер не е окончателно установено. По принцип заболяването се проявява под формата на спорадични случаи. Междувременно са известни и добре документирани семейни случаи; в някои семейства заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин. Изключение от твърдението за рядката поява на болестта на Алцхаймер сред младите хора е примерът със синдрома на Даун (тризомия на 21-вата хромозома), придружен от развитието на лезии, характерни за болестта на Алцхаймер при повечето пациенти след 30 години.

патологични промени.Характерен патологоанатомичен признак на болестта на Алцхаймер е смъртта и изчезването на нервни клетки в кората на главния мозък. В крайна сметка това води до атрофия на гирусите, особено във фронталните и медиално-темпоралните области. Вентрикулите се разширяват, но ако няма съпътстваща хидроцефалия, това не е изразено.

За това заболяване се считат за патогномични два вида микроскопични промени. Първо, това са интрацитоплазмени натрупвания на фибриларен материал в невроните под формата на бримки, спирали и възли (описани за първи пътАлцхаймер ). Сега те често се наричат ​​неврофибриларни възли на Алцхаймер. Произходът на тези нишки сега се изучава активно, тъй като наличните невропатологични доказателства предполагат, че фибриларните маси играят важна роля във феномена на невронната смърт. Чрез електронномикроскопски метод е установено, че тези натрупвания се състоят от двойки усукани нишки, които ясно се различават от нормалните интрацитоплазмени неврофиламенти и тубули. Освен това,Расул и Селкое получиха потвърждение за антигенни разлики между нишките на Алцхаймер и нормалните неврофиламенти. Следователно неврофибриларните възли са очевидно отлагания на патологична субстанция, а не резултат от излишно натрупване на нормални цитоплазмени компоненти. Неврофибриларните възли са концентрирани главно в хипокампуса и съседните части на темпоралния лоб и се характеризират с най-изразена степен на загуба на неврони. Показано е, че тези структури играят важна роля в осъществяването на функцията на дългосрочната памет.

Второ, при болестта на Алцхаймер около сферични отлагания на амилоидни фибрили са идентифицирани интракортикални лезии на снопове от удебелени невронни процеси, както аксони, така и дендрити (общо наричани неврити), обикновено под формата на неправилни пръстени. Тези патологични образувания, открити още преди описанието на неврофибриларните промени отАлцхаймер , дълги години се наричаше сенилни плаки, а сега се нарича невритни плаки. Съвременните методи на изследване показват, че невротичният компонент на тези плаки е представен от двойки усукани нишки, идентични с тези, открити в перинуклеарната цитоплазма на засегнатите неврони. Природата и произходът на амилоидния компонент се изследват интензивно. Установено е, че този амилоид не е хомогенен по хистохимични и ултраструктурни характеристики; неговите тинкториални и морфологични свойства се дължат на определена молекулна пространствена конфигурация (бета-нагъната лента от фибрили), създадена от различни протеини, някои от които са с имунологичен произход, докато други не. Като възможен източник на церебрален амилоиден протеинГленър разглежда променен циркулиращ протеин (с все още неизвестен произход), който придобива амилоидни свойства в резултат на основния патологичен процес, присъщ на заболяването. Най-ранното събитие в развитието на плаката (доколкото може да бъде открито) е образуването на анормални неврити; отлагането на амилоид е вторичен процес.

Невъзможно е да не споменем още един аспект на проблема с церебралната амилоидоза при болестта на Алцхаймер. Често, макар и не винаги, идентични амилоидни отлагания могат да бъдат намерени в стените на малки менингеални и интракортикални артерии. Това повдига въпроса за тясна връзка, може би дори причинно-следствена (както се предполага отГленър ) между тази цереброваскуларна амилоидоза (често наричана церебрална амилоидна ангиопатия или конгофилна ангиопатия) и образуването на амилоидни плаки. Понастоящем тези два процеса се разглеждат предимно като съпътстващи един друг и силно взаимосвързани, а не просто като взаимосвързани. Опитът показва, че всеки от тях може да се наблюдава в мозъка независимо от другия.

От биохимична гледна точка интерес представлява фактът за намаляване на активността на холин ацетилтрансферазата, ключов ензим, необходим за синтеза на ацетилхолин, както и ацетилхолинестераза, в мозъчната кора при болестта на Алцхаймер. Както показват съвременните изследвания, основният източник на неокортикална холинергична инервация е група от неврони, разположени в базалния преден мозък директно под стриатума - базалното ядро ​​на Meinert. Един тънък патологоанатомичен анализ успя да покаже, че при болестта на Алцхаймер именно в областта на това ядро ​​смъртта на невроните и образуването на неврофибриларните възли на Алцхаймер са най-изразени. Резултатите от тези проучвания предполагат, че нарушеното холинергично предаване играе роля в клиничната проява на заболяването. Въпреки това, опитите за лечение с холиномиметични лекарства са до голяма степен неуспешни. По-малко трайното понижение на кортикалните нива на норепинефрин и серотонин изглежда се дължи на невронна смърт съответно в locus coeruleus и raphe nucleus. Загубата на неврони в мозъчната кора също е придружена от намаляване на кортикалните концентрации на соматостатин. Съобщава се също за намаляване на съдържанието на соматостатин в CSF.

Когато беше установена причината за една от формите на прогресивните деменции - болестта на Кройцфелд-Якоб, която се оказа резултат от инфекция, причинена от вирусоподобен агент, възникна въпросът дали болестта на Алцхаймер и други невронални дегенерации са причинени от излагане на подобни патогени. Въпреки това, всички опити за експериментално заразяване с болестта на Алцхаймер са се провалили, така че инфекциозният му характер в момента се счита за малко вероятен. Наличието на алуминий в неврофибриларните възли представлява интерес, но етиологичното значение на този факт остава неясно.

Клинични проявления. Началото на заболяването е постепенно и незабележимо, с най-очевидно влошаване на паметта за скорошни събития и други аспекти на умствената дейност. Емоционалните смущения под формата на депресия, тревожност или странно, непредсказуемо поведение могат да бъдат скрити признаци на заболяването в ранните му стадии. Заболяването прогресира бавно и постепенно и ако не се наслагват други условия върху протичането му, този процес може да продължи 10 години и повече.

В леки случаи, включително по време на сенилния период, клинично значимите признаци съответстват на проявите на проста деменция. Понякога има такива нарушения на психиката и интелигентността като афазия, елементи на апраксия и нарушения на пространственото възприятие, особено в пресенилната група пациенти. В редки случаи и само в напредналите стадии на заболяването се появяват екстрапирамидни симптоми: тътреща се походка с малки стъпки, дифузна мускулна ригидност със забавяне и неловкост на всички движения. Някои пациенти с други типични симптоми на болестта на Алцхаймер могат внезапно да развият резки потрепвания на различни мускули (миоклонус), но това се счита за необичайно и трябва незабавно да предизвика подозрение за болестта на Кройцфелд-Якоб. В терминалния стадий настъпва състояние на декортикация, пациентът губи способността да възприема, мисли, говори и се движи. Това понякога се нарича "късен вегетативен етап". При лабораторни изследвания, включително рутинни изследвания на кръв и урина, не се установяват значителни и трайни промени. В напредналите стадии електроенцефалограмата разкрива дифузно забавяне на кортикалните ритми. Във връзка с общата атрофия на мозъка се наблюдава разширяване на вентрикуларната система и субарахноидалното пространство, което може да се докаже с помощта на CT и MRI изследвания. Получените в този случай данни обаче не са от решаващо значение за диагностицирането, особено в ранните стадии на патологичния процес, тъй като церебрална атрофия със същата тежест може да бъде открита при лица на същата възраст, които нямат интелектуално-мнестични разстройства . В хода на заболяването понякога могат да се появят гърчове, но това е сравнително рядко и трябва да повдигне подозрение за други заболявания. Когато балните зали са в състояние на пълна безпомощност, което налага настаняването им в специални заведения; смъртта обикновено настъпва от интеркурентни заболявания.

диференциална диагноза. Диагнозата е трудна, тъй като проявите на деменция, първоначално приписвана на болестта на Алцхаймер и считана за нелечима, могат да маскират други заболявания, за които вече са разработени ефективни лечения. На първо място е необходимо да се изключат обемни процеси, като хроничен субдурален хематом или бавно растящи неоплазми на фронталния лоб (например менингиома и глиома). CT и MRI обикновено могат да демонстрират обемни процеси като хидроцефалия, при която вентрикуларната декомпресия чрез шунтиране може да доведе до значително подобрение на състоянието на пациента. Други лечими състояния, свързани с разстройства, подобни на деменция, включват метаболитни нарушения (напр. при чернодробно заболяване), дефицит на витамин B1 (цианокобаламин) и хипотиреоидизъм. В допълнение, възрастните хора са необичайно чувствителни към седативния ефект на лекарствата, така че трябва да се има предвид възможността за лекарствена интоксикация. Цереброваскуларната патология не служи като обикновена причина за неусложнена деменция, но ако се открият множество малки инфаркти по време на изследване на пациент с CT и MRI, тогава възниква доста сложен диференциално диагностичен проблем поради вероятността от мултиинфарктна деменция. Друго състояние, което може да имитира деменция, е депресията, особено при възрастните хора, при които нарушенията в мисленето, мотивацията и паметта могат много лесно да бъдат свързани и с необратимо мозъчно заболяване. Ако тези симптоми наистина се дължат на депресия, тогава такива пациенти реагират добре на подходящо лечение.

Когато беше установена ролята на нарушената холинергична инервация при болестта на Алцхаймер, бяха направени опити за фармакологично коригиране на дефицита, много подобно на ситуацията при болестта на Паркинсон, когато на пациентите се предписвахаЛ -допа. До момента обаче не е постигнат траен ефект.

Т.П. Харисън.принципи на вътрешната медицина.Превод д.м.с. А. В. Сучкова, д-р. Н. Н. Заваденко, д-р. Д. Г. Катковски

Наследствените заболявания на нервната система са голяма хетерогенна група от заболявания, които се основават на генетично обусловено увреждане на периферните нерви, гръбначния мозък и скелетната мускулатура.

Класификация

I. Наследствени метаболитни заболявания, протичащи с увреждане на нервната система.

1. Наследствени нарушения на метаболизма на аминокиселините: фенилпирогроздена олигофрения, хистидинемия, хомоцистеинурия, алкаптонурия, нарушен метаболизъм на тирозин, триптофан.

2. Наследствени нарушения на липидния метаболизъм: болест на Ниман-Пик, болест на Гоше, амавротична идиотия, болест на Тай-Сакс, липодистрофия.

3. Нарушения на въглехидратния метаболизъм: галактоземия, фруктоземия, пентозурия, гликогенози.

4. Муколипидози: невровисцерална липидоза.

5. Нарушаване на билирубиновия и пигментния метаболизъм: хипербилирубинемия, конституционална чернодробна дисфункция, хронична нехемолитична жълтеница, порфирия.

II. наследственазаболявания на съединителната тъкан.

1. Мукополизахаридози - гаргоилизъм.

2. Синдром на Марфан.

3. Синдром на Черногубов-Елерс-Данлос

4. Остеогенезис имперфекта, синдром на чуплива кост , синя склера и глухота.

III. Факоматоза- заболявания, свързани с ектодермално-мезодермална дисплазия. Името на тази група заболявания идва от думата fakos - петно, т.к. един от задължителните симптоми е промяна в пигментацията на кожата. Освен това има патология на нервната система и вътрешните органи. Групата на факоматозите включва:

1. Неврофиброматоза на Reglinghausen.

2. Енцефалотригеминална ангиоматоза на Sturge-Weber.

3. Туберозна склероза на Bourneville.

4. Системна ангиоретикуломатоза Hippel-Lindau.

5. Атаксия-телеангиектазия (синдром на Louis Bar).

IV. Наследствени системни дегенерации на нервната система.

1. Заболявания с първична лезия на малкия мозък и неговите връзки. Спино-церебеларна атаксия:

1) Фамилна атаксия на Фридрих.

2) Наследствена атаксия на Пиер-Мари.

3) Оливо-церебеларна атрофия на Холмс.

4) Късна кортикална церебеларна атрофия на Marie-Foy-Alajuanin.

5) Оливо-понто-церебеларна дегенерация: а) тип Мензел, б) тип Дежерин-Томас, в) дентато-рубрална атрофия.

2. Дегенеративни заболявания с първична лезия на пирамидния тракт:

1) Фамилна спастична параплегия на Strumpel.

2) Синдром на спастична параплегия с дегенерация на ретината.

3) Синдромът на Ferguson-Critchley е наследствено семейно заболяване, наподобяващо множествена склероза.

3. Дегенеративни заболявания на подкоровите ганглии:

1) Болест на Паркинсон.

2) Хронична хорея на Хънтингтън.

3) Хепато-церебрална дистрофия (болест на Уилсън-Коновалов).

4) Фамилна калцификация на базалните ганглии.

5) Торсионна дистония (деформираща мускулна дистония).

6) Двойна атетоза.

7) Наследствено треперене.

8) Синдром на Жил де ла Турет.

9) Прогресивна фамилна миоклонична епилепсия.

4. Невроретинални дегенерации:

1) Синдром на Лорънс-Мун-Бийдъл.

2) Наследствена атрофия на оптичните нерви на Leber.

V . Невромускулни заболявания.

1. Спинални амиотрофии:

1) Детска амиотрофия на Werdnig-Hoffman.

2) Ювенилна амиотрофия на Kugelberg-Welander.

3) Прогресивна спинална амиотрофия на Дюшен-Аран при възрастни.

4) Спинален вариант на мускулна дистрофия Landouzy-Dejerine. Неврогенен раменно-лицев синдром.

5) Неврогенна форма на окулофарингеална атрофия.

2. Неврална амиотрофия:

1) Неврална амиотрофия на Charcot-Marie-Tooth.

2) Интерстициална хипертрофична невропатия на Dejerine-Sotta.

3) Синдром на Руси-Леви.

4) Болест на Рефсум.

3. Първично прогресивни мускулни дистрофии:

1) Псевдохипертрофична детска - тип Дюшен.

2) Благоприятно протичаща псевдохипертрофична - тип Бекер-Кенер.

3) Пояс на крайниците или ювенилна Ерба.

4) Раменно-скапуларно-лицев Landuzi-Dejerine.

5) Дистална мускулна дистрофия.

6) Очна и окуло-фарингеална форма.

7) Непрогресивни мускулни дистрофии.

8) Синдром на твърд гръбначен стълб.

4. Скапуларно-перонеална амиотрофия на Давиденков.

5. Миотония:

1) Миотония на Томсен.

2) Вродена парамиотония на Eulenburg.

3) Дистрофична миотония (болест на Хофман-Росолимо-Щайнерт-Куршман).

4) Невромиотония (синдром на Isaacs).

6. Синдроми на пароксизмална миоплегия и миоплегия:

1) Хипокалиемична пароксизмална миоплегия (болест на Шахнович-Вестфал).

2) Хиперкалиемична форма (болест на Gamstorp).

3) Нормокалиемична форма.

4) Вторични форми на пароксизмална миоплегия - фенокопии на наследствени заболявания при тиреотоксикоза, хипералдостеронизъм, стомашно-чревни заболявания, придружени от повръщане, диария, хипоталамични синдроми, хипернатремия, предписване на лекарства, които насърчават екскрецията на калий при пациенти с уретросигмостомия.

Методи за изследване на пациенти с наследствени заболявания

1. Изследване на дерматоглифи.

2. Генеалогичен.

3. Съставяне на кариограми.

4. Близнаци.

5. Изследване на имунитета.

6. Биохимични анализи.

7. Електрофизиологични методи на изследване:

 Скоростта на разпространение на възбуждането по двигателните и сетивните влакна;

8. Биопсия на мускули и нерви.

Миопатии (първично прогресивни мускулни дистрофии)

Миопатиите са група наследствени заболявания, които се проявяват с мускулна слабост и мускулна атрофия. Прогресивните миопатии се наричат ​​миодистрофии. Хистологично при миопатиите се открива намаляване на броя на мускулните влакна и промяна в размера на останалите.

Патогенезаповечето миопатии са малко проучени. Предложени са няколко хипотези: мембранна, съдова, неврогенна. Според тях генетично обусловен дефект се локализира или в съдовете, или в нервите. Появата на миопатия на Дюшен е свързана с делеция на гени в хромозома 21. В мембраната на мускулните клетки няма протеин дистрофин, поради което обменът в миоцита и нормалното му функциониране са нарушени.

Патогенезата на други миопатии е по-малко разбрана.

Най-честите форми на миопатии са формата на Дюшен, формата на Erb (тазово-раменна), формата на Landuzi-Dejerine (раменно-скапуларно-лицева миопатия).

Миопатия на Дюшен

Заболяването е описано от Дюшен през 1853 г. Честотата на поява е 3,3 на 100 000 души население. Унаследява се като рецесивен тип, свързан с Х хромозомата. В по-голямата част от случаите момчетата са болни.

Първите признаци на заболяването се появяват през първите 1-3 години от живота на детето. През първата година от живота децата започват да изостават в двигателното развитие. Със закъснение започват да сядат, да ходят, да стават. Движенията са неловки, често се спъват и падат. На 2-3-годишна възраст се открива патологична мускулна умора, възникват проблеми при изкачване на стълби, походката се променя и придобива тип „патица“. Децата ходят, клатушкайки се от една страна на друга. Характерно е изправянето от клекнало положение или от корем. Изправянето става постепенно с активно използване на ръцете. Това се нарича „катерене по стълба“ или „самоизкачване“. Появяват се симетрични мускулни атрофии на проксималните крайници, първо на долните, след това на горните. Мускулите на тазовия пояс, бедрата претърпяват атрофия, след 1-3 години атрофия на мускулите на раменния пояс, мускулите на гърба се присъединяват. Появяват се симптоми, характерни за миопатиите: талия на оса, криловидни лопатки, които са се отдалечили от гръдния кош, хиперлордоза в лумбалния гръбнак. Патогномоничният симптом на това заболяване е псевдохипертрофия на мускулите на прасеца. Мускулите са увеличени по обем, плътни на пипане, безболезнени, но силата на мускулите е намалена. Увеличаването на мускулния обем се дължи на отлагането на мастна тъкан между мускулните влакна. С течение на времето се развиват контрактури и ретракции в засегнатите мускули. Мускулният тонус в засегнатите мускулни групи е намален. Рефлексите на коляното изчезват преди всеки друг, след това рефлексите от сухожилията на бицепса и трицепса намаляват и изчезват. Ахилесовите рефлекси остават непокътнати за дълго време.

Освен това са характерни дистрофични промени в костно-ставната система. Характерни са деформациите на ходилата и гръбначния стълб. Откриват се промени в сърдечно-съдовата система: лабилност на пулса, артериална хипертония, глухота на тоновете, разширяване на границите на сърцето, възможни са промени в ЕКГ. Сред невроендокринните разстройства е възможно развитието на синдрома на Иценко-Кушинг.

Протичането на това заболяване е прогресивно и злокачествено. До 7-10-годишна възраст се появяват значителни двигателни дефекти, а до 14-годишна възраст пациентите са напълно обездвижени.

Диагнозата се извършва въз основа на данните от клиничната картина, изследването на генеалогията, въпреки че в една трета от случаите е възможна спонтанна мутация. Биохимично изследване показва повишаване на активността на креатинфосфокиназата (CPK) 30-50 пъти по-висока от нормалната.

Миопатия на Erb-Roth (тазово-брахиална форма)

Честотата на поява е 1,5 на 100 000 души население. Унаследява се по автозомно-рецесивен начин.

Заболяването започва на 14-16 години. Среща се с еднаква честота при момчета и момичета. Има случаи на поява на заболяването на 5-10 години. Първоначално атрофират мускулите на раменния или тазовия пояс. В зависимост от това се разграничават възходящ и низходящ тип развитие на заболяването. Има симптоми на талия на оса, патешка походка, криловидни лопатки, хиперлордоза в лумбалния гръбнак. В по-малка степен, отколкото при формата на Дюшен, е характерна появата на контрактури и псевдохипертрофии. Намалени сухожилни рефлекси.

Ходът на заболяването обикновено е бавно прогресиращ. Описани са обаче и случаи със злокачествено протичане.

Диагнозата се основава на клинични данни, възрастта на пациентите е 14-16 години, изследва се генеалогията на пациентите. CPK или не е повишена, или е умерено повишена.

При провеждане на ЕМГ се откриват признаци на първична мускулна лезия.

Миопатия на Landouzy-Dejerine (раменно-скапуларно-лицев тип)

Болестта е описана през 1884 г. Честотата му е 1-2 на 100 000 души население. Типът на наследяване е автозомно доминантен.

Заболяването се проявява на възраст 10-20 години. Засегнати са мускулите на раменния пояс, лицето и лопатките.

Участието на лицевите мускули в процеса води до появата на такива характерни симптоми като "напречна" усмивка на Джоконда, "полирано" чело, лагофталм или "заешко" око (не се затваря). Феноменът на "тапировата устна" се появява поради подкопаването на устните и външния вид на лигавицата. Като цяло лицето е неактивно, почти няма изражения на лицето, нарича се "лицето на Сфинкса".

Бицепсът, трицепсът, големият гръден мускул, предният зъбец и трапецовидният мускул претърпяват атрофия. Лопатките се отклоняват от средната линия, стават птеригоидни, появява се симптом на "разхлабен раменен пояс".

В някои случаи мускулната атрофия се простира до други мускулни групи, след което възникват други варианти на миопатия Landouzy-Dejerine.

В стомашно-чревния и делтоидния мускул е възможно развитието на псевдохипертрофия.

Сухожилните рефлекси са намалени от бицепсите и трицепсите. В засегнатите мускули тонусът е намален.

Протичането на заболяването е бавно прогресивно. Дълго време пациентите остават работоспособни.

Лечение на миопатии

Тя е насочена към запазване и поддържане на двигателната активност на пациентите за възможно най-дълъг период от време.

Специална роля в този процес играе ЛФК. Позволява ви да забавите неподвижността на пациентите. Обучението започва възможно най-рано. Пациентът и неговите близки се обучават на набор от упражнения. Класовете по ЛФК предотвратяват развитието на контрактури и деформации. Провеждат се упражнения за обем на движенията, корекция на положението на тялото в леглото, стола, честа смяна на поза и поза. Практикува се ранно използване на гуми.

От лекарствата се предписват АТФ, витамини от група В, витамин Е, анаболни стероиди (ретаболил, неробол).

Лечението може да забави хода на патологичния процес, но днес е невъзможно да се излекуват пациенти с миопатия.

Неврална амиотрофия на Charcot-Marie-Tooth

Среща се с честота 1 на 50 000 души от населението. Унаследява се по автозомно-доминантен, Х-свързан рецесивен начин.

Патоморфология.Промени от демиелинизиращ тип се откриват в периферните нерви. Възможни са промени в задните и страничните колони на гръбначния мозък, атрофия и дегенерация в предните и задните колони на гръбначния мозък. В мускулите се открива атрофия на снопчетата мускулни влакна.

Клиника.Началото на заболяването настъпва на възраст 15-30 години. Първите признаци на заболяването могат да бъдат повишена мускулна умора по време на физическо натоварване, при ходене на дълги разстояния. Често, за да намалят умората, пациентите отбелязват времето. След това има атрофия на перонеалната мускулна група - мускулите на краката и краката. Има увисване на стъпалото, походката е нарушена. При значителна атрофия се развива висящо стъпало. Краката и стъпалата придобиват деформиран вид. Крака като "обърнати бутилки" или "крака на щъркел". Стъпалото придобива вида на стъпалото на Фридрих: висок свод, хлътнали интердигитални пространства, Z-образни пръсти. Променя се походката, става тип „стъпка“, за да не загребват земята с пръстите, пациентите повдигат краката си високо.

Атрофията на мускулите на ръцете се присъединява по-късно, 5-10 години след развитието на атрофията на мускулите на краката. Ръката често приема формата на "лапа с нокти" или "лапа на маймуна".

Ахилесовите рефлекси се губят в ранните стадии на заболяването, докато рефлексите на коляното от бицепсите и трицепсите остават непокътнати за дълго време.

Сензорните нарушения се появяват в по-късните стадии на заболяването. Може да има болка, парестезия, хипестезия в дисталните крайници като "ръкавици" и "чорапи". При палпация на нервно-съдовите стволове се открива болезненост.

Има вегетативно-трофични нарушения под формата на хиперхидроза на ръцете и краката, хиперемия на ръцете и краката.

Протичането на заболяването е бавно прогресивно. Прогнозата в повечето случаи е благоприятна.

Лечение.Терапията е насочена към подобряване на мускулната трофика и провеждането на импулси по нервните плочи. Предписват се АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин, церебролизин, метионин. Ефективни са витамини Е, А, групи В и С. За подобряване на микроциркулацията се предписват никотинова киселина, пентоксифилин. Прозерин се използва за подобряване на нервно-мускулната проводимост.

Сред нелекарствените средства се използват тренировъчна терапия, масаж и физиотерапия.

Миотония Томсен

Миотонията е заболяване, характеризиращо се с нарушен мускулен тонус под формата на забавяне на мускулната релаксация след активно свиване.

Описан от Лайден през 1874 г. През 1876 г. Thomsen, използвайки примера на семейството си, обърна внимание на наследствения характер на това заболяване.

Честотата на поява е 0,3-0,7 на 100 000 души население. Типът на наследяване е автозомно доминантен.

Първите признаци на заболяването се появяват на възраст 8-15 години. Миотоничните спазми са локализирани в различни мускулни групи, по-често в мускулите на ръцете, краката, дъвкателните мускули и кръговите мускули на окото. Силното свиване на ръката в юмрук, или стискането на челюстите, или силното затваряне на очите, или продължителното стоене на крака причинява тонични спазми. Фазата на релаксация на мускулите се забавя за дълго време. Пациентите не могат бързо да отпуснат ръката, челюстта или да отворят очите си. Повтарящите се движения намаляват миотоничните спазми.

Има няколко характерни метода:

 Почукването с чук върху мускулите на тенар предизвиква аддукция на палеца;

 При удряне на езика се появява дупка в езика;

 Когато ударите голям мускул (бицепс), се появява ролка.

Външният вид на пациентите прилича на спортисти. Мускулите са плътни, твърди, силата им в същото време е намалена. Сухожилните рефлекси са нормални, в някои случаи намалени.

Протичането на заболяването е бавно прогресивно.

Лечение.Дифенин се предписва по 0,1-0,2 3 пъти на ден в продължение на 2-3 седмици. Diacarb 0,125 2 пъти на ден в продължение на 2-3 седмици. Предполага се, че дифенинът има инхибиторен ефект върху полисинаптичната проводимост в ЦНС, а диакарбът променя пропускливостта на мембраната.

Наследствените дегенеративни (или дегенеративни) заболявания на нервната система са голяма група заболявания, причинени от промени в генетичната информация.

Ролята на наследствените фактори в развитието на заболявания на нервната система се потвърждава от по-високата честота на заболявания в някои семейства в сравнение с общата популация. Благодарение на развитието на общата и медицинската генетика е разкрита същността на много заболявания на нервната система, класифицирани преди като група заболявания с неизвестна природа. С. Н. Давиденков има голям принос в изучаването на наследствените заболявания на нервната система, тяхната патогенеза, клиничния полиморфизъм, както и въпросите на диференциалната диагноза, методите на лечение и профилактика.

Истинските наследствени заболявания се основават на генни мутации, водещи до нарушаване на синтеза на определен полипептид (структурен протеин или ензим). В зависимост от ролята на този полипептид в метаболизма възникват определени нарушения. Тези нарушения могат да бъдат много разнообразни. Открива се дефицит или инактивиране на ензим (група ензими), което води до нарушена абсорбция на отделни вещества, недостатъчен или извратен синтез на жизненоважни продукти и настъпват дистрофични промени. Може да се наблюдава и повишено разграждане на функционално активни съединения и в резултат на това разрушаване на тъканите. В други случаи има натрупване на излишно количество определени вещества - те започват да се отлагат в органи и тъкани, като по този начин нарушават тяхното функциониране. Това е група от болести на съхранение или тезауризмози, които включват мукополизахаридози, вътреклетъчни липоидози и муколипидози.

Дегенеративният процес често възниква в резултат на генетично обусловени метаболитни нарушения. Много наследствени заболявания са основно метаболитни и следователно най-рационална би била класификацията въз основа на видовете метаболитни аномалии: нарушения на метаболизма на аминокиселини (фенилпирувинова олигофрения и др.), нарушения на липидния метаболизъм (болест на Ниман-Пик и др.), минерални метаболитни нарушения (хепатоцеребрална дистрофия и др.). Въпреки това, патогенезата на повечето наследствени заболявания на нервната система все още не е известна и такава класификация все още не може да бъде пълна.

Наследствените заболявания на нервната система се характеризират с прогресиращо, постепенно нарастващо течение, преобладаващо увреждане на определени системи на мозъка, периферната нервна система и мускулите. Дегенерацията може да включва такива процеси като разрушаване, дистрофия и атрофия. Дегенеративният процес често избирателно засяга нервната система и дори отделните й структури, като се локализира главно в определени части на мозъка. Въпреки това, при много заболявания се отбелязват комбинирани лезии на нервната система, вътрешните органи, кожата и опорно-двигателния апарат. В същото време невропатологичните симптоми в клиничната картина на заболяването могат да излязат на преден план.

При диагностицирането на наследствени заболявания е важен анализът на анамнестичната информация и цялостният клиничен преглед. Характерно е наличието на повтарящи се случаи на заболяване сред роднините, постепенното прогресиране на заболяването без видима връзка с инфекциозни, травматични фактори, системния характер на лезията и симетрията на симптомите. Важно е да се вземе предвид преобладаващата лезия на лица от определен пол, началото на заболяването на същата възраст в семейни случаи. Допълнителните изследвания позволяват да се изключи наличието на възпалителен процес, да се идентифицират много специфични промени, характерни за определена дегенеративна лезия.

При редица наследствени заболявания са установени специфични биохимични нарушения, които обуславят появата и развитието на болестта. Изследването на тези нарушения позволява да се очертаят начините за ефективна патогенетична терапия, да се идентифицират скрити носители на мутантния ген, да се диагностицира заболяването в утробата, в ранните етапи на развитие на плода чрез амниоцентеза.

Трябва да се има предвид, че вродените заболявания не винаги са наследствени, тъй като последните могат да започнат в по-късна възраст и редица пренатални опасности причиняват вродена патология. Освен това не всички случаи на семейни заболявания се определят от наследствени фактори. Едни и същи условия на живот и един и същ тип екзогенни фактори могат да засегнат цялото семейство (фамилна ендемична гуша, заболяване на семейно ниво и др.). Освен това наследствените заболявания не винаги са фамилни - има много случаи, когато само един от членовете на семейството е болен.

Една от важните задачи на клиничната генетика е диференциалната диагноза на наследствените заболявания и техните фенокопии, т.е. ненаследствени заболявания с подобни симптоми. Разграничаването на тези опции има значение за терапията и прогнозата. Има и случаи, когато наследствено заболяване протича като възпалителен процес, тумор, което също изисква фина диференциална диагноза!

Тази глава представя описание на наследствено-дегенеративните заболявания, които са най-характерни за детството. Само няколко от тях се наблюдават по-често при възрастни, но имат важно клинично значение. Болестите се разделят на няколко групи.

I. Наследствени системни израждания на нервната система.

1. Заболявания с първична лезия на малкия мозък и неговите връзки (фамилна атаксия на Фридрих, фамилна атаксия на Мари, оливопонтоцеребеларна атрофия.)

2. Комбинирана дегенерация на церебеларните пътища и периферните нерви (болест на Refsum, болест на Russi-Levi, хипертрофичен интерстициален неврит на Dejerine-Sotta).

3. Заболявания с преобладаваща лезия на екстрапирамидната система (хепатоцеребрална дистрофия, деформираща мускулна дистония, хорея на Хънтингтън, семеен есенциален тремор на Минор, генерализиран тик).

4. Заболявания с първична лезия на пирамидните пътища (семейна спастична парализа на Strumpell, амиотрофична латерална склероза).

ΙΙ. Наследствени метаболитни заболявания, протичащи с увреждане на нервната система.

1. Наследствени нарушения на метаболизма на аминокиселините (фенилкетонурия, хистидинемия).

2. Наследствени нарушения на липидния метаболизъм (амавротична идиотия, болест на Ниман-Пик, болест на Гоше, левкодистрофия).

3. Муколипидози (невровисцерална липидоза, болест на Дери, фукозидоза, манозидоза).

4. Наследствени нарушения на въглехидратния метаболизъм (галактоземия на гликогеноза).

III. Наследствени заболявания на съединителната тъкан.

1. Мукополизахаридози.

2. Болест на Марфан.

3. Синдром на Черногубов-Елерс-Данлос.

4. Несъвършена остеогенеза.

IV. Факоматоза(Неврофиброматоза на Recklinghausen, туберозна склероза на Bourneville, енцефалотригеминална ангиоматоза на Sturge-Weber, атаксия-телеангиектазия, цереброретинална ангиоматоза на Hippel-Lindau).

V. Наследствени нервно-мускулни заболявания.

1. Прогресивни мускулни дистрофии (форма на пояса на крайниците на Ерб-Рот, псевдохипертрофична форма на Дюшен, късна псевдохипертрофична форма на Бекер, дистални форми, офталмоплегична миопатия).

2. Спинална и неврална амиотрофия (спинална амиотрофия на Verdnig-Hoffmann, спинална амиотрофия на Kugelberg-Welander, неврална амиотрофия).

3. Вродени непрогресивни миопатии.

4. Наследствени невромускулни заболявания с миотоничен синдром (вродена миотония на Thomsen, миотонична дистрофия на Kurschmann-Batten-Steinert).

5. Пароксизмална парализа.

6. Миастения.

НАСЛЕДСТВЕНА СИСТЕМА

ДЕГЕНЕРАЦИЯ НА НЕРВНАТА СИСТЕМА

Тази група включва заболявания, при които наследственият дегенеративен процес е локализиран предимно в определени и постоянни за всяко заболяване участъци на нервната система (корково-мускулни пътища, подкорови ядра и др.). Патогенетичната същност на много от тези заболявания остава неясна, но отчетливите клинични различия позволяват в много случаи да се установи точна диагноза. Според преобладаването на определени неврологични симптоми е възможно условно да се разграничат подгрупи на системна дегенерация: с преобладаващо увреждане на малкия мозък и неговите връзки, комбинирано увреждане на церебеларните пътища и периферните нерви, с увреждане на подкоровите ядра и кортико- мускулен път (пирамидален път, преден рог на гръбначния мозък).

Дегенеративните заболявания са голяма група от заболявания на нервната система, характеризиращи се със селективно увреждане на определени групи неврони, които не са пряко свързани с известни външни или вътрешни фактори (като интоксикация, съдова недостатъчност, травма, инфекции или общи метаболитни нарушения).

Поражението на невроните при дегенеративни заболявания е резултат от нарушение на вътреклетъчните процеси, които често са причинени от генетични дефекти. При някои заболявания, които се наричат ​​мултифакторни (например болестта на Паркинсон), външните токсични ефекти се предполага, че се задействат от механизми на клетъчна смърт, но чувствителността към тях вероятно зависи от наследствени фактори.

Патологично повечето дегенеративни заболявания се проявяват чрез дифузна или ограничена (фокална) атрофия на мозъка, а микроскопски - чрез намаляване на броя на невроните в определени структури на централната нервна система, но при някои заболявания (например при идиопатична дистония или есенциална gremor), само функцията на клетките е нарушена, но не настъпва тяхната смърт и мозъчна атрофия не се развива. Селективността на увреждането на невроните се обяснява с вътрешните структурни или биохимични характеристики на тези клетки.

По-голямата част от дегенеративните заболявания се характеризират с повече или по-малко дълъг период на латентно развитие и стабилно прогресиращ курс.

Дегенеративните заболявания на централната нервна система обикновено се класифицират според основната клинична изява, която от своя страна отразява селективността на засягане на определени структури на нервната система. В съответствие с това има:

Болести, проявяващи се предимно като екстрапирамидни синдроми (напр. болест на Паркинсон, есенциален тремор, болест на Хънтингтън);

Заболявания, проявяващи се предимно с церебеларна атаксия (спиноцеребеларна дегенерация);

Заболявания, които засягат предимно двигателните неврони (амиотрофична латерална склероза);

Заболявания, които се проявяват предимно с деменция (например болестта на Алцхаймер, болестта на Пик).

Болестта на Паркинсон (или трепереща парализа) е бавно прогресиращо дегенеративно заболяване на мозъка, което селективно засяга допаминергичните неврони на substantia nigra и се проявява чрез комбинация от акинезия с ригидност, тремор в покой и постурална нестабилност.

Етиология и патогенеза. Причината за заболяването остава неизяснена, но има основания да се смята, че се причинява от все още неустановен външен фактор, който може да прояви своето действие предимно при хора с наследствена предразположеност. В по-голямата част от случаите заболяването е спорадично, но има и няколко фамилни варианта на заболяването; при някои от тях сега е установен генетичен дефект.

Предполага се, че важна роля в патогенезата на невронната смърт при болестта на Паркинсон има оксидативният стрес - повишено образуване на реактивни кислородни видове по време на метаболитни процеси, причиняващи увреждане на клетъчните молекули, предимно протеини и нуклеинови киселини.

Намаляването на броя на невроните в substantia nigra, чиито влакна са насочени към стриатума (стриатума), води до намаляване на съдържанието на допамин в него. Това нарушава баланса на различни невротрансмитерни системи (предимно допаминергични и холинергични) в базалните ганглии и води до симптоми на паркинсонизъм.

Болестта на Паркинсон е едно от най-често срещаните заболявания на възрастните хора (след 65 години разпространението му достига 1:100) и е причина за около 80% от случаите на паркинсонизъм.

клинична картина. Заболяването се проявява постепенно. Първите симптоми са треперене или непохватност в някой от крайниците, по-рядко промяна в походката или обща скованост. Често пациентите обръщат внимание преди всичко на болката в крайниците или гърба, а не на ограничаването на движението. Първоначално симптомите засягат само едната страна на тялото, но с времето стават двустранни.

Основната проява на паркинсонизма е акинезия - забавяне и обедняване на движенията. Поради акинезия изражението на лицето е отслабено и лицето става подобно на маска (хипомимия). Поради рядкото мигане погледът изглежда пронизващ, бодлив. Приятелските движения изчезват (например движенията на ръцете при ходене). Нарушават се фините движения на пръстите (например при закопчаване на копчета). За пациента става все по-трудно да промени позицията си, като например да стане от стол или да се обърне от една страна на друга в леглото. Речта става

Ориз. 13.1. Поза на пациент с болестта на Паркинсон.

приглушен и монотонен. Когато пишете към края на ред или фраза, буквите стават по-малки и по-нечетливи (микрография). Поради бавното преглъщане на слюнката се появява слюноотделяне. Походката се променя: стъпките стават по-къси, размествайки се.

Двигателните нарушения, причинени от акинезия, също се влошават от повишен мускулен тонус (ригидност). Ригидността при изследване се проявява чрез увеличаване на устойчивостта на пасивни движения, което често е неравномерно (феноменът на "зъбното колело"). Поради преобладаването на тонуса на флексорните мускули, главата и торса на пациентите се накланят напред, ръцете са свити в лактите и притиснати към торса, краката са свити в коленете („позиция на молителя“, фиг. , 13.1).

Треморът - третата основна проява на паркинсонизма - се появява в покой. Може да се наблюдава в ръката, лежаща тихо на коляното, или в крака, когато пациентът седи, без да се обляга на него. Освен крайниците, треморът често обхваща долната челюст и устните, но рядко цялата глава. Осцилаторните движения на палеца и показалеца при аркинсонов тремор наподобяват "търкаляне на хапчета" или "броене на монети". Треморът е изключително динамичен симптом и зависи както от емоционалното състояние на пациента, така и от неговите движения. Например, треперенето на ръката намалява или изчезва по време на движението й, но се увеличава с движенията на другата ръка или крака (включително ходене). При някои пациенти треморът се отбелязва не само в покой, но и по време на движение, което причинява допълнителни затруднения при писане или хранене.

В късен стадий на заболяването подвижността на пациента е рязко ограничена поради добавянето на постурална нестабилност, която обикновено се причинява от загубата на постурални рефлекси, които поддържат баланса на тялото. В резултат на това промените в позата, началото на ходенето и завоите са още по-трудни. Поради загубата на постурални рефлекси, пациентът, изваден от равновесие от тласък, е принуден да направи няколко бързи и кратки крачки напред (пропулсия) или назад (ретропулсия), опитвайки се да „настигне“ центъра на тежестта на своя тяло и да не падне. При ходене пациентите са принудени да преминат към ускоряваща стъпка. Основното усложнение на постуралната нестабилност са честите падания, които могат да доведат до фрактура на костите (особено фрактура на бедрото). Именно постуралната нестабилност, която се лекува много по-трудно от другите симптоми на паркинсонизъм, често е основната причина пациентът да е прикован на легло или инвалидна количка.

Нарушенията на движението при болестта на Паркинсон често са придружени от вегетативни и психични разстройства. Най-честите вегетативни нарушения включват дисмотилитет на стомашно-чревния тракт, причиняващ забавена евакуация на хранителните маси от стомаха и запек, ортостатична хипотония, често, понякога наложително уриниране, импотентност, намалено изпотяване (създаващо риск от прегряване в горещите дни), повишено омазняване на кожата, себорея. В първите години на заболяването някои пациенти губят тегло, но след това телесното тегло обикновено се възстановява, но на по-ниско ниво.

Основните психични разстройства включват депресия, която се среща при почти половината от пациентите, и деменция, която се развива при около 20% от пациентите. Трябва да се подчертае, че при по-голямата част от пациентите по време на цялото заболяване интелектът не страда, но забавянето, депресивното настроение, неясна реч понякога създават погрешно впечатление за наличието на деменция.

Заболяването има прогресивен ход, но скоростта на прогресиране варира. Значителна част от пациентите в продължение на много години запазват работоспособността си и не се нуждаят от външни грижи.

В късен стадий пациентите се обездвижват, тежката дизартрия ограничава контакта им с другите, а нарушенията на гълтането затрудняват храненето и представляват заплаха от аспирация. Смъртта обикновено настъпва от бронхопневмония. Но сега, благодарение на напредъка в лечението, продължителността на живота на пациентите съответства на средната за населението.

Диагностика. Болестта на Паркинсон трябва да се диференцира от други състояния, които се проявяват като синдром на Паркинсон:

Съдов паркинсонизъм, причинен от множество инсулти, включващи базалните ганглии, или дифузно исхемично увреждане на дълбоките участъци на бялото вещество на церебралните хемисфери (при пациенти с дисциркулаторна енцефалопатия);

Лекарствено-индуциран паркинсонизъм, свързан с употребата на лекарства, които блокират допаминовите рецептори, предимно невролептици и метоклопрамид (церукал), или нарушават освобождаването на допамин в синаптичната цепнатина (резерпин); в редки случаи паркинсонизмът може да бъде причинен от приема на пиполфен, метилдопа, калциеви антагонисти (цинаризин, дилтиазем), амиодарон, индометацин, циклоспорин, натриев валпроат, литиеви препарати, трициклични антидепресанти. След спиране на лекарството при повечето пациенти симптомите изчезват в рамките на

4-8 седмици, но понякога възстановяването се забавя с няколко месеца и дори години;

Множествена системна атрофия, която се характеризира с ранно развитие на тежка автономна недостатъчност, слаб или бързо изчерпващ се отговор към лекарства с леводопа;

Прогресивна супрануклеарна парализа, характеризираща се с вертикална парализа на погледа (особено при гледане надолу) и ранна поява на постурална нестабилност с чести падания и груб псевдобулбарен синдром.

Понякога причините за паркинсонизъм са мозъчни тумори, хидроцефалия, интоксикация (например въглероден окис или манган). Постенцефалитният паркинсонизъм, който е бил широко разпространен в миналото, е изключително рядък през последните десетилетия. При млади пациенти с паркинсонизъм също трябва да се изключат хепатолентна и куларна дегенерация.

Болестта на Паркинсон се различава от всички тези заболявания по редица клинични характеристики:

Едностранни или рязко асиметрични симптоми в началото на заболяването;

Наличието на характерен тремор в покой;

Добър и стабилен отговор към препаратите с леводопа.

Традиционните допълнителни методи за изследване, както лабораторни, така и инструментални, не разкриват специфични промени в болестта на Паркинсон и се използват главно за изключване на други заболявания.

Лечение. За намаляване на симптомите на паркинсонизъм се използват следните средства:

Леводопа (L-DOPA е ляв изомер на аминокиселината дезоксифенилаланин).

Агонисти на допаминови рецептори: бромокриптин и др.

Холинолитици: трихексифенидил (циклодол, паркопан), бипериден (акинетон) и др.

Амантадин (мидантан).

Депренил (селегилин, умекс) (инхибитор на моноаминооксидаза В).

С помощта на постоянен прием на тези лекарства е възможно да се удължи активният живот на пациента с години. Някои от тези лекарства (например леводопа или антихолинергици) имат чисто симптоматичен ефект, без да засягат процесите на дегенерация. Други лекарства (селегилин, амантадин, агонисти на допаминови рецептори) вероятно имат протективен (невропротективен) ефект върху клетките на substantia nigra, но засега тяхната способност да забавят прогресията на заболяването не е убедително доказана.

Леводопа остава най-ефективното антипаркинсоново лекарство. В мозъка той се абсорбира от останалите неврони на substantia nigra и се превръща в допамин (с помощта на ензима DOPA декарбоксилаза), компенсирайки дефицита му в базалните ганглии. Въпреки това, леводопа може да се преобразува в допамин от същия ензим в периферните тъкани, което води до странични ефекти, предимно гадене и понижаване на кръвното налягане. Съвременните антипаркинсонови лекарства (като Nakom или Madopar) съдържат комбинация от леводопа с инхибитор на периферната декарбоксилаза (карбидопа или бензеразид), което позволява по-голяма част от леводопа да достигне до мозъка. Това ви позволява да намалите дозата на леводопа и тежестта на страничните ефекти, свързани с нейното периферно действие.

През първите години от лечението с три дози леводопа препаратите осигуряват равномерен ефект през целия ден. Но след 3-5 години от началото на лечението с леводопа, продължителността на тяхното действие намалява и се появяват двигателни флуктуации (осцилации). Първоначално те се изразяват в това, че до края на действието на следващата доза симптомите на паркинсонизъм се засилват, а след прием на нова доза отново намаляват (феноменът на „изчерпване в края на дозата“). С течение на времето тези колебания стават по-бързи и непредсказуеми, губейки връзка с времето на приемане на лекарството: пациентът от относително активно състояние може внезапно да премине в напълно противоположно състояние - да се обездвижи и обратно (феноменът "on-off" ).

Успоредно с това се понижава прагът за развитие на индуцирани от леводопа хиперкинезии (дискинезии). Ако в началото на лечението леводопа причинява хиперкинеза само в свръхдоза, надвишаваща терапевтичната, тогава в последваща дискинезия може да причини дори относително малка доза. В този случай хиперкинезата може да се появи в пика на действието на следващата доза или само в момента на началото и края на нейния ефект.

Тъй като терапевтичният ресурс на препаратите на леводопа е ограничен във времето, обичайно е те да се предписват само при реално намаляване на функционалните възможности на пациента, което пречи на неговата професионална или ежедневна дейност. В същото време дозата на леводопа се стреми да бъде ограничена, като се цели не пълно премахване на симптомите на паркинсонизъм, а достатъчно функционално подобрение, което позволява на пациента да продължи да работи или да запази самостоятелността си у дома.

При по-млади пациенти (до 60 години) флуктуациите и дискинезиите се развиват по-бързо, така че те се опитват да забавят времето за предписване на леводопа в тази възрастова група, като предписват други антипаркинсонови лекарства: селегилин, бромокриптин, амантадин, антихолинергици и техните комбинации. И едва когато вече не дават достатъчен ефект, към тях се добавят малки дози леводопа. Пациентите в напреднала възраст веднага се предписват на леводопа, но са склонни да използват най-ниската ефективна доза. Страничните ефекти на лекарствата с леводопа, като гадене, могат да бъдат намалени с домперидон (Motilium) или приемането им след хранене.

Когато се появи феноменът на „изчерпване в края на дозата“, те първо прибягват до разделяне на дозата леводопа (намаляване на единичната доза, като същевременно се намалява интервалът между дозите на лекарството), оставяйки дневната доза същата. Но постепенно тази техника губи своята ефективност, тъй като ниската единична доза няма желания ефект. В тази връзка става необходимо да се предписват други лекарства, по-специално агонист на допаминови рецептори или селегелин, които могат да удължат ефекта на леводопа. Използват се и специални препарати с леводопа с продължително действие (например Madopar HB8). В допълнение, ефектът на леводопа може да се засили чрез подобряване на абсорбцията му. За да направите това, лекарството се приема 30-60 минути преди хранене и се намалява приема на протеини през деня (в червата аминокиселините, образувани по време на разграждането на хранителните протеини, намаляват абсорбцията на леводопа).

В късния стадий много пациенти се чувстват особено тежки сутрин, когато вечерната доза е престанала да действа и ефектът от сутринта все още не се е проявил. По това време те са обезпокоени не само от неподвижност, но и от болезнени дистонични спазми. Можете да ускорите началото на ефекта,

приемане на лекарството в разтворена форма (за да се предотврати окисляването на леводопа, съдържанието на таблетката или капсулата се разрежда в разтвор на аскорбинова киселина).

Ако лекарствата не успеят да постигнат достатъчен ефект, те прибягват до стереотаксични операции: предизвикват точково разрушаване на определени зони в базалните ганглии или таламуса, чиято хиперактивност предизвиква симптоми на паркинсонизъм, или нарушават функционирането им чрез стимулация чрез имплантирани електроди.

При тежка депресия се предписват антидепресанти (например мелипрамин, амитриптилин, флуоксетин и др.). При нарушения на съня с лошо заспиване или ранно събуждане са показани антидепресанти със седативен ефект (например амитриптилин). Важно е да се нормализира подвижността на стомашно-чревния тракт с диета, която трябва да съдържа храни, богати на диетични фибри (фибри), специални упражнения, лекарства, които стимулират чревната подвижност и приемане на лаксативи. При ортостатична хипотония те прибягват до превръзка на долните крайници с еластична превръзка, пациентите спят с повдигната табла, внимателно променят позицията си. Ако тези мерки не са достатъчни, се прилага флуориран кортикостероид флудрокортизон (Cortinef). Важно е да се попречи на пациентите да предписват лекарства, които могат да влошат симптомите на паркинсонизъм, например антихипертензивни лекарства, съдържащи резерпин (по-специално adelfan, trirezide и др.). метоклопрамид (церукал) или цинаризин.

При внезапно спиране на приема на антипаркинсонови лекарства, рязко намаляване на дозата им, малабсорбция (поради заболяване на стомашно-чревния тракт) или погрешно приложение на антипсихотици може да се развие акинетична криза, характеризираща се с неподвижност на пациента, нарушено преглъщане и говор . Това спешно състояние изисква преди всичко поддържане на жизнените функции, водно-електролитен баланс, адекватно хранене, профилактика на дълбока венозна тромбоза на долния крак, пневмония, рани от залежаване. Поради нарушено преглъщане, леводопа трябва да се прилага през назогастрална сонда.

В по-късните етапи, под въздействието на почти всички антипаркинсонови лекарства, могат да се развият психози със зрителни или слухови халюцинации, понякога с налудни разстройства. Те са особено чести при пациенти в напреднала възраст с деменция. Понякога тяхното възникване се улеснява от инфекция (например на белите дробове или пикочно-половата система), дехидратация, декомпенсация на съпътстващо соматично заболяване. Предвестник на психоза често са ярки, ярки, понякога плашещи сънища.

Навременните мерки за лечение на съпътстващи заболявания, отстраняване на водно-електролитни нарушения, коригиране на антипаркинсоновата терапия с намаляване на дозата или постепенно премахване на определени лекарства водят до нормализиране на психичното състояние. Но понякога се налага да предписвате антипсихотици. Въпреки това, конвенционалните антипсихотици (например халоперидол или хлорпромазин) водят до рязко влошаване на симптомите на паркинсонизъм, следователно, за коригиране на психотични разстройства при пациенти с паркинсонизъм, лекарства, които засягат екстрапирамидната система в по-малка степен, като тиоридазин (сонапакс ) или клозапин (лепонекс), се избират, когато е възможно.

Немедикаментозните методи на лечение (физиотерапия, психотерапия, физиотерапия, масаж) също са важни при лечението на пациенти с болест на Паркинсон. Целта на лечебната гимнастика е не само да поддържа останалите двигателни способности, но и да развие нови умения, които да помогнат на пациента да преодолее ограниченията на физическите си възможности. Пациентите се обучават как да се обръщат в леглото, да стават от леглото, да преодоляват замръзване, да избягват нараняване при неочаквано падане.

Медицинската сестра трябва да участва активно в лечебния процес. Тя следи за правилното изпълнение от пациентите на предписанията на лекаря, следи тяхното хранене, храни и се разхожда с тях, ако е необходимо, помага им да приемат лекарства и да извършват хигиенни процедури, както и набор от гимнастически упражнения. Необходимо е пациентите с паркинсонизъм, които са много чувствителни към обиди, да се предпазват от неуместни шеги и забележки от страна на други пациенти. Активността на пациента зависи от неговото емоционално състояние: навременната дума за подкрепа и насърчение може значително да подобри състоянието на пациента. Пациентите трябва постоянно да бъдат насърчавани към постижима за тях физическа активност, напомняйки, че „леглото е враг на болния от паркинсонизъм“.

Необходимо е да се грижи за съня на пациентите: удобно легло, чист въздух, тишина допринасят за бързото заспиване. Хапчетата за сън могат да се дават на пациента само с разрешение на лекар, тъй като много успокоителни, особено бензодиазепините, могат да увеличат нощните двигателни нарушения и да причинят объркване. При грижите за обездвижени пациенти е необходимо редовно да ги обръщате в леглото и да извършвате пасивни движения, предотвратявайки контрактури, следете чаршафите да са сухи и добре изправени, така че пациентите да приемат достатъчно количество течност, да ги хранят с пюре. храна, като се избягва аспирация.

Есенциалният тремор или наследственият доброкачествен тремор е бавно прогресиращо заболяване, чиято основна проява е тремор на ръцете, който се появява при задържане на поза и движение (постурално-кинетичен тремор).

Етиология и патогенеза. Есенциалният тремор е около два пъти по-често срещан от болестта на Паркинсон, като е най-често срещаното екстрапирамидно заболяване. В около 60% от случаите заболяването е фамилно, предава се по автозомно-доминантен път. Семейните случаи често се появяват през третото - четвъртото десетилетие от живота (обикновено до 60 години). Спорадичните случаи не се различават клинично от фамилните случаи, но обикновено дебютират по-късно, включително в напреднала възраст (сенилен тремор).

Патогенезата на заболяването остава неясна, характерни патоморфологични промени не могат да бъдат идентифицирани, но се смята, че пряката причина за хиперкинезата е нарушение на взаимодействието между ядрата на мозъчния ствол и малкия мозък.

клинична картина. Основната проява на заболяването е треперенето на ръцете, което се появява постепенно и впоследствие прогресира през целия живот на пациента. От самото начало треморът има двустранен характер, въпреки че понякога е асиметричен. Треморът е особено забележим при изпъване на ръцете напред (постурален компонент) и движение, например при извършване на тест пръст-нос или писане (кинетичен компонент), но преминава в покой. Треморът обикновено се засилва при възбуда, умора, употреба на продукти, съдържащи кофеин, определени лекарства (например теофилин). Освен ръцете, треморът може да обхване главата (в този случай прави неволни осцилиращи движения като „да-да“, „не-не“), краката, торса, както и устните, езика или гласните струни. В последния случай се появява дизартрия, което прави речта на пациента неясна. С течение на времето амплитудата на тремора се увеличава и пациентите изпитват все по-големи затруднения при готвене и хранене, писане, свирене на музикални инструменти, ръчен труд. В тежки случаи функцията на ръцете е драстично нарушена и пациентите остават инвалидизирани.

Други неврологични симптоми обикновено липсват и интелектуалните функции остават незасегнати. Продължителността на живота не се намалява. Според наблюдението на известния местен невролог L.S. Minor, който направи изключителен принос в изучаването на това заболяване, семействата на пациенти с есенциален тремор се отличават с големи семейства и голям брой столетници. Това наблюдение обаче не винаги се потвърждава.

Диагностика. Въпреки че есенциалният тремор често се бърка с болестта на Паркинсон, в повечето случаи не е трудно да се направи разлика между двете заболявания. За разлика от болестта на Паркинсон, есенциалният тремор има по-продължително и доброкачествено протичане, няма други прояви на паркинсонизъм (акинезия и ригидност), треперенето е най-силно изразено не в покой, а при задържане на поза или движение. Диференциално-диагностична стойност има и треперенето на главата, което често се отбелязва при есенциален тремор и изключително рядко при болестта на Паркинсон.

Важно е да се разграничи есенциалният тремор от засиления физиологичен тремор, който може да бъде причинен от спиране на алкохола, тиреотоксикоза, странични ефекти на лекарства, хипогликемия и др. Бързо нарастващ тремор при млад пациент (под 50-годишна възраст) изисква изключване на хепатолентикуларна дегенерация или множествена склероза.

Лечение. Понастоящем няма лекарства, които могат да ограничат прогресията на заболяването, но с помощта на бета-блокери, като пропранолол (анаприлин), 60-320 mg / ден, клоназепам, 2-6 mg / ден, или примидон ( хексамидин), 62,5-250 mg / ден, при повечето пациенти е възможно да се постигне повече или по-малко изразен симптоматичен ефект. Предписването на тези лекарства има смисъл само когато треморът ограничава двигателните възможности на пациента или неговите социални контакти.

В началните етапи на заболяването лекарствата могат да се приемат не постоянно, а от време на време, например при посещение на обществени места. При някои пациенти не е възможно да се постигне ефективна доза поради появата на странични ефекти.

При използване на бета-блокери може да се развие брадикардия, умора, нарушение на съня, диария, кожни обриви, импотентност, парестезия и студени крайници. По време на лечението с примидон и клоназепам са възможни сънливост и атаксия, но при бавно увеличаване на дозата тези явления са минимално изразени и рядко изискват спиране на лекарството. В тежки случаи, когато треморът не може да бъде намален с помощта на лекарства, е възможно да се извършат стереотаксични операции на таламуса. Грижата за пациентите се извършва съгласно общите правила.

Болестта на Хънтингтън е наследствено заболяване, характеризиращо се с прогресивна дегенерация на невроните в стриатума и мозъчната кора и се проявява чрез комбинация от хорея и други екстрапирамидни разстройства с деменция.

Етиология и патогенеза. Причината за болестта на Хънтингтън е мутация на гена на хромозома 4, който кодира протеина хънтингтин. Нарушаването на синтеза на този протеин предопределя селективно увреждане на невроните на базалните ганглии, предимно опашното ядро ​​и путамена (заедно образуващи стриатума), както и някои области на кората. Механизмите на този процес обаче остават слабо разбрани. Хореичната хиперкинеза е свързана с прекомерна активност на допаминергичната система и може да намалее под въздействието на невролептици, които са блокери на допаминовите рецептори. Заболяването се предава по автозомно-доминантен начин, докато патологичният ген има много висока пенетрантност и до 70-годишна възраст заболяването се проявява при почти всички негови носители. Децата наследяват заболяването от един от родителите с вероятност от 50%.

клинична картина. Болестта на Хънтингтън може да се появи на почти всяка възраст, но е по-често между 35 и 55 години. Първите симптоми могат да бъдат неловкост, безпокойство, забравяне или депресивно настроение. С напредването на заболяването хореичната хиперкинеза става по-изразена, характеризираща се с бързи, хаотични, редуващи се, но неравномерни по време и амплитуда контракции на мускулите на крайниците. Постепенно хиперкинезата се генерализира, включвайки мускулите на лицето и тялото. Неволните движения могат да наподобяват умишлени гримаси, лудории и умишлени лудории. Чувствайки се смутени от тези движения, пациентите често се стремят да придадат на тези безцелни движения вид на целенасочени действия, които външно могат да изглеждат като прекомерни маниери. Походката става нестабилна, "танцуваща", понякога бавна, напрегната. В по-късните стадии на заболяването се присъединяват други екстрапирамидни синдроми - мускулна дистония, акинезия, ригидност, както и постурална нестабилност с чести падания. В крайна сметка пациентът е прикован на легло или в инвалидна количка. Поради засягане на мускулатурата на фаринкса и ларинкса се развива тежка дизартрия, затрудняваща общуването с пациента, а в последствие и дисфагия, която може да доведе до малнутриция и аспирация.

Психичните разстройства често предшестват двигателните и се проявяват както от когнитивни (нарушено внимание, загуба на паметта, бавно мислене), така и от емоционални и личностни разстройства (апатия, депресия, склонност към самоизолация, избухливост, импулсивност, понякога маниакални състояния). Постепенно пациентите развиват деменция, но поради забавеното мислене и неясна реч, нейната степен често е преувеличена. Междувременно способността за разбиране и запомняне на казаното остава дълго време, така че е важно да бъдете внимателни, когато говорите за пациента в негово присъствие. В началния стадий на заболяването пациентите развиват тежка депресия, която може да доведе до опити за самоубийство. В късен етап не са необичайни психотични разстройства с налудности и халюцинации, както и инконтиненция на урина и изпражнения. Пациентите умират със симптоми на кахексия и дълбока деменция. Смъртоносният изход настъпва след 10-17 години.

В около 10% от случаите заболяването започва преди 20-годишна възраст (ювенилна форма на болестта на Хънтингтън). Характеризира се с по-тежък и бърз ход, както и с преобладаването на не хорея в клиничната картина, а акинезия и ригидност.

Диагнозата се поставя въз основа на фамилна анамнеза и характерна клинична картина. Понастоящем диагнозата може да бъде потвърдена с помощта на методи на молекулярна генетика, които позволяват идентифициране на гена на заболяването при пациенти и техните роднини много преди появата на първите симптоми, както и пренатална диагностика. Но трябва да се има предвид, че диагностицирането на заболяването на предклиничния етап, при липса на реална възможност да се предотврати или поне забави появата му, може да причини тежка психична травма. В превенцията на разпространението на болестта решаваща роля принадлежи на медицинското генетично консултиране.

Лечение. В момента няма начин да се предотврати прогресирането на заболяването и лечението е чисто симптоматично. За намаляване на хиперкинезата се използват антипсихотици, например сулпирид (еглонил) или халоперидол, резерпин, бензодиазепини (клоназепам, лоразепам). Въпреки че тези лекарства намаляват хиперкинезията, те не винаги подобряват двигателната способност на пациентите и могат също така да доведат до странични ефекти, влошавайки симптомите на паркинсонизъм или причинявайки сънливост, летаргия и апатия. При депресия е показан амитриптилин или други антидепресанти. При акинетично-твърдата форма се използват антипаркинсонови лекарства (леводопа лекарства, допаминови агонисти, амантадин, антихолинергици), но ефектът им обикновено е малък. Определена роля играят физиотерапевтичните упражнения, насочени към предотвратяване на контрактури и деформации, поддържане на двигателните умения.