Tuberkuloosi infektsiooni (TVS) kirurgilist sekkumist teostatakse raskete patoloogiliste vormide ja kaasnevate tüsistustega patsientidel, samuti ebaefektiivse keemiaravi korral. Tuberkuloosi kopsuoperatsioon on ainus viis päästa patsiendi elu ja kiirendada paranemist.

Näidustused operatsiooniks

Täiustatud kirurgilise abi meetodid aitavad kopsu-PVT-ga patsientidel nakkusprotsessiga kiiremini toime tulla. Tuberkuloosi kopsuoperatsiooni näidustused on järgmised:

1. Keemilise ravi ebaõnnestumine. See juhtub siis, kui haiguse põhjustaja on võetud ravimite suhtes resistentne.
2. Muutused kopsukoe struktuuris. Morfoloogilised kopsuprotsessid hakkavad kandma agressiivset suunda.
3. Tüsistuste esinemine. On oht ähvardavate seisundite tekkeks (kopsuverejooks, tsirrootilised protsessid, bronhide mädanemise kolded, kasvajad, sidekudede vohamine).
4. Tuberkuloosi operatsioon kulgeb alati plaanipäraselt, välja arvatud olukorrad, kus on vaja erakorralist abi (pneumotooraks, ulatuslik verejooks).

Operatsiooni näidustused võivad ilmneda mis tahes TVS-i vormis. Reeglina on see:

• krooniline mürgistus;
• haiguse retsidiiv;
• hingetoru ja bronhide suurte lümfisõlmede pigistamine;
• tohutu mahuga koopad või tuberkuloomid;
• bronhide fistul;
• bronhodilataatorprotsess;
• cicatricial iseloomuga bronhide stenoos, millega kaasneb atelektaas või tsirroos;
• kavernoosne TVS koos ravi ebaefektiivsusega rohkem kui 4 kuud;
• mükobakterite pikaajaline isoleerimine.

TÄHTIS! Kirurgilised sekkumised ei ole teraapia viimane, vaid vaheetapp, mil meditsiiniliste meetodite võimalused on ammendatud ning patsiendi tervise taastamise aeg pole mööda lastud.

Sekkumised

Kas tuberkuloosi puhul tasub operatsiooni teha, selle otsustavad spetsialistid pärast patsiendi hoolikat jälgimist ja läbivaatust. Enne kirurgi sekkumist peab patsient võtma tuberkuloosivastaseid ravimeid.

Tuberkuloosi operatsioonide tüübid on järgmised:

1. Hingamisorganite resektsioon.
2. Torakoplastika.
3. Adhesioonide eemaldamine pleurast (pleurektoomia).
4. Torakostoomia.
5. Rinnaku lümfisõlmede ekstsisioon.
6. Kavernoossete õõnsuste kõrvaldamine.
7. Bronhiaalsed operatsioonid.

Tuberkuloosi kopsude resektsioon koosneb kahest peamisest kirurgilisest meetodist:

• lobektoomia (kahjustatud kopsusagara eemaldamine);
• pulmonektoomia (kogu hingamiselundi eemaldamine).

Lobektoomia säilitab organi hingamisfunktsiooni ja tagab patsiendi pikaajalise ellujäämise. Pulmonektoomiat kasutatakse viimase abinõuna, kui patsiendi elu ei ole võimalik muul viisil päästa. Seda meetodit peetakse ohtlikuks võimalike tüsistuste tõenäosuse tõttu. Sellist operatsiooni kasutatakse tohutute koobaste, täieliku või vahekokkuvõttega kaseosse kopsupõletiku, TVS-i kiulise-kavernoosse vormi, polükavernoossete protsesside, kopsuarteri või -veeni nakkusprotsessis osalemise, pleura empüeemi korral.

Tuberkuloosi kopsu eemaldamine vastavalt operatsiooni läbiviimise meetoditele on radikaalne ja leevendav. Esimene meetod eemaldab kõik nakkuslikud muutused ja kolded ning teine ​​kasutab kollapsoloogilisi meetodeid, elundeid ja kudesid eemaldamata.

Tänu kirurgilisele sekkumisele paraneb patsiendi elukvaliteet, väheneb nakkuse epidemioloogilise leviku tase ja kaob:

• hävitamine kopsudes;
• ähvardavad tüsistused;
• spetsiifilised jääkprotsessid.

Kaasaegne tuberkuloosi kopsuoperatsioon võib toimuda torakoskoopia või videotorakoskoopia vormis, mida sageli tehakse eksudatiivse pleuriidi korral.

Need meetodid kasutavad sihipärast pleura biopsiat ja pleuraõõne kanalisatsiooni. Selleks avatakse kapselduspiirkonnad, eemaldatakse tingimata fibriinsed moodustised ja eksudaat, viiakse läbi drenaaž ja õõnsus pestakse antiseptiliste ja antibakteriaalsete ainetega, kasutatakse ultraheli- ja laserefekte kudedele.

TÄHTIS! Igat tüüpi tuberkuloosiga operatsioonide puhul on oluline õigeaegsus, kuna see hoiatab protsessi üleminekust krooniliseks protsessiks ja peatab bakteriaalse infektsiooni leviku fookuse olemasolu.

Kuidas operatsioon toimub

Enne sekkumist läbib patsient mitmeid teste ja läbib spetsiifilise ravikuuri tuberkuloosivastaste ravimitega. Diagnostikaga (KT, röntgen, ultraheli, vere-, röga- ja uriinianalüüsid) määratakse patsiendi ja tema hingamisteede üldine seisund, samuti siseorganite (eriti südame ja veresoonte) töö.

Arst analüüsib organismi valmisolekut nii keerulisele operatsioonile vastu pidada ja teise kopsu võimet operatsioonijärgsel perioodil koormust kahekordistada. Uurige kindlasti ravimeid, mida patsient võtab vastavalt ravikuurile. Vajadusel ravimid asendatakse või tühistatakse. Üldnarkoosis tehtud operatsioonil lõikab kirurg skalpelliga rindkere, avab pleuraõõne ja pääseb kahjustusele.

Kops lõigatakse mööda interlobari soont, kahjustatud sagar või kogu elund koos juurega eemaldatakse, seejärel eemaldatakse adhesioonid ja viiakse läbi verejooksu piirkondade hemostaas. Seejärel koed õmmeldakse ja õmbluste tihedust kontrollitakse õõnsuse täitmisega soolalahusega. Kui kontrolli ajal eralduvad mullid, on vaja täiendavate õmblustega õmblemist.

Füsioloogiline lahus eemaldatakse elektripumbaga. Kudede pesemine toimub mitu korda verehüüvete kõrvaldamiseks ja pleuraõõne desinfitseerimiseks. Patsienti jälgitakse intensiivravi osakonnas.

TÄHTIS! Tänu sekkumisele eemaldatakse nakkuslik fookus ja suureneb immuunsüsteemi töö. Prognoos pärast operatsiooni on enamikul kliinilistel juhtudel hea, patsiendi surm on äärmiselt haruldane.

Tüsistuste võimalus

Igasuguse kirurgilise sekkumisega kaasnevad alati riskid, eriti kopsude puhul, kui patsiendi keha on ajutiselt struktuurselt kahjustatud ja möödub gaasivahetuse ja vereringe talitlushäiretega, millega kaasneb verekaotus, valusündroom ja anesteetikumide toime.

Mõnda aega võib patsienti häirida hingamissüsteemi ja hemodünaamika kompenseerimine. Kuid aja jooksul taastuvad kõik funktsioonid kuni töövõimeni. Ainult 5% operatsioonidest põhjustab patsientide surma.

Komplitseeritud reaktsioonid pärast sekkumisi on pikaajaline valu sündroom. Seetõttu määratakse patsientidele valuvaigisteid. Hingamisteede funktsioonidega võib kaasneda kudede hapnikunälg, mistõttu võib tekkida hapnikuvaegus – hingamisraskused, õhupuudus, pearinglus ja tahhükardia.

Kõigis erakorralistes osakondades on laos vajalik kogus ravimeid, mis aitavad patsienti selliste seisundite korral (veresoonkonna ja hemostaatilised ained, bronhodilataatorid, südameglükosiidid).

Hingamisfunktsiooni kahjustus ilmneb 1 aasta jooksul. Tasapisi tervis taastub.

Väga harva tekivad patsientidel sepsis, bronhide fistul, mädanemine, rindkere ülekoormus, pleuriit. Tüsistusi ravitakse hästi ja välditakse.

TÄHTIS! Operatsioon on alati näidustatud PWS-iga patsiendile, kui ravimid ei suuda patoloogilise protsessi levikuga toime tulla.

rehabilitatsiooniperiood

Taastusravi periood pärast operatsioone kestab kuni kaks aastat, kuid igaühe jaoks on see puhtalt individuaalne. Patsiente jälgib sel perioodil arst, nad saavad kompleksravi, järgivad täisväärtuslikku dieeti, võtavad vitamiine, teevad hingamis- ja füüsilisi harjutusi ning veedavad palju aega õues. Patsiendid peavad läbima kõikvõimalikud ettenähtud füsioteraapia protseduurid, tugevdama immuunsust, karastama ja loobuma halbadest harjumustest ning juhtima tervislikku eluviisi.

Valusündroomi pikaajalise püsimise korral võtavad patsiendid ftisiaatri poolt välja kirjutatud valuvaigisteid. Patsiendid vajavad positiivseid emotsioone, lähedaste tuge ja nende aktiivset osalust. Pärast tuberkuloosiprotsesside kirurgilisi sekkumisi paraneb patsientide üldine seisund märkimisväärselt.

Toitumise järgi otsustades ei hooli te absoluutselt immuunsusest ja oma kehast. Olete väga vastuvõtlik kopsude ja teiste organite haigustele! On aeg ennast armastada ja hakata paremaks muutuma. Kiiresti on vaja kohandada oma dieeti, minimeerida rasvast, jahust, magusat ja alkoholi. Söö rohkem köögivilju ja puuvilju, piimatooteid. Toitke keha vitamiinide tarbimisega, jooge rohkem vett (täpselt puhastatud, mineraalne). Karastage keha ja vähendage stressi hulka elus.

Teil on keskmisel tasemel kalduvus kopsuhaigustele.

Seni on hea, aga kui hoolikamalt hoolitsema ei hakka, siis kopsu- ja muude organite haigused ei pane sind ootama (kui selleks veel eeldusi polnud). Ja nõrga immuunsusega kaasnevad sagedased külmetushaigused, sooleprobleemid ja muud elu võlud. Peaksite mõtlema oma toitumisele, minimeerima rasvaseid, tärkliserikkaid toite, maiustusi ja alkoholi. Söö rohkem köögivilju ja puuvilju, piimatooteid. Keha toitmiseks vitamiinide võtmisega ärge unustage, et peate jooma palju vett (nimelt puhastatud, mineraalset). Karastage oma keha, vähendage elus stressi, mõelge positiivsemalt ja teie immuunsüsteem on tugev veel pikki aastaid.

Palju õnne! Jätka samas vaimus!

Hoolite oma toitumisest, tervisest ja immuunsüsteemist. Jätkake samas vaimus ja probleemid kopsude ja tervisega üldiselt ei häiri teid veel palju aastaid. Ärge unustage, et see on peamiselt tingitud sellest, et sööte õigesti ja juhite tervislikku eluviisi. Söö õiget ja täisväärtuslikku toitu (puuviljad, juurviljad, piimatooted), ära unusta juua rohkelt puhastatud vett, karasta oma keha, mõtle positiivselt. Lihtsalt armasta ennast ja oma keha, hoolitse selle eest ja see annab kindlasti vastutasu.

Olulist mõju avaldavad tuberkuloosse protsessi tunnused, patsiendi epideemiaoht, tema sotsiaalne staatus, materiaalne kindlustatus ja suhtumine ravisse.

23.2. Kopsutuberkuloosi kirurgiline ravi

Raskesti haige tuberkuloosi kirurgilist abi püüti pakkuda juba 18. sajandil. Need katsed põhinesid Hippokratese põhimõttel – abstsessi avamisel ja tühjendamisel. Esineb ka üksikuid kopsuresektsiooni juhtumeid. Operatsioonide kehvade tulemuste põhjuseks oli aga tolleaegne diagnostiliste meetodite ja kirurgiliste võimaluste äärmine primitiivsus.

						XIX - varajane
	XX sajandit patsientide raviks
	tuberkuloos
			kohaldada				art
			pneumotooraks,
	tõhusust						keda
		nõutud					kirurgid
			hävitamine
	vahel			parietaalne ja
	vistseraalne
	pleura
			pleura
				Stockholm
	luuletaja X. Jacobeus kasutas
	torakoskoopia					ja termopaar
	pulk (joon. 23.1). Venemaal
	esimene torakoskoopia ter
	mokaustikud					pleura				Riis. 23.1. Esineb Jacobeus
	adhesioonid			(rindkere)
										esimene torakoskoopia.
	toodetud			K. D. Esipov

1929 Lühikese ajaga on paljud meie riigi kirurgid ja ftiisiaatrid omandanud torako.

kaustikud ja sellest on saanud kopsutuberkuloosi kõige levinum operatsioon. Ajalooliselt pani torakokaustika aluse kaasaegsele minimaalselt invasiivsele kirurgiale (endosirurgiale).

Peaaegu samaaegselt kunstliku pneumotooraksi kasutamise algusega üritasid nad ribide resektsiooniga tekitada kahjustatud kopsu terapeutilise kollapsi - torakoplastika. Hiljem hakati kasutama mitmeid muid operatsioone. Kopsutuberkuloosi kirurgia praegust etappi iseloomustab kopsuresektsiooni laialdane kasutamine.

Operatsiooni näidustused on tavaliselt järgmised:

keemiaravi ebapiisav efektiivsus, eriti MBT multiresistentsuse korral;

tuberkuloosse protsessi põhjustatud pöördumatud morfoloogilised muutused kopsudes, bronhides, pleura, lümfisõlmedes;

Tuberkuloosi tüsistused ja tagajärjed, mis on eluohtlikud, kliiniliste ilmingutega või võivad põhjustada soovimatuid tagajärgi.

Tüüpilised kopsutuberkuloosi vormid, mille puhul kasutatakse sageli kirurgilist ravi, on tuberkuloom, kavernoosne ja fibroos-kavernoosne tuberkuloos. Harvemini kasutatakse kirurgilist ravi kopsu tsirroosi, pleura tuberkuloosse empüeemi, lümfisõlmede kaseoossete nekrootiliste kahjustuste ja kaseoosse kopsupõletiku korral.

Kirurgilist ravi vajava tuberkuloosse protsessi tüsistused ja tagajärjed võivad olla:

kopsuverejooks;

spontaanne pneumotooraks ja püopneumotooraks;

nodulobronhiaalne fistul;

pea- või lobarbronhi tsikatriaalne stenoos;

bronhoektaasia koos mädanemisega;

bronholiit (kivide moodustumine bronhides);

pneumofibroos koos hemoptüüsiga;

soomustatud pleuriit või perikardiit koos hingamis- ja vereringefunktsiooni häiretega.

Valdav enamik tuberkuloosi operatsioone tehakse tavaliselt plaanipäraselt, kuid mõnikord võivad kirurgilise sekkumise näidustused olla kiireloomulised ja isegi erakorralised.

Erakorralised operatsioonid viiakse läbi patsientidel, kellel on tuberkuloosse protsessi pidev progresseerumine intensiivse keemiaravi taustal ja korduvate kopsuverejooksudega.

Erakorraliste operatsioonide näidustused võivad olla tugev kopsuverejooks, pinge pneumotooraks. Sellistel juhtudel on vaja kõrvaldada otsene oht patsiendi elule.

Kopsutuberkuloosihaigete kirurgilise ravi vastunäidustused on enamikul juhtudel tingitud protsessi suurest levimusest ning hingamisteede, vereringe, maksa ja neerude funktsioonide raskest kahjustusest. Nende häirete hindamiseks on vajalik patsiendi igakülgne läbivaatus, terapeudi ja anestesioloog-reanimatoloogi konsultatsioonid.

Tuleb meeles pidada, et paljudel patsientidel pärast eemaldamist

Kui nakkuse põhifookus ja joobeallikas kõrvaldatakse, paranevad funktsionaalsed näitajad ja isegi normaliseeruvad. Enamasti juhtub see kaseosse kopsupõletiku, kopsuverejooksu, kroonilise pleura empüeemiga koos laia bronhopleuraalse fistuliga.

Kopsude, pleura, rindkere lümfisõlmede, bronhide tuberkuloosi korral kasutatavad kirurgilised sekkumised:

kopsude resektsioon ja pneumonektoomia;

torakoplastika;

ekstrapleuraalne täidis;

õõnsuse operatsioonid (drenaaž, kavernotoomia, kavernoplastika);

pleuraõõne videotorakoskoopiline kanalisatsioon;

torakostoomia;

pleurektoomia, kopsudekortikatsioon;

intratorakaalsete lümfisõlmede eemaldamine;

bronhide operatsioonid (oklusioon, resektsioon ja plastiline kirurgia, kännu reamputatsioon);

pleura adhesioonide hävitamine kunstliku pneumotooraksi korrigeerimiseks.

Eraldi tuleks mainida granulatsioonide või bronholiidi endoskoopilist eemaldamist bronhoskoopia ajal ja bronhiaalarterite röntgen-endovaskulaarset oklusiooni kopsuverejooksu korral.

Kopsu närvide ja peamiste veresoonte operatsioone iseseisva sekkumisena praegu ei tehta.

Kõigi tuberkuloosi kirurgiliste sekkumiste korral operatsioonieelsel ja postoperatiivsel perioodil viiakse läbi kombineeritud keemiaravi tuberkuloosivastaste ravimitega. Spetsiaalsete näidustuste kohaselt kasutatakse ka patogeneetilist, stimuleerivat, desensibiliseerivat ravi - hemosorptsioon, plasmaferees, parenteraalne toitmine. Pärast operatsiooni on otstarbekas osa patsiente saata sanatooriumi.

Rindkere seina, kopsude, rinnakelme, rindkere lümfisõlmede ja bronhide suuremad operatsioonid tehakse anesteesias hingetoru või bronhide intubatsiooni ja kopsude kunstliku ventilatsiooniga.

Kopsude resektsioon ja pneumonektoomia. Tuberkuloosiga, need

		operatsioonid		terasest süstemaatiliselt
		kasutatud alates 40ndate lõpust
		minevikust		sajandil pärast
		streptoomia praktika
		on ja isoniasiid.
		Meie riigis esimene
				pneumonektoomia
			tuberkuloos		toodetud
		L. K. Bogush 1947. aastal Algusest peale
		50ndate pneumonekto-
		mia ja kopsu resektsioon koos
		tuberkuloos		sain
		mingi levitamine ja postitamine
		vahust sai peaooper
		raadiosaatjad kopsutuberkuloosi jaoks
		Kopsude resektsioonid			esindatud
		on erinevad operatsioonid
Lev Konstantinovitš		maht. Kell		tuberkuloosihaiged
			sagedamini kasutatakse
		nimetatakse väikeseks,
Koduse looja		nimi, resektsioonid eemaldamisest
ftisokirurgid.		süüa osi ühest kopsusagarast
		(segmentektoomia,			kiilukujuline

ei, marginaalne, tasapinnaline resektsioon). Veelgi ökonoomsem on täppisresektsioon (“high-precision”), kui koldekonglomeraat, tuberkuloom või õõnsus eemaldatakse väga väikese kopsukoe kihiga. Enamiku väikeste kopsuresektsioonide tehnilist teostamist hõlbustab oluliselt klammerdusseadmete kasutamine ja tantaalklambritega mehaanilise õmbluse paigaldamine (joonis 23.2). Täpne resektsioon viiakse läbi kopsukoe eraldamise teel punktelektrokoagulatsiooni või isoleeritud ligeerimisega neodüümlaserikiire abil.

	suhteliselt peal
nye veresoonte ja bronhide
oksad.
Näidustused planeeritud re
kopsulõigud ja ajastus
mind esimest korda operatsioonile
aastal tuvastati patsiendid
	kombineeritud
müoteraapia		kindlaks määratud
individuaalselt. Tavaliselt ravida
jätkata kuni
samas kui keemiaravi pakub				Riis. 23.2. mehaaniline liin
	positiivne dünaamika			õmblus kopsus (tähistatud nooled
	protsessi.	Lõpetamine

positiivne			kõlarid
on arutelu aluseks
tõstatades küsimuse toimimise kohta
nom sekkumine.
	enamus		patsientidel
tuberkuloos		lüüa
piiratud		pikendatud
sti pärast 4-6 kuud kestnud ravi
laboratooriumi pole			määrata
	bakterid, kuid
stabiilne radioloogiline
taevapilt võib olla os				Riis. 23.3. Fokaalne tuberkuloos koos
uuendus väikeseks resektsiooniks				piiratud	lüüasaamine II
kopsu (joon. 23.3). kokku				parema kopsu segment
		tuvastatud		5 kuud ravi	infiltratiivne
aktiivse tuberkuloosiga patsiendid				th tuberkuloos. CT.
	tunnistus		operatsioonile
Umbes 15% on.

Tuberkuloomi korral (joon. 23.4) takistab õigeaegne kopsu resektsioon tuberkuloosse protsessi progresseerumist, lühendab ravi üldist kestust, võimaldab patsiendil patsienti kliinilises, töö- ja sotsiaalses mõttes täielikult rehabiliteerida ning hoiab ära ka sagedase taastumise. vead tuberkuloomi ja perifeerse kopsuvähi diferentsiaaldiagnostikas.

MBT mitme ravimiresistentsuse korral on kopsude resektsioon võimaluse korral alternatiiviks pikaajalisele keemiaravile teise valiku ravimitega või täiendab seda, kui see on ebaefektiivne.

Patsiendi operatsiooniks ettevalmistamise ajal on vaja tuberkuloosset protsessi võimalikult palju stabiliseerida. Soovitav on operatsioon läbi viia remissioonifaasis, mis on

jagunevad kliiniliste, laboratoorsete ja radioloogiliste andmete järgi. Samas tuleb arvestada, et patsiendi liiga pika ettevalmistuse operatsiooniks võib raskendada MBT suurenenud ravimiresistentsus ja järjekordne tuberkuloosiprotsessi puhang. Kliiniline kogemus näitab ka, et pikaajalise ravi ja operatsiooni ootuste korral keelduvad patsiendid sageli kavandatavast kirurgilisest sekkumisest.

Ühe kopsusagara (lobektoomia) või kahe sagara (bilobektoomia) eemaldamine toimub tavaliselt kavernoosse või fibroos-kavernoosse tuberkuloosi korral, mille ühes kopsusagaras on üks või mitu õõnsust. Lobektoomiat tehakse ka kaseoosse kopsupõletiku korral, suurte tuberkuloomide korral, kus ühes sagaras on suured kolded, kopsusagara tsirroosiga, sagara bronhi tsikatritsiaalne stenoos. Kui ülejäänud kopsuosast ei piisa kogu pleuraõõne täitmiseks, rakendatakse diafragma tõstmiseks täiendavat pneumoperitoneumi. Mõnikord eemaldatakse rindkere vastava poole mahu vähendamiseks 3-4 ribi tagumised segmendid.

Kopsude resektsioonid, eriti väikesed, on võimalikud mõlemal küljel. Samal ajal eristatakse järjestikuseid operatsioone ajalise intervalliga (3-5 nädalat) ja üheastmelisi sekkumisi. Neid saab teha mõlemalt poolt eraldi operatiivsete lähenemisviiside või keskmise sternotoomia abil. Väikesed kopsuresektsioonid on patsientidele hästi talutavad ja väga tõhusad. Valdav enamus opereeritud patsientidest paraneb tuberkuloosist.

Pneumonektoomia tehakse peamiselt laialt levinud ühepoolse kahjustuse korral - polükavernoosne protsess ühes kopsus (joonis 23.5), fibroos-kavernoosne tuberkuloos koos bronhogeense külviga, hiiglaslik õõnsus (joonis 23.6), kaseoosne kopsupõletik, peamise bronhi tsikatritiaalne stenoos. Ulatusliku kopsukahjustuse korral, mida komplitseerib pleuraõõne empüeem, on näidustatud pleuropneumonektoomia, st kopsu eemaldamine mädase pleurakotiga. Pneumonektoomia on sageli ainus võimalik, absoluutselt näidustatud ja tõhus operatsioon.

Väikeste kopsuresektsioonide suremus jääb alla 1%, tuberkuloosist paranenute arv ulatub 93-95%-ni. Suremus pärast lobektoomiat on 2-3%, pärast pneumonektoomiat - 7-8%. Sujuva kuluga operatsioonijärgse taastusravi periood varieerub 2-3 nädalast (pärast väikesi resektsioone) 2-3 kuuni (pärast pneumonektoomiat). Funktsionaalsed tulemused pärast väikesi resektsioone ja lobektoomiat on üldiselt head. Töövõime taastub 2-3 kuu jooksul. Pärast pneumonektoomiat on noorte ja keskealiste inimeste funktsionaalsed tulemused tavaliselt üsna rahuldavad.

Riis. 23.5. Paremas kopsus on mitu õõnsust ("kokkuvarisenud kops").

a - otsene tomogramm; b - eemaldatud kopsu histotopograafiline osa.

Vanematel inimestel on need halvemad ja kehalist aktiivsust tuleks piirata. Ebarahuldavad funktsionaalsed tulemused pärast pneumonektoomiat võivad olla seotud mõnikord esineva südame ja suurte veresoonte järsu nihkega eemaldatud kopsu suunas (joonis 23.7).

Torakoplastika. Operatsioon seisneb ribide resektsioonis

Riis. 23.6. Hiiglaslik õõnsus vasakus kopsus bronhogeense külviga.

kahjustatud kopsu pool. Esimese eduka torakoplastika teostas Saksamaal P. Friedrich 1907. aastal. See hõlmas 8 ribi (II kuni IX) üheaegset täielikku eemaldamist koos supraosseumi ja roietevaheliste lihastega ning oli väga traumaatiline ja ohtlik. Aja jooksul muutis ja täiustas torakoplastika tehnikat Saksamaal F. Sauerbruch. Eelmise sajandi keskel pakkusid N. G. Stoiko ja L. K. Bogush Venemaal välja torakoplastika vähem traumaatilised variandid.

Ferdinand Sauerbruch (1875-1951).

Väljapaistev Saksa kirurg, üks kopsutuberkuloosi kirurgilise ravi alusepanijaid.

Pärast ribide resektsiooni väheneb vastava poole rindkere maht ja väheneb kopsukoe elastsuspinge. Kopsu liikumine hingamise ajal muutub piiratuks

roiete terviklikkuse ja hingamislihaste funktsiooni rikkumise tõttu ning seejärel taastub liikumatu luu moodustumine vasakust ranniku periostist. Kokkuvarisenud kopsus toksiliste toodete imendumine väheneb, luuakse tingimused õõnsuse kokkuvarisemiseks ja fibroosi tekkeks. Seega põhjustab torakoplastika koos mehaanilise toimega teatud bioloogilisi muutusi, mis soodustavad tuberkuloosi reparatsiooni.

Torakoplastika järgne õõnsus sulgub harva

härmatis 23.7. Rindkere organite seisund 3 aastat pärast vasakpoolset pneumonektoomiat. Rindkere vasaku külje märkimisväärne vähenemine. Mediastiinum on järsult nihkunud vasakule küljele. Väikeses vasakpoolses pleuraõõnes on kiuline täidis. Parem kops on laienenud ja hõivab osa rindkere vasakust poolest ("kopsusong"). CT.

armi või tiheda kapseldunud kaseoosse fookuse tekkimise tõttu. Sagedamini muutub see kitsaks vaheks, millel on epiteeliseeritud sisesein. Paljudel juhtudel õõnsus ainult vajub kokku, kuid jääb seestpoolt vooderdatud kaseosnekroosi koldeid sisaldava granulatsioonikoega. Loomulikult võib sellise õõnsuse püsimine olla põhjuseks protsessi ägenemisele ja selle kulgemisele erinevatel operatsioonijärgsetel perioodidel.

Torakoplastika tehakse reeglina tuberkuloosi hävitavate vormide korral kopsude resektsiooni vastunäidustuste korral. Töötage tuberkuloosse protsessi stabiliseerimisfaasis. Torakoplastika tulemused on soodsamad väikeste ja keskmise suurusega õõnsuste puhul, kui kopsukoes ja õõnsuse seinas ei ole välja kujunenud väljendunud fibroosi. Torakoplastika kiireloomuliseks näidustuseks võib olla verejooks õõnsusest. Kroonilise pleura empüeemi ja bronhopleura fistuliga patsientidel pleura jääkõõne korral on torakoplastika kombinatsioonis lihasplastikaga (torakomüoplastika) sageli asendamatu efektiivne operatsioon.

Torakoplastikat taluvad hästi noored ja keskealised inimesed. Vanuses üle 55-60 eluaasta on selle näidustused piiratud.

Sagedamini kasutatakse üheastmelist torakoplastiat koos ülemiste 5-7 ribi tagumiste segmentide subperiosteaalse resektsiooniga (joonis 23.8). Ribid eemaldatakse üks või kaks allpool õõnsuse alumise serva asukohta (vastavalt sirgele anteroposterioorsele radiograafiale). Suurte ülaosa koobaste korral tuleks ülemised 2-3 ribi peaaegu täielikult eemaldada. Pärast operatsiooni kantakse 1,5-2 kuuks surveside.

Võimalikest operatsioonijärgsetest tüsistustest tuleks ennetada operatsioonipoolset kopsu atelektaasid. Selleks on vaja köhimise ja sanitaar-fibrobronhoskoopia abil kontrollida bronhipuu tühjenemist rögast.

Torakoplastika üldine edukuse määr varieerub vahemikus 75-85%. Samal ajal jääb patsientide funktsionaalne seisund rahuldavaks ka kahepoolsete operatsioonide korral.

Ekstrapleuraalne täidis. Mõjutatud kopsuosa terapeutilist kollapsit saab mõnel patsiendil läbi viia mitte torakoplastikaga, vaid rindkere seina (intrathoracic fastsia) ja kooritud parietaalse pleura vahele täidise asetamisega. Täitmiseks kasutatakse sobiva mahuga geeliga silikoonkotti, mis võtab kergesti soovitud kuju ega põhjusta kudede patoloogilist reaktsiooni (joon. 23.9). Patsiendid taluvad sellist operatsiooni kergemini kui raboplastikat. Silikoontäidiste kasutamise pikaajalised tulemused kopsutuberkuloosi korral on aga siiani teadmata.

Riis. 23.8. Seisund pärast seitsmeribilist torakoplastiat vasakul. Vasaku kopsu maht on oluliselt vähenenud.

Roide resektsiooni skeem (tagavaade) ja eesmine-tagumine röntgenograafia.

Operatsioonid süvendis. Drenaažiks kateeter sisestatakse õõnsusse rindkere seina punktsiooniga. Kateetri kaudu luuakse spetsiaalse imemissüsteemi abil õõnsuse sisu pidev aspiratsioon. Perioodiliselt süstitakse õõnsusse ravimaineid. Kui kasutate õhukestdrenaaž-kateeter(mikroirrigaator) võimalik

Riis. 23.9. Vasakul silikoonist ekstrapleuraalne täidis (operatsioon kavernoosse tuberkuloosi korral).

piisav				pikk
rakendus					meditsiiniline
ravimid.
		soodne
patsientidel				Märge
			kliiniline
		Sisu
järk-järgult				muutub
					läbipaistev ja
muutub seroosseks
				sisu						23.10. Videotorakoskoopiline
			kaduma.							tuberkuloosi kanalisatsioon em
väheneb					suurused.				piemas. Fib-kilede eemaldamine
		paranemine
				toimumas.
					drenaaž

sagedamini kasutatakse abimeetodina enne teist operatsiooni - resektsioon, torakoplastika või kavernoplastika.

Kaviteedi avamist ja avatud ravi (kavernotoomiat) kasutatakse suurte ja hiiglaslike jäikade seintega õõnsuste puhul, kui muud operatsioonid on protsessi suure levimuse või patsiendi halva funktsionaalse seisundi tõttu vastunäidustatud.

Enne operatsiooni on vaja CT abil täpselt kindlaks määrata õõnsuse lokaliseerimine. Pärast operatsiooni, 4-5 nädalat, avatud lokaalse ravi käigus kasutatakse neid seal koos tuberkuloosivastaste keemiaravi ravimitega, õõnsuse raviga madalsagedusliku ultraheli või laseriga. Õõnsuse seinad puhastatakse järk-järgult, bakterite eritumine peatub ja mürgistus väheneb. Kirurgilise ravi teises etapis suletakse õõnsus torakoplastika, lihasplastika või nende meetodite kombinatsiooniga - torakomüoplastikaga.

Ühe õõnsuse hea kanalisatsiooni ja MBT puudumisega selle sisus on võimalik üheetapiline operatsioon -

kavernotoomia koos kavernoplastikaga. Koobas avatakse, selle seinad kraabitakse maha ja töödeldakse antiseptikutega, õmmeldakse äravoolu bronhide suudmed ning seejärel õmmeldakse kopsus olev õõnsus. Samuti on võimalik õõnsust sulgeda jala lihaslapiga(kavernomüoplastika).

Mõnikord on kavernoplastika võimalik ka kahe tihedalt asetseva õõnsusega, mis on operatsiooni käigus omavahel ühendatud ühtseks õõnsuseks. Samaaegne kavernoplastika on kliiniliselt efektiivne operatsioon, mida patsiendid hästi taluvad.

Pleuraõõne videotorakoskoopiline kanalisatsioon. See mina-

Riis. 23.11. Torakostoomia.

a - "aken" rindkere seinas pärast operatsiooni lõppu; b - b moodustatud torakostoomia.

Pleuraõõne ravimeetod seisneb mäda, kaseoossete masside, fibriini ladestumise mehaanilises eemaldamises pleuraõõnest, patoloogilise sisu suletud kogunemise kõrvaldamisest, pesemisest tuberkuloosivastaste ravimite ja antiseptikumide lahustega. Reeglina on kanalisatsioon diagnostilise videotorakoskoopia jätk. Pärast pleuraõõne uurimist monitoriga ühendatud optilise torakoskoobiga valitakse koht teise torakoporti jaoks. Selle kaudu sisestatakse pleuraõõnde aspiraator, tangid, konksud ja muud sanitaarvahendid (joonis 23.10). Pärast manipulatsioonide lõppu viiakse rindkere seina olemasolevate punktsioonide kaudu pleuraõõnde 2 drenaaži pidevaks aspireerimiseks.

Torakostoomia. See meetod seisneb 2-3 ribi segmentide resektsioonis koos empüeemi õõnsuse avamisega ja naha servade õmblemisega haava sügavatesse kihtidesse. Rindkere seina moodustub "aken". See võimaldab avatud pleura empüeemi ravida õõnsuse pesemise ja tamponaadiga, ravides seda madalsagedusliku ultraheliga ja kiiritades seinu laseriga (joon. 23.11).

Varem kasutati tuberkuloosi empüeemi torakostoomiat laialdaselt esimese etapina enne torakoplastiat. Praegu on torakostoomia näidustused kitsendatud.

Pleurektoomia, kopsu dekortikatsioon. Tuberkuloosi korral tehakse selline operatsioon kroonilise pleura empüeemi, püopneumotoraksi, kroonilise eksudatiivse pleuriidiga patsientidel, kellel on pleura lehtedel paksud, sageli lupjunud ülekatted (joon. 23.12). Operatsioon seisneb kogu pleura koti eemaldamises koos mädaga, kaseoosne

Riis. 23.12. Krooniline tuberkuloosne empüeem vasakul pleurakoti paksude ja tihedate seintega. CT.

massid, fibriin (joon. 23.13). Selle koti seinte paksus, mis on parietaalne pleura ja kattuvad vistseraalse pleuraga, võib ületada 2-3 cm. Operatsiooni nimetatakse mõnikord "empüemektoomiaks", rõhutades selle radikaalset olemust pleura empüeemi korral. Paljudel empüeemi ja samaaegse kopsukahjustusega patsientidel kombineeritakse empüeemikoti eemaldamist kopsu resektsiooniga (koopaline protsess koos bronhopleuraalse fistuliga või ilma, tsirroos, bronhektaasia). Mõnel juhul on koos mädase pleurakotiga vaja eemaldada kogu kops (pleuropneumonektoomia).

Pärast empüeemikoti ja kiulise kesta eemaldamist kopsust laieneb see ja täidab vastava poole rinnaõõnest. Kopsu hingamisfunktsioon paraneb järk-järgult. Erinevalt torakoplastikast on pleurektoomia koos kopsu dekortikatsiooniga rekonstruktiivne operatsioon.

Lümfisõlmede eemaldamine. Kroonilise primaarse tuberkuloosigakaseoosne-nekrootilinelümfisõlmed kopsujuures ja mediastiinumis on sageli mürgistuse ja tuberkuloosinakkuse leviku allikaks. Mõnikord esineb samaaegne bronhide tuberkuloosne kahjustus, kaseossete masside läbimurre bronhi luumenisse koos bronhodulaarse fistuli moodustumisega, kivi moodustumine bronhis - bronhiit. Mõjutatud lümfisõlmede suurus, nende topograafia, lupjumise aste ja võimalikud tüsistused on väga erinevad (joonis 23.14).

Kaseoossete-nekrootiliste lümfisõlmede kirurgiline eemaldamine on ülitõhus operatsioon minimaalse tüsistuste arvuga, heade vahetute ja pikaajaliste tulemustega. Vajadusel kahepoolne

Riis. 23.13. Krooniline pleura tuberkuloosne empüeem.

a - eemaldatud mädase koti parietaalne sein. Nähtavad jäljed parietaalseinaga külgnevatest ribidest; b - mädase koti sisu ka - kaseoossed-nekrootilised massid, mäda, fibriin. Foto kirurgilisest ettevalmistusest.

Seda sekkumist saab teostada kas järjestikku kahes etapis või kahe transpleuraalse lähenemise või mediaan sternotoomia ühes etapis.

Bronhiaalsed operatsioonid. Mõjutatud kopsusagara bronhi vilkumine ja ületamine viib selle obstruktiivse atelektaasini. Selle tulemusena luuakse tingimused õõnsuse piirkonnas reparatiivseteks protsessideks ja bronhi valendiku sulgemine aitab kaasa bakterite eritumise peatamisele. Siiski on obstruktiivse atelektaaside tekitamisele suunatud operatsioonide kliiniline efektiivsus bronhide rekanalisatsiooni tõttu sageli madal. Sellega seoses kasutatakse neid eriliste näidustuste jaoks harva.

Palju olulisem on bronhi resektsioon koos bronhiaalse anastomoosi kehtestamisega. See on näidustatud peamise bronhi tuberkuloosse stenoosi, bronhiidi, bronhodulaarse fistuliga patsientidele. Mõjutatud segmendi ekstsisioon

Külgmine röntgenograafia; b - kaseoosne-nekrootiline lümfisõlm tagumises mediastiinumis, söögitoru kokkusurumine. Vasakpoolne esofagogramm; c - paratrahheaalne kaseoosne-nekrootiline lümfisõlm paremal. Otsese röntgenpildi fragment. d - parema kopsu ülemine sagar primaarse kompleksi kopsukomponendi ja suure kaseoos-nekrootilise lümfisõlmega. Nool näitab nodulobrohiaalset fistulit. Foto operatsiooni ettevalmistusest.

bronhide ja bronhide läbilaskvuse taastamine võimaldab mõnel patsiendil päästa kogu kopsu või selle osa (joon. 23.15).

Näidustused suuremateks operatsioonideks hingamisteede tuberkuloosi erinevate vormide korral ja kirurgiliste sekkumiste võimalused on toodud tabelis. 23.7.

Viimase 30-40 aasta jooksul on kirurgiliste sekkumiste oht

Tabel 23.7. Näidustused suuremateks tuberkuloosioperatsioonideks

hingamissüsteem

	vormi tu	Näidustused operatsiooniks	Operatsioon
	berkuloos
		krooniline mürgistus.	Väike resektsioon
		Suured lümfisüsteemid	kellele või lobektoomia
	plex, tu	suusasõlmed. bronhide kokkusurumine,	kaseoosi eemaldamisega
	berkuloos	söögitoru. Esmane õõnsus	sõlmed. Eemaldus
		või suur tuberkuloom jalas	bronholiit. Ushiwa
		com. Mitteparanev sõlmeline-	auk sisse
	lümfisüsteemi	bronhide fistul. Bronholiit.	bronhid. Lobektoomia koos
	seosed	Bronhi cicatricial stenoos. tsirroos	bronhide resektsioon.
			Bronhi resektsioon koos
			anastomoos
	Fookuskaugus	Koldekonglomeraat. Säilitamine	Väike resektsioon
	tuberkuloos	aktiivsus, tuberkuloosi kordumine
		per. Patsiendi soov jätkata
		lõikama tööd, mis ei sobi kokku
		terviseseadus
		(tuberkuloosikolded kopsudes)
	Tuberkuloos	Joobeseisund. Bakterite eritumine	Väike resektsioon
		ei. Läbimõõt üle 3 cm.	keda. Lobektoomia
		suuruse määramine. Lagunemine, sek
		vestr. Hulgi tuberkuloos
		lemmas ühes aktsias. Raskus
		erineb vähist
	Caseous	progressiivne kursus ilma	Pneumonektoomia.
	kopsupõletik	piiritlevad tendentsid	Lobektoomia
	kavernoosne	Patareid. Koobas sisse	Lobektoomia. Seg-
	mugul	keskmine või alumine lobe kergesti	mentektoomia
		mine. Mitu koobast,
		verna ja tuberkuloom ühes
		le. Koobas sekvestriga. Kaas
		seentega edasi. Cicatricial stenoos
		tühjendav bronh
	Kiuline	Hävinud kops. Hiiglane	Pneumonektoomia.
	kavernoos -	koobas, mitu katet	Lobektoomia. Thoraco
		meid kopsus või lobus. Koobas koos	plastist. Drenirova
		ulatuslik levitamine, sõid	koobas. Kaas
		lektaas, bronhoektaasia, hõõrumine	notoomia. kavernoosne
	berkuloos	peamise bronhi stenoos	plastist
		ha, bronhopleuraalne fistul
	Krooniline	Sirgendamise võimatus	Pleurektoomia koos de
	taevas endine	kopsude ja pleura obliteratsioon	lihtne kortikatsioon
		noa õõnsus	mine. Videothoraco-
	neitsinahk		tipp kanalisatsioon.
	rit, mugul		Torakostoomia, tora
	koletsüstiline		koplastika, rindkere-
			müoplastika

Kopsutuberkuloos on paljudes riikides endiselt levinud haigus. Vaatamata olemasolevate ja tõhusate keemiaravi ravimite valiku suurenemisele ei ole epidemioloogiline olukord paranenud. Uute, kiiresti progresseeruvate surmaga lõppevate vormide arv on suurenenud. Kirurgilised meetodid ftisioloogiateaduse kaasaegsel tasemel on haiguse kompleksravis olulisel kohal. Tuberkuloosi kopsuoperatsioon koos antibiootikumravi kompleksiga annab 90% juhtudest ravi.

Kopsutuberkuloosi kirurgilised sekkumised on suunatud mürgistuse allikaks oleva peamise kahjustuse kõrvaldamisele ja haiguse edasise arengu ennetamisele. Kuid kas kopsutuberkuloosi puhul tehakse alati operatsioon?

Kirurgiline ravi on ebasoovitav ägedas faasis, kui esineb tuberkuloosi väljendunud kliinilisi ilminguid. Pärast remissioonifaasi algust algab operatsiooniks soodne periood. Selle meetodi näidustused on jagatud:

• kiireloomuline;
• kiireloomuline;
• planeeritud.

Kiireloomulised näidustused viitavad seisundi tekkimisele, mis võib ohustada elu. Kui operatsiooni ei tehta võimalikult kiiresti, võib see lõppeda surmaga. Need sisaldavad:

Kirurgiline sekkumine kiireloomuliste näidustuste korral on lubatud ainult alla 60-aastastel patsientidel, kellel on normaalsed kardiovaskulaar-, neeru- ja maksasüsteemi funktsionaalsed näitajad.

Kiire kirurgiline ravi on näidustatud järgmistel juhtudel:

1. Kaseoosne kopsupõletik.
2. Kiud-koopatuberkuloosi krooniline vorm.
3. Mädaste piirkondade esinemine pleura piirkonnas tuberkuloosiinfektsiooni taustal.

Seda tüüpi sekkumist on mõistlik läbi viia juhul, kui on vaja inimese seisundit leevendada. Kõigis muudes olukordades toimub kirurgiline ravi plaanipäraselt. Selle näidustused sõltuvad tuberkuloosi kliinilisest vormist, alguse kestusest ja patsiendi üldisest seisundist. Need võivad olla absoluutsed või suhtelised.

Absoluutnäidud on järgmised:

Suhtelised näidustused kirurgiliseks raviks on:

Kirurgilise ravi tüübid

Kopsutuberkuloosiga patsientide kirurgilised ravimeetodid jagunevad:

Radikaalne - sellised operatsioonid hõlmavad igat tüüpi kopsude resektsiooni, pneumonektoomiat, lobektoomiat, segmentektoomiat. Need viiakse läbi selleks, et eemaldada kehast haiguse keskne fookus ja nakkusallikas. Radikaalseid operatsioone kasutatakse patsientidel, kellel intensiivne etiotroopne ravi vähemalt 6 kuud ei toonud kaasa õõnsuse paranemist.

Operatsiooni lõpus on paranemise saavutamiseks vaja jätkata etiotroopse ravi fikseerimist veel 6 kuud.

1. Kolakirurgilised operatsioonid– hõlmab sekkumisi freniaalsesse närvi, torakoplastiat ja ekstrapleuraalset pneumolüüsi, millele järgneb ekstrapleuraalne pneumotooraks. Seda tüüpi ravi korral ei eemaldata kehast peamist patoloogilist fookust. Kirurgilise sekkumise abil luuakse soodsad tingimused õõnsuse seinte hävitamiseks koos järgneva paranemisega.
2. Keskmine - need hõlmavad selliseid operatsioone nagu kavernotoomia, õõnsuse drenaaž, bronhi, kopsuarteri ligeerimine, pleurektoomia, kopsude dekortikatsioon, suurenenud rindkere lümfisõlmede eemaldamine.

Radikaalsete operatsioonide sordid

Kirurgilise ravi küsimus lahendatakse kuue kuu pärast, kui selle perioodi jooksul ei tuvastata positiivseid kliinilisi ja radioloogilisi parameetreid. Eluohtlike seisundite tekkimisel tehakse kohe operatsioon.

Kopsu resektsioon ja täielik eemaldamine

Ühe või kahe kopsuosa resektsioon tehakse tuberkuloosse protsessi kõige raskemate vormide korral: kavernoosne, kiuline-koopaline, mille kahjustused ei ole enam kui kaheosalised, suured kapseldatud fookustega tuberkuloomid, tsirroos. See hõlmab kopsu eemaldamist raske lobar-tuberkuloosiga.

Lobektoomia on teatud tüüpi kirurgiline ravi, mis põhineb kopsusagara eemaldamisel. See viiakse läbi patoloogilise fookuse lokaliseerimisega ühe laba piirides. Operatsiooni on võimalik läbi viia ainult üksikute koobastega ühes labas. Tuleb meeles pidada, et silmapaistmatud väikese suurusega kahjustatud piirkonnad võivad paikneda ka teistes kopsusagaras.

Kui protsess on üldistatud kopsu ülemisse ja keskmisesse sagarasse, võib teha bilobektoomia. Keskmise ja alumise osa fookusega saab bilobektoomiat kombineerida intraoperatiivse pneumoperitoneumiga.

Pneumoektoomia

Kogu kopsukoe resektsioon - pneumoektoomia - sundoperatsioon eranditult ühepoolsete kahjustuste korral - kiuline-koopaline tuberkuloos koos raske külvi ja bronhektaasiaga. Kopsutuberkuloosi tulemus sõltub sellest, kuidas operatsioon tehakse ja millise tasemega spetsialistist seda tehakse. Pneumonektoomia efektiivsus ulatub 85-95% -ni, suremus ei ületa 1%.

Taastusravi pärast sellist operatsiooni kestab umbes 5 kuud ilma igasuguse füüsilise tegevuse kohustusliku välistamisega.

Selle aja jooksul algab funktsionaalne rehabilitatsioon ja taastub töövõime.

Torakoplastika on rindkere õõnsuse mahu vähendamine, et vähendada kopsukoe elastset pinget. Operatsiooni käigus luuakse tingimused õõnsuse hävitamiseks, stimuleeritakse fibroosi. Seda toodetakse järgmistel juhtudel:

• kopsude ja kardiovaskulaarsüsteemi madal funktsionaalne aktiivsus;
• külvi olemasolu kopsu vastasosas.

Torakoplastikat ei tohi kasutada, kui õõnsuse seintel on tuvastatud väljendunud kiulised kasvud, kui õõnsused asuvad alumises lobus ja tuberkuloosi kopsuväliste vormide korral.

Torakostoomia

Torakostoomia - "akna" moodustumine rindkere pinnale. Operatsioon seisneb kahe ribi väljalõikamises ja nn stoomi loomises, mille olemasolu tõttu õõnsust perioodiliselt pestakse ja ravieesmärkidel tamponaaditakse, samuti laserkiirgust ja muid meetmeid.

Kaviteedi operatsioon

Teostatakse suurte ja hiiglaslike koobaste kuivendamine. Operatsiooni olemus seisneb selles, et trokaari kaudu viiakse koopaõõnde kummist drenaaž. Selle drenaažitoru kaudu toimub regulaarselt mädaste masside aspireerimine, millele järgneb pesemine desinfitseerivate lahustega ja tuberkulostaatiliste ravimite sisestamine õõnsusse.

Aspiratsioone tehakse iga päev 30-40 minutit 4-5 kuu jooksul. Operatsioon on sageli järgmise torakoplastika vaheetapp, mida antud olukorras saab teha paremates tingimustes ja väiksema traumaga.

Cavernotoomia - ühe ja mitme õõnsuse avamine, mis on ümbritsetud tiheda seinaga, ei allu uimastiravile. Seda tehakse juhul, kui kavernoosne patoloogiline fookus on peamine keskkond toksiinide levikuks kogu kehas ja tuberkuloosi progresseerumisel ning protsessi levimuse ja oluliselt vähenenud hingamisfunktsiooni tõttu ei saa teha teist radikaalset sekkumist.

Õõnsuse avatud töötlemine tagab selle puhastamise kaseossetest massidest, joobeseisundi vähendamise. Patsient lõpetab mükobakterite sekretsiooni.

Pleura adhesioonide ja rinnaku lümfisõlmede eemaldamine

Liimimisprotsess viiakse läbi koos kaseossete masside, fibriiniga. Fibriini ladestumine pleura lehtedele viib 3-4 cm paksuste kihtide moodustumiseni.Pärast nende eemaldamist vabaneb kops kiulisest kestast, sellel on võimalus sirgendada ja täita rindkere õõnsust ning taastada ka hingamisteid. funktsiooni.

Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks ja vastunäidustused

Lõplik kirurgilise sekkumise tüübi valik tehakse pärast patsiendi operatsioonieelse ettevalmistuse lõpetamist ja vastunäidustusi arvesse võttes. Ettevalmistus peaks hõlmama etiopatogeneetilist ravi, põhipatoloogia tüsistuste ja kaasuvate haiguste ravi.

Preoperatiivse ettevalmistuse efektiivsuse kriteeriumid on joobeseisundi vähenemine, patsiendi üldise seisundi paranemine, patoloogilise protsessi suhteline stabiliseerumine ja mõningane piiritlemine, hemogrammi parameetrite paranemine ja normaliseerumine, immunoloogiline reaktiivsus, funktsiooni paranemine või taastamine. siseorganid ja süsteemid. Kui 6 nädala pärast ei ole võimalik patsiendi seisundit parandada, tuleb protsessi progresseeruva käiguga opereerida vastavalt kiireloomulistele näidustustele.

Tuberkuloosi kirurgilisel sekkumisel on oma vastunäidustused. Nende arv sõltub haiguse käigust. Kirurgilise ravi piirangud on järgmised:

1. patsiendi lõplik seisund.
2. Pöördumatud häired maksas ja neerudes.
3. Südamepuudulikkust ei ole konservatiivsete meetoditega korrigeeritud.
4. Infarktijärgne dekompenseeritud kardioskleroos.
5. Äge tserebrovaskulaarne õnnetus.

Mõned neist vastunäidustustest on suhtelised, ajutised, kuna intensiivsed konservatiivsed ravimeetodid võivad nende raskusest üle saada ja siis saab operatsioon võimalikuks.

Elu pärast operatsiooni

Vaatamata kirurgilise ravi klassikaliste ja uute meetodite kogunenud kogemustele, määravad sekkumiste tehniline keerukus ja invasiivsus ette mitmete tõsiste intraoperatiivsete tüsistuste tekke.

Tüsistused

Operatsiooni käigus võivad mõnikord tekkida ettenägematud tüsistused, nimelt:

Kõige sagedamini on tüsistuste tekkimine seotud oluliste tehniliste raskustega, mis on tingitud peamiselt pleuraõõnes esineva kleepuva protsessi olemasolust ja rindkere seina, juure, sagara või kogu kopsu kiulise-sklerootilisest transformatsioonist. Tõestatud tehnikate kiirustamatu rakendamine tagab tõhusalt võimalike tüsistuste ennetamise.

Operatsioonijärgne taastusravi

Patsientide operatsioonijärgne ravi hõlmab hoolikat patsiendihooldust ja homöostaasi korrigeerimist, tuberkuloosivastase kemoteraapia jätkamist ja laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite määramist. Samuti teostada:

• ülemiste hingamisteede läbilaskvuse säilitamine;
• kontroll vere hüübimis- ja antikoagulatsioonifunktsioonide üle;
• äravoolu hooldus;
• operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamine, varajane diagnoosimine ja intensiivne ravi;
• kaasuvate haiguste ravi.

Operatsioon on juhtival kohal laialt levinud, eriti kemoresistentse tuberkuloosiga patsientide kompleksravi ahelas. Intraoperatiivsete tüsistuste tekke vältimise tähtsust on raske liialdada, kuna need ohustavad otseselt patsiendi elu või raskendavad operatsioonijärgse perioodi kulgu. Operatsiooni läbiviimine võib olla täiuslik, kuid mitte anda oodatud tulemust, kui ennetavaid elemente ei järgita.

Kopsutuberkuloosihaigete kirurgilised ravimeetodid jagunevad radikaalseteks, kollaps-kirurgilisteks ja vaheoperatsioonideks.Radikaalsed on mitmesugused kopsuresektsiooni tüübid: pneumonektoomia, lobektoomia segmentektoomia, kombineeritud resektsioon. Tuberkuloosihaige taastumine pärast kopsude resektsiooni on võimalik pärast järgmist spetsiifilist ravi.

Kollapsokirurgiliste operatsioonide puhul ei eemaldata õõnsust kui joobeseisundi peamist fookust, vaid luuakse tingimused selle langemiseks ja paranemiseks. Kokkuvarisemise operatsioon hõlmab:

• kunstlik pneumotooraks,
• pneumoperitoneum,
• torakoplastika.

Varem on kasutatud ekstrapleuraalset pneumolüüsi, millele järgnes ekstrapleuraalne pneumotooraks või oleotooraks. Vaheoperatsioonide hulka kuuluvad kavernotoomia ja kavernoplastika, õõnsuse drenaaž, bronhi, kopsuarteri ligeerimine.

Tuberkuloosihaigete kirurgilise ravi näidustused

Need võivad olla kiireloomulised, kiireloomulised (sunnitud) ja plaanipärased. Kiireloomulised näidustused kirurgiliseks raviks esinevad patsientidel, kellel on fibroos-koopaline tuberkuloosi vorm, mis on tüsistunud kopsuverejooksuga, mida ei saa peatada hemostaatiliste ravimitega. Kirurgiline sekkumine kiireloomuliste näidustuste korral on võimalik alla 6-aastastel patsientidel, kellel on ühepoolne või piiratud kahepoolne kiuline-kavernoosne protsess, südame, maksa, neerude rahuldav funktsioon.

Kiireloomulised näidustused, kuigi harva, võivad patsiendil esineda juhtudel. Kiireloomuline kirurgiline ravi on näidustatud patsientidele, kellel on kaseosne kopsupõletik, krooniline progresseeruv fibro-kavernoosne kopsutuberkuloos, samuti pleura empüeemi korral. See meetod erineb kohesest. Kui kiireloomuliste näidustuste kohaselt viiakse kirurgiline sekkumine läbi juhtudel, kui on otsene oht patsiendi elule, siis kiireloomuliste (sunnitud) näidustuste korral püütakse patsiendi kannatusi leevendada.

Kiireloomuliste näidustuste kohaselt on alla 60-aastastel patsientidel võimalik kirurgiline sekkumine, kui kopsude elutähtsus ületab või ei ole väiksem kui 50% lubatud väärtusest, hingamisvarude suhe on vähemalt 4, Stange'i test on 20 -25 s, Gench-Sabrase test on 15-20 s.

Kõik muud kirurgilised sekkumised tuberkuloosihaigetel viiakse läbi plaanipäraselt. Operatsiooni otstarbekuse ja võimalikkuse küsimuse lahendamiseks on sellel patsientide rühmal alati aega üksikasjalikuks läbivaatuseks ja operatsioonieelseks ettevalmistuseks. Planeeritud näidustused määratakse kopsude patoloogiliste muutuste olemuse, haiguse kestuse, antibiootikumravi kestuse ja patsiendi üldise seisundi järgi. Nad saavad Butru otsest (absoluutset) ja suhtelist.

Otsesed (absoluutsed) näidustused kirurgiliseks sekkumiseks patsientidel, kellel on pärast pikaajalist antibiootikumravi kopsudes õõnsus või tuberkuloom. Antibakteriaalset ravi peetakse pikaajaliseks, see kestis pidevalt umbes aasta. Kui ravi ajal koobas või tuberkuloom ei vähene, tuleks kirurgilise ravi küsimus otsustada 5-6 kuu pärast. Patsientidel, kellel on fibro-kavernoosne tuberkuloos, millel on suured ja hiiglaslikud, lahetaolised ja paksuseinalised, samuti mitmed koopad, tehakse kirurgilist sekkumist.

Suhtelised näidustused kirurgiliseks raviks esinevad tavaliste tuberkuloosivormide või keha elutähtsate funktsioonide rikkumisega. Levinud või kahepoolne fibroos-kavernoosne protsess kuulub tavaliste tuberkuloosivormide hulka, kui ühes või mõlemas kopsus on kahjustatud rohkem kui 2 osa.

Patsientide kirurgiline ravi ei ole näidustatud, kui kopsumaht on<50% должной величины, коэффициент резерва дыхания — менее 4, пауза при вдохе <20 с, а во время выдоха <15 с.

Vastunäidustused kirurgilisele ravile:

• müokardi infarkt,
• südamedefektid koos vereringepuudulikkusega PA astmega,
• neerude tuberkuloos koos nende puudulikkusega,
• hüpertooniline haigus,
• verehaigused,
• kuseteede funktsiooni kahjustusega siseorganid.

Kirurgiline ravi kombinatsioonis antibakteriaalse raviga tagab 85-90% raskete tuberkuloosivormidega patsientidest paranemise.

Pneumonektoomia

(kopsu resektsioon) on kopsu eemaldamine. Pneumonektoomia näidustused: ühepoolne tsirrootiline kopsutuberkuloos, polükavernoosne protsess, kui teises kopsus puuduvad aktiivsed spetsiifilised muutused, kaseoosne kopsupõletik, polükavernoossete muutuste hiiglaslik koobas ühes osas emfüseemi olemasolul, teise kopsusagara fokaalsed kahjustused , tuberkuloosi kombinatsioon mädaste kopsuhaigustega.

Pneumonektoomia küsimus on keeruline kahepoolsete kahjustuste korral, st kui üks kops on täielikult kahjustatud ja teises on fokaalsed või destruktiivsed muutused. Sellistel juhtudel on pneumonektoomia võimalik alles pärast pikaajalist antibiootikumravi, mille tulemuseks on tuberkuloosse protsessi nõrgenemine kopsudes, mis peaks jääma. Selle hävimise korral saab pneumonektoomiat teha ainult suhteliste ja kiireloomuliste näidustuste kohaselt.

Pleuraõõne vähendamine pärast pneumonektoomiat saavutatakse diafragma kupli tõstmisega mõnikord ees oleva kolmanda ribi tasemele, roietevaheliste ruumide ahenemine, interstitsiaalsete elundite nihkumine opereeritavale küljele. Ülejäänud pleuraõõs täidetakse eksudaadiga kuni 3-4 nädala lõpuni. Tulevikus tekib selle eksudaadi fibroos. Endise pleuraõõne täielik kokkuvarisemine toimub 4-8 kuu jooksul.

Mediastiinumi organite järsk nihkumine mõjutab negatiivselt hingamis- ja vereringefunktsioone, eriti eakatel. Enamik patsiente pärast pneumonektoomiat tunnevad end rahuldavalt ja säilitavad osaliselt oma töövõime.

Lobektoomia

Kopsusagara eemaldamine - lobektoomia - on näidustatud fibroos-koopatuberkuloosiga patsientidele, mille puhul protsess on lokaliseeritud kopsusagaras. Sel juhul võivad väikesed kolded olla ka teistes kopsusagarates. Ülemine lobektoomia on näidustatud vasaku kopsu apikaal-tagumise ja eesmise segmendi kahjustuse korral. Lingulaarsetest segmentidest lahkumine on ebapraktiline, kuna need on harva mõjutatud.

Alumine lobektoomia, nii paremal kui ka vasakul, on näidustatud kuuenda segmendi suure õõnsuse ja basaalsegmentide fokaalse külvamise korral või kui õõnsus läheb otse nendesse segmentidesse. Katla alumine lobektoomia kolme või nelja basaalsegmendi katkemisega. Pleuraõõne täitumine, mis jääb pärast lobektoomiat, toimub allesjäänud kopsusagara laienemise ja diafragma tõusmise tõttu. See protsess on esimesel ja operatsioonijärgsel perioodil ning mõnikord kestab 2-3 nädalat või kauem.

Näidustused:

Või progresseerumise tunnustega kopsukaseoom (tuberkuloomi lagunemine või kaseoosne fookus);

Piiratud kiuline-kavernoosne kopsutuberkuloos, kui patoloogilised kolded on lokaliseeritud ühes või kahes segmendis;

Fokaalne ja piiratud levikuga kopsutuberkuloos, kui suured kolded põhjustavad protsessi perioodilist ägenemist

Kombineeritud resektsioon tähendab segmentide eemaldamist erinevatest kopsusagaratest, aga ka mitte külgnevatest segmentidest. Kombineeritud resektsioon on keerulisem ja tavaliselt pikem kui segmentaalne resektsioon. Selle tegemisel on kopsukude rohkem vigastatud, palju õmblusmaterjali jääb järele. Kõik see raskendab operatsioonijärgse perioodi kulgu.

Pärast kopsuresektsiooni jäävad patsiendid haiglasse 1,5-2 kuud, seejärel soovitatakse neil taastuda sanatooriumis. Antibakteriaalne ravi kestab 4 kuud, seejärel viiakse läbi 2-3 kuud kestvad profülaktilised antibiootikumravi kursused 2 aasta jooksul. Patsientide töövõime pärast lobektoomiat ja segmentektoomiat taastub 6 kuu pärast.

Cavernotoomia ja kavernoplastika

Cavernotoomia on õõnsuse avamine ja sellele järgnev avatud ravi. See on näidustatud patsientidele, kellel on suured ja hiiglaslikud koopad ilma olulise fookuseta, kui kopsude resektsioon ei ole patsiendi raske üldise seisundi tõttu soovitatav. Sellesse patsientide kategooriasse kuuluvad eakad, kelle kopsudes on lisaks õõnsusele ka emfüsematoosseid muutusi, samuti on funktsionaalsete hingamistestide madal määr.

Kavernotoomia on vastunäidustatud nõrgenenud või alatoidetud patsientidel, kellel on madalad funktsionaalsed hingamisparameetrid, samuti protsessi ulatusliku bronhogeense leviku ja sügava õõnsuse korral kopsukoes. Operatsioonijärgsel perioodil tekib mõnikord aspiratsioonipneumoonia või tuberkuloosse protsessi ägenemine. Nende tüsistuste ennetamine ja ravi seisneb tuberkuloosivastaste ravimite, rögalahtistite ja südameravimite määramises. Taastumine pärast kavernotoomiat toimub 50% patsientidest.

Torakoplastika

Ekstragilevraalset torakoplastikat kasutatakse kopsutuberkuloosi kiulise-koopalise vormiga patsientide raviks. See operatsioon on kopsutuberkuloosihaigete kollapsikirurgilistest ravimeetoditest kõige tõhusam. Torakoplastika tehakse siis, kui kopsude resektsioon on vastunäidustatud hingamis- ja vereringefunktsiooni madala taseme või tuberkuloosse protsessi levimuse tõttu. Näiteks kui ühes kopsusagaras on õõnsus ja teises koldeline külv ning teises kopsus on aktiivsed tuberkuloossed muutused, siis on sellistel juhtudel parem teha torakoplastika.

Torakoplastika ei ole näidustatud, kui õõnsusel on tihedad kiulised seinad või see paikneb alumises osas, bronhiaaltuberkuloosi ja patsiendi üldise raske seisundi korral teiste elundite ja kehasüsteemide kahjustuste tõttu.

Ekstrapleuraalne pneumotooraks

Ekstrapleuraalne pneumotooraks on vähetraumaatiline operatsioon. Positiivset mõju pärast ekstrapleuraalset pneumotooraksi täheldatakse 80-90% -l patsientidest, kellel on tuberkuloosi värsked hävitavad vormid. Kuid mõnikord on ekstrapleuraalse pneumotooraksi protsessis raskusi. Sageli muutub see jäigaks, ekstrapleuraalses õõnes võib ilmuda eksudaat.

Ekstrapleuraalset pneumolüüsi (ekstrapleuraalse õõnsuse teket kahjustatud kopsu kohale) kasutatakse harva, ainult kopsuverejooksu peatamiseks laialt levinud fibroos-kavernoosse kopsutuberkuloosi korral, kui puuduvad tsirrootilised muutused ning kopsuresektsioon või torakoplastika ei ole näidustatud. madalad funktsionaalsed hingamisparameetrid. 7-10 päeva pärast süstitakse olemasolevasse õõnsusse 300-400 ml õhku või täidetakse see steriilse vaseliiniõliga (oleotooraks). Hilise perioodi tüsistused on ekstrapleuraõõne empüeem ja bronhide fistulite moodustumine. Sagedamini juhtub see pika aja jooksul olsotooraksi korral, nii et aasta pärast on vaja ekstrapleuraalsest õõnsusest täielikult eemaldada õli ja sirutada kops.

Muud kirurgilise ravi meetodid

Selle seina tervendamiseks antibakteriaalsete ravimite lahusega kasutatakse õõnsuse drenaaži. Kõige sagedamini tehakse mikrodrenaaž (mikroirrigaator, toru läbimõõt 1-2 mm). Kaviteetne drenaaž on soovitatav suurte ja hiiglaslike õõnsustega patsientidele, kui muud tüüpi kirurgiline sekkumine pole võimalik. Operatsioon on vastunäidustatud mõlema kopsu polükavernoosse protsessi korral.

Kasutatakse ka bronhide ligeerimist L. K. Bogushi ja M. I. Gerasimenko järgi. See operatsioon on näidustatud bronhide fistulite kordumise korral pärast nende lihas- või nahaplastikat. Pleura empüeemi korral kasutatakse pleurektoomiat ja kopsude dekortikatsiooni.

Tuberkuloosihaigete rehabilitatsioon

Taastusravi meditsiinis (lat. - taastamine) on meditsiiniliste, professionaalsete ja juriidiliste meetmete kompleks, mille eesmärk on taastada kehafunktsioonide rikkumine, patsientide ja puuetega inimeste töövõime. Puudega inimese individuaalse rehabilitatsiooniprogrammi töötab välja meditsiini- ja sotsiaalekspertide komisjon. Meditsiinis kasutati terminit "rehabilitatsioon" esmakordselt ametlikult tuberkuloosihaigete kohta 1946. aastal, kui Washingtonis toimus nende patsientide rehabilitatsiooni kongress.

Taastusravi eesmärk on patsiendi tervise parandamine ja tema abistamine kutseoskuste taastamisel või arendamisel, arvestades läbipõetud vigastuse või haiguse eripära. Peamised rehabilitatsiooniabi liigid on meditsiiniline, psühholoogiline, professionaalne, sotsiaalne, tööalane jne.

Meditsiinilinetaastusravi- see on tuberkuloosihaigete täieliku rehabilitatsiooni esimene etapp, mis seisneb kaotatud või nõrgenenud kehafunktsioonide taastamises pärast ravi. Selle kättemaksuga kasutatakse meditsiinilist, kirurgilist, kuurortravi ja füsioteraapiat.

Tuberkuloosihaigete meditsiiniline taastusravi toimub kliinilise raviga, mida iseloomustab protsessi aktiivsuse puudumine, jääkmuutuste stabiliseerumine. Ravimisel pööratakse suurt tähelepanu tuberkuloosihaigete funktsionaalsele rehabilitatsioonile. Tuberkuloosihaigete kompleksravi kaasaegsed meetodid võimaldavad enamikul juhtudel saavutada meditsiinilise taastusravi.

Psühholoogilinetaastusravi- on tihedalt seotud meditsiinilise taastusraviga, kuna isegi raviperioodi jooksul aitab see kaasa patsiendi psühholoogilisele ettevalmistamisele õigeks kohanemiseks või ümberõppeks tema kutseoskuste mittetäieliku taastamise korral.

sotsiaalselt- tööjõud, sealhulgas kutsealane rehabilitatsioon patsiendid on nende tööle naasmine. Kutsealase rehabilitatsiooni kvaliteet sõltub suuresti meditsiinilisest rehabilitatsioonist. Täielikku kirjavahetust nende vahel aga ei ole, sest kõik kliiniliselt tuberkuloosiootel patsiendid ei taastu töövõimet. Mõned neist on puudega.

Teatud osa patsientidest, kelle puhul protsess jäi aktiivseks, kuid stabiliseerus, naaseb tööle, sealhulgas professionaalsele tööle. Sellistel juhtudel on sotsiaalne ja tööalane rehabilitatsioon meditsiinilisest rehabilitatsioonist ees. Sotsiaalne ja tööalane rehabilitatsioon sõltub ka patsiendi vanusest, haridusest, elukutsest, tehtava töö iseloomust ja töötingimustest. Pensionieas haigestunud inimene naaseb pärast haigust vähem tööle. Sagedamini saavutatakse taastusravi vaimse tööga tegelevatel inimestel.

Füüsilist tööd tegevate isikute sotsiaalne ja tööalane rehabilitatsioon toimub harvemini ja mitte täies mahus. Sageli on pärast haigust tööle naastes vaja muuta töötingimusi, selle olemust. Seega ei hõlma nende isikute sotsiaalne ja tööalane rehabilitatsioon tööalast rehabilitatsiooni. Tööalane rehabilitatsioon on võimatu ka isikutel, kes epidemioloogiliste vastunäidustuste tõttu ei tohi varasematel töökohtadel töötada.

Tuberkuloosihaigete jaoks on sotsiaalne ja tööalane rehabilitatsioon suure tähtsusega ja laiemas mõttes, st naasmine normaalsesse ellu, ühiskonnasuhetesse, tööle, vastab nende tervislikule seisundile.

Taastumineesitus on oluline sotsiaalne ja psühholoogiline tegur. Puuetega inimestele, kes ei saa normaalsetes tootmistingimustes töötada, luuakse spetsiaalsed töökojad ja töökohad, kus nad töötavad eritingimustes (lühenenud tööaeg, individuaalsed tööstandardid) pideva järelevalve all. Selleks korraldatakse ka puuetega inimeste kodutööd. Tööalane rehabilitatsioon lõpeb puuetega inimeste töölevõtmisega.

Sotsiaalne rehabilitatsioon on normaalsete suhete taastamine ühiskonnas, eelkõige töövaldkonnas.