Mõiste "lõõgastus" viitab diafragma kupli püsivale kõrgele positsioonile, samuti kõhuõõne organite liikumisele. Diafragma lõdvestumine võib olla täielik ühepoolne, kui diafragma üks kuppel paisub rinnaõõne suunas - ülespoole, ja osaline, kui diafragma pundub ainult piiratud alal.
Lõõgastusest tuleb eristada diafragma tõusu - seisundit, mille korral toimub ka diafragma kupli pundumine, kuid see on palju vähem väljendunud, kuna lihaskoes puuduvad düstroofsed muutused. Diafragma tõusu võib täheldada kõhuõõne mahuliste protsesside, astsiidi, splenomegaalia, hepatomegaaliaga. Tõusu ajal on lihaskoe struktuur normaalne, lõõgastumise ajal ilmnevad lihaste ja närvide atroofilised muutused ning veresoonte võrgustiku väheareng.
Diafragma lõdvestumine võib olla kaasasündinud, kui esialgu tekib diafragma lihaskoe alaväärsus, mis on selle madala toonuse põhjuseks; samuti omandatud, mis on tingitud diafragma lihase või freniaalse närvi kahjustusest (vigastustest, vigastustest) või põletikulistest haigustest.
Diafragma lõdvestumise röntgenimärgid
Rindkere vasakpoolses pooles diafragma vasakpoolse lõdvestamise röntgenülesvõtetel leiate mao, käärsoole (ristisuunas) ja peensoole silmuseid. Samuti võivad diafragma lõdvestamise ajal põrn, kõhunääre ja vasak neer nihkuda rindkeresse (B.V. Petrovski järgi).
Frontaalprojektsioonis rindkere röntgenogrammil määratakse röntgenogrammi lõdvestamise ajal selle kontuur, mis asub tavapärasest palju kõrgemal, külgprojektsioonis moodustab diafragma kontuur rindkere seinaga täisnurga. Vahetult diafragma kupli all on näha magu, samuti jämesoole gaasiga täidetud põrnanurk. Freud-Horneri sümptom on tüüpiline diafragma lõdvestamisel (diafragma, mao ja käärsoole varjud moodustavad ülespoole avaneva nurga).
Diafragma lõdvestuse diferentsiaaldiagnostika tuleks läbi viia peamiselt diafragma songa korral. Diagnostiline pneumoperitoneum aitab neid kahte haigusseisundit selgelt eristada. Kui gaasi sisestamine kõhuõõnde on võimatu, on rindkere röntgenuuringul vaja tugineda järgmistele punktidele: seisukõrgus, kuju, "piirijoone" - kontuur - liikuvus (fluoroskoopiaga). diafragmast; elundite (magu, sooled, neerud, põrn) nihkumine, nende suhteline asend, deformatsioonide olemasolu, tagasitõmbed.
Diafragma parempoolne lõdvestumine on märksa harvem – kirjanduses on kirjeldatud vaid paarkümmend juhtumit, peaaegu alati koos jämesoole interpositsiooniga.Röntgenülesvõttel diafragma parempoolse lõdvestamisega leitakse a. ilmneb diafragma kuplite oluline kõrguse erinevus, diafragma kupli ja maksa piirjoonte vahelt võib leida ka gaasiga täidetud käärsoole.
Diafragma lõdvestumise skemaatiline esitus röntgenülesvõtetel diagnostilise pneumoperitoneumi tingimustes (vasakul): number 1 tähistab vaba gaasi kõhuõõnes, number 2 - diafragma kupli ("piirijoon"), 3 - mao ja mao gaasimull, 4 - jämesool, 5 - südame vasaku vatsakese vari. Paremal - diafragma hernia, mis võib simuleerida vasaku kupli lõdvestumist, diagnostiline pneumoperitoneum: tähistused on samad
Diafragma lõdvestumise röntgenimärgid vasakul küljel: määratakse diafragma vasaku kupli kõrge seis, selle all on selgelt näha mao gaasimull, samuti jämesoole aasad
CT. Diafragmasong on seisund, mis nõuab diferentsiaaldiagnostikat koos diafragma kupli lõdvestamisega
Diafragma põletikulised haigused: diafragmatiit ja subdiafragmaatiline abstsess
Diafragma põletik - diafragmatiit - võib olla äge ja krooniline, spetsiifiline ja mittespetsiifiline, esmane ja sekundaarne. Siiski on radioloogi seisukohalt soovitav eristada supradiafragmaatilist ja subdiafragmaatilist diafragmaatilist. Diafragma põletikuga röntgenülesvõtetel võib tuvastada diafragma kuplite kontuuri hägusust ja "hägustumist", sageli infiltratsioonialasid ja diskoidset atelektaasid külgnevates kopsuosades. Diafragma liikuvus kahjustuse küljel on suuresti piiratud. Randa-freenilistes siinustes saab tuvastada vedelikku, kroonilise kulu korral adhesioonid.
Diafragmatiit röntgenpildil pneumoperitoneumi tingimustes: on selge, et diafragma on piiratud alal paksenenud ja selle kontuur on põletikulise protsessi olemasolu tõttu hägune
Subdiafragmaatiline abstsess võib olla parem-, vasakpoolne ja ka mediaan (mediaan). Kõige sagedamini lokaliseeritakse subdiafragmaatiline abstsess paremal küljel - suprahepaatilises ruumis. Röntgenülesvõtetel avaldub subdiafragmaatiline abstsess järgmiste tunnustega: diafragma kumer kontuur kahjustatud poolel järsult piiratud liikuvusega, kupli varju all, visualiseeritakse ebahomogeense struktuuri tumenemist gaasisulgude tõttu, samuti vedeliku tasemetena.
Subdiafragmaatiline abstsess, kõhu CT kontrastainega. Parempoolses suprahepaatilises ruumis diafragma all määratakse vedeliku kogunemine horisontaalsete "tasemetega" ja mitu gaasi lisamist
Diafragma kasvajad
Diafragma esmased kasvajad on väga haruldased ja avastatakse tavaliselt juhuslikult muul eesmärgil tehtud rindkere röntgenülesvõttel. Röntgenpiltidel visualiseeritakse diafragma kasvaja ühe ümara või ebakorrapärase kujuga varjuna, mis külgneb diafragma varjuga. Samuti võib tuvastada mitu varju - näiteks neurofibromatoosiga. Varju seost diafragmaga saate selgitada rindkere röntgenpildiga - hingates liiguvad nad koos diafragma varjuga, samas kui kopsudes lokaliseerunud kasvajad jäävad staatiliseks.
Rindkere röntgenülesvõttel määratakse tagumises kostofreenilises siinuses selge ja ühtlase kontuuriga vari - nagu hiljem selgus, fibrolipoom
Rindkere kompuutertomograafia vasakpoolses kostofreenilise siinuse tagumises osas näitas diafragmaga külgnevat moodustist, millel on rasvatihedus (umbes 100 ühikut Hounsfieldi skaalal). Lipoomi kahtlus.
Diafragma sekundaarsed kasvajakahjustused (diafragma metastaasid) on tavalisemad. Diafragmas võivad metastaseeruda pleura, rindkere seina, bronhide, mediastiinumi, maksa, põrna, neeru kasvajad - kontakt-, lümfo- või hematogeensel teel. Röntgenpiltidel on diafragma kasvaja kahjustust võimalik kahtlustada ainult diagnostilise pneumoperitoneumi tingimustes, kui on võimalik selgelt tuvastada diafragma fikseerimine, kasvajasõlme olemasolu selles.
- see on kõhuvaheseina kupli täielik või piiratud lõdvestumine ja kõrge seis koos sellega külgnevate kõhuorganite prolapsiga rindkeresse. Kliiniliselt väljendub kardiovaskulaarsete, hingamisteede, düspeptiliste häiretena. Teatud sümptomite ülekaal sõltub patoloogilise protsessi asukohast ja raskusastmest. Juhtivad diagnostikameetodid on rindkere röntgenuuring ja kompuutertomograafia. Ainus ravimeetod on diafragma kupli või selle osa auto- või alloplastika.
Üldine informatsioon
Diafragma lõdvestumine (diafragma halvatus, megafreenia, primaarne diafragma) on põhjustatud elundi lihase osa teravatest degeneratiivsetest muutustest või selle innervatsiooni rikkumisest. See võib olla kaasasündinud või omandatud. Kõhu vaheseina täielik (täielik) lõdvestumine on sagedamini vasakpoolses osas. Selle piirkonna piiratud eend (diafragmaatiline divertikulum) paikneb tavaliselt parema kupli eesmises mediaalses osas. Lastel toimub diafragma lõdvestumine väga harva, rikkumised tekivad järk-järgult inimese kasvades ja välistegurite mõjul. Esimesed sümptomid ilmnevad 25-30-aastaselt. Sagedamini kannatavad mehed, kes tegelevad raske füüsilise tööga.
Diafragma lõdvestumise põhjused
Selle lihaskihi märgatav hõrenemine kuni selle täieliku puudumiseni viib diafragma kupli kõrgele positsioonile. Selline kõhubarjääri struktuur on sagedamini tingitud elundi arengu rikkumisest sünnieelsel perioodil. Teine levinud põhjus on diafragmaalsete lihaste halvatus. Eristatakse järgmisi etioloogiliste tegurite rühmi, mis põhjustavad diafragma kaare lõdvestamist:
- Embrüogeneesi häired. Nende hulka kuuluvad müotoomide paigaldamise defektid ja lihaste elementide edasine diferentseerumine, phrenic närvi alaareng või emakasisene kahjustus. Diafragma kaasasündinud lõdvestumine on sageli kombineeritud teiste siseorganite väärarengutega.
- Diafragmaatilise lihase kahjustus. See on põletikuline ja traumaatiline. Eristage iseseisvat põletikku (diafragmatiiti) ja diafragma sekundaarset kahjustust. Viimane ilmneb siis, kui patoloogiline protsess levib külgnevatest elunditest, näiteks subdiafragmaatiliste abstsessidega, pleura empüeemiga.
- Diafragmaatilise kupli halvatus. Esineb mitmesuguste diafragma inervatsiooni rikkumiste korral. Traumaatilised protsessid, sealhulgas kirurgilised sekkumised, põhjustavad närvikahjustusi. Täieliku halvatuse põhjustavad rasked süsteemsed neuroloogilised haigused (poliomüeliit, syringomüelia). Lokaalsed kahjustused tulenevad närvitüve kasvaja idanemisest.
Patogenees
Kaasasündinud anomaaliaga, mis viib rindkere vaheseina lõõgastumiseni, ilmneb lihaskoe peaaegu täielik puudumine. Õhuke diafragma koosneb pleura ja kõhukelme lehtedest. Omandatud patoloogiaga täheldatakse erineva raskusastmega lihasdüstroofiat. Lihastoonuse puudumine viib osa diafragmakaare funktsionaalsete võimete kadumiseni. Rõhu erinevuse tõttu rindkeres ja kõhuõõnes venitavad siseorganid diafragmat, aidates kaasa selle täielikule või osalisele väljaulatumisele rindkere piirkonda.
Patoloogilise protsessiga kaasneb kopsu kokkusurumine ja atelektaaside areng kahjustuse küljel, mediastiinumi nihkumine vastupidises suunas. Vasaku kupli lõdvestamine tõstab kõhuorganid üles. Esineb mao torsioon, jämesoole põrna paindumine. Ilmuvad söögitoru, kõhunäärme ja põrna veresoonte kõverused, mis põhjustavad elundite mööduvat isheemiat. Venoosse väljavoolu rikkumise tõttu laienevad söögitoru veenid, tekib verejooks. Parema kupli lõdvestamine (tavaliselt osaline) põhjustab maksa lokaalset deformatsiooni.
Klassifikatsioon
Siseorganite patoloogilised muutused ja nende funktsioonide rikkumised sõltuvad diafragma vaheseina eendi põhjustest, levimusest ja lokaliseerimisest. Esinemisaja ja etioloogiliste tegurite järgi jaguneb diafragma lõdvestumine kaasasündinud ja omandatud. Protsess võib paikneda paremal või vasakul, see võib olla täielik või osaline. Sõltuvalt kliinilisest kulgemisest eristatakse diafragmakaare lõdvestamiseks 4 võimalust:
- Asümptomaatiline. Haiguse ilmingud puuduvad. Lõõgastus tuvastatakse juhuslikult rindkere röntgenuuringul.
- Hägusate kliiniliste sümptomitega. See vorm on tüüpiline piiratud, sagedamini parempoolse protsessi jaoks. Patsient tavaliselt ei omista tähtsust vahelduvatele, kergetele haiguse sümptomitele.
- Üksikasjaliku kliinilise pildiga. See avaldub mitmesuguste sümptomitena, mis sõltuvad hingamisteede, seedesüsteemi, südame-veresoonkonna süsteemide kahjustuse astmest.
- Keeruline. Seda iseloomustab tõsiste tüsistuste tekkimine (torsioon, mao- ja soolehaavandid, seedetrakti verejooks ja teised).
Diafragma lõõgastumise sümptomid
Diafragmaatilise kupli lõõgastumise kliinilised ilmingud on mitmekesised. Sümptomid on rohkem väljendunud kaasasündinud patoloogias. Diafragma piirkonna piiratud lõdvestumine võib toimuda latentselt või minimaalsete kaebustega. Kõhu vaheseina tooni täieliku puudumisel kaasnevad haigusega hingamisteede, kardiovaskulaarsed, düspeptilised sündroomid. Enamikul patsientidel on üldised kaebused nõrkuse, motiveerimata kaalukaotuse episoodide kohta.
Hingamishäired väljenduvad õhupuuduse ja kuiva, ebaproduktiivse, valuliku köhaga vähese füüsilise koormuse korral, kehaasendi muutustes, pärast söömist. Sümptomite selge seos toiduga on diafragma kupli haiguste patognoomiline märk. Südame aktiivsus kannatab. Esineb tahhükardiat, südamerütmi häireid ja südamekloppimise tunnet. Perioodiliselt häirib patsienti suruva, pigistava iseloomuga retrosternaalne valu, mis meenutab stenokardia kardialgiat.
Seedehäired on diafragma patoloogia peamised tunnused. Ägeda valu rünnakud epigastimaalses piirkonnas, paremal või vasakul hüpohondriumil tekivad ka pärast söömist. Valu tunded on üsna intensiivsed, kestavad 20-30 minutit kuni 2-3 tundi, seejärel peatuvad iseenesest. Kui söögitoru on painutatud, on neelamine häiritud. Mõnel juhul on patsient võimeline neelama suuri tükke tahket toitu ja lämbuma vedelikuga (paradoksaalne düsfaagia). Patsiendid kurdavad sageli kõrvetisi, luksumist, röhitsemist, iiveldust, harvem oksendamist. Patsiendid on mures kõhupuhituse ja perioodilise kõhukinnisuse pärast.
Tüsistused
Mitmete tegurite mõjul, mis suurendavad intraabdominaalset rõhku, edeneb järk-järgult diafragma lõdvestumine, eriti kaasasündinud. Kõhu obstruktsiooni kuppel võib ulatuda teise ribi tasemele. Sel juhul toimub siseorganite väljendunud nihkumine. Kops surutakse kokku, moodustuvad atelektaasi piirkonnad. Üles tõmmatud magu ja sooled võtavad vale asendi. Seetõttu tekivad rasked seedesüsteemi tüsistused. Kõige sagedasemad neist on mao, soolte torsioon, haavandilised protsessid, verejooks. Kirurgia valdkonna juhtivad spetsialistid kirjeldavad üksikuid mao gangreeni juhtumeid.
Diagnostika
Kui kahtlustatakse diafragma kupli lõdvestumist, tegeleb kirurg diagnostilise otsinguga. Patsienti üle kuulates selgitab ta rindkere ja kõhu vigastuste ja operatsioonide ajalugu, põletikulisi protsesse kopsudes, rinnakelmes, mediastiinumis, ülakõhuõõnes. Diagnoosi kinnitamiseks viiakse läbi järgmised uuringud:
- Ülevaatus. Mõnikord on võimalik visuaalselt kindlaks teha ühe diafragmaatilise kupli paradoksaalne liikumine. Diafragma tõuseb sissehingamisel ja langeb väljahingamisel. Hooveril on positiivne sümptom – ühe rannikukaare tõus ja sügava hingeõhuga nihkumine väljapoole.
- Löökpillid. Määratakse Traube subdiafragmaatilise ruumi pikendus ülespoole. Kopsu alumine piir asub II-IV ribide tasemel piki rindkere seina esipinda. Südame absoluutse ja suhtelise igavuse piirid on nihutatud vastupidises suunas.
- Auskultatsioon. Kopsude basaalosades on kuulda nõrgenenud hingamist. Südame auskultatsioonil ilmnevad summutatud toonid, südame löögisageduse tõus, rütmihäired. Ees rindkere alumises osas on kuulda soolestiku peristaltikat, pritsimist.
- Funktsionaalsed uuringud. Spiromeetria võimaldab tuvastada välise hingamise funktsiooni piiravaid rikkumisi, kopsude elutähtsuse olulist vähenemist. EKG-l määratakse intraventrikulaarse juhtivuse aeglustumine, ekstrasüstool, müokardi isheemia tunnused.
- Kiirgusdiagnostika. Kõige informatiivsemad meetodid diafragma uurimiseks on rindkere röntgen ja CT. Röntgenogramm visualiseerib ühe kupli kõrget asukohta (ribi II–V tase). Röntgenikiirgus näitab diafragmaatilise võlvi paradoksaalset liikumist. Kontrastsuse kasutamine võimaldab tuvastada söögitoru, mao kõverusi, seedeorganite nihkumist ülespoole. CT määrab kõige täpsemalt lõdvestusastme, aitab ära tunda siseorganite sekundaarset patoloogiat.
Kõhu obstruktsiooni täielikku lõdvestumist tuleks eristada selle rebendist ja diafragma songast. Mõnikord võib ühe kaare kõrge seisukord varjata basaalset spontaanset pneumotooraksi. Osaline lõõgastus varjab sageli siseorganite, pleura ja kõhukelme, maksa ja perikardi tsüstide neoplastilisi ja põletikulisi protsesse.
Diafragma lõdvestav ravi
Ainus täielik või osalise lõdvestuse ravimeetod on operatsioon. Patsiendid, kellel on haiguse varjatud vorm ja kustutatud kliiniline pilt, on dünaamilise vaatluse all. Neil soovitatakse vältida liigset füüsilist pingutust, süüa sageli väikeste portsjonitena ja vältida ülesöömist. Protsessi progresseerumisel, raskete kardiovaskulaarsete, hingamisteede või düspeptiliste häirete esinemisel on näidustatud operatsioon. Diafragma lõdvestamine, mis on komplitseeritud elundirebendi, mao, soolte ja verejooksu tõttu, kuulub erakorralise kirurgilise korrektsiooni alla.
Võttes arvesse patoloogilise protsessi lokaliseerimist, tehakse laparotoomia või torakotoomia. Välja on töötatud minimaalselt invasiivne torakoskoopiline lähenemine. Mõõduka lõdvestusega koos lihastoonuse osalise säilitamisega on võimalik frenoplitsioneerimine - elundi hõrenenud osa väljalõikamine, millele järgneb selle kahekordistamine või kolmekordistamine oma diafragmaalsete kudede poolt. Parema või vasaku kupli täielik lõdvestamine on näidustus sünteetilisest materjalist (teflon, polüvinüülalkohol, terüleen) plastist. Lastekirurgia korral õmmeldakse kõhu obstruktsioon paralleelsete gofreeritud õmbluste ridadega, mis seejärel kokku tõmmatakse, moodustavad voldid ja langetavad diafragma.
Prognoos ja ennetamine
Õigeaegne diagnoosimine ja õige kirurgiline taktika viivad täieliku taastumiseni. Prognoosi halvendavad eluohtlikud tüsistused ja rasked kaasuvad haigused. Sünnieelne ultraheliuuring näitab loote diafragmaalsete lihaste puudumist. Identifitseeritud lõdvestus tuleb enne tüsistuste tekkimist korrigeerida. Vigastuste ennetamine, kopsuparenhüümi, pleura, mediastiinumi põletikuliste protsesside diagnoosimine ja adekvaatne ravi, subdiafragmaalsete abstsesside drenaaž aitab vältida omandatud diafragma halvatust.
VALGEVENE RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL
"Diafragma. Diafragma lõdvestamine. Traumaatiline diafragmaalne song »
MINSK, 2008
Diafragma
Diafragma (kreeka keelest diafragma – septum) ehk kõhubarjäär on kuplikujuline lihas-sidekoe vahesein, mis eraldab rindkere ja kõhuõõnde. Diafragmas eristatakse kahte osa: keskosa (kõõlus) ja ääreosa (lihaseline - m. phrenicus), mis koosneb rinnakust, kahest ranniku- ja nimmeosast. Kogu alumise rindkere ava ümbermõõdu ulatuses on diafragma kinnitatud rinnaku distaalse osa, kuue alumise ribi ja esimese - teise nimmelüli külge. Diafragma kõige nõrgem sternaalne osa on rannikuosast eraldatud väikese kolmnurkse ruumiga, millel puudub lihaskude ja mis on täidetud kiududega. Seda kitsast lõhet nimetatakse sternocostal ruumiks või Larrey kolmnurgaks. Diafragma rannikuosa eraldatakse võimsaimast nimmepiirkonnast teise kolmnurkse ruumiga, millel puuduvad samuti lihaskiud ja mida nimetatakse vaheks või Bogdaleki kolmnurgaks. See ruum on samuti täidetud kiududega. Need kaks paaris kolmnurkset pilutaolist ruumi, mille põhjas on umbes 2,5–3,2 cm suurused ja umbes 1,8–2,7 cm kõrgused, on tekkinud diafragma lihaste nurkade liitumise rikkumise tõttu ja vastavalt lõikeandmetele. , esineb ligikaudu 87% juhtudest. Need on nõrgad kohad piirkonnas, kus võib tekkida diafragma herniatsioon. Rindkere küljelt on diafragma kaetud intratorakaalse fastsia, parietaalse pleura ja perikardiga ning altpoolt - kõhusisese fastsia ja kõhukelmega.
Diafragmas on kolm loomulikku ava: söögitoru, aordi ja alumise õõnesveeni ava. Diafragma söögitoru ava (hiatus) moodustab peamiselt selle parema sisejala, on kanali kujuga, mille laius on 1,9-3 cm ja pikkus 3,5-6 cm Söögitoru, vasak ja parem ekslemine närvid, aga ka lümfisooned, eelkõige rindkere lümfijuha (d. thoracicus). Söögitoru ava, nagu ka ülalmainitud pilulaadsed ruumid, võivad olla värav songa (diafragma söögitoru avause hernia) tekkeks.
Diafragmat innerveerivad kaks frenilist närvi (nn. phrenici), kuue alumise roietevahelise närvi harud, päikesepõimikust lähtuvad kiud. Diafragma peamised närvid on aga rindkere või rindkere närvid.
Diafragma täidab staatilist ja dünaamilist funktsiooni. See toimib rindkere ja kõhuõõne külgnevate elundite toena ning säilitab ka nendes rõhuerinevuse. Diafragma on peamine hingamislihas, mis tagab suurema osa kopsuventilatsioonist. Selle liikumine soodustab venoosse vere tagasivoolu ja lümfiringet, mis on tingitud negatiivsest rõhust rinnaõõnes ning maksa, põrna ja teiste kõhuorganite kokkusurumisest.
Diafragma lõõgastus
Diafragma lõdvestumine on halvatus, selle järsk hõrenemine ja püsiv nihkumine rindkeresse koos külgnevate kõhuorganitega (ladina keelest relatio). Sel juhul jääb diafragma kinnitusjoon oma tavapärasele kohale.
Päritolu järgi on diafragma lõdvestumine: 1) kaasasündinud, mis on seotud selle lihase osa aplaasia või alaarenguga, samuti emakasisese trauma või freniaalse närvi aplaasiaga ja 2) omandatud selle lihase sekundaarse atroofia tõttu; kõige sagedamini freniaalse närvi kahjustuse ja harvemini diafragma enda kahjustuse tõttu (põletik, trauma). Frenialnärvi kahjustuse (trauma, operatsioon, kasvaja kasv, armide kokkusurumine, põletik jne) tagajärjel tekivad selle lihases düstroofsed ja atroofilised muutused, mis erinevalt diafragma kaasasündinud lõdvestumisest olid varem normaalsed. . Selle tulemusena võib diafragma koosneda ainult pleura ja kõhukelme seroossetest lehtedest, nende vahel olevast õhukesest kiudkoe kihist ja atroofeerunud lihaskiudude jäänustest.
Koos diafragma püsiva ülespoole liikumisega, st lõõgastumisega, võib täheldada selle taseme ebastabiilset tõusu, mida nimetatakse diafragma elevatsiooniks, ja ilma selle lihase väljendunud morfoloogiliste muutusteta. Diafragma tõus on tavaliselt sekundaarne ja esineb peritoniidi, tugeva kõhupuhituse, megakooloni, astsiidiga, splenomegaalia, kõhuõõne suurte kasvajate, aga ka neuriidi, lühikese kokkusurumise, pöörduva kahjustusega frenic närvis või selle harudes, mõnikord koos põletikuga. protsessid diafragmas endas (diafragmatiit) . Pärast diafragma tõusu põhjustanud põhjuste kõrvaldamist naaseb see oma tavalisse asendisse.
Täheldada võib diafragma vasaku kupli või palju harvem parema kupli täielikku ja piiratud lõdvestumist, mis on seotud selle lihase täieliku või osalise kahjustusega. Täielik kahepoolne lõdvestus on eluga vaevalt kokkusobiv, kuna diafragma on peamine kopsude ventilatsiooni tagav lihas ja selle funktsiooni kadumine põhjustab kopsude ventilatsiooni järsu rikkumise ja nende kokkusurumise kokkuvarisemise, samuti hemodünaamiliste häireteni. diafragma ja südame kõõluste keskpunkti ülespoole nihkumise tõttu.
Diafragma kõige tavalisema vasakpoolse lõdvestamise korral nihkub õhenenud ja nõrgenenud kuppel koos mao, põiki käärsoole, põrna, kõhunäärme saba ja isegi vasaku neeruga kõrgele kuni III-tasandini. II ribid. Sel juhul tekib mao ja kõhu söögitoru põletik. Diafragma lõdvestunud vasakpoolne kuppel surub kokku vasaku kopsu, surub südame tagasi ja nihutab mediastiinumi paremale. Võib tekkida vasaku kopsu alasagara kollaps ja atelektaas. Mõnel juhul on adhesioonid diafragma ja vasaku kopsu alumise osa vahel, samuti diafragma ja kõhuõõne organite vahel. Diafragma vasaku kupli piiratud lõdvestumise korral toimub selle eesmise või tagumise osa märkimisväärne nihkumine ülespoole. Täielik parempoolne lõõgastus on äärmiselt haruldane ja selle esinemine on seotud mao või põiki käärsoole interpositsiooniga maksa ja diafragma vahel. Piiratud parempoolset lõdvestumist täheldatakse sagedamini kui vasakpoolset ja sellega kaasneb diafragma parempoolse kupli eesmise-sisemise, keskmise või tagumise-välise osa väljaulatumine koos külgneva kerge punniga. maksa parema sagara piirkond.
Kliinik ja diagnostika
Diafragma ühe kupli lõdvestamine ei pruugi põhjustada tõsiseid kardiorespiratoorseid häireid, eriti noortel inimestel, ja seetõttu on seda sageli näha. Sümptomite ilmnemine on võimalik kõhuõõne diafragma ja subdiafragmaalsete organite järkjärgulise nihkumise tõttu füüsilise koormuse, rasvumise, kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ja muude kahjustuste mõjul. See põhjustab kardiorespiratoorse süsteemi ja kõhuorganite talitlushäireid. Diafragma vasakpoolse lõdvestamise korral on sümptomid mõnevõrra sarnased kroonilise diafragmasongiga. Esinevad seedetrakti sümptomid (valu epigastimaalses piirkonnas, vasakpoolne hüpohondrium, raskustunne, täiskõhutunne ja ebamugavustunne pärast söömist, düsfaagia), samuti kardiopulmonaarsed sümptomid (õhupuudus, eriti treeningu ajal, valu südames, ekstrasüstool, tahhükardia , südamepekslemine). Võimalik on üldine nõrkus, väsimus, kehakaalu langus. Parempoolse piiratud lõdvestuse korral sümptomid tavaliselt puuduvad. Parempoolse täieliku lõdvestuse korral täheldatakse valu rindkere paremas pooles ja paremas hüpohondriumis. Seoses südamepõhja võimaliku nihkega ja alumise õõnesveeni kokkusurumisega või paindumisega võib tekkida valu südames, südamepekslemine, õhupuudus, alajäsemete turse ja hepatomegaalia. Diafragma vasakpoolse lõdvestumisega patsientide füüsilisel läbivaatusel saab tuvastada soolestiku müra ja pritsimist rindkere vasaku külje piirkonnas.
Diafragma lõdvestuse diagnoosimisel on peamised instrumentaalsed meetodid röntgenuuring ning rindkere ja kõhuõõne kompuutertomograafia. Diafragma vasakpoolse lõdvestamise korral tuvastatakse diafragma kupli täielik või piiratud kõrge positsioon, mille ülaosa, nagu juba mainitud, võib ulatuda PN roietevahelisse ruumi. Röntgenpiltidel on diafragma kuppel kaarekujuline, ülespoole kumerdav joon, mis ulatub südame varjust rindkere külgseinani. Lõdvestunud diafragma liigutused võivad olla õiged, järsult piiratud, kuid sagedamini paradoksaalsed, mis väljendub lõdvestunud kupli langetamises väljahingamisel, tõstmises sissehingamisel (diafragma kiigutavad liigutused). Alumise kopsuvälja kokkuvarisemise tõttu võib tekkida osaline varjutus alumises kopsuväljas. Otse diafragma alt leitakse mao gaasimull ja/või gaasidest paisunud käärsoole põrna paindumine. Röntgenkontrastsuse uuring paljastab mao painde ja pöörlemise, mõnikord ka kontrasti viivituse söögitoru-mao ristmiku kohal. Käärsoole põrna paindumine asub diafragma all. Erinevalt diafragmaatilisest songast ei esine "herniaalse värava" sümptomit - mao ja jämesoole piirkonda ei tuvastata. Diafragma parempoolse lõdvestamise korral määratakse erineva suurusega poolringikujuline eend, mis sulandub maksa varjuga. Diagnoosi selgitamiseks on mõnikord vaja kasutada täiendavaid uurimismeetodeid: maksa radionukliidide skaneerimine, pneumoperitoneum jne. Diferentsiaaldiagnostika vasakpoolse lõdvestuse korral hõlmab: spontaanne pneumotooraks, diafragmasong, südame isheemiatõbi, diafragma tõus. Parempoolse lõdvestusega - maksa-, diafragma-, kopsu-, pleura-, mediastiinumi kasvaja, parasternaalne või parasofageaalne song, paraperikardiaalne tsüst.
Tüsistused
Ohtlikud tüsistused on mao äge ja krooniline torsioon koos võimaliku gangreeniga, mao limaskesta haavand ja verejooks, diafragma rebend.
Diafragma lõdvestamisel, mis kulgeb ilma sümptomiteta, ei ole kirurgiline ravi näidustatud. Noortel naistel tuleks seoses eelseisva sünnitusega ja samal ajal kõhusisese rõhu järsu tõusuga, mis võib kaasa tuua diafragma ja siseorganite edasise nihkumise, soovitada kirurgilist ravi. Eakatel patsientidel tuleb operatsiooni näidustuste määramisel olla ettevaatlik kaasuvate haiguste tõttu, mis suurendavad operatsiooni riski. Diafragma lõõgastumisest ja tüsistustest põhjustatud kliiniliste sümptomite esinemisel on näidustatud kirurgiline sekkumine.
Operatsioon viiakse läbi torakotoomiaga. Tehakse diafragmotoomia, operatsioonipoolse rinnaõõne organite, kõhuõõne ja diafragma enda põhjalik ülevaatus koos võimaliku biopsia materjali proovi võtmisega sellest. Seejärel langetatakse kõhuõõne organid rinnaõõnest normaalsesse asendisse. Moodustub kahe õhenenud klapi dubleerimine, mille tulemusena väheneb diafragma kuppel normaalsele tasemele. Mõnikord kasutatakse diafragma tugevdamiseks sünteetilist plastmaterjali. Pärast operatsiooni sümptomid kaovad, paranevad või patsientide seisund paraneb oluliselt.
Diafragmaatiline song
Diafragmaalne song on kõhuorganite prolaps või liikumine rindkeresse (pleuraõõnde või mediastiinumi) läbiva defekti, venitatud nõrga koha või diafragma söögitoru suurenenud loomuliku avause kaudu. Rindkere siseorganite nihkumine kõhuõõnde on alarõhugradiendi tõttu äärmiselt haruldane.
Diafragmaatilise hernia klassifikatsioon
1. Sõltuvalt hernial koti olemasolust või puudumisest on olemas:
a) tõelised herniad hernial kotiga;
b) vale, millel puudub.
2. Päritolu järgi eristatakse:
a) kaasasündinud valesongid, mis tekivad diafragma defekti tõttu, mis on tingitud embrüonaalses perioodis rindkere ja kõhuõõnde vahelise side katkemisest;
b) traumaatilised herniad, peaaegu alati valed, mis tulenevad diafragma kõigi kihtide avatud või suletud kahjustusest;
c) diafragma nõrkade kohtade omandatud tõelised herniad, mis paiknevad rinnaku piirkonnas, nimme-ranniku ruumides või kolmnurksetes lõhedes, samuti diafragma vähearenenud rinnaku piirkonnas;
d) omandatud tõeline hiatal song
diafragma.
Diafragma songa kliinilised ilmingud sõltuvad kolmest peamisest tegurist: 1) diafragma defekti kaudu rinnaõõnde langenud kõhuorganite olemus ning nende nihkumise, kokkusurumise ja paindumise määr herniaalses avauses, samuti viimase suurusena; 2) kopsu kokkusurumine ja mediastiinumi nihkumine kõhuõõne organite poolt; 3) diafragma enda funktsiooni rikkumine või lõpetamine.
Seega võib kõik diafragmaatilise songa sümptomid jagada kahte rühma: 1) söögitoru-seedetrakti, mis on seotud ümberasustatud elundite funktsiooni kahjustusega; 2) kardiorespiratoorne, sõltuvalt kopsude kokkusurumisest ja mediastiinumi nihkest ning diafragma enda düsfunktsioonist.
Sageli jäävad diafragmaatilised herniad asümptomaatiliseks ja avastatakse juhuslikult röntgenülesvõtetel.
Traumaatiline diafragmaalne song
Traumaatiliste diafragmaalsongade tekke põhjuseks võib olla igasugune läbitungiv rindkere-abdominaalne vigastus või rindkere ja kõhupiirkonna verevalumite või kokkusurumise tagajärjel tekkinud diafragma tõsine suletud kahjustus, kõrguselt kukkumine, keha raputamine, ribide mitmekordsed murrud.
Kinnise vigastuse korral tekib järsult rõhu tõus kõhu- ja (või) rindkereõõnes ning tekib diafragma rebend, peamiselt diafragma vasaku kupli kõõluste osas ja suhteliselt harvem paremas, peaaegu altpoolt täielikult kaetud maksa diafragma pinnaga, mis kaitseb seda diafragma osa kinnise vigastuse ajal.
Rebenemisel moodustub erineva suurusega lineaarse või tähtkujulise diafragma läbiv defekt, mis võib levida selle loomulikesse avadesse ja südamepauna. Harvem on diafragma eraldumine selle ribide külge kinnitumise kohas ja sel juhul moodustub anterolateraalses piirkonnas sirbikujuline defekt. Kinnise rindkere vigastuse korral tekib sageli ribide murd, mille teravatipulised killud võivad kohe või mõne aja pärast põhjustada sekundaarse diafragma rebenemise. Parema kupli purunemisel takistab maks reeglina tekkiva mis tahes päritolu defekti kaudu teiste kõhuõõne organite tungimist. Diafragma avatud ja suletud vigastuste korral on sageli võimalik parenhüümsete ja õõnesorganite, veresoonte ja muude struktuuride kahjustus, see tähendab, et diafragma kahjustused on sageli kombineeritud.
Pidevad hingamisliigutused ja suurema omentumi ehk õõnsa organi peaaegu vältimatu sattumine diafragma haava takistavad selle paranemist.
Kõhu sisikond (magu, suurem omentum, põiki käärsool, peensoole aasad, aeg-ajalt maks) võivad vigastuse ajal kohe siseneda rinnaõõnde ja moodustada valesong, või migreeruda järk-järgult pleuraõõnde kuude või isegi aastate jooksul pärast seda. vigastus. Sellega seoses ilmnevad diafragmaalsongale iseloomulikud sümptomid sageli hilja. Diafragma kahjustamise võimalust kui diafragma songa põhjust tuleb meeles pidada kõigil rindkere alumise osa läbitungivate haavade, verevalumite ning rindkere ja kõhu kompressiooni korral.
Diafragma kahjustuse tuvastamine rindkere-abdominaalse trauma varases staadiumis tekitab sageli suuri raskusi tõsiste kaasnevate vigastuste tõttu. Rindkere röntgeni läbiviimine vertikaalses asendis kannatanu raske seisundi tõttu ei ole alati võimalik. Lisaks on rindkere röntgenülesvõtetel raske kindlaks teha diafragmahaava olemasolu ja isegi siseorganite prolapsi pleuraõõnde: neid võib varjata hemotooraks, mis on diafragma rebenemise tavaline tüsistus. Sageli võimaldab kompuutertomograafia diagnoosi täpsustada.
Paljudel ägedatel juhtudel tuvastatakse diafragma rebendid juba vajaliku torakotoomia või laparotoomia tegemise ajal. Sel juhul on diafragma terviklikkuse taastamine iseseisev ülesanne või (sagedamini) kaasneb sekkumine teiste kahjustatud kõhu ja rindkere organitega.
Viimasel ajal on polütrauma diafragma ja teiste rindkereõõne organite kahjustuste tuvastamisel suurt tähtsust saanud videotorakoskoopia, mida tehakse nii vahetult pärast patsiendi saabumist kui ka hiljem. Videotorakoskoopia võimaldab sageli kõrvaldada diafragma defekti, peatada verejooksu rindkere seina veresoontest, eemaldada pleuraõõnest verd ja võõrkehi.
KIRJANDUS
1. Petrovski B.V. Diafragma operatsioon. - M.: Meditsiin, 1995.
2. Anzimirov V. L., Bazhenova A. P., Bukharin V. A. jt Clinical Surgery: A Reference Guide / Toim. Yu. M. Pantsireva. - M.: Meditsiin, 2000. - 640 lk.: ill.
3. Milonov O. B., Sokolov V. I. Krooniline pankreatiit. - M.: Meditsiin, 1976. - 188 lk.
4. Filin V. I., Erakorraline kirurgia. Teatmik arstidele. - Peterburi: Peeter, 2004.
5. Kirurgilised haigused / Toim. Kuzina M.I. - M.: Meditsiin, 1995.
...); 2) paraösofageaalne (5-10%); 3) kombineeritud (10-15%). Koos moodustavad nad umbes 3/4 kõigist diafragmaalsetest songadest. Hiataalsongide esinemise mehhanism jääb ebaselgeks ja vajab täiendavat uurimist. Enamikul juhtudel on hiatal songad omandatud tõelised songad ja arenevad reeglina täiskasvanutel, peamiselt naistel. ...
Tüüpilised ja ebatüüpilised röntgenpildid 7. Röntgenpiltide kontrollanalüüs õpilase poolt. 8. Õpetaja järeldus. 9. Tüüpiülesannete lahendamine. 10. Õpetaja järeldus. diafragma song ja diafragma lõdvestus. Diafragmasongid ja diafragma lõdvestumine on kõige sagedasem kõhu obstruktsiooni kirurgiline patoloogia. Need võivad tekkida anomaaliate tõttu ...
Nagu enamikul neist patsientidest, jäi traumaatiline diafragmaalsong mitmeks aastaks avastamata (Konrad, Mallinckrodt, 1963). Röntgenuuringut, kui kahtlustatakse suletud diafragma vigastust, tuleks alustada mitmeteljelise tavalise fluoroskoopiaga. Sel juhul on pilt erinev sõltuvalt sademete olemasolust või puudumisest ...
Söögitorust eraldatud lihaskoe kihiga, mis atroofeerub hernia suurenemisega ja mida on operatsiooni ajal raske eristada. Diafragma söögitoruava kombineeritud hernia Kombineeritud (libiseva ja paraösofageaalse) ehk kardiofundaalne song moodustub järjestikuse nihke tulemusena ülespoole läbi maopõhja diafragma söögitoru ava juba moodustunud libiseva ...
Definitsioon
Diafragma lõdvestamine on diafragma lihaskihi täielik puudumine või järsk hõrenemine arenguanomaalia või patoloogilise protsessi tõttu, mis viib diafragma sakkulaarse väljaulatumiseni rinnaõõnde.
Esimene aruanne diafragma lõdvestumise kohta, mis leiti patoanatoomilise lahkamise käigus, koostati 1774. aastal. Mõiste "diafragma lõdvestamine" võttis kasutusele 1906. aastal Witing.
Mõiste "diafragma lõdvestamine" ühendab üheks nosoloogiliseks üksuseks kaks erinevat haigust, mis esinevad samade kliiniliste sümptomitega, mis on tingitud diafragma ühe kupli järkjärgulisest tõusust. Diafragma arengu kaasasündinud anomaaliaga on kõhu obstruktsiooni ühel poolel lihaselemendid puuduvad. Omandatud lõõgastusega räägime diafragma lihaste arengu halvatusest, millele järgneb lihaselementide atroofia.
Põhjused
Valdoni klassifikatsiooni järgi eristatakse kolme diafragma muutuste rühma. Esimesse rühma kuuluvad kaasasündinud diafragma hõrenemine. Nendega on diafragma õhuke läbipaistev ja koosneb peamiselt pleura ja kõhukelme lehtedest. Teise rühma kuuluvad sellised kahjustused, mille puhul diafragma on täielikult kaotanud oma toonuse, näeb välja nagu kõõluste kott, millel on lihaskihi tõsine atroofia. Kolmas rühm hõlmab diafragma motoorse funktsiooni rikkumisi, säilitades samal ajal selle tooni.
Etioloogiline hetk, mis aitab kaasa diafragma omandatud lõõgastusvormide ilmnemisele, on selle närvielementide kahjustus. Piirjoonelise sümpaatilise pagasiruumi sõlmede eemaldamine viib diafragma lõõgastumiseni. Diafragma lõdvestamiseks tehtavate operatsioonide ajal täheldatakse frenic närvi olulist lühenemist. Ühel patsiendil operatsiooni käigus eemaldatud diafragma osa histoloogiline uuring näitas, et selles puuduvad närvielemendid.
Tuvastab järgmised diafragma lõdvestumise võimalikud põhjused.
- Kaasasündinud lõõgastumise (primaarne lihaste aplaasia) põhjused:
- diafragma müotoomide tige paigaldamine;
- lihaste elementide diferentseerumise rikkumine;
- emakasisene trauma või rindkere närvi aplaasia.
- Omandatud lõõgastuse (sekundaarne lihaste atroofia) põhjused:
- diafragma vigastused: põletikulised, traumaatilised;
- frenic närvi kahjustus (sekundaarne neurotroofne lihasatroofia): traumaatiline, kirurgiline, kasvajakahjustus, armistumine lümfadeniidiga ja põletikuline.
Diafragma kaasasündinud lõdvestumine, mis on tingitud ülaltoodud põhjustest, on patogeneetilisest vaatepunktist diafragma lihaselise osa arengu rikkumine primaarsest sidekoe diafragmast.
Seega osutub rindkere-kõhubarjääriks selle kannatuse ajal oma arengus peatunud embrüonaalne esmane sidekoe diafragma, mis ei suuda taluda lapse sündi talle pandud mehaanilist koormust. Järk-järgult venitades jõuab see lõpuks seisundisse, mida saab diagnoosida kui diafragma lõdvestumist. Selle õhenenud sidekoe kõhubarjääri venitamine, olenevalt mitmest põhjusest, esineb erinevatel patsientidel ebaühtlase kiirusega, mis hakkab avalduma kliiniliselt, mõnikord lastel, mõnikord eakatel.
Paljud autorid märgivad kaasasündinud lõdvestumise teatud tendentsi kombineerida teiste embrüonaalse arengu kõrvalekalletega (tõeline diafragma song, kaasasündinud südamerikked, krüptorhidism jne). Kirjeldatakse juhtumeid, kui samal patsiendil leitakse diafragma lõdvestumine ja Hirschsprungi tõbi. Kuid kuna lõõgastumine ei ole selle haiguse väljakujunemise peamine põhjus, halvendab see muidugi Hirschsprungi tõve kulgu ja viimane omakorda soosib hõrenenud diafragma kiiremat venitamist.
Erinevalt kaasasündinud lõõgastumisest ei iseloomusta omandatud lõõgastust mitte diafragma lihasstruktuuride puudumine, vaid ainult nende parees või halvatus, millele järgneb enam-vähem väljendunud atroofia.
Omandatud lõõgastuse korral ei arene diafragma täielik halvatus koos selle lihaste elementide atroofiaga, seetõttu on selle haiguse ja selle kliiniliste ilmingute patoloogiline raskusaste väiksem kui kaasasündinud haiguse korral.
Omandatud lõõgastus võib areneda vastusena sekundaarsele diafragmatiidile (koos pleuriidi, subdiafragmaatilise abstsessiga jne), samuti diafragma otsese vigastuse tagajärjel. Lõõgastuse arengu põhjuseks võib olla mao venitamine koos püloorse stenoosiga. Diafragma püsiv trauma mao küljelt toob kaasa degeneratiivsed muutused diafragmaalsetes lihastes ja nende lõõgastumise.
Omandatud diafragmaalse lõdvestuse kujunemise kõige sagedasem põhjus on frenic närvi kahjustus.
Sümptomid
Erinevat tüüpi diafragma lõõgastumise kliiniline pilt ei ole sama. See on kõige selgemini väljendunud täieliku kaasasündinud lõõgastuse korral ja omandatud patoloogiaga, eriti segmentaalse, osalise lõdvestumise korral, võivad haiguse sümptomid täielikult puududa. Seda seletatakse esiteks asjaoluga, et omandatud täielikku lõdvestumist iseloomustab reeglina diafragma madalam venitusaste, madalam seisukord kui sarnane kaasasündinud patoloogia ja teiseks parempoolne ülekaal. - segmentaalse lõdvestuse külgne lokaliseerimine (paremal, maks, mis tamponeerib diafragma kahjustatud piirkonda). Mõnikord võib vasakpoolset piiratud lõdvestumist sarnaselt katta ka põrn.
Haiguse sümptomid, isegi kaasasündinud lõdvestumise korral, hakkavad suhteliselt harva ilmnema lapsepõlves.
Diafragma lõdvestamisele on iseloomulikum haigusnähtude suhteliselt hiline ja aeglane areng. Kaebused ilmnevad patsientidel vanuses 25-30 eluaastat ning progresseeruvad järk-järgult ja pidevalt, eriti raske füüsilise tööga tegelevatel inimestel.
Kaebuste ilmnemise põhjuseks on kõhuorganite liikumine rindkeresse. Mao põhi ja keha, nihkudes ülespoole, säilitades samal ajal kõhuõõne söögitoru tavapärase asukoha, põhjustavad söögitoru ja mao kõverusi, rikkudes nende motoorikat, mis väljendub valuhoogudena. Venoosse verevoolu paindumine maost võib põhjustada verejooksu nii mao limaskesta tursetes veresoontest kui ka söögitoru veenilaienditest (kollateraalne verevool). Loomulikult kipuvad need sümptomid pärast söömist suurenema. Sageli ilmneb valu ka pärast treeningut. Sel juhul on selle põhjuseks kõhunääret, neerusid ja põrna toitvate veresoonte kõverused, mis liiguvad ülespoole. Nagu teised isheemilised valud, võivad need rünnakud ulatuda äärmise intensiivsusega.
Valu ilmneb tavaliselt ägedalt, kestab 15-20 minutit kuni mitu tundi ja kaob ootamatult. Enamikul patsientidest ei kaasne nendega oksendamist, kuid sageli eelneb neile iiveldus. Mõned patsiendid kurdavad raskusi toidu läbimisel söögitoru ja puhitus, mis mõnel juhul on haiguse kliinikus juhtival kohal.
Sageli täheldavad diafragma lõdvestunud patsiendid valuhooge südame piirkonnas, mis võib põhjustada nii vagaalset refleksi kui ka otsest survet südamele, mida avaldavad kõhuõõne organid läbi õhenenud diafragma, mis on nihkunud ülespoole.
Diagnostika
Diafragma lõdvestumise ja ka diafragma songade diagnoosimise peamine meetod on patsiendi röntgenuuring.
Mõnel diafragma lõdvestunud patsiendil on kliiniliselt võimalik kahtlustada diafragma songa olemasolu, kuid ilma röntgenuuringuta on peaaegu võimatu teha diferentsiaaldiagnoosi hernia ja diafragma lõdvestumise vahel. Selle probleemi lahendamisel võivad aidata ainult haiguse arengu ja käigu iseloomu tunnused.
Patsientide füüsilisel läbivaatusel ilmneb: vasaku kopsu alumisest piirist ülespoole liikumine samaaegselt subdiafragmaalse tümpaniidi levikuga ülespoole ja soolemotoorika kuulamine selles piirkonnas, mõnikord pritsmete müra (mao kääne raskendab sealt evakueerimist) .
Diafragma lõdvestamise ravi on võimalik ainult kirurgiliselt. Siiski ei ole kõigil patsientidel piisavalt näidustusi kirurgiliseks sekkumiseks.
Operatsioon on näidustatud patsientidele, kellel on väljendunud anatoomilised muutused ja haiguse kliinilised sümptomid, mis võtavad patsiendilt töövõimet, põhjustavad temas olulist ärevust või kui tekivad patsiendi elule ohtlikud tüsistused (äge maovolvulus, diafragma rebend, maoverejooks).
… diafragma - pindalalt suurim ja võib-olla kõige võimsam ja kõige olulisem kõhuõõne lihased.Diafragma on õhuke lihaste-kõõluste plaat, mis eraldab rindkere ja kõhuõõnde. Kuna kõhuõõnes on rõhk suurem kui rinnus, on diafragma kuppel suunatud ülespoole (seetõttu liiguvad diafragma defektidega kõhuorganid tavaliselt rindkeresse ja mitte vastupidi).
Diafragmal on kõõluste keskus ja lihaseline osa piki servi. Lihasosas eristatakse rinnaku, ribide ja nimmelihaste külgnevaid sektsioone. Diafragmal on looduslikud avad söögitoru, aordi, alumise õõnesveeni jaoks. Diafragma lihaselise osa lõikude vahel eristuvad "nõrgad kohad" - nimme-kolmnurk (Bochdalek) ja ranniku-rinnakolmnurk (Larrey lõhe). Läbi diafragma loomulike avade ja nõrkade kohtade võivad välja tulla herniad, mida ma nimetan diafragma songadeks.
Ülevalt on diafragma kaetud intratorakaalse fastsia, pleura ja keskosas - perikardiga, altpoolt - kõhuõõnesisese fastsia ja kõhukelmega. Rasvakapsliga ümbritsetud kõhunääre, kaksteistsõrmiksool, neerud ja neerupealised külgnevad diafragma retroperitoneaalse osaga. Maks külgneb diafragma parema kupliga, põrn, mao põhi ja maksa vasakpoolne sagar külgnevad vasakuga. Nende elundite ja diafragma vahel on vastavad sidemed. Diafragma parempoolne kuppel asub kõrgemal (neljas roietevaheline ruum) kui vasakpoolne (viies roietevaheline ruum). Diafragma kõrgus sõltub põhiseadusest, vanusest, patoloogiliste protsesside olemasolust rinnus ja kõhuõõnes.
Diafragma on peamine sissehingamise lihas, embrüogeneesis areneb see põikivaheseinast ja pleeuroperitoneaalsetest membraanidest. Diafragma motoorset innervatsiooni teostab freniline närv (C3-C5) ja aferentset innervatsiooni teostavad frenilised ja alumised roietevahelised närvid. Diafragma kokkutõmbumisel väheneb rindkeresisene rõhk ja suureneb kõhusisene rõhk. Samal ajal avaldab diafragma kopsudele imiefekti (intratorakaalne rõhk langeb) ja sirgendab rindkere (suureneb kõhusisene rõhk), mis toob kaasa kopsumahu suurenemise.
Määrake diafragma staatilised ja dünaamilised funktsioonid. Staatiline seisneb rõhuerinevuse säilitamises rinnus ja kõhuõõnes ning nende organite vahelise normaalse suhte säilitamises. Dünaamiline väljendub hingamise ajal liikuva diafragma toimel kopsudele, südamele ja kõhuorganitele. Diafragma liigutused aitavad kaasa kopsude laienemisele sissehingamisel, soodustavad venoosse vere voolu paremasse aatriumi, soodustavad venoosse vere väljavoolu maksast, põrnast ja kõhuorganitest, gaaside liikumist seedetraktis, roojamine ja lümfiringe.
Mõelge peamistele patoloogilistele protsessidele, mis esinevad vahetult diafragmas, ja selle osalemisega seotud patoloogilisi protsesse.
ÄGE PRIMAARNE DIAFRAGMATIIT
Äge primaarne diafragmatiit või Hedblomi sündroom (Joannides-Hedblomi sündroom) on äärmiselt haruldane ja seda iseloomustab infiltraatide moodustumine diafragmas. Diafragmatiidi etioloogia pole selge. Selle haiguse korral diagnoositakse alati kaasuv kopsupõletik, diafragma pleuriit. Arvatakse, et külgnevate elundite põletik on sekundaarne protsess.
Diafragma esmane müosiit on teine diafragmatiidi vorm, mis võib tekkida Coxsackie viiruse põhjustatud infektsiooni korral. sellist diafragmatiiti kirjeldatakse erinevate nimetuste all: Bornholmi tõbi, pleurodeenia, epideemiline müalgia.
Mõlema diafragmatiidi vormi kliiniline pilt on sama. Valu on abaluu piirkonnas ja õlas. Eriti väljendunud on valu piki rannikukaare. Mis muutub köhimisel, haigutamisel ja sügaval hingamisel väljakannatamatuks, ka ülakõhus on valus, kuulda on rinnakelme okaste müra. Diafragma seisab kõrgel ja selle kuppel on liikumatu. Pleuraefusioon puudub. Diafragmatiidi viirusliku olemuse korral on patoloogilises protsessis kaasatud skeletilihased.
Diafragmatiit eristub kuivast diafragmaatilisest pleuriidist, maohaavandist, pankreatiidist. Kuiva pleuriidi korral esineb sageli diagnostilisi vigu.
Mitte vähem haruldane kui äge primaarne diafragmatiit, tuberkuloosne, süüfiline, eosinofiilne ja seente granuloom, mis põhjustab diafragma lokaalset deformatsiooni, selle paksenemist selles piirkonnas ja kontuuride hägusust. Kasuistika on diafragma pneumotseli väljakujunemine, kui rakendatakse kunstlikku pneumoperitoneumi. Diafragma fibromuskulaarsetesse elementidesse gaasi väljaulatuvuse piirkonnas ilmub valgustumine mulli kujul.
DIAFRAGMA KASVAJAD
Diafragma healoomulised kasvajad pärinevad lihas-, kiud-, rasv- või närvikoest. Kirjeldatud on ka maksa ja neerupealiste embrüonaalsest emakavälisest koest pärit adenoome. See esineb sagedamini asümptomaatiliselt ja röntgenuuringul tuleb seda eristada supra- ja subdiafragmaatilise lokaliseerimisega kasvajatest. dermoidsete või muu iseloomuga (traumajärgsete, mesoteliaalsete) tsüstide äratundmine põhineb sonograafia või kompuutertomograafia andmetel.
Primaarsed pahaloomulised kasvajad, esindavad reeglina sarkoomide erinevaid variante. Nende kasvuga kaasneb valu, mis on tingitud pleura ja kõhukelme kahjustusest. Kasvaja tuvastatakse röntgenikiirgusega, kuid seda tuleb eristada kasvajast, mis kasvab naaberorganist diafragmasse. Kui pleuraõõnde ilmub efusioon, võib seda olla raske eristada kopsuvähist või pleura mesotelioomist.
Mis puudutab pahaloomulise kasvaja metastaase diafragmale, siis moodustavad need naastud või poolkerakujulised moodustised, mida ei ole lihtne eristada külgneva pleura või kõhukelme metastaasidest.
DIAFRAGMA SÕNGUD
Diafragmaalsed herniad võivad olla kaasasündinud või omandatud. Diafragma kaasasündinud või traumaatiliste defektide kaudu võib kõhukelme koos omentumiga, harvem soolesilmusega, ulatuda pleuraõõnde. Traumaatiliste hernia korral kukuvad kõhuseina organid ilma kõhukelmeta (valesong). Väga harva ulatub kops välja kõhuõõnde. See juhtub siis, kui kõhuõõne organid ühinevad kopsuga ja tõmbavad selle seejärel läbi herniaalse avause välja. Kõige sagedamini tekivad herniad diafragma söögitoru avauses. Evansi sõnul esineb diafragmaalsongasid 3,4%-l röntgenuuringu läbinud inimestest.
N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnõh, V.N. Pilipchuk (1993) jälgis 36-aastast patsienti K., kes sattus kliinikusse kopsutsüsti diagnoosiga, mis avastati ennetava läbivaatuse käigus. Ei esitanud ühtegi kaebust. Vereanalüüsid on normaalsed. Röntgenuuringul selgus, et tsüst paiknes eesmises mediaalses pleurodiafragmaatilises siinuses. Esialgne diagnoos: kopsu tsüst või kasvaja. Patsiendile pakuti operatsiooni, millega ta nõustus. Pärast torakotoomiat ja alasagara eraldamist diafragmast leiti diafragmasong. Hernial kott isoleeritakse ja avatakse. Sellel oli pitsat sees. See pandi paika ja herniaalsele avale asetati rahakoti nöörist siidõmblus. Pärast operatsiooni oli patsiendi üldine seisund rahuldav, taastus.
Suurte herniatega võivad kaasneda hingamis- ja südametegevuse halvenemise sümptomid. Mao ja soolte talitlushäired tekivad sageli vasakpoolsete herniatega. Epigastimaalses piirkonnas on tuim valu, mis süveneb pärast füüsilist pingutust. Valu võib kiirguda abaluude piirkonda. Lisaks võib kõhu painutamisel häirida söögiisu, tekkida iiveldus, düsfaagia või luksumine. Kui jämesool siseneb herniaalsesse kotti, põhjustab see kõhukinnisust, õhupuudust ja südamepekslemist.
Diafragmaalsete songade kõige ohtlikum tüsistus on nende vangistus. Kujuneb välja ägeda kõhu kliiniline pilt, mis sõltub vaoshoitud elundist. Kui magu või sooled on kahjustatud, tekib obstruktsioon. Määrav on röntgendiagnostika.
Diafragma songa tuleks eristada diafragma lõdvestumisest. Herniale on iseloomulik eend diafragma kupli kohal. Hernia piirjooned võivad muutuda keha asendi muutumisel.
DIAFRAGMA LÕÕDVASTAMINE
Diafragma lõdvestamine – termini pakkus välja Wieting; enamik autoreid nõustub nüüd tähistama äärmiselt õhukese, kuid pideva diafragma ühepoolset püsivat kõrget seisu selle kinnituste juuresolekul tavapärasel kohal.
Diafragma lõdvestumine on vähem levinud kui diafragma song. Reeglina täheldatakse diafragma vasaku kupli lõdvestamist ja üliharva - paremat. Erinevalt herniast ulatub lõõgastus välja kogu diafragma kupli. Lihased elemendid diafragmas on säilinud, kuid need on järsult atroofeerunud. Lõõgastumine võib olla kaasasündinud ja omandatud (frenia- ja sümpaatilise närvi kahjustuse korral).
Diafragma kuppel tõuseb ja ulatub mõnikord ees oleva kolmanda ribi tasemele, surub kopsu kokku ja võib südame nihkuda. Ilmub õhupuudus, südamepekslemine, arütmia, stenokardia, düsfaagia, valu epigastimaalses piirkonnas, maoverejooks. Lõõgastuse diagnoosimisel on lisaks füüsilistele andmetele oluline röntgenuuring ja kompuutertomograafia. Diafragma kuppel on diafragma lõdvestamise ajal ümardatud ja pneumoperitoneumi korral jaotub õhk ühtlaselt diafragma ja mao või maksa vahel. Diagnoos tehakse ka kõhuõõneorganite nihkumise sümptomite esinemise põhjal rindkere vastavas pooles, kopsu kokkusurumisel, mediastiinumi organite nihkumisel. Herniaalse rõnga puudumise tõttu on rikkumine võimatu. Nende kahe seisundi diferentsiaaldiagnostika vead on väga haruldased ja näitavad arsti tähelepanematust. Piiratud parempoolne lõõgastus eristub kopsu, südamepauna, maksa kasvajatest ja tsüstidest.
Ravi. Raskete kliiniliste sümptomite korral on näidustatud kirurgiline ravi. Operatsioon seisneb nihkunud kõhuorganite normaalsesse asendisse viimises ja õhenenud diafragma või selle plastilise tugevduse dubleerimises sünteetiliste mitteimenduvate materjalide võrguga.
DÜSTOOPIA, DIKŠSKINEESIA JA DIAFRAGMA DÜSTOONIA
Diafragma düstoopiad väljendatuna kogu diafragma, ühe diafragma poole või selle mis tahes osa kõrges või madalas asendis. Kaasasündinud kahepoolne diafragma kõrge seis on äärmiselt haruldane. Füsioloogilistes tingimustes areneb diafragma tõus raseduse ajal, diafragma kõrge asend tekib mitmete patoloogiliste seisundite korral - astsiit, tugev kõhupuhitus, soolesulgus, difuusne peritoniit, hepatosplenomegaalia. Röntgenikiirgus samal ajal suureneb südame diafragma külgnemisala, kalda-diafragma nurgad teravnevad.
Sama palju on diafragma ühe poole kõrge positsiooni põhjuseid. Põhjuseks võib olla kopsumahu vähenemine samal küljel atelektaaside, kollapsi, tsirroosi, trombemboolia, hüpoplaasia tagajärjel. Selle põhjuseks võivad olla diafragmatiit, subfreeniline abstsess, suur tsüst või kasvaja subfreenilises piirkonnas, tugevalt laienenud mao ja põrna kõverus. Ja loomulikult väljendub diafragma ühe poole tõus koos frenilise närvi kahjustusega. Mõnda neist tingimustest tuleb üksikasjalikumalt kaaluda.
Piiratud peritoniit ülakõhus kaasneb sekundaarse ägeda diafragmatiidi tekkega. Selle tunnused on: diafragma vastava poole deformatsioon ja kõrge asend, selle liikuvuse piiramine, piirjoonte ebatasasused ja hägusus, diafragma vahejala kontuuride karastumine ja hägustumine, vedeliku kogunemine kostofreenilisse siinusesse, kolded atelektaasid ja infiltratsioon kopsupõhjas. Need sümptomid viitavad võimalikule abstsessi moodustumisele subdiafragmaatilises ruumis ja maksa ülemises osas. abstsessi moodustumine tuvastatakse sonograafia, CT või MRI abil ja kui see sisaldab gaase, siis röntgenuuringud.
Frenic närvi kahjustus, olenemata selle olemusest (sünnivigastus, vigastus, poliomüeliit, mürgistus, aneurüsmi kokkusurumine, kasvaja kasv, kirurgiline sekkumine) põhjustab diafragma vastava poole aktiivsete liigutuste kadumise ja selle tõusu. Esialgu täheldatakse hingamisliigutuste nõrgenemist, seejärel ühineb nende paradoksaalsus, mis tuleb väljakutsuvalt välja Hitzenbergeri või Mulleri testi käigus. Sissehingamisel registreeritakse kupli kahjustatud osa tõus ja mediastiinumi nihkumine tervele küljele. Rõhutame, et tervetel inimestel leitakse väikeseid paradoksaalseid liigutusi väga harva ja ainult diafragma eesmistes osades.
Diafragma düskineesiate ja düstooniate korral hõlmavad selle tooni ja hingamisliigutuste erinevaid rikkumisi. Enamik neist on seotud neuromuskulaarsete haiguste, rinnakelme, kõhukelme, lülisamba ja ribide ägedate põletikuliste ja traumaatiliste kahjustustega, joobeseisundiga. Psühhogeenne mõju, näiteks äkiline hirm, võib põhjustada lühiajalist diafragma spasmi. Hüsteeria, bronhiaalastma, teetania ja strühniini mürgistuse korral täheldatakse diafragma toonilisi krampe: viimane on madal, lame ja hingamise ajal liikumatu.
Diafragma klooniline spasm (luksumine, nutt), mis esineb mitmete patoloogiliste seisundite korral (vaimsed häired, entsefaliidi ja insuldi tagajärjed, ureemia, alkoholimürgitus jne), on fluoroskoopiaga selgelt tuvastatav. Kraanil täheldatakse nutmise hetkel diafragma kiiret langetamist väljahingamise hetkel ja selle edasist naasmist algasendisse.
Paljud autorid on kirjeldanud tiki (diafragma korea) ja diafragma laperduse ilminguid. Puuke nimetatakse erineva sagedusega lühikesteks kloonilisteks kontraktsioonideks ja laperdus on äärmiselt sage (kuni 200–300 minutis) kontraktsioonide paroksüsmid, mida täheldatakse psühhopaatia ja entsefaliidi korral. Omapäraste rikkumiste hulgas on atetoos - diafragma lihaskimpude väikesed ebaregulaarsed kokkutõmbed nii sisse- kui ka väljahingamisel, mida täheldatakse emfüseemi, vaimuhaiguste ja entsefaliidi korral.
Diafragma madal asukoht ja selle liikuvuse piiratus on iseloomulikud raske difuusse emfüseemiga obstruktiivsetele kopsukahjustustele. Kahepoolse pneumotooraksi korral täheldatakse diafragma seisva taseme kerget langust. Ühepoolne pneumotooraks (eriti klapp) ja pleuraefusioon (enne adhesioonide teket) põhjustavad kupli vähenemist nende küljel.
CHILAIDITI SÜNDROOM
Chilaidity sündroomi iseloomustab jämesoole osa nihkumine pleura poole. Seda seisundit esineb sagedamini meestel kui naistel ja ainult harva lastel.
N.S. Pilipchuk, G.A. Podlesnõh, V.N. Pilipchuk (1993) täheldas seda sündroomi ühel lapsel. Süda oli nihkunud vasakule, anamneesis oli sagedane bronhiit. Võttes arvesse väikest palavikku, isutust, kõhnumist, nõrkust, higistamist, määrati diagnoos dissemineerunud kopsutuberkuloosiks ning patsiendile tehti kuu aega tuberkuloosivastast ravi. Röntgenpildil paremas kopsus - fookusvarjud ja õõnsused, vasakul kopsu läbipaistvuse vähenemine. Positiivset dünaamikat ravi tulemusena ei ole saavutatud. Arvestades düspeptilist sündroomi, viidi läbi mao ja käärsoole kontrastaine uuring. Paremast poolrindkerest leiti jämesoole silmuseid. Saadud tulemuste põhjal tehti õige diagnoos.
Chilaidity sündroomi kulg võib olla ilma kliiniliste ilminguteta ja see avastatakse tavaliselt juhuslikult seedetrakti röntgenuuringu käigus. Kuid sagedamini on kõhukinnisus, valu paremas hüpohondriumis, mis kiirgub õlale ja abaluu alla. Mõnikord esinevad ebaregulaarsed südamelöögid ja õhupuudus. Valu võib sarnaneda ka maksakoolikutega. Paremas hüpohondriumis lokaliseeritud valu peetakse mõnikord ekslikult sapipõie haiguseks. Kahtlus, et asi puudutab Hilaidity sündroomi, tekib siis, kui maksa löökpillide tuhmumise kohtades tuvastatakse trummikile. Lisaks on võimalik mao nihkumine ja laienemine.
Haiguse diagnoos põhineb mao ja soolte röntgeniandmetel: määravaks on radiograafiliselt kindlaks tehtud soolestiku interpositsioon maksa ja diafragma parempoolse kupli vahel.
DIAFRAGMA KAHJUSTUSED
Diafragma terviklikkuse rikkumine tekib tulirelva või külmrelvaga haava, murtud ribi otsa või rindkere vigastuse, kõhusisese rõhu järsu järsu tõusu tagajärjel. Diafragma kahjustamise võimalusest annab märku haava lokaliseerimine (haavaava) allpool 6. ribi taset. Kinniseid vigastusi täheldatakse transpordivigastuse, kõrguselt kukkumise, mõnel juhul ka raskuse tõstmisel, sünnituse ajal koos tugeva oksendamise ja köhimisega (nn spontaansed rebendid).
Sõltumata päritolust võivad diafragma rebendid olla nii tüsistusteta kui ka keerulised. Viimaste hulka kuuluvad vigastused, millega kaasneb kõhuõõne organite transdiafragmaatiline prolaps (prolaps) rinnaõõnde. Paljud autorid nimetavad prolapsi "vale diafragmaalsongaks" erinevalt tõelisest diafragmasongist, mille korral prolapsi elundeid ümbritseb herniaalne membraan, sealhulgas kõhukelme ja rinnakelme.
Sõltuvalt rebenemise asukohast ja suurusest, pneumotooraksi, hemotoraksi olemasolust või puudumisest, kopsude ja rindkere luustiku kahjustusest on kliiniline pilt mitmekülgne - šokist koos hingelduse ja vereringe kollapsiga kuni suhteliselt tagasihoidliku hingamispuudulikkuseni. , kerge valu, raskustunne epigastimaalses piirkonnas.
Väikeste lünkade korral ei ole kiirgussümptomid rikkad. Sonograafia abil tuvastatakse hemorraagia pleuraõõnde ja diafragma liigutuste nõrgenemine. radiograafiliselt märkige diafragma kahjustatud osa kõrge positsioon, piirates selle liikuvust; tuvastada hemotooraks (mõnel juhul kollaps), hemopneumotooraks, hemorraagia kopsudesse. Harvadel juhtudel satub väike kogus gaase kõhuõõnde. Tulevikus võivad tekkida pleura kinnitused ja adhesioonid, mis raskendab prolapsi äratundmist. Diafragma rebendile viitab ka kompuutertomogrammidel tuvastatud maksa ülaosa kahjustus ja samal ajal ka hemotoraaks.
Kiirgusmuster muutub dramaatiliselt kõhuorganite prolapsi korral rindkereõõnde, st traumaatilise päritoluga diafragmaatilise hernia moodustumisega.