QT-intervall: mõiste, norm, pikk sündroom - selle diagnoosimine ja ravi. Mida peate teadma EKG QT-intervalli, selle pikkuse normi ja sellest kõrvalekallete kohta Qt pikendavad ravimid

Asjaolu, et ravimite antiarütmiline ravi ei vähenda üldist suremust, vaid viib isegi osaliselt suremuse suurenemiseni, on tingitud arütmiate paradoksaalse suurenemise ohust – see tähendab Vaughan-Williamsi I ja III klassi ainete proarütmilisest toimest. .
Uuringu CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial) soovituslikud tulemused, mille võrdluses leiti silmatorkavalt, et IC antiarütmikumide Flecainid ja Encainid tõttu suri rohkem infarktijärgseid patsiente kui platseeboga, kinnitades naatriumikanaleid blokeerivate ainete proarütmilist potentsiaali. .
Kuid ka antiarütmikumid, mis toimivad läbi repolariseerivate kaaliumikanalite blokeerimise (III klass), sisaldavad vatsakeste proarütmiate ohtu. Nende ainerühmade puhul on reporlarisatsiooni pikenemise tõttu esiplaanil varased postdepolarisatsioonid ja Torsade-de-Pointesi tahhükardiad (TdP).
Uuring SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) lõpetati, kuna d-Sotalool (puhas III klassi antiarütmikum, millel puudub täiendav beetablokaatori toime) põhjustas südameinfarktiga patsientidel rohkem uusi arütmiaid ja surma kui platseebo. Isegi antiarütmiline ravi amiodarooniga infarktijärgsetel patsientidel ei anna üldise suremuse ja kardiaalse suremuse osas kasu võrreldes platseeboga.
Mõnda aega on teatud asjaoludel kirjeldatud ka mittearütmiliste toimeainete soovimatuid kardiovaskulaarseid toimeid, mis viisid osaliselt turult kõrvaldamiseni tootja enda poolt või valitsuse korraldusel. Järgnevalt käsitleme neid mittekardiaalsete ainete kahjulikke kõrvalmõjusid üksikasjalikumalt.

QT intervall

Ventrikulaarse repolarisatsiooni jaoks vajalikku aega saab mõõta EKG-s QT-intervallina. Pikaajalist repolarisatsiooni tunneb ära QT-intervalli pikenemise järgi.
QT-intervalli pikenemine võib ühelt poolt avaldada antiarütmilist toimet ja teisest küljest soodustada varajase postrepolarisatsiooni teket ning on seotud TdP-tahhükardiate tekkega, mis kas peatuvad spontaanselt või võivad põhjustada ootamatut südame surm. QT-aja (või korrigeeritud QT-aja (QRc) sageduse) selge pikenemine on TdP-tahhükardia üks peamisi märke.
QT-intervallid 350 kuni 440 ms (mehed<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Lisaks QT-intervalli pikenemise kaasasündinud vormidele (kurtusega või ilma) mängivad omandatud vormid olulist kliinilist rolli. Koos QT-intervalli pikenemisega kirjeldatakse täiendavat QT-dispersiooni suurenemist, mis on repolarisatsiooni heterogeensuse mõõt.

QT-intervalli pikenemine antiarütmikumidega

QT-intervalli pikenemine ja TdP-tahhükardia on erinevate antiarütmiliste ravimite tüüpilised kõrvaltoimed (tabel 1). Need esinevad osaliselt annusest sõltuval viisil ja ravi varases faasis.
Valdavalt täheldatakse TdP-tahhükardiat alles pärast siinuse sageduse muundamist (suhtelise bradükardia ajal), mitte kodade laperduse ajal. Selliste arütmiate esinemissagedus on vahemikus 1% kuni 8%. Coplen viis läbi mitmete kinidiini randomiseeritud uuringute metaanalüüsi tsüanootilise rütmi saavutamise kohta pärast kodade laperduse kardioversiooni. Kinidiinravi seostati suurema suremusega (2,9% vs 0,8% kontrollrühm).
Mõned ained, nagu amiodaroon ja bepridiil, põhjustavad isegi QT-intervalli pikenemist, kuid harva TdP-d. Amiodarooni kasutatakse isegi patsientidel, kellel on teiste ravimite tõttu tekkinud TdP. See on tingitud asjaolust, et amiodaroon ei blokeeri mitte ainult K + kanaleid, vaid ka Na + - ja Ca ++ kanaleid, samuti beeta-adrenergilisi retseptoreid ning vähendab samal ajal varajase postrepolarisatsiooni ja vallandatud arütmiate riski. .

Tabel 1. QT- pikenemine pärast antiarütmikume (mod. Nach Thomas et al.)
Narkootikum	Toimemehhanism
KlassIA Chinidin, disopüramiid ( Norpace, Rhythmodul), prokaiinamiid*	Na+-kanali blokaad Repolarisatsiooni pikenemine
KlassIII N-atsetüülprokaiinamiid*, amiodaroon ( Amiobeta, Amiodarex, Amiohexal, Cordarex, Tahhüdariinja jne.), Bretülium*, Sotalool ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexja d R.)	K+-kanali blokaad Repolarisatsiooni pikenemine
KlassIV Bepridiil*, lidoflasiin*, prenüülamiin*	Kaltsiumikanalite blokeerimine
* Saksamaal enam ei müüda

Amiodarni näitel võib tähelepanu juhtida ka teisele probleemile. Me räägime farmakokineetilisest aspektist. Amiodarooni poolväärtusaeg on 15-100 päeva (keskmiselt 30 päeva), deetüülamiodarooni aktiivsete metaboliitide puhul keskmiselt 60 päeva.
Kuna kumulatsiooni püsiseisund seatakse peaaegu 5 poolaja järel, on lihtne ette kujutada, et selliseid aineid on väga raske kontrollida. 27 patsiendil (55,4 + 2,4 aastat), kes said amiodarooni 1 aasta, olid esialgsed QTc väärtused 453 + 7 ms. 9 ja 12 kuu vahel jõudsid nad kiiresti 479 + 9 ms-ni. Patsiendi jälgimine peaks hõlmama vastavalt vajadusele vere taset ja EKG analüüsi.
Saksa Arstide Seltsi ettevalmistuskomisjon juhtis juba üsna varakult tähelepanu I ja III klassi antiarütmikumide QT-intervalli pikenemise ohule. Seoses Cordicini fikseeritud kombinatsiooniga (160 mg Chinidin pluss 80 mg Verapamiil) näidati ka TdP-tahhüarütmiate ja ventrikulaarse laperduse tekke riski.

QT-intervalli pikenemine "mitte-kardiaalsete" ravimitega

Koos IA ja III klassi antiarütmikumidega võivad ka mõned teised farmakoloogilised ravimid, mida ei peeta antiarütmikumiks või "südamehaigusteks", põhjustada QT-intervalli pikenemist ja TdP-tahhükardiat.

Turult väljavõtmine
Viimastel aastatel on mõned ravimid nii Saksamaa kui ka Ameerika turult kõrvaldatud tõsiste kardiovaskulaarsete mõjude tõttu.
Juba 1998. aasta alguses kutsuti USA-s tagasi antihistamiin Terfenadiin (Teldane). Aastal 1999 järgnes Astemizol Saksamaal ja USA-s pärast esimeste tõsiste arütmiate ja südameseiskuse nähtude ilmnemist - peamiselt raske maksafunktsiooni häirega patsientidel ja / või ensüümi inhibiitorite võtmise ajal.
"Rote-Hand" kirjas (27. oktoober 1999) juhtisid Glaxo Wellcome Saksamaal ja USA-s tähelepanu Grepafloksatsiini ärajätmisele pärast seda, kui see põhjustas – kuigi väga harva – QT-intervalli pikenemist koos raskete arütmiate (TdP) tekke riskiga. Samuti eemaldati antipsühhootikum Sertindol Saksamaa turult tõsiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete (annusest sõltuv QT-intervalli pikenemine, südame äkksurm) tekkeriski tõttu. Sertindooli pole USA-s kunagi kasutatud.
2000. aasta aprillis eemaldas Janssen prokineetilise tsisapridi turult pärast seda, kui FDA oli esitanud enam kui 340 teadet ebanormaalsetest südamerütmidest ja 80 surmajuhtumit. Pärast seda tühistasid Saksamaa võimud raskete kõrvalmõjude tõttu ka tsisapriidi sisaldavate ravimite müügiloa. Janssen-Cilag protesteeris selle vastu.
Lisaks on kirjeldatud teisi QT-intervalli pikendavaid ravimeid (tabel 2), millel on väga erinev kliiniline tähtsus. Sageli puudutas see individuaalseid vaatlusi, mõnikord probande või kliinilistes uuringutes osalevaid patsiente.

Tabel 2. PikendamineQTpärast "mitte-kardiaalseid" ravimeid
Narkootikum	Märkused
Antipsühhootikumid/neuroleptikumid
Kloorpromasiin (propafeniin)*	Juhtumi kirjeldus (100 mg/päevas)
Haloperidool (Haldol ja teised)*	4 mg suukaudselt kuni > 100 mg i.v. (juhtumi kirjeldus)
Primosid (Orap)*	Tervislikud proovid (6 mg suu kaudu) TdP ja surmavad arütmiad patsientidel
Kvetiapiin (Seroquel)*	Juhtumi kirjeldus (kombinatsioon CYP3A4 inhibiitori Lovastatiiniga
Tioridasiin (Melleril)*	Healthy Probands (59 mg suu kaudu) üleannustamine (500 mg)
Antidepressandid
Desipramiin (pertofran, petylyl)*	Juhtumi kirjeldus (2,5 mg/kg/päevas)
Doksepiin (Aponal, Doneurin jne)*	Kliiniliste uuringute patsiendid (169 mg/päevas)
Nortriptüliin (Nortrilen)*	Juhtumi kirjeldus (0,51 mg/kg/päevas)
Amitriptüliin (Amineuriin, Saroten jne)	Kliiniliste uuringute patsiendid. (150–200 mg/päevas)
Fluoksetiin (Fluctin, Fluxet jne)	Patsiendid kiilu. Uurimine. (37 mg/päevas)
Maprotiliin (Deprilept, Ludiomil jne)	Juhtumi kirjeldus (patsient, 69-aastane, raske südamepuudulikkus)
Antihistamiinikumid (2. põlvkond)
Terfenadiin (histediin jne)*	Terved patsiendid, südame-veresoonkonna haigustega patsiendid (120-360 mg), Juhtumi kirjeldus (kombinatsioon ensüümi inhibiitoritega), terved proovid (aeglased metaboliseerijad)
Tsetirisiin (Alerid, Zyrtec)	Terved proovid (kuni 60 mg/päevas)
feksofenadiin (Telfast)	Terved probandid, allergilise riniidiga patsiendid (180–240 mg/päevas), korduva kokkupuute katsega juhtum
Loratadin Lisino)	Terved proovid (10 mg/päevas kombinatsioonis erütromütsiiniga), enesetapukatse juhtumiaruanne (300 mg)
Misolastiin (Mizollen, soolium)	Tervislikud proovid (40 mg/päevas)
Antihistamiinikumid (1. põlvkond)
Kloorfenamiin (Codicaps, Contac jne)
Difenhüdramiin (Emesan ja teised)
Hüdroksüsiin (AN 3 N, Atarax jne)
Prometasiin (Atosil, Prothazin jne)
Makroliid antibiootikumid
Klaritromütsiin (Cylinid, Klacid jne)*	Juhtumi kirjeldus (1000 mg/päevas suukaudselt)
	Patsiendid (500–1000 mg i.v.) Juhtumi kirjeldus (2000–4000 mg i.v.)
Spiramütsiin (rovamütsiin, selektomütsiin)*	Vastsündinud (350 000 IE/kg/päevas suukaudselt
Güraasi inhibiitorid
Levoflaksiin (Tavanic)*	Juhtumi kirjeldus (500 mg/päevas)
moksifloksatsiin (Avalox)*	Kliinilises uuringus osalenud patsiendid (400 mg/päevas)
Beeta-2-adrenergilised agonistid
Fenoterool (Berotec, Partsisten)*
Salbutamool (Apsomol, Sultanol jne)	Kerge astmaga patsiendid kliinilises uuringus
Terbutaliin (brikanüül, kontimit, terbul jne)	Kerge astmaga patsiendid kliinilises uuringus
Malaariavastane
	Patsiendid (1800 mg/päevas i.v.), terved probandid, hepatiidiga patsiendid (10 mg/kg/i.v.)
Halofantriin (Halfan)*	Juhtumi kirjeldus (1000 mg/päevas suukaudselt). Eriti naistel tuleb vältida suuri annuseid.
Narkootikum	Märkused
muud
	Patsiendid kliinilises uuringus (II faas), 0,15 mg/kg i.v./d max 60 päeva
Tsüklofosfamiid (endoksaan ja teised)*	5 patsienti 19-st, kes saavad suure annusega ravi
Ketokonasool (Nizoral, Terzolin)*	Tervislikud proovid (400 mg päevas suukaudselt)
Pentamidiin (pentakarinaat)*	HIV-nakkusega patsiendid (4 mg/kg/päevas) Naised günekoloogiliste operatsioonide kliinilises uuringus
Takroliimus (Prograf)*	Juhtumi kirjeldus (5 mg i.v. päevas, 0,25 mg/tunnis i.v.)
Tiaprid (Tiapridex)	Juhtumi kirjeldus (300 mg/), 76 aastat lisaks kerge südamepuudulikkus.
* Andmed tundusid meile kliiniliselt eriti olulised

Antipsühhootikumid
Ühes väga hoolikalt läbi viidud võrdlevas uuringus leiti, et skisofreeniaga patsiendid, kes said antipsühhootikume (kloorpromasiin, tioridasiin, levomepromasiin ja haloperidool) tavapärases annuses (n=59), võrreldes patsientidega, kes antipsühhootikume ei saanud (n= 5) ja tervete isikutega (n = 45) pikenesid nii QTc väärtused kui ka QTc dispersioon. Siiski ei täheldatud selles uuringus ventrikulaarset tahhükardiat, mis võib olla tingitud muude riskitegurite puudumisest.
Hiljutises ülevaates täheldati droperidooli või tioridasiiniga ravitud üle 65-aastastel patsientidel eriti sageli ebanormaalset QTc-intervalli pikenemist (>456 ms). FDA ja WHO on klassifitseerinud tioridasiini ja mesoridasiini (pole Saksamaal kaubanduslikult saadaval) eriti kõrge riskiga kategooriasse.
Droperidooli IV on kasutatud peamiselt neuroleptanalgeesia korral. Janssen-Cilag on seda tootnud alates 2001. aastast. Eriti vastuvõtlikud olid psühhiaatrilised erakorralised patsiendid, kes said psühhootikume parenteraalselt ja kellel tekkis sageli hüpokaleemia.
Vastupidi, atüüpiliste antipsühhootikumide Risperidoon, Quetiapiin või Olansapiin põhjustatud QTc-intervalli pikenemine ei olnud märkimisväärne. Isegi ensüümi inhibiitoritega, nagu ketokonarasool, fluvoksamiin või paroksetiin, ei avaldanud negatiivset mõju.

Antidepressandid
Soovimatuid kardiovaskulaarseid sündmusi on kirjeldatud erinevate tritsükliliste antidepressantide (klomidiin, imipramiin, desipramiin, doksepiin, nortriptüliin) puhul mitte ainult nende üleannustamise, vaid mõnel juhul ka tavapäraste terapeutiliste annuste kasutamisel. Desipramiini, klomipramiini ja imipramiini kasutamisel on teatatud südame äkksurma kohta.
69-aastasel raske südamepuudulikkusega patsiendil tekkis Maprotilini (50 mg/päevas mitu aastat) võtmise ajal TdP-tahhükardia (QTc=700 ms). Sel juhul mängis kaashaigestumine kindlasti määravat rolli. Südame-veresoonkonna haiguste kaasuva haiguse olulisuse kohta peaksid olema selged viited.
Seevastu ei paista QT-intervalli pikenemist pärast fluoksetiini ja amitriptüliini soovitatud annuste manustamist. Samuti ei ole tsitalopraami puhul seni kirjeldatud QT-intervalli pikenemist.

Antihistamiinikumid
Ühes juhtumikontrollitud uuringus määrati ventrikulaarsete arütmiate esinemissagedus (95% usaldusvahemik) 10 000 inimese kohta aastas, näiteks astemisooli puhul 8,5 (2,8-26,5), tsetrizini puhul 3,6 (0 ,9-14,2). , Loratadiinil 1,5 (0,2-10,3) ja Terfenadiinil 1,0 (0,3-3,0). Naised tundusid olevat veidi vastuvõtlikumad kui mehed, kusjuures üle 50-aastased patsiendid olid selgelt rohkem haiged kui nooremad.
Seda valdavalt mittesedatiivsete 2. põlvkonna H1 antihistamiinikumide riskihinnangut on jaganud ka teised autorid. Eriti tuleb märkida nende seisundite sõltuvust annusest, kuna oht on eriti suur antihistamiinikumidega iseravi korral, kuna patsiente "tiitritakse" kuni sümptomite täieliku kadumiseni.
Astemisooli kardiotoksilisus näib olevat tingitud selle kahest peamisest metaboliidist desmetüülastemosoolist ja norastemisoolist.
Terfenadiiniga seotud südameprobleemide eest vastutab peamiselt emane aine. Seda toetab ka tõsiasi, et kardiotoksilisust suurendavad ensüümi inhibiitorid, näiteks makroliidantibiootikumid või antimükootikumid. Tervetel meestel ja naistel võib näidata, et QTc väärtused võivad positiivselt korreleerida terfenadiini ja loratadiini tasemega veres. Veresisaldus suureneb antidepressandi Nefazodoni lisamisega. Viimane on tsütokroom P-450-3A (CYP3A) inhibiitor.
Praegu on aga kahtluse alla seatud tefenadiini metaboliidi feksofenadiini kardiotoksilisuse puudumine. 67-aastasel mehel oli QTc väärtus pärast kokkupuudet feksofenadiiniga (180 mg/päevas) ja uuesti kokkupuudet 532 ms. - 512 ms. Lähteväärtusi aga veidi pikendati (482–494 ms).
Lisaks väärivad tähelepanuväärsed loomkatsed ja üksikud kliinilised tähelepanekud, et isegi klassikalised rahustavad antihistamiinikumid ja eelkõige difenhüdramiin ja isegi hüdrotsüsiin suurtes annustes võivad esile kutsuda QT-intervalli pikenemise ja vatsakeste ebanormaalse repolarisatsiooni. Arütmogeenseid tunnuseid kirjeldatakse ka prometasiini, feniramiini ja klorofenamiini puhul. Võimalik, et suurema tähelepanu korral saaks selliseid juhtumeid sagedamini tuvastada ja klassifitseerida.

makroliidantibiootikumid
Aastatel 1970–1996 teatati FDA-le 346 erütromütsiiniga seotud südame rütmihäirete juhtumist (58% naised, 32% mehed, 10% andmed puuduvad). 49 patsienti teatasid eluohtlikest arütmiatest (ventrikulaarne tahhükardia, TdP, ventrikulaarne laperdus) ja surmajuhtumitest (33). Riskitegurid olid peamiselt suured annused ja intravenoosne manustamine.
Erütromütsiin pikendas aktsioonipotentsiaali kestust annusest sõltuval viisil ja vähendas Purkinje kiudude aktsioonipotentsiaali maksimaalset tõusu. Need elektrofüsioloogilised toimed on väga sarnased chinidiini omadega.
Klaritromütsiiniga esines 1998. aastal juba kaks QT-intervalli pikenemise ja TdP-ga juhtumit. Tervetel probandidel oli QT-intervalli pikenemine märkimisväärne ainult kombinatsioonis Cisaprid prokineticumiga.
Rottidega läbiviidud loomkatses näidati, et roksitromütsiin ja asitromütsiin tekitasid selgelt väiksema tõenäosusega arütmiaid kui erütromütsiin või klaritromütsiin. Sel põhjusel tuleks eelistada roksitromütsiini ravi.

Güraasi inhibiitorid
Uutest fluorokinoloonidest on TdP arendamise tõttu turult kõrvaldatud Grepafloxacin Glaxo Wellcome. Vastavaid teateid on olnud ka sparfloksatsiini ja moksifloksatsiini kohta. Zagam ei olnud enam Roten Liste 2002 loendis.
Ka moksifloksatsiini (Avalox) osas näitab tootja selgelt kasutuspiiranguid ja vastunäidustusi; annuseid 400 mg/päevas ei tohi ületada. Komöödiat teiste proarütmiliste ravimitega ei tohi kasutada. Ei soovitata kasutada elektrolüütide tasakaaluhäirete ja/või bradükardiaga patsientidel.
Ofloksatsiini, levofloksatsiini ja enoksatsiini kasutamisel on südame arütmiate kirjeldused eraldi. Gödecke (või Parke-Davise) tootjad võtsid klinafloksitsiini loa tagasi märkimisväärsete kõrvalmõjude, sealhulgas QT-intervalli pikenemise tõttu.

Beeta-2 adrenoretseptori agonistid
Jaapanis teatati 1960. aastatel seoses Isoprenalin forte’ga astmasurmade epideemiast. 10 aastat hiljem täheldati sama nähtust Fenoterooliga (200 mg aerosooli kohta) Uus-Meremaal, Sasktchewanis (Kanadas) ja Jaapanis. Selle seose mehhanismid pole hästi teada. Siiski ei saa välistada mõju südame-veresoonkonnale.
Fenoterooli, salbutamooli ja terbutaliini võrreldi platseeboga 8 astmaga patsiendil topeltpimedas ristuuringus. Fenoterola kasutamisel leiti QT-väärtuste väljendunud annusest sõltuv pikenemine. Mõnevõrra väiksem, kuid selge, oli QTc pikenemine salbutamooli ja terbutaliini suurimate annuste kasutamisel. Peaaegu samas proportsioonis vähenes ka kaaliumisisaldus plasmas.
Inhaleeritavate beeta-agonistide vaoshoitud kasutamisega võivad sellised probleemid tulevikus laheneda. Tervishoiuametnike suhtumine sellesse nähtusse on riigiti erinev. Fenoterool ei ole USA-s lubatud.

Halofantiin
21 tervet probandi said 500 mg halofantiini päevas 42 päeva jooksul ja neid jälgiti veel 138 päeva. Keskmine poolväärtusaeg oli 7 + 5 päeva. Oli võimalik näidata selget sõltuvust QTc-intervalli pikenemise kontsentratsioonist.

Tsüklofosfamiid, ketokonasool
Tsüklofosfamiidi suured annused (1400 mg/m2 4 päeva jooksul) põhjustasid mõnel patsiendil QT dispersiooniväärtuste pikenemise (43,2-83,2 ms); samal ajal tekkis vasaku südame äge puudulikkus. Võimalik, et need juhtumid tekivad peamiselt siis, kui olulised on täiendavad antratsükliiniga seotud südamekahjustused.
Samuti põhjustas ketokonasool (200 mg 12 tundi 5 päeva jooksul), antimükootikum, tervetel proovidel QTc-väärtuste kerget, kuid olulist pikenemist.

Vasodilataatorid
Varem ka vasodilataatoritena kasutatud ja nüüd Saksamaal müügist välja jäetud ainetel nagu Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil on annusest sõltuv omane klassi 1A toime, mis oli eriti kliiniliselt oluline eakatel patsientidel ja võib põhjustada TdP-tahhükardiat.

Serotoniini antagonistid
Samuti on serotoniini antagonistide Ketanseriini ja Zimediiniga ravi ajal kirjeldatud QT-aja märkimisväärset pikenemist ja TdP-tahhükardiat; ja peaaegu alati täiendavate soodsate tegurite (hüpokaleemia, bradükardia) olemasolul. Mõlemaid aineid Saksamaal ei müüda. Zimedin hüljati kogu maailmas 1983. aastal.

QT-intervalli pikenemise ja TdP riskifaktorid

Seksisõltuvus
Üldiselt on naistel QT- ja TdP-intervalli pikenemise risk suurem kui meestel (tabel 3).

Tabel 3 Kaasasündinud ja omandatud muudetud vormidQT
Seksisõltuvus Naistel on suurem risk QT muutuste ja Torsades-de-Pointes'i tekkeks, mis sõltub selgelt menstruaaltsüklist
Kaasasündinud vormid* Romano Wardi sündroom Jervell-Lange-Nielseni sündroom (koos sisekõrva kurtusega)
Omandatud vormid
Elektrolüütide häired	Hüpokaleemia, hüpomagneseemia, hüpokaltseemia
Ainevahetushäired	Hüpotüreoidism, hüperparatüreoidism, hüperaldosteronism, feokromotsütoom, diabeet (autonoomne neuropaatia)
KNS häired	Intrakraniaalsed, subarahnoidsed hemorraagiad, äge siinuse tromboos, entsefaliit, peavigastused
Südame häired	Müokardiit, südamekasvaja, kõrge astme AV-blokaad, siinussõlme düsfunktsioon, kliiniliselt oluline bradükardia (<50 el|vby/)
Söömishäired	Paastumine, "vedela valgu" dieet
* Ioonkanalite haigused koos südame rütmihäiretega

346 erütromütsiiniga seotud arütmiast 58% olid naised ja 32% mehed (10% kohta andmed ei olnud kättesaadavad). Seda toimet kinnitati erütromütsiiniga perfuseeritud isoleeritud küüliku südametes.
Seda efekti on nüüd Chinidini puhul uuesti kirjeldatud. Osalenud proovide hulgas olid naistel igal juhul kõrgemad QTc algväärtused (407 = 7 ms) kui meestel (395 + 9 ms), kinidiinist põhjustatud pikenemised olid 42 + 3 ms kuni 29 + 3 ms.
Kasutades eksperimentaalselt esile kutsutud (antiarütmiline Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min) QT-aja pikenemist naistel, oli võimalik näidata, et suurimad muutused määrati kindlaks menstruaaltsükli esimesel poolel (folliikulite küpsemise/proliferatsiooni faas).

Äkksurm lapsepõlves
On märke, et QT-intervalli pikenemine 1 nädala vanustel vastsündinutel oli selgelt seotud "imiku äkksurma sündroomiga". Vastsündinute rutiinset EKG-sõeluuringut aga veel ei soovitata.

Elektrolüütide muutused
Elektrolüütide tasakaaluhäired, olenemata sellest, kas need on põhjustatud ravimitest (nt diureetikumid) või kaasuvate haiguste kujul, nagu ainevahetushäired, kesknärvisüsteemi haigused, südamehaigused ja toitumishäired, võivad soodustada TdP-tahhükardiate teket. Hiljuti on 12-aastasel tüdrukul kirjeldatud QTc-intervalli pikenemist pseudohüpoparatüreoidismist põhjustatud hüpokaltseemiast.
Tuleb meeles pidada, et hüpokaleemia põhjuseks võivad olla diureetikumid (Tiazid, Furosemid), amfoteritsiin B i.v., kortikosteroidid ja Laxanzieni kuritarvitamine. Hüpomagneseemia, tuntud kui "pehme vee faktor". Põhjused võivad olla erinevad, näiteks "pehme vee" geograafilised piirkonnad, fosfaadivaesed taimsed toidud, kaasaegsed toiduvalmistamismeetodid, fosfaate sisaldavad joogid nagu koola, liigne higistamine (sport, saun), haigused ja paljud ravimid.

Bradükardia
Bradükardiat, mis soodustab varajase depolarisatsiooni algust, võivad muu hulgas põhjustada südameglükosiidid või beeta-retseptori blokaatorid. TdP-tahhükardiat on kirjeldatud ka antiarütmilise toimega bradükardiate (siinusbradükardia või AV-blokaad) ja pärast kimbu ablatsiooni korral patsientidel, kellel on operatsioonieelne tahhükardia ülijuhtiv kodade laperdus.

Ravimite üleannustamine
Kuna toksilised kõrvaltoimed ilmnevad annusest sõltuval viisil, on ravimite üleannustamine alati seotud teatud riskiga. Selle põhjused on mitmesugused: arsti või patsiendi täiesti hooletu ekslik üleannustamine, ravimite üleannustamine neeru-, maksa- ja/või kilpnäärme piiratud funktsioonide annuse määramisel alahindamise tagajärjel. Vanemas eas mängib erilist rolli sageli vähenenud jaotusruumala.
Samuti võib olla oluline, et paljude ainete puhul on aeglased ja kiired metaboliseerijad. Kõige enam on ohus aeglased metaboliseerijad. Tsütokroom-P-450 isoensüümi osas on kaukaasia rassi inimeste seas 5–8% aeglaseid eritujaid.
Ravimite koostoimed
1990. aastate alguses sai selgeks, et terfenadiini sisaldavad ravimid ei ole vastunäidustatud mitte ainult raske maksakahjustusega patsientidele, vaid ka teiste ravimite, nagu ketokonasooli või makroliidantibiootikumide erütromütsiini, josamütsiini, troleandomütsiini samaaegne kasutamine, mida võib seostada kõrge riskiga eluohtlikud ventrikulaarsed arütmiad. Seejärel kirjeldati uuesti asjakohaseid leide, näiteks QTc-intervalli pikenemine tervetel probandidel tsisapriidi ja klaritromütsiini kombinatsioonil oli oluliselt intensiivsem kui iga aine eraldi kasutamisel.
Ensüümi inhibiitorite hulka kuuluvad mitmesugused makroliidantibiootikumid, eriti erütromütsiin, klaritromütsiin ja troleandomütsiin (ja vastupidi, mitte Rqxithromycin, Rulid), klooramfenikool, tsiprofloksatsiin, Azol-Antmycotica, nt Rivoksamiin, Fluoksetiin, HIV-proteaasi inhibiitorid. H2 retseptori antagonist (kuid mitte famotidiin) ja HMG-CoA reduktaasi inhibiitor lovastatiin, mis inhibeerib CYP3A4 isoensüümi; siin võiks alternatiiviks olla pravastatiin.
Üha suuremat huvi pakub asjaolu, et greibimahl pärsib paljude CYP3A4 vahendusel metaboliseeruvate ainete, nagu dihüdropüridiinkaltsiumi antagonistid, tsüklosporiin, midasolaam, triasolaam, terfenadiin ja amiodaroon, metabolismi. See võib põhjustada ka tüsistusi.

Järeldus
Kui patsientidel tekib ravi ajal TdP, tuleb kõigi kahtlustatavate ravimite kasutamine katkestada ja kõik elektrolüütide häired korrigeerida. Kui alternatiivseid ravimeid ei ole, kuid on vaja läbi viia väga hoolikas individuaalne annuse valimine, võttes arvesse patsientide kaasuvaid haigusi ja ravi. Asjakohastest juhtumitest tuleb teatada Saksa Arstide Seltsi farmakoloogilisele komiteele või ravimitööstusele.

Psühhotroopse ravi negatiivsete kardiovaskulaarsete mõjude sagedus ulatub ulatuslike kliiniliste uuringute kohaselt 75% -ni. Vaimuhaigetel on äkksurma oht oluliselt suurem. Seega näidati võrdlevas uuringus (Herxheimer A. et Healy D., 2002) skisofreeniahaigete äkksurma esinemissageduse 2–5-kordset suurenemist võrreldes kahe teise rühmaga (glaukoomi ja psoriaasiga patsiendid). USA Toidu- ja Ravimiamet (USFDA) on teatanud kõigi praeguste antipsühhootikumide (nii klassikaliste kui ka ebatüüpiliste) äkksurma riski suurenemisest 1,6–1,7 korda. Üheks äkksurma ennustajaks psühhotroopse ravi ajal peetakse pika QT-intervalli sündroomi (QT SUI).

QT-intervall peegeldab vatsakeste elektrilist süstooli (aeg sekundites QRS-kompleksi algusest kuni T-laine lõpuni). Selle kestus sõltub soost (naistel on QT pikem), vanusest (QT pikeneb vanusega) ja südame löögisagedusest (HR) (pöördvõrdeline). QT-intervalli objektiivseks hindamiseks kasutatakse praegu korrigeeritud (südame löögisageduse järgi korrigeeritud) QT-intervalli (QTc), mis määratakse Bazetti ja Fredericki valemitega:
Bazetti valem (Bazett) QTc \u003d QT / RK 1/2
at RR Frederici valem (Friderici) QTс = QT / RR 1/3
RR >1000 ms juures

Normaalne QTc on naistel 340-450 ms ja meestel 340-430 ms. On teada, et QT SUI on ohtlik surmaga lõppevate ventrikulaarsete arütmiate ja vatsakeste virvenduse tekkeks. Äkksurma risk kaasasündinud SUI QT korral piisava ravi puudumisel ulatub 85% -ni, samas kui 20% lastest sureb aasta jooksul pärast esimest teadvusekaotust ja enam kui pooled - esimesel elukümnendil.

Haiguse etiopatogeneesis mängivad juhtivat rolli südame kaaliumi- ja naatriumikanaleid kodeerivate geenide mutatsioonid. Praegu on tuvastatud 8 geeni, mis vastutavad SUI QT kliiniliste ilmingute tekke eest (tabel 1). Lisaks on tõestatud, et SUI QT-ga patsientidel on kaasasündinud sümpaatiline tasakaalustamatus (südame innervatsiooni asümmeetria), kus domineerib vasakpoolne sümpaatiline innervatsioon.

Haiguse kliinilises pildis domineerivad teadvusekaotuse hood (sünkoop), mille seos emotsionaalse (viha, hirm, teravad helistiimulid) ja füüsilise stressiga (füüsiline aktiivsus, ujumine, jooksmine) rõhutab teadvuse kaotuse olulist rolli. sümpaatiline närvisüsteem SUI QT patogeneesis.

Teadvuse kaotus kestab keskmiselt 1-2 minutit ja pooltel juhtudel kaasnevad epileptiformsed, toonilis-kloonilised krambid koos tahtmatu urineerimise ja roojamisega. Kuna minestus võib esineda ka teiste haiguste puhul, käsitletakse selliseid patsiente sageli kui epilepsia, hüsteeria patsiente.

Sünkoobi omadused SUI QT-s:

• reeglina esinevad psühho-emotsionaalse või füüsilise stressi kõrgusel;
• tüüpilised prekursorid (äkiline üldine nõrkus, silmade tumenemine, südamepekslemine, raskustunne rinnaku taga);
• kiire, ilma amneesia ja unisuseta, teadvuse taastumine;
• epilepsiaga patsientidele iseloomulike isiksusemuutuste puudumine.

SUI QT sünkoopilised seisundid on tingitud "pirouette" tüüpi ("torsades de pointes") (TdP) polümorfse ventrikulaarse tahhükardia tekkest. TdP-d nimetatakse ka "südameballetiks", "kaootiliseks tahhükardiaks", "vatsakeste anarhiaks", "südametormiks", mis on sisuliselt vereringe seiskumise sünonüüm. TdP - ebastabiilne tahhükardia (QRS-komplekside koguarv iga rünnaku ajal on vahemikus 6 kuni 25-100), kalduvus retsidiividele (mõne sekundi või minuti pärast võib rünnak korduda) ja üleminek vatsakeste virvendusele (viitab eluohtlikule arütmiad). Teised QT SUI-ga patsientide kardiogeense äkksurma elektrofüsioloogilised mehhanismid hõlmavad elektromehaanilist dissotsiatsiooni ja asüstooliat.

SUI QT EKG tunnused

1. Müokardi elektrilise ebastabiilsuse ebasoodsa kriteeriumina aktsepteeritakse üldiselt QT-intervalli pikenemist, mis ületab antud südame löögisageduse normi rohkem kui 50 ms võrra, olenemata selle põhjustest. Euroopa Ravimihindamisameti ravimite patendikomitee pakub QTc-intervalli kestusele järgmist tõlgendust (tabel 2). QTc-aja pikenemine 30–60 ms võrra uusi ravimeid võtvatel patsientidel peaks tekitama kahtlust võimaliku ravimite seose suhtes. Absoluutset QTc kestust üle 500 ms ja suhtelist pikenemist üle 60 ms tuleks pidada TdP ohuks.
2. T-laine vaheldumine – T-laine kuju, polaarsuse, amplituudi muutus näitab müokardi elektrilist ebastabiilsust.
3. QT-intervalli dispersioon – erinevus QT-intervalli maksimaalse ja minimaalse väärtuse vahel 12 standardse EKG juhtmestikus. QTd = QTmax - QTmin, tavaliselt QTd = 20-50 ms. QT-intervalli dispersiooni suurenemine näitab müokardi valmisolekut arütmogeneesiks.

Kasvav huvi omandatud QT SUI uurimise vastu viimase 10–15 aasta jooksul on avardanud meie arusaama välistest teguritest, nagu erinevad haigused, ainevahetushäired, elektrolüütide tasakaaluhäired, ravimite agressioon, mis põhjustab häireid ioonikanalite talitluses. süda, mis sarnaneb idiopaatilise QT SMI kaasasündinud mutatsioonidega.

Kliinilised seisundid ja haigused, mis on tihedalt seotud QT-intervalli pikenemisega, on esitatud tabelis. 3.

Haiguste tõrje ja ennetamise keskuste (Centers for Disease Control and Prevention) 2. märtsi 2001. aasta aruandes toodud andmete kohaselt kasvab Ameerika Ühendriikides südame äkksurma esinemissagedus noorte seas. Arvatakse, et selle suurenemise võimalike põhjuste hulgas on ravimitel oluline roll. Ravimitarbimise maht majanduslikult arenenud riikides kasvab pidevalt. Farmaatsia on juba ammu muutunud samasuguseks äriks nagu kõik teisedki. Farmaatsiahiiud kulutavad keskmiselt umbes 800 miljonit dollarit vaid uue toote väljatöötamiseks, mis on kaks suurusjärku suurem kui enamikus teistes valdkondades.

Selge negatiivne trend on olnud selles, et ravimifirmad turustavad järjest rohkem ravimeid staatuse või prestiižsetena (elustiiliravimid). Selliseid ravimeid ei võeta mitte sellepärast, et neid on vaja raviks, vaid seetõttu, et need sobivad teatud elustiiliga. Need on Viagra ja selle konkurendid Cialis ja Levitra; Xenical (kaalu langetav aine), antidepressandid, probiootikumid, seenevastased ravimid ja paljud teised ravimid.

Teist murettekitavat suundumust võib kirjeldada kui haiguste levitamist. Suurimad ravimifirmad veenavad müügituru laiendamiseks täiesti terveid inimesi, et nad on haiged ja vajavad arstiabi. Pidevalt kasvab väljamõeldud vaevuste hulk, mis on kunstlikult ülespuhutud tõsiste haiguste ulatuses. Kroonilise väsimuse sündroom (juhi sündroom), menopaus kui haigus, naiste seksuaalhäired, immuunpuudulikkuse seisundid, joodipuudus, rahutute jalgade sündroom, düsbakterioos, "uued" nakkushaigused on saamas antidepressantide, immunomodulaatorite, probiootikumide, hormoonide müügi suurendamise kaubamärkideks.

Sõltumatu ja kontrollimatu ravimite tarbimine, polüfarmaatsia, ebasoodsad ravimite kombinatsioonid ja vajadus pikaajalise uimastitarbimise järele loovad eeldused SUI QT tekkeks. Seega on ravimitest põhjustatud QT-intervalli pikenemine äkksurma ennustajana omandamas tõsise meditsiinilise probleemi ulatust. Erinevad kõige laiemate farmakoloogiliste rühmade ravimid võivad põhjustada QT-intervalli pikenemist (tabel 4). QT-intervalli pikendavate ravimite loetelu uuendatakse pidevalt. Kõik tsentraalselt toimivad ravimid pikendavad QT-intervalli, mis on sageli kliiniliselt oluline, mistõttu on psühhiaatrias ravimitest põhjustatud QT SUI probleem kõige teravam.

Paljudes publikatsioonides on tõestatud seos antipsühhootikumide (nii vanade, klassikaliste kui ka uute, ebatüüpiliste) väljakirjutamise ning SUI QT, TdP ja äkksurma vahel. Euroopas ja USA-s keelduti mitme neuroleptikumi litsentseerimisest või lükati see edasi ning teiste kasutamine lõpetati. Pärast teateid 13 pimosiidi võtmisega seotud äkksurma juhtumist otsustati 1990. aastal piirata selle päevaannust 20 mg-ni päevas ja ravi EKG kontrolli all. 1998. aastal, pärast andmete avaldamist sertindooli seotuse kohta 13 tõsise, kuid mitte surmaga lõppeva arütmia juhtumiga (kahtlustati 36 surmajuhtumit), lõpetas tootja ravimi müügi vabatahtlikult 3 aastaks. Samal aastal said tioridasiin, mesoridasiin ja droperidool musta kasti hoiatuse QT-intervalli pikenemise eest ning ziprasidoon paksus kirjas. 2000. aasta lõpuks, pärast 21 inimese surma määratud tioridasiini võtmise tõttu, sai sellest ravimist skisofreenia ravis teise valiku ravim. Varsti pärast seda eemaldasid tootjad droperidooli turult. Ühendkuningriigis on ebatüüpilise antipsühhootikumi ziprasidooni kasutuselevõtt edasi lükatud, kuna enam kui 10% seda ravimit kasutavatest patsientidest kogeb kerget QT-intervalli pikenemist.

Antidepressantidest avaldub kardiotoksiline toime kõige enam tsüklilistel antidepressantidel. 153 TCA-mürgistuse juhtumit hõlmanud uuringu kohaselt (millest 75% olid tingitud amitriptüliinist) täheldati QTc-intervalli kliiniliselt olulist pikenemist 42% juhtudest. 730 lapsest ja noorukist, keda raviti antidepressantide terapeutiliste annustega, seostati QTc-intervalli pikenemist >440 ms raviga desipramiiniga 30%, nortriptüliiniga 17%, imipramiiniga 16%, amitriptüliiniga 11% ja klomipramiiniga 11%. Pikaajaliselt tritsüklilisi antidepressante saavatel patsientidel on kirjeldatud QT SUI-ga tihedalt seotud äkksurma juhtumeid, sh. "aeglase metaboliseerija" CYP2D6 fenotüübi postmortem tuvastamisega ravimite akumuleerumise tõttu. Uued tsüklilised ja atüüpilised antidepressandid on kardiovaskulaarsete tüsistuste suhtes ohutumad, näidates QT-intervalli ja TdP pikenemist ainult terapeutiliste annuste ületamisel.

Enamik kliinilises praktikas laialdaselt kasutatavatest psühhotroopsetest ravimitest kuulub B-klassi (W.Haverkamp 2001 järgi), s.o. nende kasutamise taustal on TdP risk suhteliselt suur. In vitro, in vivo, sektsiooniliste ja kliiniliste uuringute kohaselt on krambivastased ained, antipsühhootikumid, anksiolüütikumid, meeleolu stabilisaatorid ja antidepressandid võimelised blokeerima kiireid HERG kaaliumikanaleid, naatriumikanaleid (SCN5A geeni defekti tõttu) ja L-tüüpi kaltsiumi. kanaleid, põhjustades seega kõigi südamekanalite funktsionaalset puudulikkust.

Lisaks on QT SUI tekkega seotud psühhotroopsete ravimite tuntud kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed. Paljud rahustid, antipsühhootikumid, liitiumipreparaadid, TCA-d vähendavad müokardi kontraktiilsust, mis harvadel juhtudel võib viia kongestiivse südamepuudulikkuse tekkeni. Tsüklilised antidepressandid on võimelised kogunema südamelihasesse, kus nende kontsentratsioon on 100 korda kõrgem kui vereplasmas. Paljud psühhotroopsed ravimid on kalmoduliini inhibiitorid, mis põhjustab müokardi valgusünteesi reguleerimise häireid, müokardi struktuurseid kahjustusi ning toksilise kardiomüopaatia ja müokardiidi teket.

Tuleb mõista, et kliiniliselt oluline QT-intervalli pikenemine on psühhotroopse ravi hirmuäratav, kuid harvaesinev komplikatsioon (8–10% antipsühhootilise ravi korral). Ilmselt räägime kaasasündinud SUI QT varjatud, varjatud vormist, mille kliinilised ilmingud on tingitud ravimiagressioonist. Huvitav hüpotees on ravimi toime annusest sõltuv olemus kardiovaskulaarsüsteemile, mille kohaselt on igal antipsühhootikumil oma läviannus, mille ületamine põhjustab QT-intervalli pikenemist. Arvatakse, et tioridasiini puhul on see 10 mg / päevas, pimosiidil - 20 mg / päevas, haloperidoolil - 30 mg / päevas, droperidoolil - 50 mg / päevas, kloorpromasiinil - 2000 mg / päevas. On oletatud, et QT-intervalli pikenemist võib seostada ka elektrolüütide tasakaaluhäiretega (hüpokaleemia). Samuti on oluline ravimi manustamisviis.

Olukorda raskendab vaimuhaigete keeruline kaasuv ajutaust, mis iseenesest on võimeline tekitama QT SUI-d. Samuti tuleb meeles pidada, et vaimuhaiged saavad ravimeid aastaid ja aastakümneid ning valdav enamus psühhotroopsetest ravimitest metaboliseeritakse maksas, tsütokroom P450 süsteemi osalusel. Teatud tsütokroom P450 isomeeride poolt metaboliseeruvad ravimid on esitatud tabelis. 5.

Lisaks eristatakse 4 geneetiliselt määratud metaboolse fenotüübi staatust:

• ulatuslikud (kiired) metaboliseerijad (Extensive Metabolizers või fast), millel on kaks aktiivset mikrosomaalse oksüdatsiooniensüümi vormi; terapeutilises mõttes on tegemist standardsete terapeutiliste annustega patsientidega;
• vahepealsed metaboliseerijad (Intermediate Metabolizers), millel on üks ensüümi aktiivne vorm ja selle tulemusena mõnevõrra vähenenud ravimite metabolism;
• madalad või aeglased metaboliseerijad (halvad metaboliseerijad või aeglased), millel ei ole aktiivseid ensüümide vorme, mille tagajärjel võib ravimi kontsentratsioon vereplasmas tõusta 5-10 korda;
• Ülimalt ulatuslikud metabolisaatorid, millel on kolm või enam aktiivset ensüümi vormi ja kiirendatud ravimite metabolism.

Paljudel psühhotroopsetel ravimitel (eriti neuroleptikumidel, fenotiasiini derivaatidel) on hepatotoksiline toime (kuni kolestaatilise ikteruse tekkeni) kompleksse (füüsikalis-keemilise, autoimmuunse ja otsese toksilise) toime tõttu maksale, mis mõnel juhul võib muutuda krooniliseks maksaks. kahjustus ensüümi aktiivsuse halvenemisega. metabolism "halb metaboliseeriva" ("halb" metabolism) tüübi järgi. Lisaks on paljud neurotroopsed ravimid (rahustid, krambivastased ained, neuroleptikumid ja antidepressandid) tsütokroom P450 süsteemi mikrosomaalse oksüdatsiooni inhibiitorid, peamiselt ensüümid 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. Seega luuakse eeldused kardiovaskulaarsete tüsistuste tekkeks. psühhotroopse ravimi ja kõrvaltoimete kombinatsioonide muutmata annuses.

Psühhotroopsete ravimite ravis määrake kõrge individuaalse riskiga kardiovaskulaarsete tüsistuste rühm. Need on eakad ja lapsed, kellel on kaasuv kardiovaskulaarne patoloogia (südamehaigused, arütmiad, bradükardia alla 50 löögi minutis), südame ioonikanalite geneetiline kahjustus (kaasasündinud, sealhulgas latentne ja omandatud SUI QT), elektrolüütide tasakaalu häirega. (hüpokaleemia, hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, hüpotsinkeemia), madala metabolismi tasemega ("halvad", "aeglased" metaboliseerijad), autonoomse närvisüsteemi düsfunktsiooniga, raske maksa- ja neerufunktsiooni kahjustusega, samaaegselt QT-aega pikendavate ravimite saamine intervall ja/või inhibeeriv tsütokroom P450. Reilly uuringus (2000) olid QT-intervalli pikenemise riskitegurid vanus üle 65 aasta (suhteline risk, RR = 3,0), diureetikumide kasutamine (RR = 3,0), haloperidool (RR = 3,6), TCA-d (RR = 4,4), tioridasiin (RR=5,4), droperidool (RR=6,7), kõrged (RR=5,3) ja väga suured antipsühhootikumide annused (RR=8,2).

Kaasaegse arsti ees seisavad rasked ülesanded valida õige ravim tohutu hulga ravimite hulgast (Venemaal on see 17 000 toodet!) Tõhususe ja ohutuse kriteeriumide alusel. QT-intervalli pädev jälgimine aitab vältida psühhotroopse ravi tõsiseid kardiovaskulaarseid tüsistusi.

Kirjandus

1. Buckley N, Sanders P. Antipsühhootiliste ravimite kardiovaskulaarsed kahjulikud mõjud // Drug Safety 2000;23(3):215-228
2. Brown S. Skisofreenia liigne suremus, metaanalüüs.// Br J Psychiatry 1997;171:502-508
3. O'Brien P ja Oyebode F. Psühhotroopsed ravimid ja süda. // Psühhiaatrilise ravi edusammud. 2003; 9:414-423
4. Abdelmawla N ja Mitchel AJ. Südame äkksurm ja antipsühhootilised ravimid. // Psühhiaatrilise ravi edusammud 2006;12:35-44;100-109
5. Herxheimer A, Healy D. Arütmiad ja äkksurm patsientidel, kes võtavad antipsühhootilisi ravimeid.// BMI 2002; 325:1253-1254
6. FDA annab rahvatervise nõuandeid antipsühhootiliste ravimite kohta, mida kasutatakse eakate patsientide käitumishäirete raviks (FDA aruteluraamat) Rochvill (MD): USA toidu- ja ravimiamet, 2006
7. Schwartz PJ. Pika QT sündroom. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997
8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L jt Jervelli ja Lange-Nielseni päikesedroom: looduslugu, molekulaarne alus ja kliiniline tulemus. // Tiraaž 2006;113:783-790
9. Butaev T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. jne Kaasasündinud ja omandatud pika QT-intervalli sündroom (õpetusjuhend) Incart. Peterburi, 2002
10. Camm AJ. Ravimitest põhjustatud pika QT sündroom // Vol.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002
11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
12. Glassman AH ja Bigger JR. Antipsühhootilised ravimid: pikenenud QTc-intervall, torsade de pointes ja äkksurm.// American Journal of Psychiatry 2001;158:1774-1782
13. Vaata WVR-i. Neu-generatsiooni antipsühhootilised ravimid ja QTc-intervalli pikenemine.// Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2003;5:205-215
14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L jt. Uuring antipsühhootikumide või antidepressantide kasutamisega seotud äkksurma kohta: 49 juhtumit Soomes.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB jt. Antipsühhootikumid ja südame äkksurma risk.// Archives of General Psychiatry 2001;58:1161-1167
16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP jt. Antipsühhootikumid ja südame äkksurma risk.// Archives of Internal Medicine 2004;164:1293-1297
17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. Atüüpiliste antipsühhootikumide terapeutilise kasutamise ja üleannustamisega seotud surmajuhtumid // CNS Drugs 2003;17:307-324
18. Victor W, Wood M. Tritsüklilised antidepressandid, QT-intervall ja Torsade de Pointes.// Psychosomatics 2004;45:371-377
19. Thorstrand C. Tritsükliliste antidepressantidega mürgistuse kliinilised tunnused, viidates eriti EKG-le.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ jt. Tritsükliliste antidepressantide terapeutiliste annuste kardiovaskulaarne toime lastel ja noorukitel.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. Teine äkksurm desipramiiniga ravitud lapsel.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797
22. Varley CK, McClellan J. Juhtumiuuring: kaks täiendavat äkksurma tritsükliliste antidepressantidega.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
23. Oesterheld J. TCA kardiotoksilisus: uusim.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. Kahe isiku surm imipramiini ja desipramiini metaboliitide kuhjumise tõttu kroonilise ravi ajal: kirjanduse ülevaade ja võimalikud mehhanismid.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ jt. QT-intervalli pikenemise ja proarütmia potentsiaal mitte-antiarütmiliste ravimite poolt: kliinilised ja regulatiivsed tagajärjed. Raport Euroopa Kardioloogide Seltsi poliitikakonverentsist // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
26. Ogata N, Narahashi T. Naatriumikanalite blokeerimine psühhotroopsete ravimite poolt üksikutes quinea sea südame müotsüütides // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A jt. Olansapiini ja teiste antipsühhootikumide südame ioonkanaleid blokeeriv profiil. Esitatud 38. American College of Neuropsychopharmacology aastakoosolekul; Acapulco, Mehhiko; 12.-16.12.1999
28. Jo SH, Youm JB, Lee CO jt. HERG inimese südame K+ kanali blokeerimine antidepressandi amitriptüliini poolt.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Liitiumioon kui Na+kanali aktiivsuse sond isoleeritud roti südametes: multinukleaarne NMR uuring.// NMR Biomed 1997;10:271-276
30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S et al. Atüüpiline tetratsükliline antidepressant maprotiliin on südame HERG kaaliumikanalite antagonist.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. Trasodooni mõju HERGkanali voolule ja QT-intervallile.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
32. Jow F, Tseng E, Maddox T jt. Rb+ väljavool südame KCNQ1/naaritsa kanalite funktsionaalse aktiveerimise kaudu bensodiasepiini R-L3 poolt (L-364 373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR jt. Ravimitest põhjustatud pika QT sündroom: HERG K+ kanali blokaad ja fluoksetiini ja norfluoksetiini valgukaubanduse häirimine.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
34. Klaasimees A.H. Skisofreenia, antipsühhootilised ravimid ja südame-veresoonkonna haigused.// J Clin Psychiatry 2005;66 Suppl 6:5-10
35. Shamgar L, Ma L, Schmitt N et al. Kalmoduliin on oluline südame IKS-i kanalite väramiseks ja kokkupanemiseks: pika QT mutatsioonide korral on funktsioon kahjustatud.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
36. Hull BE, Lockwood TD. Toksiline kardiomüopaatia: antipsühhootiliste-antidepressantide ja kaltsiumi mõju müokardi valkude lagunemisele ja struktuuri terviklikkusele.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN et al. QTc-intervalli kõrvalekalded ja psühhotroopsete ravimite ravi psühhiaatrilistel patsientidel.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
38. Andreassen OA, Steen VM. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
39. Kutscher EC, Carnahan R. Sagedased CYP450 koostoimed psühhiaatriliste ravimitega: lühiülevaade esmatasandi arstile.//S D Med 2006;59(1):5-9
40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K et al. Tsütokroom P450 2D6 ja 2C19 polümorfismid ja haiglaravi kestus psühhiaatrias.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
41. Daniel W.A. Pikaajalise psühhotroopsete ravimitega ravi mõju tsütokroom P450-le: erinevate mehhanismide kaasamine.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM jt. Antidepressantide terapeutiline ravimite jälgimine ja tsütokroom P450 genotüpiseerimine üldpraksises.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327

Riis. 2-12. Q-T intervalli mõõtmine. R-R on intervall kahe järjestikuse QRS-kompleksi vahel.

Q-T intervalli väärtus

Esiteks peegeldab see intervall vatsakeste naasmist erutusseisundist puhkeolekusse (vatsakeste). Normaalne intervalli väärtus Q-Toleneb pulsisagedusest. Rütmi sageduse suurenemisega [intervalli lühendamine R-R(intervall järjestikuste )] iseloomustab intervalli lühenemine Q-T, kui rütm aeglustub (intervalli pikenemine R-R) - intervalli pikenemine Q-T.

Q-T intervalli mõõtmise reeglid

Kui intervall Q-T piklik, mõõda sageli raske lõpuosa silmapaistmatu sulandumise tõttu . Selle tulemusena on võimalik mõõta intervalli QU, kuid mitte Q-T.

Tabelis. 2-1 on näidatud normaalintervalli ülemise piiri ligikaudsed väärtused Q-T erinevate pulsisageduste jaoks. Kahjuks pole lihtsamat viisi normaalse Q-T väärtuse määramiseks ei eksisteeri. Pakutakse välja veel üks näitaja - korrigeeritud intervall Q-T sõltuvalt rütmi sagedusest. Parandatud intervall Q-T (Q-T K) saadakse tegeliku intervalli kestuse jagamisel Q-T intervalli ruutjuureni R-R(mõlemad väärtused on sekundites):

QT C = (QT) ÷ (√RR)

Tavaline intervall Q-T ei ületa 0,44 s. Intervalli arvutamiseks Q-T olenevalt rütmi sagedusest on välja pakutud ka teisi valemeid, kuid need kõik pole universaalsed. Mõned autorid nimetavad ülemist piiri Q-T a mehed 0,43 s, naised - 0,45 s.

Muutused Q-T intervalli pikkuses

Intervalli patoloogiline pikenemine Q-T paljud tegurid võivad kaasa aidata (joonis 2-13).

Riis. 2-13. Q-T intervalli pikenemine kinidiini kasutaval patsiendil. Tegelik Q-T intervall (0,6 s) pikeneb oluliselt selle kiiruse korral (65 lööki minutis); pikeneb ka korrigeeritud Q-T intervall (tavaliselt alla 0,44 s) (0,63 s); ventrikulaarse repolarisatsiooni aeglustumine soodustab "pirueti" tüüpi eluohtliku ventrikulaarse tahhükardia teket; Q-T intervalli arvutamine toimub sel juhul järgmiselt: QTC = (QT) ? (?RR) = 0,60? ?0,92 = 0,63

Näiteks võivad mõned (amiodaroon, disopüramiid, dofetiliid, ibutiliid, prokaiinamiid, kinidiin, sotalool), tritsüklilised antidepressandid (fenotiasiinid, pentamidiin jne) selle kestust pikendada. Elektrolüütide häireid (kaaliumi, magneesiumi või kaltsiumi taseme langus) peetakse samuti oluliseks intervalli pikenemise põhjuseks. Q-T.

Hüpotermia aitab kaasa ka selle pikenemisele, aeglustades müokardirakkude repolarisatsiooni. Muud intervalli pikenemise põhjused Q-T-, müokardiinfarkt (eriti ägedas staadiumis) ja subarahnoidsed hemorraagiad. Intervalli kestuse suurendamine Q-T eelsoodumus eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate tekkeks [(VT) "pirouette" tüüpi (torsades de pointes)]. Pikendatud intervalliga seisundite diferentsiaaldiagnostika Q-T kirjeldatud ptk. 24.

Inimese tervis on normaalse ja kvaliteetse elu põhikomponent. Kuid me ei tunne end alati tervena. Probleemid võivad tekkida erinevatel põhjustel ja ka nende tähtsus võib olla erinev. Näiteks külmetushaigus ei tekita inimestes hirmu, see saab kiiresti ravile ja ei kahjusta üldist tervist eriti. Kui aga tekivad probleemid siseorganitega, on see juba eluohtlikum ja halvendab meie enesetunnet pikaks ajaks.

Viimasel ajal kurdavad paljud inimesed südameprobleemide üle ja enamasti on need levinud haigused, mida on lihtne ravida ja diagnoosida. Kuid on aegu, kui patsiendil on pikk QT sündroom. Meditsiinis tähistab see termin inimese väljendunud või omandatud seisundit, millega kaasneb kardiogrammi segmendi antud intervalli kestuse pikenemine. Pealegi omistatakse sellele sündroomile ainult pikenemine, mis ületab 55 ms normaalväärtustest. Pealegi, kui haigus areneb, võivad selle intervalli kõrvalekalde näitajad olla üle 440 ms.

Manifestatsioonid

Enamikul juhtudel on see haigus patsiendi enda jaoks asümptomaatiline ja seda on peaaegu võimatu iseseisvalt tuvastada. Põhimõtteliselt on selle diagnoosiga inimestel häiritud repolarisatsiooni ja depolarisatsiooni protsessid sümmeetrilise muutumise tõttu, seda saab märgata ainult uurimise käigus, mis põhineb erinevat tüüpi seadmete andmetel. Peamine seda seisundit põhjustav tegur on südamelihase elektriline ebastabiilsus.

Pika QT sündroomiga inimestel võib tekkida ventrikulaarne tahhükardia, kui ravi on ebaefektiivne või puudub. Need tüsistused on patsientide elule palju ohtlikumad ja kahjustavad üldist seisundit. Sellega seoses, kui kahtlustate selle haiguse esinemist, peaksite kohe oma tervise eest hoolitsema, vastasel juhul võivad tekkida halvad tagajärjed. Lisaks on selle haiguse tüsistused üsna tõsised. Need võivad põhjustada mitte ainult halvenenud jõudlust ja patsiendi üldise heaolu halvenemist, vaid ka surma.

Liigid

Meditsiinis on sellist kõrvalekallet pikka aega uuritud ja aastate jooksul on teadlased saanud selle kohta üha rohkem teada. See haigus jaguneb kahte tüüpi, nimelt omandatud ja kaasasündinud pika QT-intervalli sündroomiks. Ainult uurimismeetodi abil on võimalik kindlaks teha, mis tüüpi patsient on. Kaasasündinud häire korral on probleem geneetilise koodi ebaõnnestumisega. Omandamise korral võivad haiguse arengut mõjutada mitmesugused tegurid.

Vormid

Samuti on haiguse teatud tüübid:

• varjatud vorm. Seda iseloomustavad uuringu ajal normaalsed intervalli väärtused ja esimene minestushoogu põhjustab äkksurma.
• Esineb minestushooge, kuid QT-intervall ei pikene testi ajal.
• Intervalli pikenemine on isoleeritud ja anamneesis ei kajastu.
• Sünkoop tekib QT-intervalli pikenemisega, mis ületab normi 440 ms või rohkem.

Põhjused

Selle haiguse arengut võivad mõjutada paljud tegurid. Näiteks hakkab see arenema pärilike haiguste, sealhulgas R-U sündroomi tõttu. Sel juhul on teadvusekaotuse rünnakud väga sagedased, mis tegelikult põhjustavad selle haiguse arengut. Nagu ka E-R-L sündroom, kui patsiendil on kaasasündinud kurtus. Mis on selle sümptomite kombinatsiooni põhjus ja kuidas see täpselt haiguse arengut provotseerib, pole teadlased veel välja selgitanud.

Samuti võib selle haiguse arengut põhjustada geenimutatsioon. See on kaasasündinud haiguse kõige elementaarsem põhjus, kuid mõnel juhul ei ilmne see kohe, vaid juba täiskasvanueas, pärast stressi läbi kannatamist. Tavaliselt on need probleemid valkude sünteesiga naatriumi- ja kaaliumikanalites, mis muutuvad pika QT sündroomi esilekutsuvateks teguriteks. Põhjus võib peituda teatud ravimite võtmise kõrvalmõjus. Eelkõige kujutavad endast ohtu tugevad antibiootikumid, mida patsient võib võtta teiste haiguste raviks.

Haiguse põhjuseks võivad olla ainevahetushäired või dieedid, mille eesmärk on vähendada toidu kaloreid. Keha kurnatus sellistes olukordades võib mõjutada mitte ainult südant. Seetõttu on parem sellised dieedid arstiga kooskõlastada ja olla pidevalt tema järelevalve all. Kurnatus võib põhjustada teatud südame-veresoonkonna haiguste tüsistusi, nagu südame isheemiatõbi või sündroom, mis mõnikord areneb kesknärvisüsteemi patoloogiate ja vegetovaskulaarse düstoonia tõttu, aga ka muude autonoomse närvisüsteemi häirete tõttu.

Sümptomid

On spetsiifilisi märke, mis näitavad, et patsiendil on pika QT sündroom. Selle haiguse sümptomid on järgmised:

• Teadvuse kaotus, mis kestab paarist minutist kuni veerand tunnini. Mõnel juhul võib rünnak kesta kuni kakskümmend minutit.
• Krambid sünoptilistes tingimustes, välimuselt sarnased epilepsiahoogudega, kuid neid provotseerivad protsessid on täiesti erinevad.
• Äkiline nõrkus kehas, millega kaasneb silmade tumenemine.
• Tugev südamepekslemine isegi füüsilise aktiivsuse või emotsionaalse stressi puudumisel.
• Erineva iseloomuga valu rinnus, mis jätkub kiirenenud südamelöögi ajal, samuti nendega kaasnev minestamine või pearinglus ning käte ja jalgade tuimus.

Diagnostika

Väga sageli on pika QT sündroom, eriti lastel, asümptomaatiline. Sellises olukorras võib patsient tunda end täiesti tervena ja ootamatult surra. Seega, kui inimesel on risk haigestuda, on vaja regulaarselt arsti kontrollis käia, et välistada võimalus haiguse tekkeks. Haiguse diagnoosimiseks kasutab kaasaegne meditsiin mitmeid meetodeid.

Kui on kahtlus, et patsiendil on pika QT-sündroom ja terviseprobleemid viitavad sellele selgelt, siis on elektrokardiograafia kõige olulisem uuring haiguse kindlakstegemiseks. Rünnaku ajal läbiviimisel ilmneb seadmel ventrikulaarse tahhükardia tunnused, mis muutuvad ventrikulaarseks virvenduseks. Just see meetod on haiguse vormi määramisel peamine.

On ka teine ​​​​uuring, mis paljastab pika QT sündroomi. See viiakse läbi päeva jooksul. Seetõttu nimetatakse seda 24-tunniseks monitooringuks, mis võimaldab salvestada patsiendi südametegevust sel perioodil. Tema keha külge on kinnitatud väike aparaat, mis salvestab südame töö näidud ja pärast selle eemaldamist dešifreerib spetsialist seadme salvestatud andmed. Need võimaldavad teil kindlaks teha, kas patsiendil on raske jäik bradükardia, kas T-laine morfoloogia muutub ja kas müokardi repolarisatsiooni ja ventrikulaarse ekstrasüstoli protsessides on häireid.

Ravi

Kui patsiendil on diagnoositud pika QT-intervalli sündroom, peaks ravi olema terviklik ja adekvaatne, sest ainult nii saab ära hoida tervisele ohtlike ja surmaga lõppevate tüsistuste teket.

Meditsiiniline teraapia

Haigust saab ravida antiarütmiliste ravimitega. Õigesti valitud ravikuur mitte ainult ei kõrvalda selle haiguse sümptomeid, vaid stabiliseerib ka südame-veresoonkonna süsteemi pikaks ajaks. See on üks kaasasündinud pika QT sündroomi LQTS ravimeetodeid.

Kirurgia

Kui patsiendil on selle haiguse tõttu oht eluohtliku arütmia tekkeks, soovitavad eksperdid südamestimulaatori implanteerimist. Tema ülesanne on normaliseerida südamelihase kontraktsioonide sagedust. Kaasaegne meditsiin on välja töötanud spetsiaalsed seadmed, mis määravad patoloogilise kõrvalekalde südame töös. Haigus võib olla põhjustatud väljastpoolt. Näiteks füüsilise koormuse ajal seade ei reageeri. Aga kui impulsid on patoloogilise iseloomuga, normaliseerib see elundi tööd.

Sellise haiguse nagu pika QT sündroomi operatsioon on lihtne ja üsna ohutu. Südamestimulaator on kinnitatud suurest rinnalihasest vasakule. Sellest tulevad elektroodid, mille kirurgid fikseerivad vajalikus piirkonnas, juhtides need läbi subklaviaveeni. Seadet saab konfigureerida programmeerija abil. Sellega saate sõltuvalt patsiendi isiklikest omadustest muuta südame stimulatsiooni parameetreid. Seade lülitub sisse iga kord, kui südamelihase töö ületab määratud parameetrid.

Järeldus

Seda haigust ei ole alati võimalik diagnoosida, kuna see avaldub harva selgelt. Kuid samal ajal on oht patsiendi tervisele väga suur. Seega, kui on vähemalt väike oht selle esinemiseks, tasub pidevalt läbida uuringuid ja konsulteerida spetsialistidega.

Kui diagnoos kinnitatakse, on vajalik selle haiguse terviklik ja täielik ravi, kuna see võib lõppeda surmaga.

Üks levinumaid raskete ventrikulaarsete arütmiate põhjuseid on pika QT sündroom. Nii kaasasündinud kui ka omandatud vormid on seotud müokardirakkude membraani elektrilise aktiivsuse molekulaarsete mehhanismide rikkumisega. Artiklis käsitletakse pika QT sündroomi patogeneesi, diagnoosimise, ravi ja ennetamise põhiaspekte, mis on aktuaalsed üldarsti ja kardioloogi praktilises töös.

Pika QT sündroom - peamised kliinilised ja patofüsioloogilised aspektid

Tõsise ventrikulaarse arütmia sündroomi üks sagedasemaid põhjuseid on QT-intervalli pikenemine. Nii kaasasündinud kui ka omandatud vormid on seotud müokardirakkude membraani elektrilise aktiivsuse molekulaarsete mehhanismide rikkumisega. Artiklis käsitletakse pikenenud QT-intervalli sündroomi patogeneesi, diagnoosimise, ravi ja ennetamise peamisi aspekte, praegust praktikat arsti ja kardioloogi juures.

Avastamise ja uurimise ajalugu. Esimene mainimine elektrokardiogrammi QT-intervalli pikenemise ja sellega seotud kliiniliste ilmingute kohta pärineb 1957. aastast ja kuulub kahele Norra arstile A. Jervellile ja F. Lange-Nielsenile, kes avaldasid kombinatsiooni kliinilise juhtumi kirjelduse. kaasasündinud kurtus koos korduvate teadvusekaotuse ja QT-intervalli pikenemisega EKG-s. Seda kliinilist ja elektrokardiograafilist pilti nimetasid autorid surdokardiaalseks sündroomiks, kuid hiljem sai see nimeks Jervell-Lange-Nielseni sündroom (DLN). Sarnaseid juhtumeid kirjeldasid juba järgmisel aastal C. Woodworth ja S. Levine. Mõni aasta pärast esimest avaldamist, 1960. aastate alguses, kirjeldasid C. Romano ja O. Ward iseseisvalt kahte perekonda, kelle liikmetel esines korduvaid voolukatkestusi ja QT-intervalli pikenemist, kuid neil oli normaalne kuulmine. See patoloogia oli palju levinum kui DLN sündroom ja seda nimetati Romano-Wardi sündroomiks (RU). Uute genotüüpiliste ja kliiniliste variantide avastamisega on arütmilise päritoluga sünkoopiliste seisundite kombinatsiooni pikenenud QT-intervalli kestusega nimetatud pika QT-intervalli sündroomiks (yQT). Seejärel avaldati koertega tehtud eksperimentaalsete uuringute tulemused (Yanowitz F., 1966), mille käigus viidi läbi tähtkuju sümpaatilise ganglioni ühepoolne stimulatsioon, mis viis ka QT-intervalli pikenemiseni. Saadud andmed viitasid sellele, et yQT sündroom on seotud südame sümpaatiliste mõjude tasakaalustamatusega. See seisukoht on saanud aluseks vasakpoolse sümpaatilise südame denervatsiooni kliinilisele rakendamisele yQT sündroomi erinevate variantidega patsientidel. Kuigi hiljem tuvastati selle patoloogia peenemad molekulaarsed mehhanismid, võib uQT sündroomi patogeneesi üheks teguriks pidada südame sümpaatilise innervatsiooni tasakaalustamatust. Seda tõendab südame vasakpoolse sümpaatilise denervatsiooni positiivne kliiniline toime enamikul selle haigusega patsientidel. Selle kontseptsiooni loogiline jätk oli beetablokaatoritega profülaktilise ravi laialdane kasutuselevõtt, mis on endiselt selliste patsientide mitteinvasiivse ravi üks peamisi suundi.

Oluliseks abiks uQT sündroomi uurimisel oli 1979. aastal kaasasündinud QT-intervalli pikenemisega patsientide rahvusvahelise registri loomine. Praeguseks loetleb see peaaegu poolteist tuhat perekonda, kelle liikmetel on teatud yQT sündroomi tunnused. Sel viisil jälgitavate patsientide koguarv ületab kolme ja poole tuhande piiri. Selle registri teabel põhinevad uuringud on olnud kõnealuse haiguse patogeneesi, geneetiliste mehhanismide, samuti riskifaktorite ja prognooside peamiseks andmeallikaks.

QT-intervalli pikenemisega seotud seisundite kliiniline tähtsus on oluliselt laienenud tänu nn omandatud yQT sündroomi avastamisele, mis tavaliselt tekib teatud ravimite võtmise tagajärjel. Ravimravist tingitud omandatud ja mööduv QT-intervalli pikenemine ei muuda seda sündroomi varianti tagajärgede ja prognoosi osas vähem ohtlikuks. Selle yQT sündroomi vormiga patsiente leitakse praktikas palju sagedamini kui selle kaasasündinud vormidega, mis määrab selle praktilise tähtsuse.

Epidemioloogia ja molekulaarsed mehhanismid. Siiani peetakse yQT sündroomi patogeneesi, kliinilise pildi, kulgemise ja prognoosi poolest sarnaste seisundite rühmaks, mida ühendavad ühised elektrokardiograafilised ilmingud erineva raskusastmega QT-intervalli pikenemise näol koos kalduvusega arendada eluohtlikke südame rütmihäireid. . See põhineb ventrikulaarse müokardi erinevate osade repolarisatsiooni asünkroonsusel ja selle tulemusena selle kogukestuse pikenemisel. Asünkroonse müokardi repolarisatsiooni elektrokardiograafiline märk on QT-intervalli pikenemine, samuti selle dispersiooni aste. Selle seisundi spetsiifiliseks kliiniliseks ilminguks peetakse kalduvust arütmilise päritoluga sünkoopiliste seisundite tekkeks ja surmaga lõppevate südame rütmihäirete, peamiselt torsades de pointes tüüpi ventrikulaarse tahhükardia tekke riski suurenemist. On tavaks eristada yQT sündroomi kaasasündinud ja omandatud variante.

Kaasasündinud variant on geneetiliselt määratud haigus, mis esineb ühel juhul 3–5 tuhande elanikkonna kohta ja 60–70% kõigist patsientidest on naised. Rahvusvahelise registri andmetel on umbes 85% juhtudest haigus pärilik, samas kui umbes 15% juhtudest on uute spontaansete mutatsioonide tagajärg. Genotüpiseerimine näitas ligikaudu 10% yQT sündroomiga patsientidest vähemalt kahte selle seisundi tekkega seotud mutatsiooni, mis määrab selle kliiniliste ilmingute varieeruvuse ja pärilikkuse olemuse. See viitab sellele, et yQT sündroomi ilmingutele kalduvate genotüüpide tegelik levimus on tegelikult palju laiem, kui selle patoloogia kliiniliste juhtude arvu põhjal hinnati. Tõenäoliselt on selle sündroomi omandatud vormiga patsiendid sageli selliste genotüüpide varjatud kandjad, mis avalduvad kliiniliselt väliste provotseerivate tegurite mõjul. See eeldus õigustab genotüpiseerimise kasutamist isegi neil inimestel, kellel on QT-intervalli mööduv pikenemine.

Kõige täielikumad kliinilised ja geneetilised korrelatsioonid on uuritud Jervell-Lange-Nielseni ja Romano-Wardi sündroomide puhul. DLN-i autosoomne retsessiivne sündroom, sealhulgas kaasasündinud kuulmislangus, tekib siis, kui patsient on selle tunnuse suhtes homosügootne, mis määrab kliiniliste ilmingute kõrge raskusastme, ja QT kestus ületab sageli 0,60 s. RU sündroom on autosoomne dominantne ja on seotud nende tunnuste heterosügootse kandja variandiga. Samal ajal väljendub sündroomi arütmiline komponent mõõdukamalt ja keskmine QT kestus on 0,50-0,55 s.

YQT sündroomi patogenees on seotud müokardi elektrilise aktiivsuse rikkumisega. Müokardi depolarisatsiooni määrab kiirete naatriumikanalite avanemine ja kardiomüotsüütide membraani laengu ümberpööramine ning selle repolariseerumine ja membraani esialgse laengu taastamine toimub tänu kaaliumikanalite avanemisele. EKG-l tähistab seda protsessi QT-intervall. Kaaliumi- või naatriumikanalite funktsiooni rikkumine geneetiliste mutatsioonide tõttu põhjustab müokardi repolarisatsiooni aeglustumist ja sellest tulenevalt QT-intervalli pikenemist EKG-s. Enamiku müokardirakkude ioonikanalite aminohappejärjestused on hästi uuritud, nagu ka nende struktuuri kodeerivad genoomipiirkonnad. Patsientide geneetiline tüpiseerimine ei saa mitte ainult valgustada arütmogeneesi mehhanismi, vaid oluliselt mõjutada ka ravitaktika valikut ja selle efektiivsust. Praeguseks on tuvastatud kolmteist genotüüpi, mis määravad uQT sündroomi erinevate variantide olemasolu ja mida nimetatakse LQT-ks, kuid kõige sagedasemad ja kliiniliselt olulisemad on neist kolm: LQT1, LQT2 ja LQT3.

Peamised genotüübidLQT. Kaaliumi transporti repolarisatsiooni ajal vahendavad mitut tüüpi kaaliumikanalid. Üks neist on kaasasündinud YQT sündroomi kõige levinum mutatsioon, mis on määratletud kui LQT1 genotüüp. Selle genotüübiga seotud struktuursete muutuste tõttu on kanalite funktsioon alla surutud, kaaliumi vabanemine rakust aeglustub, mis põhjustab EKG-l aeglasema repolarisatsiooni ja QT-intervalli pikenemise. Sarnased muutused, mis on tingitud teisest mutatsioonist, võivad toimuda ka teist tüüpi kaaliumikanalite puhul, mis kineetika ja struktuuri poolest eelmistest mõnevõrra erinevad. Seda tüüpi kanaleid kodeeriva geeni mutatsioon on määratletud kui LQT2 genotüüp ja see viib tagajärgedeni, mis on suures osas sarnased LQT1 genotüübiga. Kolmas yQT sündroomi molekulaarse defekti tüüp hõlmab naatriumikanaleid ja põhjustab nende aktiivsuse suurenemist. Liigne naatriumi sissevool müokardi rakkudesse aeglustab ka repolarisatsiooni, mis põhjustab QT-intervalli pikenemist. Seda häirete varianti nimetatakse LQT3 genotüübiks.

Seega, vaatamata teatud erinevustele molekulaarsetes mehhanismides, on kõigil kolmel selle seisundi patogeneesi variandil sarnane elektrokardiograafiline muster QT-intervalli pikenemise näol. Need kaasasündinud yQT sündroomi genotüübid on kõige levinumad ja esinevad 95% juhtudest, mil genotüpiseeriti. QT-intervalli pikenemise määr, kardiogrammi muude elementide muutuste olemus, samuti nendega seotud kliinilised ja prognostilised aspektid võivad erinevates genotüüpides oluliselt erineda. Selle määrab indiviidi homosügootsus või heterosügootsus nende tunnuste suhtes, erinevate mutatsioonide ja polümorfismide kombinatsioon, samuti välistingimused, mis võivad mõjutada olemasolevate genotüüpide kliinilisi ilminguid.

Umbes veerandil kõigist QT-intervalli kaasasündinud pikenemise juhtudest ei leitud märke ioonikanalite aminohappestruktuuri muutustest. See näitab, et lisaks ioonkanalite talitlushäiretele on ka teisi mehhanisme, mis võivad müokardi rakkude elektrilist aktiivsust mõjutada. Eelkõige eeldatakse müokardi erinevate osade elektrofüsioloogiliste omaduste ebahomogeensust ja nendega seotud ebavõrdset tundlikkust repolarisatsiooni pikendavate tegurite suhtes, mis põhjustab selle kulgemise asünkroonsust ja arütmiate arengut.

Potentsiaalsete patofüsioloogiliste mehhanismide mitmekesisus raskendab uQT sündroomi üksikute variantide diferentsiaaldiagnostika võimalust igapäevases praktikas, eriti kui kliinilised sümptomid võivad olla põhjustatud ravimitest. Ebakindlus omandatud yQT sündroomi tekke ja eelsoodumustegurite mõistmisel nõuab sellistele patsientidele sama hoolikat tähelepanu kui tõestatud kaasasündinud vormidega patsientidele.

Diagnostilised meetodid. Reeglina satub yQT sündroomiga patsient arstide tähelepanu alla järgmistel juhtudel: kas siis, kui EKG-l on juhuslikult tuvastatud pikenenud QT-intervall; või teadvusekaotuse rünnaku tekkimise tõttu; või vastavalt Holteri EKG seire tulemustele, mis näitasid ventrikulaarse tahhükardia olemasolu, nagu torsade de pointes või pikenenud QT. Olenemata haigusnähtude olemusest haiguse alguses, tuleb läbi viia patsiendi maksimaalne kliiniline ja funktsionaalne uuring. Diagnostilise otsingu esimene etapp on Bazetti valemiga (H. Bazett, 1920, modifitseeritud I. Taran, N. Szilaggi, 1947) korrigeeritud QT-intervalli (QTc) arvutamine, mis on võrdne mõõdetud QT suhtega. intervall sekundites mõõdetud RR-intervalli ruutjuureni:

QTc = QT / √RR

Arvutatud QTc-intervall tasandab erinevused QT-intervalli tegelikus kestuses erinevatel pulsisagedustel, viies selle kestvuseni, mis vastab rütmisagedusele 60 minutis, ja on elektrilise ventrikulaarse süstoli kestuse universaalne indikaator. Kardioloogiapraktikas kasutatakse QTc patoloogilise pikenemise läviväärtustena kõige sagedamini järgmisi väärtusi: QTc >0,43-0,45 s meestel ja QTc >0,45-0,47 s naistel (Euroopa Meditsiinitoodete Hindamisagentuur). Mida rohkem lävi ületatakse, seda õigustatud on rääkida YQT sündroomist. QTc kestus > 0,55 s näitab, et sellel patsiendil on tõenäoliselt üks kaasasündinud yQT-sündroomi vormidest ja südame rütmihäirete kliiniliste sümptomite tekkimise tõenäosus on suur.

Järgmine samm on hinnata T-laine morfoloogiat EKG-l. Vastavalt kolmele mainitud YQT-sündroomi genotüübile on T-laine konfiguratsioonis kolme tüüpi muutusi.LQT1 genotüüpi iseloomustab laia põhjaga väljendunud positiivne T-laine olemasolu; LQT2 genotüübi puhul peetakse tüüpiliseks väikese, sageli deformeerunud või sakilise T-laine olemasolu; LQT3 genotüüpi iseloomustab ST-segmendi pikenemine ja terav T-laine (joonis 1). T-laine muutuste olemasolu, mis on tüüpilised YQT sündroomi ühele või teisele variandile, võimaldab suurema kindlusega eeldada selle patoloogia kaasasündinud olemust. YQT sündroomi tüübi määramise praktiline tähtsus seisneb selles, et neil on kliinilise kulgemise tunnused, mida tuleks ravi määramisel ja prognoosi määramisel arvesse võtta.

Joonis 1. Erinevate LQT genotüüpide T-laine variantide skeem

Vajalik, kuigi mitte alati tõhus uuring on EKG Holteri jälgimine. Lisaks torsades de pointes'i episoodide tuvastamisele võib see test tuvastada iseloomulikku T-laine morfoloogiat, QT- ja QTc-intervalli pikenemist, kalduvust bradükardiale või kõrget ventrikulaarset arütmiat. Tahhükardia episoodide esinemine koos ülaltoodud kliiniliste ja kardiograafiliste tunnustega kinnitab diagnoosi, kuid nende puudumine selles kirjes ei välista nende esinemise võimalust muudes olukordades ega saa seetõttu olla selle diagnoosi tühistamise aluseks.

Täiendav diagnostiline meetod yQT-sündroomi asümptomaatiliste juhtumite tuvastamiseks võib mõnede ekspertide sõnul olla stressi-EKG testid, mis provotseerivad haiguse diagnostiliste tunnuste ilmnemist. See test on harva positiivne ja suudab tuvastada peamiselt LQT1 genotüübiga patsiente. Samas on just selle genotüübi kandjad testi ajal kõige enam ohus, sest. Peamine ventrikulaarseid arütmiaid provotseeriv tegur selles patsientide rühmas on füüsiline aktiivsus ja isegi esimene arütmiaepisood võib lõppeda surmaga.

Alternatiivne meetod QT-intervalli pikenemise kalduvuse tuvastamiseks ebakindlatel juhtudel on adrenaliini või isopropüülnorepinefriini test, mida saab teha ka ainult vatsakeste arütmiate hädaolukorras. Invasiivne elektrofüsioloogiline uuring ventrikulaarse tahhükardia esilekutsumiseks viib harva täpsema diagnoosini ja seda ei saa kasutada. Teised südamepatsientide uurimise diagnostilised meetodid pakuvad reeglina vähe lisavõimalusi uQT sündroomi kontrollimiseks. Laboratoorsed uuringud võivad tuvastada kaaliumi või magneesiumi puudust ja määrata kilpnäärme talitlust, kuid need ei ole ka diagnoosimisel määravad.

Geneetiline uuring LQT genotüüpide kandmise tuvastamiseks näib olevat soovitav isegi kahtlemata ja püsiva QTc-intervalli pikenemise korral, mis viitab diagnoositud patoloogia kaasasündinud olemusele, sest genotüübid erinevad üksteisest oluliselt kursuse olemuse, provotseerivate tegurite, ravimteraapia efektiivsuse ja prognoosi poolest. Seega yQT sündroomi spetsiifilise genotüübi tundmine võimaldab kujundada patsiendile kõige ohutuma elustiili, samuti kohandada võimalikult palju ravitaktikat. Lisaks optimeerib see patsiendi pereliikmete järeluuringut, mis on soovitav läbi viia enne kliiniliste sümptomite ilmnemist ükskõik millisel neist.

Kaasasündinud yQT sündroomi diagnoosimisel mängib võtmerolli patsiendi ajalugu seoses teadvusekaotuse ja sünkoobiseisundite episoodidega, südametöö katkestuste, füüsilise koormuse arütmogeense toimega ja hiljutiste ravimitega. Lisaks on vaja välja selgitada kõigi ülaltoodud märkide olemasolu, samuti kuulmiskahjustused patsiendi sugulastel. Selle sündroomi iseloomulike muutuste ja nende dünaamika tuvastamiseks on kohustuslik analüüsida kõiki olemasolevaid elektrokardiogramme.

Eelmise sajandi lõpus töötati välja süsteem yQT-sündroomi erinevate diagnostiliste kriteeriumide totaalseks hindamiseks punktides (P. Schwartz, 1993). Seda tehnikat pole kodumaises kardioloogias laialdaselt kasutatud, kuid varem pakutud diagnostiliste tunnuste jaotus põhi- ja täiendavateks tunnusteks tundub asjakohane (tabel 1). Diagnoosi tegemiseks piisab kahest märgist igast rühmast. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi peamiselt järgmiste haigusseisundite korral: QT-intervalli mööduv pikenemine ravimteraapia taustal; teistest haigustest tulenevad ventrikulaarsed arütmiad; rütmihäirete idiopaatilised vormid; neurogeense päritoluga minestus; Brugada sündroom; epilepsia.

Tabel 1.

Kaasasündinud yQT sündroomi diagnostilised kriteeriumid (Schwartz, 1985)

* Diagnoosimiseks piisab kahest märgist igast rühmast

Prognoos ja kliiniline kulg. Patsiendi läbivaatuse põhjal näib olevat võimalik ligikaudselt hinnata ebasoodsate kliiniliste sümptomite tekke riski. Sellega seoses on kõrged riskitegurid järgmised (tabel 2): ​​südameseiskuse episood koos eduka elustamisega; piruett-tüüpi tahhükardiahood, mis registreeriti Holteri seire ajal; kaasasündinud kuulmislangus; yQT sündroomi perekonna ajalugu; teadvusekaotuse episoodid ja sünkoobieelsed seisundid; korduvad ventrikulaarse tahhükardia või minestuse episoodid ravi ajal; QTc kestus 0,46 kuni 0,50 s ja üle 0,50 s; II astme atrioventrikulaarne blokaad; hüpokaleemia ja hüpomagneseemia.

Tabel 2.

Kaasasündinud yQT sündroomi ventrikulaarsete arütmiate tekke riskifaktorid

Sünkoobi ja südameseiskuse tekkerisk sõltub mitmest tegurist, eelkõige LQT genotüübist, soost ja QTc kestusest (tabel 3).

Tabel 3

Kaasasündinud yQT sündroomi riski kihistumine (vastavalt Ellinor P., 2003)

QTC
LQT1
LQT2
LQT3

B - kõrge risk (>50%); C - keskmine risk (30-50%); H – madal risk (<30%)

Profülaktilise ravi puudumisel kuuluvad kõrge riskiga rühma (>50%) kõik LQT1 ja LQT2 genotüübi kandjad QTc > 0,50 s, samuti mehed LQT3 genotüübiga QTc > 0,50 s; keskmise riskiga rühma (30-50%) kuuluvad naised LQT3 genotüübiga QTc >0,50 s ja LQT2 genotüübiga QTc-ga<0.50 с, а также все лица с LQT3 и QTc <0.50 с; к группе низкого риска (<30%) относятся все лица с генотипом LQT1 и QTc <0.50 с, а также все мужчины с генотипом LQT2 и QTc <0.50 с. (Ellinor P., 2003). При отсутствии данных о генотипе пациента можно считать, что средний риск развития жизнеугрожающих аритмических событий в течение пяти лет колеблется от 14% для пациентов, перенесших остановку сердца, до 0.5% для лиц без специфической симптоматики в анамнезе и с удлинением QTс <0.50 с. Однако в связи с тем, что клинические проявления заболевания и его прогноз в течение жизни могут меняться, существует необходимость регулярного контроля за состоянием пациентов и периодического пересмотра ранее установленных уровней риска.

Teatud väärtus haiguse prognoosis on patsiendi vanus. Meestel on noores eas oluliselt suurem risk arütmiliste komplikatsioonide tekkeks. Kahekümne ja neljakümne eluaasta vahel on risk mõlema soo puhul ligikaudu võrdne ja tulevikus suureneb arütmiliste tüsistuste risk naistel järk-järgult. Eeldatakse, et androgeenide suurenenud tasemel on kaitsev toime ja östrogeenid, vastupidi, võivad suurendada geneetiliste häirete patogeenset toimet, pealegi võib hormonaalse tausta muutus saada provotseerivaks teguriks arütmiliste episoodide tekkes. Seda tegurit tuleb ravi määramisel ja patsientide seisundi jälgimisel arvesse võtta.

Kaasasündinud yQT sündroomi kliiniline kulg on väga varieeruv ja sõltub nii genotüübist kui ka patsiendi elu välistest teguritest. Erinevad LQT genotüübid võivad määrata kaasasündinud yQT sündroomi erineva kulgemise ja prognoosi. Eelkõige on füüsiline aktiivsus LQT1 genotüübi peamine provotseeriv tegur ja enam kui kaks kolmandikku arütmiliste ilmingute juhtudest esineb sellistel asjaoludel. Ujumist peetakse selle genotüübi kõige tüüpilisemaks provokatiivseks koormuse tüübiks. DLN sündroomi raames on LQT1 genotüüp kliiniliste sümptomite ja prognoosi poolest üks tõsisemaid. LQT2 genotüüpi iseloomustab asjaolu, et ventrikulaarsete arütmiatega seotud kliinilised nähud esinevad kõige sagedamini puhkeasendis või une ajal, neid võivad esile kutsuda äkilised helistiimulid, näiteks äratuskellad, ega ole praktiliselt seotud füüsilise aktiivsusega. Märgitakse, et mõnedel selle genotüübi kandjatel võivad emotsionaalsed tegurid vallandada arütmilise episoodi. LQT3 genotüüpi iseloomustab ka arütmiliste sümptomite vähene sõltuvus treeningust ja umbes kaks kolmandikku sellistest episoodidest esineb puhkeolekus. Seega võivad tavalise inimese igapäevaelus LQT2 ja LQT3 genotüübid sagedamini saada südame rütmihäirete põhjuseks.

Tüüpiline kliiniline kulg on ventrikulaarse tahhükardia episoodide tõttu püsiv QTc-intervalli pikenemine, mis on seotud sagedamini või harvemini esineva minestusega või pre-sünkoobiga. Samuti on võimalik LQT genotüüpide asümptomaatiline kandmine normaalse QT-intervalli kestusega, kuid välistegurite mõjul on selle pikenemise ja südame rütmihäirete tekkimise oht. Kursuse kõige ebasoodsama kulgemise muudab keeruliseks südameseiskus, mis nõuab elustamist. Enam kui veerand uutest minestusepisoodidest varem asümptomaatilisel perioodil võib kulgeda südameseiskusega, mis rõhutab diagnostilise otsingu ja ennetava ravi vajadust ka haiguse asümptomaatilisel perioodil. Kõigi yQT sündroomi tüüpide kogusuremus on keskmise vanuse järgi umbes 6%, mis erineb oluliselt üksikute variantide vahel. YQT sündroomi tüsistusteks on ventrikulaarne tahhükardia, ventrikulaarne fibrillatsioon, neuroloogilised jääknähud pärast edukat elustamist ja trauma minestuse tekkimisel.

Ravi ja ennetamine. Kaasasündinud yQT sündroomiga inimestel võib eluohtlike arütmiate vältimiseks kasutada ravimeid, kirurgiat ja siirdatavaid seadmeid. Praegu välja pakutud ravitaktika ei ole täielikult standardiseeritud ja kontrollitud, kuna erinevate ravivõimaluste võrdleva analüüsi läbiviimine on keeruline. Igal juhul peaks patsient ühe või teise ravivõimaluse saamisel vältima kokkupuudet seda tüüpi yQT sündroomile spetsiifiliste provokatiivsete teguritega, eriti LQT1 genotüübiga füüsilist pingutust ja LQT2 genotüübiga emotsionaalset stressi. Konkreetsed soovitused LQT3 genotüübi ennetamiseks on keerulised, kuna suurem osa kliinilistest episoodidest esineb puhkeolekus või une ajal.

Profülaktilise ravi määramine on põhjendatud isikutele, kellel on kõrge ja keskmine risk fataalsete arütmiate tekkeks, samas on soovitatav hoida madala riskiga patsiente regulaarse järelevalve all, kuid individuaalselt võidakse neile määrata püsiravi. Kuigi ravi LQT genotüüpide asümptomaatiliste kandjate puhul näib olevat vastuoluline, oleks kõige ohutum viis määrata ravimite profülaktika kõigile selle rühma isikutele, kuna isegi esimene arütmiline episood võib olla eluohtlik. Madala riskiga patsiendid ei vaja haiglaravi ning neid saab uurida ja jälgida ambulatoorselt. Vastupidi, patsiendid, kellel on tekkinud kardiogeenne minestus või südameseiskus, tuleb võimalikult kiiresti hospitaliseerida diferentsiaaldiagnoosimiseks ja nende kordumise vältimiseks.

Profülaktilise ravi esmavaliku ravimid on beetablokaatorid. Neid tuleb määrata kõigile, sealhulgas asümptomaatilisetele patsientidele, kelle QTc ületab standardväärtusi. Kui lähiminevikus nõuti suurte, maksimumilähedaste ravimite annuste manustamist, siis praegu arvatakse, et keskmised raviannused võivad olla efektiivsed. Selle rühma ravimid sobivad kõige paremini LQT1 genotüübi kandjatele, kellel on füüsiline aktiivsus arütmiat esile kutsuva tegurina. Kuid isegi selles patsientide rühmas ei ole ravi edukus garanteeritud ja isegi ravi ajal võivad tekkida surmavad arütmiaepisoodid. Samal ajal vähenes sel viisil ravitud patsientide eluohtlike arütmiate arv ligi poole võrra, mõnes grupis isegi rohkem, nii et beetablokaatorite kasutamise üldtulemust peetakse rahuldavaks.

Kindlaks erandiks on sel juhul LQT3 genotüübiga patsiendid, kellel tekivad arütmiaepisoodid sageli puhkeolekus. Märkimisväärne osa neist patsientidest mitte ainult ei allu beetablokaatorite ravile, vaid neil võib olla ka täiendav risk südame löögisageduse ülemäärase languse tõttu. Arvestades seda tüüpi yQT sündroomile iseloomulikku mehhanismi, eeldatakse naatriumikanali blokaatorite, eriti flekainiidi ja meksiletiini määramisel positiivset mõju. Need terapeutilised lahendused ei ole siiski üldtunnustatud ja nõuavad täiendavat tõhususe ja ohutuse testimist. Võite loota südamestimulaatorite (EC) implanteerimise positiivsele mõjule, mis ei lase rütmil teatud tasemest allapoole langeda. Samal ajal ei ole ECS-i kasutamine LQT1 genotüübis täiesti asjakohane.

Kui medikamentoosse või kõrge riskiga patsientidel sümptomid püsivad, võib teha südame vasakpoolse sümpaatilise denervatsiooni. See sekkumine vähendas poole võrra kliiniliste sümptomitega patsientide arvu ja vähendas potentsiaalselt ohtlike arütmiate tekke riski kolm korda. Lisaks peamistele ravimeetoditele võib regulaarne magneesiumi- ja kaaliumipreparaatide tarbimine hüpokaleemia ja hüpomagneseemia ennetamiseks, kuna need on levinud põhjused, mis põhjustavad kaasasündinud yQT sündroomiga inimestel arütmiaepisoode.

Kõige tõhusam vahend eluohtlike arütmiate ennetamiseks yQT sündroomiga patsientidel on implanteeritava kardioverter-defibrillaatori (ICD) paigaldamine kombinatsioonis beetablokaatorraviga. Selline lähenemine vähendab järsult surmaga lõppevate arütmiate riski ja on mõistlik kõrge riskiga patsientidel, kes ei allu beetablokaatorite monoteraapiale. Valitud patsientidel, kellel ilmnevad sagedased ICD vastused vaatamata samaaegsele beetablokaatorite kasutamisele, võib ülalmainitud südame vasakpoolne sümpaatiline denervatsioon olla efektiivne, vähendades ICD vastuste arvu rohkem kui 90%. Väljendunud asümptomaatiline QTc-intervalli pikenemine >0,50 s, LQT2 ja LQT3 genotüübid ning Jervell-Lange-Nielseni sündroom võivad ainsa usaldusväärse profülaktikana kohe vajada ICD implanteerimist.

YQT sündroomi kliiniliste ilmingute ennetamine hõlmab: kõrge riskiga isikute tuvastamist ja neile sobiva ennetava ravi määramist; patsiendi keeldumine QT-intervalli pikendavate ravimite kasutamisest; kaaliumi- või magneesiumipuuduse tekkega seotud olukordade vältimine ja nende seisundite kiire korrigeerimine, kui need tekivad; kilpnäärme funktsiooni kontroll; hoiatada patsienti pidevalt beetablokaatoreid võtma ja vältima spetsiifilisi esilekutsuvaid tegureid, kui neid on; patsiendi pereliikmete koolitamine kardiopulmonaalse elustamise tehnikate alal; patsiendi sugulaste uurimine ja QT-intervalli pikendavate ravimite kasutamise piiramine.

Omandatud pika QT sündroom. Kliinilises praktikas on yQT-sündroomi omandatud variant sagedasem, tavaliselt seotud teatud ravimite võtmisega, eriti võib QT-intervalli pikenemist täheldada kuni 10% inimestest, kes võtavad antiarütmikume. Selle tekkemehhanism sarnaneb paljuski kaasasündinud YQT sündroomiga, kuid kaaliumikanalite funktsioon ei ole häiritud mitte nende struktuuri muutuste, vaid kemikaalidega kokkupuute tagajärjel. QT-intervalli pikenemise määr on tavaliselt proportsionaalne neid muutusi põhjustanud ravimi plasmakontsentratsiooniga. Omandatud yQT sündroomi kliinikut iseloomustab pöörduvus ja healoomulisem kulg. Arvatakse, et mõnel juhul esineb see patoloogia inimestel, kes on asümptomaatilised LQT genotüüpide kandjad, ja ravim ainult süvendab olemasolevat elektrofüsioloogilist häiret. Seega tuleb mööduva QT-intervalli pikenemisega patsiente põhjalikult hinnata ja hoolikalt kaaluda nende perekonna ajalugu. Pärilike yQT-sündroomi vormide varjatud kandjate aktiivne varajane avastamine võib oluliselt positiivselt mõjutada selle kulgu ja prognoosi.

Tuntuimad selle toimega ravimid on: antiarütmikumid, peamiselt IA ja III klassid; antibakteriaalsed ravimid makroliidide ja fluorokinoloonide rühmadest; mitmed antidepressandid ja rahustid; mõned antihistamiinikumid, diureetikumid ja lipiidide taset alandavad ravimid; kemoterapeutilised ained, aga ka mitmed teised. Kõiki praegu kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud ravimeid testitakse QT-intervalli pikendamise võime osas, mistõttu potentsiaalselt ohtlike ravimite loetelu täieneb pidevalt. Samal ajal võib QT-intervalli pikenemist selliste ravimitega nagu amiodaroon ja sotalool pidada nende farmakoloogilise toime ilminguks. 10% QT-intervalli pikenemist algtasemest võib pidada vastuvõetavaks, mida saab hinnata arvutatud riskina. QTc kestuse ületamine rohkem kui 25% normist või rohkem kui 0,52 sekundit võib aga kujutada endast potentsiaalset ohtu eluohtliku arütmia tekkeks.

Omandatud uQT sündroomi tekke riskifaktorid nende ravimite kasutamisel on ka: hüpokaleemia, hüpomagneseemia, hüpotüreoidism, raske orgaaniline südamehaigus, bradükardia, kombineeritud antiarütmiline ravi, alkoholism, anorexia nervosa, ägedad tserebrovaskulaarsed häired, subarahnoidsed hemorraagid, fosfororgaanilised ühendid mõned muud tegurid.

Selle yQT sündroomi vormi ravimeetmed on suunatud elektrofüsioloogilisi häireid põhjustanud ravimi kaotamisele. Sellest reeglina piisab ja seejärel jälgitakse kliinilist seisundit ja elektrokardiograafilist pilti. QT-aja märkimisväärse pikenemise korral tuleb patsienti jälgida intensiivravi osakonnas ja polümorfse ventrikulaarse tahhükardia avastamisel on vaja alustada magneesiumi- ja kaaliumipreparaatide intravenoosset manustamist. Beeta-blokaatorid, mille eesmärk on peatada torsades de pointes, näivad olevat kasulikud selle yQT sündroomi vormi puhul, kuid need ei ole esmavaliku ravimid. QT-intervalli pikendavate IA, IC ja III klassi antiarütmiliste ravimite kasutamine on vastunäidustatud. Kui ravimteraapial puudub kliiniline toime, võib kasutada ajutist stimulatsiooni. Ohtlikes olukordades tuleb olla valmis elustamismeetmed täies mahus läbi viima. Pärast arütmia peatamist tuleb ennetavat ravi ja jälgimist jätkata vähemalt ühe päeva.

Tulevikus tuleb patsiendil soovitada hoiduda ravimite võtmisest, mis mõjutavad QT-intervalli kestust. Korrigeeritud QT-intervalli kestuse õigeaegne hindamine alates määratud ravimravi esimestest päevadest, samuti minestusseisundite üksikisiku ja perekonna anamneesi ja algselt pikenenud QT-intervalli aktiivne tuvastamine võimaldavad vältida raskeid ja prognostiliselt ebasoodsaid kliinilisi ilminguid. tingimused suure tõenäosusega.

ON. Tsibulkin

Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia

Tsibulkin Nikolai Anatolievitš - meditsiiniteaduste kandidaat, kardioloogia ja angioloogia osakonna dotsent

Kirjandus:

1 Moss A.J. et al. Rahvusvahelise pika QT sündroomi registri 25. aastapäev. Tiraaž, 2005;111:1199-201.

2. Ackerman M.J. Genotüübi-fenotüübi suhted kaasasündinud pika QT sündroomi korral. J Elektrokardiool. oktoober 2005;38 (4 lisa):64-8.

3. Hedley P.L., Jorgensen P., Schlamowitz S. et al. Pika QT ja lühikese QT sündroomide geneetiline alus: mutatsiooni värskendus. inimese mutatsioon. 2009;30(11):1486-511.

4. Medeiros A., Kaku T., Tester D.J. et al. Naatriumikanali B4 subühiku mutatsioon põhjustab kaasasündinud pika QT-sündroomi. Südame rütm. 2006;3:S34.

5 Moss A.J. et al. Pika QT sündroom. Südameinsult. 1992; 1:309-14.

6. Okorokov A.N. Siseorganite haiguste diagnoosimine. - M.: Meditsiiniline kirjandus, 2007. - 368 lk.

7. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Treeningu mõju südame löögisagedusele, QT-le, QTc-le ja QT/QS2-le Romano-Wardi päritud pika QT sündroomi korral. Olen. J. Cardiol. 1991; 68:498-503.

8. Ackerman M.J., Khositseth A., testija D.J. et al. Epinefriini poolt indutseeritud QT-intervalli pikenemine: geenispetsiifiline paradoksaalne vastus kaasasündinud pika QT sündroomi korral. Mayo kliinik. Proc. 2002;77:413-21.

9. Moric-Janiszewska E., Markiewicz-Loskot G. et al. Pika QT sündroomi diagnoosimise väljakutsed lastel. Pacing Clin. Electrophysiol., 2007;30(9):1168-1170.

10. Nedostup A., Blagova O.M. Kuidas ravida arütmiaid. - Medpress-inform, 2008. - 304 lk.

11. Zareba W., Moss A.J., Schwartz P.J. et al. Genotüübi mõju pika QT sündroomi kliinilisele kulgemisele. Rahvusvaheline pika QT sündroomi registri uurimisrühm. N. Ingl. J. Med. 1. oktoober 1998; 339(14):960-5.

12. Zareba W., Moss A. J., le Cessie S. jt. Kardiaalsete sündmuste risk pika QT sündroomiga patsientide pereliikmetel. J. Am. Coll. kardiool. detsember 1995;26(7):1685-91.

13. Kim J.A., Lopes C.M., Moss A.J. et al. Käivitusspetsiifilised riskitegurid ja ravivastus pika QT sündroomi tüüp 2 korral. Südame rütm. detsember 2010;7(12):1797-805.

14. Goldenberg I., Moss A.J. et al. Jervelli ja Lange-Nielseni sündroomiga patsientide kliiniline kulg ja riskikihistus. J Cardiovasc Electrophysiol. nov 2006;17(11):1161-8.

15. Chiang C.E., Roden D.M. Pikad QT sündroomid: geneetiline alus ja kliinilised tagajärjed. J. Am. Coll. kardiool. juuli 2000;36(1):1-12.

16. Schwartz P.J., Locati E.H. et al. Vasaku südame sümpaatiline denervatsioon kaasasündinud pika QT sündroomi ravis. Ülemaailmne aruanne. ringlus. august 1991;84(2):503-11.

17. Zareba W., Moss A.J., Daubert J.P. et al. Siirdatav kardioverterdefibrillaator kõrge riskiga pika QT sündroomiga patsientidele. J Cardiovasc Electrophysiol. aprill 2003;14(4):337-41.

18. Roden D.M. Omandatud pika QT sündroomid ja proarütmia oht. J. Cardiovasc. Electrophysiol., august. 2000;11(8):938-40.

19. Metelitsa V.I. Kardiovaskulaarsete ravimite kliinilise farmakoloogia käsiraamat. - M.: Medpraktika, 1996. - 784 lk.

Sildid: ,