Õendusabi kaart patsiendile. Põhiõenduse eksamikaart

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

postitatud http://www.allbest.ru/

RIIGIEELARVE HARIDUS

KUTSEKÕRGHARIDUSASUTUS

"IVANOVSK RIIK MEDITSIAKKADEEMIA"

VENEMAA FÖDERATSIOONI TERVISEMINEERIUMID

Sisehaiguste propedeutika osakond

Haridusuuringudõpilaste tööd

PATSIENDI ÕETUSLUGUTERAPIITILINEKONTORID

Lõpetanud: Voevodina V.I.,

arstiteaduskonna 2. kursuse 5. rühma üliõpilane

Kontrollis: assistent, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Patsiendi õendusluguterapeutilineoksad

Õpilase täisnimi, rühm: Voevodina Vlada Igorevna, rühm 5

Raviasutuse nimi: OBUZ First City Clinical Hospital

Üldine informatsioon:

Osakond: terapeutiline.

Režissöör: SMP.

Transpordi liik: isejuhitav (saab kõndida)

Saadeti haiglasse erakorraliste näidustuste saamiseks, 24 tundi pärast esimeste kaebuste ilmnemist.

Passi andmed:

Patsiendi täisnimi, sünniaeg: Babaeva Nadežda Stepanovna, 73-aastane (s. 24.10.1941)

Kodune aadress: (kellega vajadusel ühendust võtta). G. Ivanovo, st. Leningradskaja, 5, korter 168 (vajadusel võtke ühendust abikaasa Babajev Vladimir Anatoljevitšiga, tel.

õenduskontroll hendersoni enesehooldus

2 . Patsiendi läbivaatus

1. Kaebused vastuvõtmisel:

Valu parema kopsu alasagaras, vererõhu tõus kuni 180 mm Hg, palavik, produktiivne köha.

2. Praeguse haiguse arengu ajalugu.

Patsiendi sõnul tundis ta end 13.04.15 hommikul kehva osakonnaga; mõne aja pärast seisund halvenes, kehatemperatuur tõusis.

Ambulatoorset ravi ei tehtud, teda ei ravitud iseseisvalt. Õhtul kutsus ta kiirabi, misjärel ta hospitaliseeriti OBUZ GKB 1 raviosakonda.

3. Meditsiiniline diagnoos (lühike):

Kogukonnas omandatud fokaalne kopsupõletik parema kopsu alasagaras, krooniline bronhopneumoonia

4. Elulugu.

Ta sündis Ivanovo piirkonnas, kõndis alles viieaastaselt (rahhiit), põdes lapsepõlvest 2-3 korda aastas hingamisteede haigusi (krooniline bronhiit), kopsupõletikku.

Täiskasvanuna tehti talle operatsioon, mille käigus eemaldati osa maopõhjast, apendiktoomia, kusejuhast kivide eemaldamine, katarakti eemaldamine.

Antibiootikumidele on allergilised reaktsioonid. Ta lõpetas põhikooli 10 klassi. Ta töötas õhutusmasinana ja läks pensionile 50-aastaselt. Tootmistingimusi peetakse mitterahuldavateks. Ta elab koos abikaasaga heade tingimustega kahetoalises korteris. Kaks last said surma. Lapselapsed on.

Materiaalsed ja elamistingimused on rahuldavad. Ei oma halbu harjumusi.

Toitumine on rahuldav 4 korda päevas. Suguhaigused, tuberkuloos, viirushepatiit, suhkurtõbi eitavad. Günekoloogiline raseduslugu: sünnitus - 2, abort - 0. Pärilikkus ei ole koormatud.

5. Kaasuvad haigused:

Mitraalklapi puudulikkus, reuma, Hisi kimbu parema jala mittetäielik blokaad.

6. Õenduse füüsiline läbivaatus

Üldine seisukord on rahuldav. Teadvus on selge. Positsioon on aktiivne.

Emotsionaalne seisund on positiivne. Suhtlemisvajadus on olemas.

Ehitus: mesomorfne. Pikkus 161 cm Kaal 77 kg. KMI = 29,7. Põhiseaduse tüüp on normosteeniline.

Naha seisund: Nahk on normaalse värvi ja niiskusega, puhtad, nähtavad limaskestad kahvaturoosad, niisked, puhtad. Sünnimärk kaelas eest. Pehmete kudede turgor on normaalne. Nahaalune rasvakiht väljendub mõõdukalt, vastavalt naisetüübile on kõige suurema ladestumise kohad kõht ja reied. Hommikune kehatemperatuur 36,2 ° , õhtul 36.8 ° .

Lihas-skeleti süsteem: Ilma nähtavate patoloogiliste muutusteta: rüht on õige, liigutused liigestes täisväärtuslikud, valutud, lihastoonus säilinud, liigutused valutud.

Hingamissüsteem: Nina kaudu hingamine pole keeruline. Õige kujuga rind. 16 min. Rindkere hingamise tüüp.

Kardiovaskulaarsüsteem: Pulss 70 minutis, arütmiline, mõlema käega rahuldavalt lõdvestunud. Vasaku käe rõhk 140/75 mm Hg, parema käe rõhk 140/70 mm Hg. Südame pindala visuaalselt ei muutu.

Seedesüsteem: Söögiisu päästetud. Suuõõne ja neelu uurimine: keel on niiske, juurelt kergelt kaetud, ilma lööbeteta. Kõht on pehme, valutu, normaalse kujuga. Tool iga päev, kaunistatud.

Kuseteede süsteem: Turse alajäsemetel. Pasternatsky sündroom on negatiivne. Urineerimine 4-6 korda päevas, valutu, 1 kord öösel.

Endokriinsüsteem: ilma nähtavate patoloogiateta.

Vere süsteem: Perifeersed lümfisõlmed põhirühmades ei ole laienenud (submandibulaarne, eesmine emakakaela, aksillaarne, kubeme). Valutu, elastse konsistentsiga, pole üksteise ja ümbritsevate kudede külge joodetud.

Pakutud ravi:

1) Tseftriaksoon 1,0 IV str

2) Erütromütsiin 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9% 200 ml IV kork

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C i/v kork

3 . Plõpetage põetamise diagnoosimine

(patsiendi probleemide määratlus,rikutud vajaduste hindamine V. Hendersoni klassifikatsiooni järgi,iseteenindusoskuse hindamine Bartheli skaala abil)

Patsiendi probleemid: põletikulise protsessi tekkimine kopsudes, tugev produktiivne köha, vererõhu tõus, temperatuur; (suhtlemisvajadus, hobi vajadus).

Sobivuse skoorenesehooldus: patsient ei vaja enesehoolduses kõrvalist abi.

Esmatähtsad füsioloogilised probleemid: põletikulise protsessi komplikatsioon

kopsusagaras (abstsessi võimalus).

Psühholoogilised probleemid: perekonnast eraldamine.

Sotsiaalsed probleemid: hirm sugulaste kaotamise ees.

Võimalikud hädaolukorrad:äge hingamispuudulikkus, pleuriit (mädane), mädased protsessid kopsudes (abstsessid), insult, stenokardia.

4 . Õendusabi sekkumise plaanja selle rakendamise viise

Probleemid patsient	Patsiendi probleemide lahendamise plaan (sõltuvad ja sõltumatud õendusmanipulatsioonid)
Põletikulise protsessi areng kopsudes. Eesmärk on vältida tüsistuste teket.	1. Pakkuge füüsilist ja emotsionaalset puhkust. 2. Tagage kehatemperatuuri mõõtmine 2 korda päevas koos temperatuurilehes registreerimisega. 4. Jälgige patsiendi vedelikutarbimist.
Vererõhu tõus.	1. Pakkuda emotsionaalset ja füüsilist rahu. 2. Tagage täisväärtuslik päeva- ja ööuni. 3. Jälgige regulaarselt vererõhku ja pulssi. 4. Tagada palati regulaarne ventilatsioon, lähedastelt üleviimiste kontroll. 5. Tagage diureesi kontroll. 6. Tagada patsiendi ettevalmistamine labori- ja instrumentaaluuringuteks (EKG, b/x vereanalüüs, UAC, OAM) 7. Korraldage dieettoitumine, piirates tarbitava soola, vedelate ja rasvaste toitude kogust vastavalt arsti ettekirjutusele.
Kiireloomuliste tingimuste tuvastamine. Eesmärk: vältida ohtu patsiendi elule.	1. Jälgige regulaarselt patsiendi teadvust, pulssi, vererõhku, hingamist. 2. Tehke igapäevane termomeetria.
Raske produktiivne köha.	1. Tagada vedelate ja rögalahtistite regulaarne tarbimine. 2. Tagada regulaarne ravimite tarbimine.

5. Hooldusplaani elluviimine

A. Ettevalmistusradiograafiale.

1) Selgitas teostatava protseduuri vajalikkust ja olemust.

2) Saadud selleks protseduuriks patsiendilt nõusoleku.

3) Valmistas patsiendi ette protseduuriks, hoiatades, et on vaja eemaldada metallist ehted.

4) Saatis patsiendi kabinetti, võttes kaasa tema haigusloo.

5) Ootas protseduuri lõpetamist. 6) Saatis patsiendi palatisse.

B. Üldise rögaanalüüsi koostamine ja kogumine.

Sihtmärk:õppetööks kvaliteetse ettevalmistuse, teavitamise ja kasvatuse tagamine, õppematerjali säilitamise ja kohaletoimetamise tagamine.

Näidustused: hingamisteede ja kardiovaskulaarsüsteemi haigused.

Varustus: puhas laia otsaga läbipaistev klaaspurk, desinfitseerimislahus 5% kloramiini lahus, 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahus.

Protseduuri ettevalmistamine:

1. Loo patsiendiga usalduslik suhe.

2. Hoiatage ja selgitage eelseisva uuringu tähendust ja vajalikkust ning hankige nõusolek protseduuriks.

3. Vii läbi briifing: pese hambaid 2 tundi enne röga kogumist (parem on üldse mitte harjata), vahetult enne röga kogumist loputa suud ja kurku keedetud veega.

Protseduuri läbiviimine:

1. Köhige ja koguge röga vähemalt 3-5 ml puhtasse purki.

Protseduuri lõpp:

1. Lisa saatekiri ja toimetage 2 tunni jooksul kliinilisse laborisse.

Majutatud saidil Allbest.ru

...

Sarnased dokumendid

Shakhuni keskhaigla kirurgiaosakonna õe töökoha organisatsioonilised ja psühholoogilised tingimused. Kägistatud songahaigusega patsiendi õenduskontroll ja õendusabi kaardi koostamine. Patsiendi ja tema pereliikmete koolitamine.

kursusetöö, lisatud 16.08.2015

Etioloogia, kliinilised ilmingud, ravi põhiprintsiibid, võimalikud tüsistused, lülisamba kaelaosa murdude ennetamine. Patsiendi võimalikud tegelikud ja potentsiaalsed probleemid, uurimismeetodid. Õendusabi sekkumise programm.

lõputöö, lisatud 13.06.2017

Töökorraldus, nõuded terapeutilise hambaravikabineti seadmetele, seadmetele ja töövahenditele. Patsiendi läbivaatus, diagnoosi määramine. Ambulatoorse kaardi kliinilise dokumentatsiooni ja patsiendi haigusloo täitmise reeglid.

abstraktne, lisatud 28.04.2011

Sooleinfektsioonide tekitajad. Sooleinfektsioonide edasikandumise mehhanism. Diagnoosimine, ravimteraapia ja ennetamine. Õendustegevuse ülesanded. Patsiendi seisundi hindamine ja tema probleemide tuvastamine. Õendusabi sekkumiste planeerimine.

kursusetöö, lisatud 13.06.2014

Ägeda apenditsiidi, koletsüstiidi, pankreatiidi, perforeeritud haavandi, seedetrakti verejooksu, peritoniidi, penetratsiooni sümptomid ja kliiniline pilt. Patsiendi õenduslik läbivaatus. Tema probleemide diagnoosimine. Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks.

esitlus, lisatud 12.04.2016

Õendusabi äri. Õenduse teooria ja õendusprotsess. Õendusprotsessi korraldus intensiivravis. Intensiivraviõe kohustused. Standardiseerimine õe professionaalses äris. Patsiendi probleemide tuvastamine. Õendusabi kaart.

kontrolltöö, lisatud 11.12.2003

Kroonilist gastriiti provotseerivad tegurid. Näärmeepiteeli regenereerimise rikkumine. Normaalse või suurenenud mao sekretoorse funktsiooniga kroonilise gastriidi kliiniline pilt. Diagnostika ja ravi, patsiendi probleemide õenduslik hindamine.

test, lisatud 23.08.2009

Õe soovituste uurimine patsiendi liigutamiseks. Patsiendi seisundi ja keskkonna hindamine. Patsiendi hoidmine tõstmisel ja toetamine kõndimisel. Pea ja õlgade tõstmine. Viige patsient voodi pea kohale.

esitlus, lisatud 15.03.2016

Patsiendi läbivaatus ja haiguse diagnoosimine. Patsiendi haiguslugu. Haiguse arengu ja käigu ajalugu. Patsiendi kaebused ja uuringute tulemused. Diagnoosi tegemine ja selle ravi. Alajäsemete varikoosne ekseem.

haiguslugu, lisatud 03.01.2009

Õppimise kognitiivse, emotsionaalse ja sotsiaalpsühholoogilise sfääri analüüs. Õppetöö liigid ja õpetamismeetodid. Õppeprotsessi etapid. Patsiendi ja tema pere vajaduste hindamine hariduses. Patsiendi teadmiste puudumisega seotud probleemide tõlgendamine.

Hariduslik haiguslugu

Terapeutiline patsient

Lõpetanud õpilane

Gelmutdinova L.M.

Rühm 41-C

Metoodiline juht

Gilmiyarova A.N.

Hinne___________________________

Raviasutuse nimi

Kiginskaja CRH

Haiguse õenduslugu nr 123 (hariduslik)

statsionaarne

Vastuvõtmise kuupäev ja kellaaeg 02.05.2015

Vabastamise kuupäev ja kellaaeg 14.05.2015

Osakonna terapeutiline osakond nr 4

Osakonda üle antud…………………………………………………

Voodipäevi kulus 13

Transpordiliigid: ratastoolis, toolil, võib minna

(rõhuta)

Veregrupp O (I) Rh-kuuluvus +

Ravimite kõrvalmõjud – eitab

(ravimi nimetus, kõrvaltoimete olemus…………………

1. Perekonnanimi, nimi, isanimi Arslanova Razina Rišatovna

2. Naiste sugu 3. Vanus 65 aastat (täisaastad, lapsed kuni 1 aasta - kuud, kuni 1 kuu - päeva).

4. Alaline elukoht: linn, küla(rõhuta)

Kiginski piirkond, Arslanovo küla, Molodežnaja tänav, 4

(sisesta aadress, piirkond, piirkond, asula, aadress

89625295789__________________________________________________

sugulased ja telefoninumber).

5. Töökoht, elukutse, ametikoht pensionär

________________________________________________________

(õpilastele õppekoht, lastele - laste nimi

asutused, koolid)

puuetega inimestele - puude liik ja rühm, näitlemine, jah, ei

(rõhuta)

6. Kes saatis patsiendi polikliinikusse nr 1

12 tundi pärast haiguse algust, vigastust;

haiglasse plaanipäraselt(rõhuta)

8. Meditsiiniline diagnoos Krooniline obstruktiivne bronhiit. DN - I

· Petitsiooni põhjus:

1. Patsiendi arvamus oma seisundi kohta – soovib paraneda

2. Oodatud tulemus – tahab taastuda

Teabe allikas (alla joonitud):

patsient, perekond, meditsiinilised dokumendid, meditsiinitöötajad ja muud allikad

Patsiendi suhtlemisoskus: Jah, Ei

Kõne: normaalne, puudu, katki (allajoonitud)

Nägemine: normaalne vähendatud, puudu

Kuulmine: normaalne langetatud, puudu

Patsiendi kaebused: köha, õhupuudus, palavik, üldine nõrkus, peavalu.

Hetkel:

· Haiguslugu:

Millal see algas – peab end haigeks viimased 15 aastat

Alguses oli see seotud tööga, tööd seostati ebasoodsate tempera-mi tingimustega.

Kuidas see edasi läks - sügisel - talveperiood eskaleerus

Läbi viidud uuringud - rindkere röntgen, maksa ja neerude ultraheli, UAC, vere biokeemia, makroskoopiline uuring.

Ravi, selle efektiivsus - ravi mõju on positiivne.

· Elulugu:

Tingimused, milles ta kasvas ja arenes (elutingimused) - normaalsed

Töötingimused, tööga seotud ohud, keskkond - koristaja, töö oli seotud ebasoodsate tempera-mi tingimustega.

Edasi lükatud, haigused, operatsioonid - pimesoole eemaldamine, opereeritud sõlmelise emakafibroidide eemaldamiseks.

Seksuaalelu (vanus, ennetamine, probleemid) -

Günekoloogiline ajalugu: (menstruatsiooni algus, sagedus, valulikkus, rohkus, kestus, viimane menstruatsioon, raseduste arv,

sünnitused, abordid, nurisünnitused, menopaus – vanus) algavad 13-aastaselt, viimane menstruatsioon 49-aastaselt, üks rasedus, nurisünnitused-0, abordid-0, menopaus 49-aastaselt.

Allergiline ajalugu:

toidutalumatus – eitab

ravimitalumatus – eitab

talumatus kodukeemia suhtes – eitab

Toitumisomadused: (mida ta eelistab) - erilisi eelistusi pole

Halvad harjumused: ei

kas patsient suitsetab (mitmest aastast, kui palju päevas) ei

suhtumine alkoholi (alla joonitud)

(ei kasuta, mõõdukalt, ülemäära)

Elustiil, vaimne staatus (kultuur, uskumused, meelelahutus, vaba aeg, moraalsed väärtused) usub Jumalasse

Sotsiaalne staatus (roll perekonnas, tööl/koolis, majanduslik seis) lesk, tal on poeg.

Pärilikkus (järgmiste haiguste esinemine veresugulastel: (alla joonitud) diabeet, kõrge vererõhk, südamehaigus, insult, rasvumine, tuberkuloos,

vähk, maohäired, verejooks, allergiad,

neeruhaigus, kilpnäärmehaigus).

· Füsioloogilised andmed. Objektiivne uuring:

(Asjakohase joon alla)

3. Teadvus: selge, segaduses, kadunud

4. Asend voodis: aktiivne, passiivne, sunnitud

5. Kõrgus 153 cm

6. Kaal 92 kg

7. Temperatuur 37,5

8. Naha ja limaskestade seisund:

turgor, niiskus - nahk on kuiv, turgor väheneb

värvus (hüpereemia, kahvatus, kollatõbi, tsüanoos)

defektid, lamatised (jah, Ei)

turse (jah, Ei)

lümfisõlmed (suurenenud, pole suurendatud)

9. Lihas-skeleti süsteem:

luustiku deformatsioon (jah, ei) muutusi pole

liigeste deformatsioon (jah, ei) mõlema käe randmeliigeste deformatsioon

lihaste atroofia (jah, Ei) seljavalu

10. Hingamissüsteem:

hingetõmmete arv: 26 korda minutis

sügavalt hingates, pinnapealne(rõhuta)

rütmiline hingamine (jah, ei)

hingelduse olemus: väljahingamine, sissehingamine, segatud

rindkere ekskursioon:

sümmeetria ( Jah, ei) sümmeetriline

köha ( jah, ei) märg

röga ( Jah, ei) raske eristada

röga iseloom: mädane, hemorraagiline, seroosne, vahutav, limane

lõhn (spetsiifiline) jah, Ei

Kopsude auskultatsioon:

hingetõmme: vesikulaarne, jäik - sümmeetriline

vilistav hingamine: olemasolu, puudumine - peened mullitavad räiged keskjoonel

11. Kardiovaskulaarsüsteem:

Normaalse täitmise ja pinge pulss (sagedus, täitumine, pinge, rütm, sümmeetria)

Südame löögisagedus 80 pulsi puudujääk

A / D kahel käel: vasak, 140/80 parem 140/90

Turse - puudub

12. Seedetrakt:

isu: muutumatu langetatud, suurenenud, puudu

neelamine: normaalne, raske

eemaldatavad proteesid (jah, Ei)

keel: kaetud (jah, ei) märg. Ei ole kaetud

oksendamine: (jah, Ei)

oksendamise olemus

tool: kaunistatud, kõhukinnisus, kõhulahtisus, uriinipidamatus, lisandid (veri,

mäda, lima)

kõht: suurenenud (%) ümardatud, veidi suurenenud

kõhupuhitus, astsiit - ei

asümmeetriline (jah, ei) - veidi suurenenud

valu palpatsioonil (jah, Ei)

pinges (jah, ei)

13. Kuseteede süsteem:

urineerimine:

tasuta, raske, valus, kiirendatud

uriini värvus: tavaline, muutunud, (hematuria), "lihalõng",

õlle värvus, läbipaistvus - läbipaistev

14. Endokriinsüsteem:

juuksetüüp: mehelik naiselik

nahaaluse koe jaotus on normaalne

kilpnäärme nähtav suurenemine (jah, ei)- nähtavat suurenemist pole

akromegaalia nähud: (jah, ei)

günekomastia: (jah, ei)

15. Närvisüsteem: psüühika ei ole häiritud

uni: normaalne rahutu,õhupuudusest tingitud unetus

treemor - normaalne

kõnnihäire: - kõnnak ei ole häiritud

parees, halvatus: - pole saadaval

1. Patsiendi ERAKORRALISTE (kiireloomuliste!) Hospitaliseerimise ajakiri - täisnimi patsient, sünniaasta või täisaastate arv, täpne elu- või registreerimiskoha aadress, kodune või lähedase telefoninumber, töökoht, elukutse ja ametikoht, töötelefon; saatva asutuse diagnoos, kelle poolt see saadeti.

KOHUSTUSLIK on märkida PEDIKULOOSI UURIMISE tulemused, märkida õe nimi.

JÄTA MEELE"

VAJALIK on märkida mitte ainult kättesaamise KUUPÄEV, vaid ka VASTUVÕTU AEG, kuni minutini!

KUI PATSIENDIL ON KINDLUSTUSPOLIIS, tuleb tiitellehele märkida poliisi number ja seeria.

2. Planeeritud haiglaravi ajakiri (vt andmeid lõigus nr 1).

3. Ajakiri "KEELDUSED" (andmed vt punktist Mv 1) - täidetakse järgmistel juhtudel:

patsiendi haiglaravist keeldumine,

suunava asutuse diagnostikaviga (patsient ei vaja haiglaravi),

Kui pärast kvalifitseeritud abi osutamist ei vaja patsient haiglaravi.

Lisatud on lisainfo:

Isikut tõendav dokument,

Kindlustuspoliisi number ja seeria.

JÄTA MEELDE!

Patsientide "keeldumisest" PEAB õde teatama elukohajärgsesse polikliinikusse ja haigusloost, kellele see info edastati.

4. TÄHERAAMAT (viitetabeli jaoks) – täisnimi patsient, sünniaasta või täisaastate arv, haiglaravi kuupäev ja kellaaeg, meditsiiniosakond, kus patsient hospitaliseeriti, tema seisund haiglaravi ajal.

5. KOHUSEL OLEVA PATSIENDI MEDITSIINIKAART (patsiendi haiguslugu) – täisnimi patsient, täisaastate arv, haiglaravi aeg ja kuupäev kuni minutini, sugu, kodune aadress ja telefoninumber või lähedaste või patsiendiga saatjate aadress ja telefoninumber; töökoht, elukutse, ametikoht, töötelefon; kelle poolt, lähetava asutuse diagnoos, pedikuloosiuuringu tulemus ja õe allkiri, toidu- ja ravimiallergia olemasolu või puudumine.

KUI ON ALLERGILINE REAKTSIOON või tõstke esile PUNASE pliiatsiga; teave ülekantud HEPATIIDI kohta, aasta, kuu, kontaktide MÄRGISTAMISEKS B-hepatiidi korral.

Märkida osakonna nimi, kuhu patsient p/o-st üle viiakse, ja osakonna number, patsiendi meditsiiniosakonda toimetamise aeg ja liik (vt lisa nr 1).

6. STATISTIKAKAART (vt lisa nr 2).

7. HÄDAATEADE SES-ile – täisnimi patsient, vanus, ELUKOHTA ja TÖÖKOHA aadress, telefoninumbrid, patsiendiga kokku puutuvate inimeste nimekiri, nende kodu- ja tööaadress, telefoninumbrid, TÄPSUSTAGE patsiendiga TEHTUD TEGEVUSED ja KONTAKT.

See teade täidetakse täide ja nakkushaiguste avastamisel!

Patsiendi asjad kogutakse kummeeritud kotti ja saadetakse desinfitseerimiseks. kaamera.

8. Patsiendi ASJUDE JA VÄÄRTUSTE KIRJELDUS (raha) - täidetud 3 eksemplari:

raamatupidamises,

Aastal "jää

Patsiendi haigusloos.

9. TEHNOLOOGILINE KAART (vt lisa nr 3).

LISAINFORMATSIOON.

Erakorralise meditsiini osakonda toimetatud ERITI RÕSKE SEISUNDIGA patsiendid viiakse koheselt, MÖÖDADES erakorralise meditsiini osakonnas läbivaatusest, kas BIC-sse (INTENSIVE CARDIOLOGY UNIT) või intensiivravi osakonda.

Sel juhul toimub vajaliku dokumentatsiooni täitmine osakonnas, kus patsient on haiglaravil.

Kui patsient võeti vastu teadvuseta ja "03" töötajatel tema kohta andmed puuduvad, siis haigusloo tiitellehele kirjutab õde (arst) tema perekonnanime asemel "TEADMATU".

Patsiendi teadvuse taastudes ning tema seisundi ja enesetunde paranedes sisestavad osakonna töötajad tema passiandmed patsiendi sõnadest haigusloo tiitellehele, mida seejärel kontrollitakse tema passi alusel.

JÄTA MEELDE!

KÕIK ANDMED TEADLIKUTA haiglasse sattunud patsientide kohta edastatakse politseile ja ÕNNETUSTE büroole.

Kui teadvuseta patsiendiga on kaasas SUGULASED või PEREKOND, siis kantakse tema sõnadest haigusloo tiitellehele patsiendi passi andmed ja seejärel kontrollitakse neid patsiendi passi alusel.

Õde p / o esitab:

P/o juht,

Vanemõde p/o,

Valvearst p/o.

JÄTA MEELDE!

P / o-s töötamine seab õele mitmesuguseid vastutustundlikke nõudeid. ON VAJA SELGELT TEADA OMA KOHUSTUSI, mis on otseses seoses p/o ülesannetega.

Vastuvõtuosakonna õe tööülesannete hulka kuulub lisaks märgitud tegevustele ja manipulatsioonidele PATSIENDI kohta TEATAV INFO TEAVITAMINE osakonda, kuhu ta on hospitaliseeritud.

Ta PEAB vastu võtma selle osakonna teabe osakonna NUMBER kohta, kuhu PO töötajad peaksid patsiendi toimetama.

LISA Nn 3 TEHNOLOOGILINE KAART (patsiendi järgi)

Haiguslugu number nr 1121 Perekonnanimi I.O.: Smirnov Ivan Ivanovitš

Kindlustuspoliis: nr 096754

Sooline abikaasa. Vanus (või sünnikuupäev) ______ 24 aastat ___

Piirkond_______ _______________________

Aadress: 117025. Lääne haldusrajoon. MOSKVA tn. Jartsevskaja. e.6. tuba 4, tuba 25, tel. 144-32-75

Passi nr 529857 XIX seeria – MJ

alam		Arst	To	Meditsiiniteenused	Kogus	kuupäev
	Kood	Perekonnanimi	Kood	Nimi

		Kostrova		vereproovide võtmine		1.V.96

Sissejuhatus

Praktikabaas: Riiklik Regionaalne Eelarveasutus Tervishoiuamet Starorusskaya Keskrajooni haigla.

Praktika eesmärk: kinnistada ja süvendada õppeprotsessis omandatud teadmisi, omandada oskusi igat tüüpi tegevustes.

Harjutuse eesmärgid:

Oskab läbi viia patsiendi läbivaatust, teostada õendusdiagnostikat ja patsiendihooldust, omada sõltuvaid, iseseisvaid ja üksteisest sõltuvaid õendusabi sekkumisi.

Oskab täita õendusraamatuid.

Oskab suhelda patsientide ja nende lähedastega, töökaaslastega ja teiste meditsiinimeeskondade liikmetega.

I Õe ülesannete täitmine teraapiaosakonnas

Töö terapeutilises osakonnas tootmisperioodil

praktika (bakalaureus) kaasa arvatud

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Õe ülesannete täitmine kirurgiaosakonnas

Töö tootmisperioodil kirurgiaosakonnas

praktika (bakalaureus)

kaasas __________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Õe ülesannete täitmine pediaatriaosakonnas

Tootmisperioodil töö pediaatriaosakonnas

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV Patsiendi õenduslugu (täpsustage osakond)

Näide statsionaarse haigla õendusloo kirjutamisest

Vastuvõtmise kuupäev ja kellaaeg ___________________________________

Väljastamise kuupäev ja kellaaeg ___________________________________________

Osakond __________________ palat ____________________

Osakonda toodud _____________________________________________

Teostatud ___________________________________________________

Transpordiliigid: ratastoolis, toolil, saab kõndida (allajoonitud)

Veregrupp ______ Rh kuuluvus ________________

Ravimite kõrvaltoimed

(ravimi nimetus, kõrvaltoimete olemus)

1. Perekonnanimi, eesnimi, isanimi ____________________________________________________________________

2. Sugu_________________

3. Vanus_________________________ (täisaastad, lastele: kuni 1 aasta-kuu, kuni 1 kuu-päevad)

4. Alaline elukoht: linn, küla (allajoonitud)

__________________________________________________________________

(sisestage aadress, näidates külastajatele - piirkond, piirkond, asula, sugulaste aadress ja telefoninumber)

5. Töökoht, elukutse või ametikoht _______________________________

(õpilastele - õppekoht; lastele - nimi

__________________________________________________________________

lasteasutus, kool; puuetega inimestele - puude tüüp ja rühm)

6. Kes patsiendi saatis ______________________________________________________________________

7. Saadeti haiglasse erakorraliste näidustuste saamiseks: jah, ei, ___________________________________________________________________

tundi pärast haiguse algust, vigastus: planeeritud haiglasse (alla joonitud)

8. Meditsiiniline diagnoos _______________________________________________________

9. Õendusdiagnoos _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Ühenduse võtmise põhjus:

Patsiendi arvamus tema seisundi kohta

Oodatud Tulemus___________________________________________________

2. Teabeallikas (alla joonitud):

patsient, perekond, haiguslood, meditsiinipersonal, muud allikad

_____________________________________________________________

Patsiendi võime taotleda: jah ei

Kõne (allajoonitud): normaalne, puudub, häiritud

Nägemine: normaalne, puudub, vähenenud

Kuulmine: normaalne, puudub, vähenenud

3. Patsiendi kaebused: hetkel _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Haiguslugu:

12. millal see alguse sai

13. kuidas see alguse sai

14. kuidas läks

15. käimasolevad uuringud

16. ravi, selle efektiivsus

5. Elulugu:

17. tingimused, milles ta kasvas, arenes (elutingimused) _______________________________________________________________

18. töötingimused, tööga seotud ohud, keskkond ________________

19. varasemad haigused, operatsioonid ____________________________________

20. Günekoloogiline ajalugu (menstruatsiooni algus _______, perioodilisus __________, valulikkus, rohke _______________, kestus __________, viimane menstruatsioon __________, rasedus _______________, abordid _______________)

21. allergiline ajalugu:

toidutalumatus

ravimitalumatus ________________________________________

talumatus kodukeemia suhtes ___________________________________

22. toitumisomadused (mida ta eelistab) _________________________

23. Kas patsient suitsetab (kui vanast, kui palju päevas _________________)

24. suhtumine alkoholi (allajoonitud): ei tarvita, mõõdukalt, ülemäära

25. eluviis (kultuur, uskumused, meelelahutus, vaba aeg, moraalsed väärtused) __________________________________________________________

26. pärilikkus (järgmiste haiguste esinemine veresugulastel:

diabeet, kõrge vererõhk, südamehaigused, insult, rasvumine, tuberkuloos, verejooks, aneemia, allergiad, vähk, maohaigused, neeruhaigused jne. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Objektiivne uurimus (vajadusele alla kriipsutada):

1. Teadvus: selge, segaduses, puudub

2. Käitumine: adekvaatne, ebaadekvaatne

3. Meeleolu: rahulik, kurb, endassetõmbunud, vihane, muu __________________________________________________________________

4. Asend voodis: aktiivne, passiivne, sunnitud

7. Temperatuur

8. Naha ja limaskestade seisund: turgor, niiskus

värvus (hüpereemia, kahvatus, tsüanoos, kollatõbi)

defektid (survehaavad)

9. Neelu seisund:

paistetus jah ei

hüpereemia jah ei

haarangute olemasolu jah ei

10. Pehmete kudede turse jah ei

kaela keskpaigani

rangluu juurde

rangluu all

11. Lümfisõlmede seisund:

valus jah ei

joodetud aluskudedele jah ei

muutunud nahk lümfisõlmede kohal jah ei

Lihas-skeleti süsteem:

luustiku deformatsioon (jah, ei)

liigese deformatsioon (jah, ei)

lihaste atroofia (jah, ei)

lihasjõud _____

nahk liigeste piirkonnas (hüpereemiline) jah ei

Hingamissüsteem:

sügavalt hingates

rütmiline hingamine

õhupuuduse olemus (ekspiratoorne, sissehingatav, segatud ekskursioon)

rindkere ekskursioon

27. sümmeetria

28. köha (jah, ei)

29. röga (mädane, hemorraagiline, seroosne)

30. lõhn (spetsiifiline) (jah, ei)

kopsude auskultatsioon:

31. hingamine: vesikulaarne, kõva

32. pleura hõõrdumise müra jah ei

33. krepitus jah ei

rindkere löökpillid:

34. kopsude piirid on nihkunud _______________________

35. vedeliku olemasolu jah ei ____________________

Kardiovaskulaarsüsteem:

pulss (sagedus, pinge, rütm, täituvus, sümmeetria)

impulss vastab T 0-le (jah, ei)

BP mõlemal käel: vasak _________ parem _______________

südame auskultatsioon:

toonid: selged, summutatud, kurdid

müra: olemasolu, puudumine

Seedetrakti:

isu: normaalne, vähenenud, ei

neelamine: normaalne, raske

eemaldatavad hambad, proteesid (jah, ei)

keelega kaetud (jah, ei)

toiduga seotud oksendamine (jah, ei)

oksendamise olemus (lisandid: veri, lima, astsiit)

rikkalik, vesine, napp (vajadusel alla joonida)

patoloogiliste lisandite olemasolu (lima, mäda, veri)

korrapärase kujuga

suurenenud maht: kõhupuhitus, astsiit

asümmeetriline (jah, ei)

valu palpatsioonil: epigastimaalses piirkonnas, kogu kõhu piirkonnas,

naba ümbruses, niude piirkonnas, vasakul, paremal

lihaspingeid

Kuseteede süsteem:

urineerimine: normaalne, raske, valulik

sagedane, häiritud, anuuria, päevane ülekaal öisest ________________________________________________

uriini värvus: normaalne, muutunud (hematuuria, "lihalakid", õlu)

igapäevane diurees __________________

läbipaistvus

Endokriinsüsteem:

juuksetüüp: mees, naine

nahaaluse rasva jaotus: mees, naine

kilpnäärme nähtav suurenemine (jah, ei)

akromegaalia nähud (jah, ei)

silma sümptom _________________________

eksoftalmos _______________________________

Närvisüsteem:

uni: normaalne, unetus, rahutu

treemor (jah, ei)

kõnnihäired (jah, ei)

parees, halvatus (jah, ei)

erutunud, pärsitud (vajadusel alla kriipsutada)

Sotsioloogiline uuring:

vallaline, abielus: laste arv _______

Suguelundid (reproduktiivsüsteem)

suguelundid (välimine läbivaatus)

piimanäärmed: deformatsioon

asümmeetria (jah, ei)

deformatsioon (jah, ei)

nibu eritis (jah, ei)

LABORI- JA INSTRUMENTAALÕPPE PLAAN

Probleemid:			Planeerimine	Rakendamine
päris	Lühiajaline	Pikaajaline
	Valu möödub 30 minutit pärast spasmolüütiku võtmist, patsienti valu ei häiri	patsienti ei häiri valu enne väljakirjutamist	Patsiendiga vestlus läbi viia, arsti ettekirjutuste range järgimine, dieet.	Patsient täidab ja täidab kõiki arsti ettekirjutusi ning peab kinni dieedist	Valu on kadunud, eesmärk on saavutatud
Nõrkus (halb enesetunne)	Seisund paraneb paar tundi pärast valu kõrvaldamist	Nõrkus (halb enesetunne) kaob väljaheitega	Viige läbi vestlus voodirežiimi järgimise vajadusest, korraldage meditsiiniline ja kaitserežiim, järgige arsti ettekirjutusi	täidab arsti ettekirjutusi, tagab juurdepääsu värske õhu kätte (tuulutab palatit 2 korda päevas), säilitab füüsilise ja vaimse rahu	Nõrkus (halb enesetunne) on möödas, eesmärk on täidetud
Muretsemine haiguse tulemuse pärast (hirm)	Rahustage patsienti	Sisestada patsiendi usaldust eduka tulemuse vastu	Rahustage, rääkige tema haigusest, uurimismeetoditest, ravist, rääkige sugulastega, toakaaslased	Ta asetas patsiendi enda juurde, kiitis, ütles, et kõik saab korda, rääkis oma raviarsti eelistest. Selgitas ravi eesmärki. Ütles sugulastele, et vajab nende toetust	Patsient on rahulik ja usub haiguse edukasse lõppu, eesmärk on saavutatud
alatoitumus (söögiisu vähenemine)	Söögiisu paraneb dieediga	Söögiisu paraneb dieedi pidamise ajal	Rääkige õigest toitumisest, dieedipidamisest, dieedi efektiivsusest	Järgib dieeti, teab dieedipidamise tõhusust	Söögiisu paranes, eesmärk täidetud

RAVIMIDE MÕJU HINDAMINE

ravimtoode		Toimemehhanism	Vastunäidustused	Täheldatud terapeutiline	Võimalikud kõrvaltoimed patsiendil		Täheldatud kõrvaltoimeid patsiendil		Võimalikud kõrvaltoimed koos õega
Tab. Metronidasoolid metronidasool	0,5 №10, ½ tabletti 2 korda päevas koos toiduga.	Antiprotoosne ja antimikroobne ravim	Ülitundlikkus, leukopeenia, neeru-/maksapuudulikkus.		kõhulahtisus, isutus, iiveldus, oksendamine, soolekoolikud, kõhukinnisus, unetus, peavalu, krambid, palavik				Allergia
Tab. Ranitidini ranitidiin	0,15 №20 1 tablett 2 korda päevas.	II põlvkonna H2-histamiini retseptorite blokeerija.	Ülitundlikkus, neeru- ja/või maksapuudulikkus		Iiveldus, alopeetsia, pearinglus, väsimus, unisus				Allergia
Tab. no-spa no-shpa	0,04 № 20 1 tablett 2 korda päevas	spasmolüütiline	Ülitundlikkus, raske maksa- ja neerupuudulikkus		peavalu, peapööritus, unetus. südamepekslemine, vererõhu langus.				Allergia
Tab. Allocholum allohol	Nr 30, 1 tablett 3 korda päevas	Kolereetiline aine, vähendab lagunemis- ja käärimisprotsesse soolestikus.	kalkuloosne koletsüstiit, obstruktiivne kollatõbi, äge hepatiit, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand	Tugevdab maksarakkude sekretoorset funktsiooni, suurendab refleksiivselt seedetrakti sekretoorset ja motoorset aktiivsust.	Kõhulahtisus, allergilised reaktsioonid.				Allergia
Tab. Prazikvanteli Prazikvanteel	0,06 nr 1, peale õhtusööki kell 22.00 esimene annus 1,5 tabletti. Teine annus kell 02.00 - 1 tablett. Kolmas annus - 06.00 - 1 tablett.	Antihelmintikumid	Ülitundlikkus ravimi suhtes, alla 4-aastased lapsed, maksapuudulikkus,		peavalu, pearinglus, unisus, müalgia, kõhuvalu, iiveldus, oksendamine; palavik, nahalööve				Allergia
Sol. Glükoos glükoosi lahus	infusioonilahus	parandab maksa antitoksilist funktsiooni, laiendab veresooni, suurendab diureesi.	Hüperglükeemia, suhkurtõbi, anuuria, hüponatreemia.	parandab ainevahetust		Hüperglükeemia, palavik, hüpervoleemia, äge vasaku vatsakese puudulikkus.			Allergia
Sol. Acidiascorbinici askorbiinhappe lahus	5–2 ml infusioonilahust	on redutseerivate omadustega, osaleb redoksprotsessides, vere hüübimises,	Tromboflebiit, kalduvus tromboosile, suhkurtõbi.		Hüperglükeemia, glükosuuria, arteriaalne hüpertensioon.			Allergia

RIIGIEELARVELINE KÕRGHARIDUSASUTUS

SIBERI RIIKLIK MEDITSIINIÜLIKOOL

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

"MEDITSIINI-FARMATSEUTILINE KOLLEDŽ"

ÕE JUURDE AJALUGU.

(koolitus)

"Õendus pediaatrias"

Õendusdiagnoos: valu epigastimaalses piirkonnas, isutus (kõrvetised), ärevus haiguse tulemuse pärast (hirm), nõrkus.

Esitaja - Nikolaeva A.S gr.81-02

Kontrollis õpetaja - Romanyuk. JA MINA

Tomsk-2013

Patsiendi nimi: Timofejev Jevgeni Aleksandrovitš

Korrus: abikaasa. vanus:13 aastat vana

Aadress Tomsk, Proletarskaja tn., 7

kättesaamise kuupäev: 05,06,2013

vabastamise kuupäev:---

veetis voodi - päeva:

vanemad (nimi, vanus, töökoht):

Ema: Timofeeva Nadežda Petrovna, 38-aastane, koduperenaine.

Isa: Timofejev Aleksander Semenovitš, 40-aastane, buldooserijuht.

Kaebused: sisseastumisel- valu epigastimaalses piirkonnas, mis tekib 30 minutit pärast rikkaliku ja rasvase eine võtmist. Valu kestab mitu tundi, kiirgades paremasse hüpohondriumisse. Valu leevendamiseks võttis patsient iseseisvalt no-shpu, almageli ja smecta, valu vähenes 40 minutit, seejärel intensiivistus uuesti. Pidev iiveldus, kõrvetised, õhuga röhitsemine, kibedus suus, söödud toidu oksendamine. Oksendamine leevendust ja valu vähenemine ei toonud.

hetkel: valu epigastimaalses piirkonnas, kõrvetised, isutus, ärevus haiguse tagajärgede pärast (hirm), nõrkus.

Haiguslugu

Millal see algas: Patsiendi sõnul on neid seedetrakti kaebusi (valu epigastriumis, iiveldus, kõrvetised, röhitsemine) täheldatud viimase 2 aasta jooksul. Olen korduvalt jõekala söönud.

Kuidas see algas: See haigus algas ägedalt. Pärast rasket sööki tekkis tugev epigastimaalne valu, millega kaasnes iiveldus, röhitsemine, kõrvetised ja nõrkus. Üksik oksendamine ei toonud leevendust.

Kuidas läks: 3 päeva jooksul oli laps kodus, need kaebused ei vähenenud. Oksendamine tekkis veel 2 korda. Valu leevendamiseks võttis ta smecta, no-shpu. Need ravimid aitasid ainult 30-40 minutiks, seejärel tugevnes valu uuesti. patsient pöördus piirkonna lastearsti poole ja saadeti Siberi Riikliku Meditsiiniülikooli kliinikutesse lasteosakonda kroonilise opisthorchiaasi diagnoosiga, ägenemise faas, kliiniliselt väljendunud vorm.