Apenditsiidi tunnused rasedatel ja eakatel lastel. Ägeda apenditsiidi kulgemise tunnused rasedatel, lastel ja eakatel. Kõhu palpatsiooni andmed

Seda peetakse kõige levinumaks kirurgiliseks haiguseks. Kõigist lapsepõlves ägeda kõhuga juhtudest opereeriti 75% juhtudest just selle haiguse tõttu.

Statistika ütleb, et mida vanem on laps, seda suurem on ägeda apenditsiidi oht. Nii et vanuses 1–3 aastat on esinemissagedus 0,6 1000 inimese kohta, 4–7 aastat - 2,6 1000 kohta ja 8–13 aastat kannatab 8 last 1000-st ägeda apenditsiidi erinevate vormide all.

Sisukord:

Põhjused, nende anatoomilised ja füsioloogilised eeldused

Nii täiskasvanutel kui ka lastel paikneb pimesool niudesoole (peensoole viimane osa) pimedaks (jämesoole esialgne sektsioon) ülemineku piirkonnas. Seda seedetrakti osa nimetatakse ileotsekaalseks nurgaks. Ägeda pimesoolepõletiku kõrge esinemissagedus lapsepõlves ja ka selle sümptomid sõltuvad selle anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest. Kõigist laste vanusekategooriatest eristuvad ägeda pimesoolepõletikuga haiguse nüansid kõige enam väikseid patsiente vanuses üks kuni kolm aastat.

Peamised tegurid, millest sõltuvad lapseea ägeda apenditsiidi kulg, on järgmised:

Appendikulaarne klapp on kudede paksenemine, mis paikneb pimesoolest väljumise kohas. Kui soolesisu on sisenenud pimesoole luumenisse, takistab appendikulaarne klapp selle väljumist vastupidises suunas, mis on täis:

  • vedela soole sisu stagnatsioon pimesoole luumenis;
  • moodustumist, mis omakorda võib esile kutsuda ka hävitavaid (destruktiivseid) muutusi pimesoole seinas.

Märge

Väiksem ägeda apenditsiidi esinemissagedus vanuses 1-3 eluaastat võrreldes teiste vanusekategooriatega on tingitud asjaolust, et sellel eluperioodil on apendikulaarklapp kas halvasti arenenud või puudub üldse, mistõttu soolesisu. , kui pimesoole õõnsuses, jätke see takistamatult . Selle tulemusena puuduvad eeldused stagnatsiooniks ja väljaheitekivide tekkeks.

Samuti on alla kolmeaastastel lastel umbsool liikuvam kui erinevas vanuses – see on tingitud selle pikemast soolestikust (sidekoe kile, mis kinnitab soolestikku kõhuseina külge). Tänu oma tüsistusteta nihkele on ileotsekaalsel nurgal koos pimesoolega võime vabalt rännata üle suurema osa lapse kõhuõõnest, mis mõjutab patoloogia kliinilisi ilminguid. Selliste laste pimesoole asukoha variandid võivad olla järgmised:


Kolmeaastaselt on pimesool koonusekujuline, mis aitab tal kiiresti vabaneda kogemata luumenisse sattunud soolesisust. Alates kolmandast eluaastast näib protsess venivat, selle luumen muutub silindriks, see aitab kaasa soolestiku säilimisele selles ja selle tagajärjel ummikutele, mis on täis põletikku.

Vaatamata kõigile ülaltoodud teguritele, mille tõttu alla kolmeaastased lapsed põevad ägedat pimesoolepõletikku harvemini kui teistes vanuserühmades, suureneb apenditsiidi risk, kui selline laps:

  • pimesool on õhukesed seinad;
  • protsessi lihaskiht on halvasti arenenud.

Ägeda apenditsiidi sagedane areng igas vanuses lastel sõltub järgmistest teguritest:


Haiguse areng

Ägeda apenditsiidi tekkeks on palju teooriaid. Arstid kalduvad selle haiguse tekkeks lastel kahel mehhanismil:

  • neurovaskulaarne;
  • seisma jäänud.

Neurovaskulaarse teooria kohaselt tekib noortel patsientidel äge apenditsiit järgmiste tegurite järjestikuse arengu tõttu:

  • seedetrakti häired;
  • muutused närviimpulsside läbimises pimesoole närviaparaadis.

Seedesüsteemi häirete tõttu (eriti toitumishäiretega) täheldatakse seedetrakti ja selle veresoonte silelihaste spasme. See jõuab ka pimesoole. Kuna lapsepõlves ei ole pimesoole verevarustus nii väljendunud kui teistes seedetrakti osades, on selle toitumine häiritud. Pimesool on hapniku- ja toitainetepuuduse suhtes üsna tundlik – see on pimesoole kiiresti areneva nekroosi (nekroosi) seletus. Alatoitumuse tõttu suureneb limaskesta läbilaskvus, mis tähendab paranenud tingimusi mikrofloora tungimiseks elundi kudedesse, mis süvendab protsessis toimuvaid destruktiivseid protsesse.

Stagnatsiooniteooria kohaselt siseneb soolesisu pimesoole luumenisse ja jääb seal viibima. See põhjustab:

  • kongestiivne rõhu tõus protsessi luumenis;
  • lümfidrenaaži halvenemine.

Need tegurid põhjustavad omakorda pimesoole kudede turset ja venoosse väljavoolu halvenemist. Lõpptulemus on kõigi protsessi normaalsete protsesside ebaõnnestumine (soolesisu ja venoosse vere väljavool), mis põhjustab survet arteriaalsetele veresoontele, mis tähendab protsessi verevarustuse ja toitumise halvenemist. Need tingimused aitavad kaasa mikroobse infektsiooni kiireimale levikule. Selle tulemusena ei talu pimesoole sein selliseid patoloogilisi seisundeid, muutub põletikuliseks ja hävib.

Laste apenditsiidi tüübid on järgmised:

  • katarraalne- välimine (seroosne) membraan on turse ja limaskest on haavandiline;
  • flegmoonne- esineb mädane põletik kõigis protsessikihtides. Pimesool on pinges ja paksenenud, kaetud valgete fibriinikiududega. Limaskestas ei täheldata mitte ainult mädahaavandeid, vaid ka kudede fragmentide osalist tagasilükkamist;
  • gangreenne- väga sageli arenevad pimesooles hävitavad protsessid. Protsess on tumehall, "määrdunud" värvusega, kaetud mäda ja fibriiniga, mitmel pool on selle sein allutatud nekroosile.

Ägeda apenditsiidi sümptomid lastel

Kui täiskasvanutel on pimesoolepõletikku piltlikult iseloomustatud kui “kameeleonit kõhuõõnes”, siis laste pimesoolepõletiku puhul on see kameeleon kaks korda. See tähendab, et pimesoolepõletik võib noortel patsientidel avalduda mitmesuguste ootamatute vormidena, kui isegi kogenud lastekirurgid ei suuda õiget diagnoosi panna.

Ägeda apenditsiidi kliinilised ilmingud lastel põhinevad aga järgmistel sümptomitel:

  • kehatemperatuuri tõus;
  • soolestiku häired.

Valu omadused:

Oksendamise tunnused:

  • alla kolmeaastastel lastel - võib täheldada 3-5 korda;
  • üle kolmeaastastel lastel - üks või kaks korda;
  • on refleksilise iseloomuga - see tähendab, et see ei too leevendust.

Hüpertermia tunnused:

  • alla kolmeaastase lapse kehatemperatuur on palavikuga (võib tõusta kuni 38 kraadini Celsiuse järgi);
  • hüpertermia kolmeaastasel lapsel - subfebriil (peamiselt 37,3-37,4 kraadi Celsiuse järgi);
  • vanematel kui kolmeaastastel lastel esineb lahknevus hüpertermia ja pulsi vahel - temperatuuri tõusuga 1 kraadi võrra kiireneb pulss 8-10 lööki minutis. Selle põhjuseks on lapse keha endiselt mittetäielik üldine reaktsioon pimesoole lokaalsetele muutustele.

Tühjendamise omadused:

  • alla kolmeaastasel lapsel täheldatakse seda mõnel juhul (kuni 70% juhtudest), kuigi normaalse tühjenemise juhud pole haruldased;
  • üle kolme aasta vanuselt jääb väljaheide enamasti normaalseks. Samuti võib diagnoosida tühjenemise viivitust, kuigi kui lapsel õnnestus taastuda, on märgata, et väljaheide pole nii tihe kui klassikalisel juhul.

Märge

Väljaheidete kinnipidamine on seletatav jämesoole aktiivsuse refleksi nõrgenemisega (see näib kaitsvat end tarbetute liigutuste eest, mistõttu selle funktsioonid nõrgenevad).

Mõned alla kolmeaastaste laste ägeda apenditsiidi tunnused, mis võivad diagnoosimisel abiks olla:

Diagnostika

Ägeda pimesoolepõletikku ei ole alati võimalik diagnoosida ainult lapse kaebuste järgi. Haiguse diagnoosimisel aitavad füüsilise läbivaatuse andmed - kõhuõõne uurimine, palpatsioon (palpatsioon), löökpillid (koputamine) ja auskultatsioon (fonendoskoobiga kuulamine).

Kontrolli üksikasjad on järgmised:

  • laps on apaatne - isegi kui ta nutab valust, siis loiult;
  • väike patsient lamab paremal küljel, kaarekujuliselt kummardunud, surudes jalgu ja surudes kätega kõhtu;
  • alla kolmeaastastel lastel on keel kuiv, kaetud, pärast - märg, kaetud;
  • magu enamikul juhtudel ei ole paistes, osaleb hingamistegevuses.

Kõhu palpatsiooni andmed:

  • suurenenud valu paremas niude piirkonnas (isegi kui laps kaebas enne palpatsiooni valu naba piirkonnas);
  • kõhu eesseina lihasmasside pinge;
  • iseloomulik on järgmine märk: arsti palpeerimisel paremas niudepiirkonnas tõmbab laps parema jala üles ja arsti käsi lükkab parema käega eemale;
  • kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid - eriti Shchetkin-Blumbergi sümptom (suurenenud valu, kui palpeeriv käsi on kõhule surutud).

Auskultatsiooni andmed arendamise ajal on väheinformatiivsed - soolestiku helid ei muutu. Pimesoole olulise hävitamise (hävitamise) korral võib täheldada peristaltika nõrgenemist ja peritoniidi korral ainult üksikuid soolestiku müra.

Soovitatav on läbi viia lapse pärasoole digitaalne uuring- sel juhul on parempoolses pärasoole piirkonnas tugev valu, eriti pimesoole vaagnapiirkonnas. Samuti aitab digitaalne rektaalne uuring arstil tüdrukute diagnoosimisel orienteeruda, kui kahtlustatakse vaagnaelundite haigusi.

Kaebused ja füüsilise läbivaatuse meetodi andmed võimaldavad panna õige diagnoosi. Instrumentaalsed ja laboratoorsed uurimismeetodid on lastel ägeda apenditsiidi diagnoosimisel kaasatud mitte nii sageli kui teiste haiguste puhul.

Kasutatud instrumentaalsetest meetoditest:

Laboratoorsetest diagnostikameetoditest on informatiivne:

  • - tuvastatakse leukotsüütide arvu suurenemine ja ESR (erütrotsüütide settimise kiirus).
  • Samuti tehakse eemaldatud protsessi histoloogilist uuringut, mis näitab mädase ja nekrootilise koe olemasolu, kuid see viitab operatsioonijärgsele täpsustavale diagnoosile.

Diferentsiaaldiagnoos

Kuna umbsool koos apendikulaarse protsessiga võib lastel olla ebastandardses asendis (eriti kolmeaastaselt), võivad sümptomid sarnaneda muude haiguste tunnustega - esiteks on need:

  • äge ja (kooliealistel lastel);
  • (soole lümfisõlmede põletik);

Viimane haigus võib väga täpselt simuleerida ägedat pimesoolepõletikku (tekib äge kõhuvalu, nagu pimesoole põletiku puhul), mis raskendab oluliselt diagnoosi.

Ägeda apenditsiidi ravi lastel

Ägeda apenditsiidi sümptomitega tuleb laps haiglasse paigutada. Isegi kui sümptomid on kahtlased ja tekitavad küsimusi, on arstide dünaamilise jälgimise jaoks siiski vajalik haiglaravi. Kui nähud ei edene, siis vaatletakse 12 tundi korduvate uuringutega iga 2-3 tunni järel.

Kui diagnoos on kinnitatud, alustatakse kohe ravi:

  • konservatiivne;
  • töökorras.

Laste ägeda apenditsiidi peamine ravimeetod on operatsioon. Konservatiivsed meetodid on abistavad ja ei saa mingil viisil asendada kirurgilist taktikat.

Pimesoole põletiku kirurgiline ravi on selle kirurgiline eemaldamine, millele järgneb kõhuõõne drenaaž. Kui operatsiooni ajal leiti pimesooles väikesed katarraalsed muutused, on näidustatud kõhuõõne täiendav intraoperatiivne uuring muude patoloogiate suhtes:

Kuna apendektoomia on erakorraline operatsioon, mida tehakse sageli mitu tundi pärast lapse haiglasse sattumist, nimetatakse konservatiivseid meetodeid traditsiooniliselt operatsioonijärgseks raviks. See:

  • voodipuhkus, kuid üleminekuga varajasele voodist tõusmisele ja mootorirežiimile;
  • sidemed;
  • valuvaigistid;
  • nälg järkjärgulise üleminekuga toitmisele (niipea, kui gaasid läbivad);

Antibakteriaalseid ravimeid võib hakata välja kirjutama isegi operatsiooniks valmistumise perioodil, et vältida operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste teket lapsel.

Nende määramise tunnused olenevalt ägeda apenditsiidi tüübist:

  • katarraalsega - pole näidatud;
  • flegmonaalsega - 24-48 tundi;
  • gangreense - 3-5 päeva jooksul (sõltuvalt hüpertermia seisundist ja kestusest).

Märge

Opereeritud õpilane tuleks mõneks ajaks vabastada kehalise kasvatuse tundidest ja füüsilise pingutusega seotud sotsiaaltööst.

Ärahoidmine

Isegi ennetavate meetmete järgimisel püsib lapse ägeda apenditsiidi oht (samas, nagu ka täiskasvanul). Kuid järgmised ennetusmeetmed aitavad vähendada selle kirurgilise haiguse tekke riski:

  • lapsele tasakaalustatud toitumise pakkumine rasvase toidu piiramisega;
  • õigete toitumisharjumuste kujundamine (õige toitumine, toidu kiirustamatu omastamine ja selle põhjalik närimine);
  • krooniliste haiguste diagnoosimine ja ravi.

Prognoos

Õigeaegse diagnoosimise ja kirurgilise ravi korral on prognoos lapse tervisele ja elule soodne. See süveneb hilinemisega (näiteks liiga pikk ootamistaktika, millest noored kogenematud kirurgid kinni peavad, alahinnates juba olemasolevat kliinilist pilti). Samuti halveneb prognoos järsult, kui vanemad püüavad last kodus ravida. Seda ei saa teha. Eriti väljendunud negatiivseid tagajärgi võib esile kutsuda sooja või kuuma küttepadja paigaldamine kõhuvalu kohale.

Äge apenditsiit lastel täheldatud igas vanuses, kuid eriti sageli 10-13 aastaselt. Nende esinemissagedus on 0,5-0,8 1000 lapse kohta (Yu. Isakov et al., 1993). Suremus varieerub sel juhul 0,08%-st vanemas vanuserühmas kuni 3-4%-ni esimese 3 eluaasta lastel.

Kodumaise lastekirurgia rajajad T. Krasnobajev ja S. Ternovski soovitasid alustada kõhu palpeerimist vasakust poolest, asetades sellele terve peopesa, õrnalt silitades ja sõrmeotstega väga kergelt vajutades, püüdes tabada kõhupiirkonna pingete erinevust. vasak ja parem pool. Samuti soovitasid nad kõhtu palpeerida kahe peopesaga korraga, kusjuures kõhuseina lihaste pingete erinevus on kergemini tuvastatav. Sissehingamisel, kui kõhuseina lõdvestub, on pingete erinevus märgatavam.

Kohalik valu kõhu palpeerimisel väljendub nutmises, jala ülestõmbamises ja arsti käe eemaletõukamises. Kõhuseina pinget saab inspiratsioonil paremini määrata kõhu vasaku ja parema poole võrdleva palpatsiooniga. Rahutuid lapsi on kõige parem uurida ema süles või une ajal. Ägeda apenditsiidi puudumisel ei reageeri laps palpatsioonile ega ärka üles. Vastasel juhul jääb kõhuseina jäikus püsima ja laps ärkab suurenenud kõhuvalu peale, hakkab jalgu väänama.

Juhtiv ägeda apenditsiidi diagnoosimisel lastel, aga ka täiskasvanutel; jäävad alles kõhukelme triaadi sümptomid: valulikkus, kõhuseina pinge ja Shchetkin-Blumbergi sümptom.

Esimese 3 eluaasta lastel täheldatakse ägeda apenditsiidi kulgemise kahte olulist tunnust: üldiste sümptomite ülekaal lokaalsete sümptomite ees ja põletiku kiire üleminek pimesoolest endast ümbritsevale kõhukelmele. Väikelastel algavad paljud haigused üldiste sümptomitega (letargia või ärevus, oksendamine, lahtine väljaheide, kõrge temperatuur kuni 40 °C, kõhuvalu). Tavaliselt keelduvad nad söömast ja lamavad paremal küljel, jalad kõhuni üles tõmmatud. Mürgistus väljendub naha, limaskestade kahvatuses ja tsüanoosis, tahhükardias, pulsi ja temperatuuri olulises erinevuses.

Lastel kaasnevad ägedate protsessidega kõhuõõnes ja kõhuväliste haigustega sageli väljendunud üldreaktsioon ja kõhu sümptomid (temperatuur, kõhupuhitus, oksendamine, kõhuvalu, kõhuseina pinge, väljaheide ja gaasipeetus. Seetõttu kasutatakse laialdaselt bimanaalset palpatsiooni neis - samaaegselt läbi pärasoole ja kõhuseina, mis on eriti väärtuslik väikelastel.

Kõhuvalu ja kõhupuhituse korral kasutatakse sageli toatemperatuuril 1% lauasoola lahusest puhastavat klistiiri. Soole düskineesia, koprostaasi ja kõhuväliste haiguste korral pärast soolte tühjendamist lapse seisund paraneb, kõhu suurus väheneb, mis võimaldab veenduda, et kõhuseinas pole pingeid ja valu. Ägeda kirurgilise patoloogia korral pärast klistiiri kliiniline pilt ei muutu või süveneb. Seega ei mängi puhastav klistiir mitte ainult diagnostilist, vaid ka tervendavat rolli. Seetõttu on soovitatav klistiir määrata alles pärast õõnesorgani perforatsiooni välistamist (mõnikord kasutatakse selleks röntgenuuringut).

Ägedate kirurgiliste haiguste põhjustatud kõhuseina tõelise pinge väljaselgitamiseks vaadatakse lapsi sageli loomuliku või ravimiune ajal. Laste uurimine klistiiri ja narkootilise une seisundiga on lubatud ainult haiglas (!).

Diagnostiliste raskuste tõttu kuulub iga alla 3-aastane kõhuvaluga laps kohustuslikule haiglaravile kirurgiaosakonnas aktiivseks dünaamiliseks jälgimiseks ja ägeda kirurgilise patoloogia välistamiseks. Ka lapsed, olenemata vanusest, kuuluvad haiglaravile ja igakülgsele läbivaatusele, kui nad kaebavad korduvalt kõhuvalu.

Rasedate naiste äge apenditsiit.Ägeda pimesoolepõletikku ravitavate naiste hulgas on rasedaid ligikaudu 2%. Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimine on neil raskendatud kliinilise pildi hägustumise tõttu raseda naise kehas toimuvate hormonaalsete, füsioloogiliste, anatoomiliste ja metaboolsete muutuste tõttu. Ilmselt on kõhu eesseina lihaste lõdvestumine, progresseeruv koos raseduse kestuse pikenemisega, pimesoole ja pimesoole nihkumine ülespoole (vaata pilti 6) ning nende ja kõhuseina vahelise kauguse suurenemine mängib suurt rolli haiguse klassikalise pildi muutmisel. Esimesel poolel rasedusest võib ägeda pimesoolepõletiku sümptomeid (iiveldus, oksendamine, kõhuvalu) segi ajada toksikoosiga. Ja vastupidi, toksikoosi sümptomid võivad simuleerida ägedat pimesoolepõletikku. Apenditsiit on eriti ohtlik raseduse lõpus, kui kõhuvalu võib simuleerida sünnitusvalusid. Lisaks võib põletiku ülekandumine vaagna kõhukelmele põhjustada emaka kokkutõmbeid ja enneaegset sünnitust. Suurimad diagnostilised raskused tekivad just raseduse teisel poolel.

Diferentsiaaldiagnostikas tuleb meeles pidada, et pimesoolepõletikuga kaasnev valu on püsiv, rasedusega - krambid. Ägeda pimesoolepõletiku korral on rasedad naised voodis passiivsed, vältige asendit paremal küljel, kus valu süveneb põletikulise protsessi kokkusurumine emaka poolt. Mida pikem on rasedusaeg, seda lähemal on hüpohondriumile lokaalne valulikkus ja kerge pinge eesmise kõhuseina lihastes, mida täheldatakse ainult pooltel patsientidest.

Ägeda pimesoolepõletiku diagnoos või isegi selle kahtlus rasedal on näidustus kiireks haiglaraviks kirurgiaosakonnas. Olenemata gestatsiooniajast on ägeda pimesoolepõletiku diagnoos näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Nagu teate, ei kujuta raseda naise õigeaegne apendektoomia suurt ohtu ema ja loote elule. Kirurgilise vigastuse oht raseduse teisel poolel oli liialdatud. Samal ajal on operatsiooni viivitus tõsiste tagajärgedega.

Äge apenditsiit eakatel ja seniilsetel patsientidel. Selle kategooria inimeste ägeda põletikulise protsessi arenguga pimesooles kaasneb palju sagedamini kõigi selle kihtide nekroos, millele järgneb perforatsioon. Kliiniline pilt on tavaliselt hägune. Valusümptom, kuigi see on ägeda apenditsiidi pidev ilming, ei ole väljendunud. Temperatuur jääb sageli normaalseks või tõuseb veidi, pulss kiireneb veidi, leukotsüütide arv jääb normaalseks või tõuseb veidi. Kõhukinnisuse kalduvus segab kliinilist pilti veelgi. Lihaspinged ja kõhukelme ärrituse sümptomid on vähem intensiivsed, mis on seletatav atroofia ja lihaste elastsuse vähenemisega.

Ägeda apenditsiidi kliiniku tunnused protsessi vasakpoolses asukohas - pimesoole lokaliseerimine kõhu vasakus pooles võib olla tingitud siseorganite vastupidisest asukohast või sooletoru mittetäielikust pöörlemisest embrüonaalse arengu ajal.

Emakasisese elu teisel perioodil paikneb pimesool ja osa jämesoolest kõhu vasakus servas.

Siseorganite vastupidise paigutusega tekib tüüpiline ägeda apenditsiidi kliinik, kuid ainult vasakul küljel. Selline ebatüüpiline sümptomite lokaliseerimine võib isegi kogenud kirurgide jaoks häirida.

Diagnostilisi kahtlusi saab lahendada ainult siis, kui saadakse kinnitus elundite täieliku vastupidise paigutuse kohta. Süda asub paremal ja maks vasakul.

Kui vasakul asuvad ainult tõusev ja pimesool, tekivad õige diagnoosi tegemisel märkimisväärsed raskused. Ägeda pimesoolepõletiku diagnoosimiseks võib sellises olukorras teha laparoskoopia või laparotoomia.

Mõnel juhul, hoolimata siseorganite vastupidisest asukohast, lokaliseerub valu ägeda apenditsiidi korral paremal. See on tingitud asjaolust, et perifeerse valu pool selles arenguanomaalias jääb muutumatuks.

Õnneks on sellised anomaaliad siseorganite vastupidise paigutusega äärmiselt haruldased.

Äge pimesoolepõletik on harvem kui täiskasvanutel, eriti harva esineb kuni 5 aastat hästi tühjenenud lehtrikujulise protsessi ja selles vanuses protsessi lümfoidse aparatuuri nõrkuse tõttu.

Selle esinemissagedus on 0,5-0,8 1000 lapse kohta, suremus varieerub 0,008-st vanemas vanuserühmas kuni 3-4%-ni esimese kolme eluaasta lastel.

SÜMPTOMID JA DIAGNOOS

Lastel on ägeda kliinilised ilmingud rohkem väljendunud. Krambiva iseloomuga kõhuvalu, ei oma selget dünaamikat, lapsed ei suuda valu lokaliseerida. Oksendamine lastel kordub sagedamini, väljaheide ei kipu hilinema, väikelastel veelgi sagedamini. Lapse asend on iseloomulik: ta lamab paremal küljel või selili, tuues jalad kõhule ja asetades käe paremale niudepiirkonnale, kaitstes seda läbivaatuse eest.

Lapse kõhu katsumist tuleks alustada selle vasakust poolest, pannes sellele terve peopesa ning õrnalt silitades ja väga kergelt vajutades sõrmeotstega, tehes kindlaks pingete erinevuse vasakul ja paremal küljel.

Ettevaatliku palpatsiooniga tehakse kindlaks suurenenud tundlikkus, lihaspinged ja suurim valu paremas niudepiirkonnas. Kohalik valu kõhu katsumisel väljendub lapse nutus. Rahutuid lapsi on kõige parem uurida ema süles või une ajal.

Juba haiguse esimestel tundidel väljenduvad järsult Shchetkini - Blumbergi, Voskresenski, Krymovi, Rovziigi, Sitkovski, Bartomieri - Michelsoni sümptomid. Kehatemperatuur 39-40 C, mõõdukas leukotsütoos. Alla 3-aastastel lastel on haiguse üldised sümptomid ülekaalus kohalikest; neil on põletik pimesoolest läheb kiiresti ümbritsevasse kõhukelmesse.

Lastel viib arst läbi ägeda apenditsiidi diferentsiaaldiagnoosi koos ägeda kopsupõletiku, gastroenteriidi, düsenteeria, hemorraagilise kapillaartoksikoosiga.

Ägeda kopsupõletiku korral tuleb meeles pidada, et haigus ei avaldu mitte ainult kõhule levivate valude, vaid ka köha, huulte siniste, ninatiibade, õhupuuduse korral; hingamissageduse ja pulsi muutuste suhe (kopsupõletikuga 1:2, tervetel lastel 1:4). Kopsudes on kuulda vilistavat hingamist, hingamise nõrgenemist.

Gastroenteriit ja düsenteeria algavad reeglina mitte kõhuvaluga, vaid oksendamise ja lahtise väljaheitega koos lima ja verega. Kõhuvalu ilmneb hiljem ja on selgelt krampliku iseloomuga, millega kaasneb võlts roojamistung (tenees). Temperatuur on tõusnud, leukotsütoos puudub.

Kapillaartoksikoosi korral põhjustavad kõhuvalu paljud väikesed subseroossed hemorraagiad, neil puudub selge lokaliseerimine. Nahal on kehatüve ja jäsemete sümmeetrilistel osadel hemorraagilised eksanteemid, rektaalsel uurimisel tuvastatakse pärasooles verd.

RAVI

Sageli kasutatakse kõhuvalu ja kõhupuhitus, puhastav klistiir 1% lauasoola lahusest toatemperatuuril; soole düskineesia, koprostaasi ja kõhuväliste haigustega pärast soolestiku tühjendamist lapse seisund paraneb, kõhu suurus väheneb, mis tagab, et ei tekiks kõhuseina pinget ja valu.

Pärast klistiiri ägeda kirurgilise patoloogia korral pilt ei muutu või isegi halveneb. Kuid klistiiri saab määrata ainult siis, kui õõnesorgani perforatsioon on välistatud. Diagnostiliste raskuste tõttu alluvad alla 3-aastased kõhuvaluga lapsed haiglaravile kirurgiaosakonda jälgimiseks; Kõik lapsed, olenemata vanusest, kuuluvad haiglaravile korduvate kõhuvalukaebustega.

Laste kirurgiline taktika on aktiivsem kui täiskasvanutel, kuna neil muutub pimesoolepõletik destruktiivseks haiguse esimesel päeval, apenditsiit moodustub juba haiguse teisel päeval, kirurgiline ravi on näidustatud isegi tekkiva appendikulaarse tihendi korral.

Nakkushaigustega lastel võib tekkida äge apenditsiit. 5-10% patsientidest areneb see ägeda nakkusliku gastroenteriidi ja enterokoliidi taustal. Teistest sagedamini mängivad ägeda apenditsiidi tekkes rolli salmonelloos, jersinioos ja düsenteeria.

Nakkusliku gastroenteriidi apenditsiidi tekkemehhanismis on patogeensete organismide kiire tungimine seina, soolestiku peristaltika suurenemine, mis põhjustab väljaheitekivide paiskumist pimesoole ja pimesoole seina verevarustuse halvenemist, pimesoole lümfoidkoe, tuulerõugete seroosmembraani kahjustus, pimesoole kokkusurumine lümfisõlmede suurenemise tõttu.

Ägedate soolestiku nakkushaiguste korral tekib kõhukelme põletik endogeense mikrofloora pikaajalisel sissevõtmisel selle seina defekti kaudu. Suured kaebused erineva lokaliseerimisega kõhuvalu, palavikuga; iiveldus, oksendamine, sagedane vedel väljaheide, üldine halb enesetunne, ärevus, dehüdratsiooni nähud. Nende sümptomitega patsiendid peavad läbima kõhu ultraheliuuringu ja uuriva laparoskoopia. Patsiendid saabuvad hilinemisega, 2.-14. päeval haigestumise hetkest.

Apenditsiidi kahtluse ja nakkushaiguste esinemise uurimisel ja ravimisel kasutatakse järgmist taktikat:

Ärevus, isutus, söömisest keeldumine, oksendamine, kõhuvalu, korduv lahtine väljaheide nõuavad haiglaravi multidistsiplinaarses haiglas, antibiootikume ja valuvaigisteid ei tohi kodus välja kirjutada;

Üldise vereanalüüsi läbiviimine, joobeseisundi leukotsüütide indeksi loendamine;

Ägeda pimesoolepõletiku ja nakkushaiguste kahtlusega patsientidel kõhuõõne organite ultraheliuuring;

Mädaste operatsioonijärgsete tüsistuste arvu vähendamiseks nakkushaigustega seotud ägeda apenditsiidiga patsientidel kasutage kaasaegseid antibakteriaalseid ravimeid - tsefalosporiine (III, IV põlvkonna tsefalosporiine), penitsilliinide ja klavulaanhappe kombineeritud preparaate, fluorokinoloone. Need ravimid toimivad bakteritsiidselt enamiku sooleinfektsioonide patogeenide suhtes;

Keerulistel diagnostilistel juhtudel tehakse diagnostiline laparoskoopia, mis võib muutuda terapeutiliseks laparoskoopiliseks apendektoomiaks;

Vajalik on väljaheidete ja oksendamise ekspressmikroskoopia. Apenditsiidiga opereeritud patsientide sooleinfektsiooni ravi peab olema etiotroopne, patogeeni eraldamisel tuleb kindlaks teha selle tundlikkus antibiootikumide ja bakteriofaagide suhtes.

Kindlasti taastage vee tasakaal, eelistatavalt rehüdron; glükoosi soolalahuste transfusioon. Enterosorbendid - smecta, filtrum, aktiivsüsi enterotoksiinide kõrvaldamiseks. Bioloogilised tooted - normofloriin A ja B, linex, probifor, bifidumbakteriin, laktobakteriin soolestiku mikrofloora normaalse koostise taastamiseks.

Seedeensüümid - pankreatiin, mezim-forte, kreon - taastavad kõhunäärme talitlushäireid, mis sageli kaasnevad sooleinfektsioonidega. Antibakteriaalseid ravimeid määratakse esimesest päevast peale operatsiooni, need mõjuvad otseselt soolepõletike tekitajatele soolestiku luumenis.

- äge (harvemini alaäge, krooniline) põletik pimesooles (pimesool). Apenditsiit lastel esineb kõhuvalu, ühe- või kahekordse oksendamise, sagedase väljaheite, temperatuurireaktsiooni, aktiivsuse vähenemise ja ärevusega. Diagnoos hõlmab kõhu palpeerimist, rektaalset digitaalset uuringut; vere ja uriini üldanalüüsi uuring; Kõhuõõne ultraheli-, röntgen- või CT-skaneerimine; diagnostiline laparoskoopia. Apenditsiidi tuvastamiseks on vajalik apendektoomia, eelistatavalt laparoskoopiline.

Üldine informatsioon

Mõned nakkushaigused (tüüfus, jersinioos, tuberkuloos, amööbias) võivad iseseisvalt põhjustada pimesoolepõletikku. Eelsoodumusteks ja provotseerivateks teguriteks võivad olla ülesöömine, kiudainevaene ja suhkrurikas dieet, kõhukinnisus, helmintiaasid (lastel askariaas), gastroenteriit, düsbakterioos.

Klassifikatsioon

Morfoloogilise klassifikatsiooni järgi eristatakse pimesoole lihtsat (katarraalset), hävitavat pimesoolepõletikku ja empüeemi. Destruktiivne pimesoolepõletik võib omakorda olla flegmonaalne või gangreenne (mõlemal juhul - perforatsiooniga või ilma). Apenditsiit lastel ei põhjusta alati pimesoole perforatsiooni; mõnel juhul esineb spontaanse taastumise juhtumeid.

Pimesool võib lastel paikneda paremas või vasakpoolses niudepiirkonnas, subhepaatilises, vaagna- või retrotsekaalruumis. Hiljutised uuringud on näidanud, et lastel võib tekkida nii äge kui ka krooniline korduv pimesoolepõletik.

Apenditsiidi sümptomid lastel

Ägeda apenditsiidi kliiniline pilt on äärmiselt mitmekesine ja sõltub lapse vanusest, pimesoole asukohast ja põletiku morfoloogilisest staadiumist.

Apenditsiidi varaseim tunnus on valu, mis klassikalisel juhul lokaliseerub epigastimaalses või nabapiirkonnas ja nihkub seejärel pimesoole (tavaliselt parema niudepiirkonna) projektsiooni. Pimesoole retrotsekaalse asukohaga määratakse valu alaseljas, subhepaatilises asukohas - paremas hüpohondriumis, vaagnapiirkonnas - suprapubilises piirkonnas. Vanemad lapsed näitavad kergesti valu lokaliseerimist. Väikelapse pimesoolepõletiku valdavad sümptomid on ärevus, nutt, unehäired, jalgade kõhtu tõmbamine ja vastupanuvõime uuringutele.

Apenditsiidi valu on peaaegu alati kombineeritud söömisest keeldumisega. Oksendamine on pimesoolepõletiku patognoomiline tunnus: vanematel lastel üks või kaks korda või imikutel mitu korda. Lastel esineva apenditsiidi korral võib täheldada väljaheidete kinnipidamist; väikelastel muutub väljaheide reeglina lima segunemisel sagedamaks ja vedelamaks (kõhulahtisuslik pimesoolepõletik) ning seetõttu võib kiiresti tekkida dehüdratsioon.

Kehatemperatuur tõuseb subfebriili või febriili väärtuseni (38-40 ° C). Vanema vanuserühma lastele on tüüpiline "kääride" sümptom, mis väljendub temperatuuri ja pulsi lahknevuses. Suurenenud urineerimine (pollakiuuria) täheldatakse tavaliselt pimesoole vaagnapiirkonna lokaliseerimisega.

Katarraalse apenditsiidi korral on lapse keel märg, juurepiirkonnas on kate; flegmonaalse pimesoolepõletikuga - keel jääb samuti märjaks, kuid kogu selle pind on kaetud valge kattega; gangrenoosse apenditsiidiga - keel on kuiv ja täielikult kaetud valge kattega.

Äge pimesoolepõletik võib olla komplitseeritud protsessi perforatsiooniga, peritoniit, periapendikulaarne infiltraat või appendikulaarne abstsess, soolesulgus, sepsis.

Lastel esineb kroonilist apenditsiiti harvemini kui täiskasvanutel. Sellega kaasnevad korduvad valuhood paremas niudepiirkonnas koos iivelduse ja palavikuga.

Diagnostika

Apenditsiidi äratundmine eeldab lapse füüsilist, laboratoorset ja vajadusel instrumentaalset läbivaatust.

Lapse kõhu palpeerimisega kaasneb lihaspinge ja terav valu niude piirkonnas, kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid (Shchetkin - Blumberg, Voskresensky). Väikelastel tehakse uuring füsioloogilise või medikamentoosse une ajal. Diagnostiliste raskuste korral tehakse rektaalne digitaalne uuring, mille käigus tuvastatakse pärasoole eesseina väljaulatuvus ja valulikkus, infiltraadi olemasolu ja muu patoloogia on välistatud.

Üldises vereanalüüsis määratakse leukotsütoos 11-15x10 9 /l ja leukotsüütide valemi nihe vasakule. Uriinianalüüs võib tuvastada reaktiivset leukotsüturiat, hematuuriat ja albuminuuriat. Fertiilses eas tüdrukutele on uuringuprogrammis rasedustest ja lastesünnitaja-günekoloogi konsultatsioon.

Kõhuõõne ultraheli läbiviimisel lastel on võimalik tuvastada laienenud (üle 6 cm läbimõõduga) pimesool, vaba vedeliku olemasolu parempoolses niudeõõnes; pimesoole perforatsioonil leitakse periapendikulaarne flegmon. Väiksemate laste puhul kasutatakse kaitsva lihaspinge tuvastamiseks kõhu eesseina elektromüograafiat.

Kui kliiniliste ja füüsiliste andmete tõlgendamine on ebaselge, võib lapsel tekkida vajadus teha kõhuõõne röntgen- või CT-skaneerimine. Diferentsiaaldiagnostilise eesmärgiga laste kroonilise apenditsiidi korral saab teha fibrogastroduodenoskoopiat, ekskretoorset urograafiat, vaagnaelundite ultraheli, sigmoidoskoopiat, koprogrammi, väljaheite analüüsi düsbakterioosi ja ussimunade tuvastamiseks, väljaheidete bakterioloogilist uuringut. Diagnostiline laparoskoopia muutub reeglina terapeutiliseks.

O.A.- pimesoole vermiformse pimesoole taaselustamine.

Klassifikatsioon:

appendikulaarsed koolikud,

Lihtne (pindmine, katarraalne),

Destruktiivne (flegmoonne, gangrenoosne, perforatiivne),

Tüsistunud (u. infiltraat, u. abstsess, peritoniit, püleflebiit, kõhuõõne abstsessid - subdiafragma., periappend., vaagna-, soolestiku-, retroperitoneaalne flegmon).

Asukoha järgi: retrotsekaalne, vaagnapiirkonna, subhepaatiline, vasakpoolne.

Etioloogia: soodustavad tegurid: helmintia invasioon, soolestiku evakueerimisfunktsiooni kahjustus; enterogeenne infektsioonitee (tavaliselt anaeroobid), harvem hematoloogiline/lümfogeenne.

Kliinik:

1) App.koolikud: nõrgad valutavad valud pr.niude piirkonnas, üldine enesetunne kahekordistunud, temp - normaalne, valu kaob 2-3 tunni pärast.

2) katarraalne: mõõdukas, tuim valu epigastriumis / ekslemine, 2 tunni pärast - paremas niudepiirkonnas. Iiveldus, ühekordne oksendamine, subfebriilne temperatuur, karvane märg keel Läbivaatusel ühtlane osalemine hingamises, ei ole paistes. Vt Razdolsky - hüperesteesia paremas niudepiirkonnas, vt Rovsing - kui sigmanäärme surutakse vastu vasaku niudevalu paremas piirkonnas. Vt Sitkovsky - suurenenud valu vasakpoolses asendis. Vt Obraztsova - suurenenud valu parema jala tõstmisel ja palpatsioonil. Vt Bartomier-Michelson - valu suurenemine parema niudepiirkonna palpeerimisel vasakpoolses asendis. alamveebr. Leukotsütoos 10-12/l.

3) Flegmooniline: valu intensiivistub., pidev, pulseeriv. Iiveldus. Kaetud keel. Pulss 80-90. Uuring: parempoolse niudepiirkonna hingamispeetus. Palp: kõhukelme põletiku tunnused (vt Shchetkina-Blumberg, vt Voskresensky - valu paremal käel piki keha läbi särgi). Temp - 38-38,5, leukotsüüdid 12-20/l.

4) Gangrenoosne: valu taandub, oksendamine ilma leevenduseta, keel on kuiv, karvane, vt kõhukelme. Vt "käärid" (tachy + normaal temp.), leukotsütoos on ebaoluline, OAM-proteiin, erütr., tsyl.

5) Perforeeritud: valu levik, kõhusein ei osale hingamises, temp on hektiline, väljendunud leukotsütoos.

Diferentsiaaldiagnoos: perforeeritud haavandid, o.koletsüstiit, pankreatiit, o.soolesulgus, adneksiit, emakaväline rasedus. Ravi: kateteriseerimine, premed.(2% -1,0 promedool + 1% -2,0 difenhüdramiin) või lokaalanesteesia vastavalt Vishnevskyle. Volkovitš-Djakonovi sisselõige (risti tõmmatud naba ja paremat eesmist ülemist niudelüli ühendava joone välimise ja keskmise kolmandiku piiriga. Pikkus = 10 cm. peenikesest on pikisuunalised lindid, tuues pimesoole haava sisse, pimesoole soolestiku sidumine pimesoole oma arteriga, soolestiku lõikamine, pimesoole aluse kinnitamine klambriga, sidumine katgutiga, pimesoole toomine ülespoole ja 1-1,5 cm aluselt tagasi astumine, pealekandmine ümmargune mitteimenduvate niitidega õmblus. Kinnitage sideme kohal olev protsess ja lõigake see ära. Määrige kännu joodiga ja kastke see rahakoti nööriga õmbluse sisse. Z-kujuline õmblus peal. vajadusel eemalda õmblused 6-7 päevaks.

Apenditsiit raseduse ajal: 1 poolel kaist - tunnusteta, 2-s - valu niudepiirkonna kohal, lihaspinged - vähem väljendunud, võimalik negatiivne. kõhukelme põletiku tunnused. Ravi: üldnarkoos, sisselõige ülal.

Apenditsiit lastel: esineb sagedamini (lümfiaparaat on vähearenenud), kulgeb kiiremini (madal resistentsus inf., kõhukelme nõrk plastilisus, puudub barjäär arenemata suurema omentumi tõttu.) Valu selge lokaliseerimiseta, korduv oksendamine, sagedane väljaheide, in esimesed tunnid - sm.resp.kõhukelme. Tempo on palavikuline. Operatsiooni ajal kännu ei kastata.

Apenditsiit eakatel: sagedamini destruktiivsed vormid (keha aktiivsuse vähenemine, veresoonte ateroskleroos, verevarustuse häired), kustutatud kulg, lihaspingeid ei väljendata. Sageli - apendic.infiltraat. Ravi kohaliku tuimestuse all. Hoolikas postoperatiivne ravi.

Ägeda apenditsiidi tüsistused. Kliinik, diagnoos, ravi. Tüsistused pärast apendektoomiat. Kliinik, taktika.

Ägeda apenditsiidi tüsistused:

Perforatsioon. Perforeerimisel valatakse põletikulise protsessi sisu kõhuõõnde, riskides sellega piiritletud või difuusse peritoniidi tekkega.

Kliinik: seina perforatsiooni hetkel tekib kõige teravam valu paremas niude piirkonnas. Tahhükardia, kuiv, pruuni kattega keel. Kõhukelme ärrituse järsult väljendunud sümptomid. Kõht on paistes, peristaltikat ei ole. Kehatemperatuur on tõusnud, leukotsütoos, nihkega vasakule.

Hajus mädane peritoniit. See on peamine surmapõhjus ägeda apenditsiidi korral. Sümptomid on kirjeldatud eespool. Samuti eristatakse operatsioonijärgset peritoniiti, mis erineb sujuvamate sümptomite ja esinemisaja poolest. See on viivitamatu kirurgilise sekkumise näidustus. Kõhuõõnde pestakse kanalisatsiooniga, millele järgneb drenaaž ning kõigi taskute ja triipude ülevaatus. Peritoniidi "põhjus" eemaldatakse.

Appendikulaarne infiltraat- lõdvalt joodetud elundite ja kudede konglomeraat, mis paikneb põletikulise pimesoole ümber (umbsool, suurem omentum, peensoole aasad ja parietaalne kõhukelme). Infiltraat on keha kaitsereaktsiooni tagajärg, mille eesmärk on piirata põletikulist protsessi ümbritsevatest kudedest. Tüüpiline pilt tekib 3-5 päeva pärast haiguse algusest. Valusündroom taandub, kuid kehatemperatuur jääb subfebriiliks. Kõhukelme ärrituse sümptomid on negatiivsed. Parempoolses niudepiirkonnas palpeeritakse tihe valutu kasvajataoline moodustis. Anamneesist järgneb tavaliselt: kõhuvalu rünnak koos Kocher-Volkovitši iseloomuliku sümptomiga, ühekordne oksendamine ja mõõdukas kehatemperatuuri tõus. Ultraheli - võimaldab selgitada infiltraadi lokaliseerimist ja struktuuri, mis on oluline edasise juhtimise taktika jaoks. Infiltraadil on kaks tulemust: täielik resorptsioon ja abstsessi moodustumine. Operatsioon on vastunäidustatud, rahuliku kulgemise ja infiltraadi resorptsiooni korral tuleks apendektoomia teha 3-4 kuud pärast resorptsiooni. Kui dünaamilise vaatluse käigus ilmnevad patsiendil uuesti ägeda faasi reaktsioonid ja valusündroom, siis tuleks mõelda infiltraadi abstsessi moodustumisele. Seda täpsustatakse palpatsiooniga - enne seda tihe, hakkab pehmenema ja ultraheliga. Periappendikulaarne abstsess on näidustus kirurgiliseks sekkumiseks. Üldnarkoosis avatakse abstsessi õõnsus ja seejärel tühjendatakse. Haav õmmeldakse dreenidesse, samaaegselt ei tohiks püüda apendektoomia poole.

Kõhuõõne abstsess. Kõige tavalisem lokaliseerimine on vaagnapiirkonnas. Samuti on subdiafragmaatiline, soolestikuvaheline lokaliseerimine. Taktika on sama, mis periappendikulaarse asukoha puhul.

Püleflebiit- portaalveeni ja selle lisajõgede septiline tromboflebiit. Selle tagajärjel tekivad maksa abstsessid ja maksa-neerupuudulikkus. Surmavus pürgib 100%-ni.

Tüsistused pärast apendektoomiat. Nende hulgas, nagu iga operatsiooni puhul, eristatakse varajast ja hilist. Loetlen peamised: verejooks, trombemboolia, peritoniit, infektsioon.

Krooniline apenditsiit

Krooniline apenditsiit jaguneb tavaliselt järgmisteks osadeks kolm vormi:

1) krooniline residuaalne (jääk) pimesoolepõletik;

2) krooniline korduv pimesoolepõletik;

3) primaarne krooniline pimesoolepõletik.

Kroonilist jääk-apenditsiiti iseloomustab valu olemasolu, mis on määratud pimesoole projektsioonis, mis on reeglina seotud eelmise rünnakuga. Kroonilist korduvat apenditsiiti iseloomustab haiguse sagedaste rünnakute esinemine.

Teoreetilisest seisukohast on üsna vaieldav primaarse kroonilise apenditsiidi jaotus. Siinkohal tuleb märkida, et enamik teadlasi eitab kroonilise põletiku esmase esinemise võimalust. Kogemus näitab aga, et kroonilisele pimesoolepõletikule tüüpilisi morfoloogilisi muutusi pimesooles tuleb leida patsientidel, kellel pole anamneesis olnud ainsatki, isegi kõige kergemat pimesoolepõletikku. Seetõttu on kliiniku seisukohast selle vormi eraldamine õigustatud.

Kõigi kroonilise apenditsiidi vormide diagnoosimine põhineb peamiselt ajaloo andmetel. Primaarse kroonilise apenditsiidi korral võib see olla keeruline. Ja siin on vaja teha diferentsiaaldiagnoos pimesoole tuberkuloosi, pimesoole kasvajate ja võib-olla pimesoole divertikulaariga. Mõnel juhul võib kroonilise pimesoolepõletiku diagnoosi kinnitada soolestiku kontrastaineuuringuga baariumiga. Pimesoole pidev kontrastsus mitu päeva ja isegi nädalat pärast baariumi võtmist ja selle soolestikust tühjendamist näitab kroonilise apenditsiidi esinemist patsiendil.

Kroonilise apenditsiidi ravi- töökorras. Kroonilist apenditsiiti iseloomustab enam-vähem väljendunud fibriinsete adhesioonide esinemine külgnevate elunditega. Protsessi seinas pole haruldased armid, mis sageli hõivavad kogu selle paksuse. Mõnel juhul leitakse limaskestal haavandeid. Kui protsessi kanali kustutamine toimub aluses, võib perifeersesse sektsiooni koguneda mäda - protsessi empüeem. Läbipaistva vedeliku kogunemisel tuleb rääkida võrse tursest. Lima kogunemist nimetatakse mukotseeliks. Sel juhul moodustunud tsüst võib ulatuda üsna suurte suurusteni. Sellise tsüsti läbimurdega kõhuõõnde tekib vale müksoomi (pseudomüksoomi) pilt.

Tuleb märkida, et kroonilise apenditsiidi korral tehtavad operatsioonid on samuti täis võimalikke tüsistusi, nagu ägeda protsessi korral. Kroonilise pimesoolepõletiku korral tekib sageli eesmise kõhuseina haava mädanemine, mis on seotud eelkõige immunobioloogiliste reaktsioonide ettevalmistamatusega infektsiooni vastu võitlemiseks operatsioonijärgse perioodi esimestel päevadel, nagu esineb ägeda apenditsiidiga patsientidel. Kleepuv haigus võib olla ka üks operatsioonijärgse perioodi tüsistusi.

Soolesulgus

Klassifikatsioon

Soolesulguse klassifitseerimisel tuleb tähelepanu pöörata asjaolule, et see jaguneb kolme tüüpi:

1) dünaamiline,

2) mehaaniline,

3) vaskulaarne (sooleinfarkt).

Äge soolesulgus dünaamiline tüüp esineb 2 versioonis: spastiline ja kõige levinum - dünaamiline. Viimane on sageli sündroomi kujul kaasas operatsioonijärgsete seisundite, peritoniidi, sepsise ja muude haigustega.

Mehaaniline takistus esineb 88% AIO-ga patsientidest ja esineb kolmes variandis:

1. Kägistamine (väänamine, sõlmimine, riive).

2. Obstruktiivne (kasvaja obturatsioon, võõrkeha, väljaheide või sapikivi, ascaris pall jne).

3. Segatud - mis sisaldab obstruktsiooni võimalusi, kus on kombineeritud obturatsioon ja kägistamine (invaginatsioon, adhesiivne obstruktsioon).

Vaskulaarne obstruktsioon võib olla tingitud mesenteriaalsete veenide tromboosist, embooliast või mesenteriaalarterite tromboosist.

Kliinik

Etioloogiliste mehhanismide analüüsimisel tuleb tähelepanu pöörata asjaolule, et ägeda soolesulguse tekkes mängivad rolli eelsoodumuslikud ja produtseerivad tegurid.

Eelsoodumusteks on anatoomilised ja füsioloogilised muutused seedetraktis, nii kaasasündinud (arenguhäired, liigne suspensioon, kasvajate esinemine sooletoru luumenis ja naaberorganites) kui ka omandatud (põletikuliste haiguste, operatsioonide ja operatsioonide tagajärjel). vigastused, adhesioonid, adhesioonid).

Tootmispõhjused hõlmavad soolestiku motoorse funktsiooni muutust koos selle lihaste spasmide või pareesidega. Põhjuste analüüsi kokkuvõtteks tuleb märkida, et häirete peamiseks mehhanismiks tuleks pidada neurorefleksi, mis tekib vastusena seedeorganite interoretseptorite ärritusele.

Tähelepanu tuleb pöörata soolesulguse mehhanismide iseärasustele mesenteriaalsete veresoonte tromboosi ja emboolia korral. Samal ajal ei ole soolesisu liikumisel takistusi ja selle funktsiooni rikkumised on sekundaarsed, kuna sooleseina elementide elujõulisus väheneb selle verevarustuse rikkumise tagajärjel.

Toidumasside liikumisel sooletoru kaudu tekkiva takistuse tagajärjel ilmneb soolesisese keskkonna püsivuse järsk rikkumine, sooleseinas toimuvad põhjalikud muutused, millega kaasneb joobeseisund ja muutused elundite funktsioonides. .

Peamised transformatsioonid toimuvad aduktorsooles, kuhu sisenevad mao, maksa, kõhunäärme ja soolenäärmete sisu. Päeva jooksul satub soolestikku umbes 8 liitrit erinevaid mahlu. Neist umbes 30,0 valku ja 4,0 lämmastikku satub organismi ning obstruktsiooni korral kaotab patsient need, seega tekib valgupuudus. Valgu kadu on nii suur, et patsient "aegub" valgud. Valgud kaovad transudaadiga kudedesse, kõhuõõnde, soole luumenisse, oksendamisega, erituvad uriiniga.

Samaaegselt valkudega kaovad ka elektrolüüdid, mis põhjustab sügavaid häireid vee-elektrolüütide ainevahetuses. Tuleb märkida, et elektrolüütide nihke kõige olulisemad ilmingud on hüpokroemia ja hüperkaleemia.

Samaaegselt kaaliumisisalduse suurenemisega täheldatakse naatriumisisalduse vähenemist, mis on seotud soole seina veresoonte läbilaskvuse muutumisega. Hüperkaleemia tõenäoline mehhanism on kõrge kaaliumiioonide sisaldusega hemorraagilise eksudaadi imendumine kõhuõõnde.

Hüdroioonse tasakaalu rikkumised soolesulguse korral on tihedalt seotud neuroendokriinse regulatsiooniga ja põhjustavad tõsiseid häireid vee ainevahetuses. Need häired on nii ilmsed ja olulised, et on välja pakutud teooria, mille kohaselt on OK.N-i surm dehüdratsiooni tagajärg.

Patoloogilised muutused soolestikus ja kõhuõõnes ägeda soolesulguse korral sõltuvad eelkõige obstruktsiooni tüübist ja vereringe seisundist selles. Häirete arengus mängivad rolli mitmed tegurid:

a) soole puhitus, mis on põhjustatud luumenisse kogunevatest gaasidest ja vedelikust koos soolesisese rõhu tõusuga ja kapillaaride kokkusurumisega sooleseinas ning seeläbi vere- ja lümfiringluse raskustega ning sooleseina hüpoksia tekkega . Kui vedela sisu kogunemine on tingitud seedemahladest, koosnevad soolestikus leiduvad gaasid allaneelatud õhust (68%), difusioonist verest ummistunud soolesilmusesse (22%) ja mädanemisest (10%);

b) mesenteriaalsete veresoonte süsteemi häiritud verevarustuse olemus.

Suremus ägedasse soolesulgusesse on endiselt väga kõrge – 18-26%. Tähelepanu tuleks pöörata soolesulguse vahetutele surmapõhjustele. Välja on pakutud palju Tanatogeneesi teooriad AIO-s:

1) joove;

2) toksiline (põhineb konkreetse toksiini hüpoteesil);

3) mahlaringluse häire, mis on tingitud mahlade liikumise häiretest soolestikus;

4) dehüdratsioon.

Praegu ei saa eitada kõigi nende tegurite olulisust, kuid need on vaid lülid protsessi dünaamikas.

Kliiniliste ilmingute teoreetilises analüüsis, võttes arvesse mitmesuguseid soolesulguse vorme, tuleb pöörata tähelepanu mitmetele ühistele tunnustele:

1) haigus algab valdavalt äkiliselt;

2) kõhuvalu - kõige sagedasem sümptom, mis on leitud 100% vaatlustest;

3) väljaheidete ja gaaside peetus 81%;

4) puhitus 75% patsientidest;

5) oksendamine esineb 60% patsientidest;

6) pehme kõht haiguse alguses.

Soolesulguse ajal tuleks eristada 3 perioodi: esimene, valulik periood, kestev

2-12 tundi, teine ​​hemodünaamiliste häirete ülekaaluga, kolmas 36 tunni pärast - terminal. Palatis tuleb haigust analüüsides koos näidustatud sümptomitega, mis selguvad juba patsiendi küsitlemisel, üksikasjalikult hinnata patsiendi voodi kõrval saadud objektiivset informatsiooni üksikute sümptomite näol.

Patsiendi asend on peaaegu alati lamavas asendis, valuliku ilmega, mis haiguse arenedes muutub teravamaks ja võtab Hippokratese näo kuju. Kehatemperatuur tavaliselt oluliselt ei muutu. Alguses pulss ei muutu, seejärel suureneb tahhükardia järk-järgult. Suurim sümptomite arv määratakse kõhuõõne organite uurimisel. Tähelepanu tuleb pöörata keele väljanägemisele, puhitusele ja selle asümmeetriale, teha kindlaks venitatud soolesilmuse olemasolu, nähtav soolemotoorika, “pritsmete” müra, trumliheli ebaühtlane jaotus, mürarikas soolemotoorika auskultatiivse kuulamise ajal.

Uuringule peaks lisanduma rektaalne digitaalne uuring, mis mõnel juhul aitab tuvastada soolestiku, kasvaja, balloonilaadse rektaalse ampulli turse olemasolu.

Röntgenpiltide analüüsimisel tuleb tähele panna, et radioloogilise meetodi tähtsust soolesulguse puhul on raske üle hinnata ning see on üks peamisi ja kohustuslikke. Röntgenpiltide lugemisel selguvad olulisemad objektiivsed sümptomid - kaared, tasemed, Kloiberi kausid. Rasketel juhtudel võite anda baariumi, millele järgneb selle peetuse taseme röntgenkontroll. Tavaliselt peaks baarium läbima 6-8 tunniga. Röntgeni meetodil on oluline roll takistuse tüübi selgitamisel: dünaamiline või mehaaniline. Dünaamika puhul on kõige iseloomulikum radiograafiliste sümptomite nihkumise sümptom ja hajusam asukoht. Röntgensemiootika analüüsimisel tuleb tähelepanu pöörata peen- ja jämesoole obstruktsiooni ilmingute esinemisele.

Erinevate patsientide soolesulguse kliiniliste ilmingute analüüsimisel tuleb märkida, et lisaks mitmetele ühistele tunnustele vastab iga obstruktsiooni tüüp mitmele spetsiifilisele tunnusele, mis aitab diagnoosi enne operatsiooni selgitada.

Dünaamiline soolesulgus esineb 3-15% kõigist soolesulguse juhtudest. Patogeneetiline alus on närvisüsteemi reguleerivate mehhanismide parabiotiseerimise protsess mehaanilise takistuse puudumisel; soolestikus ei esine tõsiseid lokaalseid muutusi ja surm saabub üldistest kehahäiretest. Spastilise soolesulgusega kaasnevad nooremas eas sagedamini teravad spastilised valud sissetõmmatud kõhuga, seda on raske diagnoosida.

Diagnoosi aitab panna etioloogiliste momentide (joove, seljatabad) arvestamine. Mürgistussümptomite ja hemodünaamiliste häirete puudumine viitab funktsionaalsele olemusele ja aktiveerib konservatiivseid ravimeetmeid.

Paralüütiline iileus esineb 30% laparotoomia läbinud patsientidest ja on peritoniidi pidev kaaslane. Diagnoosi aitavad panna pehme, paistes, palpatsioonil kergelt valulik kõht ja konservatiivsete meetmete tõhusus. Selle vormi suremus ulatub 13% -ni.

inversioon- on 10–50% kõigist obstruktsiooni juhtudest. Sagedamini on volvulusse haaratud peensool ja sigmakäärsool, harvem pime ja põiki käärsool. Eristage soolestiku koguvolvulust ja osalist. Haiguse kliiniline pilt on hele, patsientide üldise seisundi rasked häired ning tuvastatud hemodünaamilised ja ainevahetushäired. Rikkumiste intensiivsus määratakse inversiooni koha järgi - kõrge obstruktsioon on raskem, väljendunud ja varajase algusega kliinilised ilmingud. Pimesoole volvuluse korral on iseloomulik paremal oleva tühja niudekolde sümptom, sigmakäärsoole volvuluse korral on iseloomulik Zege-Manteuffeli test, mille puhul saab klistiiriga süstida vaid 400–500 ml vett.

sõlmimine moodustab 2-4% kõigist soolesulguse tüüpidest. Valikud on mitmekesised. Haiguse kliinik on särav. Diagnoos tehakse kindlaks operatsiooni käigus.

Intussusseptsioon on kõige levinum soolesulguse tüüp lastel ja seda esineb 10%. Haigus algab ootamatult. Iseloomulikud on krambivalude ilmnemine kõhus, verine eritis pärakust ja kasvaja- või vorstitaolise moodustumise määratlus kõhuõõnes. Ravi seisneb katsetes soolestikku deinvagineerida või resekteerida.

Adhesiivne soolesulgus moodustab kuni 70% kõigist soolesulguse juhtudest ja selle esinemissagedus suureneb iga aastaga. See esineb sagedamini naistel. Diagnoosimisel aitab viide kirurgilise sekkumise edasilükkamisele.

Mesenteriaalse vereringe ägedad häired esinevad 1-2% kõigist juhtudest ja sagedamini eakatel, suremus on äärmiselt kõrge - ulatub 85-95%. Diagnoosimisel aitab tuvastada emboolia allikas. Südameinfarkti tekkeks on 2 võimalust – arteriaalne ja venoosne. Venoosse infarkti tekkega kaasneb üldise seisundi raskem rikkumine. Haiguse käigus tehakse kindlaks isheemia staadium, infarkti staadium ja peritoniidi staadium. Isheemia staadiumis on kõige iseloomulikumad väljakannatamatud valud kõhus, südameinfarkti staadiumis - ilmneb Mondori sümptom - infarktiga soolestiku määratlus tiheda moodustumise kujul, peritoniidiga - patsiendi tõsine seisund .

Ravi

Ägeda soolesulgusega patsient tuleb suunata haiglasse. Vastuvõtu ajastus määrab suuresti suremuse: esimese 6 tunni jooksul alates haigestumise hetkest ulatub see 9% -ni, kuni 12 tunnini juba 13% -ni, 24-tunnise hilinemisega 32%, hiljem kui 24 tundi vastuvõetute seas. suremus on 35%.

Ägeda soolesulguse edukas ravi on võimalik ainult siis, kui kogu ravimeetmete kompleks, mille eesmärk on taastada soolestiku läbilaskvus, normaliseerida närvireaktsioone ja võidelda šokiga, taastada soolestiku motoorne funktsioon, korreleerida hüdroioonide tasakaalu rikkumisi, valkude metabolismi. ja vitamiinid, hormoonid, keha võõrutus.

Ravi olemus - konservatiivne või kirurgiline - määratakse soolesulguse tüübi järgi. Dünaamiline soolesulgus allub konservatiivsele ravile, mehaaniline nõuab kiiret kirurgilist sekkumist.

Diferentsiaaldiagnostilise ravi olemuslikud terapeutilised meetmed algavad seedetrakti sisust tühjendamisest, mõjust autonoomsele närvisüsteemile pararenaalse novokaiini blokaadi näol, mõjust teistele organitele ja süsteemidele, et parandada seedetrakti toimet. patsientide üldine seisund, võõrutus, vee-soolavahetuse normaliseerimine.

konservatiivne on efektiivne dünaamilise soolesulguse korral ja elementaarse ägeda soolesulgusega (koprostaas) patsientidel. Konservatiivse ravi kasutamine on vastuvõetamatu mehaanilise obstruktsiooni korral, millel on joobeseisundi ja dehüdratsiooni tunnused, "fekaalse" oksendamise või peritoniidi nähtude korral.

Kirurgiline ravi näidustatud soolesulguse korral kõigil juhtudel, kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Selle meetodi rakendamise käigus peab kirurg lahendama mitmeid küsimusi:

1) anesteesia valik - peamiselt anesteesia;

2) sisselõike tüüp - lai mediaan laparotoomia;

3) takistuse lokaliseerimise määramine - soolestiku silmuste suurima paistetuse kohas;

4) soolestiku tühjendamine - troakaar, dekanteerimine, intubatsioon, enterotoomia;

5) põhjuse kõrvaldamine ja sooleseina elujõulisuse määramine;

6) operatsioonijärgse perioodi nõuetekohane juhtimine,

Tuleb märkida, et soolesulgusega operatsioonijärgse perioodi tunnused on soole parees, tõsine mürgistus ja dehüdratsioon.

Enamasti on soolesulguse kirurgilise ravi tulemused head: 60% patsientidest tunneb end tervena, 20% - rahuldavalt ja 20% - halvasti. Halvimad tulemused on soolesulguse kägistamisvormis.