Mida teha, kui algab neurodegeneratiivne haigus. Degeneratiivsed haigused: nimekiri. Pärilikud-degeneratiivsed närvisüsteemi haigused

Esitatud:

MS rühma 142 õpilane

Shubina Kristina

• Kromosomaalsed haigused (Downi tõbi, Shereshevsky-Turneri sündroom, trisoomia X sündroom, Klinefelteri sündroom)

• Geneetilised haigused (progresseeruvad müopaatiad, Erb-Rothi juveniilne vorm, Duchenne'i pseudohüpertroofiline vorm, Landouzy-Dejerine'i humeroscapulaar-näo müopaatia, Charcot-Marie neuraalne amüotroofia)

• Süsteemsed düstroofiad (aminohapete metabolismi pärilikud haigused, mukopolüsahharidoosid, fakomatoosid)

• Multifaktoriaalsed haigused

• NS kaasasündinud haigused

Pärilikud - degeneratiivsed haigused Rahvusassamblee

- ulatuslik haiguste rühm, mis on põhjustatud geneetilise informatsiooni muutustest.

Pärilikke närvisüsteemi haigusi iseloomustab progresseeruv, järk-järgult süvenev kulg, valdav kahjustus teatud ajusüsteemidele, perifeersele närvisüsteemile ja lihastele. Degeneratiivne protsess mõjutab sageli ainult närvisüsteemi, paiknedes teatud ajuosades.

Pärilike haiguste diagnoosimiseks sümptomite põhjalik analüüs, nende ilmnemise aeg, sarnaste ilmingute olemasolu teistel pereliikmetel (esimese sugulusliini sugulased: vanemad, vennad, õed) ja põhjalik kliiniline läbivaatus. on olulised. Oluline on arvestada kindlast soost isikute domineerivat kahjustust, perekondlike juhtumite puhul haiguse algust samas vanuses ning sageli ka varasemat algust lastel võrreldes vanematega.

I. Kromosomaalsed sündroomid

Põhjuseks kromosoomide arvu suurenemine või vähenemine, kromosoomi osa kadumine või selle kuju muutumine.

Downi sündroom

Üks levinumaid geneetilisi häireid. Downi sündroomiga laste sünnisagedus on ligikaudu üks 600–800 vastsündinu kohta, poisse ja tüdrukuid sünnib sama palju.

Selle häirega inimestel on tavaliselt 47 kromosoomi normaalse 46 asemel. Täiendav kromosoom on sugurakkude küpsemise halvenemise tagajärg. Tavaliselt lahknevad ebaküpsete sugurakkude jagunemise ajal paariskromosoomid ja iga küps sugurakk saab 23 kromosoomi. Viljastamise ajal, s.o. ema- ja isarakkude sulandumisel taastatakse kromosoomide normaalne komplekt. Siiani pole olnud ühemõttelist arvamust selle kohta, mis sellist geneetilist anomaaliat põhjustab. Downi sündroomiga lapsi sünnib sama sagedusega kõigis maailma riikides, sõltumata jõukuse või ökoloogia tasemest.

Downi sündroom (2) Kliiniline pilt:

Downi sündroomi kõige iseloomulikumad välisnähud, mille kohaselt saab oletatava diagnoosi panna kohe pärast lapse sündi:

"lame" nägu - 90%

• paksenenud emakakaela nahavolt

• brahütsefaalia (lühike pea) - 81%

• viltused silmad

• poolkuu nahavolt silma sisenurgas (epicanthus).

Lapse edasisel uurimisel selgub:

• lihaste hüpotensioon (lihaste toonuse langus)

• suurenenud liigeste liikuvus

• lühikesed ja laiad harjad, väike kaarjas suulae, lame kuklaluu

• deformeerunud kõrvad, suur volditud nina.

• põikpalmavolt, mis on Downi sündroomi universaalne märk, võib esineda ainult 45% selle haigusega sündinud lastest

• rindkere deformatsioon, kiiluline või lehtrikujuline

• pigmendilaigud silma vikerkesta serval (Brushfieldi laigud).

Downi sündroom (3) Kliiniline pilt:

Samuti võivad Downami sündroomiga lastel esineda teatud muutused siseorganites:

• kombineeritud, mitmed kaasasündinud südamedefektid, nagu vatsakeste vaheseina defekt, kodade vaheseina defekt, suurte veresoonte anomaaliad, avatud atrioventrikulaarne kanal

• hingamissüsteemi poolt - hingamisseiskus une ajal suure keele ja orofarünksi struktuuriliste omaduste tõttu;

• nägemishäired (kaasasündinud katarakt, glaukoom, strabismus-strabismus)

• kuulmislangus

• kilpnäärmehaigus (kaasasündinud hüpotüreoidism)

• seedetrakti patoloogia (soole stenoos, megakoolon, pärasoole ja päraku atreesia)

• lihas-skeleti süsteemi anomaaliad (puusa düsplaasia, ühe- või kahepoolne ühe ribi puudumine, klinodaktiilia (sõrmede kõverus), lühike kasv, rindkere deformatsioon)

• neerude hüpoplaasia (alaareng), hüdroureeter, hüdroonefroos

Downi sündroomi lõpliku diagnoosi saab teha alles pärast lapse karüotüübi (kromosoomikomplekti) uuringut.

Downi sündroomi (4) ravi: Downi sündroomiga inimeste keskmine eluiga on ligikaudu 40-50 aastat. Praegu on see kromosoomianomaalia ravimatu, kuid kaasuvaid haigusi, näiteks kaasasündinud südamerikkeid, saab edukalt korrigeerida, mis kahtlemata pikendab Downi sündroomiga laste eluiga.

Downi sündroomiga laste ravi peaks hõlmama sotsiaalset tuge ja rehabilitatsioonikursuseid. Downi sündroomiga laste harimise ja harimise põhieesmärk on nende perekondlik ja sotsiaalne kohanemine.

rühmategevused lapse sotsiaalse kohanemise parandamiseks

• lapse leidmine lasterühmadesse (näiteks lasteaedadesse), kuna on tõestatud, et meeskonnas olles kohanevad Downi sündroomiga lapsed kiiremini ja paremini

• õpe erikoolides, kuid on võimalik käia ka tavakoolis, mis aitab kaasa ka lapse sotsiaalse ettevalmistuse parandamisele

• klassid psühholoogide ja logopeedidega spetsiaalsetes rehabilitatsioonikeskustes. Nõuetekohase hoolduse ja eriharidusega saavad Downi sündroomiga lapsed samu oskusi, mis terved lapsed, vaid veidi hiljem.

• rehabilitatsioonimeetmete tõhususe suurendamiseks on soovitatav kasutada nootroopseid (närvisüsteemi arengut stimuleerivaid) ravimeid: aminoloon, tserebrolüsiin, B-vitamiinid.

Shereshevsky-Turneri sündroom

- genoomne haigus, millega kaasnevad iseloomulikud füüsilise arengu kõrvalekalded, lühike kasv ja seksuaalne infantiilsus.

Seda iseloomustab ühe sugukromosoomi (monosoomia X) puudumine tüdrukutel.

Shereshevsky-Turneri sündroom (2) Kliiniline pilt:

• kasvupeetus

• seksuaalne infantilism

• Piimanäärmete alaareng

• Menstruaaltsükli häired

• Viljatus

• Pterigoidne nahavolt kaelal

• Siseorganite väärarengud

• Vaimne alaareng ei ole väljendunud

Diagnoos põhineb kliinikul ja kromosoomide komplekti uurimisel.

Shereshevsky-Turneri sündroom (3) Ravi:

Ravi on efektiivne puberteedieas

• Kasvu soodustav teraapia

• Östrogeenid

• Rekombinantne kasvuhormoon

• Kaelavoldid eemaldatakse kirurgiliselt

• Sümptomaatiline ravi

Trisoomia X sündroom

Pärilik haigus, mis on põhjustatud täiendava X-kromosoomi olemasolust. Enamikul juhtudel on täiendava X-kromosoomi kandjad naised, kellel pole märgatavaid patoloogia tunnuseid, seetõttu jääb meditsiinilistes uuringutes 90% trisoomilistest X-kromosoomidest avastamata.

Trisoomia X-kromosoomil põhjustab emakasisese suremuse mõningast suurenemist. Areng võib kulgeda mõningate häiretega, võib esineda probleeme koordinatsiooni, motoorsete oskuste ja kõne arenguga. Mõnel juhul täheldatakse väiksemat pea suurust (ilma vaimsete võimete märgatava vähenemiseta). X-kromosoomi trisoomia ei too kaasa olulisi viljakushäireid, enamasti avaldub see vaid veidi varasemas menstruatsioonis.

Trisoomia X sündroom (2) Kliinik ja ravi:

Trisoomia-X sündroomil puudub selge kliiniline pilt.

kasvupeetus

• Luu deformatsioon

• Vaimne alaareng

• Sugunäärmete funktsiooni rikkumine

Ravi jaoks on ette nähtud hormonaalsed ravimid ja vitamiinid.

Konkreetsed ravistrateegiad sõltuvad mitmest tegurist, sealhulgas tüdruku vanusest, spetsiifilistest sümptomitest, ilmingutest ja nende raskusastmest. Varajane sekkumine on soovitatav kõigile. Kogemused näitavad, et selle sündroomiga lapsed reageerivad väga hästi varajasele sekkumisele (logoteraapia, tegevusteraapia, füsioteraapia ja muud meetodid).

Trisoomia X sündroom (3)

Klinefelteri sündroom

See on põhjustatud täiendava X-kromosoomi olemasolust poistel.

Klinefelteri sündroom on äärmiselt levinud patoloogia ja seda esineb meespopulatsioonis sagedusega 0,2%. Seega on iga 500 vastsündinud poisi kohta 1 selle patoloogiaga laps (võrdluseks: neerupealiste koore kaasasündinud düsfunktsioon - 1 juhtum 10-25 tuhande vastsündinu kohta). Klinefelteri sündroom pole mitte ainult meeste hüpogonadismi, viljatuse, erektsioonihäirete, günekomastia kõige levinum vorm, vaid ka üks levinumaid endokriinseid patoloogiaid, mis on suhkurtõve ja kilpnäärmehaiguse järel kolmandal kohal. Siiski on põhjust arvata, et umbes pooltel patsientidest jääb see sündroom kogu elu jooksul tundmatuks.

Klinefelteri sündroom (2) Kliiniline pilt: Puberteediea alguseks kujunevad välja iseloomulikud kehaproportsioonid: patsiendid on sageli eakaaslastest pikemad, kuid erinevalt tüüpilisest eunuhhoidist ületab nende käte sirutamine harva kehapikkust ja jalad on märgatavalt torso pikkusest pikemad. Lisaks võib mõnel selle sündroomiga lapsel olla raskusi õppimisega ja oma mõtete väljendamisega.

Noorukieas avaldub sündroom kõige sagedamini piimanäärmete suurenemises, kuigi mõnel juhul võib see sümptom puududa. Samuti tuleb märkida, et 60-75% puberteedieas noorukitel esineb ka piimanäärmete suurenemine - puberteedi günekomastia, mis aga taandub iseenesest 2 aasta jooksul, samas kui Klinefelteri sündroomiga patsientidel püsib günekomastia kogu elu.

Klinefelteri sündroomi (3) ravi: Kuna enam kui 90% Klinefelteri sündroomiga patsientidest on hüpogonadaalsed, vajavad nad elukestvat testosterooni asendusravi. Asendusravi tuleks alustada võimalikult varakult, et vältida androgeenidefitsiidi sümptomite ja tagajärgede tekkimist.

II. Geneetilised haigused

ainevahetushaigused on põhjustatud teatud valkude sünteesi reguleerivate DNA lõikude rikkumisest (kadu, kahekordistumine, liikumine, fragmentide ümberpööramine).

Neid iseloomustavad destruktiivsed ja degeneratiivsed muutused kudedes, NS, lihaste, siseorganite ja naha selektiivne kahjustus ning progresseeruv kulg.

Erba-Rothi alaealine vorm Erb-Rothi juveniilne vorm on väga levinud müopaatia (esmane lihaskahjustus) vorm. See pärineb autosoomselt retsessiivsel viisil teatud soolise piiranguga: poisid haigestuvad sagedamini kui tüdrukud. See haigus põhineb ainevahetushäiretel lihastes ja sidekudedes. Domineerivad valkude ainevahetushäired ning lihasvalkude sünteesi suurenemisega kaasneb nende veelgi kiirem lagunemine. Märgitakse hüperaminatsideemiat ja hüperaminatsiduuriat. Siiski ei ole leitud biokeemilised muutused Erb-Rothi müopaatiale rangelt spetsiifilised.

Erba-Rothi juveniilne vorm (2) Kliiniline pilt:

Mõiste "närvisüsteemi degeneratsioon" tähendab pöördumatuid funktsionaalseid ja seejärel orgaanilisi muutusi aju või seljaaju struktuurides.

Põhjused

Selliste muutuste põhjused on äärmiselt mitmekesised - vereringehäired, põletikulised haigused, kasvaja ja muud patoloogilised protsessid. Sarnased muutused tekivad ka kokkupuutel mitmete toksiliste kemikaalide, alkoholiga jne.

Näiteks alkoholi toime põhineb vereringe aeglustamisel aju veresoontes, mis põhjustab selle rakkude pidevat hapnikunälga, mille tagajärjel tekivad algselt funktsionaalsed häired - mälu nõrgenemine ja seejärel orgaaniline. aju struktuuride häired. Närvisüsteemi degeneratsioon põhineb neurotransmitteri - dopamiini, mis vastutab aju verevarustuse eest, produktiivse funktsiooni vähenemisel.

Protsessi lõpptulemus on aeglane vaimne degradeerumine.

Sümptomid

Sümptomid sõltuvad närvisüsteemi degeneratsiooni põhjustest. Degeneratsiooni ilmingute raskusaste määrab närvikoele avalduva mõju raskusaste, kestus ja olemus.

Seoses degeneratsiooniga täheldatakse ajukoes sklerootilisi vaskulaarseid muutusi, samas kui ajuverejooksu oht suureneb suurusjärgus. Degeneratsiooniga katkevad loomulikult ka aju närvirakkude vahelised ühendused. Ajurakkude hävimine ja närvisüsteemi taandareng põhjustavad mõnikord kopsupõletikku, südame- ja neerupuudulikkust või orgaanilist psühhoosi. Orgaaniline psühhoos avaldub mitmeti – erutus, vaimne hullus, rahutus, palavik, värinad, kiire ja ebaregulaarne pulss ning hallutsinatsioonid. Sellist kliinilist pilti võib sageli täheldada alkoholismi põdevatel patsientidel.

Ravi

Ravi on suunatud degeneratsiooni arengu peatamisele ja võimalusel kaotatud struktuursete ja funktsionaalsete seoste taastamisele. Ravi sõltub patoloogia põhjustanud põhjusest (kasutatakse põletikuvastast, vereringet parandavat, spasmolüütilist, rahustavat, võõrutus- ja muud tüüpi ravi).

16.1. Parkinsoni tõbi ja parkinsonism

Parkinsoni sündroom avaldub liikumiste aegluses, lihaste jäikuses ja puhkeseisundis. On idiopaatiline parkinsonism (Parkinsoni tõbi) ja parkinsonismi sündroom, mis on tingitud erinevatest põhjustest ja on sageli teiste närvisüsteemi degeneratiivsete haiguste ilming. Haigus esineb 60-140 inimesel 100 000 elaniku kohta; selle sagedus suureneb järsult koos vanusega. Statistika järgi esineb parkinsonismi 1% alla 60-aastastest ja 5% vanematest inimestest. Mehed haigestuvad veidi sagedamini kui naised.

Etioloogia ja patogenees. Haiguse aluseks on musta aine neuronite arvu vähenemine ja nendes sisalduvate osade moodustumine - Lewy kehad. Selle arengut soodustavad pärilik eelsoodumus, eakas ja seniilne vanus ning kokkupuude eksogeensete teguritega. Akineetilis-jäika sündroomi ilmnemisel võib olla oluline katehhoolamiinide metabolismi pärilik häire ajus või seda vahetust kontrollivate ensüümsüsteemide halvenemine. Sageli tuvastatakse selle haiguse perekondlik koormus autosomaalse domineeriva päranditüübiga.

Parkinsonismi sündroom tekib närvisüsteemi ägedate ja krooniliste infektsioonide (puukentsefaliit ja muud tüüpi entsefaliit) tagajärjel. Haiguse põhjused võivad olla ägedad ja kroonilised ajuvereringe häired, traumad ja närvisüsteemi kasvajad. Võib-olla on parkinsonismi tekkimine ravimite mürgistuse tõttu fenotiasiini seeria ravimite (aminasiin, triftasiin), metüüldopa ja mõnede narkootiliste ravimite pikaajalise kasutamise tõttu. Parkinsonism võib areneda ägeda või kroonilise vingugaasi- ja mangaanmonooksiidi mürgistuse korral. Erinevate eksogeensete ja endogeensete tegurite mõju aitab kaasa tõeliste defektide ilmnemisele katehhoolamiinide metabolismi mehhanismides subkortikaalsetes tuumades ja haiguse tekkele. Parkinsonismi sündroom võib olla üks kesknärvisüsteemi kahjustuse ilmingutest neuro-

degeneratiivsed haigused (kortikobasaalne degeneratsioon, mitmed süsteemsed atroofiad, Wilson-Konovalovi tõbi jne).

Nii Parkinsoni tõve kui ka Parkinsoni sündroomi juhtiv patogeneetiline seos on dopamiini metabolismi rikkumine ekstrapüramidaalsüsteemis. Dopamiin täidab motoorsete toimingute elluviimisel vahendaja funktsiooni, selle sünteesi peamine koht on mustasaine. Substantia nigras paiknevate dopamiinergiliste neuronite (nigrostriataalsed neuronid) aksonid saadetakse juttkehasse. Toimides erinevat tüüpi dopamiinergiliste retseptorite kaudu, vähendavad nad basaalganglionide inhibeeriva toime raskust, hõlbustavad talamokortikaalset ülekannet, põhjustades seeläbi motoorse ajukoore "desinhibeerimise". Tavaliselt saavutatakse ekstrapüramidaalsüsteemi tõhus toimimine tasakaalu põhimõttel substantia nigra ja sabatuuma dopamiinergiliste ja kolinergiliste süsteemide, samuti substantia nigra ja striatumi dopamiinergiliste ja GABAergiliste süsteemide vahel, mis toimivad tagasiside põhimõttel. Kui substantia nigra funktsioon on häiritud, blokeeritakse impulsid, mis tulevad ajukoore ekstrapüramidaalsetest tsoonidest ja juttkehast seljaaju eesmistesse sarvedesse. Samal ajal saavad eesmiste sarvede rakud inhibeerivaid impulsse globus palliduse ja substantia nigra poolt. Selle tulemusena suureneb impulsside ringlus seljaaju alfa- ja gamma-motoorsete neuronite süsteemis, kus ülekaalus on alfa aktiivsus, mis põhjustab ekstrapüramidaalse jäikuse ilmnemist. Patogeneesis on oluline ka ajustruktuuride aktiivsuse rikkumine, mis kasutavad neurotransmitteritena norepinefriini, ainet P ja glutamaati.

Patomorfoloogia. Parkinsonismi peamisi patoanatoomilisi muutusi täheldatakse substantia nigras ja globus palliduses degeneratiivsete muutuste ja närvirakkude surma kujul. Surnud rakkude asemele tekivad gliaalelementide kasvukolded või jäävad tühimikud. Haiguse hilisemates staadiumides tuvastatakse ajukoore atroofia. Lisaks tuvastatakse dopamiini ja noradrenergilistes neuronites, samuti Lewy kehade ajukoore rakkudes sfingomüeliini sisaldavad kandmised.

Kliinilised ilmingud. Kliiniliste ilmingute aluseks on akineetilis-jäik või hüpertensiivne-hüpokineetiline sündroom, mis hõlmab triaadi: oligo-, bradükineesia, lihasjäikus ja treemor. Kujuneb omapärane painutusasend: pea

ja torso on ette kallutatud, käed on küünarnukist poolkõverdatud, randme- ja falangeaalliigestest, sageli tihedalt rindkere külgpindade poole, jalad on põlveliigestest poolkõverdatud. Motoorse sünkineesi ulatus on järsult ammendunud. Ka näoilmed on kehvad (hypoili amimia). Kõne on vaikne, monotoonne, ilma modulatsioonideta, fraasi lõpus kipub tuhmuma. Vabatahtlike liigutuste kiirus koos haiguse arenguga aeglustub järk-järgult kuni täieliku liikumatuseni. Patsient kõnnib väikeste segavate sammudega. Kõndimisel ei esine käte sõbralikke liigutusi (ahheirokinees).

Tekib kehahoiaku ebastabiilsus – piirab raskuskeskme asendi säilitamise võimet, eriti liikumisel. Sageli on kalduvus tahtmatule edasijooksule (tõukejõule). Kui surute patsienti veidi ettepoole, jookseb ta, et mitte kukkuda, justkui "jõudes oma raskuskeskmele järele". Samamoodi viib kerge tõuge rinnale selleni, et patsient astub paar sammu tagasi (retropulsioon), küljele (lateropulsioon). Neid liigutusi täheldatakse ka siis, kui proovite istuda, püsti tõusta, pea tagasi visata.

Jäsemete lihastoonuse uurimisel täheldatakse teatud tüüpi lihaste vastupanu, mis on tingitud antagonistlihaste toonuse tõusust, "hammasratta" fenomenist (tundub, et liigendpind koosneb kahe käigu sidurist ). Antagonistilihaste (painutajad-sirutajad, pronaatorid-võlvtoed) ühtlast toonuse tõusu nimetatakse plastiliseks lihastooniks. Toonuse tõusu passiivsete liigutuste ajal saab määrata järgmise tehnikaga: kui tõstate lamava patsiendi pea üles ja seejärel järsult vabastate käe, ei kuku pea padjale, vaid kukub suhteliselt sujuvalt. Mõnikord on lamava patsiendi pea mõnevõrra kõrgel ("kujutletava padja" nähtus).

Treemor on Parkinsoni sündroomi iseloomulik, kuigi mitte kohustuslik sümptom. See on jäsemete, näolihaste, pea, alalõua, keele rütmiline, regulaarne, tahtmatu värisemine, mis on puhkeolekus rohkem väljendunud ja väheneb aktiivsete liigutustega. Võnkesagedus 4-6 sekundis. Mõnikord märgitakse sõrmeliigutusi "pillide veeremise", "müntide lugemise" kujul. Treemor suureneb erutusega ja praktiliselt kaob une ajal.

Vaimsed häired väljenduvad algatusvõime kadumises, aktiivsuse vähenemises, huvide ringi ahenemises, erinevate emotsionaalsete reaktsioonide ja afektide järsus allasurumises, aga ka mõningase pealiskaudsuse ja mõtlemise aeglusena (bradüfreenia). Täheldatud

bradüpsühhia - raskused ühelt mõttelt teisele aktiivsel üleminekul, akairiya - kleepuvus, viskoossus, egotsentrism. Haiguse progresseerumisel tekib paljudel patsientidel kognitiivne häire, mis sageli jõuab dementsuse astmeni. Emotsionaalseid häireid esindab depressioon.

Vegetatiivsed häired avalduvad näo- ja peanaha rasvasuse, seborröa, hüpersalivatsiooni, liighigistamise, distaalsete jäsemete troofiliste häiretena. Mõnikord on spetsiaalsete uurimismeetoditega hingamine ebaregulaarne sageduse ja sügavuse poolest.

Sõltuvalt teatud sümptomite ülekaalust eristatakse haiguse jäik-bradükineetilisi, värisemis-jäika ja värisevaid vorme. Jäik-bradükineetiline vorm mis väljendub lihastoonuse tõusus vastavalt plastilisele tüübile, aktiivsete liigutuste progresseeruvas aeglustumises kuni täieliku liikumatuseni ning patsientide painde- (painutus)asendis. Seda parkinsonismi vormi, mis on selle käigus kõige ebasoodsam, täheldatakse sagedamini vaskulaarse ja harvemini postentsefaliidi parkinsonismi korral. treemor-jäik vorm hõlmab jäsemete, peamiselt nende distaalsete osade treemorit, millele haiguse arenguga lisandub ka tahtlike liigutuste jäikus. Kell värisev vorm parkinsonism, esineb pidev või peaaegu pidev keskmise ja suure amplituudiga jäsemete, keele, pea ja alalõua treemor. Lihastoonus on normaalne või veidi tõusnud vastavalt plastiku tüübile. Säilib vabatahtlike liigutuste tempo. Seda vormi esineb sagedamini postentsefaliidi ja traumajärgse parkinsonismi korral.

Kui parkinsonismi sündroom on üks närvisüsteemi kahjustuse ilmingutest, saab tuvastada muid neuroloogilisi häireid. Vaskulaarse ja postentsefaliitilise parkinsonismiga saab tuvastada püramidaalse puudulikkuse tunnuseid, pseudobulbaarset sündroomi. Postentsefaliitilise parkinsonismiga tekivad niinimetatud okulogüürilised kriisid – pilk fikseeritakse mitmeks minutiks või tunniks ülespoole; vahel visatakse pea taha. Kriise saab kombineerida lähenemise ja majutuse rikkumisega (progresseeruv supranukleaarne halvatus).

Parkinsoni tõve kulg on progresseeruv. Haiguse alguses võivad ülekaalus olla ühepoolsed sümptomid, aja jooksul muutuvad sümptomid kahepoolseks. Parkini sündroomi kulg

unisus on tingitud põhihaiguse põhjusest. Seega võib mõnel ravimimürgitusest põhjustatud vormil koos ravimite ärajätmisega seisund paraneda.

Esiteks tuleks Parkinsoni tõbe eristada Parkinsoni sündroomist. Postentsefaliidi parkinsonismiga on ajaloos esinenud kesknärvisüsteemi äge nakkuslik kahjustus. Uurimisel ilmnevad okulomotoorsed häired; võib esineda spastiline tortikollis, torsioondüstoonia, mida Parkinsoni tõve puhul kunagi ei tuvastata. Posttraumaatiline parkinsonism tekib raske traumaatilise ajukahjustuse tagajärjel, mõnikord korduv. Sageli esinevad vestibulaarsed häired, luure- ja mäluhäired, ajuaine kahjustusest tingitud fokaalsed sümptomid. Toksilise parkinsonismi diagnoosimisel on oluline anamnees (teave töö kohta mangaani või selle oksiididega kokkupuutel, antipsühhootikumide võtmine, kokkupuude teiste toksiinidega), nende metaboliitide tuvastamine bioloogilistes vedelikes.

Vaskulaarse parkinsonismi korral on värisemine ja jäikus kombineeritud teiste aju veresoonte kahjustuse tunnustega või ilmnevad pärast ägedaid ajuveresoonkonna õnnetusi. Fokaalsed neuroloogilised sümptomid ilmnevad püramidaalse puudulikkuse, väljendunud pseudobulbaarsete sümptomite kujul. Veresoonkonnahaiguse instrumentaalsed tunnused on olemas, neuropiltide andmetel tuvastatakse ajuaine fokaalseid kahjustusi.

Parkinsoni tõvele spetsiifilised instrumentaalsed ja laboratoorsed tunnused puuduvad. Aju verevoolu uurimisel ühe footoni emissiooni CT abil saab määrata basaalganglionide vähenenud verevoolu tsoonid. Positronemissioontomograafia tulemused võimaldavad meil tuvastada ainevahetuse vähenemist juttkehas.

Ravi.Õigeaegne ravi võib vähendada sümptomite raskust ja aeglustada haiguse progresseerumist. Hilisematel etappidel on terapeutilised meetmed vähem tõhusad.

Haiguse varajases staadiumis kasutatakse dopamiini retseptori agoniste (bromokriptiin, piribediil, pramipeksool), amantadiini, selektiivseid monoamiini oksüdaasi B inhibiitoreid (selegiliin), katehhool-O-metüültransferaasi inhibiitoreid (tolkapoon, entokapoon), antikoliinesteraasi ravimeid (tsüklodool). Ravimite annused ja kombinatsioonid valitakse individuaalselt, võttes arvesse individuaalset taluvust ja kliinilist pilti. Seega dopamiini retseptori agonistide manustamine

võimaldab tõhusalt kontrollida toonuse ja muude liikumishäirete rikkumisi, kuid võib põhjustada arteriaalset hüpotensiooni, unehäireid, nägemishallutsinatsioone. Kõrvaltoimed piiravad tsentraalsete antikolinergiliste ravimite kasutamist.

Parkinsonismi väljendunud kliiniliste ilmingute korral on praegu valikravimiks levodopa preparaadid, mis kesknärvisüsteemi sattudes dekarboksüleeritakse dopamiiniks, mis on vajalik basaalganglionide normaalseks talitluseks. Levodopa kombineerimisel dekarboksülaasi inhibiitoriga on võimalik levodopa annust vähendada ja seeläbi kõrvaltoimete riski. Sel eesmärgil kasutatakse kombineeritud preparaate, mis sisaldavad levodopat ja karbidopat (Nakom, Sinemet) või levodopat ja benserasiidi (Madopar) vahekorras 10:1 või 4:1. Ravimid mõjutavad peamiselt akineesiat ja vähemal määral ka muid sümptomeid. Maksimaalse efekti saab saavutada, kui võtta ravimeid mitu korda päevas, et luua ravimi ühtlane kontsentratsioon veres, samuti aeglase vabanemise ja kiire toimega vormide kombinatsioon. Ravi algab minimaalsete annustega. Annuseid suurendatakse aeglaselt, mitme nädala jooksul, kuni saavutatakse kliiniline toime. Ravimi kõrvaltoimed - düstoonilised häired, psühhoosid, vererõhu kõikumised. Võimalik on levodopa ja teiste parkinsonismivastaste ravimite kombinatsioon.

Konservatiivse ravi ebaefektiivsuse juures käsitletakse kirurgilise ravi otstarbekuse küsimust, mille põhimõtted on välja toodud vastavas peatükis.

16.2. Huntingtoni korea

Krooniline progresseeruv pärilik degeneratiivne haigus koos suureneva koreilise hüperkineesia ja dementsusega. Esinemissagedus on 2 kuni 7 juhtu 100 000 elaniku kohta. Haigus edastatakse autosoomselt domineerival viisil kõrge penetrantsusega (80-85%). Huntingtoni korea molekulaarne alus on CAG korduste laienemine huntingtiini valgu sünteesi eest vastutavas geenis (4p16.3). Tavaliselt on 10 kuni 35 kordust. Mutantgeen sisaldab 36 kuni 200 kordust, millega kaasneb defektse huntingtiini süntees, millel on ebanormaalselt pikk glutamiinhappejääkide järjestus. Kui geen on isalt edasi antud

on suurem korduste arvu kasv, millega kaasneb haiguse varasemate ja raskemate vormide areng. Huntingtiini toodetakse ajus, eriti aktiivselt ajukoores ja väikeajus ning seda leidub nii tsütoplasmas kui ka närvirakkude tuumas. Tsütoplasmaatiline huntingtiin võib olla seotud vesiikulite transpordiga ja tsütoskeleti hooldamisega. Neuronite tuumades osaleb huntingtiin rakutsükli diferentseerumise teatud etappides. Arvatakse, et huntingtiini proteolüüsi käigus tekivad fragmendid, mis sisaldavad rakkudele mürgiseid polüglutamiine. Tavaliselt on neid vähe ja need utiliseeritakse. Huntingtoni tõve korral põhjustavad täiendavad CAG-i kordused polüglutamiinijääkide arvu suurenemist ja nende toksilise toime suurenemist rakule.

Patomorfoloogia. Subkortikaalsetes ganglionides, peamiselt putamenis ja sabatuumas, täheldatakse väikestes ja suurtes rakkudes väljendunud degeneratiivseid muutusi, nende arvu vähenemist, gliaalelementide suurenemist ning välise ja sisemise CSF-i ruumide laienemist.

Kliinilised ilmingud. Tavaliselt tekib haigus 30-aastaselt ja vanemad. Esimesed sümptomid võivad olla intellektuaalsed häired, seejärel areneb järk-järgult dementsus. Samal ajal ilmneb koreiline hüperkinees: kiired, ebaregulaarsed, ebaühtlased liigutused erinevates lihasrühmades. Tahtlike liigutuste sooritamine on hüperkineesi tõttu raskendatud ja sellega kaasnevad mitmed mittevajalikud liigutused. Näiteks kõndides patsiendid žestikuleerivad, kükitavad, sirutavad käed laiali (joonis 16.1). Kuid isegi raske hüperkineesi korral, eriti haiguse alguses, võivad nad seda mõneks ajaks teadlikult alla suruda. Kõne on raske ja

kaasnevad ka liigsed liigutused, heli taasesitavate lihaste hüperkineesi tagajärjel tekivad tahtmatud karjed ja nutt. Märgitakse miimiliste lihaste hüperkineesi. Lihastoonus väheneb. Jäsemete pareesi ja muid fokaalseid neuroloogilisi sümptomeid ei määrata. Sageli täheldatakse endokriinseid ja neurotroofilisi häireid.

Riis. 16.1. Huntingtoni korea (a-c)

Psüühika- ja käitumishäired on põhjustatud hüperaktiivsuse sündroomist: tähelepanupuudulikkus, motiveerimata meeleolu kõikumine, inhibeeritus, vähenenud kriitika oma seisundi suhtes. Mõnel juhul täheldatakse luululisi häireid, dementsust.

5-16% juhtudest diagnoositakse Huntingtoni korea ebatüüpiline akineetilis-jäik variant. Samal ajal areneb akineetilis-jäik sündroom koos progresseeruva intellektuaalse degradatsiooni ja mõõdukalt väljendunud koreilise hüperkineesiga. Vägivaldsetest liigutustest domineerib koreoatetoos. Haigus areneb pidevalt. Selle kestus on 5-10 aastat alates esimeste sümptomite ilmnemisest. Healoomulisemat kulgu täheldatakse ebatüüpilise akineetilis-jäika vormiga.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Kõigil juhtudel on selle haiguse perekonna ajalugu ja molekulaargeneetilise analüüsi tulemused väga olulised. Huntingtoni korea ebatüüpilistel juhtudel võib diagnoosimine olla keeruline. Instrumentaalse uuringu tulemused on mittespetsiifilised: EEG-s märgitakse aju bioelektrilise aktiivsuse difuussed muutused. CT ja MRI paljastavad medulla atroofia tunnused - vatsakeste ja subarahnoidsete ruumide laienemine.

Huntingtoni korea diferentseerumine tuleneb korea väiksemast, koreaalsest hüperkineesist koos fokaalsete ajukahjustustega (kasvaja, insult, entsefaliit), samuti seniilsest (seniilsest) koreast.

Ravi. Hüperkineesi mahasurumiseks ja emotsionaalsete häirete leevendamiseks on ette nähtud dopamiini antagonistid. Kasutatakse antipsühhootikume: haloperidool, pimosiid, olansapiin; annused valitakse individuaalselt. Ebatüüpiliste vormide korral, kus domineerivad akineetilised-jäigad häired, kasutatakse dopamiini retseptori agoniste.

16.3. Torsioondüstoonia

Geneetiliselt heterogeenne haiguste rühm, mis kliiniliselt väljendub lihastoonuse muutustes ning kehatüve ja jäsemete lihaste tahtmatutes toonilistes kontraktsioonides. Esineb idiopaatiline (perekondlik) torsioon ja sümptomaatiline düstoonia. Idiopaatilise torsioondüstoonia pärilikkuse tüüp on nii autosoomne domineeriv kui ka autosoomne retsessiivne. Torsioondüstoonia perekondliku vormi areng on seotud mitme mutatsiooniga,

millest autosoomne dominantne vorm on sagedasem, mis on tingitud GAC trinukleotiidi korduse deletsioonist 9. kromosoomis (9q34) paiknevas geenis, mis vastutab torzin A tootmise eest. Sümptomaatiline torsioondüstoonia esineb hepatotserebraalse düstroofia, Huntingtoni korea, aju korral. kasvajad, epideemiline entsefaliit, ajuhalvatus.

Patomorfoloogia. Düstroofilisi muutusi leitakse peamiselt läätsetuuma kesta väikestes neuronites, harvem teistes basaalganglionides.

Kliinilised ilmingud. Haigus areneb järk-järgult, sageli enne 15. eluaastat. Lapsepõlves võivad haiguse esimesed sümptomid olla kõnnihäired, spastiline tortikollis; täiskasvanutel on esmased generaliseerunud vormid sagedasemad. Sünergisti- ja antagonistlihaste funktsioonide vahekorra rikkumise tagajärjel tekivad kehatüve, pea, vaagnavöötme, jäsemete lihaste vägivaldsed pikaajalised toonilised kokkutõmbed, tavaliselt pöörlevad, kombineerituna sõrmede ateoidsete liigutustega. Tundub, et lihased tõmbuvad pidevalt kokku, et antagonistide toimest üle saada. Tekkivad poosid, isegi kõige ebamugavamad, püsivad pikka aega. Hüperkineesiad süvenevad erutusest, aktiivsetest liigutustest ja kaovad une ajal. Haiguse progresseerumisel muutub düstoonia püsivaks ja nimmepiirkonna lordoos suureneb.

Sõltuvalt düstooniliste nähtuste levimusest eristatakse haiguse lokaalseid ja üldistatud vorme. Lokaalsete düstooniliste sümptomitega tekib üksikute lihasrühmade tooniline kokkutõmbumine, tahtlikud liigutused on häiritud ja kehahoiak on ebanormaalne. Selliste sümptomite hulka kuuluvad spastiline tortikollis, kirjutamisspasm, oromandibulaarne düstoonia (suu avanemine ja sulgemine, tahtmatud keeleliigutused), blefarospasm, buccofacial, buccaal-lingual düstoonia, koreoatetoos. Haigus progresseerub enamikul juhtudel pidevalt, kuid mõnikord täheldatakse erineva kestusega remissioone.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Suur hulk sporaadilisi ja sümptomaatilisi düstoonia vorme muudab diagnoosimise üsna keeruliseks. On vaja välistada haigused, mille vastu on tekkinud hüperkineesiad (põletikulised, vaskulaarsed ja muud ajukahjustused).

Ravi sümptomaatiline, kasutatakse neuroleptikume (haloperidool, pimosiid), antikolinergikuid (tsüklodool). Positiivne mõju

Soole anda krambivastaseid aineid (karbamasepiin, klonasepaam). Lihase jäikuse ülekaalu korral on levodopa preparaatide (Nakom, Madopar, Sinemet) kasutamine efektiivne. Kohalike düstoonia vormide (spastiline tortikollis, oromandibulaarne düskineesia) korral on võimalik botuliintoksiini preparaatide kohalik manustamine. Mõnel juhul tehakse stereotaksilised operatsioonid talamuse ventrolateraalse tuuma ja subtalamuse piirkonna hävitamisega.

16.4. Hepatotserebraalne düstroofia

Hepatotserebraalne düstroofia (hepatolentikulaarne degeneratsioon, Westphal-Wilson-Konovalovi tõbi) on krooniline progresseeruv pärilik degeneratiivne haigus, millega kaasneb kesknärvisüsteemi ja maksa subkortikaalsete sõlmede kombineeritud kahjustus. Esinemissagedus on 2-3 juhtu 100 000 elaniku kohta. See edastatakse autosomaalsel retsessiivsel viisil. Geen on kaardistatud 13. kromosoomi pikal käel (13q 14,3). Geeni valguprodukt on ATPaas, mis osaleb tseruloplasmiini sünteesis ja vase eemaldamises kudedest. Tseruloplasmiini sünteesi rikkumisega kaasneb vase transpordi rikkumine, mille tagajärjeks on selle ladestumine elunditesse ja kudedesse, peamiselt maksas, ajus, sarvkestas, aga ka neerudes ja teistes elundites. Vase liigne ladestumine põhjustab oksüdatiivsetes ensüümides sulfhüdrüülrühmade blokeerumist ja rakkude redoksprotsesside katkemist.

Patomorfoloogia. Ajus, maksas, neerudes, põrnas, sarvkestas, iirises, silmaläätses määratakse degeneratiivsed muutused, mis on kõige enam väljendunud subkortikaalsetes tuumades. Samuti on düstroofsed muutused närvirakkudes, ajukoe fokaalne pehmenemine koos tsüstide moodustumisega ja glia kasv. Ilmuvad muutused ajukoe väikestes veresoontes, nende ümber esinevad hemorraagiad, perivaskulaarne turse. Maksatsirroos on pidev sümptom, eriti haiguse pikaajalise kulgemise korral.

Kliinilised ilmingud koosnevad kesknärvisüsteemi ja siseorganite kahjustuse sümptomitest. Patsientidel ilmnevad ja suurenevad lihaste jäikus, mitmesugused hüperkineesiad, pseudobulbaarsed sümptomid, intelligentsuse progresseeruv langus, maksafunktsiooni kahjustus ja muutused iirises (Kaiser-Fleischeri ring). Juhtiv on ekstrapüramidaalsete häirete sündroom: kehatüve, jäsemete, neelu lihaste jäikus ja sellest tulenevalt

kõnnaku-, neelamis-, kõnehäired. Paralleelselt esinevad erinevad hüperkineesiad: treemor, athetoos, torsioondüstoonia, tahtlik värisemine, mis suurenevad tahtlike liigutuste sooritamisel. Enamikul patsientidest on progresseeruv maksafunktsiooni häire, mis raskendab oluliselt haiguse prognoosi.

Sõltuvalt kliiniliste ilmingute raskusest ja kombinatsioonist, haiguse esinemise vanusest ja maksakahjustuse astmest eristatakse 5 hepatotserebraalse düstroofia vormi. Kõhuvormiga kaasneb valdav maksafunktsiooni rikkumine. Varajane jäik-arütmohüperkineetiline vorm on kõige pahaloomulisema kulgemisega. Neuroloogilised ilmingud arenevad vanuses 7-15 aastat. Tavaliselt eelnevad sellele maksakahjustuse nähud. Kliinilises pildis domineerivad lihaste jäikus ja hüperkinees. Hilisemas eas (17-20 aastat) avalduvate värisemis-jäika ja värisevate vormidega kaasneb nii jäikus kui ka värisemine, mis on sageli haiguse esimene tunnus. Järk-järgult suurenev värisemine võib muutuda üldiseks ja haarata kehatüve lihaseid, jäsemeid, nägu, häälepaelu, hingamislihaseid, diafragma. Neelamine on häiritud, kõne muutub skandaalseks. Sageli täheldatakse olulisi vaimseid muutusi. Ekstrapüramidaal-kortikaalset vormi iseloomustab kõrgemate ajufunktsioonide häire, halvatus, sageli epilepsiahood ja intelligentsuse jäme langus koos isiksuse muutumisega. Kursus edeneb pidevalt. Oodatav eluiga sõltub haiguse kliinilisest vormist ja alustatud ravi õigeaegsusest.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Diagnoos tehakse kliiniliste sümptomite ja laboratoorsete andmete põhjal. Hepatotserebraalse düstroofia patognoomiline tunnus on Kaiser-Fleischeri sarvkesta rõngas, mis on põhjustatud vaske sisaldava pigmendi ladestumisest piki vikerkesta perifeeriat. Vereseerumis väheneb oluliselt tseruloplasmiini sisaldus (alla 10 RÜ kiirusega 25-45 RÜ), hüpoproteineemia, hüperkupuria (kuni 1000 mcg päevas ja rohkem kiirusega 150 mcg päevas) ja hüperaminoatsiduuria ( kuni 1000 mg päevas kiirusega 350 mg). Samuti võib esineda ammoniaagi sisalduse suurenemine veres, muutused maksaanalüüsides. Vastav perekonna ajalugu, kliiniline pilt, Kaiser-Fleischeri sarvkesta rõngas, madal vere tseruloplasmiini tase ja suurenenud vase eritumine uriiniga

patsientidel ja nende sugulastel võimaldavad need diagnoosida hepatotserebraalset düstroofiat. Diagnoosi kinnitavad molekulaargeneetilise uuringu tulemused.

Haigust tuleks eristada väikesest koreast, degeneratiivsetest subkortikaalsetest haigustest, hulgiskleroosist ja ka närvisüsteemi kahjustustest kroonilise maksapuudulikkuse taustal.

Ravi. Ravi peamine eesmärk on eemaldada kehast liigne vask. Selleks kasutatakse tioolpreparaate, mille hulka kuuluvad unitiool, dekaptool ja D-penitsillamiin. Annused valitakse individuaalselt. D-penitsillamiin määratakse keskmistes annustes 0,45–2 g päevas pärast sööki. Ravimit tuleb võtta kogu elu. Ravi on kõige tõhusam haiguse varases staadiumis. Unitiol määratakse korduvate kursustena 5 ml 5% lahust intramuskulaarselt iga päev või ülepäeviti (25 süstist koosneva kuuri jaoks 5-6-kuulise pausiga). Tsingipreparaate kasutatakse vase imendumise takistamiseks soolestikus, mis võimaldab vähendada D-penitsillamiini annust, samuti maksafunktsiooni parandavaid aineid.

Sümptomaatilise vahendina hüperkineesi leevendamiseks võib kasutada antikonvulsante, neuroleptikume (maksafunktsiooni häireid arvestades tuleks kasutada väikeseid annuseid). Soovitatav on eridieet, piirates vaske (maks, seened, šokolaad, austrid jne), loomseid rasvu ja valke sisaldavaid toite. Toit peaks olema rikas vitamiinide ja süsivesikute poolest.

16.5. Perekondlik spastiline parapleegia (Strumpeli tõbi)

Perekondlik spastiline parapleegia on heterogeenne haiguste rühm, millel on seljaaju külgmiste ja eesmiste nööride püramiidtraktide kahepoolsed kahjustused. Eraldage vormid püramiidtrakti isoleeritud kahjustusega ja närvisüsteemi teiste osade kaasamisega. Praeguseks on molekulaargeneetilise defekti põhjal tuvastatud 8 haiguse varianti, mis kanduvad edasi autosomaalselt domineerivalt, autosoomselt retsessiivselt või seotud X-kromosoomiga. Üksikute vormide jaoks on kindlaks tehtud mutatsioonid ja määratud geeniekspressiooni lõpp-produktid. Kõige tavalisem vorm on isoleeritud

spastiline parapleegia täiskasvanutel (umbes 50–60% juhtudest) pärineb autosomaalselt domineerival viisil, kusjuures mutatsioon paikneb 14. kromosoomi pikal käel (14q11.2–24.3). Defekt sisaldab punktmutatsiooni, mis põhjustab lihastoonuse reguleerimises osaleva valgu spastiini sünteesi halvenemist. Harvemini võib isoleeritud täiskasvanute spastiline parapleegia tekkida mutatsioonidega kromosoomides 15 ja 16 (vastavalt 15q11.1 ja 16q24.3). 15. kromosoomi mutatsioon on seotud mitokondriaalsete valkude - ATPaaside - klassi kuuluva paraplegiini valgu sünteesi häirega. Müeliini proteolipiidi valgu eest vastutava geeni X-kromosoomi (Xq21-22) mutatsioonidega kaasneb väljendunud kliiniline mitmekesisus, mis ulatub varase lapsepõlve rasketest vormidest (Pelizeus-Merzbacheri tõbi) kuni täiskasvanud isoleeritud spastilise parapleegia suhteliselt kergete vormideni.

Patomorfoloogia. Kõige sagedamini on kahjustatud seljaaju nimme- ja rindkere osad, harvem ajutüvi. Külgmistes ja eesmistes nöörides on püramiidsete radade sümmeetriline gliaaldegeneratsioon. Vähemal määral on kaasatud tagumised nöörid. Kirjeldatakse degeneratiivsete muutuste juhtumeid eesmise tsentraalse gyruse ajukoore, seljaaju eesmiste sarvede ja väikeajujuhtide rakkudes.

Kliinilised ilmingud. Haiguse areng on järk-järguline, esimesed sümptomid ilmnevad teisel elukümnendil, kuigi esinevad kõikumised haiguse alguse vanuses. Esimesed ilmingud on jalgade jäikus ja suurenenud väsimus kõndimisel, mis suureneb haiguse edenedes. Järk-järgult kujuneb välja spastiline kõnnak, ühinevad varus ja equinovarus deformatsioonid jalgades, muutused Friedreichi jalatüüpi jalgades, kontraktuurid, eriti väljendunud hüppeliigeses. Alajäsemete nõrkus suureneb aja jooksul, kuid alajäsemete täielikku halvatust ei täheldata. Patsientide kliinilise läbivaatuse käigus tuvastatakse juba haiguse algstaadiumis kõõluste reflekside suurenemine, varakult ilmnevad painde- ja sirutajarühma patoloogilised refleksid, jalgade kloonid, põlvekedra. Palju hiljem on patoloogilises protsessis kaasatud ülemised jäsemed.

Mõnedel patsientidel võib täheldada nägemis- ja silmanärvi kahjustusi, nüstagmi, düsartriat, ataksiat ja tahtlikku treemorit. Naha refleksid enamikul juhtudel säilivad, vaagnaelundite funktsioonid ei ole kahjustatud. Tundlikkuse häireid ei esine, intellekt on säilinud.

Autosomaalse domineeriva päranditüübi puhul eristatakse kahte suhteliselt soodsa kulgemise varianti. Esimeses variandis, mis on sagedasem, algab haigus enne 35. eluaastat, progresseerub aeglaselt, väljendunud parees puudub. Teises variandis ilmnevad sümptomid tavaliselt hilisemas eas (pärast 35-40 aastat), kuid suurenevad kiiresti patsientide raske spastilisuse, pareesi ja raskema puude tekkimisega. Sagedamini on haaratud teised närvisüsteemi osad: eelkõige on süvatundlikkuse ja vaagna funktsioonide häired. Haiguse kulg on aeglaselt progresseeruv; elu prognoos on soodne.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Diagnoos on tavaliselt lihtne perekondlike juhtumite ja tüüpilise kliinilise pildi korral. Seljaaju MRI tuvastab atroofilised muutused külgmistes ja eesmistes nöörides ning vähemal määral ka tagumises veerus. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi hulgiskleroosi, amüotroofse lateraalskleroosi, seljaaju kasvajate ja muude patoloogiliste protsessidega, mis põhjustavad seljaaju kokkusurumist, väikeaju-püramiidide degeneratsioone.

Ravi sümptomaatiline - lihasrelaksandid lioresal (baklofeen), tisanidiin (sirdalud), tolperisoon (mydocalm). Soovitatav on läbi viia üldine tugevdav ravikuur, mis sisaldab B-vitamiine, metaboolseid ravimeid: piratsetaam (nootropiil), püriditool (entsefabool), tserebrolüsiin, aminohapped. Näidatakse füsioterapeutilisi protseduure: parafiini aplikatsioonid alajäsemete lihastele, massaaž, refleksoloogia, harjutusravi, vajadusel ortopeedilised abinõud.

16.6. Spinotserebellaarsed ataksiad

Autosoomne retsessiivne ataksia

Autosomaalsed retsessiivsed ataksiad hõlmavad mitmeid häireid, millest kõige levinum on Friedreichi perekondlik ataksia.

Friedreichi perekondlik ataksia on pärilik degeneratiivne närvisüsteemi haigus, mis mõjutab seljaaju tagumist ja lateraalset funikulite. Pärandi tüüp on autosoomne retsessiivne patoloogilise geeni mittetäieliku läbitungimisega. Levimus on 2-5 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Patogenees ja patomorfoloogia. Haiguse eest vastutav geen asub 9. kromosoomis (9q13-21.1) ja kodeerib mitokondriaalse valgu frataksiini sünteesi, mis osaleb raua transpordis mitokondrites. Enamasti seisneb mutatsioon frataksiini geeni mõlema alleeli GAA (guaniin-adeniin-adeniini) trinukleotiidi korduste laienemises, harvemini on võimalik tripleti ekspansiooni kombinatsioon alleelse punktmutatsiooniga. Tavaliselt on sellel alal 10-25 kordust, samas kui Friedreichi tõve korral suureneb kolmikute arv 3-10 korda või rohkem (100-lt 2000-le või enamale). Korduste laienemine põhjustab frataksiini sünteesi häireid, millega kaasneb raua ioonide akumuleerumine mitokondrites, vabade radikaalide reaktsioonide suurenemine koos mitokondriaalsete membraanide hävimisega ning aeroobse hingamise häired rakkudes ja kudedes. Esiteks mõjutavad kõige enam energiast sõltuvad organid: kesknärvisüsteem, süda, skeletilihased, endokriinsed organid.

Patoloogiline protsess hõlmab seljaaju tagumist ja külgmist nööri (Gaulle'i ja Burdachi teed, Flexigi ja Goversi teed, püramiidtrakte), samuti sensoorseid seljaaju ganglioneid ja perifeersete närvide sensoorseid kiude. Haiguse hilisemas staadiumis täheldatakse muutusi väikeajus, ajutüves ja teistes ajuosades.

Kliinilised ilmingud. Haiguse algus viitab 6-15 eluaastale. Haiguse esimene sümptom on ebakindel kõnnak, mida Charcot nimetas tabetiliseks-tserebellarseks. Algstaadiumis väljendub ataksia peamiselt jalgades ja sellel on tagumine sammaskujuline päritolu. Haiguse progresseerumisel levivad koordinatsioonihäired ülemistesse jäsemetesse ja ataksia võib kombineerida. Neuroloogilisel uuringul tuvastatakse ulatuslik nüstagm, ataksia kätes ja jalgades, adiadohokinees, düsmetria, segane kõne, lihas-liigese tundlikkuse häired ja vibratsioonitundlikkus. Peenliigutuste sooritamine on häiritud, käekiri muutub. Varajane sümptom on kõõluste ja perioste reflekside vähenemine ja seejärel väljasuremine; lihastoonus väheneb. Haiguse hilisemates staadiumides ei ole haruldased ala- ja seejärel ülemiste jäsemete aferentsed pareesid, patoloogilised püramiidrefleksid ja distaalne lihaste atroofia. Intelligentsus väheneb. Selguvad ekstraneuraalsete kahjustuste sümptomid: muutused südames (kardiomüopaatia), luudes (skolioos, lühenenud jalg kõrge kaarega - Friedreichi jalg), nägemine (optiline atroofia), endokriinsüsteem (diabeet, hüpogonadism).

Riis. 16.2. Friedreichi jalg

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Diagnoos tehakse jala deformatsioonide (joonis 16.2) põhjal Friedreichi jalalaba tüübi, müokardi kahjustuse, endokriinsete häirete ja molekulaargeneetilise analüüsi põhjal. Kasutatakse geneetilist diagnostikat.

Friedreichi ataksia tuleb eristada E-vitamiini vaegusest tingitud ataksiast (AVED sündroom - ataksia ja E-vitamiini puudus). Haigus kandub edasi autosoomselt retsessiivselt ja on seotud punktmutatsiooniga 8. kromosoomil (8q13.1-13.3) α-tokoferooli kandevalku kodeerivas geenis. Mutatsiooni tulemusena väheneb α-tokoferooli sisaldus plasmas, mis viib α-tokoferooli antioksüdantse funktsiooni rikkumiseni mitokondriaalsetes membraanides. Nendel juhtudel viib E-vitamiini pidev tarbimine suurtes annustes neuroloogiliste sümptomite täieliku taandumiseni. Friedreichi ataksia tuleks eristada ka teistest väikeaju degeneratsiooni vormidest, funikulaarsest müeloosist ja hulgiskleroosist.

Ravi. Friedreichi ataksia korral kasutatakse sümptomaatilisi aineid, taastavaid ravimeid, harjutusravi ja massaaži. Positiivse efekti võivad anda ravimid, mis mõjutavad närvikoe ainevahetust (tserebrolüsiin, nootropiil, karnitiin).

Autosoomne domineeriv spinotserebellaarne ataksia (pärilik spinotserebellaarne ataksia)

Praeguseks on tuvastatud üle 13 molekulaargeneetilise defekti, mis viivad selle haiguste rühma väljakujunemiseni. Haiguse vormi peamine klassifikatsioon viiakse läbi geneetilise defekti alusel. Vene Föderatsioonis on kõige levinum 1. tüüpi spinotserebellaarne ataksia (SCA).

Patogenees. Autosomaalsed dominantsed ataksiad (pärilikud spinotserebellaarsed ataksiad) on rühm haigusi, mis arenevad välja tandem-CAG trinukleotiidi korduste (tsüto-

tsine-adeniin-guaniin). Tavaliselt on korduste arv 15-25, haiguse korral suurendatakse seda 40-ni või enama. CAG koodon kodeerib glutamiini. Korduste arvu suurenemine viib valgu polüglutamiiniahelate pikenemiseni, millega kaasneb lahustumatute sidemete ilmnemine ja selle tulemusena valgu sisaldavate ainete kogunemine ja rakusurm. Trinukleotiidi korduste arvu, haiguse arenemise vanuse ja haiguse tõsiduse vahel on otsene seos.

Kliinilised ilmingud. Kõikide vormidega kaasneb väikeaju kahjustuse kliinik staatilise ja dünaamilise ataksia, kõnnihäirete, skandeeritud kõne, tahtliku värisemise, nüstagmi ja muude sümptomite kujul. Neuroloogilise defitsiidi olemus ja raskusaste, haiguse alguse aeg ja kulgemise raskusaste määravad geneetilise defekti omadused ja sellega seotud muutused ekspresseeritud valgus. Niisiis, 1. tüüpi SCA puhul on lisaks väikeaju häiretele kliiniline pilt ka püramiidsed häired ja 3. tüüpi SCA (Machado-Josephi tõbi) korral tuvastatakse lisaks väline oftalmopleegia, amüotroofia ja motoorne sensoorne polüneuropaatia. SCA tüübid 1–4 algavad 3–4 aastakümne vanuselt ja nende eeldatav eluiga on 10–20 aastat, samas kui SCA tüübid 5–6 algavad vanuses 45–55, esinevad isoleeritud kõnnaku ataksiaga ja nende kulg on soodne. SCA tüüpi 7 kaasneb progresseeruv võrkkesta atroofia.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika. Haiguse diagnoos määratakse kliinilise pildi tunnuste ja molekulaargeneetilise analüüsi tulemuste põhjal. Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi Friedreichi ataksia, hulgiskleroosi, degeneratiivsete haiguste korral, millega kaasneb väikeaju esmane kahjustus.

Ravi sümptomaatiline. Teatud efekti võivad anda ravimid, mis aitavad kaasa närvikoe ainevahetuse normaliseerumisele, antioksüdandid.

Sporaadilised spinotserebellaarsed ataksiad

Dejerine-Thomase olivopontotserebellaarne ataksia on üks multisüsteemsete degeneratsioonide vorme, mille puhul on patoloogilises protsessis kaasatud erinevad kesknärvisüsteemi struktuurid. Morfoloogiliselt väljendub see ajukoore, väikeaju vermise, madalamate oliivide, substantia nigra ja teiste basaalganglionide, talamuse, seljaaju eesmiste ja külgmiste sarvede rakkude degeneratsioonis. Haigus algab 4.-5. elukümnendil ataktilise kõnnaku ilmnemisega, seejärel muutub ataksia üldiseks, ühinevad närvisüsteemi teiste osade kahjustuse sümptomid: bulbarhäired, vaagnapiirkonna häired. Haiguse kestus on 10-15 aastat.

Pärilikud degeneratiivsed haigused on kliiniliselt täiesti heterogeensed, kuid neid iseloomustab sarnane kulg. Tervel inimesel (lapsel või täiskasvanul) ilmnevad spontaanselt või pärast provotseerivaid tegureid mitte ainult kesknärvisüsteemi, vaid ka teiste organite ja süsteemide kahjustuse patoloogilised sümptomid. Järk-järgult suureneb nende sümptomite kliiniline raskus ja patsiendi seisund halveneb pidevalt. Haiguse progresseerumise kiirus on erinev. Pärilikud degeneratiivsed haigused toovad kaasa mõnede funktsioonide (liikumine, kõne, mõtlemisprotsessid, nägemine, kuulmine jne) kadumise ja mõnikord lõppevad surmaga. Pärilike degeneratiivsete haiguste põhjuseks on patoloogiline geen (või mitu geeni). Seetõttu sõltub haiguse alguse vanus selle geeni ekspressiooniajast ja raskusaste selle läbitungimisest: mida rohkem väljendub patoloogiline tunnus, seda raskem on haiguse kulg.

XIX-XX sajandi silmapaistvad neuroloogid. kirjeldatud pärilikke degeneratiivseid haigusi, kuid nende tekkepõhjused jäid pikka aega teadmata. Uus ajastu neuroteaduses algas tänu edusammudele molekulaargeneetikas: avastati geenid ja biokeemilised defektid, mis vastutavad nende haiguste sümptomite tekke eest. Väljakujunenud traditsiooni kohaselt on neil samanimelised nimed ja see on austusavaldus teadlastele, kes neid haigusi esmakordselt kirjeldasid.

Lokaalselt jaotatakse pärilikud degeneratiivsed haigused, sõltuvalt närvisüsteemi kahjustuse tasemest, esmase kahjustusega haigusteks: 1) ajukoor; 2) basaalganglionid; 3) tüvi ja väikeaju; 4) seljaaju.

5.1. Basaalganglionide pärilikud degeneratiivsed haigused

Huntingtoni tõbi - pärilik aeglaselt progresseeruv närvisüsteemi haigus, millel on autosoomne domineeriv pärilikkus, mida iseloomustab koreiline hüperkinees, vaimsed häired ja progresseeruv dementsus. Esinemissagedus populatsioonis on erinev ja keskmiselt 3-7 per

100 000.

Ajaloo viide. J. Huntington oli pärilik arst. Tema vanaisa järelevalve all oli mitu päriliku korea vormiga patsienti. Kaheksa-aastane George nägi ja joonistas esimest korda nende liigutusi. 1872. aastal iseloomustas Huntington esmakordselt seda haigust, mis sai hiljem tema järgi nime.

Molekulaargeneetika ja patogenees. Huntingtoni tõve geen on kaardistatud kromosoomiga 4p16.3. See kodeerib huntingtiini valku. Huntingtoni tõve põhjuseks on geeni esimeses eksonis paiknevate trinukleotiidide tsütosiin-adeniin-guaniini (CAG) korduste arvu suurenemine. Tervete inimeste geenid sisaldavad 10 kuni 35 kordust. Huntingtoni korea korral on nende arv suurenenud (36-lt 121-le). Pärast seda, kui trinukleotiidi korduste arv ületab 36, täheldatakse kordusvööndi kuhjumist järgmistes põlvkondades, mis on korrelatsioonis haiguse tõsiduse suurenemisega. Sellele nähtusele on antud nimi ootus, ja Huntingtoni tõbi on selle parim näide: mida varem haigus mitmel põlvkonnal ilmnes, seda raskem see on.

CAG-triplet kodeerib aminohapet glutamiini, seetõttu moodustub valgusse piklik polüglutamiini piirkond, mis viib apoptoosini. Huntingtoni tõve korral on häiritud ka striataalsete neuronite mitokondriaalne funktsioon. Need muutused on tõenäoliselt tingitud vabade peroksiidi radikaalide kuhjumisest.

Patomorfoloogia.Huntingtoni tõve aju lahkamisel tuvastatakse sabatuumade ja putameni atroofia ja glioos (joonis 5.1). Neuronite arv globus palliduses, otsmikusagarate ajukoores ja poolkerade subkortikaalsetes piirkondades on vähenenud. Spetsiifilisi histoloogilisi markereid ei ole kirjeldatud. Lipofustsiin koguneb puutumata neuronitesse ja astrotsüütidesse, raud koguneb globus palliduse rakkudesse ja siderofaagid perivaskulaarsesse ruumi. Peamiselt kahjustuvad inhibeeriva neurotransmitteri γ-aminovõihappe sekretsiooni eest vastutavad sabatuumade neuronid.

Riis. 5.1.Aju, peamiselt sabatuuma atroofia Huntingtoni tõve korral (üldiproov)

Ajukoore III, V ja VI kihi suured püramiidrakud kahanevad, omandades ebakorrapärase kuju. Haiguse alguses kompenseeritakse kortikaalsete rakkude surma ülejäänud püramiidrakkude dendriitide aktiivse hargnemisega.

Kliinilised ilmingud. Haigus algab igas vanuses, sagedamini - perioodil 20 kuni 60 aastat (keskmine - 40 aastat). Alaealine vorm moodustab umbes 10% kõigist Huntingtoni korea juhtudest. Haiguse varaseim debüüt on kirjeldatud 3-aastaselt.

Haiguse algstaadiumis tekivad hommikul või närvipinge ajal tahtmatud liigutused korea kujul. Näolihaste koreiline hüperkinees väljendub ilmekates grimassides koos keele väljaulatumisega, põskede tõmblemisega, kulmude vaheldumisi kergitades ja kortsutades. Mõnikord esineb mürarikka ja sügava hingamise episoode. Käte korea näeb välja nagu sõrmede kiire painutamine ja sirutamine, jalgades - vaheldumisi jalgade ristumise ja laiali sirutamisega, varvaste painutamisega ja sirutustega. Koos koreaga võib täheldada atetoosi kehatüve lihastes ja proksimaalsetes jäsemetes. Hüperkineesiad on tavaliselt sümmeetrilised, süvenevad füüsilise koormuse või erutuse tõttu ja peatuvad une ajal. Haiguse arenedes need intensiivistuvad, ilmneb karm düstoonia, mis muutub jäikuseks.

Mõnikord algab haigus düstooniaga: patsiendid ei saa pikka aega ühes asendis püsida, täheldatakse kaela, pagasiruumi ja jäsemete väändumist. Juveniilse vormi korral on 50% juhtudest esmased sümptomid bradükineesia, jäikus ja parkinsonismi treemor.

Huntingtoni tõbe põdevatel täiskasvanutel esineb krambihooge harva ja lastel esineb neid 30–50% juhtudest. Täheldatakse erinevat tüüpi krampe: fokaalsed, generaliseerunud toonilis-kloonilised, absansid, dialeptilised, müokloonilised, tavaliselt krambivastaste ainete suhtes resistentsed. EEG muutusi iseloomustab üldine epileptiline aktiivsus sagedusega 2-2,5 Hz ja ebaregulaarsed tipplained.

Patsientidel tekivad kõnefunktsioonide häired. Huntingtoni korea algstaadiumis tekivad heli hääldusega seotud häired (düsartria). Kõne kiirus ja rütm muutuvad järk-järgult, see muutub aeglaseks ja segaseks. Neelamishäired ilmnevad tavaliselt terminaalses staadiumis. Aspiratsioonisündroom on tavaline surmapõhjus.

90% lastest tuvastatakse kõõluste reflekside suurenemine ja spastiline hüpertoonilisus. Tõsise intellektuaalse kahjustuse korral tekivad reeglina aksiaalsed refleksid (sõlm, imemine, vahemaa-suu).

Enamikul patsientidest esinevad okulomotoorsed häired. Patsiendid ei saa objekti sujuvalt ja täpselt jälgida, sageli pilgutavad. iseloomulik nüstagm.

Tihtipeale saab Huntingtoni tõbi lapsepõlves alguse käitumismuutustest: koolisooritus ja tähelepanu kontsentratsioon väheneb, mõtlemine aeglustub, lühimälu häirub, tekib rahutus.

Harva noorukieas debüteerib haigus psühhoosi, skisotüüpse häirega. Esialgset etappi iseloomustab meeleolu langus (depressioon), ärevus, ärrituvus, emotsionaalne labiilsus ja apaatia. Tekivad enesetapumõtted.

Haiguse kulgu lastel iseloomustab kiire progresseerumine, mis on seotud ootusnähtusega.

Diagnostika.Diagnoosi kinnitab molekulaargeneetiline analüüs. Kasutades polümeraasi ahelreaktsiooni, määratakse mõjutatud geenis CAG korduste arv. Täiskasvanute haiguse vormis ületab korduste arv 36, noorukieas - 50.

Aju MRI näitab sabatuumade peade atroofiat, vähemal määral - globus palliduse ja hüpotalamuse, eesmise ajukoore atroofiat. Ühe footoni emissiooniga kompuutertomograafia (SPECT) näitab madalat glükoosi metabolismi sabatuumades isegi prekliinilises staadiumis.

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi koos teiste lastehaigustega, mis väljenduvad koreas: healoomuline mitteprogresseeruv perekondlik korea, idiopaatiline torsioondüstoonia, Hallervorden-Spatzi tõbi, Wilsoni-Konovalovi tõbi, Parkinsoni tõve juveniilne vorm, neuroakantotsütoos.

Sünnieelne diagnoos viiakse läbi molekulaargeneetilise meetodi abil.

Ravi.Praegu ei ole tõhusat ravi välja töötatud, viiakse läbi sümptomaatilist ravi. Antipsühhootikumid on näidustatud korea raskuse vähendamiseks. Jäikuse korral on ette nähtud levodopa, bromokriptiin, amantadiin ja krambihoogude korral epilepsiavastane ravi.

Hepatolentikulaarne degeneratsioon (Wilsoni tõbi, Wilson-Konovalovi tõbi) on autosoomne retsessiivne haigus, mis tekib vase metabolismi rikkumise korral. Seda iseloomustab siseorganite ja aju, peamiselt maksa ja läätsekujuliste tuumade kahjustuste kombinatsioon. Haiguse levimus on 2-3 juhtu 100 000 elaniku kohta. Wilson-Konovalovi tõve all kannatajate abistamiseks on välja töötatud tõhus patogeneetiline teraapia, ilma milleta haigus progresseerub kiiresti ja lõpeb surmaga. Õigeaegselt alustatud süstemaatiline ravi takistab haiguse arengut või viib sümptomite osalise taandumiseni.

Esimese klassikalise haiguse kirjelduse koos selle tüüpiliste morfoloogiliste muutustega maksatsirroosi vormis avaldas inglise neuroloog S. Wilson 1912. aastal. Peamisteks kliinilisteks sümptomiteks nimetas ta jäsemete ja kehatüve tahtmatuid liigutusi, treemorit, lihaste jäikust, düsfaagiat. ja düsartria, afektiivsed puhangud ja mõnikord vaimsed häired. Tuleb märkida, et hoolimata sellest, et seda haigust nimetatakse "hepatolentikulaarseks degeneratsiooniks", ei mõjuta see mitte ainult maksa ja läätsekujulisi tuumasid. Silmapaistev kodumaine neuroloog N.V. Konovalov laiendas oluliselt arusaamist haiguse patofüsioloogiast, patogeneesist ja kliinikust ning lõi selle klassifikatsiooni.

Wilsoni tõve geen asub 13. kromosoomi pikal käel (13q14.3). See kodeerib vaske transportivat ATPaasi, mis osaleb tseruloplasmiini sünteesis. Haigus areneb ainult homosügootidel. Heterosügootidele (ühe normaalse ja ühe patoloogilise geeniga) on iseloomulik subkliiniline kulg.

Haiguse aluseks on vase metabolismi rikkumine. Vase ioon on osa hingamisahela ensüümidest (tsütokroomoksüdaas ja lüsüüloksüdaas). Iga päev tarbib inimene koos toiduga 1–5 mg vaske, millest umbes 40% imendub. Proksimaalses seedetraktis imendunud vase ioonid moodustavad tugeva sideme metalloproteiiniga, transporditakse rakkudesse, osalevad rakusiseses ainevahetuses ja erituvad. Wilson-Konovalovi tõve korral on vase eritumine maksast tserulloplasmiini koostises häiritud. Vask koguneb hepatotsüütidesse, areneb hepatoos ja hiljem - nodulaarne maksatsirroos. Vase otsene toksiline toime põhjustab hemolüütilist aneemiat.

Vabalt ringlev vask ladestub elundites ja kudedes, peamiselt ajus ja sarvkestas. Patoloogilised muutused moodustuvad basaaltuumades ja Kaiser-Fleischeri rõngas sarvkestas. Krooniline mürgistus põhjustab kesknärvisüsteemi kahjustusi. Surmav tulemus tuleneb maksakoomast.

Patoloogiline anatoomia. Lahkamisel väheneb maks atroofilise tsirroosi tõttu, mikroskoobi all vahelduvad normaalse koe alad nekroosipiirkondade ja regeneratsioonisaartega. Elektronmikroskoopia näitab, et vase inklusioonid paiknevad hepatotsüütide tsütoplasmas difuusselt. Neerudes tuvastatakse tuubulite epiteeli degeneratsioon, tsütoplasma sisaldab ka vaske. Tavaliselt on põrn suurenenud. Aju basaaltuumad näevad välja pruunikaspunased; läätsekujulised tuumad, eriti kest, on pehmenenud, sisaldavad väikseid tsüste ja on kortsus. Kannatavad ka sabakeha, kahvatu pall, ajukoore sügavad kihid, väikeaju hambulised tuumad ja subtalamuse tuumad. Neuronite arv väheneb, nende aksonid hävivad. Iseloomulik on tavalistest astrotsüütidest moodustunud Alzheimeri glia välimus: suur, ilma tsütoplasmata, "paljad" tuumad ja rakud väga suure kehaga, mõnikord ka kortsus tuumaga. Mida hiljem haigus algab, seda aeglasemalt see voolab, seda hajusamaks muutuvad ajumuutused.

Vase ladestumine sarvkestas põhjustab Kaiser-Fleischeri rõngaste moodustumist, mille värvus varieerub kollase, rohelise ja pruuni vahel. Kliinilist pilti iseloomustab neuroloogiliste ja somaatiliste sümptomite polümorfism. Vastavalt klassifikatsioonile N.V. Konovalov eristab 5 haiguse vormi.

Kõhu kuju- raske maksahaigus, mis põhjustab surma enne närvisüsteemi sümptomite ilmnemist; eelkooliealised haiged lapsed.

Jäik-arütmiline-hüperkineetiline ehk varajane vorm iseloomustab kiire kulg (2-3 aastat), algab ka lapsepõlves. Haiguse kliinilises pildis domineerib lihaste jäikus, mis viib kontraktuurideni, vaesus ja liigutuste aeglus, koreoatetoos või düstooniline hüperkinees; nägu on miimika, sageli moonutatud külmunud grimassist. Kõnehäired (düsartria) ja neelamishäired (düsfaagia), kramplik naer ja nutt, krambid pole haruldased, afektiivsed häired ja mõõdukas intelligentsuse langus.

treemor-jäik vorm esineb sagedamini kui teised. Algab noorukieas, voolab mõnevõrra aeglasemalt (keskmiselt 5-6 aastat),

mõnikord kaasnevad remissioonid ja äkiline halvenemine. Tüüpilised on konarlik jäikus ja rütmiline treemor (2-8 värinat 1 s kohta), mis suureneb järsult staatilise lihaspinge, liigutuste ja põnevusega, kaob rahuolekus ja unes; haarab jäsemeid, pead ja torsot. Mõnikord ühinevad värinaga atetoos ja korea, samuti täheldatakse düsfaagiat ja düsartriat.

värisev vorm algab 20-30-aastaselt, voolab üsna aeglaselt (10 aastat või rohkem); kliinikus domineerib treemor, haiguse lõpus ilmneb jäikus. Sageli hüpotensioon, amimia, aeglane, monotoonne kõne (bradilalia), bradükineesia, vaimsed muutused, afektiivsed puhangud. Esinevad epilepsiahood.

Ekstrapüramidaal-kortikaalne vorm vähem levinud kui muud vormid, kestab 6-8 aastat; algab ühena ülaltoodud vormidest. Tüüpilisi ekstrapüramidaalseid häireid komplitseerivad veelgi ägedalt arenev parees, krambid ja dementsus, mis on seotud ulatuslike kollete tekkega ajukoores.

Diagnostika

1. Sarvkesta Kaiser-Fleischeri rõngas pilulambi oftalmilisel uuringul.

2. Tserulloplasmiini kontsentratsiooni uuring veres (normi alumine piir - 20 mg / dl).

3. Suurenenud vase eritumine päevase uriiniga (üle 80 mcg/päevas).

4. Maksa biopsia - vase sisalduse suurenemine kuivaines.

5. CT ja MRI paljastavad suuraju ja väikeaju atroofia, basaalganglionid, vatsakeste ja subarahnoidaalsete ruumide laienemine.

6. Geneetiline analüüs kinnitab lõpuks diagnoosi. Diferentsiaaldiagnoos läbi viidud koos teiste pärilikega

hüperkineesiga kaasnevad degeneratiivsed haigused.

Ravi.D-penitsillamiin (kuprimiin, depen) moodustab vasega tugeva ühendi, mis eritub neerude kaudu. Ravim on ette nähtud annuses 1-1,5 g / päevas. Esimese 3-6 kuu jooksul esineb mööduvat halvenemist. Seejärel hakkab patsientide seisund paranema: neuroloogilised sümptomid vähenevad oluliselt, igapäevaoskused paranevad. Maksa funktsioon taastub. Pärast stabiilse terapeutilise toime saavutamist võib ravimi annus olla

mõnevõrra vähendada. Ravi viiakse läbi kogu elu jooksul. Mõnikord tekivad kõrvaltoimed. Vähemtoksiline vaske siduv ravim on trientiin (trieen).

Dieet ei mängi hepatolentikulaarse degeneratsiooni ravis suurt rolli, kuid tavaliselt soovitatakse seda (vaserikka toidu väljajätmine: kakao, šokolaad, seened, pähklid).

Torsioondüstoonia (G 24.1) ja düstoonilised sündroomid

Düstooniad kuuluvad nende neuroloogiliste seisundite hulka, mida on isegi tänapäevasel neuroloogil raske diagnoosida ja ravida. Düstoonia kaasaegse klassifikatsiooni looja S. Marsden märkis, et kuni 1970. a. psühhiaatrid jälgisid ja ravisid paljusid düstooniaga patsiente, kuna oli püsiv arvamus, et "sellised uudishimulikud liigutused võivad tekkida ainult ebatervisliku psüühikaga inimesel". Siiani ei ole düstoonia levimust täpselt kindlaks tehtud; samal ajal on nad laste liikumishäirete hulgas puukide järel teisel kohal.

W. Schwalbe kirjeldas düstooniat esmakordselt 1908. aastal "spasmi erilise toonilise vormi koos hüsteeria sümptomitega" nime all. Iseseisvas nosoloogilises vormis - "dystonia musculorum deformans" - tuvastas G. Oppenheim 1911. aastal, märkides progresseeruvat kulgu lihaste atroofia, pareesi, ataksia ja sensoorsete häirete puudumisel.

Düstoonia- kliiniline sündroom, mida iseloomustavad mitterütmilised, aeglased vägivaldsed liigutused erinevates kehaosades, omapärased muutused lihastoonuses ja patoloogilised asendid. Düstoonia korral põhjustab tahtmatu lihaste kokkutõmbumine korduvaid keerduvaid liigutusi. Pikaajalise lihaskontraktsiooni korral võivad tekkida värinad.

Düstoonia on ilmselt seotud poosilt liikumisele ülemineku sujuvuse rikkumisega ja vastupidi. Düstoonia täiendavaks tunnuseks on äärmine tundlikkus erinevate modaalsuste, eriti puutetundlike, väliste stiimulite suhtes. Žestid ja puudutused suurendavad või vähendavad düstooniat, mida patsiendid sageli kasutavad (“korrigeerivad žestid”). Näiteks pinges lihaste puudutamine tortikollisega põhjustab düstoonseid asendeid teistes kehaosades ja sõrme asetamine lõuale vähendab tortikollist.

Tegevuse düstoonia esineb sageli konkreetsete liigutustega. Näiteks tekib kirjutamisspasm - käe- ja sõrmelihaste düstoonia

ainult kirjutades ja mitte kunagi õmbledes või midagi muud tehes. Käe düstoonia ettepoole kõndimisel kaob tagurpidi kõndides täielikult; hemidistoonia kõndimisel kaob joostes.

Posturaalne düstoonia (puhkuse düstoonia) väljendub pikaajaliste patoloogiliste asendite kujunemises, mis unes kaovad.

Düstoonia liigitatakse vanuse, etioloogia ja hüperkineesi levimuse järgi. Levimuse järgi

Fokaalne düstoonia - ühe kehaosa lüüasaamisega. Võib olla emakakaela düstoonia, mida iseloomustab pea ebanormaalne asend (torticollis) ja kaelalihaste spasmid. Kraniaalne düstoonia silma ringlihases näeb välja nagu haruldane sunnitud pilgutamine. Oromandibulaarne düstoonia avaldub mälumislihaste düstooniana (trismus). kirjutamise spasm esineb domineeriva käe distaalsetes osades ja mitte ainult kirjutamisel (joon. 5.2), vaid ka muude toimingute ajal, nagu klaveri, kitarri, klaviatuuriga trükkimise jms ajal.

Segmentaalne düstoonia - kahe külgneva kehaosa kahjustusega.

Multifokaalne düstoonia - mitmete mittekülgnevate kehaosade lüüasaamisega.

Hemidistoonia - poole keha kahjustusega.

Üldine düstoonia (joon. 5.3).

Eraldada 4 raskusastet düstoonia (E. Fernande-Alvarez,

J. Aicardi, 2001):

1. aste - düstoonia esineb ainult konkreetsete liigutustega;

2. aste - pidev düstoonia, mõnikord on võimalik lõõgastuda;

3. aste - püsiv düstooniline poos, mida ei saa korrigeerida;

4. aste - generaliseerunud püsiv düstoonia.

Etioloogia järgi düstoonia jaguneb primaarseks (idiopaatiliseks) ja sekundaarseks (sümptomaatiline).

Riis. 5.2.Käe torsioondüstoonia (kirjaniku spasm)

Riis. 5.3.Torsioondüstoonia, üldistatud vorm

Primaarne düstoonia (G 24.1, sünonüümid: generaliseerunud düstoonia, torsioondüstoonia). Seda esineb sagedusega 3-4 100 000 elaniku kohta ja see hõlmab 13 geneetilist vormi. Kõige tavalisem primaarne düstoonia - DYT1 - leitakse 90% selle haiguse juhtudest lastel juudi-aškenazi elanikkonnast ja 40-60% kogu maailma elanikkonnast.

Primaarse düstoonia korral ajus morfoloogilisi muutusi ei esine. Biokeemiline defekt lokaliseerub basaalganglionides ja on seotud neurotransmitterite patoloogiaga. PET (positronemissioontomograafia) ja fMRI (funktsionaalne MRI) kasutamine näitas, et düstoonia häirib paljude osakondade funktsionaalset aktiivsust: motoorset ajukoort, väikeaju, basaalganglioneid (peamiselt globus pallidus). Elektrofüsioloogilised uuringud näitavad, et düstoonia häirib puutetundlike stiimulite toimel refleksi lihaspinge tsentraalset pärssimist. Dopamiin ja selle metaboliidid mängivad patogeneesis juhtivat rolli. Planeerimise ja teostamise kortikaalse kontrolli kahjustus

liigutusi, talamus ei pärsi kehatüve ja seljaaju refleksi aktiivsust. Selle tulemusena tekivad agonistide ja antagonistide lihasrühma pikaajalised patoloogilised kontraktsioonid.

Enamik primaarse düstoonia juhtudest algab enne 15. eluaastat. Düstoonia tabab esmalt ühte jäsemetest – kõnnak muutub või käekiri on häiritud. Paradoksaalseid nähtusi (kui laps ei oska paberilehele kirjutada, vaid kirjutab tahvlile) peetakse ekslikult hüsteeriaks, eriti kuna unenäos kaob düstoonia täielikult. Primaarse düstoonia kulg on muutlik ja ettearvamatu. Sageli lokaalne düstoonia muutub üldistatuks. Näiteks käe lokaalse düstooniaga kaasneb veelgi düstoonia ilmnemine jalas. Düstoonia raskus jäsemetes võib olla erinev. Püsiva patoloogilise asendiga kehatüve düstoonia põhjustab skeleti raskeid deformatsioone (skolioos, kyphosis, lordosis). Järk-järgult fikseerub düstoonia, arenevad lihaste tagasitõmbed ja kontraktuurid. Varajase algusega düstoonia on ebasoodne. Rasked lihasspasmid võivad põhjustada elundite talitlushäireid, lihasnekroosi, müoglobinuuriat ja neerupuudulikkust. Düstooniaga kaasneb teiste hüperkineeside ilmnemine, sagedamini müokloonus ja treemor. Laste intelligentsus ei kannata.

Kodused neuroloogid eristavad primaarse düstoonia kahte peamist vormi: jäik ja düstooniline-hüperkineetiline(Ivanova-Smolenskaja I.A., Markova E.D.).

Primaarne jäik düstoonia (torsioondüstoonia) iseloomustab lihaste toonuse tõus ja fikseeritud patoloogiliste asendite kujunemine, sagedamini jalgades, kuid mõnikord ka kätes, kaelas, torsos. Haigus algab 4–16-aastaselt. Kursus on suhteliselt healoomuline. Kõige sagedamini ilmnevad esimesed düstoonilised liigutused jalas, mis põhjustab kõnnihäireid. Esialgu on sümptomid katkendlikud ja neid süvendab stress, kuid mõne aja pärast muutuvad need püsivaks. Patoloogilistele kehaasenditele lisanduvad järk-järgult kerged Parkinsoni-sarnased sümptomid: liigutuste aeglus, "dütooniline" treemor. Düstoonia katab käte lihaseid, ilmnevad kaela ja kehatüve väljendunud torsioonspasmid. Need düstoonilised liigutused tekivad vastusena lihaste aktiivsusele mujal kehas ja võivad tekkida spontaanselt. Selle tulemusena on patoloogiline kehahoiak fikseeritud, jäsemetel täheldatakse perioodilist athetoidset hüperkineesi.

Primaarne düstooniline-hüperkineetiline düstoonia (müoklooniline düstoonia, düstoonia pluss) algab lapsepõlves, seda iseloomustab kerge kulg ja aeglane progresseerumine. Torsioondüstoonia on kombineeritud müokloonusega, peamiselt kaela, kehatüve ja käte distaalsete osade lihastega. Müokloonilised tõmblused vähenevad puhkeolekus, jooksmisel, kiirel kõndimisel; vallandatud hirmust ja ärevusest. Müokloonus kaob une ajal.

Primaarse düstoonia korral väheneb L-türosiini L-dopaks muundava türosiini hüdroksülaasi kofaktori HVA (homoviniilhape), tetrabiopteriini tase; häiritud dopamiini süntees. Levodopa vahetu ja väljendunud toime on dopa-sõltuva düstoonia peamine diagnostiline kriteerium. Levodopa võtmise taustal (mitte rohkem kui 500–1500 mg / päevas) toimub kiire seisundi normaliseerumine koos sümptomite täieliku taandumisega.

Diagnoos düstoonia põhineb kliinilistel sümptomitel. Primaarse düstoonia kinnitamiseks pole muid parakliinilisi meetodeid peale geneetilise testimise. Kui haigus algab enne 24. eluaastat, tuleks teha DYT1 geneetiline analüüs. Muid geneetilisi analüüse nende tehnilise keerukuse ja kõrge hinna tõttu ei tehta.

Sekundaarsed (sümptomaatilised) variandid avalduvad düstooniaga koos teiste närvisüsteemi osade ja siseorganite sümptomitega. Sekundaarseid düstooniaid iseloomustab raskem kulg kui esmaseid; fikseeritud kontraktuurid ja skeleti deformatsioonid tekivad kiiremini. Laste düstooniaga tuleks välistada hepatolentikulaarne degeneratsioon, võttes arvesse selle haiguse väljatöötatud patogeneetilist ravi.

Perinataalse ajukahjustuse põhjustatud düstoonia ilmneb kuni kolmeaastastel perinataalse perioodi patoloogiaga lastel, kuna lapsel tekib tserebraalparalüüsi hüperkineetiline vorm.

Hallervorden-Spatzi haigus debüteerib tavaliselt düstooniaga ja alles 1-2 aasta pärast võib lapsel tekkida sellele haigusele tüüpiline spastiline parees ja iseloomulik MRI pilt (joon. 5.4) – "tiigrisilmad".

Fahri haigus(pärilik basaalganglionide lupjumine kilpnäärme ja kõrvalkilpnäärme patoloogia taustal), Huntingtoni korea juveniilne vorm ja sellised pärilikud haigused

ainevahetus, nagu glutaaratsiduuria, Lesch-Nyhani sündroom, homotsüstinuuria, Leigh' sündroom lastega kaasneb düstoonia.

Hemidistooniaon alati sümptomaatilise sekundaarse iseloomuga ja viitab kontralateraalse poolkera orgaanilisele kahjustusele. See viitab sekundaarsele düstooniale, tekib entsefaliidi, hulgiskleroosi, traumaatilise ajukahjustuse, kasvajate tõttu.

Ravimimürgitusest tingitud düstoonia (G 24.0) eriti sageli esineb fenütoiini, karbamasepiini, fenotiasiini, butürofenooni, bensamiini, tritsükliliste antidepressantide, antihistamiinikumide, ketamiini, liitiumi ja tserukaali kasutamisel.

Krooniline neuroleptiline sündroom tekib neuroleptikumide suurte annuste pikaajalisel kasutamisel. Seda iseloomustab orofatsiaalne düstoonia, mille puhul on eriti tähelepanuväärne keele stereotüüpne väljaulatuvus, huulte sulgemine ja närimine ("jänese sündroom"). Neuroleptilise sündroomi korrigeerimiseks ja vältimiseks on ette nähtud antikolinergiline ravim (tsüklodool).

Äge neuroleptiline sündroom - neuroloogiline häire, mis tekib kohe pärast dopamiini retseptoreid blokeerivate antipsühhootikumide määramist. Peamised kliinilised tunnused: palavik, tahhükardia, arteriaalne hüpertensioon, kaelakangus, krambid, segasus. See seisund ohustab patsiendi elu ja nõuab erakorralist abi. Antidoodiks on dantroleen annuses 1,5 mg/kg ja dopamiini D2 retseptori agonist bromokriptiin. Pahaloomuline neuroleptiline sündroom on ägeda neuroleptilise sündroomi raske variant, mis põhjustab tavaliselt elutähtsate organite funktsioonide kiire dekompensatsiooni tõttu surma.

Düstoonia perifeerse närvisüsteemi trauma tõttu võib areneda ainult vanematel lastel ja täiskasvanutel. Selle düstoonia tekkimise mehhanismid on ebaselged.

Riis. 5.4.MRI Hallervorden-Spatzi haiguse jaoks - "tiigrisilm", raua ladestumine kahvatutes pallides

MRI sekundaarse düstoonia korral paljastab alati basaalganglionide, eriti sageli tara ja kortiko-striataalsete ühenduste kahjustuse. Siiski tuleb öelda, et varajases staadiumis, näiteks Hallervorden-Spatzi tõve korral, võib aju MRI järgi olla terve; seetõttu, kui kliinikus on düstoonia, on vaja läbi viia dünaamiline magnetresonantsuuring.

diferentsiaaldiagnostika. Düstooniad eristuvad üksteisest ja välistavad ka muud haigused, mille puhul düstoonia on sümptomaatiline (näiteks tserebraalparalüüs, Hallervorden-Spatzi tõbi jne).

Düstoonia ravi

Meditsiiniline: düstoonia raviks soovitavad erinevad autorid paljusid ravimeid [levodopa, antipsühhootikumid, baklofeen, klonasepaam, lihasrelaksandid (sirdalud, midokalm), karbamasepiin], kuid nende kasutamist piirab suur kõrvaltoimete hulk ja kitsas ravivahemik.

Kemoenervatsioon: botuliintoksiin A süstimine lihastesse. Botuliintoksiini koostoime atsetüülkoliini retseptoritega lõdvestab lihaseid. Kasutatakse fokaalse düstoonia korral. Toime kestus on kuni 6 kuud, pärast mida on vajalik korduv manustamine.

Kirurgiline: selektiivne denervatsioon, risotoomia, müomektoomia, kahepoolne talamotoomia, pallidotoomia. 2004. aastal lisati USA-s düstoonia raviprotokolli globus palliduse sügavstimulatsioon. Krüotalamektoomiat tehakse düstoonia lokaalsete vormide korral. See protseduur võib enamikul hemidüstoonia ja spasmilise tortikollise juhtudel viia kliinilise remissioonini. Üldise vormiga laste kirurgilise ravi efektiivsus on madal, kuna kliiniliste sümptomite taastumise tõenäosus ja tüsistuste oht (kõnehäired, hemiparees, ataksia ja epilepsia) on kõrge.

Perekondlik (oluline) treemor Väike

Pärilik (perekondlik) treemor, mis väljendub käte värisemises liigutuste ajal, kirjeldas kodune neuroloog L.S. Alaealine. Levimus elanikkonnas on kõrge ja on 5 juhtu 1000 kohta. Haigus levib autosoomselt dominantselt ja võimalikud on juhuslikud juhtumid. Tänaseks on kaardistatud kaks geeni – kromosoomil 2p22-p25 ja kromosoomil 3q13. Perekondliku treemori patogenees on siiani ebaselge, ajus morfoloogilisi muutusi ei leitud.

Füsioloogiline essentsiaalne treemor sagedusega 8 kuni 12 Hz sõltub perifeersetest refleksidest. Seda tüüpi treemor esineb absoluutselt kõigil tervetel inimestel stressi all, suureneb järsult kõrge adrenergilise aktiivsuse korral: väsimus, külm, ärevus, hüpoglükeemia, aga ka ravimite võtmisel: kofeiin, kilpnäärmehormoonid, antidepressandid ja fenotiasiinid. Une ajal kaob treemor täielikult. Treemori mõju aktiivsetele liigutustele on erinev. Mõned patsiendid säilitavad võime teha isegi delikaatseid töid, samas kui teised on sunnitud ametit vahetama.

Patoloogiline essentsiaalne treemor sagedusega 4 kuni 7 Hz tekib dentorubraalse raja ja segmentaalse motoorse innervatsiooni interaktsiooni rikkumise tõttu (gamma-alfa konjugatsiooni rikkumine seljaaparaadis). Propranolooli intravenoosne manustamine ei mõjuta patoloogilist treemorit.

Kliinilised ilmingud. Sümptomid ilmnevad tavaliselt puberteedieas, kuid juhtumeid on teatatud 5-aastaselt ja varem. Sagedamini meestel. Unes värin peatub; väheneb või kaob pärast väikese alkoholiannuse võtmist oluliselt. Niisiis, üks vaadeldud S.N. Essentsiaalse värina all kannatanud muusik Davidenkov sai laval esineda alles pärast 100 g viina võtmist (1960). Alajäsemetel värinat ei esine. Essentsiaalse värinaga lapsed oskavad väga hästi mänguasju joonistada, õmmelda, mängida, kokku panna ja liimida. Kõne ja intellekt ei ole häiritud, kõnnak ja lihasjõud ei muutu. Esialgu on sümptomid progresseeruvad, kuid täiskasvanutel kliiniline pilt stabiliseerub ja värin ei mõjuta igapäevategevusi. Hilisemas eas võib seisund ootamatult halveneda ja essentsiaalne treemor muutub seniilseks.

Diagnoosessentsiaalne treemor kliiniline; põhineb teiste basaalganglionide haiguste välistamisel ja ravimite mõjul. Uurimisel on märgatav käte värisemine, kerge värina tuvastamiseks pakutakse patsiendile käed sirutada, kirjutada paar sõna, tõmmata sirgjoont jne. Käed patsiendi pea peale asetades võib tunda kerget pea värinat.

Diagnostika

1. Kestus üle 1 aasta.

2. Püramiid-, väikeaju-, sensoorsete häirete ja perifeersete närvide kahjustuste puudumine.

3. Normaalne intelligentsus.

4. Värinat ei seostata ravimite võtmisega.

5. Süsteemsete haiguste puudumine (näiteks kilpnäärme patoloogia).

6. Normaalne MRI tulemus.

Lisaks kinnitab positiivne perekonna ajalugu essentsiaalse treemori diagnoosi. Tuleb märkida, et sama perekonna liikmete treemori lokaliseerimine ja raskusaste võivad erineda.

Ravi.Enamikul juhtudel ei vaja treemor ravi. Sellegipoolest vähendab propranalool, beeta-adrenergiline antagonist, perekonna treemori ilminguid.

Juveniilne Parkinsoni tõbi (G 20)

Juveniilse Parkinsoni tõve sümptomid ilmnevad enne 20. eluaastat. See on erinevus juveniilse Parkinsoni tõve ja varajase algusega Parkinsoni tõve (sümptomite ilmnemine vanuses 20–40) vahel. Haigus on päritud autosoomselt dominantselt ja autosoomselt retsessiivselt. Autosomaalse domineeriva vormi geen on kaardistatud kromosoomil 4q21-23, varajase debüüdiga autosoomne dominantne vorm on kaardistatud kromosoomil 2p13. Juveniilse Parkinsoni tõve autosomaalse retsessiivse vormi geen on kaardistatud kromosoomiga 6q15.2-27. See kodeerib valku parkiini, mida leidub rohkesti kõigis ajupiirkondades, sealhulgas mustasaines.

Morfoloogilisel uuringul tuvastatakse mustandi kompaktses osas neuronite surm ja glioos.

Kliinik.Autosomaalse retsessiivse vormi esimesed sümptomid ilmnevad pärast 15. eluaastat. Kõnnak on häiritud, ilmnevad retropulssioon, treemor, hüperrefleksia ja düstooniline jalaasend. Uni leevendab kõiki sümptomeid. Intellektuaal-mnestilisi häireid pole. MRI muutusi ei näita.

diferentsiaaldiagnostika. Juveniilne Parkinsoni tõbi eristatakse Wilson-Konovalovi tõvest, dopa-sõltuvast düstooniast ja olivopontotserebellaarsest atroofiast.

Ravi.Asendusravi levodopaga.

5.2. Ajutüve, väikeaju ja seljaaju pärilikud degeneratiivsed haigused

Ajutüve, väikeaju ja seljaaju pärilikke degeneratiivseid haigusi iseloomustavad aeglaselt progresseeruvad

Riis. 5.5.Ataktiline kõnnak

Riis. 5.6.Ataksia seisvas asendis

Riis. 5.7.Friedreichi ataksiaga patsient

koos nende ajustruktuuride poolt reguleeritud funktsioonide lagunemisega. Haiguste debüüt on lapsepõlves ja noorukieas.

Etioloogiaenamasti levivad pärilikud haigused autosoomselt dominantselt või autosoomselt retsessiivselt.

Patogenees.Progresseeruv kulg on tingitud kahjustatud piirkonna närvikoe atroofiast.

Nende häirete klassifikatsioon põhineb geneetilistel, kliinilistel ja patoloogilistel andmetel.

Friedreichi ataksia (G 11.1)

Friedreichi ataksiat (AF) kirjeldas N. Friedreich 1863. aastal. See on pärilik haigus, mida iseloomustab aeglaselt progresseeruv ataksia, mis on tingitud seljaaju tagumise ja külgsamba sklerootilisest degeneratsioonist, väikeaju ja seljaaju hüpoplaasiast (joonis 5.5). -5,7). Seda iseloomustab ataksia, nüstagm, küfoskolioos, jala deformatsioon. Patsientidel on eriline düsmorfne seisund, neil on palju skeleti anomaaliaid, millest mõned moodustuvad sünnist saati. Ligikaudu kolmel patsiendil neljast on kõrge jalavõlv (õõnes jalg), varbad on sees

trummipulkade kujul on jalalaba väikesed lihased atroofeerunud. Küfoskolioosi täheldatakse 75-90% juhtudest.

Levimus populatsioonis on varieeruv - maksimaalselt 10 juhtu 100 000 kohta mutantse geeni heterosügootse kandmise kõrge sagedusega - 1 juhtu 120 inimese kohta.

Geneetika.Haigus edastatakse autosoom-retsessiivsel viisil; geen on kaardistatud kromosoomiga 9q13. See kodeerib mitokondriaalset valku frataksiini, mis asub mitokondriaalse membraani sisepinnal ja osaleb raua metabolismis. Patoloogilise geeni intronis suureneb GAA (guaninadeniin-adeniini) korduste järjestus. Tervetel inimestel on GAA korduste arv vahemikus 6–29 ja patsientidel 120–1700 ning korduste suurus on korrelatsioonis haiguse alguse vanuse ja raskusastmega. Patoloogiliselt pikenenud alleel on geneetiliselt ebastabiilne ja on võimeline edasi laienema, kui see järgmisse põlvkonda edasi kandub. Mutatsiooni tulemusena väheneb normaalse frataksiini tase, raud ladestub mitokondrite sees, tekivad pöördumatud kahjustused mitokondrite talitluses ja oksüdatiivse fosforüülimise häire. Selle tulemusena surevad energiast sõltuvate sihtmärkide (aju, süda, kõhunääre, neerud, maks) rakud.

Seega on Friedreichi ataksia mitokondriaalne haigus, mis on seotud tuumagenoomi mutatsiooniga. Heterosügootidel ei ole neuroloogilisi sümptomeid.

Patogeneesseotud seljaaju pikkade juhtide degeneratsiooniga. Koos perifeersete närvidega võib haigestuda ka piklik medulla ja harva ka väikeaju. Need piirkonnad näitavad aksonite degeneratsiooni, demüelinisatsiooni ja kompenseerivat glioosi. Degeneratiivsed muutused on enim väljendunud Clarki veergudes ja väikeaju dentate tuumades, kuid mõjutatud on ka medulla oblongata ja Purkinje rakkude tuumad. Vestibulaarses ja kuulmis tuumades on täheldatud neuronite apoptoosi ja glioosi. Juhtide müeliini ümbrises väheneb proteolipiidide tase. Võimalik patoloogia siseorganitest: kardiomegaalia koos müotsüütide hüpertroofiaga ja kõhunäärmes - krooniline interstitsiaalne fibroos ja põletikuline infiltratsioon. Sageli avastatakse suhkurtõbi.

Patomorfoloogia.Clarki sammaste rakkude ja neist algavate spinotserebellaarsete traktide surm, samuti (haiguse hilises staadiumis) tuumade III, V, IX-X, XII paari kraniaalnärvide degeneratsioon, Purkinje rakud, paljastatakse hammastuum ja ülemine väikeajuvars.

Nendes piirkondades tuvastatakse aksonite degeneratsioon, demüelinisatsioon ja kompenseeriv glioos.

Kliinilised ilmingud. Haigestumise vanus on muutuv, kuid ühes peres algab haigus samas vanuses. Esimesi haigusnähte võib täheldada juba 2-aastaselt, keskmine haigestumise vanus on 10 aastat. Kursust iseloomustab uute sümptomite ilmnemine, protsessi suhteliselt kiire progresseerumine ning tüüpiliste neuroloogiliste ja ekstraneuraalsete häirete kombinatsioon.

Lapsed hakkavad aasta pärast kõndima, sageli kukuvad. Hilisema debüüdi korral tekib koperdamine, pimedas kõndimine on häiritud (tagumise sammaskujulise ataksia tunnus). Varsti ühinevad kõndimisel ataksiaga käte koordinatsioonihäired, käekirja muutus, jalgade nõrkus.

Kraniaalnärvide poolt leitakse nägemisteravuse häireid nägemisnärvide atroofia, nüstagmi (20-40% juhtudest) ja kuulmislanguse tõttu. Lisaks võib täheldada silmamunade tõmblemist (müokloonus). Nägemisnärvi atroofia võib olla kaasasündinud või esimesel eluaastal kiiresti suureneda. 40% patsientidest on värvide tajumine häiritud.

Vestibulaarsed häired tekivad varakult, haiguse hilisemates staadiumides ligikaudu 50% patsientidest. Tüüpiline on ka kuulmisneuronite degeneratsioonist põhjustatud kurtus. Kõige tähelepanuväärsem sümptom on kombineeritud väikeaju-sensoorne ataksia, mis on põhjustatud väikeaju ja nende sensoorsete juhtide tagumiste veergude kahjustusest. See on rohkem väljendunud jalgades kui kätes ning tuvastatakse lapse kõnnaku ja staatika uurimisel. Vibratsiooni- ja propriotseptiivse tundlikkuse puudumist on võimalik tuvastada, kaugelearenenud juhtudel on distaalsetes jäsemetes häiritud muud tüüpi tundlikkus.

Neuroloogiline uuring näitas põlve arefleksiat ja Achilleuse reflekse. Esineb alajäsemete distaalsete lihaste nõrkus ning käte ja jalgade väikeste lihaste atroofia. Sagedased kaebused valu, krampide ja paresteesia kohta jäsemetes.

Kaugelearenenud kliinilises staadiumis suurenevad koordinatsioonihäired, nendega liitub jalgade lihaste nõrkus ja atroofia ning seejärel käte lihased kuni tetrapareesini. Hingamise ja fonatsiooni vahelise vastuolu tõttu muutub kõne õitsele. Dementsuse osas on arvamused vastuolulised: vaimne alaareng ja dementsus ei ole lastele iseloomulikud.

Riis. 5.8.Friedreichi jala deformatsioon

Riis. 5.9.Skolioos Friedreichi ataksia korral

Vaagnaelundite funktsioonide häired on iseloomulikud haiguse lõppstaadiumile ning äkiline urineerimistung võib olla varane sümptom.

Friedreichi tõve ekstraneuraalsete ilmingute hulgas on vaja esile tõsta südamepuudulikkust, mis esineb enam kui 90% patsientidest. Iseloomulik on progresseeruv hüpertroofiline või laienenud kardiomüopaatia. See väljendub valu südames, südamepekslemises, hingelduses pingutusel, süstoolse kahina ja muude sümptomitena. Rohkem kui pooltel patsientidest on kardiomüopaatia otsene surmapõhjus.

Jalade deformatsioonid - "Friedreichi jalg" - ei ole Friedreichi tõve patognoomilised (joonis 5.8) ja esinevad mõnede teiste närvisüsteemi degeneratiivsete haiguste korral, näiteks Charcot-Marie neuraalse amüotroofia, Strümpeli spastilise parapleegia jne korral. Skolioos on ka tavaline (joon. 5.9) . Friedreichi tõve ekstraneuraalsed ilmingud hõlmavad endokriinseid häireid (suhkurtõbi, hüpogonadism, infantiilsus, munasarjade düsfunktsioon).

Neuroloogilised sümptomid progresseeruvad aeglaselt, haiguse kestusega kuni 20 aastat, kuigi on võimalik haiguse kiirem kulg. Mõnikord on riigi stabiliseerumise perioode. Samaaegsed infektsioonid halvendavad haiguse kulgu ja aitavad kaasa uute sümptomite ilmnemisele. Kaugelearenenud haigusega patsient on voodihaige, tal on düsfaagia ja muud bulbaarsed sümptomid. Surm saabub kurnatusest või sagedamini raske südamepuudulikkusega müokardiidist. Hea hoolduse korral võivad patsiendid elada kuni 40-50 aastat.

Täiendavad uurimismeetodid. Visuaalsete esilekutsutud potentsiaalide uurimisel ilmneb potentsiaalide amplituudi üldine vähenemine ja nende ilmnemise aja pikenemine. Amplituudi vähenemine on tõenäoliselt nägemisteede kiudude lagunemise tagajärg.

Somatosensoorsed esilekutsutud potentsiaalid supraklavikulaarsetest juhtmetest registreeritud erineb normaalsetest juba haiguse varases staadiumis, kuid nendega ei kaasne juhtivuse vähenemine mööda perifeerset närvi.

MRIvõib paljastada IV vatsakese laienemise ja ülemise vermise, kehatüve ja seljaaju atroofiat.

Läbiviimisel EKG ja Echo-KG müokardiidi nähud avastatakse 80-90% juhtudest. Eriti sageli täheldatakse juhtivushäireid kuni täieliku blokaadini ja interventrikulaarse vaheseina hüpertroofiat.

Lümfotsüütide dehüdrogenaasi ensüümide tsütokeemiline uuring näitab suktsinaatdehüdrogenaasi (SDH), α-glütserofosfaatdehüdrogenaasi (GPDH), glutamaatdehüdrogenaasi (GDH), laktaatdehüdrogenaasi (LDH), malaatdehüdrogenaasi (MDH) jne olulist vähenemist.

Tuleb meeles pidada, et millal molekulaargeneetiline testimine Kliiniliselt tüüpiliste ilmingutega patsientidest ei ilmne kõigil neist GAA trinukleotiidi tõusu ehk alleeli laienemist. Võimalik on mõlema kromosoomi geeni punktmutatsioon või deletsioon. Kirjeldatud on väikeaju ataksia autosoom-retsessiivset vormi, mille puhul on säilinud kõõluste refleksid ja puudub nägemisnärvide atroofia, diabeet ja südamehäired. Sümptomid ilmnevad vanuses 18 kuud kuni 20 aastat, kulg on aeglasem kui klassikalisel kujul. Peaaegu pooltel selle kliinilise pildiga patsientidest võib täheldada GAA korduste tõusu.

Diagnoos.Tüüpilisel juhul tehakse kliiniline diagnoos progresseeruva ataksia, skeleti deformatsioonide, nägemise põhjustatud võimalike häirete ja varasest lapsepõlvest saadik esineva kardiopaatia põhjal. Diagnoos kinnitatakse geneetiliselt (GAA korduste suuruse määramine).

Diferentsiaaldiagnoos esiteks tuleks läbi viia teiseks kõige levinum progresseeruv ataksia, mis algab lapsepõlves - ataksia-telangiektaasia (Louis-Bari tõbi). Kliiniliselt eristatakse seda telangiektaasiate esinemisega nahal (väikeste veresoonte liigne lokaalne laienemine, peamiselt eelnev

kapillaarid ja kapillaarid), luustiku anomaaliate puudumine, sagedased ja rasked hingamisteede infektsioonid, IgA puudumine või väga madal tase, kõrge alfafetoproteiini tase. MRI paljastab väikeaju hüpoplaasia, sagedamini selle ussi.

RaviFriedreichi ataksia ei ole välja kujunenud. Rakenda ravimeid, mis toetavad mitokondrite talitlust (tabel 10). Soovitatav on samaaegselt manustada ravimeid, mis suurendavad mitokondrite hingamisahela aktiivsust, energia metabolismi ensümaatiliste reaktsioonide kofaktoreid ja antioksüdante. Patsiendid tunnevad end paremini, kui piiravad süsivesikute kogust toidus 10 g / kg-ni, kuna need on omamoodi "provokatsioon", mis suurendab energia metabolismi defekti.

AF-ga lapsed saavad püsida aktiivsena nii kaua kui võimalik, osaledes füsioteraapias, tehes korrigeerivaid harjutusi, mille eesmärk on tugevdada lihasjõudu ja normaliseerida tasakaalu. Sellise treeningprogrammiga kardiomüopaatia ei arene.

Kui ortopeediline korsett on ebaefektiivne, on näidustatud skeleti deformatsioonide, eriti progresseeruva skolioosi ortopeediline kirurgiline ravi.

Tabel 10FD raviks kasutatavad ravimid

Prognoos.Friedreichi tõbe iseloomustab pidevalt progresseeruv kulg, haiguse kestus võib olla väga erinev, kuid sagedamini ei ületa see 20 aastat. Vahetuteks surmapõhjusteks võivad olla südame- ja kopsupuudulikkus, nakkuslikud tüsistused.

Spinotserebellaarne ataksia [olivopontotserebellaarne degeneratsioon]. Olivopontotserebellaarne degeneratsioon on geneetiliselt ja kliiniliselt heterogeenne seisund. Neid iseloomustavad progresseeruv väikeaju ataksia, treemor, pearinglus, düsartria, vähenenud sügavtundlikkus, okulomotoorsed häired ja püramiidsed sümptomid. Hüperkinees, perifeerse halvatuse sümptomid ja vaagnapiirkonna häired on vähem levinud. Patoloogiline protsess mõjutab väikeaju ajukoore neuroneid, silla ja madalamate oliivide tuumasid, aga ka ühel või teisel määral seljaaju ja basaaltuumi. Raskusastme määrab mutatsiooni olemus ja patoloogilise geeni pikkus. Molekulaargeneetiliste uuringute tulemusena on praeguseks tuvastatud enam kui 10 tüüpi ataksiaid, mida nimetatakse spinotserebellaarseteks atroofiateks (SCA). Kuid isegi molekulaargeneetilise uuringuga ei näita umbes pooltel autosomaalse domineeriva väikeaju ataksiaga perekondadest ühtegi teadaolevat mutatsiooni. Autosomaalse domineeriva väikeaju ataksia diagnoos põhineb aga geneetilise mutatsiooni tuvastamisel.

Nende haiguste ilmnemise keskmine vanus on neljandal elukümnendil, kuid lastel esineb mitmeid haigusi.

Etioloogia.Geenid kaardistatakse kromosoomidel: SCA1 - 6p22-23, SCA2 - 12q24.1, SCAZ - 14q32.1, SCA4 - 16q21, SCA5 - 11q13, SCA7 - 3p12-13, SCA321, 1 SCA321 - 22q13.

SCA6 vormi geen on kaardistatud kromosoomil 19p13. Ja ainult selle vormiga on loodud geeni toimimise mehhanism, mis kodeerib pingest sõltuvate kaltsiumikanalite alfa-1 subühikut.

SCA mutatsioonide mehhanism on trinukleotiidi korduste arvu patoloogiline suurenemine. Korduste pikkus pikeneb põlvest põlve, seega mida pikem on kordus, seda varem haigus debüüt läheb ja seda raskem on (ennetus). Selline geenikahjustuse ja haiguse ilmingu muster on iseloomulik Huntingtoni tõvele, müotoonilisele düstroofiale, Kennedy seljaaju-bulbaarsele amüotroofiale ja paljudele teistele neuroloogilistele haigustele. SCA üksikute geneetiliste vormide levimus

on erinevates populatsioonides erinev. Põhja-Ameerikas on SCA3 domineeriv vorm, Venemaal SCA1 on kõige levinum vorm. Sellisel kujul kutsub suurenenud polüglutamiini järjestus esile neuronite degeneratsiooni. Tavaliselt ilmneb kliiniline pilt enne 15-aastaseks saamist ja poistel varem, kuna isapoolse pärimise korral pikeneb kordused rohkem. Iseloomulikud on ataksia, oftalmopleegia, püramidaalsed ja ekstrapüramidaalsed sümptomid.

Morfoloogiliselt ilmneb väikeaju ja selle jalgade, samuti silla aluse atroofia. Kõige tõsisemalt on kahjustatud purkinje rakud ja hambatuuma neuronid, samuti basaalganglionid, seljaaju, võrkkest ja perifeerne närvisüsteem.

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnostika põhineb haiguse ilmnemise ajal, sümptomite iseloomulikul kombinatsioonil ja nende arengu kiirusel lastel, kelle vanemad kannatavad progresseeruva ataksia all.

Perekondlik spastiline parapleegia. Haigus edastatakse autosoomselt dominantselt, autosoomselt retsessiivselt või X-seotud viisil.

Patogenees.Peamised muutused toimuvad seljaajus. Püramiidtraktide aksonite degeneratsioon on alati maksimaalselt väljendatud distaalsetes osades. Mõjutatud juhtides hävib aksiaalne silinder ja müeliinkesta. Mõjutatud on ka tõusuteed, eriti tagumised veerud, spinotserebellaarsed kiud ja seljaaju ganglionide rakud, mis degenereeruvad gliia proliferatsiooni taustal. Primaarse demüelinisatsiooni tunnused puuduvad. Lihase biopsia võib paljastada rebenenud punased kiud.

Kliiniline pilt kõikides vormides sarnased. Haiguse retsessiivsete variantide korral on täieliku kliinilise pildi keskmine arengu vanus 11,5 aastat ja domineerivate variantidega - 20 aastat. Kuid 40% patsientidest ilmnevad esimesed sümptomid enne 5-aastaseks saamist. Lapsed hakkavad hiljem kõndima, ilmnevad ebakindlus ja kohmakus, jalgade ristumine kääride kujul. Jalgade lihastoonus ja kõõluste refleksid tõusevad, ilmnevad patoloogilised jalanähud. See haigus esineb sageli tserebraalparalüüsi varjus. Tuleb märkida, et SSP-s lihaste atroofiat ei täheldata ja vaatamata tagumiste sammaste lüüasaamisele ei ole vibratsioonitundlikkus kahjustatud.

Reeglina on haiguse kulg väga aeglane, retsessiivne vorm areneb kiiremini. Kui laps kannatab ühe või

teine ​​domineeriv vorm, tema seisund on suhteliselt stabiilne kuni 30 aastat. Ülemised jäsemed jäävad sageli kuni terminaalse staadiumini puutumata. Somaatilisi häireid haiguse algfaasis ei täheldata. Mõnel perekonnal on spastiline parapleegia kombineeritud dementsuse, krampide, hüperkineesi, optilise neuriidi, südamepatoloogia, naha hüpopigmentatsiooniga.

Diagnoos.Perekonna ajaloo puudumisel tehakse päriliku parapleegia diagnoos välistamise teel. Juhtimisaeg mööda motoorseid ja sensoorseid närve ei ole häiritud, somatosensoorsed esilekutsutud potentsiaalid vähenevad mitte ainult patsientidel, vaid ka kliiniliselt tervetel pereliikmetel. Sümptomite progresseeruv areng lükkab ümber tserebraalparalüüsi diagnoosi. Seljaaju kasvajaga tavaliselt seotud sensoorne ja sulgurlihase düsfunktsioon on haiguse varases staadiumis haruldane. Kuid veenva perekonna ajaloo puudumisel on seljaaju kasvajate välistamiseks vajalik MRI.

Ravi.Haiguse aeglase progresseerumise tõttu tuleks kontraktuuride ennetamiseks kasutada aktiivset füsioteraapia ja harjutusravi programmi.