Mitte antibakteriaalne ravi, vaid kõige rangem järgimine. Näidustused antibiootikumide määramiseks Antibiootikumide profülaktiline kasutamine

2. antibiootikumid kirurgias. Klassifikatsioon, näidustused kasutamiseks. Võimalikud tüsistused. Tüsistuste ennetamine ja ravi

Ayatibiootikumide erinevates rühmades on nende toime keemiline mehhanism bakteritele erinev; Paljud antibiootikumid pärsivad bakterite seinu moodustavate ainete sünteesi, teised aga häirivad valkude sünteesi bakterite ribosoomide poolt. Teatud tüüpi antibiootikumid häirivad DNA replikatsiooni bakterites, teised aga häirivad rakumembraanide barjäärifunktsiooni. Tabelis. Tabelis 5.1 on toodud enamkasutatavad antibiootikumid ja nende klassifikatsioon sõltuvalt bakterite funktsionaalseid omadusi inhibeerivast toimest.

Tabel 5.1. Antibiootikumide klassifikatsioon sõltuvalt nende pärssivast toimest bakterite funktsioonidele

Kasutusala	bakteritsiidne	Bakteriostaatiline
Rakuseina süntees	Penitsilliinid Tsefalosporiinid Vankomütsiin
Rakumembraani barjäärifunktsioon	Amfoteritsiin B polümüksiin	Nüstatiin
Valkude süntees ribosoomides	Aminoglükosiidid	Tetratsükliin Klooramfenikool Erütromütsiin Klindamütsiin
DNA replikatsioon	Griseofulviin

Antibiootikumravi põhiprintsiibid on järgmised: 1) tuvastatud patogeeni vastu tõhusa ravimi kasutamine, 2) antibiootikumi piisava juurdepääsu loomine mikroobide fookusele, 3) toksilise kõrvaltoime puudumine. ravim ning 4) organismi kaitsevõime tugevdamine maksimaalse antibakteriaalse toime saavutamiseks. Võimaluse korral tuleks alati enne antibiootikumidega alustamist võtta materjal bakterioloogiliseks uuringuks. Pärast bakterioloogilise järelduse saamist mikrofloora olemuse ja tundlikkuse kohta antibiootikumide suhtes võib vajadusel antibiootikumi muuta. Enne bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist valib arst antibiootikumi, võttes aluseks infektsiooni kliinilised ilmingud ja oma kogemused. Paljud infektsioonid võivad olla polümikroobsed ja seetõttu võivad nende raviks vaja minna antibiootikumide kombinatsiooni.

Antibiootikumraviga kaasnevad paratamatult muutused normaalse soole mikrofloora koostises. koloniseerimine nimetada antibiootikumide kasutamisest põhjustatud mikrofloora muutuste kvantitatiivseid ilminguid. Superinfektsioon - on uus nakkushaigus, mida põhjustab või võimendab antibiootikumravi. Superinfektsioon on sageli kolonisatsiooni tagajärg.

INFEKTSIOONIDE ENNETAMINE ANTIBIOOTIKUMISE KASUTAMISEGA

Potentsiaalselt nakatunud haavade ravis määratakse antibiootikumid nakkuslike tüsistuste vältimiseks, antibiootikumide kasutamine aga täiendab kirurgilist puhastamist, kuid ei asenda seda mingil juhul. Vajaduse profülaktiliste antibiootikumide järele lisaks õigele kirurgilisele eemaldamisele tingib mikroobse saastumisega seotud risk. Pärast aseptilistes tingimustes tehtud operatsioone on risk minimaalne ja antibiootikume pole vaja. Mikroobse saastumise ohuga operatsioonid on need, mis tehakse luumeni avanemisega või kokkupuutel hingamisteede ja kuseteede või seedetrakti õõnesorganitega. "Määrdunud" operatsioonid on need, mis hõlmavad soolestiku sisu lekkimist või mittekirurgiliste haavade ravi. "Määrdunud" haavad on haavad, mis puutuvad kokku juba olemasoleva nakkuskoldega, näiteks intraperitoneaalsed või pararektaalsed abstsessid.

Lisaks saastumise astmele, mille oht eksisteerib teatud operatsioonide ajal, mõjutavad nakkuslike tüsistuste tekkimise võimalust patsiendi keha seisundiga seotud tegurid. Nakkuslike tüsistuste tekke eriliseks riskirühmaks on vähenenud toitumisega või, vastupidi, rasvumisega patsiendid, eakad ja immuunpuudulikkusega patsiendid.

Operatsioonipiirkonna kudede šokk ja/või halb verevarustus suurendab ka nakkuslike tüsistuste riski. Sellistel juhtudel tuleks kaaluda antibiootikumide profülaktikat. Põhimõtteliselt peaks antibiootikumide kasutamist profülaktikaks alustama piisavalt vara, et tagada ravimi terapeutiline kontsentratsioon kudedes ja kehas operatsiooni ajal. Tihti on vajalik antibiootikumi korduv intraoperatiivne manustamine, et säilitada selle piisav kontsentratsioon kudedes. Operatsiooni kestus ja antibiootikumide poolestusaeg organismis on olulised tegurid, mida tuleb ennetamisel arvesse võtta.

Tabelis. Tabelis 5.2 on toodud lühike loetelu operatsioonidest, mille puhul profülaktika antibiootikumidega annab tavaliselt soovitud tulemuse.

Tabel 5.2. Operatsioonid ja tingimused, mille puhul on asjakohane antibiootikumide profülaktika

Südame ja veresoonte operatsioonid	Koronaararterite šunteerimine, soole siirdamine
Ortopeedilised operatsioonid	Puusaasendus
Sünnitus- ja günekoloogilised operatsioonid	Keisrilõige, hüsterektoomia
Operatsioonid sapiteedel	Vanus üle 70, koledokolitotoomia, obstruktiivne kollatõbi, äge koletsüstiit
Operatsioonid seedetraktis	Käärsoole operatsioonid, mao resektsioon, orofarüngeaalsed operatsioonid
Uroloogilised operatsioonid	Igasugune sekkumine, välja arvatud juhul, kui sellele eelneb bakteriuuria

SOELE ANTISEPTIKUD

Intraperitoneaalsete haavade nakatumise ennetamine sooleoperatsioonide ajal seisneb normaalse mikrofloora mahu esialgses vähenemises. Üks standardmeetodeid on kahepäevane paast veega, millele järgneb päev enne operatsiooni intensiivne soolepuhastus klistiiriga. Enteraalseks manustamiseks mõeldud neomütsiini ja erütromütsiini, mis ei imendu seedetraktis, määratakse 1 g 13, 14 ja 23 tundi päevas enne operatsiooni. On näidatud, et see soolestiku antisepsise meetod vähendab operatsioonijärgsete bakteriaalsete tüsistuste esinemissagedust, kuid ei hoia ära tüsistusi, mis on seotud operatsioonitehnika vigade ja valede taktikaliste otsustega.

ANTIMIKROOBIAALMED

Oluline on, et antibiootikumravi oleks suunatud sellele tundliku patogeeni vastu, mitte ainult konkreetse nosoloogilise vormi ravi. Efektiivne antimikroobne ravi nõuab täpset bakterioloogilist diagnostikat koos isoleeritud mikrofloora tundlikkuse määramisega teatud antibiootikumide suhtes. Antibiootikumravi efektiivsuse hindamisel on oluline pöörata tähelepanu leukotsütoosi dünaamikale perifeerses veres. Allpool kirjeldatakse erinevaid kirurgilises praktikas tavaliselt kasutatavaid antibiootikume.

Penitsilliinid kuuluvad antibiootikumide hulka, mis blokeerivad bakteriseina moodustavate valkude sünteesi. B-laktaami ring on nende antibakteriaalse toime aluseks. β-laktamaasi tootvad bakterid on penitsilliinide suhtes resistentsed. Penitsilliinide rühma on mitu. 1) Penitsilliin G hävitab tõhusalt grampositiivse taimestiku, kuid ei ole vastu mikroobsele p-laktamaasile. 2) Metitsilliinil ja naftsilliinil on ainulaadne resistentsus p-laktamaasi suhtes, kuid nende bakteritsiidne toime grampositiivsete mikroobide vastu on väiksem. 3) Ampitsilliinil, karbenitsilliinil ja tikartsilliinil on võrreldes teiste penitsilliinidega kõige laiem toimespekter ja need mõjutavad nii grampositiivseid kui gramnegatiivseid mikroorganisme. Need on aga β-laktamaasi suhtes ebastabiilsed. 4) Penitsilliin V ja kloksatsilliin on penitsilliini suukaudsed vormid. 5) Metsotsilliin ja piperatsilliin on uued laiendatud toimespektriga penitsilliinid, millel on tugevam toime gramnegatiivsete mikroobide vastu. Need ravimid on tõhusad Pseudomonas, Serratia ja Klebsiella.

Tsefalosporiinid kuuluvad penitsilliinide hulka, millel on ka bakteritsiidne toime. 6-aminopenitsillaanhappe südamiku asemel on neil 7-aminotsefalosporaanhappe südamik ja nad moodustavad rea põlvkondi, olenevalt nende pikendatud toimest gramnegatiivsete bakterite vastu. Esimese põlvkonna tsefalosporiinid on suhteliselt tõhusad grampositiivsete bakterite vastu, kuid nõrgalt tõhusad anaeroobsete bakterite vastu ja ainult mõõdukalt tõhusad gramnegatiivsete bakterite vastu. Need ravimid on aga palju odavamad kui järgmise põlvkonna tsefalosporiinid ja neid kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas. Teise põlvkonna tsefalosporiinid on gramnegatiivsete ja anaeroobsete bakterite vastu tõhusamad. Need on eriti tõhusad selle vastu Bacteroides fragilis. Mitmed antibiootikumid, mis esindavad tsefalosporiinide teist põlvkonda, on kõhusisese mädase infektsiooni raviks üsna tõhusad, eriti kombinatsioonis aminoglükosiididega. Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinidel on veelgi laiem toimespekter gramnegatiivsete bakterite vastu. Need on eriti kasulikud nosokomiaalsete infektsioonide raviks. Need ravimid on β-laktamaasi suhtes väga vastupidavad. Nende puuduseks on väiksem efektiivsus anaeroobide ja stafülokokkide vastu. Lisaks on need suhteliselt kallid.

Erütromütsiin - makrotsükliline laktoon. See on efektiivne grampositiivsete bakterite vastu. Selle toimemehhanism on rohkem bakteriostaatiline kui bakteritsiidne. See toimib bakteritele, inhibeerides neis valkude sünteesi. Intestinaalseks kasutamiseks mõeldud erütromütsiin on üldiselt hästi talutav, kuid võib põhjustada mõningaid seedetrakti häireid. Seda ravimivormi kasutatakse soolestiku antiseptikumide jaoks. Erütromütsiin on mükoplasma infektsiooni ja leegionäride tõve ravis valitud ravim.

Tetratsükliinid viitavad ka bakteriostaatilistele ravimitele. Need on laia toimespektriga suukaudsed antibiootikumid, mis on efektiivsed treponema, mükobakterite, klamüüdia ja riketsia vastu. Tetratsükliinide kasutamist lastel ja neerupuudulikkusega patsientidel tuleb vältida.

Levomütsetiin (klooramfenikool) - bakteriostaatilise toimega laia toimespektriga antibiootikum. Seda kasutatakse kõhutüüfuse, salmonelloosi, penitsilliiniresistentse patogeeni põhjustatud infektsioonide (sh meningiiti põhjustavate) raviks. Kõrvaltoimed võivad ilmneda hüpoplastilise aneemiana, mis on õnneks haruldane. Enneaegsetel imikutel on kõrvalmõjuna kirjeldatud ka vereringe kollapsit.

Aminoglükosiidid - bakteritsiidsed antibiootikumid, mis on võrdselt tõhusad nii grampositiivse kui ka gramnegatiivse mikrofloora vastu; inhibeerivad valkude sünteesi, seondudes messenger-RNA-ga. Neil on aga kõrvaltoimed nefro- ja ototoksilisuse kujul. Nende antibiootikumide kasutamisel on vaja jälgida kreatiniini taset vereseerumis ja selle kliirensit. On kindlaks tehtud, et aminoglükosiide iseloomustab sünergism p-laktaamantibiootikumide, nagu tsefalosporiin või karbenitsilliin, suhtes. Klebsiella ja Pseudomonas vastavalt. Aminoglükosiide peetakse kõige väärtuslikumaks ravimiteks soolestiku gramnegatiivsete bakterite põhjustatud eluohtlike nakkuslike tüsistuste raviks.Nende antibiootikumide vastu arenevad välja erinevate gramnegatiivsete bakterite resistentsed tüved. Amikatsiini ja netilmitsiini peetakse reservantibiootikumideks gramnegatiivsete bakterite põhjustatud raskete haiglanakkuste raviks. :

polümüksiinid - Need on polüpeptiidsed ravimid, mis on nende vastu tõhusad Pseudomonas aeruginosa. Neid tuleb manustada parenteraalselt. Toksilisuse tõttu, mis väljendub paresteesias, pearingluses, neerukahjustuses või võimalikus äkilises hingamisseiskus, kasutatakse neid ravimeid praegu piiratud määral.

linkosamiidid, eriti klindamütsiin, toimib peamiselt anaeroobide vastu. Nende ravimite kasutamise head mõju täheldatakse ka kopsude grampositiivsete infektsioonide ravis. Peamine kõrvaltoime on pseudomembranoosse 1 koliidi teke, mis väljendub verise kõhulahtisusena; poolt toodetud toksiini nekrotiseeriva toimega seotud Clostridium difficile. Cl. difficile vastupidav klindamütsiini toimele ja muutub domineerivaks soole mikroflooraks, kui "Selle antibiootikumi suukaudne või parenteraalne kasutamine.

Vankomütsiin bakteritsiidne grampositiivse mikrofloora, sealhulgas stafülokokkide, streptokokkide ja klostriidide vastu. See on eriti hea multiresistentsete grampositiivsete mikroobide vastu. Suukaudsel kujul on see efektiivne C1. difficile. Selle oluline kõrvalmõju on ototoksilisus. Lisaks pikeneb neerupuudulikkuse korral selle veres viibimise aeg märkimisväärselt.

Metronidasool - antibiootikum, mis on efektiivne amööbide, trihhomonaadide ja giardia vastu. Selle toime laieneb ka anaeroobidele. Ravim läbib kergesti hematoentsefaalbarjääri ja on efektiivne teatud ajuabstsesside ravis. Metronidasool on vankomütsiini alternatiiv võitluses Cl. difficile.

Imipeneem (sün. tienam) on karbapeneem, millel on teiste p-laktaamantibiootikumide seas kõige laiem antibakteriaalne toime. Ravim on ette nähtud kombinatsioonis tsilastatiiniga, mis pärsib imipeneemi metabolismi neerutuubulites ja takistab nefrotoksiliste ainete teket. Imipeneemi võib kasutada ka üksinda bakteriaalsete segainfektsioonide raviks, mis muidu nõuavad paljude antibiootikumide kombinatsiooni.

Kinoloonid - antibiootikumide perekond, millel on bakteritsiidne toime, mis realiseerub DNA sünteesi pärssimise kaudu ainult bakterirakkudes. Need on tõhusad gramnegatiivsete batsillide ja grampositiivsete bakterite vastu, kuid pärsivad halvasti anaeroobide kasvu. Tsiprofloksiin on selle rühma üks enim kasutatud ravimeid. See on eriti efektiivne kopsupõletiku, kuseteede, naha ja nahaaluskoe infektsioonide ravis.

SEENEVASTASED RAHVID

Amfoteritsiin B on ainus seenevastane ravim, mis on efektiivne süsteemsete mükooside korral. Amfoteritsiin B muudab seente tsütolemma läbilaskvust, mis põhjustab tsütolüüsi. Ravimit võib manustada intravenoosselt või paikselt. See imendub seedetraktist halvasti. Mürgised kõrvaltoimed on palavik, külmavärinad, iiveldus, oksendamine ja peavalu. Neerufunktsiooni kahjustusega nefrotoksiline toime avaldub ainult pikaajalisel pideval kasutamisel.

Griseofulviin - fungitsiidne preparaat paikseks ja suukaudseks manustamiseks. Seda kasutatakse naha ja küünte pindmiste mükooside raviks. Pikaajaline ravi selle ravimiga on patsientidele hästi talutav.

Nüstatiin muudab ka seente tsütolemma läbilaskvust ja on fungistaatilise toimega. See ei imendu seedetraktis. Nüstatiini kasutatakse tavaliselt gastrointestinaalse kandidoosi ennetamiseks ja raviks, mis on sekundaarne laia toimespektriga antibiootikumidega ravimise komplikatsioonist.

Flutsütosiin pärsib sünteetilisi protsesse seenerakkude tuumades. See imendub seedetraktis hästi ja on madala toksilisusega. Flutsütosiini kasutatakse krüptokokoosi ja kandidoosi korral, sageli koos amfoteritsiin B-ga.

Flukonasool parandab ergosterooli sünteesi seenerakkudes. Ravim eritub uriiniga ja tungib kergesti tserebrospinaalvedelikku.

SULFANÜLAAMID

Need olid esimesed antimikroobsed ravimid. Neil on bakteriostaatiline toime ja neid kasutatakse eriti laialdaselt Escherichia coli põhjustatud kuseteede infektsioonide korral. Lisaks kasutatakse sulfoonamiidi derivaate raskete põletushaavade paikseks raviks. Nende ravimite toimet pärsib aminohapete ja puriinide rikas mäda, mis on seotud valkude ja nukleiinhapete lagunemisega. Selle lagunemissaadused aitavad kaasa sulfoonamiidide inaktiveerimisele.

Sulfisoksasooli ja sulfametoksasooli kasutatakse kuseteede infektsioonide raviks. Mafenide on kreem põletushaavade raviks. Kudede nekroosist tingitud valu on nende ravimitega ravi oluline kõrvalmõju. Sulfametoksasool kombinatsioonis trimetoprimiga annab hea toime kuseteede infektsioonide, bronhiidi ja kopsupõletiku vastu. Pneumocystis carini. Ravimit kasutatakse edukalt ka salmonella resistentsete tüvede vastu.

Kõrvalmõjud antibiootikumravis võib liigitada kolme põhirühma – allergilised, toksilised ja seotud antibiootikumide kemoterapeutilise toimega. Allergilised reaktsioonid on iseloomulikud paljudele antibiootikumidele. Nende esinemine ei sõltu annusest, kuid korduva ravikuuri ja annuste suurendamisega need suurenevad. Eluohtlikud allergilised nähtused on anafülaktiline šokk, kõri angioödeem, mitteeluohtlik - nahasügelus, urtikaaria, konjunktiviit, riniit jne. Kõige sagedamini tekivad allergilised reaktsioonid penitsilliinide, eriti parenteraalsete ja lokaalsete, kasutamisel. Erilist tähelepanu tuleks pöörata pika toimeajaga antibiootikumide määramisele. Allergilised nähtused on eriti levinud patsientidel, kellel on ülitundlikkus teiste ravimite suhtes.

Antibiootikumravi ajal täheldatakse toksilisi toimeid palju sagedamini kui allergilisi, nende raskusaste on tingitud manustatud ravimi annusest, manustamisviisidest, koostoimest teiste ravimitega ja patsiendi seisundist. Antibiootikumide ratsionaalne kasutamine hõlmab mitte ainult kõige aktiivsema, vaid ka kõige vähem toksilise ravimi valikut kahjututes annustes. Erilist tähelepanu tuleks pöörata vastsündinutele ja väikelastele, eakatele (vanusega seotud ainevahetushäirete, vee ja elektrolüütide ainevahetuse tõttu). Neurotoksilised nähtused on seotud võimalusega kahjustada kuulmisnärve mõnede antibiootikumide (monomütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin, florimütsiin, ristomütsiin) poolt, mõju vestibulaarsele aparatuurile (streptomütsiin, florimütsiin, kanamütsiin, neomütsiin, gentamütsiin). Mõned antibiootikumid võivad põhjustada ka muid neurotoksilisi toimeid (nägemisnärvi kahjustus, polüneuriit, peavalu, neuromuskulaarne blokaad). Otsese neurotoksilise toime võimaluse tõttu tuleb antibiootikumi manustada intragiomaalselt.

Nefrotoksilisi nähtusi täheldatakse erinevate antibiootikumide rühmade kasutamisel: polümüksiinid, amfoteritsiin A, aminoglükosiidid, griseofulviin, ristomütsiin, mõned penitsilliinid (metitsilliin) ja tsefalosporiinid (tsefaloridiin). Eriti vastuvõtlikud nefrotoksilistele tüsistustele on neerude eritusfunktsiooni kahjustusega patsiendid. Tüsistuste vältimiseks on vaja valida antibiootikum, annused ja selle kasutamise skeemid vastavalt neerufunktsioonile, jälgides pidevalt ravimi kontsentratsiooni uriinis ja veres.

Antibiootikumide toksiline toime seedetraktile on seotud limaskestade lokaalse ärritava toimega ja avaldub iivelduse, kõhulahtisuse, oksendamise, anoreksia, kõhuvalu jne kujul. Hematopoeesi pärssimist täheldatakse mõnikord kuni hüpo- ja aplastiline aneemia klooramfenikooli ja amfoteritsiin B kasutamisel; Kloramfenikooli kasutamisel tekivad hemolüütilised aneemiad. Embrüotoksilist toimet võib täheldada rasedate naiste ravimisel streptomütsiini, kanamütsiini, neomütsiini, tetratsükliiniga; seetõttu on potentsiaalselt toksiliste antibiootikumide kasutamine rasedatel vastunäidustatud.

Antibiootikumide antimikroobse toimega seotud kõrvaltoimed väljenduvad superinfektsiooni ja haiglanakkuste tekkes, düsbakterioosis ja mõjus patsientide immuunseisundile. Immuunsuse allasurumine on iseloomulik vähivastastele antibiootikumidele. Mõnedel antibakteriaalsetel antibiootikumidel, nagu erütromütsiin, linkomütsiin, on immunostimuleeriv toime.

Üldiselt ei ole antibiootikumravi kõrvaltoimete sagedus ja raskusaste suurem ja mõnikord oluliselt madalam kui teiste ravimirühmade määramisel.

Järgides antibiootikumide ratsionaalse väljakirjutamise põhimõtteid, on võimalik kõrvaltoimeid minimeerida. Antibiootikumid tuleb reeglina välja kirjutada siis, kui haiguse põhjustaja on konkreetselt patsiendilt isoleeritud ja määratakse selle tundlikkus mitmete antibiootikumide ja keemiaravi ravimite suhtes. Vajadusel määrake antibiootikumi kontsentratsioon veres, uriinis ja teistes kehavedelikes, et määrata kindlaks optimaalsed annused, manustamisviisid ja -režiimid.

Antibiootikumide profülaktilise kasutamise all kirurgias mõistetakse nende operatsioonieelset manustamist, et vähendada operatsioonijärgse haavainfektsiooni riski.

Haavainfektsiooni riskifaktorid

Haavainfektsiooni teket operatsioonijärgsel perioodil mõjutavad kohaliku ja üldise immuunsuse seisund, preoperatiivse ettevalmistuse iseloom, operatsiooni sooritamise tehnika, kirurgiline koetrauma, verekaotus, võõrkehade olemasolu, mikroobide määr. haava saastumine, mikrofloora virulentsus ja bakterite resistentsus AMP suhtes. Üks peamisi tegureid, mis mõjutab haavainfektsiooni tekkimise tõenäosust, on mikroobse saastatuse määr. Sõltuvalt sellest jagunevad haavad puhas, tinglikult puhas, saastunud ja "räpane".

Soovitatav, kuid kahjuks mitte üldiselt aktsepteeritud antibiootikumide profülaktika moodustumisega seotud kirurgiliste sekkumiste ajal tinglikult puhas(lobektoomia, püloroplastika, ureteroplastika jne) ja saastunud(äge mitteperforatiivne mittegangrenoosne pimesoolepõletik), mille tulemusena väheneb operatsioonijärgse infektsiooni esinemissagedus vastavalt 10%-lt 1-2%-le ja 22%-lt 10%-le. Haridusega operatsioonides puhas haavad (songa parandamine, splenektoomia, munajuhade ligeerimine jne) antibiootikumide profülaktika ei ole näidustatud. Erandiks on juhud, kui infektsiooni tekkimine operatsioonijärgsel perioodil kujutab endast tõsist ohtu patsiendile (näiteks kunstliku puusaliigese siirdamine, koronaararterite šunteerimine). Kell "räpane" haavad (perforeeritud pimesoolepõletik jne), isegi kui AMP-d manustati enne operatsiooni profülaktilistel eesmärkidel, viiakse antibiootikumravi täies mahus läbi operatsioonijärgsel perioodil.

Peamised haavainfektsiooni tekitajad

Kirjeldatud on postoperatiivsete haavade nakkuste levinumad patogeenid. Antud andmed on üldistatud, täiendavalt määratakse mikroorganismide spekter kirurgilise sekkumise tüübi, selle kestuse, patsiendi operatsioonieelse haiglas viibimise kestuse ja mikrofloora lokaalse resistentsuse mustriga AMP suhtes.

Tabel 1. Operatsioonijärgsete haavainfektsioonide levinumad tekitajad

Mikroorganism	Infektsioonide sagedus, %
S. aureus	17
Enterokokid	13
KNS	12
E. coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobakter spp.	8
P. mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Streptokokk spp.	3
C. albicans	2
Citrobakter spp.	2
S. marcescens	1
Candida spp.	vähem kui 1

ANTIBIOOTISE ENNETAMISE PÕHIMÕTTED

Antibiootikumide profülaktika kaasaegne kontseptsioon põhineb järgmistel põhimõtetel.

Kirurgilise haava mikroobne saastumine on praktiliselt vältimatu isegi aseptika ja antisepsise reeglite täiusliku järgimise korral. Operatsiooni lõpuks on 80-90% juhtudest haavad saastunud mitmesuguse mikroflooraga, kõige sagedamini stafülokokkidega.
Antibiootikumide profülaktika läbiviimisel ei tohiks püüda bakterite täielikku hävitamist. Nende arvukuse märkimisväärne vähenemine hõlbustab juba immuunsüsteemi tööd ja takistab mädase infektsiooni teket.
AMP efektiivne kontsentratsioon kirurgilises haavas peaks olema saavutatud operatsiooni alguseks ja seda tuleks säilitada kuni selle lõpuni.
In / in kasutuselevõtt AMP profülaktilistel eesmärkidel, reeglina viiakse läbi 30-40 minutit enne operatsiooni algust.
AMP manustamise jätkamine rohkem kui 24 tundi pärast operatsiooni ei too kaasa antibiootikumide profülaktika efektiivsuse suurenemist.

ANTIBIOOTISE PROFÜLAKTIKA RAVIMI VALIKU KRITEERIUMID

Valitud ravimid. Efektiivsuse ja ohutuse seisukohalt on kirurgias antibiootikumide profülaktikaks sobivaimad I-II põlvkonna tsefalosporiinid (tsefasoliin, tsefuroksiim) ja inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliinid (amoksitsilliin/klavulanaat, ampitsilliin/sulbaktaam). Peamised β-laktaamide kasutamise tüsistused on allergilised reaktsioonid, mida saab enamikul juhtudel ennetada hoolika anamneesi kogumisega.

Olenevalt kirurgilise sekkumise tüübist ja väidetavast patogeenist () on välja töötatud erinevad perioperatiivse antibiootikumide profülaktika skeemid. Eeltoodud raviskeemidele keskendudes tuleks arvesse võtta ka kohalikke andmeid haavainfektsioonide patogeenide ja nende tundlikkuse kohta AMP suhtes, et teha õigeaegselt muudatusi perioperatiivse profülaktika protokollides.

Tabel 2 Kirurgiliste protseduuride antibiootikumide profülaktikarežiimid

Operatsiooni tüüp või lokaliseerimine	Soovitatav ravim	Annus täiskasvanule enne operatsiooni
Operatsioonid jäsemetel
kunstliiges, luumurru sisemine fikseerimine	Tsefasoliin Vankomütsiin	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Isheemiast tingitud jala amputatsioon	Tsefasoliin Vankomütsiin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Operatsioonid peas ja kaelas
Juurdepääs suu või kõri kaudu	Tsefasoliin Klindamütsiin + gentamütsiin	1,0-2,0 g, i.v. 0,6-0,9 g, i.v. 1,5 mg/kg iv
Kraniotoomia	Tsefasoliin Vankomütsiin	1,0-2,0 g, i.v. 1,0 g IV
Oftalmoloogilised operatsioonid	Gentamütsiin või tobramütsiin või neomütsiin/deksametasoon/ polümüksiin B Tsefasoliin	Mitmekordne lokaalne tilguti manustamine 2-24 tunni jooksul 0,1 g, subkonjunktiv pärast protseduuri
Südame ja veresoonte operatsioonid
Koronaararterite šunteerimine, kunstklappide implantatsioon, kunstlik südamestimulaator, stentimine	Tsefasoliin Tsefuroksiim Vankomütsiin	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Kõhuaordi ja alajäsemete veresoonte operatsioonid, veresoonte proteesimine, hemodialüüsi šunteerimine	Tsefuroksiim Amoksitsilliin/klavulanaat Ampitsilliin/sulbaktaam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operatsioonid kopsudes
Lobektoomia, pneumoektoomia	Tsefasoliin Tsefuroksiim Amoksitsilliin/klavulanaat Ampitsilliin/sulbaktaam	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Operatsioonid kõhuõõne organites
Söögitoru, magu, kaksteistsõrmiksool, kõrge riskiga rühm	Tsefuroksiim Amoksitsilliin/klavulanaat Ampitsilliin/sulbaktaam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
ZhVP, kõrge riskiga rühm	Tsefuroksiim Amoksitsilliin/klavulanaat Ampitsilliin/sulbaktaam	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Käärsool Planeeritud operatsioonid erakorralised operatsioonid	Sees: kanamütsiin (või gentamütsiin) + erütromütsiin Parenteraalselt:

Kirurgilises praktikas on postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste vältimiseks suur tähtsus antibiootikumide profülaktikal. Kirurgiline antibiootikumide profülaktika tähendab kirurgilistest või muudest invasiivsetest sekkumistest tulenevate või nendega otseselt seotud infektsioonide ennetamist. Antibiootikumide profülaktika farmakokineetiline olemus on antibiootikumide efektiivse kontsentratsiooni saavutamine kudedes kuni nende võimaliku mikroobse saastumiseni ja antibiootikumi aktiivsuse terapeutilise taseme säilitamine kudedes kogu operatsiooni vältel ja esimesed 3-4 tundi pärast seda. Enam kui 30 aastat tagasi kirurgilises praktikas alanud antibiootikumide profülaktiline kasutamine andis lootust operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste probleemi lahendamiseks. Paljudes kirurgiaosakondades on aga kujunenud ja juurdunud väärarusaamad, mis ei vasta tänapäevasele arusaamale selle probleemi lahendamisest.

Ühelt poolt on opereerivad arstid kindlad, et operatsioonijärgsed tüsistused on kirurgi töö defektid, mis on seotud halva kirurgilise tehnika ning aseptika ja antisepsise reeglite rikkumisega. Teisest küljest määrab enamik spetsialiste pärast operatsiooni (3-7 päeva) antibiootikumravi, mis on sisuliselt ennetav meede. Antibiootikumide profülaktika ei tähenda tänapäeval mitte profülaktilist antibiootikumikuuri pärast operatsiooni, vaid perioperatiivset antibiootikumi määramist, s.t. üks-kaks-kolm korda ravimi määramist enne operatsiooni või selle ajal. Kahjuks on üsna levinud ekslik seisukoht, et antibiootikumide profülaktika pikendamine mitu päeva pärast operatsiooni ei kahjusta ja isegi vähendab nakkuslike tüsistuste riski. Mitmekeskuseliste randomiseeritud uuringute tulemusena saadud eksperimentaalsed ja kliinilised andmed tõestavad veenvalt, et ratsionaalne antibiootikumide profülaktika kirurgilises praktikas vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedust 20-40%-lt 5-1,5%-ni. Üldiselt lahenes antibiootikumide profülaktika küsimus 70ndate lõpuks positiivselt ja praegu ei sea keegi selle eeliseid kahtluse alla. Kirjanduses ei ole küsimus selles, kas antibiootikumide profülaktikat tuleks välja kirjutada, vaid selles, millist konkreetset ravimit tuleks kasutada, võttes arvesse selle kliinilist ja farmakomajanduslikku efektiivsust. Antibakteriaalsete ravimite määramine profülaktilistel eesmärkidel peaks olema põhjendatud, antibiootikumide profülaktilise manustamise näidustused peaksid olema diferentseeritud ja tasakaalustatud.

On kindlaks tehtud, et esimesed 3 tundi alates hetkest, mil bakterid sisenevad haava, on määravad postoperatiivse infektsiooni tekkes. Antibiootikumide kasutamist pärast selle aja möödumist peetakse hilinetuks ja nende manustamise jätkamist pärast operatsiooni lõppu peetakse ebavajalikuks ja see ei too kaasa nakkuse edasist vähenemist. Antibiootikumide profülaktiline manustamine ammu enne operatsiooni ei ole õigustatud, kuna need ei taga patsiendi operatsioonieelset dekontaminatsiooni ning antibiootikumiresistentsete mikroorganismide tekkimise oht suureneb oluliselt.

Sellel viisil, Antibiootikumide profülaktika kaasaegne kontseptsioon põhineb järgmistel põhimõtetel :

1.Kirurgilise haava mikroobne saastumine on peaaegu vältimatu isegi aseptika ja antisepsise reeglite täiusliku järgimise korral. Operatsiooni lõpuks on 80-90% juhtudest haava servad saastunud erineva eksogeense ja (või) endogeense päritoluga mikroflooraga.

2.Antibiootikumide profülaktika läbiviimisel ei tohiks püüda bakterite täielikku hävitamist. Nende arvu märkimisväärne vähenemine hõlbustab immuunsüsteemi tööd ja takistab mädase infektsiooni teket.

3.Antimikroobse ravimi efektiivne kontsentratsioon kirurgilises haavas peaks olema saavutatud operatsiooni alguseks ja seda tuleks säilitada kuni selle lõpuni.

4.Antimikroobse ravimi intravenoosne manustamine profülaktilistel eesmärkidel toimub reeglina 30-40 minutit enne operatsiooni.

5.Antimikroobse aine jätkuv manustamine rohkem kui 24 tundi pärast operatsiooni ei paranda antibiootikumide profülaktika efektiivsust.

Antibiootikumide profülaktika kasutamine kirurgilises praktikas peaks ideaaljuhul saavutama järgmised eesmärgid:

vältida operatsioonijärgset infektsiooni kirurgilise piirkonna kudedes või vähendada selle arengu tõenäosust;

ennetada operatsioonijärgset nakkushaigust ja -suremust;

vähendada patsiendi haiglas viibimise aega;

vähendada ravikulusid;

Minimeerige antibiootikumide mõju patsiendi normaalsele bakteriaalsele floorale;

· minimeerida bakterite mõju;

Minimeerige mittespetsiifilise resistentsuse kahjulikud mõjud immuunsüsteemile.

Antibakteriaalse profülaktika peamised näidustused on tinglikult puhtad ja saastunud operatsioonijärgsed haavad, mis kokku moodustavad 30-40%. Samal ajal vähendab operatsioonieelne profülaktika oluliselt nakkusohtu. Puhaste kirurgiliste sekkumiste korral on antibiootikumide profülaktika piiratud näidustusega, kuna haavainfektsiooni risk on alla 2%. Tinglikult puhaste operatsioonide korral ei ületa haavainfektsiooni tekkimise oht 10%, saastunud haavadega - umbes 20%, "määrdunud" - kuni 40%.

Kirurgiliste sekkumiste kõige täielikuma klassifikatsiooni, sõltuvalt haava nakkuslike komplikatsioonide riskist, pakkus välja B.R. Gelfand et al. . Selle klassifikatsiooni järgi jagunevad kõik kirurgilised sekkumised nelja kategooriasse: puhas, tinglikult saastunud, saastunud ja "määrdunud".

Toimingute liigitamisel "puhtaks" peavad neil olema järgmised omadused: planeeritud; esmane haavaõmblus, ilma äravooludeta; ilma tehniliste vigadeta; põletikulise protsessi puudumine operatsioonipiirkonnas; ei mõjuta seedetrakti, urogenitaaltrakti ja orofarünksi (operatsioonid piimanäärmes; pea- ja kaelapiirkonnas väljaspool orofarünksi ja ninakõrvalurget; kardiovaskulaarsed, ortopeedilised ja neurokirurgilised sekkumised, songa parandamine, orhiektoomia, varikotseeli operatsioonid).

"Tingimuslikult saastunud" operatsioonide kriteeriumid: mittetraumaatiline; seedetrakti, urogenitaaltrakti ja orofarünksi mõjutamine (ilma liigse saastumiseta); väikesed tehnilised vead; dreenide kasutamise vajadus (apendektoomia; sapiteede operatsioonid ilma bakteriohooliata; jämesoole plaanilised operatsioonid; pea- ja kaelaoperatsioonid orofarünksi haaratusega; mao ja kaksteistsõrmiksoole operatsioonid 12; keisrilõige; hüsterektoomia; nefrektoomia; prostatektoomia uroinfektsiooni puudumisel).

Et "saastunud" operatsioonide hulka traumaatiline; põletikulise protsessi piirkonnas; oluliste tehniliste vigadega (käärsoole erakorralised operatsioonid; sapiteede infektsioonide operatsioonid; uroinfektsiooni uroloogilised operatsioonid).

"Mustade" operatsioonide peamised märgid on traumaatilised; hilinenud sekkumised võõrkehade, mitteelujõuliste kudede, olulise bakteriaalse saastumise korral; õõnsate elundite perforatsioon; mäda-põletikuliste protsesside piirkonnad (destruktiivse apenditsiidi operatsioonid, läbitungiv trauma).

Antibiootikumide profülaktika planeerimise üks peamisi ülesandeid on nakkuslike tüsistuste tekkeks täiendavate riskitegurite väljaselgitamine.

Üldkirurgid selgitavad välja patsiendiga (makroorganismiga), potentsiaalse patogeeni (mikroorganismiga), operatsiooni tingimuste ja kulgemisega seotud riskifaktorid.

Patsiendi (makroorganismi) seisundist tulenevad tegurid:

vanus üle 60 aasta;

Ainevahetushäired (hüpotroofia, rasvumine, suhkurtõbi);

muu lokaliseerimisega infektsioonid (bronhopulmonaarne, kuseteede jne);

Aneemia

immuunseisund (onkoloogiline protsess, kiiritusravi, kortikosteroidid);

suitsetamine (hüpokseemia);

Kaasuvad haigused (suhkurtõbi, krooniline neeru- või maksapuudulikkus, vereringepuudulikkus).

Patogeeniga (mikroorganismiga) seotud tegurid:

bakteriaalse saastumise tüüp (eksogeenne, endogeenne);

Bakterite virulentsus

Bakterite sünergism (aeroobid + anaeroobid).

Need tegurid on antibakteriaalse profülaktika jaoks olulised. Infektsioon areneb märkimisväärse arvu mikroorganismide juuresolekul, mis on võimelised avaldama peremeesorganismile patogeenset toimet. Nakkuse tekkeks vajalike mikroorganismide täpset arvu või bakteriaalse saastatuse määra on raske kindlaks teha; ilmselt oleneb see nii mikroorganismi tüübist kui ka patsiendi seisundist. Soovitatav on arvestada, et bakteriaalse põletiku tekke kriitiliseks läveks on 100 tuhande mikroobikeha kogunemine 1 g koe kohta. Loomulikult peaks nendes tingimustes haavainfektsiooni ennetamine olema kõige täielikum. Raske on uurida selliseid tegureid nagu mikroorganismide virulentsus, sünergia määr, samuti nende rolli haavainfektsiooni multifaktoriaalses etioloogias.

On ka niinimetatud haiglategureid:

antibiootikumravi paar päeva enne operatsiooni;

pikaajaline (eriti rohkem kui 5 päeva enne operatsiooni) või uuesti haiglaravi;

kirurgiavälja ettevalmistamine, karvade eemaldamine.

Haiglategurite hulka kuuluvad ka tegurid, mis ei ole otseselt seotud kirurgi töö, patsiendi seisundi ega sekkumise iseloomuga: patsiendi operatsioonieelne ettevalmistus, ambulatoorsed või statsionaarsed tingimused selle läbiviimiseks. Viimasel juhul on patsiendi haiglas viibimise kestus enne operatsiooni märkimisväärne. Antibiootikumravi kuuri läbiviimine kuu aega enne sekkumist nõuab tugevama antibakteriaalse ravimi määramist (see tegur on mõnikord määrav kolmanda-neljanda põlvkonna tsefalosporiinide (tseftasidiim, tseftriaksoon, tsefepiim) valimisel esimese teise põlvkonna ravimite (tsefasoliin, tsefasoliin) asemel. tsefaleksiin, tsefuroksiim)).

Intraoperatiivsed tegurid:

Sekkumise kestus

anatoomiliste kudede kahjustuse ja traumaatilisuse aste;

Operatiivne juurdepääs

Sekkumise olemus (kombineeritud operatsioonid);

diatermokoagulatsioon;

· verekaotus üle 800 - 1000 ml ja ebapiisav hemostaas (verejooks);

Võõrmaterjalide (ligatuurid, proteesid) kasutamine ja õmblusmaterjali kvaliteet;

seadmete steriilsus;

hemotransfusioon (täisveri);

riietuse tüüp

Haava äravool

Hüpotensioon operatsiooni ajal

naha töötlemine alkoholi ja kloori sisaldavate antiseptikumidega;

Kirurgi kvalifikatsioon.

Kõige olulisemad riskitegurid nakkuse tekkeks kirurgilise sekkumise valdkonnas on "saastunud" ja "määrdunud" haavad (operatsioonid); kõrge operatsioonirisk; operatsiooni pikk kestus; operatsioonid, millega kaasneb märkimisväärne verekaotus; aseptika reeglite rikkumine; erakorralised ja erakorralised operatsioonid. Üldiselt saab konkreetse patsiendi operatsioonijärgse haavainfektsiooni tekkimise riski arvutada järgmiste näitajate põhjal: operatsiooni klass vastavalt bakteriaalse saastumise astmele, operatsiooniriski aste (kaasnevate haiguste olemasolu ja arv) ja operatsiooni kestus.

Kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste ajal suureneb järsult nakkuslike tüsistuste oht, eriti õõnesorgani valendiku avamisel, mis põhjustab seedetrakti normaalse mikroflooraga saastumist.

Tänapäeval ei saa pidada ühtegi antibiootikumi ega antibiootikumide kombinatsiooni ideaalseks profülaktikaks kõigi operatsioonide jaoks. Antibakteriaalse ravimi valik peaks põhinema selle efektiivsusel bakteriaalsete tüsistuste võimalike eksogeensete ja endogeensete patogeenide vastu. Peamine ravimi manustamisviis on intravenoosne. Antibakteriaalse ravimi farmakokineetilised parameetrid määravad selle efektiivse kontsentratsiooni kestuse veres. Lühikese poolväärtusajaga ravimeid tuleb operatsiooni ajal uuesti manustada iga 2...3 tunni järel. Pikemate operatsioonide korral selliseid ravimeid ei kasutata. Profülaktikaks kasutatav antibakteriaalne ravim peaks olema efektiivne postoperatiivsete infektsioonide peamiste patogeenide vastu. Antibiootikumide profülaktika peaks ära hoidma kahte tüüpi nakkuslike tüsistuste teket: esiteks haavainfektsioon, mis on peamiselt tingitud naha grampositiivsest floorast (peamiselt Staphylococcus aureus ja epidermaalsed stafülokokid, mis põhjustavad nahaaluse koe põletikku 70-90% ulatuses. patsientidest); teiseks infektsioon bakteriaalse põletiku lokaliseerimisega teistes elundites ja kudedes, mis on otseselt seotud ja ei ole seotud kirurgilise sekkumise kohaga. Sellisel juhul peaks antibakteriaalne ravim olema efektiivne gramnegatiivsete bakterite ja anaeroobsete mikroorganismide vastu. Praegu põhjustab operatsioonijärgseid tüsistusi patogeenide polümikroobne spekter, mille ülekaalus on tinglikult patogeenne floora.

Tõsine tegur, mis määrab antibiootikumide profülaktika efektiivsust, on ravimi manustamise aeg. Tundub loogiline, et antibakteriaalse ravimi bakteritsiidset kontsentratsiooni kirurgilise haava kudedes tuleb säilitada kogu operatsiooni vältel kuni õmbluse hetkeni. On näidatud, et antibiootikumi väljakirjutamine rohkem kui 2 tundi enne operatsiooni või 3 tundi pärast seda on seotud suurema infektsiooniriskiga (vastavalt 3,8 ja 3,3%) kui selle perioperatiivne manustamine. Peamine vaidlusi tekitav probleem on otseselt seotud ennetuse enda kestusega. Ilmselt on paljud arvamused seotud opereerivate arstide hirmuga piirata profülaktikat 1-3 antibiootikumiretseptiga esimese päeva jooksul. Samal ajal on andmeid erinevat tüüpi kirurgiliste sekkumiste kohta, mis näitavad, et antibiootikumide profülaktilise kasutamise pikendamisel 2. ja 3. päeval pärast operatsiooni pole eeliseid võrreldes nende ühekordse kasutamisega.

Mõistliku piisavuse põhimõttest lähtudes peaks profülaktikaks mõeldud antibiootikumil olema piisav toimespekter, et katta operatsioonijärgsete tüsistuste peamised tõenäolised patogeenid, samas kui profülaktika kestus peaks olema võimalikult lühike. Kõige tõhusama ja ohutuma antibiootikumi valik profülaktilistel eesmärkidel on palju olulisem kui ravi jaoks, kuna sel juhul määratakse ravim peaaegu kõigile kirurgilisele ravile suunatud patsientidele. Empiirilise antibiootikumide profülaktika jaoks võib soovitada ratsionaalsemaid skeeme, mis põhinevad kirurgiaosakonnas ringlevate mikroorganismide mikrobioloogilisel jälgimisel, sealhulgas nende tuvastamisel ja tundlikkuse määramisel antibiootikumide ja antiseptikumide suhtes.

Nõuded optimaalsele antibiootikumile profülaktikaks:

Ravim peab olema aktiivne postoperatiivsete tüsistuste peamiste patogeenide vastu;

Ravim peaks tungima hästi kudedesse - infektsiooniriski piirkondadesse ja seonduma halvasti plasmavalkudega;

Antibiootikumi poolväärtusaeg pärast ühekordset süstimist peaks olema piisav bakteritsiidse kontsentratsiooni säilitamiseks veres ja kudedes kogu operatsiooni vältel;

Antibiootikum peaks olema madala toksilisusega;

ravim ei tohiks suhelda anesteesias kasutatavate vahenditega, eriti lihasrelaksantidega;

Antibiootikum ei tohiks põhjustada patogeensete mikroorganismide resistentsuse kiiret arengut;

Ravim peaks olema kulutõhususe ja kulude osas optimaalne.

Ennetamise peamised sätted

Väga laia toimespektriga antibiootikume ei tohi profülaktikaks kasutada. Selliste ravimite kasutamine aitab kaasa mikroorganismide resistentsuse kiiremale tekkele ja vähendab tõhusate ja seega ka raviks näidustatud antibiootikumide arvu.

- Ärge kasutage bakteriostaatilise toimega ravimeid (tetratsükliinid, klooramfenikool, sulfoonamiidid). Bakteriostaatikumide määramine ei anna kiiret toimet ega suuda "puhastada" haava pinda ja mikroorganismidega saastunud kudesid.

- Väga lühikese poolväärtusajaga ravimite (bensüülpenitsilliin, ampitsilliin) kasutamine ei ole soovitatav. Selliste vahendite kasutamine on lubatud kas väga lühikeste operatsioonide jaoks või on vajalik nende sagedane taaskasutamine (iga 1–2 tunni järel).

- Loogiline on mitte kasutada antibiootikume, mille suhtes on kõrge loomulik või omandatud bakteriaalne resistentsus (penitsilliin, ampitsilliin, amoksitsilliin, karbenitsilliin, gentamütsiin, kotrimoksasool), samuti ravimeid, mis aitavad kaasa resistentsuse kiirele arengule (karbenitsilliin). , tikartsilliin, piperatsilliin ja aslotsilliin). Selliste ainete kasutamine võib vähendada antibiootikumide profülaktika efektiivsust ja diskrediteerida seda meetodit.

- Ärge kasutage toksilisi ravimeid (gentamütsiin, teised aminoglükosiidid, polümüksiinid), kuna see võib paljudel patsientidel põhjustada kõrvaltoimeid ja viia ravikulude olulise üldise tõusuni.

- Ärge kasutage ravimeid, mis suurendavad verejooksu riski (tsefamandool, tsefotetaan, tsefoperasoon, karbenitsilliin, tikartsilliin, piperatsilliin ja aslotsilliin). See antibakteriaalsete ainete rühm võib põhjustada hemostaasi halvenemist ja luua tingimused anaeroobsete infektsioonide tekkeks.

Tsefalosporiinid on kõige laialdasemalt kasutatavad antibiootikumid profülaktikaks. Esimese ja teise põlvkonna tsefalosporiinide tavaline kasutamine ei vähenda piisavalt bakteriaalsete tüsistuste riski. Nendel eesmärkidel on ette nähtud kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid.

Antibiootikumide profülaktika võib oluliselt vähendada antibiootikumravi vajadust, millel on oluline majanduslik efekt. Antibiootikumide profülaktikat peetakse ebaefektiivseks, kui esmase kirurgilise sisselõike piirkonnas on tekkinud postoperatiivne infektsioon; kui on vajadus tegevusala kuivendamiseks; kui 4-nädalase perioodi jooksul pärast esmast operatsiooni oli vaja antimikroobikumide seletamatut kasutamist.

Kuigi antibiootikumide profülaktika mängib olulist rolli postoperatiivsete tüsistuste esinemissageduse vähendamisel, tuleb silmas pidada ka teisi määravaid tegureid: kirurgi tehnikat, operatsiooni kestust, operatsioonitoa seisukorda ja ruumi, kus patsient asub. pärast operatsiooni. V.S. Saveliev jt. näitavad, et "antibakteriaalne profülaktika ei ole imerohi kirurgilise tehnika vigade, antiseptilise distsipliini rikkumiste ega ebapiisava preoperatiivse ettevalmistuse tagajärgede vastu". Lõpuks on postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste tõenäosust mõjutav tegur patsiendi üldine tervis (vanadus, rasvumine, diabeet, hüpokseemia, kroonilise infektsioonikolde olemasolu, kortikosteroidravi, hiljutine operatsioon, kroonilise põletikulise protsessi olemasolu , immunosupressantide kasutamine, immuunsupresseeritud seisundid).

Antibiootikumide profülaktika võimalikud negatiivsed tagajärjed hõlmavad selle tõenäolist mõju bakteriaalsele floorale. Antimikroobne profülaktika võib muuta tüüpilist (looduslikku) bakteriaalset mikrofloorat, suurendades nii superinfektsiooni kui ka antibiootikumiresistentsuse tekke tõenäosust. See kehtib eriti siis, kui antibiootikumide profülaktika kestab üle 24 tunni. Enamik randomiseeritud mitmekeskuselisi uuringuid näitavad antibiootikumiresistentsuse taseme tõusu pärast antibiootikumide profülaktika süsteemi kasutuselevõttu, millest tuleneb soov kasutada võimalusel antibiootikumide profülaktikaks kitsama toimespektriga ravimeid.

Antibiootikumiresistentsuse kujunemise põhjused pole täielikult välja selgitatud, kuid pole kahtlust, et selles mängib olulist rolli antimikroobsete ravimite ebamõistlik kasutamine. See toob kaasa resistentsete mikroorganismide tüvede valiku. Niipea, kui vähemalt üks patsient saab resistentse tüve kandjaks, on võimalik seda teistele patsientidele edasi anda.

Seega on antibiootikumide profülaktiline kasutamine, mis näeb ette bakteritsiidse toimega laia toimespektriga ravimite perioperatiivset manustamist ja optimaalsete annuste, ajastuse, kestuse, manustamisviiside kasutamist, oluline osa ennetusmeetmete süsteemist. kirurgiliste haavade mädanemine, mis aitab vähendada nende esinemissagedust ja tuleb kasutusele võtta tinglikult puhaste ja saastunud operatsioonide korral.

Kirjandus

1.Bulavkin V.P., Kosinets A.N., Okulich V.K. // Kirurgia uudised. - 1998. - N2. - lk 17 - 19.

2.Gelfand B.R., Gologorsky V.A., Burnevich S.Z. ja teised // Kõhuõõne kirurgilise infektsiooni antibakteriaalne ravi. - M .: T-Visit, 2002. - Lk 73 - 79.

3.Gostištšev V.K. // Ratsionaalsed lähenemisviisid nakkuslike tüsistuste ennetamiseks kirurgias: meetod. soovitusi. - M.: Universumi kirjastus, 1997. - S. 2 - 11.

4.Gostištšev V.K., Omeljanovski V.V. // Kirurgia. - 1997. - N8. - Lk 11 - 15.

5.Grinberg A.A., Gusyatin S.N. // Antibiootikumid ja keemiaravi. - 2000. - T.45, N 3. - P.7 - 8.

6.Efimova N.V., Sorokina M.I., Kuznetsov N.A. ja teised // Kirurgia. - 1991. - N 7. - S. 137 - 151.

7.Zubkov M.N. // Kiil. keemiaravi - 1999. - N 1. - S. 13 - 16.

8.Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Emaka lisandite mädased põletikulised haigused. — M.: Medpress, 1999.

9.Ogopovsky V.K., Podilchak M.D., Mats'kiv A.S. // Kirurgia bülletään. - 1993. - N 5 - 6. - S. 78 - 81.

10.Omeljanovski V.V. // Kirurgia. - 1997. - N 7. - S. 50 - 51.

11.Saveljev V.S., Gelfand B.R. // Kirurgia bülletään. - 1990. - N 6. - S. 3-7.

12.Saenko V.F., Tolopykho L.I., Viktorov A.P.// Klin. kirurgia. - 1992. - N 2. - S. 54-57.

13.Sivets N.F., Adarchenko A.A., Gudkova E.I. jne // Tervishoid. - 2004. - N 1. - S. 9 - 13.

14.Sivets N.F., Gudkova E.I., Durovich P.G. jne // Med. uudised. - 2004. - N 11. - S. 98 - 101.

15.Strachunsky L.S., Belousov Yu.B., Kozlov S.N. // Infektsioonivastase kemoteraapia praktiline juhend. - M., 2002. - S. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // EUR. J. Gynaec. Onkoll - 1994. - V. 15, N 1. - Lk 14 - 18.

17.Classen D.C. // Uus Ingl. J. Med. - 1992. - V. 326. - R. 281-286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Nakata. Control ja Hosp. Epidemioloogia. - 1994. - V. 15, N 3. - Lk 182 - 188.

19.Doibon M.G. // J. Reprod. Med. - 1994. - V. 39, N4. - lk 285 - 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Nakkushaigus. — W.B. Sounders Comp., 1998. — R. 1025–1037.

21.Martin C. // Nakata. Control ja Hosp. Epidemioloogia. - 1994. - V. 15, N 7. - R. 463-471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. - 1996. - V. 75, N 8. - R. 757-761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. ja Gynecol. - 1996. - V. 87, N 5. - R. 884-890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. jt. // obstet. Gynecol. - 1994. - V. 83, N 2. - R. 280-286.

25. Taylor E.W. // Antibiootikum ja keemiaravi. - Churchill Livingstone, 1997. - Lk 594 - 614.

26.Thrano A. // Amer. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. — R. 16-20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Nakata. Control ja Hosp. Epidemioloogia. - 1999. - V. 20, N 9. - R. 610-613.

Meditsiiniuudised. - 2005. - nr 12. - S. 32-36.

Tähelepanu! Artikkel on adresseeritud eriarstidele. Selle artikli või selle fragmentide uuesti trükkimine Internetis ilma algallika hüperlingita loetakse autoriõiguste rikkumiseks.

Kirurgiline AP on kirurgilistest või muudest invasiivsetest sekkumistest tulenevate või nendega otseselt seotud infektsioonide ennetamine, mitte aga selle aluseks oleva infektsiooni ravi, mille kõrvaldamiseks sekkumine on suunatud. AP olemus on saavutada kudedes vajalik antibiootikumide kontsentratsioon kuni nende võimaliku mikroobse saastumise hetkeni ning säilitada see tase kirurgilise sekkumise ajal ja esimesed 3-4 tundi pärast seda.

On tõestatud, et antibiootikumide profülaktiline manustamine vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedust 40-20%-lt 5-1,5%-ni. Sel juhul on oluline järgmine:

Haava bakteriaalse saastumise määr, patogeeni virulentsus ja toksilisus;

Haava seisund (võõrkehade, dreenide, verehüüvete ja surnud kudede olemasolu, ebapiisav verevarustus)

patsiendi seisund (suhkurtõbi, steroidravi, immuunsupressioon, rasvumine, kasvaja kahheksia, vanus);

Tehnilised tegurid (preoperatiivne ettevalmistus, operatsioonitehnika, operatsiooni kestus, aseptika kvaliteet).

Esimesed 3-6 tundi alates hetkest, kui bakterid sisenevad haava, on nakkuse kujunemisel määravad, mille jooksul nad paljunevad ja kinnituvad kompetentsetele peremeesrakkudele, mis on haavas nakkus-põletikulise protsessi käivitaja. Antibiootikumide kasutamine pärast seda perioodi on hilinenud ja nende manustamise jätkamine pärast operatsiooni lõppu on enamikul juhtudel üleliigne ega too kaasa haavainfektsiooni protsendi edasist vähenemist, kuna nende ainete ennetav roll on peamiselt selleks, et vähendada bakterite lävikontsentratsiooni haavas ja vältida nende kleepumist.

AP teostamisel kasutatakse kirurgiliste haavade klassifikatsiooni operatsioonisisese mikroobse saastumise astme järgi:

I klass - puhtad, nakatumata kirurgilised haavad, mille piirkonnas puudub põletik, ilma tungimiseta rindkeresse, kõhuõõnde, ilma kokkupuuteta kuseteedega; sellised haavad suletakse esmase kavatsusega ja vajaduse korral kuivatatakse suletud drenaažiga, nende hulka kuuluvad kirurgilised sisselõiked mitteläbiva vigastuse korral, kui ülaltoodud tingimused on täidetud;

II klass - tinglikult puhtad haavad, kirurgilised haavad, millel on teatud juurdepääs hingamis-, seede- ja urogenitaalsüsteemile, ilma olulise saastumiseta (sapiteede, tupe, orofarünksi operatsioonid, kui ravi ajal ei esinenud infektsiooni tunnuseid ja aseptiliste reeglite rikkumist). kirurgiline sekkumine);

III klass - saastunud haavad; avatud värsked traumaatilised haavad, lisaks kuuluvad sellesse kategooriasse lahkamisoperatsioonid, mille käigus on rikutud tõsiseid aseptika reeglite (näiteks avatud südamemassaaž) või seedetrakti sisu märkimisväärne lekkimine, samuti sisselõiked, mille puhul ilmnevad leitakse äge mittemädane põletik;

IV klass - määrdunud, nakatunud haavad; vanad traumaatilised haavad elujõuliste kudedega, samuti operatsioonijärgsed haavad, mille piirkonnas oli juba infektsioon või sooleperforatsioon.

Võttes arvesse antibiootikumide negatiivset mõju organismile, tuleks nende profülaktilist kasutamist piirata vaid olukordadega, kus on mõistlik haavainfektsiooni oht. Puhaste (aseptiliste) haavade korral moodustavad operatsioonijärgsed tüsistused mitte rohkem kui 1–4% juhtudest, seetõttu määratakse antibiootikumid ainult siis, kui infektsiooni tekkimine võib muuta keerulise kirurgilise sekkumise mõju või kujutada ohtu patsiendi elule ja tervisele. patsient. Need sekkumised hõlmavad eelkõige:

Suured ortopeedilised operatsioonid;

Luude taastavad operatsioonid metallkonstruktsioonide abil;

Taastavad operatsioonid käte, jalgade veresoontel;

Kõik puhtad operatsioonid, mis kestavad üle 3 tunni.

Nagu analüüs näitab, võib aseptikast hoolikalt järgides juba esimesel minutil pärast sisselõiget 8% juhtudest puhas haav mikroobidega saastuda; operatsiooni esimese tunni lõpuks ulatub see näitaja 18%-ni, esimese sidumise ajal külvatakse peaaegu pooled (47,8%) haavaga patsientidest bakterid.

Tinglikult puhaste haavade korral, mis on seotud kõhuõõne, rindkereõõne ja väikese vaagna organite plaaniliste operatsioonidega, ulatub operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus 7-9% -ni, mis on AP näidustus.

Kõik traumaatilised haavad on bakteritega saastunud – haava nakatumise sagedus ulatub 25% või rohkem. Traumade antibiootikumide kasutuselevõtt tuleks alustada võimalikult varakult ja nende kasutamise kestus on piiratud 48-72 tunniga, kui haiguse kulg ei nõua antibiootikumravi jätkamist. Samal ajal on soovitatav kontrollida haava saastumise astet selles olevate mikroobikehade sisalduse kvantitatiivse määramise teel (kriitiliseks peetakse 100 tuhande mikroobiraku bakteriaalset saastumist 1 g koe kohta).

Tuleb meeles pidada, et antibiootikumide profülaktiline kasutamine ilma traumaatilise haava kirurgilise ravita ei taga haavainfektsiooni paranemist ning nekrootiliste kudede eemaldamine esimese 6 tunni jooksul pärast vigastust, isegi ilma APta, vähendab haavandite esinemissagedust. mädanemine 40 kuni 14,7%.

Erinevate elundite kahjustusega vigastuste korral on lühikeste (3-4-päevaste) profülaktiliste kursuste otstarbekus tõestatud ainult järgmistel juhtudel:

Kõhuõõne läbitungiv trauma, kui tuvastatakse või kahtlustatakse õõnesorganite, eriti käärsoole kahjustust;

Suurte luude lahtised luumurrud.

Antibiootikumide profülaktilist efektiivsust ei ole kindlaks tehtud aju, näo-lõualuu piirkonna, rindkere vigastuste (sh pneumo- ja hemotooraksiga tüsistunud), käte kergemate vigastuste ja traumaatilise šoki korral.

Nakatunud (määrdunud) haavade operatsioonide ajal, mis sisaldavad mäda, perforeeritud elundeid või vanu traumaatilisi haavu (mille korral operatsioonijärgsete tüsistuste sagedus ulatub 40%), on AP vajalik ravimite määramisel enne operatsiooni, selle ajal ja operatsioonijärgsel perioodil bakterioloogilise kontrolli all. haavade seisundi kontroll.

AP maksimaalse efekti saavutamiseks tuleks järgida mitmeid soovitusi.

1. AP on vajalik kõikide operatsioonide puhul, mille puhul kliinilised uuringud on näidanud selle kasutamisest tulenevate nakkuslike tüsistuste esinemissageduse vähenemist, samuti operatsioonide puhul, mille puhul tüsistuste esinemine toob kaasa katastroofilised tagajärjed.

2. AP puhul on selle operatsiooni jaoks soovitatav kasutada ohutuid ja odavaid ravimeid, millel on bakteritsiidne toime enamiku kõige tõenäolisemate saastavate organismide vastu.

3. Antimikroobse aine algannuse manustamise aeg määratakse nii, et bakteritsiidne kontsentratsioon seerumis ja kudedes oleks tagatud kuni naha sisselõike hetkeni.

4. Antimikroobse aine kontsentratsioon seerumis ja kudedes tuleb hoida terapeutilisel tasemel kogu operatsiooni vältel ja mitu tundi pärast haava sulgemist operatsiooniruumis; kuna kõik kirurgilised haavad sisaldavad hüübinud verd, on oluline säilitada ravimi terapeutiline kontsentratsioon mitte ainult kudedes, vaid ka seerumis.

Kestuse järgi eristatakse 4 AP-skeemi:

Profülaktika ühekordse annusega (premedikatsiooni ajal; 2. doos manustatakse ainult juhul, kui operatsioon kestab üle 3 tunni);

Ultrashort (premedikatsiooni ajal, seejärel 2-3 annust ravimit päeva jooksul);

Lühiajaline (1,5-2 tundi enne operatsiooni ja 48 tunni jooksul pärast operatsiooni);

Pikaajaline (12 tundi või rohkem enne operatsiooni ja paar päeva pärast operatsiooni).

Arvukad kliinilised ja eksperimentaalsed vaatlused on näidanud profülaktika paremust ühekordse annuse ja ülilühikese raviskeemiga. See taktika on üsna tõhus, vähendab antibiootikumide kõrvaltoimete tõenäosust, piirab bakterite resistentsuse tekkimise võimalust keemiaravi ravimite suhtes ja tagab madalama ravikulu. Seda seletatakse asjaoluga, et antibiootikumi profülaktiline kasutamine kaua enne operatsiooni või rohkem kui 48 tundi operatsioonijärgsel perioodil põhjustab seedetrakti biotsenoosi rikkumist ja selle ülemiste osade koloniseerimist jämesoole mikroflooraga. endogeense infektsiooni tekkimine oportunistliku taimestiku bakteriaalse translokatsiooni teel läbi peensoole lümfisüsteemi. Lisaks suureneb superinfektsiooni oht antibiootikumiresistentsete tüvede valiku tõttu. Seetõttu tuleb antibiootikumi manustada patsiendile sobivas annuses vahetult 10-15 minutit enne operatsiooni algust (intravenoosselt anesteesia ajal) või 40-60 minutit enne sekkumist (intramuskulaarselt) koos järgnevate korduvate süstidega vastavalt näidustustele.

AP efektiivsus sõltub suuresti antibiootikumi õigest valikust. Soovitatav on juhinduda järgmistest sätetest

Mitte kasutada ilma spetsiaalsete näidustusteta laia toimespektriga antibiootikume, mida kasutatakse kirurgiliste infektsioonide raviks (4. põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, fluorokinoloonid, ureidopenitsilliinid: aslo-, metslo- ja piperatsilliin)

Ärge kasutage bakteriostaatilise toimega ravimeid (tetratsükliinid, klooramfenikool, sulfoonamiidid);

Ärge kasutage toksilisi antibiootikume (aminoglükosiidid, polümüksiinid)

Tuleb meeles pidada, et mõned antibiootikumid (tsefamandool, tsefotetaan, tsefoperasoon, ureidopenitsilliinid) võivad mõjutada vere hüübimissüsteemi ja suurendada verejooksu;

Lühikese poolväärtusajaga antibiootikumide (bensüülpenitsilliin, ampitsilliin) kasutamine on sobimatu;

Ei ole soovitav kasutada antibiootikume, mis aitavad kaasa bakterite resistentsuse kiirele arengule (karbenitsilliin, tikartsilliin, piperatsilliin, aslotsilliin)

Kui operatsiooni kestus on üle kahekordne ravimi poolväärtusaeg, on soovitatav seda uuesti manustada, operatsiooni kestusega üle 6-7 tunni on soovitatav kasutada pika poolväärtusajaga antibiootikume. (näiteks tseftriaksoon).

2004. aasta juunis avaldati kõigi varem avaldatud soovituste analüüsil põhinevad kirurgiliste infektsioonide ennetamise juhiste kirjutajate töörühma soovitused. Nende peamised sätted on

Antibakteriaalne infusioon peaks algama 60 minutit enne kirurgilist sisselõiget;

AP ei tohiks kesta kauem kui 24 tundi pärast operatsiooni;

Tsefalosporiinide kasutamisel tuleb ajaloos välistada allergiliste reaktsioonide esinemine β-laktaamantibiootikumide suhtes. Siiski, kui anamneesis on β-laktaamide suhtes allergiat, võib kasutada nahateste ja muid diagnostilisi meetodeid;

Antibakteriaalse ravimi annus määratakse patsiendi kehakaalu või kehamassiindeksi andmete põhjal, teine annus manustatakse operatsiooni kestusega, mis on poolväärtusajast kaks korda pikem;

Haavainfektsiooni vältimiseks kasutatavad ravimid peavad vastama järgmistele kriteeriumidele:

omab suurt bakteritsiidset toimet haavas esineda võiva mikrofloora vastu;

Annus, farmakokineetika ja manustamisviis peaksid tagama kõrge kontsentratsiooni opereeritavates kudedes;

olema vähetoksiline ja tekitama minimaalselt kõrvalmõjusid;

On stafülokokkide vastane toime (kõige tavalisem kirurgilise haava puhul).

Paljude antibiootikumide rühmade hulgas vastavad ülaltoodud nõuetele kõige paremini tsefalosporiinid, kuna neil on lai valik bakteritsiidset toimet, sealhulgas penitsilliini nasot tootvad stafülokokid, mis on märkimisväärne intervall terapeutiliste ja toksiliste annuste vahel. Nende peamised puudused hõlmavad järgmist:

Enterokokkide infektsioonide korral ebaefektiivne

Kehv tungimine läbi hematoentsefaalbarjääri (välja arvatud mõned 3. põlvkonna tsefalosporiinid);

Võimalik nefrotoksilisuse suurenemine kombinatsioonis aminoglükosiididega.

Nakkuslike tüsistuste ennetamiseks kasutatakse tavaliselt 1. (tsefasoliin) ja 2. põlvkonna (tsefuroksiim ja tsefamandool) tsefalosporiine, millest tsefuroksiimil on tsefasoliini ees eelised gramnegatiivsetele bakteritele (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) ja enne tsefamandooli - kehas ringlemise perioodiks (poolväärtusaeg - vastavalt 1,3 ja 0,5 tundi). Kolmanda põlvkonna tsefalosporiine kasutatakse selleks otstarbeks harva (välja arvatud tseftriaksoon, pikatoimeline ravim, mida manustatakse üks kord annuse kohta), kuna need on stafülokokkide vastu 2–4 korda vähem aktiivsed ja mitu korda kallimad kui ravimid 1 ja 2. põlvkond. Need tsefalosporiinid on aga gramnegatiivsest taimestikust põhjustatud raskete ja segainfektsioonide ravis asendamatud.

Ennetamist peetakse ebaefektiivseks, kui esmase sisselõike piirkonnas tekib infektsioon, samuti antibiootikumide põhjendamatul kasutamisel 4 nädala jooksul pärast esmast operatsiooni. Kauginfektsiooni (nt kopsupõletik, kuseteede infektsioon jne) ei peeta AP ebaõnnestumiseks.

Tuleb märkida, et:

Antibiootikumide laialdane kasutamine profülaktilistel eesmärkidel toob paratamatult kaasa resistentsete tüvede valiku ja suurendab superinfektsiooni tõenäosust opereeritud patsientidel; seda riski saab minimeerida, kui antibiootikumi kasutatakse vahetult enne operatsiooni ja mitte kaua enne selle algust ning seda kasutatakse operatsioonijärgsel perioodil vähem kui 24 tundi; see taktika on õigustatud ka majanduslikust aspektist;

Haavainfektsiooni ennetamiseks ja antibiootikumraviks on soovitav vältida samade antibiootikumide kasutamist.

AP ei välista vajadust järgida operatsiooni ajal aseptika reegleid.

Ratsionaalse antibiootikumravi taktika hõlmab

Õige ravimite valik, võttes arvesse tuvastatud või kahtlustatavate (enne bakterioloogilise uuringu tulemuste saamist) patogeenide loomulikku ja omandatud resistentsust;

Optimaalsete annuste kasutamine terapeutilise kontsentratsiooni saavutamiseks infektsioonikoldes;

Optimaalsed meetodid ja ravimite manustamise sagedus;

Ravikursuste piisav kestus;

Antibiootikumide mõistlik rütmiline muutmine või nende määramine vastuvõetavates kombinatsioonides suurendab terapeutilist toimet.

Empiirilise (sealhulgas kombineeritud) antimikroobse ravi aluseks enne patogeeni eraldamist on empiirilise (sh kombineeritud) antimikroobse ravi aluseks teadmised haavainfektsiooni etioloogilisest struktuurist erinevates kulgemise vormides ja protsessi lokaliseerimisest ning antibiootikumide peamistest omadustest. Hilisem ravi korrigeerimine viiakse läbi, võttes arvesse isoleeritud mikrofloora olemust ja selle tundlikkust antibiootikumide suhtes. Valiku olemasolul eelistatakse esmavaliku ravimeid, mis vajadusel asendatakse vastavalt näidustustele reservantibiootikumide või teise rea ravimitega.

Nii näiteks on haava mädanemise tunnustega lahtiste luumurdude korral ette nähtud kombineeritud ravi kuni patogeeni isoleerimiseni, lähtudes stafülokokkide juhtivast positsioonist ja mikroobide seoste suurest osakaalust traumajärgsetes infektsioonides. Sel juhul kasutatakse gentamütsiini (4,5 mg / kg päevas) koos oksatsilliini (4-6 g / päevas), tsefasoliiniga (3 g / päevas) või linkomütsiiniga (1200-1800 mg / päevas) - suure riskiga anaeroobsete infektsioonide tekkimine.

Operatsioonijärgsete haavade nakatumisel on võimalikud erinevad empiirilise antibiootikumravi võimalused sõltuvalt haavainfektsiooni kulgemise raskusest ja bakterite antibiootikumiresistentsuse kujunemise tunnustest konkreetses haiglas. Sepsise tunnusteta pehmete kudede infektsioonide korral võivad valitud ravimid olla tsefasoliin, ampitsilliin koos oksatsilliiniga ja reservravimid - makroliidid, tsiprofloksatsiin üksi või kombinatsioonis ampitsilliini või linkomütsiiniga (samuti viimaste kombinatsioon aminoglükosiididega). Sepsise korral kasutatakse enne patogeeni eraldamist sagedamini kombineeritud ravi: oksatsilliin + aminoglükosiid (netilmitsiin või amikatsiin on parem, kuna gentamütsiini suhtes resistentsete haavainfektsioonide patogeenide arv kasvab pidevalt) tsiprofloksatsiin + linkomütsiin (või klindamütsiin) või alustage karbapeneemi monoteraapiaga (meropeneem või imepeneem).

Bakterioloogilise analüüsi tulemuste õigeks tõlgendamiseks on vaja meeles pidada, et:

Penitsillinaasi tootvad stafülokokid (penitsilliiniresistentsed) on resistentsed aminopenitsilliinide (ampitsilliin ja amoksitsilliin), karboksüpenitsilliinide (karbenitsilliin ja tikaptsilliin), ureidopenitsilliinide suhtes;

Metitsilliini ja oksatsilliini suhtes resistentsed stafülokokid on resistentsed kõikide β-laktaamantibiootikumide (sh tsefalosporiinide) suhtes ning üldiselt resistentsed aminoglükosiidide ja linkosamiinide suhtes;

Kui stafülokokid on ühe aminoglükosiidi suhtes resistentsed, ei ole soovitav neid ravimeid välja kirjutada, kuna resistentsus kõigi selle rühma antibiootikumide suhtes areneb kiiresti;

Gramnegatiivsete bakterite puhul on resistentsus aminoglükosiidide suhtes osaliselt ristsuunaline: gentamütsiini (tobramütsiini) suhtes resistentsed mikroobid on tundlikud metüülmütsiini, amikatsiini suhtes, kuid mitte vastupidi.

Seega on antibiootikumide antimikroobse toime spektri tundmine ja haavainfektsiooni patogeenide antibiootikumiresistentsuse jälgimine kliinikus antimikroobsete ainete õige kasutamise aluseks ning etiotroopse ravi ajal antibiootikumide kliinilise toime prognoosimiseks on vaja võtta arvesse nende tõenäolist kontsentratsiooni infektsioonikoldes ja kogutud andmeid ravimi kasutamise tulemuste kohta konkreetsete infektsioonide raviks.

Üldjuhul kasutatakse antibiootikumide profülaktikat kõhukirurgias laialdaselt mitte ainult haavainfektsiooni tekke ärahoidmiseks, vaid ka üldiste põletikuliste tüsistuste (sepsis, peritoniit) ennetamiseks. Antimikroobsete ravimite profülaktilist kasutamist kirurgias tuleks mõista kui postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste ennetamist selliste ravimite preoperatiivse (perioperatiivse) manustamisega, millel on lai antimikroobse toime spekter, mis katavad eeldatavad patogeenid opereeritavas elundis ja kirurgilises haavas. kirurgilise sekkumise lõpus) ja tagavad kudedes piisava kontsentratsiooni mikrofloora pärssimiseks. Antibiootikumide profülaktika vähendab postoperatiivse mädanemise arvu, suremust ja ka nakkuse tekkega seotud majanduskulusid.

Antibiootikumide profülaktika enda õigsuse üle võib vaielda, kuna profülaktilistel eesmärkidel manustatav antibiootikum ei takista patogeeni sattumist operatsioonihaava, vaid pärsib ainult nende paljunemist operatsiooni ajal. WHO peab kõige täpsemaks terminit "perioperatiivne profülaktika", mis tähendab antibiootikumide infusiooni, mis algab premedikatsiooni hetkest ja jätkub vajadusel operatsiooni ajal ja pärast seda 24-72 tundi. Antibiootikumide väljakirjutamist peetakse profülaktiliseks, kui seda praktiseeritakse nn puhastel operatsioonidel ja suurenenud saastumise riskiga operatsioonidel. Laiemas mõttes hõlmab antibiootikumide profülaktika antibakteriaalsete ainete kasutamist bakterite võimaliku haavasse sattumise taustal, kuid põletiku kliiniliste ilmingute puudumisel. Olukordades, kus esineb põletikulise protsessi kliinilisi või laboratoorseid ilminguid, ei kehti termin "antibiootikumide profülaktika", kuna see tingimus nõuab antibakteriaalsete ainete väljakirjutamiseks terapeutilisi režiime.

Kõhukirurgia mäda-septiliste tüsistuste teket mõjutavad oluliselt mitmed tegurid: haiguse kestus, patsiendi vanus, kaasuvate patoloogiate olemasolu (krooniline kopsuhaigus, diabeet, rasvumine, onkoloogiline anamnees), operatsiooni tüüp (kiireloomuline, plaaniline), selle kestus, põletikuliste muutuste levimus kõhuõõnes, piisav kanalisatsioon ja kõhuõõne äravool. Plaanilises kõhuoperatsioonis tegeletakse nii “keskmiselt saastunud” operatsioonidega (sapiteede, söögitoru- ja kaksteistsõrmiksoole tsooni, kõhunäärme, maksa operatsioonid) kui ka “mustastel” operatsioonidega (peen- ja jämesoole operatsioonid). Erakorralises kirurgias domineerivad "saastunud" ja "määrdunud" operatsioonid (operatsioonid gastroduodenaalhaavandite, hävitava koletsüstiidi, pankreatiidi, pimesoolepõletiku perforatsiooniks). Operatsioonijärgsete mädaste-põletikuliste tüsistuste esinemissagedus pärast "tinglikult saastunud" operatsioone on 3,9%, pärast "saastunud" - 8,5%, "määrdunud" - 12,6%. Kõhuõõnest võetud mikrofloora olemust analüüsides tuleb märkida, et kõigi ülaltoodud operatsioonide puhul domineeris selle polümikroobne spekter (anaeroobid, perekond Candida, gramnegatiivsed bakterid). Spetsiaalsete uurimismeetodite kasutamine võimaldas eraldada suure hulga varem tuvastatud patogeene - mitteklostriidilisi anaeroobe ja minimeerida vigu kõhuorganite mäda-põletikuliste haiguste (gramnegatiivsed bakterid - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter pakub suurimat huvi).

Antibiootikumide profülaktika plaanilises kõhuõõneoperatsioonis

Hoolimata kirurgiliste sekkumiste tehnika paranemisest ja ennetusmeetmete süsteemide kasutamisest, on operatsioonijärgse haavainfektsiooni sagedus kõhuorganite operatsioonide ajal endiselt kõrge. Operatsioonijärgsete haavade mädanemise sageduse määrab haiguse olemus, kirurgilise sekkumise trauma määr ja haava mikroobse infektsiooni võimalus.

Kõhukirurgia kõige raskem tüsistus on peritoniit, mille esinemissagedus jääb vahemikku 3–70% ja suremus ulatub 20%-ni.

Kui varem arutati laialdaselt küsimust antibiootikumide kasutamisest profülaktilistel eesmärkidel kõhuoperatsioonis, siis nüüd on enamik teadlasi jõudnud järeldusele, et see meetod on vajalik ja oluline. Tänapäeval on operatsioonijärgsete nakkushaiguste antibiootikumide profülaktika "puhaste" ja "mustade" operatsioonide, aga ka osade puhaste protseduuride puhul tavaline kirurgilise praktika osa.

Tuleb märkida, et haiglasse sisenemisel seisab patsient silmitsi haiglas esinevate mikroorganismide tüvedega. Samal ajal suureneb raviasutuses viibimise aja pikenedes tõenäosus, et patsiendi mikrofloora asendatakse haiglaraviga. Sellega seoses võib haiglas viibivatel patsientidel arenevaid nakkusprotsesse põhjustada nii haiglaväline kui ka haigla mikrofloora.

Kõige sagedamini eraldatud patogeenid jäävad: Staphylococcus aureus, koagulaasnegatiivsed stafülokokid, Enterococcus spp. ja Escherichia coli. Antimikroobikumiresistentseid patogeene, nagu metitsilliiniresistentne S. aureus (MRSA) ja Candida albicans, eraldatakse üha enam.

On teada, et laia toimespektriga antibiootikumide sage kasutamine mõjutab bakteriaalset floorat, põhjustades resistentse populatsiooni väljavalimist nakkuskoha või patsiendi endogeense mikrofloora hulgast. Mikroorganismide tüved võivad kanduda patsiendilt patsiendile käte ja keskkonna kaudu, rikkudes kirurgiaosakonna sanitaar- ja hügieenirežiimi. On teada, et kui patsient viibib 48 tundi kirurgilises haiglas, asustatud tema bioloogilised ökonišid (nahk, hingamisteede ja seedetrakti limaskestad) haigla mikroorganismide tüvedega.

Viimase 20 aasta jooksul on antibiootikumide profülaktiline kasutamine kirurgias päästnud rohkem elusid kui ükski teine edusamm selles valdkonnas.

Antibiootikumide profülaktika alustamise optimaalne aeg on ravimi esimese annuse anesteesiaeelne manustamine, nii et kirurgiline sekkumine toimub antibiootikumi maksimaalse kontsentratsiooni taustal veres ja kudedes, mis püsib kogu raviperioodi vältel. kirurgiline sekkumine.

Peamine viga esimese antibiootikumiannuse ajastamisel on operatsioonijärgne profülaktilise kuuri algus, kuna operatsiooni käigus paljuneb “hea toitainekeskkonna” juuresolekul haava sattunud mikrofloora ning antibiootikumide kasutamine muutub. ebaefektiivne.

On kindlaks tehtud, et kui antibiootikumravi alustatakse rohkem kui 2 tundi enne lõikust, tekib operatsioonijärgne infektsioon 3,8% juhtudest, võrreldes 0,5% antibiootikumi kasutuselevõtuga 1 tund enne operatsiooni. Kui antibiootikumi manustatakse pärast operatsiooni algust, hakkab infektsiooni esinemissagedus suurenema, ulatudes 5%-ni kuni 8-9 tundi pärast lõikust ning mida hiljem pärast operatsiooni algust tehakse antibiootikumiprofülaktika, seda suurem on nakatumise tõenäosus.

Tsefalosporiinide farmakokineetilised uuringud näitavad, et pärast ühekordset ravimite manustamist enne operatsiooni laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal saavutatakse nende maksimaalne kontsentratsioon veres 15 minuti pärast. Ofloksatsiini perioperatiivne määramine profülaktiliseks otstarbeks fokaalsete maksamoodustiste (hemangioom, adenokartsinoom, ehhinokokk) korral näitab, et kui esimene 200 mg ofloksatsiini annus manustatakse 15 minutit enne operatsiooni algust, tekib ravimi piisav terapeutiline kontsentratsioon veri ja maksakuded. Metronidasooli (Metrogil) kasutamine anaeroobse ravimina ei võimalda mitte ainult toimida anaeroobsele floorale, vaid tugevdab ka tsefalosporiinide toimet aeroobsetele bakteritele. See loob tingimused toimimiseks kogu intraoperatiivse infektsiooni patogeenide spektri suhtes.

Antibiootikumide operatsioonieelse kasutamise ajastuse osas plaanilises kõhuõõneoperatsioonis ei ole praegu üksmeelt ja see on arutelu teema. Antibiootikumide väljakirjutamise kestuseks on operatsioonijärgsel perioodil mitu ajavahemikku. Puhaste operatsioonide puhul kasutatakse ühekordset anesteesiaeelset antibiootikumide manustamist. Tinglikult puhaste operatsioonide puhul on soovitatav läbida ultralühikuur (24 tunni jooksul) koos kohustusliku anesteesiaeelse manustamisega. Lühiajalist profülaktikat (48-72 tundi) kasutatakse sagedamini määrdunud ja mõnel juhul ka tinglikult puhaste operatsioonide puhul. Pikaajalist antibiootikumiprofülaktikat (rohkem kui 3 päeva) kasutatakse "saastunud" ja "määrdunud" operatsioonide puhul. Mõned autorid peavad optimaalseks ajaks antibiootikumide profülaktikat, mis ei kesta kauem kui 24 tundi. Antibiootikumide väljakirjutamise ajavahemiku pikenemisega peetakse seda antimikroobseks raviks.

Optimaalne periood antibiootikumide profülaktiliseks kasutamiseks kõhuõõneoperatsioonidel on 48-72 tundi koos ravimi kohustusliku anesteesiaeelse manustamisega. Samal ajal on võimatu välistada selle perioodi suurenemist, mis avaldub konkreetses kliinilises olukorras.

Antimikroobse aine valik on oluline ennetuslikel eesmärkidel. Võrdluspunktid on opereeritavas elundis vegeteeriva mikrofloora olemus, samuti täielik teave selle haigla haiglatüvede kohta. Nendes tingimustes on valikuvõimaluseks laia toimespektriga antibiootikumid, mis suudavad tõhusalt mõjuda potentsiaalsele patogeenile. Antibiootikumi valikul on üheks oluliseks tingimuseks piisava kontsentratsiooni tagamine opereeritava organi veres ja kudedes kogu kirurgilise sekkumise perioodiks. Antibiootikum peaks olema minimaalse toksilisusega. Ravim peaks olema kulutõhususe ja kulude osas optimaalne. Antimikroobse aine väljakirjutamisel on oluline põhimõte teada, kas plaanilise operatsiooni käigus võimaldatakse juurdepääs nendele kehaosadele, mida koloniseerivad usaldusväärselt kohustuslikud anaeroobid (Bacteroides spp.). Kui kahtlustatakse anaeroobse mikrofloora esinemist, tuleb kasutada Bacteroides spp. vastu tõhusaid antibakteriaalseid ravimeid.

Antibiootikumi annuse valikul peaks põhitingimus olema piisava kontsentratsiooni tagamine veres ja kudedes. Antibiootikumi manustamisviisi valik sõltub kliinilisest olukorrast. Sissejuhatus tagab ravimi kõrge kontsentratsiooni kiire loomise veres ja kudedes.

Samal ajal säilivad antibiootikumid intramuskulaarsel manustamisel kudedes kauem, tekib depoo nende järkjärguliseks verre sisenemiseks.

Seoses eelnevaga tekib küsimus, milliseid antimikroobseid ravimeid tuleks profülaktilistel eesmärkidel kasutada. Praegu pole universaalseid skeeme. Ükski antibiootikum ei suuda ära hoida igat tüüpi kirurgilisi infektsioone. Iga antibiootikumide profülaktika režiim võib osutuda ebaefektiivseks, kui me ei võta arvesse operatsioonijärgsete mädaste tüsistuste tekke riskitegureid, aga ka haigla floora mikrobioloogilist maastikku, mis on iga kirurgiahaigla puhul individuaalne.

Antibiootikumide profülaktika peamine põhimõte on laia toimespektriga ravimi perioperatiivne manustamine piisavates annustes. Antimikroobse aine valimisel on vaja arvesse võtta mitte ainult patsiendi seisundit, vaid ka kirurgilise agressiooni tegureid.

Siseorganite haiguste mittemedikamentoosne ja medikamentoosne ennetamine on kliinilise meditsiini lahutamatu osa. Kuid kas antibiootikumide profülaktiline kasutamine on võimalik ning kui jah, siis millal ja kui kaua, jääb elavaks aruteluks.

Põhiline erinevus antibiootikumide ja teiste klasside ravimite vahel seisneb selles, et need ei mõjuta inimese raku retseptoreid, vaid mikroorganisme. Samal ajal hävitab iga antibiootikum kõik selle suhtes tundlikud bakterid või pärsib nende kasvu ja paljunemist, olenemata sellest, kas nad on patsiendil haiguse põhjustamises süüdi või mitte. Seetõttu on erinevate ja tõhusate antibiootikumiresistentsuse (resistentsuse) mehhanismide kujunemine ja täiustamine muutunud muutunud keskkonnas mikroorganismide ellujäämise tingimuseks. Antibiootikumiresistentsuse tekkimine ja levik patogeenide seas on viinud (ja viib ka edaspidi) mõnede antibiootikumide kliinilise tähtsuse kadumiseni ning ärgitanud otsima võimalusi tekkinud raskuste ületamiseks. Lõpuks nõuab aja jooksul muutuv resistentsuse levimus ja raskusaste üksikute ravimite ja antibiootikumide klasside suhtes nende kliinilise kasutamise standardite perioodilist läbivaatamist.

Laiemas plaanis ei saa infektsioonide ennetamine piirduda ainult ravimite (mitte ainult antibiootikumide!) kasutamisega, vaid hõlmab meetmete kogumit: epideemiavastaste meetmete rakendamist, hügieenisoovituste täitmist, vaktsineerimist jne. Käesolevas artiklis keskendume eranditult antibiootikumide kasutamisele profülaktilistel eesmärkidel.

Selle probleemi arutamisel kaaluge:
1) võimalikud näidustused antibiootikumide profülaktiliseks kasutamiseks;
2) tõendid antibiootikumide profülaktika (ABP) tõhususe/sobimatuse kohta, sealhulgas:
- hind;
- teisaldatavus;
— seos vastupanu levikuga;
3) riskirühmad, kelle puhul on antibiootikumide kasutamine profülaktilisel eesmärgil põhjendatud;
4) loomse kõrvalsaaduse kestus;
5) antibiootikumide manustamisviis ja annused.

Traditsiooniliselt eristatakse esmast ja sekundaarset haiguste ennetamist. Nakkushaiguste korral hõlmab esmane ennetus:
1) bakteriaalsete infektsioonide ennetamine tervetel inimestel ja kaasuvate haigustega patsientidel, sealhulgas viirusliku etioloogiaga haigetel;
2) teatud patogeenidega seotud süsteemsete haiguste (näiteks äge reumaatiline palavik) ennetamine;
3) vigastuste järgsete nakkuslike tüsistuste ennetamine, seadmete paigaldamine, invasiivsed diagnostilised või terapeutilised sekkumised;
4) bakteriaalsete infektsioonide ennetamine epideemiliste näidustuste järgi, millega kaasneb kokkupuutejärgne profülaktika;
5) haiglanakkuste ennetamine hospitaliseeritud patsientidel.

Sekundaarne ennetamine hõlmab patsiendil varem esinenud nakkushaiguse / nakkushaiguse kordumise / rünnakute / kordumise ennetamist (või juhtude olulist vähendamist).

Üks näide antibiootikumide profülaktilisest kasutamisest bakteriaalsete infektsioonide ennetamiseks tervetel inimestel on asitromütsiini kasutamine sõjaväelastel. Ajateenistusse kutsutud tervetel noortel on suurenenud risk hingamisteede infektsioonide, eriti kogukonnas omandatud kopsupõletiku (CAP) tekkeks. Ainuüksi hügieenimeetmetega on võimalik haigestumust vähendada, kuid selliste sekkumiste tõhusus on ebapiisav. Probleemi ei kõrvalda ka vaktsineerimine gripi või pneumokoki vastu, kuna näiteks saabuval külmetushooajal domineerima hakkavat gripiviiruse tüve on raske ennustada ning sageli on gripi tekitajateks. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ja muud mikroorganismid, mille vastu praegu puuduvad tõhusad vaktsiinid.

ÜPP ennetamise uuringus osalesid sügisel ajateenistusse kutsutud värbajad, kes viibisid väljaõppekeskuses Venemaa Euroopa osa keskregioonis. Sõjaväelased randomiseeriti 3 rühma: 1. rühmas määrati asitromütsiini annus 500 mg nädalas 8 nädala jooksul (lõppanalüüsi kaasati 508 inimest), 2. rühmas 1500 mg asitromütsiini üks kord kaasamise ajal. uuring (507 inimest) , 3. rühmas (678 inimest) ravimeid välja ei kirjutatud. Kõiki uuringusse kaasatud sõjaväelasi jälgiti 22 nädalat. CAP esinemissagedus kindlaksmääratud aja jooksul on näidatud joonisel fig. 1. Erinevused ABP rühmade ja antibiootikumideta rühma vahel (3.) saavutasid statistilise olulisuse. Patsientide arv, kellele tuleks asitromütsiini määrata ühe CAP-i juhtumi vältimiseks mõlemas sekkumisrühmas, ületas veidi 8 inimest.

Koos CAP esinemissageduse vähenemisega profülaktilisel eesmärgil asitromütsiini määratud rühmades vähenes külmetushaiguste ja ägeda bronhiidi esinemissagedus ning mõlemal juhul oli see langus statistiliselt oluline. Teisest küljest registreeriti ABP rühmades veidi sagedamini mittetõsisi kõrvaltoimeid, mis vaid korra viisid asitromütsiini varajase katkestamiseni. Veelgi enam, enne uuringu algust olid kõik sõjaväelaste ninaneelust eraldatud pneumokokid tundlikud asitromütsiini suhtes ("päev 0"). Pneumokokkide tundlikkus selle antibiootikumi suhtes vähenes ABP rühmades järsult 10 nädalat pärast sekkumise algust (joonis 2). Kuigi 21 nädalat pärast uuringu algust uuesti testimisel täheldati antibiootikumide tundlikkuse paranemist, ei taastunud see algtasemele. Eriti murettekitav on asjaolu, et 1. rühmas (pikaajaline ABP koos asitromütsiiniga) oli märkimisväärsel osal resistentsetest tüvedest MLSb-resistentsuse fenotüüp, mis andis kõrge resistentsuse kõikide makroliidide ja linkosamiidide suhtes.

Sarnased tulemused (kinnitus asitromütsiiniga profülaktika efektiivsuse kohta ja resistentsete pneumokokkide tüvede tekkimine pärast ABP lõpetamist) saadi varem Ameerika Ühendriikides sõjaväelastega läbi viidud uuringus. Ausalt öeldes tuleb märkida, et paljud uuringud ei ole näidanud makroliidresistentsete pneumokokkide valikut asitromütsiini kasutamisel ABP ajal. Veelgi enam, ükski viidatud uuring ei teatanud haigestumuse ja suremuse suurenemisest ALD tagajärjel.

Seega on loomsete kõrvalsaaduste kasu sõjaväelaste hingamisteede infektsioonide korral suhteliselt väike. Lisaks tuleks arvesse võtta loomsete kõrvalsaaduste võimalikku kasu koos negatiivsete tagajärgedega, nimelt suurenenud kõrvaltoimete riskiga ja kliiniliselt oluliste patogeenide puhul kasutatavate antibiootikumide suhtes resistentsuse tekkega.

Bakteriaalsete infektsioonide ennetamine kaasuvate haigustega inimestel võib käsitleda mükobakterioosi ennetamise näitel inimese immuunpuudulikkuse viirusega (HIV) nakatunud patsientidel. Uuringus osales 694 HIV-nakkusega inimest, kellel oli CD4 lümfotsüütide arv< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, kasutati kolme ABP režiimi: asitromütsiini 1200 mg nädalas, rifabutiini 300 mg päevas ning asitromütsiini ja rifabutiini kombinatsiooni. Kompleksi põhjustatud infektsioonide esinemissagedus M.avium, aastaringselt on näidatud joonisel fig. 3.

Antibiootikumide kombinatsioon osutus kõige tõhusamaks. Samal ajal oli selle talutavus halvem kui ainult asitromütsiini kasutamisel. AAE suhteline risk (RR) kombinatsiooniga oli 1,67 (p = 0,03).

Kahjuks ei anna see uuring paljudele küsimustele vastuseid. Näiteks pole selge, kas nakkuste esinemissagedus on tingitud Pneumocystis jiroveci või viirused, mis mängivad olulist rolli HIV-nakkusega inimeste nakkuste etioloogias; kuidas loomsed kõrvalsaadused on mõjutanud kasutatud antibiootikumide suhtes resistentsuse levikut oportunistlike patogeenide seas; kas sekkumine on majanduslikust seisukohast õigustatud.

Antibiootikumide kasutamine selleks bakteriaalsete infektsioonide ennetamine viirusliku etioloogiaga haigustega patsientidel on üks levinumaid väärarusaamu. Kõige sagedamini määratakse antibiootikumid hingamisteede viirusnakkustega patsientidele. Veelgi enam, Ukraina mittemeditsiinilise elanikkonna hinnangul on külmetus koos kõrge kehatemperatuuriga kõige levinum antibiootikumide kasutamise põhjus (joonis 4).

Antibiootikumid ei toimi viirustele ja seetõttu ei ole nende kasutamine viirusnakkuste ravimisel õigustatud. Aga äkki hoiab antibiootikumide kasutamine ära bakteriaalse infektsiooni lisandumise ja parandab haiguse tulemust? Seda seisukohta ei ole kinnitatud ei randomiseeritud kliinilistes uuringutes (RCT) ega RCT-de süstemaatilistes ülevaadetes. Antibiootikumide kasutamine ägedate tüsistusteta ülemiste hingamisteede infektsioonide korral ei parandanud kliinilisi tulemusi ega mõjutanud tüsistuste esinemissagedust ega haiguse progresseerumist. Seega, 12 külmetushaigusega lastel (kokku 1699 patsienti) läbiviidud RCT süstemaatilise ülevaate kohaselt ei takistanud antibiootikumide kasutamine platseeboga võrreldes haiguse progresseerumist ja tüsistuste teket ega vähendanud haigete arvu. juhtudel, kui 6.-14. päeval pärast ravi algust paranemist või halvenemist ei toimunud (joonis 5). Teine süstemaatiline ülevaade hõlmas 9 RCT-d külmetushaigusega patsientidel (kokku 2249 inimest vanuses 2 kuud kuni 79 aastat), milles võrreldi antibiootikume platseeboga. Patsientide uuringusse kaasamise kriteeriumid olid külmetusnähtude kestus alla 7 päeva või äge seroosne ja mädane riniit, mis kestis alla 10 päeva. ABT ei muutnud külmetusnähtude püsimise kestust, kuigi sellega kaasnes mädase riniidi püsivuse vähenemine. Samal ajal suurenes NAE esinemissagedus statistiliselt oluliselt antibiootikume saanud inimeste rühmas, peamiselt täiskasvanutel (joonis 6).

Esitatud andmeid ei tohiks mõistagi võtta lõpliku tõena. Näiteks valiti patsiendid RCT jaoks kliiniliste tunnuste alusel. Kuna nakkus- ja mittenakkushaiguste sümptomid kattuvad, on mõningane võimalus, et kõigil uuringus osalenud patsientidel ei olnud tegelikult külmetushaigusi. Näiteks nohu võib olla nii ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni (ARVI) kui allergilise riniidi ilming, köha võib olla SARS-i, tolmubronhiidi ja astma jm sümptom. Siiski võib teha mõned järeldused:
- täiskasvanute ja laste külmetushaiguste bakteriaalsete tüsistuste vältimiseks ei tohi antibiootikume välja kirjutada;
- täiskasvanutel kaasneb antibiootikumraviga NLA arvu suurenemine;
- Antibiootikumide kasutamise kasulikkus on kindlaks tehtud ägeda mädase ja seroosse riniidi korral, kuid nende rutiinset kasutamist ei tohiks soovitada, kuna enamik patsiente paraneb ilma antibiootikumideta.

Seega ei tohiks ülemiste hingamisteede viirusnakkuste korral bakteriaalsete tüsistuste vältimiseks antibiootikume välja kirjutada.

Äge reumaatiline palavik (ARF ehk reuma) on A-grupi β-hemolüütilise streptokoki (GABHS) põhjustatud tonsilliidi (tonsilliidi) või farüngiidi postinfektsioosne komplikatsioon sidekoe süsteemse põletikulise haiguse vormis, mis on valdavalt lokaliseeritud südame-veresoonkonna süsteem (kardiit), liigesed (migreeriv polüartriit), aju (korea) ja nahk (rõngakujuline erüteem, reumaatilised sõlmed), mis areneb eelsoodumusega inimestel, peamiselt noortel (7-15-aastastel) seoses organismi autoimmuunvastus streptokoki antigeenidele ja ristreaktsioon mõjutatud inimkudede sarnaste autoantigeenidega (molekulaarse mimikri nähtus). ARF-i esmane ennetamine taandub neelu aktiivse GABHS-nakkuse (tonsilliit, farüngiit) õigeaegse diagnoosimise ja piisava raviga. Mõiste "tonsilliit", mis sageli viitab palatinaalsete mandlite põletikule, tähendab "kokkusurumist, lämbumist", seega on parem kasutada selle asemel terminit "tonsilliit" või isegi "tonsillofarüngiit", kuna tonsilliit on sageli osa generaliseerunud neelupõletikust, ja nende hägusate kahe mõiste kliiniline erinevus.

ARF-i esmase ennetamise eesmärgid on: 1) peatada GABHS-nakkuse levik ja 2) takistada GABHS-nakkuse progresseerumist ARF-is. 1954. aastal jõudsid Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) eksperdid järeldusele, et ARF-i esmane ennetamine varasema GABHS-nakkuse ravi kaudu antibiootikumidega on kõige tõhusam ja tõhusam meetod reumaatiliste südamehaiguste ennetamiseks. Kuid 30 aastat hiljem on tehtud ettepanekud võtta ARF-i ja reumaatiliste südamehaiguste ennetamise populatsioonipõhise lähenemisviisi aluseks pigem sekundaarne kui esmane ARF-i ennetamine, seda peamiselt arengumaade ressursipiirangute tõttu.

Viimasel ajal on teaduskirjanduses laialdaselt kasutatud mõistet DALY (Disability-Adjusted Life Years), mis tähistab puude tõttu kaotatud eluaastaid. Arvutuste kohaselt maksab ARF-i sekundaarne ennetamine 142 USA dollarit 1 omandatud DALY kohta ja 5520 USA dollarit 1 välditud surma kohta (eelmise sajandi lõpu hindades). Seevastu ARF-i esmane ennetamine on rohkem kui 7 korda kallim: 1049 dollarit 1 ostetud DALY eest ja 40 920 dollarit ühe ärahoitud surma eest.

Olulisi raskusi tekitab ka patsientide valimine, kelle puhul on sobiv ARF-i esmane ennetamine. Tonsillofarüngiidi tekitajateks võivad olla viirused (enamasti) ja bakterid (GABHS, muud streptokokid, aranobakterid, Neisseria, korünebakterid jne) ning GABHS moodustab 15-30% kõigist haigusjuhtudest. Kahjuks tonsillofarüngiit põhjustatud S.pyogenes, ei saa diagnoosida kliiniliste või laboratoorsete tunnuste või mõlema kombinatsiooni alusel. Diagnoosi kinnitab orofarüngeaalse tampooni külv või kiirtest. Samal ajal ei võimalda BHSA isoleerimine kultuuriuuringu käigus eristada tõelist infektsiooni kandjast.

Erinevatel aegadel on GABHS-i infektsiooni kliiniliseks ennustamiseks välja pakutud erinevaid reegleid, millest tuntuimad on WHO reeglid ja Tsentori kriteeriumid. WHO reeglid on mõeldud lastele vanuses< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

GABHS-i põhjustatud tonsillofarüngiidi prognoosimisel osutusid kõige usaldusväärsemateks järgmised kliinilised tunnused (Centori kriteeriumid): eksudaadi olemasolu mandlitel, eesmiste emakakaela lümfisõlmede hellus, köha ja palaviku puudumine selle anamneesis. haigus. Nende konkreetse haiguse nähtude prognoositav väärtus sõltub GABHS-nakkuse levimusest elanikkonnas. Mitmetes tonsillofarüngiidiga täiskasvanud patsientidega läbiviidud uuringutes on näidatud, et kui tuvastatakse 3 või 4 Zentori kriteeriumi, on tõenäosus, et haigus on tegelikult põhjustatud GABHS-ist, 40-60% ja negatiivsete uuringutulemuste korral on tõenäosus, et haigus ei teki. -streptokoki etioloogia on umbes 80%.

Antibiootikumide efektiivsust ARF-i esmasel ennetamisel hinnati farüngiidiga patsientide 77 RCT ja kvaasi-RCT metaanalüüsis. Analüüsiks sobivate avaldatud uuringute otsimine toimus kuni 2003. aastani kaasa arvatud. Valitud RCT-d hõlmasid patsiente, kellel polnud anamneesis ARF-i, ja võrreldi antibiootikume platseeboga või ilma ravita. Patsientide kaasamise soovitav, kuid mitte kohustuslik tingimus oli GABHS-nakkuse kinnitamine külvi abil või streptokoki antigeenide määramine.

Lõplik analüüs hõlmas 10 haiglas tehtud RCT-d. Kokku analüüsiti 7665 patsienti, kellest 3996 said antibiootikume ja 3669 said platseebot või ei saanud spetsiifilist ravi. Kaheksa kümnest RCT-st tehti USA sõjaväehaiglates aastatel 1950–1957, kõik patsiendid olid ≥ 17-aastased mehed, 1 RCT hõlmas lapsi vanuses 3 kuni 16 aastat, teine 1 RCT hõlmas lapsi ja täiskasvanuid. Autorid märkisid tendentsi hõlmata GABHS-i tonsilliidiga patsiente (eksudaadi olemasolu mandlitel või neelu limaskestal). 3 RCT võrdlusrühma patsiendid said platseebot, ülejäänud - sümptomaatilist ravi või ei saanud üldse ravi. Kõigi kaasatud RCT-de metoodilist kvaliteeti hindasid metaanalüüsi autorid halvaks.

Leiti, et ABT neelupõletikuga patsientidel vähendas ARF-i riski umbes 3 korda ja ravi penitsilliiniga 5 korda (joonis 7). Vastavalt WHO ekspertide soovitustele kasutatakse ARF-i esmaseks ennetamiseks ja GABHS-i tonsillofarüngiidi raviks β-laktaamantibiootikume ning penitsilliiniallergia korral makroliide (erütromütsiini) (tabel 1).

Jääb mulje, et ülaltoodud soovitused ei kajasta täielikult probleemi hetkeseisu nii esmavaliku ravimite kui ka ravi kestuse osas. Suukaudsete tsefalosporiinide antibiootikumravi 10-päevase kuuri bakterioloogiline efektiivsus GABHS-tonsillofarüngiidi korral lastel ületas viimase kolme aastakümne jooksul antibiootikumravi suukaudsete penitsilliinidega (joonis 8). Tsefalosporiinide paremus ei näi olevat tingitud suurenenud resistentsusest S.pyogenes penitsilliinidele (GABHS säilitab peaaegu 100% tundlikkuse), kuid suurem resistentsus β-laktamaaside suhtes, mida toodavad orofarünksi koloniseerivad bakterid, kuigi neil ei ole tonsillofarüngiidi tekkes mingit rolli. Bakterioloogilise efektiivsuse andmeid kinnitab ka suukaudsete tsefalosporiinide 10-päevaste ABT kuuride suurem kliiniline efektiivsus (joonis 9), kuigi analüüsides ainult kvaliteetseid uuringuid (6 topeltpimedat RCT-d, kokku 1432 patsienti) Statistiliselt olulisi erinevusi penitsilliinide ja tsefalosporiinidega ravi kliinilises efektiivsuses ei ilmnenud.

ABT optimaalse kestuse küsimus jääb lahtiseks. Lühikeste (4-5-päevaste) penitsilliiniravi kuuride bakterioloogiline efektiivsus oli madalam kui traditsioonilistel (10-päevastel) sama klassi antibiootikumidega ravikuuridel, samas kui lühikeste ja traditsiooniliste makroliidravi (v.a. asitromütsiini puhul) oli võrreldav (joonis 10). Lühikesed ravikuurid tsefalosporiinidega olid bakterioloogiliselt tõhusamad kui traditsioonilised penitsilliiniravi kuurid. Kahjuks ei ole võimalik võrrelda GABHS-i likvideerimise sagedust, kui kasutatakse tsefalosporiinravi lühikesi ja traditsioonilisi kuure.

Seega tundub ARF-i esmane ennetamine tonsillofarüngiidi ABT kaudu olevat ressursimahukas ja majanduslikust seisukohast kulukas. See on põhjendatud kontrollitud GABHS-tonsillofarüngiidi korral. Haiguse oletatava streptokoki etioloogiaga patsientide tuvastamiseks on soovitatav kasutada Tsentori kriteeriume (eksudaadi olemasolu mandlitel, emakakaela eesmiste lümfisõlmede hellus, köha puudumine ja palavik). Antibiootikumide kasutamine on õigustatud, kui leitakse 3 või enam kriteeriumi. Valikravimiteks on β-laktaamantibiootikumid (eelistatult tsefalosporiinid), β-laktaamide allergia korral makroliidid. Penitsilliinide kasutamisel peaks ravi kestus olema 10 päeva. Tsefalosporiinide ja makroliididega ravi optimaalne kestus ei ole selgelt kindlaks tehtud. Tsefalosporiinide väljakirjutamisel on parem jätkata 10-päevaste kursuste järgimist (kuni on saadud andmed lühikeste ja traditsiooniliste ravikuuride võrdleva efektiivsuse kohta). Paistab, et makroliide manustatakse lühikeste kuuritena (4-5 päeva).

GABHS-i tonsillofarüngiidi kahtlusega patsientidel võib antibiootikumide kiireloomulise (kiireloomulise) väljakirjutamise alternatiiviks olla nende hiline (hiline) kasutamine. Antibiootikumide väljakirjutamise edasilükkamise kontseptsioon (tuntud ka kui retseptide väljakirjutamine vastavalt vajadusele) on muutunud omamoodi vastuseks nende ravimite laialdasele kasutamisele (hoolimata tagasihoidlikust kasust) ülemiste hingamisteede infektsioonide korral. See seisneb antibiootikumi väljakirjutamises (või selle ostmiseks retsepti väljastamises), mida patsiendid ei kasuta kohe, vaid ainult juhul, kui haiguse sümptomid ilma antibiootikumita ravi ajal ei parane. Ilma antibiootikumideta toime ooteaeg jäi erinevates uuringutes alla 3 kuni 7 päeva. Selle kontseptsiooni variant võiks olla, et arstid kirjutavad antibiootikume välja ainult patsientidele, kes ise seda küsivad või arstide hinnangul tahaksid neid võtta, isegi kui arstid ise ei näe nende retsepti järele tungivat vajadust.

Antibiootikumide väljakirjutamisega viivitamine vähendab patsientide antibiootikumide kasutamist ja arstide kordusvisiitide arvu. Antibiootikumide väljakirjutamise edasilükkamise ilmsed eelised on: 1) patsientide koolitamine ja kaasamine otsustusprotsessi; 2) ravikulude vähendamine; 3) lühend NLA; 4) resistentsuse tekke vältimine ravi ajal. Kuid mitte kõik perearstid ei kiida heaks antibiootikumide väljakirjutamise hilinemist. Põhjendatud vastuväideteks on hirm raske haiguse "kadunud" (mittetundmise) ees, hirm sellega kaasnevate meditsiinilis-õiguslike probleemide ees, negatiivsed reaktsioonid ja süüdistused patsientide ebakompetentsuses, aga ka asjaolu, et antibiootikumiresistentsuse vähendamine on arstidele ja üldiselt, kuid konkreetse patsiendi jaoks vähe huvipakkuv. Lõpuks ei ole veel piisavalt uuritud antibiootikumide hilinenud manustamise efektiivsust GABHS-i tonsillofarüngiidi kahtlusega patsientidel ARF-i esmase ennetamise seisukohalt.

Nakkuslike komplikatsioonide ennetamine pärast vigastusi, seadmete paigaldamist, invasiivseid diagnostilisi või terapeutilisi sekkumisi võib käsitleda ennetusnäidetel: 1) meningiit koljupõhja luumurdudega patsientidel; 2) tüsistused enne emakasisese vahendi paigaldamist; 3) infektsioonid kirurgilise sekkumise piirkonnas (SSI); 4) infektsioosne endokardiit (IE).

Argument meningiidi ennetamise kasuks koljupõhja murdudega patsientidel on suurenenud risk ajukelme nakatumiseks ninakõrvalkoobaste, ninaneelu ja keskkõrva bakteritega. Meningiidi oht suureneb tserebrospinaalvedeliku lekkega. Antibiootikumide kasutamise uuringute süstemaatilises ülevaates meningiidi ennetamiseks koljupõhjamurdudega patsientidel (andmeotsing kuni 2005. aasta septembrini) analüüsiti 5 RCT ja 17 mitterandomiseeritud kliinilise uuringu (CT) tulemusi, milles võrreldi ABP platseebo või ei mingit sekkumist. Autorid ei tuvastanud erinevusi võrreldud rühmade vahel seoses mõjuga meningiidi esinemissagedusele, üldisele suremusele ja suremusele meningiiti, kirurgilise sekkumise vajadust tserebrospinaalvedeliku lekkega patsientidel.

Profülaktilisi antibiootikume (200 mg doksütsükliini või 500 mg asitromütsiini) enne emakasisese vahendi paigaldamist võrreldi platseeboga või sekkumiseta. ABP rühmas leiti statistiliselt oluline plaanivälise arstivisiitide vähenemine (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (joonis 11). Siiski ei mõjutanud ABP vaagnapõletike esinemissagedust ega emakasiseste vahendite eemaldamise tõenäosust 90 päeva jooksul pärast nende paigaldamist.

Antimikroobikumide profülaktilise kasutamise all kirurgias mõistetakse nende manustamist isikutele, kellel puuduvad kliinilised ja laboratoorsed infektsiooni tunnused, et vältida selle arengut, samuti mikroobse saastumise tunnuste esinemisel, kui esmaseks ravimeetodiks on operatsioon. Sellise kasutamise eesmärk on vältida eksogeensete mikroorganismide põhjustatud nakatumist või vältida varjatud infektsiooni ägenemist, kordumist või üldistamist.

Kirurgiavälja bakteriaalse saastumise hulk on tõenäoliselt kõige olulisem SSI esinemist põhjustav tegur. Kirurgilised operatsioonid (ja vastavalt ka haavad) jagunevad puhtaks, tinglikult puhtaks, saastunud (saastunud) ja määrdunud (nakatunud). Puhaste haavade korral ei ületa operatsioonijärgse mädanemise oht 5%, tingimuslikult puhaste haavade korral - 7-10%, saastunud haavadega - 12-20% ja määrdunud haavadega - üle 20%. Plaanilised operatsioonid steriilse operatsiooniväljaga klassifitseeritakse puhasteks, muudel juhtudel (operatsioonid orofarünksis, seedetraktis, naiste suguelundites jne) - tingimisi puhasteks operatsioonideks.

Piisav BPA ei saa asendada kvaliteetset patsiendihooldust, mis hõlmab kõrget operatsioonitehnikat, vajalikku operatsioonieelset patsiendi ja operatsioonitoa ettevalmistust, oskuslikku haavahooldust operatsioonijärgsel perioodil, nakkustõrje meetmeid haiglas.

Kirurgilise haava mikroobset saastumist on võimatu vältida isegi aseptika ja antisepsise reeglite täiusliku järgimisega. Operatsiooni lõpuks on 80-90% haavadest saastunud mikroorganismidega, peamiselt stafülokokkidega. ABP põhireegel on luua vastava antibiootikumi adekvaatsed plasmakontsentratsioonid vahetult enne operatsiooni, operatsiooni ajal ja mõni aeg pärast seda ehk siis täpselt siis, kui saabub operatsioonivälja maksimaalne saastumine. Välja arvatud harvad erandid, on ABP näidustatud juhtudel, kui operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste eeldatav esinemissagedus ilma antimikroobseid aineid kasutamata ületab 5%. ABP võib määrata ka "puhasteks" sekkumisteks kardiovaskulaarsüsteemi (avatud südameoperatsioon, koronaararterite šunteerimine), kui mis tahes nakkuslik tüsistus on tõsiste tagajärgedega, võõrkehade paigaldamisel (kunstliku puusaliigese siirdamine), elundite ja kudede siirdamise operatsioonide ja paljudes muudes olukordades.

ABP peaks algama 30–45 minutit enne keha terviklikkuse rikkumist (naha sisselõige). Sageli on see anesteesia esilekutsumise hetk. Liiga vara (rohkem kui 2 tundi enne sisselõiget) või liiga hilja (2-8 tundi pärast sisselõiget) kaasneb antibiootikumi kasutuselevõtuga SSI riski märkimisväärne tõus (3-10 korda). Ravimit manustatakse täielikus terapeutilises annuses. Vajadus antibiootikumi korduvate annuste järele (tavaliselt üks või kaks) sõltub sekkumise kestusest ja ravimi farmakokineetikast. Teise annuse manustamine operatsiooni ajal on vajalik ainult sekkumiste korral, mis kestavad üle 3 tunni (või kui operatsiooni kestus on kaks korda pikem kui antibiootikumi poolväärtusaeg (T 1/2), samuti ulatuslike verekaotus (üle 1500 ml) ja intraoperatiivne hemodilutsioon 15 ml/kg või rohkem. Antibiootikumide kasutuselevõtt kauem kui 24 tundi pärast operatsiooni ei ole õigustatud.

Kliinilise efektiivsuse, majandusliku teostatavuse ja ohutuse seisukohalt on kirurgia puhul kõige vastuvõetavamad 1. (tsefasoliin) ja 2. (tsefuroksiim) põlvkonna tsefalosporiinid ja inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat). Üksikasjalikud soovitused antibiootikumide kasutamise kohta profülaktilistel eesmärkidel kirurgias sisalduvad asjakohastes juhistes.

ABP IE aluseks on meditsiiniliste sekkumiste ja manipulatsioonidega seotud mööduva baktereemia ennetamine. Antibiootikumide kasutamise teoreetilised alused IE ennetamiseks olid järgmised: 1) baktereemia põhjustab IE-d südameklapi anomaaliatega patsientidel; 2) pärast invasiivseid sekkumisi tekib paljudel patsientidel baktereemia; 3) loomkatsetes vähendab antibiootikumide kasutamine enne bakterikoormust oluliselt IE riski. Ent mil määral need faktid kehtivad inimeste kohta? in vivo, jääb selgusetuks. Veelgi enam, IE areneb sageli normaalsete südameklappidega patsientidel (ühes hiljutises Prantsusmaal tehtud uuringus kuni 47%) ja need inimesed ei saa tavaliselt loomsete kõrvalsaaduste sihtmärgiks.

Igapäevane hammaste harjamine ja närimine põhjustavad mööduvat streptokoki baktereemiat, mis kokku on aasta jooksul tuhandeid ja miljoneid kordi suurem kui ühe hamba väljatõmbamise tõttu. Siiski ei ole kunagi tõestatud otsese seose olemasolu ühelt poolt harjamise ja närimise ning teiselt poolt IE esinemise vahel. Veelgi enam: baktereemia ulatus on sellistel juhtudel 2–4 korda madalam kui loomadel esineva IE esinemise läviväärtus. Samuti puuduvad tõendid selle kohta, et baktereemia kestus on korrelatsioonis IE riskiga.

Baktereemia esinemissagedus, raskusaste ja kestus varieeruvad erinevate sekkumiste korral oluliselt, mistõttu on IE riski väga raske hinnata. Jääb ebaselgeks, milline loetletud teguritest on IE esinemise eest rohkem vastutav. Ei saa välistada, et ABP enne invasiivseid sekkumisi on pigem austusavaldus traditsioonidele ning suu- ja nahahügieen on IE ennetamisel ilmselt olulisem.

Vaatamata otseste tõendite puudumisele ABP kasulikkuse kohta IE puhul, soovitab enamik eksperte antibiootikumide profülaktilist kasutamist kõrge ja (harva) mõõduka riskiga patsientidel sekkumiste ajal, mis on seotud olulise baktereemia riskiga. Kõige olulisemad IE riskitegurid on südame struktuurianomaaliad, mis on seotud turbulentse verevoolu või endokardi pinna kahjustusega: südameklapid proteesid, hüpertroofiline obstruktiivne kardiomüopaatia, mitraalklapi prolaps koos klapi regurgitatsiooni või klapi voldikute paksenemisega, omandatud või kaasasündinud aordistenoos, "sinised" kaasasündinud südamedefektid, kannatanud minevikus IE.

Pärast IE riskitegurite olemasolu ja tõsiduse tuvastamist konkreetsel patsiendil hinnatakse olulise baktereemia tõenäosust kavandatud sekkumise ajal. Vaatamata baktereemia uurimisele pühendatud uuringute rohkusele pärast mitmesuguseid diagnostilisi ja terapeutilisi sekkumisi on nende tulemuste tõlgendamine keeruline. Peamine raskuste põhjus seisneb uuringute olulistes metoodilistes erinevustes, nimelt:
- kultuuri jaoks vereproovide võtmise ajal (1 kuni 20 minutit pärast sekkumise lõppu);
- isoleeritud mikroorganismide võimaliku olulisuse tõlgendamisel (näiteks koagulaasnegatiivsete stafülokokkide või anaeroobide kaasamisel või välistamisel);
- olulise baktereemia määramisel (võttes arvesse mikroorganismi tüüpi, selle kogust ja vereproovi võtmise aega pärast protseduuri lõppu);
- verekultuuri meetodites;
- suutmatus ühtlustada mõningaid sekkumisi või tingimusi (näiteks närimine).

Suurima baktereemia riskiga sekkumiste rühma kuuluvad:
- enamik manipuleerimisi hambaravis, peamiselt kõik invasiivsed sekkumised või manipulatsioonid igemetega;
- tonsillektoomia;
- söögitoru striktuuride laienemine;
— veenilaiendite skleroteraapia;
- paljud sekkumised urogenitaalsüsteemi organitesse (sealhulgas eesnäärme transrektaalne biopsia);
- enamik avatud kirurgilisi operatsioone, mis mõjutavad hingamisteede, soolte, urogenitaaltrakti limaskesta.

Eksperimentaalsetes uuringutes on korduvalt kinnitust leidnud, et antibiootikumide kasutamine enne indutseeritud baktereemia tekkimist takistab IE teket kahjustatud südameklappidel. Siiski ei ole kliinilises meditsiinis piisavalt tõendeid loomsete kõrvalsaaduste kasulikkuse kohta. Ühest küljest võtavad vähesed kõrge riskiga patsiendid näidustuse korral profülaktilisi antibiootikume, mistõttu on antibiootikumide tõhususe tõendamine keeruline. Teisest küljest on puudulikud ka uuringud, mis näitasid loomsete kõrvalsaaduste eeliseid. Kuigi olemasolevas kirjanduses puuduvad lõplikud tõendid loomsete kõrvalsaaduste kasulikkuse kohta, ei olnud ükski läbiviidud uuring piisavalt võimas, et paljastada isegi 20% erinevus võrreldud rühmade vahel.

ABP efektiivsust ei ole RCT-des kunagi kinnitatud ja seda on testitud ainult juhtumikontrolli uuringutes. Madalmaades 275 patsiendiga läbi viidud 2-aastases uuringus leiti, et enamik IE juhtudest on tingitud pigem juhuslikust baktereemiast kui invasiivsetest protseduuridest. Isegi kui see on 100% efektiivne, suudab ABP vältida vaid mõne IE juhtumi aastas. Prantsusmaal tehtud uuringus ei seostatud hambaravi sekkumist suurenenud IE riskiga. Vaatamata sõltumatule seosele ketenduse ja suukaudsete streptokokkide põhjustatud IE vahel, ei olnud ABP kaitsetõhusus märkimisväärne. Teises uuringus, milles osales 54 USA haiglat, hambaravi sekkumine viimase 3 kuu jooksul. esines sama sagedusega nii IE-ga patsientidel kui ka kontrollrühma patsientidel.

Samas ei viita ülaltoodud uuringute negatiivsed tulemused sugugi loomsete kõrvalsaaduste kui sellise ebaefektiivsusele. Matemaatilised arvutused näitavad, et hambaravi sekkumisest tingitud IE risk on 1: 46 000 ja väheneb 1: 150 000 patsientidel, kes võtsid profülaktilisi antibiootikume. Teisisõnu, piiratud arvu IE juhtude vältimiseks on vaja tohutul hulgal profülaktilisi antibiootikumide annuseid. Suur hulk südamehaigusi, mis soodustavad IE esinemist, invasiivsete protseduuride rohkus, millega kaasneb mööduv baktereemia, vajadus kaasata RCT-sse suur hulk patsiente, et näidata ABP efektiivsust (üle 6000 inimese igas rühmas ) muudavad selliste uuringute läbiviimise võimatuks. Pealegi tõstataks tavapraktikaga vastuolus olevat hüpoteesi kontrolliva RCT korraldamine eetilisi ja õiguslikke küsimusi.

Ettepanek piirata ABP IE näidustusi ainult nende patsientidega, kes saavad sellest maksimaalset kasu, esitati esmakordselt 2002. aastal Prantsusmaa ametlikes juhistes. Peamised argumendid loomsete kõrvalsaaduste näidustuste vähendamise poolt olid järgmised: 1) IE esinemisel eeldatakse igapäevaste baktereemiate olulist rolli; 2) ühe IE juhtumi ärahoidmiseks on vaja kasutusele võtta tohutul hulgal antibiootikumide annuseid; 3) teadusliku teabe puudumine, et tuvastada manipulatsioonid, mille puhul tuleks loomset kõrvalsaadusi teha. Loomsete kõrvalsaaduste näidustused viimase kahe aasta jooksul on veelgi vähenenud (tabel 2).

Antibiootikumide profülaktika on näidustatud suure baktereemiariskiga sekkumiste korral ja üldiselt ei soovitata, kui baktereemia risk on madal. ABP vahendite valikut mõjutavad:

Enamikul juhtudel on valikravimiks amoksitsilliin. Sellel odaval ravimil on kõrge aktiivsus streptokokkide vastu, sellel on kõrge biosaadavus ja see on hästi talutav. Kui suukaudset amoksitsilliini ei ole saadaval, on soovitatav manustada intravenoosset (IV) ampitsilliini. Üksikasjalikud soovitused antibiootikumide valiku ja annustamise kohta on toodud vastavates juhistes.

ABP efektiivsus on seda suurem, mida kõrgem on ravimi kontsentratsioon veres manipuleerimise alguseks. Antibiootikumi maksimaalse kontsentratsiooni saavutamise aeg veres sõltub manustamisviisist. Seetõttu on soovitatav võtta 1 tund enne protseduuri antibiootikumi. Süstitavad antibiootikumid manustatakse 30 minutit enne sekkumise algust.

Iseenesest pole isegi ühe antibiootikumiannuse kasutamine kaugeltki kahjutu. ALD kõrvalmõjudest väärib mainimist anafülaksia ning surmaga lõppevate anafülaktiliste reaktsioonide oht võib ulatuda 15-25 juhtumini 1 miljoni inimese kohta. Teistel andmetel registreeritakse anafülaksia suukaudse amoksitsilliiniga 4-10 juhul 100 000 patsiendi kohta ja intravenoosse ampitsilliini puhul 15-20 juhul 100 000 patsiendi kohta. Muud ravimi kõrvaltoimed, peamiselt lööbed, on umbes 10 korda sagedasemad. Haruldaste kõrvaltoimete hulka kuuluvad koliit, millega kaasneb Clostridium difficile, mis võib areneda isegi antibiootikumi ühekordsel kasutamisel.

ABP IE lühikeste kuuride mõju antibiootikumiresistentsuse tekkele jääb ebaselgeks. Kuigi seos antibiootikumide kasutamise ja antibiootikumiresistentsuse leviku vahel tundub loogiline, ei ole see rahvastikuuuringutes veel veenvalt tõestatud.

Antibiootikumide kasutamine zoonooside (katk, siberi katk) epideemiliste näidustuste kohaselt jätkub kogu haiguse kokkupuute või puhangu ajal. Valitud ravim on doksütsükliin (100 mg suukaudselt kaks korda päevas) või fluorokinoloon (tavaliselt tsiprofloksatsiin 500 mg suukaudselt kaks korda päevas). Bioterrorismi korral võetakse neid ravimeid üks nädal (katk), 2 nädalat (tulareemia) või 60 päeva (siberi katk). Viimasel juhul põhineb ABP kestus pikimal inkubatsiooniperioodil mikroorganismide eoste sissehingamisel läbi ninakäikude.

Kokkupuutejärgne profülaktika hõlmab antibiootikumide kasutamist: 1) imetajate hammustuste korral; 2) seksuaalvägivalla ohvrid; 3) kokkupuutel läkaköha, meningiidi jms haigetega.

Enamik imetajate hammustusinfektsioone on polümikroobsed, sealhulgas anaeroobid. Koerte hammustamisel tuleks nimetada tõenäoliste patogeenide hulka Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, muud stafülo- ja streptokokid, neisseria, difteroidid ja anaeroobid, kassihammustustega - eriti P. multocida; S. aureus, harvemini esinevad muud stafülo- ja streptokokid, neisseriad, difteroidid ja anaeroobid. Inimeste hammustustest (2–3% kõigist imetajate hammustustest, mis on koera ja kassi hammustuste järel kolmas kõige levinum) on tõenäoliste patogeenide loend. Streptokokk spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., anaeroobid. Hammustusjärgsete haavade struktuuris domineerivad rebendid (31-45%) ja pindmised marrastused (30-43%), mõnevõrra harvemini - torkehaavad (13-34%).

Imetajate hammustuste järgselt tekkivate komplitseeritud haavade korral (see tähendab, et need mõjutavad sügavaid struktuure: luid, liigeseid, kõõluseid jne) määratakse kõigile patsientidele koheselt antibiootikumravi. Tüsistusteta haavade puhul on ABP spekulatiivselt õigustatud, kuna eeldatav nakatumise määr pärast hammustust võib ulatuda 50% -ni. Nakatumise määra mõjutavad haava asukoht (ülajäsemed > nägu), verevarustus (jala eesmine osa > nägu), kaasuvate haiguste olemasolu (suhkurtõbi > diabeedita) ja ohvrit hammustanud imetaja tüüp (inimene > kassid > > koerad). ).

Cochrane'i ülevaates analüüsiti 8 RCT tulemusi (kokku 674 patsienti). Saadud andmed ei võimalda rääkida loomsete kõrvalsaaduste paremusest platseebost imetajate hammustuste korral, kuigi loomsete kõrvalsaaduste efektiivsust on demonstreeritud nii inimese hammustuste puhul (1 RCT) kui ka imetajate kätehammustuste puhul (joonis 12). ). Eelkõige selleks, et vältida 1 nakatumisjuhtumit imetajate käest hammustuste korral, tuleks ABP teha 4 inimesel. Teisest küljest väitsid süstemaatilise ülevaate autorid, et kokkupuutejärgne ABP ei vähenda kassi- ja koerahammustuse järgsete infektsioonide esinemissagedust, kuid lõplikku järeldust ei olnud võimalik teha, kuna RCT-des oli patsientide arv väike. Haava tüüp (rebistus, punktsioon) ei mõjutanud kokkupuutejärgse profülaktika tõhusust.

Tuleb märkida, et analüüsitud RCT-des testiti erinevaid antibiootikume: penitsilliin, oksatsilliin, dikloksatsilliin, kotrimoksasool, erütromütsiin, tsefaleksiin, tsefasoliin, tsefakloor. Selline mitmekesisus võib analüüsi tulemusi negatiivselt mõjutada.

Praegu on kokkupuutejärgne BPA üldiselt soovitatav:
- loomahammustustega kõrge riskiga patsiendid (käte, jalgade, näo kahjustused; torkehaavad (eriti kassihammustustele iseloomulikud); kirurgilise eemaldamise vajadus; liigeste, kõõluste, sidemete haavad; luumurrud);
- õmmeldud haavadega;

Antibiootikume ei ole tavaliselt vaja, kui hammustusest on möödunud rohkem kui 2 päeva ning lokaalse või süsteemse infektsiooni tunnused puuduvad.

Vaatamata vähestele andmetele loomsete kõrvalsaaduste üldise ja konkreetselt üksikute antibiootikumide tõhususe kohta, on loomsete kõrvalsaaduste kandidaadid kõik inimhammustuste ohvrid ja mõned koerad või kassid hammustanud patsiendid (peamiselt need, keda hammustas käest). Tõenäoliselt otsustab enamik arste antibiootikume välja kirjutada ka kassihammustuste korral, kuna sellistel juhtudel on infektsioonide esinemissagedus suurem kui koerahammustuste korral ning üks väike kassihammustuse korral esinev RCT (12 inimest) näitas, et ravitud ja mittehammustatud infektsioonide esinemissagedus on erinev. -ravitud patsiendid. antibiootikumidega ravitud patsiendid saavutasid peaaegu statistilise olulisuse (lk< 0,06) .

Enamik eksperte soovitab valitud ravimina amoksitsilliini/klavulanaati. Ühes üsna vanas RCT-s võrreldi selle ravimi efektiivsust penitsilliiniga (± dikloksatsilliiniga). Kliinilises efektiivsuses erinevusi ei olnud, kuid amoksitsilliini/klavulanaadi taluvus oli statistiliselt oluliselt halvem.

Patsientidel, kellel on ülitundlikkus penitsilliini suhtes, on soovitatav kasutada tsefotaksiimi või tseftriaksooni (koera ja kassi hammustuste korral) või klindamütsiini kombinatsioonis kotrimoksasooliga (inimeste hammustuste korral). Ausalt öeldes tuleb märkida, et penitsilliini talumatuse ravimite valik ei piirdu ülaltoodud antibiootikumidega.

Seksuaalvägivalla ohvrite kõige levinumad infektsioonid on trihhomonoos, bakteriaalne vaginoos, gonorröa ja klamüüdia. Kuid need on kõik seksuaalselt aktiivsete naiste seas laialt levinud ja nende nakkuste avastamine pärast vägistamist ei viita tingimata nendevahelisele põhjuslikule seosele.

Seksuaalvägivalla ohvrite kokkupuutejärgne profülaktika koosneb kolmest komponendist:
- vaktsineerimine B-hepatiidi vastu (ilma B-hepatiidi vastase immunoglobuliini sisseviimiseta), mis viiakse läbi kohe (kui patsienti ei ole varem vaktsineeritud) ning vaktsiini korduvaid annuseid manustatakse 1-2 ja 4-6 kuud. hiljem pärast 1. annuse manustamist;
- trikhomoniaasi, gonorröa, klamüüdia ja bakteriaalse vaginoosi empiiriline ABP;
- erakorraline rasestumisvastane vahend (rasestumise ohuga).

Eetilistel põhjustel on RCT läbiviimine kokkupuutejärgse profülaktika tõhususe kindlakstegemiseks vaevalt võimalik; seetõttu on seksuaalvägivalla ohvrite jaoks soovitatavad loomsete kõrvalsaaduste režiimid ekspertide üldise kokkuleppe tulemus (konsensus). Eelkõige soovitavad USA haiguste tõrje keskuste (CDC) viimased juhised kasutada järgmist ABP-režiimi: tseftriaksoon 125 mg intramuskulaarselt (IM) üks kord + metronidasool 2 g suukaudselt üks kord + asitromütsiin 1 g suukaudselt üks kord või doksütsükliin 100 mg sees 2 korda päevas 7 päevaks.

Kavandatud ABP-režiimide tõhusust infektsioonide ennetamisel ei ole uuritud. Tuleb meeles pidada NLA esinemise võimalust, peamiselt seedetraktist. Antiemeetikumide kasutamine on lubatud. Esimeste ja vajadusel ka järgnevate uuringute käigus tuleb patsienti teavitada: 1) sugulisel teel levivate haiguste sümptomitest, kiireloomulise läbivaatuse vajadusest nende ilmnemisel ja 2) vajadusest hoiduda seksuaalvahekorrast kuni vererõhu tuvastamiseni. need haigused on lõppenud.

Lkaköha ja meningiidiga patsientidega kokkupuutumisel on ABP kõige tõhusam, kui seda alustatakse esimesel päeval pärast lähikontakti. Teatavasti langeb läkaköha immuunsus 5-10 aastat pärast viimast vaktsiiniannust. Kokkupuutejärgne profülaktika (pärast kokkupuudet läkaköhahaigega) on näidustatud asümptomaatilisele kontaktile (kui läkaköhahaige köha tekkimisest ei ole möödunud rohkem kui 21 päeva) - kodusel kontaktil ja kinnistes rühmades, samuti. naised raseduse 3. trimestril ja alla 12 kuu vanused lapsed Valitud ravim on asitromütsiin, mis on ette nähtud:
- alla 6 kuu vanused lapsed. - 10 mg / kg / päevas 5 päeva jooksul;
- 6 kuu vanused lapsed. ja vanemad - 10 mg / kg (maksimaalselt 500 mg) esimesel päeval, seejärel - 5 mg / kg (maksimaalselt 250 mg) 2. kuni 5. päeval;
- täiskasvanud - 500 mg esimesel päeval, seejärel - 250 mg 2. kuni 5. päeval.

Antibiootikumide tõhusus likvideerimisel Neisseria meningitidis ninaneelust tervetel kandjatel on korduvalt kinnitatud platseebokontrolliga uuringutes. Samal ajal püsis antibiootikumide kasutamisest saadav kasu 1-2 nädalat hiljem (joonis 13, 14) ja rifampitsiini kasutamisel isegi 4 nädalat pärast sekkumise lõpetamist. Seetõttu kokkupuutel haige meningiidiga, mille on põhjustanud N.meningitidis, ABP on soovitatav. Riskirühma kuuluvad isikud, kes on olnud haigega vähemalt 4 tundi tihedas kontaktis haiguse ilmnemisele eelneva nädala jooksul (kodused kontaktid, lasteaiad), samuti need, kes on kokku puutunud haige süljega. . Soovitatav on kas ühekordne annus fluorokinolooni (nt tsiprofloksatsiini 500 mg suukaudselt) või põletikuvastast ravimit koos rifampitsiiniga 600 mg suukaudselt kaks korda päevas 2 päeva jooksul. Põhjustatud meningiidi ABP soovitused hemophilus influenzae, B-tüüpi ja mitmed muud infektsioonid on samuti nimetatud juhendites.

Teine antibiootikumide profülaktilise kasutamise valdkond on haiglaravil viibivate patsientide haiglanakkuste ennetamine. Näiteks nosokomiaalne kopsupõletik (NP) areneb 0,5–1,0% haiglaravil viibivatest patsientidest ja on kõige levinum tervishoiuga seotud infektsioon, mis võib viia patsiendi surmani. NP ilmnemisel pikeneb patsiendi haiglas viibimise kestus 7-9 päeva võrra. NP, mis tekkis kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) patsientidel, nimetati ventilaatoriga seotud kopsupõletikuks (VAP). VAP-i suremus on 24-50% ja multiresistentsete patogeenide põhjustatud infektsioonide korral ulatub 76%-ni. VAP moodustab kuni 25% kõigist intensiivraviosakondades (ICU) nakatumistest. VAP-haiguse risk on kõrgeim patsiendi intensiivraviosakonnas viibimise varases staadiumis ja on mehaanilise ventilatsiooni esimesel 5 päeval 3% päevas, järgmise 5 päeva jooksul 2% päevas ja seejärel 1% päevas. .

Üks võimalus NP ja eriti VAP ennetamiseks antimikroobsete ainete abil on seedetrakti selektiivne dekontaminatsioon (SDBT), mis on süsteemsete antibiootikumide kasutamine üksi või kombinatsioonis mitteimenduvate paiksete antibiootikumidega. Tõenduspõhised meditsiiniandmed SDPT efektiivsuse kohta haiglaravi hingamisteede infektsioonide ennetamisel ja suremuse vähendamisel on näidatud joonisel 1. viisteist.

Parim SDPT meetod on süsteemsete antibiootikumide ja mitteimenduvate paiksete antibakteriaalsete ainete kombineeritud kasutamine. Profülaktika ainult mitteimenduvate antibiootikumidega on seotud hingamisteede infektsioonide, kuid mitte suremuse vähenemisega. Antimikroobsete ainete süsteemse manustamisega profülaktilistel eesmärkidel (ilma kohalike antibiootikumide täiendava kasutamiseta) kaasneb VAP-i riski vähenemine neuroloogiliste vigastuste või põletustega patsientidel, kes on mehaanilisel ventilatsioonil; positiivset mõju suremusele ei ole veenvalt tõestatud.

SDPT optimaalne režiim ja kestus pole teada. Enamikus RCT-des manustati SDBT-d kogu patsiendi intensiivraviosakonnas viibimise ajal, süsteemseid antibiootikume manustati vaid 3–4 päeva, kuigi nende kasutamise kestus võis sepsise ravi ajal muutuda. Üldiselt tuleks SDPT puhul kasutada paiksete ja süsteemsete antibiootikumide kombinatsiooni, mis on aktiivsed gramnegatiivsete pulkade vastu. SDPT režiimi valik peaks põhinema andmetel kohaliku taimestiku antibiootikumitundlikkuse kohta.

Vaatamata mõnele publikatsioonile ei ole veenvaid tõendeid SDPT negatiivse mõju kohta antibiootikumiresistentsuse tekkele ja levikule. SPDT kasutamist peaks täiendama nakkustõrjemeetmete tõhustamine haiglas ja peamiste patogeenide antibiootikumitundlikkuse dünaamika perspektiivne jälgimine võimalike probleemide õigeaegseks tuvastamiseks ja kõrvaldamiseks.

Tervishoiusüsteemide ja ressursikulude erinevused riigiti välistavad RTBS-i tasuvushinnangute kasutamise, mis ei ole antud haigla osakonnas tehtud. Kuigi SPRT rakendamise esialgne maksumus võib olla suurem kui tavapärasel patsiendihooldusel, võib SPRT kasutamine olla kulutõhus ellujäänu kohta.

Arutelu kokkuvõttes võib järeldada, et kui intensiivravi osakonda sattunud patsientide mehaanilise ventilatsiooni eeldatav kestus ületab 48 tundi, tuleks VAP-i tekke vältimiseks kasutada SPDT-d.

Sekundaarse ALD klassikalisteks näideteks on antibiootikumide kasutamine ARF-i ja korduva põiepõletikuga patsientidel.

ARF-i sekundaarne ennetamine on suunatud korduvate rünnakute ja haiguse progresseerumise ärahoidmisele ellujäänutel. Arvestades piiratud ressursse arengumaades, on tehtud ettepanekuid rajada ARF-i ja reumaatiliste südamehaiguste ennetamisel rahvastikupõhine lähenemine sekundaarsele, mitte esmasele ennetamisele. Niisiis näidati ühes uuringus, et ARF-i sekundaarses ennetamises kulutatakse peaaegu 8 korda vähem raha 1 DALY (st puude tõttu kaotatud eluaasta) omandamiseks ja 1 surma ärahoidmiseks kui esmases ravis. ärahoidmine.

Penitsilliini efektiivsust ARF-i sekundaarsel ennetamisel uuriti hiljutises metaanalüüsis. Metaanalüüsiks sobivate RCT-de otsing viidi läbi kuni 2005. aasta veebruarini (kaasa arvatud). Lõplik analüüs hõlmas 9 RCT-d ja kvaasi-RCT-d patsientidel, kellel oli anamneesis ARF (3008 patsienti), kes olid halva metoodilise kvaliteediga. Metaanalüüsi autorid esitasid kolm põhiküsimust:

1) Kas penitsilliin on parem kui kontroll (platseebo / ilma ABPta)?

2) Kas penitsilliini i.m. manustamine on võrreldav penitsilliinide allaneelamisega?

3) kas penitsilliini intramuskulaarne manustamine iga 2-3 nädala järel on parem. selle kasutuselevõtt / m intervalliga 4 nädalat.?

Kolmest RCT-st (1301 patsienti), kus ARF-i sekundaarse profülaktika efektiivsust penitsilliiniga võrreldi kontrollrühmade omaga, oli penitsilliin kontrollrühmast parem ainult 1 RCT-s (joonis 16). Kahjuks ei ole andmete heterogeensuse tõttu metaanalüüs võimalik, kuid ARF-i sekundaarse ennetamise efektiivsuses kui sellises ei kahtle tõenäoliselt keegi tõsiselt.

Parenteraalse ja suukaudse ABP ORF-i efektiivsuse võrdlemisel oli järeldus ühemõtteline: kõik 4 RCT-d (1098 patsienti) näitasid penitsilliini intramuskulaarse manustamise paremust.

Penitsilliini parenteraalse manustamise efektiivsust ARF-i sekundaarseks ennetamiseks lühikeste (iga 2–3 nädala järel) ja traditsiooniliste (iga 4 nädala järel) intervallidega võrreldi 2 RCT-s: 1 RCT-s (360 patsienti), penitsilliini IM iga 2 nädala järel. . võrreldes kasutuselevõtuga iga 4 nädala järel., 1 RCT-l (249 patsienti) - penitsilliin / m iga 3 nädala järel. ja iga 4 nädala järel. Mõlemas uuringus seostati penitsilliini sagedasemat manustamist streptokokk-kurguinfektsioonide riski vähenemisega ja penitsilliini kasutamist iga 2 nädala järel. — ja ARF-i retsidiivide statistiliselt olulise vähenemisega (joonis 17).

Vaatamata aastakümneid kestnud penitsilliini kasutamisele kliinilises praktikas, säilitab GABHS, ARF-i tekitajad, selle suhtes 100% tundlikkuse. Seetõttu kasutatakse ARF-i sekundaarseks profülaktikaks pikatoimelise penitsilliini (bensatiini bensüülpenitsilliini) regulaarset manustamist, mis on saadaval erinevates ravimvormides. Selle ravimi kasutamine bitsilliin-5 kujul võimaldas oluliselt (4-12 korda) vähendada korduvate reumaatiliste rünnakute esinemissagedust ja sellest tulenevalt pikendada reumaatiliste südamehaigustega patsientide eluiga. Samas on kirjanduses viiteid sellele, et bitsilliin-5 ei ole olulisel osal patsientidest piisavalt efektiivne. Praegu on ülitõhus ja ohutu ravim ARF-i sekundaarseks ennetamiseks bensatiinbensüülpenitsilliin annuses 1,2 miljonit ühikut (kehakaalulistele lastele).< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Vastavalt WHO ekspertkomitee soovitustele on bensatiinbensüülpenitsilliini alternatiiviks fenoksümetüülpenitsilliin (250 mg suukaudselt 2 korda päevas) ja penitsilliinide talumatuse korral erütromütsiin 250 mg suu kaudu 2 korda päevas.

Soovitused ABP ORL kestuse kohta on vastuolulised. Mõned välismaised autorid soovitavad seda läbi viia kuni 30. eluaastani, motiveerides seda soovitust viidetega GABHS-tonsillofarüngiidi ja ARF-i haruldusele üle 30-aastastel inimestel. Meie riigi oludele on paremini kohandatud ettepanekud teha arteriaalset hüpertensiooni vähemalt 5 aastat inimestel, kellel on olnud ARF ilma kardiita, ja patsientidel, kellel on esinenud esmane või korduv südamekahjustusega haiguse atakk (eriti kui tekkiva/moodustunud südamehaiguse tunnused) – üle 5 aasta või kogu elu.

Võib-olla on kõige selgem soovitus sekundaarse ALD kestuse kohta WHO ekspertkomitee aruandes. ABP tuleks läbi viia:
- 5 aasta jooksul pärast viimast ARF-i episoodi või kuni 18-aastaseks saamiseni (valitakse pikem kuur);
- kerge või paranenud kardiidiga - 10 aasta jooksul pärast viimast ARF-i episoodi või kuni 25. eluaastani (valitakse pikem ravikuur);

Bensatiini bensüülpenitsilliini süstimise valu vähendamiseks soovitatakse järgmisi lähenemisviise:
- väikeste nõelte kasutamine;
- lahusti mahu suurenemine;
- lidokaiini või bensüülpenitsilliini prokaiini (novokaiini) soola 1% lahuse lisamine.

Korduv põiepõletik on sümptomaatiline põiepõletik, mis tekib pärast seda, kui eelnev põiepõletik on kliiniliselt taandunud, kas antibiootikumravi tulemusena või (harvemini) spontaanselt. Sageli esinevad need noortel tervetel naistel, kellel on anatoomiliselt ja füsioloogiliselt normaalsed kuseteede süsteemid.

Valdav enamus põiepõletiku korduvatest juhtudest on taasinfektsioon (re-infektsioon sama liigi teise tüvega või teist tüüpi mikroorganismiga). Kliinilises praktikas nimetatakse ägenemist tavaliselt korduvaks põiepõletiku episoodiks, mille põhjustas sama tüüpi mikroorganism kui eelmine episood, eeldusel, et ägenemine toimus 2 nädala jooksul pärast eelmise ravi lõpetamist. Kui haigus kordub hiljem kui 2 nädalat pärast eelmise tsüstiidi episoodi ravi lõpetamist, räägitakse uuesti nakatumisest.

Praegu kasutatakse kliinilises praktikas erinevaid võimalusi korduva tsüstiidi ennetamiseks:
1) antibakteriaalsete ainete väikeste annuste võtmine üks kord öösel;
2) ühekordne annus antibiootikumi pärast vahekorda;
3) antibiootikumi isemanustamine kliiniliste sümptomite ilmnemisel;
4) jõhvikamahla/kontsentraadi tarbimine;
5) immunoaktiivne profülaktika:
- immunoaktiivsed fraktsioonid E. coli sees;
- intravaginaalne või intravaginaalne immuniseerimine tapetud (kuumutatud) uropatogeensete bakteritega;
6) põie tühjendamine pärast vahekorda;
7) postmenopausis naistel - hormonaalsete kreemide periuretraalne ja intravaginaalne kasutamine.

Sageli korduva põiepõletiku (rohkem kui 2 ägenemist 6 kuu jooksul või rohkem kui 3 ägenemist aasta jooksul) antimikroobne profülaktika määratakse pärast olemasoleva infektsiooni likvideerimist (hävitamist), mida peaksid kinnitama negatiivsed uriini külvi tulemused 1-2 nädalat pärast lõpetamist ravist. Kliinilised uuringud on tõestanud kolme ABP-režiimi efektiivsust korduva tsüstiidi korral:
- antibakteriaalsete ainete väikeste annuste võtmine üks kord öösel;
- ühekordne annus antibiootikumi pärast vahekorda;
- antibiootikumi isemanustamine kliiniliste sümptomite ilmnemisel.

Neist viimast tuleks käsitleda pigem antibakteriaalse ravi kui profülaktikana.

Pikaajaline antimikroobne profülaktika võrreldes platseebo või varasema patsiendi kogemusega vähendab kordumise määra 95% võrra (2,0–3,0 UTI-lt patsiendi kohta aastas 0,1–0,2-le). Korduva põiepõletiku pikaajalise antibiootikumide profülaktika kliinilist ja mikrobioloogilist efektiivsust analüüsiti süstemaatilises ülevaates (joonis 18). ABP kestus lõppanalüüsis sisalduvates uuringutes jäi vahemikku 2 kuud kuni 2 kuud. (2 RCT-d) kuni 6 kuud. (8 RCT-d). Testitud antibiootikumide hulgas (tavaliselt väikestes annustes) olid erinevate klasside esindajad: tsefalosporiinid, ko-trimoksasool, nitrofuraanid, fluorokinoloonid. Analüüsi tulemused annavad tunnistust BPA pakutud variandi kõrgest efektiivsusest. Kummalisel kombel suurenes seksuaalvahekordade sageduse suurenemisega (mitte rohkem kui 2-lt 3-le või enamale nädalas) mikrobioloogiliste retsidiivide sagedus platseeborühmas ja ei muutunud ABP rühmas.

Samuti tuleks märkida selle uuringu piiranguid. Esiteks, retsidiivi korral katkestati ALD kõigis RCT-des. Seetõttu jääb lahtiseks küsimus antibiootikumi edasise kasutamise väljavaadete kohta profülaktilistel eesmärkidel, mille taustal tekkis retsidiiv. Samuti ei ole võimalik määrata optimaalset antibiootikumi ja selle annust ABP jaoks.

Pikaajalise antibiootikumide profülaktika puuduseks on selle ebaoptimaalne talutavus. ABP rühmas esines platseeboga võrreldes statistiliselt oluline mitteraskete APD-de (sügelus tupes, iiveldus) esinemissageduse suurenemine (RR 2,36; 95% CI 1,22–4,54) ja mitteoluline suurenemine AED-de tõttu loomsete kõrvalsaaduste jätkamisest keeldumiste arv (RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).

Teiseks pikaajalise ABP puuduseks on pikaajalise mõju puudumine infektsioonide esialgsele määrale. Seega, pärast isegi pikaajalise ABP lõpetamist, nakatub ligikaudu 60% naistest järgmise 3-4 kuu jooksul uuesti. .

Ülaltoodud süstemaatiline ülevaade ei sisaldanud hiljem avaldatud platseebokontrollitud RCT-d fosfomütsiintrometamooli efektiivsuse kohta korduva põiepõletiku ärahoidmisel. Antibiootikum määrati ühekordse annusena 3 g suu kaudu iga 10 päeva järel 6 kuu jooksul. Uuringus osales 302 mitterasedat naist, kes kannatasid korduva põiepõletiku all. Uuringu tulemused on toodud tabelis. 3 . Fosfomütsiintrometamooli ilmselgeks eeliseks on võimalus võtta ravimit üks kord iga 10 päeva järel, mis on atraktiivne patsiendi ravisoostumuse suurendamise seisukohast.

Enamik autoreid soovitab antibiootikume võtta 6 kuud. üks kord öös. Kuid pärast profülaktika lõpetamist enamikul naistel taastub retsidiivide sagedus algtasemele. Sellistes olukordades on soovitatav pikem profülaktika - kuni 2 aastat või rohkem.

Paljud korduva põiepõletiku pikaajalise ABP-ga seotud probleemid pole praegu kaugeltki lahendatud. Jääb ebaselgeks, kas retsidiivide arv ajaloos on korrelatsioonis ABP efektiivsusega. Jääb näha, kuidas pikaajaline loomne kõrvalsaadus mõjutab resistentsuse levikut. Soovitused BPA kestuse kohta on ikka rohkem üksikute ekspertide arvamused kui väljakujunenud teaduslikud faktid. Pole täiesti selge, millistel tingimustel alustada ABP. Eelkõige on ekspertide arvamused väga erinevad: korduva põiepõletiku ABP-d tuleks alustada vähemalt kahe kuni maksimaalse kuue retsidiiviga aastas.

Patsientidel, kellel on seos seksuaalvahekorra ja korduvate UTI-de vahel, võivad profülaktilised antibiootikumid pärast vahekorda olla sobivamad kui igapäevane pikaajaline profülaktika. Seni ainsas platseebokontrollitud uuringus oli kotrimoksasooli kasutamine 2 tunni jooksul pärast seksuaalvahekorda efektiivne nii sagedaste kui ka harvade seksuaalvahekordade korral (joonis 19). Kotrimoksasooli rühmas oli retsidiivide sagedus 0,3 juhtu inimese kohta aastas, platseeborühmas aga 3,6. Paljudes kontrollimata uuringutes on saadud sarnaseid tulemusi teiste antibakteriaalsete ainetega. Antibiootikumide tarbimine nende profülaktilisel kasutamisel pärast seksuaalvahekorda on oluliselt väiksem kui igapäevase pikaajalise profülaktika korral.

Kotrimoksasooli platseebokontrollitud RCT puudused hõlmavad väikest patsientide arvu (27 patsienti). Tähelepanuväärne on asjaolu, et NLA-d registreeriti 4-l 16-st kotrimoksasooli saanud inimesest, samas kui platseeborühmas mitte ühelgi 11 patsiendist.

1 RCT võrdles vahekorrajärgse antimikroobse ravi efektiivsust pikaajalise antimikroobse ravi efektiivsusega. 135 naist randomiseeriti kahte profülaktikarühma, kellele manustati tsiprofloksatsiini 125 mg suukaudselt kas pärast vahekorda või iga päev. Mikrobioloogiliste retsidiivide arv 1 inimese kohta aastas pärast seksuaalvahekorda saanud rühmas oli 0,46, pideva kasutamise grupis - 0,42 (p = 0,80). AAE-de esinemissageduses erinevusi ei olnud: pärast vahekorda saanud rühmas registreeriti neid 6% patsientidest, samas kui pideva kasutamise rühmas 14% (RR 0,40; 95% CI 0,13-1,24).

Naistele, kes ei soovi pikka aega antibiootikume võtta, võib soovitada iseravimist kolmepäevase kotrimoksasooli või fluorokinoloonide kuuriga, eeldusel, et neil on:
- põiepõletiku kordumise kohta on vaieldamatud dokumentaalsed tõendid;
— kahtlemata on piisav motivatsioon ja tahe arstide ettekirjutusi täita;
- tervishoiutöötajatega on loodud hea töösuhe (kui põiepõletiku sümptomid ei kao 48 tunni jooksul täielikult, tuleb patsiendil abi saamiseks pöörduda tervishoiutöötajate poole);
- puudub võimalus õigeaegselt arstiabile saada.

Seega on nüüdseks kogutud tõendeid antibiootikumide profülaktilise kasutamise tõhususe kohta mõnes kliinilises olukorras ja ebaefektiivsuse/sobimatuse kohta teistes. Mõnel juhul on ABP näidustatud mitte kogu inimeste populatsioonile, kellel on nakkuse esinemise / kordumise / retsidiivi oht, vaid ainult kõrge riskiga patsientidele. ABP kestus, manustamisviis ja antibiootikumide annused tuleks kindlaks määrata tõenduspõhise meditsiini andmeid, nende puudumisel aga ekspertide arvamust arvesse võttes. Antibiootikumide määramise otsus tuleks teha, võttes arvesse sekkumise maksumust, taluvust ning resistentsuse tekke ja leviku ohtu.

Kokkuvõte

1. Infektsioonide ennetamine ei piirdu pelgalt ravimite (mitte ainult antibiootikumide!) kasutamisega, vaid hõlmab meetmete kogumit: epideemiavastaste meetmete rakendamist, hügieenisoovituste täitmist, vaktsineerimist jne.

2. Primaarse antibiootikumide profülaktika näidustused võivad olla:
- bakteriaalsete infektsioonide ennetamine tervetel inimestel ja kaasuvate haigustega patsientidel, sealhulgas viirusliku etioloogiaga haigustega patsientidel;
- teatud patogeenidega seotud mitmete süsteemsete haiguste (nt äge reumaatiline palavik) ennetamine;
- vigastuste järgsete nakkuslike tüsistuste vältimine, seadmete paigaldamine, invasiivsed diagnostilised või terapeutilised sekkumised;
- bakteriaalsete infektsioonide ennetamine epideemiliste näidustuste järgi, millega kaasneb kokkupuutejärgne profülaktika;
— haiglanakkuste ennetamine haiglaravil olevatel patsientidel.

3. Sekundaarne ennetamine hõlmab patsiendil varem esinenud nakkushaiguse / infektsioonijärgse haiguse kordumise / rünnakute / retsidiivide vältimist (või juhtude olulist vähendamist).

4. Profülaktiliste antibiootikumide määramise otsus peaks põhinema tõenditel selle sekkumise tõhususe/ebakohasuse kohta, sealhulgas selle maksumuse, talutavuse, seose resistentsuse levikuga, ning samuti tuleks arvesse võtta riskirühmi, kelle puhul kasutatakse antibiootikumide profülaktikat. on õigustatud. Antibiootikumi, annuse, manustamisviisi ja kestuse valikul võetakse arvesse ennetatava haiguse eeldatavat etioloogiat, tõenduspõhise meditsiini andmeid ja/või ekspertide soovitusi.

5. Asitromütsiini profülaktiline manustamine 8-9 tervele noorele (kutsutud ajateenistusse ja treeninglaagritesse) hoiab ära ühe kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtumi. Antibiootikumide profülaktika negatiivsed tagajärjed on suurenenud risk ravimite kõrvaltoimete tekkeks ja resistentsuse tekkimine kliiniliselt oluliste patogeenide puhul kasutatavate antibiootikumide suhtes.

6. Antibiootikumide profülaktika asitromütsiini ja/või rifabutiiniga võib statistiliselt oluliselt vähendada kompleksi põhjustatud infektsioonide esinemissagedust. Mycobacterium avium, HIV-nakkusega inimestel. Kuid põhjustatud infektsioonide sagedus Pneumocystis jiroveci või viirused, antibiootikumide profülaktika mõju kasutatud antibiootikumide suhtes resistentsuse levikule oportunistlike patogeenide seas ja selle sekkumise teostatavus majanduslikust seisukohast.

7. Täiskasvanute ja laste külmetushaiguste bakteriaalsete tüsistuste vältimiseks ei tohi antibiootikume välja kirjutada. Kuigi antibiootikumide kasulikkus ägeda mädase ja seroosse riniidi korral on kindlaks tehtud, ei tohiks nende rutiinset kasutamist soovitada, kuna enamik patsiente paraneb ilma antibiootikumideta. Veelgi enam, täiskasvanutel kaasneb antibiootikumraviga ravimite kõrvaltoimete arvu suurenemine.

8. Ägeda reumaatilise palaviku esmane ennetamine tonsillofarüngiidi (tonsillofarüngiidi) antibiootikumravi kaudu näib olevat ressursimahukas ja majanduslikust seisukohast kulukas. Tonsillofarüngiit põhjustatud S.pyogenes, ei saa diagnoosida kliiniliste või laboratoorsete tunnuste või mõlema kombinatsiooni alusel. Tõenäolise bakteriaalse tonsillofarüngiidi kasuks annab tunnistust ≥ 3 Zentori kriteeriumi olemasolu: eksudaadi olemasolu mandlitel, emakakaela eesmiste lümfisõlmede hellus, köha puudumine ja anamneesis esinenud palavik selle haiguse anamneesis. Bakteriaalse farüngiidiga patsientide antibakteriaalne ravi vähendab ägeda reumaatilise palaviku riski umbes 3 korda ja ravi penitsilliiniga 5 korda.

9. Valikravimid ägeda reumaatilise palaviku esmaseks profülaktikaks on β-laktaamantibiootikumid (eelistatult tsefalosporiinid) ning allergia korral β-laktaamide, makroliidide suhtes. Penitsilliinide kasutamisel peaks ravi kestus olema 10 päeva. Tsefalosporiinide ja makroliididega ravi optimaalne kestus ei ole selgelt kindlaks tehtud. Tsefalosporiinide väljakirjutamisel on mõistlik kinni pidada üldtunnustatud 10-päevastest kuuridest (kuni saadakse andmed lühi- ja traditsiooniliste ravikuuride võrdleva efektiivsuse kohta). Paistab, et makroliide manustatakse lühikeste kuuritena (4-5 päeva).

10. Antibiootikumide määramine meningiidi profülaktikaks koljupõhja murdude ja tserebrospinaalvedeliku lekkega patsientidel ei mõjuta positiivselt meningiidi esinemissagedust, üldist suremust ja suremust meningiiti, kirurgilise sekkumise vajadust.

11. Doksütsükliini või asitromütsiini profülaktiline kasutamine enne emakasiseste vahendite paigaldamist ei mõjuta nende eemaldamise tõenäosust 90 päeva jooksul pärast paigaldamist ega ka vaagnapõletike esinemissagedust, kuigi sellega kaasneb statistiliselt oluline planeerimata arstivisiitide vähenemine.

12. Antimikroobikumide profülaktiline kasutamine kirurgias tähendab nende manustamist isikutele, kellel puuduvad infektsiooni kliinilised ja laboratoorsed tunnused, et vältida selle arengut, samuti mikroobse saastumise tunnuste esinemisel, kui esmaseks ravimeetodiks on operatsioon. Sellise kasutamise eesmärgid hõlmavad eksogeensete mikroorganismide põhjustatud infektsioonide ennetamist või varjatud infektsiooni ägenemise, kordumise või üldistamise vältimist.

13. Adekvaatne antibiootikumide profülaktika ei saa asendada kvaliteetset patsiendihooldust, mis hõlmab kõrget operatsioonitehnikat, patsiendi ja operatsioonisaali korralikku operatsioonieelset ettevalmistust, oskuslikku haavahooldust operatsioonijärgsel perioodil, nakkustõrje meetmeid haiglas.

14. Antibiootikumide profülaktika on näidustatud, kui operatsioonijärgsete nakkuslike tüsistuste eeldatav esinemissagedus ilma antimikroobseid aineid kasutamata ületab 5%. Antibiootikume võib profülaktilistel eesmärkidel välja kirjutada ka südame-veresoonkonna süsteemi "puhasteks" sekkumisteks (avatud südameoperatsioon, koronaararterite šunteerimine), võõrkehade paigaldamisel (kunstliku puusaliigese implantatsioon), elundite ja kudede siirdamise operatsioonidel ning mitmed muud olukorrad.

15. Antibiootikumide profülaktika peaks algama 30-45 minutit enne keha terviklikkuse rikkumist (naha sisselõige). Ravimit manustatakse täielikus terapeutilises annuses. Teise annuse manustamine operatsiooni ajal on vajalik ainult sekkumiste korral, mis kestavad üle 3 tunni (või kui operatsiooni kestus on kaks korda pikem kui antibiootikumi poolväärtusaeg), samuti massilise verekaotuse korral (üle 1500). ml) ja intraoperatiivse hemodilutsiooniga 15 ml/kg või rohkem. Antibiootikumide kasutuselevõtt kauem kui 24 tundi pärast operatsiooni ei ole õigustatud.

16. Kliinilise efektiivsuse, majandusliku teostatavuse ja ohutuse seisukohalt on kirurgias antibiootikumide profülaktikaks sobivaimad 1. (tsefasoliin) ja 2. (tsefuroksiim) põlvkonna tsefalosporiinid ning inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid (amoksitsilliin / klavulanaat).

17. Antibiootikumide profülaktika efektiivsust nakkusliku endokardiidi korral ei ole randomiseeritud kliinilistes uuringutes kunagi kinnitatud ja seda on testitud ainult juhtumi-kontrolli uuringutes. Suur hulk südamehaigusi, mis soodustavad infektsioosse endokardiidi teket, invasiivsete protseduuride rohkus, millega kaasneb mööduv baktereemia, vajadus kaasata randomiseeritud kliinilistesse uuringutesse suur hulk patsiente, et näidata antibiootikumide profülaktika tõhusust (rohkem kui 6000 inimest iga rühm) muudavad selliste uuringute läbiviimise võimatuks. Lisaks tooks randomiseeritud kliinilise uuringu korraldamine, mis kontrolliks üldtunnustatud tavaga vastuolus olevat hüpoteesi, eetilisi ja õiguslikke küsimusi.

18. Argumendid nakkusliku endokardiidi antibiootikumide profülaktika näidustuste vähendamise poolt on järgmised:
- haiguse esinemisel eeldatakse igapäevase baktereemia olulist rolli;
- ühe infektsioosse endokardiidi juhtumi vältimiseks on vaja kasutusele võtta tohutul hulgal antibiootikumide annuseid;
- puuduvad teaduslikud andmed manipulatsioonide tuvastamiseks, mille puhul tuleks läbi viia antibiootikumide profülaktikat.

19. Profülaktilised antibiootikumid on näidustatud kõrge baktereemia riskiga sekkumiste korral ja üldiselt ei soovitata, kui baktereemia risk on madal. Antibiootikumi valikut mõjutavad:
- sekkumiskoha mikroobse floora liigiline koostis;
- antibiootikumi toimespekter, maksumus, kasutusmugavus;
- Patsiendi allergiline ajalugu.

20. Enamikul juhtudel on valikravimiks amoksitsilliin. Kui amoksitsilliini suukaudne manustamine ei ole võimalik, on soovitatav ampitsilliini intravenoosne manustamine.

21. Infektsioosse endokardiidi antibiootikumide profülaktika lühikeste kuuride negatiivne mõju antibiootikumiresistentsuse tekkele populatsiooniuuringutes ei ole veenvalt tõestatud.

22. Antibiootikumide kasutamine zoonooside (katk, siberi katk) epideemiliste näidustuste korral jätkub kogu haiguse kokkupuute või puhangu ajal.

23. Imetajate hammustuste korral on soovitatav määrata profülaktilisel eesmärgil antibiootikume:
- inimese hammustustega (naha hammustuse korral);
- loomahammustustega kõrge riskiga patsiendid (käte, jalgade, näo kahjustused; torkehaavad (eriti kassihammustustele iseloomulikud); kirurgilise eemaldamise vajadus; liigeste, kõõluste, sidemete haavad; luumurrud);
- õmmeldud haavadega;
- patsiendid, kellel on haavainfektsiooni raskete tüsistuste oht (suhkurtõbi, maksatsirroos, asplenia, immuunsupressioon);
- südameklappide proteesiga või proteesiliigese proksimaalsete hammustustega patsiendid.

24. Imetajate hammustuste puhul on valitud ravim amoksitsilliin/klavulanaat. Patsientidel, kes on ülitundlikud penitsilliini suhtes, võib kasutada tsefotaksiimi või tseftriaksooni (koerte ja kasside hammustuste korral) või klindamütsiini kombinatsioonis kotrimoksasooliga (inimeste hammustuste korral). Kui hammustusest on möödunud rohkem kui 2 päeva ja lokaalse või süsteemse infektsiooni tunnuseid pole, siis antibiootikume tavaliselt ei määrata.

25. Seksuaalvägivalla ohvrite kokkupuutejärgne profülaktika koosneb 3 komponendist: 1) vaktsineerimine B-hepatiidi vastu (ilma B-hepatiidi vastase immunoglobuliini sisseviimiseta), mis viiakse läbi koheselt (kui patsienti ei ole eelnevalt vaktsineeritud) ning vaktsiini korduvad annused manustatakse 1-2 ja 4-6 kuu pärast. pärast esimese annuse manustamist; 2) trikhomoniaasi, gonorröa, klamüüdia ja bakteriaalse vaginoosi empiiriline antibiootikumide profülaktika; 3) erakorraline rasestumisvastane vahend (rasestumise ohuga). USA haiguste tõrje keskuste (CDC) soovituste kohaselt on soovitatav kasutada järgmist antibiootikumide profülaktika režiimi: tseftriaksoon 125 mg intramuskulaarselt üks kord + metronidasool 2 g suukaudselt üks kord + asitromütsiin 1 g suukaudselt üks kord või doksütsükliin 100 mg suukaudselt 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

26. Pärast läkaköhahaigega kokkupuudet määratakse profülaktilisel eesmärgil antibiootikumid asümptomaatilisele kontaktisikule (kui läkaköhahaige köha tekkimisest ei ole möödunud rohkem kui 21 päeva) - kodusel kontaktis ja kinnistes rühmades. , samuti naistele raseduse 3. trimestril ja alla 12 kuu vanustele lastele Valitud ravim on asitromütsiin.

27. Antibiootikumide profülaktika on näidustatud kokkupuutel patsiendiga, kellel on põhjustatud meningiit N.meningitidis. Riskirühma kuuluvad isikud, kes on olnud haigega vähemalt 4 tundi tihedas kontaktis haiguse ilmnemisele eelneva nädala jooksul (kodused kontaktid, lasteaiad), samuti need, kes on kokku puutunud haige süljega. . Soovitatav on ühekordne annus fluorokinolooni või rifampitsiini 2 päeva jooksul.

28. Kui intensiivravi osakondades hospitaliseeritud patsientide mehaanilise ventilatsiooni eeldatav kestus ületab 48 tundi, tuleb ventilaatoriga seotud kopsupõletiku vältimiseks kasutada seedetrakti selektiivset dekontaminatsiooni. Tavaliselt on soovitatav kasutada gramnegatiivsete pulkade vastu aktiivseid süsteemseid antibiootikume ja mitteimenduvaid paikseid antibakteriaalseid aineid. Seedetrakti selektiivse saastest puhastamise optimaalne viis ja kestus ei ole teada. Profülaktika režiimi valik peaks põhinema andmetel kohaliku floora tundlikkuse kohta antibiootikumide suhtes.

29. Praegu puuduvad veenvad tõendid seedetrakti selektiivse saastest puhastamise negatiivse mõju kohta antibiootikumiresistentsuse tekkele ja levikule.

30. Bensatiini bensüülpenitsilliin annuses 1,2 miljonit ühikut (lastele kehakaaluga< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- 5 aasta jooksul pärast viimast ägeda reumaatilise palaviku hoogu või kuni 18. eluaastani (valitakse pikem kuur);
- kerge või paranenud kardiidiga - 10 aasta jooksul pärast viimast ägeda reumaatilise palaviku hoogu või kuni 25. eluaastani (valitakse pikem kuur);
- raskema kardiiidi või südameklappide operatsiooniga - kogu eluks.

31. Bensatiini bensüülpenitsilliini süstide valu vähendamiseks on soovitatav:
- kasutage väikeseid nõelu;
- suurendada lahusti mahtu;
- lisada lidokaiini 1% lahust või bensüülpenitsilliini prokaiini (novokaiini) soola.

32. Kliinilised uuringud on tõestanud kolme antibiootikumi profülaktika režiimi efektiivsust korduva põiepõletiku korral:
- antibakteriaalsete ainete väikeste annuste võtmine üks kord öösel;
- ühekordne annus antibiootikumi pärast vahekorda;
- antibiootikumi isemanustamine kliiniliste sümptomite ilmnemisel.

Bibliograafia

1. Guchev I.A., Gray G.C., Klochkov O.I. Kaks asitromütsiini profülaktika režiimi sõjaväelaste praktikantide kogukonnas omandatud hingamisteede ja naha / pehmete kudede infektsioonide vastu // Clin. Nakata. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Gray G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. Randomiseeritud platseebokontrollitud kliiniline uuring suukaudse asitromütsiini profülaktika kohta hingamisteede infektsioonide vastu kõrge riskiga noortel täiskasvanutel // Clin. Nakata. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Topeltpime platseebokontrolliga uuring, milles võrreldi asitromütsiini ja klaritromütsiini toimet orofarüngeaalsele ja soolestiku mikrofloorale vabatahtlikel // Eur. J. Clin. mikrobiol. Nakata. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. et al. Streptococcus pyogenes'e ja Streptococcus pneumoniae neelu kolonisatsiooni levimus asitromütsiini kasutava respiratoorse hemoprofülaktilise sekkumise uuringus // Clin. mikrobiol. Nakata. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horváth L.L. Lähenemine nakkushaigustele sõjaliste lähetuste ajal // Clin. Nakata. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6Havlir D.V. et al. // N. Ingl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznjakov I.G., Obuhhova O.S. // Kiil. mikrobiol. antimikroobne keemiaravi. — 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. Antibiootikumide ja platseebo kasutamine nohu korral // The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Süstemaatiline ülevaade ülemiste hingamisteede infektsioonide ravist // Arch. Dis. laps. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Antibiootikumravi mõju külmetushaigustega patsientide alarühmale, kellel on baktereid ninaneelu sekretsioonis // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Belov B.S. Äge reumaatiline palavik XXI sajandi alguses // Klin. antibiootikum muu. - 2004. - 4: 4-14.

12. WHO ekspertkomitee: reumaatilised haigused // WHO tehniliste aruannete sari. - 1954. - 78: 1-18.

13. WHO uuringurühm: reumaatiline palavik ja reumaatiline südamehaigus // WHO tehniliste aruannete sari. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et al. Reumaatilise südamehaiguse koormuse vähendamise sekkumisstrateegiate kulutõhususe analüüs // Reumaatiline palavik / Toim. J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: American Registry of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. A-rühma streptokokkide kurguinfektsioonide kliinilised juhised // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Ägedad hingamisteede infektsioonid lastel: juhtumikorraldus arengumaade väikestes haiglates, käsiraamat arstidele ja teistele kõrgematele tervishoiutöötajatele. WHO/ARI.90.5. — Genf: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Kliiniliste juhiste tõhusus streptokoki farüngiidi eeldatavaks raviks Egiptuse lastel // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. Kurgupõletiku diagnoosimine täiskasvanutel kiirabis // Med. Decis. tegemisel. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Täiskasvanute ägeda farüngiidi korral sobiva antibiootikumi kasutamise põhimõtted: taust // Ann. Intern. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiootikumid ägeda reumaatilise palaviku esmaseks ennetamiseks: metaanalüüs // BMC kardiovaskulaarsed häired. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. A-rühma streptokoki tonsillofarüngiidi tsefalosporiini ja penitsilliiniravi metaanalüüs lastel // Pediaatria. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. A rühma streptokoki põhjustatud tonsillofarüngiidi lühiajalise antibiootikumiravi metaanalüüs // Pediatr. Nakata. Dis. J. - 2005. - 24(10): 909-17.

23. NICE kliiniline juhend 69. Hingamisteede infektsioonid – antibiootikumide määramine. Antibiootikumide määramine iseeneslikult taanduvate hingamisteede infektsioonide korral esmatasandi arstiabis täiskasvanutele ja lastele. Väljalaske kuupäev: juuli 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibiootikumide profülaktika meningiidi ennetamiseks basilaarsete koljuluumurdudega patsientidel // Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas. - 2006. - 1. väljaanne. Art. nr: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Antibiootikumide profülaktika emakasisese rasestumisvastase vahendi sisestamiseks // Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas. - 1999. - 3. väljaanne. Art. nr CD001327.

26. Rozenson O.L. Perioperatiivne antibiootikumide profülaktika kirurgias // Kaasaegne antimikroobne kemoteraapia / Toim. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.

27. Efimenko N.A., Guchev I.A., Sidorenko S.V. Infektsioonid kirurgias. Farmakoteraapia ja ennetamine. - Smolensk, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Haavainfektsiooni epidemioloogia: 10-aastane prospektiivne uuring 62 939 haava kohta // Surg. Clin. Põhja-Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.

29. Šalimov A.A., Grubnik V.V., Tkatšenko A.I., Osipenko O.V. Infektsioonikontroll kirurgias. - K .: PC World Ukraina, 2000.

30. Taylor E.W. Kõhuõõne ja muud kirurgilised infektsioonid // Antibiootikum ja keemiaravi: infektsioonivastased ained ja nende kasutamine ravis: 7. väljaanne. /Toim. autor F. O'Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Uued perspektiivid intraabdominaalse kirurgia antibiootikumide profülaktikas // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (lisa A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. jt. Operatsiooni riskitegurid // J. Chemother. - 2001. - 13 Erinumber nr 1: 6-11.

33. Bergan T. Sissejuhatus: operatsioonijärgsete infektsioonide ennetamise parameetrid // J. Chemother. - 2001. - 13 (Erinumber nr 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. Antibiootikumide profülaktilise manustamise ajastus ja kirurgilise haava nakatumise oht // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP terapeutilised juhised antimikroobse profülaktika kohta kirurgias // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Perioperatiivne profülaktika kõhuõõne kirurgias // Klin. mikrobiol. antimikroobne keemiaravi. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Nakkusliku endokardiidi antibiootikumide profülaktika // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Nakkusliku endokardiidi epidemioloogia ja antibiootikumravi: värskendus // Heart. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Baktereemia kestus, levimus ja intensiivsus pärast hammaste ekstraheerimist lastel // Heart. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Bakteriaalse endokardiidi ennetamine. American Heart Associationi soovitused // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Nakkusliku endokardiidi ennetamine // Lo Re III V. Nakkushaigused: kuumad teemad. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Nakkusliku endokardiidi ennetamine // N. Ingl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Endokardiidi risk hambaravis // Periodontoloogia. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Baktereemia pärast suuoperatsiooni ja endokardiidi antibiootikumide profülaktika // Clin. Nakata. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Kas antimikroobsetel ainetel on kuseteede instrumentide järgselt septitseemia ärahoidmisel roll? // J.Hosp. Nakata. - 2000. - 45: 85-97.

46. Strom B.L., Abrutyn E., Berliin J.A. et al. Nakkusliku endokardiidi hambaravi ja südame riskifaktor: populatsioonipõhine juhtumikontrolli uuring // Ann. Intern. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Mida teavad kaasasündinud südamehaigusega täiskasvanud patsiendid oma haigusest, ravist ja tüsistuste ennetamisest? Üleskutse struktureeritud patsientide harimiseks // Süda. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Antibiootikumide profülaktika efektiivsus natiivse klapi endokardiidi ennetamiseks // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Täiskasvanute nakkusliku endokardiidiga seotud protseduurid. Juhtumi kontrolluuring // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. jt. Hinnanguline endokardiidi risk eelsoodumusega südamehaigustega täiskasvanutel, kes läbivad hambaravi antibiootikumide profülaktikaga või ilma // Clin. Nakata. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Nakkusliku endokardiidi profülaktika: Prantsuse soovitused 2002 // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Nakkusliku endokardiidi profülaktika: praegused tendentsid, jätkuvad vastuolud // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Endokardiidi ennetamise juhised: Briti Antimikroobse Kemoteraapia Ühingu töörühma aruanne // J. Antimicrob. Keemiaravi. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Nakkusliku endokardiidi ennetamine. American Heart Associationi juhised. Ameerika Südameassotsiatsiooni reumaatilise palaviku, endokardiidi ja Kawasaki haiguse komitee, noorte südame-veresoonkonna haiguste nõukogu ja kliinilise kardioloogia nõukogu, kardiovaskulaarse kirurgia ja anesteesia nõukogu ning hoolduse kvaliteedi ja tulemuste uurimise interdistsiplinaarse töörühma juhised // Tiraaž. - 2007. - 116: 1736-54.

55. NICE lühikeste kliiniliste juhiste tehniline meeskond. Infektsioosse endokardiidi profülaktika: infektsioosse endokardiidi vastane antimikroobne profülaktika täiskasvanutel ja lastel, kes läbivad sekkumisprotseduure. — London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

56. Euroopa Kardioloogide Seltsi infektsioosse endokardiidi töörühm. Nakkusliku endokardiidi ennetamise, diagnoosimise ja ravi juhised // Eur. Süda J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Antibiootikumid / Toim. autor B.A. Cunha. - Michigan: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Sanfordi antimikroobse ravi juhend 2003: 35. väljaanne. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Penitsilliiniallergia – kas esinemissagedust saab vähendada? // Allergia. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Profülaktika kulutõhusus hambaravis nakkusliku endokardiidi vältimiseks // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. Euroopa uuring antimikroobse resistentsuse vahelise seose kohta // Emerg. Nakata. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibakteriaalne väljakirjutamine ja antibakteriaalne resistentsus inglise üldpraktikas: ristlõike uuring // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Streptococcus pneumoniae antibiootikumide kasutamine ja resistentsus Hollandis aastatel 1994–1999 // J. Antimicrob. Keemiaravi. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Hammustushaavad ja infektsioon // Clin. Nakata. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Madal risk nakatuda valitud inimese hammustustega, mida ravitakse ilma antibiootikumideta // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Koerte, kasside ja inimeste hammustuste juhtimine // Lo Re III V. Nakkushaigused: kuumad teemad. - Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. Koera ja kassi hammustushaavade hädaabi // Emerg. Med. Clin. Põhja-Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Kas imetajate hammustused nõuavad antibiootikumide profülaktikat? // Ann. Tekkima. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibiootikumide profülaktika imetajate hammustuste korral (Cochrane'i ülevaade) // The Cochrane'i raamatukogu. 1. väljaanne – Oxford, Ühendkuningriik: tarkvara värskendus, 2004.

70. American Association of Pediatrics. Hammustushaavad / Toim. autor L.K. Korjamine. — Punane raamat: Nakkushaiguste komitee 2003. aasta aruanne: 26. väljaanne. - Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. Antimikroobse ravi käsiraamat. Probleem. 1 / Toim. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Hammustushaavade ambulatoorne ravi. Demograafilised andmed, bakterioloogia ja prospektiivne randomiseeritud uuring amoksitsilliini/klavulaanhappe ja penitsilliini ± dikloksatsilliini kohta // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Sugulisel teel levivate haiguste ravijuhised, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. Soovitatavad antimikroobsed ained läkaköha raviks ja kokkupuutejärgseks profülaktikaks. 2005. aasta CDC juhised // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiootikumid meningokoki infektsioonide ennetamiseks // Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaas. - 2006. - 4. väljaanne. Art. nr: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Surmad haiglanakkustest: kogemus ülikoolihaiglas ja kogukonnahaiglas // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. haiglas omandatud kopsupõletik. Omistatav suremus ja haigestumus // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Ventilaatoriga seotud kopsupõletik. Olen. J. Respir // Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al. Ventilaatoriga seotud kopsupõletiku esinemissagedus ja riskitegurid kriitilises seisundis patsientidel // Ann. Intern. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Ühendkuningriigi haiglas omandatud kopsupõletiku haldamise juhised: Briti Antimikroobse Kemoteraapia Ühingu haiglast omandatud kopsupõletiku töörühma aruanne // J. Antimicrob. Keemiaravi. - 2008. - 62: 5-34.

81. WHO uuringurühm: reumaatiline palavik ja reumaatiline südamehaigus // WHO tehniliste aruannete sari. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penitsilliin reumaatilise palaviku sekundaarseks ennetamiseks // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Belov B.S. Äge reumaatiline palavik XXI sajandi alguses // Klin. antibiootikum muu. - 2004. - (4): 4-14.

84. KES. Reumaatiline palavik ja reumaatiline südamehaigus: WHO ekspertkonsultatsiooni aruanne, Genf, 29. oktoober – 1. november 2001. – Genf: Maailma Terviseorganisatsioon, 2004.

85. Belov B.S., Tšernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tihhonova A.S. Bensatiini-penitsilliini kasutamine reuma sekundaarseks ennetamiseks: probleemid ja lähenemisviisid nende lahendamisele // Nauch. praktiline reumatoloogia. - 2000. - 2: 30-6.

86. Antimikroobne infektsioonide ennetamine // Ratsionaalne antimikroobne ravi / Toim. V.P. Jakovleva, S.V. Jakovlev. - Moskva: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Reumaatilise palavikuga patsientide pikaajaline tulemus, kes saavad bensatiinpenitsilliini G profülaktikat iga kolme nädala järel versus iga nelja nädala järel // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bass J.W. Ülevaade bensatiinpenitsilliini G erinevate segude põhjendustest ja eelistest // Pediaatria. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidokaiin bensatiini penitsilliini G manustamiseks lahjendina // Pediatr. Nakata. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Bereznjakov I.G. infektsioonid ja antibiootikumid. - Harkov: Constant, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Korduv kuseteede infektsioon täiskasvanud naistel: diagnoosimine ja ravi // Nakata. Dis. Clin. Põhja-Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Profülaktika: korduv kuseteede infektsioon naistel // Infektsioon. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Korduv tsüstiit mitterasedatel // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. jt. Antibiootikumid korduvate kuseteede infektsioonide ennetamiseks mitterasedatel // The Cochrane Library, Issue 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Naiste korduvate kuseteede infektsioonide pikaajaline antimikroobne profülaktika // Rev. Nakata. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofejev A. Korduvate alumiste kuseteede infektsioonide ennetamine fosfomütsiini trometamooli pikaajalise manustamisega // Ravimiuuringud. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Korduv tsüstiit mitterasedatel // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postkoitaalne antimikroobne profülaktika korduvate kuseteede infektsioonide korral // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Vahekorrajärgne ja igapäevane tsiprofloksatsiini profülaktika korduvate kuseteede infektsioonide korral menopausieelsetel naistel // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Naiste korduv kuseteede infektsioon // Int. J. Antimicrob. agendid. - 2001. - 17(4): 259-68.