1 - laskuv; 2 - külgmine (külgmine); 3 - sisemine (mediaal); 4 - tagumine (retrocecal, dorsaalne); 5 - eesmine (ventraalne).

Pimesoole retroperitoneaalne asend muudab selle eemaldamise keeruliseks, kuna see asub sügaval haavas, pimesoole taga ja mõnikord ka tõusva käärsoole taga; väga sageli on see ümbritsetud adhesioonidega ja joodetud kõhu tagumise seina külge. Sellise protsessi asendi korral võib põletikuline protsess levida retroperitoneaalse ruumi rasvkoesse ja organitesse, samuti nimmepiirkonda, mis võib põhjustada subdiafragmaatilise või perirenaalse abstsessi tekkimist.

Kõhukelme kate, mesenteeria. Pimesool on igast küljest kaetud kõhukelmega. Sellel on oma mesenteeria, mesenteriolum appendicis vermiformis, mis enamikul juhtudel on kolmnurkse kujuga kõhukelme dubleerimine. Mesenteeria üks külg on fikseeritud pimesoole, teine ​​pimesoole ja peensoole viimase osa külge. Mesenteeria vabas servas läbivad peamised lümfi- ja veresooned, samuti närvipõimikud.

Mesenteeria võib olla pikk või lühike, selle laius põhjas ulatub 3-4 cm.Mõnikord soolestiku kahaneb, mis toob kaasa protsessi kuju muutumise. Mesenteeria lehtede vahele jääv rasvkude võib väljenduda erinevalt. Mõnel juhul on soolesooles üsna märkimisväärne rasvkoe kiht, mille paksus ulatub 0,5-1 cm-ni.Teisel juhul on kiud nõrgalt ekspresseeritud, nii et soolestiku lehtede vahel on veresooned, mis viivad protsessi sein on üsna selgelt määratletud.

verevarustus

Pimesoole arter, a. arrendicis vermiformis, väljub niude-käärsoolearterist. Pimesoole arteri tekkekoht võib asuda niude-koolikuarteri jagunemise kohal niude- ja käärsooleharuks (kõige levinum variant) või selle jagunemise kohas. Pimesoole arter võib tekkida ka niude- või jämesoole harust, samuti a. ilei (joon. 6). Pimesoole arter paikneb algselt terminaalse niudesoole taga, seejärel läbib pimesoole soolestiku vaba serva ja annab sellele 4-5 haru.

6. Väljumisvalikud a. appendicis vermiformis.

1-a. ileocolica; 2-a. appendicis vermiformis; 3 - niudesool; 4 - appendix vermiformis; 5 - pimesool.

LÜMFISÜSTEEM

Lümfi väljavool pimesoolest ja pimesoolest toimub lümfisõlmedesse, mis asuvad piki iliokoolset arterit (joon. 7). Selles piirkonnas on alumised, ülemised ja keskmised lümfisõlmede rühmad (M. S. Spirov). Alumine sõlmede rühm asub niude-koolikute arteri jagunemise kohas selle harudeks, st ileotsekaalse nurga lähedal; ülemine asub niude-käärsoolearteri tekkekohas; keskmine asub ligikaudu niude-käärsoole arteri alumise ja ülemise sõlmede rühma vahelise vahemaa keskel. Nendest sõlmedest pärit lümf voolab mesenteriaalsete lümfisõlmede kesksesse rühma.

7. Ileotsekaalse nurga lümfisooned ja sõlmed (tagavaade).

1 - pimesool; 2 - appendix vermiformis; 3 - pimesoole soolestiku lümfisooned; 4 - niudesool; 5 - ileotsekaalsed sõlmed; 6-a. ileocolica.

Ileotsekaalse nurga lümfisoontes ja sõlmedes on arvukalt anastomoose neeru, maksa, sapipõie, kaksteistsõrmiksoole, mao ja teiste organite lümfisõlmedega (D. A. Zhdanov, B. V. Ognev). Ulatuslik anastomooside võrgustik võib pimesoole põletiku ajal soodustada nakkuse levikut teistesse organitesse.

Lümfi väljavool käärsoolest viiakse läbi supra- ja parakolilistesse sõlmedesse. Supraglotilised sõlmed asuvad piki pimesoole ja käärsoole eraldi eferentseid lümfisooneid; nad võivad paikneda ka rasvhapetes (M. S. Spirov). Nende sõlmede eferentsed veresooned saadetakse parakoolilistesse lümfisõlmedesse (23-50 sõlme). Viimased asuvad perifeersete arterite kaarte ja käärsoole seina vahel. Tõusva ja kahaneva käärsoole parakoolilised lümfisõlmed asuvad mesenteriaalsetes siinustes ning põiki käärsool ja sigmoidne - vastavas soolestiku piirkonnas. Nende lümfisõlmede eferentsed veresooned suunatakse mesenteriaalsete lümfisõlmede keskrühmadesse mööda vastavaid veresooni (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Lümfi väljavoolu teel kesksetesse lümfisõlmedesse on vahepealsed lümfisõlmed, mis asuvad ligikaudu peaarterite alguse ja soolestiku vahemaa keskel.

INNERVATSIOONI

Käärsoole innerveerivad ülemise ja alumise mesenteriaalpõimiku harud, samuti tsöliaakia põimiku harud.

Ülemise mesenteriaalse põimiku närviharud innerveerivad pimesoole, pimesoole, tõusvat käärsoole ja põiki käärsoole. Need oksad lähenevad sooleseinale, paiknedes peamiste arteritüvede perivaskulaarses koes (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Sooleseina lähedal jagunevad nad väiksemateks oksteks, mis üksteisega anastomoosivad (joon. 8).

8. Ileotsekaalse nurga innervatsioon.

1-a. ileocolica; 2 - plexus mesenterici superioris'e närviharud; 3 - niudesool; 4-a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - pimesool.

Pimesoole seina esindavad seroossed, lihaselised ja limaskestad. Lihaskihil on kaks kihti: välimine on pikisuunaline ja sisemine ringikujuline. Submukoosne kiht on funktsionaalselt oluline. See on läbi imbunud risti ristuvatest kollageeni- ja elastsetest kiududest. Nende vahel on mitu lümfisüsteemi folliikulit. Täiskasvanutel on folliikulite arv 1 cm2 kohta 70–80 ja nende koguarv 1200–1500 folliikuli läbimõõduga 0,5–1,5 mm. Limaskest moodustab voldid ja krüptid. Krüptide sügavuses on Panethi rakud, samuti serotoniini tootvad Kulchitsky rakud. Limaskesta epiteel on üherealine prismaatiline, suure hulga lima tootvate pokaalrakkudega.

Tänu võimsale lümfoidse aparaadile muutub pimesool pidevaks ja aktiivseks osalejaks kõigis kehas toimuvates protsessides, millega kaasneb igasugune väljendunud immuunvastus. Näiteks on kliinilised vaatlused näidanud, et kauge pimesoolega inimestel on siirdatud elundite parem siirdamine.

Protsessi follikulaarne aparaat reageerib eriti kiiresti, kui pimesoole funktsioon on häiritud, selle erineva päritoluga põletikuliste protsesside ajal: lümfoidrakkude arv suureneb veidi, nende aktiivsus suureneb ja nad hakkavad tootma antikehi. Sellepärast nimetatakse pimesoolt "soolemandliks".

Äge apenditsiit ja selle tüsistused

Sihtmärk:Ägeda apenditsiidi ja selle tüsistuste patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimis- ja ravimeetodite uurimine.

Vaja teada

Üldine informatsioon. Kõhu eesseina, pimesoole ja pimesoole anatoomia. Pimesoole asukoha tüüpilised ja ebatüüpilised variandid. Selle patoloogia esinemissagedus ja koht teiste kõhuorganite kirurgiliste haiguste seas.

Klassifikatsioon(kliiniline ja morfoloogiline) äge pimesoolepõletik.

Kliinik ja diagnostika. Valusündroomi tunnused, düspeptilised nähtused, nende esinemise järjekord ja arengudünaamika. Kocher-Volkovitši sümptom. Uuringu andmed, kõhu palpatsioon. Kõhukelme ärritusnähud. Shchetkin-Blumbergi sümptom. Rovsingi, Sitkovsky, Bartomier-Michelsoni jt sümptomid. Vaginaalsete ja rektaalsete uuringute väärtus. Laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika. Ägeda pimesoolepõletiku kulgemise tunnused olenevalt pimesoole asukohast (subhepaatiline, vaagnaelundite, retrotseekaalne, retroperitoneaalne, vasakpoolne), raseduse ajal, lastel ja eakatel patsientidel.

diferentsiaaldiagnostika. Diferentsiaaldiagnostika tunnused (kaebused, anamnees, füüsiliste ja instrumentaalsete uuringute andmed), mis võimaldavad eristada ägedat apenditsiiti järgmistest haigusrühmadest:

1. Muud kõhuõõne organite kirurgilised haigused: perforeeritud haavand; äge koletsüstiit; äge pankreatiit; Meckeli divertikulumi põletik; terminaalne ileiit (Crohni tõbi) jne.

2. Ägedad uroloogilised haigused: neerukoolikud, püelonefriit.

3. Vaagnaelundite ägedad haigused - katkenud emakaväline rasedus, põletikulised haigused jne.

4. Muud haigused: enterokoliit; parempoolne pleuropneumoonia jne.

Ravi. Kirurgiline taktika ägeda apenditsiidi korral. Anesteesia. operatiivne juurdepääs. apendektoomia tehnika. Retrograadne apendektoomia. Laparoskoopiline apendektoomia. Näidustused peensoole ja vaagnaelundite terminaalse osa läbivaatamiseks. Näidustused kõhuõõne drenaažiks ja tamponeerimiseks.

Postoperatiivse perioodi juhtimine. Postoperatiivsete tüsistuste ennetamine ja diagnoosimine.

Ägeda apenditsiidi tüsistused

appendikulaarne infiltraat. Mõiste definitsioon, moodustumise mehhanism, toimumise aeg ägeda rünnaku algusest. Apenditsiidi sümptomite arengu dünaamika kuni infiltraadi moodustumiseni. Objektiivsed andmed patsiendi uurimise kohta. Pimesoole kasvajate appendikulaarse infiltraadi diferentsiaaldiagnostika. Appendikulaarse infiltraadi kulg ja võimalikud tagajärjed, nende kliinilised ilmingud ja diagnoos. Ravi taktika ja meetodid. Edasine ravi taktika infiltraadi resorptsiooniga.

Periappendikulaarne abstsess. Kliinilised (üldised ja kohalikud) ilmingud. Temperatuurikõvera olemus. Instrumentaalne ja laboratoorne diagnostika. Kirurgiline taktika. Kirurgilise sekkumise tehnika ja ulatus. Patsiendi edasine ravi.

Kõhuõõne abstsessid. Põhjused, lokaliseerimine, esinemise aeg, kliinilised (üldised ja lokaalsed) tunnused. Instrumentaalne ja laboratoorne diagnostika. Vaagna(Douglase ruum) abstsess. Vaginaalsete ja rektaalsete uuringute diagnostiline väärtus. Vaagna abstsessi avamise tehnika. Subdiafragmaatiline abstsess. Rindkere ja kõhuõõne röntgenuuringu diagnostiline väärtus. Subdiafragmaatilise abstsessi avamise tehnika.

Püleflebiit. Esinemise põhjused. Kliinilised sümptomid. Ennetusmeetmed.

Peritoniit. kliiniline pilt. Diagnoosimise ja ravi meetodid.

Peab oskama

1. Eesmärgipäraselt koguda anamnees kõhuorganite ägeda kirurgilise haiguse kahtluse korral, võttes arvesse ägeda apenditsiidi peamisi kliinilisi sümptomeid, haiguse kulgemise iseärasusi, patsiendi vanust ja sugu.

2. Viia läbi patsiendi uurimine, kellel on oletatav diagnoos "äge pimesoolepõletik", tuvastades haigusele iseloomulikud erisümptomid (Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson).

3. Tehke tupe ja pärasoole uuring ning hinnake saadud andmeid.

4. Pane esialgne diagnoos.

5. Koostage vajalike instrumentaal- ja laboratoorsete uuringute plaan.

6. Anamneesi, kaebuste, patsiendi läbivaatuse, läbiviidud instrumentaalsete ja laboratoorsete uurimismeetodite põhjal põhjendatult läbi viia diferentsiaaldiagnostika.

8. Sõnastage ja põhjendage lõplik üksikasjalik kliiniline diagnoos.

Definitsioon.

Äge pimesoolepõletik on pimesoole pimesoole äge hävitav põletik.

Epidemioloogia.

Äge pimesoolepõletik on erakorralise kirurgia korral üks levinumaid haigusi. Ägeda apenditsiidi esinemissagedus on 4-5 juhtu 1000 inimese kohta aastas. Kõige sagedamini tekib äge pimesoolepõletik vanuses 20-40 aastat (joonis 1). Naised haigestuvad 1,5-2 korda sagedamini.

Diagramm 1. Ägeda apenditsiidi esinemissagedus

erinevas vanuses.

Ägeda apenditsiidi suremus on viimastel aastakümnetel stabiliseerunud ja on keskmiselt 0,1–0,3%. Arvestades selle haiguse esinemissagedust, muutub isegi nii väike surmaga lõppeva tulemuse tõenäosus igal aastal sadadeks eludeks.

Saada oma head tööd teadmistebaasi on lihtne. Kasutage allolevat vormi

Üliõpilased, magistrandid, noored teadlased, kes kasutavad teadmistebaasi oma õpingutes ja töös, on teile väga tänulikud.

Majutatud aadressil http://www.allbest.ru/

Valgevene Vabariigi tervishoiuministeerium

Gomeli Riiklik Meditsiiniülikool

Inimese anatoomia osakond operatiivkirurgia ja topograafilise anatoomia kursusega

Pimesoole topograafia, selle asukoha variandid. Pimesoole põletiku kirurgilise ravi meetodid

Esitatud

rühma L-418 õpilane

Gritskova Anna Sergejevna

Kontrollitud õpetaja poolt

Semenjago Stanislav Aleksandrovitš

Gomel 2013

Sissejuhatus

1. Apenditsiit ja selle põhjused

2. Apenditsiidi tüsistused

3. Apenditsiidi sümptomid

4. Apenditsiidi diagnoosimine

5. Ägeda apenditsiidi ravi

6. Laparoskoopiline apendektoomia ägeda apenditsiidi tüsistusteta vormide ravis

7. Apenditsiidiga sarnaste sümptomitega seisundid

Kasutatud kirjanduse loetelu

Sissejuhatus

Vermiformne pimesool (appendix vermiformis) on ileotsekaalse nurga lahutamatu osa, mis on morfoloogiline ühtsus neljast soolestiku osast: pimesool, terminaalne niudesool, tõusva käärsoole esialgne osa ja pimesool. Kõik ileotsekaalse nurga komponendid on omavahel tihedas seoses, täites "siseanalüsaatori" funktsiooni, koordineerides soole kõige olulisemat funktsiooni - chüümi liikumist peensoolest jämesoolde [Maksimenkov, 1972].

Ileotsekaalse nurga oluline element on ileotsekaalne (Bauginiev) klapp (valva ileocaecalis), millel on üsna keeruline struktuur. Ileotsekaalklapi ülesandeks on reguleerida soolesisu sisenemist pimesoole eraldi portsjonitena ja takistada selle vastupidist liikumist pimesoolest peensoolde.

Ileotsekaalne nurk asub paremas niudeluu lohus. Umbsoole põhi projitseerub kubeme sideme keskelt 4-5 cm kaugusele ülespoole ja soolestiku täitmisel asub selle põhi otse kubeme sideme keskosa kohal või laskub isegi kubeme sidemesse. väike vaagen. Pimesoole ja pimesoole topograafilise ja anatoomilise asendi suur varieeruvus seletab suuresti ägeda apenditsiidi korral täheldatud kliinilise pildi mitmekesisust.

Kõige sagedasemad ja praktiliselt olulisemad kõrvalekalded pimesoole normaalsest asendist on järgmised [Kolesov, 1959]:

1. Kõrge või maksaasend, kui pimesool koos pimesoolega asub kõrgel (- 1 nimmelüli tasemel), ulatudes mõnikord maksa alumisele pinnale.

2. Madal või vaagna asend, kui pimesool koos pimesoolega paikneb tavapärasest madalamal (2-3 ristluulüli tasemel), st laskub väikesesse vaagnasse.

Harvemini leitakse muid umbsoole asukoha valikuid: selle vasakpoolne asend, asukoht piki kõhu keskjoont, nabas, vasakpoolses hüpohondriumis, herniaalses kotis jne.

Vastavalt F.I. Valker, esineb ka mõningaid vanusega seotud muutusi pimesoole asendis pimesoolega, mis väikelastel paiknevad suhteliselt kõrgel ja vanemas eas kipuvad laskuma oma tavapärasest asendist allapoole. Praktikas on väga oluline arvestada rasedusega kaasneva pimesoole asendi muutustega pimesoolega. Alates 4-5 raseduskuust hakkab pimesool koos pimesoolega järk-järgult nihkuma maksa alumise pinna poole. Pärast sünnitust naaseb ileotsekaalne nurk oma varasemasse asendisse, omandades siiski suurema liikuvuse.

Umbsool on 90–96% juhtudest kaetud kõhukelmega igast küljest, see tähendab, et see asub intraperitoneaalselt, mis määrab selle liikuvuse.

Suure tähtsusega on kõhukelme taskud ileotsekaalse nurga piirkonnas: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. Nendes kõhukelme taskutes võivad tekkida kõhu sisemised songad, mis võivad simuleerida pimesoolepõletikku.

Täiskasvanute pimesool algab pimesoole mediaalsest-tagumistest või mediaalsest küljest ja on sooletoru pimedalt lõppev segment. Pimesool väljub umbsoolest kolme taenia ühinemiskohas 2–3 cm allpool niudesoole ühinemiskohta umbsoolde. Enamikul juhtudel on protsess varretaolise kujuga ja seda iseloomustab sama läbimõõt kogu selle pikkuses. Sellest ka nimi – ussilaadne. Kuid on ka valikuid. Niisiis, vastavalt T.F. Laurel (1960) pimesool 17% juhtudest kitseneb tipu poole ja meenutab kujult koonust. 15% inimestest täheldatakse nn embrüonaalset vormi, kui protsess on justkui lehtrikujulise ahenenud pimesoole otsene jätk.

Pimesoole suurus varieerub väga laias vahemikus 0,5–9 cm. Kirjeldatud on aga väga lühikese ja väga pika (kuni 50 cm) leidmise juhtumeid [Rostovtsev, 1968; Corning, 1939]. Pimesoole paksus on keskmiselt 0,5-1 cm. Pealegi sõltuvad selle mõõtmed suuresti inimese vanusest. Suurimaid suurusi täheldatakse vanuses 10–30 aastat. Eakatel ja seniilses eas pimesooles toimuvad märgatavad involutiivsed muutused.

Harvadel juhtudel, kui kõhuorganid on vastupidi, paikneb pimesool koos pimesoolega vasakpoolses niudepiirkonnas koos kõigi võimalike anatoomiliste variantidega, mis esinevad selle parempoolses asendis. Samuti tuleb meeles pidada aeg-ajalt esinevaid kõrvalekaldeid, kui näiteks protsess väljub pimesoole välisseinast või tõusvast käärsoolest. Huvitav tähelepanek I.I. Khomich (1970), kus kaarjas pimesool avanes mõlemast otsast pimesoole luumenisse. Võimalik on ka pimesoole kahekordistumine, mis reeglina on kombineeritud teiste mitmete väärarengute ja deformatsioonidega.

Tuleb meeles pidada pimesoole kaasasündinud puudumise võimalust, mis on äärmiselt haruldane. P.I. Tihhonov viitab kirjanduse andmetele, et pimesool puudub 5 inimesel 1000-st.

Pimesool paikneb intraperitoneaalselt. Sellel on oma mesenteeria - mesenteeria (mesenteriolum), mis varustab seda veresoonte ja närvidega.

Pimesoole ja pimesoole asukoha varieeruvus on üks tegureid, mis määravad pimesoole põletiku tekkimisel valu erineva lokaliseerimise ja kliinilise pildi variantide mitmekesisuse, aga ka mõnikord tekkivad raskused. selle avastamise ajal operatsiooni ajal.

Ileotsekaalse nurga verevarustust tagab ülemine mesenteriaalarter - a. ileocolica, mis jaguneb pimesoole eesmiseks ja tagumiseks arteriks. Alates. ileocolica või selle oksad lahkuvad pimesoole enda arterist a. appendicularis, mis on lahtise, põhi- või segastruktuuriga. Pimesoole arter läbib pimesoole soolestiku paksust mööda selle vaba serva kuni pimesoole lõpuni. Vaatamata väikesele kaliibrile (1 kuni 3 mm) verejooks a. apendicularis on operatsioonijärgsel perioodil äärmiselt intensiivsed, nõudes reeglina relaparotoomiat.

Pimesoole ja pimesoole veenid on iliokokoolveeni lisajõed v. ileocolica, mis suubub ülemisse mesenteriaalsesse (v. mesentericasuperior).

Ileotsekaalse nurga innervatsiooni teostab ülemine mesenteriaalne põimik, millel on ühendus päikesepõimikuga ja mis osaleb kõigi seedeorganite innervatsioonis. Ileotsekaalset nurka nimetatakse kõhuorganite innervatsioonis "ristmikuks". Siit tulevad impulsid mõjutavad paljude organite tööd. Pimesoole innervatsiooni ja ileotsekaalse nurga eripära seletab valu tekkimist epigastriumis ägeda apenditsiidi ajal ja nende jaotumist kogu kõhupiirkonnas.

Lümfi väljavool pimesoolest ja ileotsekaalsest nurgast tervikuna viiakse läbi lümfisõlmedesse, mis asuvad piki niude-käärsoole arterit. Kokku ulatub selle arteri käigus lümfisõlmede ahel (10-20), mis ulatub mesenteriaalsete lümfisõlmede keskrühma. Mesenteriaalsete ja niude lümfisõlmede topograafiline lähedus selgitab nende sõlmede põletiku (äge mesoadeniit) ja pimesoole põletiku ühist kliinilist pilti.

3% naistest on pimesoole ja parema emaka lisandite jaoks ühised lümfisooned (ja mõnikord ka veresooned) ja närvid. Sellistel juhtudel lähevad põletikulised muutused kergesti ühelt elundilt teisele ning diferentsiaaldiagnostika pimesoole ja parempoolsete naiste suguelundite siseorganite vahel on äärmiselt keeruline.

Pimesoole asukoha suhtes on umbsoole suhtes viis peamist tüüpi: laskuv (saba); külgmine (külgmine); sisemine (mediaal); eesmine (ventraalne); tagumine (retrotsekaalne).

Langetava, kõige sagedasema asukohaga pimesool, suundudes väikese vaagna poole, puutub ühel või teisel viisil kokku oma organitega. Külgmise asukoha korral asub protsess pimesoolest väljaspool. Selle tipp on suunatud pupartside poole. Sageli on näha ka mediaalset asukohta. Nendel juhtudel asub see pimesoole mediaalsel küljel, mis asub peensoole silmuste vahel, mis loob soodsad tingimused kõhuõõne põletikulise protsessi suureks levikuks ja sidemete abstsesside tekkeks. Protsessi eesmine asend, kui see asub pimesoole ees, on haruldane. Selline paigutus soodustab eesmiste parietaalsete abstsesside tekkimist. Mõned kirurgid eristavad protsessi kasvavat tüüpi asukohta. Siin on kaks võimalust. Või kogu ileotsekaalne nurk asub kõrgel, maksa all, siis on termin pealkiri - pimesoole subhepaatiline asukoht. Või, mis juhtub sagedamini, on retrotsekaalselt paikneva pimesoole ots suunatud maksa poole. Protsessi retrotsekaalsel asukohal, mida täheldatakse 2–5% patsientidest, on iseloomulikud kaks selle esinemise varianti kõhukelme suhtes: mõnel juhul jääb protsess kõhukelmega kaetud umbsoole taha. niudesool, teistes vabaneb see kõhukelme lehest ja asub ekstraperitoneaalselt. Seda protsessi asukohta nimetatakse retrotsekaalseks retroperitoneaalseks. Seda võimalust tuleks pidada kõige salakavalamaks, eriti mädase, hävitava pimesoolepõletiku korral, kuna protsessi kõhukelmekatte puudumisel levib põletikuline protsess perirenaalsesse koesse, põhjustades sügava retroperitoneaalse flegmoni.

1. Apenditsiit ja selle põhjused

Mõiste "apenditsiit" viitab pimesoole põletiku esinemisele. Usutakse, et pimesoolepõletik tekib siis, kui pimesoole valendikku ja pimesoole luumenit ühendav ava on ummistunud. See ummistus on seotud eritunud lima paksenemisega või umbsoolest väljaheidete sisenemisega pimesoole luumenisse. Lima või väljaheide, olles pimesoole luumenis, muutub tihedamaks ja omandab kivitaolise konsistentsi. Neid masse nimetatakse väljaheiteks. Just nemad viivad pimesoolt jämesoolega ühendava ava ummistumiseni. Mõned teadlased usuvad, et põletiku tekkimine lümfikoes (lümfoidkoes) võib põhjustada pimesoole kudede turset selle põhjas (umbsoole ülemineku koht) ja selle blokeerida. Pärast ummistuse tekkimist "väljas" pimesoole luumenis kasvavad ja paljunevad soolebakterid, mis teatud kvantitatiivse taseme saavutamisel hakkavad tungima pimesoole seina. Vastuseks sellele kahjustusele tekib põletikuline reaktsioon. Kui põletik ja infektsioon levivad läbi pimesoole seina kogu paksuse, võib see kaasa tuua pimesoole rebenemise ja infektsiooni leviku kõhuõõnde (kõhuõõnde). Seda seisundit nimetatakse peritoniidiks. Kui nakkuse levik piirdub väikese anatoomilise piirkonnaga (näiteks paremas alakõhus), siis moodustub nn periappendikulaarne abstsess.

Mõnikord tuleb organism pimesoole põletikuga ise toime ilma kirurgilise ravita. See on aga väga haruldane. Põletiku ja valu nähud taanduvad, eriti vanematel patsientidel ja antibiootikume võtvatel patsientidel. Sel juhul moodustub periappendikulaarne infiltraat, mida iseloomustab mahulise moodustumise esinemine paremas alakõhus. Seniilsetel ja kõrges eas patsientidel on sageli vaja läbi viia selle seisundi diferentsiaaldiagnostika koos pimesoolevähiga.

2. Apenditsiidi tüsistused

Apenditsiidi kõige levinum tüsistus on perforatsioon. Perforatsioon võib põhjustada periapendikulaarse abstsessi (nakatatud mäda kogunemine) või laialt levinud peritoniiti (kõhu ja vaagna põletik). Perforatsiooni peamine põhjus on tavaliselt täpse diagnoosi ja kirurgilise ravi hilinemine. Näiteks on teada, et pimesoole perforatsiooni tekkimise oht 36 tundi pärast haiguse esimeste tunnuste ilmnemist on ligikaudu 15%. Seega, kui kirurg on diagnoosinud ägeda apenditsiidi, tuleb viivitamatult teha apendektoomia.

Apenditsiidi hirmuäratavam tüsistus, mida tuleks enim karta, on sepsis, mille puhul bakterid satuvad vereringesse ja koos vereringega erinevatesse organitesse ja kudedesse, põhjustades nende kahjustusi. Selle seisundi arenguga kaasneb kõrge suremus, õnneks esineb seda pimesoolepõletikuga väga harva, kuid sellest hoolimata ei tohi me seda unustada.

3. Apenditsiidi sümptomid

Apenditsiidi peamine sümptom on kõhuvalu või kõhuvalu. Algul on valu ebaselge, hajusa iseloomuga, s.t. ei ole lokaliseeritud (asune) ühes konkreetses kõhupunktis (tavaliselt on sellise lokaliseerimata valu esinemine iseloomulik peensoole või jämesoole, sh pimesoole patoloogiale). Patsienti küsitledes ei oska ta selgelt osutada ühelegi konkreetsele kohale kõhus ja reeglina osutab valu kohale käte ringjate liigutustega nabas. Apenditsiidi teine ​​kõige varajase sümptom on isutus, mis mõnikord areneb isegi selliste düspeptiliste nähtusteni nagu iiveldus ja oksendamine. Need sümptomid võivad ilmneda ka hiljem, kui tekib soolesulgus.

Kui põletik levib pimesooles endas, võivad nad liikuda selle väliskestale, mis on õhuke membraan, mida muidu nimetatakse kõhukelmeks. Niipea, kui põletik läheb kõhukelmele, muutub valu selgeks, lokaliseerub teatud kõhupiirkonnas. Valu tüüpiline asukoht on punkt, mis asub niude parema ülemise lülisamba ja pubi vahele tõmmatud joone keskel. See punkt dr Charles McBurney auks, kes esimest korda kirjeldas seda valu lokaliseerimist pimesoolepõletiku korral, kannab tema nime, nimelt McBurney punkti nime. Kui tekib perforatsioon (patoloogilise augu ilmnemine, side kõhuõõnde) või pimesoole rebend ja nakkusprotsessi levik üle parema niudepiirkonna kogu kõhupiirkonnas, muutub valu hajusaks ja lokaliseerub mitmes piirkonnas. kõhust korraga. Seda seisundit nimetatakse juba peritoniidiks.

4. Apenditsiidi diagnoosimine

Apenditsiidi diagnoosimine algab tavaliselt sellega, et kirurg kogub haiguse täielikku haiguslugu (ajalugu) ja teeb füüsilise läbivaatuse. Patsientidel määratakse sageli kehatemperatuuri tõus ja valu suurenemine pimesoole asukohas palpeerimisel (sõrmekontroll). Kui põletik levib mööda kõhukelmet või protsessi asukoha piirkonda tekib põletikuline vedelik, ilmnevad nn kõhukelme ärritusnähud. Lihtsaim viis kõhukelme ärrituse tunnuse tuvastamiseks on pärast pimesoole piirkonda vajutamist käsi järsult vabastada, mille tulemuseks on valu suurenemine selles piirkonnas, mis on tingitud sel viisil põhjustatud põletikuliste kõhukelme lehtede kokkupuutest. . Seda sümptomit nimetatakse Shchetkin-Blumbergi sümptomiks.

Leukotsüütide (valgete vereliblede) või leukotsütoosi suurenemine veres on iseloomulik mis tahes patoloogilise nakkusprotsessi arengule organismis. Apenditsiidi arengu algstaadiumis, kui nakkus on lokaalne, ei pruugi leukotsütoos olla. Põletikulise protsessi levikuga veres võib ilmneda mõõdukas leukotsütoos. Apenditsiit ei ole aga ainus haigusseisund, mida iseloomustab valgete vereliblede taseme tõus veres. See seisund on iseloomulik mis tahes nakkus- ja põletikulisele protsessile, olenemata selle asukohast.

Uriini kliiniline analüüs - uriini mikroskoopiline uuring, mis võimaldab tuvastada erütrotsüütide (punaste vereliblede) ja leukotsüütide, samuti bakterite olemasolu uriiniproovis. See test võib olla ebanormaalne põletiku või kivide (kivide) esinemise korral kuseteedes, näiteks neerudes või põies. Kui apenditsiit paikneb kusejuha või põie vahetus läheduses, võib uriinianalüüsis tuvastada kõrvalekaldeid. Selle rakendamine võimaldab ka eristada (eristada) kuseteede patoloogiat pimesoolepõletikust.

Kõhuõõne organite röntgenuuringu läbiviimine harvadel juhtudel võimaldab teil kindlaks teha nn väljaheite olemasolu, mis võib olla pimesoolepõletiku põhjuseks. Eriti on nende tuvastamine omane lastele. Röntgenuuringu põhiülesanne on diferentsiaaldiagnostika läbiviimine mõne muu kõhuõõne patoloogia korral, millel on sarnased sümptomid.

Kõhuõõne organite ultraheliuuring on absoluutselt valutu ja üsna informatiivne protseduur, mis võimaldab ultrahelilainete abil taastada kõhuorganite pildi ja tuvastada nende muutusi patoloogias. Ultraheli abil on aga võimalik paljastada pimesoole põletiku tunnuseid või periapendikulaarse abstsessi teket vaid 50% juhtudest. Muudel juhtudel peavad arstid tuginema kliinilisele pildile ja muude täiendavate uurimismeetodite tulemustele. Ultraheli oluliseks positiivseks omaduseks on võimalus seda kasutada teiste kõhuõõne ja väikese vaagna patoloogiate diagnoosimiseks, näiteks välistada munasarjade, munajuhade ja emaka patoloogia, mille kliinik on mõnikord sarnane pimesoolepõletikule.

Jämesoole baariumröntgenuuring on röntgenuuring, mille käigus süstitakse klistiiri abil jämesoolde läbi päraku baariumilahust, mis võimaldab taasluua pildi jämesoole sisemisest ehitusest ja toimimisest. soolestikku. Apenditsiidi diagnoosimisel on sellel meetodil sekundaarne struktuur ja seda kasutatakse praegu harva, kuid see võimaldab teil eristada teist patoloogiat soolestikust, näiteks Crohni tõbe.

Praegu kasutatakse erinevate patoloogiliste seisundite diagnoosimisel patsientidel, välja arvatud rasedatel, üha enam täiendava uuringu käigus eeldatud patoloogiakoha kompuutertomograafiat (CT) või CT-skannimist. Nii et pimesoolepõletiku korral võimaldab see diagnoosida pimesoole ja periapendikulaarsete kudede põletikulisi muutusi (näiteks pimesoole abstsess) ning välistada sarnaselt pimesoolepõletikuga muud kõhuõõne patoloogiad.

5. Ägeda apenditsiidi ravi

Kiireloomuline operatsioon on näidustatud kõigil juhtudel, kui on kindlaks tehtud ägeda apenditsiidi diagnoos, abstsessi või peritoniidi esinemisel. Erandiks on tiheda appendikulaarse infiltraadi olemasolu ilma abstsessi moodustumise tunnusteta. Ebaselge kliinilise pildi korral võib patsienti diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks uurida 6-12 tundi. Kui ägeda apenditsiidi diagnoosi ei saa välistada, on näidustatud operatsioon (laparoskoopiline või laparotoomia).

Operatsioonieelne ettevalmistus on lühiajaline ja sisaldab:

1. Põie tühjendamine.

2. Mao tühjendamine (kui viimasest söögikorrast on möödunud vähem kui 4-6 tundi).

3. Kirurgilise väljaku ettevalmistamine.

4. Premedikatsioon.

Apendektoomia võib läbi viia kohaliku anesteesia abil; piirkondlik anesteesia (spinaalanesteesia, epiduraal) või üldanesteesia. Eelistatakse viimast.

Apendektoomia, nagu iga kirurgiline sekkumine, koosneb kolmest peamisest etapist: operatiivne juurdepääs, tegelik operatiivne vastuvõtt ja operatsiooni lõpetamise staadium.

Kõigil ägeda apenditsiidi juhtudel, kui kliinik on rangelt lokaliseeritud paremas niudeõõnes, on näidatud Volkovitši-Djakonovi sisselõige. Tema abiga luuakse optimaalsed tingimused pimesoole tüüpilise asukoha ja pimesoole muude asukohtade jaoks. Operatiivne juurdepääs on kaldus sisselõige paremas niudepiirkonnas, mis läbib Mac-Burney punkti, mis on risti naba ja parema niudeluu ülemise eesmise selgrooga.

Operatsiooni käigus lahkame:

2. nahaalune kude;

3. pindmine fastsia;

4. välise kaldus lihase aponeuroosi;

5. sisemine kaldus lihas

6. põiki kõhulihas; laparotoomia.

7. põikfastsia;

8. preperitoneaalne rasvkude;

9. parietaalne kõhukelme.

Kui pimesool asub maksa all, peensoole silmuste vahel või väikese vaagna õõnsuses, on vaja sisselõiget laiendada välise kaldus lihase aponeuroosi dissekteerimisega.

Harvemini kasutatakse Lenanderi sisselõiget piki parempoolse kõhu sirglihase välisserva ja Sprengeli põiki sisselõiget. Lenanderi pararektaalset sisselõiget kasutatakse ebaselge diagnoosi korral. Seda saab anatoomiliselt ja kiiresti ülalt alla pikendada. Kuid protsessi retrotsekaalse asukoha ja ka lokaalsete periappendikulaarsete abstsesside korral on Lenanderi sisselõige vähem mugav.

Raske diagnoosiga (kui ei saa välistada mõnda muud kõhuorganite haigust) ja difuusse peritoniidi korral on vajalik mediaan laparotoomia, et lisaks pimesoole eemaldamisele teha ka kõhuõõne põhjalik kanalisatsioon ja piisav drenaaž.

Viimasel ajal on üha enam levinud laparoskoopiline apendektoomia, mida tehakse spetsiaalse tehnoloogia abil.

Apendektoomia tehnika on pimesoole erinevate põletikuvormide puhul põhimõtteliselt sama, kuid igaüks neist toob operatsiooni käigus oma eripärad ja mitmeid lisavõtteid. Lihtsa (katarraalse) pimesoolepõletiku korral tuleb enne apendektoomia tegemist veenduda, et nähtavad morfoloogilised muutused vastavad haiguse kliinilisele pildile ega ole sekundaarsed. Flegmonaalse apenditsiidi korral peate pärast efusiooni eemaldamist paremast niudeõõnest veenduma, et protsess kõhuõõnes on piiritletud, mille puhul uurib kirurg tupferi abil paremat külgmist kanalit, paremat mesenteriaalset siinust ja vaagnaõõs. Kui nendest alakõhu piirkondadest tuleb hägune efusioon, tuleks kaaluda difuusse või generaliseerunud peritoniiti. Gangrenoosse protsessi apendektoomia alustamisel on vaja laiade marli salvrätikute abil hoolikalt piiritleda ileotsekaalse nurga tsoon ülejäänud kõhuõõnest. Perforatsiooni korral tuleb pimesool hoolikalt mähkida niiske lapiga, vältides soolesisu sattumist kõhuõõnde. Operatsioon appendikulaarse infiltraadi tingimustes on täis palju ohte. Siin peate näitama erilist tarkust. Just sellistel tingimustel põhjustab liigne kirurgiline aktiivsus mitmeid tõsiseid tüsistusi ja suremuse suurenemist (hajutatud peritoniit, sepsis, soole fistulid, trombemboolia, verejooks).

Pimesoole retrograadset eemaldamist kasutatakse juhtudel, kui adhesioonide ja põletikulise kudede infiltratsiooni tõttu ei saa nii pimesoolt kui ka pimesoolt haava sisse tuua.

Põletikulise pimesoole eemaldamine toimub tüüpilisel või retrograadsel viisil. Tüüpiline apendektoomia algab hoolika ligeerimisega (tavaliselt õmblemisega) ja pimesoole mesenteeria osade läbilõikamisega. Pärast pimesoole ümber selle aluse mobiliseerimise lõpetamist kantakse umbsoole seinale rahakoti nöörist õmblus. Seejärel kantakse protsessi alusele katguti ligatuur ja selle distaalselt asetatakse klamber. Ligatuuri ja klambri vahel protsess ristub ja eemaldatakse. Tema kännu töödeldakse antiseptikumiga ja kastetakse rahakoti nööriga õmblusega. Peal asetatakse täiendav Z-kujuline õmblus või seroos-lihase katkendlikud õmblused.

Apendektoomia kõige kriitilisemad etapid on soolestiku ligeerimine, rahakoti-nööriõmblus ja pimesoole kännu töötlemine. Siin ei saa kiirustada. Kõik tuleb teha hoolikalt ja usaldusväärselt. Just nendest operatsiooni etappidest sõltub selliste kohutavate tüsistuste tekkimine nagu operatsioonijärgne verejooks kõhuõõnde, operatsioonijärgne peritoniit, soole fistul, kõhu abstsess jne.

6. Laparoskoopiline apendektoomiaägeda apenditsiidi tüsistusteta vormide ravis

pimesoolepõletiku sümptomid laparoskoopiline apendektoomia

Laparoskoopilise apendektoomia kõige mugavam viis on järgmine anesteesia meetod - üldanesteesia. Kirurgi abistab üks assistent. Juhul, kui töötav videosüsteem on varustatud ühe monitoriga, asuvad kirurg ja assistent patsiendist vasakul, kahe monitori juuresolekul asub kirurg paremal - assistent asub patsiendist paremal. patsient, mis on mugavam.

Esimene laparoskoopi jaoks 10 mm läbimõõduga troakaar sisestatakse naha sisselõike kaudu kõhuõõnde mööda naba alumist kontuuri. Rakendatakse 10 mm Hg pneumoperitoneumi. Art.

Sellise kõhusisese rõhu korral on spetsiifiliste komplikatsioonide tõenäosus operatsiooni ajal ja operatsioonijärgsel perioodil (südame rütmihäired ja hemodünaamika, alajäsemete süvaveenide tromboos, "õla-abaluu sündroom") minimaalne.

Kõhuõõnde sisestatakse laparoskoop ja tehakse diagnostiline laparoskoopia.Pärast ägeda pimesoolepõletiku diagnoosi kinnitamist tuleb enne laparoskoopilise apendektoomiaga jätkamist kainelt hinnata laparoskoopilise operatsiooni teostamise võimalust, lähtudes muutuste iseloomust. pimesool ja selle tüsistuste olemasolu, samuti kirurgi väljaõppe tase ja tehnilised võimalused. Sageli määrab meetodi eraldusvõime just viimane tegur.

Olles otsustanud operatsiooni teha laparoskoopiliselt, sisestatakse kõhuõõnde veel 3 troakaari: 10 mm troakaari paremasse hüpohondriumisse Bebcocki klambriga töötamiseks, klambri-aplikaatoriga, kui kasutatakse klammerdajaid, siis 12 mm troakaari. on siia punkti sisestatud; vasakpoolses niudepiirkonnas - 5 mm troakaar bipolaarse klambri jaoks, käärid; olenevalt pimesoole asukohast asetatakse klambritega abitöödeks parempoolsesse niude- või suprapubaalsesse piirkonda veel 5 mm troakaar.

Kui patsiendil on varem opereeritud laparotooni mediaanjuurdepääsu kaudu, on parem kasutada esimese trokaari ja laparoskoopi sisseviimiseks paremas hüpohondriumis olevat punkti. Samas on soolestiku kahjustamise ohu vähendamiseks enne operatsiooni vaja teha soolte ultraheliuuring, et määrata soolesilmuste kinnituskohad kõhu eesseina külge. Pneumoperitoneumi pealekandmisel me Veressi nõela ei kasuta, torkame esialgu kõhuõõnde trokaari. See ei toonud kaasa siseorganite kahjustusega seotud tüsistuste sagenemist. Samal ajal võimaldas see täielikult kõrvaldada selline tüütu tüsistus nagu suurema omentumi ja preperitoneaalse koe pneumotiseerimine.

Kõhuõõne punktsiooniks on esimeseks valikuks trokaarid, mis võimaldavad kontrollida stiibri edasiliikumist (Visiport) või spetsiaalset staadioni õmblust, Hasseni meetodil on võimalik sisestada tavalist troakaari. Laparoskoopi sisenedes uuritakse kõhuõõnde, hinnatakse adhesiivse protsessi raskusastet ja tehakse kindlaks operatsiooni tegemise võimalus laparoskoopilisel meetodil. Järgnevad trokaarid sisestatakse kohtadesse, kus pole vistseroparietaalseid adhesioone. Laparoskoop asetatakse kohta, mis võimaldab paremat niudeluu ja pimesoole maksimaalset nähtavust, harvem kääride või koagulaatoriga. Juhtudel, kui pimesoole ei ole vaja isoleerida adhesioonidest, sellel on ülevaatamiseks ligipääsetav pikk mesenteeria, võib viimase troakaari kasutuselevõtust loobuda.

Pimesoole kupli nihutamisel, suuremat omentumit instrumentidega tagasi tõmmates tuuakse nähtavale pimesoole põhi. Bebcocki klambriga haaratakse pimesool alusest nii, et instrumendi lõugade sulgemispinnad paiknevad pimesoole mesenteriaalses osas ja pimesool ise on klambri soonelises osas. Selline protsessi fikseerimine võimaldab protsessi piisavalt intensiivset veojõudu, kahjustamata selle seina ja mesenteriaalset kude.

Pärast aluse kinnitamist klambriga tõmmatakse protsess maksa ja eesmise kõhuseina poole. Tänu sellele muutub protsessi mesenteeria reeglina selgelt nähtavaks. Parempoolses niudepiirkonnas asuva troakaari pordi kaudu sisestatud pehme klamber rakendatakse protsessi tipule või tipupiirkonnas mesenteeria servale. Sel juhul ei tohiks klambri paigaldamine põhjustada koepurset. Lisaks, tõmmates klambreid vastassuundades ja nihutades kõhu eesseinale, asetatakse pimesool külgnevatest elunditest eemale, et oleks võimalik ohutult töötada koagulaatori ja kääridega.

Pärast ohutu töötamise võimaluse tagamist jätkake soolestiku koagulatsiooni ja läbilõikega. Sel juhul on vaja kasutada ainult bipolaarset koagulatsiooni, mis tagab usaldusväärse hemostaatilise toime. Monopolaarse koagulaatori töö protsessi mesenterial on äärmiselt ebasoovitav, kuna see mitte ainult ei taga usaldusväärset hemostaasi, vaid on ka elundite termilise kahjustuse osas palju ohtlikum. Koagulatsiooni alustatakse soolestiku vabast servast protsessile lähemal, et vähendada ileotsekaalse piirkonna organite ja suurte veresoonte termilise kahjustuse tõenäosust.

Koagulatsiooni ajal usaldusväärse hemostaasi tagamiseks lahjendatakse koagulatsiooniklambri lõuad veidi ja viiakse kokku, justkui närimiskude. Koagulatsioon peatatakse pärast seda, kui klambri lõugade piirkonda on tekkinud must kärn, mis ulatub 2-3 mm üle klambri lõugade.

Kui mesenteeriumis on väljendunud põletikuline infiltratsioon, siis bipolaarse klambri otsaga kihistub selle kude ja koaguleerub osade kaupa. Koaguleerunud kudede ristumiskoht viiakse läbi hüübimiskärntõve keskosas, pimesoole seinale lähemal.

Mõnikord selgub soolestiku mobiliseerimise käigus, et põhitüve a. appendicularis asub pimesoole seina või pimesoole aluse vahetus läheduses. Sellises olukorras tuleks arter pigem kärpida, mitte hüübida, kuna koagulatsiooni ajal on võimalik nii pimesoole seina kui ka protsessi aluse termiline kahjustus. Sel juhul ei tohiks klambrit asetada "palja" veresoone tüve peale, vaid nii, et arter oleks mesenteriaalse koe massis kokku surutud, mis takistab klambri "libisemist".

Kui pimesool on liikuv mesenteeria, ei muuda selle asukoht kõhuõõnes (retrotsekaalne, "vaagnapiirkonna", "subhepaatiline", mediaalne) operatsiooni keeruliseks ega nõua kirurgilt "tehnilisi vägitükke". Samal ajal on lühikese mesenteeria korral, kui protsessi liikuvus järsult väheneb, sõltumata selle asukohast palju keerulisem tegutseda, kuna koagulatsiooni ajal on oht külgnevale elundile termiliselt kahjustada. Kudede termilise kahjustuse tsoon ulatub nähtavast koagulatsioonipiirist vähemalt 3-5 mm kaugusele. Mõnikord on sel põhjusel vaja laparoskoopilisest operatsioonist keelduda.

Pimesoole soolestiku ravi lõpetades, lähenedes pimesoole kupli seinale, tuleb veenduda, et pimesool on täielikult isoleeritud ja et pimesoole põhi paikneb tegelikult pimesoole silmade ees. kirurg. Selgete infiltratiivsete kudede muutustega ei ole see alati lihtne. Meie töö alguses (sel ajal tegime apendektoomia K. Semmi meetodil) oli juhus, kui lõigasime protsessi, uskudes, et oleme jõudnud selle baasi. Viga oli võimalik märgata alles pärast seda, kui pärast rahakott-nööri õmblust ei olnud võimalik "alust" umbsoole kuplisse kasta. Peale lisamobilisatsiooni leiti, et me "ei jõudnud" baasi ca 1 cm.

Selleks, et vältida pika pimesoole kännu jätmist, tuleb esiteks teadvustada sellise tehnilise vea võimalust. Pärast põhjani jõudmist tuleb jälgida pimesoole seina piki selle perimeetrit ja veenduda, et protsessi mesenteriaalsesse serva ei jääks rasvkudet. Pimesoole arter ei saa olla usaldusväärseks juhiks pimesoole aluse määramisel, kuna selle põhitüvi ei asu alati aluse vahetus läheduses.

Veendunud, et. et pimesool on täielikult isoleeritud, pigistatakse selle parietaalne alus koos pimesoolega klambriga välja, et tagada endosilmuste või klambrite usaldusväärsem paigaldamine.

Lisaks kantakse klambriga väljapressitud kohale klamber või endosilmus. Üle 1-2 mm, sõltuvalt protsessi seina põletikulise infiltratsiooni astmest, rakendatakse teine ​​endoloop või klamber. Kui klambrite kasutamisel ei ole esimene protsessi luumenit täielikult blokeerinud, siis teine ​​rakendatakse protsessi pöörlemise tõttu esimese poole.

Kolmas endoloop või klamber asetatakse teisest 3-5 mm kaugusele ja nende vahel ristatakse protsess ning selle kännud (distaalsed ja proksimaalsed) töödeldakse joodilahusega. Kui pimesool on järsult infiltreerunud, on selle känd pimesoole kuplil suur ja limaskest prolapseerub seintest kaugemale. Sellistel juhtudel on soovitatav seda koaguleerida bipolaarse klambri lühikese puudutusega, et vältida pimesoole kännu ligatuuride või klambrite "lõõmutamist". Liigne koagulatsioon kännu piirkonnas, eriti kui see on kärbitud (metalli kuumutamise tõttu), võib sidemete või klambrite piirkonnas kudede termilise kahjustuse tõttu ebaõnnestuda.

Toiming on oluliselt lihtsustatud, kui mesenteeria ja protsessi aluse töötlemisel kasutatakse klammerdjaid. Selle operatsiooni läbiviimise meetodi ainus puudus on selle maksumuse märkimisväärne suurenemine. Apendektoomia viiakse läbi järgmiselt: pimesool tõstetakse selle tipule kinnitatud klambriga ning mesenteeria õmmeldakse ja lõigatakse läbi valge kassetiga EndoGIA-30 aparaadiga. Kui soolesool on deformeerunud, keerulise konfiguratsiooniga ja ühe aparaadiga õmmeldamatu, on otstarbekam seda koaguleerida, mitte kasutada mitut seadet. Pimesoole kupliga parietaalsele pimesoole alusele kantakse sinise kassetiga aparaat EndoGIA-30, põhi õmmeldakse ja ristitakse. Klammerdaja kasutamine pimesoole kännu töötlemisel on eriti efektiivne seina perforatsiooni korral aluse piirkonnas. Sellistel juhtudel tuleks teha pimesoole kupli "riistvaraline" resektsioon koos protsessi alusega. Riistvaraõmbluste kõrge töökindlus tagab mis tahes tüsistuste tekkimise.

Sõltumata pimesoole kõhuõõnde eemaldamise meetodist on vaja välistada selle kokkupuude haavakanali kudedega pordi asukohas.

Pimesoole ebaõige väljatõmbamine kõhuõõnest: a) anum on instrumendi poolt kahjustatud ja selle seina defekti kaudu võib tekkida haavakanali seinte nakatumine; b) pimesool ei ole täielikult sisenenud troakaari avasse ja eemaldatakse seega kõhuõõnest; c) protsessi õige eemaldamine konteineris

Pärast pimesoole eemaldamist on kohustuslik kontrollida operatsioonipiirkonda, et kontrollida hemostaasi usaldusväärsust ja pimesoole kännu töötlemise kvaliteeti. Nahahaavad õmmeldakse, seejärel süstitakse haava kanalitesse dioksidiinlahust, et vältida haava nakatumist.

Praegu tuleks järgida ägeda apenditsiidi tüsistusteta vormide kirurgilise ravi taktikat

Laparoskoopiline apendektoomia on absoluutselt näidustatud: 1 - juhtudel, kui diagnostilise laparoskoopia käigus tehakse kindlaks ägeda apenditsiidi diagnoos; 2 - patsientidel, kellel on suurenenud risk haava nakkuslike tüsistuste tekkeks (diabeedi, rasvumise ja muude eelsoodumusega teguritega patsiendid).

Laparoskoopiline apendektoomia on asjakohane järgmistel juhtudel:

1) eeldatakse pimesoole ebatüüpilist asukohta;

2) fertiilses eas naistel;

3) juhtudel, kui patsientidel palutakse seda meetodit kasutades teha operatsioon.

Abpendektoomia laparoskoopilise meetodi absoluutseks vastunäidustuseks on kaasuvad haigused, mis ei võimalda kõhusisese rõhu suurenemist, väljendunud liimimisprotsessi esinemist kõhuõõnes. Arvestades endokirurgiliste operatsioonimeetodite arengutrende, muutub lähitulevikus valikoperatsiooniks laparoskoopiline apendektoomia.

7. Apenditsiidiga sarnaste sümptomitega seisundid

Ägeda apenditsiidi kahtlusega patsienti uuriv kirurg on alati ettevaatlik, kui otsib apenditsiidi kliiniliselt sarnast patoloogiat. Nende haiguste hulgas tuleks esile tõsta järgmist:

Meckeli divertikuliit. Meckeli divertikulaar on tühisoole väike protsess, mis asub 60-100 cm kaugusel ileotsekaalsest nurgast (peen- ja jämesoole ühenduskoht) ja reeglina asub ka paremas alakõhus. Samuti võib see muutuda põletikuliseks, seisundiks, mida nimetatakse divertikuliidiks, või perforeerida vabasse kõhtu. Ainus ravimeetod on kirurgiline, nimelt divertikulaari eemaldamine, mõnikord isegi soole resektsiooniga.

Vaagnaelundite põletikulised haigused. Parempoolsed emaka (munajuhad) ja munasarjad on pimesoole vahetus läheduses. Seksuaalselt aktiivsed naised on altid munajuhade ja munasarjade nakatumisele. Kõige sagedamini ravitakse seda patoloogiat antibiootikumraviga, kirurgilist ravi kasutatakse väga harva.

Parempoolses ülakõhus paiknevate elundite põletikulised haigused. Eksudatiivne vedelik kõhu paremast ülemisest osast koos selles piirkonnas asuvate elundite põletikuga võib liikuda (äravoolu) alumistesse sektsioonidesse, simuleerides seal põletikku ja ägeda apenditsiidi kliinilist pilti. Seda tüüpi efusioon võib tekkida perforeeritud kaksteistsõrmiksoole haavandi, sapipõiehaiguse või põletikulise maksakahjustuse, näiteks maksaabstsessi korral.

Jämesoole paremate osade divertikuliit. Kõige sagedamini leitakse divertikule jämesoole vasakpoolsetes osades, kuid need võivad tekkida ka pimesooles ja tõusvas käärsooles (käärsoole paremad osad). Nende divertikulite põletikuga ei erine kliinik palju ägeda apenditsiidi ilmingutest.

Neeru patoloogia. Mõnes olukorras asub parem neer pimesoolele piisavalt lähedal ja põletikulise patoloogiaga (näiteks neeru abstsessi või püelonefriidi korral) võib see simuleerida ka pimesoolepõletikku.

Kasutatud kirjanduse loetelu

1. Arseny A.K. "Ägeda apenditsiidi diagnoos", Chişinău, 1978.

2. Dekhtyar E.G. "Äge pimesoolepõletik naistel", Moskva 1971.

3. Kolesov V.I. "Ägeda apenditsiidi kliinik ja ravi", Leningrad, 1972.

4. Matyaschin I.M., Baltaitis Yu.V., Yaremchuk N.G., "Apenditsiidi tüsistused", Kiiev, 1974.

5. Rusanov A.A. "Apenditsiit" Leningrad, 1979

6. Sedov V.M., Strizheletskii V.V., Rutenburg G.M. ja teised."Laparoskoopiline apendektoomia", Peterburi, 1994.

7. Uteshev N.S. jne "Äge pimesoolepõletik", Moskva, 1975

Majutatud saidil Allbest.ru

Sarnased dokumendid

Pimesoole põletiku levimus, pimesoole asukoha variandid, ägeda pimesoolepõletiku etioloogia ja patogenees. Kirurgilise ravi meetodid ja võimalikud operatsioonijärgsed tüsistused. Laparoskoopiline apendektoomia.

esitlus, lisatud 16.05.2016


Käärsoole topograafia. Pimesoole süntoopia. Pimesoole aluse asend kõhuõõnes, selle põletik kui valu kiiritamise põhjus reie piirkonnas. Ägeda apenditsiidi diagnoosimine. Peritoniidi jaotumise viisid mädase apenditsiidi korral.

esitlus, lisatud 03.02.2016


Pimesoole ja pimesoole lokaliseerimine. Äge pimesoolepõletik pimesoole vaagnapiirkonnas. Ägeda apenditsiidi diagnostikaprogrammi kava, patsiendi peamised kliinilised sümptomid. Operatsioonijärgse perioodi tüsistused.

esitlus, lisatud 13.04.2014


Pimesoole anatoomia: projektsioon, asend, süntoopia. Pimesoole asendi variandid pimesoole suhtes. Ileotsekaalse nurga verevarustus, selle innervatsioon. Pimesoole funktsioonid, selle mõju luustiku kujunemisele.

esitlus, lisatud 01.06.2015


Pimesoole retrograadne eemaldamine. Kirurgilise operatsiooni järjestus ja etapid. Adhesioonide ja pimesoole ristumiskoht hemostaatiliste klambrite vahel. Apendektoomia pimesoole retroperitoneaalses asendis.

esitlus, lisatud 24.03.2014


Ägeda pimesoolepõletiku tunnused, pimesoole põletik. Antegraadne apendektoomia: operatsiooni käik. Madal traumaatiline meetod ägeda ja kroonilise apenditsiidi raviks. Kontrolli läbivaatamist, kanalisatsiooni, kõhuõõne äravoolu.

esitlus, lisatud 19.12.2016


Ileotsekaalse tsooni ja pimesoole anatoomia. Valikud pimesoole kupli asukohaks koos pimesoolega kõhuõõnes. Pimesoole verevarustus, selle põletik. Ägeda apenditsiidi etioloogilised tegurid.

esitlus, lisatud 28.03.2016


Äge pimesoolepõletik kui pimesoole põletik, selle haiguse tekke eeldused, riskifaktorid ja levimuse hinnang. Apenditsiidi etioloogia ja patogenees, selle asukoha variandid, klassifikatsioon ja sordid.

esitlus, lisatud 18.05.2015


Pimesoole põletik. Pimesoole asukoha variandid. Peamised põletiku arengu mehhanismid pimesooles. Ägeda apenditsiidi peamised vormid. Valu lokaliseerimine haiguse alguses. Iiveldus ja temperatuuri reaktsioon.

esitlus, lisatud 02.04.2015


Ägeda pimesoolepõletiku määratlus ja levimus - pimesoole põletik. Haiguse kliiniline pilt ja diagnoos, rasked sümptomid. Haiguse käigu tunnused, ravi. Ägeda apenditsiidi tüsistused.

Kirurgide praktikas on pimesoole põletik üks levinumaid kõhuorganite haigusi. Apenditsiit on pimesoole protsessi düsfunktsioon, millega kaasnevad rasked sümptomid. Haigus võib lõppeda surmaga, kuna see areneb kiiresti ja seda ravitakse ainult kirurgiliselt. Seetõttu on äärmiselt oluline teada, kus inimese pimesoolepõletik asub, ja saada õigeaegselt arstiabi.

Lastel esineb patoloogia harva elundite anatoomilise struktuuri eripära tõttu sel perioodil. Ka eakad kogevad sarnast vaevust harva, kuna neil on vanusega seotud protsesside tõttu lümfoidkoe vastupidine areng. Patoloogia diagnoosimise protsent soo järgi on ligikaudu sama.

Pimesoole asukoht

Kus pimesool asub? Pimesool paikneb paremas niude piirkonnas. See on kinnitatud soolestiku silmuste külge soolestiku abil. Meditsiinis nimetatakse elundi lokaliseerimist McBurney punktiks. Mõõtmed varieeruvad tavaliselt 7-10 cm.. Pimesoole struktuur sisaldab pimesoole külge kinnitatud alust, keha ja tipu. Kehal on kolm vormi:

• varretaoline - kogu pikkuses ühtlase läbimõõduga;
• germinaal - paksus pimesoole jätkuna;
• kooniline - põhjas kitsam.

Elund osaleb soolemahla tootmises, toodab immuunsüsteemi tugevdavaid lümfoidrakke, kiirendab soolestiku taastumist pärast nakkushaigusi. Kuid need funktsioonid mõjutavad keha üldist seisundit väga vähe, protsessi peetakse algeliseks.

Mesenteeria võib olla erineva pikkusega, mille tulemusena paikneb pimesool mõnikord teatud kaugusel selle looduslikust asukohast.

Umbsoole ebatüüpilise asukohaga protsessi on mitut tüüpi. Kõiki neid peetakse normi variantideks. Patoloogiline protsess võib areneda paremal või vasakul. Viimasel juhul esineb see inimestel, kes on sündinud transpositsiooniga - siseorganite peegli paigutusega või väga pika mesenteeriaga.

Naistel diagnoositakse sageli protsessi vaagna asend, kui seda häirivad valulikud aistingud kubemes. Põletikuline protsess võib sel juhul mõjutada põie ja sisemisi suguelundeid. Haiguse sümptomid erinevad apenditsiidi klassikalistest tunnustest. Diferentsiaaldiagnostika aitab eristada patoloogilist protsessi günekoloogilistest probleemidest, kõhulihaste rebendist või seedetrakti vaevustest.

Subhepaatilises asendis paikneb pimesool paremale hüpohondriumile lähemal. Kõht ei pruugi valutada, kuid ebamugavad aistingud küljel ja seljas häirivad. Patoloogia ilminguid peetakse sageli ekslikult koletsüstiidi rünnakuks.

Pimesoole retrotsekaalsel asukohal tekivad epigastimaalses piirkonnas ebameeldivad aistingud, mis meenutavad gastriiti ja millega mõnikord kaasneb iiveldus ja oksendamine.

Vanemas eas apenditsiidi rünnak tavaliselt kehatemperatuuri tõusu ei too. Iseloomustab iiveldus, kõhuvalu.

Lastel kaasneb patoloogilise protsessiga ebamugavustunne paremal, subfebriili temperatuur, isutus, iiveldus, oksendamine, unisus, harva köha ja nohu. Kvalifitseeritud spetsialist saab alati aru, kus pimesoolepõletik asub.

Diagnoos ja ravi

Tavaliselt algab haigus ootamatult ja kulgeb kiiresti. Apenditsiidi peamised sümptomid on:

• valu paremas niudepiirkonnas, mida süvendab köha, liikumine, aevastamine;
• iiveldus, oksendamine;
• üldine nõrkus;
• naha kahvatus ja kuivus;
• kehatemperatuuri tõus subfebriili väärtusteni;
• hingeldus;
• väljaheite häire;
• tahhükardia;
• külmavärinad;
• kollaka või valge katte ilmumine keelele.

Uurimisel teeb spetsialist apenditsiidi äratundmiseks spetsiaalseid tehnikaid. Need on muutused keha või jäsemete asendis, mille puhul valu süveneb (Obraztsovi, Taranenko, Brando, Michelsoni sümptomid).

Diagnostilised protseduurid aitavad sel juhul diagnoosi lõplikult selgitada. Kõhuõõne ultraheli, CT, MRI, röntgendiagnostika paljastavad patoloogia, eristavad haigust, välistades muud vaevused ja aidates mõista pimesoole asukohta. Uriini ja vere laboratoorsed uuringud näitavad põletikulise protsessi olemasolu.

Pärast diagnoosi panemist tehakse apendektoomia - pimesoole väljalõikamine. See on apenditsiidi ainus ravivõimalus, olenemata selle asukohast. Operatsiooni saab läbi viia klassikaliselt või laparoskoopiliselt. Esimesel juhul eemaldatakse üldnarkoosis patsiendi pimesool kõhu paremal küljel asuva sisselõike kaudu. Pärast operatsiooni jääb umbes 10 cm pikkune arm Patsiendid on eriarsti järelevalve all 10-40 päeva. Protsessi laparoskoopilise eemaldamise korral on taastusravi periood lühem (kuni 7 päeva, eeldusel, et pole tüsistusi), armi ei esine. Ravi viiakse läbi üld- või kohaliku tuimestuse all.

Hiline diagnoosimine võib põhjustada tüsistusi. Kõige sagedasemad patoloogilised seisundid on: sepsis, peritoniit, soolesulgus. Ilma erakorralise operatsioonita toimub surm.

Pärast pimesoole eemaldamist paraneb inimene üsna kiiresti, kuid järgmise 4-8 nädala jooksul peab ta kinni pidama toitumis- ja kehalise aktiivsuse piirangutest.

Haigusleht väljastatakse tüsistuste puudumisel keskmiselt 14 päevaks.

Keha täielik taastumine toimub 2-3 kuuga.

Kus apenditsiit asub? Põhimõtteliselt on see lokaliseeritud ja hakkab häirima kõhu paremal küljel. Organismi individuaalsete omaduste tõttu võib pimesoolepõletik paikneda ebatüüpilistes kohtades. See raskendab sageli diagnoosimist ja provotseerib hilise operatsiooni tõttu tüsistuste tekkimist. Seetõttu tuleks arsti poole pöörduda, kui kõhus, seljas, vaagnas või hüpohondriumis tekib ebamugavustunne.

Pimesoole üks elemente on pimesool, oluline organ seedetrakti immuunsüsteemis. Sellel on kõhuõõne parema külje asukoha individuaalsed tunnused. Varem eemaldasid arstid protsessi mittevajalikuna, kuid pärast seda ilmnes laste vaimsete võimete ja immuunsuse halvenemine ning sellised manipulatsioonid peatati. Pimesool reguleerib soolestiku mikrofloorat ja aitab kaasa patogeensete organismide hävitamisele. Protsessi põletikuga diagnoositakse apenditsiit, millega kaasneb tugev valu ja mis nõuab viivitamatut väljalõikamist. Eneseravim ja haiguse ignoreerimine on vastuvõetamatu.

Pimesool on soole atavism, mis seedimisel erilist rolli ei mängi, kuid põletiku korral on väga ohtlik.

Mis on pimesool?

Soolestikus oleva pimesoole lisandi vermiformne pimesool on pimesool. Pimesoole protsess on pikliku kujuga ja asub umbsoole posterolateraalsel seinal. Pimesoole suurus inimestel on umbes 7-10 cm pikk ja 1 cm läbimõõduga. See väljub soolestikust väikese vaagnani. Apenditsiit paikneb paremal pool küljes, kuid asukohavalikud vastavalt ülejäänud kehaorganitele on individuaalsed. Pimesoole põletikku nimetatakse pimesoolepõletikuks. Inimese evolutsiooni perioodil on pimesoole anatoomia muutunud. Varem oli see seedesüsteemi funktsionaalne organ.

Võib-olla pimesoole ebatüüpiline asukoht. Sellisel juhul võivad põletiku sümptomid põhinäitajatest erineda. Soolestikuga piirnev ala koosneb voltidest (limaskesta rakud). Meditsiin pidas pimesoole pikka aega tarbetuks ja kasutuks organiks. Selle väärtust ja rolli ei tuvastatud, mistõttu see eemaldati. Pimesoole sees on palju lümfoidkoe saari, mis on keha immuunsüsteemi koostisosa.

Kus see asub ja asukohavalikud kehas?

Kõige tavalisem on pimesoole asukoht vaagnapiirkonnas.

Pimesool on vaagna asukoht. Asukoht - paremal pool lohu niudepiirkond. See juhtub, et see asub teises kohas: määratud ala kohal või all. Harva leidub kõhuõõnes. Sõltuvalt keha struktuuri individuaalsetest omadustest on pimesoole paigutus patsiendil erinev. Lisa topograafia on näidatud allolevas tabelis.

Vaagna asend on kõige levinum, seda leidub peaaegu igal teisel inimesel. Naiste selles asendis oleva pimesoole patoloogiaga on haiguse sümptomid segi aetud günekoloogiliste probleemidega. Olles retroperitoneaalses õõnes, on protsessi raske uurida.

Teostatud funktsioonid

Pärasoole protsess on kõhuõõne kasulik organ. Peamine ülesanne on aidata immuunsüsteemil kaitsta negatiivsete mikroorganismide eest. Selle töö funktsioonid on seotud seedesüsteemiga ja mõjutavad laste vaimseid võimeid. Kui kasulikud bakterid on mingil põhjusel seedetraktist välja uhutud, täidab mikrofloora taastamise funktsiooni pimesool koos pimesoolega. Selle tulemusena välditakse düsbakterioosi teket. Meditsiin erineb arusaamast, kui palju kaalu sooleprotsess võtab ja miks seda vaja on, kuid on täpselt kindlaks tehtud, et protsessi eemaldamisel väheneb lapse teabe salvestamise koefitsient, taju ja ilmnevad probleemid seedesüsteemiga. Selle põhjuseks on pimesoole toodetud vajalike mikroorganismide puudumine.

Haigused ja nende ravi

Kui pimesool muutub põletikuliseks, ilmneb iiveldus ja kehatemperatuur tõuseb.