AGA.Etioloogia
1. Ligikaudu pooled kroonilise neerupuudulikkuse juhtudest on põhjustatud kaasasündinud anomaaliatest: kuseteede obstruktsioon, neerude düsplaasia, medullaarne tsüst, polütsüstiline neeruhaigus.
2. Umbes kolmandik kroonilise neerupuudulikkuse juhtudest on glomerulopaatiate tagajärg.
3. Kroonilist neerupuudulikkust põhjustav krooniline püelonefriit on enamasti tingitud kaasasündinud kuseteede obstruktsioonist või olulisest vesikoureteraalsest refluksist.
4. Teised kroonilise neerupuudulikkuse põhjused on hemolüütiline ureemiline sündroom, pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon, interstitsiaalne nefriit, neeruveenide tromboos, pahaloomulise kasvaja nefrektoomia.
B.Ravi
1. Vee-elektrolüütide tasakaal
a.Vesi. Täiendage varjatud vee- ja uriinikadusid. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on vedeliku piiramine ohtlikum kui ülehüdratsioon.
b.Naatrium
1) Arteriaalse hüpertensiooni vältimiseks piirake naatriumi tarbimist (välja arvatud juhul, kui naatriumisisaldus uriinis on märkimisväärne). Reeglina on ette nähtud soolavaba dieet, mis annab 40-90 mEq (2-4 g) naatriumi päevas. Kui sellest ei piisa vererõhu normaliseerimiseks, kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid ja diureetikume.
2) Naatriumi kadumisega uriinis ei ole soola tarbimine piiratud. Lauasoola päevane vajadus määratakse kindlaks veetasakaalu (kaal, vererõhk, tursed) ja naatriumi eritumise kaudu uriiniga.
sisse.Kaalium
1) Hüperkaleemia
a)Põhjused
i) Oksendamise, kõhulahtisuse, seedetrakti verejooksu põhjustatud raske neerupuudulikkus või äkiline oliguuria.
ii) Aldosterooni antagonistide (spironolaktoon) või naatriumi ja kaaliumi metabolismi blokaatorite mõtlematu määramine distaalsetes tuubulites (triamtereen); AKE inhibiitorite (kaptopriil, enalapriil) kasutamine.
iii) Kaaliumi sisaldavate ravimite (bensüülpenitsilliini kaaliumisool) kasutuselevõtt.
iv)Massiline hemolüüs või kudede lagunemine.
b)Ravi. Kui plasma kaaliumisisaldus on alla 5,8 mEq/l, on tõsine kaaliumipiirang efektiivne. Jäta toidust välja kaaliumirikkad toidud.
i)Puuviljad- banaanid, tsitrusviljad, melonid, arbuusid, aprikoosid, rosinad, ploomid, ananassid, kirsid.
ii)Köögiviljad- rohelised, kartulid, avokaadod, artišokid, läätsed, peet. Toiduvalmistamisel pestakse kaalium välja, seetõttu on soovitatav süüa keedetud köögivilju.
iii)Kõik liha- ja kalatooted sisaldavad märkimisväärses koguses kaaliumi. Kõige vähem kaaliumi leidub kanamaksas, krevettides ja krabides.
iv)Leib ja teravili- täistera rukkileib, tatar ja soja.
v)Muud tooted- šokolaad, kakao, pruun suhkur, melass, pähklid, maapähklivõi. Kui plasma kaaliumisisaldus ületab pikka aega 5,8 mEq/L, on näidustatud katioonvahetusvaigud või hemodialüüs.
2) hüpokaleemia- tubulaarsete häirete või neeruhaiguse sagedane tüsistus koos polüuuriaga ja kaasnevate ägedate seedetrakti häiretega. Neerupuudulikkuse puudumisel ei ole kaaliumi tarbimine piiratud, vaid pigem suurendatud.
a) Kaaliumkloriid tablettidena 300 mg (4 meq) või lahusena kontsentratsiooniga 1 mekv / ml. Peaksite kasutama ravimeid, mis lahustuvad soolestikus. Kõige maitsvam preparaat on K-Lor (ananassi või apelsinimaitsega pulber, mis sisaldab 25 mEq kaaliumi pakis). Kui alkaloosi tõttu valitakse kaaliumkloriid, lahustatakse K-Lor puuviljamahlas ja jagatakse 3-4 annuseks.
b) Kaaliumvesinikkarbonaat kapslites 300 mg (3 mEq) või Sholi lahus (140 g sidrunhapet ja 100 g naatrium- või kaaliumtsitraati 1 liitri vee kohta). Neerutuubulite pikaajalise kahjustuse korral võib päevane kaaliumivajadus varieeruda vahemikus 1 kuni 5 meq / kg ja rohkem.
sisse) Triamtereen (minimaalne sisaldus tabletis – 50 mg) hoiab ära kaaliumi kadu uriinis ja seda kasutatakse krooniliste haiguste, nagu tsüstinoos ja Bartteri sündroom, korral. Kui hüpokaleemia põhjuseks on peamiselt kaaliumi kadu uriinis, vähendab annus 2–4 mg / kg päevas või ülepäeviti oluliselt eksogeense kaaliumi vajadust. Bartteri sündroomi korral taastatakse kaaliumi tasakaal edukalt prostaglandiini süntetaasi inhibiitoritega (aspiriin, indometatsiin).
G)Pikaajaline hüpokaleemia kombinatsioonis hüponatreemiaga põhjustab sekundaarse metaboolse alkaloosi ja paradoksaalse atsiduuria. Raske hüpokaleemia korral (plasma kaaliumisisaldus alla 2 mekv / l) manustatakse kaaliumi intravenoosselt kloriidi kujul annuses 4-5 mekv / kg / päevas, vähemalt esimesel päeval. Edasine ravi sõltub laboratoorsete analüüside ja diureesi tulemustest.
e)neerutuubulaarse atsidoosi korral, tsüstinoos, äge tubulaarnekroos ja pärast kuseteede obstruktsiooni kõrvaldamist täheldatakse mõnikord tõsist hüpokaleemiat (plasma kaaliumisisaldus alla 1 mekv / l). Sellistel juhtudel manustatakse kaaliumipreparaate tsentraalveeni, kuna ei ole soovitatav manustada perifeersesse veeni lahuseid, mille kaaliumisisaldus on üle 40–80 meq / l.
2. Toit. GFR vähenemine võib põhjustada arengupeetust; viimast saab dieedi abil osaliselt kõrvaldada.
a.Kalorite sisaldus. Nälgimise ajal kaotatakse 25-35 kcal/kg/päevas. Tavaliselt katavad 50% energiavajadusest süsivesikud, seetõttu on katabolismi kiirenemise vältimiseks vaja glükoosi vähemalt 400 g / m 2 / päevas (väikelastele - 3-4 g / kg / päevas ).
b.Oravad
1) Kuna lämmastikujäätmed erituvad neerude kaudu, on valgu tarbimine piiratud, kui GFR langeb 25% -ni normist.
2) Neeruhaiguse progresseerumisel väheneb osmootse koormuse taluvus, mis nõuab ka valgu piiramist (iga gramm valku vastab 6 mosmoolile uureat). GFR-i vähenemisega 25-10% normist väheneb neerude kontsentratsioonivõime 900-lt 300 mosmol / l ja päevane valgu tarbimine on piiratud 1,5-2 g / kg. Asendamatute aminohapete vajaduse rahuldamiseks lisatakse dieeti kõrge bioloogilise väärtusega valgutooted – munad, liha, piim.
3) Imikutel tagatakse piisav kaloraaž, kasutades süsivesikuid ja rasvu sisaldavaid valmissegusid.
4) Kui GFR on alla 10% normist, on enne hemodialüüsi alustamist vaja rangemat valgupiirangut.
a) Niipea, kui hemodialüüsi abil on saavutatud piisav lämmastikujäätmete eemaldamine, võib valgu tarbimist suurendada 2-3 g / kg / päevas, naatriumi - kuni 2 g / päevas, kaaliumi - kuni 2 g / päevas.
b) Valgu tarbimise järkjärguline suurendamine kuni 2 g/kg/päevas või rohkem aitab kaasa enamiku neerupuudulikkuse all kannatavate laste arengu normaliseerumisele.
3. kaltsium ja fosfor. Kui aktiivseid meetmeid ei võeta, komplitseerib neerupuudulikkus (GFR alla 25% normist) sekundaarse hüperparatüreoidismi ja luude metaboolse kahjustuse tõttu.
a.Hüperfosfateemia. Kui seerumi fosfaatide tase on üle 5 mEq/l või leeliselise fosfataasi aktiivsus on kõrgem, piirake fosfaadi kogust toidus ja määrake suukaudsed fosfaadi sidujad. Alumiiniumi sisaldavaid preparaate ei soovitata kasutada, kuna alumiiniumi kuhjumine kroonilise neerupuudulikkuse korral võib põhjustada osteomalaatsiat ja kesknärvisüsteemi talitlushäireid. Samuti pole soovitatav kasutada magneesiumipreparaate, kuna need suurendavad hüpermagneseemia riski. Fosfaatide sidumiseks tuleks kasutada ainult kaltsiumipreparaate. Os-Kal, Kal-Sup, Titralak maitsevad hästi ja võivad ka kaltsiumipuudust kompenseerida. Fosfaadi sidujaid võetakse söögi ajal või vahetult pärast seda, vastasel juhul on need ebaefektiivsed. Pärast fosfaadi taseme normaliseerumist määratakse D-vitamiin (kolekaltsiferool või dihüdrotahisterool).
b.kaltsiumivahetus. Tavaliselt alustatakse kaltsiumi tarbimist pärast seerumi fosfaaditaseme normaliseerumist, kuid epilepsiahoogude või muude tüsistuste korral määratakse kaltsiumipreparaadid kohe.
1) hüpokaltseemia.
a)erakorraline sissejuhatus kaltsium on näidustatud ainult hüpokaltseemia kliiniliste ilmingute korral (epilepsiahood või teetania). 10-15 mg/kg manustatakse intravenoosselt 10% kaltsiumglükonaadi lahusena iga 4 tunni järel.Toime kestab vaid paar tundi, mistõttu on vajalik korduv intravenoosne või suukaudne manustamine.
b)Preparaadid suukaudseks manustamiseks. Kaltsiumi annus peaks olema vähemalt 500-1000 mg päevas.
2) Hüperkaltseemia ei ole iseloomulik neeruhaigusele, kuid see võib olla D-vitamiini tüsistus, raske sekundaarne hüperparatüreoidism või kaltsiumi liig dialüüsilahuses. Ägeda hüperkaltseemia korral on vaja erakorralisi meetmeid.
a)Vähendage kaltsiumi tarbimist. Tühista D-vitamiin (sealhulgas multivitamiinide osana). Kasutage minimaalse kaltsiumisisaldusega toitainesegusid (alla 100 mg / päevas).
b)Ägeda raske hüperkaltseemia ja normaalse diureesi korral manustatakse füsioloogilist soolalahust veeni, 1-2 l/m 2 .
sisse)Vähendage kaltsiumi imendumist soolestikus, määrates kortikosteroidid (prednisoon, 1-2 mg / kg / päevas). Maksimaalne efekt saavutatakse mõne päeva pärast.
G) Varasemate meetmete ebaefektiivsuse korral on fosfaat parim vahend. Eelistatav on naatriumfosfaati manustada rektaalselt, kuna intravenoosne manustamine aitab kaasa pehmete kudede lupjumisele ja vere kaltsiumisisalduse järsule langusele. Naatriumfosfaati sisaldavad valmis ühekordselt kasutatavad klistiirid on kaubanduslikult saadaval.
e) Raske hüperkaltseemia korral kasutatakse hemodialüüsi.
sisse.D-vitamiin parandab kaltsiumi imendumist soolestikus ja suurendab sihtorganite vastuvõtlikkust PTH suhtes, mis väldib kõrvalkilpnäärmete hüpertroofiat. See määratakse kohe, kui GFR langeb alla 20-25% normist ja fosfaadi tase veres normaliseerub. D-vitamiini toksilised mõjud on varajasel avastamisel pöörduvad. Suure päikesekiirgusega piirkondades viibides vähendatakse D-vitamiini päevaannust.
1) Kaltsitriool (1,25 (OH) 2 D 3). Algannus - 0,25 mcg / päevas; annus valitakse individuaalselt. Ambulatoorse vaatluse ajal on vaja perioodiliselt määrata kreatiniini / kaltsiumi suhe uriinis ja kaltsiumi tase seerumis. Kaltsitriooli eelised on kiire eliminatsioon; ühekordne annus toimib 3-5 päeva.
2) Dihüdrotahüsterool. Algannus peab olema väike (0,125 mg / m 2 / päevas). T 1/2 - 2-3 nädalat 1 mg dihüdrotahüsterooli vastab ligikaudu 3 mg (120 000 ühikut) ergokaltsiferoolile.
4. Määrake multivitamiinid (1-2 tavalist tabletti või samaväärne kogus vedelaid multivitamiine päevas). Neerupuudulikkuse progresseerumisel lisatakse foolhapet 1-2 mg / päevas. Neerude kaudu erituvate ravimite annuseid vähendatakse.
5. Kroonilise neerupuudulikkusega lastel esineb sageli aneemiat ja arengupeetust. Praegu kasutatakse epoetiin alfat (inimese rekombinantne erütropoetiin) laialdaselt kroonilise neerupuudulikkuse korral täiskasvanutel. Alfaepoetiini ja somatropiini kasutamist lastel uuritakse.
6. Krambivastane ravi
a. Neerupuudulikkuseta neeruhaiguse epilepsiahoogude põhjused on hüpertensiivne entsefalopaatia, raske metaboolne alkaloos koos suhtelise hüpokaltseemiaga ja hüpomagneseemia. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on epilepsiahoogude põhjuseks tavaliselt äge happe-aluse ja elektrolüütide tasakaaluhäired, mistõttu on vajalik jälgida elektrolüütide taset ja pH-d.
b. Kui epilepsiahoogude põhjuseks on hüpoosmolaarse dialüüsi sündroom, on vaja muuta dialüüsi parameetreid.
sisse. Ravi sõltub etioloogiast.
7. Dialüüs. Neerupuudulikkuse korral dialüüsi näidustused on püsiv krooniline neerupuudulikkus, suurenenud atsidoos, püsiv hüperkaleemia ja progresseeruv halvenemine. Otsus dialüüsi saamise kohta tehakse individuaalselt; seega ei saa lähtuda ainult laborinäitajatest.
a.Peritoneaaldialüüs
1) Peritoneaaldialüüsi jaoks on olemas ühekordselt kasutatavad komplektid. Kuid isegi ägeda neerupuudulikkuse korral on parem kasutada Tenckhoffi kateetrit, mis paigaldatakse kirurgiliselt.
2) Esimestel seanssidel on peritoneaaldialüüsi lahuse maht 20 ml/kg, seejärel suurendatakse seda järk-järgult 40-50 ml/kg-ni. Lahus kuumutatakse kehatemperatuurini ja süstitakse kõhuõõnde maksimaalse talutava kiirusega, jäetakse 15-20 minutiks lahuse ja plasma osmootse rõhu ühtlustamiseks, misjärel see eemaldatakse 15-30 minuti jooksul. Kateetri õhuga ummistumise vältimiseks jäetakse väike kogus lahust kõhuõõnde.
3) Peritoneaaldialüüsi efektiivsus sõltub järgmistest teguritest
a)Kliirens. Dialüüsilahuse temperatuuril 20 °C on uurea kliirens 14–30 ml/min ja kreatiniini kliirens 10–15 ml/min.
b)Temperatuur. Lahuse kuumutamine kehatemperatuurini viib soojusülekande vähenemiseni (see on eriti oluline imikutele) ja mis veelgi olulisem, suurendab uurea kliirensit.
sisse)dialüüsi kiirus. Dialüsaadi manustamise kiirendamine lühendab dialüüsi aega, kuid suurendab valgukadu ja süvendab hüperglükeemiat.
4) Peritoneaaldialüüsi lahused
a) Tavaliselt kasutatakse 1,5% glükoosi ja elektrolüüdi vesilahust. Valmislahendused on väga soovitatavad.
b) Valmislahustes pole kaaliumi; seda lisatakse vastavalt vajadusele. Hüperkaleemiaga dialüüsi esimese 3-5 seansi ajal ei ole kaaliumi tarbimine vajalik, välja arvatud juhul, kui patsient saab südameglükosiide. Järgnevatel seanssidel lisatakse dialüüsilahusele 2,5-3,5 meq/l kaaliumi.
sisse) Dialüüsis kasutatav hüperosmolaarne 1,5% glükoosilahus (372 mosmol/l) soodustab vee eritumist (kuni 200-300 ml/h). Hüperhüdratsiooni vastu võitlemiseks lisatakse dialüsaadile glükoosi, kuid lastel võib see põhjustada kiiret dehüdratsiooni (4,25% glükoosi osmolaarsus - 525 mosmol / l, 6,5% glükoosi - 678 mosmol / l).
G)Hepariin(500 ühikut/l) lisatakse dialüüsilahusele igal seansil esimese 1-2 päeva jooksul ja kui eemaldatud vedelik ei ole läbipaistev, siis edaspidi.
e) Kui dialüüsi tehakse seoses mürgistusega, siis teatud mürgiste ainete paremaks eemaldamiseks lisatakse dialüüsilahusele erinevaid ravimeid, näiteks albumiini.
5) Peritoneaaldialüüsi tüsistused
a)infektsioonid Tavaliselt põhjustavad stafülokokid ja gramnegatiivsed bakterid. Antibiootikumid on ette nähtud infektsiooni kliinilisteks ilminguteks, ootamata külvi tulemusi. Antibiootikumide intraperitoneaalset manustamist kasutatakse äärmise ettevaatusega, kuna nende sisaldus veres võib kõhukelme kaudu imendumise tõttu tõusta väga kõrgeks.
b)hüperglükeemia raskendab suhkurtõve korral dialüüsi teostamist; see aga esineb tema puudumisel ja võib viia hüperosmolaarse koomani. Seetõttu on 4,25% glükoosi kasutamisel vajalik selle taseme jälgimine veres.
sisse) Hüpoproteineemia on võimalik, kuna dialüüsi ajal kaob umbes 0,5 g / l valku.
b.Hemodialüüs kasutatakse ägeda ja kroonilise neerupuudulikkuse korral. Seda saab teha isegi imikutele ja vastsündinutele, kui töötajad on piisavalt kogenud. Hemodialüüs on efektiivsem kui peritoneaaldialüüs, kuna võimaldab üsna täpselt kontrollida kliirensit ja ultrafiltratsiooni. Vere kogumiseks ja tagastamiseks kateteriseeritakse veen. Vanemate laste ajutise juurdepääsuna sisestatakse kateeter reieluu või subklavia veeni. Püsiva juurdepääsu loomiseks asetatakse arteriovenoosne šunt. Lapsed võivad olla hemodialüüsil mitu aastat. Pärast spetsialistiga konsulteerimist saadetakse laps spetsialiseeritud kliinikusse.
1) Kliirens hemodialüüsi ajal. Karbamiidi vajaliku kliirensi saavutamiseks valitakse verevoolu kiirus sõltuvalt kehakaalust, ainevahetusest ja dieedist.
2) Hemodialüüsi tüsistused. Võimalik arteriaalne hüpotensioon liigse ultrafiltratsiooni, verejooksu, kateetri infektsiooni tõttu.
sisse.Püsiv ambulatoorne peritoneaaldialüüs(pikaajaline, madalal kiirusel) kasutatakse sageli kroonilise neerupuudulikkuse korral. Peamine tüsistus on peritoniit. Täiustatud meetod - pidev tsükliline peritoneaaldialüüs - hõlmab dialüüsi une ajal automaatse pumba abil; samas kui peritoniit esineb harvemini.
8. Lastel eelistatakse neerusiirdamist püsivale dialüüsile, kuna see annab võimaluse elada pikka ja täisväärtuslikku elu. Siirdamise küsimust käsitletakse kõigil laste kroonilise neerupuudulikkuse juhtudel. Selle rakendamiseks saadetakse laps siirdamiskeskusesse.
J. Gref (toim.) "Pediaatria", Moskva, "Praktika", 1997
Kroonilise neerupuudulikkuse ravi
Krooniline neerupuudulikkus- sümptomite kompleks, mis on põhjustatud nefronite arvu ja funktsiooni järsust vähenemisest, mis põhjustab neerude eritus- ja endokriinsete funktsioonide, homöostaasi, igat tüüpi ainevahetuse häireid, ASC, kõigi elundite aktiivsust ja süsteemid.
Piisava ravimeetodi õigeks valimiseks on äärmiselt oluline arvestada CRF-i klassifikatsiooniga.
1. Konservatiivne staadium koos glomerulaarfiltratsiooni langusega 40-15 ml / min, millel on suured võimalused konservatiivseks raviks.
2. Lõppstaadium glomerulaarfiltratsiooni kiirusega umbes 15 ml/min, mil tuleks arutada ekstrarenaalset puhastamist (hemodialüüs, peritoneaaldialüüs) või neerusiirdamist.
1. CRF-i ravi konservatiivses staadiumis
Kroonilise neerupuudulikkuse raviprogramm konservatiivses staadiumis.
1. Ureemiani viinud põhihaiguse ravi.
2. Režiim.
3. Meditsiiniline toitumine.
4. Piisav vedeliku tarbimine (veetasakaalu häirete korrigeerimine).
5. Elektrolüütide metabolismi rikkumiste korrigeerimine.
6. Valkude metabolismi lõpp-produktide viivituse vähendamine (võitlus asoteemiaga).
7. Atsidoosi korrigeerimine.
8. Arteriaalse hüpertensiooni ravi.
9. Aneemia ravi.
10. Ureemilise osteodüstroofia ravi.
11. Nakkuslike tüsistuste ravi.
1.1. Põhihaiguse ravi
Põhihaiguse ravi, mis viis CRF-i tekkeni konservatiivses staadiumis, võib siiski avaldada positiivset mõju ja isegi vähendada CRF-i raskust. See kehtib eriti kroonilise püelonefriidi kohta koos CRF-i esialgsete või mõõdukate sümptomitega. Põletikulise protsessi ägenemise peatamine neerudes vähendab neerupuudulikkuse nähtuste raskust.
1.2. Režiim
Patsient peaks vältima hüpotermiat, suurt füüsilist ja emotsionaalset stressi. Patsient vajab optimaalseid töö- ja elutingimusi. Teda peab ümbritsema tähelepanu ja hoolitsus, talle peab olema tagatud lisapuhkus töö ajal, soovitav on ka pikem puhkus.
1.3. Tervise toit
Kroonilise neerupuudulikkuse dieet põhineb järgmistel põhimõtetel:
- toiduga valgu tarbimise piiramine 60-40-20 g-ni päevas, olenevalt neerupuudulikkuse raskusastmest;
- toidu piisava kalorsuse tagamine, mis vastab organismi energiavajadusele, rasvade, süsivesikute arvelt, organismi täielik varustamine mikroelementide ja vitamiinidega;
- toidust saadavate fosfaatide piiramine;
- kontrollida naatriumkloriidi, vee ja kaaliumi tarbimist.
Nende põhimõtete rakendamine, eriti valkude ja fosfaatide piiramine toidus, vähendab funktsioneerivate nefronite lisakoormust, aitab kaasa rahuldava neerufunktsiooni pikemale säilimisele, asoteemia vähenemisele ja aeglustab kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumist. Valgu piiramine toidus vähendab lämmastikku sisaldavate jäätmete teket ja säilimist organismis, vähendab lämmastikujäätmete sisaldust vereseerumis karbamiidi moodustumise vähenemise tõttu (100 g valgu lagunemisel tekib 30 g uureat). ) ja selle taaskasutamise tõttu.
Kroonilise neerupuudulikkuse varases staadiumis vere kreatiniinisisaldusega kuni 0,35 mmol/l ja uurea tasemega kuni 16,7 mmol/l (glomerulaarfiltratsiooni kiirus on umbes 40 ml/min), mõõdukas valgupiirang 0,8-1 g/l. kg on soovitatav, st. kuni 50-60 g päevas. Samal ajal peaks 40 g olema väga väärtuslik valk liha, linnuliha, munade, piima kujul. Piima ja kala ei ole soovitatav kuritarvitada, kuna neis on palju fosfaate.
Kui seerumi kreatiniinisisaldus on 0,35–0,53 mmol/l ja uurea 16,7–20,0 mmol/l (glomerulaarfiltratsiooni kiirus umbes 20–30 ml / min), tuleks valgusisaldust piirata 40 g-ni päevas (0,5–0,6 g / kg). ). Samas peaks 30 g olema kõrge väärtusega valk ja vaid 10 g valku päevas peaks langema leiva, teravilja, kartuli ja muude köögiviljade osakaalule. 30-40 g täisväärtuslikku valku päevas on minimaalne valgu kogus, mis on vajalik positiivse lämmastiku tasakaalu säilitamiseks. Kui CRF-iga patsiendil on märkimisväärne proteinuuria, suurendatakse toidu valgusisaldust vastavalt valgu kadumisele uriinis, lisades iga 6 g uriinivalgu kohta üks muna (5-6 g valku). Üldjuhul on patsiendi menüü koostatud tabeli nr 7 raames. Patsiendi igapäevases dieedis sisalduvad järgmised tooted: liha (100-120 g), kodujuustu toidud, teraviljaroad, manna, riis, tatar, odrapuder. Eriti sobivad madala valgusisalduse ja samas kõrge energeetilise väärtuse tõttu kartulitoidud (fritüürid, lihapallid, vanaemad, praekartul, kartulipuder jne), salatid hapukoorega, vinegrettid märkimisväärse kogusega (50-100). g) taimeõli. Tee või kohvi võib hapendada sidruniga, panna klaasi 2-3 sl suhkrut, soovitatav on kasutada mett, moosi, moosi. Seega on toidu põhikoostis süsivesikud ja rasvad ning doseeritud - valgud. Päevase valgukoguse arvutamine toidus on kohustuslik. Menüü koostamisel tuleks kasutada tabeleid, mis kajastavad toote valgusisaldust ja selle energeetilist väärtust ( sakk. üks ).
Tabel 1. Valgusisaldus ja energiasisaldus
mõned toiduained (100 g toote kohta)
| Toode | Valk, g | Energeetiline väärtus, kcal |
| Liha (kõik liigid) Piim Keefir Kodujuust Juust (cheddar) Hapukoor koor (35%) muna (2 tk.) Kala Kartul Kapsas kurgid Tomatid Porgand baklažaan Pirnid Õunad Kirss apelsinid aprikoosid Jõhvikas Vaarikas Maasikas Mesi või moos Suhkur Vein Või Taimeõli Kartulitärklis Riis (keedetud) Pasta Kaerahelbed Nuudlid | 23.0 | 250 |
Tabel 2. Ligikaudne päevane toodete kogum (dieedi number 7)
50 g valgu kohta kroonilise neerupuudulikkuse korral
| Toode | Netokaal, g | Valgud, g | Rasvad, g | Süsivesikud, g |
| Piim | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| 1 muna on lubatud asendada: kodujuust - 40 g; liha - 35 g; kala - 50 g; piim - 160 g; juust - 20 g; veisemaks - 40 g |
||||
Dieedi nr 7 ligikaudne versioon 40 g valgu kohta päevas:
Kartuli- ja kartuli-muna dieeti kasutatakse laialdaselt CRF-iga patsientide ravis. Need dieedid on kaloririkkad tänu valguvabadele toiduainetele – süsivesikutele ja rasvadele. Toidu kõrge kalorsus vähendab katabolismi, vähendab oma valgu lagunemist. Kaloririkka toiduna võib soovitada ka mett, magusaid puuvilju (vaesed valgu- ja kaaliumisisaldusega), taimeõli, seapekki (tursete ja hüpertensiooni puudumisel). Kroonilise neeruhaiguse korral ei ole vaja alkoholi keelata (välja arvatud alkohoolne nefriit, kui alkoholist hoidumine võib viia neerufunktsiooni paranemiseni).
1.4. Veetasakaalu häirete korrigeerimine
Kui plasma kreatiniini tase on 0,35–1,3 mmol / l, mis vastab glomerulaarfiltratsiooni kiirusele 10–40 ml / min ja südamepuudulikkuse tunnused puuduvad, peab patsient võtma piisavas koguses vedelikku, et säilitada diureesi. 2-2,5 liitri jooksul päevas. Praktikas võime eeldada, et ülaltoodud tingimustel ei ole vaja vedeliku tarbimist piirata. Selline veerežiim võimaldab vältida dehüdratsiooni ja samal ajal paista silma piisava koguse vedelikuga osmootse diureesi tõttu ülejäänud nefronites. Lisaks vähendab kõrge diurees toksiinide reabsorptsiooni tuubulites, hõlbustades nende maksimaalset eemaldamist. Suurenenud vedelikuvool glomerulites suurendab glomerulaarfiltratsiooni. Glomerulaarfiltratsiooni kiirusega üle 15 ml / min on suukaudsel manustamisel vedeliku ülekoormuse oht minimaalne.
Mõnel juhul võivad kroonilise neerupuudulikkuse kompenseeritud staadiumis ilmneda dehüdratsiooni sümptomid kompenseeriva polüuuria, samuti oksendamise ja kõhulahtisuse tõttu. Dehüdratsioon võib olla rakuline (piinav janu, nõrkus, unisus, naha turgor väheneb, nägu on räsitud, keel väga kuiv, vere viskoossus ja hematokrit on suurenenud, kehatemperatuur võib tõusta) ja rakuväline (janu, asteenia, kuiv lõtv nahk, räsitud nägu, arteriaalne hüpotensioon, tahhükardia). Rakulise dehüdratsiooni tekkimisel on CVP kontrolli all soovitatav manustada intravenoosselt 3-5 ml 5% glükoosilahust päevas. Ekstratsellulaarse dehüdratsiooniga manustatakse isotoonilist naatriumkloriidi lahust intravenoosselt.
1.5. Elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine
Lauasoola võtmist kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel ilma turse sündroomita ja arteriaalse hüpertensioonita ei tohiks piirata. Terav ja pikaajaline soola piiramine põhjustab patsientide dehüdratsiooni, hüpovoleemiat ja neerufunktsiooni halvenemist, nõrkuse suurenemist, isutus. Soovitatav soola kogus kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivses faasis turse ja arteriaalse hüpertensiooni puudumisel on 10-15 g päevas. Turse sündroomi ja raske arteriaalse hüpertensiooni tekkega tuleks piirata soola tarbimist. CRF-iga kroonilise glomerulonefriidiga patsientidele on lubatud 3-5 g soola päevas, kroonilise püelonefriidi korral CRF-iga - 5-10 g päevas (polüuuria ja nn soolakao neeru juuresolekul). Soovitav on määrata päevas uriiniga eritunud naatriumi kogus, et arvutada välja vajalik soolakogus toidus.
Kroonilise neerupuudulikkuse polüuurilises faasis võib esineda märgatav naatriumi ja kaaliumi kadu uriinis, mis põhjustab hüponatreemia ja hüpokaleemia.
Patsiendile päevas vajaliku naatriumkloriidi koguse (grammides) täpseks arvutamiseks võite kasutada valemit: päevas uriiniga eritunud naatriumi kogus (g) X 2.54. Praktikas lisatakse patsiendi kirjutisele 5-6 g lauasoola 1 liitri eritunud uriini kohta. Patsiendi poolt ööpäevas vajamineva kaaliumkloriidi koguse hüpokaleemia tekke vältimiseks kroonilise neerupuudulikkuse polüuurilises faasis saab arvutada järgmise valemi abil: uriiniga eritunud kaaliumi kogus päevas (grammides) X 1.91. Hüpokaleemia tekkega antakse patsiendile kaaliumirikkaid köögivilju ja puuvilju (tabel 43), samuti kaaliumkloriidi suu kaudu 10% lahuse kujul, võttes aluseks asjaolu, et 1 g kaaliumkloriidi (st 10 ml) 10% kaaliumkloriidi lahus) sisaldab 13,4 mmol kaaliumi või 524 mg kaaliumi (1 mmol kaaliumi = 39,1 mg).
Mõõdukaga hüperkaleemia(6-6,5 mmol / l) peaks piirama kaaliumirikkaid toite toidus, vältima kaaliumi säästvate diureetikumide määramist, võtma ioonivahetusvaikusid ( resonants 10 g 3 korda päevas 100 ml vee kohta).
Hüperkaleemiaga 6,5–7 mmol / l on soovitatav lisada intravenoosselt glükoosi koos insuliiniga (8 RÜ insuliini 500 ml 5% glükoosilahuse kohta).
Hüperkaleemiaga üle 7 mmol / l on südamega seotud tüsistuste oht (ekstrasüstool, atrioventrikulaarne blokaad, asüstool). Sel juhul on lisaks glükoosi intravenoossele manustamisele koos insuliiniga näidustatud 20-30 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahuse või 200 ml 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahuse intravenoosne manustamine.
Kaltsiumi metabolismi normaliseerimiseks vajalike meetmete kohta vt jaotist "Ureemilise osteodüstroofia ravi".
Tabel 3. Kaaliumisisaldus 100 g toidus
1.6. Valkude metabolismi lõpptoodete viivituse vähendamine (võitlus asoteemia vastu)
1.6.1. Dieet
Kroonilise neeruhaiguse korral kasutatakse madala valgusisaldusega dieeti (vt eespool).
7.6.2. Sorbendid
Kasutatuna koos dieediga, adsorbeerivad sorbendid ammoniaaki ja muid mürgiseid aineid soolestikus.
Kõige sagedamini kasutatavad sorbendid enterodees või karboleen 5 g 100 ml vee kohta 3 korda päevas 2 tundi pärast sööki. Enterodez on madala molekulmassiga polüvinüülpürrolidooni preparaat, millel on detoksifitseerivad omadused, see seob seedetrakti sisenevaid või organismis moodustunud toksiine ning eemaldab need läbi soolestiku. Mõnikord kasutatakse sorbentidena oksüdeeritud tärklist koos kivisöega.
Kasutatakse laialdaselt kroonilise neerupuudulikkuse korral enterosorbendid- erinevat tüüpi aktiivsüsi suukaudseks manustamiseks. Võite kasutada enterosorbente kaubamärke IGI, SKNP-1, SKNP-2 annuses 6 g päevas. Enterosorbenti toodetakse Valgevene Vabariigis belosorb-II, mida kasutatakse 1-2 g 3 korda päevas. Sorbentide lisamine suurendab lämmastiku eritumist väljaheitega, mis viib uurea kontsentratsiooni vähenemiseni vereseerumis.
1.6.3. Sooleloputus, soole dialüüs
Ureemiaga eraldub soolestikku päevas kuni 70 g uureat, 2,9 g kreatiniini, 2 g fosfaate ja 2,5 g kusihapet. Nende ainete eemaldamisel soolestikust on võimalik saavutada joobeseisundi vähenemine, seetõttu kasutatakse CRF-i raviks sooleloputust, soolte dialüüsi ja sifooni klistiiri. Kõige tõhusam soole dialüüs. See viiakse läbi kahe kanaliga kuni 2 m pikkuse sondi abil.Üks sondi kanal on mõeldud ballooni täispuhumiseks, millega sond fikseeritakse soole luumenis. Sond sisestatakse röntgenikontrolli all tühisoolde, kus see fikseeritakse õhupalliga. Teise kanali kaudu süstitakse sond 2 tunniks peensoolde ühtlaselt 8-10 l järgmise koostisega hüpertoonilise lahuse portsjonitena: sahharoos - 90 g / l, glükoos - 8 g / l, kaaliumkloriid - 0,2 g / l, naatriumvesinikkarbonaat - 1 g / l, naatriumkloriid - 1 g / l. Soole dialüüs on efektiivne ureemilise mürgistuse mõõdukate sümptomite korral.
Lahtistava toime tekkeks ja sellest tingitud mürgistuse vähendamiseks rakendage sorbitool ja ksülitool. Suukaudsel manustamisel annuses 50 g tekib tõsine kõhulahtisus, millega kaasneb märkimisväärne vedelikukoguse (3-5 liitrit päevas) ja lämmastikku sisaldavate räbude kadu.
Kui hemodialüüsi võimalus puudub, kasutatakse kontrollitud sundkõhulahtisuse meetodit, kasutades hüperosmolaarset Youngi lahendus järgmine koostis: mannitool - 32,8 g/l, naatriumkloriid - 2,4 g/l, kaaliumkloriid - 0,3 g/l, kaltsiumkloriid - 0,11 g/l, naatriumvesinikkarbonaat - 1,7 g/l. 3 tunni jooksul peaksite jooma 7 liitrit sooja lahust (iga 5 minuti järel, 1 klaas). Kõhulahtisus algab 45 minutit pärast Youngi lahuse manustamist ja lõpeb 25 minutit pärast manustamise lõpetamist. Lahust võetakse 2-3 korda nädalas. See maitseb hästi. Mannitooli võib asendada sorbitooliga. Pärast iga protseduuri väheneb uurea sisaldus veres 37,6%. kaalium - 0,7 mmol / l võrra, bikarbonaatide tase tõuseb, krsatiniin - ei muutu. Ravikuuri kestus on 1,5 kuni 16 kuud.
1.6.4. Maoloputus (dialüüs)
On teada, et neerude lämmastiku eritumise funktsiooni vähenemisega hakkab uurea ja muud lämmastiku metabolismi tooted erituma mao limaskesta kaudu. Sellega seoses võib maoloputus vähendada asoteemiat. Enne maoloputust määratakse maosisu karbamiidi tase. Kui maosisu karbamiidi tase on 10 mmol / l või rohkem madalam kui vere tase, ei ole mao eritusvõime ammendatud. 1 liiter 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahust süstitakse makku, seejärel imetakse see ära. Pesemine toimub hommikul ja õhtul. 1 seansi jooksul saab eemaldada 3-4 g uureat.
1.6.5. Antiasoteemilised ained
Antiasoteemilistel ravimitel on võime suurendada uurea eritumist. Vaatamata asjaolule, et paljud autorid peavad nende asoteemivastast toimet problemaatiliseks või väga nõrgaks, on need ravimid kroonilise neerupuudulikkusega patsientide seas saavutanud suure populaarsuse. Individuaalse talumatuse puudumisel võib neid määrata CRF-i konservatiivses staadiumis.
Hofitol- cynar scoliimus taime puhastatud ekstrakt, saadaval 5-10 ml ampullides (0,1 g puhast ainet) intravenoosseks ja intramuskulaarseks manustamiseks, ravikuur on 12 süsti.
Lespenefriil- saadud Lespedeza capitate liblikõielise taime vartest ja lehtedest, saadaval alkohoolse tinktuuri või lüofiliseeritud süsteekstraktina. Seda kasutatakse suu kaudu 1-2 teelusikatäit päevas, raskematel juhtudel - alates 2-3 kuni 6 teelusikatäit päevas. Säilitusraviks määratakse pikaks ajaks -1 tl ülepäeviti. Lespenefriil on saadaval ka ampullides lüofiliseeritud pulbrina. Seda manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt (keskmiselt 4 ampulli päevas). Seda manustatakse ka intravenoosselt isotoonilises naatriumkloriidi lahuses.
1.6.6. Anaboolsed ravimid
Kroonilise neerupuudulikkuse algstaadiumis asoteemia vähendamiseks kasutatakse anaboolseid ravimeid, nende ravimite ravis kasutatakse valkude sünteesiks uurea lämmastikku. Soovitatav retaboliil 1 ml intramuskulaarselt üks kord nädalas 2-3 nädala jooksul.
1.6.7. Detoksifitseerivate ainete parenteraalne manustamine
Kasutatakse Hemodezit, 5% glükoosilahust jne.
1.7. Atsidoosi korrigeerimine
Erksad kliinilised ilmingud atsidoos tavaliselt ei anna. Selle korrigeerimise vajadus tuleneb asjaolust, et atsidoosi korral on vesinikioonide pideva peetuse tõttu võimalik luumuutuste teke; lisaks aitab atsidoos kaasa hüperkaleemia tekkele.
Mõõduka atsidoosi korral põhjustab valgusisalduse piiramine dieedis pH tõusu. Kergematel juhtudel võib atsidoosi peatamiseks kasutada suukaudselt soodat (naatriumvesinikkarbonaati) päevases annuses 3-9 g või naatriumlaktaati 3-6 g päevas. Naatriumlaktaat on vastunäidustatud maksafunktsiooni häirete, südamepuudulikkuse ja muude seisundite korral, millega kaasneb piimhappe moodustumine. Kergemate atsidoosijuhtude korral võib naatriumtsitraati kasutada ka suukaudselt ööpäevases annuses 4-8 g Raske atsidoosi korral manustatakse naatriumvesinikkarbonaati intravenoosselt 4,2% lahuse kujul. Atsidoosi korrigeerimiseks vajaliku 4,2% lahuse koguse saab arvutada järgmiselt: 0,6 x BE x kehamass (kg), kus BE on puhveraluste defitsiit (mmol / l). Kui puhveraluste nihke määramine ja nende defitsiidi arvutamine pole võimalik, võib manustada 4,2% soodalahust koguses umbes 4 ml/kg. I. E. Tareeva juhib tähelepanu asjaolule, et soodalahuse intravenoosne manustamine koguses üle 150 ml nõuab erilist ettevaatust, kuna on oht südametegevuse pidurdumiseks ja südamepuudulikkuse tekkeks.
Naatriumvesinikkarbonaadi kasutamisel langeb atsidoos ja selle tulemusena väheneb ka ioniseeritud kaltsiumi hulk, mis võib põhjustada krampe. Sellega seoses on soovitatav intravenoosselt manustada 10 ml kaltsiumglükonaadi 10% lahust.
Sageli kasutatakse raske atsidoosi raviks trisamiin. Selle eeliseks on see, et see tungib rakku ja korrigeerib rakusisest pH-d. Kuid paljud peavad trisamiini kasutamist neerude eritusfunktsiooni häirete korral vastunäidustatud, sellistel juhtudel on võimalik raske hüperkaleemia. Seetõttu ei ole trisamiini laialdaselt kasutatud vahendina atsidoosi peatamiseks kroonilise neerupuudulikkuse korral.
Leeliste infusiooni suhtelised vastunäidustused on: turse, südamepuudulikkus, kõrge arteriaalne hüpertensioon, hüpernatreemia. Hüpernatreemia korral on soovitatav kasutada sooda ja 5% glükoosilahust vahekorras 1:3 või 1:2.
1.8. Arteriaalse hüpertensiooni ravi
On vaja püüda optimeerida vererõhku, kuna hüpertensioon halvendab järsult prognoosi, vähendab kroonilise neerupuudulikkusega patsientide eeldatavat eluiga. Vererõhku tuleks hoida vahemikus 130-150/80-90 mm Hg. Art. Enamikul kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivse staadiumiga patsientidel on arteriaalne hüpertensioon mõõdukalt väljendunud, st. süstoolne vererõhk on vahemikus 140 kuni 170 mm Hg. Art., Ja diastoolne - 90 kuni 100-115 mm Hg. Art. Pahaloomulist arteriaalset hüpertensiooni kroonilise neerupuudulikkuse korral täheldatakse harva. Vererõhu langetamine peaks toimuma diureesi ja glomerulaarfiltratsiooni kontrolli all. Kui need näitajad vererõhu langusega oluliselt vähenevad, tuleb ravimite annuseid vähendada.
Arteriaalse hüpertensiooniga kroonilise neerupuudulikkusega patsientide ravi hõlmab:
Soola piiramine toidus 3-5 g-ni päevas, raske arteriaalse hüpertensiooniga - kuni 1-2 g päevas ja niipea, kui vererõhk normaliseerub, tuleks soola tarbimist suurendada.
Natriureetikumide määramine - furosemiid annuses 80-140-160 mg päevas, uregit(etakrüünhape) kuni 100 mg päevas. Mõlemad ravimid suurendavad veidi glomerulaarfiltratsiooni. Neid ravimeid kasutatakse tablettidena ning kopsuturse ja muude kiireloomuliste seisundite korral - intravenoosselt. Suurtes annustes võivad need ravimid põhjustada kuulmislangust ja suurendada tsefalosporiinide toksilist toimet. Kui nende diureetikumide hüpotensiivne toime on ebapiisav, võib ükskõik millist neist kombineerida hüpotiasiidiga (25-50 mg suu kaudu hommikul). Hüpotiasiidi tuleks aga kasutada kreatiniinisisaldusel kuni 0,25 mmol/l, suurema kreatiniinisisaldusega, hüpotiasiid on ebaefektiivne ja suureneb ka hüperurikeemia risk.
Valdavalt tsentraalse adrenergilise toimega antihüpertensiivsete ravimite määramine - dopegyta ja klonidiin. Dopegyt muundatakse kesknärvisüsteemis alfametüülnorepinefriiniks ja see põhjustab vererõhu langust, tugevdades hüpotalamuse paraventrikulaarse tuuma depressiivset toimet ja stimuleerides pikliku medulla postsünaptilisi a-adrenergilisi retseptoreid, mis toob kaasa vererõhu languse. vasomotoorsed keskused. Dopegyt'i võib kasutada annuses 0,25 g 3-4 korda päevas, ravim suurendab glomerulaarfiltratsiooni, kuid kroonilise neerupuudulikkuse korral selle eritumine aeglustub oluliselt ja selle metaboliidid võivad akumuleeruda organismis, põhjustades mitmeid kõrvaltoimeid. eelkõige kesknärvisüsteemi pärssimine ja müokardi kontraktiilsuse vähenemine, seetõttu ei tohiks päevane annus ületada 1,5 g Klonidiin stimuleerib kesknärvisüsteemi a-adrenergilisi retseptoreid, mis põhjustab sümpaatiliste impulsside pärssimist vasomotoorsest keskusest medullaarsesse ainesse ja pikliku medulla, mis põhjustab vererõhu langust. Ravim vähendab ka reniini sisaldust vereplasmas. Klonidiini määratakse annuses 0,075 g 3 korda päevas, ebapiisava hüpotensiivse toimega suurendatakse annust 0,15 mg-ni 3 korda päevas. Soovitatav on kombineerida dopegyti või klonidiini salureetikumidega - furosemiid, hüpotiasiid, mis võimaldab vähendada klonidiini või dopegiti annust ja vähendada nende ravimite kõrvaltoimeid.
Mõnel juhul on võimalik kasutada beetablokaatoreid ( anapriliin, obzidana, inderala). Need ravimid vähendavad reniini sekretsiooni, nende farmakokineetika kroonilise neerupuudulikkuse korral ei ole häiritud, seetõttu lubab I. E. Tareeva neid kasutada suurtes päevaannustes - kuni 360-480 mg. Selliseid suuri annuseid ei ole aga alati vaja. Kõrvaltoimete vältimiseks on parem ravida väiksemate annustega (120-240 mg päevas). Ravimite terapeutiline toime tugevneb, kui neid kombineerida salureetikumidega. Arteriaalse hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse kombineerimisel beetablokaatorite ravimisel tuleb olla ettevaatlik.
Ülaltoodud meetmete hüpotensiivse toime puudumisel on soovitatav kasutada perifeerseid vasodilataatoreid, kuna neil ravimitel on tugev hüpotensiivne toime ja need suurendavad neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni. Kehtib prasosiin(minipress) 0,5 mg 2-3 korda päevas. AKE inhibiitorid on eriti näidustatud - capoten(kaptopriil) 0,25-0,5 mg/kg 2 korda päevas. Kapoteeni ja selle analoogide eeliseks on nende normaliseeriv toime intraglomerulaarsele hemodünaamikale.
Ravile allumatud hüpertensiooni korral määratakse AKE inhibiitorid kombinatsioonis salureetikumide ja beetablokaatoritega. Kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumisel vähendatakse ravimite annuseid, pidevalt jälgitakse glomerulaarfiltratsiooni kiirust ja asoteemia taset (arteriaalse hüpertensiooni renovaskulaarse mehhanismi ülekaalu korral vähenevad filtratsioonirõhk ja glomerulaarfiltratsiooni kiirus).
Furosemiidi või verapamiili manustatakse intravenoosselt hüpertensiivse kriisi peatamiseks kroonilise neerupuudulikkuse korral, kaptopriili, nifedipiini või klonidiini kasutatakse sublingvaalselt. Ravitoime puudumisel kasutatakse liigse naatriumi eemaldamiseks kehaväliseid meetodeid: isoleeritud vere ultrafiltratsioon, hemodialüüs (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).
Sageli saab antihüpertensiivse ravi suuremat efekti saavutada mitte ühe ravimi annuse suurendamisega, vaid kahe või kolme ravimi kombinatsiooniga, mis toimivad hüpertensiooni erinevatele patogeneetilistele seostele, näiteks salureetiline ja sümpatolüütiline, beetablokaator ja salureetikum, tsentraalselt toimiv ravim ja salureetikum jne.
1.9. Aneemia ravi
Kahjuks ei ole aneemia ravi CRF-iga patsientidel alati efektiivne. Tuleb märkida, et enamik kroonilise neerupuudulikkusega patsiente talub rahuldavalt aneemiat, mille hemoglobiinisisaldus langeb isegi 50-60 g/l, kuna arenevad adaptiivsed reaktsioonid, mis parandavad vere hapniku transpordi funktsiooni. Kroonilise neerupuudulikkuse korral aneemia ravi peamised suunad on järgmised.
1.9.1. Ravi rauapreparaatidega
Rauapreparaate võetakse tavaliselt suukaudselt ja ainult halva taluvuse ja seedetrakti häirete korral manustatakse neid intravenoosselt või intramuskulaarselt. Kõige sagedamini ette nähtud ferroplex 2 tabletti 3 korda päevas pärast sööki; ferrotseroon konverents 2 tabletti 3 korda päevas; ferrogradatsioon, tardiferoon(pika toimeajaga rauapreparaadid) 1-2 tabletti 1-2 korda päevas ( sakk. neli
).
Tabel 4. Raudmetalli sisaldavad suukaudsed preparaadid
Rauapreparaatide doseerimine on vajalik, lähtudes sellest, et raudraua minimaalne efektiivne ööpäevane annus täiskasvanule on 100 mg ja maksimaalne mõistlik ööpäevane annus on 300-400 mg. Seetõttu on vaja ravi alustada minimaalsete annustega, seejärel järk-järgult, kui ravimid on hästi talutavad, kohandatakse annust maksimaalselt sobivaks. Päevane annus võetakse 3-4 annusena ja pikatoimelisi ravimeid võetakse 1-2 korda päevas. Rauapreparaate võetakse 1 tund enne sööki või mitte varem kui 2 tundi pärast sööki. Suukaudsete ravimitega ravi kogukestus on vähemalt 2-3 kuud ja sageli kuni 4-6 kuud, mis on vajalik depoo täitmiseks. Pärast hemoglobiinitaseme 120 g / l saavutamist jätkub ravim vähemalt 1,5-2 kuud, tulevikus on võimalik üle minna säilitusannustele. Kuid loomulikult ei ole tavaliselt võimalik hemoglobiini taset normaliseerida CRF-i aluseks oleva patoloogilise protsessi pöördumatuse tõttu.
1.9.2. Androgeeni ravi
Androgeenid aktiveerivad erütropoeesi. Neid määratakse meestele suhteliselt suurtes annustes - testosteroon intramuskulaarselt 400-600 mg 5% lahust üks kord nädalas; sustanon, testenaat intramuskulaarselt, 100-150 mg 10% lahust 3 korda nädalas.
1.9.3. Recormoni ravi
Rekombinantne erütropoetiin – recormoni kasutatakse erütropoetiini puudulikkuse raviks kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Üks süsteravimi ampull sisaldab 1000 RÜ. Ravimit manustatakse ainult subkutaanselt, algannus on 20 RÜ / kg 3 korda nädalas, edaspidi, kui toime puudub, suureneb süstide arv iga kuu 3 võrra. Maksimaalne annus on 720 RÜ/kg nädalas. Pärast hematokriti suurenemist 30–35% võrra määratakse säilitusannus, mis võrdub poolega annusest, mille korral hematokriti tõus tekkis, manustatakse ravimit 1–2-nädalaste intervallidega.
Recormoni kõrvaltoimed: vererõhu tõus (raske arteriaalse hüpertensiooniga, ravimit ei kasutata), trombotsüütide arvu suurenemine, gripilaadse sündroomi ilmnemine ravi alguses (peavalu, liigesevalu, pearinglus, nõrkus).
Ravi erütropoetiiniga on kõige tõhusam aneemia ravi kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel. Samuti on kindlaks tehtud, et ravi erütropoetiiniga avaldab positiivset mõju paljude endokriinsete organite talitlusele (F. Kokot, 1991): reniini aktiivsus on alla surutud, aldosterooni tase veres väheneb, kodade natriureetilise faktori sisaldus veres. veri suureneb, samuti vähenevad kasvuhormooni, kortisooli, prolaktiini, ACTH tase. , suureneb pankrease polüpeptiidi, glükagooni, gastriini, testosterooni sekretsioon, mis koos prolaktiini vähenemisega avaldab positiivset mõju meeste seksuaalfunktsioonile.
1.9.4. RBC transfusioon
Punaste vereliblede ülekanne tehakse raske aneemia korral (hemoglobiini tase alla 50-45 g/l).
1.9.5. Multivitamiiniteraapia
Soovitav on kasutada tasakaalustatud multivitamiinide komplekse (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit jne).
1.10. Ureemilise osteodüstroofia ravi
1.10.1. Säilitada veres normaalsele lähedane kaltsiumi ja fosfori tase
Tavaliselt väheneb kaltsiumi sisaldus veres ja suureneb fosfori sisaldus. Patsiendile määratakse kaltsiumipreparaadid kõige paremini imenduva kaltsiumkarbonaadi kujul päevases annuses 3 g glomerulaarfiltratsiooniga 10-20 ml / min ja umbes 5 g päevas glomerulaarfiltratsiooniga alla 10 ml / min. .
Samuti on vaja vähendada toidust saadavate fosfaatide (neid leidub peamiselt valgurikastes toiduainetes) ja välja kirjutada ravimid, mis vähendavad fosfaatide imendumist soolestikus. Almageli on soovitatav võtta 10 ml 4 korda päevas, see sisaldab alumiiniumhüdroksiidi, mis moodustab fosforiga lahustumatuid ühendeid, mis ei imendu soolestikus.
1.10.2. Kõrvalkilpnäärme üliaktiivsuse pärssimine
See ravipõhimõte viiakse läbi kaltsiumi suukaudse võtmisega (tagasiside põhimõtte kohaselt pärsib see kõrvalkilpnäärme talitlust), samuti ravimite võtmisega. D-vitamiini- D-vitamiini (ergokaltsiferooli) õli- või alkoholilahus ööpäevases annuses 100 000 kuni 300 000 RÜ; tõhusam vitamiin D3(oxidevit), mis on ette nähtud kapslites 0,5-1 mcg päevas.
D-vitamiini preparaadid suurendavad oluliselt kaltsiumi imendumist soolestikus ja tõstavad selle taset veres, mis pärsib kõrvalkilpnäärmete talitlust.
D-vitamiini lähedane, kuid energilisema toimega takhistiin- 10-20 tilka 0,1% õlilahust 3 korda päevas sees.
Kui kaltsiumi tase veres tõuseb, vähendatakse järk-järgult ravimite annuseid.
Kaugelearenenud ureemilise osteodüstroofia korral võib soovitada subtotaalset paratüreoidektoomiat.
1.10.3. Ravi osteohiiniga
Viimastel aastatel on olnud ravim osteohiin(ipriflavon) mis tahes päritoluga osteoporoosi raviks. Selle väljapakutud toimemehhanismiks on luu resorptsiooni pärssimine endogeense kaltsitoniini toime tugevdamise ja kaltsiumi peetuse tõttu mineraliseerumise parandamise kaudu. Ravimit määratakse 0,2 g 3 korda päevas keskmiselt 8-9 kuud.
1.11. Nakkuslike tüsistuste ravi
Nakkuslike tüsistuste ilmnemine kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel põhjustab neerufunktsiooni järsu languse. Nefroloogilise patsiendi glomerulaarfiltratsiooni järsu languse korral tuleb esmalt välistada infektsiooni võimalus. Antibiootikumravi läbiviimisel tuleb meeles pidada vajadust vähendada ravimite annuseid, võttes arvesse neerude eritusfunktsiooni rikkumist, aga ka mitmete antibakteriaalsete ainete nefrotoksilisust. Nefrotoksilisemad antibiootikumid on aminoglükosiidid (gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin, tobramütsiin, brulamütsiin). Nende antibiootikumide kombinatsioon diureetikumidega suurendab toksiliste mõjude tekkimise võimalust. Tetratsükliinid on mõõdukalt nefrotoksilised.
Järgmised antibiootikumid ei ole nefrotoksilised: klooramfenikool, makroliidid (erütromütsiin, oleandomütsiin), oksatsilliin, metitsilliin, penitsilliin ja muud penitsilliini rühma ravimid. Neid antibiootikume võib manustada tavalistes annustes. Kuseteede infektsioonide puhul on eelistatud ka tuubulite kaudu eritatavad tsefalosporiinid ja penitsilliinid, mis tagab nende piisava kontsentratsiooni ka glomerulaarfiltratsiooni vähenemise korral ( sakk. 5 ).
Nitrofuraani ühendeid ja nalidiksiinhappe preparaate saab CRF-i jaoks välja kirjutada ainult varjatud ja kompenseeritud staadiumis.
Tabel 5. Antibiootikumide annused erineva raskusastmega neerupuudulikkuse korral
| Narkootikum | Vallaline | Intervallid süstide vahel |
|||
| üle 70 | 20-30 | 20-10 | vähem kui 10 |
||
| Gentamütsiin | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Märge: olulise neerufunktsiooni kahjustusega ei ole aminoglükosiidide (gentamütsiin, kanamütsiin, streptomütsiin) kasutamine soovitatav.
2. Terminaalses staadiumis kroonilise neerupuudulikkuse ravi põhiprintsiibid
2.1. Režiim
Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientide raviskeem peaks olema võimalikult säästlik.
2.2. Tervise toit
Kroonilise neerupuudulikkuse terminaalses staadiumis glomerulaarfiltratsiooni kiirusega 10 ml / min ja alla selle ja vere uureasisaldusega üle 16,7 mmol / l koos tõsiste mürgistusnähtudega määratakse dieet nr 7 valgupiiranguga 0,25-ni. 0,3 g / kg, ainult 20-25 g valku päevas ja 15 g valku peaks olema täielik. Samuti on soovitav võtta asendamatuid aminohappeid (eriti histidiin, türosiin), nende keto analooge ja vitamiine.
Madala valgusisaldusega dieedi ravitoime põhimõte seisneb eelkõige selles, et ureemia, plasma vähese aminohappesisalduse ja vähese toidust saadava valgu korral kasutatakse uurea lämmastikku organismis asendamatute aminohapete sünteesiks. ja valku. 20–25 g valku sisaldav dieet on kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele ette nähtud ainult piiratud ajaks – 20–25 päevaks.
Kuna uurea ja kreatiniini kontsentratsioon veres väheneb, joobeseisund ja düspepsia vähenevad, suureneb patsientidel näljatunne, hakkab kehakaal langema. Sel perioodil viiakse patsiendid üle dieedile, mille valgusisaldus on 40 g päevas.
Madala valgusisaldusega dieedi variandid A. Dolgodvorovi järgi(valgud 20-25 g, süsivesikud - 300-350 g, rasvad - 110 g, kalorid - 2500 kcal):
Eraldi antakse patsientidele histidiini annuses 2,4 g päevas.
Madala valgusisaldusega dieedi variandid S. I. Ryabovi järgi(valgud - 18-24 g, rasvad - 110 g, süsivesikud - 340-360 g, naatrium - 20 mmol, kaalium - 50 mmol, kaltsium 420 mg, fosfor - 450 mg).
Iga variandi puhul saab patsient päevas 30 g võid, 100 g suhkrut, 1 muna, 50-100 g moosi või mett, 200 g valguvaba leiba. Toidu aminohapete allikad on munad, värsked köögiviljad, puuviljad, lisaks antakse 1 g metioniini päevas. Lubatud on lisada vürtse: loorberileht, kaneel, nelk. Võite kasutada väikese koguse kuiva viinamarjaveini. Liha ja kala on keelatud.
| 1. variant | 2. variant |
| Esimene hommikusöök Lõunasöök Õhtusöök Õhtusöök | Esimene hommikusöök Lõunasöök Õhtusöök Õhtusöök |
N. A. Ratner soovitab madala valgusisaldusega dieedina kasutada kartulidieeti. Samal ajal saavutatakse kõrge kalorisisaldus tänu valguvabadele toodetele - süsivesikutele ja rasvadele ( sakk. 6 ).
Tabel 6. Madala valgusisaldusega kartuli dieet (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Kokku | ||||||||
Dieet on patsientidele hästi talutav, kuid see on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kalduvus hüperkaleemiale.
S. I. Ryabov töötas välja dieedivõimalused nr 7 kroonilise neerupuudulikkusega patsientidele, kes saavad hemodialüüsi. Seda dieeti laiendatakse hemodialüüsi aminohapete kadumise tõttu, seetõttu soovitab S. I. Ryabov lisada dieeti väikese koguse liha, kala (hemodialüüsi ajal kuni 60-70 g valku päevas).
| 1. variant | 2. variant | 3. variant |
| Hommikusöök
Õhtusöök | Hommikusöök
| Hommikusöök Õhtusöök
|
Paljutõotav täiendus madala valgusisaldusega dieedile on sorbentide kasutamine, nagu kroonilise neerupuudulikkuse konservatiivses staadiumis: hüdroksütselluloos algannuses 40 g, millele järgneb annuse suurendamine 100 g-ni päevas; tärklis 35 g päevas 3 nädala jooksul; polüaldehüüd "polüakromeen" 40-60 g päevas; karboleen 30 g päevas; enteroodid; kivisöe enterosorbendid.
Pakutakse ka täiesti valguvaba dieeti (4-6 nädala jooksul), kus lämmastikainetest tuuakse sisse ainult asendamatuid happeid või nende ketoanalooge (ketosteriil, ketoperleen). Selliste dieetide kasutamisel väheneb esmalt uurea sisaldus ning seejärel võib tõusta kusihappe, metüülguanidiini ja vähemal määral kreatiniini sisaldus, hemoglobiini tase veres.
Valguvaese dieedi järgimise raskus seisneb eelkõige vajaduses välistada või drastiliselt piirata taimseid valke sisaldavaid toite: leib, kartul, teravili. Seetõttu tuleks võtta nisu- või maisitärklisest valmistatud madala valgusisaldusega leiba (100 g sellist leiba sisaldab 0,78 g valku) ja kunstlikku saagot (0,68 g valku 100 g toote kohta). Saagot kasutatakse erinevate teraviljade asemel.
2.3. Vedeliku kontroll
Kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis, mille glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 10 ml/min (kui patsient ei saa väljutada rohkem kui 1 liiter uriini päevas), tuleb vedeliku tarbimist reguleerida diureesiga (300-500 ml). lisatud eelmise päeva eritunud uriini kogusele).
2.4. CRF-i aktiivsed ravimeetodid
CRF-i hilises staadiumis on konservatiivsed ravimeetodid ebaefektiivsed, seetõttu kasutatakse CRF-i lõppstaadiumis aktiivseid ravimeetodeid: püsiv peritoneaaldialüüs, programm hemodialüüs, neerusiirdamine.
2.4.1. Peritoneaaldialüüs
See CRF-iga patsientide ravimeetod seisneb spetsiaalse dialüüsilahuse sisestamises kõhuõõnde, millesse kontsentratsioonigradiendi tõttu difundeeruvad erinevad veres ja kehavedelikes sisalduvad ained läbi kõhukelme mesoteelirakkude.
Peritoneaaldialüüsi võib kasutada nii lõppstaadiumis kui ka selle viimastel perioodidel, kui hemodialüüs ei ole võimalik.
Peritoneaaldialüüsi mehhanism seisneb selles, et kõhukelme täidab dialüüsimembraani rolli. Peritoneaaldialüüsi efektiivsus ei ole madalam kui hemodialüüsil. Erinevalt hemodialüüsist on peritoneaaldialüüs võimeline vähendama ka keskmise molekulmassiga peptiidide sisaldust veres, kuna need difundeeruvad läbi kõhukelme.
Peritoneaaldialüüsi tehnika on järgmine. Tehakse alumine laparotoomia ja asetatakse Tenckhoffi kateeter. Kateetri 7 cm perforeeritud ots asetatakse väikese vaagna õõnsusse, teine ots eemaldatakse kõhu eesseinast läbi vastuava, kateetri välimisse otsa sisestatakse adapter, mis on ühendatud dialüüsilahusega mahutiga. Peritoneaaldialüüsiks kasutatakse dialüüsilahuseid, mis on pakitud kaheliitristesse polüetüleenkottidesse ja sisaldavad naatriumi, kaltsiumi, magneesiumi ja laktaadi ioone protsentuaalselt, mis on võrdne nende sisaldusega normaalses veres. Lahendust vahetatakse 4 korda päevas - kell 7, 13, 18, 24. Lahenduse vahetamise tehniline lihtsus võimaldab patsientidel seda ise teha pärast 10-15-päevast koolitust. Patsiendid taluvad peritoneaaldialüüsi protseduuri kergesti, enesetunne paraneb kiiresti ja ravi saab läbi viia kodus. Tüüpiline dialüsaadilahus valmistatakse 1,5-4,35% glükoosilahusega ja sisaldab naatriumi 132 mmol/l, kloori 102 mmol/l, magneesiumi 0,75 mmol/l, kaltsiumi 1,75 mmol/l.
3 korda nädalas 9 tunni jooksul läbiviidud peritoneaaldialüüsi efektiivsus uurea, kreatiniini eemaldamise, elektrolüütide ja happe-aluse seisundi korrigeerimise osas on võrreldav kolm korda nädalas 5-tunnise hemodialüüsiga.
Peritoneaaldialüüsil ei ole absoluutseid vastunäidustusi. Suhtelised vastunäidustused: kõhu eesseina infektsioon, patsientide suutmatus järgida kõrge valgusisaldusega dieeti (selline dieet on vajalik albumiini märkimisväärse kadu tõttu dialüüsilahusega - kuni 70 g nädalas).
2.4.2. Hemodialüüs
Hemodialüüs on peamine meetod ägeda neerupuudulikkusega ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientide raviks, mis põhineb uurea, kreatiniini, kusihappe, elektrolüütide ja muude ureemia ajal veres püsivate ainete difusioonil verest dialüüsilahusesse läbi poolläbipaistva membraani. . Hemodialüüs viiakse läbi "tehisliku neeru" aparaadiga, milleks on hemodialüüs ja seade, millega valmistatakse dialüüsilahus ja juhitakse see hemodialüüsiseadmesse. Hemodialüüsiseadmes toimub erinevate ainete difusiooniprotsess verest dialüüsilahusesse. Aparaat "kunstneer" võib olla individuaalne hemodialüüsi jaoks ühe patsiendi või mitme istmega, kui protseduur viiakse läbi samaaegselt 6-10 patsiendile. Hemodialüüsi saab teha järelevalve all haiglas, hemodialüüsikeskuses või mõnes riigis ka kodus (kodune hemodialüüs). Majanduslikust aspektist on eelistatud kodune hemodialüüs, mis tagab ka patsiendi täielikuma sotsiaalse ja psühholoogilise rehabilitatsiooni.
Dialüüsilahus valitakse individuaalselt, sõltuvalt elektrolüütide sisaldusest patsiendi veres. Dialüüsilahuse peamised koostisained on järgmised: naatrium 130-132 mmol/l, kaalium - 2,5-3 mmol/l, kaltsium - 1,75-1,87 mmol/l, kloor - 1,3-1,5 mmol/l. Magneesiumi spetsiaalne lisamine lahusele ei ole vajalik, sest magneesiumi tase kraanivees on lähedane selle sisaldusele patsiendi plasmas.
Märkimisväärse aja jooksul hemodialüüsi läbiviimiseks on vajalik pidev usaldusväärne juurdepääs arteriaalsetele ja venoossetele veresoontele. Sel eesmärgil pakkus Scribner välja arteriovenoosse šundi - meetodi radiaalse arteri ja ühe küünarvarre veeni ühendamiseks teflonosülastika abil. Enne hemodialüüsi ühendatakse šundi välimised otsad hemodialüüsiga. Samuti on välja töötatud Vrescia meetod - subkutaanse arteriovenoosse fistuli loomine.
Hemodialüüsi seanss kestab tavaliselt 5-6 tundi, seda korratakse 2-3 korda nädalas (programmeeritud, püsidialüüs). Sagedasema hemodialüüsi näidustused esinevad suurenenud ureemilise mürgistuse korral. Hemodialüüsi abil on võimalik CRF-iga patsiendi eluiga pikendada rohkem kui 15 aasta võrra.
Kroonilise programmiga hemodialüüs on näidustatud kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis patsientidele vanuses 5 aastat (kehakaal üle 20 kg) kuni 50 aastat, kes põevad kroonilist glomerulonefriiti, primaarset kroonilist püelonefriiti, düsplastiliste neerude sekundaarset püelonefriiti, ureterohüdronefroosi kaasasündinud vorme, millel puuduvad tunnused. aktiivne infektsioon või massiivne bakteriuuria, kes nõustuvad hemodialüüsi ja sellele järgneva neerusiirdamisega. Praegu tehakse hemodialüüsi ka diabeetilise glomeruloskleroosi korral.
Kroonilise hemodialüüsi seansid algavad järgmiste kliiniliste ja laboratoorsete parameetritega:
- glomerulaarfiltratsiooni kiirus alla 5 ml/min;
- neerude efektiivse verevoolu kiirus on alla 200 ml / min;
- uurea sisaldus vereplasmas on üle 35 mmol / l;
- kreatiniini sisaldus vereplasmas on üle 1 mmol / l;
- "keskmiste molekulide" sisaldus vereplasmas on üle 1 ühiku;
- kaaliumi sisaldus vereplasmas on üle 6 mmol / l;
- standardse vesinikkarbonaadi taseme langus veres alla 20 mmol / l;
- puhveraluste defitsiit üle 15 mmol/l;
- püsiva oligoanuuria tekkimine (alla 500 ml päevas);
- algav kopsuturse hüperhüdratsiooni taustal;
- fibrinoosne või harvem eksudatiivne perikardiit;
- perifeerse neuropaatia suurenemise tunnused.
Kroonilise hemodialüüsi absoluutsed vastunäidustused on:
- südame dekompensatsioon koos ummikutega süsteemses ja kopsuvereringes, sõltumata neeruhaigusest;
- mis tahes lokaliseerimise nakkushaigused koos aktiivse põletikulise protsessiga;
- mis tahes lokaliseerimisega onkoloogilised haigused;
- siseorganite tuberkuloos;
- seedetrakti haavand ägedas faasis;
- raske maksakahjustus;
- vaimne haigus, millega kaasneb negatiivne suhtumine hemodialüüsi;
- mis tahes päritolu hemorraagiline sündroom;
- pahaloomuline arteriaalne hüpertensioon ja selle tagajärjed.
Kroonilise hemodialüüsi käigus peaks patsientide toit sisaldama 0,8-1 g valku 1 kg kehakaalu kohta, 1,5 g soola, mitte rohkem kui 2,5 g kaaliumi päevas.
Kroonilise hemodialüüsi korral on võimalikud järgmised tüsistused: ureemilise osteodüstroofia progresseerumine, liigsest ultrafiltratsioonist tingitud hüpotensiooni episoodid, viirusliku hepatiidi nakatumine, suppatsioon šundi piirkonnas.
2.4.3. neeru siirdamine
Neeru siirdamine on kroonilise neerupuudulikkuse optimaalne ravi, mis seisneb pöördumatu patoloogilise protsessiga kahjustatud neeru asendamises muutumatu neeruga. Doonorneeru valimine toimub vastavalt HLA antigeenisüsteemile, enamasti võetakse neer identsetelt kaksikutelt, patsiendi vanematelt, mõnel juhul ka katastroofis hukkunud isikutelt, kes on HLA järgi patsiendiga ühilduvad. süsteem.
Neeru siirdamise näidustused: kroonilise neerupuudulikkuse lõppfaasi I ja II periood. Neeru ei ole soovitav siirdada üle 45-aastastele inimestele, samuti suhkurtõvega patsientidele, kuna neil on neerusiirdamise korral vähenenud elulemus.
Aktiivsete ravimeetodite - hemodialüüs, peritoneaaldialüüs, neerusiirdamine - kasutamine parandas kroonilise kroonilise neerupuudulikkuse prognoosi ja pikendas patsientide eluiga 10-12 ja isegi 20 aasta võrra.
Krooniline neeruhaigus on suur rahvatervise probleem. Selle määrab nii kroonilise neerupuudulikkusega patsientide arvu pidev kasv kui ka nende ravi kõrge hind ja suhteliselt ebarahuldavad tulemused. USA neeruhaiguste patsientide andmebaasi (USRDS) analüüs ja Ameerika Ühendriikides läbiviidud uuringu NHANES III tulemused näitasid, et ligikaudu 26 miljonil täiskasvanul ehk ligikaudu 14,6%-l üle 20-aastasest elanikkonnast on krooniline neeruhaigus. Viimase viie aasta jooksul on neeruasendusravi saavate patsientide arv kasvanud enam kui 25% ja on praegu üle 2 miljoni inimese. Samal ajal registreeriti kõige rohkem neeruasendusravi saanud patsiente Jaapanis (2230 patsienti 1 miljoni elaniku kohta) ja USA-s (1650 patsienti 1 miljoni elaniku kohta). Suurim selliste patsientide arvu kasv registreeriti arengumaades (sh Venemaal) - üle 50% 5 aasta jooksul.
Tuginedes andmetele kroonilise neeruhaiguse väga olulise levimuse ja kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis sagenemise dünaamika kohta viimase 20 aasta jooksul, ennustavad eksperdid selle kategooria patsientide arvu edasist kasvu tulevikus, eriti kuna tänu märkimisväärsele tehnoloogilisele arengule saab praegu neeruasendusravi rakendada praktiliselt piiranguteta.
Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkuse ravi probleemi süvendab asjaolu, et vaatamata neeruasendusravi märkimisväärsele edule on selle prognoos endiselt väga ebasoodne. Ameerika Ühendriikides on neeruasendusravi saavate patsientide üheaastane suremus endiselt kõrge – üle 20%. Nende oodatav eluiga on oluliselt lühem kui sarnases vanuserühmas. Seega on 40–44-aastastel patsientidel 7,1–11,5 aastat ja 60–64-aastastel patsientidel 2,7–3,9 aastat. Kaasnevate haiguste esinemissagedus kroonilise neeruhaigusega patsientidel on samuti kõrge. Nende keskmine arv neeruasendusravi saavatel patsientidel on neli ja selles mängivad peamist rolli südame-veresoonkonna haigused.
Kroonilise neeruhaigusega patsiendid surevad tõenäolisemalt oma haiguse tüsistustesse kui jäävad ellu kuni dialüüsi vajamiseni. Lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsientide suremus südamehaigustesse on 10 korda kõrgem kui üldpopulatsioonis. Näiteks Ameerika registri andmetel 2002. aastal avastati neerupuudulikkusega patsientidel südame isheemiatõbi 24,8% juhtudest ja müokardiinfarkt 8,7% juhtudest. Eakatel kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on südame isheemiatõve esinemissagedus 22% kõrgem, latentse isheemia esinemissagedus 16% ja uute koronaarsete sündmuste esinemissagedus 3,4 korda suurem kui neerufunktsiooni kahjustuseta patsientidega. HOPE uuringu kohaselt oli kerge neerupuudulikkus (plasma kreatiniin 124-200 µmol/l), sõltumata muudest riskifaktoritest ja ravist, seotud südame-veresoonkonna haiguste suremuse 40% suurenemisega müokardiinfarkti ja insuldi tõttu.
Hiljutised uuringud on keskendunud sellele, mil määral võivad kaasuvad südame-veresoonkonna haigused olla seotud kõrvalkilpnäärme düsfunktsiooniga, mis areneb paralleelselt neerufunktsiooni langusega. Arusaam, et paljudes elundites ja kudedes leiduvate kõrvalkilpnäärmelaadsete retseptorite sihtimine võib mängida rolli südame-veresoonkonna haiguste tekkes ja progresseerumises kroonilise neeruhaigusega patsientidel, on suhteliselt uus.
Sekundaarne hüperparatüreoidism kroonilise neeruhaiguse korral
Kroonilise neeruhaigusega patsientidel põhjustab hormoonaktiivse D-vitamiini sünteesi häire koos pikaajalise hüperkaltseemia ja kõrgenenud fosfaatide tasemega sekundaarse hüperparatüreoidismi, mis on üks kõige sagedasemaid ja raskemaid tüsistusi (umbes 30% programmi hemodialüüsi saavatest patsientidest). See seisund, mida iseloomustab paratüreoidhormooni kompenseeriv hüpersekretsioon, põhjustab nii morfoloogilisi muutusi kõrvalkilpnäärmetes kui ka fibroosse osteiidi, luuhõrenemise ja kaasuvate kardiovaskulaarsete haiguste teket. Reeglina hakkab paratüreoidhormooni tase veres tõusma, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus langeb alla 60 ml / min / 1,73 m2. Praeguseks ei ole kroonilise neeruhaigusega patsientide kaasuvate kardiovaskulaarsete haiguste esinemise aeg, nende põhjuslik seos kõrvalkilpnäärme talitlushäiretega ja taandarengu võimalus sekundaarse hüperparatüreoidismi patogeneetilise ravi taustal täiesti selge.
Juba ammu on teada, et paratüreoidhormoon mõjutab paljude elundite ja süsteemide tööd. Ureemia korral, vabanedes suprafüsioloogilistes kontsentratsioonides, omandab see "universaalse ureemilise toksiini" tunnused, põhjustades pleiotroopse elundi düsfunktsiooni. Paratüroidhormooni hüpersekretsioon aitab kaasa neerude osteodüstroofia, ureemilise kardiomüopaatia, "müokardi lupjumise", südameklappide ja selle juhtivuse süsteemi, difuusse müokardifibroosi, skeletivälise lupjumise, arteriaalse hüpertensiooni, ateroskleropaatia, generaliseerunud vaskulaarpaatia kiirenenud arengule; mõjutab peaaegu kõiki hematopoeesi etappe; halvendab insuliini sekretsiooni. Need sündmused on lahutamatult seotud (vähemalt osaliselt) paratüreoidhormooni ülemäärase kontsentratsiooniga ja neid ei korrigeerita neeruasendusraviga.
Kõrvalkilpnäärme sekundaarne hüperplaasia koos paratüreoidhormooni taseme tõusuga veres areneb peaaegu kõigil kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Sekundaarne hüperparatüreoidism kroonilise neeruhaigusega patsientidel on kõrvalkilpnäärmete kompenseeriv hüperfunktsioon, mille eesmärk on algselt säilitada mineraalide ja luude metabolismi füsioloogilisi parameetreid, mis viib neerupuudulikkuse progresseerumisega pöördumatute morfoloogiliste muutusteni (peamise hüpertroofia ja hüperplaasia). rakud) kõrvalkilpnäärmetes.
Seega on sekundaarse hüperparatüreoidismi õigeaegne diagnoosimine, ennetamine ja adekvaatne ravi äärmiselt oluline kroonilise neeruhaigusega patsientide kvaliteedi ja eluea parandamiseks.
Sekundaarse hüperparatüreoidismi patogenees kroonilise neeruhaiguse korral
Kroonilise neeruhaiguse sekundaarse hüperparatüreoidismi patogenees ei ole täielikult selge ja seda täpsustatakse. Sekundaarse hüperparatüreoidismi tekkes mängivad rolli mitmesugused tegurid, mis põhjustavad terve rea biokeemilisi ja patofüsioloogilisi muutusi, mis põhjustavad pöördumatuid morfoloogilisi muutusi kõrvalkilpnäärmetes: mööduv ja/või püsiv hüperfosfateemia (fosfaadipeetus); sihtorgani retseptorite resistentsus paratüreoidhormooni suhtes; D-vitamiini metabolismi muutused.
Tänaseks on Bricker N.?S. (1972), mis põhines ideel, et kroonilise neerupuudulikkuse korral on sekundaarse hüperparatüreoidismi tekke peamiseks stiimuliks hüpokaltseemia, mis tekib vastusena fosfaatide retentsiooniga seotud hüperfosfateemiale. Kroonilise neerupuudulikkuse korral, eriti selle lõppstaadiumis, toimub kõrvalkilpnäärme rakkude ja teiste sihtorganite (luu) pinnal retseptorite patoloogiline fenotüübiline modulatsioon (sealhulgas molekulaarstruktuuri ja nende koguse muutuste tõttu) ioniseeritud kaltsiumiks. , soolestikku, veresooned jne), mis muudab radikaalselt kaltsiumi homöostaasi. Selle tulemusena toimub nihe sekretoorses sättepunktis ja kõrvalkilpnäärme rakud hakkavad paratüreoidhormooni vabastama vastusena mitte ainult madalale, vaid ka normaalsele ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsioonile patsiendi veres. 1,25-dihüdroksükolekaltsiferooli kontsentratsiooni langus veres ja fosfaatide kontsentratsiooni suurenemine on samuti paratüreoidhormooni sünteesi otsesed stimulaatorid.
Need ideed moodustasid aluse laialdasele kliinilisele kasutamisele neeruasendusravi, hüpofosfaadi dieedi, fosfaadi sidujate ja kaltsitriooli saavatel patsientidel. Selle tulemusena saavutati soodsam neeru osteodüstroofia kulg. See aga ei vähendanud sekundaarse hüperparatüreoidismi probleemi ja sellega seotud kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste tõsidust.
Kaasaegsed standardsed lähenemisviisid sekundaarse hüperparatüreoidismi raviks kroonilise neeruhaiguse korral
Praegune (standardne) mineraalide ainevahetuse häirete ja nendega seotud tüsistuste ravi hõlmab toitumisnõuandeid fosfaatide, D-vitamiini analoogide ja fosfaadi sidujate tarbimise piiramiseks. See võimaldab mõnel juhul kontrollida fosfori-kaltsiumi metabolismi näitajaid ja paratüreoidhormooni taset K/DOQI kehtestatud sihtväärtuste piires. Sekundaarse hüperparatüreoidismi ravi eesmärk on vähendada nelja laboratoorset parameetrit: paratüreoidhormooni, seerumi kaltsiumi ja fosfori ning fosfori-kaltsiumi produkti taset (tabel 1).
Mineraalide ja luude ainevahetuse häirete standardravi ei saavuta kirjanduse andmetel enam kui pooltel juhtudest soovitud kliinilist toimet ning mõnel juhul on see isegi vastunäidustatud.
Seega järgib ainult 47,5% programmilise hemodialüüsi saavatest patsientidest fosfaatide piiramisele suunatud dieeti, samas kui fosfori ja seerumi kaltsiumisisaldus selles patsientide rühmas ei erine oluliselt võrreldes patsientidega, kes dieeti ei järgi. Lisaks on erinevate patsientidele määratud dieetide fosforisisaldus vahemikus 550-1000 mg/ööpäevas (18-36 mmol/ööpäevas), mistõttu on toiduga sissevõetava fosfaadi koguse kontrollimine raskendatud.
Piisav hemodialüüs ei võimalda ka alati toime tulla mineraalide ainevahetuse häiretega. On teada, et kaasaegne hemodialüüsiteraapia võimaldab eemaldada vaid piiratud koguses fosfaate: 20–40 mmol seansi kohta, mis on 60–120 mmol nädalas. Lisaks on sellistel patsientidel risk hüperparatüreoidismi raskete vormide tekkeks (ja sellest tulenevalt suhteline surmarisk) otseselt proportsionaalne hemodialüüsi kestusega (suremus selles patsientide rühmas on 4 aasta jooksul 44%). Tõhus on dialüüsi fosfaatide kliirensi suurendamine, kasutades igapäevast päevast või öist hemodialüüsi, hemodiafiltratsiooni. Kuid see lähenemisviis ei ole üldises kliinilises praktikas rakendatav.
Ka D-vitamiini aktiivsete vormide, nagu kaltsitriool, ravi efektiivsus ei vasta sageli ootustele. Selle rühma ravimite kasutamine on piiratud esiteks esmase või areneva resistentsuse tõttu ravi ajal, mis nõuab nende manustamist füsioloogilisest suuremates annustes. Teiseks, omades suhteliselt kitsast "terapeutilist akent" ja suurendades kaltsiumi ja fosfori imendumist seedetraktis, põhjustavad need hüperkaltseemiat, süvendavad hüperfosfateemiat ja suurendavad kaltsiumi-fosforprodukti. Kroonilise neerupuudulikkuse korral D-vitamiini aktiveeritud analoogidega ravile resistentsuse kavandatud mehhanismid on järgmised: ureemia poolt vahendatud kaltsitriooli transpordi vähenemine kõrvalkilpnäärmetesse; kaltsitriool-D-vitamiini retseptori kompleksi moodustumise vähenemine; D-vitamiini funktsionaalsete retseptorite sisalduse vähenemine kõrvalkilpnäärme kudedes. Parikaltsitool (Zemplar) on sünteetiline selektiivne D-vitamiini retseptori aktivaator.
Parikaltsitooliga sarnastel modifitseeritud D-vitamiini analoogidel on madalam kaltseemiline toime ja vastavalt laiem terapeutiline aken. Lisaks pärsivad nad paratüreoidhormooni sekretsiooni kiiremini kui kaltsitriool ja põhjustavad seerumi kaltsiumi ja fosfori kontsentratsiooni vähem väljendunud tõusu. Parikaltsitool säilitab oma võime vähendada paratüreoidhormooni taset hüperfosfateemiaga või kaltsitrioolravi suhtes resistentsetel patsientidel.
Kaltsiumfosfaadi sideainete traditsiooniline kasutamine võimaldab mõnel juhul korrigeerida hüperfosfateemiat ja hüpokaltseemiat. Kuid see ravimite rühm võimaldab absorbeerida mitte rohkem kui 50% tarbitud fosforist. Lisaks, nagu iga teine ravim, ei ole fosfaate siduvad ained ilma kõrvaltoimeteta: kaltsiumi imendumisest tingitud hüperkaltseemia; raua sidumine soolestikus koos fosfaadiga; seedetrakti häired. Tuleb arvestada tõsiasjaga, et standardse dieedi (1-1,2 g/kg/päevas valku) puhul on efektiivsed vaid kaltsiumkarbonaadi suured annused (9-10 g/päevas). Selliste kaltsiumkarbonaadi annuste pikaajaline kasutamine on 60% juhtudest raskendatud hüperkaltseemiaga. Praeguseks on loodud polümeeripõhised fosfaadi sideained, mis ei sisalda ei alumiiniumi ega kaltsiumi ega imendu soolestikku: sevelamervesinikkloriid (RenaGel), sevelamerkarbonaat (Renvela), Genzyme, Iirimaa. Peamine erinevus nende kahe vahel seisneb selles, et viimane ei põhjusta metaboolset atsidoosi ega aita seega kaasa luuhaiguse progresseerumisele. Selle rühma narkootikumide kasutamise kogemus Venemaal aga veel puudub.
Viimase abinõuna ravitakse sekundaarse hüperparatüreoidismi komplitseeritud vormidega patsiente kirurgilise raviga, mis kahjuks mõnikord osutub samuti ebaefektiivseks.
Need raskused mineraalide ja luude ainevahetushäirete ravis kroonilise neeruhaigusega patsientidel aitasid kaasa põhimõtteliselt uue ravimirühma – kaltsimimeetikumide – väljatöötamisele ja kliinilises praktikas kasutuselevõtule, mis muudavad kõrvalkilpnäärme retseptorite tundlikkust. Tsinakaltseeti (ATC kood: H05BX01) toodab rahvusvaheline biotehnoloogiaettevõte AMGEN (USA) ja see on registreeritud Põhja-Ameerikas kaubanime Sensipar ja Euroopas kaubanime Mimpara all.
Venemaal ilmus ravim suhteliselt hiljuti, seega pole selle praktilise rakendamise kohta veel piisavalt kogemusi. Välismaal on tsinakaltseedi alates 2004. aastast aktiivselt kasutatud enam kui 34 riigis ning see on end tõestanud mitte ainult kliinilisest, vaid ka majanduslikust vaatenurgast, võimaldades oluliselt vähendada kroonilise neeruhaiguse raskete tüsistuste ravikulusid.
Tsinakaltseedil on otsene kaltsimimeetiline toime, mis vähendab otseselt paratüreoidhormooni taset, suurendades retseptori tundlikkust rakuvälise kaltsiumi suhtes. Paratüreoidhormooni taseme langus korreleerub tsinakaltseedi kontsentratsiooniga veres. Pärast tsinakaltseedi suukaudset manustamist saavutatakse selle maksimaalne plasmakontsentratsioon ligikaudu 2–6 tunni pärast, millega kaasneb paratüreoidhormooni taseme maksimaalne langus veres. Pärast seda hakkab tsinakaltseedi kontsentratsioon langema ja paratüreoidhormooni tase tõuseb 12 tunni jooksul pärast annustamist, misjärel püsib paratüreoidhormooni supressioon ligikaudu samal tasemel kuni ööpäevase intervalli lõpuni, kui manustada üks kord ööpäevas. päeval. Ligikaudu 80% tsinakaltseedi manustatud annusest eritub neerude kaudu, 15% - seedetrakti kaudu. Tsinakaltseedi kontsentratsiooni langus toimub kahes etapis: esialgne poolväärtusaeg on ligikaudu 6 tundi, lõplik poolväärtusaeg on 30 kuni 40 tundi. Ravimi stabiilne sisaldus saavutatakse 7 päeva jooksul minimaalse kumulatsiooniga. Pärast stabiilse faasi saavutamist püsib kaltsiumi kontsentratsioon vereseerumis konstantsel tasemel kogu ravimi annuste vahelise intervalli jooksul. Kirjanduse andmetel võib tsinakaltseet teise ravinädala lõpuks oluliselt vähendada paratüreoidhormooni taset.
Ülaltoodu illustreerimiseks on toodud järgmine kliiniline näide:
Patsient H., 64-aastane, on saanud 2005. aasta detsembrist (N.N. Burdenko GVKG-s alates 2007. aasta aprillist) hemodialüüsi programmilisel ravil kroonilise püelonefriidi ja diabeetilise nefropaatia tagajärjel tekkinud terminaalse neerupuudulikkuse tõttu. Alates 1965. aastast on diagnoositud 2-3-kraadine alimentaarne-konstitutsiooniline rasvumine, alates 1996. aastast - mõõduka raskusega II tüüpi suhkurtõbi ja seejärel raskekujuline. Alates 1998. aastast - südame isheemiatõbi: koormusstenokardia kliiniline pilt puudus, diagnoos kinnitati südamelihase "valutu isheemia" ja I astme AV blokaadi tunnuste põhjal vastavalt igapäevase elektrokardiogrammi jälgimise andmetele. Umbes samast ajast vererõhu tõus (BP) 220 ja 140 mm Hg-ni. Art., kohandatud vererõhule 160/100 mm Hg. Art. Püsiv neljakomponentne antihüpertensiivne ravi, mis koosneb: Albarel 2 mg/päevas, Amlovas 20 mg/päevas, Accupro 20 mg/päevas, Egilok 100 mg/päevas – lubatud hoida vererõhu sihttaset (mitte rohkem kui 140/90 mm). Hg) kuni aasta 2005. aastani. Aterosklerootiliste tüsistuste vältimiseks võttis ta pidevalt statiine ööpäevases annuses 10 mg.
Alates 2005. aasta algusest on lisatud ateroskleroosi, hüpertensiivse sündroomi "pahaloomulise kasvaja" progresseerumise kliinilised, laboratoorsed ja instrumentaalsed tunnused: 2005. aasta jaanuaris ilmneb mikroalbuminuuria, mis märtsis asendub proteinuuriaga kuni 1,5 g / päevas; hoolimata soovitatud antihüpertensiivsete ravimite regulaarsest tarbimisest tekib vererõhu labiilsus. Sellega seoses polikliiniku arstide soovitusel vererõhu situatsioonilise tõusuga üle 160/100 mm Hg. Art. (kuni kaks või kolm korda nädalas) võttis lisaks Cordaflexi 40 mg päevas. Kujutise uurimismeetodite (ehhokardiograafia, rindkere röntgenülesvõte) järgi määratakse üsna kiire müokardi massi suurenemine (algul 345 g, hiljem 436 g) koos I tüüpi diastoolse düsfunktsiooni nähtude ja kroonilise südamepuudulikkuse kliiniliste sümptomite ilmnemisega kl. funktsionaalse klassifikatsiooni (FC) II tase, pehmete kudede, suurte veresoonte ja aordiklapi mügarikute metastaatiline lupjumine (aordisuu aterosklerootiline stenoos), mida tol ajal tõlgendati eriti raske ateroskleroosi kulgemise tagajärjena ja seoses sellega suurendatakse statiinide ööpäevast annust 20 mg-ni.
2005. aasta detsembris diagnoositi patsiendil püelonefriidi ja kopsupõletiku ägenemise tagajärjel asoteemia (seerumi kreatiniinisisaldus 780 μmol/l) suurenemise taustal krooniline lõppstaadiumis neerupuudulikkus ja ravi programm hemodialüüsiga (3 korda a. nädalal 4 tundi) alustati, millega esialgu kaasnes hüpertensiivse sündroomi ägenemine (BP kuni 240/140 mm Hg). Märtsis 2006 ja veebruaris 2007 kannatab teda raskesti korrigeeritava arteriaalse hüpertensiooni taustal korduvad ägedad ajuveresoonkonna õnnetused vasaku keskmise ajuarteri basseinis, mille tagajärjeks on parempoolne hemiparees ja sensoor-motoorse afaasia. 2007. aasta aprillis viidi ta ravi jätkamiseks üle nimelisesse GVKG-sse. N.?N.?Burdenko.
Selle perioodi jooksul säilib patsiendil raske arteriaalne hüpertensioon (180-200/80-90 mm Hg), mis on vastupidav standardsele ultrafiltratsioonile ja ülalnimetatud ravimteraapiale. Ultrafiltratsiooniga hemodialüüsi igapäevane läbiviimine 6 päeva nädalas võimaldas vähendada "kuivmassi" 6 kg võrra, millega kaasnes vererõhu stabiliseerumine tasemel 160/90 mm Hg. Art. Seerumi fosforisisaldus oli 2,51 mmol/l, kaltsium — 2,62 mmol/l (fosfor-kaltsiumiprodukt = 6,58 mmol2/l2), paratüreoidhormooni tase — 24,8 pg/ml. Arvestades “kõrget” fosfori-kaltsiumisisaldust ja paratüreoidhormooni normaalset sisaldust, ei määratud ravimteraapiat, patsiendile soovitati hüpofosfaadi dieeti ja kaltsiumkarbonaadi tarbimist (kuni 3 g päevas), kuid toitumisreeglite järgimine. osutus võimatuks liikumishäirete (parempoolne hemipleegia) ja madala vastavuse (raske kognitiivse häirega düstsirkulatoorse entsefalopaatia) tõttu. See viis kolme kuu jooksul hüperfosfateemia ja hüperkaltseemia süvenemiseni (vastavalt 3,0 mmol/l ja 2,7 mmol/l).
Vaatamata patsiendi peaaegu täielikule immobiliseerimisele, mis soodustab adünaamilise luuhaiguse arengut, ilmnevad hüperparatüreoidismi laboratoorsed ja kliinilised tunnused: paratüreoidhormooni taseme tõus 488 pg / ml-ni, väljakannatamatu sügeluse lisandumine. Kõrvalkilpnäärmete ultraheliuuringul adenomatoosseid muutusi ei tuvastatud. Kõrge fosforisisaldus muutis aktiveeritud D-vitamiini analoogide väljakirjutamise võimatuks.Dialüüsiprogrammi otsustati muuta dialüüsiaja suurendamisega 15 tunnini nädalas ja iganädalase hemodiafiltratsiooni lisamisega standardsele hemodialüüsile (konvektsiooni kliirens - 21 liitrit nädalas) , individuaalsed dialüsaatorid, millel on suurenenud sorptsiooniaktiivsusega membraan (polümetüülmetakrülaat), mille nädalane Kt / V on kuni 3,75. See võimaldas peatada hüperparatüreoidismi kliiniliste ja laboratoorsete nähtude progresseerumise (paratüreoidhormooni tase 2008. aasta detsembriks oli 504 pg / ml), sügeluse raskusaste vähenes, kuid fosfori ja kaltsiumi tase püsis endiselt kõrge (fosfor- kaltsiumiprodukt> 8,2 mmol2 / l2). Kui kõik kaasaegsed fosfori-kaltsiumi ja luu ainevahetuse häirete ravimeetodid olid ammendatud, määrasime tsinakaltseedi (detsember 2008) algannusega 30 mg/päevas.
Edaspidi teostati kord kuus fosfori-kaltsiumi metabolismi näitajate ja paratüreoidhormooni taseme monitooringut. Tsinakaltseedi võimaliku mõju hindamiseks vererõhu tasemele, südamelihase talitlusele viidi läbi igakuiselt transtorakaalne ehhokardiograafia, igapäevane vererõhu jälgimine ja EKG. Südame vasaku vatsakese diastoolse funktsiooni häirete hindamine viidi läbi üldtunnustatud kriteeriumide alusel. Kehakaalu, vererõhku ja südame löögisagedust (HR) jälgiti iga päev (hommikul ja õhtul).
Nende parameetrite dünaamiline kontroll näitas, et pärast 2-nädalast ravi patsiendil H. langes nii süstoolse kui ka diastoolse vererõhu tase pidevalt (160/90 mm Hg-lt 140/80 mm Hg-ni), südame löögisagedus langes (90-lt kuni 80 mm Hg-ni). 78 lööki minutis), mida kinnitasid ABPM ja HMECG andmed 2009. aasta jaanuaris. Vererõhu langus ja südame löögisageduse langus võimaldasid korrigeerida antihüpertensiivse ravi koostist languse suunas: Egilok ja Kordaflex tühistati järk-järgult täielikult. Paratüroidhormooni, kaltsiumi ja fosfori tase veres jäi samaks. Kuna "tsinakaltseedi kasutamise juhistes" on kirjas, et paratüreoidhormooni taseme mööduv langus algab 6 tundi pärast esimese annuse võtmist ja püsiv langus pärast 7-päevast ravi, siis pärast kuuajalist ravimi võtmist puudub toime. patsienti peeti ebapiisava algannuse tagajärjeks, millega seoses suurendati seda 60 mg-ni päevas (2 tabletti). Kuid ilmnemine pärast kahepäevast püsivat iiveldust sundis meid tagasi pöörduma tsinakaltseedi algannuse juurde 30 mg päevas. Paratüreoidhormooni taseme esialgset langust 345 pg/ml-ni täheldati alles 2009. aasta veebruaris, tsinakaltseedi annuses 30 mg/päevas ravi kolmandal kuul. Kuu aega hiljem hakkas kaltsiumi, fosfori ja fosfori-kaltsiumiprodukti tase veres langema. Tsinakaltseedi võtmine samas annuses monotoonses režiimis nelja kuu jooksul võimaldas 2009. aasta juuliks praktiliselt normaliseerida kaltsiumi ja fosfori kontsentratsiooni vereseerumis (vastavalt 2,06 ja 2,24 mmol/l) ning vähendada ka vereseerumis aktiivsust. paratüreoidhormoon kuni 155 pg/l.ml.
Algselt suurendati müokardi massi kontsentrilise hüpertroofia tõttu 436 g-ni ja hiljem see ei muutunud, kuid pärast kolmekuulist ravi tsinakaltseediga paranesid südamelihase funktsionaalse seisundi ehhokardiograafilised näitajad. Kui vaatlusperioodi alguses olid kõik esimese tüübi diastoolse düsfunktsiooni tunnused, mida iseloomustas vasaku vatsakese lõdvestunud lõdvestumine (ebanormaalne lõõgastus) ja patogeneetiliselt seotud vasaku vatsakese hüpertroofia, kõrgenenud vererõhu ja paratüreoidhormooni tasemega, siis pärast kolme kuud pärast ravi tsinakaltseediga nad taandusid (tabel 2). Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon veidi suurenes.
Arutelu
Seega võimaldas kaltsiumi-fosfori sihttaseme säilitamist kaltsiumi-fosfori metabolismi häirete ja sekundaarse hüperparatüreoidismi ravi kõikehõlmav lähenemisviis koos kaltsimimeetikumide (tsinakaltseedi) lisamisega farmakoloogilisesse kombinatsiooni neeruasendusravi saavatel patsientidel. ainevahetus ja paratüreoidhormoon, mida soovitab K/DOQI .
Ülaltoodud kliinilisel juhul osutusid traditsioonilised lähenemisviisid mineraalide ja luude metabolismi ning sellega seotud sekundaarse hüperparatüreoidismi korrigeerimiseks hemodialüüsi saavatel kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumis patsiendil ebaefektiivseks, nagu me näeme, järgmistel põhjustel: võimatus. hüpofosfateemilise dieedi järgimine ja fosfaate siduvate ainete (kaltsiumkarbonaat) võtmine intellektuaal-mnestiliste ja liikumishäiretega patsiendi poolt; aktiveeritud D-vitamiini analoogide (kaltsitriool) manustamist on piiranud hüperkaltseemia.
Mineraalide ainevahetushäirete kompleksravi lisamine tsinakaltseediga võimaldas saavutada mineraalide ainevahetuse ja paratüreoidhormooni taseme sihtväärtused kolme kuu jooksul. Sel juhul peame tsinakaltseedi eeliseks lisaks ilmselgele efektiivsusele kõrvalkilpnäärme hüperfunktsiooni ja mineraalide ainevahetuse suhtes, täpse doseerimise ja ühekordse päevaannuse võimalust.
Arteriaalse hüpertensiooni lõdvestunud kulg oli meie hinnangul tingitud põhjuste kompleksist: rolli mängis ülehüdratatsiooni kõrvaldamine (algne kehakaal 90 kg, seejärel 84 kg), fosfori-kaltsiumi metabolismi edukas korrigeerimine ja paratüreoidhormooni taseme langus. Arvestades normotensiooni suhteliselt kiiret saavutamist ilma antihüpertensiivsete ravimite arvu ja ööpäevaseid annuseid suurendamata, ei saa välistada tsinakaltseedi otsest hüpotensiivset toimet. Eksperimentaalselt on kindlaks tehtud tsinakaltseedi nii otsene kui ka NO-vahendatud vasodilatoorne toime, samuti selle inhibeeriv toime reniini tootmisele neerude juxtaglomerulaarses aparaadis.
Düspeptiline sündroom iivelduse ja raskustunde näol epigastriumis, mis tekkis järgmisel päeval pärast tsinakaltseedi ööpäevase annuse kahekordistamist (kuni 60 mg), taandus pärast algannuse 30 mg juurde naasmist sama kiiresti, kui oli tekkinud. ei nõudnud ravimi kasutamise katkestamist. Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud (fibrogastroduodenoskoopia, kõhuorganite ultraheliuuring, vere üld- ja pankeraatilise amülaasi biokeemiline testimine ja diastaas uriinis) ei tuvastanud duodenocholedohopakreaatilise tsooni patoloogiat, mis võimaldas kaaluda selle sümptomi arengut. tsinakaltseedi kõrvaltoimete osana ja teha esialgne järeldus ravimi hea talutavuse kohta. Kontrollitud kliiniliste uuringute tulemuste kohaselt (andmed 656 tsinakaltseedi kasutanud patsiendi ja 470 platseebot saanud patsiendi kohta) olid kõige sagedasemad kõrvalnähud iiveldus ja oksendamine, mida täheldati 31% tsinakaltseedi rühma patsientidest ja 19% patsientidest. platseeborühmas ja 27% patsientidest tsinakaltseedi rühmas ja 15% platseeborühmas. Iiveldus ja oksendamine olid kerge kuni mõõduka raskusega ja enamikul juhtudel lühiajalised. Ravi katkestamine kõrvaltoimete ilmnemise tõttu oli peamiselt põhjustatud iiveldusest (5%) ja oksendamisest (4%).
Meie arvates oli patsiendi H vasaku vatsakese diastoolse düsfunktsiooni põhjuseks kontsentriline müokardi hüpertroofia, mis on üks levinumaid vasaku vatsakese remodelleerumise variante pikaajalise arteriaalse hüpertensiooni ja suhkurtõvega patsientidel. Pärast kolmekuulist tsinakaltseedi võtmist hakkasid kroonilise südamepuudulikkuse kliinilised sümptomid ja diastoolse düsfunktsiooni ehhokardiograafilised nähud taanduma, mis on suurema tõenäosusega tingitud nii vererõhu langusest sihttasemeni kui ka suprafüsioloogiliste kontsentratsioonide kardiotoksilise toime kadumisest. paratüreoidhormoonist. Oma rolli mängis ka beetablokaatorite kaotamine, mis sai võimalikuks pärast tsinakaltseedi määramist, kuna see ravimite rühm mõjutab negatiivselt müokardi vastavust. Kahjuks puuduvad praegu selged soovitused ja raviskeemid diastoolse kroonilise südamepuudulikkusega patsientidele. Euroopa Kardioloogide Selts (ESC) avaldas 1997. aastal ainult üldised juhised kroonilise südamepuudulikkuse raviks diastoolse düsfunktsiooniga patsientidel. Seetõttu tuleb kõiki positiivseid kogemusi vasaku vatsakese diastoolse düsfunktsiooni ravis hoolikalt analüüsida.
Lisaks viitab tsinakaltseedi minimaalne efektiivne säilitusannus 30 mg/päevas, mis vastab 1 pakendile (28 tabletti) kuus, ravimi vastuvõetavat farmakoökonoomilist profiili.
Seega oli esimene kogemus tsinakaltseedi kasutamisest sekundaarse hüperparatüreoidismi korral lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil, kes saab programmilist hemodialüüsi, enam kui positiivne. Loomulikult on paratüreoidhormooni taseme languse ja kardiovaskulaarse patoloogia käigu paranemise vahelise seose tuvastamiseks vaja koguda piisavalt kliinilist kogemust. Hilisemad uuringud võivad seda väidet kinnitada või ümber lükata.
Kirjandus
Bikbov B.?T., Tomilina N.?A. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientide asendusravi staatusest Vene Föderatsioonis 2001. aastal // Nefroloogia ja dialüüs. 2004; 6; 1:4-46.
Grankin V.?I., Novoseltsev I.?L., Novitski L.?V., Khorošilov S.?E. Fosfor-kaltsiumi metabolismi häirete ja sekundaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine ja ravi lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel: juhised. Moskva: GVKG im. N.?N.?Burdenko. 2005. 25 lk.
Ermolenko V.?M. Fosfori-kaltsiumi metabolism ja neerud // Nefroloogia: juhend arstidele. Ed. I.? E.? Tareeva. M.: Meditsiin, 2000, lk. 62-75.
Zemtšenkov A.?Yu., Tomilina N.?A."K/DOKI" käsitleb kroonilise neerupuudulikkuse päritolu (K/DOQI juhiste uuest jaotisest kroonilise neeruhaiguse diagnoosimiseks, klassifitseerimiseks ja raskusastme hindamiseks) // Nefroloogia ja dialüüs. 2004. nr 3 (6. kd). 204. 220 lk.
Novikov A.?I. Kaasaegne nägemus hüperparatüreoidismi patogeneesist neerupuudulikkuse korral kui kõrvalkilpnäärme üksikute kloonide kasvu probleemist Praktiline nefroloogia. 1998; 2:27-36.
Shutov E.?V. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientide toitumisalane seisund // Nefroloogia ja dialüüs. 2008. nr 3-4 (kd. 10). lk 199-207.
Bricker N.?S. Ureemilise seisundi patogeneesist. "Trade-off hüpoteesi" ekspositsioon // N.?Engl. J.?Med. 1972; 286; 1093-1099.
Bricker N.?S., Orden D.?A., Schreiner G.?C., Wasler M. Kutsutud arutelu // Arch. Internal Med. 1969; 124; 3:271-288.
Pruun E.?M. Paratüreoidhormooni sekretsiooni reguleerimise mehhanism in vivo ja in vitro // Curr. Arvamus. Nephrol. hüpertensioon. 1993; 2:541-551.
Cohen G.?I., Pietrolungo J.?F., Thomas J.?D., Klein A.?L.. Praktiline juhend ventrikulaarse diastoolse funktsiooni hindamiseks Doppleri ehhokardiograafia abil // J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 1753-1760.
Drueke T.?B. Eessõna: Ekstraskeleti kaltsifikatsioon kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel // Nephrol. Helista. siirdamine. 2002; 17:330-331.
Dusso A.?S., Thadhani R., Slatopolsky E. D-vitamiini retseptor ja analoogid // Semin Nephrol. 2004; 24(1):10-16.
Farias C., Rodriges L., Garcia M. et al. Diastoolse funktsiooni hindamine kudede doppleri ehhokardiograafia abil: võrdlus standardse transmissiooni ja kopsuveenivooluga // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12, 609-617.
Garcia M., Palac R., Malenka D. et al. Värvi M-režiimi voolu levimiskiirus on suhteliselt eelkoormusest sõltumatu vasaku vatsakese täitumise indeks // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12:129-137.
Goodman W.?G., Goldin J., Kuizon B.?D. Koronaararterite lupjumine lõppstaadiumis neeruhaigusega noortel täiskasvanutel, kes saavad dialüüsi // N Engl J Med. 18. mai?2000; 342(20): 1478-1483.
Janssen M.J.A., van der Kuy A., Ter Wee P.M., Van Boven W.L.P. Alumiiniumhüdroksiid, kaltsiumkarbonaat ja kaltsiumatsetaat kroonilise vahelduva hemodialüüsiga patsientidel //Clin Nephrol.1996.Vol.45.P.111-119.
Levin A., Bakris G. L., Molitch M. Ebanormaalse seerumi D-vitamiini, PTH, kaltsiumi ja fosfori esinemissagedus kroonilise neeruhaigusega patsientidel: varase neeruhaiguse hindamise uuringu tulemused // Kidney Int. 2007 jaanuar; 71(1):31-38.
Lindberg J., Martin K.?J., Gonzales E.?A. Pikaajaline mitmekeskuseline uuring parikaltsitooli efektiivsuse ja ohutuse kohta lõppstaadiumis neeruhaiguse korral // Clin Nephrol. okt; 56(4): 315-323.
Llach F., Yudd M. Parikaltsitool lõppstaadiumis neeruhaigusega dialüüsipatsientidel: sajandivanune nähtus // Kidney Int Suppl. 2002 detsember (82): 73-80.
Martin K.?J., Gonzalez E.?A. D-vitamiini analoogid: toimed ja roll sekundaarse hüperparatüreoidismi ravis // Semin Nephrol. 2004; 24(5): 456-459.
Miyamoto K., Tatsumi S., Segawa H. et al. PiT-1, naatriumist sõltuva fosfaadi kaastransporteri reguleerimine roti kõrvalkilpnäärmetes // Nephrol Dial Transplant. 1999; 14 (lisa 1): 73-75.
Riiklik neerufond. K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse luude ainevahetuse ja haiguste kohta // Am J Kidney Dis. 2003. 42 (lisa 3). C. 1-202.
Ortiz-Capisano M.?C., Ortiz P.?A., Garvin J.?L. Ekspressioon ja funktsionaalne kaltsiumitundlik retseptor juxtaglomerulaarsetes rakkudes // Hüpertensioon. 2007; 50(4): 737-743.
Pogglitsch H., Petek W., Ziak E., Sterz F., Holzer H.. Fosfori kineetika hemodialüüsi ja hemodiaviltatsiooni ajal // Proc EDTA-ERA. 1984 kd. 21. Lk 461-468.
Qunibi W.?Y., Goldin J., Kuizon B.?D. Koronaarne kaltsifikatsioon lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel: sajandivanune nähtus // Kidney Int Suppl. 2002 detsember (82): 73-80.
Smajilovic S., Sheykhzade M., Holmegard H.?M. Kaltsimimeetikum, AMG 073, indutseerib isoleeritud roti aordi lõdvestamist // Vascul Pharmacol. 2007; 47(4):222-228.
Sprague S.?M., Llach F., Amdahl M. Parikaltsitool versus kaltsitriool sekundaarse hüperparatüreoidismi ravis // Kidney Int. 2003; 63(4): 1483-1490.
Teng M., Wolf M., Ofsthum M.?N. Aktiveeritud süstitav D-vitamiin ja hemodialüüsi ellujäämine: ajalooline kohordiuuring 10.1681/ASN.2004070573 // J Am Soc Nephrol. 1. aprill 2005; 16(4): 1115-1125.
Südamepuudulikkuse ravi. Euroopa Kardioloogide Seltsi südamepuudulikkuse töörühma töörühm // Eur Heart J. 1997; 18:736-753.
USA neerude andmesüsteem: USRDS 2002. aasta andmete aruanne. Bethesda, MD, riiklikud terviseinstituudid, riiklik diabeedi- ja seede- ja neeruhaiguste instituut, 2002.
Wu-Wong J.?R., Tian J., Nakane M. Kardiovaskulaarsed haigused kroonilise neerupuudulikkuse korral: VDR aktivaatorite roll // Curr Opin Investig Drugs. 2006; 7(3): 2006-213.
S. E. Khorošilov,Meditsiiniteaduste doktor
A. V. Nikitin,Meditsiiniteaduste kandidaat
T. Yu Ochechenko
FGU "GVKG im. Vene Föderatsiooni kaitseministeeriumi akadeemik N. N. Burdenko, Moskva
John T. Potts, Jr. ( John T. Potts, Jr.)
Raske sekundaarne hüperparatüreoidism.Sekundaarne hüperparatüreoidism on seisund, mille puhul PTH ülemäärane tootmine on tingitud osalisest resistentsusest hormooni metaboolsete mõjude suhtes. Kõrvalkilpnäärmed suurenevad ja eritavad suurenenud kogust PTH-d, sest vastupanuvõime tõttu normaalsele hormoonisisaldusele tekib hüpokaltseemia, mis omakorda on stiimuliks kõrvalkilpnäärme hüperplaasia tekkeks. See vaade põhineb loomkatsete tulemustel (eksperimentaalse neerupuudulikkuse tingimustes koos fosfaadipeetusega) ja luu resorptsiooni ägedalt blokeerivate difosfonaate saavate patsientide vaatlustel. Kõrvalkilpnäärmete sekretoorse reservi hindamisel vere kaltsiumisisalduse tahtliku vähendamise kaudu on PTH kontsentratsiooni suurenemine iga mg/100 ml plasma kaltsiumi languse kohta kõrvalkilpnäärme hüperplaasia korral suurem kui normaalsetes näärmetes. . Seetõttu on iga kaltsiumi kontsentratsiooni korral hormooni tase normist kõrgem. Kuna kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemisega veres säilib osa PTH sekretsioonist iga üksiku kõrvalkilpnäärme raku poolt, vabastavad suuremad näärmed (rohkem rakke) rohkem hormooni annuse-vastuse hüperkaltseemilises segmendis. kõver.
Sekundaarne hüperparatüreoidism areneb neerupuudulikkuse, osteomalaatsia (vitamiinipuudus) patsientidel. D ) ja pseudohüpoparatüreoidism (vähenemine vastusena PTH-le retseptori tasemel). Sekundaarse hüperparatüreoidismi kliinilised ilmingud nendes tingimustes on erinevad. Siiski on hüpokaltseemia endiselt sekundaarse hüperparatüreoidismi tavaline põhjus. Primaarne ja sekundaarne hüperparatüreoidism erinevad selle poolest, et esimesel juhul toimub kõrvalkilpnäärmete suurenemine (tõenäoliselt pöördumatu) autonoomselt ja teises - adaptiivse reaktsioonina (tõenäoliselt pöörduv). Tõepoolest, pärast ravi difosfonaadiga täheldatakse PTH sekretsiooni normaliseerumist, millega kaasneb ilmselt kõrvalkilpnäärmete massi vähenemine normaalseks.
Esialgne kalduvus hüpokaltseemia tekkeks progresseeruva neeruhaiguse korral on ilmselt seletatav kahe põhjusega: fosfaadipeetus neerude eritumisvõime vähenemise tõttu ja kontsentratsiooni langus 1,25 ( OH) 2D mis kaasneb progresseeruva neerukahjustusega. Need kaks mehhanismi põhjustavad luukoe tundlikkuse vähenemist PTH suhtes. Puudujääk 1,25( OH) 2D piirab ka kaltsiumi imendumist soolestikust, mis on juba ureemia korral häiritud. Kroonilise neerupuudulikkuse lõplikud patofüsioloogilised tagajärjed koosnevad stiimulite mitmesuunalisest mõjust kõrvalkilpnäärme hüperplaasiale ja teguritest, mis muudavad sihtorganite (luud, sooled ja säilinud neerutuubulid) tundlikkust paratüreoidhormooni suhtes. Sekundaarse hüperparatüreoidismi tekkimine peaks peegeldama tasakaalustamatust kõrvalkilpnäärme hüperplaasiast tingitud suurenenud PTH sekretsiooni ja hormooni perifeerse toime suhtes normaalse tundlikkuse taastumise vahel. Väikesel arvul raske sekundaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel tekib luuresorptsiooni ägeda suurenemise tõttu hüperkaltseemia ja hüperfosfateemia; PTH hüpersekretsioon "ületab" hormonaalse toime suhtes resistentsuse määra.
Lisaks hüperkaltseemiale ja hüperfosfateemiale võivad patsientidel tekkida luuvalu, emakaväline lupjumine ja sügelus. Luukahjustusi sekundaarse hüperparatüreoidismi ja neerupuudulikkuse korral nimetatakse tavaliselt neerude osteodüstroofiaks. Mõnikord esineb samaaegne osteomalaatsia (vitamiinipuudus) D ) ja fibrotsüstiline osteiit (PTH liigne toime). Tõepoolest, fibrotsüstiline osteiit ravimata neerupuudulikkuse korral on praegu tavalisem kui primaarse hüperparatüreoidismi korral.
Mõistlik konservatiivne ravi vere kõrgenenud fosfaaditaseme vähendamiseks, piirates toiduga tarbimist, kombineerituna mitteimenduvate antatsiidide ja hoolika selektiivse vitamiinilisandiga D (kaltsitriooli kujul 0,25–2 mikrogrammi päevas), võib leevendada rasket sekundaarset hüperparatüreoidismi. Mõnevõrra paradoksaalsel kombel võib seerumi kaltsiumi ja fosfaadi tase normaliseeruda vaatamata vitamiini metaboliidi suurenenud koguste manustamisele. D ja kaltsiumilisandid. Arvatavasti toimub kõrvalkilpnäärmete involutsioon koos rakumassi vähenemisega, mille tulemusena paraneb sekretoorne reaktsioon normaalseks. PTH tase veres igal kaltsiumi kontsentratsioonil muutub piisavamaks ja selle liigne toime peatub.
alumiiniumi toksilisus.Alumiiniumi mürgisus esineb kroonilist dialüüsi saavatel patsientidel ja sellega kaasneb äge dementsus, raskekujuline osteomalaatsia, luuvalu, mitmed mitteparanevad luumurrud, eriti ribide ja vaagnaluude osas, ja proksimaalne müopaatia. Nende patsientide, samuti neerude osteodüstroofia ja neerupuudulikkusega patsientide ravimisel (vitamiinide manustamine D või kaltsitriool) tekib hüperkaltseemia. Vitamiinidest tingitud äge hüperkaltseemia D ilmneb ilmselt luustiku reaktsioonivõime muutumise tõttu. Osteoidi mineralisatsiooni piirkondades ilmub alumiinium ja osteoblastide aktiivsus väheneb oluliselt. Arvatakse, et sellistel patsientidel puudub võime lisada luukoesse suurenenud kogust vere kaltsiumi. Ennetamine taandub liigse alumiiniumi eemaldamisele dialüüsi ajal. Ravi hõlmab alumiiniumi mobiliseerimist kelaativa aine deferoksamiini kasutamisega. Alumiinium eritub luudest ja kuna see on tugevalt seotud kelaativa ainega, saab seda eemaldada dialüüsi teel. Pärast alumiiniumi toksikoosi kõrvaldamist ilmnevad patsientidel mõnikord tüüpilised neerude osteodüstroofia ja sekundaarse hüperparatüreoidismi tunnused. Kui kirjeldatud sündroom jääb diagnoosimata, tekib luukahjustuse tõttu puue, millega kaasnevad vitamiini eksliku manustamisega progresseeruvad luumurrud või hüperkaltseemia. D , võib lõppeda surmaga.
Piima-aluseline sündroom.Piima-aluselise sündroomi kliinilised ilmingud on erinevad: äge, alaäge ja krooniline ning neid iseloomustavad hüperkaltseemia, alkaloos ja neerupuudulikkus. Sündroomi põhjustab kaltsiumi ja imenduvate antatsiidide, näiteks piima või sooda, liigne tarbimine. Pärast haavandivastaste ainete, nagu mitteimenduvad antatsiidid ja H-2 retseptori antagonistid (tsimetidiin ja ranitidiin), tulekut on see haigus muutunud harvemaks.
Haiguse patogeneesis mängib olulist rolli individuaalne vastuvõtlikkus, kuna paljudel kaltsiumkarbonaati võtvatel patsientidel seda sündroomi ei teki. Üks oluline muutuja on kaltsiumi osaline imendumine kaltsiumi tarbimise funktsioonina. Mõnel inimesel imendub märkimisväärne kogus tarbitud kaltsiumi, isegi kui päevas tarbitakse ligikaudu 2 g elementaarset kaltsiumi või rohkem, st selle imendumine ei vähene suure tarbimise korral, nagu enamiku tervete inimeste puhul. Kerge hüperkaltseemia, mis sellistel juhtudel tekib pärast söömist, võib olla alkaloosi tekkes esmatähtis. Enamikul inimestel ei teki alkaloosi pärast suures koguses mittekaltsiumi sisaldavate leeliste, näiteks naatriumvesinikkarbonaadi võtmist. Kuid hüperkaltseemia taustal täheldatakse naatriumi eritumise kerget suurenemist ja kehas vee üldkoguse mõningast vähenemist. See nähtus koos tõenäoliselt endogeense PTH sekretsiooni mõningase vähenemisega peaks viima bikarbonaadi reabsorptsiooni suurenemiseni. Bikarbonaadi säilimine kaltsiumkarbonaadi jätkuva tarbimise taustal tooks kaasa alkaloosi tekke. Alkaloosi endaga kaasneb kaltsiumi reabsorptsiooni selektiivne suurenemine distaalses nefronis, mis suurendab hüperkaltseemiat. Seega moodustub tsükkel: kerge hüperkaltseemia - vesinikkarbonaadi peetus - alkaloos - kaltsiumi peetus neerude kaudu - raske hüperkaltseemia. Selle tulemusena suureneb hüperkaltseemia ja alkaloosi tase seni, kuni jätkub kaltsiumi ja imendunud leeliste tarbimine.
Äge hüperkaltseemia ja alkaloos, mis arenevad paar päeva pärast kaltsiumi ja leelise tarbimise algust (äge piima-aluseline sündroom), väljenduvad nõrkuses, müalgia, ärrituvuse ja apaatsusena. Pärast kaltsiumi ja leeliste tarbimise lõpetamist kaovad kiiresti neerufunktsiooni häired, sealhulgas nende uriini kontsentreerimisvõime vähenemine, tubulite düsfunktsioon, samuti hüperkaltseemia ja alkaloos.
Kaugelearenenud piima-aluseline sündroom, mida mõnikord nimetatakse ka Burnetti sündroomiks, on kaltsiumi ja leeliste pikaajalise tarbimise tagajärg. Raske hüperkaltseemia, pöördumatu neerupuudulikkus ja fosfaadipeetus võivad olla seotud emakavälise lupjumisega. Kaltsiumi ja leeliste tarbimise vähenemisega on mõningane paranemine, kuid enne dialüüsimeetodite kasutuselevõttu põhjustas neerupuudulikkus surma. Samuti esineb sündroomi vahelduv ehk alaäge vorm, mille puhul kaltsiumi ja leeliste liigse tarbimise ärajätmine tagab neerufunktsiooni normaliseerumise mõne nädala pärast.
Diferentsiaaldiagnoos: spetsiaalsed testid
Hüperkaltseemiliste seisundite diferentsiaaldiagnostika on kõige parem kliiniliste kriteeriumide alusel. Laboratoorsed testid, kui mitte üks, vaid mitu korraga, on kasulikud, kuid igaüks neist eraldi on ebapiisava tundlikkuse ja / või spetsiifilisusega. Õige diagnoosi aitab eelkõige võtta arvesse sümptomite olemasolu või puudumist, samuti haiguse kestust. Asümptomaatilise hüperkaltseemiaga patsientidel (peale elanikkonna laialt levinud väsimuse ja depressiooni) esineb enam kui 90% juhtudest primaarne hüperparatüreoidism. Kui hüperkaltseemia on seotud vähiga, siis on reeglina onkoloogilised sümptomid. Kõik muud põhjused peale hüperparatüreoidismi ja vähi moodustavad mitte rohkem kui 10% hüperkaltseemia juhtudest, kusjuures mõnel kõrvalkilpnäärmega mitteseotud põhjustel on spetsiifilised ilmingud, näiteks neerupuudulikkus, mille tunnused ja sümptomid avastatakse juba esimesel rutiinsel laboratoorsel uuringul.
Teine kõige olulisem kliiniline orientiir on haigusseisundi kestus. Kui hüperkaltseemia esineb kauem kui aasta, võib pahaloomulise kasvaja selle põhjuste hulgast välja jätta. Pahaloomulise kasvuga seotud hüperkaltseemia eripäraks on selle kulgemise kiirus, mille tõttu ilmnevad olemasoleva kasvaja tunnused ja sümptomid kuude jooksul pärast hüperkaltseemia esmakordset avastamist. Kroonilise hüperkaltseemiaga patsientidel diagnoositakse kõige tõenäolisemalt hüperparatüreoidism. Teised haigused (nt sarkoidoos) põhjustavad harva kroonilist hüperkaltseemiat. Toitumisharjumuste ja ravimite hoolikas küsitlemine muudab sageli vitamiinimürgistuse tuvastamise lihtsaks. D või A või tiasiidid.
Kuigi kliinilised tõendid on abiks hüperkaltseemia põhjuste õige diagnoosi seadmisel, on diagnostilise väärtusega ka asjakohased laboriuuringud. Teoreetiliselt saab hüperparatüreoidismi eristada kõigist teistest hüperkaltseemia põhjustest PTH radioimmuunanalüüsi abil; hüperparatüreoidismi korral peaks iPTH tase olema kõrgenenud vaatamata hüperkaltseemiale ning neoplastilise hüperkaltseemia ja selle muude põhjustega patsientidel (välja arvatud need, mis on seotud primaarse hüperparatüreoidismiga, nagu liitiumi hüperkaltseemia ja perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia), peaks see olema alla normi või isegi olematu. Taseme tõus 1,25( OH) 2D primaarse hüperparatüreoidismiga (PTH sisalduse suurenemise tagajärjel), samuti vitamiinimürgistusega D ja sarkoidoos. Muude hüperkaltseemiaga kaasnevate seisundite korral on tase 1,25 ( OH) 2D oleks pidanud vähendama või parimal juhul normaalseks. Sellised selged erinevused laboratoorsetes parameetrites hüperkaltseemia diferentsiaaldiagnostikas ei ole aga reegel.
Veres esinev iPTH on heterogeenne. Seetõttu ei määrata erinevaid meetodeid kasutades alati sama ainet. See sõltub molekuli piirkonnast, mida hormooni erinevad antiseerumid tunnevad ära. Tõepoolest, neerupuudulikkuse korral võib PTH fragmentide kontsentratsioon tõusta, mis ei tähenda vastavat bioloogiliselt aktiivse intaktse hormooni taseme tõusu.
PTH määramise tulemusi kliinikus on kõige lihtsam tõlgendada kovariatsioonianalüüsi [(iPTH)" (Ca 2 +)] abil, joonistades iga patsiendi iPTH tasemed (määratud konkreetse meetodiga) samaaegselt fikseeritud kaltsiumi kontsentratsiooni suhtes. , millele järgneb üksikute testitulemuste võrdlemine kliiniliste korrelatsioonide hindamisega. Sellise graafilise kujutise korral katab ristkülikukujuline ala paljudel tervetel (kontroll)isikutel tuvastatud näitajaid; külgedel piirab seda piirkonda seerumi kaltsiumitaseme kõikumiste ülemine ja alumine piir ning alt ja ülevalt - kasutatava meetodi tundlikkuse alumine piir ja iPTH maksimaalne kontsentratsioon normis. .
Meetodid, mis põhinevad ainult molekuli terminaalse osa äratundmisel, võimaldavad mööda minna raskustest, mis tekivad 4 fragmendi tuvastamisel. Kuid reeglina peaksid kõik PTH määramise radioimmunoanalüüsi meetodid "töötama" avastamispiiride lähedal, et hõlmata kõiki tervetel inimestel leitud numbreid. Sellistes tingimustes võib määramise tulemusi mõjutada plasmas esinevate tegurite mõju, eriti neerupuudulikkuse ja pahaloomuliste haiguste korral. See näib seletavat paljusid valepositiivseid ja valenegatiivseid tulemusi.
Mõnedel kirurgiliselt tõestatud hüperparatüreoidismiga patsientidel on PTH kontsentratsioon normi ülemisel piiril (immunoloogiliste määramiste valenegatiivsed tulemused). Hormooni kontsentratsioon kasvaja hüperkaltseemiaga patsientidel on enamiku meetodite kohaselt normaalne või isegi veidi suurenenud (valepositiivsed tulemused). Kuid sama kaltsiumi tõusu korral on nende iPTH sisaldus madalam kui hüperparatüreoidismiga patsientidel. Seetõttu, mida raskem on hüperkaltseemia, seda olulisem on paratüreoidhormooni immunoloogiline määramine primaarse hüperparatüreoidismi ja neoplastilise hüperkaltseemia eristamiseks. Sellistel patsientidel on tase 1,25( OH) 2D on normaalsed või vähenenud, mis eristab neid ka enamikust primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidest, kellel need on kõrgenenud.
Kroonilise neerupuudulikkuse korral suureneb PTH sisaldus. Osaliselt peegeldab see neerupuudulikkusest tingitud hormoonfragmentide kuhjumist, mitte kõrvalkilpnäärme tõelist hüpersekretsiooni, kuid osaliselt on selle põhjuseks tõeline sekundaarne hüperparatüreoidism. Sarkoidoosiga patsientidel on iPTH tase madal või seda ei ole võimalik tuvastada. Paljude muude hüperkaltseemia põhjuste puhul, mis ei ole seotud paratüreoidhormooniga, puuduvad andmed PTH süstemaatilise radioimmunoanalüüsi määramise kohta. Selle põhjuseks on peamiselt vastavate haiguste haruldus.
Seega on iPTH tase kõrgenenud enam kui 90% kõrvalkilpnäärme hüperkaltseemiaga patsientidest; normaalne või mõõdukalt kõrgenenud kasvaja hüperkaltseemia korral; erineval määral kõrgenenud (ja seetõttu üldiselt ebainformatiivne) neerupuudulikkusega seotud hüperkaltseemia korral: ja normaalne või alla selle meetodi tundlikkuse piirid vitamiiniga seotud hüperkaltseemia korral D ja suur luude vahetus (kuigi viimaste rühmade kohta on andmeid vähe).
Nefrogeense tsüklilise AMP taseme määramine on piiratud väärtusega, et eristada kahte peamist hüperkaltseemia põhjust, primaarset hüperparatüreoidismi ja pahaloomulist kasvajat. Nefrogeense tsüklilise AMP kõrge sisaldus esineb mõnel kasvaja hüperkaltseemiaga patsientidel ja peaaegu kõigil primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel. Konkreetse haiguse diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse mitmeid teisi laboratoorseid analüüse.
Hüperkaltseemia diferentsiaaldiagnostika osas võib anda mitmeid soovitusi. Kui hüperkaltseemiaga kaasneb mis tahes ilmne kliiniline seisund, mis teadaolevalt põhjustab seda tüsistust, siis on mõistlik eeldada, et see seisund on hüperkaltseemia põhjus. Vajadusel saab hüperkaltseemiat esialgu üldiste meetmetega korrigeerida ning kahtlustatavat haigust spetsiifiliste vahenditega ravida. Kui hüperkaltseemia taandub vastusena spetsiifilisele ravile (näiteks hüperparatüreoidismi kirurgilisel ravil või rasvlahustuvate vitamiinide või leeliste ja kaltsiumi liigse tarbimise vähendamisel vitamiinimürgistuse korral D või vastavalt piima-aluselise sündroomi), siis ei pea te otsima muid hüperkaltseemia põhjuseid. Kui spetsiifiline ravi hüperkaltseemiat ei lahenda, tuleb otsida muid põhjuseid, nagu primaarne hüperparatüreoidism. Võib esineda pahaloomulise protsessi tunnuseid ja juba algusest peale tuleks uuringul keskenduda selle avastamisele.
Kui diagnostilised juhised puuduvad kas seetõttu, et haigusjuht on asümptomaatiline või kuna krooniline haigus varjab sümptomeid ja märke, mis võivad viidata kasvaja esinemisele, võib järgida järgmisi juhiseid. Kui patsient on asümptomaatiline ja kui hüperkaltseemia on krooniline, on selle põhjuseks peaaegu kindlasti hüperparatüreoidism. Kui koos ülalkirjeldatud tüüpiliste hüperparatüreoidismi ilmingutega leitakse mõne juhusliku iPTH määramise korral kõrgenenud tase, ei ole tõenäoliselt vaja täiendavaid uuringuid. Hüperparatüreoidismi saab kinnitada alles pärast seda, kui ebanormaalse kõrvalkilpnäärme koe kirurgiline eemaldamine on hüperkaltseemia kõrvaldanud. Asümptomaatilise hüperkaltseemiaga patsiente, kellel kahtlustatakse seda diagnoosi kõrgenenud iPTH kontsentratsiooni tõttu, võib lihtsalt ülalkirjeldatud viisil jälgida või soovitada piisava edukuse kindlusega operatsiooni. Kui sellistel patsientidel on perekonna ajalugu, mis viitab muude endokriinsete häirete esinemisele, tuleb hulgi endokriinse neoplaasia tuvastamiseks läbi viia nii patsiendi kui ka tema pereliikmete põhjalikum uurimine.
Kui patsiendil puuduvad selged sümptomid ja tal on väga lühike anamneesis hüperkaltseemia olemasolu või puudub üldse näidustus hüperkaltseemia kestusele, on vaja latentset pahaloomulist kasvajat otsida hoolikamalt kui kroonilise hüperkaltseemia korral. Isegi iPTH taseme veenva tõusu korral sellisel ilma sümptomiteta patsiendil on soovitatav määrata 1,25( OH) 2D ja kui primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine on väiksem, jätkake jälgimist.
Kui patsientidel esinevad üldised sümptomid ja/või iPTH tase ei tõuse, tuleb väga hoolikalt otsida pahaloomulist kasvajat, tehes rindkere röntgeni, rindkere ja kõhu kompuutertomograafia ning luustiku skaneerimise. Samuti tuleb tähelepanu pöörata võimalikele hematoloogiliste häirete tunnustele, nagu aneemia, plasma globuliinide sisalduse suurenemine ja muutused seerumi immunoelektroferogrammis; hulgimüeloomiga patsientidel võivad luu skaneerimise tulemused olla negatiivsed. Kasvaja tunnuste puudumisel võib patsiendil olla hüperparatüreoidism koos küsitava iPTH taseme tõusuga ning aja jooksul võib hüperparatüreoidismi diagnoos selguda.
Lõpuks, kui patsiendil on asümptomaatiline krooniline hüperkaltseemia, kuid iPTH tase ei ole kõrgenenud, on mõistlik otsida teist kroonilist haigust, mis põhjustab hüperkaltseemiat, kuid millel võivad olla ebatüüpilised ilmingud (nt varjatud sarkoidoos).
T.P. Harrison.sisehaiguste põhimõtted.Tõlge d.m.s. A. V. Suchkova, Ph.D. N. N. Zavadenko, Ph.D. D. G. Katkovski
Jätkan loengut konservatiivse ravi põhimõtetest nefroloogias, mille avalikkusse paigutamine on ajastatud ülemaailmse neerupäevaga. Teises osas () vaatleme kroonilise neeruhaiguse mineraal- ja luuhaiguste mõningaid aspekte, eriti fosfaate sisaldavate toitude toitumispiirangute tähtsust, nende mõju mitmete hormonaalsete muutuste tekkele kroonilise neeruhaigusega patsientidel. Sellel teemal on paljuski ühisosa mittefarmakoloogilise dieetraviga ning osaliselt mõjutab see konservatiivse ravi põhimõtteid, mis on seotud medikamentoosse ravi määramisega (millest tuleb juttu loengu kolmandas osas).
See diagramm näitab fosfaatide metabolismi peamisi aspekte kehas. Umbes 1,2 grammi fosfaati saadakse päevas toiduga, mida sööme, ja umbes 1 gramm imendub soolestikku. Umbes 300 mg fosfaati päevas ladestub ja vabaneb luudest dünaamiliselt ning nende protsesside vahel säilib tavaliselt neutraalne tasakaal. Normaalse neerufunktsiooni korral eritub märkimisväärne osa organismi sattuvast fosforist neerude kaudu uriiniga umbes 800 mg ja sooleseinas olevate pumpade tõttu umbes 200 mg roojaga.
Kroonilise neeruhaigusega patsientidel väheneb neerufunktsiooni langusega ka fosfaadi uriiniga väljutamise võime.
Peab ütlema, et vaatamata glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemisele ei täheldata üsna pikka aega vere fosfaatide taseme tõusu. Selle põhjused kajastuvad slaidil, võib-olla tundub see esmapilgul veidi keeruline, nii et peatume sellel üksikasjalikumalt. See diagramm näitab erinevate hormonaalsete muutuste horisontaalset arengut kroonilise neeruhaigusega patsiendil aja jooksul, eriti glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist, dialüüsi algust ja neerusiirdamist. Ja erinevat värvi jooned näitavad vere fosfaatide (helesinine joon), kaltsitriooli (tumesinine joon), fibroblastide kasvufaktori 23 (punane joon) ja paratüreoidhormooni (roheline joon) taseme muutuste trajektoore. Graafik on loomulikult keskmistatud, kuid see võimaldab meil näidata nende ainete taseme muutuste peamisi mustreid ja nende vastastikust mõju.
Nagu juba mainitud, toimub glomerulaarfiltratsiooni kogukiiruse vähenemisel fosfaadi peetus ja see aktiveerib fosfaatide eritumise suurendamise mehhanismid - eriti suureneb fibroblastide kasvufaktori 23 süntees, millel on fosfaat-ureetikum. mõju. Seetõttu püsib fosfaatide sisaldus vereplasmas normaalsena, kuid juba selles kroonilise neeruhaiguse staadiumis täheldatakse fibroblastide kasvufaktori 23 kontsentratsiooni tõusu, mille teine rakenduspunkt on südamelihas ja see ka põhjustab kaltsitriooli sünteesi pärssimist. GFR vähenedes suureneb fibroblastide kasvufaktori 23 kontsentratsioon veelgi, et veelgi stimuleerida fosfaadi eritumist uriiniga ja hoida vere fosfaatide kontsentratsiooni normi piires. See aga suurendab nii kaltsitriooli sünteesi pärssimist kui ka müokardi hüpertroofia stimuleerimist. Seetõttu tuleb meeles pidada, et isegi piisavalt terve neerufunktsiooni ja normaalse fosfaatide sisalduse korral veres käivituvad tegelikult juba fosfaatide ülekoormusega seotud kahjustavad mehhanismid.
Fosfaatide tase veres tõuseb kroonilise neeruhaigusega patsientidel tavaliselt alles hilisemates staadiumides, kusjuures glomerulaarfiltratsiooni kiirus väheneb äärmiselt märgatavalt alla 40-30 ml/min, kui need mehhanismid kompenseerivad fosfaadi eritumist uriiniga. on ammendatud.
Ja kui võimetus fosfaate neerude kaudu eritada ja teiste fosfaatide eritumise mehhanismide puudulikkuse tõttu suureneb fosfaatide tase veres, põhjustab see mitmeid negatiivseid tagajärgi. Seega on fosfaadi liigne tarbimine koos toiduga ja/või selle ebapiisav eritumine käivitavad tegurid, mis käivitavad kroonilise neeruhaiguse korral kogu mineraal- ja luuhaiguste kaskaadi.
Hüperfosfateemia ja fibroblastide kasvufaktori 23 kõrgenenud tase käivitavad kõrvalkilpnäärmete aktiveerumise - algab sekundaarse hüperparatüreoidismi areng, mis on üks tüsistusi, mida tuvastatakse olulisel osal kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidest. Hüperfosfateemia vähendab ka kaltsitriooli sünteesi ja põhjustab D-hormooni puudulikkuse teket. D-hormooni vaegus toob omakorda kaasa kontrolli nõrgenemise paratüreoidhormooni sünteesi üle ja sekundaarse hüperparatüreoidismi tekke ning sama D-hormooni puudulikkus põhjustab luude ümberkujunemist, mis põhjustab kaugelearenenud kroonilise neeruhaigusega patsientidel luumurdude esinemissageduse suurenemist. . Kõik need ebasoodsad ainevahetushäired põhjustavad ka ekstrasaalset lupjumist (st kaltsiumi ladestumist väljaspool luukudet), sealhulgas koronaararterites. Kõik need tegurid põhjustavad koos erinevate mehhanismide tõttu, mida me praegu üksikasjalikult ei analüüsi, kardiovaskulaarsete tüsistuste riski suurenemist.
Muidugi tekib küsimus: mida teha? Kui meie neerud ei erita fosfaate piisavalt ja fosfaatide soolte kaudu eritumise suurendamise piir on ammendunud, siis peaks patsient vähendama toiduga fosfori omastamist ja kui sellest ei piisa, määrama fosfaadi sidujad.
Toidu fosfori piiramise probleem seisneb selles, et fosforirikkad toidud on sageli ka valgurikkad. Ja kui me piirame neid tooteid patsiendi dieedis, võib aja jooksul tekkida valgu-energia alatoitumus, millel on negatiivsed tagajärjed. Seda ei tohi lubada. Seetõttu tuleb kroonilise neeruhaigusega patsiendil jälgida valgu-energia puudulikkuse tekkimist, olenemata sellest, kas määrate madala valgusisaldusega dieedi või mitte. Igal juhul on kroonilise neeruhaiguse kaugelearenenud staadiumiga patsiendil kohustuslik mitmete valgu-energia alatoitluse markerite aktiivne jälgimine.
Kui me räägime konkreetsetest toiduainetest, siis kõrgenenud vere fosfaadisisaldusega patsientidel on otstarbekas piirata toidus kõrge fosfaadi ja valgu suhtega toite. Kuigi fosfaate leidub valkudega samades toodetes, on paljudes toodetes fosfaate palju rohkem ja paljudes toodetes on neid sama valgukoguse juures vähem. Toidutabelite järgi saab patsient vaadata seda fosfaadi ja valgu suhet ning valida, milliseid toiduaineid tohib süüa ja mida parem mitte süüa, milliseid toiduaineid tuleks piirata või täielikult välja jätta, olenevalt sellest, millist vere fosfaati ta sisaldab. on, milliseid muid näitajaid.
Anorgaanilised fosfaadid on toidust saadava fosfaadi oluline allikas. See fosfaatide tarbimine koos toiduga (1200 milligrammi päevas), millest me varem rääkisime - see tuleneb liha, kala, teravilja, juustu jne sisaldusest toidus. - see tähendab looduslikult saadud mahetoit. Toiduvalmistamise käigus lisatakse aga tööstuslikes tingimustes toidule anorgaanilisi fosfaate. Miks seda tehakse? Seda tehakse selleks, et fosfaadid tõmbaksid vett ja suurendaksid seeläbi toote üldist kaalu. Ostes poest liha, kana, kala jne, peame aru saama, et päris tihti ostame tegelikult mitte 1 kg liha, vaid tinglikult 900 grammi liha ning ülejäänud 100 grammi on fosfaadid veega. Kahjuks pole paljudes riikides, sealhulgas Venemaal, pakendile märgitud fosfaatide lisamist toiduainetele, sest seadus seda ei nõua. Samal eesmärgil, kuid veelgi suuremates kogustes, lisatakse anorgaanilisi fosfaate vorstidele, vorstidele ja muudele valmistoitudele - nende veesisalduse suurendamiseks. Anorgaanilise fosfaadi tarbimine toiduga võib olla väga märkimisväärne, kuni 1000 milligrammi päevas – see tähendab peaaegu sama palju kui mahetoidust saadav fosfaat. Anorgaaniliste fosfaatide eripäraks on nende lahustuvate vormide peaaegu täielik imendumine soolestikus ja mehhanismid, mis reguleeriksid anorgaaniliste fosfaatide imendumist, on inimorganismis teadmata, samas kui orgaaniliste fosfaatide (seotud fosfolipiidide ja valkudega) puhul on sellised mehhanismid olemas. . Seetõttu imenduvad anorgaanilised fosfaadid soolestikus peaaegu täielikult, sisenevad vereringesse ja neerud peavad nende kehast eemaldamiseks kõvasti tööd tegema.
Neerufunktsiooni langusega muutub fosfaatide tasakaal positiivseks, käivituvad kõik ülalmainitud mehhanismid, mis on seotud ebasoodsate tagajärgedega, samade kardiovaskulaarsete tüsistustega. Ja kui patsiendil on veres kõrgenenud fosforisisaldus, siis oleks optimaalne minna üle isevalmistatud toidule, sest kui patsient võtab kana, liha või kala ja küpsetab seda ise, mitte ei osta valmis kala. või lihatooteid kauplustes, siis vähendab ta seeläbi anorgaaniliste fosfaatide tarbimist. Peab ütlema, et toidust saadavate anorgaaniliste fosfaatide mõju on näidatud mitte ainult kroonilise neeruhaigusega patsientidel, vaid ka üldise elanikkonna puhul. Seetõttu on ka terve inimese puhul võimalusel parem piirata fosfaate sisaldavate lisanditega tööstuslikult valmistatud toitude tarbimist, et vältida negatiivseid tagajärgi ja muuta terve inimese prognoos soodsamaks.
Sellel slaidil on loetletud fosfaate sisaldavad lisandid – erinevad difosfaadid, trifosfaadid, pürofosfaadid ja nende vastavad lühendid – alates E388 kuni E341 ja E450, E451, E452. Kahjuks ei ole märkimisväärne osa anorgaanilisi fosfaate sisaldavatest toodetest märgistatud, kuid mõned tootjad küll. Lisaks on paljudes riikides selle teabe märkimise vajadus toodete koostises reguleeritud seadusega, seega võib siin loetletud nimetusi näha nendel toiduainetel, mida müüakse ka Venemaal. Seega, kui kroonilise neeruhaigusega patsient näeb teatud toiduainetes neid lühendeid, on parem nende söömisest hoiduda.
Vaadates, kui palju saab nende lisanditega üldfosfaati suurendada, on sellel slaidil näide singi, kalkuni ja kana kohta. Esmalt osteti neid tavalise värske lihana ja seejärel küpsetati anorgaaniliste fosfaatidega tavalises tööstuslikus protsessis. On näha, et lahustuvate anorgaaniliste fosfaatide sisaldus suureneb värske lihaga võrreldes 1,5-2 korda, kana puhul võib-olla sel juhul veidi vähem, kuid siiski suureneb.
Kas nende anorgaaniliste fosfaatide vastu on võimalik kuidagi võidelda? Selles küsimuses sekkumise tulemuste kohta on saadaval ainult üks uuring. See on uuring hemodialüüsi saavatel patsientidel. Patsiendid, kelle fosfaadisisaldus ületas soovitatud väärtusi – 1,8 millimooli liitri kohta – jagati ühes dialüüsiüksuses kahte rühma. Ühele patsientide rühmale öeldi, et selliseid anorgaanilisi fosfaate leidub, neid leidub teatud toidulisandites ja paljudes kaubanduslikult valmistatud toitudes. Selle grupi patsientidele anti nimekiri fosfaate sisaldavatest toidulisanditest ja väikestest läätsedest, et patsiendid poodi minnes enne toote ostmist tutvuksid sellele kirjutatud koostisega ja välistaks vastavalt sellele tooted, millel on selge anorgaaniliste fosfaatide sisaldus. Teise rühma patsientidele ei öeldud midagi ja nad jätkasid söömist samamoodi nagu varem.
Mis juhtus 3 kuu pärast? Tulemused on näidatud slaidil. Uuring viidi läbi USA-s, kus fosfaate mõõdetakse mg-des detsiliitri kohta, konversioonimäär tavapäraseks mmol liitri kohta - 1 mg detsiliitri kohta on ligi 0,3 millimooli liitri kohta. On selgelt näha, et 3 kuud pärast seda õppeprogrammi õnnestus patsientidel vähendada fosfaatide taset veres peaaegu 1 mg / detsiliitri kohta, s.o. 0,3 millimooli liitri kohta. Selline märgatav langus saavutati tegelikult pärast ühekordset selgitust ja võimalusel kord kuus õe helistamist, kes saaks nõu anda - ja see on vähese vaevaga saavutatud väga hea tulemus.
See on väga märkimisväärne näitaja, mis on võrreldav vere fosfaatide taseme langusega, mida saame saavutada fosfaadisideainete määramisega. See slaid näitab kahe uuringu tulemusi. Kollane tulp on lihtsalt fosfaatide taseme langus patsientide veres anorgaaniliste fosfaatide piiramise tõttu, antud juhul olen need juba tõlkinud millimoolidesse liitri kohta. Roheline riba on mitu tuhat patsienti hõlmava Cochrane'i metaanalüüsi tulemus. See on kaltsiumkarbonaadi määramisega saavutatav vere fosfaaditaseme langus. Näete, et need on peaaegu võrreldavad ja mis kõige tähtsam, neid saab kombineerida. Kui enda tervisest huvitatud patsient saab anorgaaniliste fosfaatide tarbimist piirata, jättes dieedist välja sobivad toiduained ja minnes valdavalt kodusele toiduvalmistamisele ning samal ajal on võimalik saavutada veres normaalne fosfaadisisaldus, siis selline patsiendile ei pruugita isegi fosfaadi sidujaid välja kirjutada. Aga isegi kui ainult dieedi tõttu pole võimalik vere fosfaatide taset normaliseerida, siis vähemalt tänu dieedile on võimalik saavutada sissevõetavate fosfaadisidujate hulga oluline vähenemine. Kahjuks ei tea patsiendid sellest üsna sageli ning dialüüsi- ja nefroloogiaosakonnas töötab väga harva dietoloog, kes oskab sellest patsiendile täpsemalt rääkida.
Märkimisväärne osa patsientidest vajab erinevate fosfaadi sidujate kasutamist (). Kõige tavalisem fosfaadi siduja on kaltsiumkarbonaat. Kahjuks on sellel suure tarbimise korral kõrvalmõjud hüperkaltseemia näol, veresoonte lupjumise võimendamise näol. Kahjuks on ka teistel lantaanil või sevelameeril põhinevatel kaltsiumivabadel fosfaadi sidujatel kõrvaltoimeid, kuigi need võimaldavad hüperkaltseemiaga patsientidel fosfaate soolestiku luumenis siduda. Arvestades neid kõrvalmõjusid, on meie eesmärk piirata nii anorgaaniliste kui orgaaniliste fosfaatide tarbimist toidu kaudu, et vähendada fosfaadi sidujate annust.
Nüüd keskendume üksikasjalikumalt kaltsiumi sisaldavatele fosfaadi sideainetele. CDOC juhised ütlevad, et päevas ei tohi koos toiduga tarbida rohkem kui 2 grammi elementaarset kaltsiumi, sealhulgas fosfaadi sidujates leiduvat kaltsiumi. Samal ajal ei tohiks kaltsiumi sisaldavate fosfaadi sidujate tõttu tarnida rohkem kui 1,5 g kaltsiumi. Mida see praktikas tähendab? Elemental kaltsiumil on spetsiifilised teisendustegurid, mis on näidatud sellel slaidil. Laktaati ja kaltsiumglükonaati pole slaidil näidatud mitte sellepärast, et neid kasutatakse fosfaatide sidumiseks, vaid lihtsalt selleks, et kui patsient võtab neid muul põhjusel, siis saab aru, kui palju elementaarset kaltsiumi ta nendega koos tarbib.
Näiteks 1 gramm kaltsiumkarbonaati sisaldab 400 milligrammi elementaarset kaltsiumi. Kui meie eesmärk on võtta fosfaate siduvate ainete kaudu mitte rohkem kui 1,5 g elementaarset kaltsiumi, siis kaltsiumkarbonaadi maksimaalne päevane kogus ei tohiks olla suurem kui 3,75 grammi.
Mõnikord ei tea patsiendid, kuidas kaltsiumkarbonaati õigesti doseerida. Mida nad mõnikord ei arvesta, on see, et kaltsiumkarbonaat on pulber, mis võib paakuda ja selle kaalu võib mõjutada nii niiskus kui ka säilivusaeg. Seetõttu peab patsient teadma neid arve – teadma, et ta ei tohi süüa rohkem kui 4 grammi kaltsiumkarbonaati päevas ja põhimõtteliselt, mida vähem, seda parem – sest mida väiksem on kaltsiumikoormus, seda väiksem on veresoonte lupjumise oht. . Lisaks peab patsient ise perioodiliselt kaltsiumkarbonaadi lusikat kaaluma. Nüüd pole see probleem - on kas elektroonilised väikesed või manuaalsed kaalud, need on odavad, neid müüakse kõigil rõivaturgudel ja veebipoodides. Kaalumisel kogub patsient kaltsiumkarbonaadi lusikasse, puhastab slaidi ära, kaalub selle koos lusikaga kaaludele, seejärel lihtsalt kaalub lusika, lahutab vahe ja saab aru, kui palju kaltsiumkarbonaati selles lusikas ilma slaidita. . Miks peaks seda nii tegema? Sest teelusikatäit on kõigil patsientidel erinev ja arst ei saa teada, millist lusikat patsient kasutab. Aleksei Jurjevitš Denisovil on saidil üsna huvitav väljaanne, milles toitumisspetsialist võrdles mitut lusikat, mõõtes, mitu grammi kaltsiumkarbonaati lusikasse mahub, ja olenevalt lusikast varieerub see kogus 2–5 grammi. Seetõttu peab patsient kaaluma oma lusika kaltsiumkarbonaadiga. Ja teiseks, kuna kaltsiumkarbonaadi pulber aja jooksul kookub, tiheneb veidi, tuleb sellist kaalumist isegi samas lusikas perioodiliselt korrata, kuigi erinevus pole nii suur, kuid siiski.
Ja kaltsiumkarbonaadi määramisel võib meeles pidada veel üht olulist punkti: mõned autorid soovitavad fosfaadi sidujaid päeva jooksul ebaühtlaselt tarbida, kuna enamik terveid inimesi ja kroonilise neeruhaigusega patsiente söövad ebaühtlaselt: kellelgi on rikkalikum hommikusöök, lõunasöök on üsna kehv. , ja õhtusöögiks on jälle palju, ja keegi, vastupidi, sööb hommikusöögiks vähe ning lõuna- ja õhtusöögi ajal tihedalt. Need suured toidukorrad toovad sisse ka rohkem fosfaati, mis tuleb siduda. Seetõttu on võimalik variant kaltsiumkarbonaadi määramine ebaühtlaselt, ainult nendel kahel suurel toidukorral, et ei tekiks väikesel toidukorral olukorda, kus fosfaate on vähe, kui kaltsiumi tarnitakse palju fosfaadi sidujatega ja siis liigne kaltsium imendub soolestikus koos kõigi negatiivsete tagajärgedega. Kas seda soovitust saab patsiendile rakendada või mitte, otsustab tema laboriparameetrite dünaamika. Kui sel fosfaadisidujate võtmise režiimil selgub, et fosfaatide tase jääb normaalseks, siis saab ta toidule kaltsiumkarbonaati lisada vaid kaks korda päevas ja kui vere fosfaati selles režiimis ei kontrollita, siis see strateegia ei sobi. selle patsiendi jaoks.